PAUTAS DIAGNSTICO TERAPUTICAS PARA LA PRCTICA CLNICA

TEMA, CONDICIN o PATOLOGA : Enfermedad bipolar Guia psicoeducativa para el paciente y su familia
Dr. Ricardo Garca S. Dra. Marcela Larraguibel Q. UNIDAD DE PSIQUIATRIA DE NIOS Y ADOLESCENTES CLINICA PSIQUIATRICA UNIVERSIDAD DE CHILE

Agradecimientos: Dra. Carola lvarez Dra. Roxana Navarro, Dra. Sandra Gonzles y a nuestros pacientes INTRODUCCION El Trastorno Bipolar es una enfermedad mental que causa variaciones intensas y extremas en el nimo, energa y conducta, que interfiere en forma importante la vida de las personas. Esta enfermedad tiene una frecuencia aproximadamente de un 2% en la poblacin general. Por lo tanto un nmero importante de personas en Chile padece esta enfermedad y sus consecuencias psicosociales junto a su familia. El paciente y la familia interactan de manera permanente y dinmica, siendo la familia el grupo social ms influyente para la recuperacin e integracin psicosocial del paciente, especialmente en edades ms tempranas. La Unidad de Psiquiatra de nios y adolescentes de la Clnica Psiquitrica de la Universidad de Chile se ha abocado al estudio de las enfermedades del nimo. Dentro de esta lnea la prevencin es una de las estrategias fundamentales, por lo que elabor la presente gua psicoeducativa para el paciente y su familia que presentan esta enfermedad. Esta gua se desarrolla en base a respuestas a las preguntas mas frecuentes recibidas por los mdicos en la prctica clnica. Est dirigido a profesionales, padres y educadores. Nuestra unidad espera contribuir a la facilitacin del desarrollo del paciente, mejorar la calidad de vida, apoyar al sistema educacional con sugerencias especficas e informar a la familia de los centros especializados en enfermedad bipolar. QUE ES EL TRASTORNO BIPOLAR? Corresponde a un Trastorno del Estado de Animo, es decir, una alteracin prolongada de la vida afectiva que influye sobre la mayora de las funciones y conductas del individuo. Se caracteriza principalmente por presentar tristeza, irritabilidad, desgano y cambios en los patrones de sueo que pueden alternar con perodos de elevacin del nimo (euforia), gran energa, habla acelerada, ideas de grandiosidad y cambios en el comportamiento sexual. Segn la sintomatologa el episodio puede clasificarse como episodio depresivo, de exaltacin (mana o hipomana) o mixto (sntomas manacos y depresivos durante al menos una semana). El trastorno bipolar puede presentarse como: Trastorno Bipolar tipo I (uno o ms episodios maniacos o mixtos), tipo II (uno o ms episodios depresivos mayores acompaados por al menos un episodio hipomaniaco), Trastorno Ciclotmico y Trastorno Bipolar no especificado. La vulnerabilidad gentica juega un rol significativo en la predisposicin a presentar el trastorno. El comienzo de la enfermedad puede ser gatillada por un trauma, pero frecuentemente aparece sin causa identificable. Los

sntomas pueden emerger en cualquier momento del desarrollo a partir de la infancia.

A QUIENES AFECTA EL TRASTORNO BIPOLAR?

El Trastorno bipolar tipo 1 afecta aproximadamente al 0,8% (0,4 a 1,6%) y el tipo Il al 0,5%.de la poblacin adolescente y adulta. Se estima que el espectro bipolar (Trastorno ciclotmico y Trastorno bipolar no especificado) ocurre entre el 5-7%. En Chile, de acuerdo a la investigacin de Vicente y cols. la prevalencia del Trastorno bipolar es de 2,13%. En cuanto a diferencias entre gneros el tipo 1 es ms frecuente en varones y el tipo II en mujeres. Se desconocen hasta la fecha diferencias interraciales. La mayor frecuencia del comienzo del trastorno es entre los 15 a 19 aos de edad, con igual frecuencia tanto en los hombres como en las mujeres. En un estudio de la National Depressive and Manic-Depressive Association el 59% de los adultos con trastorno bipolar describi que el comienzo de los sntomas de su enfermedad aparecieron durante o antes de la adolescencia. El trastorno bipolar de inicio en la infancia al parecer es ms prevalente de lo que previamente se crea. Estudios en gemelos han demostrado la heredabilidad del trastorno, desconocindose an el tipo de heredabilidad as como los factores ambientales desencadenantes. CULES SON LOS SNTOMAS DEL TRASTORNO BIPOLAR? Los sntomas varan de acuerdo a la etapa del desarrollo en que se encuentra el individuo. En el adulto se observa humor expansivo (eufrico o irritable), conductas agresivas hacia s mismo y otros, sexualidad inapropiada o promiscuidad sexual, conductas de riesgo, por ejemplo, gastos excesivos de dinero, deportes de riesgo, sntomas sicticos (alucinaciones, delirio), cambios en el apetito (aumento o disminucin), cambios en el sueo (insomnio o hipersomnia), abuso de sustancias, habla acelerada (verborrea), conductas y/o ideacin suicida, dificultades en el trabajo y/o estudio. En el nio y adolescente habitualmente se puede presentar con altos niveles de actividad motora con un propsito determinado, pero generalmente no logra terminar lo que inicia, verborrea, alteracin del sueo (menor necesidad de horas de sueo, insomnio o hipersomnia), alteracin en el apetito (aumento o disminucin), excesiva labilidad del humor, distractibilidad, impulsividad, irritabilidad, agresividad, paranoia, hipersexualidad, conductas osadas o de riesgo, conductas sociales desadaptativas, baja en el rendimiento escolar. En ocasiones presentan sntomas psicticos (alucinaciones, delirio). Durante los episodios depresivos presentan irritabilidad, tristeza, incapacidad para disfrutar actividades antes placenteras, labilidad emocional, aislamiento, abuso de sustancias y conducta suicida. Generalmente la forma de presentacin en los nios, a diferencia de adultos, tiende a ser ms crnica que episdica, los episodios son de larga duracin y cambian rpidamente de un humor expansivo a uno depresivo o se presentan al mismo tiempo sntomas de depresin con sntomas de euforia y/o irritabilidad. QU PAPEL JUEGA LA HERENCIA FAMILIAR EN EL TRATORNO BIPOLAR? Como mencionamos anteriormente el factor heredabilidad es de relevancia en este trastorno. Se ha podido establecer que si uno de los padres tiene la enfermedad el riesgo para cada nio es de 15% 30%. Cuando ambos padres tienen la enfermedad el riesgo aumenta a 50% - 75%. El riesgo en hermanos y mellizos es de 15% - 25%. El riesgo en gemelos univitelnos es de aproximadamente 70%. Y EN CUANTO AL DIAGNSTICO DEL TRASTORNO BIPOLAR? El diagnstico es bsicamente clnico. Debe incluir una cuidadosa evaluacin del nivel de desarrollo y de todas las conductas comprometidas, la frecuencia con que ellas ocurren y su severidad. An no se dispone de un examen de laboratorio que permita determinar y/o confirmar el diagnstico. Lamentablemente, tiempo despus que aparecen los primeros sntomas en la infancia y/o

adolescencia, suele hacerse del diagnstico. Generalmente ya han transcurrido varios aos (5-10) interfiriendo en el desarrollo de la personalidad, funcionamiento social, rendimiento escolar y posteriormente desempeo laboral, familiar y de salud. Por lo anterior, es de gran importancia que el diagnstico sea precoz, adecuado y realizado o confirmado por un psiquiatra infanta-juvenil. Los principales diagnsticos diferenciales del Trastorno bipolar son: Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, Trastorno oposicionista desafiante, Trastorno disocial, Abuso de sustancias y desarrollo alterado de la personalidad. Todos stos constituyen adems comorbilidad (se pueden presentar junto con el TB), lo cual hace ms difcil el diagnstico y empeora el pronstico. CUL ES EL TRATAMIENTO DEL TRASTORNO BIPOLAR? Si bien la enfermedad no tiene una cura definitiva; s tiene solucin; con el tratamiento adecuado y permanente, la gran mayora de las personas afectadas podr llevar una vida normal. El tratamiento puede estabilizar el cuadro evitando la alternancia de episodios. El tratamiento es multidisciplinario. Requiere la participacin de distintos profesionales como psiquiatra, psiclogo, asistente social, terapeuta ocupacional, terapeuta familiar, pediatra, etc. La intervencin a nivel familiar implica la evaluacin como grupo y de los individuos afectados, psicoeducacin, activacin de redes sociales, indicacin de terapia familiar si procede, consejera gentica, etc. En cuanto a lo individual: se requiere psicoeducacin, frmacos, psicoterapia, hbitos de vida saludable (alimentacin, higiene del sueo, deportes) y seguimiento, eventualmente hospitalizacin. ANTE LA SOSPECHA DEL CUADRO A QUIEN REFERIR? A psiquiatra de nios y adolescentes o psiquiatra de adultos segn sea la edad del paciente. En caso de conductas que impliquen riesgo vital para el paciente u otros, referir a un servicio de urgencia para su manejo inicial. De no contar con el recurso profesional de psiquiatra a la brevedad, derivar a algn profesional como pediatra, mdico internista y/o neurlogo para que evale el paciente y descarte otras patologas, mientras se tramita la derivacin a psiquiatra. A QU RIESGOS ESTN EXPUESTOS LOS HIJOS DE PACIENTES BIPOLARES? Presentan con mayor frecuencia patologa psiquitrica. Un nio que tiene un padre con un trastorno del nimo tiene una probabilidad de un 40 % de tener un episodio de depresin mayor antes de los 20 aos de edad. Si el trastorno afecta a la madre, puede comprometerse el vnculo afectivo tempranamente (desde el nacimiento), factor esencial en el desarrollo del individuo. Adems, est en riesgo de negligencia y abandono por parte de sus padres. Las caractersticas de este cuadro pueden determinar un ambiente familiar o un estilo paren tal catico con falta de normas y lmites. Por inadecuada administracin de los ingresos (por Ej.: gastos excesivos, prdida de fuentes laborales, etc.,) los hijos podran estar expuestos a fluctuaciones econmicas que impliquen cambios de colegio, domicilio, prdida de red social. Esta inestabilidad favorece la manifestacin de diferentes cuadros psiquitricos y aporta riesgo para un desarrollo psquico y fsico dentro de rangos no saludables. Adems, estos cambios generan crisis familiares, aumentando la tensin en las relaciones que probablemente, ya estaban deterioradas. Esto puede entorpecer los controles de salud y tratamientos adecuados y oportunos, agravando el cuadro clnico y sus consecuencias. El diagnstico tardo del trastorno bipolar en el nio o adolescente favorece la desercin escolar y/o bajo rendimiento escolar, aumenta el riesgo de abuso de alcohol y drogas por imitacin o inducidos por los padres y/o pares y estn ms expuestos a accidentes y enfermedades, ya sea por imitar conductas de riesgo y/o carecer de supervisin adecuada por negligencia parental. CUALES SERIAN LOS FACTORES PROTECTORES PARA ESTOS NIOS? 1. Relacin madre-hijo o padre-hijo satisfactoria

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Grupo familiar estable Potenciar las habilidades de cada nio (por ej. artsticas, deportivas) Contacto frecuente con otros miembros de la familia extensa ( favorece las redes de apoyo) Pertenecer a un sistema de salud donde se mantenga en controles peridicos Asistencia regular al sistema escolar (preescolar y escolar) Participacin en organizaciones comunitarias (grupos religiosos, deportivos, etc.) Control adecuado de la patologa psiquitrica de los padres Contar con un seguimiento cercano de la familia (por ej: sistema de salud,colegio y comunidad)

COMO VIVIR CON UN FAMILIAR BIPOLAR? Cuidar una adecuada organizacin familiar, estableciendo rutinas familiares, por ej. : horarios de comidas, de sueo, aseo, tareas escolares Contar con un calendario de administracin de medicamentos a la vista. Guardar frmacos en un lugar seguro, fuera del alcance de los nios Tener a la vista nmeros de telfonos de emergencia y de mdico(s) al cual contactar en caso de descompensacin de patologa psiquitrica. Determinar de forma anticipada quienes asumirn los cuidados de los nios en caso de hospitalizacin de los padres Llevar un registro de gastos e ingresos mensuales para detectar gastos excesivos, los cuales pueden ser manifestacin de un episodio manaco. Evitar precipitantes de descompensacin de episodio del cuadro bipolar, como un patrn de sueo irregular, excesivo estrs y situaciones violentas, uso excesivo de alcohol, drogas, caf y otros estimulantes. Estar atento a la aparicin de sntomas precoces de descompensacin del trastorno bipolar de modo de consultar precozmente.

QUE RECOMENDACIONES SE PUEDEN HACER A FAMILIAS QUE TENGAN UN PADRE CON ENFERMEDAD BIPOLAR? Mantener en control regular, independiente de la edad, a los nios y/o adolescentes con antecedentes de padre(s) bipolar (es) Especial relevancia adquiere el pediatra u otro profesional que controla el desarrollo del nio para detectar sntomas compatibles con trastorno bipolar y/o factores ambientales que impliquen riesgo para el desarrollo del nio o adolescente. Derivar para evaluacin psiquitrica a hijos de padres bipolares o en quienes se sospeche diagnstico psiquitrico. Observar estrechamente la aparicin de sntomas depresivos durante el embarazo o puerperio, los cuales pueden ser la primera manifestacin de un trastorno bipolar. Embarazadas con antecedentes de bipolaridad deben mantener control y seguimiento psiquitrico frecuente y adecuado, promoviendo una relacin satisfactoria entre madre e hijo. Educacin y asesora en planificacin familiar a parejas con antecedente de bipolaridad. Favorecer la integracin y mantencin en el sistema escolar de nios y adolescentes, puesto que es un ambiente protector para su desarrollo. En lo posible, mantener un canal de comunicacin entre el sistema familiar de salud y escolar expedito. Psicoeducacin a los padres respecto a estilos de crianza, enfatizando la existencia de ambientes estructurados y predecibles. Favorecer la existencia de figuras parentales de apoyo, cuidadores sustitutos en caso de incapacidad de los padres para ejercer su rol... Promover el control y tratamiento psiquitrico de la patologa de los padres y/o hijos.

CUL ES EL ROL DE LOS PADRES EN EL TRATAMIENTO? Como cualquier enfermedad crnica tales como diabetes, epilepsia, asma, los nios y adolescentes con trastorno bipolar y sus familias necesitan trabajar estrechamente con su mdico tratante y con el sistema teraputico. Es necesario que toda la familia est involucrada en el tratamiento del paciente. Esto asegura la adherencia al tratamiento y reduce la frecuencia, duracin y severidad de los episodios. Tambin ayuda a mejorar las habilidades de1 paciente para funcionar exitosamente en la casa, colegio y comunidad. Los padres deben conocer acerca del trastorno bipolar junto a su mdico. Ellos pueden aprender a travs de diferentes maneras: Conversar con los profesionales de salud, libros, pelculas y grupos de ayuda. Estos ltimos dan la posibilidad de relacionarse con otros padres que viven la misma experiencia. Hay muchas preguntas que an permanecen sin respuesta acerca del comienzo precoz del trastorno bipolar, pero las intervenciones y tratamientos tempranos e intensivos pueden estabilizar el nimo y restaurar el bienestar. Pueden manejar las recadas con intervenciones rpidas y eficientes frente a la primera recidiva de los sntomas. Los padres y los pacientes deben conocer el tratamiento de la enfermedad, los factores de riesgo y saber prevenir recadas. Es central que los padres desarrollen en los nios un patrn regular de actividades diarias (como el sueo, la alimentacin, la actividad fsica y la estimulacin emocional) ya que existen estudios que muestran que esto lleva a una menor labilidad en el estado de nimo. Un buen plan de tratamiento incluye medicamentos, psicoterapia, psicoeducacin para el nio y la familia, apoyo a los padres y recomendaciones para el colegio. QU AYUDA ADICIONAL REQUIEREN LOS NIOS BIPOLARES EN SU CRIANZA? Ensear y practicar con su hijo tcnicas de relajacin. Usar contencin restrictiva firme para contener crisis de rabia o furia. Priorizar conductas problemticas donde intervenir y dejar las menos importantes. Reducir el estrs en la casa, favoreciendo el escuchar y habilidades de comunicacin. Evitar relacionar el aprendizaje escolar con el estrs en la casa. Utilizar la msica, los sonidos, el agua, el masaje cuando est con el nio en la casa, cuando pasee, cuando se vaya a dormir. Mantener coordinacin con el colegio, disminuyendo las situaciones de estrs, protegindolo de situaciones rgidas. Asistencia a una escuela teraputica diurna durante recadas extensas o proveer un perodo de apoyo pedaggico despus de la hospitalizacin y antes de retornar su rutina escolar habitual. La hospitalizacin cerrada en un centro de tratamiento infanto-juvenil es una alternativa durante el perodo que requiera la estabilizacin de la enfermedad, en el caso que no se cuente con hospitalizacin de da u otro programa ambulatorio

QU DEBE SABER EL SISTEMA ESCOLAR QUE TIENE UN ALUMNO CON TRASTORNO BIPOLAR? El diagnstico de trastorno bipolar significa que el nio o adolescente tiene una importante discapacidad (tal como diabetes, epilepsia o leucemia) que requiere un manejo mdico permanente. El paciente necesita un sistema flexible de educacin en el colegio que posibilite su aprendizaje e integracin escolar. El trastorno bipolar y los medicamentos usados para tratarlo, pueden afectar su asistencia regular a clases, sus funciones de alerta y concentracin, sensibilidad a la luz, los ruidos y el estrs, motivacin, y energa necesaria para el aprendizaje. El funcionamiento del nio o adolescente puede variar enormemente durante el da, estaciones del ao y perodo escolar.

CUALES SON LAS NECESIDADES EDUCACIONALES DE UN NIO CON TRASTORNO BIPOLAR? El equipo pedaggico, mdico, psicolgico, padres, deben constituirse en un equipo coordinado que determine las necesidades educacionales del paciente. Se requiere una evaluacin psicomtrica y psicopedaggica realizada por el colegio o en forma privada. Las necesidades educacionales de un paciente con trastorno bipolar varan dependiendo de la frecuencia, severidad y duracin de los episodios de la enfermedad. Estos factores son difciles de predecir en un caso individual. Cambios de nuevos profesores, o colegios, regreso al colegio despus de vacaciones o inasistencias, cambios de nuevos esquemas de tratamiento, son momentos frecuentes de agudizacin de los sntomas de nios con trastorno bipolar. Los efectos colaterales de los psicofrmacos pueden ser problemticos en el colegio, como por ejemplo, incremento de la sed y la miccin, sueo excesivo o cierta excitacin, dificultades de concentracin, aumento de peso, fatiga, y una tendencia a sentirse fcilmente acalorado y deshidratado. Esto naturalmente interfiere el proceso de aprendizaje y la participacin del paciente en las clases regulares. QU RECOMENDACIONES SON NECESARIAS PARA EL COLEGIO? Desarrollo de arte, msica, deportes u otra rea de su inters. Currculo que involucre creatividad y reduzca el aburrimiento. Sistema tutorial con un profesor que desarrolle vnculo con el paciente. Apoyo pedaggico si tiene muchas ausencias. Planificacin semanal, con metas y premios por cumplimiento. Talleres de verano diurnos, excursiones o escuelas especiales de verano. Asistencia a un programa de hospitalizacin diurna en perodos crticos de la enfermedad, para que puedan ser manejados sin tenerlo en rgimen de hospitalizacin completa. Cursos de pocos alumnos (con nios de inteligencia similar) o curso especial con pares emocionalmente frgiles (no trastorno de conducta) con jornada parcial o completa. Educacin personalizada con ayuda de educacin especial para asistir al nio en clases. Revisar diariamente la agenda escolar en la casa y colegio. Reducir las tareas para la casa y flexibilizar los plazos de trabajos cuando la energa del paciente es baja. Comenzar la jornada ms tarde si est muy fatigado en la maana. Tener libros como alternativa para auto-lectura cuando la concentracin es baja. Designacin de un lugar seguro y tranquilo cuando el paciente este sobrepasado y necesite descansa. Designacin de un miembro del staff o tutor a quien el paciente pueda dirigirse cuando le necesite. Dar permiso durante la clase para ir al bao. Dar permiso durante la clase para tomar agua. Si se cuenta con los medios participar en arte terapia o msico-terapia. Extender el tiempo para pruebas. Permitir el uso de calculadora en matemticas. Facilitar materiales de apoyo para la casa. Sesiones regulares con psiclogo educacional o trabajador social si se requiere. Participar en grupo de destrezas sociales o grupos de apoyo. Capacitacin anual de profesores por profesionales de salud mental.

DONDE CONSULTAR SI REQUIERE MAYOR INFORMACION ACERCA DEL TRASTORNO BIPOLAR O SI REQUIERE ATENCION MEDICA? Clnica Psiquitrica de la Universidad de Chile. Avenida La Paz 1003. TEL: 6788627-6788601Unidad de Trastorno Afectivo del Hospital El Salvador. Salvador 364. TEL: 2047919 Clnica de Trastorno del Animo del Instituto Psiquitrico Dr. Orgita. Av. La Paz N 84. TEL: 7371031 Instituto Neuropsiquitrico de Chile. Amrico Vespucio Sur 216. Las Condes. Tel: 2071100 E- mail: CABF -Children and Adolescent Bipolar Foundation-: Fundacin de Nios y Adolescentes Bipolares: cabf@cabf.imakenews.net UNIVERSIDAD DE CHILE CLINICA PSIQUIATRICA UNIVERSITARIA DIRECCION: Avda. La Paz 1003 Casilla 70010 Santiago de Chile Fax: (56-2) 777 6786Tel: (56-2) 6788601 6788646 E-mail: sec-psiq@ns.hospital.uchile.cl