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Capítulo 34
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Terapia familiar: evaluación y tratamiento desde una perspectiva sistémica

John S. Rolland, M.D. Froma Walsh, Ph.D.

Durante los últimos 35 años, la teoría familiar sis- témica se ha convertido en un principio básico para el entendimiento y tratamiento de los problemas de las familias y los individuos. La terapia familiar sistémica no es un método terapéutico más, sino una orientación conceptual de los problemas hu- manos y de los procesos de cambio que ocurren en el contexto familiar de un individuo. El rápido crecimiento del campo de la terapia familiar, con la proliferación de nuevas ideas, téc- nicas y escuelas teóricas, puede crear confusión sobre qué es una orientación sistémica y cómo se practica la terapia familiar. Este capítulo propor- ciona una visión global de los abordajes sistémicos de la familia en cuanto a evaluación y tratamiento psiquiátrico. Comenzaremos con la descripción de los principios básicos de toda orientación familiar sistémica y de los componentes clave del funciona- miento familiar. A continuación revisaremos los principales enfoques en terapia de familia y la uti- lidad del enfoque sistémico en psiquiatría. Final- mente apuntaremos cuando es apropiada una valo-

ración o intervención sobre familias o parejas, cómo usar eficientemente los distintos tratamientos fa- miliares sistémicos, aislados y en combinación con otras modalidades terapéuticas, y cómo generalizar el pensamiento sistémico a otras situaciones diag- nósticas y terapéuticas. Dado que todavía no existe ningún manual oficial de diagnóstico de problemas relacionados con la familia, a lo largo del capítulo intentaremos diferenciar los procesos familiares dis- funcionales de los normativos, basándonos en una reciente investigación procesal. Lo que distingue a la orientación sistémica fa- miliar,es su visión de la familia como un sistema social, por ello la evaluación y tratamiento de los problemas de un individuo se realiza en el contex- to de su familia como una unidad interactiva. Este enfoque, además, señala la importancia de otros sistemas contextuales mayores, especialmente los factores culturales y socioeconómicos. Con arre- glo a esta perspectiva, la salud y la psicopatología individual no pueden entenderse más que desde el contexto psicosocial, y particularmente el familiar.

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TRATADO DE PSIQUIATRÍA

1234 TRATADO DE PSIQUIATRÍA EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA TEORÍA FAMILIAR SISTÉMICA Hace años que la psiquiatría

EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA TEORÍA FAMILIAR SISTÉMICA

Hace años que la psiquiatría reconoce la influen- cia crucial de la familia en el desarrollo del indi- viduo y su psicopatología. Durante muchos años la atención se dirigió de forma primaria al impac- to de la díada madre-hijo en la infancia temprana de este último, siguiendo un modelo de influencia cau- sal que asumía que las deficiencias de la personali- dad materna y su estilo maternal eran responsables de cualquier alteración en la descendencia. En este modelo los miembros de la familia eran vistos de una forma colateral y separada al tratamiento indi- vidual del paciente (si es que los veían). Un giro paradigmático ocurrió en los años 50 con el desarrollo de la teoría sistémica general (Berta- lanffy, 1969; Grinker, 1967), la teoría de las comu- nicaciones (Ruesch y Bateson, 1951), y la cibernéti- ca (Watzlawick y col., 1967). La observación directa de familias al completo en el estudio de la esquizo- frenia (Bateson y col., 1956; Bowen, 1960; Lidz y col., 1965; Singer y Wynne, 1965; Wynne y col., 1958) y, posteriormente, bajo distintos grados de disfunción, impulsó que se pensara en el contexto familiar de los problemas humanos y en una intervención tera- péutica destinada a cambiar los patrones de inte- racción disfuncionales. Todas las investigaciones apoyaban la existencia de unos patrones transac- cionales continuos y repetidos. Dejando de lado cuestiones como el origen de los problemas, se ob- servó que las interacciones reales ocurrían en forma de ciclos que mantenían o reforzaban la conducta al- terada en el paciente, y que existía una cadena de causalidad circular y compleja que conectaba las ac- ciones y reacciones de los miembros de la familia. Asimismo, se comprobó que independientemente del tipo o la profundidad de la intervención tera- péutica individual, los síntomas reaparecían regu- larmente cuando el paciente volvía a su vida ante- rior familiar en casa. El siguiente paso lógico fue concebir una intervención terapéutica destinada a alterar estos patrones de relación disfuncionales me- diante sesiones con la familia al completo. Los 60 fueron unos años de rápida expansión de la teoría y de experimentación de los distintos en- foques terapéuticos familiares sobre una gran va- riedad de problemas. La aparición de distintas «es- cuelas» o modelos de terapia de familia es un reflejo de la existencia de diferentes visiones respecto a la formación del problema y el proceso de cambio, así como del refinamiento de las técnicas y estrategias terapéuticas. Los desarrollos más recientes, ocurri- dos durante la última década, han integrado y ex- pandido los fundamentos iniciales con nuevas apro- ximaciones provenientes de los avances en

investigación, teoría y práctica clínica. Los aborda- jes terapéuticos familiares, pese a sus discrepancias, comparten una orientación conceptual derivada de la teoría de sistemas. Los distintos modelos difieren fundamentalmente en su foco y énfasis sobre dife- rentes aspectos de los sistemas familiares, y en las distintas creencias sobre los objetivos de la terapia y cómo pueden cumplirse más efectivamente.

de la terapia y cómo pueden cumplirse más efectivamente. ORIENTACIONES FAMILIARES SISTÉMICAS La práctica de la

ORIENTACIONES FAMILIARES SISTÉMICAS

La práctica de la terapia de familia se basa en un grupo de creencias básicas sobre la interacción entre los procesos individuales y familiares. La valoración y tratamiento de la psicopatología (o alteración) se guía por los principios de la teoría familiar sistémica (tabla 34-1). La terapia fami- liar no es simplemente una modalidad terapéu- tica en la que todos los miembros se tratan con- juntamente. El enfoque familiar sistémico no se distingue por quién está en la sala, sino por cómo atiende el clínico a las relaciones del sistema de cara a la formulación de problemas y a la plani- ficación del tratamiento. La finalidad de las in- tervenciones terapéuticas es modificar los patro- nes familiares disfuncionales en los que se insertan los síntomas conductuales. La terapia puede enfocarse en una relación de pareja, o bien implicar sesiones individuales con el paciente u otros miembros familiares, en combinación con el trabajo directo con la familia completa o con

TABLA 34-1.

PRINCIPIOS SISTÉMICOS BÁSICOS

Contexto

Los problemas psiquiátricos individuales deben entenderse en un contexto social. Las conexiones entre los factores biopsicosociales y los patrones transactivos familiares son esenciales para entender los problemas psiquiátricos. Las dicotomías función frente a disfunción, y normalidad frente a patología deben considerarse en relación con el ajuste entre el individuo o su familia y el contexto o demandas psicosociales de una situación. La causalidad de los problemas

Interacción

Ajuste

Causalidad

psiquiátricos debe contemplarse en forma de procesos circulares o recurrentes y de reforzamiento mutuo, y no de una forma lineal. No adicionalidad La unidad familiar es mayor que la suma de sus partes y debe evaluarse como una unidad funcional.

TERAPIA FAMILIAR

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una parte del sistema, como por ejemplo los pa- dres, los hermanos o miembros claves de la fami- lia global. En esta sección describimos sucintamente la teoría familiar sistémica y sus creencias básicas sobre el funcionamiento de los sistemas familia- res normales, como un marco general que subyace en los principales abordaje clínicos de la familia. También se revisan brevemente los elementos clave del funcionamiento familiar que son evalua- dos rutinariamente. Los teóricos en sistemas familiares ven la fa- milia como un sistema abierto que funciona en re- lación con un contexto sociocultural mayor y que evoluciona a lo largo del ciclo vital. La familia, está compuesta por subsistemas (p. ej., pareja adulta, padres, hermanos) que interactúan con otros sis- temas, tales como el trabajo, la salud, y la educa- ción, sobrepasando sus propios límites; y funciona según unos esquemas y principios aplicables a todos los sistemas (Bertalanffy, 1969). La teoría familiar sistémica enfatiza la interac - ción y el contexto. La interacción no se restringe al ámbito familiar, también ocurre entre la familia y otros sistemas, y por ello la evaluación de los pro- blemas, sucesos y procesos psiquiátricos se realiza de forma preferente en el contexto en el que ocurren, más que aislados de su entorno. La interacción, en un sentido biopsicosocial, significa que existen múl- tiples influencias entre los factores biológicos, psi- cológicos y sociales; esta interrelación ocurre en un contexto temporal, de forma que las influencias multigeneracionales y del ciclo vital afectan el fun- cionamiento y contexto actual. Anhele (1977, 1980) desarrolló la idea de que existe un continuum a lo largo de un sistema jerárquico natural que comien- za en el nivel de las partículas subatómicas más pe- queñas y se extiende secuencialmente a través de otros niveles como el individuo, la familia, la co- munidad, la cultura, la nación y la biosfera total. Los enfoques familiares sistémicos recogen estos múl- tiples niveles del sistema, pero eligen como su punto focal de intervención el nivel familiar —una espe- cie de cámara de compensación para esta multipli- cidad de fuerzas interactivas. La terapia familiar es una de las múltiples intervenciones posibles cuan- do se realiza una evaluación de sistemas. Los patrones transaccionales que se dan en la familia son básicos en el modelado de la conducta individual. El desarrollo de la personalidad se ve influido drásticamente por el contexto social, es- pecialmente por las interacciones con el sistema familiar. En este sentido los procesos familiares o relacionales son tan importantes, si no más, como el contenido de un problema. Los patrones inte- raccionales que rodean, mejoran o exacerban una

condición psiquiátrica son clínicamente tan signi- ficativos como la descripción del trastorno. La uni- dad psicosocial transfiere al individuo a su contex- to social. Las intervenciones sobre el sistema son un vehículo poderoso que obliga al sujeto a cambiar. Dado que los problemas se analizan en su con- texto, los conceptos de normalidad y patología de- penden más de situaciones o contextos particula- res, que de criterios objetivos invariables pues, en esencia, función y disfunción, o normalidad fren- te a patología, deben definirse en relación con el ajuste entre el individuo/familia y su contexto, y las necesidades psicosociales de la situación. Por ejemplo, en una familia en la que los miembros siempre funcionan independientemente, en la que cada persona está pendiente de sí misma, una cri- sis que requiera un trabajo en equipo puede gene- rar una disfunción dado que el estilo familiar entra en conflicto con las necesidades inmediatas. Una idea inherente a esta visión es que la mayoría de las familias poseen diversos grados de solidez y de vulnerabilidad, de forma que en determinados es- tadios o situaciones del desarrollo familiar o indi- vidual puede aparecer una disfunción. Los síntomas de la disfunción familiar pueden generarse por una sobrecarga de factores externos es- tresantes, tales como la pérdida del trabajo o dificul- tades económicas; por una crisis, como una pérdida traumática; o por dificultades para hacer frente a una enfermedad crónica en un miembro de la familia. De - bemos ser cautos y no equiparar sufrimiento fami - liar con patología familiar. Se necesita una perspec- tiva sistémica biopsicosocial para apreciar las múltiples y recurrentes influencias que concurren sobre todo funcionamiento individual y familiar.

Causalidad circular

La teoría familiar sistémica sostiene que los indi- viduos se relacionan entre sí de forma tal que el cambio en un miembro afecta a otros individuos y al grupo en su conjunto, y esto, por su parte, afec- ta al primer individuo en una cadena circular de influencias. En esta secuencia toda acción es al mismo tiempo una reacción, por lo que la causali- dad debiera entenderse como circular y no lineal. Con los problemas psiquiátricos, resulta crítico en- tender los patrones recurrentes de interacción entre los síntomas y el resto del sistema familiar, que mantienen, exacerban, o acrecientan el pro- blema. Este punto de vista es útil incluso en con- diciones psiquiátricas que están parcial o princi- palmente determinadas por la biología. Por ejemplo, como parte de una valoración psi- quiátrica, resulta importante entender cómo la de- presión afecta la interacción familiar, pero también

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TRATADO DE PSIQUIATRÍA

cómo la interacción familiar contribuye o refuerza la depresión. Con frecuencia, cuando interrogamos

personas aquejadas de depresión respecto a la con- ducta de sus cónyuges en el momento en que ellas actúan deprimidamente solemos encontrarnos con

y entonces yo me

enojo con ella y le contesto mal». Si siguiéramos esta secuencia de interacciones que giran alrededor de los síntomas depresivos del paciente, podríamos encontrar un patrón repetitivo, que quizá implica- se a otros miembros de la familia y que finalmente regresaría al punto de partida para volver a repetir- se. Este proceso circular es uno de los elementos clave de la evaluación sistémicamente orientada; provee al clínico con un cuadro más completo de las influencias interactivas y biológicas que rodean un síntoma o un problema central. Una planificación terapéutica diestra implica elegir el momento en el que se interviene sobre una secuencia circular para facilitar el cambio de un pa- trón repetitivo y promover así la resolución del pro-

respuestas del tipo: «me critica

blema central. Debe tenerse en cuenta que, aunque los procesos circulares pueden reforzar los proble- mas, no todos los participantes tienen una influen- cia idéntica sobre los demás. Así, por ejemplo, los clínicos deberían tomar la precaución de no ser neu- trales en casos de abusos de la esposa, en los cuales el abusador debe ser considerado responsable de sus actos, independientemente de la participación de su mujer en la secuencia interactiva.

TABLA 34-2.

ESTRUCTURA FAMILIAR: PATRONES ORGANIZATIVOS

Adaptabilidad: Flexibilidad estructurada (estabilidad y cambio) frente a caos y rigidez.

Cohesión: Conexidad y distanciamiento equilibradas frente a sobreimplicación y desligamiento.

Fronteras y subsistemas

Proximidad y jerarquía

1.Diferenciación individual

2. Coalición marital paterna/de pareja y equilibrio de poder

3. Generacional: subsistema de hermanos; familia de origen

4. Familia y comunidad: fronteras permeables, conexidad

a. Recursos sociales y económicos

b. Interconexión con otros sistemas (por ej., puesto de trabajo, escuela, sanidad)

Ausencia de adicionalidad

Desde un perspectiva sistémica, la familia al com- pleto es mayor que la suma de sus partes; no puede

ser descrita simplemente sumando las caracterís- ticas individuales de sus miembros, ni tampoco de las diferentes dualidades. Se necesita valorar la ges - talt —la familia como una unidad funcional, con su organización y patrones interactivos que engra- nan la conducta de sus miembros—.

Equifinalidad

Con el término Equifinalidad Watzlawick y col. (1967) acotaron el error o falacia genética que se pro- duce cuando se confunde el origen con la signifi- cancia en una evolución determinada. De hecho, un mismo origen puede conducir a diferentes evolu- ciones y la misma evolución puede derivar de dis- tintos orígenes. La influencia de las condiciones ini- ciales (por ej. de la primera infancia) puede estar contrapesada por la de la organización familiar — sus patrones interactivos continuados y sus res- puestas a los acontecimientos—. Así, una familia puede acabar desestructurándose, mientras que otra se recupera frente a la misma situación crítica; o bien, dos familias que funcionan bien pueden haber surgido de circunstancias bastante diferentes. No debe sorprendernos que los investigadores hayan fallado en encontrar una relación biunívoca (uno a uno) entre los problemas que presenta un in- dividuo o sus diagnósticos psiquiátricos y un patrón único de disfunción familiar (Grigg y Friesen, 1989; Walsh y Anderson, 1988). Por tanto, sería erróneo tipificar una familia por el diagnóstico de un miem- bro disfuncional. No se ha detectado, por ejemplo, un patrón exclusivo que distinga a todas las fami- lias —y a todas las madres— con descendencia es- quizofrénica (Walsh, 1988), por ello etiquetas como «familias esquizofrenógenas» o «madres esquizo- frenógenas» conllevan falsas atribuciones de culpas paternas y son inútiles en el reconocimiento de la diversidad de estilos familiares y de niveles de fun- cionamiento. Los trastornos psiquiátricos pueden tener una base primaria biológica, como en el caso de la esquizofrenia, o pueden ser consecuencia bá- sicamente de presiones sociales o económicas. Por lo tanto, en cualquier trastorno psiquiátrico debe evaluarse cuidadosamente la interacción de las in- fluencias existentes sobre un paciente determina- do, su familia y los sistemas sociales.

paciente determina- do, su familia y los sistemas sociales. COMPONENTES DEL FUNCIONAMIENTO FAMILIAR Patrones

COMPONENTES DEL FUNCIONAMIENTO FAMILIAR

Patrones organizativos familiares

Los avances en investigación sobre el funciona- miento familiar normal nos han permitido bocetar

TERAPIA FAMILIAR

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algunos de los elementos clave de dichos procesos en cuanto a esquemas de organización, comunica- ción, resolución de problemas, desarrollo del ciclo vital y sistemas de creencias (F. Walsh, en prensa; Walsh y McGoldrick, en prensa). El funciona- miento de cualquier familia debe valorarse de acuerdo con su efectividad para organizar su es- tructura y sus recursos frente a los retos que se le presentan a lo largo del ciclo vital. Para comenzar ha de determinarse la constelación familiar. Esta incluye todos los miembros del hogar actual, los sistemas familiares ampliados (incluyendo los pa- dres sin custodia tras la separación o divorcio), y los individuos clave que funcionan como si fueran miembros de la familia (p. ej., amigos íntimos, pro- fesionales sanitarios). Uno de los requisitos básicos para que los sis- temas familiares funcionen bien es su adaptabili- dad familiar (Olson, 1988). La estabilidad (u ho- meostasis) y la flexibilidad (o morfogénesis) son dos contrapesos necesarios para las familias. Una familia ha de tener habilidad para adaptarse a los cambios ambientales o a los que aparecen en la evolución del ciclo vital sin renunciar a su nece- sidad de valores duraderos, tradiciones y pautas de conductas consistentes y predictibles. La adapta- bilidad o flexibilidad familiar puede variar a lo largo de un continuo que va desde extremos dis- funcionales muy rígidos a otros caóticos. Los mecanismos homeostásicos son los medios por los cuales se delimitan y refuerzan las normas que mantienen continuamente firme y estable el sistema interactivo. Todos los miembros familiares contribuyen al balance homeostático, formando o cambiando sus alianzas, socorriendo a los miembros familiares en apuros, o manteniéndose en silencio o a distancia. Un niño puede comportarse mal de forma predictible cada vez que los desacuerdos ma- ritales entre sus padres superan el límite de lo tole- rable, desviando así la atención del conflicto mari- tal y aliviando la tensión entre los padres en la medida en que atienden al niño. Típicamente, la conducta diabólica de un arrebato adolescente se compensa con otra angelical de un hermano, que contribuye de forma complementaria al balance fa- miliar global. La interacción recíproca de estas con- ductas puede ser obvia sólo cuando el niño diabóli- co abandona el hogar y el ángel comienza a comportarse mal en respuesta a señales interactivas similares. Un tratamiento individual que tenga éxito para un paciente (por ej. ayudarle a dejar el hogar) puede no influir en el sistema, pues puede co- locar a otro hermano en la posición sintomática. Al mismo tiempo, una familia requiere flexi- bilidad para adaptarse a los cambios internos y ex- ternos (Hoffman, 1981). La familia debe reorgani-

zarse internamente frente a los nuevos imperati- vos de la evolución, a medida que sus miembros —y la familia al completo— se desarrollan a lo largo del curso del ciclo vital. En ocasiones se re- quiere un cambio básico de papeles, o «cambio de segundo orden», como en las transiciones de un es- tadio evolutivo al siguiente, cuando las tareas y ne- cesidades apropiadas para la fase requieren nuevas normas y opciones (Carter y McGoldrick, 1988). Los acontecimientos críticos, como pérdidas significa- tivas o cambio de circunstancias en relación con el mundo social, colocan a la familia en tensión y re- quieren importantes cambios adaptativos de las nor- mas familiares que aseguren la continuidad de la vida familiar. Un marido incapacitado puede tener que flexibilizar sus normas de conducta tradiciona- les basadas en el sexo para asumir el rol de amo de casa mientras su esposa trabaja fuera del hogar. Otra de las dimensiones centrales de la organi- zación familiar es la cohesión. Las familias deben balancear la necesidades de proximidad y conexidad con las diferencias individuales y el distanciamien- to. Este balance varía a medida que la familia evo- luciona a lo largo del ciclo vital. Por ejemplo, las fa- milias con un niño pequeño tienen una necesidad relativamente alta de trabajo en equipo o alta cohe- sión, pero cuando el niño llega a la adolescencia la organización familiar cambia típicamente a una de menor cohesión, con mayor énfasis en la diferen- ciación y autonomía de los miembros adolescentes. Los clínicos deben recordar que las normas cultu- rales son variables, de forma que un estilo familiar altamente cohesivo puede ser normal en algunos grupos étnicos, pero disfuncional en otros. Las reglas que determinan quién hace qué, donde y cuando, son cruciales en la estructura fa- miliar y se conocen como fronteras. Aunque los es- tilos familiares organizativos varían con las normas culturales, las familias disfuncionales tienden a ca- racterizarse por extremos de sobreimplicación (en - meshment) o desligamiento (disengagement). Un patrón sobreimplicado limita o sacrifica las dife- rencias individuales a fin de mantener el sentido de unidad. Se espera de los miembros que piensen y sientan igual: las diferencias, la privacidad y la se- paración son vistas como amenazas a la supervi- vencia de la familia (Bowen, 1978). La formación de la identidad se bloquea, existe un escaso sentido de uno mismo, o está distorsionado, y se realizan asun- ciones de roles rígidos de acuerdo con las expecta- tivas y necesidades paternales. Un patrón desliga - do de muy baja cohesión refuerza las diferencias individuales, el distanciamiento, y la separación a expensas de bajas relaciones familiares; representa el extremo de fragmentación familiar y de aisla- miento de los miembros individuales.

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TRATADO DE PSIQUIATRÍA

Las fronteras interpersonales definen y separan

a los individuos y promueven su diferenciación y

funcionamiento autónomo. Las fronteras genera - cionales diferencian los roles paternos y filiales así como sus derechos y obligaciones, manteniendo la organización jerárquica de la familia. Se establecen

a través de subsistemas paterno-maritales, y refuer-

zan el liderazgo esencial de la unidad paterna así como la exclusividad de la relación marital. Las fron- teras generacionales pueden quebrantarse cuando un niño asume regularmente la función de un padre. En familias numerosas o con un sólo padre es frecuen- te que los niños mayores adquieran gran parte de las responsabilidades del cuidado de la familia que per- tenecerían a los padres, sin embargo tales activida- des pueden terminar siendo disfuncionales si lo que se espera de ellos adquiere gran rigidez e interfiere con las necesidades evolutivas propias de su edad. Una de las brechas más destructivas en las fronte- ras interpersonales ocurre cuando un niño asume el papel de pareja para uno de los padres (Walsh, 1979),

máxime cuando acaba en abuso sexual. Las fronteras de la comunidad familiar tam- bién son importantes. Las familias con un buen funcionamiento se caracterizan por un claro sen- tido de la unidad familiar, con fronteras permea- bles que las conectan con la comunidad. Las redes sociales son importantes para el apoyo y conexión con la comunidad (Anderson, 1982). En un siste- ma cerrado y sobreimplicado, el aislamiento fami- liar contribuye a la disfunción e interfiere con la socialización de los individuos y en la emancipa- ción de la descendencia. La aplicación clínica de la teoría sistémica no es posible sin los conceptos de triángulo y de proceso disfuncional de triangulación (Bowen, 1978; Haley, 1976; Satir, 1983). Estos términos aluden a la ten- dencia de los sistemas constituidos por dos perso- nas, especialmente las relaciones de pareja, a im- plicar a una tercera persona, sobre todo cuando

existe tensión entre ellos. Existen tres típicos trián- gulos. En el primero de ellos una pareja (individuos

A y B) pueden evitar su conflicto, o postergarlo, em-

barcándose en un frente de mutua preocupación por un niño opositor (C), el cual se convierte en cabeza de turco del proceso. En una segunda forma de trián-

gulo, uno de los miembros de la díada (A) puede for- mar una coalición con C contra el otro miembro de la díada o bien excluirlo. Los triángulos disfuncio- nales se forman por la ruptura de las fronteras ge- neracionales en una coalición secreta padre-hijo contra el otro padre, o mediante una coalición abue- lo-hijo contra un padre soltero. Resulta importante especificar que un miembro excluido potencia este patrón mediante el mantenimiento de distancias. En tercer lugar, el miembro triangulado C, puede

asumir el papel de intermediario entre A y B (por ej. los padres), balanceando sus lealtades y regulando la tensión e intimidad. La triangulación de un niño es un problema que se presenta en familias divorciadas en las cuales los padres no se han separado emocio- nalmente y los conflictos persisten. También se ve con frecuencia en parejas en las cuales un miembro mantiene una relación muy cercana con su familia de origen, a menudo uno de sus padres, que inter- fiere con el desarrollo de su propia relación de pare- ja. En algunos casos, otro sistema completo puede convertirse en el tercer brazo de un triángulo dis- funcional, por ejemplo la familia al completo de una ex-esposa o una unidad terapéutica hospitalaria. Debe subrayarse que en cada caso, los tres miembros del triángulo son participantes activos y cada uno de ellos se beneficia de la reducción de la tensión familiar o de la pareja. Cuanto más dis- funcional es una familia, más rígidos son estos pa- trones y más probable es que existan múltiples triángulos interrelacionados dentro de la familia en su sentido más amplio. De hecho, los modelos de terapia familiar que enfatizan los patrones mul- tigeneracionales de transmisión evalúan específi- camente la replicación de configuraciones trian- gulares disfuncionales. En resumen, no hay ningún estilo familiar in- herentemente normal o anormal (Walsh, 1993). Toda valoración debería enfatizar lo adecuado de la organización familiar con sus requisitos funcio- nales en los contextos social y de desarrollo. Para un funcionamiento óptimo es esencial una jerar- quía generacional fuerte así como una líneas de au- toridad paterna claras. Un balance sexual saluda- ble depende de un reparto equitativo de poder entre los padres o miembros de la pareja (Goldner, 1988). La fortaleza de la familia depende de la existencia de fronteras y subsistemas claros aunque flexibles, capaces de generar patrones alternativos en mo- mentos de estrés de origen externo o interno.

Procesos comunicacionales

La comunicación es vital para facilitar la organiza- ción y funcionamiento de un sistema familiar y el desarrollo de cada uno de sus miembros. Bateson (ver Ruesch y Bateson, 1951) anotó que cada comunica- ción tiene dos funciones: 1) un aspecto de «conteni- do» (por ej. una explicación) que transmite informa- ción real, opiniones o sentimientos; y 2) un aspecto «relacional» (por ej. una orden) que define la natu- raleza de la relación. La frase «Cómete la verdura» implica una orden que espera ser cumplida así como una diferenciación jerárquica de status o autoridad en la relación, como la que existe entre un padre y un hijo. Cualquier conducta verbal y no verbal, in-

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cluyendo el silencio (o escupir la verdura) conlleva mensajes interpersonales, en este caso «No quiero

obedecerte». En cualquier comunicación, cada uno de los participantes busca definir la naturaleza de la relación. En una relación continua, la comunicación no puede permanecer incierta o irresoluta sin con- secuencias patológicas o posiblemente la disolución. Las unidades familiares a lo largo del tiempo estabi- lizan el proceso de definir sus relaciones mediante acuerdos mutuos o reglas familiares. En la evaluación de una familia, los clínicos va- loran la capacidad de sus miembros para comunicarse sobre aspectos pragmáticos (por ej. instrumentales)

y emocionales. En ambas áreas resultan importantes

tanto la claridad de la comunicación como su direc- cionalidad (Epstein y col., 1978). Los patrones espe- cíficos a tener en cuenta incluyen los sujetos sensi- bles o tóxicos en los que la comunicación vacila (por ej., pérdidas traumáticas), limitaciones relacionadas con el rol sexual (por ej., los varones suelen ser bue- nos en tareas instrumentales pero limitados en la ex-

presión emocional), relaciones específicas en las que la comunicación es íntima y abundante, y otras re- laciones en las cuales está bloqueada (por ej., expre- sión de angustia pero no de amor). Las reglas familiares organizan la interacción

y funcionamiento del sistema, prescribiendo y li-

mitando la conducta de sus miembros, de forma que éste se mantenga estable. Las reglas relacio- nales, tanto explícitas como implícitas, especifi- can una serie de expectativas acerca de roles, ac- ciones y consecuencias que guían la vida familiar. Una familia tiende a interactuar en secuencias re- petitivas, de forma que se rige por un relativa- mente pequeño grupo de reglas esquematizadas y predictibles. Estas reglas relacionales sirven como normas familiares, actúan como líneas basales o escenarios en los que se mide la conducta familiar

y alrededor de las cuales ésta varía en mayor o

menor grado. El «marital quid pro quo» (Jackson, 1965; Walsh, 1989) es un ejemplo de reglas que ela- bora una pareja, un convenio básicamente implí- cito acerca del modo en que delimitarán su rela- ción y lo que esperan de ella. La resolución de problemas hace referencia a la capacidad de una familia para resolver los proble- mas normativos y no normativos a los que se en- frenta para mantener un funcionamiento familiar efectivo (Epstein y col., 1978). Las familias con un buen funcionamiento no se caracterizan por la au- sencia de problemas, sino por su capacidad para re- solverlos juntos. Las dificultades de una familia pueden relacionarse con problemas instrumenta- les (por ej., cumplir con ciertas rutinas o respon- sabilidades, reorganizar los hogares tras el divor- cio) o con aspectos más afectivos de los problemas

(por ej., resolución del duelo asociado con el di- vorcio o la muerte).

Las familias pueden vacilar en varias etapas del proceso de resolución de problemas. Epstein y sus colaboradores (1978) identificaron siete etapas se- cuenciales de este proceso:

• Identificación del problema.

• Establecimiento de comunicación con personas adecuadas al respecto.

• Desarrollo de un abanico de posibles soluciones.

• Decisión por una alternativa.

• Puesta en marcha de dicha alternativa.

• Supervisión que garantice que se lleva a cabo.

• Evaluación de la efectividad del proceso de re- solución de problemas.

Toda evaluación sistémica enfatiza el proceso de resolución de problemas grupal, y valora la efecti- vidad de los individuos en el contexto de aspectos tales como la división familiar de la estructura de poder y trabajo, sus recursos disponibles, y su éxito en la resolución de problemas. En la evaluación clí- nica, la observación del proceso conjunto de reso- lución de problemas y de cómo se toman las deci- siones cruciales, ofrecen información importante acerca de los procesos de comunicación y poder.

Patrones multigeneracionales y el ciclo familiar

La familia se contempla, desde la perspectiva de su ciclo-vital, como un sistema multigeneracional que se desplaza a lo largo del tiempo (Carter y Mc- Goldrick, 1989). El término familia hace referen- cia a un sistema emocional completo que abarca al menos tres generaciones, y cada vez más, cua- tro ligadas por uniones de sangre, legales y/o his- tóricas. Cualquier modelo sistémico de desarrollo humano sitúa el ciclo vital individual en el con- texto de su familia y su cultura, con sus inheren- tes características de cambio a lo largo del tiempo. Los individuos, la familia y la cultura deben con- siderarse sistemas que evolucionan a lo largo del tiempo. Cada uno de ellos puede ser representado en dos dimensiones, una histórica/intergeneracio - nal (eje vertical) y otra de desarrollo y expansión hacia el futuro (eje horizontal). La identificación de los acontecimientos y pa- trones familiares multigeneracionales significati- vos permite formular objetivos de tratamiento y estrategias de intervención. Resulta muy útil tomar nota de los apareamientos entre la aparición de síntomas psiquiátricos y acontecimientos críti- cos presentes o pretéritos que han amenazado o distorsionado la familia (Walsh, 1983). También es útil utilizar un genograma (McGoldrick y Gerson, 1985) y una línea del tiempo familiar para esque-

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TRATADO DE PSIQUIATRÍA

TABLA 34-3.

LAS ETAPAS DEL CICLO VITAL FAMILIAR

Etapa del ciclo vital familiar

Proceso emocional de transición:

principios básicos

Cambios de segundo orden en el sta - tus familiar que se requieren para que se de el desarrollo

1. Abandono del hogar: adultos jóvenes solteros.

Aceptación de la responsabilidad financiera y emocional propia

a.

Diferenciación de uno mismo en relación con la familia de origen.

 

b.

Desarrollo de relaciones de pareja íntimas.

c.

Establecimiento de uno mismo en el trabajo e independencia financiera.

2. La unión de familias a través del matrimonio: la nueva pareja

Compromiso con el nuevo sistema

a.

Formación del sistema marital. Realineamiento de las relaciones con la familia global y los amigos para incluir al esposo.

b.

3. Familias con niños pequeños

Aceptación de nuevos miembros en el sistema

a.

Ajuste del sistema marital para crear espacio a el/los niño/s.

 

b.

Acoplamiento en tareas de crianza, financieras y del hogar.

c.

Retroalineamientación con la familia global para incluir los roles de padres y de abuelos.

4. Familias con adolescentes

Aumento de la flexibilidad de las fronteras familiares para incluir la independencia de los niños y las fragilidades de los abuelos

a.

Cambio de las relaciones padre-niño para permitir al adolescente moverse dentro y fuera del sistema. Reenfoque hacia el medio marital y la carrera.

b.

 

c.

Inicio del cambio hacia el cuidado conjunto de generaciones mayores en edad.

5. Abandono de los hijos y seguir adelante

Aceptación del cambio de roles generacionales

a.

Renegociación del sistema marital como una díada.

 

b.

Desarrollo de relaciones de adulto a adulto.

c.

Realineamiento de las relaciones para incluir a los consuegros y los nietos.

6. Familias al final de su vida

a.

Mantenimiento del funcionamiento propio y/o el de la pareja y de los intereses de cara al declinar fisiológico; exploración de nuevos roles familiares y sociales.

b.

Apoyo a un papel más central de la generación media

c.

Creación de hueco en el sistema para la sabiduría y experiencia de la vejez, apoyando a las generaciones más ancianas sin sobrecargarse por ellos.

d.

Enfrentamiento con la muerte del cónyugue, hermanos y otros amigos, y preparación para la propia muerte; revisión e integración de la vida.

matizar los patrones del sistema y los puntos fo- cales de intervención. A nivel familiar, el eje vertical incluye la histo- ria de la familia —los modelos de relación y funcio- namiento que se transmiten de generación— en ge- neración. Ésta incluye todas las actitudes y creencias familiares, legados y mitos, tabúes, ritos y tradicio- nes, aspectos agobiantes, y expectativas, como te- mores catastróficos, con los que todos crecemos.

El eje horizontal describe las presiones que so- porta una familia cuando se enfrenta a las transi- ciones relacionadas con el desarrollo familiar e in- dividual. Se incluyen tanto tensiones previsibles (como el desarrollo normativo), como imprevisi- bles, que pueden distorsionar el ciclo vital (por ej., muertes o enfermedades intempestivas, divorcios, nacimiento de un niño discapacitado, pérdida de trabajo, o desastres naturales).

TERAPIA FAMILIAR

1241

Las familias que se enfrentan a un problema sue- len perder la perspectiva del tiempo. Sus miembros pueden quedar abrumados por sus sentimientos in- mediatos, atrapados en el pasado (una relación no re- suelta), o paralizados ante un futuro que les atemo- riza (por ej., la muerte de un miembro importante). Las relaciones entre los miembros de la familia evolucionan a través de estadios a medida que la unidad familiar y cada miembro de ella atraviesa el ciclo vital. Las fronteras cambian, la distancia psi- cológica entre sus miembros se altera, y los roles in- ternos y entre subsistemas se redefinen constante- mente. Todos los modelos propuestos de ciclos vitales familiares, como los de desarrollo individual, identifican estadios del desarrollo familiar, con sus peculiares tareas evolutivas. El modelo clínico más útil, el de Carter y McGoldrick (1989), diferencia seis estadios mediante acontecimientos nodales clave relacionados con cambios en la estructura fa- miliar y sus relaciones (Tabla 34-3). El divorcio y las nuevas nupcias son desafíos adicionales al ciclo vital de muchas familias. En cada estadio existen tareas evolutivas clave y tran- siciones que generan cambios de segundo orden en el status familiar, necesarios para que la familia pueda proseguir con su desarrollo. Por otra parte, los síntomas familiares y las dis- funciones suelen coincidir con transiciones de un estadio a otro, o con acontecimientos nodales. Car- ter y McGoldrick han sugerido que el grado con el que una familia se adapta a una transición o acon- tecimiento depende de la convergencia de estas ten- siones horizontales (del desarrollo) y verticales (multigeneracionales). Todo cambio normativo de- sencadena algún grado de tensión, pero cuando los estresores activos individuales, familiares o cultu- rales interfieren aspectos o temas intergeneracio- nales vulnerables, aparece un gigantesco aumento de tensión sobre el sistema familiar. Las transicio- nes de los ciclos vitales familiares pueden reacti- var con facilidad pérdidas y conflictos pasados no resueltos, puesto que los legados de las experien- cias pretéritas y los mitos que las envuelven sue- len extenderse a lo largo de muchas generaciones. Esta reactivación está facilitada por el hecho de que cada generación se ha tenido que enfrentar a desa- fíos evolutivos similares. Por ejemplo, en torno al nacimiento del primer hijo, las experiencias de cada cónyuge en su familia de origen relacionadas con esa fase del ciclo de la vida familiar pueden au- mentar o disminuir las tensiones propias de la tran- sición. De hecho cuando uno o ambos padres pose- en graves conflictos no resueltos se puede prever un alto riesgo transicional normativo, que puede disminuir si en la relación de pareja existe con- fianza y la experiencia satisfactoria de un esposo en

su familia de origen acaba desplazando la vulnera- bilidad del otro. Muchas familias funcionan bien hasta que al- canzan un punto crítico en su ciclo vital, en el cual las complicaciones superan las de una generación anterior. Por ejemplo, un padre comenzó a tener pro- blemas graves con su hijo adolescente pese a haber tenido una buena relación previa. El hecho de que el padre perdiera a su propio padre a los 14 años había bloqueado su capacidad para relacionarse con su hijo una vez que éste hubo alcanzado dicha edad.

Sistema de creencias familiares

El abordaje y la respuesta de las familias a los es- tresores o trastornos psiquiátricos están intensa- mente influidos por su sistema de creencias y por los significados atribuidos a la situación, con ra- mificaciones tanto inmediatas como a largo plazo. En la actualidad existe gran interés por los cons- tructos o sistemas de significados que los miem- bros de una familia desarrollan acerca de proble- mas como los trastornos psiquiátricos. Reiss (1981) definió el paradigma familiar como una estructu- ra duradera de creencias, convicciones y asuncio- nes compartidas acerca del mundo social que están modeladas por experiencias familiares centrales, y que, a su vez, influencian los estilos básicos de re- solución de problemas y las expectativas hacia los futuros desafíos vitales. Estas creencias contribu- yen a la percepción de la familia de los aconteci- mientos, los significados adscritos y las esperan- zas respecto a sus posibles consecuencias. Las creencias de la familia respecto a su com- petencia para hacer frente y dominar los desafíos vitales son especialmente importantes; y en este sentido su concepto de lo que es normal. Las cre- encias familiares que definen como normativo la «ausencia de problemas» o que ven a su propia fa- milia deficiente en relación con la «familia ideal» son inductoras de verguenza e interfieren con la adaptación (Walsh, 1983). Las creencias sobre la importancia relativa del individuo frente a la uni- dad familiar y del consenso entre los miembros de la familia son cruciales. El abordaje familiar es esencial para vencer la resistencia de las familias al cambio individual, especialmente en aquellas que se ven a sí mismas como un equipo que nece- sita tener creencias idénticas. El sistema de creencias familiares proviene de una serie de factores que deberían valorarse ruti- nariamente. Los momentos críticos de las familias suelen terminar codificándose en guiones que de- linean patrones de conducta a seguir cuando se en- frentan a un dilema o una crisis (Bying-Hall, 1988), y establecen las leyendas y guiones de una mito- logía familiar que puede fortalecerse o debilitarse

1242

TRATADO DE PSIQUIATRÍA

dependiendo de los temas subyacentes o de su apli- cabilidad a las circunstancias cambiantes. Entre los ritos familiares, que transfieren a la familia sus señas de identidad y sus creencias, se cuentan la celebración de las fiestas, los ritos de transición (por ej. bodas, funerales), las tradiciones familiares (por ej. visitas anuales, costumbres de los aniversarios), y las interacciones familiares ru- tinarias (por ej., rutinas a la hora de comer o acos- tarse). Estos ritos favorecen la estabilidad y conti- nuidad a lo largo del tiempo, y facilitan la transformación de las creencias. Los terapeutas fa- miliares los utilizan con frecuencia como una forma de intervención terapéutica que facilita el cambio o la curación (Imber-Black y col., 1988; Wolin y Bennett, 1984), y resultan también muy útiles en los casos en los que una pérdida o una transición en el ciclo vital no ha sucedido adecua- damente, como tras una muerte, un suicidio, un aborto o un nuevo matrimonio. Otros componentes básicos del sistema de cre- encias familiares son la cultura, la etnicidad y la re- ligión (McGoldrick y col., 1982). Los clínicos debe- rían evaluar rutinariamente las creencias familiares en estas áreas. Esto es especialmente importante cuando en la familia se mezclan dos trasfondos cul- turales o religiosos, o si la familia y el clínico man- tienen diferentes valores culturales. Las diferencias religiosas o étnicas son una de las principales fuen- tes de conflicto entre las parejas, particularmente entre las jóvenes y con sus familias en conjunto.

entre las jóvenes y con sus familias en conjunto. PRINCIPALES ABORDAJES DE TERAPIA FAMILIAR A lo

PRINCIPALES ABORDAJES DE TERAPIA FAMILIAR

A lo largo de las últimas tres décadas se han desa-

rrollado diversos abordajes de terapia familiar. Aunque todos ellos comparten una orientación sis-

témica, difieren el aspecto del funcionamiento fa- miliar sobre el que fijan su atención, así como en sus visiones sobre el proceso del cambio. En esta revisión nos centraremos en los modelos de tera- pia familiar que han ejercido mayor influencia en

la evolución de la teoría y la práctica. De una forma

práctica pueden clasificarse en abordajes orienta - dos a la resolución de problemas, que son inter- venciones breves, focalizadas y pragmáticas; y abordajes intergeneracionales, que son más ex-

ploradores y orientados hacia el desarrollo. Los abordajes encaminados hacia la resolución de pro- blemas incluyen modelos estructurales, sistémi- co-estratégicos, conductuales y psicoeducaciona- les. Los abordajes intergeneracionales incluyen el enfoque psicodinámico, el de Bowen y el vivencial. En la discusión intentaremos destacar sus diferen- cias respecto a lo que consideran funcionamiento

familiar normal y sintomático/disfuncional, los ob- jetivos de la terapia, y las estrategias y técnicas que utilizan.

Abordajes orientados a la resolución de problemas Modelo estructural

La Terapia estructural familiar tal y como la de- sarrollaron Minuchin (1974) y sus colaboradores en el Philadelphia Child Guidance Center, real- za la importancia de la organización familiar para el funcionamiento de la unidad familiar y el bie- nestar de sus miembros. El modelo centra su aten- ción en el modelo de transacciones en el que se integran los síntomas, considera los problemas como indicadores del equilibrio de la organiza- ción familiar, y estudia particularmente los fallos en el ordenamiento jerárquico con fronteras in- ciertas entre los subsistemas de padres e hijos. Con frecuencia, los síntomas son un signo de re- acciones desadaptativas a los cambios ambienta- les o a las necesidades evolutivas, como por ejem- plo a las transiciones de los ciclos vitales. Los problemas de los niños son vistos como síntomas de los problemas del sistema, y se piensa que des- vían el conflicto entre los padres, o entre los pa- dres y abuelos en los casos de familias con un solo progenitor. El modelo estructural se basa en el concepto de familia como un sistema social, que opera dentro de otro contexto social específico y deriva básicamen- te de tres afirmaciones. Primero, que la estructura familiar es un sistema sociocultural abierto en transformación. Segundo, que la reorganización es imprescindible para que la familia se desarrolle a lo largo del tiempo a través de estadios sucesivos. Y tercero que la familia se adapta a los cambios cir- cunstanciales con el objetivo de mantener su con- tinuidad y el ulterior desarrollo psicosocial de sus miembros. El abordaje terapéutico se basa en el fortaleci- miento de los cimientos estructurales que permi- ten el funcionamiento familiar, en concreto en una apropiada jerarquía generacional, con padres que mantengan una unidad de liderazgo férrea, y con unas fronteras claras, ni demasiado difusas (como en la sobreimplicación) ni demasiado rígidas (como en el desligamiento). El objetivo del terapeuta es reparar o modificar los patrones organizativos dis- funcionales, de forma que la familia pueda realizar mejor sus tareas funcionales básicas y afrontar con éxito las tensiones de la vida. Lo que se espera es que los problemas que presentan, que son sínto- mas del distrés familiar, se resuelvan una vez que se consiga la reorganización.

TERAPIA FAMILIAR

1243

La terapia familiar estructural es una terapia breve que implica tres procesos: reunión, aproba- ción y reestructuración. En primer lugar, desde su posición de líder, el terapeuta, reúne al sistema familiar para formar el sistema terapéutico. Se trata de un acto de acopla- miento, diseñado para relacionarse y armonizarse con la familia, y así conseguir acceso al sistema, con el objetivo de obtener suficiente influencia como para generar el cambio. En segundo lugar, durante la entrevista, el te- rapeuta evalúa experimentalmente a la familia ha- ciendo que sus miembros representen su problema actual; enfrentándolos y poniéndolos en apuros para así comprobar sus límites y flexibilidades in- teractivas. En tercer lugar, de acuerdo con el diagnóstico in- teractivo y un mapeo estructural del campo fami- liar inmediato, el terapeuta diseña directrices y ta- reas destinadas a reestructurar a la familia en torno a su problema actual. Durante las sesiones el tera- peuta intenta activamente cambiar los modelos triangulares de relación, bloqueando las coaliciones disfuncionales y promoviendo alianzas más funcio- nales. Se presta especial atención al fortalecimien- to de los subsistemas paternos y al reforzamiento de las fronteras generacionales apropiadas. La terapia familiar estructural está orientada hacia la acción y se basa en la convicción de que el cambio conductual ocurre independientemente de la capacidad introspectiva que presenten los fa- miliares. Las consultas en directo facilitan el en- trenamiento y la práctica directa y activa de las in- tervenciones terapéuticas de las sesiones. Éstas se pueden observar a través de espejos unidireccio- nales, desde donde el supervisor, el grupo de alum- nos o cualquier colega pueden llamar al terapeuta por teléfono o fuera, para consulta. El modelo estructural nació como consecuen- cia de los intentos de desarrollar un abordaje tera- péutico para delincuentes jóvenes, primero; y, más adelante, para familias pobres y multiproblemáti- cas de barrios marginales (Aponte, 1976; Minuchin y col., 1967). Con posterioridad se ha aplicado con éxito a una amplia gama de familias y problemas, desde trastornos psicosomáticos a la anorexia ner- viosa (Aponte y Hoffman, 1973; Minuchin y col., 1978). Se ha utilizado con frecuencia en casos de síntomas infantiles, pero también puede utilizar- se con los problemas estructurales de la familia en sentido amplio, por ejemplo, entre una madre sol- tera y la abuela. El tratamiento no se basa pues en la exploración de los orígenes del conflicto, sino en la reestructuración del orden jerárquico fami- liar de forma que los síntomas no sigan reforzán- dose.

Abordajes estratégicos/sistémicos

En las fases precoces del desarrollo de la terapia fa- miliar, las aproximaciones más innovadoras e in- fluyentes fueron los modelos estrategico y sistémi- co del Mental Research Institut group de Palo Alto, California; el abordaje de resolución de problemas de Haley y Madanes; y el modelo sistémico del grupo de Milán. Más recientemente se han presen- tado otros enfoques orientados a la solución de pro- blemas y construccionistas/narrativos. Estos abor- dajes fijan su atención en la situación social inmediata del paciente. Si asumimos que todos los problemas tienen orígenes múltiples, cualquier pro- blema actual puede ser visto como un síntoma y una respuesta a la disfunción actual de la interacción fa- miliar. Lo más importante es comprender cómo una familia intenta resolver sus problemas, dado que un intento de solución mal guiado puede exacerbar el problema, o convertirse en sí mismo en un proble- ma grave. Los terapeutas estratégicos mantienen que la mayoría de las familias actúan de una deter- minada forma porque creen que es la mejor manera de resolver el problema, o porque desconocen otras actuaciones. La labor del terapeuta es interrumpir los abordajes ineficaces del problema, ésto es, los patrones disfuncionales, lo cual requiere conocer el lenguaje y las ideas de cada familia, a fin de ver el problema a través de los ojos de sus miembros, y tomar en consideración sus valores y esperanzas pues son los que determinan la forma en que ma- nejan el problema y sus dificultades para cambiar (Selvini-Palazzoli y col., 1978). Los defensores de estos abordajes definen a las familias «normales» como altamente flexibles, con un amplio repertorio de conductas para manejar los problemas. Por contra, las familias «patológi- cas» son rígidas y pobres en alternativas. Más allá de esta generalización, los terapeutas que utilizan esta aproximación creen que cada familia debe de- finir qué es normal o saludable para ellos. La res- ponsabilidad del terapeuta se limita a iniciar el cambio que saque a la familia del «atasco» de sus patrones de interacción inoperativos que mantie- nen los síntomas. Con frecuencia, los terapeutas estratégicos se han preocupado más del desarrollo de una teoría del cambio terapéutico, que del desarrollo de un modelo de familia. Haley (1976) (que realizó una esmerada distinción entre ambos abordajes, afir- mando que a los clínicos les estorban las teorías que intentan explicar la experiencia humana y la patología, pero que no conducen a la solución de problemas), considera que las variables familiares clave para el cambio terapéutico son aquellas re- lacionadas con el poder y la organización.

1244

TRATADO DE PSIQUIATRÍA

El objetivo de la terapia se limita a la resolu- ción del problema por el que se consulta. El sínto- ma es considerado como un acto comunicacional que forma parte de una secuencia repetitiva de conductas entre los miembros de la familia, y que tiene una función en la red interactiva. La terapia basa la resolución de los problemas en la alteración de bucle de retroalimentación que mantiene la conducta sintomática. La labor del terapeuta es for- mular el problema de una forma soluble, en tér- minos comportamentales y diseñar un plan de in- tervención para cambiar los patrones familiares disfuncionales. Los abordajes estratégicos, aunque comparten fundamentos con los experimentales y conductis- tas respecto a la teoría comunicacional, se dife- rencian en que asumen que el cambio depende más de medios indirectos de influencia que de la capa- cidad de introspección o simplemente de la mejo- ría de la comunicación. La posición del clínico es básicamente intelectual y alejada de la implicación personal, pero su conducta es activa y pragmática, planificando y ejecutando una estrategia dirigida a conseguir objetivos específicos definidos conduc- tualmente. Para este fin se utilizan técnicas de re- etiquetado, de reencuadre, directrices e interven- ciones indirectas. El reetiquetado y reencuadre hacen referencia a la redefinición estratégica de un problema o una situación de forma que sea visible desde una nueva perspectiva. Tal redefinición puede ser particular- mente útil para cambiar visiones rígidas, respues- tas estereotipadas, reproches improductivos o pro- cesos de establecimiento de cabezas de turco, así como para vencer la resistencia al cambio. Por ejemplo, un problema que se presenta como «in- terno» de un individuo, como un rasgo de carácter, se redefiniría conductualmente en un contexto in- teractivo. Una etiqueta de «histérico» o un diag- nóstico de «depresión» puede definirse como un intento inútil de una esposa de obtener atención de su marido poco respondiente. Una vez introdu- cidos en el círculo vicioso, cuanto más se queja ella más se aparta él, y cuanto más se aleja el marido más contrariada se queda la esposa. Las nuevas so- luciones pueden resultar más evidentes una vez re- formulado el problema o grupo de problemas (Watzlawick y col., 1974). Las directrices son tareas conductuales cuida- dosamente diseñadas para que la familia las prac- tique en una sesión o entre sesiones, y tienen di- ferentes propósitos. Se utilizan para reunir información directa acerca de la forma en que los miembros de la familia interactúan y sobre cómo responderán, y se resistirán, al cambio; y son tam- bién útiles para intensificar la relación con el te-

rapeuta e influir a la familia fuera de las sesiones. Se considera que unas directrices bien formuladas y bien distribuidas en el tiempo son una forma efectiva de originar modificaciones estructurales así como cambios comportamentales. Las técnicas indirectas, tales como instruccio- nes paradójicas, son un tipo de directrices que pa- recen estar en oposición con los objetivos descritos, pero en realidad sirven para movilizar a la familia hacia estas metas. Una intervención frecuente- mente utilizada es prescribir el síntoma, esto es, orientar a la familia o el paciente a aumentar la con- ducta de la que se está quejando, al tiempo que se le facilita una explicación para hacerlo. El reeti- quetado y el reencuadre pueden usarse paradójica- mente para redefinir como útil aquello que había sido considerado destructivo. Aunque estos reque- rimientos pueden ser unos medios potentes para su- perar la resistencia, su uso efectivo requiere una pla- nificación cuidadosa, un tempo adecuado y habilidad. Su uso está contraindicado en situacio- nes potencialmente violentas o con riesgo vital. Existen algunas diferencias entre los distintos abordajes estratégicos y sistémicos. El abordaje del Mental Research Institute se centra en la forma en que las familias intentan manejar o resolver pro- blemas normales en la vida (Weakland y col., 1974). Dado que todas las familias se enfrentan a proble- mas, la terapia se enfoca en cómo dichos problemas se mantienen, precisamente por los medios utiliza- dos para manejarlo. Así el problema que requiere un cambio terapéutico es la solución intentada. El abordaje estratégico de resolución de pro- blemas desarrollado por Haley y Madanes combi- na una visión interactiva con los principios es- tructurales básicos (Haley, 1976; Madanes, 1981). Al igual que Minuchin, Hales acentúa la impor- tancia de considerar el funcionamiento familiar en el contexto de su ecosistema reinante y a lo largo del ciclo vital. Se piensa que los síntomas indivi- duales y las crisis familiares aparecen cuando las familias son incapaces de ajustarse a las transicio- nes del ciclo de la vida y se atascan, especialmen- te al alcanzar la edad adulta (Haley, 1973, 1980). El abordaje de Milán distingue tres principios para dirigir las entrevistas familiares y obtener in- formación útil para el cambio (Selvini-Palazzoli y col., 1978). Primero se formulan las hipótesis de trabajo acerca de la conexión de los síntomas con las relaciones familiares, a fin de probarlas y con- firmarlas o rechazarlas. En segundo lugar se plan- tean interrogantes circulares, por medio de los cua- les dirigen la investigación, que se basa en la realineamientación de la familia en respuesta a la información obtenida acerca de sus relaciones (fe - edback) . Las instrucciones paradójicas en pres-

TERAPIA FAMILIAR

1245

cripciones que ligan el síntoma con el sistema, que antaño se consideraron el aspecto más poderoso de

la intervención, hoy en día se consideran menos im-

portantes que el proceso conversacional generado por los interrogatorios circulares. En tercer lugar,

con vistas a disminuir la resistencia, el terapeuta

mantiene la neutralidad, evita enjuiciar las críticas

o el alineamiento con cualquiera de las partes del

sistema. Se reafirma el valor de las connotaciones positivas y se reencuadra positivamente la función adaptativa del síntoma para la familia y las buenas intenciones de los miembros, acoplando así implí- citamente a la familia para facilitar el cambio. Los avances más recientes en los abordajes orien- tados-a-la-solución (de Shazer, 1988; O’Hanlon y Weiner-Davis, 1989) y narrativos (Anderson y Goo- lishian, 1988; White y Epston, 1990) se basan en perspectivas de la realidad constructivistas y socio- constructivista (Hoffman, 1990). Estas aproxima- ciones desvían la atención de los patrones y proble- mas a las soluciones que pueden funcionar, de forma que se presta poca atención a la naturaleza de los problemas o a la forma en que éstos aparecieron. Como ocurre en el modelo del Mental Research Ins - titute, los defensores de estas aproximaciones creen que las personas están limitadas por visiones estre- chas y pesimistas de los problemas, que restringen la gama de soluciones alternativas. Se oponen sin embargo, a las perspectivas previas que sostenían que los problemas cumplían una función posterior en la familia, y asumen que los clientes desean real- mente el cambio. Las relaciones terapéuticas, en las que existe mayor cooperación, se basan en la con- fianza y respeto al cliente y se orientan al recono- cimiento y amplificación de los recursos y fuerzas positivas que posee el cliente. Para reencuadrar las situaciones problemáticas se utilizan medios lin- guísticos como las narraciones de los problemas, su externalización y «re-historiado», de forma que sur- jan interpretaciones con mayor capacidad y poten- cia para resolver las dificultades. Todos estos abordajes conllevan la observación de las sesiones en directo por un equipo de con- sultores (que en los períodos de entrenamiento in- cluyen supervisores y otros alumnos). La observa- ción a través de un espejo unidireccional ofrece una

metaperspectiva del sistema terapéutico, y una oportunidad para nuevas y variadas visiones, para su realimentación y para aconsejar al terapeuta y la familia (Papp, 1980).

Abordajes conductuales

Los abordajes conductuales de la terapia familiar se desarrollaron principalmente a partir de elementos tradicionales de la psicología clínica como la modi-

ficación de conducta y el aprendizaje social. Estas aproximaciones recalcan la importancia de las nor- mas familiares y los procesos comunicacionales, así como un abordaje funcional de la evolución. Se cen- tran en las condiciones y conductas funcionales bajo las cuales se aprende, influencia y cambia la con- ducta. Sus mayores éxitos comprenden los conflic- tos de pareja (Jacobson, 1981) y familias con niños

y

adolescentes con trastornos conductuales (Barton

y

Alexander, 1981; Patterson y col., 1975).

Las familias son contempladas como contextos de aprendizaje críticos, creados, y simultánea- mente contestados, por sus miembros. Según los principios de intercambio social las familias fun- cionan bien cuando sus beneficios superan a los costes. Dado que en las relaciones familiares exis- te una amplia gama de posibilidades de intercam- bio conductual, se dan muchas oportunidades para intercambios reforzantes, que probablemente man- tienen las relaciones. Se acentúa la importancia del refuerzo positivo de las conductas deseadas. En las familias con un buen funcionamiento no sólo no se refuerza la conducta maladaptativa, sino que la conducta adaptativa se ve recompensada con aten- ción, reconocimiento y aprobación. El fracaso de las relaciones se explica a través de intercambios reforzadores deficientes, como cuando las interacciones pasan de reforzamientos positivos a un control coercitivo (Patterson y col., 1975), de forma que la familia recompensa los sín- tomas o conductas maladaptativas, independien- temente de su origen. Las relaciones familiares, además, pueden verse alteradas por déficits comu- nicacionales cuando existe una discrepancia entre lo que se pretende comunicar y el impacto del mensaje en el receptor. Los objetivos y tratamientos de los problemas se especifican en términos de conductas observa- bles y concretas, como en los modelos estratégicos descritos anteriormente. Sin embargo, el énfasis de los abordajes que se basan en el aprendizaje de con- ductas, se centra en guiar claramente a los miem- bros de la familia en el aprendizaje de modos más efectivos de relacionarse, mediante el cambio de las consecuencias de su conducta interpersonal, o contingencias del reforzamiento. El terapeuta en- seña a la familia o a la pareja, formas más efecti- vas y benignas de influir en las conductas ajenas reforzándolas de una manera positiva (Holtzworth- Monroe y Jacobson, 1986). Los miembros de la fa- milia aprenden a ofrecerse reconocimiento y apro- bación de las conductas deseadas, en lugar de recompensar y reforzar las conductas maladapta- tivas mediante atención y preocupación. Los terapeutas analizan los procesos comuni- cativos, incluyendo tanto el contenido informati-

1246

TRATADO DE PSIQUIATRÍA

vo como los componentes relacionales (por ej., las reglas de relación implícitas en la forma en que se emiten los mensajes). La intervención se centra, entre otros puntos, en el entrenamiento en habili- dades para los procesos de negociación y resolu- ción de problemas. Se alientan la reciprocidad e igualdad, especialmente en las relaciones marita- les, y la adaptabilidad o capacidad para utilizar con- ductas distintas en situaciones diferentes (Weiss,

1978).

En resumen, el principio básico de aprendizaje que subyace en el abordaje conductual es que el re- forzamiento social sea contingente con la conduc- ta adaptativa, y no con la maladaptativa o conducta sintomática. Una parte importante del proceso es el comportamiento imitativo o modelado. El tera- peuta, en el seno de una alianza terapéutica posi- tiva, sirve a la vez de reforzador social y de mode- lo, lo que define su papel como el de un educador.

Abordajes psicoeducativos

El desarrollo del modelo psicoeducativo ha repre- sentado el avance más prometedor en el campo de la intervención familiar en la esquizofrenia y otras enfermedades psiquiátricas graves y crónicas. Este modelo también se utiliza cada vez más en diver- sos trastornos físicos y en el manejo de algunos retos del ciclo de la vida, como el educar a adoles- centes. Este tipo de abordaje contiene elementos de los modelos familiares estructurales y conduc- tuales, pero rehuye las intervenciones más indi- rectas de los abordajes estratégicos. Facilita una educación familiar sobre el trastorno o reto vital y ofrece guías de actuación concretas así como apoyo para el manejo de las crisis, la resolución de pro- blemas y la reducción del estrés. Las intervenciones familiares psicoeducativas se han adaptado a numerosos formatos, como consul- tas únicas o periódicas, grupos breves a tiempo fijo, o terapia familiar continua o grupos multifamilia- res, y con frecuencia están determinadas por tran- siciones críticas o por etapas de un proceso o tras- torno. Su distribución en breves «módulos» psicoeducativos según la fase crítica de la enferme- dad o el desafío vital que se presente, facilita que la familia acepte y digiera porciones manejables del proceso global de enfrentamiento a largo plazo. Al- gunos ejemplos son los períodos post-diagnóstico o tras el alta hospitalaria, las fases de una enfermedad crónica o potencialmente mortal (crisis inicial, cró- nica, terminal, o de desamparo) (Rolland, 1984, 1987), un divorcio o separación matrimonial al poco de casarse, la maternidad soltera o la planificación de un nuevo matrimonio. El abordaje de estas si- tuaciones mediante intervenciones preventivas y

rentables ayuda a la detección de familias con alto riesgo de maladaptación o recaídas. El abordaje psicoeducativo, a diferencia de los tratamientos más tradicionales que daban por sen- tado las influencias patogénicas de la familia sobre el paciente, considera a la familia un colaborador valioso y esencial para el proceso terapéutico. La justificación de la intervención familiar se basa ex- plícitamente en la importancia del apoyo a la fa- milia, la información práctica, y la ayuda para re- solver problemas durante períodos previsiblemente estresantes como por ejemplo el advenimiento en el futuro de una enfermedad crónica o de transi- ciones vitales. Este abordaje intenta corregir las au- toatribuciones de culpa causales y las experiencias de tratamiento inútiles de muchas familias de pa- cientes mentalmente enfermos (Walsh, 1988). Los primeros estudios controlados, realizados por Goldstein y colaboradores (Goldstein, 1981; Goldstein y Kopeikin, 1981; Goldstein y col., 1978) demostraron que la terapia familiar combinada con un tratamiento farmacológico de mantenimiento era superior a intervenciones únicas para ayudar a los pacientes esquizofrénicos a mantenerse fun- cionantes en la comunidad, en los meses de alto riesgo posteriores a su alta hospitalaria. En estos estudios el modelo de terapia familiar era breve (unas 6 semanas), focal, y orientada a los proble- mas. El objetivo principal era identificar específi- camente aquellos acontecimientos estresantes que preocupaban al paciente y a su familia, para desa- rrollar a continuación estrategias de enfrenta- miento que permitieran prevenir las recurrencias, y mitigaran el impacto destructivo de tales suce- sos. Al finalizar los estudios se vio que los con- flictos interactivos y las tensiones actuaban como potenciales precipitantes de un episodio psicótico. El modelo psicoeducativo desarrollado por An- derson y sus colaboradores (1980, 1981, 1986) ha demostrado ser efectivo en el tratamiento de la es- quizofrenia crónica y en la reducción de la tensión familiar. En un estudio cuidadosamente controla- do sobre pacientes crónicos, la combinación de in- tervenciones familiares, farmacoterapia de mante- nimiento y entrenamiento en habilidades sociales produjo los mejores resultados con una dramática reducción en la tasa de recaídas. El modelo psicoeducativo asume que el pacien- te padece una disfunción biológica central, pero que las fuentes ambientales de estrés interactúan nega- tivamente con esta vulnerabilidad para producir cog- niciones y conductas alteradas, de forma que las fa- milias, ayudadas mediante información y apoyos concretos, se convierten en un recurso básico para el manejo a largo plazo de la esquizofrenia. En con- sonancia con este modelo se ha diseñado un progra-

TERAPIA FAMILIAR

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ma altamente estructurado y dirigido a la familia tendente a evitar los abandonos de tratamiento, dis- minuir la tasa de recaídas, devolver al paciente un funcionamiento efectivo en la comunidad y reducir el estrés familiar. El objetivo de este programa es doble: 1) Disminuir la vulnerabilidad del paciente a la estimulación ambiental mediante el manteni- miento farmacológico, y 2) incrementar la estabili- dad y predictibilidad del ambiente familiar median- te el descenso de su ansiedad y preocupación por el paciente, el aumento de sus conocimientos sobre la esquizofrenia, y el incremento de su confianza acer- ca de sus propias capacidades para manejarla. Las pre- siones mutuas entre el paciente y su familia se re- ducen una vez que se consiguen estas metas. Este programa de intervención se divide opera- tivamente en cinco fases. En la Fase I, de contac - to con la familia, se establece una alianza con las familias mediante una atención no crítica a sus ne- cesidades y experiencias, y a aquellas áreas espe- cíficas de su vida sometidas a estrés. La Fase II con- siste en un Taller de un día entero en habilidades de supervivencia, que proporciona a un grupo de familias conocimientos empíricos actualizados sobre la esquizofrenia y su tratamiento, enfati- zando la importancia del cumplimiento farmaco- lógico para evitar las recaídas. En esta fase se deli- nean los principios y técnicas concretas que se utilizarán para manejar la enfermedad, se informa realísticamente a las familias de lo que realmente pueden esperar, y se las anima a delimitar clara- mente la conducta disruptiva del paciente y a pres- tar mayor atención y tiempo a sus necesidades e intereses así como a los del resto de familiares. La Fase III se define por Sesiones de apoyo continua - das, cada 2 ó 3 semanas durante uno o dos años, a fin de mantener las ganancias funcionales, impe- dir las crisis, y reforzar las fronteras familiares y la recuperación gradual de las responsabilidades del paciente. Durante las Fases IV y V, una vez cum- plidos los objetivos prefijados con los pacientes es- tabilizados en lo que podría ser su nivel óptimo de funcionamiento, se ofrece a las familias dos op- ciones: mantenimiento periódico de apoyo o tera - pia familiar intensiva para resolver conflictos de larga duración. En los casos de pacientes crónica- mente enfermos se recomienda no suspender los contactos, y mantener un mínimo apoyo conti- nuado, puesto que es probable que aparezcan exa- cerbaciones periódicas de los síntomas. El modelo psicoeducativo desarrollado por Fa- lloon (ver Falloon y col., 1984), es un abordaje fami- liar basado en el hogar rentable, que recalca las téc- nicas de resolución de problemas de tipo conductual. Al igual que otros abordajes psicoeducativos, pone énfasis en la disminución de las expectativas, en la

resolución de los problemas diarios uno por uno, en medir el éxito por pequeños incremento, y en man- tener la moral del equipo terapéutico, cuyos princi- pales miembros son la familia (Beels, 1988).

Abordajes intergeneracionales orientados hacia el desarrollo

Abordajes de orientación psicodinámica

Numerosos pioneros en el campo de la terapia fa- miliar desarrollaron abordajes intergeneracionales orientados hacia el desarrollo que establecían puen- tes entre las teorías psicodinámica, de relaciones objetuales y sistémica familiar. A diferencia de la teoría psicoanalítica precoz, que hacía depender pri- mariamente el desarrollo normal o patológico de los individuos de las influencias maternales en la niñez temprana, la atención de los terapeutas sistémicos familiares se desvió a los procesos dinámicos con- tinuados de la familia como una unidad social, por encima del desarrollo familiar o individual. Los abordajes orientados psicodinámicamente conceptúan la interacción familiar en términos de relaciones entre objetos, internalizaciones relacio- nadas y procesos de introyección y proyección (Meissner, 1978). Se contempla a los padres, tanto de forma individual como en las relaciones mari- tales y paternales que crean, como determinantes cruciales del funcionamiento familiar saludable o patológico, y del proceso de separación e indivi- dualización necesario para el desarrollo saludable de la descendencia. Se asume que la capacidad para funcionar como esposo y como padre está en gran medida influida por las experiencias individuales en su familia de origen. Se piensa que el fallo o éxito relativos en el desempeño de sus tareas evolutivas viene determinado ampliamente por los residuos de objetos internalizados y que la organización de las introyecciones contribuye a la integración de la identidad. El que los esposos consigan formar una experiencia marital compartida productiva satis- factoria depende de que su relación se organice te- niendo en cuenta la vivencia del sentido del yo como un individuo diferenciado e individualizado, y de que se evite la contaminación por introyec- ciones patogénicas (Scharff y Scharff, 1986). El engranaje de los procesos de proyección e in- troyección forma un proceso conjunto de proyección que se basa en la complementariedad de las necesi- dades. Se piensa que los patrones de necesidades complementarias influyen en la elección de compa- ñero así como en los patrones de relación marital y paterno-filiales (Boszormenyi-Nagy y Spark, 1973). La negociación las relaciones mutuas requiere pac- tos implícitos entre los miembros de la familia en re- lación con necesidades insatisfechas. Las familias

1248

TRATADO DE PSIQUIATRÍA

disfuncionales se bloquean por un mayor grado de conflictos o pérdidas inconscientes y no resueltas que interfieren con estimaciones y respuestas más realistas de otros miembros familiares (Paul y Paul, 1975). En este mismo sentido, Framo (1965, 1970) valora los síntomas como el resultado primario de intentos inconscientes de los esposos/padres por res- tablecer, externalizar o gobernar mediante las rela- ciones actuales los conflictos intrapsíquicos origi- narios de la familia de procedencia. Las situaciones de la vida actual se interpretan a la luz del mundo objetual interno de los padres y de sus modelos de rol.

El miembro sintomático puede ser utilizado como víctima expiatoria de los conflictos familia- res no resueltos (Ackerman, 1958). En algunos casos, la pérdida de una relación significativa en la fami- lia de origen puede alterar el sistema familiar com- pleto, con conmoción emocional y duelo no resuel- to que genera síntomas en un miembro de la familia (Paul y Paul, 1975). En otros casos los síntomas pue- den expresar una asignación de papeles irracional, o una distorsión de una transferencia proyectiva, que se ve reforzada por los mitos familiares y ritua- lizada en el patrón estructural de la familia. Por ejemplo, Stierlin (1974) describió cómo los proble- mas de separación de los adolescentes pueden pro- venir de patrones familiares centrífugos o centrípe- tos (conceptos similares a los de desligamiento y sobreimplicación), con patrones familiares intensos dirigidos a unir o expulsar miembros. La evaluación y el tratamiento requieren la ex- ploración de los complejos patrones familiares multigeneracionales a lo largo del tiempo, y su co- nexión con los trastornos encontrados en el fun- cionamiento actual y en las relaciones. En las se- siones familiares pueden incluirse la totalidad de los miembros de la familia, o sólo a algunos indi- viduos, a los que se anima a trabajar en el cambio de sus relaciones con la familia de origen que está excluida de las sesiones (Framo, 1980). En cual- quier caso, el objetivo de la terapia es que los miembros familiares se enfrenten y negocien di- rectamente unos con otros para poder trabajar los conflictos no resueltos. Se comprueba la veracidad de las introyecciones negativas del pasado y se cambian o actualizan, preferentemente por con- tacto directo con las fuentes en la familia de ori- gen, y no por análisis de los patrones de transfe- rencia con el terapeuta (Framo, 1970). Cuando las pérdidas no resueltas afectan el funcionamiento actual y bloquean las relaciones, la tarea central es la resolución de la pérdida relacional (Paul y Gros- ser, 1991). El papel del terapeuta es de catalizador, anima activamente el conocimiento familiar de las intensas emociones conflictivas, interpreta sus orí-

genes y consecuencias, e identifica los mecanis- mos de defensa compartidos. Se hace cargo de la preparación, guía, y procesamiento de este pesado trabajo, y mediante confrontación directa consigue descubrir los procesos familiares ocultos. Una vez accesibles se intentan resolver mediante la intros- pección y la acción directa sobre aspectos emocio- nales. En conjunto el proceso genera empatía y mu- tualidad, fortaleciendo la unidad familiar y marital. El abordaje contextual de Boszormenyi-Nagy (1987) enfatiza la importancia de los poderosos pero ocultos patrones de lealtad hacia la familia de ori- gen. La meta terapéutica se dirige a la reconstruc- ción y reunión de relaciones mediante la resolución de agravios. La teoría se fija en la dimensión ética de las relaciones familiares, examinando los lega- dos multigeneracionales de responsabilidad pater- na y lealtad filial que guían a los individuos a lo largo de su ciclo vital. Se piensa que las familias se fortalecen con movimientos hacia la fidelidad, al considerar que el bienestar de los individuos inte- resa para la supervivencia, el desarrollo y otros as- pectos relacionados. La fidelidad sirve para mejorar la autonomía en la resolución de problemas. En las familias que funcionan bien el legado familiar im- pulsa a la autonomía, y los miembros no se en- cuentran obligados por ninguna «losa» real o ima- ginaria de deudas insatisfechas. La autonomía se consigue mediante esfuerzos hacia la igualdad rela- cional. La flexibilidad y reciprocidad se consideran como requisitos cruciales, no tanto así la imparcia- lidad cuyo desequilibrio se considera inevitable. De forma ideal, el ciclo vital familiar se caracteriza por negociaciones abiertas de las transiciones y cambios de los compromisos y lealtades, con conocimiento de las expectativas de los legados. La comprensión y resolución de los aspectos de lealtad y legados re- quiere la implicación activa de la familia al com- pleto, aunque las relaciones intergeneracionales no deben evitar otros contactos ni forzar huidas.

El modelo de Bowen

La teoría de Bowen (1978) sobre el sistema emocio- nal familiar y su método de terapia, se basa en la creencia de que el funcionamiento familiar altera patrones relacionales pobremente diferenciados, con alta ansiedad y reactividad emocional, que con fre- cuencia generan triangulaciones o bloqueos de re- laciones altamente cargadas. Las presiones sobre el sistema familiar, especialmente las muertes, pue- den disminuir la diferenciación y aumentar la reac- tividad. Las deficiencias en el funcionamiento, o los síntomas, pueden estar vinculados y reforzados por el hiperfuncionamiento de otras partes del sistema en el seno de un ciclo compensatorio. Se cree que la mejoría del funcionamiento depende de que la re-

TERAPIA FAMILIAR

1249

actividad emocional deje de bloquear el proceso in- telectual. Se asume que los problemas actuales fa- miliares o maritales, o los síntomas de un niño, se resolverán a medida que los padres/esposos se vayan diferenciando de su familia global. El objetivo del tratamiento es ayudar a los indi- viduos adultos a modificar sus relaciones con sus fa- milias de origen, consiguiendo un mayor nivel de di- ferenciación y reduciendo la ansiedad del contacto directo. Este proceso difiere de otros abordajes in- tergeneracionales en que promueve el enfrenta- miento directo y el que los miembros de la familia compartan sus sentimientos durante las sesiones te- rapéuticas conjuntas. En el abordaje de Bowen un pa- ciente puede ser visitado individualmente y adies- trado en su propio cambio en relación con otros miembros de la familia en visitas entre las sesiones. Cuando los esposos se visitan conjuntamente, el ob- jetivo no es tanto la interacción como el adiestra- miento de cada individuo en el trabajo independiente de sus relaciones con sus propias familias globales. El terapeuta asume un rol objetivo como con- sultor o entrenador, guiando a cada individuo a tra- vés de etapas cuidadosamente planificadas. Adopta una postura cognitiva, disminuyendo la reactividad emocional, desanimando las reacciones de transfe- rencia, y salvaguardándose de su propia triangula- ción en el sistema emocional familiar. La terapia comienza con una evaluación fami- liar en la cual se estudia al completo la familia nu- clear y la global. Se boceta un genograma (McGol- drick y Gerson, 1985) para trazar a continuación la red de relaciones, hechos importantes y aconteci- mientos nodales (por ej., nacimientos, muertes, en- fermedades, etnicidad y religión), e información sobre relaciones complejas (por ej., alianzas, con- flictos, triángulos y bloqueos). A continuación se construye una línea del tiempo para anotar patro- nes en su tiempo adecuado, secuencias, concu- rrencias o la replicación de síntomas y eventos crí- ticos. El objetivo es obtener un conocimiento práctico del sistema familiar global antes de co- menzar a trabajar con un individuo o una parte de la familia. Se le puede pedir a un paciente que con- tacte con otros miembros de su familia global para clarificar informaciones oscuras o incompletas y así adquirir nuevas perspectivas sobre la familia. El proceso de cambio puede requerir el compro- miso de trabajar a largo plazo por etapas (Carter y Orfanidis, 1976). Inicialmente, en la fase de com- promiso, se ayuda al paciente a obtener una pers- pectiva de sí mismo respecto a los demás y no pre- tender cambiar a los demás. El genograma se utiliza para planificar los pasos de la intervención. A con- tinuación, en la fase de reentrada el paciente co- mienza el proceso de diferenciación y redesarrollo

de las relaciones personales con los miembros fa- miliares clave, reparando los bloqueos, destriangu- lando los conflictos, y cambiando su papel en los cír- culos viciosos cargados emocionalmente. El terapeuta alienta al paciente a tomar «su postura», una declaración asertiva clara de sus propios pensa- mientos y sentimientos sin atacar, defenderse o huir. Se utiliza el humor para destoxificar las situaciones emocionales. Dos de las numerosas técnicas em- pleadas para romper patrones comunicativos rígidos y abrir un sistema cerrado son las de destriangula- ción y de inversión, que permiten expresar aspectos previamente no contemplados. Es esencial un tra- bajo continuo, dado que la ansiedad engendrada y la necesidad de controlar los esfuerzos del sistema para autocorregirse pueden minar el cambio. Las sesio- nes pueden programarse inicialmente de forma se- manal o quincenal, para luego espaciarse según las necesidades. Este abordaje requiere una fuerte mo- tivación y persistencia para ser efectivo.

Abordajes vivenciales

Los abordajes vivenciales en terapia de familia fue- ron desarrollados por dos líderes pioneros en el campo, Satir (1972, 1982), quien combinó una apro- ximación comunicacional con un marco de refe- rencia humanístico, y Whitaker (ver Napier y Whi- taker, 1978) quien se ejercitó en un estilo de intervención altamente idiosincrásico. El abordaje vivencial es una forma de terapia al- tamente intuitiva y relativamente ateórica, que sos- tiene que los sentimientos y conductas de una per- sona son una consecuencia natural de sus propias experiencias vitales, y que las aflicciones antiguas se propagan y fortalecen, independientemente de su consciencia o propósito, por las interacciones que se producen a su alrededor en el momento presen- te. Para explicar y cambiar las conductas toma en consideración varios aspectos del proceso familiar así como las influencias mutuas entre éstos. Se cree que estos ingredientes (autoestima individual, co- municación, rendimiento del sistema y principios básicos) son cambiables y corregibles (Satir, 1972). La meta de estos abordajes centrados en el de- sarrollo es ampliar el autoconocimiento y la auto- apreciación en relación con los demás mediante la provisión de una intensa experiencia afectiva en la comunicación abierta de sentimientos y diferen- cias. Una vez centrado en la experiencia inmedia- ta, la información importante se obtiene a partir del comportamiento actual con otras personas, acentuándose la naturaleza holística de la interac- ción humana en los sistemas relacionales. El tera- peuta mantiene una aproximación fenomenológi- ca para valorar y tratar al individuo en su contexto

1250

TRATADO DE PSIQUIATRÍA

familiar. Este abordaje se caracteriza por la explo- ración, experimentación, y aliento de la respuesta espontáneas entre sus miembros. Para facilitar este proceso se utilizan ejercicios prácticos, tales como la representación de papeles o el esculpido fami- liar. El papel del terapeuta es facilitador, siguien- do y reflejando el proceso de interacción familiar, y estimulando una comunicación auténtica y no defensiva por medio de su propia experiencia clí- nica con la familia. En la tabla 34-4 se resumen las principales apro- ximaciones a la terapia familiar. Para cada mode- lo se enumeran por separado la visión de los sín- tomas o patologías, los objetivos de la terapia, y las estrategias y técnicas utilizadas para el proceso de cambio.

y técnicas utilizadas para el proceso de cambio. UTILIZACIÓN DE LOS ENFOQUES SISTÉMICOS EN PSIQUIATRÍA

UTILIZACIÓN DE LOS ENFOQUES SISTÉMICOS EN PSIQUIATRÍA

Clínicamente es importante diferenciar la utilidad del abordaje sistémico en la práctica general y en familias, parejas o tratamientos grupales multifa- miliar. De forma genérica, lo que caracteriza a una perspectiva sistémica es la atención a los indivi- duos o los problemas en su contexto; a las inte- racciones entre individuos, subsistemas o sistemas completos; a los procesos circulares frente a los li- neales; y a los patrones que los conectan a lo largo del tiempo. El contexto de cualquier problema puede definirse de una forma global o restringida, pero en psiquiatría debería incluir como mínimo a la familia y el contexto terapéutico. La mayoría de los clínicos con una orientación familiar sistémica combinan o integran elementos de los distintos abordajes descritos anteriormente (Lebow, 1984). Todos los abordajes, independien- temente de las diferencias en las estrategias y téc- nicas particulares empleadas, se centran más en la valoración directa y el cambio de relaciones entre individuos, que en los problemas «internos» del in- dividuo portador de los síntomas o derivados en fe- nómenos de transferencia. Esta es, quizás, la prin- cipal distinción de una orientación familiar sistémica respecto a los modelos de tratamiento individual tradicionales. Todas las formas de intervención psiquiátrica, desde aquellas que son puramente biomédicas al clásico psicoanálisis, se han enriquecido por un sis- tema de lentes. Se puede utilizar un punto de vista sistémico independientemente de la cantidad de gente que exista en una habitación. Implica un es- tilo clínico que incluye el interrogatorio sobre el contexto de un problema; sobre los procesos inte- ractivos, comunicativos y circulares que lo en-

vuelven; sobre el momento del ciclo vital familiar; y sobre los patrones multigeneracionales que pue- den ser importantes respecto al motivo de consul- ta. Algunas partes de este proceso de rastreo se pue- den simplificar si están presentes otros miembros familiares, sin embargo, el interrogatorio con un solo individuo infunde a la entrevista clínica un punto de vista sistémico y facilita la inclusión de la dinámica familiar en el cuadro clínico de una forma más sofisticada. En la psicoterapia psicodinámica tradicional es esencial, per se, el diálogo confidencial entre el pa- ciente y el psiquiatra. Para maximizar la transfe- rencia neurótica, generalmente se excluyen las transacciones objetivas con personas reales de la vida del paciente, y los consejos sobre el manejo de estas relaciones interpersonales se reducen al mínimo. En la mayoría de las situaciones clínicas no se dan ninguna de las dos dicotomías. Existen modelos psicodinámicos de terapia familiar que utilizan muchas de estas ideas teóricas básicas pero aplicadas a la intervención directa con la familia. En los modelos de intervención sistémica, la transferencia terapéutica posee un escaso papel, por- que el terapeuta puede observar los patrones de con- ducta y promover cambios directamente entre los miembros familiares clave. En la terapia familiar se dan reacciones de transferencia, pero se redirigen hacia su expresión en una red de relaciones natura - les. Los modelos sistémicos también han redefinido la transferencia desde términos duales a otros trian- gulares o de sistemas completos, y han examinado cómo estos patrones de relación se replican en los sistemas presentes en la vida del paciente. Los mé- todos de intervención se basan en la presencia de estos patrones en las relaciones reales sin la necesi- dad de recrear viejos patrones duales con el terapeu- ta, que pueden ser inapropiados dado que la verda- dera replicación puede requerir más de dos personas. En la terapia de familia también se estimulan los aspectos de contratransferencia. De hecho, el poder emocional de una familia y la probabilidad de que ante algún individuo o alguna relación fa- miliar, al terapeuta le aparezcan sentimientos de excesiva proximidad a su «hogar» requiere que los clínicos estén al tanto de los aspectos copulativos entre sus propias experiencias familiares y las de aquellos pacientes o familias que están tratando.

Evaluación

La pregunta frecuentemente formulada «¿Cuando está indicada la terapia familiar o de pareja?» re- quiere una reformulación desde una perspectiva sis- témica. Cuando los problemas se conceptúan rela- cionalmente, el problema de un individuo no puede

TERAPIA FAMILIAR

1251

TABLA 34-4.

PRINCIPALES ABORDAJES DE LA TERAPIA FAMILIAR

Modelo de terapia familiar

Visión de los síntomas o patologías

Objetivos de la terapia

Proceso de cambio:

estrategias y técnicas

Abordajes orientados a la resolución de problemas Estructural

Minuchin

Los síntomas son

Reorganización de la

1.

El terapeuta utiliza el poder y la

b.

Philadelphia Child

resultado de un desfase

estructura familiar:

acción para cambiar los

Guidance Center

actual estructural familiar:

a.

Cambio de las

patrones de interación

a. Mal funcionamiento de las fronteras y

posiciones relativas de los miembros

a. Acoplamiento familiar

ordenamiento b.

Creación de

c.

Representación del problema Mapeo de la estructura y

jerárquico subsistemas y fronteras planificación de las etapas de

Estratégico/sistémico

b. Reacciones maladaptativas a los requerimientos de cambio (evolutivos, ambientales)

c.

claras y flexibles Promoción de formas de enfrentamiento más adaptativas

la reestructuración d. Asignación de tareas e intervenciones paradójicas

Grupo de Palo Alto Haley y Madanes

Múltiples orígenes de los problemas; los síntomas se

Resolver el problema actual; fijar objetivos

1.

Pragmáticos, focalizados, orientados a la acción:

Abordaje de Milán

mantienen por los

específicos definidos

a Clarificar un plan para

Equipo de Ackerman Solución focalizada Narrativa

intentos infructuosos de la familia de resolver el problema

conductualmente

cambiar la secuencia síntoma-mantenimiento hacia una nueva evolución

 

b. Instituir nuevos patrones conductuales para interrumpir los ciclos realimentadores

c. Técnicas de reetiquetado y

reencuadrre

 

2.

Utilización de observadores- consultores

Conductual

Patterson

Conductas maladaptativas

Concretos, metas

1.

El terapeuta como un reforzador

Alexander

y sintomáticas reforzadas

comportamentales

social, un modelo y un

Jacobson

por la atención y

observables, reforzamiento

educador

Margolin

recompensa familiar

social (reconocimiento, aprobación) de la conducta adaptativa

2.

Cambiar las contingencias del reforzamiento; consecuencias interpersonales de la conducta

 

3.

Guiar a la familia hacia el refuerzo de la conducta deseada

4.

Enseñar habilidades de resolución de problemas y negociación

Psicoeducativo

Anderson

a.

Trastornos

a.

Manejo familiar de la

(a) y (b)

Goldstein

biológicamente basados;

enfermedad crónica

1.

Información

Fallon

estrés/diátesis

reducción del estrés y

2.

Guías de manejo/ tareas

 

b.

Desafíos a la adaptación

el estigma

adaptacionales

 

normativos y no

b.

Reducción del estrés

3.

Apoyo social

normativos (por ej.

c.

Dominio de los

4.

colaboración respetuosa

enfermedad crónica, cambios adaptativos nuevas nupcias) familiares

 

Abordajes intergeneracionales / centrados en el desarrollo

 

Psicodimámico

Ackerman

Los síntomas se deben a

1.

Resolución de los

Desarrollo individual y

1.

Orientado a la introspección,

Boszormenyi-Nagy

procesos proyectivos

conflictos y pérdidas en

uniendo la dinámica pasada y

Framo

familiares compartidos que

la familia de origen

presente

Paul

provienen de conflictos

2.

Ø Procesos de proyección

2.

Ayuda en resolución de

Stierlin

pasados no resueltos o de

familiares

conflictos y pérdidas

pérdidas en la familia de

3.

Reunión y

3.

Facilitación de modos más

origen

4.

reconstrucción de las relaciones

familiar

sanos de relación

1252

TRATADO DE PSIQUIATRÍA

TABLA 34-4.

PRINCIPALES ABORDAJES DE LA TERAPIA FAMILIAR (Continuación)

Modelo de terapia familiar

Visión de los síntomas o patologías

Objetivos de la terapia

Proceso de cambio:

estrategias y técnicas

Abordajes intergeneracionales / centrados en el desarrollo (continuación)

Abordaje de Bowen Bowen

El funcionamiento está

1.

Diferenciación

1.

Adiestramiento individual fuera

a. Inspección del campo

Grupo de Georgetown Carter

dañado por las relaciones con la familia de origen:

2.

funcionamiento cognitivo

de las sesiones:

McGoldrick

a.

Pobre diferenciación

3.

Ø reactividad emocional

multigeneracional

b.

Ansiedad (reactividad)

4.

Modificación de las

(utilización del genograma)

c.

Triangulación

relaciones en el sistema

b. Planificación de

d.

Bloqueos

familiar:

intervenciones enfocadas al

 

a. Destriangulación

autocambio directamente

b. Reparación de

con la familia

bloqueos

2.

El terapeuta adopta una postura

Vivencial

cognitiva, minimizando las reacciones de transferencia

Satir

Los síntomas son mensajes

1.

Comunicación clara y

Cambiar aquí y ahora las

Whitaker

no vervales en reacción a

directa

interacciones en sesiones conjuntas

la disfunción de la

2.

Desarrolllo individual y 1.

Compartir sentimientos acerca

a. Autodescubrimiento

comunicación actual en el familiar sistema

 

de las relaciones:

b. Comunicación directa

c. Técnicas empíricas:

escultura

2. Utilizar la experiencia del terapeuta como un modelo para la familia, proceso catalizador

ser entendido fuera del contexto en el que ocurre y sin tener en cuenta las funciones que puede de- sempeñar. Los cambios individuales pueden gene- rar reacciones en cualquier parte pero no cambios del sistema. Así, la cuestión de las «indicaciones» se convierte en cual es el contexto mantenedor de síntomas de un problema específico en una fami- lia o pareja concreta y cómo puede modificarse más efectivamente. La valoración de la mayoría de los problemas debería incluir por tanto una cuidadosa evaluación del sistema familiar o de pareja, y casi siempre sería conveniente emplazar a la familia, la unidad familiar, o a la pareja a una sesión, o quizá mejor consulta, conjunta. En la evalución es importante considerar todas las relaciones clave a fin de de- terminar los objetivos del tratamiento y decidir a quién se incluye en las sesiones subsiguientes. Este abordaje clarificará las dudas diagnósticas, las for- mulaciones de tratamiento y la elección de la in- tervención terapéutica. Las historias pueden me- jorarse si se encuentran presentes otros miembros familiares, especialmente en lo que se refiere a la intensidad de los síntomas, el curso clínico, o a la importancia de conductas que el paciente puede negar (por ej., síndromes cerebrales orgánicos, abuso de sustancias).

El encuentro con los familiares tiene la venta- ja clínica de que promueve el sosiego y mejora sus- tancialmente la información con la que elegir la intervención terapéutica, de forma que se alejen en la medida de lo posible los abandonos e interfe- rencias con el posterior tratamiento individual. En la invitación va implícito el interés del terapeuta en toda la familia y su disposición a reunirse con otras personas. Este proceso generalmente sirve para que los recelos se discutan abiertamente y se reduzca la resistencia familiar al cambio al reco- nocerse la posibilidad de múltiples puntos de vista. La evaluación inicial de una familia o una pa- reja puede establecer los fundamentos de las se- siones conjuntas, incluso si la terapia prosigue principalmente individual. La terapia orientada a los sistemas puede utilizar tales sesiones para fa- cilitar el cambio, consolidar nuevas conductas, y fijar el escenario de la siguiente fase de tratamien- to individual. Una reunión inicial conjunta tiende a equilibrar las alianzas con el paciente, facilitan- do al terapeuta contactos posteriores más cómo- dos con otros miembros si lo necesita. Con frecuencia los mitos acerca de la imposi- bilidad de tales reuniones familiares se dispersan cuando algunos miembros de la familia muestran su acuerdo al emplazamiento. El proceso terapéu-

TERAPIA FAMILIAR

1253

tico se inicia con el acto de sentarse juntos como una pareja o una familia. Cuando un paciente re-

chaza traer a su cónyuge o a su familia, o alguno de ellos no está de acuerdo con la reunión, la forma en que se oponen proporciona al clínico una va- liosa información diagnóstica. A veces, algunos terapeutas se muestran rece- losos a emplazar a una gran familia o a incluir a niños pequeños en las sesiones, por temor a ser arrollados o simplemente superados en número, o por su preocupación por la influencia que éstas pu- dieran tener sobre un niño o un familiar vulnera- ble. Paradójicamente, ver a todos los miembros juntos puede ser muy fácil, cuando se valoran como un sistema y el terapeuta atiende a los pa- trones de relación que los conectan, y no se dirige

a ellos como una colección de individuos. La ra-

bieta de un niño pequeño en un determinado mo- mento de la sesión puede ser instructiva, revelan- do qué aspectos sensibles pueden interrumpirse de inmediato (por ej., los reguladores homeostásicos)

y cómo manejan los padres la conducta (por ej., el

funcionamiento de los subsistemas paternos). Todos los miembros de una familia, incluso los niños pequeños, suelen vivir en medio de tensio- nes, de las cuales se percatan, y es probable que sientan alivio por la oportunidad de discutir estos

aspectos abiertamente. En la valoración de los problemas de niños y ado- lescentes se ha de situar al paciente en su contexto, sobre todo en los trastornos de conducta, alimenta- rios y de ansiedad por separación (Walsh y Scheink- man, 1993), en los cuales la conducta problemática suele conectarse con dinámicas familiares disfun- cionales, en las que el paciente a menudo forma parte de un triángulo de relaciones problemáticas, generalmente paternas. La valoración familiar puede tener varias utilidades. En primer lugar porque el tratamiento familiar generalmente es el de elección. Segundo porque colocar al niño o adolescente en tra- tamientos individuales conlleva su etiquetado como paciente, que es estigmatizante al ratificar al niño

o adolescente como «la causa» y situarlo en el cen-

tro de las dificultades familiares. Y en tercer lugar, porque un terapeuta que está «arreglando» a un niño puede estar comunicando «yo soy mejor padre y

puedo hacer lo que Vd. no puede». Esto deja a los padres con un intenso sentimiento de frustración y verguenza, que el tratamiento familiar puede con- jurar dejando la custodia a los padres y evitando dis- tinguir al niño como un paciente. Por ejemplo, una «fobia escolar» de un niño puede definirse como un problema de separación, pues a menudo dicho síntoma implica un proble- ma de separación diádico que afecta a un padre, tí- picamente la madre. La formulación diádica puede

ser incompleta si los aspectos de separación de la madre implican temores de soledad que ocurren en el contexto de un matrimonio en el cual el mari- do trabaja muchas horas y tiene dificultades en la intimidad con su mujer, y la relación se gobierna estrictamente por roles sexuales en los cuales no se permite a la madre tener una carrera o una vida fuera de casa. Cualquier intervención con el niño

o con el niño y la madre olvidaría el crucial con-

texto sistémico del problema. Muchos programas hospitalarios incluyen la va- loración familiar como parte de sus normas de in- greso o proceso de evaluación inicial. Con frecuen- cia esto se hace porque los tratamientos familiares son parte de la evaluación y tratamiento integral hos- pitalario. Esta valoración cumple varias funciones. Primero promueve un proceso de unión entre el tra- tamiento y el sistema familiar, y ayuda a la identi- ficación y reducción de las resistencias familiares al tratamiento. Segundo, facilita la familiarización mutua sobre estructuras y funcionamiento entre la familia y la unidad terapéutica. Y tercero, alerta al equipo terapéutico de los patrones familiares dis- funcionales que pueden replicarse en el sistema de tratamiento. Estos patrones frecuentemente se ma- nifiestan en forma de conflictos triangulares que im- plican al paciente y dos clínicos. La valoración de la familia como soporte vital resulta crítica, asimismo, cuando la necesidad de permanecer hospitalizado, frente a un cuidado menos restrictivo, no está clara.

Tratamiento

Existe el mito de que trabajar con miembros fami- liares al unísono es, inherentemente, más «super- ficial» que el trabajo «de uno en uno», pero la ex- periencia parece indicar lo contrario, que los cambios duraderos ocurren más rápidamente en la terapia familiar que en la individual. Cuando uno se fija en un individuo con aflicciones e intenta tra- tar el síntoma de su problema interpersonal suele percatarse que éste implica a otros, por lo que sólo pensando en el sistema, el terapeuta podrá antici- par las reacciones al cambio y tendrá mayor poder para alterar los patrones que mantienen el sínto- ma. Por otra parte, los aspectos intrapsíquicos son también interpersonales; por esta razón los tera- peutas que eligen trabajar a nivel interpersonal orientan el tratamiento hacia el cambio del siste- ma, más fácil de conseguir en términos conduc- tuales, pues éste probablemente generará un cam- bio intrapsíquico, independientemente del origen

o cronicidad del problema. Finalmente, la inter-

vención directa con miembros significativos de la familia, si se planifica para que el cambio ocurra en las sesiones o entre ellas, puede generar benefi-

1254

TRATADO DE PSIQUIATRÍA

cios terapéuticos para todos los miembros, no sólo para el portador de los síntomas. El tratamiento puede dirigirse selectivamente

a problemas específicos o a aquellas partes del sis-

tema más íntimamente implicadas, de acuerdo con

un plan con diferentes fases de intervención. El tra- tamiento debe considerar: 1) a aquellos que están íntegramente implicados en el sistema mantene- dor del problema, y 2) las relaciones emocionales

y estructurales que el terapeuta desee promover

para conseguir los objetivos del tratamiento. En muchos trastornos el tratamiento individual exclusivo puede conseguir algunos objetivos de de- sarrollo, pero a costa del matrimonio o con la uni- dad familiar. Con frecuencia los individuos que presentan dificultades de relación o con la intimi- dad tienen problemas de relación en el momento de la evaluación. La decisión de trabajar indivi- dualmente sin una valoración de la pareja, como mínimo, puede llevar al terapeuta a una visión uni- lateral del problema de la intimidad, una base ses- gada desde la cual iniciar el tratamiento. En estas situaciones, el proceso de terapia individual suele evolucionar progresivamente hacia la pérdida de contacto con una relación vulnerable en la vida real. El paciente puede «crecer», pero la relación familiar y de pareja no sobrevive. Una relación te- rapéutica empática y afectuosa puede condicionar que, por comparación, otras relaciones de la vida real parezcan menos satisfactorias, de forma que la posibilidad de separación casi siempre existen- te en la terapia de pareja aumente por influencia terapéutica. Un riesgo adicional de limitar nuestra atención al individuo sin ampliarla al sistema es el hecho de que, tal y como la investigación su- giere, la terapia individual sobre matrimonios des- dichados inclina a la pareja al divorcio (Gurman y col., 1986). La idea de que el cambio real se consigue mejor con la terapia individual se basa en la creencia de que el tratamiento de familias o parejas es inhe- rentemente superficial o que trabajar directamen- te con relaciones íntimas inhibe el proceso del cambio. Sin embargo, la investigación apoya la pre- misa de que las dificultades de relación pueden di- rigirse sin problemas mediante terapia familiar o de parejas (Gurman y col., 1986). Esto no quiere decir que ambas modalidades se anulen mutua- mente, de hecho la terapia de parejas suele seguir- se de tratamiento individual. La terapia de parejas, no sólo conserva y mejora una relación problemá- tica, sino que permite a cada cónyuge obtener una visión diáfana de lo que aporta a la relación, de lo que aporta el otro y de lo que ambos han construi- do o les ha llegado del exterior. Con esta terapia el ritmo del tratamiento suele ser más rápido, y es

posible descubir muchos aspectos relacionales que inicialmente se confundían con los personales. Este abordaje difiere de otros más tradicionales en que contemplan la necesidad de terapia indivi- dual para el tratamiento familiar o de parejas. Un peligro inherente a la terapia individual es que puede conducir, casi inevitablemente, a la forma- ción de triángulos, pues un diálogo íntimo con el

terapeuta, puede generar una alianza más potente que la que se tiene con la pareja original. El marco temporal del tratamiento individual, sin otra in- tervención directa, suele ser incompatible con la supervivencia de una relación disfuncional. Es necesario diferenciar las indicaciones para terapia familiar breve de otras exploradoras y abier- tas (sin límite prefijado). La terapia familiar y de pa- rejas breve es particularmente útil cuando la queja principal es un problema focal, como una conducta

o situación particular, o una transición normativa

del ciclo vital. En su evolución las familias o las pa- rejas suelen enfrentarse con distintos desafíos, como

las fases iniciales del matrimonio, el ser padres, la marcha de los hijos del hogar o la jubilación, que implican una revaluación de sus prioridades y que afloran conflictos o tensiones preexistentes. Una in- tervención preventiva precoz puede evitar una cri- sis grave. La valoración e intervención sobre la

trama de interacciones que rodea a las conductas problemáticas puede servir para socorrerlas. En el caso del niño con fobia escolar, la intervención sobre los padres, respecto al problema de pareja que con- duce al componente diádico madre-hijo, podría li- berar al niño de la necesidad del síntoma que pro- tege al resto del sistema. En los casos de problemas focales el terapeuta

y la familia suelen establecer un contrato por un

determinado número de sesiones, en las que las metas se delinean claramente y el progreso puede

supervisarse objetivamente, de una forma similar

a los modelos de tratamiento individual breve. De-

pendiendo del tipo de problema tras la terapia fa- miliar intergeneracional, conductual, sistémico- estratégica o estructural, se realiza un tratamiento focal breve. Al finalizar el contrato, el terapeuta y la familia pueden renegociar un nuevo contrato breve o cambiar a exploraciones más abiertas de las relaciones familiares o de pareja. Algunas fa- milias terminan utilizando las consultas familia- res y el tratamiento de forma periódica a medida

que en su ciclo vital emergen las tensiones fami- liares. Este modelo de tratamiento familiar psico- social de estilo médico es particularmente útil para familias que se enfrentan con trastornos psiquiá- tricos o físicos crónicos en los que aparecen perió- dicamente exacerbaciones o nuevos desafíos del ciclo vital.

TERAPIA FAMILIAR

1255

Modalidades sistémicas Terapia familiar

Las familias que presentan problemas con sus niños o adolescentes suelen tratarse conjunta- mente, incluyendo a los padres, los hermanos y cualesquiera otros miembros importantes del hogar o de la familia global. Si durante la evalua- ción se identifica un problema de pareja se inten- ta crear o fortalecer una alianza entre los padres de cara a la solución del problema de comportamien- to o funcionamiento del niño o adolescente. Una vez que los problemas del niño hayan mejorado, la pareja tendrá que establecer otra alianza terapéu- tica de trabajo con el clínico, y existe una alta pro- babilidad que terminen encarando sus dificultades matrimoniales. En los problemas de niños y ado- lescentes es preferible que exista un sólo terapeu- ta que se encuentre individualmente con el pa- ciente y conjuntamente con la familia. La terapia de familia es útil en una amplia gama de situaciones clínicas. La separación, el divorcio y las nuevas nupcias conllevan una miríada de pro- blemas familiares que se comandan mejor en sesio- nes conjuntas. Otras situaciones en las que resulta útil son los trastornos médicos y psiquiátricos cró- nicos, los acontecimientos vitales de alto impacto que van desde la pérdida de trabajo a los falleci- mientos, y situaciones de abuso físico, sexual o de sustancias. Cuando se identifica una fuerte cone- xión entre los problemas que motivan la consulta y aspectos no resueltos en la familia de origen, el mejor tratamiento, si los miembros familiares pue- den participar, es conjunto.

Terapia de parejas

Si una familia cataloga un problema como «de pare- ja» debería ser tratado como tal, excluyendo a los niños como cuando uno cierra la puerta del dormi- torio. La evaluación y el tratamiento de parejas suele indicarse cuando los pacientes presentan problemas de intimidad y mantienen una relación primaria con su compañero o esposo. La terapia de parejas es el tratamiento de elección para los conflictos relacio- nales graves y los problemas de comunicación. Una intervención temprana puede evitar que los patro- nes de interacción destructivos conduzcan a una es- calada de violencia o a la disolución de las relacio- nes (Gottman, 1992). La terapia de parejas es también útil cuando uno de los miembros está selectivamente afecto por la adversidad (como por una enfermedad grave) y cuando una relación se desvía y es posible el apoyo y cuidado continuados (Rolland, 1994). Las intervenciones sobre parejas con dificulta- des sexuales cada vez tienen mayor éxito en nu-

merosos problemas, como el vaginismo, la anor- gasmia, la impotencia, la eyaculación precoz y la disminución de la libido (Heiman y col., 1981). No debe olvidarse que, aunque diversos abordajes con- ductuales han demostrado su efectividad, cuando los problemas sexuales forman parte de las difi- cultades de relación, o son consecuencia directa de ellas, estos métodos de tratatamiento deben apli- carse en un marco de trabajo sistémico orientado hacia los problemas que subyacen en la pareja.

Terapia sistémica individual

La terapia sistémica individual deriva básicamen-

te de un posicionamiento conceptual hacia el tra-

tamiento individual, en el que las creencias sisté- micas se incorporan regularmente al tratamiento.

Existe una versión particular, denominada entre - namiento familiar, que está cada vez más en uso

y que deriva del modelo multigeneracional de

Bowen (Carter y Orfanidis, 1976; Herz-Brown,

1991). En este abordaje el objetivo terapéutico es

el cambio de relaciones con los miembros de la fa-

milia de origen propia. El terapeuta, como parte del contrato terapéutico, conecta los problemas ac- tuales con los aspectos relaciones no resueltos, y trabaja con el paciente hacia la resolución de estos asuntos de relación a través de reuniones planifi- cadas con miembros clave de la familia ya sea en

las sesiones o entre ellas.

Terapia Grupal multifamiliar

La terapia de grupo multifamiliar se desarrolló ini- cialmente como un tratamiento coadyuvante para pacientes psicóticos adultos jóvenes hospitaliza- dos (Laqueur, 1980). En los últimos años las inter- venciones grupales multifamiliares se han expan-

dido a un grupo poblacional psiquiátrico más amplio. En particular, se han utilizado para el tra- tamiento de la depresión (Anderson y col., 1986) como una terapia complementaria o sustitutiva de los tratamientos de hospital de día para pacientes que se están recuperando de episodios psicóticos,

y se han incorporado con regularidad a los mode-

los de tratamiento hospitalario. Un grupo típico está compuesto por cuatro o más pacientes con sus familias, incluyendo padres, hermanos, esposos y, algunas veces, amigos íntimos. Los objetivos pue- den abarcar la mejoría de los patrones de comuni- cación y estructurales para reducir la tensión de las interacciones y facilitar el funcionamiento má- ximo, y la resolución de problemas. El contexto del grupo ofrece a las familias la

oportunidad de aprender de otras y apoyo mútuo a la hora de intentar implantar nuevos patrones

1256

TRATADO DE PSIQUIATRÍA

adaptativos de relación. Los familiares de un pa- ciente pueden compartir sus experiencias con sus homólogos en otras familias, adquirir una pers- pectiva cognitiva para sus propias situaciones de crisis, reducir sus sentimientos de culpa y repro- che, y sentirse menos estigmatizados y aislados con sus problemas. Las relaciones familiares pue- den cambiar de una forma menos amenazadora gra- cias a la red de apoyos mutuos que ofrece el grupo. La técnica y el formato han evolucionado en dos direcciones. Por un lado hacia estructuras de corto

plazo, que varían desde un taller aislado de un solo día (Anderson y col., 1986; Falllon y col., 1984) a un número concreto de sesiones, que oscila entre seis

y ocho; y por otro a añadir un componente educati-

vo a aquello que previamente sólo tenía un forma- to puramente psicoterapéutico. Por ejemplo, An- derson y sus colaboradores han desarrollado una intervención familiar múltiple para enseñar a las fa- milias que la esquizofrenia es una enfermedad cró- nica, lo que puede suceder en la evolución y cómo

modificar el ambiente familiar. Este formato mo- dular y limitado en el tiempo es particularmente útil para varios trastornos crónicos psiquiátricos y

físicos (Gonzales y col., 1989), así como para desa- fíos del ciclo de la vida como las fases iniciales del matrimonio, el divorcio y las nuevas nupcias, o la maternidad soltera, la jubilación y el desamparo. La terapia grupal de parejas o multifamiliar con- tinuada se utiliza como alternativa o complemen- tariamente a otras modalidades de tratamiento, es- pecialmente en situaciones en las que la tensión biopsicosocial continuada es inevitable, como ocu- rre en los trastornos crónicos. Los grupos permi- ten a las familias, que pueden estar aisladas, esta- blecer redes de apoyo que se extiendan más allá de las sesiones de grupo con familias que se encaran

a problemas similares. Un formato infrautilizado

es el empleo secuencial de módulos psicoeducati- vos limitados en el tiempo, seguidos de grupos multifamiliares continuados mensuales o sema- nales que orienten continuamente las tensiones fa- miliares del trastorno. Los grupos de parejas per- miten a los individuos explorar directamente aspectos de relación en el contexto de sus relacio- nes íntimas con su compañero.

Modalidades combinadas

Algunos terapeutas familiares e individuales son puristas y categóricos al respecto de que ambas modalidades nunca deberían combinarse. Sin em- bargo, la expansión de las posibilidades terapéuti- cas en psiquiatría, y la implicación simultánea en el sistema de múltiples profesionales, ha origina- do que este aserto se redefina y discuta continua-

mente. De hecho, en algunas situaciones, la norma es que existan múltiples terapeutas y modalidades terapéuticas, sobre todo en los trastornos crónicos, como la esquizofrenia u otras alteraciones físicas graves (que en un momento dado pueden implicar al paciente en tratamientos individuales, de grupo, familiares o de grupo multifamiliar), o en el trata- miento de los abusos de sustancias, físicos o se- xuales. No es raro que la terapia familiar o de pareja co- mience cuando uno o más miembros de la familia ya siguen un tratamiento individual. La pregunta que debemos plantearnos no es si estas modalida- des son compatibles, sino cómo conseguir que el sistema terapéutico sea efectivo, para lo cual se ne- cesita que dos o más terapeutas piensen sistémi- camente sobre estas combinaciones. Resulta evi- dente que si un terapeuta individual consigue nueva información, su visión de la realidad, ses- gada hasta ese momento, cambiará, y que un tera- peuta familiar que asiste a una pareja uno de cuyos miembros sigue un tratamiento individual, puede encontrar apropiado que el otro lo siga también. La siguiente pregunta es más complicada, ¿Es aconsejable que un terapeuta familiar realice el tra- tamiento individual de un miembro de la familia, de un cónyuge o de ambos? ¿O por el contrario, de- bería un terapeuta individual realizar simultánea- mente el tratamiento del paciente y el de pare- jas/familia?. Este es a grandes rasgos el dilema. En la práctica muchos terapeutas familiares incluyen sesiones individuales en sus abordajes terapéuti- cos para obtener una imagen más completa del sis- tema, sobre todo cuando la información está muy protegida o es fugaz. En ocasiones, a lo largo del tratamiento, las sesiones individuales pueden ayu- dar a vencer la resistencia al diálogo con otros miembros de la familia, y constituyen un escalón hacia la siguiente fase del tratamiento. De igual forma los terapeutas de orientación sistémica pue- den incluir sesiones conjuntas en el curso de una terapia individual. Siempre es importante la pla- nificación cuidadosa, el ajuste temporal y el enfo- que de los problemas. Solo los terapeutas familiares más habituados pueden sentirse cómodos dirigiendo simultánea- mente tratamientos individuales y familiares de forma continuada. Se requieren considerables ha- bilidades para mantener unas adecuadas fronteras y una suficiente neutralidad terapéutica para con- seguir ambas formas de terapia tengan éxito. En al- gunas situaciones es preferible que ambas funcio- nes las realice un sólo terapeuta, como en el caso de los problemas de niños y adolescentes, o los programas de hospitalización parcial o completa que poseen limitaciones temporales para el trata-

TERAPIA FAMILIAR

1257

miento. De igual manera, es más fácil que sean te- rapeutas individuales quienes dirijan los trata- mientos familiares diseñados con propósitos psi- coeducativos o de apoyo. La colaboración con planes terapéuticos com- plejos mejora con las consultas familiares. Por ejemplo, el seguimiento de la farmacoterapia se fa- cilita si se discute el plan de tratamiento conjun- tamente con el paciente y su familia. Este aborda- je apoya los tratamientos multimodales, puesto que reducen la resistencia al tratamiento.

puesto que reducen la resistencia al tratamiento. SITUACIONES CLÍNICAS ESPECIALES Trastornos mentales graves

SITUACIONES CLÍNICAS ESPECIALES

Trastornos mentales graves

Pese a la creciente concienciación de las compli- cadas y mutuas influencias entre lo biológico y lo social en la esquizofrenia y otros trastornos men- tales mayores, la perspectiva biopsicosocial no se ha integrado adecuadamente en el tratamiento de los pacientes y sus familias. Persiste una polariza- ción entre posiciones divergentes (una enfatiza las variables individuales biológicas o dinámicas, y la otra los factores familiares) que impide el desarro- llo de un verdadero abordaje sistémico que gene- rase intervenciones más efectivas. La teoría clínica y la investigación sobre el papel de la familia en la esquizofrenia ejemplari- zan esta controversia. En un extremo están aque- llos que arguyen que la esquizofrenia es simple- mente un mito o una metáfora, sintomática de un problema «real»: la familia que la ha causado o que, al menos, necesita que se mantenga. Estos in- dividuos se oponen a todo etiquetado de enferme-

dad (es decir, al diagnóstico), a toda hospitalización

y a toda medicación (Haley, 1980). En el otro ex-

tremo, los deterministas biológicos tienden a con- fiar en las intervenciones psicofarmacológicas y no conceden ningún valor a la implicación de la fa- milia en el tratamiento. Históricamente las teorías que atribuían a las fa- milias un papel causal en la etiología de la esquizo-

frenia han tendido a hacerlas patológicas (Walsh, 1988). Las teorías psicoanalíticas y los estudios de características clínicas impresionistas de los años 40

y 50 asumían que había habido una maternidad de-

fectuosa en la infancia temprana y acusaban a la lla-

mada madre esquizofrenógena de causar el trastor- no. A finales de los años 50 una nueva concepción

de la familia como un sistema transaccional condu-

jo a la teoría del «doble vínculo» y a otras hipótesis

del papel causal de la familia en el desarrollo conti-

nuado de la esquizofrenia, a través de alteraciones en las estructuras familiares, los procesos comuni-

cativos y la dinámica de las relaciones (Para una ex- celente revisión de las primeras investigaciones en interacción familiar véase Mishler y Waxler, 1968). Con escasas excepciones estos estudios iniciales eran defectuosos y no han sido confirmados. Los estudios más recientes sobre familias, que asumen una influencia mutua y continuada entre los factores biológicos y ambientales, han cambiado su foco de atención de los factores que afectan el desa- rrollo del trastorno al entendimiento de los procesos transaccionales continuados que pueden determinar su curso y la evolución. La línea de investigación más prometedora ha examinado la contribución de las actitudes familiares y de los procesos comunica- tivos. En este sentido uno de los mayores esfuerzos investigadores ha sido la serie de estudios sistemá- ticos de los trastornos comunicativos de Wynne y colaboradores, que han seguido la estrategia desa- rrollada por Wynne y Singer (1963a, 1963b; Singer y Winne, 1965), y que más recientemente han exami- nado los efectos interactivos de la genética familiar y los procesos comunicacionales. Las investigacio- nes de Brown y colaboradores (1972) y de Vaughn y Leff (1976) aportaron evidencias empíricas que rela- cionaban el curso del trastorno esquizofrénico con ciertas actitudes expresadas por los miembros fami- liares, que presumiblemente reflejaban transaccio- nes familiares continuas. Estos autores desarrolla- ron el concepto de «emoción expresada» para referirse a los comentarios críticos y la sobreimpli- cación que se habían identificado como predictores de posteriores recaídas sintomáticas del paciente. La asociación de recaídas y alta emoción expresada en esposos y otros parientes además de los padres, su- giere que las interacciones del momento actual son cruciales tanto para el curso de la enfermedad como para enfocar el tratamiento. En la clínica práctica, hemos asistido a un cam- bio en la actitud y atención respecto a la necesidad de intervenciones que fortalezcan y apoyen a las fa- milias de pacientes con trastornos graves. El movi- miento de desinstitucionalización, iniciado hace ya casi tres décadas, colocó a los pacientes en la co- munidad pero ha sido incapaz de crear unos ade- cuados servicios ambulatorios. Las estancias hospi- talarias se han reducido con las políticas de revisión de la utilización de servicios, los contratos terapéu- ticos y los consentimientos después de ser debida- mente informados. Los síntomas psicóticos se han controlado con el abordaje farmacológico, pero no ha podido mantener el funcionamiento indepen- diente del paciente en la comunidad. Todo ello ha conducido a un aumento de la presión sobre las fa- milias que han visto como se frustraba su esperan- za de asumir la carga asistencial primaria de sus pa- cientes por el curso crónico de la enfermedad, han

1258

TRATADO DE PSIQUIATRÍA

mostrado su insatisfacción con los abordajes psi- quiátricos tradicionales que acusaban y estigmati-

zaban a la familia, y se han organizado a través de la National Alliance for the Mentally Ill (NAMI) y otros grupos para reclamar más programas de apoyo

y recursos comunitarios (Hatfield y Lefley, 1990).

Estos desarrollos han conducido a un mayor re- conocimiento de las influencias recíprocas entre la biología, los pacientes, sus familias, y otros sistemas sociales. Creer que todos los problemas individua- les se originan en una familia disfuncional es una mala aplicación de la teoría sistémica. Los clínicos deberían ser cautelosos a la hora de asumir que una conducta individual alterada cumple una función en la familia. Los patrones familiares disfuncionales de un individuo en crisis no tienen porqué reflejar el estilo previo de la familia o el nivel óptimo de fun- cionamiento, ni que pueden ser consecuencia del es- trés. Pero no sólo las familias influyen en los indi- viduos, sino que las vulnerabilidades individuales, las conductas alteradas y las tensiones asociadas

afectan a la familia. La disponibilidad de apoyo co- munitario, o su ausencia, y la aceptación de la en- fermedad mental o la estigmatización asociada, tam-

bién influyen en la adaptación individual y familiar. La investigación psiquiátrica, que hasta la fecha se ha concentrado en los procesos disfuncionales

y su reducción, debería también identificar las for-

talezas familiares, sus recursos y sus estrategias de

enfrentamiento exitosas para promoverlas en las intervenciones familiares (Walsh, 1993). Al diseñar un tratamiento clínico para los pa- cientes y sus familias, las prioridades de interven- ción familiar deberían incluir:

1. Reducción del impacto estresante del trastorno crónico sobre la familia.

2. Información acerca de la enfermedad, de la ne- cesidad de tratamiento psicofarmacológico, de las capacidades y limitaciones del paciente, y del pronóstico.

3. Guías directrices concretas para la reducción del estrés y la resolución de problemas a lo largo de todas las fases de la enfermedad.

4. Vinculación con los servicios suplementarios que apoyan los esfuerzos de las familias para mantenerlo en la comunidad.

Los abordajes psicoeducativos, descritos anterior- mente, han demostrado claramente su eficacia en la esquizofrenia (Anderson y col., 1980, 1986; Fa- lloon y col., 1984; Goldstein y Kopeikin, 1981; Goldstein y col., 1978); son capaces de retrasar las recaídas, reducir el estrés familiar, y mejorar el fun- cionamiento de los pacientes esquizofrénicos y de sus familias, y ofrecen un esperanza para el trata-

miento de los trastornos afectivos graves (Ander- son, 1988; Anderson y col., 1986). Varios estudios

de seguimiento han demostrado que los trata- mientos conductistas de los trastornos afectivos, las fobias y otros estados de ansiedad en los que se incluyen a los esposos como coterapeutas son su- periores a los tratamientos individuales o de grupo (Coyne, 1986; Gurman y col., 1986). Es importante reconocer la necesidad de estra- tegias de intervención combinadas en el tratamien- to de los trastornos crónicos y graves. La farmaco- terapia de mantenimiento a largo plazo puede ser necesaria para controlar la gravedad de los síntomas

y prevenir largas y repetidas hospitalizaciones. Por

ejemplo, se ha visto que la combinación de farma- coterapia y terapia familiar es más efectiva que cual- quiera de estas dos intervenciones por separado, para prevenir la recaída de la esquizofrenia, y que si ade-

más se implica al paciente en un grupo de habilida- des se obtienen los mejores resultados (Goldstein y Kopeikin, 1981; Hogarty y col., 1986).

Muchos de los principios de los modelos psico- educativos han sido adaptados a otros escenarios te- rapéuticos y a la práctica con varios trastornos cró- nicos y graves (Bernheim y Lehman, 1985). McFarlane (1983) desarrolló un algoritmo de ayuda

a los clínicos para determinar y secuenciar los abor-

dajes y prioridades de diferentes situaciones caso. La interconsulta familiar, un abordaje propuesto por Wynne y colaboradores (1986), comparte con las aproximaciones psicoeducativas su sensibilidad ante las tensiones de la familia, y la plasmación de obje- tivos realistas y concretos en colaboración activa con la familia. Las familias con un enfermo mental crónico, que en años recientes han verbalizado sus críticas hacia los abordajes terapéuticos más tradi- cionales, han recibido positivamente estas nuevas aproximaciones (Hatfield y Lefley, 1990). Las terapias familiares breves centradas en la resolución de problemas se pueden utilizar en nu- merosas familias con trastornos graves mediante intervenciones estructuradas y focalizadas. Los en- foques pragmáticos con objetivos claros, concretos

y realistas, presentados en sesiones cuya frecuen-

cia puede variar desde semanal hasta cada varios meses, pueden mejorar el funcionamiento, reducir las tensiones y los conflictos emocionales. Para mantener los beneficios y evitar los retrocesos pue- den utilizarse sesiones de mantenimiento men-

suales o con otra periodicidad, los grupos terapéu- ticos familiares múltiples (McFarlane, 1983) o las organizaciones de autoayuda. Dado que la mayoría de los trastornos crónicos graves desarrollan periódicamente exacerbaciones de sus síntomas, las familias deberían poder acce- der a intervenciones en crisis en los momentos de

TERAPIA FAMILIAR

1259

tensión aguda. Los terapeutas deben ser activos y facilitar una estructura suficiente que ayude a las familias temporalmente desorganizadas y sobre- pasadas a distanciarse y recuperar el control de las situaciones amenazantes. Puesto que los pacientes con trastornos graves, especialmente la esquizofre- nia, carecen de motivación para el tratamiento o fa- llan en su cumplimiento, la colaboración familiar es esencial para mantener a los pacientes en trata- miento y para ayudar a los miembros familiares a enfrentarse con éxito a los episodios agudos de forma que puedan reducir su estrés a niveles mane- jables. Sin estas orientaciones la mayoría de las fa- milias rebotarían de crisis en crisis, conseguirían es- casos beneficios, y se arriesgarían al cansancio emocional y a la separación del paciente de la fa- milia. Es útil pactar con la familia la utilización del período postcrítico para anticiparse y prevenir fu- turas crisis. Los clínicos necesitan ser flexibles a la hora de realizar las distintas intervenciones y de res- ponder a los miembros familiares según sus necesi- dades. La investigación de Stein y Test (1985) do- cumenta la importancia de la continuidad de los cuidados y del manejo comunitario a todo lo largo del curso de las enfermedades mentales graves. En resumen, los abordajes actuales de las inter- venciones familiares en la esquizofrenia y otros tras- tornos graves se basan en un modelo de estrés-diá- tesis. La evaluación e intervención no está orientada

a los factores causales pasados, sino al manejo de en-

fermedades biológicamente determinadas, contem- plando a la familia como un aliado indispensable en el tratamiento. La reducción del estrés de la familia

y el fortalecimiento de su función de sostén, junto

con la mejoría del funcionamiento del paciente, son objetivos inseparables de la intervención.

Trastornos físicos crónicos, psicosomáticos y cerebrales orgánicos

Durante su ciclo vital muchas familias hacen fren- te a crisis de salud y a enfermedades graves de un miembro de la familia. Cualquier crisis aguda de salud y las subsiguientes incapacidades o enfer- medades crónicas tienen un profundo impacto en el sistema familiar completo; asimismo, hay inte- racciones continuas complejas entre la enferme- dad, el paciente, los profesionales, y los miembros familiares, las cuales se extienden a lo largo del curso de todo trastorno crónico. Los datos que ofre- ce el creciente cuerpo de conocimientos sugieren que existe una intensa relación entre la dinámica familiar y el curso clínico o exacerbaciones de tras- tornos tales como el cáncer, la diabetes, las enfer- medades cardíacas, los síndromes dolorosos y la enfermedad renal terminal (Campbell, 1986).

Durante los últimos 10 años, un grupo multi- disciplinar especializado en salud mental y gene- ral ha desarrollado un abordaje sistémico familiar para los problemas de salud y los contextos en los que se presta asistencia a la salud (McDaniel y col., 1992), Ramsey, 1989; Rolland, 1994). La revista editada por Bloch, Family Systems Medicine, cons- tituye un recurso inapreciable para los avances de este área. Esta aproximación preventiva aboga por que poco después del diagnóstico se solicite una valoración familiar para determinar las fortalezas y vulnerabilidad de la familia en relación con las demandas emocionales y prácticas que ejercerá el trastorno a lo largo del tiempo. Los trastornos clínicos deberían orientarse biop- sicosocialmente desde una concepción sistémica, con la familia como punto focal interactivo. Los clí- nicos que piensan de una manera sistémica sobre las conexiones entre los trastornos crónicos y la fami- lia, opinan que el trastorno por sí mismo necesita ser entendido en términos sistémicos de acuerdo con su patrón de demandas psicosociales a lo largo del tiempo. Para situar cualquier trastorno crónico en su contexto evolutivo es esencial entender el entre- lazado de tres líneas evolutivas: la enfermedad, el individuo y el ciclo de la vida familiar. Un marco de trabajo útil para la evaluación, for- mulación, e intervención con familias que se rela- cionan con enfermedades e incapacidades crónicas es el modelo de enfermedad familiar sistémico de- sarrollado por Rolland (1984, 1987, 1990, 1993), que distingue tres dimensiones separadas: 1) los «tipos psicosociales» de enfermedades; 2) las prin- cipales fases evolutivas de su historia natural; y 3) las variables sistémicas familiares claves. En la primera dimensión las enfermedades pue- den agruparse de acuerdo con sus semejanzas y di- ferencias biológicas que dictan demandas psicoso- ciales diferentes para el paciente y su familia. Los patrones de enfermedad pueden variar según su ini - cio (agudo o gradual), curso (progresivo, constante o con recaídas), evolución (fatal, esperanza de vida dis- minuida o posible muerte súbita, o sin efecto sobre la longevidad), incapacitación (ninguna, leve, mo- derada o grave) y el nivel de incerteza acerca de su trayectoria. Utilizando estas variables cualquier tras- torno biológico crónico puede ser reconfigurado en términos de su «tipo psicosocial». Este abordaje aporta el puente necesario entre los mundos bioló- gico y psicosocial. Cada tipo de trastorno sugiere un patrón particular de demandas emocionales y prác- ticas, que se pueden juzgar en relación con los esti- los afectivo y práctico de la familia, su fortaleza y sus vulnerabilidades frente al trastorno crónico. En una segunda dimensión, pueden identifi- carse las fases temporales evolutivas primarias en

1260

TRATADO DE PSIQUIATRÍA

la evolución natural de los trastornos crónicos. El concepto de fases temporales proporciona a los clí- nicos una vía para pensar longitudinalmente y al- canzar un entendimiento más completo de las en- fermedades crónicas como un proceso continuo con jalones, transiciones y demandas cambiantes. Cada fase tiene su propia tarea evolutiva psicosocial única que requiere fortalezas, actitudes y cambios fami- liares significativamente diferentes. Los temas psi- cosociales esenciales de la historia natural de los trastornos crónicos se pueden describir por medio de tres fases principales: de crisis, crónica y terminal. Por ejemplo, la fase de crisis comprende el pe- ríodo inicial de socialización hacia la enfermedad crónica, y sus tareas evolutivas incluyen:

• Crear un significado para el trastorno que con- serve el sentimiento de dominio.

• Respetar el duelo de la pérdida de la identidad familiar previa a la enfermedad.

• Aceptar, si es necesario, la permanencia del tras- torno.

• Someterse a reorganización de la crisis a corto plazo mientras se desarrolla flexibilidad fami- liar frente a la incertidumbre y a la amenaza de pérdidas potenciales.

• Aprender a vivir en compañía de síntomas rela- cionados con la enfermedad y tratamientos.

• Forjar una relación de trabajo con los profesio- nales y las instituciones.

En la fase crónica los aspectos incluidos son:

• Marcar el ritmo y evitar el agotamiento nervios

• Negociación de las relaciones sesgadas entre el paciente y otros miembros familiares.

• Sostenimiento de la autonomía y preservación de los objetivos evolutivos de la familia y de cada uno de sus miembros.

• Mantenimiento de la intimidad frente a la ame- naza de su pérdida.

La combinación de estas dimensiones de tipos de enfermedad psicosocial y fase temporal del tras- torno, permite valorar las demandas psicosociales de cualquier trastorno en cada una de sus fases. Desde este ventajoso punto de vista puede estu- diarse más coherentemente el significado de los di- ferentes componentes del funcionamiento familiar (por ej., comunicación, resolución de problemas, flexibilidad de roles) en relación con los trastornos específicos. Así se genera un marco de actuación para las consultas psiquiátricas y para «comproba- ciones psicosociales» familiares periódicas a lo largo del tiempo. En un nivel sistémico superior, facilita una lente de aumento para que el psiquia- tra consultor analice los cambios en las relaciones

entre las instituciones sanitarias, los profesiona- les, el paciente y los familiares. En conjunto, la tipología psicosocial y el es- queleto de fases temporales generan un contexto en el que integrar otros aspectos de la valoración familiar global, que implica la evaluación de toda una serie de dinámicas familiares universales y es- pecíficas de enfermedad, entre las que se cuentan:

La conexión de la enfermedad con el desarrollo in- dividual y familiar.

• La historia familiar multigeneracional de en- frentamiento con la enfermedad, las pérdidas y las crisis.

• El sistema de creencias familiares sobre la salud y la enfermedad.

• El significado de la enfermedad para la familia.

• La comunicación centrada en la enfermedad, la implicación afectiva, la resolución de proble- mas, la flexibilidad de los roles, y la reasigna- ción, apoyo social y utilización de recursos co- munitarios.

• La capacidad de la familia para manejar crisis relacionadas con la enfermedad o para llevar a cabo cuidados médicos en el hogar.

Abuso de sustancias

Durante muchos años los programas de tratamien- to del abuso de sustancias incluyeron un compo- nente familiar, especialmente los diseñados para el alcoholismo. Sin embargo, históricamente muchos de ellos trataban a la familia por separado del miem- bro adicto. Los programas de autoayuda en doce- pasos (por ej., Alcoholic Anonymous, Al-Anon) y muchos tratamientos farmacológicos de comuni- dades terapéuticas mantienen esta filosofía. Desde hace relativamente poco tiempo se están introduciendo modelos innovadores de tratatamien- to del alcoholismo y el abuso de tóxicos basados en los conceptos familiares sistémicos (Schawartzman, 1988; Stanton, 1979; Stanton y Todd, 1982; Stein- glass y col., 1985, 1987). El principio básico de estos modelos es la asunción de que el abuso crónico de sustancias acaba siendo un eje central alrededor del cual se organiza la vida de las familias, y que por lo tanto cualquier solución a largo plazo requiere la co- laboración familiar y su implicación en el trata- miento. La introducción de las familias en el desa- rrollo de planes terapéuticos globales ha supuesto un éxito al reducir las altas tasas de fracasos terapéuti- cos por abandonos de la desintoxicación y por reci- divas tempranas. La valoración familiar puede ayu- dar a identificar el abuso de sustancias en otros familiares así como las conductas codependientes que socavan el éxito del tratamiento. El modelo sis- témico permite la utilización flexible de las reunio-

TERAPIA FAMILIAR

1261

nes familiares conjuntas y de las intervenciones in- dividuales o grupales para diferentes familiares. La tendencia actual en el tratamiento del abuso de sustancias se fija más en la asistencia ambula- toria (con hospitalizaciones parciales o programas vespertinos), que en la rehabilitación en residen- cias. Dado que estos programas mantienen al pa- ciente en su hogar, los tratamientos basados en la familia devienen incluso más importantes.

Desafíos a la adaptación de la familia:

divorcio y nuevas nupcias

Los dramáticos cambios ocurridos en la estructura familiar a lo largo de las últimas tres décadas han dejado obsoletas las visiones clínicas de la «familia normal». El modelo de los años 50 de la familia nu- clear intacta, encabezada por un padre que ganaba

el pan de la casa y mantenida por una madre que se

dedicaba toda ella al hogar, al cuidado de los niños

y de sus ancianos, ahora representa menos del 8%

de todos los hogares (Walsh, 1993). En la actualidad cerca del 70% de las madres de niños en edad esco- lar tienen un puesto de trabajo, bien en familias con ingresos dobles, bien encabezando hogares de ma- dres solteras, la mayoría económicamente desaho- gadas. Los clínicos no deben olvidar que las restric- ciones y sobrecargas que pueden precipitar síntomas como problemas infantiles o escolares, depresión

paterna, conflictos de pareja, o divorcio.

En la actualidad los hogares de madres solteras

y las familias adoptadas son cada vez más fre-

cuentes, el 50% de los matrimonios acaban en di- vorcio, y el 75% de los hombres y el 65% de las mujeres se vuelven a casar. A finales de esta déca- da las familias casadas de nuevo serán la forma fa- miliar más prevalente. Las tensiones propias de un nuevo casamiento precoz contribuyen a que la tasa de divorcio se acerque al 60%. Estos desafíos adap- tativos tienen importantes implicaciones en la práctica clínica, pues los padres e hijos forcejean con múltiples estresores para salir adelante. Las afirmaciones de que el divorcio es inevita- blemente patogénico para los niños y que una fa- milia de nuevas nupcias es un pobre sustituto de la familia biológica intacta se han basado en la ide- alización cultural de la familia nuclear y en im- presiones de muestras clínicas alteradas (Wallers- tein y Blakeslee, 1989). Tales asunciones negativas pueden estigmatizar a las familias, que se sienten culpables y deficientes por no cumplir con la norma mítica (Walsh, 1981). De hecho, el cuerpo de conocimientos acumulados muestra numerosas formas de adaptación al divorcio y las nuevas nup- cias, con algunos padres y niños que funcionan mal, pero la mayoría aceptablemente bien y casi

un tercio muy bien (Hetherington y col., 1993). Cuando los niños evolucionan mal, los síntomas

y el pobre funcionamiento familiar no suelen re-

lacionarse con el divorcio, per se, sino con proble- mas graves preexistentes y con el fracaso de los pa-

dres para dirigir su proceso de divorcio que suele presentar conflictos persistentes o ausencias de contacto o de apoyo financiero por el padre no cus-

todio. Más de la mitad de los padres sin la custo- dia de sus hijos no ofrecen un apoyo y contacto fir- mes a sus hijos. Los niños a su vez se sobrecargan cuando las batallas paternas les alcanzan, o cuan- do son transportados continuamente de un hogar

a otro en los casos custodias compartidas que frac-

cionan sus energías y tiempo. La adaptación de los niños es mejor cuando existe un hogar base sólido, cuando los padres biológicos cooperan en la copa- ternidad, sin conflictos continuados, y cuando los padres no custodios mantienen un contacto, un apoyo y unos cuidados firmes. La intervención clínica y la mediación en el di- vorcio está especialmente recomendada para ayu- dar a los padres a compensar las pérdidas, amorti- guar las tensiones y dislocamientos, planear una financiación viable y acuerdos de custodia, para re- organizarse y enfrentarse al hecho de ser el cabeza de familia de un hogar con un solo padre, y para fraguar un acuerdo de colaboración entre los pa- dres. Los esfuerzos terapéuticos son más rentables cuando se orientan a ayudar a las familias a cum- plir con sus tareas adaptativas en el proceso de di- vorcio, ofreciéndoles información normativa, y ayudándolas a establecer estructuras postdivorcio flexibles y viables que puedan alterarse a lo largo del tiempo con los cambios de necesidades y las circunstancias. Si posteriormente los padres deci- den volver a casarse, los clínicos pueden ayudar a ordenar su compleja red de relaciones, a solidificar la nueva unidad familiar, y a establecer fronteras flexibles que permitan a los niños mantener las re- laciones con sus padres biológicos y familias glo- bales y desarrollar las nuevas relaciones adoptivas (Carter y McGoldrick, 1989; Visher y Visher, 1993).

(Carter y McGoldrick, 1989; Visher y Visher, 1993). RESUMEN Este capítulo proporciona una visión global de

RESUMEN

Este capítulo proporciona una visión global de los conceptos sistémicos familiares y de las aproxi- maciones a la valoración clínica y tratamientos, delineando los avances recientes en teoría clínica

e investigación sobre terapia de familia. Se descri-

ben los usos propios de los abordajes sistémicos en psiquiatría, se ofrecen líneas directrices sobre el momento en que está indicada una valoración o una intervención familiar o de pareja, y sobre cómo

1262

TRATADO DE PSIQUIATRÍA

usar con éxito los diferentes tratamientos familia- res sistémicos aisladamente o en combinación con otras modalidades terapéuticas. El pensamiento sistémico se aplica en distintos ambientes tera- péuticos y en una amplia gama de situaciones diag- nósticas. La orientación sistémica constituye un marco de trabajo poderoso y efectivo que permite integrar el modelo biopsicosocial.

y efectivo que permite integrar el modelo biopsicosocial. BIBLIOGRAFÍA Ackerman NW: The Psychodynamics of Family

BIBLIOGRAFÍA

Ackerman NW: The Psychodynamics of Family Life. New York, Basic Books, 1958 Anderson C[M]: The community connection: the impact of social networks on family and individual function- ing, in Normal Family Processes. Edited by Walsh F. New York, Guilford, 1982, pp 425–445 Anderson CM: Depression and families, in Chronic Dis- orders and the Family. Edited by Walsh F, Anderson CM. New York, Haworth, 1988, pp 33–47 Anderson CM, Hogarty GE, Reiss DJ: Family treatment of adult schizophrenic patients: a psycho-educational approach. Schizophr Bull 6:490–505, 1980 Anderson CM, Hogarty G, Reiss D: The psychoeduca - tional family treatment of schizophrenia, in New De- velopments in Interventions With Families of Schizo- phrenics. Edited by Goldstein M. San Francisco, CA, Jossey-Bass, 1981 Anderson CM, Reiss D, Hogarty G: Schizophrenia and the Family. New York, Guilford, 1986 Anderson H, Goolishian HA: Human systems as linguis- tic systems: preliminary and evolving ideas about the implications for clinical theory. Fam Process 27:371–393, 1988 Aponte H: Underorganization of the poor family, in Fam- ily Therapy. Edited by Guerin P. New York, Gardner Press, 1976, pp 432–448 Aponte H, Hoffman L: The open door: a structural ap- proach to a family with an anorectic child. Fam Process 12:1–44, 1973 Barton C, Alexander JF: Functional family therapy, in Handbook of Family Therapy. Edited by Gurman AS, Kniskern DP. New York, Brunner/ Mazel, 1981,

pp403–443

Bateson G, et al: Toward a theory of schizophrenia. Behav Sci 1:251–264, 1956 Beels CC: Family therapy, in American Psychiatric Press Textbook of Psychiatry. Edited by Talbott JA, Hales RE, Yudofsky SC. Washington, DC, American Psy- chiatric Press, 1988, pp 929–949 Bernheim KF, Lehman AF: Working With Families of the Mentally Ill. New York, WW Norton, 1985 Bertalanffy L von: General System Theory: Essays on Its Foundation and Development, Revised Edition. New York, Braziller, 1969 Boszormenyi-Nagy I: Foundations of Contextual Family Therapy. New York, Brunner/Mazel, 1987 Boszormenyi-Nagy I, Spark GM: Invisible Loyalties: Rec- iprocity in Intergenerational Family Therapy. New York, Harper & Row, 1973 Bowen M: A family concept of schizophrenia, in The Eti- ology of Schizophrenia. Edited by Jackson D. New York, Basic Books, 1960

Bowen M: Family Therapy in Clinical Practice. New York, Jason Aronson, 1978 Brown GW, Birley JLT, Wing JK: Influence of family life on the course of schizophrenic disorders: a replication. Br J Psychiatry 121:241–258, 1972 Byng-Hall J: Scripts and legends in families and family therapy. Fam Process 27:167–180, 1988 Campbell T: Family’s Impact on Health: A Critical Re- view and Annotated Bibliography (DHHS Publ No [ADM]-86–1461). National Institute of Mental Health Series DN No 6. Washington, DC, U.S. Government Printing Office, 1986 [Also available in Family Sys- tems Medicine 4:135–328, 1986] Carter B, McGoldrick M: The Changing Family Life Cycle: Framework for Family Therapy, 2nd Edition. Boston, MA, Allyn & Bacon, 1989 Carter E, Orfanidis M: Family therapy with one person and the family therapist’s own family, in Family Ther- apy: Theory and Practice. Edited by Guerin P. New York, Gardner Press, 1976, pp 193–219 Coyne J: Strategic marital therapy for depression, in Clin- ical Handbook of Marital Therapy, Vol 2. Edited by Ja- cobson N, Gurman A. New York, Brunner/Mazel, 1986 de Shazer S: Clues: Investigating Solutions in Brief Ther- apy. New York, WW Norton, 1988 Engel GL: The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science 196:129–136, 1977 Engel GL: The clinical application of the biopsychosocial model. Am J Psychiatry 137:535–544, 1980 Epstein NB, Bishop DS, Levin S: The McMaster Model of Family Functioning. Journal of Marriage and Family Counseling 4:19–31, 1978 Falloon IRH, Boyd JL, McGill CW: Family Care of Schiz- ophrenia: A Problem-Solving Approach to the Treat- ment of Mental Illness. New York, Guilford, 1984 Framo JL: Rationale and techniques of intensive family therapy, in Intensive Family Therapy: Theoretical and Practical Aspects. Edited by Boszormenyi-Nagy I Framo JL. New York, Hoeber Medical Division, Harp- er & Row, 1965, pp 143–212 Framo J: Symptoms from a family transactional view- point, in Family Therapy in Transition. Edited by Ack- erman N. Boston, MA, Little, Brown, 1970 Framo J: Family of origin as a therapeutic resource for adults in marital and family therapy: you can and should go home again. Fam Process 15:193–210, 1980 Goldner V: Generation and gender: normative and covert hierarchies. Fam Process 27:17–31, 1988 Goldstein M (ed): New Developments in lnterventions With Families of Schizophrenics. San Francisco, CA, Jossey-Bass, 1981 Goldstein M, Kopeikin H: Short- and long-term effects of combining drug and family therapy, in New Develop- ments in Interventions With Families of Schizo- phrenics. Edited by Goldstein M. San Francisco, CA, Jossey-Bass, 1981 Goldstein MJ, Rodnick EH, Evans JR, et al: Drug and fam- ily therapy in the aftercare treatment of acute schizo- phrenics. Arch Gen Psychiatry 35:1169–1177, 1978 Gonzalez S, Steinglass P, Reiss D: Putting the illness in its place: discussion groups for families with chronic medical illnesses. Fam Process 28:69–87, 1989 Gottman J: Marital processes predictive of later dissolu- tion: behavior, physiology, and health. J Pers Soc Psy- chol 63:221–233, 1992 Grigg DN, Friesen JD: Family patterns associated with

TERAPIA FAMILIAR

1263

anorexia nervosa. Journal ot Marital and Family Ther- apy 15:29–42, 1989 Grinker RR: Normality viewed as a system. Arch Gen Psychiatry 17:320–324, 1967 Gurman AS, Kniskern DP, Pinsof W: Research on mari- tal and family therapy, in Handbook of Psychotherapy and Behavior Change, 3rd Edition. Edited by Garfield SL, Bergin AE. New York, Wiley, 1986, pp 565–624 Haley J: Uncommon Therapy: The Psychiatric Tech- niques of Milton H. Erickson, M.D. New York, WW Norton, 1973 Haley J: Problem-Solving Therapy: New Strategies for Ef- fective Family Therapy. San Francisco, CA, Jossey- Bass, 1976

Haley J: Leaving Home. New York, McGraw-Hill, 1980 Hatfield A, Lefley H: Families of the Mentally Ill: Coping and Adaptation. New York, Guilford, 1990 Heiman JR, LoPiccolo L, LoPiccolo J: The treatment of sexual dysfunction, in Handbook of Family Therapy. Edited by Gurman AS, Kniskern DP. New York, Brun- ner/Mazel, 1981 Herz-Brown F (ed): Reweaving the Family Tapestry: A Multigenerational Approach to Families. New York, WW Norton, 1991 Hetherington M, Law T, O’Connor T: Divorce: chal- lenges, changes, and new chances, in Normal Family Processes, 2nd Edition. Edited by Walsh F. New York, Guilford, 1993, pp 208–234 Hoffman L: Foundations of Family Therapy. New York, Basic Books, 1981 Hoffman L: Constructing realities: an art of lenses. Fam Process 29:1–12, 1990 Holtzworth-Monroe A, Jacobson N: Behavioral marital therapy, in Clinical Handbook of Marital Therapy, Vol 2. Edited by Jacobson N, Gurman A. New York, Brun- ner/Mazel, 1986 Imber-Black E, Roberts J, Whiting R (eds): Rituals in Fam- ilies and Family Therapy. New York, WW Norton, 1988 Jackson DD: Family rules: marital quid pro quo. Arch Gen Psychiatry 12:589–594, 1965 Jacobson NS: Behavioral marital therapy, in Handbook of Family Therapy. Edited by Gurman AS, Kniskern DP. New York, Brunner/Mazel, 1981, pp 556–591 Laqueur HP: The theory and practice of multiple fami- ly therapy, in Group and Family Therapy. Edited by Wolberg L, Aronson M. New York, Brunner/Mazel,

1980

Lebow JL: On the value of integrating approaches to fam- ily therapy. Journal of Marital and Family Therapy 10:127–138, 1984 Lidz T, Fleck S, Cornelison A: Schizophrenia and the Fam- ily. New York, International Universities Press, 1965 Madanes C: Strategic Family Therapy. San Francisco,

CA, Jossey-Bass, 1981 McDaniel S, Hepworth J, Doherty H: Medical Family Therapy: Psychosocial Treatment of Families With Health Problems. New York, Basic Books, 1992 McFarlane WR (ed): Family Therapy in Schizophrenia. New York, Guilford, 1983 McGoldrick M, Gerson R: Genograms in Family Assess- ment. New York, WW Norton, 1985 McGoldrick M, Pearce JK, Giordano J (eds): Ethnicity and Family Therapy. New York, Guilford, 1982 Meissner WW: The conceptualization of marital and family dynamics from a psychoanalytic perspective,

in Marriage and Marital Therapy. Edited by Paolino T, McCrady B. New York, Brunner/Mazel, 1978 Minuchin S: Families and Family Therapy. Cambridge, MA, Harvard University Press, 1974 Minuchin S, Montalvo B, Guerney B, et al: Families of the Slums: An Exploration of Their Structure and Treatment. New York, Basic Books, 1967 Minuchin S, Rosman B, Baker L: Psychosomatic Fami- lies: Anorexia Nervosa in Context. Cambridge, MA, Harvard University Press, 1978 Mishler E, Waxler N: Family interaction and schizo- phrenia. J Psychiatr Res 6:213–222, 1968 Napier AY, Whitaker CA: The Family Crucible. New York, Harper & Row, 1978 O’Hanlon WH, Weiner-Davis M: In Search of Solutions in Brief Therapy. New York, WW Norton, 1989 Olson DH: The Circumplex Model. New York, Haworth Press, 1988 Papp P: The Greek chorus and other techniques of para- doxical therapy. Fam Process 19:45–57, 1980 Patterson GR, Reid JB, Jones RR, et al: A Social Learning Approach to Family Intervention. Eugene, OR, Castalia, 1975 Paul N, Grosser G: Operational mourning and its role in conjoint family therapy, in Living Beyond Loss: Death in the Family. Edited by Walsh F, McGoldrick M. New

York, WW Norton, 1991, pp 93–103 Paul N, Paul B: A Marital Puzzle: Transgenerational Analysis in Marriage. New York, WW Norton, 1975 Ramsey RN Jr (ed): Family Systems in Medicine. New York, Guilford, 1989 Reiss D: The Family’s Construction of Reality. Cam- bridge, MA, Harvard University Press, 1981 Rolland JS: Toward a psychosocial typology of chronic and life-threatening illness. Family Systems Medicine 2:245–263, 1984 Rolland JS: Chronic illness and the life cycle: a concep- tual framework. Fam Process 26:203–221, 1987 Rolland JS: Anticipatory loss: a family systems develop- mental framework. Fam Process 29:229–244, 1990 Rolland JS: Mastering family challenges in serious illness and disability, in Normal Family Processes, 2nd Edi- tion. Edited by Walsh F. New York, Guilford, 1993, pp

444–474

Rolland JS: Families, Illness and Disability: An Integra- tive Treatment Model. New York, Basic Books, 1994 Ruesch J, Bateson G: Communication: The Social Matrix of Psychiatry. New York, WW Norton, 1951 Satir V: Peoplemaking. Palo Alto, CA, Science and Be- havior Books, 1972 Satir V: Conjoint Family Therapy, 3rd Edition. Palo Alto, CA, Science and Behavior Books, 1983 Scharff D, Scharff JS: Object Relations Family Therapy. New York, Jason Aronson, 1986 Schwartzman J: Continuities and discontinuities in the family treatment of substance abuse, in Chronic Dis- orders and the Family. Edited by Walsh F, Anderson C. New York, Haworth Press, 1988, pp 105–127 Selvini-Palazzoli M, Boscolo L, Cecchin G, et al: Para- dox and Counterparadox. New York, Jason Aronson,

1978

Singer MT, Wynne LC: Thought disorder and family re- lations of schizophrenics, IV: results and implications. Arch Gen Psychiatry 12:201–212, 1965 Stanton MD: Family treatment approaches to drug prob-

1264

TRATADO DE PSIQUIATRÍA

lem: a review. Fam Process 18:251–280, 1979 Stanton MD, Todd T: The Family Therapy of Drug Abuse and Addiction. New York, Guilford, 1982 Stein LI, Test MA: The Training in Community Living Model: A Decade of Experience (New Dir Ment Health Serv No 26). San Francisco, CA, Jossey-Bass, 1985 Steinglass P, Tislenko L, Reiss D: Stability/instability in the alcoholic marriage: the interrelationships between course of alcoholism, family process, and marital out- come. Fam Process 24:365–376, 1985 Steinglass P, Bennett LA, Wolin SJ, et al: The Alcoholic Family. New York, Basic Books, 1987 Stierlin H: Separating Parents and Adolescents: A Per- spective on Running Away, Schizophrenia, and Way- wardness. New York, Quadrangle/New York Times Book Co, 1974 Vaughn C, Leff J: The measurement of expressed emotion in the families of psychiatric patients. Br J Soc Clin Psychol 15:157–165, 1976 Visher E, Visher J: Remarriage families and stepparent- ing, in Normal Family Processes, 2nd Edition. Edited by Walsh F. New York, Guilford, 1993, pp 235–253 Wallerstein J, Blakeslee S: Second Chances: Men, Women, and Children After Divorce. New York, Tic- knor & Fields, 1989 Walsh F: Breaching of family generation boundaries by schizophrenics, disturbed, and normals. International Journal of Family Therapy 1:254–275, 1979 Walsh F: Conceptualizations of normal family function- ing, in Normal Family Processes. Edited by Walsh F. New York, Guilford, 1982, pp 3–42 Walsh F: The timing of symptoms and critical events in the family life cycle, in The Family Life Cycle: Impli- cations for Clinical Practice. Edited by Liddle H. Rockville, MD, Aspen, 1983, pp 120–133 Walsh F: New perspectives on schizophrenia and fami- lies, in Chronic Disorders and the Family. Edited by Walsh F, Anderson CM. New York, Haworth, 1988, pp

19–32

Walsh F: Reconsidering gender in the marital «quid pro quo, » in Women in Families: Framework for Family Therapy. Edited by McGoldrick M, Anderson C, Walsh F. New York, WW Norton, 1989, pp 267–285 Walsh F: Promoting healthy functioning in divorced and remarried families, in Handbook of Family Therapy, 2nd Edition. Edited by Gurman AS, Kniskern DP.

New York, Brunner/Mazel, 1991, pp 525–545

Walsh F: Conceptualization of normal family processes,

in Normal Family Processes, 2nd Edition. New York,

Guilford, 1993, pp 3–69 Walsh F: Promoting Healthy Family Functioning. New York, Guilford (in press) Walsh F, Anderson CM: Chronic disorders and families:

an overview, in Chronic Disorders and the Family. Edited by Walsh F, Anderson CM. New York, Ha- worth, 1988, pp 3–18

Walsh F, McGoldrick M: A systemic view of loss, in Liv- ing Beyond Loss: A Framework for Family Therapy. Edited by Walsh F, McGoldrick M. New York, WW Norton (in press) Walsh F, Scheinkman M: The family context of adoles- cence, in Handbook of Clinical Research and Practice With Adolescents. Edited by Tolan P, Cohler J. New York, Wiley, 1993, pp 149–171 Watzlawick P, Beavin J, Jackson D: Pragmatics of Human Communication. New York, WW Norton, 1967 Watzlawick P, Weakland JH, Fisch R: Change: Principles

of Problem Formation and Problem Resolution. New

York, WW Norton, 1974

Weakland J, Fisch R, Watzlawick P, et al: Brief therapy:

focused problem resolution. Fam Process 13:141–168,

1974

Weiss RL: The conceptualization of marriage from a be- havioral perspective, in Marriage and Marital Thera- py. Edited by Paolino T, McCrady. New York, Brun- ner/Mazel, 1978 White M, Epston D: Narrative Means to Therapeutic Ends. New York, WW Norton, 1990 Wolin S, Bennett L: Family rituals. Fam Process 23:401–420, 1984 Wynne LC, Singer MT: Thought disorder and family re- lations of schizophrenics, I: a research strategy. Arch Gen Psychiatry 9:191–198, 1963a Wynne LC, Singer MT: Thought disorder and family re-

lations of schizophrenics, II: a classification of forms

of thinking. Arch Gen Psychiatry 9:199–206, 1963b

Wynne LC, Ryckoff IM, Day J, et al: Pseudo-mutuality in the family relations of schizophrenics. Psychiatry 21:205–220, 1958 Wynne LC, McDaniel S, Weber T: Systems Consultation:

A New Perspective for Family Therapy. New York,

Guilford, 1986