PARTEA SPECIALA

STUDIU DE CAZ CAZ I

1.Culegerea datelor 1.1.Date privind identitatea pacientului Date relativ stabile: Nume: A, Prenume: N Varsta: 59 ani Sexul: F Religia:ortodox Naionalitatea: romn Ocupaie: pensionar Date variabile: Domiciliu:Vaslui, judeul Vaslui Condiii de via: pacientul locuiete n mediul rural ntr-o cas cu 3 camere, salubre Condiii de munc: pensionar . Mod de petrecere a timpului liber: lucrri agrigole, vizioneaz programe TV Relaia cu familia i prietenii: bune 1.2.Date privind sntatea anterioar: 1.2.a).Date antropometrice: greutate corporal = 50 kg, nlime = 1,57 m. 1.2.b).Limite senzoriale:

- acuitate auditiv normal;

- acuitate tactil normal; - acuitate gustativ normal; - somnul somnolen; - alimentaia deficitar; - lichide ingerate 1 l/zi; - eliminri miciuni hipercrome;

- nu prezint alergii alimentare sau medicamentoase. - neag afeciuni infecto contagioase de tip TBC, SIDA, LUES . 1.2.c)Antecedentele hedero-colaterale: fr importan. 1.2.d)Antecedentele personale patologice: HCB (cunoscut din anul 2002), infecie urinar Colecistit cronic litiazic. 1.3.Informaii legate de boal 1.3.a)Motivele internrii:: inapeten, oboseal, dispnee, stare de nutriie precar, absena esutului adipos, atrofie muscular, tegumente deshidratate, intens icterice, hepatalgii. 1.3.b).Istoricul bolii: Pacienta se interneaz n secie cu simptomatologia de mai sus acuznd instalarea brusc (cu o sear nainte) a unei dureri n epigastru i hipocondrul drept nsoit de greuri i vrsturi bilioase numeroase . Se recolteaz snge pentru urmtoarele analize: hemoleucogram complet, teste biochimice, markeri virali i se efectueaz o ecografie abdominal. Se constat hepatit virale tip b iar ecografic, ficat mrit de volum i lichid de ascit n cantitate moderat. \ 1.3.c).Diagnostic de internare: Obs. Colecistita acut. HCV forma cronic activ. 1.3.d).Examen clinic pe aparate: Stare generala: alterat Tegumente i mucoase: icter scleral Sistem ganglionar limfatic: nepalpabil Sistem osteo-articular: integru, articulaii mobile. Sistem musculo-adipos: amiotrofie i lipsa esutului adipos. Ap. Respirator: Torace normal conformat, mobil cu respiraia;

Murmur vezicular fiziologic, bilateral; Sonoritate pulmonar normal.

Ap. Cardio-vascular: matitate cardiac n limite normale, oc apexian n spatiul V i.c. stg. pe l.m.c., zgomote cardiace ritmice, artere periferice pulsatile bilateral, TA=130/80 mmcolHg, AV=84/min. Ap digestiv i anexe: abdomen mrit de volum, sensibil la palpare n hipocondrul drept. -manevra Murphy pozitiv; -inapeten, greuri, vrsturi bilioase; -hepatosplenomegalie. Ap uro-genital: -loje renale libere, nedureroase; -Giordano(-) bilateral; -urini hipercrome; -OGE normal conformate SNC: OTS; ROT prezente bilateral, simetrice, semne meningiene (-).

2.ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR 2.1.ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE

Nr. crt. 1 Nevoia fundamental Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie 2 Nevoia de a bea si minca inapeten, scdere ponderal Manifestri de independen Dispnee Inflamarea ficatului Stare de boal Manifestri de dependen Surse de dificultate

3 4

Nevoia de a elimina Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

urini hipercrome durere n hipocondrul drept, oboseal, slbiciune muscular

Deshidratare Mrirea n volum aficatului Spitalizare

Nevoia de a dormi si odihni

Insomnie

Nevoia de a se imbraca si desbraca

independent

Nevoia de a avea temperatura corpului in limite normale

febr

Infecia cu HVB

Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele

icter, stelue vasculare, prurit.

Infecia cu HVB

Nevoia de a evita pericolele

Durere

Stare de boal

10

Nevoia de a comunica

Necomunicativ

Anxietate

11

Nevoia de a actiona conform propiilor convingeri si valori de a practica religia

Pacienta nu-i poate practica religia

Mediul spitalicesc

12

Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii Independent

13

Nevoia de a se recreea

Imposibilitatea de a se recreea

Durere n hipocondru drept

14

Nevoia de a invata cum sa isi pastreze sanatatea

absena unor cunotine despre boal.

Dezinteres fa de sine

a)PROBLEME ACTUALE DE DEPENDEN

- dispnee - inapeten, scdere ponderal - urini hipercrome - durere n hipocondrul drept, oboseal, slbiciune muscular - insomnie - febr - icter, stelue vasculare, prurit. - durere - necomunicativitate - imposibilitatea practicrii religiei - imposibilitatea de a se recrea - absena unor cunotine despre boal

`b)PROBLEME POTENIALE - risc de complicaii;

c)STABILIREA GRADULUI DE DEPENDEN A PACIENTULUI

- dependen moderat bolnavul este moderat dependent n satisfacerea nevoilor fundamentale, pentru o perioad de timp recurgnd la ajutorul unei alte persoane; - dependen temporar independena va surveni atunci cnd pacientul are problema medical rezolvat, dar mai ales cnd este pregtit s urmeze ntocmai prescripiile medicului (cnd posed cunotinele necesare, dar mai ales cnd contientizeaz gradul de risc al bolii). d)DIAGNOSTIC NURSING 1.Durere abdominal legate de afeciunea acut. 2.Dificultatea de a se alimenta i hidrata din cauza greurilor i vrsturilor. 3. Disconfort legat de manifestrile digestive. 4.Anxietate legat de evoluia i prognosticul bolii. 5.Vulnerabilitate fa de pericole din cauza afeciunii virale, manifestat prin riscul de complicaii . 6.Dificultatea de a se odihni din cauza manifestrilor bolii. 7.Deficit de cunotine medicale .

3.PLANIFICAREA NGRIJIRILOR PACIENTULUI OBIECTIVE:

- pacientul s respire normal - pacientul s fie alimentat i hidratat corespunztor, pe tot timpul internrii; - pacientul s nu mai prezinte greuri i vrsturi n urmtoarele zile;dispariia icterului - - pacientul s aib o stare de confort fizic n urmtoarele 3 zile, i dispariia durerilor abdominale n timp de 1-2 zile; - pacientul s fie supravegheat atent pe tot timpul internrii;

- pacientul s fie echilibrat psihic n decurs de 3 zile; - pacientul s capete cunotine medicale n termen de 24 ore i s prezinte nelegerea lor n decurs de 2 zile;

INTERVENII:
- supraveghez, msor i notez funciile vitale i vegetative; - asigur condiiile de microclimat i mediu, salon aerisit, temperatura i umiditatea optim 22 0 C; - recoltez probele de laborator indicate de medic; - administrez medicaia prescris de medic;

2.INTERVENII ZILNICE:

- asigur condiiile de microclimat i mediu : salon aerisit, temperatur i umiditate

optime (22 0 C), lipsa curenilor de aer; - schimb lenjeria de pat i de corp; - supraveghez, msor i notez funciile vitale i vegetative; - administrez medicaia prescris de medic; - colaborez cu echipa de ngrijire; - asigur regimul alimentar corespunztor bolii ; - pregtesc bolnavul pentru recoltarea produselor biologice i patologice i pentru examenele de laborator; - supraveghez comportamentul bolnavului; - pregtesc materialele i instrumentele necesare recoltrii; - susin educaia pentru sntate; - verific gradul de luare la cunotin de ctre bolnav a informaiilor primite.

4.APLICAREA PLANULUI DE NGRIJIRE A PACIENTULUI

DIAGNOSTI C NURSING Durere abdominal

OBIECTIVE -ameliorarea durerii i a disconfortului abdominal al pacientului

INTERVENII NURSING

RAIONAMENT

EVALUARE 04.,05.04..2011

- administrarea cu - ameliorarea durerii regularitate a antispasticelor i - diminuarea durerii permite i o bun analgezicelor recomandate de ventilaie pulmonar adecvat; medic; -pung cu ghea n - reduce pacientului; regiunea colecistului. - promoveaz starea de - explicarea tuturor bine a pacientului. procedurilor; - asigur repausul fizic i psihic -pregatesc pacientul pentru ex. radiologic al cailor biliare, dup cedarea fenomenelor acute.

pacientul prezint durere la nivelul epigastrului i hipocondrului anxietatea drept; - dup adm. antispasticelor i analgezicelor durerea a mai diminuat n intensitate ; 06,07,08,09-042011-pacientul nu mai prezint durere abdominal .

- meninerea unui echilibru hidric i nutriional prin ameliorarea senzaiei de grea i vrsturi.

-administrarea antiemetice;

de -durerea poate cauza -06.04.2011 grea; -pacientul -diet uoar, fr -prezena obstruciei prezint 4 grsimi, ncurajarea biliare provoac vrsturi , nu consumului de grea, vrsturi la bea lichide i lichide pe cale ingestia de grsimi, nu a mncat oral - dac sunt datorit efectului nimic din cauza tolerate ; colecistokinetic. inapetenei; efectuarea - permite verificarea bilanului hidric echilibrului hidric; (intrri, ieiri); - o diferen ntre verificarea ingestie i eliminare sodiului seric din indic debitul unui urin i snge; dezechilibru hidric - observarea culorii echilibrul este tegumentelor i meninut n mare parte aspectul de sodiu. Vrsturile antreneaz n mare -07.04.2011pacientul a mai prezentat 2 vrsturi n cantitate mic i ncepe s se alimenteze conform regimului alimentar impus ;

mucoaselor. - ajut pacientul n timpul vrsturilor, l nv s respire profund i il ncurajez.

parte pierderea sodiu.

de 08.04.2011 pacientul se alimenteaz i - un dezechilibrul hidrateaz hidroelectrolitic duce normal. rapid la deshidratare .

-asigur un repaus la pat n poziie comod. -repausul reduce cererea metabolic a esuturilor Hipertermie - pacientul s legat de prezinte prezena temperatura procesului corporal normal n 1-2 inflamator. zile; - msor pulsul i temperatura corpului la 4 ore i notez n foaia de temperatur; - permite decelarea 04.,05. febrei i evaluarea 04.2009pacientul are interveniilor; temperatura de -pirexia i/sau 38,3C tahicardia indic -supraveghez 06.07.08.09-08prezena infeciei manifestrile de 2009 pacientul compenseaz are temperatura deshidratare, pierderile prin n aspectul limite transpiraie; tegumentelor, normale diureza, pulsul, T.A., comportamentul pacientului; -adm. medicaie antipiretic prescris de medic.. Risc de -prevenirea complicaii apariiei datorit complicaiilor imobilizrii imobilizrii -ajut pacientul s-i -previne apariia schimbe poziia la escarelor 2-4 ore; -asigur expansiunea -ncurajez pacientul pulmonar maxim, infeciile s respire profund; previne toracice; -ncurajez pacientul s efectueze -previne apariia micri ale trombozelor venoase. membrelor, s se mobilizeze; -pacientul execut micri pasive ale membrelor, se mobilizeaz.

Dificultate efectuarea ngrijirilor igienice

n -asigurarea unei igiene corespunzatoa re

-ajut pacientul n -toaleta corporal efectuarea toaletei promoveaz confort -dupa 3 zile, tegumentelor i la pacientul igiena cavitii efectueaz bucale singur toaleta corporal.

Dificultate n -ajutarea satisfacerea pacientului nevoii de pentru eliminare eliminare adecvata

facilitez -asigur confort i eliminrile (plosc, igien urinar) o -permite aprecierea -efectuez toaleta bilantului hidric regiunii perianale observarea aspectului scaunului este necesar -asigur intimitate; pentru a aprecia -monitorizez prezena unei obstrucii eliminrile de urin biliare . i materii fecale.

Anxietate reducerea legat de anxietii evoluia i prognosticul bolii

se ofer informaii pe pacientului nelesul pacientului informaii despre favorizeaz adaptarea psihologic a boal ; pacientului; informm pacientul despre - reduce anxietatea . coloraia icteric a tegumentelor, despre evoluia i prognosticul bolii acute i relaia ei cu hepatita cronic -pregatesc psihic pacientul pentru investigaii; - asigur legtura cu familia prin vizite frecvente.

-pacientul este ngrijorat de prognosticul bolii cronice i de complicaiile ce ar putea s apar.

Dificultate de a - pacientul s doarm se odihni suficiente ore pe zi i s se trezeasc odihnit n decurs de 2-3 zile

- asigur condiii de - un climat favorabil 04.04.2011favorizare a somnului permite pacientul somnului, acomodarea la prezint condiiile de somnolen; semiobscuritate; spitalizare. rog ceilali 05.06-08membri ai echipei 2009 pacientul de ngrijire s nu s-a odihnit procedeze suficient asemntor pentru datorit a ajuta pacientul s adaptrii la se odihneasc; spitalizare; administrm medicaia recomandat de medic n orarul stabilit respectnd pe ct posibil orele de somn . -09.10.11-082009-pacientul s-a odihnit suficient.

Deficit cunotine medicale

de -achizitionarea de noi cunotine medicale

-oferirea informaiilor necesare pe nelesul lui, despre boal i tratamentul efectuat.

-capacitatea de -pacientul a asimilare de noi acumulat informaii depinde de cunotine starea psihic a suficiente pentru pacientului; nelegerea bolii -favorizeaz i modalitile modificarea de tratament comportamentului i a interesului pacientului.

ANALIZE DE LABORATOR ALE PACIENTULUI

Numele probei 1.Hemoleucograma Tehnica recoltare de Valori normale Valorile pacientului Hg-14,5 g L- 8.800/mm Tr- 168.000/mm

Puncie Hb=13-17 g/dl venoas vacutainer cu L=4000-10000 cel/mm3 dop mov Tr=150000-

300000 cel/mm3 2.VSH Puncie 1 10 mm/ora venoas 1,6 ml snge + 0,4 7 13 mm/2 ore ml citrat de Na ( vacutainer cu dop negru) 12 mm/1 or

3.Ionograma serica

Puncie Na=135-152 m Na=137,7 m Eq/l venoas 10 ml Eq/l K + = 4,10 m Eq/l snge pe K + =3,5-5,4 m sticlue Cl=98 mEq/l Eq/l heparinate Cl - =94-111 m Eq/l

4.Glicemie

Puncie 0,80-1,20 mg % venoas 5 ml snge sau 2 ml snge + 4 ml florur de Na uscat

0,98g%

5.Transaminaze, Puncie TGO=2 20 U.I. 201u/l bilirubinemie,GGT, venoas 5 TGP = 2 16 179u/l amilazemie, fosfataz 10 ml snge U.I. alcalin 1,30 mg % BD-0,1-0,4 mg 0,60 mg % % BT- 0,3-1,10 mg % GGT=0-50u/L GGT=177U/l

6.Electroforez

Punctie PT=6-8 g/dl venoasa 5 ml sg.

PT=6,6g/dl

7.Uree sanguin

Se recolteaz 0,20 0,40 g 0,39 g prin puncie %0 venoas 5 10 ml snge

8.Examen de urin

Sumar urin

de Culoare galben - rare epitelii citrin - rare leucocite Ph acid - urobilinogen- abs. Densitate 1010 -albumina-abs. 1025 Urobilinogen: normal Sedimente: rare epitelii Leucocite: foarte rare Glucoza: absenta Pigmeni biliari: abseni -glucoza-abs.

9. examen coproparazitologic 10.Ac anti HCV pozitivi.

Recipient special

Absent parazii intestinali

ou Absent ou parazii intestinali Pozitivi

Se recolteaz Negativi prin puncie venoas 5 10 ml snge

Medicaie administrat: Arginin 250 ml, 1fl/zi i.v.; Ser glucozat 10% 500ml; Ringer 250 ml; Metoclopramid 2f/zi n perfuzie i i.m.; No-spa 2f./zi, n perfuzie i i.m.; Algocalmin 2f/zi n perfuzie i i.m.; Vitamina B1 1f/zi n perfuzie; Vitamina B6 1f/zi n perfuzie; Silimarin (150mg) /zi; Colebil 3tb./zi; Fenobarbital 1 tb. seara.,Cefoperazon 3g/zi. Examinri paraclinice: ecografie abdominal, ce a confirmat prezena litiazei biliare i elementelor sugestive de colecistit acut. EXTERNAREA PACIENTULUI- pacientul a fost externat cu stare general ameliorat , cu moderat sindrom de citoliz hepatic pentru forma cronic de boal cu urmatoarele recomandri: -regim alimentar hepato-biliar; 2tb

-evitarea alimentaiei colecistokinetice (cafea, coca-cola, ciocolat, alimente bogate n grsimi, condimente, sosuri); -evitarea efortului fizic intens; -reevaluare clinico-biologic la 3 luni. Data externrii:11.04.2011 Numar zile de spitalizare: 7 Diagnostic la externare: HEPATIT CU VIRUS C- FORM CRONIC ACTIV. COLECISTIT ACUT.