ANEXA

FOAIE DE OBSERVATIESI INVESTIGATIILE DE LABORATORALE GLANDELORENDOCRINE' c. EqANU

ContactuL cu pacientul trebuie se-l orienteze pe student sau end,ocrinolog ce' tre diagnosticul corect, (confirmat prin investigatii de laborator) qi aplicarea celui mai eficace tratament care se ducd la vindecare, remisie sau amelicrare. Tehnica examenului clinic endocrin necesitd cunoqtin{e temeinice de semiologie, hormonologie, metabolism, farmacologie etcFoaia de observa{ie a pacientului endocrin va fi redactate dupd ce examenul clinic a parcurs intreaga filierd, de la inspeclie la examenul pe gland 9i dupd ce s-a stabilit diagnosticul clinic. 1. Date generale. Numele qi prenumele (initiale), virsta (la copii, ani qi luni), locul naqterii, domiciliul .(dac5 pror'lne din regiune endemic5)i 1ocu1 de muncd. profesia, functia si vechimea la locul de munce actual, incapacitate de munc6 cu pensionare medicalS (de la ce virste). 2. Motivele internlrii, sub formd de simptome Si semne, vor fi mentionate in sensul sugerdrii diagnosticului clinic. De erenlr)lu, in cazul unei c,crolnegalii, Ia motiaele interndrii se xor menliona: atitralgii de la 30 ani, cefalee de 7a 31 anL macrosomi,a ertremitdfi'lor de ld 32 oni. alnenoree de la 33 ani etc. 3. Istoricul trolii. Se vor mentiona simptomele $i semnele de debut qi apoi evolutia lor in timp, folosindu-se ca reper virsta cronologicd a pacientului. De erempl'tt, tn cdzul unei insuficienfie hipofizare postpartuln d"ebutul \q' Dtrsfo. d.a 24 ana dupd o nartere h.emorogicd.9L colaps. Di.n pri.mcle zile paci'enta Q obseruat prezenta agalacti,ei,, asteni,e $i adi.namie, palid,i,tatea tegum.entelor, sefid,ere in greutate etc. Se va menliona la ce virste s-a pus diagnosticul clinic corect qi la ce nlve! al asistentei medicale (dispensar, spital, clinic5). Se va menliona de asemeneE dacd tratamentele aplicate au indus sau nu o ameliorare a tabloului clinie. ln cadrul istoricuiui bolii se vor men{iona si eventuale erori de diagnostic qi tratament. Evolutia bolii va fi men{ionatd pind in momentul examinArii pacientului, * Investigatiile de laborator prin metode RIA ale HGH, GnRH, LH, FSH, PRL. ACTH, TSH, T4, Ts, insulinemiei, testosteronului, hormonului paratiroidian. ului. AMPc-ului, ulinar, cortizolu-lui, aldosteronului Si anestrad.iolului. progesteron siotensinei au fost efectuat in Laboratorul de endbcrinologie moleculare 9i ndocriiologia reproducerij umane al Clinicij Universitare. Institutul de Endocrjnologie ,,C. f. Parhon".

t6t

=ai impormenliona afeciiu;l: 4. ln cadrul antecedentelor personale se vor afeciiunile impLica+'e i:r e::oiogia tante gi Ia ce virstd au apdrut Se vor evidenlia bolii endocrine. (mi:redem)' sxprarenoiecto' De eaeln'plu: tbc (boold Addison)' tiroid'ectomie 'nrie (sindrom NelsolL) etc. se vor menliona cele mai ii5. In cadrul antecedentelor heredocolaterale qi transmlterea unei boli endopor:tante afecliuni ale pdrinli]or, fratllor, precum crine cu caracter familial. aspectul clinic prin inspeclia 6. Examenul somatic general' Se va consemna cu vilsta cronologicd (microsomie intregului corp si aspectul somatic comparativ si trunchi (armonic sau sau tiroidianA), cu raportul intre extremitdti hipofizari asp^ectul eunucoid' macrosomie de dizarmonic) hipotrofia sa,, t ipe'ttofiu staturald' cu topografia generalizatd sau faciotrontip acromegalic, starea hiperponderali hipoponderaia' menlionindu-se exceculard a tesutului adipos, staiea normo- sau sulsaudeficitulponderal.sevadescrieamdnunlitaspectulfelei' hipofizord'' f acies kipochinetic De e:retnplu, lacies pali'd ca in insuficienta pletoric depresiu ca in boala^ Cu' co in rnitedeln, 'f dcies rotund' 'ernotiu palid. 9i, inflltiat cu ochi' eroftolrnici ca tn boala Grdues' facies shi'ng, tacies kiperchinetic I'tiperandrogeni'zore pubertard la f dtd' hi,rsit co in si'nd'rott'tul cJe culoarea' ingroqarea sau ' Tot la examenill somatic general vor fi consemnate atrolia pielii Pe fatd si corp. alroliatd ingro$old si riclatd ca in acrontegalie' patidd si De erempLu, l1ieted. in m :redem' ca co tn i'nsufici'enta iipotizard., corotenicd' $i i'nJi'ltratd poate sugera Ciagnos' PrimuI aspect al pacientului evjdeniiat prin inspeclie ticul clinic. cu cretinisrn' miDe etemplu, rnicrosomi'o ttipofizard' mi'crosomio tiroidiand' acromegalicd', macrosornio crosolnia dizaimbnicd. o sind.ronlulTri Turner, mactasomia eunucoidi'smuL hipopogonodotrop' eu gi,gantisn', i'nsuficienfa hipofizard a adultului, b;oala Ad'dison etc' m.iieclemuT adultultti, boala Graues, boala Cushi'ng, obezitd'tea' digestiv' 7. Exarnenul Fe aparate (visceral): pulmonar, cardiac qi vascular' prezente, care vor fi- relarena]. Se vor menliona numai simptomele qi semnele tatedetaliatlaexamenulendocrinincorelaliecuglandaafectatd(core]aiii]een. d ocrino-viscerale). g. Examenul clinic endocrin va fi prezentat sub formd de simptome qi semne sj apoi glanda pi'ela fiecane glan:di endocnind incepind 'cu hipabalamusir:I, hwofiza sindrodominant afectat5, celelalte glande fiind prezentate in dinamica evolutiei mului endocrln. (foamea in' 8.I' Examenul clinic hipotalamic xa exi'denfi'a prezen$a foatnei' absenta setei, poliurib in li' {leriaosd,), onoreme, setea accentuotd, scd"d'ereasdu hiper' |rilz4 ore sau oligurie, hipotermie sau hi'perte:rmie, stare hiperponderald cu accentuatd' (sldbire clezxaltarea tesutulxri c.clipos (obezitate), stdre hi'poponderald' hi'persomnie sau insttnnbe' Leziunil'e hipotal'amice s'are preca$ecticd sau ca;ecticd), hipo'izard' globald pot ind.uce cparxfxo, unor boli ca d'iabetul insipid'' insuficienta a odultlrlux)' hipogonadismul l'Lipogonado' fnanism pitui.tar, insuficienld lrituitard hi'potiroi'di'a 9i mizede' ;l'- ospect eunucoi'd aI s.cheletului' trop, ca infantilrr* ""'uoi prolactinicd cu sau fdrd alnenoree si lnut hi't)ot!7la11iic(tertiar), iu i'o l'lpoft'ard'

462

galactoree, turnoared. ltipolizard hipersomatotropd (a.cromegali.e),htnloarea hi,pofizar& hipercorticotropd (boalo Cushing, sindrorLul N elson). Investigaliile de laborator ale lunciiilor hipotalamice in caz de diabet insipit) ( in su{icrenld d e aasopresind) : - biLaniul hidric. Se d,etermind, DoIumuI de lichid,e i,ngerat ln 24 ore ;i, tsolumul urinar in 24 ore (in litri,), precurn ti d,ensitotea. (Se pot determind oolulnut' urinor insipid poliuria paate oaria intre 6-20 lf24 ford. Si densitdteo..) In diobetul ore cu o d.ensitote de 1000-1010 in func$ie de prezenta rezeroei de secrefie a aaso, presinei; - testul d.epritdrii, d.e lichide. Se cintd.regte pocientul inainte d.e inceperea testului (ora 7), apoi se interzice ingesti.a orLcdrui,lichid Si se md.soafi. uolltnlul urinar l.n mI Si d.ensitatea dupd fiecare ord. Dacd, oollnnul urinaf scade ti, densitatea creste in tiTrpul testului. se demonsbeazd prezenlo rezefxei de uasopresind,. Persistenfo poliuriei 9i a d,ensitdfii scdzube euidengiazd,absento rezeroelof d,e uasopresind,. Testul depriDdriL de lichi.d,e oa fi intrerupt cind pacienAtl adult a scdzut in greutate. pentru a se preueni, storeo d,e colaps in absenta rezeroei (Le 5olo,iar copilul cu 3010, tasopresind; - d,eterminare& osmolaritdfii, serului, euid,enfii,azd. xolori nornLole d.e 286*4' nr.Osmolilkg- In diabetul insi,pid osnolsritatea serului, detsine mai ,nore d.e 295 mosmolilkg gi cea urinard, tnai nxi,cd. 300 mOsmoti,lkg; de - dozo.rea oosopresinei serice prin metode RIA euidentiazd un nixel intre. 4,5-.5 pglml. NiueIuI ',udsoF resinei seri,ce creSte l,n timpul testului, d.epritsdrii de. lichid,e, pind, la 20-30 pg f rnl. Niaelut oasopresinei serice Io persoanele normale. prezintd. un ritrn circadian cu uaTori mai, $6cute noapted; - testul la xaso:presind, san adiuretin (d.esrnopresin) i,nduce scd.d,erea uolumului urinar ;i, cre;terea densitdfii pind, Ia nornxolizorea in diabetul insipid lezionaf (central) ;L nu etsidenfiozd. efect antidiureti,c nn diabetul insipi,il nefrogen (tipsc receptorilor). 8.2. Examenul clinic hipolizar se uo referi la cefolee, uerti,j, aallene, tulburdri xizuole (acuitate, cimp tizual). Se xor descrie ritmul, localizarea, intensitatea, durota, felul curn este perceputd. cefaleeo, de cdtre pocient. Vor fi menfrionate cefaleea indusd. d.e shntzita acutd. sau, cronicd, cefdleea, cu aspect d.e mi,grend, eefaleea nexraTgicd.occipitatd, acuf i,nele. Eramenul somotic prin ,nspeclie aa consenlna detali,at mi,crosornio c1r aspect de nanism sau hipotrofie staturald contpdratio cu dezDoltareo sornati,cd, o oirstei cronologice, macrosomia cu osftect aoonlegalic, hipertrofia stahtrald, ti, gigantismut. Vor fi d,escrise aspectul semi,ologic al tegamentului, (palid, uscat, atrofint), Ii,psct de d.ezxoltafe sau cdderea pdrutui, pubinn gi arilar in i,nsufi,cienfa hipofizard, tngrosarea si ridorea tegumentului, cu hipersecrefi,a gland,elor sebacee gi, sud,oripare
An dcromegali,e.

Se ua nrengiona clinlc insuficienla gonorlald, tiioidi,and, sou corticosuyrarenaldsecundcrd. in ?az de certitud.ine sau suspiciune. Investigaliile de laborator lspecifice sau nespecifice) se uor releri la, morf ogramd, radiogrcfia de f osd pituitard, eldmenul aatitdfiii, uizuale, cimp 1)izuat, lund de oclli, i.nDestigati,ile hormonale ltipofizare bazale Si, dinamice (stitnutare $i supresie) pentru HGH, prolactind.. Hofn-Lorlul sonTatotrop (HGH) aL Dalori bazale inlre 1-10 ng,'ml ora 8. Dint?e testele d.e stinlulare (aprecierea rezeruei de HGH) se lolosesc in nanismul hipoti,zar, h,ipotrofio staturalA, i,nsttficiento kipotizard: - testul eu arginind in perftnie (0,5 glkg corp) timp d,e 30 minute, normd;t (rpare o cregtere a HGH cu cel Wtin 7 nglml (la 30-60 mi.nute) fald de uatoareo bazald:

463

- testur a1t inslLriniL i.D. (1 Uf20 kg corp) in nanisip"ul l.tipofizar $, insuficiento hi.pofizord d adultului. Normal apare o cregtere d.e cet pufi.n Z ng/ml lo 30_60 minute lagd de ttaloarea bazald; - dozareo HGH in tinTpul solnnului, (la 60-120 minute d.e lo. instalarea sotn_ nului profuncl); HGH creste in condifii normale cu cel putin T ng/nl fatd. d,e xaloarea bazald.: - efortul fizic standardj,zat (timp de i-15 minute) produce o creste.re a HGH cu cel purin 7 ngiml fald, d.e aaloarea bozald; - testul d,e stimulore cu RH-HGH (GRF), care se adrninistreazd, i.x. in d.ozd, .:? 2 corp, induce o cregtere o HGH d,e lo Z-5 nglrnl ta 20-30 nglml tc $SlkS 30-60 minute de la administrare. Dintre testele de supresi,e (i,nhibiti,e) o HGH core se f olosesc in acromegali.e, gigantisrn, hipertrofi,e statrrald: - tqtlJ,l cu somatostatin 200 Wg i,.a. care i,nduce o scd.d.ere HGH nind. la, a normalizare (sub 10 nglmt) la.J0-60 minute cLe lo ad.ministrare in acromegotie; - testul oral de toleror.tfid,ta glucozd cu ZS g (OGTT) induce in rnod. iirmol o scd.dere a HGH sub S nglml Ia J0-60 minute (tupd adrni,nistuare- parad,oral in acromegali'e poate apdrea o cregtete a HGH conconlitent ca crettefea gti.cemiei. se pot depisto toleradto i,nad.ecxatd,ra grucozd (IGT) sat di,obetut zakarat, odrori ale glicemi,ei peste 740 mgldl bdzdt ;i peste 200 ngldl ta Z ore. Dozarea bazald' a proroctinei euid'enriazd, Darori crescute in mictosau rrrdcroadenomul moloctinic; peste 700 nglrnt (ualori medii d.e Z3Z!25 ng/nt), corntr)aratis cu oalorile nornale (j,0-20 nglmt). Valori, ate tr)rolactinei entre ZO_SOngiit opo, 2n sindromur hiperproroctinic funcrionar (reactia) d.ur)a trata,mentur cu inhibitori oi sisternului, d.opaminergic (clorpromazind,, imipramiid, hatoperid,ol etc.). Di,ntre de supresie a prolactinei se Jotose,tte testul cu brornocriptind ,^ _testele (2,5 mg orar) care i,nduce o scddBre semnificati,ud a F,rolactinei. in tumoarea piotac_ tinicd' in unele cazuri pind, ra normarizare (sub z0 nglrnr) an,menfinerea ef ectutua supresor ptnd la 24 ore. Concomitent..cu scd.derea protacti,nei,, d,,pd, testul, cu bromoolptild se obserDd' o cre;tere amprd. a LH gi mdi purin a FSH. Dintre testere d.e stimirlare a proroctinei se forosegte testur cu TRH iz00-.400 p9 i.o.) care i,nduce o crettere a prord'ctinei. peste dubrur tsororii bazore, otit in condigi,i, norrn@re ctt ,i in adenomul prolactinic. Inl)estigatiile celorla\i, hormoni hipoJizari uor ji menti,onate Ie gland,ele entlocrine reglate de hipofizd. 8.3. Examenul clinic tiroidian constd.in primul rind, din inspeclio jetei pacie:-tul:x, g.l.ancleitiroide,. tegutnentelor, etame|,ul card,to,c, l)ascrrlar, oI suf intetor et subi,eatixe (simp tom,etor ). mi,redernur cot't'enitar d'e ra nasbere pind rd J runi se remarcd faciesul infikrat,'palid (carotenic), nas turtit ta bazd., ochii, depdrtafi, (hipertelorism), cu IanteLe poLpebrsle mi,ctol.ate (ed,em palpebral), macroglosie cu lirnbo care protruz,ioneazd. din cadtatea bucard., greuto.te ra supt, hernie ombilicard., ertrerTiLd.ti. scurte, lar plinsul sugarului eDid'entiazd. o t:oce rdgugitd. De ro J runi, ro 7 an si obserod. tntirziere in cresterea staturald. ,i, In dezoortarea interig.enfei, (o.spect de cretin), tr,u ooibe$te, nu htetege nTesdjul aorbi,t,. prezintd un rl,s aiecti.u. virsta osoasd (r'adi,ografia de mtnd) est.entult intlrzi,atd.; fontanelele nu se inchid,. o In tnitedemul adultului se eryid,enti,azd. fato infittratd, Ietorgicd,, lnimica hi.pochineticd., inertd., tegurnentut palid, (earotenic); .l\oceo rdryritd, aorbireo lentd {braditolie). Pacientur .este erttenl, d,e fri,guros, tegulnentele slnt uscd,te, i,nfittr@te. aspre, reci,. In caz d,e.Tniredem iatrogen se obserod ci,catricea operatorie ld bez6 gXtului. sau se eaidenfiiazd,Xn ontecedente trotamentul cu t rI.

$64

d'e . In gu$a enden'Licd,, 7a nastere se podte exiden io capecfi de qetin end,e' nic (fonno clinicd. mi.redernatoasd sau neurologicd), cu Lnttrzierpa accentuatd in dezDoltarea p sLlrcmotorie gi somaticd'. La copi,l, ad.olescent ti odult tse rernorcd' gugo di'fuzd d.e dh:erse mdriini (oez' grad,ele gugi,i, end.emi,ce), care poate deoeni, ufli,- sau plurinoduTord din d.ecado a <loua si a treia d,e xiafd. In caz d'e guSd' mare sau xoluminoasd se aor eoidentia' tulburdrile d.e cotnpresiune 1fonatori,l,, respitatori'i', deglutitie, uasculare). o In boata Graoes se eoidentiazd eroftohnio euoluti'od' Si. eoentual'e7e compli' g|lnin), ti' cdiii, guga mi,cd, mi,ilocie sau lnare; tah'icordie permanentd' (AV peste brilotie otiiald ti i,nsufici'entd' cardiocd 7a persoanele peste 50 ani' Cd sintptorne tn boo.lo Grapes ss rernorcd, Tobilitateo emotiad' accentuatd', astenid, insornni'o etc' a Nodutul tiroi,ition lnLic necoptdnt riclicd' suspi,ci'unea de catcinom tiroid,idn' Rar un nod.ul unic se eDid'entiazd. ca ad'enom totic ti'roidian' (intens captont) c1' sld'bire (tahicardi'e, trenTurdturd', transpirafii', si,mptome gi selnne 'de tirotoricozd occentuatd.in greutate). Pentru investigatiile de laborator c in caz de miredetn prbnar se zsor etsidenfia: - cregterea uaTori,lor TSH yseste15 p,Ulml: - scdderea'fa (sub 5 ttgldl) sut a - sci.nti,grafio tiroidiarld, nu oo captdred. ,?rI, iar en cantT disgeneziel bazd thnbii: - ln mireilimul cdngeni.tat airsta T3 $ub 80 ngldl); pttr eaidentid. ptezenta tesuathti tiroidian tiroidiene apare o ,ntcd, orie de cdptare le osoasd. este mult 'tntttziotd;

a An caz de ti.rotori'cozd. investi.gatii,le de laborator eoiden iozd: - irolori cr8cute ale Ta (peste 1z pVldl), ale T8 (peste 220 ngldl), ale PBI peste 8 pOldl; - oalorile TSH opar sub 7 pUlml sou nedozabile pri'n efectul supresiu dt :f | $i T3; * noclulul toric tiroidian poate euidentid, talori cresante tfle T2 an Do'lori nor' male ale T4 $irotoficol4 TJ; . in cdz d,e Wd, erLd,enTicd: - apare o scddere a raporhfiui, eauza insuficier$ei, oportului de iod'; o crettele- moderatd o TSH; TtlTs prin scdd,erco T4 $i cre$teree Ta dift

e tn cafci,nQnwt ti.roidiort bi,opsio preletsatd, prin puncti.o an ac fin etsid,enli,azd, aspect celttlar d,e corcinont folianlar, papilar sqt anapl6ti'c. g.4. Examenul clinic corticosuprarenal se retefd, Ia simptornele 9i semnels tabtoului, cTini,c aI sind.rornului cushing, sindromului, adfenogenital, lli'rsutisnulut'' pubertaf, insulicientei cofticosuprorenale prinare (boalo Addison, insuficienla corti,cosuprarenald,, 'poiisuprarenalectomi,e), insufici,entei cofti,cosuprarenale secundare cu stri.uri fo$ii, din eaoTulia obezi(lli,pocorticotropd), kipercortizoTi,smului reaitit tdtii. I In sind,romuT cuslling apare laciesul ostenic depresil) roLund., congestil) (toz la nioelul oasetor malare), cu palitlitate perioraTd, si. perinazald, aga-num.itul ,,facies hipercorti,iolzc,.. Obezitdteo prezintd. o topogtafie tronculard. 9i, la tddd.cina membrelor inferioare si superi,oare cu dtenudrea adipozitdlii s'pre pattea distald o ertremi,tdtltor. Tegurnentu!. este atrofiat, aspru, fragit la traumati'sn1e lni'ci (frecuente echimoze), cu striuri rotii (purpurice), roz sau xiolocee, de dixerse mdii'rni (pind 16
. 30 Endocrinologie

465

osI'ectu| d.e ftacd.rd.), sitl)ate pe obdomen, ;olduri, rd.dd.cina membrelor - striur'i|e opar rnai,.frecuent intre 15-35 ani ,i, r.tr 70 pacientii, peste 40 orli. Se exidentiazd. d.e osemenea, osteopol.oz&lrnanifestatd. clinic prin dureri osoase), atrofio tnuscularii, ostenia, adinatnia, dereglareo ri,tmuTui sonLnuTui,(insomni,e) prin di,sporifi.o ritmutui circadian aI cortizoluTui. . 7n sind.romul d.drenogenital Ia fetitd, de Ia naqtere se remdrcd dspectul de interseruoTi,tate (Tobioscrot, clitoronegalie pind. la aspect de penis d.ecalotabLl, ofi'ficiu perineol unic prin persistenla sinusultti, urogeni,tal), reolizind. tabloul cTinic de uiriTizare congeni,told. care exoluteazd pind. Ia oitsta de 8-70 ani, cat hi,pertrofie sta' turo,Id. i&r la u|rsta pubertdfii' cu lti.pottoti'e stoturald' $i fenoti'p lnasculin. o 1n silL1lromul &dTenogenital Ia bdiat, de 70 na$tete apare ary,ectuL de lnacro' geni,tosomie (mdrireo de xolum a peni,sului';i scrotultt'i) at testicule nedezuoltate TabTouI clinic euolueazd att aspectul de pseudopubertdte precoce (dez0oltarea penisului, scrotului pind la G3, o pdrului' pubian pind' To aspectul de Pa-Ps, cu androlenizarea oacii, cu testiculi mici, (prepubertari). Pind 7a xirsta de 8*10 ani' se dezDoltd somati'c ca lfiperstaturdT, iar de Lo dceastd Dirstd, co hipostaturaT. a Sinclromul d,e lti'rsutism pubertar Ia feti'td opdre o d'atd' cu pubertatee (8-18 ani,) prin dea)oltarea pdrului pe fatd. (buza superi,oard.,subrnentonier, bdrbie, preauricular), supropubian, pe efiremitdli, cu seboree 9i acnee, fdrd. aparifia selr". nelor de uirili,zare (hipertrofie clitoridiand, ingrotorea, oocii' etc.), cu dezooltarea norm,old, o tractului, genitaT, menlinerea ri'trnului lnenstrual fi'zi'ologic, cu dezDoltsreo normaTd o gland,ei lnarnore. Hirsuti,srnul pubertar poote f i gi' d'e ori.gi'nd ouari,and. Dacd. secretio de ondrogeni. este rtuoi crescutd' pot opdrea dereglared ri't1ru)tLli menstruoT, perioad.e dd omenoree Si,troct geni,tol hi'potrofic. o In boctlo. Acldison se eaid.entiazd.astenie, adi,ndrnie, hipotensiunc arterio,ld ac' centuotd. in ortostotis.rr,, hiperpigmentare cu aspect melanic, onoterie, fianzi't intes' ti,nal incetini,t, sldbtre in greutafie. Se uo lnentiono obligd.toriu prezenta in antecedente a insuficieniei corticosuprarenale acute (scd"dereo tensiunii' orteriale pind, 1& precolaps sdu cold,ps). o IrL insuficienta corticosupratenald, ic;trogend. (postsuprarenolectomie) se Da euid,en i,a, pe lingd hipotensiunea drteriald., cu decornpenso,re pind, 7a colaps, hi'perpi,gmentorea d) aspect melani,c mult mai, intens d.ecXtin boalo Addison ti eDentuala simptomatologie d stnd.rolrrului tunloral hi'pofizar (cefalee, d,iminuarea adritdtii uizudle, edem, palid,i.tate sur atrofie papilard). o In insufi,cienta corticosuprorenold secundard, (hipocorticotropd ) se remarcd' pe tlngd asterne, od,inarni'et hi'potensiune ortefiold' an ddcompensrire pln'd Id colaps, cdd.erea pdtului. pubi'an Si, arilar ptnd la disparifie, depigtnentareo, attofia tegumentelor ar dspect de poliditate accentuatd (cerodsd.). reacLiu din obezitate se eoid.enliazd laciesul rot nd' ltior In hipercortisotismul uultuos fi striuri obd.ominale ros,ii, cele de fu $olduri' ti' rdd'dcinti membrelor sint mai superficiale ii an d.imensiuni nai miciinvestigatiile de laborator ale corticosuprareno.Tei'Dor fi' recomand,ate in funcli,e cLespecificul si.ndromului sau bolii: - cortizolul Tiasmatic cu uolori, medii norm'r e de 12 Vgldl (RIA) sou 16.psldt {fluorescent) Ia ora I ti scd.d.ereauL peste 50oJoGub ttLgldl Io ora 20), (mentiner'ea carticori,trruului circodian). VaTori scd.zute sltb 7 $gldl (RIA) apor in inzulicienta suprerenold, ,i peste ,20 pgldl F;IA an sind,romul Cusking clnd dispare 9i titrnul (ircadian;

4 bb

- 77 OH-CS ufinarilz4 ore cu Dolori normale intre 3-12 mgl24 ore. Vo7ort sub 3 mgl24 ore apar in insuficienfo corticosuprarenald, 9i peste 72 rngl24 ore in slndromul Cushing; - 17 CS urinaril24 ore cu tsolori normole intre 8-75 rngl24 orc. Volori sub 8 mgl24 ore apar in insuti,cienla corticosuprardnald. ;i. peste 15 mg in si.ndronul sdrenogenitdl, sind,romul Cushing ;i, peste 72 nrglz4 ore in hi,rsutisnul pubertar; - ACTH plasm.ati,c (RIA) cu ualori noflnole intre 60 pind 7o 100 pglrnl 10 aro 8- La oro 20 ni,xelul circulant sca(le cu peste 50olo(sub 30-50 pg/rnl Ia ora 20) (rnentinerea ritmului ci.rcadidn) care dispare in sindromul Cushing; - testul de sti.mulare d ACTH (rezeruele d,e ACTH) prin combinafia CRH L bglkg greutote i.x, + LVP 10 unitdti in- induce o creqtere o ACTH pldsmati,c (Fi.IA) de la 60 pglml pini Io 750-200 pglml la 30 ni.nu.te d.e 7a admini,strore. Cornbinolia celor doi, hornxoni ki,potaTotnici are efeet morim asupro stimuldrii ACTH 'Laom: - testul de supresie cu de'ametkosone (1 mg orol anfue orele 22-24 cu d.oz(trea cortizolului, in diminealo precedentd, $i o doua zi Io oro 8) induce 7a persoanele normole o scdd.ere a cortizolului, plosmatic RIA sub 5 tr$|dL, iar in sindrornul Cusl'ti,ngniuelu! cortizolului plasrrLatacrur scade sub 10 6Oldl; - testul de supresie cu deramethasone (4 mg oral a.dministrat i.ntre orele 22-24 cu (l,ozarea cortizolului in di,mi,neafa preced"entd.;i; a doua zi, Io ora 8) i.rLcluce o scddere a cortizolului sub 2 &gldl la persoanele norrnale gi nu scode ctt Saalo sinclromut Cushing cu tumoare'adrenold sau ACTH ectopic; l.n - testul d,e supresie cu deramethasone (7 mgl24 ore oral) in si,ndromul ad.renogeni,tal induce o supresie a 17 CS uri,narL sub 5 mgl24 are, dupd. 2 zile de adtni, nbtrare; - testul de stimulare cu ACTH r_24 7 mg i,.m. cu dozarea cortizolului, plasmaLic (d.upd 24 ore) si 17 OH CS urinaril24 ore d.upd admi nistrare induce o cregtere pind. La de trei ori camparati,D cu uolorile bazale normale (opreciered.rezerz,elor de corlizol). In insuficienlo corticosuprdrenald. primard. (boeta Ad.d,ison) Dolorale baza'le ale, corti,zolului sint sub 7 pOldl ;i, 17 OH CS urinari, sub 3 mgl24 ore ti nu se clubleazd. dip6 odministrarea de ACTH (reducerea rezerDei cortizoli,ce); - d.ozarea aldosteronului plasmatic sub ingesti,e normald de sodiu 100150 mEqlz{ orel euidenfiazd. 7a persoanele normale n niDeT intre 5-25 ngldl si 5-20 LLS:\4 ore in urind.. Valori uescute ale aldosteronului, dpar in hipterald.osteronismul prrmar $i secundar; - angiotep,sina I. RIA eDidentidzd Dalori, intre 7,,20-1,60 nglmllord Ia persoanele normale gi xalori crescute de 76 nglrnllord in hi.pertensitnea arteriald ctt hi,peracti,Ditatea sistemului, renind-angiotensind.. 8.5. Examenul clinic ovarian exidentiazd de 7d nagtere organe genitale er'terne f eminine. In peri.oada pubertdli,i (8-18 ani) se oa et:id.enfia dezuoltared glanrlei mamare (Br-Bs), d.ezDolLarea pdrului pubiotl (Pt-P), moLurared organclor gemoturarea tractului genital exid,enfiiat prin er&rnen gi,necologic, xritdle erterne aparilia primei, rnenstre, euolu$ia ci.clxtlui n'rcnstrual ritmic. lntre 18 ;i 40 ani se xa euidenfia n-LentinPrea ritmului menstrual, nulndrul de sarcini, Iipso. aporiliei sareinii dupd 2 dni, de cd.sd.tori,e uiafd. seruald normald, apari$ia menopallzei, (anul an ultimei m,enstre) inhle 45-55 arli. Eramenul glandei mamore pfin i,nspecr.ie$i !)aIpare oo euidentia micromastia, masomastia, sindromul prernensfiuol, (mostodinii, mastaLgii, displazie mamard zonald, chisticd., nod.ulard). Dupd 1)irsta de 40 ani, prezetuta unei zone di,splazice (noduldrd, placard,), cte obicei unilateraTd., nedureraasd

467

ridicd suspi,ci,unea d,e carcinotn Tnanlor core trebuie d,i,agnosi:aJt indinl:e de apari,fii,a inbtastazei, ganglionilor din zonele adi,acente (lateronlamare, prearilare gi arilareS. Eramenul clinic aa pune in eaidentd. tabloul clinic de pubertote precoce, pubertate tnth'ziatd, sindrornul Tumer, i,nsufi,cienld. ooariand, o ferneii. ad,ulte, lnenopauzd,, sindromul ouaruhti poli,cl'tistic, hirsuti,yn otsorian. Ex:arnenul clinic oa ti completot cu etamenul gi,necologi.c (tuteu rectal s{1u Taginai) pentru aprecierea troficitdfii tracturui. geni,tal si unndrirea curbei telnpe?aturii bazdle timp de cel pulin un ciclu nlenstrual (28 zile), cu aspectul bifazic (n'ornral) sau rnonofazic (prin di,spari,fia otsulafiei, Fi scdd,elpa secretaei rJe pro9esteran). Investigatiile de laborator ale ooarului, se ref erd. atit Ia func[ia de reglare {GnRH, LH, FSH), cit ,i, la funciiile horm.onole o.le oDdrulTti,(estrad,iol, progesteron), ,,nind cont d.e ciclul menstrual (oDariorL) d.e 28 zile: - niDelul seric RIA aI estradiolului, este de j00 pgllnl dill prima zi a cictu|ui lnenstrual pind in a sapte(r zi, cind incepe sd creascd, progresio, atingtnd. ttn z;irf de 400 pglrnl in ziud. a 13-a a ciclului (rirful preoouldtoriu), scdzt?1,tlapai brusc in a 74-a zi, o ciclului, Ia un nit>el de 1b0 pglml ti, apoi, crescond, u6or pind. la 200 pglml in ziuo a 27-a a ciclului,, scd,and,brusc sub I00 pgltnl in ziua a 2g-a o ciclu,Lui.; - niuelul seric RIA al progesteronului este sub I nglnl di.n prima zi, o ciclu. lui pind 2n ziua a 14-a (mornentul oaulatiei,), cind, incepe sd creascd. treptat ati,n.gind, niuelul mariln de 15 nglmt in ziuo a zl-d; apoi. incepe sd. scad.Affeptat pind. an ziua a 28-a o ci,clului,, cind ajunge la un niuel cle 2 nglml; * ni,aelul seric RIA al LH este in jurul oalorii, cLeZ0 m'UI lnxl in prima zi a ci,clului., anregistrind o crestere Joarte mod,eratd pind tn a IJ-o zi, (ZS mulftnt), crescind brttsc ra Darori, rntre 50 si D0 rJllrnl in ziua a 14-o (oirf care induce ovutatia)r apoi, scod,e brusc pind, 10 30 tuU I lrnl, continunnd sd scadd, pind la niaeh.tl d.e 15 rnulitnl care se rnentine de-a lungul f@ei. tuteo.le o ciclutui, an o usoard.\endinfd d"e crestere ln a 27-o - a 28-a zi a ciclului pind la Z0 mullmt. Dupd. menopauzd LH creste in jurul xalori.i de 700 mulflnl .si se menNine Ia acest nioel pind. Ia xirstc ae 9u an'L: - ni,tseluL selric RIA aI FSH este in jurul ualorii d,e 10 mtlllml in primele 3 ziTe ale aclului; crette concomatent cu d,ezDoltorea lblicututui. ouarian pind It 75 mUIlmI in ziuo a 7-a; scade mod.erdt cji,n nou pind Ia 10 mUllml 6n zilele 72-73 ale ciclului,, apoi, crelte brusc pind, la 25-30 mUIlmI ln zi,ua a l4-a gi, scad.e brusc, d.in a 75-a zi a ci,clului menfinindu-se usor szb niuelul d.e 70 mtJ I lml de.'c lungl intregii faze luteale a ciclului, cu o u;oard.. tendi.nfd de 6e$tere in o ZT-a a 28-.1 zi. Dupd, rnenopauzd. FSH cregte in jurul t.o.lorii de 740 intlllml gi se mentine ld acest niuel pind. la oirsta de g0 ani; - ni.z:elul seric RIA al GnRH este in jurul uolorti d.e 20-25 pglml in fa;,a otis,Iard a ciclului, crescind pind la un nitsel d,e 55-.60 pglmt in z,uo a 74-d. c f ciclultti Si apoi reoieni,ild lo ni,uelul oalorii de 20 pglml in faza lutedld a ciclului. Dupd. rnenapauzd Gfl"RH creste in jurul oalorii d.e 45 pglml si, se rnenline la acesl :ni,uel pi,nd,Io olrsta, de g0 ani; - testul d,e stimulnre cu Gn RH (200 ug i.Lr.) ind"uce la {emeia cu ciclu men:strua! o crettere o LH d,e 3-4 ori, ta SO4O rni,nute colnparAnl) at oalorile bazate Si de doud, ori, dle FSE. In inwflcienta ouariaid, kipogonadotropd cre$terea LH 9i,FSEI dupd. stimulareo dt GqRH delnanslreazd, cd. leziunea este la niDelul h,ipotalamustt. lui, iar li,psa cregterii, LIJ gi FSIJ clupd, stimularea cu GnRH indicd lezauneo lc nioelul hi,pofizei;

468

- inxesti.gatiile h,orn onale de rutind, ale oaorului se fac prin clozarea ganud'otr:opilor totoli tin urino de 24 ore in ziuo o 74-a a ciclutui (ud,lori, nonnate 20-30 u.s,. - unitdti toarece -124 ore), a estrogenilor (Dalori normale 20_J0 u9124 ore) si a pregrzandiorului in urina de 24 are in ziua a 27-a o ci,clului (oalori,'norn&Ie 3*5 rng124 ore), 8.6. Examenul clinic testicular euid,entiazd chiar de Io, noftere organe genit&le erterne frdidfifie in scrot), tr)enis cu d,escltid.erea oriticiutui lfidZ*fii-i6fiantelor 'uretral la nioelul glandului penian, sc|ot nornal confonnat. In perioada copildri,ei 1-3 oni, testiarlele, sc.rotul, penisul se d,ezxottd foarte Ient. In aceastd perioadd cit mai tinpuriu posibil se to did,gnosti,co criptorhidia testiculului pe trdi,ectul conalului inghinal, care rnr coboerd in bursa {prezento scfotald, pri.n diuerse nTanetre). Nu trebuie confundat testiculul retrocti,l (ftotant;t at criptorhidid, care se gdsegte frecuent Id copit in ettrenlitatea distald. a canalu, lui; inghi,nal Si care reuine uSor in burso scrotald" pri,n ugooro apdsare a condlului i.nghdnal cu morgi,nea cubitald a mi,i,ni,i,stingi,. Se uor menliona aspectul normol al peni,iului,, deschiderea uretrei., eristenld. Jim.ozei,. Itu perioodo pubertdfiii, (8-78 anL) eranlenul clini,c genital aa mentiona pt-ezento testicu,lelor in burso scrotold., dezaoltarea testiculelor (stadiile G1-G3.d,upd, Tanner) prin mdsurareo diametrului longitLldi,nal in cm sau a oolumului cu ajutorul orhidornetrului Prader ht rnl, aprecijpreo eonsistenfei, d,ezooltarea, pli,caturgrea $i pi,gmentarea scrotului,, dezooltareo penisului Tongitudinal ti, in ctcumterintd (stadi,ile Gt-G , d,ezuoltareo pdrahti pubian (stadiile p1-ps dupd Tanner), Erdmenul clini,c generol i, anronnestic oo consernna eristenla aspectului, somatic eunucoid, d.ezooltarea pdrului corporat Si Ia ni,oetut !elei,, .ingrogarea Siimatufared, oocii, d,ezuoltareo rnusculaturii,, serualizareo psihicd, (erotizoreo), prezen a erecliilor nocturne, iar dupd cd,sdtori,e,fertilltatea, d.ifi,cultdfi tn reali,zarea actului seruq,l (tulburdri ale erecliei si ejadrtdrii). Investigaljiile de laborator se aor releri ta luncliite testiculdre (spermaLogenezo ti l1,orn'Lonogeneza) sau la reglarea funcfiilor testiculare (dozsrea G\RH, LH, FSH, testele de stimulore Si supresi,egonadotropd.). - spern'Logramo pteleDatd. pri,n lnastuTbare sou act seruol intrerupt (dupd, 4 ziTe cle repaus sental) c6nsemneazd ls bdrbatul fertil un aolun q,t ejaculatului d,e 2-5 rnl, un nurndr d,e sperlnatozoizi de 60-120 mi,tioanelml, motilitatea si, forrnele normale peste 70olo.Alrcrmal se pot euidentia o.z3oq)errni,e,oligosperlnie lspermatozoizi sub 30 miliianefml), astenospermie (.rnoti,litatea spern-Latozoizilor s"tb 50ol necrosper-rnie lli,psa motilitdlii spermatozoizilor); d. - niuelul sefic EIA oI testosteronului, este in timpul pubertdtii nomdle d,e 7-2 nglml in Gb 2-J nglml tn G2, 5-6 nglnt in G3, t1-12 nglmt ,n Ga Si 1213 ttglnl in G5. La bdrbatul adult, d.in decada a treid si, o patra d,e ailrst| nioelul testosteTonului este rn rnedie de 7-10 nglmt, iar ld bdrbotul Difstnic, d,in decacla a sopteo ;i a opto scad,ela 1,5-2,5 ngfml- niaelul seric RIA dl LH in tirnpul pubertdtii, normale este de 4-S nLrIlmI in Gs de 8-9 nullml tn G2 ;i Gs, de 1J-15 mUI in Ga $i, (te Z0*ZS mt| I in G5. La bdrbahll adul, d.ifu decada a treia gi a ptatru niuelul LEI este d,e 20-22 rnIJllml. iar la bdrbotul oirstni,c, din clecada a $aptee gi a opta crette nnd,erat pind, ta 27-30 mU!ini; - nirelul seric EIA oL tr'SIl in tim,pul pubertdtii, normdle este d.e pind, ttt 7 mUlml in G1 ;i, G2,2-3 m.Ullml tn G3, 9-70 mullmt in Ga 6i 71-14 mLt I ltnl in G5. La bdrbatul adult, tlin decada a treio ,i a patr& nixelul FSH este cte 7-9 mUllml, i,ar la bdrbafii airstnic, clin clecarl.ad, gaptea ti, a opta crerte mod.erat pind la. 74-18 mUllml;

46t)

pglml in timpul pubertdiii normole de 18-20 - nil)elul seric (tI GLRH este ctdu'l't' d'i'n pglnl in Gs' La bdrbatltl in G1 9i' Gz, 23-25 pglrnl in G3 ;i Ga, 30 35 estu cle 25-30 pglml' iar Ia bdrb&tul' d.ecod.a a treia gi (L patra nl'ietut C'nnA Id niuelul d'e 12-74 pglml; oirstnic, din decoda o sapte& ;i a opta scad'e ind'uce Ia bdrbatul norinol' din testul de siimutare cu GLRH (200 pt9 i'u) cu 7a 20 mtlllmt la 62 mIJ IlmI Io 30 minute decada o Patro o cregtere a LH d'e iar 70 bdrbatuT uirstnic', pind 1o 780 rft:unute' mentinerea nioelului' ae eo rnitlmt o cu aceea;L dozd' d'e GLRH induce o crettere '30 din" decacftLa gaptea stirnulorea d'e minute' cu mentinerea nixeluTui Lo mtillmf n Ai'O LH d.e 7a 23 Tn'UIlrrLL. mai Tent' 25-3i;0mUIfml pind Ia 180mLnxLte,cu un rd'spuns (200 VLsi't') i'nduce la bd'rbdtul din d'ecada - testul de stirnulare cu GnRH mrJIlmI Ia 30-60 nlinute cu ta (L patrd o crestere a FSH d'-e I mu:Ilmt la 75-20 a lninute' Lo bArbdtul uirstnlc' din decada scddeTeo sub nitel'ul uotol auia 720 7a un niuel tnai stiinularea cu GnRH este rnai' Ientd' 9i $apteo. cretterea FSH d,upa scdzut; (crette' cli'n urina d'e 24 ore prin metodo bi'ologicd - dozarea gonadotropilor oarori' sub sorieioaLcaprepubertard) euidentiazd rea in greutate a corpurux "i*u"" i" adult 70-25 u't- tn stodiul G5 9i' 1o bdrbatul 5 u.r. pind To I ani, uoto'i' iil" selnendocrin se--referd' 70 silnptomele 8.7. Examenul clinic a1 pancreasului -"i""iraii 'i gi sindromul hi'poponin diabetur- ,oiorot, sincJroTnul kipogricernic ,"r" cleral (insuficiento enteroi'nsulard)' @lncazuTpdcTenlu|ui'obezd'elainspec|ieseuormen|ionaelcesuTpondefal abdotapografi'a adipozitdtii" folo rotundd' 9orl in kg fatd. de 'naso medie nonnaTd, ore tegu'mentuhri' ro nioe' 1i'tuibtndri:lor trofice m.i.na:, prezenta xaricelor, ;;;;;; d'ebutul obezi'tdtii (obezLtoteo kiper1uL mernbrelor i'nferioare Se aor'n'ten7i'ona kipertroficd' cu debut dupd 20 ani)' plazicd. cu debut pind U ni-zO eni' obezitoteo (foome d"e stes' prefeiintd cdrocterul foamel', pr.e\erhJte\J 9i oii'cei'urite .aTtunentare prdiihni, prinzul unic etc )' * 1r" gii"", cartofi, dezxoltorea eicesi'ad a lesutului c Si'ndrom l l-Liperinsuliric as manif estd'tr'rin inti'rzierea apari'liei satietdtii tn sidri prin f oo*" o""nntuoti,-i'eiefio hipoglicemice' 'al'iaetului' od,.i,pos, zoharot noninsulinodependent tin'Lpul ingesti'ei alimentori' tL::r::1:'

s"t" pri.n foamei"rnperioasd', p"'*onen.tu;*'*::

1y::: i"Yt^Y#; Mr";:?;;'";::,, i,i'J,i"'",iii.*,i" actinepe abdomen,. hiftryt:t*:i::l::"!:'::-:::^:-"::t::::",:HW"::::.:;:i"tr; sorrluri' strimi. i'"ri t";i^-it"iri,i, dereslirea'i'ty!I! oormentlona oor rnenrLotLu de asemenea moer,o:(tmi.o fetatd, (prezenfo kiperbdrbat, scd'd'erea sou liytso erotizdri'i" ri*uota io (ostenie' scdderea prezento gltcemLei, in timpul sorcinii), gecum 9i -lti'potiroid'iei tolerantd' scd' ti' o initi'atioei" soninolenfd' outerii d.e lnuncd" fizicd' ;i int)tectuotd me;nstrlat',-tul!.:i:'::"::-::^{.2'::

)' zutd. t& lrig' constiPdtie (cetoacid'ozic) nediag', pacientului cu di'sbet zah'arat insulinod'ependent 7n cazul pond'erold' accemtuatd (70-20 kg) intr-unrLosticot se 1)or mentiono scdderea -ti'mp, ';;:; rnasei, muscuTore, poTldiosie, at*lnuor"o fiesuturui. ad.ipos9i a ,r^r.l ;,"i, ii "u erpir. cu..miros d'e aceiond' in .abpe'nfo poliurie perttan'entd (zitt"a ;i' noaptea)' ;i de d'iobet zaharat insulino' postului prelungit, astenie. Con'firmorea 'u'pi"iu'rti' (1)a7ori'bo'zo\e pestet\T mgldl) Std'rile d'6 rlepenclent apare dupd dozareo gli'cem'iei arsuri etc')- pot precipito dpariti'a cornei stres (Iebrd', traume psi'hice, triumati'sme' hi'persecreti'o d'e cortizol' GH ' catecolamine' d,iabetice. In timput stdri'tot d'e stres inabsenosaui'nsuficienfiasecreti'eid'einsulindind'ucli'polizd'rrLosiud'cetooci'dozd'' deshi'd'ratare' hi'perovnolaritate' h"ipergluconeogenezd',cu accentuarea lti'pergticerniei' comd sL cola1s.

a Sindron'Lul hipogli,cernic (prin insulinom, insulicientd corticosuprateno.ld, ini,cientd pitui,tard, supradozarea insuli.nei, in tratamentul suf d,i,abetu|ui. zohoratl se mani,festd pri.n somnolenfd, Derti,i, transpiratii; frison, lipotimi,i,, uneori, conaulsi! li, con7a. In cazurile de ltipotrofie ponderald accentuatd. pind. la stare precagecticd, ct" red.ucerea tesutului adipos gi muscular, se uor men iona ottoreria, scd.dereotoleranfei alimentare sau uneori foameo accentuatd, ar ingesti,e normold, sau crescutd de alimente. Cre$terea ponderald, pe searna tesutului, adi,pos nu apare cllidr in cazul supraa Lim ent dr ii p dcientului. Investigatiile de ]aborator ale functiilor pa.ncreasului endocrin sint orientate - dozarea glicemiei de bazd la ora 7 dupd postul de tr)este noatr)te. Valotile nonnale ale gli,cemiei, d.ozatd. prin n1etod.d" cu fericianidd (Hojimon) este de 90+1 ,ngld.I cu U'mlte tntre 87 tL 95 mgld.l; - dozarea insulinemiei, pri,n metoda RIA eoidenfiazd. la persoanele nor"rnoponderal,e fdrd diobet zaharat un niDel de 9*1 Nit:eIuI bazal aI insuline'pulml. mi,ei, crette de 3---_4 ori, fdtd de normol. in obezitate $i scad.e pind. la ualori ned,azobile in IDDM; - dupi. recornanddri,le OMS (1980) testul OGTT se f ace crt 75 g Io adult ti 7,75 glkglcorp greutate id,eald.7o copil. Se considerd cd o persoand are diabet za. horat cind xaloarea bozo,ld,a glieemiei d,epdgegteU0 mgldl, sur 7a 2 ore, depd$es,te nioelul de 200 mg/dl. d.8. Examenul clinic paratiroidian se referd. la prezentarea tabToului' clinic al (tetoni,o, paroti,reopri.o6,, tetania croni,cd, i'di'opaticd', spasmof ihipoparatiroi.dismului, (sind,rornul lt'iper colcemic). lia) ;i hiperparatiroidismul t, . in cazul tetaniei, parati,reopri,oe $i eI tetaniei idiopatice ua fi descrisd. criza rle tetonie mani,festotd. prz.n anri,etate, palpi'tofii, Farestezii, 7a ni,DeLuIfetei' s,i erLTerLi,tdfilor care dexin din oe in ce tnai intense, cralnpe tnusculare, apoi spasrn tna' seter cu imposibi.litateo de deschiilere a gttrxi', spasin carpal ;i pedol, uneori' stridor trori,ngicn, bronhospasrn cu dispnee core J&uorizeazd. olcaloza. Contractura din eiza de tetanie este si,rnetricdi congtiento pacientultti este pdstratd.. Ror pot apdrea cat> oulsii,, in speci.al, Ia coTtii. Contractura de tetanie hipocalcerhicd poo'te clura 75-30 mi,nute gi, c*d tro adnini,strared. lentd d? calciu gluconi'c l?oJoi.u- (20-30 mL) Durerile musculare il#Illta cl.teDdore dupd incetarea crizei. Crizo d,e tetani,e poate fi i,ndttsd prin ki'perpnee prouocatd. Intre crizele de tetonie se pot euid.entia iritabilitate, d,epresie, sposmofilie mani[estdtd prin cre$terea etcitabilitdtii, neuronxusculare (prezenta seintruIui' Chaostek qi Trousseau, oste6tend,inoasd,),ai.se teritiante. Di,nfiii ptezintd nurneroase corii, hipqreflectiaitate existd rj d.ezooltore detectuoosd a emailului, iar la copii se eoidenfriazd intirziere in erupfio dentard, kipoplazie d,entdrd,, nurneroage cari,i. Apafilia cataractei este o nranil e stare irnp ortontd a hi.pop or atir oidism.ului. a In lriperparotiroidisln se uor mentiona astenie musculard, cefolee seDerd' anoreri,e, greatd, udrsdturd, constipatie, pruri't prin depozi'tateo cutdndtd a fosfatu\ui d.e calciu, hipefiensiune arteri'ald prbt lezi'utti renale, d.eformdri' ti' dureri osoase fieneratizale, mai a!&ntuate la niDcluL (leget.lor. fractttri frecuente dupd' trdumatisne mirwr4 Investigatlile de laborator TLtilizote itz conf.irmarea diagnosticului clinic al unrt paratiraidiene: - calcemi,a nonnaTd, (9-11 nry;dl tau 4,5-5,5 moqll) este scdzutd in tetanie crescutd in hiperparaiiroicli snt ; fi

j'

471

mgldl salt 2-2,5 rnEqll) este scdzutd in hi'po- calcetnia ionicd. norrnaln 4-5 paratiroidism; - f osforemio normald, (2,5-4,5 mg f dl) este crescutd in hipoparatiraiclisttt" si scdzutd. in hip er p ar atir oidism ; - calciurio dre urmdtoorele eelori normale pe 24 ore: 3 nglkg corp, greutate id.eald la bdrbat si 4 mglkg corp greutate ideald Ia fen'Leie; este cresafid in hiper' paratiroidisrn 9i scdzutd.in hipoparatiroidi.sm; - fosf oturia normald este de 1000 mgl24 ore; este crescutd, in ki'perparatiroi' dism, $i scdzLtd in hipoparatiroi.distn; - magnezemia norrrlald xari,azd. intre 1,5-2,5 mEqll; scddered sub limita inar an I er Lo d in duce Let i a llipomagn ezemicd. - niuelul hormonului, paratiroidian (PTH) seric RIA prezintd xolori medii nornldle de 2,7 mu llrnt; este foarte crescltt in hiperparatiroidisrn $i. insuficientd renald cronicd. cu uremie depdgi,td ti ned,ozabi.l in tetania paratireopriad. Poate pre:ento oalori nortndle sau moderat crescute in tetania idiopaticd. (lipsd de teceptixita[e); - eliminarea urinatd normald de AMPT este 5 Lmolilg creatinind; este crescu t d, in hi p er p ar ati r oi di sm ; - fosfataza alcalind. normald este intre 2-4,5 urlitdti (Boddnski) la ddult ti 3-13 uni,tdti. la copi,l; este riult crescutd in hi,perparatiroidism. - niuelul calcitoninei, (CT) serice RIA, la persoane normale este 50 pglmi. In carcinolrutl lnedular. tiroidian cdlcitoni,no sericd" 6e$te peste 200 pglrnl 10. 2-5 minute dupd. ad,ministrarea d.e pentagastrin (0,5 lrSlkS s6rp i,.u. in 10-15 secunde); - EMG eoidentiazd. i.n hipoporatiroidi.sm descd.rcdri,de unde (dublete, triplete, rnultiplet e r ep etitiDe). - radiogrofio osoasd. eaid,enfiiazA in hi,perpoxatboidistn un proces de i,ntens6. osteolizd, cu subtierea tdbli,ei osoase, nutTeroose geode, dispariri,o laminei iltna la ni,oelul aread.elor d.entore, im Ia ni.oel Tenal bazinetele apdr opacifiate prin calciiozd, masi,ud; eDid.enliazd.o scurtare d segrnentului, S-7, re- ECG in hiperparatiioidisn ducerea interuolului, Q-T, bradicardi,e, bloc de gr. I. 8.9. Examenul clinic al medulosupraren alei se referd, Io prezentareo tablottlui. clini,c al f eocromoci,totnului, 9i, sindrornului hipercatecolaminic Junclional. o Semne gi sLmptome atribuite hipersecretiei d,e catecolamine: hipertensiune arteriald parofi,sticd sau pernlanerltd, hipotensiune posturald' transpiratii, c'rizd de palidi,tate soi conge;tie, balpitatii, tahicdrdie, cefalee, anordri.e, scd.d.e're gieuin d,upd, tate, tremurdiuri, labilitate emotitsd, ar.rietate, constipdlie, p.oli,ui,e l-z.titri. crizd. . In . si1'Ldrorrurlll,ipercotecolelninic Junctional, pe llngd simptomatoTogia nenlionatd mai, ius, care poate fi .m.ai.atenuatd, nai' apnr stareo hipoglicemicd, spasmofilia pind Io crizd c.tetetanie, szndromul premensttual, Iri.potiroidio, insonlnio, uisele teri,fiante, iar catecolatninele slnt nxod,erat cresarte compdrati,o al feocromocitomul ;i numai in timpul crizei,. Investigatiile de laborator utilizate in conlirmarea d,iagnosticului de feocrornocitom: adrendlina (epineff;ina) ut'inard, cu oalori normale intre 10-70 t,g,'Z.! 'ore

iar in plasmd, 0,05&SII; 472

ufinord ctt ollori norlnale intre 0-20 VPlz' - norod'rendlino (norepinefrino) ore, iar in plasmd 0,2 polli mgl24 ore; acid.ul uoni'Tmanilelic urinar at ualori nonnale en6e 7'8-9 1 pgllD - catecolarninele totale plasrnatice (ualori nofinale I rsrl'7,'colestfrol oizltolizea'zd' AtnToorea medulosci'ntigtafi'o od'renald cu s upr or en ald (f eocr omo citoraul ) ; tn feoctomncitom o scd- testul la fentolami'nd' (regitind) 7 ng i'o' i'nduce putLn 35125 mrnIIg' cara d,ere a tensi,urni orteriale gistolice dufd 4 ninute car ce| poote persista 2-3 ore; i'o') incluce tn feocronlocitorn o (0,5 ng plnd la 2 - testul 70 tiramini 'ng secttnd'e' intre 20 gi 80 mmHg" l:reftere o tensiutzii arteri'ole sistotlie dupd' 45-60 g.Dupdstabilireadiagnostieuluiclinic,confirmatprininvestigaliiledelabo. (hormonal) sau nespecific (nehor' rator, trebuie recomandat tratamentul specific hormonale sau *o"u11. l-u prescrierea tratamentului se vor folosi medicamentele specificarea dozei zilnice 9l nehormonale cele mai eficace cu denumirea exacte Ei a ritmu.[ui de administrare a doz1orfractionate'