Dosarul meu

ID Titlul proiectului Profilul meu ID Denumire organizaie Adres pot electronic Cod de nregistrare fiscal Numr de nregistrare n registrul comerului Anul nfiinrii Adresa potal Cod Localitate Judeele Regiune Nr. de la Registrul Asociaiilor i Fundaiilor TIPUL SOLICITANTULUI Tipul solicitantului

Prenume i Nume Funcie Numr de telefon Numr de fax Adres pot electronic Document de identitate Emis de La data de ACORDUL PRIVIND UTILIZAREA DATELOR Sunt de acord ca datele cuprinse n DA/NU prezenta nregistrare i n formularele

referitoare la aplicant i la proiect s fie utilizate n conformitate cu Legea nr. 677/2001 privind protecia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal i libera circulaie a acestor date cu modificrile i completrile ulterioare ALTE INFORMAII Anul n*-2 Numr mediu de angajai Cifra de afaceri/venituri din activiti fr scop patrimonial Profitul sau pierderea net() a exerciiului financiar / excedent reportat pe anul urmtor (conform bilan) Anul n*-1 Numr mediu de angajai Cifra de afaceri/venituri din activiti fr scop patrimonial Profitul sau pierderea net() a exerciiului financiar / excedent reportat pe anul urmtor (conform bilan) Partenerii PARTENERII IMPLICAI N DERULAREA PROIECTULUI

Implementarea proiectului se face n DA/NU parteneriat? PARTENER 1 Denumire organizaie*: Numr nregistrare*: Adresa potal*: Persoana de contact*: Descrierea activitii partenerului, relevant pentru acest proiect*: Experienta relevanta a partenerului pentru domeniul proiectului*: Activitatea/activitile din cadrul proiectului n care este implicat*: Tip ul par ten Partener national / eru Partener transnaional lui* : Regiune/ara*: PARTENER 2 Denumire organizaie*: Numr nregistrare*: Adresa potal*: Persoana de contact*: Descrierea activitii partenerului, relevant pentru acest proiect*: Experienta relevanta a partenerului pentru domeniul proiectului*: Activitatea/activitile din cadrul proiectului n care este implicat*: Tip ul Partener national / par Partener transnaional ten eru

lui* : Regiune/ara*:

INFORMAII PROIECT ID Titlul proiectului DATELE DE CONTACT ALE PERSOANEI DESEMNATE PENTRU MANAGEMENTUL PROIECTULUI Prenume i Nume Funcie Numr de telefon Numr de fax Adres pot electronic DOMENIUL MAJOR DE INTERVENIE Domeniul major de intervenie TIPUL PROIECTULUI Tipul proiectului CLASIFICAREA DOMENIILOR Clasificarea domeniilor LOCAIA PROIECTULUI ara Regiunile Judeele Altele OBIECTIVE ORIZONTALE ALE POS DRU Obiective orizontale ale POS DRU DURATA PROIECTULUI Durata (n luni) Exeriena relevant a solicitantului pentru domeniul proiectului PARTENERIATUL N CADRUL PROIECTULUI

Descriei parteneriatul pentru proiect DESCRIERE PROIECT 1 Obiectivul proiectului Descriei obiectivul general al proiectului, specificnd modul

Activitile eligibile ale proiectului

n care proiectul va genera un efect pozitiv pe termen lung i obiectivele specifice/operaionale, care s arate clar beneficiul/beneficiile pentru grupul/grupurile int, care deriv din implementarea proiectului (max 4.000 bytes). Specificai i descriei sintetic i cronologic activitile i subactivitile proiectului propus de dumneavoastr. Trebuie s includei activiti ce urmeaz a fi subcontractate (total sau parial). (max 10000 bytes)

Activitile neeligibile care contribuie la Specificai i descriei activitile neeligibile strict necesare ndeplinirea obiectivului pentru ndeplinirea obiectivului propus (max 4.000 bytes). proiectului Rezultate anticipate Descriei i cuantificai rezultatele anticipate ale proiectului.

Contextul proiectului

Justificarea necesitii implementrii proiectului

Rezultatele proiectului trebuie s reprezinte mbuntiri/beneficii reale care determin n mod direct realizarea obiectivelor proiectului. Corelai rezultatele cu activitile i obiectivele proiectului (max. 7.000 bytes). Descriei i explicai relevana proiectului fa de politicile i strategiile europene i naionale relevante pentru domeniul proiectului. Descriei grupul int i definii clar nevoile grupului/grupurilor int prin furnizarea de date cantitative i calitative (max. 7.000 bytes). Explicai necesitatea proiectului i relevana acestuia fa de nevoile specifice ale grupului/grupurilor int. De asemenea indicai i s descriei valoarea adugat a proiectului, demonstrai clar c nevoile grupului/grupurilor int nu sunt abordate n cadrul activitilor existente sau c nu exist activiti pentru abordarea corespunztoare a nevoilor definite (max. 7.000 bytes). Descriei clar resursele necesare implementrii proiectului i demonstrai c ai prevzut suficiente resurse i ai previzionat realizarea unor achiziii de echipamente, bunuri, servicii etc, inclusiv pentru activitile de monitorizare i management a proiectului, informare i publicitate (max. 5.000 bytes). Descriei echipa de management i experii pe termen lung responsabili pentru realizarea activitilor proiectului. Specificai numrul estimate al experilor pentru implementarea proiectului, cerinele minime generale i specifice privind experiena profesional pentru echipa de management i experii pe termen lung relevante pentru rolul propus n proiect (fr a fi menionate datele personale de identificare ale acestora). Definii clar responsabilitile pentru managementul i implementarea proiectului i descriei aspectele / activitile orizontale privind implementarea proiectului: coordonarea

Resursele alocate i achiziii de bunuri, servicii i lucrri necesare pentru implementarea proiectului Managementul proiectului

Metodologia de implementare (inclusiv calendarul monitorizrii)

general a proiectului, informarea i publicitatea proiectului ex. activiti aferente lansrii i diseminrii rezultatelor proiectului (a nu se confunda cu activiti de informare i publicitate eligibile conform Ghidului Solicitantului Condiii Specifice, de ex. Campanii de contientizare i promovare pentru grupul int etc), achiziiile publice, asigurarea unui nivel de management financiar adecvat implementrii proiectului. (max. 10.000 bytes). Prezentai modul n care vei implementa activitile propuse pentru realizarea obiectivelor, precum i modul n care vor fi organizate resursele disponibile n vederea obinerii rezultatelor asumate. Descriei cum vor fi implementate activitile proiectului, precum i modul n care se va asigura monitorizarea implementrii proiectului (max. 10.000 bytes).

Proiect generator de NU venit DESCRIERE PROIECT 2 Sustenabilitatea Descriei clar modul n care este asigurat o posibil proiectului transferare a activitilor/rezultatelor proiectului ctre alt grup int/alte sectoare/multiplicare precum i modul n care
rezultatele proiectului dumneavoastr pot fi incluse n politicile i strategiile integrate; indicai sursa ulterioar de finanare (fonduri proprii, fonduri externe, pentru realizarea proiectului nu este necesar o alt finanare) (max. 6.000 bytes) Demonstrai clar modalitatea prin care proiectul va asigura condiii care s permit accesul i participarea grupului/grupurilor int la activitile proiectului i evitarea desciminrii (max. 6.000 bytes). Demonstrai clar contribuia proiectului la cel puin unul din obiectivele orizontale (dezvoltare durabil, TIC, inovare, mbtrnire activ, abordare interregional i transnaional) (max 6.000 bytes). Indicai i descriei strategiile/programele complementare cu proiectul dumneavoastr i demonstrai clar conformitatea cu acestea; indicai legtura proiectului dumneavoastr cu alte proiecte n curs de desfurare sau planificate; precizai leciile nvate din experien i modalitatea n care au fost evaluate i incluse n strategia proiectului (max. 7.000 bytes). Specificai orice alte informaii pe care le considerai relevante pentru evaluarea i selectarea proiectului dumneavoastr (max 6.000 bytes).

Egalitate de anse

Alte obiective orizontale Complementaritatea cu alte strategii/programe/proi ecte Alte informaii relevante

GRAFICUL ACTIVITILOR PROIECTULUI Denumirea activitatatii Durat Organizaia care implementeaz proiectul (*)

Anul - 1

Anul - 2

Anul - 3

Date Financiare PACHETUL DE FINANARE A PROIECTULUI Anul 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 Anul 2 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 Anul 3 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 Total 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

1 Resurse umane 2 Participani 3 Alte tipuri de costuri, din care : cheltuieli de tip FEDR ( max. 10% pentru axele 1-5, sau 4 max. 15% pentru axa 6, din valoarea totala eligibila a proiectului) 5 Total costuri directe (1+2+3) Total cheltuieli indirecte/cheltuieli generale de administraie 6 (max. 15 % din total cheltuieli directe, mai putin cheltuielile de tip FEDR) VALOAREA TOTALA ELIGIBIL A PROIECTULUI (5+6), din 7 care : 8 valoare activiti transnaionale

9 1 0 1 1 1 2

Contribuia solicitantului ASISTEN FINANCIAR NERAMBURSABIL SOLICITAT (7-9) Valoarea neeligibil a proiectului Valoarea total a proiectului (7+11) Justificarea bugetului cererii de finantare

0.00 0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00 0.00

Indicatori Indicatori ID Indicatori [1 output] se vor prelua din Ghidul Solicitantului (conditii specifice liniei de finantare alese) Valoare 0 0 0 0 ID Indicatori [2 result] se vor prelua din Ghidul Solicitantului (conditii specifice liniei de finantare alese) Valoare 0 0 0 0 ID Indicatori adiionali [output] (Vor fi propusi de solicitant, daca acesta doreste) Valoare 0 0 0 0

ID

Indicatori adiionali [result] (Vor fi propusi de solicitant, daca acesta doreste)

Valoare 0 0 0 0

Grup int GRUP INT ID Grup int Categoriile de grup int se vor prelua din Ghidul Solicitantului (conditii specifice liniei de finantare alese) Valoare

0 0 0 0 0 0 0 Finantare anterioara ASISTEN FINANCIAR NERAMBURSABIL PRIMIT N PREZENT SAU ANTERIOR DIN FONDURI PUBLICE Ai beneficiat de DA/NU asisten

nerambursabil din fonduri publice sau de mprumut din partea Institutelor Financiare Internaionale n ultimii 3 ani, relevant pentru domeniul proiectului? Daca DA, va rugam descrieti.