Sunteți pe pagina 1din 21

P ROTOCOL OPERAIA CEZARIAN

EVALUARE I DIAGNOSTIC INDICAIILE OPERAIEI CEZARIENE

Obstrucia canalului de natere Standard Medicul trebuie s indice naterea prin OC n caz de obstrucie a canalului de natere matern (filiera pelvi-genital). Argumentare n situaii destul de rare, diverse tumori materne pot obstrua canalul de natere. Un miom cervical sau o tumor ovarian mobil pot ocupa strmtoarea superioar, interpunndu-se ntre prezentaie i filiera de natere. n unele cazuri, tumora ovarian mobil sau un miom uterin pediculat pot fi mobilizate cranial de dezvoltarea uterului gravid, permind chiar naterea pe ci naturale. Tumorile pelvine praevia ce pot obtura canalul de natere nu sunt dependente ntotdeauna de uter i/sau ovar. n situaia n care se palpeaz o masa pelvin, putem lua n calcul ipoteza unui rinichi ectopic pelvin sau un rinichi ptozat, o splin ptozat, un lob aberant hepatic sau o tumor vezical. Recomandare n cazul tumorilor praevia, n caz de obstrucie a canalului de natere matern, se recomand medicului s indice terminarea sarcinii prin operaie cezarian nainte de debutul travaliului. Argumentare Tumorile praevia influeneaz negativ angajarea i coborrea prezentaiei supunnd gravida i ftul unor riscuri inutile. Recomandare n cazul tumorilor praevia, n caz de obstrucie a canalului de natere matern, se recomand medicului practicarea operaiei cezariene de la 38 SA complete. Opiune n cazul tumorilor praevia, n caz de obstrucie a canalului de natere matern, medicul poate s indice terminarea sarcinii prin operaie cezarian la debutul travaliului. Recomandare n cazul tumorilor-praevia, n caz de obstrucie a canalului de natere matern, se recomand medicului s practice ablaia formaiunii tumorale, dac este indicat i tehnic este posibil. Argumentare Forarea unei intervenii chirurgicale extensive, pe terenul gravidic expune la riscuri materne greu de aproximat. Standard Cu ocazia laparotomiei, medicul trebuie s trimit la examen anatomopatologic extemporaneu formaiunile tumorale anexiale excizate n condiiile disponibilitii acestui examen. Argumentare O serie de studii atest c aproximativ 5% dintre masele anexiale diagnosticate n timpul sarcinii au etiologie neoplazic. Opiune 1

n timpul operaiei cezariane, medicul poate s extirpe mioamele uterine praevia, n condiii locale favorabile. Argumentare Ablaia mioamelor uterine, mai ales a celor voluminoase, dup extracia ftului prin operaia cezarian poate determina sngerri masive, greu de controlat, ce se pot solda cu histerectomie de necesitate. Excepie pot face mioamele pediculate, al cror pedicul are baz mic de inserie uterin.

Malformaiile vaginului Recomandare n caz de malformaii vaginale, care obstrueaz canalul de natere, se recomand medicului s indice terminarea sarcinii prin operaie cezarian nainte de declanarea travaliului. Argumentare Orice tentativ de natere pe cale joas poate pune n pericol viaa parturientei. Malformaiile vaginale sunt, de regul, congenitale, de cauz necunoscut. Ele imbrac mai multe forme clinice, dintre care cele mai frecvente sunt vaginul septat, vaginul hipoplazic. Diagnosticul se bazeaz pe examenul clinic.

Sarcina asociat cu cancer de col uterin Standard n prezenta diagnosticului de cancer de col uterin asociat sarcinii, medicul trebuie s indice naterea prin OC, indiferent de stadiul clinic Recomandare n alegerea momentului OC, se recomand ca medicul s in cont de viabilitatea fetal i de dorina pacientei. Opiune n cancerul de col uterin asociat sarcinii, n stadiile IA i IB medicul poate opta pentru a continu a OC. cu limfadenocolpohisterectomia total lrgit sau a indica efectuarea n luzie a radioterapiei urmate de intervenia chirurgical practicat n timpul II. Standard n cancerul de col uterin asociat sarcinii, n stadiile II sau III, medicul trebuie s ndrume luza la radioterapie.

Stadiile IA2, IB-IIA Opiune Pentru stadiile IA2 i IB-IIA, n care pacienta opteaz pentru meninerea sarcinii pn la atingerea viabilitii fetale, medicul poate sa practice histerectomie radical cu limfadenectomie pelvin (HRLP) n continuarea operaiei cezariene practicate ncepnd cu 32-34 sptmni de amenoree. Argumentare Operaia cezarian este recomandat att n interes fetal ct i pentru reducerea riscurilor de diseminare a celulelor tumorale n timpul travaliului i a hemoragiei abundente ce poate aprea n cazul tumorilor voluminoase. Se va aplica acelai tratament corespunztor stadiului ca i n cazul pacientelor negravide.

Stadiile IIB-IIIB 2

Standard n stadiile IIB-IIIB, medicul trebuie s practice operaia cezarian i apoi trebuie s ndrume pacienta ctre serviciul oncologic pentru radioterapie i chimioterapie. Argumentare Se va aplica acelai tratament corespunztor stadiului ca i n cazul pacientelor negravide. Standard n stadiile IIB-IIIB, medicul trebuie s practice operaia cezarian ncepnd cu 32-34 sptmni de amenoree. Argumentare Operaia cezarian este recomandat att n interes fetal (prematuritate) ct i pentru reducerea riscurilor de diseminare a celulelor tumorale n timpul travaliului i a hemoragiei abundente ce poate aprea n cazul tumorilor voluminoase.

Patologie cicatricial cervico-vagino-perineal Recomandare Se recomand ca medicul s indice terminarea naterii prin operaie cezarian pentru pacientele cu: soluij de continuitate cervicale cu risc de ruptur uterin propagat; trahelectomie; plastia sfincterului anal. Standard Medicul trebuie s indice terminarea naterii prin operaie cezarian pentru pacientele cu intervenii chirurgicale anterioare sarcinii destinate: refacerii staticii pelvine; incontinenei urinare; pentru tratamentul fistulelor recto-vaginale i/sau vezico-vaginale. Argumentare S-a constatat un risc considerabil - determinat de faptul c evoluia unei noi sarcini, coborrea prezentaiei n timpul travaliului i manevrele obstetricale pot anula rezultatele interveniei anterioare prin repetarea unui traumatism care poate genera reapariia manifestrilor iniiale, fcnd dificil sau imposibil o nou intervenie de corectare.

Patologie asociat sarcinii Recomandare n cazul patologiei asociate sarcinii, se recomand ca medicul s respecte indicaia de finalizare a sarcinii prin OC, stabilit de medicul de specialitate, din specialitatea respectiv, documentat n scris, semnat i parafat de ctre medicul respectiv.

Distocie osoas Standard Medicul trebuie s indice terminarea sarcinii prin operaie cezarian n cazul disproporiei cefalopelvice apreciate clinic i paraclinic (echografic sau eventual RMN). Argumentare n cazul incompatibilitii dintre diametrul biparietal fetal i diametrul util al bazinului osos dovedite clinic i paraclinic naterea nu poate decurge pe cale vaginal fr suferin fetal i matern. 3

Opiune Medicul poate s indice n cazul bazinelor limit proba de travaliu. Argumentare Proba de travaliu permite alegerea cii de natere (vaginal sau operaie cezarian), fr s expun mama sau ftul la un risc inutil. Standard Medicul trebuie s indice terminarea sarcinii prin operaie cezarian n cazul probei de travaliu negative. Argumentare n acest caz, terminarea sarcinii pe cale vaginal expune mama i ftul unor riscuri inutile.

Prezentaii distocice Standard Medicul trebuie s indice operaia cezarian n cazul gravidelor cu ft n prezentaie distocic: aezare transversal; prezentaii craniene deflectate (frontal, facial mento-posterioar). Argumentare Orice ft n prezentaie distocic are risc crescut pentru traumatism la natere, prolabare de cordon i blocarea capului fetal n excavaia pelvin. Recomandare Se recomand ca medicul s indice operaia cezarian n cazul gravidelor cu ft n prezentaie distocic facial mento-anterioar i bregmatic. Distocia de dinamic i de dilataie Distocia de dilataie Standard n lipsa progresiei dilataiei sau progresiunii prezentaiei, n prezena unei dinamici corecte sau corectate medicamentos, medicul trebuie s indice finalizarea naterii prin OC. Argumentare n caz de prob de travaliu negativ, terminarea sarcinii pe cale vaginal expune mama i ftul unor riscuri inutile.

Distocia de dinamic Standard Medicul trebuie s indice finalizarea naterii prin OC n prezena sindromului hipoton-hipokinetic sau hiperton-hiperkinetic/tetanie uterin necorectate medicamentos cu sau fr suferin fetal. Argumentare Morbiditatea i mortalitatea perinatal cresc considerabil n caz de travaliu precipitat sau sindrom hipokinetic. Hipertensiunea arterial asociat sarcinii Standard Medicul trebuie s indice terminarea naterii prin operaie cezarian la pacientele cu hipertensiune arterial, n caz de: HTA persistent sub tratament, cu risc matern; Sindrom HELLP; Eclapsie; Semne de suferin fetal. 4

Standard Medicul trebuie s indice terminarea naterii prin operaie cezarian la pacientele cu hipertensiune arterial, n caz de preeclampsie sever. Argumentare n cazul pacientelor cu preeclampsie, modificarea parametrilor materni sau fetali se coreleaz cu un prognostic sever materno-fetal, sanciunea terapeutic fiind doar naterea. Sarcina multipl Recomandare Se recomand ca medicul s finalizeze sarcina prin operaie cezarian n urmtoarele cazuri: sarcinile monoamniotice; gemenii conjugai; ftul A n prezentaie cefalic i ftul B n prezentaie non-cefalic, dac feii au mai puin de 1500 g i/sau sarcina mai mic de 34 de sptmni de amenoree; ftul A n prezentaie non-cefalic (pelvian sau transvers); mai mult de trei fei; indicaiile valabile i n cazul sarcinii unice. Argumentare n timpul travaliului i mai ales a expulziei, exist riscul crescut de acroare, coliziune, impacie, compacie i de nnodare a cordoanelor ombilicale. Pasajul feilor conjugai prin canalul obstetrical este dificil i riscant. Analiznd datele obinute din studiile clinice, s-a observat o inciden crescut a traumatismului fetal i o cretere a morbiditii i a mortalitii neonatale la naterea acestor fei pe cale vaginal. Dac feii au ntre 1500-4000 g, naterea pe cale vaginal este asociat cu un prognostic fetal mai bun dect n cazul operaiei cezariene. Medicul poate s decid n funcie de condiiile obstetricale i medicale individuale o alt atitudine, dect cea chirurgical. Creterea mortalitii neonatale n naterea pe cale vaginal datorit riscului crescut de acroare n situaia n care ftul A este n prezentaie non-cefalic. Datorit dificultii de efectuare a manevrelor obstetricale i a riscurilor crescute de traumatism fetal n cazul existenei a mai mult de trei fei.

Uterul cicatriceal Recomandare Se recomand medicului terminarea sarcinii prin operaie cezarian n cazul gravidelor care prezint cicatrice uterin: post operaie cezarian iterativ post operaie cezarian alta dect segmento-transversal; post operaie cezarian mai recent de 1 an; post-miomectomie sau post-traumatism uterin operat. Argumentare Complicaia uterului cicatriceal cea mai grav n travaliu este ruptura uterin, cu consecine materne i fetale importante. Opiune

n cazul uterului cicatricial dup OC segmento-transversal documentat i necomplicat, medicul poate s opteze pentru calea de natere n consultare cu pacienta dup consimmntul informat al acesteia. Recomandare n cazul indicaiei de OC pe uter cicatriceal se recomand medicului terminarea sarcinii prin operaie cezarian profilactic iterativ ct mai aproape de 39 sptmni de amenoree, nainte de declanarea travaliului. Argumentare Operaia cezarian profilactic iterativ nu se indic nainte de 39 sptmni de amenoree pentru a nu induce o prematuritate fetal iatrogen. Ruptura uterin Standard n caz de ruptur uterin, medicul trebuie s indice terminarea sarcinii prin laparotomie de urgen n interes matern i fetal. Argumentare Prognosticul materno-fetal depinde de promptitudinea interveniei chirurgicale. Intervalul optim de intervenie dup diagnosticul rupturii uterine este de 10-37 de minute, dup aceast perioad complicaiile fetale sunt mult mai frecvente.

Placenta praevia Standard Operaia cezarian trebuie aleas de medic ca i cale de natere n urmtoarele situaii: placenta praevia central; placenta praevia parial central. Recomandare n caz de placenta praevia marginal sau lateral cu sngerare apreciabil, persistent i/sau repetat se recomand ca medicul s practice OC. Recomandare n absena indicaiei chirurgicale de urgen, se recomand medicului s indice operaia cezarian electiv n jur de 38 de sptmni de amenoree i n afara travaliului. Argumentare Morbiditatea neonatal crete semnificativ dup aceasta vrst de gestaie.

Dezlipirea prematur de placent normal inserat Standard n caz de dezlipire prematur de placent normal inserat medicul trebuie s indice de urgen finalizarea sarcinii prin OC n interes vital matern. Patologia cordonului ombilical Standard Medicul trebuie s indice OC n caz de prolabare, prociden, laterociden de cordon ombilical n prezentaie cranian. Ruptura prematur de membrane Standard Medicul trebuie s finalizeze sarcina prin operaie cezarian n urmtoarele cazuri: prezentaie pelvian; 6

uter cicatriceal; CA clinic manifest; indicaii obstetricale; suferin fetal; de urgen, n caz de prolabare de cordon.

Ruptura precoce de membrane Standard Medicul trebuie s finalizeze sarcina prin operaie cezarian n urmtoarele cazuri: eecul declanrii farmacologice a travaliului; prezentaia pelvian; uter cicatricieal; CA clinic manifest; indicaii obstetricale; status fetal incert (suferin fetal); de urgen, n caz de prolabare dse cordon. Argumentare Amnarea terminrii naterii sau alegerea cii naturale de natere expun mama i ftul unor riscuri inutile.

Alte cauze de patologie a anexelor fetale Standard n caz de vasa praevia i inseria velamentoas a cordonului ombilical, medicul trebuie s indice terminarea sarcinii prin operaie cezarian dup atingerea vrstei de maturitate pulmonar fetal, ct mai tardiv cu putin, dar nu mai trziu de 38 sptmni de amenoree. Argumentare n cazul naterii pe cale vaginal, exist riscul unei hemoragii severe ce poate pune n pericol viaa mamei i a ftului.

Infecii materne cu transmitere materno-fetal Medicul trebuie s indice operaia cezarian ca modalitate de terminare a sarcinii la gravidele HIV pozitive nainte de debutul travaliului i de ruperea membranelor. Efectuarea operaiei cezariene la gravidele HIV pozitive reduce riscul transmiterii de la mam la ft a infeciei Standard Medicul trebuie s nu indice de rutin operaia cezarian ca modalitate de terminare a sarcinii la gravidele infectate cu virus hepatitic B n cazul n care nounscutul va primi imunoglobuline specifice i vaccinare. Argumentare Nu exist dovezi suficiente care s demonstreze c operaia cezarian n aceast situaie reduce riscul de transmitere materno-fetal a virusului hepatitic B Standard Medicul trebuie s nu indice de rutin terminarea sarcinii prin operaie cezarian pentru gravidele cu virus hepatitic C n absena altor indicaii obstetricale Argumentare Nu exist dovezi suficiente care s demonstreze c operaia cezarian reduce riscul de transmitere materno-fetal a virusului hepatitic C. Standard 7

Medicul trebuie s indice operaia cezarian ca modalitate de terminare a sarcinii la gravidele care prezint n trimestrul al III-lea de sarcin infecie primar cu virus herpetic sau un episod activ n apropierea naterii Argumentare Practicarea operaiei cezariene la gravidele cu infecie primar cu virus herpetic n trimestrul III de sarcin reduce riscul de transmitere la ft Standard Medicul trebuie s nu indice de rutin terminarea sarcinii prin operaie cezarian pentru gravidele cu infecie recurent cu virus herpetic Argumentare Nu exist date certe c operaia cezarian n acest caz reduce transmiterea materno-fetal

Suferina fetal acut Standard n caz de suferin fetal acut medicul trebuie s indice operaia cezarian ca modalitate de terminare a sarcinii n interes fetal. Argumentare n aceast situaie, efectuarea operaiei cezariane previne instalarea dereglrilor severe ale echilibrului acido-bazic fetal. Suferina fetal cronic Recomandare Se recomand ca medicul s indice operaia cezarian n caz de suferin fetal cronic cu sau fr RCIU, lund n considerare urmtorii parametri: scor biofizicbiometrie fetal velocimetrie Doppler oligoamnios i aspectul placentei non stress test test de stres la contracie (test de stres la oxytocin) Standard n caz de suferin fetal cronic cu sau fr RCIU, momentul interveniei trebuie decis de ctre medic n funcie de alterarea parametrilor enumerai.

Izoimunizarea Standard n caz de incompatibilitate Rh cu izoimunizare, medicul trebuie s indice finalizarea sarcinii la cel puin 37 sptmni de amenoree dac valoarea velocitii maxime pe artera cerebral medie se menine < 1,5 MoM. Argumentare Deoarece beneficiul pstrrii sarcinii este mai mic dect riscurile fetale. Standard Dac velocitatea maxim pe artera cerebral medie este > 1,5 MoM i sarcina este peste 35 sptmni de amenoree, medicul trebuie s indice naterea imediat. Malformaii congenitale Standard n cazul malformaiilor fetale congenitale, diagnosticate antenatal, cu ft viabil, la care actul naterii vaginale le poate agrava prognosticul i care beneficiaz de tratament postpartum, medicul trebuie s indice operaia cezarian prin consult interdisciplinar. Argumentare 8

Operaia cezarian reduce riscul fetal de agravare a patologiei congenitale asociate. (87-91) Exemple: defecte de tub neural hidrocefalie displaziile scheletice fetale (osteogeneza imperfect tip III) defecte ale peretelui abdominal fetal asociate cu hernierea ficatului.

Operaia cezarian la cerere Opiune Medicul va putea lua n discuie operaia cezarian efectuat la cerere dup stabilirea cadrului legislativ.

MANAGEMENT Intervalul de decizie n cazul operaiei cezariene de urgen Recomandare Se recomand medicului s efectueze operaia cezarian de urgen n cazul afectrii acute materno-fetale ntr-un timp ct mai scurt de la luarea deciziei. Argumentare Efectuarea operaiei cezariene ntr-un interval mai mic de 30 de minute de la luarea deciziei rmne un deziderat n terapia de urgen a afectrii acute maternofetale. Evaluarea preoperatorie Recomandare Se recomand medicului s solicite preoperator: consult ATI determinri minime de laborator grup sanguin + Rh hemoleucogram complet coagulogram Argumentare Stabilirea valorii Hb i Ht la femeia gravid nainte de operaia cezarian este util pentru identificarea celor cu anemie. Cu toate c pierderea unei cantiti de snge > 1000 ml este puin frecvent la operaia cezarian, totui pierderea de snge intra- i postoperator poate determina multiple complicaii. Formula leucocitar (din cadrul hemoleucogramei) poate furniza informaii asupra unor infecii acute sau cronice i alergii. HLG este utilizat n diagnosticarea diferitelor tipuri de anemie i reflect severitatea acesteia. Gravidele la care se efectueaz operaia cezarian de urgen n cazul hemoragiei (dezlipire de placent, ruptura uterin, placenta praevia, etc.) au un risc mai mare de pierdere sangvin > 1000 ml, motiv pentru care operaia cezarian trebuie efectuat ntr-o maternitate care poate asigura transfuzia de snge izogrup izoRh. Realizarea unui bilan clinic i paraclinic complet permit ncadrarea gravidei n grupe de risc anestezic. Numrtoarea trombocitelor i efectuarea coagulogramei sunt indicate preponderent la pacientele ce asociaz factori de risc (trombocitopenie matern, HTA indus de sarcin, sindrom HELLP afeciuni ce pot antrena n evoluia lor tulburri de coagulare secundare). Complicaiile hemoragice (placenta praevia, placenta accreta, etc) pot fi sancionate terapeutic cu snge izogrup izoRh. 9

Pregtirea pentru operaia cezarian Standard Medicul trebuie s indice cateterizarea vezicii urinare Argumentare Gravidele care urmeaz a fi supuse unei operaii cezariene trebuie sondate deoarece anestezicul determina hipotonie vezical cu supradistensia acesteia i pericolul lezrii intraoperatorii Standard Medicul trebuie s efectueze antibiotico-terapia profilactic prin folosirea unei singure doze de cefalosporin generaia I sau Ampicillinum. Argumentare Antibiotico-profilaxia reduce riscul infecios postoperator (endometrita, infecii de tract urinar, infecia plgii etc.).

Anestezia Standard Medicul anestezist trebuie s stabileasc tipul de anestezie n funcie de indicaia de cezarian precizat de medicul obstetrician i de gradul de urgen, n consens cu recomandrile Societii Romne de Anestezie. Recomandare Se recomand ca medicul ATI, s informeze pacienta privind opiunile anestezice pentru OC, de care dispune secia ATI. Evaluarea preanestezic Standard Medicul ATI trebuie s realizeze pre-operator un bilan al gravidei incluznd: anamneza examneul clinic Recomandare Se recomand medicului ATI s indice alte examene paraclinice adaptate cazului.

Profilaxia sindromului de aspiraie Standard Medicul anestezist trebuie s recomande pacientelor candidate pentru operaia cezarian electiv o perioad de post de 6-8 ore preoperator. Standard Medicul trebuie s interzic pacientelor aflate n travaliu ingestia de alimente solide. Argumentare n evoluia travaliului pot apare complicaii ce necesit intervenia chirurgical de urgen (risc de aspiraie pulmonar).( Standard Medicul ATI trebuie s indice administrarea la gravid de antiacide. Argumentare Antiacidele reduc aciditatea si volumul gastric, scznd riscul de apariie a pneumoniei de aspiraie. Recomandare Se recomand ca medicul s indice administrarea de antiemetice Argumentare Antiemeticele reduc aciditatea si volumul gastric, scznd riscul de apariie a pneumoniei de aspiraie. 10

Tromboprofilaxia Standard Medicul ATI trebuie s efectueze profilaxia trombozei venoase periferice, alegnd una sau mai multe din urmtoarele metode: ciorapi compresivi hidratare heparin cu greutate molecular mic. Argumentare Pacientele supuse operaiei cezariene au un risc crescut de tromboembolism venos.

Opiuni anestezice pentru naterea prin cezarian Standard Medicul ATI trebuie s stabileasc tipul de anestezie n funcie de factorii de risc anestezici, obstetricali, fetali i preferinele pacientei. Tipuri de anestezie: tehnici neuraxiale anestezie general. Argumentare Pentru cele mai multe nateri prin cezarian sunt preferate tehnicile neuraxiale. Management intraoperator Metode de prevenire a transmiterii HIV Recomandare Se recomand medicului i personalului sanitar, la pacientele HIV pozitive supuse operaiei cezariene, ca pre-, intra- i postoperator: s poarte dou perechi de mnui s utilizeze cmpuri i halate sterile de unic folosin s poarte ochelari de protecie. Argumentare Aceste msuri se recomand pentru reducerea riscului de contaminare Pregtirea tegumentelor Recomandare Se recomand medicului s indice dezinfecia tegumentului Argumentare Dezinfecia tegumentelor cu soluii antiseptice reduce riscul infeciei Incizia peretelui abdominal Recomandare Se recomand medicului s efectueze incizia transversal a peretelui abdominal, n absena unei indicaii specifice pentru incizia median. Argumentare Deoarece este asociat cu durere postoperatorie redus comparativ cu incizia median i de asemenea pentru efectul cosmetic Opiune Medicul poate s efectueze incizia transversal tip Joel Cohen. Argumentare Deoarece este asociat cu cel mai scurt timp intraoperator i reducerea morbiditii febrile postoperatorii. 11

Incizia esutului subcutanat Recomandare Se recomand medicului efectuarea instrumentar a unei bree minime n esutul subcutanat urmat de deschiderea digital a acestuia. Argumentare Se reduce astfel timpul operator i sngerarea prin evitarea lezrii vaselor epigastrice inferioare. Incizia aponevrozei Recomandare n cazul inciziei transversale a peretelui abdominal, se recomand medicului s efectueze o incizie transversal minim cu bisturiul a aponevrozei, urmat de prelungirea digital sau instrumental a acesteia. Abordarea muchilor drepi abdominali Opiune Medicul poate s adopte tehnica preferat n abordarea muchilor drepi abdominali. Argumentare Studiile efectuate au demonstrat o recuperare similar a pacientelor la care sa efectuat secionarea drepilor abdominali i a celor la care acetia s-au ndeprtat pe linia median. Deschiderea peritoneului Recomandare Se recomand medicului s efectueze cu atenie deschiderea peritoneului parietal, digital sau instrumental, la distan de vezica urinar. Argumentare Se evit astfel lezarea organelor nvecinate. Decolarea vezicii urinare Recomandare Se recomand medicului s efectueze o incizie direct deasupra faldului vezical fr decolarea vezicii urinare. Argumentare Decolarea vezicii urinare prelungete timpul operator, crete riscul microhematuriei i necesit creterea analgeziei postoperatorii. Histerotomia Recomandare Se recomand ca medicul s efectueze incizie segmento-transversal, cu excepia altor indicaii. Argumentare Dei nu sunt studii care s susin superioritatea inciziei uterine segmentotransversale, aceasta este recomandat de cei mai muli experi. Beneficiile majore ale acesteia fiind legate de tehnica facil i de cantitatea mult mai redus de snge, comparativ cu alte tipuri de incizie. (42-43) Incizia vertical sau incizia n T sunt ocazional practicate, utilizarea acestora fiind condiionat de: acces dificil la nivelul segmentului inferior prin: o aderen anormal a vezicii urinar, secundar unei intervenii anterioare o prezena unui miom ce ocup segmentul inferior o cancer cervical infiltrant. 12

Prezentaie transversal, mai ales cnd sunt membrane rupte, cu impactarea umrului n canalul de natere Unele cazuri de placenta praevia cu localizare anterioar, mai ales la uterele cicatricieale (inserie anormal) Prematuritate cu segement inferior gros, neformat Obezitate matern morbid cu acces dificil la nivelul segmentului inferior. Recomandare n cazul inciziei segmento-transversale, se recomand medicului ca pe un segment inferior bine format prelungirea histerotomiei s se fac digital i nu prin tiere. Argumentare Pentru a reduce hemoragia i implicit incidena transfuziei n postpartum. Extracia ftului Recomandare Se recomand medicului s efectueze extracia manual a capului fetal Argumentare Extracia manual este cea mai puin traumatizant pentru ft. (44) Utilizarea forcepsului asociaz frecvent complicaii materne i fetale. Opiune n caz de dificultate n extracia capului fetal, medicul poate opta pentru: prelungirea corporeal a histerotomiei sau extracia instrumentar a ftului. Metode de extracie a placentei Recomandare Se recomand medicului extracia placentei prin traciune controlat asupra cordonului ombilical. Argumentare Pentru reducerea riscului de endometrit postpartum din cazul extraciei manuale a placentei. Controlul cavitii uterine Standard Medicul trebuie s efectueze controlul cavitii uterine. Argumentare Este o tehnic frecvent utilizat cu toate c nu exist studii n acest sens. Opiune Medicul poate efectua controlul cavitii uterine prin: controlul manual controlul instrumental.

Folosirea uterotonicelor Recomandare Se recomand medicului s indice de rutin administrarea intravenoas de oxitocinum dup clamparea cordonului ombilical, n cadrul operaiei cezariene. Argumentare Pentru stimularea contractilitii uterine i reducerea pierderilor sangvine. Recomandare Se recomand medicului s adapteze doza i ritmul administrrii de oxitocinum la particularitatea cazului. 13

Argumentare Dei nu sunt studii care s stabileasc doza optim de oxitocinum, se recomand administrarea de 5UI n bolus sau de 10 UI oxitocinum n perfuzie lent. Opiune Medicul poate utiliza methylergometrinum n cazul ineficienei oxitocinum-ului. Argumentare Methylergometrinum este utilizat pentru stimularea contractilitii uterine i reducerea pierderilor sangvine. Opiune Medicul poate utiliza o singur doz de 100 g de carbetocinum Argumentare Utilizarea de carbetocin n prevenia atoniei uterine a sczut necesitatea utilizrii altor uterotonice Histerorafia Opiune Medicul poate s efectueze histerorafia cu sau fr exteriorizarea uterului din cavitatea peritoneal. Argumentare Exteriorizarea acestuia este asociat cu creterea senzaiei dureroase i nu mbuntete efectele postoperatorii cum ar fi hemoragia sau infecia. Standard Medicul trebuie s practice histerorafia. Recomandare Se recomand ca medicul s practice histerorafia n unul sau n dou straturi cu material lent resorbabil. Argumentare Nu exist date actuale care s susin superioritatea unei anumite tehnici de histerorafie pentru a asigura nchiderea perfect a uterului i o hemostaz optim. Standard n cazul imposibilitii asigurrii hemostazei, medicul trebuie s utilizeze mijloace farmacologice i / sau manevre chirurgicale particularizate pacientei. nchiderea peritoneului Recomandare Se recomand medicului s nu nchid peritoneul visceral sau parietal. Argumentare Nenchiderea peritoneului visceral i parietal se asociaz cu reducerea timpului operator i a necesitii de analgezie postoperatorie. Sutura aponevrozei Recomandare Se recomand medicului s nchid aponevroza cu fir lent resorbabil n sutur continu. Argumentare S-a constat o inciden mai mic a complicaiilor (dehiscen, hernie) la sutura continu dect la cea cu fire separate. Sutura drepilor abdominali Recomandare Se recomand medicului s nu sutureze muchii drepi abdominali. Argumentare Majoritatea practicienilor sunt de acord c muchii i regsesc singuri poziia anatomic i c suturarea acestora asociaz dureri inutile la mobilizarea pacientei. nchiderea esutului subcutanat i drenajul supraaponevrotic. Recomandare 14

Se recomand medicului s efectueze capitonaj sau drenaj la pacientele cu esut adipos mai mare de 2 cm. Argumentare Drenajul esutului subcutanat, cnd acesta este mai gros de 2 cm, scade riscul complicaiilor postoperatorii.

nchiderea tegumentului Recomandare Se recomand medicului s nchid tegumentul n funcie de preferin sau de situaia local. Argumentare Studiile actuale nu evideniaz beneficii nete ale unui tip de sutur unul fa de altul. Percepia pacientei asupra cicatricei operatorii este influenat n principal de tipul de incizie, transversal sau median. ngrijirea nou-nscutului extras prin operaie cezarian Standard nainte de natere, medicii obstetrician i neonatolog trebuie s identifice factorii de risc ce pot ajuta la anticiparea necesitii reanimrii. Argumentare Prezena factorilor de risc impune pregtirea echipamentului de reanimare suplimentar i solicitarea de personal medical suplimentar. Standard Personalul medical neonatologie trebuie s asigure confortul termic al nounscutului, n concordan cu reglementrile n vigoare privind ngrijirea nounscutului. Argumentare Copii nscui prin OC sunt mai susceptibili n a dezvolta hipotermie. Recomandare Se recomand medicului neonatolog s asigure contactul materno-fetal precoce (skin to skin). Argumentare S-a demonstrat c mbuntete percepia mamei asupra ftului, abilitile/instinctele materne, faciliteaz alptatul i scade plnsul copilului. Recomandare Se recomand medicului neonatolog s ofere ajutor suplimentar n iniierea alptatului pacientelor ce au nscut prin OC. Argumentare S-a constatat c incidena alptatului este mai mare n cazul naterii pe cale vaginal fa de cea prin operaie cezarian. URMRIRE I MONIOTORIZARE Monitorizarea postoperatorie de rutin Standard Medicul anestezist trebuie ca n postoperator, n postpartumul imediat s monitorizeze urmtorii parametri: statusul hemodinamic intensitatea durerii diureza frecvena respiratorie temperatura 15

Standard Medicul OG trebuie ca n postpartumul imediat s monitorizeze urmtorii parametri: sngerare vaginal globul de siguran uterin drenajul abdominal (peritoneal, supra-aponevrotic) Standard Medicii ATI i OG trebuie s ncurajeze mobilizarea precoce a pacientei. Argumentare Mobilizarea precoce scade riscul complicaiilor tromboembolice Standard Medicul trebuie s monitorizeze evoluia postoperatorie a luzei. Managementul durerii postoperatorii Standard Medicul ATI trebuie s asigure managementul durerii postoperatorii. Reluarea precoce a alimentaiei enterale Opiune Medicul poate s indice alimentarea enteral precoce, dup primele 6-8 ore postoperator, n funcie de necesitile pacientei de a mnca sau a bea Argumentare Studiile au demonstrat c alimentarea enteral precoce s-a asociat cu reluarea mai rapid a peristalticii intestinale i cu reducerea perioadei de spitalizare Suprimarea cateterului urinar Standard Medicul ATI trebuie s indice suprimarea cateterului urinar dup mobilizarea pacientei i nu mai devreme de 12 ore dup administrarea ultimei doze anestezice n analgezia epidural. Argumentare Meninerea vreme ndelungat a cateterului vezical predispune la complicaii infecioase urinare. ngrijirea plgii operatorii Standard Medicul OG trebuie s supravegheze evoluia plgii postoperatorii: nlocuirea/suprimarea pansamentului la 24 de ore de la operaie sau la nevoie monitorizarea temperaturii monitorizarea semnelor de infecie ncurajarea de a purta haine confortabile i de bumbac planificarea ndeprtrii materialelor de sutur de la nivelul tegumentelor

Consilierea pacientei dup operaia cezarian Recomandare Se recomand ca medicul s consilieze pacienta dup OC asupra implicaiilor legate de o sarcin ulterioar pe uter cicatriceal. Argumentare Gravidele cu uter cicatriceal au risc de ruptur uterin.

ASPECTE ADMINISTRATIVE 16

Obinerea consimmntului informat Standard Medicul trebuie s obin consimmntul/ refuzul informat pentru operaia cezarian. Argumentare Consimmntul/ refuzul informat pentru operaia cezarian trebuie documentat dup ce pacienta a fost corect informat, ntr-o asemenea manier nct aceasta s neleag explicaiile oferite. Informarea corect a pacientei ntr-o manier care i respect demnitatea, discreia, credina i nivelul socio-economic, lund n considerare situaia sa clinic, este un element major al procesului de obinere a consimmntului informat pentru operaia cezarian. Recomandare Pentru obinerea consimmntului informat, medicul trebuie s poarte o discuie cu pacienta, n care s fie evideniate beneficiile i riscurile operaiei cezariene n comparaie cu naterea pe ci naturale, raportate la cazul respectiv. Argumentare Pentru a estima efectul operaiei cezariene asupra sntii materne, a fost urmrit morbiditatea post operaie cezarian n mai multe studii randomizate controlate. Morbiditatea post operaie cezarian poate fi ns compus din mai multe comorbiditi (de exemplu la aceeai pacient i transfuzie de snge i histerectomie). Introducerea tuturor morbiditilor n studii fr a lua n seam c unele au aprut la aceeai pacient a condus la concluzia c morbiditatea maternofetal pare s fie mai mare la operaiile cezariene programate dect la naterile pe ci naturale programate. Introducerea morbiditilor pe cazuri individuale, avnd n vedere la fiecare pacient ce comorbiditi a avut post operator sau post natere pe ci naturale a condus la rezultatul c nu exist diferene notabile ntre comorbiditile materno-fetale post operaie cezarian programat i cele post natere pe cale vaginal programat. De notat c la rezultatele grupului de paciente cu natere pe cale vaginal programat au fost incluse i comorbiditile aprute dup cezarienele de urgen care au fost efectuate n unele din aceste cazuri, iar la grupul cu operaie cezarian programat au fost incluse i comorbiditile aprute dup cezarienele de urgen care au fost efectuate de necesitate n unele din aceste cazuri. Standard Medicul trebuie s accepte refuzul pacientei pentru orice tratament propus, inclusiv pentru operaia cezarian. Argumentare Pentru ca procesul de obinere a consimmntului s aib sens, refuzul tratamentului trebuie s existe ca i opiune. Adulii contieni au dreptul s refuze un tratament, chiar dac aceast conduit (intervenie chirurgical) prezint un beneficiu clar i evident pentru mam sau/i pentru ft. Standard n cazul n care pacienta refuz operaia cezarian, medicul curant trebuie s menioneze n foaia ei de observaie acest lucru. Argumentare Pentru evitarea unei situaii de malpraxis, refuzul informat trebuie documentat n actele medicale, pacienta asumndu-i rspunderea deplin pentru riscurile poteniale. Standard Cnd s-a luat decizia efecturii operaiei cezariene, medicul trebuie s dispun persoanei abilitate nregistrarea sau s nregistreze n fia de observaie factorii care au condus la aceast decizie i care dintre acetia este cel mai important. Argumentare 17

Orice terapie sau intervenie chirurgical trebuie s aib n foaia de observaie motivul efecturii acesteia pentru o posibil evaluare ulterioar a evoluiei cazului, dar i pentru protecia medicului.

Factori ce influeneaz decizia realizrii operaiei cezariene Standard n luarea deciziei asupra terminrii naterii prin operaie cezarian medicul curant trebuie s se consulte cu medicul ef de secie sau ef de gard. Argumentare Luarea deciziei asupra terminrii naterii trebuie luat dup consultarea medicului ef de secie/de gard deoarece aceast situaie conduce la scderea ratei cezarienelor Standard Medicul trebuie s efectueze operaia cezarian numai ntr-o maternitate capabil s efectueze transfuzii de snge sau derivate. Argumentare Pacientele a cror cezarian este efectuat pentru hemoragie antepartum, abruptio placentae, ruptur uterin i placenta praevia au risc crescut de a pierde peste 1000 ml snge intraoperator. Transfuziile cu snge sau derivate, pot fi necesare n cazurile cu hemoragii obstetricale severe, capacitatea de a efectua transfuzii fiind astfel un factor preventiv pentru evoluia acestor complicaii majore. 1,4% din pacientele cu cezariene programate necesit transfuzie de snge Standard n cazul maternitilor fr linie de gard ATI, n condiiile prezentrii pentru natere a unei paciente cu indicaii pentru operaia cezarian, medicul trebuie s indice transferul la cea mai apropiat unitate de nivel superior conform legislaiei n vigoare. Elemente interesnd actul operator Recomandare Se recomand ca fiecare serviciu ATI s dezvolte un protocol propriu de gestionare a aportului de alimente solide i lichide n perioada peripartum ca i de profilaxia a sindromului de aspiraie n consens cu recomandrile SRATI. Standard Fiecare maternitate trebuie s dezvolte un protocol pentru eecul intubaiei oro - traheale n cursul anesteziilor n obstetric. Argumentare Eecul intubaiei oro - traheale este una dintre cauzele de deces matern i are o inciden de apariie de 1/249 cazuri. Recomandare Se recomand medicului s practice operaia cezarian pe o mas de operaie cu posibilitatea de a se nclina spre lateral stnga cu 15 grade. Argumentare nclinarea spre lateral stnga cu 15 grade se utilizeaz pentru a reduce efectele sindromului de ven cav inferioar, prin scderea compresiei venei cave inferioare de ctre uterul gravid i hipotensiunea rezultant. Standard La orice operaie cezarian este obligatorie prezena unui medic neonatolog sau pediatru instruit n resuscitarea nou-nscutului. Argumentare

18

Copiii nscui prin operaie cezarian cu anestezie general au o rat de apariie a unui scor Apgar sub 7 mai mare dect copiii nscui prin operaie cezarian cu anestezie regional. Copiii nscui prin operaie cezarian cu anestezie regional au o rat de apariie a unui scor Apgar la 1 minut de sub 4 mai mare dect copiii nscui pe cale vaginal.

Standard n cazul tumorilor-praevia, n caz de obstrucie a canalului de natere matern, medicul trebuie s ndrume gravida ctre o unitate de nivel II sau III. Standard n cazul n care aceste tumori sunt anexiale i se suspicioneaz malignitatea, medicul trebuie sa trimit gravida la o unitate nivel II sau III cu posibilitatea examenului anatomopatologic extemporaneu, n condiiile disponibilitii acestui examen. Standard Medicul trebuie s ndrume pacientele gravide cu cancer de col uterin n servicii de obstetric de Nivel II sau III. Medicaia menionat n ghid Numele medicamentului Indicaii Oxytocinum

Produce contracii ritmice ale uterului gravid, cu efect progresiv pe msura creterii vrstei gestaionale i a apariiei de receptori ocitocici la nivelul uterului. n doze mici determin creterea frecvenei i intensitii contraciilor uterine; n doze mari determin contractura tetanic a uterului; vasopresor i antidiuretic. fiole de 2 ml/2 UI sau 1 ml/ 5 UI Doze 5 UI n bolus 10 UI n p.e.v. 500 ml ser fiziologic n ritm de 10-20 pic/min. Doza poate fi ajustat n funcie de necesiti. Contraindicaii Hipersensibilitate documentat, HTAIS sever, hiperdinamic uterin, prezentaii distocice, travalii n care naterea pe cale vaginal trebuie evitat (neoplasm cervical, prolabare de cordon, placenta praevia total, vase praevia). Interaciuni Crete efectul hipertensiv al simpatomimeticelor. Sarcina i alaptare Categoria X - contraindicat n sarcin; precauie n alptare Atenie! Risc de hipotensiune, aritmii, stop cardiac la injectare bolus; intoxicaie cu ap la aport oral hidric; monitorizare fetal. Numele medicamentului Indicaii Ampicillinum Infecii genito-urinare (infecii gonococice, endometrite) Preoperator n profilaxia infeciei Endocardita bacterian Aduli 2g i.v./zi (500 mg/ 6 ore) Hipersensibilitate cunoscut Poate diminua efectele contraceptivelor orale Categoria B De obicei sigur, dar avantajele contrabalanseze riscurile Doza trebuie ajustat n cazul disfunciilor renale

Doza pentru aduli Contraindicaii Interaciuni Sarcina Atenie!

trebuie

19

Numele medicamentului Indicaii

Methylergometrinum

Alcaloid care produce contracia tetanic a uterului; fiole de 1 ml/ 0.2 mg. Doza pentru aduli 0.2 ml i.v. = doza administrat pentru dirijarea Periodului III n hipotonia uterina: 0.2 ml i.v. lent (efectul apare n 10 secunde), repetabil la 30 min sau 0.2 ml diluat n 500 ml ser fiziologic i administrat n debitul necesar efectului uterotonic sau 0.2 ml i.m. (efectul apare n 7 min) Interaciuni. Nu se asociaz cu vasoconstrictoarele Sarcin i alaptare Categoria X - contraindicat n sarcin i travaliu Atenie! Efecte secundare: dozele mari pot provoca grea, vom, dureri pelviene, hipertensiune arterial trectoare; injectarea intravenoas rapid (n mai puin de 1 minut) poate fi cauz de hipertensiune arterial brusc (chiar de accidente cerebro-vasculare), parestezii, ameeli, cefalee, tinitus, palpitaii, dureri precordiale, dispnee, sudoraie; rareori erupii cutanate. Methotrexatum Leucemie limfocitar, coriocarcinom, cancer de sn, de col uterin, testicular, etc. (se folosete obinuit n asociaii polichimioterapice); psoriazis; ca imunodepresiv n transplantul de mduv i n cazuri selecionate de boli autoimune (artrita reumatoid, dermatomiozita, granulom Wegener, etc.). Comprimate de 2,5 mg Fiole a 1 ml/ 5 mg, 25 mg sau 50 mg Oral 15-30 mg/m2 n cure de 5 zile, mai multe sptmni; Administrarea parenteral 25-75 mg/m2 o dat sau de dou ori pe sptmn, n funcie de natura i severitatea afeciunii tratate. Produsul se mai poate administra: intramuscular, intratecal i intratumoral. Insuficien renal sever, insuficien hepatic, hipoplazie medular; leucopenie, trombocitopenie sau anemie, afeciuni renale sau hepatice, n boala ulceroas, colit ulceroas, n prezena infeciei, la copiii mici i la btrni. Nu se asociaz cu salicilai i alte antiinflamatorii nesteroidiene, sulfamide, antibacteriene, andiabetice sau diuretice, tetracicline, cloramfenicolum, acid p-aminobenzoic, ca i cu diferite medicamente potential nefrotoxice si hepatotoxice (crete riscul reaciilor toxice la metotrexat); se vor evita buturile alcoolice. Sarcina (se va evita concepia in timpul si 3 luni dup terminarea tratamentului), perioada de alptare, Categoria X - contraindicat n sarcin; precauie n alptare Doza trebuie ajustat n cazul disfunciilor renale, hepatice, hematologice Carbetocinum Atonie uterin, hemoragie postpartum Doz unic de 100 g i.v Hipersensibilitate dovedit, afeciuni cardiovasculare severe, inducerea 20

Numele medicamentului Indicaii

Doza pentru aduli

Contraindicaii

Interaciuni

Sarcina Atenie!

Numele medicamentului Indicaii Doza pentru aduli Contraindicaii

Interaciuni Sarcina Atenie!

travaliului Crete efectul hipertensiv al simpatomimeticelor. Categoria X - contraindicat n sarcin; Risc de hipotensiune, aritmii

21