La sobrevida empieza en urgencias

Diana Alejandra Ruiz Rodrguez Pediatra - UCIP

SHOCK

CASO CLINICO
Edad: 18 meses 3 das de tos, vomito y fiebre Tto: Acetaminofen y amoxicilina
FC: 180xmin TA: 74/36 FR: 50xmin, T: 36, SO2: 86% Irritable, dificultad respiratoria moderada, perfusin distal 4 segundos.

GENERALIDADES
Principal causa de morbilidad y mortalidad de los nios que consultan a urgencias El tipo ms frecuente en nios es el shock hipovolmico Guias de tratamiento establecidas para shock septico
2007 American College of Critical Care Medicine clinical practice parameters for hemodinamyc support of pediatric and neonatal septic shock. Crit Care Med 2009 Vol 37, No. 1

GENERALIDADES
20000 a 40000 nios desarrollan shock sptico en EEUU Retardo en la identificacin e inicio de tratamiento aumenta la mortalidad al da 28 Cada hora sin tratamiento aumenta la mortalidad en 40%
Differences between adult and pediatric septic shock Minerva Anestesiol 2011; 77:986-92

GENERALIDADES
Mortalidad inferior a la de los adultos (9% Vs 28%) El reconocimiento temprano y la resucitacin agresiva disminuye las tasas de SDOM y muerte Los servicios de urgencias tienen un rol vital por considerarse sitios de acceso al servicio de salud.
Updated American College of Critical Care Medicine-Pediatric Advanced Life Support Guidelines for Management of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Pediatris Emergency Care. Vol 26, No. 11, Nov 2010

DEFINICIN
Estado de disfuncin circulatoria en el que existe un suministro insuficiente de oxigeno y nutrientes a los tejidos en relacin con la demanda metablica tisular.

Clinical practice parameter for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock. J Pediatr. 2002;7(6): 449-466

FISIOPATOLOGIA

Volumen sanguneo inadecuado

Distribucin inadecuada del volumen sanguneo Alteracin en la contractilidad

Obstruccin del flujo sanguneo

FISIOPATOLOGIA
Perfusin tisular inadecuada Hipoxia Tisular

Metabolismo Anaerbico
Acido Lctico CO2

FISIOPATOLOGIA
OXIGENO TISULAR

Gasto Cardiaco

Contenido de O2

Volumen sistlico X Frecuencia Cardiaca

Precarga Contractilidad Postcarga

FISIOPATOLOGIA
MECANISMOS DE COMPENSACIN Frecuencia cardiaca Resistencia Vascular Sistmica Contractilidad Tono venoso
Differences between adult and pediatric septic shock. Minerva Anestesiol 2011; 77:986-92

CLASIFICACIN
EFECTO SOBRE LA TENSION ARTERIAL

COMPENSADO TAS > P5

Hipotensivo

70 mmHg (edad en aos x 2)

PROCESO DE ACELERACIN
Shock compensado Shock hipotensivo Insuficiencia Cardiopulmonar

Paro cardiaco

CLASIFICACIN
SHOCK HIPOVOLEMICO Taquipnea Taquicardia Deficit absoluto de volumen sanguneo
TA normal o baja Pulsos debiles Precarga Relleno capilar lento Volumen Piel sudorosa Sistlico Oliguria Alt. Conciencia

Gasto Cardiaco

CLASIFICACIN
SHOCK DISTRIBUTIVO Distribucin inapropiada del volumen sanguneo Resistencia vascular sistmica alta o baja Gasto cardiaco normal, alto o bajo

CLASIFICACIN
SHOCK DISTRIBUTIVO Taquipnea S. Sptico Taquicardia Hipotensin S. Anafilctico Presin de pulso S. Neurogenico o reducida amplia

Pulsos amplios Piel fria o caliente Oliguria A. conciencia

CLASIFICACIN
SHOCK CARDIOGNICO Dificultad Perfusin tisular inadecuada por respiratoria disfuncin miocrdica Taquicardia Volumen intravascular normal o alto Hipotensin Aumento dePulsos dbiles la FC , del tono venoso y de la RVS Relleno capilar lento

ICC Trabajo VI Cianosis Consumo de O2

CLASIFICACIN
SHOCK OBSTRUCTIVO Obstruccin fsica del flujo sanguneo

Taponamiento cardiaco Neumotorax a tensin Cardiopatias dependientes de ductus Embolismo pulmonar masivo Gasto Cardiaco RVS

DIAGNSTICO
Variables Clnicas Variables de consumo de O2

Variables Hemodinmicas

DIAGNSTICO

Hipo o hipertermia Alteracin del estado mental Alteracin de la perfusin distal Hipotensin: signo tardo
Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update fron the American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med 2009 Vol 37, No. 1

DIAGNSTICO

Signos tempranos: Taquipnea,taquicardia, alteracin de pulsos, prolongacin del llenado capilar Signos tardos: alteracin del estado mental, ausencia de pulsos centrales, cianosis, hipotensin y bradicardia
Early Identification of Shock in Critically Ill Patient. Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 57-66

DIAGNSTICO

Signos de perfusin inadecuada Alteracin del estado mental

Updated American College of Critical Care Medicine-Pediatric Advanced Life Support Guidelines for Management of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Pediatric Emergency Care. Vol 26, No. 11, Nov 2010

DIAGNSTICO
RECIEN NACIDOS Taquicardia Pobre ingesta Dificultad respiratoria Alteracin de la perfusin Hipotona

DIAGNSTICO
Taquicardia severa Ausencia de pulsos perifricos Pulsos centrales dbiles TA diferencial disminuida Alteracin de la conciencia Hipotensin

SIGNOS DE ALARMA

TRATAMIENTO
TTO URGENCIAS HORA DE ORO

Reestablecer el suministro de O2 a los tejidos

Perfusin Tisular

Demanda Metablica
Recent Advances in Sepsis and Septic Shock. Indian Journal of Pediatrics, Vol 75- Aug, 2008

TRATAMIENTO
Optimizar contenido de O2 sanguneo Mejorar el volumen y la distribucin del GC Reducir la demanda de O2 Corregir trastornos metablicos Hipoglicemia - Hipocalcemia

TRATAMIENTO

Administrar oxigeno a travs de sistemas de alto flujo (caliente humidificado) hasta que se instauren terapias definitivas Administracin de vasoactivos por va perifrica o intrasea
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TRATAMIENTO

Administracin de antibiticos en la primera hora **

Updated American College of Critical Care Medicine-Pediatric Advanced Life Support Guidelines for Management of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Pediatric Emergency Care. Vol 26, No. 11, Nov 2010

TRATAMIENTO
Posicin Administracin de O2 Acceso vascular: IV o IO Reposicin de lquidos Monitorizacin Soporte farmacolgico

TRATAMIENTO
0-5 min
Reconocer alteracin de la perfusin distal o del estado de conciencia Iniciar O2 - Establecer via IV o IO

5-15 min

RESUSCITACION INICIAL: Bolos de liquidos (cristaloides o coloides) 20cc/kg hasta o ms de 60cc/kg ** Corregir Hipoglicemia hipocalcemia Iniciar antibiotico Iniciar inotropicos por la segunda via

TRATAMIENTO
15-60 min
SHOCK REFRACTARIO A LIQUIDOS: Dopamina, Adrenalina, Noradrenalina **Cateter central Ventilacin mecnica

60 min

SHOCK REFRACTARIO A CATECOLAMINAS: Hidrocortisona Milrinone Vasopresina

TRATAMIENTO
>60 min
Trasladar a UCI Monitoria de PVC y TA SVO2>70% **Levosimendan **Descartar neumotorax, taponamiento cardiaco o sindrome hipertensivo intraabdominal
Updated American College of Critical Care Medicine-Pediatric Advanced Life Support Guidelines for Management of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Pediatric Emergency Care. Vol 26, No. 11, Nov 2010

TRATAMIENTO

Retardo para reconocer el shock Demora en conseguir acceso vascular Escasez de personal de salud No uso de protocolos y metas de tratamiento

Time and Fluid Sensitive Resuscitation for hemodynamic Support of Children in Septic Shock. Pediatric Emergency Care. Vol 24, Number 12, Dec 2008

TRATAMIENTO

Dficit de traslado especializado Numero restringido de camas en UCI Falta de reconocimiento del rol del equipo de urgencias
Time and Fluid Sensitive Resuscitation for hemodynamic Support of Children in Septic Shock. Pediatric Emergency Care. Vol 24, Number 12, Dec 2008

TRATAMIENTO
MORTALIDAD

ADMINISTRACION DE LIQUIDOS

- TIEMPO DE INICIO DE TTO

Time and Fluid Sensitive Resuscitation for hemodynamic Support of Children in Septic Shock. Pediatric Emergency Care. Vol 24, Number 12, Dec 2008

TRATAMIENTO
CONSIDERACIONES ESPECIALES Terapia dirigida segn el tipo de shock Modificar aporte de lquidos en shock cardiogenico o CAD Identificar prdidas continuas que perpeten el shock **GRE en shock hemorrgico

TRATAMIENTO
CONSIDERACIONES ESPECIALES S. Anafilctico: adrenalina, antihistamnicos, agonistas B2, corticoides S. Cardiognico: -Bolos de lquidos de 5-10 cc/kg -Uso temprano de vasoactivos -Mayor probabilidad de requerir soporte ventilatorio por edema pulmonar

TRATAMIENTO
CONSIDERACIONES ESPECIALES
S. Obstructivo - Pericardiocentecis - Drenaje de neumotrax - Prostaglandina - Ventilacin mecnica, anticoagulacin, trombolisis

METAS DE TRATAMIENTO
Primera Hora Recuperacin de la perfusin distal Normalizacin del estado de conciencia Presin arterial sistlica >P5 Disminucin del ndice de shock FC/ TAS

METAS DE TRATAMIENTO
Seis Horas
Presin venosa central: 8-12 mm Hg Presin arterial media:65 mm Hg Presin arterial sistlica >P5 Gasto urinario 1 mL/kg/hr ScvO2 >70% Hb >10 gms/dl

CONCLUSIONES
Alteracin potencialmente fatal
El shock ms frecuente en nios es el hipovolmico La definicin de shock no depende de la TA El tratamiento temprano guiado por metas puede detener la progresin a insuficiencia cardio-pulmonar y paro cardiaco

CONCLUSIONES
Deben establecerse terapias especificas segn el tipo de shock luego de la estabilizacin inicial El papel de los equipos de urgencias es vital para disminuir los ndices de morbimortalidad

GRACIAS