GRILE 1.

Comparativ cu cel gastric, ulcerul duodenal este: a) de trei ori mai rar b) de trei ori mai frecvent c) proporia este aproximativ egal d) de cinci ori mai rar e) de cinci ori mai frecvent Rspuns corect: c 2.Prin definiie, noiunea de ulcer reprezint: a) o pierdere de substan a peretelui digestiv, afectnd muscularis mucosae b) o pierdere de substan a peretelui digestiv, pn la seroas c) o pierdere de substan a peretelui digestiv, pn la tunica muscular d) eroziune cu diametrul mai mare de 1 cm e) exulceraie mai adnc de 1 cm Rspuns corect: c 3.Urmtoarele afirmaii sunt adevrate: a) consumul de aspirin favorizeaz secreia acid gastric b) mecanismele fiziopatologice ale apariiei ulcerului sunt axate pe dezechilibrul dintre factorii de agresiune a mucoasei i cei de protecie a acesteia c) incidena ulcerului gastric i duodenal a nregistrat o cretere n ultimii 20 de ani d) Helicobacter pylori este mai frecvent ntlnit n ulcerul gastric dect n cel duodenal e) n caz de ulcer necomplicat, examenul clinic este de obicei normal Rspuns corect: a,b,e 4.Durerea ulceroas tipic: a) sediu epigastric b) iradiere posterioar spre coloana vertebral c) caracter tip cramp sau foame dureroas d) ritmat de mese e) cedeaz n cursul nopii Rspuns corect: a,c,d 5.Urmtoarele afirmaii sunt false: a) endoscopia digestiv superioar (EDS) este explorarea cea mai important n diagnosticul ulcerului b) EDS permite prelevarea de biopsii antrale i fundice pentru identificarea Helicobacter pylori indiferent de localizarea ulcerului c) EDS permite prelevarea de biopsii duodenale pentru excluderea unui cancer, innd cont c acesta poate mima ulcerul d) n caz de ulcer gastric, tratamentul cu inhibitori ai pompei de protoni trebuie continuat timp de 4-6 sptmni n doz standard e) n caz de ulcer duodenal, controlul endoscopic al cicatrizrii se face dup 4-6 sptmni Rspuns corect: c,e

6.Controlul endoscopic al ulcerului gastric la 4-6 sptmni are urmtoarele obiective: a) controleaz cicatrizarea ulcerului b) preleveaz noi biopsii (din cicatrice) pentru excluderea cu certitudine a unui cancer c) splarea cicatricii cu uree pentru realizarea testului respirator d) cercetarea existenei unui eventual ulcer duodenal sincron e) controlul eradicrii Helicobacter pylori prin practicarea unor biopsii antrale i fundice multiple Rspuns corect: a,b,e 7.Complicaiile ulcerului sunt: a) pancreatita acut b) refluxul gastro-esofagian c) stenoza piloric d) hemoragia e) perforaia Rspuns corect: d,e 8.Colestaza intrahepatic poate avea drept patogenie urmtoarele: a) disfuncia hepatocitar b) distrugerea canaliculelor biliare c) obstrucia cilor biliare intrahepatice d) sclerozarea sfincterului Oddi e) hemoliza intracanalicular Rspuns corect: a,b,c

9.Bolile inflamatorii intestinale apar cu frecventa maxima in intervalul de varsta: a) 5-20 ani b) 20-30 ani c) 15-30 ani d) 30-40 ani e) 40-60 ani Rspuns corect: c 10.Urmtorul factor este protector in RCUH: a) cafeaua b) tutunul c) alcoolul d) dieta gluten free e) dieta hiposodata Rspuns corect: b

11.Examenul cheie in diagnosticul diferenial intre RCUH si Boala Crohn este : a) EDS b) clisma baritat c) EDI d) colonoscopia totala + ileoscopia e) CT Rspuns corect: d 12.Boala Crohn afecteaz: a) anusul b) cavitatea bucala c) ileonul d) toate de mai sus e) nici un rspuns corect Rspuns corect: d 13.Leziunea histologica caracteristica bolii Crohn este: a) abcesul criptal b) ulceratii limitate la mucoasa c) granulomul epitelioid giganto-celular cu necroza cazeoasa d) granulomul epiteliod giganto-celular fara necroza cazeoasa e) criptita Rspuns corect: d 14.In ceea ce priveste patologia autoimuna este adevrata urmatoarea afirmatie: a) exista o boala autoimuna pentru fiecare organ b) evolutie in pusee c) predispozitie genetica d) nici unul din rspunsurile de mai sus e) corect a) , b), c) Rspuns corect: e 15.n patologia autoimuna se poate indica urmtorul tratament: a) tratament simptomatic b) corticoterapie c) imunosupresoare d) imunoterapie e)toate cele de mai sus Rspuns corect: e

16.Citoliza hepatica se refera la creterea: a) ASAT b) bilirubinei c) ALAT d) fosfatazei alcaline e) viremiei Rspuns corect: a, c 17. Dac ALAT este la o valoare mai mare dect ASAT atunci: a) originea citolizei este cel mai probabil hepatic b) originea citolizei este cel mai probabil muscular c) originea citolizei este cel mai probabil miocardic d) boala are etiologie alcoolic e) este vorba de un ficat de oc Rspuns corect: a

18.Cauzele frecvente ale citolizei < 10 N sunt: a) ciroza hepatica b) hepatitele cronice B sau C c) hepatita medicamentoasa d) consumul excesiv de cafea e) consumul excesiv de alcool Rspuns corect: a, b, c, e 19.Cauze rare de citoliza < 10 N sunt: a) hepatita autoimuna b) ficatul cardiac c) boala celiaca d) hipertiroidia e) parazitoze digestive Rspuns corect: a, b, c, d, e 20.Bilantul de a doua intenie n cazul unei citolize < 10 N include: a) ceruloplasmina b) apoferitina c) Ac anti transglutaminaza tisulara de tip IgA d) ecocardiografie e) teste de hepatita autoimuna Rspuns corect: a, c, d, e

21.Citoliza > 10 N are drept cauza frecventa: a) hepatita alcoolica b) hepatitele acute virale c) ischemia acuta hepatica d) ingestia de paracetamol peste 15 g e) intoxicaia cu ciuperci Rspuns corect: b, c, d, e 22.Pentru evaluarea gravitii unei hepatite se urmrete: a) determinarea nivelului transaminazelor serice b) determinarea fosfatazei alcaline serice c) identificarea factorului etiologic d) identificarea semnelor clinice de encefalopatie hepatice e) determinarea indicelui de protrombina Rspuns corect: d, e

23.Dintre cauzele maligne ale unei colestaze extrahepatice fac parte: a) cancerul de ovar cu carcinomatoza peritoneala b) cancerul de colecist invaziv in ficat c) ampulomul Vaterian d) colangiocarcinomul de cale biliara e) cancerul de pancreas cefalic Rspuns corect: c, d, e 24.Cresterea izolata a GGT se ntlnete cu predominan n: a) etilismul cronic b) hepatite medicamentoase c) hepatita virala acuta d) boala Wilson e) steatoza hepatica Rspuns corect: a, b, e 25.Care dintre urmtoarele afirmaii cu privire la hemoragia digestiv superioar (HDS) sunt adevrate: a) Se poate manifesta prin hematemez b) Se poate manifesta prin melen c) Se oprete deseori spontan d) Hemoragia provine din tubul digestiv situat n aval de unghiul duodeno-jejunal e) Una din cauzele dominante de HDS o reprezint patologia ulceroas Rspuns corect: a, b, e

26.Care dintre urmtoarele afirmaii cu privire la HDS sunt false: a) Este deseori grav b) Una din cauzele dominante este hipertensiunea portal c) Hemoragia provine din tubul digestiv situat n aval de unghiul duodeno-jejunal d) Se poate manifesta prin melen i/sau rectoragii e) Se poate manifesta prin hematemez i/sau melen i/sau rectoragii, dac este foarte abundent Rspuns corect: c, d 27.Diagnosticul diferenial al HDS se face cu: a) sngerarea de origine proctologic (hemoroizi, fisur anal) b) vrsturi cu coninut de culoare roie (vin, sfecl roie) c) hemoptizie d) sngerare de origine ORL e) sngerare de origine bucal Rspuns corect: b, c, d, e

28.Care din urmtoarele metode sunt folosite pentru efectuarea hemostazei endoscopice: a) injeciile cu ser adrenalinat b) inhibitorii de pomp de protoni intravenos, n doze crescute c) droguri vasoactive splanhnice, cu administrare intravenoas d) metodele termice e) metodele mecanice: clips(uri) sau ligaturi elastice pentru varicele esofagiene Rspuns corect: a, d, e

29.Care din urmtoarele caracteristici se adreseaz hemoragiei digestive inferioare (HDI): a) se poate manifesta prin hematemez i/sau melen i/sau rectoragii b) sngerarea provine din tubul digestiv situat n amonte de unghiul duodeno-jejunal c) dominat de hemoragiile diverticulare i angiodisplazii d) intestinul subire este cea mai frecvent surs e) cauze dominate de patologia ulceroas i de hipertensiunea portal Rspuns corect: c 30.Cea mai frecvent cauz de HDI este reprezentat de: a) angiodisplazii b) hemoragii diverticulare c) cancerul de colon d) colitele e) tratamentul antiagregant sau anticoagulant Rspuns corect: b

31.Cauze de HDI legate de intestinul subire: a) Hipertensiunea portal b) Wirsungoragii c) Tumorile d) Colitele e) Diverticulul Meckel Rspuns corect: c, e 32.Dac ASAT/ALAT > 1 se vor avea n vedere: a) hepatopatia alcoolic b) colestaza c) citoliza de origine muscular d) ficatul de oc, sindromul Budd-Chiari e) hepatita medicamentoas Rspuns corect: a, c, d 33.Cauze rare de citoliz cu valori ale transaminazelor < 10 N: a) hepatita medicamentoas b) steato-hepatita non-alcoolic c) hepatite virale cronice B i C d) hepatita autoimun e) ficatul cardiac Rspuns corect: d, e

34. Cauze ale colestazei extrahepatice: a) ciroz biliar primitiv b) metastaze hepatice c) litiaza cilor biliare principale d) cancer pancreatic cefalic e) colangiocarcinom Rspuns corect: c, d, e

35.Cauzele colestazei intrahepatice: a) ampulom vaterian b) sepsis c) ciroz biliar primitiv d) parazitoze ale cilor biliare (ascaris) e) compresiune extrinsec a cilor biliare principale de adenopatii, tumori Rspuns corect: b, c

36.Anticorpii asociai cu un risc crescut de tromboz n LES sunt: a) Ac antihistone b) Ac anti-ADN c) Ac antifosfolipidici d) Ac anti-Sm e) Ac anti-RNP Rspuns corect: c 37.Sarcina n LES: a) risc de declanare a unui puseu evolutiv a bolii b) nu prezint nici un risc pentru mam i ft c) risc de eclampsie d) risc de lupus neonatal (n 5% din cazuri) e) risc de retard de cretere a ftului Rspuns corect: a, c, d, e 38.Pentru diagnosticul SAFL cel puin unul dintre urmtorii anticorpi trebuie s fie detectat cel puin de 2 ori la un interval de peste 12 sptmni n titru semnificativ: a) Ac antihistone b) Anticoagulantul lupic c) Ac anti-ADN d) Anti-beta-2-glicoproteina-1 e) Ac anticardiolipine Rspuns corect: b, d, e

39.Care dintre urmtoarele afirmaii despre hepatita viral A sunt adevrate: a) este determinat de un virus ADN b) contaminarea este fecalo-oral c) prevalena este nalt i contaminarea precoce n rile dezvoltate economic d) diagnosticul se bazeaz pe serologia IgM anti-VHA n faza acut e) perioada de incubaie este 2-6 sptmni Rspuns corect: b, d, e

40.Care dintre urmtoarele afirmaii despre hepatita viral C sunt false: a) este determinat de un virus ARN b) contaminarea este fecal oral c) tratamentul antiviral este indicat n principal n caz de scor Metavir F1 d) principalul efect advers al ribavirinei este anemia hemolitic e) principalul efect advers al ribavirinei este trombocitopenia Rspuns corect: b, c, e

41.Tratamentul antiviral n infecia hepatic VHC este contraindicat n: a) manifestri extrahepatice VHC b) genotip 2 sau 3 c) ciroz decompensat d) scor Metavir F2, F3 sau F4 e) genotip 2 sau 3, n absena fibrozei semnificative Rspuns corect: c 42.Care afirmaii sunt adevrate: a) durerea ulceroas tipic are sediu epigastric i este de tip cramp sau foame dureroas, ritmat de mese b) infecia cu Helicobacter pylori este ntlnit mai frecvent n caz de ulcer gastric c) tripla terapie de prim intenie este IPP doz standard + amoxicilin + claritromicin timp de 7-10 zile d) n caz de ulcer gastric, un control endoscopic la 6 sptmni este indispensabil e) principalele complicaii sunt: hemoragia, perforaia i stenoza Rspuns corect: a, d, e 43.Care din afirmaiile despre ulcerul gastric i duodenal sunt adevrate: a) ulcerul duodenal este de aproximativ 3 ori mai frecvent dect ulcerul gastric b) infecia cu Helicobacter pylori este ntlnit mai frecvent n caz de ulcer gastric c) n caz de ulcer duodenal, un control endoscopic la 6 sptmni este indispensabil d) consumul de aspirin i AINS sunt factori principali care favorizeaz secreia acid e) tratamentul n ulcer gastric sau duodenal este ntotdeauna acelai, chiar dac Helicobacter pylori este prezent sau absent Rspuns corect: a, d 44.Care afirmaii privind ciroza hepatic sunt false: a) cauze frecvente de ciroz hepatic: alcool, hepatita cronic VHB ( Delta), hepatita cronic VHC, hemocromatoza genetic i steatohepatita non-alcoolic b) scor Child-Pugh ntre 7-9 corespunde unei ciroze Child C c) tratamentul infeciei lichidului de ascit const n cefotaxim sau amoxicilin-acid clavulanic (n prim intenie) i supraveghere clinic i biologic d) diagnosticul de lichid de ascit infectat se afirm dac PNN (polimorfonucleare neutrofile) > 250/mm3 n snge e) encefalopatia hepatic std II nseamn asterixis i sindrom confuzional Rspuns corect: b, c, d 45.Care afirmaii privind ciroza hepatic i complicaiile acesteia sunt adevrate: a) encefalopatie hepatic std I nseamn asterixis i inversarea ritmului nictemeral b) diureza sub 500 cc/24 ore este un criteriu major de sindrom hepatorenal c) creterea creatininei peste 130 mol/l (sau clearance < 40 ml/min) n absena tratamentului diuretic este criteriu major de sindrom hepatorenal d) proteinurie sub 0,5 g/24 ore fr argumente ecografice pentru o obstrucie a cilor urinare este criteriu minor de sindrom hepatorenal e) hidrotoracele este o pleurezie caracterizat prin lichid srac n proteine (< 20 g/l) Rspuns corect: a, c, e

46. Care dintre afirmaiile despre bolile inflamatorii cronice ale intestinului (BICI) sunt adevrate: a) manifestrile extradigestive asociate cu BICI, care evolueaz n paralel cu puseele: uveit, aftoz bucal, artrit, eritem nodos b) unul din criteriile Truelove i Witts, folosite pentru diagnosticul de colit acut grav, este: Hb 10,5 g/dl c) leziunea histologic caracteristic de boal Crohn este granulomul epitelioid i gigantocelular, cu necroz cazeoas d) tutunul este factor de risc pentru boala Crohn e) tutunul este factor de risc pentru rectocolita hemoragic Rspuns corect: a, b, d 47.Care dintre urmtoarele afirmaii despre BICI este fals: a) tutunul este factor protector pentru rectocolita hemoragic b) boala Crohn poate afecta tubul digestiv n ansamblu, de la cavitatea bucal pn la anus c) boala Crohn este o boal cronic care evolueaz n pusee, cu posibil modificare fenotipic de la un puseu la altul d) complicaiile colitei acute grave sunt: denutriie, megacolon toxic, perforaie e) sperana de via n caz de rectocolit hemoragic este mai sczut dect cea a populaiei generale Rspuns corect: e 48.Care afirmaie despre hemoroizii interni este adevrat: a) hemoroizi std I : prolaps reductibil spontan b) hemoroizi std III: prolaps reductibil manual c) hemoroizi std IV: prolaps reductibil manual d) hemoroizi std II: hemoroizi interni congestivi fr prolaps e) hemoroizi std I : prolaps reductibil manual Rspuns corect: b 49.Colestaza intrahepatic are drept etiologie urmtoarele entiti cu excepia: a) obstrucia caii biliare principale b) distrugerea canaliculelor biliare c) obstrucia cailor biliare intrahepatice d) compresiunea caii biliare principale e) disfuncie hepatocitar Rspuns corect: a, d 50.Etiologia icterului de origine extrahepatica este reprezentata de urmatoarele afectiuni cu exceptia a) a.litiaza biliara b) b.colangita sclerozanta primitiva c) c.ciroza hepatica d) d.pancreatita cronica e) e.ampulom vaterian Rspuns corect: c

51.Scorul CHILD-PUGH evalueaza gravitatea cirozei dupa urmatorii parametri cu excepia a) encefalopatie hepatica b) ascita c) valoarea transaminazelor serice d) bilirubina totala e) albumina f) indice protrombina Rspuns corect: c 52.Hemoragia digestiva superioara este o urgenta hepatogastroenterologica care prezinta urmatoarele caracteristici, cu excepia : a) se manifesta prin hematemeza si/sau melena b) se poate prezenta cu rectoragie daca este abundenta c) provine din tubul digestiv situat in aval de unghiul duodeno-jejunal d) nu poate amenina viaa bolnavului e) este cauzata cel mai adesea de boala ulceroasa sau de hipertensiunea portal Rspuns corect: c,d 53.Hemoragia digestiva inferioara are urmtoarele caracteristici: a) se manifesta prin rectoragie si/sau melena b) dominata de hemoragiile diverticulare si angiodisplazii c) nu se oprete spontan d) provine din tubul digestiv situat in aval de unghiul duodeno-jejunal e) colonul este sursa cea mai frecventa Rspuns corect: a,b,d,e 54.Diagnosticul diferenial al hemoragiei digestive superioare se face cu : a) hemoptizia b) sngerare ORL sau bucala c) vrsturi cu coninut rou (sfecla roie, vin) d) hemoragia de origine proctologic (hemoroizi) e) regurgitaia acida Rspuns corect: a,b,c 55.Cauzele cele mai frecvente de HDS sunt : a) ulcerul gastro-duodenal si leziunile ulcerate gastro-duodenale b) hipertensiunea portal c) esofagita peptic d) sindromul Mallory- Weiss e) tumori Rspuns corect: a,b,c,d

56.Conduita diagnostica de prima intenie la un subiect suspect de boala hepatica include: a) examenul clinic (semne de ciroza, circumferina taliei) b) anamneza (alcool, medicamente) c) AgHBs, serologia VHC d) bilan lipidic, glicemia a jeun e) computer-tomografia abdominal Rspuns corect: a,b,c,d 57.Hepatita acuta fulminanta se caracterizeaz prin: a) indice de protrombina <50% b) indice de protrombina <25% c) nu este specifica encefalopatia hepatica d) dintre metodele de tratament poate face parte si transplantul hepatic e) are o mortalitate < 50% Rspuns corect: b,d 58.La pacienii cu hepatita cronica virala B, tratamentul antiviral este indicat in cazurile: a) cu ADN VHB 2000 UI/ml (10.000 copii/ml) b) creterea persistenta a ALT cu viremie detectabila c) scorul Metavir A2 si/sau F2 d) ciroza decompensata cu ADN VHB detectabil in ser e) boala hepatica de etologie mixta VHB + Delta Rspuns corect: b,c,e 59.Cauzele colestazei intrahepatice benigne sunt urmtoarele, cu excepia: a) pancreatita cronica b) litiaza caii biliare principale c) ciroza biliara primitiva d) hepatopatia alcoolica e) metastaze hepatice Rspuns corect: a, b,e 60.Icterul cu bilirubina neconjugata se caracterizeaz prin: a) poate fi de origine hematologica b) urina nchisa la culoare c) urina deschisa la culoare d) scaune normal colorate e) scaune decolorate Rspuns corect: a, c,d

CAZ CLINIC 1 Pacient n vrst de 32 de ani, lucrtoare n comer, din mediul urban, nefumtoare, neag consumul de alcool, fr antecedente patologice semnificative, se prezint n Unitatea Primire Urgene pentru urmtoarea simptomatologie: Poliartralgii predominant la nivelul articulaiilor mici ale minilor bilateral; Rash cutanat i apariia de pete roii la nivelul braelor, feei i gtului i a unei zone de ulceraie bucal; Durere toracic anterioar moderat, agrav de tuse, respiraie adnc i anumite schimbri ale corpului.

De asemenea, pacienta relateaz stare de oboseal cu dificultate n ndeplinirea activitii zilnice obinuite, cefalee, perioade de subfebrilitate i fotosensibilitate n teritoriile cutanate expuse la razele soarelui, simptomatologie instalat progresiv n ultimele 3 sptmni. Din antecedentele eredo-colaterale reinem o mtu cu poliartrit reumatoid n tratament. Clinic la prezentare: pacient normostenic, cu discret paloare tegumentar, zon de alopecie la nivelul scalpului de aproximativ 2 cm2, zone eritematoase pomei, baza nasului, gt, brae, zon de ulceraie n vestibulul bucal, pe mucoasa jugal de aproximativ 0.5 cm2, durere la palparea articulaiilor mici ale minilor cu mobilitate pstrat, murmur vezicular diminuat bazal bilateral, zgomote cardiace ritmice de intensitate diminuat, AV= 100 bpm, TA= 145/100 mmHg. Evalurile n urgen au relevat: Date de laborator: Sindrom inflamator: VSH 87 mm/h, CRP +, fibrinogen = 545 mg%; HLG: anemie: Hb 9,0 g/dl, leucopenie: 2.800/mm3 cu limfopenie = 1.320/mm3, trombocite: 135.000/mm3; Uree = 35 mg%, creatinina = 1.01mg %; Sumar de urina: proteine ++, glucoza -, sediment: rare hematii i celule epiteliale. Radiografii ale minilor: aspect normal; EKG: RS = 95 bpm, fr modificri ale complexelor QRS sau segmentului ST i undei T, cu microvoltaj; Ecocord: lichid pericardic aproximativ 8 mm, fr modificri ale kineticii ventriculare. Corobornd datele clinice i examinrile de laborator din urgen, se solicit date imunologice pentru stabilirea diagnosticului. Astfel: Anticorpi antinucleari (ANA total) + Anticorpi anti ADNdc + i anti Sm + 1. Care este diagnosticul dumneavoastr prezumtiv (din datele anamnestice, clinice i investigaiile de laborator) ? 2. Pentru susinerea diagnosticului pozitiv i efectuarea diagnosticului diferenial ce date de laborator v-ar fi necesare suplimentar celor prezentate?

3. n practica medical, ce afectare de organ ar indica gravitatea bolii ? Ce investigaii suplimentare ai solicita?(afectarea este prezent i in cazul pacientei, fiind identificat n datele de laborator i are rsunet clinic) 4. Care este evoluia acestei afeciuni i ce elemente ar putea influena negativ starea de remisiune? Sarcina este posibil n cazul prezenei acestui diagnostic ? 5. Ce msuri terapeutice indicai ? 6. n cazul n care pacienta prezint n antecedentele personale trei avorturi spontane consecutive cu vrst gestaional mic, asocierea crui sindrom suspectai ? Ce date de laborator solicitai pentru susinerea diagnosticului ? RSPUNSURI I COMENTARII Care este diagnosticul dumneavoastr prezumtiv (din datele anamnestice, clinice i investigaiile de laborator) ? Rspuns Boal autoimuna sistemic. Cel mai probabil Lupus Eritematos Diseminat - puseu. Susinerea pe baza a 4 criterii din 11 (criterii ACR); pacienta prezint 7 criterii din 11. Argumente: fotosensibilitatea artrite neerozive ce afecteaz cel puin dou articulaii periferice (poliartralgii dpdv clinic i aspectul normal al radiografiilor de mini) pericardita afectare hematologica: anemie, leucopenie cu limfopenie, trombocitopenie titru anormal al ANA totali cu anticorpi anti ADN dc i anti Sm pozitivi. Pentru susinerea diagnosticului pozitiv i efectuarea diagnosticului diferenial ce date de laborator imunologice v-ar fi necesare suplimentar celor prezentate? Rspuns Pentru diagnostic pozitiv: confirmarea afectrii de organ: Piele = biopsie cutanat din pielea sntoas i cea cu leziuni; Rinichi = examen cito-bacteriologic al urinei, proteinurie/ 24 h, puncie - biopsie renal; Plmn = radiografie toracic, pleurezie; SNC = RMN cerebral , puncie lombar; Verificarea unui medicament inductor; Afectarea cardiac (pericardit), articular, precum i datele imunologice de susinere a diagnosticului sunt documentate n cazul prezentat. Pentru diagnostic diferenial: Anticorpi anti-SSA i SSB pentru sindrom Sjgren; Anticorpi anti RNP pentru boala mixt de estul conjunctiv; Anticorpi antihistone pentru lupus indus medicamentos; Anticorpi antifosfolipidici (anticoagulant lupic, anticardiolipin, anti beta2glicoproteina1) pentru sindrom antifosfolipidic;

 ANCA pentru vasculit necrozant primitiv i/ sau sindrom nefrotic impur. n practica medical, ce afectare de organ ar indica gravitatea bolii ? Ce investigaii suplimentare ai solicita? (afectarea este prezenta i n cazul pacientei, fiind identificat n datele de laborator i are rsunet clinic) Rspuns: n practic, gravitatea se stabilete n funcie de afectarea renal (sindrom nefrotic impur). Sumar de urina (patologic cu proteinurie i hematurie), valori ale creatininei, proteinurie/ 24 h, PBR, monitorizare TA. Care este evoluia acestei afeciuni i ce elemente ar putea influena negativ starea de remisiune? Sarcina este posibil n cazul prezenei acestui diagnostic ? Rspuns: Evoluie n pusee; Elemente declanatoare: infecii intercurente, expunerea la soare, introducerea de contraceptive orale cu doza mare de estrogeni, sarcina, stres major, nou medicament (Bblocant) Sarcina este posibil ns poate declana un puseu evolutiv, risc de eclampsie, retard de cretere al ftului, lupus neonatal. Ce msuri terapeutice indicai ? Rspuns: Hidroxiclorochina (Plaquenil) imunomodulator; Corticoterapie local (piele) fotoprotecie cu evitarea expunerii la soare; AINS sau corticoterapie generala n cazul artritelor rezistente la AINS, afectarea inimii, plmnilor, rinichiului; Imunosupresoare afectare visceral multipl, grav. n cazul n care pacienta a prezentat n antecedenele personale patologice 3 avorturi spontane consecutive cu vrsta gestational mic, asocierea crui sindrom suspectai ? Ce date de laborator solicitai pentru susinerea diagnosticului ? Rspuns: Sindrom antifosfolipidic Anticorpi antifosfolipidici (anticoagulant lupic, anticardiolipina, anti beta2 glicoproteina1).

CAZ CLINIC 2 Un pacient de 60 de ani cu ciroz decompensat portal, spitalizat pentru ascit rezistent la tratamentul n ambulatoriu, dezvolt n a patra zi de la internare diaree, hipotermie, dispnee la efort moderat, creterea volumului ascitei, scderea diurezei sub 1000 ml, dureri abdominale. Analizele biochimice indic: Hb = 10 g/dl, Tr = 90.000/mm3, GA = 4000/mm3, bilirubina total = 45 mol/l, amilazemie = 70 U/l, creatinin = 130 mol/l, TGP = 60 U/l, TGO = 80 U/l; analiza lichidului de ascit relev: proteine 25 g/l, PMN = 450/mm3, culturi negative. A) Cel mai probabil diagnostic este: a) pancreatit acut b) infecia spontan a lichidului de ascit c) sindrom hepatorenal d) sindrom hepato-pulmonar e) hidrotorax Rspuns corect: b B) Tratamentul de elecie este: a) corticoterapia b) oxigenoterapia c) antibioterapia d) perfuzii cu albumin e) betablocantele Rspuns corect: c C) Complicaia subsecvent cu riscul cel mai mare este: a) sindromul hepatorenal b) hemoragia digestiv superioar c) insuficiena cardiac dreapt d) hipertensiunea porto-pulmonar e) edemul pulmonar acut Rspuns corect: a

CAZ CLINIC 3 Pacientul AZ in versta de 70 de ani se prezint de urgenta la unitatea primire urgente pentru melena (4 scaune melenice) survenite fr simptome premergtoare de alarma dar urmate de instalarea unei dureri toracice anterioare cu caracter constrictiv si iradiere in membrul superior sting (umrul sting, fata interna a braului, antebraului i ultimele dou degete). Pacientul prezint antecedente eredo-colaterale de ulcer duodenal (tata) si cardiopatie ischemica (mama si o sora). Dintre antecedentele personale patologice sunt de reinut o boala ulceroasa cu debut la 20 de ani si 3 episoade de hemoragie digestiva superioara ulceroasa la vrsta de 25, 30 si 35 de ani, toate tratate conservator precum si o fibrilaie atrial permanenta sub tratament cu Digoxin 0.25mg pe zi timp de 5 zile pe sptmna i Sintrom in doze reglabile n funcie de valoarea indicelui de protrombina. Pacientul nu este fumtor si nici consumator de alcool. La tueul rectal se constata scaun melenic iar pe sonda de aspiraie nazo-gastric se exprima snge proaspt. La examenul clinic general se constata un pacient palid, fr dureri la palparea abdomenului; zgomote cardiace aritmice cu frecventa ventriculara medie de 98/min si puls periferic de 88/min, TA=110/65mmHg. Nu sunt alte repere patologice. ntrebri: 1. Este vorba despre o hemoragie cu sediul cel mai probabil la nivelul: a.esofagului b.duodenului c.jejunului d.colonului e.rectului Rspuns corect: b Comentarii: Cel mai probabil este vorba de o hemoragie digestiva superioara cu originea in duoden deoarece: 1.exprimarea fiind prin melena atunci sediul este la nivelul tubului digestiv superior mai precis, cel mai adesea, deasupra unghiului duodeno-jejunal (426) 2.localizarea cea mai probabila pe segmente este la nivelul duodenului deoarece dintre toate hemoragiile digestive superioare cele mai frecvente sunt ulceroase sau secundare hipertensiunii portale (426) 3.deoarece pacientul este un vechi ulceros si chiar cu antecedente de hemoragie digestiva superioara prin ulcer duodenal hemoragic chiar in perioada cnd nu era anticoagulat, cu att mai probabil este ca sub anticoagulant sa apar o sngerare a ulcerului (427)

4.in plus, pacientul nu prezint antecedente sau semne clinice de boala cronica hepatica ca sa ne gndim la o hemoragie prin hipertensiune portal (427) 2. Conduita secundara la acest pacient presupune urmtoarele: a.iniierea rapida a unui tratament farmacologic cu inhibitori de pompa de protoni intravenos b.iniierea rapida a unui tratament farmacologic cu inhibitori H2 oral c.efectuarea in urgenta a unei endoscopii digestive superioare d.administrarea intravenoasa de urgenta a octreotidului e.intubaia oro-traheal si ventilaia mecanica asistata Rspuns corect: a, c Comentarii: 1.deoarece cea mai probabila sursa a sngerrii este un ulcer duodenal hemoragic atunci administrarea de inhibitori de pompa de protoni sub forma parenterala este cea mai logica msura farmacologica si este obligatorie (427) 2.Utilizarea de inhibitori H2 pe cale enteral nu este indicata deoarece pacientul nu va mnca pn la constatarea cu sigurana a opririi hemoragiei (dup endoscopie si daca rezultatele acesteia sunt in acest sens) (427) 3.endoscopia digestiva superioara efectuata in urgenta este de asemenea obligatorie, aceasta fiind singura cale de a ti cu certitudine care este sursa sngerrii (427) 4.administrarea de octreotid se recomanda doar in hemoragiile din hipertensiunea portal sau cele cu suspiciune a avea la origine o hipertensiune portal (427) 5.intubaia oro-traheal nu este recomandata la un pacient stabil hemodinamic, contient si cooperant. 3. S-a efectuat endoscopie digestiva superioara si s-a constatat un stomac cu lumen ocupat cu snge proaspt si un ulcer duodenal de fata anterioara cu diametrul de 1 cm car nu mai sngereaz activ dar cu vas vizibil in craterul ulceros. n ce scor Forrest se ncadreaz aceasta situaie? a.IA b.IB c.IIA d.IIB e.IIC Rspuns corect: IIA Comentarii: Stadiul IIA este caracterizat prin prezenta unui vas vizibil in craterul ulceros dar fr sngerare activa. Totui aceasta situaie este instabila din punct de vedere al riscului de repetare al hemoragiei (427).

4. n aceasta situaie se recomanda de prima intenie un tratament endoscopic prin: a.aplicarea de clipsuri metalice b.ligatura c.injectarea de adrenalina diluat d.metode termice e.nici o metoda endoscopic ci doar cea chirurgical Rspuns corect: a, c, d Comentarii: 1.Aplicarea de clipsuri metalice este o metoda ideala atunci cnd se constata un vas vizibil in craterul ulceros avnd anse maxime de oprire a unei hemoragii active si de reducere a riscului recurentei la una oprita deja (427). 2.ligatura se aplica doar varicelor esofagiene, ulcerul fiind o leziune excavata si cu un grad de plasticitate nu se preteaz la aceasta (427) 3.injectarea de adrenalina diluata este o metoda foarte buna de hemostaza dar uneori apar recurente si trebuie completata ulterior de o plasare de clips sau o metoda termica (427) 4.metodele termice pot fi utilizate deoarece denatureaz structura vasului de snge vizibil, realizeaz o coagulare intravasculara locala ce asigura hemostaza (427) 5.nu se recomanda de prima intenie cura chirurgicala cu doar daca aplicarea repetata a metodelor endoscopice eueaz in realizarea hemostazei (428) 5. n caz de eec al terapiei endoscopice se recomanda: a.dublarea dozelor de inhibitori de pompa de protoni administrata parenteral b.repetarea endoscopiei pentru o noua tentativa de hemostaza c.cura chirurgicala d.transferul pacientului intr-un serviciu de terapie intensiva e.o embolizare arteriala terapeutica Rspuns corect: b, c, e Comentarii (428) 1.dublarea dozelor de inhibitori de pompa de protoni nu este o msura justificat deoarece din start se folosesc doze de natura sa asigure o supresie considerabila a aciditii 2.repetarea endoscopiei este indicata pentru folosirea unei alte metode hemostatice 3.cura chirurgicala este indicata ca ultima soluie la pacientul la care nu poate fi controlata hemoragia prin metode endoscopice 4.transferul pacientului intr-un serviciu de terapie intensiva nu este dictata de repetarea hemoragiei si eecul tratamentului ci doar de situaia hemodinamica instabila a acestuia 5.o embolizare arteriala terapeutic poate fi o varianta cu anse de stopare a hemoragiei dar spre deosebire de endoscopie are un grad de invazivitate mai mare necesitnd abord arterial.