GRILE

1.Care dintre urmatoarele afirmatii privind tuberculoza, nu sunt adevarate: a. Tuberculoza este o boala contagioasa b. Tuberculoza este determinata de bacilul Mycobacterium din complexul tuberculosis c. Tuberculoza se transmite pe cale aeriana, de la om la om d. Tuberculoza este o boala vindecabila e. Localizarea pulmonara nu este predominanta Rspuns corect: e 2.Diagnosticul de certitudine in tuberculoza pulmonara se poate afirma prin, cu exceptia: a. Prezenta la examenul direct al sputei de BAAR (bacili acid-alcoolo rezistenti) b. Confirmarea prin cultura in mediul solid Lowenstein -Jensen c. Confirmarea prin cultura in mediul lichid d. Biopsie bronsica (granulom epitelial si giganto-celular cu necroza cazeoasa) e. Biopsia ganglionara (granulom epitelial si giganto-celular cu necroza cazeoasa) Rspuns corect: e 3.Ce medicamente determina toxicitate oculara: a. Isoniazida b. Rifampicina c. Pirazinamida d. Etambutolul e. nici unul dintre cele de mai sus Rspuns corect: d 4.Vindecarea unui pacient diagnosticat cu tuberculoza pulmonara se face in functie de urmatoarele criterii: a. Bacil Koch sensibil la tuberculostatice b. Tratamentul corect timp de 6 luni c. Disparitia semnelor clinice d. Regresia semnelor radiologice e. Toate cele de mai sus Rspuns corect: e 5.In tratamentul tuberculozei la adult, Pirazinamida se administreaza in doza de: a. 25 mg/ Kg corp/zi, maxim 2000 mg/zi b. 30 mg/ Kg corp/zi, maxim 2000 mg/zi c. 20 mg/ Kg corp/zi, maxim 1500 mg/zi d. 15 mg/ Kg corp/zi, maxim 2500mg/zi e. 25 mg/ Kg corp/zi, maxim 1200 mg/zi Rspuns corect: a

6.Tratamentul la domiciliu in cazul unei pneumopatii la adultul tanar, fara factor de risc se face de prima intentie cu: a. Levofloxacina b. Macrolide c. Ofloxacina d. Rifampicina e. Ampicilina Rspuns corect: b 7.Durata tratamentului in pneumopatiile cu anaerobi este de: a. 2-3 saptamani b. 3 saptamani c. 4-6 saptamani d. 7 zile e. 10zile Rspuns corect: c 8.Tratamentul de prima intentie in pneumonia franca lobara acuta cu pneumococ este: a. Ciprofloxacina b. Pristinamicina c. Levofloxacina d. Oxacilina e. Amoxicilina Rspuns corect: e 9. Criterii biologice de spitalizare in cazul pneumoniilor a. Uree < 7mmol/l b. Anemie Hb < 9g/dl c. Creatinina< 12mg/l d. Trombocitoza e. Trombocitopenie Rspuns corect: b, e 10.Tratamentul la domiciliu in cazul unei pneumopatii la adultul tanar, fara factor de risc se face de prima intentie cu: a. Levofloxacina b. Macrolide c. Ofloxacina d. Rifampicina e. Ampicilina Rspuns corect: b

11.Durata tratamentului in pneumopatiile cu anaerobi este de: a. 2-3 saptamani b. 3 saptamani c. 4-6 saptamani d. 7 zile e. 10zile Rspuns corect: c 12. Tratamentul de prima intentie in pneumonia franca lobara acuta cu pneumococ este: a. Ciprofloxacina b. Pristinamicina c. Levofloxacina d. Oxacilina e. Amoxicilina Rspuns corect: e 13. Durata tratamentului pentru pneumoniile necomplicate: a. 7-14 zile b. 10-14 zile c. 21 zile d. 28-42 zile e. 14-21 zile Rspuns corect: a 14. n cazul pneumoniei cu Mycoplasma pneumoniae sunt false urmatoarele afirmatii: a. Debut progresiv b. Tratamentul optim macrolide/fluorochinolone timp de 10-14 zile c. Radiografia toracica evidentiaza opacitati interstitiale bilaterale d. Tratament de prima intentie amoxicilina e. Biologic: testul Coombs direct pozitiv Rspuns corect: d 15. Ce simptome nu inatlnim in pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae: a. Febra inalta, frisoane b. Tuse seaca c. Astenie d. Mialgii e. Cefalee Rspuns corect: a

16. Sunt adevrate urmatoarele afirmaii referitor la pneumopatiile interstiiale difuze: a. In alveolita alergica extrinseca exista o scdere semnificativa a nivelului de limfocite b. Exista o cretere a raportului DLCO/VA c. Lavajul bronhoalveolar permite orientarea diagnosticului in funcie de celularitatea obtinuta d. Nu pot asocia manifestri extrarespiratorii: cutanate, neurologice, articulare e. In sarcoidoza raportul CD4/CD8 este scazut Rspuns corect: c

17. Principalele cauze ale pneumopatiilor interstitiale difuze sunt: a. Sarcoidoza b. Fibroza pulmonara primitiva c. Pneumopatii medicamentoase d. Colagenozele e. Silicoza Rspuns corect: a, b, c , d , e

18. Rinita intermitenta se defineste: a. simptome < 4 zile/saptamina, sau < 4 saptamini/an b. simptome > 4 zile/saptamina, sau < 4 saptamini/an c. simptome < 4 zile/saptamina, sau > 4 saptamini/an d. simptome > 4 zile/saptamina, sau > 4 saptamini/an e. simptome < 4 zile/saptamina si < 4 saptamini/an Rspuns: a 19. Diagnosticul alergiei la adult include, cu exceptia: a. anamneza b. hemoleucograma c. dozarea IgE serice totale d. teste cutanate e. radiografia Rspuns: e 20. Este utila detectia urmatorilor pneumalergeni, cu excepia: a. acarieni b. alergenii pisicii c. alergenii rozatoarelor d. alergenii cinilor e. alergeni de gndaci de buctrie Rspuns: c

21. La examenul fizic al pacienilor cu astm se identific mai frecvent: a. raluri sibilante b. raluri crepitante c. stridor d. murmur vesicular fiziologic e. raluri subcrepitante Rspuns corect: a 22. Semnele de gravitate a unui astm includ: a. semen respiratorii b. semne hemodinamice c. semen neuropsihice d. date paraclinice e. toate de mai sus Rspuns corect: e 23. Semne care impun ventilaia asistat la pacientul cu astm: a. tulburri de contiin b. tahipnee c. pauze sau stop respirator d. respiraie paradoxal e. hipercapnie > 50 mmHg Rspuns corect: a, c, d, e

24. Tratamentul in astmul intermitent include: a. corticosteroizi inhalatori b. teofilina c. inhalare de beta-2-agonisti selectivi cu durata scurta de actiune inaintea unui efort d. beta-2-agonisti selectivi cu durata lunga de actiune e. cromone inaintea unui efort Rspuns corect: c, e

25. Tratamentul de fond in astmul persistent usor include: a. corticosteroizi inhalatori in doze mici-moderate b. teofilina c. inhalare de beta-2-agonisti selectivi cu durata scurta de actiune d. beta-2-agonisti selectivi cu durata lunga de actiune e. cromone inhalatorii Rspuns corect: a, e

26. Cel mai frecvent tip histologic de cancer pulmonar la pacientii care nu au fumat niciodata este: a. Carcinoidul b. Carcinomul cu celule mici c. Adenocarcinomul d. Carcinomul cu celule mari e. Chistadenocarcinomul Rspuns corect: c 27. Care sunt semnele si simptomele ce evidentiaza extensia locoregionala in cancerul bronhopulmonar: a. Disfonia b. Disfagia c. Tusea d. Durere toracica e. Wheezing Rspuns corect: a, b, d, e 28. Clasificarea TNM in cancerele bronhopulmonare fara celule mici permite: a. Descrierea standardizata a bolii b. Evaluarea prognosticului in functie de stadiu c. Stadializarea in functie de marimea tumorii, de localizarea acesteia, de implicarea ganglionilor limfatici si de existenta unor metastaze la distanta d. Ajuta la determinarea unei strategii terapeutice e. E. Cresterea supravietuirii la 5 ani Rspuns corect: a, b, c, d 29. Pentru cancerul bronhopulmonar fara celule mici - stadiile III neoperabile - tratamentul de referinta se bazeaza pe: a. Doar tratament simptomatic b. Doar radioterapie c. Doar chimioterapie d. Imunoterapie e. Chimio-radioterapie concomitenta Rspuns corect: e 30.Pentru formele diseminate, in cancerul bronhopulmonar cu celule mici, tratamentul utilizat este: a. Chimioterapia (continand platina si VP16) + radioterapia antalgica in caz de metastaza osoasa bine delimitata b. B. Doar radioterapia c. C. Tratamentul chirurgical d. D. Tratament chirurgical + radioterapie e. E. Chimioterapie + tratament chirurgical Rspuns corect: a

31. Hormonoterapia de prima intentie la pacientii cu metastaze pulmonare se utilizeaza mai ales in: a. Cancerul testicular b. Cancerul de colon c. Cancer bronhopulmonar d. Cancer esofagian e. Cancerul gastric Rspuns corect: a 32. Metastazele pulmonare nodulare au urmatoarele caracteristici din punct de vedere radiologic: a. Nodulii au o margine neregulata b. Nodulii nu sunt bine delimitati c. Prezenta calcificarilor nu exclude natura tumorala d. Predomina in lobii superiori e. Sunt totdeauna bilaterali Rspuns corect: c 33. Printre cauzele sindromului de vena cava superioara nu se enumera: a. Cancer bronsic secundar b. Cancer bronsic primitiv(mai ales cu celule mici) c. Timom malign d. Hernia diafragmatica e. Gusa endotoracica Rspuns corect: d 34. Durata optima a chimioterapiei in cancerul pulmonar fara celule mici,stadiul IV, in absenta mutatiei genei EGFR se situeaza intre: a. 2-3 cicluri chimioterapie b. 1-2 cicluri chimioterapie c. 4-6 cicluri chimioterapie d. 6-8 cicluri chimioterapie e. 3 cicluri chimioterapie Rspuns corect:c 35. Durata optima a chimioterapiei in cancerul pulmonar fara celule mici,stadiul IV, in absenta mutatiei genei EGFR se situeaza intre: a. 2-3 cicluri chimioterapie b. 1-2 cicluri chimioterapie c. 4-6 cicluri chimioterapie d. 6-8 cicluri chimioterapie e. 3 cicluri chimioterapie Rspuns corect: c

36. Semnele clinice n pleurezie pot fi urmtoarele, cu o excepie: a. Abolirea murmurului vezicular b. Suflu pleuretic c. Accentuarea transmiterii vibraiilor vocale d. Matitate decliv, cu excepia revrsatului localizat sau nchistat e. Latero-deviaia zgomotelor cardiace Rspuns corect: c 37. Lichidul pleural este considerat exudat la ndeplinirea uneia dintre urmtoarele condiii: a. Raportul proteine n snge / proteine n lichidul pleural peste 0,5 b. Raportul LDH n snge / LDH n lichid peste 0,6 c. LDH n lichidul pleural peste 2/3 din limita superioar normal a LDH n snge d. Glucoza n lichidul plasmatic peste jumtate din valoarea glicemiei e. Colesterolul n lichidul pleural peste jumtate din valoarea seric Rspuns corect: c 38. Una dintre cauzele urmtoare poate determina att exudat ct i transudat pleural: a. Insuficiena cardiac b. Ciroza c. Tuberculoza d. Embolia pulmonar e. Mixedemul Rspuns corect: d 39. Testele cutanate efectuate pentru cutarea prezentei anticorpilor specifici ai unui alergen la nivelul mastocitelor cutanate prezinta urmatoarele catacteristici cu exceptia: a. sunt nedureroase b. constau in inteparea epidermei cu o picatura dintr-un extract alergenic c. sunt practicate pe fata posterioara a antebratului sau spate d. necesita o distanta de 3 centrimetri intre teste e. cel mai des sunt utilizate prick-testele Rspuns corect: c

40. O cauza importanta a dezvoltarii hiperreactivitatii bronsice si a astmului la copiii care traiesc in regiunile uscate o reprezinta expunerea la: a. Dermatophagoides pteronyssinus b. Blattella germanica c. Aspergillus fumigatus d. Alternaria alternate e. Cladosporium Rspuns corect: d

41. Una dintre urmatoarele afirmatii referitoare la astmul supraacut NU este adevarata: a. poate conduce la deces in cateva minute b. factorul declansator este adeseori un conflict c. factorul declansator este adeseori administrarea de AINS la pacientii cu intoleranta d. adeseori este incriminate suprainfectia bronsica e. afecteaza cu precadere subiectii masculini < 30 de ani Rspuns corect: d 42. Stadiul 2 de astm (astm persistent usor) se caracterizeaza prin: a. simptome de astm nocturn > 2 ori/luna b. PEF sau VEMS 80% din valorile prezise cu variabilitate > 30% c. PEF sau VEMS 80% din valorile prezise cu variabilitate 20- 30% d. PEF sau VEMS 80% din valorile prezise cu variabilitate <20% e. simptome de astm nocturn >1 data pe saptamana Rspuns corect: a, c 43. Stadiul 3 de astm (astm persistent moderat) se caracterizeaza prin: a. simptome > 1 data pe saptamana dar < 1 data pe zi b. PEF sau VEMS 80% din valorile prezise cu variabilitate 20- 30% c. utilizare intermitenta de beta-2-agonisti cu durata scurta de actiune d. simptome permanente e. nici una dintre variantele de mai sus nu este corecta Rspuns corect: e 44. Tratamentul de fond al astmului persistent moderat (stadiul 3) se poate face cu: a. 600-2200 g/24 ore pentru beclometazona sau budesonide b. 300-1100 g/24 ore pentru fluticazona c. 23-46 g/24 ore pentru formoterol d. 22-44 g/24 ore pentru formoterol e. 50-100 g/24 ore pentru salmeterol Rspuns corect: e 45. Sunt factori favorizanti/agravanti ai astmului: a. poluarea atmosferica b. refluxul gastroesofagian c. tutun d. sinuzita e. astenia Rspuns corect: a,b,c, d

CAZ CLINIC 1 Pacientul X , in varsta de 37 de ani, ajuns in serviciul de primiri urgente, prin intermediul ambulantei, care l-a adus din strada in urma unui apel telefonic, deoarece tusea si avea dificultati respiratorii. Pacientul este fara domiciliu fix si fara ocupatie. Domnul X relateaza aparitia lent progresiva a acestor simptome, de aproximativ o luna. T : 39C Frecventa Cardiaca : 104/min Frecventa respiratorie : 27/min TA : 105/65mmHg G=48Kg, H=173cm Examenul clinic pune in evidenta matitate si absenta murmurului vezicular, la nivelul treimei inferioare a hemitoracelui stang. Hemoleucograma: GA : 8700/mm3 (70% PMN, 16% Limfocite, 1% eozinofile, 13% Monocite ) Hb : 9,1mg/dl Trombocite: 420000/mm3 ntrebri 1. 2. 3. 4. Ce sindrom clinic suspectati? Care sunt argumentele dumneavoastra? Care este examenul complementar pe care il solicitati? Mentionati doua etiologii la care va ganditi? Care este principala etiologie la care va ganditi? Care sunt argumentele clinice si anamnestice din context si cele pe care vreti sa le cereti.

Radiografia pulmonara : opacitate omogena, in treimea inferioara a campului pulmonar stang, cu limita superioara concava in sus, cu opacifierea sinusului costo-diafragmatic stang. Radiografia pulmonara a fost realizata pentru a verifica ipotezele. Care este examenul complementar util rationamentului dumneavoastra ? Care este examenul complementar pe care trebuie sa-l cereti, pentru a confirma acest diagnostic etiologic? Ce alte examene ati cere si de ce? Diagnosticul principal este confirmat. Ce tratament specific indicati dumneavoastra? Rspunsuri Sindromul pleural stang. Simptome respiratorii: tuse, dispnee. Examen clinic: matitate si absenta murmurului vezicular, la nivelul treimei inferioare a hemitoracelui stang. Radiografia toracica poastero-anterioara si profilul stang. Tuberculoza pleurala stanga. Pleurezie parapneumonica stanga,

Principala etiologie ar fi tuberculoza pleurala. Argumente: Persoana tanara, fara domiciliu fix, slab. Semne clinice: tuse cronica de aproximativ o luna. Examenul clinic: Febra=39C, polipnee, tahicardie, hipotensiune, fara semne in favoarea unui sepsis sever. Hemoleucograma: GA normale, formula leucocitara normala, anemie. Anamneza pacientului: in ceea ce priveste anturajul, caracteristicile ale tusei, simptomele asociate (alterarea starii generale, greutate anterioara, transpiratii nocturne, astenie, anorexie), antecedente de tuberculoza si tratamente eventuale anterioare. Antecedente personale si heredocolaterale. Punctie pleurala stanga, cu examen biochimic al lichidului pleural, proteine totale, LDH, ADA, glucoza; Examenul Bacteriologic al lichidului pleural. Examenul citologic al lichidului pleural. IDR, examenul sputei pentru flora banala si pentru BK. Biopsia pleurala cu punerea in evidenta a granulomului epitelioid si gigantocelular cu necroza cazeoasa. Glicemie, pentru a vedea daca tuberculoza nu a parut in contextul unui diabet. Transaminaze, pentru a vedea statusul hepatic, o eventuala hepatita, in vederea inceperii tratamentului tuberculostatic. Uree, creatinina, uricemie, pentru a stabili o eventuala problema renala. Serologia HIV; in contextul social si pentru patologia banuita trebuie cautat statusul HIV. Serologia hepatitica B si C, frecvent cauza unor hepatite cronice. Daca pacientul nu a mai fost diagnosticat si tratat anterior pentru tuberculoza, consideram ca este un caz nou de tuberculoza si instituim tratament cu quadriterapie cu medicamente antituberculoase. INH+Rifampicina+Pirazinamida+Etambutol in doze conforme cu greutatea pacientului 47Kg. Se calculeaza dozele. Tratamentul standard in absenta aparitiei unor efecte secundare ar fi de 6 luni, 2 luni quadriterapie si 4 luni biterapie INH+Rifampicina.

CAZ CLINIC 2 Pacientul M.A., de sex masculin, in vrsta de 55 ani, din mediul rural, pensionar, care a lucrat 30 de ani in turnatorie cu expunere la noxe respiratorii (gaze de turnatorie, SiO2 liber cristalin) sa prezentat pentru: tuse iritativa, disfonie, disfagie, dureri toracice anterioare si posterioare drepte, inapetenta. Debutul bolii a fost insidios, in urma cu aproximativ 3 luni prin tuse seaca, pentru care nu a solicitat consult medical. Simptomele s-au accentuat in ultimile 2 saptamani, completate de dureri toracice anterioare si posterioare drepte, disfonie, inapetenta, disfagie; pacientul nu s-a putut alimenta si hidrata in ultimele 10 zile. Pacientul este fumator 40 pacheteani, consumator cronic de alcool, fara antecedente patologice personale semnificative. La examenul clinic obiectiv s-au constatat degete hipocratice, circulatie colaterala la nivelul toracelui anterior, jugulare turgide, adenopatie supraclaviculara dreapta, de circa 10 cm, dura, nedureroasa, adenopatie axilara si latero-cervicala bilateral, torace cifotic, cu matitate si abolirea murmurului vezicular in 2/3 inferioare ale hemitoracelui drept, SaO2: 94% in aa, FR:18/min, FC: 118/min, TA: 127/90mmhg, hepatomegalie dura, nedureroasa, cu ficat palpabil la 5cm sub rebordul costal. Examenele de laborator efectuate in ziua spitalizrii prezentau: GR:3,14 mil/mm3 (VN : 4,5-5,5mil/mmc); Hb:10,1g% (VN: 12-17 g/dl); Ht: 29,7% (VN: 3747%), VSH:150mm/1h (VN: 1-10mm/h); Fb:4,94mg% (VN: 2-4 g/l),, CRP:6mg/l, TGP:51,2U/L(VN: <41u/l); TGO: 69,8U/L(VN: <37 u/l), in res, analizele s-au incadrat in limitele normale. Examenul ORL: (laringoscopie indirecta), a relevat: coarda vocala drepta hipomobila cu respiratia si fonatia coarda vocala stanga imobila in pozitie paramediana spatiul glotic ingustat semnificativ staza salivara la nivelul ambelor sinusuri piriforme, mai importanta pe stanga paralizie recurentiala stanga si dreapta Radiografia toracica postero-anterioara si de profil drept: opacitate retractila la nivelul lobului superior drept, cu atragerea mediastinului de partea homolaterala si revarsat pleural bazal drept.

Ecografia pleurala: pleurezie dreapta in cantitate mare, lichid vechi, grosimea stratului lichidian de 7-8cm S-a practicat toracenteza diagnostica si evacuatorie: Examenul lichidului pleural: Aspectul lichidului: galben spumos ; examen biochimic: glucoza: 109mg/dl, LDH:429U/L, Colesterol: 67,3mg/dl, Proteine totale: 48,9g/l ADA: 15U/l ; examen bacteriologic pentru flora nespecifica si BK: negativ; examen citologic: celule tumorale absente. Fibrobronhoscopia: arborele bronsic drept : congestie intensa difuza proces infiltrativ ce intereseaza circular bronsia lobara superioara dreapta, chiar la originea ei si ii reduce lumenul, procesul se continua pe portiunea initiala a bronsiei intermediare si pe peretele posterior al bronsiei primare. aspirat bronsic pentru BK: negativ aspirat bronsic pentru examen citologic: celule tumorale absente biopsie bronsica: mici fragmente superficiale de mucoasa bronsica ce prezinta infiltare redusa de carcinom nediferentiat cu celule mici ntrebarea nr.1: Ce tip de afectiune bronhopulmonara prezint pacientul? Justificai rspunsul dvs. pe baza argumentelor clinice. ntrebarea nr. 2: Care sunt datele paraclinice care susin diagnosticul de certitudine? Argumentai ntrebarea nr. 3: Ce alte investigatii complementare ar fi necesare in acest caz?

ntrebarea nr. 4: Ce tratament propunei pentru acest caz? ntrebarea nr. 5: Care este particularitatea acestui caz? Rspunsuri Rspuns la intrebarea 1: Ce tip de afectiune bronhopulmonara prezint pacientul? Justificai rspunsul dvs pe baza argumentelor clinice. Datele clinice si anamnestice orienteaza catre o afectiune bronhopulmonara cu evolutie cronica, de etiologie neoplazica, cu posibila reactie pleurala (tuse iritativa, durere toracica, cu matitate si abolirea murmurului vezicular in 2/3 inferioare ale hemitoracelui drept), si cu prezenta sindromului de compresiune mediastinala datorita adenopatiilor multiple voluminoase si cu semne de extensie loco-regionala(disfonie- paralizie recurentiala stanga, disfagie-compresie a esofagului). Rspuns la intrebarea 2: Care sunt datele paraclinice care susin diagnosticul de certitudine? Argumentai Datele paraclinice permit stabilirea diagnosticului pozitiv de: 1). Neoplasm bronhopulmonar drept, carcinom nediferentiat cu celule mici, stadiul extinsconfirmat prin biopsia bronsica la examenul fibronbronhoscopic. 2). Pleurezie dreapta secundara in cantitate medie - pe baza aspectului radiologic, confirmata de ecografia pleurala, analiza lichidului pleural care evidentiaza un exudat, cu LDH pleural crescut, desi celule tumorale sunt absente la examenul citologic din lichidul pleural. 3). Paralizie recurentiala stanga, pareza recurentiala dreapta evidentiate la examenul ORL 4) Anemie normocroma, normocitara secundara- confirmata de analizele de laborator Rspuns la intrebarea nr.3: Ce alte investigatii complementare ar fi necesare in acest caz? Pentru completarea investigatiilor ar mai fi necesare : Computer tomografie toracica cu substanta de contrast- pentru o stadializare tumorala exacta, cu aprecierea extensiei tumorale locale si la distanta Computer tomografia cerebrala: pentru decelarea unor eventuale MTS cerebrale, in vederea stadializarii TNM Computer tomografie abdominala si ecografia abdominala: pentru depistarea metastazelor hepatice, suprarenale, in vederea stadializarii TNM Scintigrafie osoasa : pentru decelarea eventualelor metastaze osoase Examen de sputa: bacteriologic: (pentru evidentierea bacililor acido-alcoolorezistenti si pentru flora nespecifica); citologic: pentru depistarea eventualelor celulelor tumorale Markeri tumorali EKG-pentru evaluarea tahicardiei sinusale Explorarea functionala respiratorie: necesara pentru evaluarea statusului functional respirator Biopsie ganglionara laterocervicala sau supraclaviculara dreapta, pentru confirmarea etiologiei adenopatiilor periferice si/sau daca rezultatele de la biopsia bronsica nu ar fi fost concludente Tomografie cu emisie de pozitroni (PET-CT cu 18FDG)- permite realizarea unui bilant de extensie complet in cautarea unor leziuni neoplazice secundare

Imunohistochimie: pentru decelarea unui eventual caracter neuroendocrin al tumorii

Rspuns la intrebarea nr. 4: Ce tratament propunei pentru acest caz? Cancerul pulmonar cu celule mici este chimiosensibil si radiosensibil cu indicaii mai ales in stadiile localizate de boala. Pacientul prezint o forma diseminata de cancer pulmonar cu celule mici, adenopatiile nu pot fi incluse intr-un cmp de iradiere toracic, iar tratamentul recomandat in acest caz este chimioterapia (coninnd platina si VP16) care are rol paleativ si in controlul simptomelor. Se mai poate asocia si tratament simptomatic antalgic. Rspuns la intrebarea nr. 5: Care este particularitatea acestui caz? Prezenta sindromului de compresiune mediastinala datorita adenopatiilor multiple voluminoase, pleurezia si infiltrarea pulmonara pledeaza initial pentru diagnostic diferential intre limfom cu determinare secundara pulmonara si cancer bronhopulmonar cu determinare secundara mediastinala. Diagnosticul final al tumorii primare a fost confirmat in urma examenului histopatologic al piesei de biopsie bronsica. La acest caz, diagnosticul a fost stabilit tardiv, cand boala se afla deja intr-un stadiul avansat, datorita neglijarii simptomatologiei instalate in urma cu 3 luni, la un pacient cu multipli factori de risc (fumator, expunere profesionala la noxe respiratorii) la care nu s-au efectuat controale periodice preventive. Discuia cazului Cazul clinic analizat reprezinta un caz grav de tumora pulmonara primitiva, atat prin severitatea formei histo-patologice, grevata de un prognostic rezervat, prin diagnosticul foarte tardiv intr-un stadiu avansat al bolii, cat si prin amploarea extinderii tumorale local si la distanta. La acest caz, algoritmul de diagnostic a fost complex, cuprinzand pe langa radiografie toracica si fibrobronhoscopia cu biopsia tumorii si o serie de examene complementare care au vizat sindromul pleural si pe cel mediastinal. Desi ar mai fi fost necesare si alte examinari pentru a se aprecia extinderea tumorala si stadializarea TNM, esentiala a fost promptitudinea stabiliri diagnosticului etiologic, la un caz la care prezentarea la medic a fost mult intarziata, intr-un stadiu avansat de boala. Prezenta paraliziei de coarda vocala, a adenopatiilor periferice si mediastinale, precum si a pleureziei secundare exclud o forma localizata de boala, limitand mijloacele terapeutice si agravand prognosticul bolii. Cu toate ca diagnosticul a putut fi stabilit doar tardiv pentru pacient, iar forma prezentata de cancer cu celule mici se inscrie in categoria celor extinse de boala, amintim cateva caracteristici generale ale cancerelor cu celule mici, care constituie in orice caz elemente de gravitate pentru aceasta categorii de tumori primare pulmonare:
In 2/3 din cazuri, aceste tumori metastazeaza; Au o prezentare in general centrala Au o frecventa mare a simptomelor generale Se caracterizeaza printr-o mare rapiditate a semnelor ( timp de dublare: o luna) Afectarea mediastinala apare intotdeauna si este frecvent masiva Sindromul de vena cava superioara se descrie adeseori Exista o frecventa crescuta a sindroamelor paraneoplazice de tip Schwartz-Bartter (secretie inadecvata de hormon antidiuretic)

CAZ CLINIC 3 Barbat de 68 de ani, care locuieste singur, este adus in urgenta de copii sai, care nu-l gasesc intro stare prea buna, mai ales pe plan respirator. Este vorba despre un fost fumator, fost consumator de alcool, subiectul a numeroase episoade de bronsita, mai ales pe timpul iernii. Pacientul nu mai fumeaza de aproximativ 2 ani si nu mai bea alcool de aproximativ 1 an. Este obez, cantarind aproximativ 112Kg, pentru o talie de 161 cm. De aproximativ 2 zile, el nu este intr-o stare buna, are senzatii de cald si de rece, fara frisone. Oboseste la cel mai mic efort , nu mai iese afara, nu mai mananca. De aproximativ 24 de ore, nu mai poate dormi noaptea, dar ziua atipeste foarte usor. Tusea este cu o expectoratie inchisa la culoare. La examenul clinic, notam polipnee cu 28 respiratii /minut, cianoza cu fruntea acoperita de transpiratii reci. Auscultatia pulmonara: raluri bronsice groase. Auscultatia cardiaca este dificil de efectuat, dar aparent normala. Abdomenul este destins de volum, dar depresibil, indolor, sonor la percutie, fara circulatie colaterala, cu reflux hepato-jugular. Presiunea arteriala este 170/90mmHg, frecventa cardiaca de 125/min. Se remarca discrete edeme de membre inferioare . Starea de constienta si examenul neurologic sunt normale. Exista totusi o anumita stare de agitatie. T= 38,5C. Gazometria arteriala practicata in aer ambiant are urmatoarele valori: pH=7,30; Pa CO2=62mmHg; PaO2=45mmHg; Sat=77%; bicarbonatii=30mmol/L ntrebri 1) Care este diagnosticul cel mai probabil si care sunt criteriile de gravitate? 2) In primele 6 ore , ce masuri terapeutice ar trebui luate? Care sunt cele care ar trebui evitate? Justificati-va alegerea terapeutica facuta . 3) Ce examene complementare simple cereti pentru a preciza cauza acestui tablou clinic ? 4) Dupa 2 ore de tratament starea clinica a pacientului nu se amelioreaza: tranpiratia se accentueaza, pacientul se agita, vrea sa se ridice , pare sa prezinte flapping tremor. Rezultatele unei noi gazometrii arteriale: pH=7,20; PaCO2=75mmHg; PaO2=52mmHg, SatO2=83%. Ce veti face in aceste conditii? Justificati-va atitudinea. 5) Care este atitudinea ulterioara, odata ce episodul acut a trecut? Rspunsuri Decompensarea unei insuficiente respiratorii cronice . Manifestarile clinice sunt cele ale unei insuficiente respiratorii acute, asociind semne respiratorii, cardiovasculare si neuropsihice. Probabil, insuficienta respiratorie este mixta asociind un BPOC post tabagic cu obezitatea. IMC=42 arata obezitatea (N23); Cauza decompensarii pare a fi fie o bronsita virala sau bacteriana, febril, expectoratie inchisa la culoare, fara semne clinice de focar pneumonic. Semnele de gravitate sunt bine ilustrate de

gazometrie cu hipoxie, care pune in pericol prognosticul vital, dar si acidoza respiratorie care indica (Ventilatie non-invaziva) VNI in urgenta. La acest pacient care nu are nici encefalopatie, nici soc, se impune VNI ca tratamentul cel mai urgent, deoarece poate corecta hipoxemia si acidoza, fara a expune pacientul la riscurile pe care le presupune intubatie oro-traheala (IOT). Oxigenoterapia este de evitat datorita existentei hipercapniei. Ea se poate administra cand nu exista posibilitatea unei VNI, dar sub controlul gazometriei. Examenul complementar fundamental este RX pulmonara, in cautarea unei cauze de degradare respiratorie: pneumonie, pneumotorax, subedem pulmonar. Se va face un examen al sputei pentru flora, hemoculturi. Datorita starii clinice grave initiale nu se va putea recolta aspirat bronsic prin endoscopie bronsica. Dupa 2 ore de tratament starea clinica nu se amelioreaza, evolutia cu degradarea starii de constienta si majorarea acidozei respiratorii traduc esecul VNI. Pentru a evita un stop cardiorespirator, trebuie efectuata o ventilatie invaziva prin intermediul sondei de IOT. O data episodul acut terminat, trebuie luate masuri pentru a evita o noua decompensare. La acest pacient va trebui realizata o polisomnografie, in cautarea unui sindrom de apnee in somn, necesitant si o reducere ponderala. Acest lucru se va integra intr-un program de reabilitare respiratorie. Se va putea prescrie oxigenoterapie la domiciliu sau VNI intermitenta daca explorarile respiratorii functionala arata o disfunctie respiratorie mai mult restrictiva, decat obstructiva. Se va prescrie o vaccinare antigripala si una antipneumococica.