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Introducción:
Después de la anatomía normal, probablemente lo siguiente que hay que aprender es la semiología básica.
Aprender la física de una modalidad es importante, pero en mi opinión no prioritario. Aunque no se tenga un
gran conocimiento de la física de los ultrasonidos, es útil saber que los líquidos claros por ecografía se ven
de color negro (son anecoicos). Ello permite ahorrar memoria y comprender que la vejiga urinaria, la
vesícula biliar, y un quiste simple renal tendrán aspectos similares. Se puede ignorar por completo el
principio del efecto Doppler, pero aún así saber que si se pulsa cierto botón mientras se insona un vaso, y
éste adquiere un color rojo, eso significa que el flujo se dirige hacia el transductor. Es este tipo de
“conocimiento de andar por casa” el que los profesionales solemos utilizar en la actividad normal.
Esta charla es un intento de dar unas bases para la interpretación de las imágenes de resonancia
magnética (RM), evitando la física todo lo posible, para que los residentes que se inician puedan
comprender hasta cierto punto las imágenes mientras completan sus conocimientos de física.
La realización de la RM
De una manera muy simplificada, se introduce al paciente en un cilindro, un imán que crea un intenso y muy
homogéneo campo magnético. Se le envían una serie de ondas de radio a intervalos (pulsos de
radiofrecuencia). Tienen lugar una serie de procesos físicos que se conocen como “excitación nuclear” en
los protones del paciente. Después se desconecta el pulso o los pulsos, y tienen lugar otra serie de
procesos que se conocen como “relajación nuclear”, los cuales generan en el interior del paciente otra serie
de ondas de radio que la máquina recoge para formar la imagen.
Las secuencias de pulsos pertenecen principalmente a dos grandes familias: las de eco de espín (spin-
echo), y las de eco de gradiente (gradient-echo). Todas son ingeniosas, muy variadas y de una exquisita
complejidad. Hay muchas maneras de enviar los pulsos para conseguir diferentes efectos, pero lo
importante es que al final se genera una imagen. Y como en la mayoría de las imágenes radiológicas, la
imagen está compuesta de una serie de píxeles (elementos de la imagen, “puntitos”), y estos pueden ser
más blancos o más negros.
Evidentemente, se suelen utilizar estos términos refiriéndose a otra estructura que se toma como referencia.
Lo hiper o hipointenso que se ve un pixel depende de una serie de factores extrínsecos, que podríamos
llamar “los mandos de la máquina”: secuencia elegida, tiempo de repetición (TR), tiempo de eco (TE),
ángulo de inclinación (flip angle, α), tiempo de inversión (TI), factor turbo o longitud del tren de ecos, valor b,
bobinas, filtros, cortes, adquisiciones…
Todos estos factores extrínsecos dependen de la máquina y de la voluntad del operador.
Pero el valor del pixel también depende de unos factores que el radiólogo no controla, porque dependen del
paciente (de sus tejidos):
-Densidad protónica
-T1
-T2
-Flujo
-Difusión
El flujo y la difusión son factores complejos que prácticamente no se tratarán en la charla. Nos
concentraremos en la DP, el T1 y el T2.
Potenciación
Es un concepto importante. El valor del pixel depende siempre, en cierta medida, tanto de la DP, como del
T1 y el T2 del voxel. Las tres cosas contribuyen siempre. Pero variando los factores extrínsecos (“los
mandos de la máquina”), el operador puede hacer que el valor del pixel dependa sobre todo de una de las
tres cosas: la DP, el T1 o el T2. Así, una “imagen potenciada en T2” quiere decir “una imagen en la que lo
blanco o lo negro que se vea un pixel depende de las características del voxel correspondiente, tanto de su
DP, como de su T1, como de su T2, pero SOBRE TODO depende de su T2”.
“Una “imagen muy potenciada en T1” quiere decir “una imagen en la que la contribución del T2 y de la DP
son despreciables y el valor del pixel dependerá practicamente sólo del T1 del voxel”.
Secuencias y potenciación.
No hay que confundir ambas cosas. Secuencias hay muchas y muy variadas. Algunas son buenas para
potenciar tanto en T1 como en T2 como en DP. Otras son buenas sólo para potenciar en uno de los tres
factores. Hay muchas que además de potenciar consiguen algún tipo de “efecto especial”: anular el agua, o
anular la grasa, o hacer que todo se vea negro excepto la sangre que fluye por los vasos, etc. De manera
que la potenciación de la imagen y los “efectos especiales” son el resultado que se busca. La secuencia de
pulsos es el método elegido.
-Voy a utilizar una secuencia HASTE (Half-Fourier Acquisition Single-Shot Turbo Spin-Echo)
-¿Y eso que es?
-No lo sé. Pero sirve para obtener de manera ultrarrápida una tanda de imágenes potenciadas en T2.
Es decir:
-a más DP, más hiper en DP
-a más T2, más hiper en T2
-a menos T1, más hiper en T1
EL AIRE (y otros gases).
El aire es casi siempre muy negro, en todas las secuencias y con cualquier potenciación
La DP de los gases es tan baja que da igual la potenciación (casi no hay protones para devolver señal), y se
ven totalmente negros.
Hay excepciones: existen algunas secuencias que normalmente se utilizan para producir mucho contraste
entre la sustancia blanca y la gris (por ejemplo, para detectar mejor las ectopias corticales en los niños), en
las que el aire es de color gris, más hiperintenso, por ejemplo, que el agua. Pero son excepciones, y en la
mayoría de las ocasiones, el aire es totalmente negro.
• El aire es gris
• Inversión recuperación
rápida con imagen en
paralelo
• 1’5 T
EL CALCIO
El hueso cortical es muy HIPOintenso siempre.
DP T2 T2 STIR
Hay algunas formaciones cálcicas que no son totalmente hipo, dependiendo de su densidad de calcio, la
secuencia utilizada, u otros factores. Los nódulos subependimarios calcificados que se observan en este
paciente no son totalmente negros, sino ISOintensos con la sustancia blanca.
Calcio vs. aire: puesto que ambas sustancias tienden a ser muy HIPOintensas, ¿no habrá ocasiones para la
confusión? La verdad es que es una posibilidad más teórica que real, pues no suele presentarse
oportunidad para el diagnóstico diferencial. Si se presentase, hay que recordar que el aire tiende a moverse
a la posición antideclive.
No es una burbuja de aire en el colédoco, sino una coledocolitiasis típica. Obsérvese que se sitúa en
posición declive. (Además el paciente no tenía ninguna causa que pudiera explicar una aerobilia).
El agua tiene un T1 largo y T2 largo. Repasando lo anteriormente dicho, se deduce que será HIPOintensa
en las imágenes potenciadas en T1, e HIPERintensa en las potenciadas en T2.
Pot en T1 Pot en T2
En esta imagen la vesícula biliar y el líquido cefalorraquídeo perimedular brillan mucho, por lo que se puede
deducir que la imagen está potenciada en T2. La vesícula no es del todo fiable, porque a veces contiene
barro que puede hacer variar las características de señal. Suele ser más fiable el LCR, puesto que, aunque
teóricamente ciertas patologías (ej: hemorragia subaracnoidea) podrían hacer variar las características de
señal del líquido, ello es excepcional.
El agua es hipointensa en T1 e hiperintensa en T2, como hemos dicho, siempre que esté libre, sin ligarse a
proteínas, y razonablemente estática. Si no, su señal puede variar. El agua con proteínas puede ser
hiperintensa en T1.
Una de las imágenes de más arriba es un T1, y la otra es un T2. En teoría ya no debería ser necesario
indicar cuál es cuál. En la porción anterior del hígado se observan unos cuantos quistes, que siguen la señal
del agua. Pero el quiste más grande es hiperintenso tanto en T1 como en T2. Se pensó en un quiste con
sangrado (la sangre puede hacer variar las características de señal) o bien en una neoplasia quística de
origen biliar, que puede tener este aspecto. El examen patológico tras la cistectomía reveló un quiste con
sangrado, no neoplásico.
EL MOCO:
El moco es agua con proteínas.
En la diapositiva anterior se observan imágenes en las que tanto el seno frontal como las celdillas
etmoidales están aireados (el aire es negro). Sin embargo, en la siguiente, se observan ocupados por un
material similar al agua.
Nótese que el material no está hecho de agua pura con una señal homogénea. Tiene zonas hipointensas en
T2, y zonas más hiperintensas en T1.
La señal del moco depende de su porcentaje de proteínas. Si tiene poco porcentaje se parece al agua pura.
Pero como se puede ver en el gráfico siguiente, a medida que aumenta el porcentaje de proteínas, la señal
va cambiando, de manera que el moco puede ser tanto hipo como hiper intenso, tanto en T1 como en T2 (el
moco muy espeso es oscuro en ambas potenciaciones).
Sin embargo, en la mayoría de las ocasiones el moco tiene características parecidas al agua. La siguiente
diapositiva muestra un tumor intraductal papilar mucinoso de tipo mixto del páncreas. Existen células
(normalmente benignas, pero pueden ser malignas) que producen mucina, dilatando los conductos
pancreáticos. El examen endoscópico suele mostrar mucina saliendo por la papila. Pueden confundirse con
pancreatitis crónica. Vemos que los conductos pancreáticos laterales (dilatados y con forma quística) y el
conducto principal están dilatados y llenos de moco, que es igual que el agua: brillante en T2, e hipointenso
en T1.
Las imágenes potenciadas en T1 suelen tener mejor SNR (signal-to-noise ratio, razón señal-ruido) que las
potenciadas en T2. Por ello, las imágenes potenciadas en T1 son más morfológicas, sirven para ver la
anatomía fina.
La patología suele acompañarse de edema (más agua, que brilla en T2 sobre el fondo más oscuro). Por ello
las imágenes en T2 son mejores para detectar la patología.
Cuando un tejido se edematiza, se hace más parecido al agua: se alargan su T1 y su T2, y por lo tanto, se
ve más hiperintenso en T2 y más hipointenso en T1 que en condiciones normales.
Hay una zona de edema en el centro semioval izdo, que es más hipointensa en T1 y más hiperintensa en
T2. El edema lo produce una pequeña metástasis de un carcinoma de células renales (que se ve como un
punto hipercaptante en la última imagen, un T1 con contraste). ¿Pero de las secuencias sin contraste,
¿dónde se detecta mejor, en el T1 o en el T2?
El tejido fibrótico suele ser iso-hipo en T1. Cuando es “activo”, al principio, tiene más agua (inflamación), y
es hiper en T2. Con el tiempo se va desecando y se hace muy hipointenso en T2.
LA GRASA
Tiene un T1 corto y un T2 corto, por lo que es hiperintensa en T1 e hipointensa en T2, al contrario que el
agua.
Sin embargo, es muy frecuente ver imágenes en las que la grasa no es hipointensa en T2 como debería
ser, sino hiperintensa. Se trata de secuencias pertenecientes a la familia “eco de espín”, subfamilia
“secuencias rápidas y ultrarrápidas de eco de espín con múltiples ecos” (turbo spin-echo, fast spin-echo,
HASTE…). Estas secuencias son muy utilizadas porque son muy ventajosas y muy rápidas, pero tienen
algunas desventajas, y una de ellas es que la grasa se ve brillante en T2, en lugar de oscura, como
“debería” ser.
Anulación de la grasa: consiste en hacer que la grasa se vea oscura
Normalmente es una buena idea fijarse en el tejido subcutáneo para ver de qué color es la grasa en una
secuencia.
Ejemplo:
En la diapositiva se observan tres imágenes. Podemos deducir que la primera y la tercera imágenes están
potenciadas en T2 (el LCR brilla).
Además, si uno se fija en el tejido subcutáneo, sólo es oscuro en la tercera.
Las secuencias spin-echo clásicas ya no se utilizan porque son muy lentas; si la tercera imagen fuera una
secuencia spin-echo “rápida” y moderna, como la de la primera foto (TSE = turbo spin-echo) la grasa se
vería brillante. En realidad lo que ocurre es que la tercera imagen sí es una spin-echo “rápida”, pero a la que
se le ha añadido el método STIR, que anula la grasa.
¿Y para qué?
De los tres aplastamientos vertebrales, sólo dos son agudos (tienen edema) y el otro es crónico. Puede
saberse los que son agudos porque brillan algo más en el TSE en T2, y algo menos en el TSE en T1, pero
donde se ven con más claridad es en la tercera imagen: la médula ósea del cuerpo vertebral es rica en
grasa, y el agua del edema (que brilla en T2) destaca mucho sobre el negro de la grasa anulada.
El método STIR es un método para anular la grasa muy utilizado en Musculoesquelético, en el que viene
muy bien para detectar el edema óseo.
Hay varias técnicas para anular la grasa. Las más importantes son:
El desplazamiento químico a veces se considera un artefacto, pero puede utilizarse con ventaja. En realidad
las secuencias con esta técnica no anulan la grasa, sino que detectan los voxels donde hay una mezcla de
agua y grasa.
En el abdomen es muy frecuente obtener imágenes “en fase” y “en fase opuesta”. Ambos tipos suelen
obtenerse al mismo tiempo y son potenciadas en T1. Prácticamente son iguales, pero los que no saben
física pueden distinguirlas fácilmente porque en las imágenes en fase opuesta se observa un artefacto de
cancelación en las interfases entre la grasa y otras sustancias.
Lo importante: Si un pixel es más hipointenso en la fase opuesta que en la fase, es que el voxel
correspondiente contiene una mezcla de agua y grasa.
Se trata de un paciente cirrótico. Pero imaginemos que tenía una neoplasia primaria extrahepática (una
neoplasia de pulmón, por ejemplo). Se detecta un nódulo suprarrenal, cosa bastante frecuente. ¿Es una
metástasis o un adenoma? Se observa cómo es más hipointenso en fase opuesta que en fase, es decir,
tiene una mezcla de agua y grasa. Los adenomas tienen lípidos intracitoplásmicos. Las metástasis no tienen
grasa. ¿Es o no es útil?
Un hígado esteatósico se observa más hipointenso en fase opuesta, por razones evidentes.
A la hora de hacer el diagnóstico diferencial de una lesión hepática, la técnica del desplazamiento químico
ayuda a restringir mucho la lista de diagnóstico diferencial.
Esteatosis focal
Hepatocarcinoma: la metamorfosis grasa es un signo diagnóstico mayor en el CHC
Nódulo displásico (infrecuente)
Angiomiolipoma: el angiomio-lipoma también mezcla agua y grasa
Lipoma
Omento (postquirúrgico): una lesión quirúrgica que se ha rellenado con omento puede contener grasa y
simular un nódulo intrahepático.
Quiste hidatídico? (raro, raro).
Hay una lesión focal intrahepática, más bien rara, que tiene grasa pero no pierde señal en fase opuesta
respecto a la fase. ¿Cuál puede ser?
Es el lipoma: el lipoma es prácticamente grasa pura. Exhibirá un artefacto de cancelación en su borde, pero
no pierde señal porque no contiene una mezcla de agua y grasa intravoxel.
Lo bueno de la lista es que excluye las metástasis. Puede haber algún caso excepcional de metástasis de
liposarcomas, dermoides o similares, pero el antecedente suele ser conocido. Si una lesión hepática
contiene grasa, para todos los efectos prácticos no es una metástasis. No creo que sea necesario insistir
más en la utilidad de la técnica.
La imagen (a) es un T2. El nódulo es ligeramente hiperintenso.
En la imagen (c), T1 en fase el nódulo prácticamente no se ve (es iso, muy ligeramente hiper), mientras que
en la (b), T1 en fase opuesta, es bastante hipointenso. Eso quiere decir que ha perdido señal en fase
opuesta, luego tiene una mezcla de agua y grasa. La cuarta imagen, la (d) es una imagen de substracción.
Es la resta de (c) menos (b). Lo que no tiene mezcla de agua y grasa señal se ve totalmente negro (x-x=0).
El bazo, por ejemplo. Lo que sí tiene mezcla se ve no-negro (porque Más blanco – Menos blanco = Algo
blanco). El hígado es de un color ligeramente blanquecino, porque tiene algo de esteatosis. El cuerpo
vertebral es más blanco, porque tenía buena mezcla de agua y grasa en la médula ósea. Y el nódulo es
bastante blanco porque había perdido señal claramente. Se trataba de un adenoma.
EL HIERRO
Las sustancias tienen distintos grados de susceptibilidad al campo magnético. En orden de menor a mayor
susceptibilidad: diamagnéticas, paramagnéticas, superparamagnéticas, y ferromagnéticas.
Las sustancias diamagnéticas son poco susceptibles, y más bien “repelen” ligeramente el campo magnético.
Pero las sustancias más susceptibles tienden a crear una inhomogeneidad en el campo magnético local,
que se ve en la imagen final como un vacío de señal.
Las secuelas de los microsangrados crónicos en este paciente con angiopatía amiloide son más evidentes
en la secuencia en eco de gradiente.
HASTE, normal HASTE, ¿normal?
Se trata de la misma secuencia en dos pacientes diferentes. En la de la derecha, la cortical de los riñones
es más hipointensa de lo normal. Es un hallazgo no patognomónico, pero sí muy característico de la
hemoglobinuria paroxística nocturna, una enfermedad en que, entre otras cosas, se produce depósito de
hemoglobina en el intersticio que rodea los túbulos contorneados proximales de los riñones, que luego se
degrada a pigmentos paramagnéticos.
Los SPIO (“superparamagnetic iron oxides”) y los USPIO (“ultrasmall SPIO”) son contrastes especiales
para la resonancia, algo exóticos, basados en el hierro. Al introducirse en el torrente circulatorio, tienden a
acumularse en los macrófagos. El hígado tiene macrófagos (células de Kupffer), por lo que los USPIO
disminuyen la señal del hígado por el mismo artefacto de susceptibilidad magnética. Suelen utilizarse
secuencias potenciadas en T2: las estructuras que disminuyen su señal tienen macrófagos funcionantes.
Por ello, las lesiones que no tienen macrófagos (como las metástasis de la figura) tienden a verse mejor
sobre el fondo más negro del hígado.
Otra utilidad es para ver qué ganglios linfáticos son normales y cuáles son metastásicos: los normales
tienen macrófagos, y bajan su señal. Los neoplásicos están invadidos y permanecen igual.
En resumen: los SPIO y USPIO son contrastes negativos, basados en el hierro, que se acumulan en los
macrófagos.
EL FLUJO
LA SANGRE
La sangre de los hematomas pasa por diversos estadios de degradación, que originan intensidades de
señales diferentes. El tema es bastante complicado.
Mucha gente se inicia en la RM estudiando RM de Neurorradiología, con las características de señal del
hematoma intracraneal (lo peor que se puede hacer). Yo recuerdo que intentando estudiarla por los libros
me encontré con un hecho curioso: cada uno decía una cosa distinta. No sólo daban explicaciones distintas
para cada posible aspecto del hematoma, sino que el mismo aspecto del hematoma variaba según el texto
que se consultase.
Después pregunté a los sabios, pero éstos eludían misteriosamente el tema. Cuando tanto los sabios como
los libros te fallan, lo único que te queda (aparte de la lógica) es tu experiencia, y ésta –aunque no es muy
grande- me ha enseñado lo siguiente:
ARTEFACTOS EN RM
Podría hacerse toda una sesión o un capítulo de un libro refiriéndose a este tema. Aquí comentaremos sólo
dos, muy frecuentes.
Artefacto de fase: “phase ghosting” o “phase mismapping”.
La posición de cada voxel (y cada píxel) está definida por tres coordenadas, en tres ejes: el eje x, el y, y el
z.
Suele llamarse z al longitudinal del paciente. Un punto en este eje define un plano de corte. Pero luego
quedan el x y el y.
Uno de los dos se llama “eje de codificación de frecuencia” y el otro “eje de codificación de fase”. No entraré
a explicar qué significa. Sólo que es así siempre.
Es el operador, el radiólogo, el que decide si el eje de codificación de fase es el x y el de frecuencia es el y,
o al revés. Suele tomarse como eje de codificación de fase el eje en el cual la anatomía del paciente sea
más corta (el eje anteroposterior del paciente en el abdomen, el eje derecha-izda en el cráneo, etc). Ello es
así porque la duración de la secuencia depende entre otras cosas de lo largo que sea el paciente en el eje
de codificación de la fase.
Pues bien, existe un artefacto, el “fantasmeo en la fase” o “phase ghosting”, en el cual las estructuras que
se mueven en el eje de la fase o tienen flujo aparecen repetidas en el eje de codificación de la fase (que en
el abdomen es el anteroposterior). Es frecuente verlo porque el paciente se mueve o respira, o bien por el
flujo de los vasos.
El artefacto de fase de la aorta y la cava puede simular nódulos hepáticos. El artefacto siempre aparece
exactamente alineado con el vaso en en el eje y. Si es más lateral o medial, es que no es un artefacto, sino
un verdadero nódulo.
Si el artefacto de fase molesta para caracterizar un nódulo, el operador puede elegir que el eje de la fase
sea el x, como en la imagen de la figura, en el que el artefacto de la aorta aparece en el eje x. Sin embargo,
siempre se paga un precio: se tarda más, como se ha dicho. Y pueden surgir otros artefactos, como el que
se observa en la figura. Los brazos del paciente no aparecen a los lados, sino superpuestos al área de
interés: se llama “aliasing” o “wraparound” y se ocasiona porque hay protones que fueron excitados en su
momento fuera del field of view (FOV, el área que aparece en la imagen).
Espero que esta charla sirva para que el R1 pueda defenderse mínimamente hasta que aprenda física. Mi
itinerario recomendado sería:
1. Leer los primeros capítulos del manual del Curso de Doctorado de Jaume Gili (“Curso intensivo de
introducción biofísica a la RM aplicada a la clínica”) y seguir leyendo “a demanda”
2. Comprar (y leer) el libro “MRI in practice” de Catherine Westbrook, Carolyn Kaut Roth y John Talbot.
3ª ed. Wiley-Blackwell, 2005.
3. Cuando ambos libros llegan al espacio k y la codificación de la imagen, completar con:
a. Tutoriales del espacio k de www.revisemri.com
b. Artículo: Mezrich R. A perspective on K-space. Radiology 1995; 195(2):297-315