SEMIOLOGÍA BÁSICA DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA

Dr. Damián Gil Bello

UDIAT-Corporació Sanitària Parc Taulí

Introducción:

Después de la anatomía normal, probablemente lo siguiente que hay que aprender es la semiología básica.
Aprender la física de una modalidad es importante, pero en mi opinión no prioritario. Aunque no se tenga un
gran conocimiento de la física de los ultrasonidos, es útil saber que los líquidos claros por ecografía se ven
de color negro (son anecoicos). Ello permite ahorrar memoria y comprender que la vejiga urinaria, la
vesícula biliar, y un quiste simple renal tendrán aspectos similares. Se puede ignorar por completo el
principio del efecto Doppler, pero aún así saber que si se pulsa cierto botón mientras se insona un vaso, y
éste adquiere un color rojo, eso significa que el flujo se dirige hacia el transductor. Es este tipo de
“conocimiento de andar por casa” el que los profesionales solemos utilizar en la actividad normal.
Esta charla es un intento de dar unas bases para la interpretación de las imágenes de resonancia
magnética (RM), evitando la física todo lo posible, para que los residentes que se inician puedan
comprender hasta cierto punto las imágenes mientras completan sus conocimientos de física.

La realización de la RM
De una manera muy simplificada, se introduce al paciente en un cilindro, un imán que crea un intenso y muy
homogéneo campo magnético. Se le envían una serie de ondas de radio a intervalos (pulsos de
radiofrecuencia). Tienen lugar una serie de procesos físicos que se conocen como “excitación nuclear” en
los protones del paciente. Después se desconecta el pulso o los pulsos, y tienen lugar otra serie de
procesos que se conocen como “relajación nuclear”, los cuales generan en el interior del paciente otra serie
de ondas de radio que la máquina recoge para formar la imagen.
Las secuencias de pulsos pertenecen principalmente a dos grandes familias: las de eco de espín (spin-
echo), y las de eco de gradiente (gradient-echo). Todas son ingeniosas, muy variadas y de una exquisita
complejidad. Hay muchas maneras de enviar los pulsos para conseguir diferentes efectos, pero lo
importante es que al final se genera una imagen. Y como en la mayoría de las imágenes radiológicas, la
imagen está compuesta de una serie de píxeles (elementos de la imagen, “puntitos”), y estos pueden ser
más blancos o más negros.

Valor del pixel

Las estructuras por RM se describen como:
-hiperintensas (“se ve más blanco”, “brilla más”, “da más señal”).
-isointensas
-hipointensas (“se ve más negro”, “no brilla”, “sale oscuro”, “tiene menos señal”).

Evidentemente, se suelen utilizar estos términos refiriéndose a otra estructura que se toma como referencia.

Valor de pixel y contraste de imagen

Lo hiper o hipointenso que se ve un pixel depende de una serie de factores extrínsecos, que podríamos
llamar “los mandos de la máquina”: secuencia elegida, tiempo de repetición (TR), tiempo de eco (TE),
ángulo de inclinación (flip angle, α), tiempo de inversión (TI), factor turbo o longitud del tren de ecos, valor b,
bobinas, filtros, cortes, adquisiciones…
Todos estos factores extrínsecos dependen de la máquina y de la voluntad del operador.

Pero el valor del pixel también depende de unos factores que el radiólogo no controla, porque dependen del
paciente (de sus tejidos):
-Densidad protónica
-T1
-T2
-Flujo
-Difusión

El flujo y la difusión son factores complejos que prácticamente no se tratarán en la charla. Nos
concentraremos en la DP, el T1 y el T2.

La DP es un número: el nº de protones por unidad de volumen. Si una sustancia, o un voxel (elemento de

volumen del paciente correspondiente al pixel que después se ve en la imagen final) tiene muchos protones
por unidad de volumen, se dice que tiene una DP alta, y viceversa. En general, cuanta más DP tiene un
voxel, más brillante se ve el pixel en la imagen final (hay más protones devolviendo señal).

El T1 y el T2 son constantes de tiempo y se miden en milisegundos (ms). Son constantes características de

un tejido: la grasa, por ejemplo, tiene un T1 determinado, y el agua tiene un T1 diferente.
En realidad es algo más complicado, porque el T1 y el T2 de un tejido dependen en parte de la potencia del
campo magnético al que se somete al paciente. La grasa tiene un T1 diferente en una máquina de 1’5 Tesla
que en una de 3 Tesla. Pero lo importante es que, en el mismo campo magnético (la misma máquina), la
grasa tiene un T1 y un T2 constante y diferente del T1 y el T2 del agua, el aire, u otras sustancias.

Potenciación
Es un concepto importante. El valor del pixel depende siempre, en cierta medida, tanto de la DP, como del
T1 y el T2 del voxel. Las tres cosas contribuyen siempre. Pero variando los factores extrínsecos (“los
mandos de la máquina”), el operador puede hacer que el valor del pixel dependa sobre todo de una de las
tres cosas: la DP, el T1 o el T2. Así, una “imagen potenciada en T2” quiere decir “una imagen en la que lo
blanco o lo negro que se vea un pixel depende de las características del voxel correspondiente, tanto de su
DP, como de su T1, como de su T2, pero SOBRE TODO depende de su T2”.
“Una “imagen muy potenciada en T1” quiere decir “una imagen en la que la contribución del T2 y de la DP
son despreciables y el valor del pixel dependerá practicamente sólo del T1 del voxel”.

Secuencias y potenciación.

No hay que confundir ambas cosas. Secuencias hay muchas y muy variadas. Algunas son buenas para
potenciar tanto en T1 como en T2 como en DP. Otras son buenas sólo para potenciar en uno de los tres
factores. Hay muchas que además de potenciar consiguen algún tipo de “efecto especial”: anular el agua, o
anular la grasa, o hacer que todo se vea negro excepto la sangre que fluye por los vasos, etc. De manera
que la potenciación de la imagen y los “efectos especiales” son el resultado que se busca. La secuencia de
pulsos es el método elegido.

-Voy a utilizar una secuencia HASTE (Half-Fourier Acquisition Single-Shot Turbo Spin-Echo)
-¿Y eso que es?
-No lo sé. Pero sirve para obtener de manera ultrarrápida una tanda de imágenes potenciadas en T2.

Más sobre la potenciación

En una secuencia potenciada en DP:

-las sustancias con DP alta serán HIPERintensas
-las sustancias con DP baja serán HIPOintensas

En una secuencia potenciada en T2

-las sustancias con T2 largo serán HIPERintensas
-las sustancias con T2 corto serán HIPOintensas

En una secuencia potenciada en T1

-las sustancias con T1 largo serán HIPOintensas
-las sustancias con T1 corto serán HIPERintensas

Es decir:
-a más DP, más hiper en DP
-a más T2, más hiper en T2
-a menos T1, más hiper en T1
EL AIRE (y otros gases).

El aire es casi siempre muy negro, en todas las secuencias y con cualquier potenciación

La DP de los gases es tan baja que da igual la potenciación (casi no hay protones para devolver señal), y se
ven totalmente negros.

Hay excepciones: existen algunas secuencias que normalmente se utilizan para producir mucho contraste
entre la sustancia blanca y la gris (por ejemplo, para detectar mejor las ectopias corticales en los niños), en
las que el aire es de color gris, más hiperintenso, por ejemplo, que el agua. Pero son excepciones, y en la
mayoría de las ocasiones, el aire es totalmente negro.

• El aire es gris

• Inversión recuperación
rápida con imagen en
paralelo
• 1’5 T
EL CALCIO
El hueso cortical es muy HIPOintenso siempre.

DP T2 T2 STIR

Hay algunas formaciones cálcicas que no son totalmente hipo, dependiendo de su densidad de calcio, la
secuencia utilizada, u otros factores. Los nódulos subependimarios calcificados que se observan en este
paciente no son totalmente negros, sino ISOintensos con la sustancia blanca.

Calcio vs. aire: puesto que ambas sustancias tienden a ser muy HIPOintensas, ¿no habrá ocasiones para la
confusión? La verdad es que es una posibilidad más teórica que real, pues no suele presentarse
oportunidad para el diagnóstico diferencial. Si se presentase, hay que recordar que el aire tiende a moverse
a la posición antideclive.
No es una burbuja de aire en el colédoco, sino una coledocolitiasis típica. Obsérvese que se sitúa en
posición declive. (Además el paciente no tenía ninguna causa que pudiera explicar una aerobilia).

LIGAMENTOS, TENDONES, MENISCOS:

Son también totalmente negros siempre (salvo artefactos o patología).
EL AGUA

El agua tiene un T1 largo y T2 largo. Repasando lo anteriormente dicho, se deduce que será HIPOintensa
en las imágenes potenciadas en T1, e HIPERintensa en las potenciadas en T2.

Sec pot en T1 Sec pot en T2

Pot en T1 Pot en T2

T1 Quistes renales y mesentérico T2

Si el agua brilla significativamente, es que la secuencia está potenciada en T2. (En DP tiene un brillo
intermedio-alto, pero no brilla tanto como en T2).
“Si el agua brilla, la imagen está potenciada en T2” es un lema muy bueno. Pero al revés no siempre
funciona. Si el agua es negra, normalmente la imagen no está está potenciada en T2, pero no es así
siempre. Por ejemplo, hay secuencias que potencian en T2, pero además anulan el agua (hacen que se vea
negra), como algunas secuencias de inversión-recuperación, llamadas “FLAIR” o “Turbo Dark Fluid” según
las marcas comerciales.

En esta imagen la vesícula biliar y el líquido cefalorraquídeo perimedular brillan mucho, por lo que se puede
deducir que la imagen está potenciada en T2. La vesícula no es del todo fiable, porque a veces contiene
barro que puede hacer variar las características de señal. Suele ser más fiable el LCR, puesto que, aunque
teóricamente ciertas patologías (ej: hemorragia subaracnoidea) podrían hacer variar las características de
señal del líquido, ello es excepcional.

El agua es hipointensa en T1 e hiperintensa en T2, como hemos dicho, siempre que esté libre, sin ligarse a
proteínas, y razonablemente estática. Si no, su señal puede variar. El agua con proteínas puede ser
hiperintensa en T1.

Una de las imágenes de más arriba es un T1, y la otra es un T2. En teoría ya no debería ser necesario
indicar cuál es cuál. En la porción anterior del hígado se observan unos cuantos quistes, que siguen la señal
del agua. Pero el quiste más grande es hiperintenso tanto en T1 como en T2. Se pensó en un quiste con
sangrado (la sangre puede hacer variar las características de señal) o bien en una neoplasia quística de
origen biliar, que puede tener este aspecto. El examen patológico tras la cistectomía reveló un quiste con
sangrado, no neoplásico.
EL MOCO:
El moco es agua con proteínas.

En la diapositiva anterior se observan imágenes en las que tanto el seno frontal como las celdillas
etmoidales están aireados (el aire es negro). Sin embargo, en la siguiente, se observan ocupados por un
material similar al agua.
Nótese que el material no está hecho de agua pura con una señal homogénea. Tiene zonas hipointensas en
T2, y zonas más hiperintensas en T1.

La señal del moco depende de su porcentaje de proteínas. Si tiene poco porcentaje se parece al agua pura.
Pero como se puede ver en el gráfico siguiente, a medida que aumenta el porcentaje de proteínas, la señal
va cambiando, de manera que el moco puede ser tanto hipo como hiper intenso, tanto en T1 como en T2 (el
moco muy espeso es oscuro en ambas potenciaciones).

Sin embargo, en la mayoría de las ocasiones el moco tiene características parecidas al agua. La siguiente
diapositiva muestra un tumor intraductal papilar mucinoso de tipo mixto del páncreas. Existen células
(normalmente benignas, pero pueden ser malignas) que producen mucina, dilatando los conductos
pancreáticos. El examen endoscópico suele mostrar mucina saliendo por la papila. Pueden confundirse con
pancreatitis crónica. Vemos que los conductos pancreáticos laterales (dilatados y con forma quística) y el
conducto principal están dilatados y llenos de moco, que es igual que el agua: brillante en T2, e hipointenso
en T1.
Las imágenes potenciadas en T1 suelen tener mejor SNR (signal-to-noise ratio, razón señal-ruido) que las
potenciadas en T2. Por ello, las imágenes potenciadas en T1 son más morfológicas, sirven para ver la
anatomía fina.

La patología suele acompañarse de edema (más agua, que brilla en T2 sobre el fondo más oscuro). Por ello
las imágenes en T2 son mejores para detectar la patología.

Cuando un tejido se edematiza, se hace más parecido al agua: se alargan su T1 y su T2, y por lo tanto, se
ve más hiperintenso en T2 y más hipointenso en T1 que en condiciones normales.

Hay una zona de edema en el centro semioval izdo, que es más hipointensa en T1 y más hiperintensa en
T2. El edema lo produce una pequeña metástasis de un carcinoma de células renales (que se ve como un
punto hipercaptante en la última imagen, un T1 con contraste). ¿Pero de las secuencias sin contraste,
¿dónde se detecta mejor, en el T1 o en el T2?

FIBROSIS Y TEJIDO CICATRICIAL

El tejido fibrótico suele ser iso-hipo en T1. Cuando es “activo”, al principio, tiene más agua (inflamación), y
es hiper en T2. Con el tiempo se va desecando y se hace muy hipointenso en T2.

LA GRASA

Tiene un T1 corto y un T2 corto, por lo que es hiperintensa en T1 e hipointensa en T2, al contrario que el
agua.
Sin embargo, es muy frecuente ver imágenes en las que la grasa no es hipointensa en T2 como debería
ser, sino hiperintensa. Se trata de secuencias pertenecientes a la familia “eco de espín”, subfamilia
“secuencias rápidas y ultrarrápidas de eco de espín con múltiples ecos” (turbo spin-echo, fast spin-echo,
HASTE…). Estas secuencias son muy utilizadas porque son muy ventajosas y muy rápidas, pero tienen
algunas desventajas, y una de ellas es que la grasa se ve brillante en T2, en lugar de oscura, como
“debería” ser.
Anulación de la grasa: consiste en hacer que la grasa se vea oscura

Normalmente es una buena idea fijarse en el tejido subcutáneo para ver de qué color es la grasa en una
secuencia.

¿Para qué anular la grasa? Pues…

• Para saber si una estructura tiene grasa
• Para distinguir la grasa de otras estructuras que pueden ser brillantes en T1
• En sec pot en T1, para que la captación de contraste no quede camuflada
• En sec pot en T2, para que el edema en zonas con grasa no quede camuflado
• Para suprimir el tejido de fondo en secuencias angiográficas
• Para reducir algunos artefactos (chemical shift)…

Ejemplo:
En la diapositiva se observan tres imágenes. Podemos deducir que la primera y la tercera imágenes están
potenciadas en T2 (el LCR brilla).
Además, si uno se fija en el tejido subcutáneo, sólo es oscuro en la tercera.
Las secuencias spin-echo clásicas ya no se utilizan porque son muy lentas; si la tercera imagen fuera una
secuencia spin-echo “rápida” y moderna, como la de la primera foto (TSE = turbo spin-echo) la grasa se
vería brillante. En realidad lo que ocurre es que la tercera imagen sí es una spin-echo “rápida”, pero a la que
se le ha añadido el método STIR, que anula la grasa.
¿Y para qué?
De los tres aplastamientos vertebrales, sólo dos son agudos (tienen edema) y el otro es crónico. Puede
saberse los que son agudos porque brillan algo más en el TSE en T2, y algo menos en el TSE en T1, pero
donde se ven con más claridad es en la tercera imagen: la médula ósea del cuerpo vertebral es rica en
grasa, y el agua del edema (que brilla en T2) destaca mucho sobre el negro de la grasa anulada.
El método STIR es un método para anular la grasa muy utilizado en Musculoesquelético, en el que viene
muy bien para detectar el edema óseo.

Hay varias técnicas para anular la grasa. Las más importantes son:

• -saturación espectral (fat-sat)

• -STIR
• -SPIR
• -desplazamiento químico (chemical shift imaging o técnica de Dixon)

El desplazamiento químico a veces se considera un artefacto, pero puede utilizarse con ventaja. En realidad
las secuencias con esta técnica no anulan la grasa, sino que detectan los voxels donde hay una mezcla de
agua y grasa.
En el abdomen es muy frecuente obtener imágenes “en fase” y “en fase opuesta”. Ambos tipos suelen
obtenerse al mismo tiempo y son potenciadas en T1. Prácticamente son iguales, pero los que no saben
física pueden distinguirlas fácilmente porque en las imágenes en fase opuesta se observa un artefacto de
cancelación en las interfases entre la grasa y otras sustancias.

T1, en fase T1, en fase opuesta

Lo importante: Si un pixel es más hipointenso en la fase opuesta que en la fase, es que el voxel
correspondiente contiene una mezcla de agua y grasa.
Se trata de un paciente cirrótico. Pero imaginemos que tenía una neoplasia primaria extrahepática (una
neoplasia de pulmón, por ejemplo). Se detecta un nódulo suprarrenal, cosa bastante frecuente. ¿Es una
metástasis o un adenoma? Se observa cómo es más hipointenso en fase opuesta que en fase, es decir,
tiene una mezcla de agua y grasa. Los adenomas tienen lípidos intracitoplásmicos. Las metástasis no tienen
grasa. ¿Es o no es útil?

Un hígado esteatósico se observa más hipointenso en fase opuesta, por razones evidentes.

A la hora de hacer el diagnóstico diferencial de una lesión hepática, la técnica del desplazamiento químico
ayuda a restringir mucho la lista de diagnóstico diferencial.

Lesiones hepáticas focales con grasa: lista “realista” de diagnóstico diferencial

Esteatosis focal
Hepatocarcinoma: la metamorfosis grasa es un signo diagnóstico mayor en el CHC
Nódulo displásico (infrecuente)
Angiomiolipoma: el angiomio-lipoma también mezcla agua y grasa
Lipoma
Omento (postquirúrgico): una lesión quirúrgica que se ha rellenado con omento puede contener grasa y
simular un nódulo intrahepático.
Quiste hidatídico? (raro, raro).

Hay una lesión focal intrahepática, más bien rara, que tiene grasa pero no pierde señal en fase opuesta
respecto a la fase. ¿Cuál puede ser?
Es el lipoma: el lipoma es prácticamente grasa pura. Exhibirá un artefacto de cancelación en su borde, pero
no pierde señal porque no contiene una mezcla de agua y grasa intravoxel.
Lo bueno de la lista es que excluye las metástasis. Puede haber algún caso excepcional de metástasis de
liposarcomas, dermoides o similares, pero el antecedente suele ser conocido. Si una lesión hepática
contiene grasa, para todos los efectos prácticos no es una metástasis. No creo que sea necesario insistir
más en la utilidad de la técnica.
La imagen (a) es un T2. El nódulo es ligeramente hiperintenso.
En la imagen (c), T1 en fase el nódulo prácticamente no se ve (es iso, muy ligeramente hiper), mientras que
en la (b), T1 en fase opuesta, es bastante hipointenso. Eso quiere decir que ha perdido señal en fase
opuesta, luego tiene una mezcla de agua y grasa. La cuarta imagen, la (d) es una imagen de substracción.
Es la resta de (c) menos (b). Lo que no tiene mezcla de agua y grasa señal se ve totalmente negro (x-x=0).
El bazo, por ejemplo. Lo que sí tiene mezcla se ve no-negro (porque Más blanco – Menos blanco = Algo
blanco). El hígado es de un color ligeramente blanquecino, porque tiene algo de esteatosis. El cuerpo
vertebral es más blanco, porque tenía buena mezcla de agua y grasa en la médula ósea. Y el nódulo es
bastante blanco porque había perdido señal claramente. Se trataba de un adenoma.

EL HIERRO

Las sustancias tienen distintos grados de susceptibilidad al campo magnético. En orden de menor a mayor
susceptibilidad: diamagnéticas, paramagnéticas, superparamagnéticas, y ferromagnéticas.
Las sustancias diamagnéticas son poco susceptibles, y más bien “repelen” ligeramente el campo magnético.
Pero las sustancias más susceptibles tienden a crear una inhomogeneidad en el campo magnético local,
que se ve en la imagen final como un vacío de señal.

Este paciente tenía unos aparatos dentales no

removibles. Este vacío de señal se denomina
“artefacto de susceptibilidad magnética”.

Este artefacto es más intenso en las secuencias

de eco de gradiente que en las de eco de espín.
Esto suele ser una desventaja: implantes, tornillos
en la columna y otros materiales de osteosíntesis,
incluso el metal de ciertos componentes
cosméticos pueden hacer inservible una imagen.
Sin embargo, también puede utilizarse el artefacto con ventaja:

Esta es una secuencia de eco de gradiente. Está

potenciada en T2, pero eso es evidente, porque el
humor vítreo y el LCR brillan. Nótese que la grasa del
tejido subcutáneo es oscura, como “debe” ser.
La imagen en la protuberancia es un cavernoma de
tronco típico. Los cavernomas son un tipo de
malformación vascular que origina microsangrados. Los
productos de degradación crónicos de la hemoglobina
(ferritina, hemosiderina) contienen hierro y son
paramagnéticos, y ocasionan un típico vacío de señal.

El artefacto de susceptibilidad magnética es más

importante cuando se potencia en T2 que cuando se
potencia en T1. Y más en eco de gradiente que en eco
de espín, como se ha dicho. Por ello, si se buscan las
“huellas” de pasados sangrados o cualquier forma de
depósito férrico, hay que realizar secuencias de eco de
gradiente en T2.

Las secuelas de los microsangrados crónicos en este paciente con angiopatía amiloide son más evidentes
en la secuencia en eco de gradiente.
 HASTE, normal HASTE, ¿normal?
Se trata de la misma secuencia en dos pacientes diferentes. En la de la derecha, la cortical de los riñones
es más hipointensa de lo normal. Es un hallazgo no patognomónico, pero sí muy característico de la
hemoglobinuria paroxística nocturna, una enfermedad en que, entre otras cosas, se produce depósito de
hemoglobina en el intersticio que rodea los túbulos contorneados proximales de los riñones, que luego se
degrada a pigmentos paramagnéticos.

Si estamos haciendo la técnica del desplazamiento químico y observamos que un pixel es

significativamente más hipointenso en la fase que en la fase opuesta (es raro), suele indicar depósito de
hierro.

Elemental. Las imágenes en fase se adquieren

con un TE más largo (en realidad, el doble de
largo), que las imágenes en fase opuesta, con lo
cual se incrementa el artefacto de
susceptibilidad magnética: da más tiempo a que
las propiedades ferromagnéticas de hierro, que
aumentan las inhomogeneidades locales del
campo magnético, hagan disminuir el
componente transversal del vector de
magnetización neta. En realidad es sencillo…

T2 sin contraste T2 con SPIO

Los SPIO (“superparamagnetic iron oxides”) y los USPIO (“ultrasmall SPIO”) son contrastes especiales
para la resonancia, algo exóticos, basados en el hierro. Al introducirse en el torrente circulatorio, tienden a
acumularse en los macrófagos. El hígado tiene macrófagos (células de Kupffer), por lo que los USPIO
disminuyen la señal del hígado por el mismo artefacto de susceptibilidad magnética. Suelen utilizarse
secuencias potenciadas en T2: las estructuras que disminuyen su señal tienen macrófagos funcionantes.
Por ello, las lesiones que no tienen macrófagos (como las metástasis de la figura) tienden a verse mejor
sobre el fondo más negro del hígado.
Otra utilidad es para ver qué ganglios linfáticos son normales y cuáles son metastásicos: los normales
tienen macrófagos, y bajan su señal. Los neoplásicos están invadidos y permanecen igual.
En resumen: los SPIO y USPIO son contrastes negativos, basados en el hierro, que se acumulan en los
macrófagos.

EL FLUJO

El flujo es asunto muy complejo. No es el objeto de esta charla hablar de angiografía-RM.

Baste con saber que los vasos tienden a verse como estructuras tubulares con “vacío de señal”: tubos
negros. El fenómeno del vacío de flujo aumenta con la velocidad del flujo, con el tiempo de eco (uno de los
parámetros de una secuencia, se aprende lo que es al aprender física), y con la disminución del grosor de
corte.
También existe el fenómeno inverso, el “realce por flujo”: a veces los vasos se ven hiperintensos. Lo
favorecen las circunstancias opuestas: flujo lento, TE pequeño, cortes gruesos. El realce por flujo es mayor
en las secuencias de eco de gradiente.

Los vasos de esta malformación

arteriovenosa muestran el fenómeno de
“vacío de señal” y se muestran negros.

El vacío de flujo se produce por cualquier

tipo de movimiento de los protones. No
sólo se ve en los vasos, sino también en
los movimientos del líquido
cefalorraquídeo.
Hay muchos fenómenos de flujo curiosos: el entry-slice phenomenon (fenómeno de entrada en el corte, en
traducción libre) es un buen ejemplo.

Esta es una secuencia de imágenes, potenciadas

en T1, sin contraste. Vemos que en el corte más
inferior, la cava es hiperintensa, y la aorta es
hipointensa. A medida que vamos ascendiendo en
dirección craneal (no se muestran todas las
imágenes), la cava se va haciendo hipointensa, y
la aorta se hace hiperintensa, hasta el punto de
que, en el corte más craneal, parece que sea una
imagen con contraste. Las causas de este
“phenomenon” son lógicas y comprensibles,
aunque su explicación desborda los límites de esta
charla. Lo esencial es tener en cuenta que la RM
no es el tac: el hecho de que, en un corte, un vaso
se vea hiperintenso, no quiere decir que tenga
contraste. Que se vea un área más hipointensa en
su interior no siempre quiere decir que en su
interior haya un trombo, etc. Hay que estar muy
familiarizado con la secuencia de pulsos que se
está utilizando y con el aspecto de los vasos.

LA SANGRE

La sangre de los hematomas pasa por diversos estadios de degradación, que originan intensidades de
señales diferentes. El tema es bastante complicado.

Mucha gente se inicia en la RM estudiando RM de Neurorradiología, con las características de señal del
hematoma intracraneal (lo peor que se puede hacer). Yo recuerdo que intentando estudiarla por los libros
me encontré con un hecho curioso: cada uno decía una cosa distinta. No sólo daban explicaciones distintas
para cada posible aspecto del hematoma, sino que el mismo aspecto del hematoma variaba según el texto
que se consultase.
Después pregunté a los sabios, pero éstos eludían misteriosamente el tema. Cuando tanto los sabios como
los libros te fallan, lo único que te queda (aparte de la lógica) es tu experiencia, y ésta –aunque no es muy
grande- me ha enseñado lo siguiente:

1. Normalmente el hematoma intracraneal viene ya diagnosticado por un tac previo, y no se

diagnostica por RM, por lo que las discusiones sobre la intensidad de señal del mismo suelen ser
ociosas.
2. A pesar de lo anterior, a veces un hematoma se presenta por primera vez en una RM; y otras, hay
hematomas en otros lugares del cuerpo. Por ello, ante el hallazgo de una masa, hay que conservar
en el fondo de la cabeza (al final de la lista de diagnóstico diferencial) la posibilidad de un
hematoma.
3. La sangre va variando de estadio a diferentes velocidades según el lugar del hematoma en el que
se encuentre. La parte más periférica del hematoma avanza más rápidamente que la parte central.
En la parte central, el lugar de la ruptura arterial, la sangre está más oxigenada y se degrada más
lentamente. En la parte periférica, la sangre está menos oxigenada, y avanza más rápidamente por
los diversos estadios de metabolización. Por ello, los hematomas es frecuente que tengan un
aspecto en “capas de cebolla”, con “halos” de diferentes intensidades de señal.
 4. La sangre hace cosas raras, y una de ellas es que en algunos estadios es hiperintensa en T1. Hay
pocas sustancias que lo sean: sangre, grasa, y melanina. Si vemos una masa intracraneal y es
hiperintensa en T1, o exhibe un halo periférico hiperintenso en T1 en imágenes sin contraste, será
un hematoma (la grasa y la melanina no suelen aparecer por esos lugares).
5. Los estadios de degradación más avanzados de la sangre (depósitos de ferritina y hemosiderina)
son paramagnéticos y ocasionan un artefacto de susceptibilidad magnética (se ven muy
hipointensos), como hemos dicho anteriormente.

Este hematoma agudo talámico tiene un halo hiperintenso en T1 sin contraste.

EL GADOLINIO Y EL MANGANESO

Se utilizan como contrastes positivos, unidos a una sustancia quelante, que:

-determina su farmacocinética
-evita su toxicidad
El Gd y el Mn acortan tanto el T1 como el T2 de los tejidos. Sin embargo, en situaciones normales, este
efecto sólo se nota en las secuencias potenciadas en T1.
Por tanto, el Gd y el Mn se utilizan como contrastes positivos en secuencias potenciadas en T1 (acortan el
T1= en sec. pot. en T1 se ve más hiperintenso; las zonas por donde pasan se ven “más blancas”). Lo
interesante es saber por dónde van a pasar, y esto depende de la sustancia quelante.
-Algunos son intravasculares puros: se inyectan por vía iv., y nunca dejan el vaso, excretándose por vía
renal
-Otros son extracelulares: viajan por los vasos, pero después salen también hacia el espacio extracelular
extravascular. Las formas de Gd más usadas son de este tipo, y por tanto su distribución se parece mucho
a la de los contrastes yodados que se utilizan en el tac y otras técnicas. Luego se eliminan por via renal.
-Otros son intracelulares: tienden a acumularse lentamente, por ejemplo, en los hepatocitos. Las fórmulas
comerciales de Mn son de este tipo. Si algo tiene hepatocitos funcionantes, captará. Si no, quedará oscuro
frente al fondo más brillante del hígado. Suelen eliminarse por via biliar.
-Otros son mixtos: sirven tanto para obtener buenas imágenes dinámicas en fase arterial, portal y tardía
(como el yodo en el tac), pero luego tienen una fase intracelular más tardía, donde se acumulan en el
hepatocito.

Listas de diagnóstico diferencial:

Sustancias hiperintensas en T1 (=con T1 corto):
Grasa
Sangre en algunos estadios
Melanina y otros pigmentos (Mg, Cu)
Moco y proteínas
Gadolinio y Mn
Para la mayoría de las situaciones de verdadera duda, puede reducirse a: grasa, sangre, melanina.

ARTEFACTOS EN RM

Podría hacerse toda una sesión o un capítulo de un libro refiriéndose a este tema. Aquí comentaremos sólo
dos, muy frecuentes.
Artefacto de fase: “phase ghosting” o “phase mismapping”.

La posición de cada voxel (y cada píxel) está definida por tres coordenadas, en tres ejes: el eje x, el y, y el
z.
Suele llamarse z al longitudinal del paciente. Un punto en este eje define un plano de corte. Pero luego
quedan el x y el y.
Uno de los dos se llama “eje de codificación de frecuencia” y el otro “eje de codificación de fase”. No entraré
a explicar qué significa. Sólo que es así siempre.
Es el operador, el radiólogo, el que decide si el eje de codificación de fase es el x y el de frecuencia es el y,
o al revés. Suele tomarse como eje de codificación de fase el eje en el cual la anatomía del paciente sea
más corta (el eje anteroposterior del paciente en el abdomen, el eje derecha-izda en el cráneo, etc). Ello es
así porque la duración de la secuencia depende entre otras cosas de lo largo que sea el paciente en el eje
de codificación de la fase.
Pues bien, existe un artefacto, el “fantasmeo en la fase” o “phase ghosting”, en el cual las estructuras que
se mueven en el eje de la fase o tienen flujo aparecen repetidas en el eje de codificación de la fase (que en
el abdomen es el anteroposterior). Es frecuente verlo porque el paciente se mueve o respira, o bien por el
flujo de los vasos.

El artefacto de fase de la aorta y la cava puede simular nódulos hepáticos. El artefacto siempre aparece
exactamente alineado con el vaso en en el eje y. Si es más lateral o medial, es que no es un artefacto, sino
un verdadero nódulo.
Si el artefacto de fase molesta para caracterizar un nódulo, el operador puede elegir que el eje de la fase
sea el x, como en la imagen de la figura, en el que el artefacto de la aorta aparece en el eje x. Sin embargo,
siempre se paga un precio: se tarda más, como se ha dicho. Y pueden surgir otros artefactos, como el que
se observa en la figura. Los brazos del paciente no aparecen a los lados, sino superpuestos al área de
interés: se llama “aliasing” o “wraparound” y se ocasiona porque hay protones que fueron excitados en su
momento fuera del field of view (FOV, el área que aparece en la imagen).

Espero que esta charla sirva para que el R1 pueda defenderse mínimamente hasta que aprenda física. Mi
itinerario recomendado sería:

1. Leer los primeros capítulos del manual del Curso de Doctorado de Jaume Gili (“Curso intensivo de
introducción biofísica a la RM aplicada a la clínica”) y seguir leyendo “a demanda”
2. Comprar (y leer) el libro “MRI in practice” de Catherine Westbrook, Carolyn Kaut Roth y John Talbot.
3ª ed. Wiley-Blackwell, 2005.
3. Cuando ambos libros llegan al espacio k y la codificación de la imagen, completar con:
a. Tutoriales del espacio k de www.revisemri.com
b. Artículo: Mezrich R. A perspective on K-space. Radiology 1995; 195(2):297-315

Damián Gil Bello

Sabadell, 13 de mayo de 2008