Sunteți pe pagina 1din 24

Approach Considerations

There is no single curative treatment for condylomata acuminata.[61] Eradication or reduction of symptoms is the primary goal of treating warts, but elimination of dysplastic lesions is the goal in treating squamous intraepithelial lesions (SILs). Treatment is reserved for patients with visible warts. The general treatment strategy is to eliminate as many of the visible lesions as possible until the host immune system can control viral replication. Treatment is not recommended for subclinical anogenital or mucosal human papillomavirus (HPV) infection in the absence of coexistent dysplasia. No evidence demonstrates that treatment eliminates HPV infection or that it decreases infectivity. In fact, warts may recur after treatment because of activation of latent virus present in healthy skin adjacent to the lesion. Although standard therapies for genital warts can remove most warts, the superiority of any single treatment modality has not been demonstrated, nor is any individual modality ideal for all types of warts. [62] Factors that influence treatment of HPV disease include the size, morphology, number, and anatomic site of lesions, as well as cost, adverse effects, patient characteristics and preferences, previous therapy, and provider experience. The treatment of most HPV infections involves agents that directly ablate the lesions (eg, surgical excision, chemical ablation, and cryotherapy). Inappropriate use of these agents may cause extensive and unnecessary tissue injury and loss. Most patients with warts require multiple treatments over a course of several weeks or months. If substantial improvements have not occurred after 3 physician-administered treatments or if complete clearance has not occurred after 6 treatments, a different treatment modality should be used. Patients who are HIV positive or are immunosuppressed as a result of taking immunosuppressive drugs usually require more than one treatment method. Often, the condylomata in these patients are refractory to therapy. Regardless of the mode of therapy chosen, recurrence rates are high for any patient with condylomata acuminata. This can result in a high level of frustration for both the patient and the physician. In 2006, the US Food and Drug Administration (FDA) approved a vaccine for HPV types 6, 11, 16, and 18. Its efficacy in preventing infection exceeds 90%, but it has no role in treatment. Two earlier trials of therapeutic vaccination demonstrated either a clinical complete response or a clinical partial response in women with vulvar or vaginal dysplasia.[63, 64]

Considerations in Specific Patient Subgroups


Pregnant women
Higher HPV infection rates have been reported in pregnant women. If condyloma develops, rapid growth can be observed. Factors responsible include suppression of immunity during pregnancy and hormonal changes. [46] Small asymptomatic lesions need not be treated; larger lesions can be treated with keratolytics or cryotherapy. [65] Occasionally, condylomata in pregnant women become large and macerated, requiring surgical excision after the first trimester. Interferon, podophyllin, and 5-fluorouracil (5-FU) should not be used in pregnancy. The risk of perinatal HPV transmission to the oropharyngeal mucosa of the neonate is low for mothers with latent infections or genital warts. The time between rupture of the amnion and delivery may be a critical factor in predicting transmission. Garland et al, in a study analyzing pregnancy and infant outcomes in women who received prophylactic quadrivalent HPV vaccine before becoming pregnant, observed no significant differences among live birth, fetal loss, or spontaneous abortion.[66] During the study period, 1796 vaccine recipients and 1824 placebo recipients became pregnant, resulting in 2008 and 2029 pregnancies with known outcomes, respectively. In this study, neonates with one or more congenital anomalies were observed in 40 births to vaccinated women and in 30 births to women given placebo.[66] The anomalies were varied and consistent with those commonly observed in the general population. These findings suggest that administration of quadrivalent HPV vaccine before pregnancy does not increase fetal risk. Surveillance continues to evaluate the vaccine further for any associated congenital anomalies.

Patients at increased risk for anogenital malignancy


Patients with genital warts are an increased risk for anogenital malignancy. Infection with HPV is the primary cause of cervical malignancy, though most patients with HPV-infected cervices have a benign outcome. Accordingly, annual screening and Pap testing are mandatory for female patients with genital warts. As many as 90% of cervical cancers are caused by HPV infection of the cervix.

Strong epidemiologic evidence suggests that 10% of patients who had a high-grade squamous intraepithelial lesion (HGSIL, which includes so-called moderate-to-severe dysplasia, carcinoma in situ [CIS], and cervical intraepithelial neoplasia [CIN] II and III) would have persistent lesions that eventually would progress to invasive cancer without treatment. Patients with perianal warts, those who are HIV positive, and those with a history of receptive anal intercourse are at increased risk for anal HGSIL. There is no direct evidence to suggest that this would progress to invasive anal cancer, as lesions of the cervix are capable of doing. Nonetheless, penile, vulvar, vaginal, anal carcinomas, and head and neck cancers have been linked to HPV infection.[67]

Children with anogenital warts


Anogenital warts are rare in the general pediatric population. In more than one half of children with anogenital warts, the lesions are a manifestation either of viral inoculation at birth or of incidental spread of cutaneous warts. Such cases often are caused by nongenital HPV types. The diagnosis of genital warts in a child requires that the clinician report suspected abuse to begin an evaluation process that may or may not confirm sexual abuse. [24, 68]

Neonates and infants with laryngeal papillomatosis


Pregnant women with genital warts can transmit the virus to the newborn; the method of transmission is unknown. As a result of the frequency of HPV infection, about 5% of all births in the United States are at risk for neonatal HPV exposure. Infants can develop laryngeal papillomatosis in the first 5 years of life. Approximately 60% of mothers with infants with laryngeal papillomatosis report having genital warts. The frequency of childhood laryngeal papillomatosis is extremely low: 2000 cases per year in the United States. This implies that the transmission rate from mother to infant is low and that recommending cesarean delivery for prevention of laryngeal papillomatosis is not warranted. However, if the mother has a huge condyloma that interferes with labor or delivery, a cesarean delivery may be needed.

Patients who are immunosuppressed


Patients who are immunosuppressed, such as those with AIDS and those currently receiving immunosuppressive therapy (eg, patients with renal transplants), are more likely to develop persistent HPV infection and subsequent dysplasia and malignancy.

Patients with verrucous carcinoma of genitalia


Verrucous carcinoma of the genitalia (giant condyloma of Buschke-Lwenstein) is a low-grade, locally invasive squamous cell carcinoma that is associated with HPV types 6 and 11 and should be considered in the differential diagnosis of lesions greater than 1 cm in diameter. The only appropriate treatment is radical surgical extirpation.

Pharmacologic Therapy
Both provider-applied treatments and patient-applied treatments are available. All medicines used to treat HPV disease are applied topically on cutaneous surfaces. Local skin reactions and pain are common adverse effects. Do not apply any of these medications to mucosal surfaces, and do not use them to treat dysplastic lesions, squamous cell carcinoma (SCC), verrucous carcinoma, or Bowenoid papulosis. Two broad categories of medications are effective in treating HPV disease: Immune response modifiers These include imiquimod and interferon alfa and are primarily used in treatment of external anogenital warts or condylomata acuminata Cytotoxic agents - These include the antiproliferative drugs podofilox, podophyllin, and 5-FU, as well as the chemodestructive or keratolytic agents salicylic acid, trichloroacetic acid (TCA), and bichloracetic acid (BCA) None of these medicines have been shown to be uniformly effective or directly antiviral. The keratolytics are the only agents that are recommended for treatment of nongenital cutaneous warts.

Imiquimod
Although imiquimod has no direct antiviral activity, it is a powerful cytokine inducer that stimulates production of interferon alfa, tumor necrosis factor, interleukin (IL) 1, IL-6, and IL-8. It is the authors second choice in a nonpregnant woman with vulvar condyloma. Several randomized trials have demonstrated that application of imiquimod 5% cream can result in complete resolution of genital warts in up to 50% of patients. Recurrence rates range from 19-23% at 6 months.[69] Imiquimod is applied is 3 times weekly at bedtime and is continued until the warts have completely cleared, up to a maximum of 16 weeks.[70] Imiquimod should be washed off 8 hours after application[71] ; local skin reactions are common,

especially after contact with mucosal surfaces. The primary side effects are erythema, itching, and burning. This drug is expensive and is often not a treatment option in many health insurance plans.

Interferon alfa
Interferons have been used in the United States for the treatment of genital warts in various doses and preparations. Topical, intralesional, and systemic therapy have been used. Currently, no convincing evidence suggests that topical or systemic therapy is better than placebo.[72, 73, 74, 75] Interferon alfa is a naturally occurring cytokine that may be produced either through recombinant DNA technology or from pooled human leukocytes. It has potent immunomodulatory, as well as direct antiviral, effects. Interferon alfa is used for intralesional treatment of external anogenital warts and condyloma acuminatum. It is injected into the base of each wart, preferably via a 30-gauge needle, in a dosage of 3 million IU 3 times per week for 3 weeks. For large warts, it may be injected at several points around the periphery in a total dose of 250,000 IU per wart. Direct the needle at the center of the base of the wart and at an angle almost parallel to the plane of the skin (approximating the angle used in the commonly used purified protein derivative [PPD] test). Local injection of interferon appears to be more effective than systemic injection. A meta-analysis of 7 randomized controlled trials comparing interferon and placebo for the treatment of genital warts reported complete response rate of 45% and 16%, respectively. Recurrence rates were 21% for interferon and 34% for patients in the placebo group.[76] Side effects included flulike symptoms, fatigue, and pain. Interferon is contraindicated in pregnancy. The maximum response usually occurs 4-8 weeks after initiation of the first treatment course. If results at 12-16 weeks following the initial treatment course with interferon alfa-2b are not satisfactory, a second course of treatment using the same dosage schedule may be instituted, providing that clinical symptoms and signs or changes in laboratory parameters (eg, liver function tests, white blood cell [WBC] count, or platelet count) do not preclude this step. Patients with 6-10 condylomata may receive a second (sequential) course of treatment using the same dosage schedule to treat up to 5 additional condylomata per course of treatment. Patients with more than 10 condylomata may receive additional sequences, depending on how many condylomata are present.

Podofilox
In a nonpregnant patient, podofilox gel or solution is the authors first choice. This antimitotic agent is either chemically synthesized or purified from naturally occurring podophyllin resin. Podofilox is used in the treatment of external genital warts or condyloma acuminatum. It is applied twice daily for 3 consecutive days and repeated for up to 4 weeks. Application stimulates visible necrosis of wart tissue. Side effects are minimal. To ensure that the patient is fully aware of the correct method of therapy and to identify which specific warts should be treated, the prescriber should demonstrate the technique for initial application of the medication. No more than 0.5 g of gel per day should be used. Limit the total wart tissue treated to 10 cm 2 or less.

Podophyllin
Podophyllin, a resin derived from the May apple (Podophyllum peltatum Linn), contains the active agent podophyllotoxin, which is a cytotoxic agent that arrests mitosis in metaphase. It is a physician-applied medicine used in the treatment of external genital warts and condyloma acuminatum. It can be applied weekly for up to 6 weeks. Warts visible after 6 treatments usually do not respond to further therapy.[77] Podophyllin is applied directly to warts, but no more than 0.5 mL should be used with 1 treatment. Before application, thoroughly cleanse the affected area. Avoid contact with healthy tissue. Apply the medicine sparingly, and allow it to dry thoroughly. The initial application should be for 30-40 minutes; subsequent applications can be for 1-4 hours. Remove dried podophyllin with alcohol or with soap and water. Do not treat large areas or numerous warts at once. Ulceration and pain are potential side effects of podophyllin therapy. In addition, special care must be taken in using this agent because it not only causes tissue injury but also can be absorbed systemically and cause neurologic toxicity. Deaths have occurred with the use of podophyllin on exuberant perianal warts; the surface area of the lesions increases the absorption of the drug. Podophyllin is contraindicated in pregnancy. The authors prefer podofilox to podophyllin because podofilox results in less toxicity and can be self-administered by the patient.

5-Fluorouracil

Another option is 5-FU cream, which interferes with DNA and RNA synthesis, thereby creating a thymine deficiency that resulting in unbalanced cellular growth and cell death. Limited data exist concerning the efficacy of this therapy for genital warts. Three case series indicated wart clearance in 10-50% of participants.[78] A meta-analysis of 6 trials involving 645 women concluded that topical treatment with 5-FU has a therapeutic effect; the data were unclear on the risks and benefits, and further studies were recommended.[79] 5-FU is applied to genital warts to cause a chemical desquamation. Although this patient-applied treatment is not formally indicated for treatment of HPV disease, the 5% cream formulation can be helpful in the treatment of some genital warts. 5-FU is applied 1-3 times per week for several weeks as needed. Before application, thoroughly cleanse the affected area. Avoid contact with healthy tissue. Apply the medicine sparingly, and allow it to dry thoroughly. Remove dried cream 3-10 hours after application. Protection of the normal surrounding skin is imperative for preventing pain, burning, and ulceration. This therapy is often not tolerated by patients. Use of this agent should be limited.

Keratolytics
TCA and BCA are extremely powerful keratolytic agents that rapidly penetrate and chemically cauterize skin, keratin, and other tissues. The cauterizing effect is comparable to the effect of cryotherapy or electrodesiccation. These physicianapplied agents can be used on all types of cutaneous warts. Salicylic acid is a milder keratolytic that is typically purchased in nonprescription formulations. This patient-applied medicine is used primarily to treat nongenital cutaneous warts. TCA, in a 80-90% concentration, is the authors first choice for treatment of vulvar or vaginal condyloma in pregnant women. TCA should be applied to the condyloma after pretreatment of the surrounding normal skin with petroleum jelly. As the acid dries, a white frosting develops and should be powdered with sodium bicarbonate to remove any unreacted acid. Effective treatment usually requires weekly application for 4-6 weeks. The principal side effect is pain and burning if the TCA comes in contact with the normal skin. Although TCA is caustic, it causes less local irritation and systemic toxicity than other agents in the same class; however, response is often incomplete and recurrence common. [80]

Sinecatechins
Sinecatechins ointment is another option. Several randomized, double-blind, placebo-controlled trials demonstrated good clearance of external genital warts. In a trial of patients treated with 15% sinecatechins ointment 3 times per week for up to 16 weeks, complete clearance of all baseline and newly occurring anogenital warts was obtained in 57% of 502 patients treated.[81] The primary side effects were erythema, pruritus, and pain.[82] This agent is cheaper than imiquimod,[83]and the recurrence rate is as low as 5%.

Surgical Ablation
Various surgical techniques are available for the treatment of HPV disease. With the exception of cryosurgery, these modalities usually have the common advantage of complete treatment following one application. However, surgical modalities typically require local anesthesia and more time and equipment to implement. Consequently, they are often used when a large number of warts is present or a large area is affected or on patients with refractory disease. Primary surgical therapy can often be accomplished in the office and includes the following options: Cryosurgery Electrosurgery with either electrodesiccation or loop electrosurgical excision procedure (LEEP) Simple surgical excision with a scalpel, scissors, or curette Alternative surgical procedures requiring more advanced equipment and training include carbon dioxide laser ablation, Cavitron Ultrasonic Surgical Aspiration (CUSA), and Mohs surgery. The location, size, or extent of the lesion and the potential for malignant transformation largely dictate treatment. Uncomplicated lesions can be treated with chemical ablation, cryoablation, surgical excision, or laser treatment. Treatment options for cervical neoplasia depend on the stage of the disease. Overall, physical destruction or excision has been more effective in eradicating genital warts than medical therapy. Recurrences are common due to the virus residing in the basal layer of the epidermis in a latent state. Retreatment is frequently necessary. Recurrence of HPV disease is less common after surgical treatment compared with medical therapy, but the rate remains relatively high (25-55%).

Cryosurgery
Cryosurgery is a rapid and effective means of treating simple HPV disease. It works by freezing the intracellular water, resulting in cellular destruction. This method is effective for most simple cutaneous warts and for low-grade cervical

intraepithelial neoplasia (CIN I). The primary drawbacks of the procedure are discomfort, ulceration, and scabbing at the treatment site. Warts on the shaft of the penis and vulva respond very well to cryotherapy. Cryotherapy of the rectum is painful and less successful. Cryotherapy is not recommended for use in the vagina because the depth of ablation cannot be controlled and damage to adjacent structures, such as the bladder and rectum, is possible. Because cryotherapy does not result in any systemic absorption, it is safe for women who are pregnant during the second and third trimesters of pregnancy, as well as for the fetus. It is the authors treatment of choice for pregnant women when TCA fails to eliminate vulvar condyloma. Liquid nitrogen is applied to the wart using a cotton-tipped applicator, a cryoprobe, or a fine spray. Gases, such as nitrous oxide and carbon dioxide, can also be used. Although the procedure is somewhat painful, local anesthesia typically is not employed. The freeze-thaw-freeze method is considered more effective than a single freeze. Application is continued until up to a 5mm margin of surrounding skin or mucosa is frozen. After the skin turns white, freezing is continued for 30 seconds, after which time the skin is allowed to thaw. If the patient can tolerate the pain, a second cycle is applied. Within 24 hours after treatment, a bulla forms over the treated area. An additional course of treatment can be applied in 1-2 weeks as necessary. After 2-4 treatments in a 6- to 12-week period, 75-80% of patients experience a complete clearing of warts. Data from several clinical trials reported a 63-88% clearance 3 months after therapy. A trial evaluating cryotherapy alone against cryotherapy combined with podophyllotoxin failed to demonstrate an improved outcome with the combination therapy.[84] The recurrence rate (22%) is similar to that of electrosurgery.

Electrosurgery
Electrosurgical modalities use high-frequency current to cut and coagulate warts. Electrodesiccation with a bipolar needle is most effective with external genital warts; LEEP is primarily used to treat cervical squamous intraepithelial lesions (SILs) after confirmation with a cervical biopsy but may also be used to remove large external genital warts. Electrosurgical methods usually require only local anesthesia and may be employed in an outpatient setting if the appropriate equipment is available. Because HPV DNA has been found in smoke plumes, procedures to evacuate the smoke and prevent inhalation must be followed. Electrosurgery is quite effective for a limited number of lesions on the shaft of the penis. Large unresponsive lesions around the rectum or vulva can be treated with scissor excision of the bulk of the mass followed by electrocautery of the remaining tissue down to the skin surface. Removal of a very large mass of warts is a painful procedure, best performed with the patient under either general or spinal anesthesia. Pain after surgery is common and can be treated with narcotic analgesics. Topical analgesics, such as lidocaine jelly, can be beneficial to some patients. The recurrence rate in one trial was 22%, compared with 44% for podophyllin.

Surgical excision
Simple surgical excision with a scalpel, scissors, or curette can be performed to remove warts (especially large genital warts) and treat SILs of the genital tract. It is generally reserved for refractory cases or extensive disease. The procedure is usually performed in an outpatient surgical suite. The individual lesions are removed with a knife after general or regional anesthesia is administered, and the surgical specimen is submitted for microscopic analysis. Reports in the literature indicate that within one year of surgery, complete wart clearance occurs in 35-72% of individuals treated with surgical excision. One report found surgical excision as effective as laser surgery. [85] Patients with a few small lesions can have their vulvar condylomata removed in the office under local anesthesia. The underlying skin is anesthetized with 1% lidocaine, and the warts are removed with a No. 15 knife blade. One or 2 sutures may be needed to reapproximate the healthy skin. For recurrent carcinoma, Mohs surgery is a good choice. Mohs surgery can be performed by specially trained dermatologists to excise tissue in areas where maximum conservation is required. This method uses dermatopathology in conjunction with conservative excision of malignant lesions. It may be of particular assistance in managing verrucous carcinomas.

Laser surgery

Carbon dioxide laser vaporization is generally performed in an outpatient setting with general or regional anesthesia. Most patients experience significant discomfort beginning 24 hours after surgery and require narcotic analgesia. Carbon dioxide laser vaporization is typically used for treatment of refractory HPV disease or extensive warts of the anogenital-mucosal category and is particularly useful in the treatment of periurethral and vaginal warts and vaginal SILs. It is the treatment of choice for pregnant women with extensive lesions or lesions that do not respond to TCA. Carbon dioxide laser therapy is an efficient therapeutic modality because of its precision and rapid healing without scarring. Laser treatment of vulvar condylomata acuminata effectively destroys the lesions while sparing adjacent healthy tissue. As in electrosurgery smoke plumes, HPV DNA has been found in laser smoke plumes; therefore, procedures to evacuate the smoke and prevent inhalation must be used. The amount of energy needed to remove a condylomatous lesion with the laser depends on several parameters controlled by the surgeon, including the following: Wattage of the laser Length of time for which the beam is fired Spot size on the tissue Some researchers calculate the power density, which equals the power (watts) divided by the area (cm 2). No exact power density is needed to remove vulvar or vaginal condylomata. The surgeon must therefore be flexible in applying laser therapy to an individual patient. If the laser is calibrated to 20 W in continuous mode, the spot size can easily be adjusted to provide the proper power density.[86] Complete wart clearance after laser surgery has been reported to occur in 23-52% of patients within 3 years of surgery, and primary cure rates as high as 91% have been reported. The recurrence rates are similar to those of surgical excision.[87] Pulsed-dye lasers and other types of lasers have been used by some, with varying degrees of success.

Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator


The CUSA vibrates at a frequency of 23 kHz, which is an order of magnitude lower than the frequency of a diagnostic ultrasound scan. It destroys tissue through heat and cavitation. This device has been used extensively for cytoreduction of intra-abdominal tumors because of its ability to remove epithelium without damaging underlying tissue. Consequently, it has been employed as an alternative therapy for extensive anogenital warts.

Complications of Treatment
Overall, complications of wart treatment are rare. They are generally confined to the treatment site and include scarring and, in the case of genital warts, vulvodynia or hyperesthesia. Each therapeutic modality carries its own unique set of risks. Expected effects of cryosurgery include pain, edema, vesicles, bullae, weeping, and some necrosis. There is a small risk of infection, bleeding, abnormal scarring, pigment alteration, paresthesias, and alopecia with cryosurgery. Similarly, laser therapy for genital warts may result in pigment alteration, abnormal scarring, and infection. Special care must be taken to prevent respiratory infection from the laser plume generated by vaporization of virally infected tissue. Surgical complications of treating SILs are discussed in the individual articles involving those diseases, as follows: Benign Vulvar Lesions Carbon Dioxide Laser Surgery of the Lower Genital Tract Complications of Dermatologic Laser Surgery Cervical Cancer Conization of Cervix Gynecologic Cryosurgery Urethral Warts Surgical Treatment of Vulvar Cancer Malignant Vulvar Lesions Penile Cancer Surgical Treatment of Vaginal Cancer

Diet and Activity


Folate deficiency is the only dietary factor that has been shown to play a role in early cervical carcinogenesis. Folate deficiency apparently facilitates incorporation of HPV DNA at a fragile chromosomal site, thereby establishing a basis for malignant transformation.

The patient should refrain from sexual contact after any surgical procedure for condylomata acuminata. No other activity restrictions exist, although patients often have trouble sitting for long periods in the first week after surgery. Patients who have condylomata removed from the periurethral area may also experience dysuria. Soaking the genital area in warm water or sitz baths usually offers excellent pain relief; topical analgesics can be beneficial. The genital area should be dried gently with a towel or a hair dryer. Loose-fitting cotton underwear is helpful to prevent chafing.

Prevention
In 2006, the US Food and Drug Administration (FDA) approved Gardasil (Merck, Whitehouse Station, NJ), a quadrivalent HPV vaccine that contains the major capsid protein, L1, for HPV types 6, 11, 16, and 18. Types 6 and 11 are associated with genital warts, and types 16 and 18 are associated with more than 70% of cervical malignancy cases. The vaccine is produced via recombinant technology to synthesize viruslike particles (VLPs) that are formed when L1 is expressed in vitro. VLPs are morphologically identical to the HPV but lack the viral genome. The quadrivalent vaccine is most effective when given before the onset of sexual activity. Its impact on the incidence of cervical cancer will not be observable for years.[88] Its effectiveness will depend on the duration of immunity and will be optimized by achieving maximum coverage of the target population. [89] Vaccination against HPV types 16 and 18 is most effective in preventing infections from these viruses in females who have not previously been infected with these types. [90] Most investigators agree that routine immunization in females should begin at approximately age 12 years. Because the vaccine has been widely available for only a relatively short time, catch-up vaccinations are currently recommended in previously unvaccinated females, beginning at age 13 years and ranging to an upper limit of age 18-26 years.[91, 92] In October 2009, the FDA approved the use of the quadrivalent vaccine for prevention of genital warts in males aged 9-26 years.[93] The quadrivalent vaccine is indicated for routine use in males aged 11 or 12 years. Current recommendations advise vaccination for males aged 13 through 21 years who have not been vaccinated previously or who have not completed the 3-dose series. Males aged 22 through 26 years may be vaccinated as well. [94] Also in 2009, a bivalent HPV vaccine against types 16 and 18 was licensed for routine use in females aged 9-26 years. Either vaccine is now recommended for use in females.[93, 95] The bivalent vaccine is not approved for the prevention of condyloma. The quadrivalent vaccine is given in conjunction with a proprietary adjuvant of amorphous aluminum hydroxyphosphate sulfate. It is administered intramuscularly (IM) at 0, 2, and 6 months. The most common adverse effects include local irritation (swelling, pain, redness, or itching) and fever. It is not approved for use in pregnant women. A randomized double-blinded trial in more than 2000 young females given placebo or HPV-16 vaccine indicated that vaccine protection was potentially efficacious against HPV infection. [96] The females in the vaccine group did not develop HPV-16 infection or cervical dysplasia during the study period. The seroconversion rate with antibody titers to HPV-16 was almost 100%. In comparison, 41 females in the placebo group developed HPV-16 infection, and cervical dysplasia was diagnosed in 9 of them. In a double-blinded placebo-controlled trial that tested a quadrivalent HPV vaccine (HPV types 6, 11, 16, and 18) in 277 young females who were observed on average for 3 years, women who received the vaccine had a 90% reduction in infection with these 4 HPV types in comparison with females who received placebo. [97] Other studies have also yielded good results,[98, 99] but further data on the safety of the vaccine and the longevity of immune responses to the vaccine are still needed. Routine use of the vaccine may be expected to reduce the incidence of HPV-associated anogenital diseases in young women. In 2009, a sexual health center in Australia reported a rapid and marked reduction in the incidence of genital warts among vaccinated women. This benefit was extended to heterosexual males, in that fewer men presented to this health center with genital warts.[100] The HPV vaccine is neither intended nor proved to treat genital warts. [101] Additional information is available in the following clinical guideline summaries: Centers for Disease Control and Prevention -HPV infection and genital warts. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2006 Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada -Treatment of external genital warts and pre-invasive neoplasia of the lower tract. In: Canadian consensus guidelines on human papillomavirus American Cancer Society -American Cancer Society guideline for human papillomavirus (HPV) vaccine use to prevent cervical cancer and its precursors

A randomized, double-blind, placebo-controlled trial demonstrated that the quadrivalent HPV vaccine prevents infection with HPV types 6, 11, 16, and 18 and prevents the development of related external genital lesions in males aged 16-26 years.[102] Vaccination of men who have sex with men (MSM) appears to decrease the incidence of anal cancer and genital warts. In one study, vaccination with the quadrivalent vaccine reduced the rate of anal intraepithelial neoplasia (AIN) in comparison with placebo.[103] In the 2 MSM populations studied (551 in the intention-to-treat population and 402 in the per-protocol population), the vaccine had 77.5% efficacy against AINs associated with HPV 6, 11, 16, or 18 in the per-protocol population and 50.3% efficacy in the intention-to-treat population. The cost effectiveness of this intervention is maximized when vaccination is given as early as age 12 years. [104]

Assessment of sex partners


Because genital warts are sexually transmitted, the risk of acquiring HPV is primarily dependent on several factors related to sexual activity, including the following: Number of sexual partners Frequency of sexual intercourse Presence of genital warts on sexual partners Although a high prevalence of HPV-associated penile SILs exists in the male sex partners of women with cervical SILs, examination of these men is not necessary for management of HPV disease. Nevertheless, sex partners of patients with HPV disease may benefit from examination and a detailed evaluation for sexually transmitted diseases (STDs). Women should avoid skin-to-skin contact with partners if genital warts are visible. Condom use may reduce the transmission of HPV to uninfected sex partners, but it does not eliminate the risk. Furthermore, patients must be made aware that treatment does not eliminate the possibility of HPV transmission, because latent virus still may be present in tissues adjacent to treated areas. A study by Wawer et al showed that women were less likely to acquire high-risk infection with HPV if their partners were circumcised.[105] However, circumcision does not eliminate the risk of HPV transmission.

Consultations
Consult a gynecologic oncologist for assistance in management of genital tract SILs and carcinomas, as well as exophytic cervical warts and giant condylomata. Consult a urologist or a urogynecologist for assistance with surgical management of urethral warts, penile condylomata, SILs, or carcinomas. Consult a colorectal surgeon for assistance with the surgical management of perianal condylomata or anal SILs or carcinomas. Consult an otolaryngologist for assistance with management of oropharyngeal papillomas or SCC. Consult a dermatologist for assistance with management of epidermodysplasia verruciformis (EV). Bleeding warts, moles, birthmarks, or unusual warts with hair growing from them can be confused with HPV disease; refer these types of lesions to a dermatologist for diagnostic clarification. Dermatologists who specialize in Mohs surgery may be of particular assistance in managing verrucous carcinomas. Consult an infectious disease specialist for assistance in management of HPV disease in patients who are immunocompromised. Consider consulting a proctologist for individuals who have perianal or anal warts or in whom anal dysplasia is suspected. This is especially true for individuals infected with HIV.

Long-Term Monitoring
Because HPV resides in the basal layer of the epidermis in a latent state, recurrences are common and retreatment is often necessary. Patients typically are monitored on a periodic basis to assess for efficacy of treatment, unwanted side effects, and the development of complications. Outpatient follow-up care also provides an opportunity to evaluate for other STDs and provides patient education on an ongoing basis. Patients who complete therapy for condylomata acuminata should undergo clinical examination 3 months and 6 months after treatment. Most patients who develop recurrent or persistent disease are diagnosed within 6 months of therapy. If

the patient appears disease-free at the 6-month visit, yearly visits are recommended. For anal and rectal lesions in the context of HIV infection, frequent follow-up is essential. The sexual partner or partners of a woman with condyloma acuminatum should be examined by a physician and treated if indicated. Often, examination of the male fails to reveal any visible condyloma. For genital neoplasia, careful follow-up is mandatory. High-risk (oncogenic) DNA testing is appropriate as routine cervical cancer screening in conjunction with cervical cytology in women aged 30 years and older. In women with negative cytology results but positive HPV results, repeat both tests in 12 months. When results of both cytology and HPV testing are negative, repeat both tests at 3-year intervals. Treatment of CIN I may be monitored safely with serial cytology, HPV DNA detection, and colposcopy in reliable patients. Perform Pap tests every 6 months and colposcopy every 2 years. Treatment options include carbon dioxide laser ablation or excision, cryotherapy for lesions of 2 quadrants or less, cone biopsy, and LEEP.

TRANSLATE

Pendekatan Pertimbangan Tidak ada kuratif pengobatan tunggal untuk kondiloma acuminata [61]. Pemberantasan atau pengurangan gejala adalah tujuan utama dari mengobati kutil, tapi penghapusan lesi displastik adalah tujuan dalam mengobati lesi squamous intraepithelial (SIL). Pengobatan disediakan untuk pasien dengan kutil yang terlihat. Strategi pengobatan umum adalah untuk menghilangkan sebagai banyak lesi yang terlihat mungkin sampai sistem kekebalan tubuh inang dapat mengontrol replikasi virus.

Pengobatan ini tidak dianjurkan untuk human papillomavirus subklinis dubur kelamin atau mukosa (HPV) infeksi pada adanya displasia hidup berdampingan. Tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa pengobatan menghilangkan infeksi HPV atau yang berkurang infektivitas. Bahkan, kutil dapat kambuh setelah pengobatan karena aktivasi hadir virus laten di kulit yang sehat berdekatan dengan lesi.

Meskipun terapi standar untuk genital warts dapat menghilangkan kutil kebanyakan, keunggulan dari setiap modalitas pengobatan tunggal belum terbukti, juga tidak ada yang ideal modalitas individu untuk semua jenis kutil [62]. Faktorfaktor yang mempengaruhi pengobatan penyakit HPV termasuk ukuran, morfologi , nomor, dan lokasi anatomi lesi, serta biaya, efek samping, karakteristik pasien dan preferensi, terapi sebelumnya, dan pengalaman penyedia.

Pengobatan infeksi HPV kebanyakan melibatkan agen yang secara langsung mengikis lesi (misalnya, bedah eksisi, ablasi kimia, dan cryotherapy). Penggunaan yang tidak tepat dari agen ini dapat menyebabkan cedera jaringan yang luas dan tidak perlu dan kerugian.

Kebanyakan pasien dengan kutil memerlukan beberapa perawatan selama perjalanan beberapa minggu atau bulan. Jika perbaikan substansial belum terjadi setelah 3 dokter yang dikelola perawatan atau jika izin lengkap tidak terjadi setelah 6 perawatan, modalitas pengobatan yang berbeda harus digunakan.

Pasien yang positif HIV atau imunosupresi sebagai akibat dari mengambil obat imunosupresif biasanya membutuhkan lebih dari satu metode pengobatan. Seringkali, kondiloma pada pasien yang refrakter terhadap terapi.

Terlepas dari modus terapi yang dipilih, tingkat kekambuhan tinggi untuk setiap pasien dengan kondiloma acuminata. Hal ini dapat mengakibatkan tingkat tinggi frustrasi bagi pasien dan dokter.

Pada tahun 2006, US Food and Drug Administration (FDA) menyetujui vaksin untuk jenis HPV 6, 11, 16, dan 18. Kemanjurannya dalam mencegah infeksi melebihi 90%, tetapi tidak memiliki peran dalam pengobatan. Dua percobaan sebelumnya vaksinasi terapi menunjukkan baik respon lengkap klinis atau respon parsial klinis pada wanita dengan vulva atau vagina displasia. [63, 64]

Pertimbangan dalam Subkelompok Pasien Tertentu Wanita hamil Tinggi tingkat infeksi HPV telah dilaporkan pada wanita hamil. Jika kondiloma berkembang, pertumbuhan yang cepat dapat diamati. Faktor yang bertanggung jawab meliputi penekanan kekebalan selama kehamilan dan perubahan hormonal [46] lesi asimtomatik Kecil tidak perlu diobati,. Lesi yang lebih besar dapat diobati dengan keratolytics atau cryotherapy [65] Kadang-kadang, kondiloma pada ibu hamil menjadi besar dan maserasi, membutuhkan eksisi bedah. setelah trimester pertama. Interferon, podophyllin, dan 5-fluorouracil (5-FU) tidak boleh digunakan pada kehamilan.

Risiko penularan HPV perinatal pada mukosa orofaringeal dari neonatus yang rendah untuk ibu dengan infeksi laten atau kutil kelamin. Waktu antara pecahnya amnion dan pengiriman mungkin menjadi faktor penting dalam memprediksi transmisi.

Garland et al, dalam sebuah studi menganalisis kehamilan dan hasil bayi pada wanita yang menerima vaksin HPV quadrivalent profilaksis sebelum hamil, mengamati tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelahiran hidup, kehilangan janin, atau aborsi spontan. [66] Selama masa studi, 1796 vaksin penerima dan 1824 penerima plasebo menjadi hamil, sehingga pada tahun 2008 dan 2029 dengan hasil kehamilan diketahui, masing-masing.

Dalam studi ini, neonatus dengan satu atau lebih kelainan kongenital yang diamati pada 40 kelahiran bagi perempuan divaksinasi dan dalam 30 kelahiran untuk wanita yang diberikan plasebo. [66] The anomali yang bervariasi dan konsisten dengan yang umum diamati pada populasi umum. Temuan ini menunjukkan bahwa pemberian vaksin HPV quadrivalent sebelum kehamilan tidak meningkatkan risiko janin. Surveillance terus mengevaluasi vaksin lanjut untuk setiap anomali kongenital terkait.

Pasien pada peningkatan risiko untuk keganasan anogenital

Pasien dengan kutil genital adalah peningkatan risiko untuk keganasan anogenital. Infeksi HPV adalah penyebab utama dari keganasan serviks, meskipun kebanyakan pasien dengan HPV yang terinfeksi cervices memiliki hasil jinak. Oleh karena itu, skrining tahunan dan pengujian Pap yang wajib bagi pasien wanita dengan kutil genital. Sebanyak 90% dari kanker serviks disebabkan oleh infeksi HPV pada serviks.

Kuat bukti epidemiologi menunjukkan bahwa 10% dari pasien yang memiliki lesi bermutu tinggi squamous intraepithelial (LISDT, yang mencakup apa yang disebut moderat sampai berat displasia, karsinoma in situ [CIS], dan neoplasia intraepitel serviks [CIN] II dan III ) akan memiliki lesi persisten yang akhirnya akan berkembang menjadi kanker invasif tanpa pengobatan.

Pasien dengan kutil perianal, mereka yang HIV positif, dan mereka yang memiliki riwayat hubungan seks dubur reseptif berada pada peningkatan risiko untuk LISDT anal. Tidak ada bukti langsung yang menunjukkan bahwa hal ini akan berkembang menjadi kanker dubur invasif, sebagai lesi serviks yang mampu melakukan. Meskipun demikian, penis, vulva, vagina, anal karsinoma, dan kanker kepala dan leher telah dikaitkan dengan infeksi HPV [67].

Anak-anak dengan kutil anogenital Kutil anogenital jarang terjadi pada populasi anak umum. Dalam lebih dari satu setengah dari anak-anak dengan kutil dubur kelamin, lesi adalah manifestasi baik inokulasi virus pada saat lahir atau penyebaran insidental kutil kulit. Kasus seperti itu sering disebabkan oleh HPV tipe nongenital. Diagnosis kutil kelamin pada anak mensyaratkan bahwa laporan dokter mencurigai kasus pelecehan untuk memulai proses evaluasi yang mungkin atau mungkin tidak mengkonfirmasi pelecehan seksual [24, 68].

Neonatus dan bayi dengan papillomatosis laring Wanita hamil dengan kutil genital dapat menularkan virus kepada bayi yang baru lahir, metode penularan tidak diketahui. Sebagai akibat dari frekuensi infeksi HPV, sekitar 5% dari semua kelahiran di Amerika Serikat berada pada risiko untuk eksposur HPV neonatal. Bayi dapat mengembangkan papillomatosis laring dalam 5 tahun pertama kehidupan. Sekitar 60% dari ibu dengan bayi dengan laporan papillomatosis laring memiliki kutil genital.

Frekuensi anak papillomatosis laring sangat rendah: 2000 kasus per tahun di Amerika Serikat. Hal ini menunjukkan bahwa tingkat penularan dari ibu ke bayi rendah dan bahwa kelahiran sesar merekomendasikan untuk pencegahan papillomatosis laring tidak dibenarkan. Namun, jika ibu memiliki kondiloma besar yang mengganggu persalinan atau melahirkan, persalinan cesar mungkin diperlukan.

Pasien yang imunosupresi Pasien yang imunosupresi, seperti yang dengan AIDS dan mereka yang sedang menerima terapi imunosupresif (misalnya, pasien dengan transplantasi ginjal), lebih mungkin untuk mengembangkan infeksi persisten HPV dan displasia berikutnya dan keganasan.

Pasien dengan karsinoma verrucous alat kelamin Karsinoma verrucous dari alat kelamin (kondiloma raksasa Buschke-Lwenstein) adalah kelas rendah, karsinoma sel skuamosa invasif lokal yang berhubungan dengan HPV tipe 6 dan 11 dan harus dipertimbangkan dalam diagnosis diferensial lesi lebih besar dari 1 cm diameter. Satu-satunya pengobatan yang tepat adalah pemusnahan bedah radikal.

Terapi farmakologis Kedua penyedia-diterapkan perawatan dan pasien-diterapkan perawatan yang tersedia. Semua obat-obatan yang digunakan untuk mengobati penyakit HPV yang dioleskan pada permukaan kulit. Reaksi kulit lokal dan rasa sakit adalah efek samping yang umum. Jangan menerapkan salah satu obat untuk permukaan mukosa, dan tidak menggunakannya untuk mengobati lesi displastik, karsinoma sel skuamosa (SCC), karsinoma verrucous, atau papulosis Bowenoid.

Dua kategori besar obat yang efektif dalam mengobati penyakit HPV:

Pengubah respon imun - Ini termasuk imiquimod dan interferon alfa dan terutama digunakan dalam pengobatan kutil dubur kelamin eksternal atau kondiloma acuminata Agen sitotoksik - Ini termasuk obat antiproliferatif podofilox, podophyllin, dan 5-FU, serta agen chemodestructive atau keratolitik asam salisilat, asam trikloroasetat (TCA), dan asam bichloracetic (BCA) Tak satu pun dari obat-obatan telah terbukti efektif seragam atau langsung antivirus. Para keratolytics adalah satusatunya agen yang direkomendasikan untuk mengobati kutil kulit nongenital.

Imiquimod Meskipun imiquimod tidak memiliki aktivitas antivirus langsung, itu adalah inducer kuat sitokin yang merangsang produksi interferon alfa, faktor nekrosis tumor, interleukin (IL) -, 1 IL-6, dan IL-8. Ini adalah pilihan kedua penulis 'pada wanita hamil dengan kondiloma vulva. Beberapa penelitian secara acak telah menunjukkan bahwa aplikasi krim 5% Imiquimod dapat menghasilkan resolusi lengkap dari kutil kelamin pada hingga 50% pasien. Tingkat kekambuhan berkisar 19-23% pada 6 bulan. [69]

Imiquimod diterapkan adalah 3 kali seminggu menjelang tidur dan dilanjutkan sampai kutil benar-benar telah dibersihkan, sampai maksimum 16 minggu [70] Imiquimod harus dicuci off 8 jam setelah aplikasi [71];. Reaksi kulit lokal yang umum, khususnya setelah kontak dengan permukaan mukosa. Efek samping utama adalah eritema, gatal, dan pembakaran. Obat ini mahal dan seringkali bukan pilihan pengobatan pada rencana asuransi kesehatan.

Interferon alfa

Interferon telah digunakan di Amerika Serikat untuk mengobati kutil kelamin pada berbagai dosis dan persiapan. Topikal, intralesi terapi, dan sistemik telah digunakan. Saat ini, tidak ada bukti meyakinkan menunjukkan bahwa terapi topikal atau sistemik lebih baik daripada plasebo. [72, 73, 74, 75]

Interferon alfa adalah sitokin alami yang dapat dihasilkan baik melalui teknologi DNA rekombinan atau dari leukosit manusia dikumpulkan. Memiliki imunomodulator kuat, serta langsung antivirus, efek.

Interferon alfa digunakan untuk pengobatan intralesi kutil anogenital eksternal dan acuminatum kondiloma. Hal ini disuntikkan ke dasar kutil masing-masing, lebih baik melalui jarum 30-gauge, dalam dosis 3 juta IU 3 kali per minggu selama 3 minggu. Untuk kutil besar, dapat diinjeksikan pada beberapa titik sekitar pinggiran dalam dosis total 250.000 IU per kutil. Arahkan jarum di tengah dasar kutil dan pada sudut hampir sejajar dengan pesawat dari kulit (mendekati sudut yang digunakan dalam turunan protein yang umum digunakan dimurnikan [PPD] test).

Injeksi lokal interferon tampaknya lebih efektif daripada injeksi sistemik. Sebuah meta-analisis dari 7 percobaan terkontrol acak membandingkan interferon dan plasebo untuk mengobati kutil kelamin melaporkan tingkat respons lengkap 45% dan 16%, masing-masing. Tingkat kekambuhan adalah 21% untuk interferon dan 34% untuk pasien pada kelompok plasebo. [76] Efek samping termasuk gejala seperti flu, kelelahan, dan nyeri. Interferon merupakan kontraindikasi pada kehamilan.

Respon maksimum biasanya terjadi 4-8 minggu setelah dimulainya program pengobatan pertama. Jika hasil pada 12-16 minggu setelah kursus pengobatan awal dengan interferon alfa-2b tidak memuaskan, kursus kedua pengobatan dengan menggunakan jadwal dosis yang sama dapat dilembagakan, menyediakan bahwa gejala dan tanda klinis atau perubahan parameter laboratorium (misalnya, hati tes fungsi, sel darah putih [WBC] count, atau jumlah trombosit) tidak menghalangi langkah ini.

Pasien dengan 6-10 kondiloma dapat menerima kursus (sequential) kedua pengobatan dengan menggunakan jadwal dosis yang sama untuk mengobati hingga 5 kondiloma tambahan per pengobatan. Pasien dengan lebih dari 10 kondiloma dapat menerima urutan tambahan, tergantung pada berapa banyak kondiloma yang hadir.

Podofilox Pada pasien hamil, gel podofilox atau solusi adalah pilihan pertama penulis '. Ini agen antimitosis adalah baik kimia disintesis atau dimurnikan dari resin alami podophyllin. Podofilox digunakan dalam pengobatan kutil kelamin eksternal atau acuminatum kondiloma. Hal ini diterapkan dua kali sehari selama 3 hari berturut-turut dan diulang sampai 4 minggu. Aplikasi merangsang nekrosis terlihat jaringan kutil. Efek samping yang minimal.

Untuk memastikan bahwa pasien sepenuhnya menyadari metode yang tepat terapi dan untuk mengidentifikasi kutil tertentu harus dirawat, resep harus menunjukkan teknik untuk aplikasi awal obat. Tidak lebih dari 0,5 g gel per hari harus digunakan. Batasi jaringan kutil yang ditangani sampai 10 cm2 atau kurang.

Podophyllin Podophyllin, resin berasal dari apel Mei (podofilum peltatum Linn), mengandung podophyllotoxin agen aktif, yang merupakan agen sitotoksik bahwa penangkapan mitosis pada metafase. Ini adalah obat dokter-diterapkan digunakan dalam pengobatan kutil kelamin eksternal dan acuminatum kondiloma. Hal ini dapat diterapkan mingguan hingga 6 minggu. Kutil terlihat setelah 6 perawatan biasanya tidak merespon terapi lebih lanjut. [77]

Podophyllin diterapkan langsung ke kutil, tapi tidak lebih dari 0,5 mL harus digunakan dengan 1 pengobatan. Sebelum aplikasi, benar-benar membersihkan daerah yang terkena. Hindari kontak dengan jaringan sehat. Terapkan obat hemat, dan memungkinkan untuk benar-benar kering. Penerapan awal harus selama 30-40 menit, aplikasi berikutnya bisa untuk 1-4 jam. Hapus podophyllin kering dengan alkohol atau dengan sabun dan air. Jangan merawat area yang luas atau kutil banyak sekaligus.

Ulserasi dan nyeri potensi efek samping dari terapi podophyllin. Selain itu, perawatan khusus harus diambil dalam menggunakan agen ini karena tidak hanya menyebabkan cedera jaringan, tetapi juga dapat diserap secara sistemik dan menyebabkan toksisitas neurologis. Kematian telah terjadi dengan penggunaan podophyllin pada kutil perianal riang, luas permukaan lesi meningkatkan penyerapan obat. Podophyllin merupakan kontraindikasi pada kehamilan.

Para penulis lebih memilih podofilox ke podophyllin karena podofilox menghasilkan toksisitas kurang dan dapat sendiri diberikan oleh pasien.

5-Fluorourasil Pilihan lainnya adalah 5-FU krim, yang mengganggu sintesis DNA dan RNA, sehingga menciptakan kekurangan timin yang mengakibatkan pertumbuhan sel yang tidak seimbang dan kematian sel. Data terbatas ada tentang kemanjuran terapi ini untuk genital warts. . Tiga seri kasus menunjukkan izin kutil di 10-50% dari peserta [78] Sebuah meta-analisis dari 6 percobaan yang melibatkan 645 wanita menyimpulkan bahwa pengobatan topikal dengan 5-FU memiliki efek terapi, data tidak jelas mengenai risiko dan manfaat, dan studi lebih lanjut yang direkomendasikan. [79]

5-FU diterapkan untuk kutil kelamin menyebabkan deskuamasi kimia. Meskipun hal ini perawatan pasien-diterapkan tidak resmi diindikasikan untuk pengobatan penyakit HPV, formulasi krim 5% dapat membantu dalam pengobatan beberapa kutil kelamin.

5-FU diterapkan 1-3 kali per minggu selama beberapa minggu sesuai kebutuhan. Sebelum aplikasi, benar-benar membersihkan daerah yang terkena. Hindari kontak dengan jaringan sehat. Terapkan obat hemat, dan memungkinkan untuk benar-benar kering. Hapus krim kering 3-10 jam setelah aplikasi. Perlindungan kulit sekitarnya yang normal sangat penting untuk mencegah nyeri, terbakar, dan ulserasi. Terapi ini sering tidak ditoleransi oleh pasien. Penggunaan agen ini harus dibatasi.

Keratolytics TCA dan BCA adalah agen keratolitik yang sangat kuat yang dengan cepat menembus dan membakar kulit kimia, keratin, dan jaringan lainnya. Efek cauterizing sebanding dengan efek atau cryotherapy electrodesiccation. Agen ini dokterditerapkan dapat digunakan pada semua jenis kutil kulit. Asam salisilat adalah keratolitik ringan yang biasanya dibeli dalam formulasi nonprescription. Obat ini pasien-diterapkan digunakan terutama untuk mengobati kutil kulit nongenital.

TCA, dalam konsentrasi 80-90%, merupakan pilihan pertama penulis 'untuk pengobatan kondiloma vulva atau vagina pada wanita hamil. TCA harus diterapkan pada kondiloma setelah pretreatment dari kulit normal di sekitarnya dengan petroleum jelly. Sebagai mengering asam, frosting putih berkembang dan harus dibedaki dengan natrium bikarbonat untuk menghilangkan asam yang tidak bereaksi.

Pengobatan yang efektif biasanya memerlukan aplikasi mingguan selama 4-6 minggu. Efek samping utama adalah rasa sakit dan terbakar jika TCA terjadi kontak dengan kulit normal. Meskipun TCA kaustik, menyebabkan iritasi kurang lokal dan toksisitas sistemik dari agen lain di kelas yang sama, namun, respon sering tidak lengkap dan kekambuhan umum [80].

Sinecatechins Salep Sinecatechins adalah pilihan lain. Beberapa acak, double-blind, uji coba terkontrol plasebo menunjukkan izin baik dari kutil kelamin eksternal. Dalam uji coba pasien yang diobati dengan salep sinecatechins 15% 3 kali per minggu sampai 16 minggu, izin lengkap dari semua dasar dan baru terjadi kutil anogenital diperoleh pada 57% dari 502 pasien yang diobati. [81] Efek samping utama adalah eritema , pruritus, dan rasa sakit [82]. Agen ini lebih murah daripada imiquimod, [83] dan tingkat kekambuhan adalah serendah 5%.

Bedah Ablation Berbagai teknik bedah yang tersedia untuk pengobatan penyakit HPV. Dengan pengecualian dari cryosurgery, modalitas biasanya memiliki keuntungan umum pengobatan lengkap mengikuti satu aplikasi. Namun, modalitas bedah biasanya memerlukan anestesi lokal dan lebih banyak waktu dan peralatan untuk melaksanakan. Akibatnya, mereka sering digunakan ketika sejumlah besar kutil hadir atau area yang luas dipengaruhi atau pada pasien dengan penyakit yang sulit disembuhkan.

Terapi bedah primer sering dapat dicapai di kantor dan termasuk pilihan berikut:

Cryosurgery Electrosurgery dengan baik electrodesiccation atau loop electrosurgical prosedur eksisi (LEEP) Sederhana bedah eksisi dengan pisau bedah, gunting, atau kuret Prosedur bedah Alternatif membutuhkan peralatan yang lebih canggih dan pelatihan termasuk karbon dioksida ablasi laser, Aspirasi Bedah Cavitron Ultrasonic (Cusa), dan operasi Mohs.

Lokasi, ukuran, atau luas lesi dan potensi untuk transformasi ganas sebagian besar mendikte perawatan. Lesi terkomplikasi dapat diobati dengan ablasi kimia, cryoablation, eksisi bedah, atau pengobatan laser. Pilihan pengobatan untuk neoplasia serviks tergantung pada tahap penyakit.

Secara keseluruhan, kerusakan fisik atau eksisi telah lebih efektif dalam memberantas kutil kelamin dibanding terapi medis. Kambuh yang umum disebabkan oleh virus yang berada di lapisan basal epidermis dalam keadaan laten. Penafsiran sering diperlukan. Kekambuhan penyakit HPV kurang umum setelah perawatan bedah dibandingkan dengan terapi medis, namun tingkat masih relatif tinggi (25-55%).

Cryosurgery Cryosurgery merupakan sarana yang cepat dan efektif mengobati penyakit sederhana HPV. Ia bekerja dengan membekukan air intraseluler, mengakibatkan kerusakan seluler. Metode ini efektif untuk kutil kulit yang paling sederhana dan rendah intraepithelial neoplasia serviks (CIN I). Kelemahan utama dari prosedur adalah ketidaknyamanan, ulserasi, dan scabbing di lokasi pengobatan.

Kutil pada bagian batang penis dan vulva merespon sangat baik untuk cryotherapy. Cryotherapy rektum yang menyakitkan dan kurang berhasil. Cryotherapy tidak dianjurkan untuk digunakan dalam vagina karena kedalaman ablasi tidak dapat dikendalikan dan kerusakan struktur yang berdekatan, seperti kandung kemih dan rektum, adalah mungkin.

Karena cryotherapy tidak menghasilkan apapun penyerapan sistemik, aman bagi wanita yang sedang hamil selama trimester kedua dan ketiga kehamilan, serta untuk janin. Ini adalah pengobatan penulis 'pilihan untuk wanita hamil ketika TCA gagal untuk menghilangkan kondiloma vulva.

Nitrogen cair diterapkan pada kutil menggunakan aplikator kapas-tipped, cryoprobe, atau penyemprotan halus. Gas, seperti nitrous oxide dan karbon dioksida, juga dapat digunakan. Meskipun prosedur ini agak menyakitkan, anestesi lokal biasanya tidak dipekerjakan.

Metode freeze-thaw-freeze dianggap lebih efektif daripada pembekuan tunggal. Aplikasi dilanjutkan sampai ke margin 5-mm dari kulit atau mukosa sekitarnya beku. Setelah kulit berubah putih, pembekuan berlangsung selama 30 detik, setelah waktu kulit diperbolehkan untuk mencair. Jika pasien dapat mentoleransi rasa sakit, siklus kedua diterapkan. Dalam waktu 24 jam setelah pengobatan, bentuk bula di atas daerah yang dirawat. Kursus tambahan pengobatan dapat diterapkan dalam 1-2 minggu sesuai kebutuhan.

Setelah 2-4 perawatan dalam 6 - periode sampai 12 minggu, 75-80% pasien mengalami kliring lengkap kutil. Data dari beberapa uji klinis melaporkan clearance 63-88% 3 bulan setelah terapi. Sebuah sidang mengevaluasi cryotherapy sendirian melawan cryotherapy dikombinasikan dengan podophyllotoxin gagal menunjukkan hasil yang lebih baik dengan terapi kombinasi. [84] Tingkat kekambuhan (22%) adalah mirip dengan elektrosurgikal.

Electrosurgery Modalitas Electrosurgical menggunakan frekuensi tinggi saat ini untuk memotong dan mengentalkan kutil. Electrodesiccation dengan jarum bipolar yang paling efektif dengan kutil genital eksternal, LEEP terutama digunakan untuk mengobati lesi serviks squamous intraepithelial (SIL) setelah konfirmasi dengan biopsi serviks tetapi juga dapat digunakan untuk menghilangkan kutil genital eksternal yang besar.

Metode Electrosurgical biasanya hanya memerlukan anestesi lokal dan dapat digunakan dalam pengaturan rawat jalan jika peralatan yang tepat tersedia. Karena HPV DNA telah ditemukan di bulu asap, prosedur untuk mengevakuasi asap dan mencegah inhalasi harus diikuti.

Electrosurgery cukup efektif untuk sejumlah lesi pada batang penis. Lesi responsif besar di sekitar rektum atau vulva dapat diobati dengan eksisi gunting dari sebagian besar massa diikuti dengan elektrokauter dari jaringan yang tersisa ke permukaan kulit. Penghapusan massa yang sangat besar kutil adalah prosedur yang menyakitkan, yang terbaik dilakukan dengan pasien di bawah anestesi umum atau spinal.

Rasa sakit setelah operasi adalah umum dan dapat diobati dengan analgesik narkotik. Analgesik topikal, seperti lidocaine jelly, dapat bermanfaat untuk beberapa pasien. Tingkat kekambuhan pada satu percobaan adalah 22%, dibandingkan dengan 44% untuk podophyllin.

Bedah eksisi Eksisi bedah sederhana dengan pisau bedah, gunting, atau kuret bisa dilakukan untuk menghilangkan kutil (kutil kelamin sangat besar) dan mengobati SIL dari saluran genital. Hal ini umumnya dicadangkan untuk kasus-kasus refrakter atau penyakit yang luas. Prosedur ini biasanya dilakukan di suite rawat jalan bedah. Lesi individu dihilangkan dengan pisau setelah anestesi umum atau regional diberikan, dan spesimen bedah diajukan untuk analisis mikroskopis.

Laporan dalam literatur menunjukkan bahwa dalam satu tahun operasi, izin kutil lengkap terjadi pada 35-72% dari individu yang diobati dengan eksisi bedah. Satu melaporkan eksisi bedah ditemukan sama efektifnya dengan operasi laser. [85]

Pasien dengan lesi kecil dapat memiliki kondiloma vulva mereka dihapus di kantor di bawah anestesi lokal. Kulit yang mendasari dibius dengan lidokain 1%, dan kutil dihapus dengan pisau 15 No pisau. Satu atau 2 jahitan mungkin diperlukan untuk reapproximate kulit yang sehat.

Untuk karsinoma berulang, bedah Mohs adalah pilihan yang baik. Mohs operasi dapat dilakukan oleh ahli kulit yang dilatih khusus untuk jaringan cukai di daerah di mana konservasi maksimum diperlukan. Metode ini menggunakan dermatopathology dalam hubungannya dengan eksisi konservatif lesi ganas. Mungkin bantuan khusus dalam mengelola karsinoma verrucous.

Laser operasi Karbon dioksida penguapan laser umumnya dilakukan dalam pengaturan rawat jalan dengan anestesi umum atau regional. Kebanyakan pasien mengalami ketidaknyamanan yang signifikan mulai 24 jam setelah operasi dan memerlukan analgesia narkotika.

Karbon dioksida penguapan laser biasanya digunakan untuk pengobatan penyakit HPV refraktori atau kutil yang luas dari kategori anogenital-mukosa dan sangat berguna dalam pengobatan kutil periurethral dan vagina dan SIL vagina. Ini adalah pengobatan pilihan bagi wanita hamil dengan lesi luas atau lesi yang tidak menanggapi TCA.

Karbon dioksida terapi laser adalah modalitas terapi efisien karena presisi dan penyembuhan cepat tanpa bekas luka. Laser pengobatan vulva kondiloma acuminata efektif menghancurkan lesi sementara hemat jaringan sehat di sekitarnya. Seperti dalam bulu asap elektrosurgikal, HPV DNA telah ditemukan di bulu asap laser; karena itu, prosedur untuk mengevakuasi asap dan mencegah inhalasi harus digunakan.

Jumlah energi yang diperlukan untuk menghilangkan lesi condylomatous dengan laser tergantung pada beberapa parameter dikendalikan oleh ahli bedah, termasuk yang berikut:

Watt laser Panjang waktu yang balok ditembakkan Spot ukuran pada jaringan Beberapa peneliti menghitung kerapatan daya, yang sama dengan daya (watt) dibagi dengan luas (cm2). Tidak ada kepadatan daya yang tepat diperlukan untuk menghapus kondiloma vulva atau vagina. Dokter bedah karena itu harus

fleksibel dalam menerapkan terapi laser untuk pasien individu. Jika laser dikalibrasi untuk 20 W dalam mode kontinyu, ukuran tempat dapat dengan mudah disesuaikan untuk memberikan kepadatan daya yang tepat [86].

Kutil izin lengkap setelah operasi laser telah dilaporkan terjadi di 23-52% dari pasien dalam waktu 3 tahun operasi, dan tingkat kesembuhan utama setinggi 91% telah dilaporkan. Tingkat kekambuhan yang mirip dengan eksisi bedah. [87]

Berdenyut-dye laser dan jenis-jenis laser telah digunakan oleh beberapa, dengan berbagai tingkat keberhasilan.

Cavitron Aspirator Bedah Ultrasonic The Cusa bergetar pada frekuensi 23 kHz, yang merupakan urutan besarnya lebih rendah daripada frekuensi scan USG diagnostik. Ini menghancurkan jaringan melalui panas dan kavitasi. Perangkat ini telah digunakan secara luas untuk cytoreduction intra-abdomen tumor karena kemampuannya untuk menghapus epitel tanpa merusak jaringan di bawahnya. Akibatnya, telah digunakan sebagai terapi alternatif untuk kutil anogenital yang luas.

Komplikasi Pengobatan Secara keseluruhan, komplikasi pengobatan kutil jarang terjadi. Mereka umumnya terbatas pada situs pengobatan dan termasuk jaringan parut dan, dalam kasus kutil kelamin, vulvodynia atau hyperesthesia.

Setiap modalitas terapi membawa mengatur sendiri unik risiko. Diduga efek dari cryosurgery termasuk rasa sakit, edema, vesikel, bula, menangis, dan nekrosis beberapa. Ada risiko kecil infeksi, perdarahan, jaringan parut yang abnormal, perubahan pigmen, parestesia, dan alopecia dengan cryosurgery. Demikian pula, terapi laser untuk genital warts dapat mengakibatkan perubahan pigmen, normal jaringan parut, dan infeksi. Perhatian khusus harus diambil untuk mencegah infeksi pernafasan dari bulu-bulu laser yang dihasilkan oleh penguapan jaringan yang terinfeksi virus.

Komplikasi bedah untuk mengobati SIL dibahas dalam artikel individu yang melibatkan penyakit tersebut, sebagai berikut:

Jinak Vulva Lesi Karbon Dioksida Laser Bedah Saluran Genital Bawah Komplikasi Bedah Laser Dermatologic Kanker Serviks Conization dari Leher Rahim Gynecologic Cryosurgery

Uretra Kutil Bedah Pengobatan Kanker Vulva Ganas Vulva Lesi Penis Kanker Bedah Pengobatan Kanker Vagina Diet dan Kegiatan Kekurangan folat adalah faktor diet satunya yang telah terbukti berperan dalam karsinogenesis serviks awal. Defisiensi folat tampaknya memfasilitasi penggabungan DNA HPV pada situs kromosom rapuh, sehingga membentuk dasar untuk transformasi ganas.

Pasien harus menahan diri dari kontak seksual setelah prosedur pembedahan untuk kondiloma acuminata. Tidak ada pembatasan aktivitas lainnya ada, meskipun pasien sering mengalami kesulitan duduk untuk jangka waktu lama di minggu pertama setelah operasi. Pasien yang memiliki kondiloma dihapus dari daerah periurethral juga mungkin mengalami disuria.

Perendaman daerah genital dalam air hangat atau mandi sitz biasanya menawarkan nyeri yang sangat baik, analgesik topikal dapat bermanfaat. Daerah genital harus dikeringkan perlahan dengan handuk atau pengering rambut. Longgar pakaian katun sangat membantu untuk mencegah gesekan.

Pencegahan Pada tahun 2006, US Food and Drug Administration (FDA) menyetujui Gardasil (Merck, Whitehouse Station, NJ), vaksin HPV quadrivalent yang berisi protein kapsid utama, L1, untuk jenis HPV 6, 11, 16, dan 18. Tipe 6 dan 11 yang berhubungan dengan kutil kelamin, dan tipe 16 dan 18 yang berhubungan dengan lebih dari 70% kasus keganasan leher rahim. Vaksin ini diproduksi melalui teknologi rekombinan untuk mensintesis partikel viruslike (VLPs) yang terbentuk ketika L1 dinyatakan dalam vitro. VLPs secara morfologis identik dengan HPV tetapi tidak memiliki genom virus.

Vaksin quadrivalent paling efektif jika diberikan sebelum onset aktivitas seksual. Dampaknya terhadap kejadian kanker serviks tidak akan diamati selama bertahun-tahun. [88] Efektivitasnya tergantung pada durasi kekebalan dan akan dioptimalkan dengan mencapai jangkauan maksimum dari populasi sasaran. [89] Vaksinasi terhadap HPV tipe 16 dan 18 yang paling efektif dalam mencegah infeksi dari virus ini pada wanita yang sebelumnya belum pernah terinfeksi dengan jenis [90].

Kebanyakan peneliti setuju bahwa imunisasi rutin pada wanita harus dimulai pada sekitar usia 12 tahun. Karena vaksin telah banyak tersedia hanya untuk waktu yang relatif singkat, catch-up vaksinasi saat ini dianjurkan pada wanita yang sebelumnya tidak divaksinasi, dimulai pada usia 13 tahun dan mulai ke batas atas usia 18-26 tahun [91, 92].

Pada bulan Oktober 2009, FDA menyetujui penggunaan vaksin quadrivalent untuk pencegahan kutil kelamin pada lakilaki usia 9-26 tahun [93]. Vaksin quadrivalent diindikasikan untuk penggunaan rutin pada laki-laki berusia 11 atau 12 tahun. Rekomendasi saat ini menyarankan vaksinasi untuk laki-laki berusia 13 sampai 21 tahun yang belum divaksinasi sebelumnya atau yang belum menyelesaikan seri 3 dosis. Laki-laki berusia 22 sampai 26 tahun dapat divaksinasi juga [94].

Juga pada tahun 2009, vaksin HPV bivalen terhadap tipe 16 dan 18 ini dilisensikan untuk penggunaan rutin pada wanita usia 9-26 tahun. Vaksin Entah kini direkomendasikan untuk digunakan pada wanita [93, 95] Vaksin bivalen tidak disetujui untuk pencegahan kondiloma..

Vaksin quadrivalent diberikan dalam hubungannya dengan adjuvant milik sulfat hydroxyphosphate aluminium amorf. Hal ini diberikan secara intramuskular (IM) pada 0, 2, dan 6 bulan. Efek samping yang paling umum termasuk iritasi lokal (bengkak, nyeri, kemerahan, atau gatal-gatal) dan demam. Hal ini tidak disetujui untuk digunakan pada wanita hamil.

Sebuah percobaan double-buta acak di lebih dari 2000 wanita muda diberi plasebo atau HPV-16 vaksin menunjukkan bahwa perlindungan vaksin itu berpotensi berkhasiat terhadap infeksi HPV. [96] Para perempuan dalam kelompok vaksin HPV tidak berkembang-16 infeksi atau displasia serviks selama masa studi. Tingkat serokonversi dengan titer antibodi terhadap HPV-16 hampir 100%. Sebagai perbandingan, 41 perempuan pada kelompok plasebo dikembangkan HPV-16 infeksi, dan serviks displasia didiagnosa pada 9 dari mereka.

Dalam percobaan buta ganda terkontrol plasebo yang menguji vaksin HPV quadrivalent (HPV tipe 6, 11, 16, dan 18) pada 277 wanita muda yang diamati rata-rata selama 3 tahun, perempuan yang menerima vaksin mengalami penurunan 90% infeksi dengan 4 tipe HPV dibandingkan dengan wanita yang menerima plasebo [97] Penelitian lain. juga telah menghasilkan hasil yang baik, [98, 99] tetapi data lebih lanjut tentang keamanan vaksin dan umur panjang respon kekebalan terhadap vaksin yang masih diperlukan.

Penggunaan rutin vaksin dapat diharapkan untuk mengurangi kejadian penyakit terkait HPV dubur kelamin pada wanita muda. Pada tahun 2009, sebuah pusat kesehatan seksual di Australia melaporkan penurunan yang cepat dan ditandai dalam kejadian kutil kelamin pada wanita divaksinasi. Manfaat ini diperpanjang untuk laki-laki heteroseksual, dalam bahwa pria lebih sedikit disajikan ke pusat kesehatan dengan kutil genital. [100] Vaksin HPV ini tidak dimaksudkan dan tidak terbukti untuk mengobati kutil kelamin. [101]

Informasi tambahan tersedia dalam ringkasan pedoman berikut klinis:

Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit-infeksi HPV dan genital warts. Menular seksual pedoman pengobatan penyakit 2.006

Society of Obstetricians dan Gynaecologists Kanada-Pengobatan kutil kelamin eksternal dan pra-invasif neoplasia pada saluran yang lebih rendah. Dalam: pedoman konsensus Kanada pada human papillomavirus American Cancer Society-American Cancer Society pedoman untuk human papillomavirus (HPV) penggunaan vaksin untuk mencegah kanker serviks dan prekursor A, acak, double-blind, placebo-controlled trial menunjukkan bahwa vaksin HPV quadrivalent mencegah infeksi dengan jenis HPV 6, 11, 16, dan 18 dan mencegah perkembangan terkait lesi genital eksternal pada laki-laki berusia 16-26 tahun. [102]

Vaksinasi laki-laki yang berhubungan seks dengan laki-laki (LSL) tampaknya mengurangi kejadian kanker anal dan genital warts. Dalam satu studi, vaksinasi dengan vaksin quadrivalent mengurangi tingkat anal intraepithelial neoplasia (AIN) dibandingkan dengan plasebo. [103] Dalam 2 populasi MSM dipelajari (551 pada populasi intention-to-treat dan 402 di per-protokol populasi), vaksin memiliki efikasi 77,5% terhadap AINS terkait dengan HPV 6, 11, 16, atau 18 dalam populasi per-protokol dan efikasi 50,3% pada populasi intention-to-treat.

Efektivitas biaya dari intervensi ini dimaksimalkan ketika vaksinasi diberikan sedini usia 12 tahun [104].

Penilaian pasangan seks Karena kutil kelamin menular seksual, risiko tertular HPV terutama tergantung pada beberapa faktor yang berhubungan dengan aktivitas seksual, termasuk yang berikut:

Jumlah pasangan seksual Frekuensi hubungan seksual Kehadiran kutil kelamin pada pasangan seksual Meskipun prevalensi tinggi terkait HPV penis SIL ada pada pasangan seks pria wanita dengan serviks SIL, pemeriksaan orang-orang ini tidak diperlukan untuk manajemen penyakit HPV. Namun demikian, pasangan seks pasien dengan penyakit HPV dapat manfaat dari pemeriksaan dan evaluasi rinci untuk penyakit menular seksual (PMS).

Perempuan harus menghindari kulit-ke-kulit kontak dengan mitra jika kutil genital yang terlihat. Penggunaan kondom dapat mengurangi penularan HPV kepada mitra seks yang tidak terinfeksi, tetapi tidak menghilangkan risiko. Selain itu, pasien harus dibuat sadar bahwa pengobatan tidak menghilangkan kemungkinan penularan HPV, karena virus laten mungkin masih ada dalam jaringan yang berdekatan dengan daerah yang dirawat.

Sebuah studi oleh Wawer et al menunjukkan bahwa wanita cenderung kurang untuk memperoleh tinggi risiko infeksi HPV jika pasangan mereka disunat. [105] Namun, sunat tidak menghilangkan risiko penularan HPV.

Konsultasi Konsultasikan dengan ahli onkologi ginekologi untuk bantuan dalam pengelolaan SIL saluran genital dan karsinoma, serta kutil serviks exophytic dan kondiloma raksasa.

Konsultasikan dengan ahli urologi atau urogynecologist untuk bantuan dengan manajemen operasi kutil uretra, kondiloma penis, SIL, atau karsinoma.

Konsultasikan dengan ahli bedah kolorektal untuk bantuan dengan manajemen operasi perianal kondiloma atau anal SIL atau karsinoma.

Berkonsultasi dengan otolaryngologist untuk bantuan dengan pengelolaan papillomas orofaringeal atau SCC.

Konsultasikan dengan dokter kulit untuk bantuan dengan pengelolaan verruciformis epidermodysplasia (EV). Pendarahan kutil, tahi lalat, tanda lahir, atau kutil biasa dengan rambut yang tumbuh dari mereka bisa bingung dengan penyakit HPV, merujuk jenis lesi ke dokter kulit untuk klarifikasi diagnostik. Dermatologists yang mengkhususkan diri dalam bedah Mohs mungkin bantuan khusus dalam mengelola karsinoma verrucous.

Konsultasikan seorang spesialis penyakit menular untuk bantuan dalam pengelolaan penyakit HPV pada pasien yang immunocompromised.

Pertimbangkan konsultasi Proctologist untuk individu yang memiliki kutil perianal atau dubur atau siapa displasia dubur dicurigai. Hal ini terutama berlaku untuk orang yang terinfeksi HIV.

Jangka Panjang Pemantauan Karena HPV berada di lapisan basal epidermis dalam keadaan laten, kambuh yang umum dan penafsiran sering diperlukan. Pasien biasanya dimonitor secara periodik untuk menilai kemanjuran pengobatan, efek samping yang tidak diinginkan, dan pengembangan komplikasi. Rawat Jalan tindak lanjut perawatan juga memberikan kesempatan untuk mengevaluasi PMS lainnya dan memberikan edukasi pasien secara berkelanjutan.

Pasien yang menyelesaikan terapi untuk kondiloma acuminata harus menjalani pemeriksaan klinis 3 bulan dan 6 bulan setelah pengobatan. Kebanyakan pasien yang mengidap penyakit berulang atau persisten yang didiagnosis dalam 6 bulan terapi. Jika pasien tampak bebas penyakit pada kunjungan 6 bulan, kunjungan tahunan dianjurkan. Untuk lesi dubur dan dubur dalam konteks infeksi HIV, sering tindak lanjut sangat penting.

Pasangan seksual atau pasangan seorang wanita dengan kondiloma acuminatum harus diperiksa oleh dokter dan diobati jika diindikasikan. Seringkali, pemeriksaan pria gagal untuk mengungkapkan kondiloma terlihat.

Untuk neoplasia kelamin, hati-hati tindak lanjut adalah wajib. Berisiko tinggi (onkogenik) tes DNA sesuai dengan skrining kanker serviks rutin dalam hubungannya dengan sitologi serviks pada wanita berusia 30 tahun dan lebih tua. Pada wanita dengan hasil sitologi negatif tetapi positif HPV hasil, ulangi kedua tes dalam 12 bulan. Bila hasil dari kedua sitologi dan pengujian HPV negatif, ulangi kedua tes di 3-tahun interval.

Pengobatan CIN I dapat dipantau secara aman dengan sitologi serial, HPV DNA deteksi, dan kolposkopi pada pasien dapat diandalkan. Lakukan tes Pap setiap 6 bulan dan kolposkopi setiap 2 tahun. Pilihan pengobatan termasuk karbon dioksida ablasi laser atau eksisi, cryotherapy untuk lesi dari 2 kuadran atau kurang, biopsi kerucut, dan LEEP.

S-ar putea să vă placă și