Sunteți pe pagina 1din 42

Ministerul Snt ii Publice

Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie

Colegiul Medicilor din Romnia


Comisia de Obstetric i Ginecologie

Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia

Anexa 1

Hipertensiunea indus de sarcin

Versiune de lucru. Nu distribui i fr permisiunea editorului.

SERIA GHIDURI CLINICE PENTRU OBSTETRIC I GINECOLOGIE Ghidul 01/Revizia 0 10.01.2007

Publicat de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia Editor: Laura Giurcneanu Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia, 2007 Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor ncurajeaz schimbul liber i punerea la dispozi ie n comun a informa iilor i dovezilor cuprinse n acest ghid, precum i adaptarea lor la condi iile locale. Orice parte din acest ghid poate fi copiat, reprodus sau distribuit, fr permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea urmtoarelor condi ii: (a) materialul s nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat n scopuri comerciale; (b) persoanele sau institu iile care doresc s copieze, reproduc sau distribuie materialul, s informeze Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia; i (c) Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia s fie men ionate ca surs a acestor informa ii n toate copiile, reproducerile sau distribu iile materialului. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Snt ii Publice prin Ordinul nr. 1910 din 2 noiembrie 2007 i de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia n data de 7 august 2007. Precizri Ghidurile clinice pentru Obstetric i Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii n ngrijirea pacientelor cu afec iuni ginecologice i obstetricale. Ele prezint recomandri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate n considerare de ctre medicii obstetricieni/ginecologi i de alte specialit i, precum i de celelalte cadre medicale implicate n ngrijirea pacientelor cu afec iuni ginecologice i obstetricale. Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu inten ioneaz s nlocuiasc ra ionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia medical este un proces integrativ care trebuie s ia n considerare circumstan ele individuale i op iunea pacientului, precum i resursele, caracterele specifice i limitrile institu iilor de practic medical. Se ateapt ca fiecare practician care aplic recomandrile n scopul diagnosticrii, definirii unui plan terapeutic sau de urmrire, sau al efecturii unei proceduri clinice particulare s utilizeze propriul ra ionament medical independent, n contextul circumstan ial clinic individual, pentru a decide orice ngrijire sau tratament al pacientei n func ie de particularit ile acesteia, op iunile diagnostice i curative disponibile. Institu iile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informa ia con inut n ghid s fie corect, redat cu acurate e i sus inut de dovezi. Dat fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cunotin elor medicale, ele nu pot i nu garanteaz c informa ia con inut n ghid este n totalitate corect i complet. Recomandrile din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordrile terapeutice acceptate n momentul actual. n absen a dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul exper ilor din cadrul specialit ii. Totui, ele nu reprezint n mod necesar punctele de vedere i opiniile tuturor clinicienilor i nu le reflecta in mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice, spre diferen de protocoale, nu sunt gndite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmririi unui caz, sau ca o modalitate definitiv de ngrijire a pacientului. Varia ii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstan elor individuale i op iunii pacientului, precum i resurselor i limitrilor specifice institu iei sau tipului de practic medical. Acolo unde recomandrile acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate n ntregime n protocoale i documente medicale, iar motivele modificrilor trebuie justificate detaliat. Institu iile i persoanele care au elaborat acest ghid i declin responsabilitatea legal pentru orice inacurate e, informa ie perceput eronat, pentru eficacitatea clinic sau succesul oricrui regim terapeutic detaliat n acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu i asum responsabilitatea nici pentru informa iile referitoare la produsele farmaceutice men ionate n acest ghid. n fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie s verifice literatura de specialitate specific prin intermediul surselor independente i s confirme c informa ia con inut n recomandri, n special dozele medicamentelor, este corect. Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mrcii sau al productorului, nu constituie sau implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului fa de altele similare care nu sunt men ionate n document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul promovrii unui produs. Opiniile sus inute n aceast publica ie sunt ale autorilor i nu reprezint n mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Popula ie sau ale Agen iei Elve iene pentru Cooperare i Dezvoltare. Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare continu. Cea mai recent versiune a acestui ghid poate fi accesat prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.
Imprimat la Tipografia ALPHA MDN S.A. Buzu, Str. Col. Buzoianu nr. 94, Tel./Fax: 0238.721.303, E-mail: alpha@buzau.ro; Website: www.alphamdn.ro Descrierea CIP a Bibliotecii Na ionale a Romniei Hipertensiunea indus de sarcin / Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia, Colegiul Medicilor din Romnia. Comisia de Obstetric i Ginecologie, Ministerul Snt ii Publice. Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie. - Buzu: Alpha MDN, 2007 Bibliogr. ISBN 978-973-139-002-4 I. Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia (Bucureti) II. Colegiul Medicilor (Bucureti). Comisia de Obstetric i Ginecologie III. Romnia. Ministerul Snt ii Publice. Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie 618.2

Cuprins
1 2 3 Introducere .................................................................................................................................................... 1 Scop ............................................................................................................................................................... 1 Metodologie de elaborare............................................................................................................................. 1 3.1 Etapele procesului de elaborare .......................................................................................................... 1 3.2 Principii ................................................................................................................................................ 2 3.3 Data reviziei ......................................................................................................................................... 2 Structur ........................................................................................................................................................ 2 Evaluare i diagnostic .................................................................................................................................. 3 5.1 Defini ii ................................................................................................................................................. 3 5.2 Investiga ii diagnostice......................................................................................................................... 3 5.3 Diagnosticul formei severe de preeclampsie ....................................................................................... 5 Conduit ........................................................................................................................................................ 5 6.1 Conduita n cazul formelor uoare de preeclampsie............................................................................ 6 6.2 Conduita medical conservatoare n formele severe de preeclampsie................................................ 7 6.3 Tratamentul antihipertensiv n preeclampsie ....................................................................................... 9 6.4 Tratamentul antihipertensiv al formei acute de HTA - terapie acut iv............................................... 10 6.5 Conduita n criza eclamptic.............................................................................................................. 11 6.6 Terapia anticonvulsivant .................................................................................................................. 12 6.7 Protocol de administrare al Magnesii sulfas....................................................................................... 12 6.8 Naterea n sarcinile complicate cu preeclampsie ............................................................................. 14 Urmrire i monitorizare............................................................................................................................. 15 Aspecte administrative............................................................................................................................... 17 Bibliografie .................................................................................................................................................. 19 Anexe ........................................................................................................................................................... 26 10.1 10.2 10.3 Anexa 1. Lista participan ilor la ntlnirile de Consens...................................................................... 27 Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor................................................................... 29 Anexa 3. Medicamente utilizate n tratamentul hipertensiunii indus de sarcin .............................. 30

4 5

7 8 9 10

ii

Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor


Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului Snt ii Publice Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, preedinte Profesor Dr. Radu Vldreanu, secretar Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia Profesor Dr. Vlad I. Tica, preedinte Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia Profesor Dr. Florin Stamatian, preedinte Casa Na ional de Asigurri de Sntate Dr. Roxana Radu, reprezentant

Preedinte Profesor Dr. Florin Stamatian Co-preedinte Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Secretar Profesor Dr. Radu Vldreanu

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului


Coordonator Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Scriitor Dr. Laura Giurcneanu Membri Profesor Dr. Dimitrie Nanu Dr. Ilinca Gussi Dr. Mircea Preda Dr. Doina Mihilescu

Mul umiri
Mul umiri exper ilor care au evaluat ghidul: Profesor Dr. Bogdan Marinescu Profesor Dr. Radu Vldreanu Mul umim Fondului ONU pentru Popula ie pentru sprijinul tehnic i financiar acordat procesului dezvoltrii ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie. Mul umim Dr. Alexandru Epure pentru coordonarea i integrarea activit ilor de dezvoltare a ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie. Mul umim Agen iei Elve iene pentru Cooperare i Dezvoltare pentru suportul acordat ntlnirii de consens de la Sinaia, 2 - 4 februarie 2007, n cadrul proiectului RoNeonat.

iii

Abrevieri

AGREE ALT AST AVC ECG HELLP HLG HTA HTAIS ILA i.m. IMC i.v. kgc LDH mEg ONU pev PI p.o. PT PTT RCIU RI RSM SGOT SGPT TA TAD TAS UI UNFPA

Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare & Evaluare) Alanil transaminaza Aspartat transaminaza Accident vascular cerebral Electrocardiograma Hemoliza-elevated liver enzymes, low platelet count (hemoliz, transaminaze crescute, trombocitopenie) Hemoleucogram Hipertensiune arterial Hipertensiune arterial indus de sarcin Indice de lichid amniotic Intramuscular Indice de mas corporal Intravenos Kilogramcorp Lactat dehidrogenaza Miliechivalent Organiza ia Na iunilor Unite Perfuzie endovenoas Index de pulsatilitate Per os Timp de protrombina Timp par ial de protrombina Restric ie de cretere intrauterin Index de rezisten Ruptura spontan a membranelor Serum Glutamic oxaloacetic transaminaza Serum Glutamic pyruvic transaminaza Tensiune Arteriala Tensiune arterial diastolic Tensiune arterial sistolic Unit i interna ionale United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Popula ie)

iv

1 INTRODUCERE (1-3)
Hipertensiunea arterial indus de sarcin, cu sub-categoriile ei (HTA gesta ional, Preeclampsie, Eclampsie, Preeclampsie suprapus HTA cronic), este una dintre complica iile importante ce pot surveni pe parcursul sarcinii. Anual n lume mai mult de 4 milioane de gravide vor suferi de preeclampsie i aproximativ 100.000 vor dezvolta eclampsie. Preeclapmpsia complic 2-3% din numrul total de sarcini (inciden de 5-7% la nulipare). Aproximativ 2% dintre gravidele cu preeclampsie vor dezvolta eclampsie. Din nefericire doar naterea rmne tratamentul curativ al acestei afec iuni i hipertensiunea arterial indus de sarcin rmne n continuare o cauz important de mortalitate i morbiditate materno-fetal. Ghidul clinic pentru conduita n hipertensiunea indus de sarcin este conceput la nivel na ional. Ghidul clinic pentru conduita n hipertensiunea indus de sarcina precizeaz standardele, principiile i aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unit ii sanitare n care activeaz. Ghidurile clinice pentru obstetric i ginecologie sunt mai rigide dect protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectnd nivele de dovezi tiin ifice, trie a afirma iilor, grade de recomandare. Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.

2 SCOP
Scopul acestui ghid este de a standardiza abordarea acestei afec iuni, mai ales din punct de vedere al managementului formelor uoare/severe de preeclampsie, al monitorizrii prenatale i al urmririi postnatale, pentru mbunt irea prognosticului materno-fetal. Prezentul Ghid clinic pentru conduita n hipertensiunea indus de sarcin se adreseaz personalului de specialitate obstetric-ginecologie, dar i personalului medical din alte specialit i (medicin de familie, cardiologie, medicin intern, ATI ) ce se confrunt cu problematica abordat. Prezentul Ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este elaborat pentru satisfacerea urmtoarelor deziderate: creterea calit ii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale referirea la o problem cu mare impact pentru starea de sntate sau pentru un indicator specific reducerea varia iilor n practica medical (cele care nu sunt necesare) reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice aplicarea eviden elor n practica medical; diseminarea unor nout i tiin ifice integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare) creterea ncrederii personalului medical n rezultatul unui act medical ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicieni ghidul protejeaz practicianul din punctul de vedere al malpraxisului ghidul asigur continuitatea ntre serviciile oferite de medici i de asistente ghidul permite structurarea documenta iei medicale ghidul permite oferirea unei baze de informa ie pentru analize i compara ii

armonizarea practicii medicale romneti cu principiile medicale interna ional acceptate Se prevede ca acest ghid s fie adaptat la nivel local sau regional.

3 METODOLOGIE DE ELABORARE
3.1 Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicitrii Ministerului Snt ii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie, Fondul ONU pentru Popula ie (UNFPA) a organizat n 8 septembrie 2006 la Casa ONU o ntlnire a institu iilor implicate n elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie. A fost prezentat contextul general n care se desfoar procesul de redactare a ghidurilor i implicarea diferitelor institu ii. n cadrul ntlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentat metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru i au fost agreate responsabilit ile pentru fiecare institu ie implicat. A fost aprobat lista de subiecte ale

Pagina 1 din 42

ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie i pentru fiecare ghid au fost aproba i coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect. n data de 14 octombrie 2006, n cadrul Congresului Societ ii de Obstetric i Ginecologie din Romnia a avut loc o sesiune n cadrul creia au fost prezentate, discutate n plen i agreate principiile, metodologia de elaborare i formatului ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componen a Grupului Tehnic de Elaborare, incluznd un scriitor i o echip de redactare, precum i un numr de exper i externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea i integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate n redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declara ii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contracta i i instrui i asupra metodologiei redactrii ghidurilor, dup care au elaborat prima versiune a ghidului, n colaborare cu membrii GTE i sub conducerea coordonatorului ghidului. Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va n elege medicul de specialitate Obstetric - Ginecologie, cruia i este dedicat n principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enun at n clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilit ii actului medical. Dup verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii i formatului acceptat pentru ghiduri i formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimis pentru revizia extern la exper ii selecta i. Coordonatorul i Grupul Tehnic de Elaborare au luat n considerare i ncorporat dup caz comentariile i propunerile de modificare fcute de recenzorii externi i au redactat versiunea 3 a ghidului. Aceast versiune a fost prezentat i supus discu iei detaliate punct cu punct n cadrul unor ntlniri de Consens care au avut loc la Sinaia n perioada 2-4 februarie 2007 i la sediul UNFPA, 27 aprilie 2007, cu sprijinul Agen iei pentru Cooperare i Dezvoltare a Guvernului Elve ian (SDC) i a Fondului ONU pentru Popula ie (UNFPA). Participan ii la ntlnirile de Consens sunt prezenta i n Anexa 1. Ghidurile au fost dezbtute punct cu punct i au fost agreate prin consens din punct de vedere al con inutului tehnic, gradrii recomandrilor i formulrii. Evaluarea final a ghidului a fost efectuat utiliznd instrumentul Agree elaborat de Organiza ia Mondial a Snt ii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de ctre Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului Snt ii Publice, Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romnia i Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia. Ghidul a fost aprobat de ctre Ministerul Snt ii Publice prin Ordinul XXX din XXX. 3.2 Principii Ghidul clinic pentru Hipertensiunea indus de sarcin a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia. Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiin ifice, iar pentru fiecare afirma ie a fost furnizat o explica ie bazat pe nivelul dovezilor i a fost precizat puterea tiin ific (acolo unde exist date). Pentru fiecare afirma ie a fost precizat alturat tria afirma iei (Standard, Recomandare sau Op iune) conform defini iilor din Anexa 2. 3.3 Data reviziei Acest ghid clinic va fi revizuit n 2009 sau n momentul n care apar dovezi tiin ifice noi care modific recomandrile fcute.

4 STRUCTUR
Acest ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este structurat n 4 capitole specifice temei abordate: Evaluare (aprecierea riscului) i diagnostic Conduit (preven ie i tratament) Urmrire i monitorizare Aspecte administrative

Pagina 2 din 42

5 EVALUARE I DIAGNOSTIC
5.1 Standard Defini ii
(1-7)

Urmtoarele defini ii trebuie folosite de medic n abordarea afec iunii.

E E

>Standard

Preeclampsia: TAS 140 mm Hg sau TAD 90 mm Hg aprut pentru prima dat pe parcursul sarcinii, dup vrsta gesta ional de 20 de sptmni de amenoree, la o pacient anterior normotensiv i

proteinurie 0,3 g/24ore Eclampsia: apari ia convulsiilor tip grand mal la o pacient cunoscut cu preeclampsie i ale crei convulsii nu pot fi atribuite altor cauze Preeclampsia suprapus pe HTA cronic: apari ia pentru prima dat pe parcursul sarcinii a unei proteinurii > 0,3g/24ore la o pacient cunoscut cu HTA cronic, la vrsta gesta ional > 20 de sptmni de amenoree sau

creterea TA (TAS 160 mm Hg i/sau TAD 110 mm Hg) sau a proteinuriei (0,3g/24ore) la o pacient cunoscut cu HTA i proteinurie dinainte de 20 de sptmni de amenoree Sindromul HELLP:

Bilirubina indirect > 1,2 mg/dl LDH > 600 UI/l SGOT, SGPT crescute
3

Trombocite < 100.000/mm Hipertensiunea cronic: TAS 140 mm Hg i / sau TAD 90 mm Hg ce poate fi: preexistent sarcinii diagnosticat pe parcursul sarcinii, dar nainte de 20 de sptmni de amenoree

diagnosticat la mai mult de 20 de sptmni de amenoree, dar care persist mai mult de 12 sptmni postpartum. HTA gesta ional: TAS 140mm Hg i / sau TAD 90 mm Hg aprut pentru prima dat pe parcursul sarcinii la > 20 de sptmni de amenoree la o pacient cunoscut anterior ca fiind normotensiv nu este nso it de proteinurie sau alte semne de preeclampsie dispare n mai pu in de 12 sptmni postpartum

5.2 Standard

Investiga ii diagnostice

Medicul trebuie s evalueze factorii de risc ai preeclampsiei, cu ocazia lurii (1-20) n eviden a gravidei: nuliparitate preeclampsie la o sarcin anterioar vrsta >35 ani / < 18 ani antecedente heredocolaterale de HTAIS HTA cronic

Pagina 3 din 42

Standard

afec iuni renale cronice sindrom antifosfolipidic boli de colagen diabet zaharat sarcin multipl IMC > 35 Kg/m trombofilie RCIU anterioar neexplicat Moarte fetal in utero
(2, 1-25) 2

Cadrele medicale trebuie s determine TA n mod standardizat.

E A Ia

>Standard
Argumentare

Medicul trebuie s indice ca pozi ia pacientei s fie n decubit dorsal la 45 sau eznd, astfel nct maneta tensiometrului s se gseasc n dreptul inimii. n clinostatism valoarea TA este modificat prin presiunea exercitat de uterul gravid asupra venei cave inferioare, cu reducerea ntoarcerii venoase.
(2, 1-25)

>Standard
Argumentare

Medicul trebuie s indice ca determinarea TA s fie efectuat de 3 ori la interval de 10 minute, dup ce pacienta s-a odihnit o perioad (~10min.) sau dou determinri ale TA la interval de 6 ore. Exist un numr semnificativ de paciente care dezvolt TA datorit (2, 1-25) emotivit ii crescute fa de medic (sindromul halatului alb). Se recomand cadrelor medicale s utilizeze tensiometre manuale, cu manet suficient de larg (1,5 x circumferin a bra ului). O manet a tensiometrului prea scurt va supraestima valoarea TA iar o (2, 1-25) maneta prea lung este posibil s subestimeze valoarea TA. Se recomand cadrelor medicale folosirea tensiometrelor manuale fa de cele automate. Tensiometrele automate subestimeaz n majoritatea cazurilor valoarea TA.

A Ia

>Recomandare
Argumentare

A Ia

>Recomandare
Argumentare

Standard

Pentru stabilirea diagnosticului de preeclampsie medicul trebuie s indice urmtoarele teste de laborator: Hematocrit Numr de trombocite Proteinurie Creatinin seric Acid uric seric ALT, AST

Argumentare

LDH Aceste teste de laborator pot reflecta impactul preeclampsiei asupra (26-40) organismului matern. Medicul trebuie s indice ca msurarea proteinuriei s fie efectuat prin dozarea acesteia pe un interval de 24 ore. Nici o alt msurare a proteinuriei nu are aceeai semnifica ie diagnostic. (45-48) Valoarea proteinuriei poate varia de la o or la alta.

IV

>Standard >Argumentare

B III

Pagina 4 din 42

Recomandare Argumentare

Pentru evaluarea fetal se recomand medicului s indice examenul (45, 49-53) ecografic obstetrical. (45, 49-53) Examenul ecografic este util pentru: evaluarea creterii fetale ecografie Doppler pe artera ombilical calcularea indicelui de lichid amniotic evaluarea aspectului ecografic al placentei evaluarea spectrului Doppler pe arterele uterine

A Ib

Recomandare

Se recomand medicului s indice ecografia Doppler pe artera ombilical ca fiind cel mai bun test predictiv al suferin ei fetale n preeclampsie, i se (54-60) urmresc: PI/RI fluxul pe artera ombilical (absent sau inversat) Indicii Doppler (PI i RI) reflect indirect rezisten a din circula ia maternofetal, corelndu-se semnificativ cu hipoxia i acidoza fetal. Absen a fluxului telediastolic sau fluxul inversat telediastolic pe artera (54-60) ombilical fetal se coreleaz cu gradul de suferin fetal. Odat stabilit cu certitudine diagnosticul de preeclampsie, medicul trebuie (41-45) s stabileasc gravitatea afec iunii (forma uoar/sever).

Argumentare

IIa

Standard

5.3 Standard

Diagnosticul formei severe de preeclampsie

Diagnosticul de preeclampsie forma sever trebuie precizat de ctre medic n fa urmtoarelor criterii anamnestice i/sau clinice i/sau paraclinice (1-5) asociate: Creterea TA: TAS 160 mm Hg sau TAD 110 mm Hg la cel pu in 2 msurtori efectuate la interval de minim 6 ore sau HTA + proteinurie + minim una din urmtoarele: Tulburri la nivelul sistemului nervos central: tulburri vizuale cefalee sever modificri ale statusului mental durere n hipocondrul drept durere epigastric grea , vrsturi
3

Simptome determinate de distensia capsulei hepatice:

Afectare hepatocitar: AST, ALT cel pu in duble fa de valorile normale Trombocitopenie: < 100.000/mm Proteinurie: > 5 g/24 ore Oligurie: < 500 ml/24 ore RCIU Edem pulmonar/cianoz

>Recomandare

Se recomand medicului s creasc gradul de suspiciune de preeclampsie sever n prezen a asocierii mai multor criterii men ionate anterior.

Pagina 5 din 42

6 CONDUIT
Standard Medicul trebuie s i aleag atitudinea terapeutic innd cont de: forma preeclampsiei starea de sntate a mamei i a ftului vrsta gesta ional a sarcinii

6.1 Standard Argumentare

Conduita n cazul formelor uoare de preeclampsie

Medicul trebuie s induc naterea pacientelor cu preeclampsie uoar i sarcina cu o vrsta gesta ional > 37 sptmni de amenoree. Dup 34 de sptmni de amenoree se consider c ftul atinge maturitatea pulmonar la care riscul fetal devine mai mic dect riscul matern dat de (1, 4) continuarea evolu iei sarcinii. Medicul trebuie s decid modul de natere (vaginal sau prin opera ie cezarian) al pacientelor cu preeclampsie uoar numai n func ie de indica iile obstetricale. (1, 2) Preeclampsia n sine nu reprezint o indica ie pentru opera ia cezarian.

>Standard

>Argumentare

Op iune

Argumentare

Medicul poate decide amnarea naterii n interes fetal la pacientele cu preeclampsie uoar cu sarcin avnd vrsta gesta ional < 37 sptmni de amenoree. Preeclampsia nu accelereaz maturizarea pulmonar fetal iar complica iile fetale: detresa respiratorie, hemoragia intraventricular, enterocolita ulceronecrotic au aceeai frecven ca i la nou nscu ii prematuri din mame (3) normotensive. Medicul trebuie s monitorizeze atent pacientele cu preeclampsie uoar a cror vrsta gesta ional este < 37 sptmni de amenoree. (vezi Capitolul Urmrire i Monitorizare) Monitorizarea este necesar pentru a surprinde orice nou modificare a (4) statusului matern sau fetal n stadiul incipient. Medicul poate monitoriza pacientele pacientele cu preeclampsie uoar i n ambulatoriu. (vezi Capitolul Urmrire i Monitorizare) Pentru situa iile n care complica iile sunt mai pu in frecvente, monitorizarea (3, 5) ambulatorie poate fi o solu ie mai uor acceptat de ctre paciente. Medicul trebuie s consilieze pacientele cu preeclampsie uoar n sensul prezentrii imediate la maternitatea cea mai apropiat n cazul apari iei unor simptome ca: sngerare vaginal contrac ii uterine dureroase modificarea micrilor active fetale RSM

A Ia

>Standard

A Ia

>Argumentare

>Op iune >Argumentare

C IV

>>Standard

>>Argumentare

creteri ale TA n cazul decolrii premature placentare timpul devine factorul cel mai important pentru salvarea ftului. Inciden a decolrii de placent este 1% n formele uoare. Medicul trebuie s respecte urmtoarele indica ii materne pentru naterea imediat a pacientelor cu preeclampsie uoar:

Standard

vrsta gesta ional 38 de sptmni de amenoree Pagina 6 din 42

Argumentare

nr. de trombocite 100.000 / mm

alterarea func iei hepatice (AST, ALT crescute) deteriorarea func iei renale (creatinina > 2 mg/dl; oligurie) decolare prematur de placent cefalee persistent sau sever tulburri vizuale

durere epigastric persistent sau sever ntre 38-55% din convulsiile eclamptice survin antepartum, risc ce depete beneficiul fetal al amnrii naterii > 38 sptmni de amenoree. Toate semnele i simptomele men ionate anterior (cu excep ia vrstei (4, 6) gesta ionale) indic un risc crescut de complica ii materne i sau fetale. Medicul trebuie s respecte urmtoarele indica ii fetale pentru naterea imediat a pacientelor cu preeclampsie uoar: RCIU sever semne de suferin fetal (test nonstress nonreactiv, test stress pozitiv, profil biofizic anormal)

IV

Standard

Argumentare

oligohidramnios Restric ia de cretere intrauterin i oligohidramniosul sunt determinate de (7) hipoperfuzia placentar i sunt corelate cu severitatea afec iunii.

IV

6.2 Standard

Conduita medical conservatoare n formele severe de (1-8) preeclampsie

Medicul trebuie s respecte circumstan ele care permit evolu ia sarcinii (amnarea naterii) n interes fetal la pacientele cu preeclampsie sever. Se recomand medicului s trateze conservator pacientele asimptomatice, cu vrsta gesta ional < 34 de sptmni de amenoree, la care diagnosticul de preeclampsie sever a fost confirmat pe baza testelor de laborator (valori (9, anormale), dac valorile acestora revin la normal n 24- 48 ore de la internare.
10)

>Recomandare

>>Standard

n preeclampsia sever medicul trebuie s evalueze testele de laborator n dinamic la interval de 6 ore. Dac valorile parametrilor de laborator se deterioreaz n 6 ore medicul trebuie s indice finalizarea naterii pacientelor cu preeclampsie sever. Dac dup o ini ial ameliorare a parametrilor de laborator, survine o degradare a lor, medicul trebuie s indice finalizarea naterii pacientelor cu preeclampsie sever. Dac apar n plus i modificri (alterri) a strii clinice a pacientelor cu preeclampsie sever, medicul trebuie s indice o reevaluare fetal imediat. Medicul poate trata conservator pacientele la care diagnosticul de preeclampsie sever a fost confirmat doar pe baza proteinuriei > 0,3 g/24 ore, n absen a altor (11, 12) semne/simptome de preeclampsie. Numeroase studii clinice indic faptul c odat depit limita proteinuriei semnificative (0,3 g/24 ore), valoarea cantitativ a proteinuriei sau rata ei de (13, 14) cretere nu afecteaz prognosticul maternofetal.

>>>Standard

>>>Standard

>>>Standard

>Op iune

C IV

>Argumentare

Pagina 7 din 42

>Op iune

Medicul poate trata conservator pacientele la care diagnosticul de preeclampsie sever a fost precizat pe baza depistrii RCIU, atunci cnd sunt ntrunite (15, 16) urmtoarele condi ii: RCIU cu Gestimat peste a-5-a percentil, dar sub a-10-a percentil vrsta gesta ional < 32 sptmni de amenoree ILA > 5 sau diametrul vertical maxim al pungii de lichid amniotic > 2 cm evaluarea fetal indic: test de non stres normal (fr decelerri)

>Argumentare

flux diastolic pe artera ombilical normal (NU absent sau inversat) Beneficiul fetal la < 32 de sptmni de amenoree (att timp ct evaluarea Doppler nu indic un flux diastolic absent pe artera ombilical) ob inut prin prelungirea sarcinii depete riscul matern determinat de amnarea naterii. Se recomand medicului pentru pacientele la care HTA gesta ional debuteaz la < 30 de sptmni de amenoree sau la care HTA gesta ional se nso ete de simptome caracteristice preeclampsiei severe, s adopte aceeai conduit ca i pentru preeclampsie, chiar i n lipsa proteinuriei. ntre 25-50% dintre pacientele care prezint hipertensiune gesta ional la < 30 (18-22) de sptmni de amenoree, vor dezvolta ulterior preeclampsie. Medicul trebuie s avertizeze pacientele cu preeclampsie sever asupra riscului (23-26) crescut de decolare de placent. Inciden a decolrii de placent este 3% n preeclampsia sever.

IV

Recomandare

Argumentare

IV

Standard Argumentare

Standard

Argumentare

n toate cazurile de preeclampsie sever n care vrsta gesta ional este > 37 de sptmni de amenoree medicul trebuie s indice finalizarea imediat a (27) naterii. Riscurile materne datorate prelungirii sarcinii sunt mai mari dect posibilele complica ii fetale prin prematuritate. Pentru gravidele cu vrsta gesta ional cuprins ntre 2434 de sptmni de amenoree i cu preeclampsie sever, la care se tenteaz tratament (17, 30, conservator, se recomand medicului o strategie atent de monitorizare.
31)

Recomandare

Argumentare

Monitorizarea este necesar pentru a surprinde orice nou modificare a statusului matern sau fetal n stadiul incipient. Medicul trebuie s contraindice tratamentul conservator la pacientele cu (12, 16, 17, 29, 30) preeclampsie sever, n caz de: instabilitate hemodinamic a mamei semne de suferin fetal prezente test non stress non-reactiv sau cu decelerri patologice Gestimat sub a 5-a percentil ILA < 5 cm sau diametrul vertical maxim al pungii de lichid amniotic < 2 cm flux diastolic absent sau inversat pe artera ombilical RCP (raport cerebro-placentar < 1)

>Standard

HTA persistent sub tratament cefalee persistent sau sever tulburri vizuale durere epigastric durere n hipocondrul drept eclampsie

Pagina 8 din 42

edem pulmonar insuficien renal: creterea creatininei serice cu > 1 mg/dl fa de nivelul de baz diureza < 0,5 ml/Kg/or n decurs de 2 ore creterea ALT, AST peste dublul valorilor normale nr. de trombocite < 100.000/mm modificri ale coagulogramei
3

modificri ale parametrilor de laborator:

Argumentare

decolare prematur de placent vrsta gesta ional > 37 sptmni de amenoree

sindrom HELLP n cazul pacientelor cu preeclampsie modificarea parametrilor materni sau fetali se coreleaz cu un prognostic prost maternofetal, sanc iunea terapeutic fiind (12, 16, 17, 29, 30) doar naterea.

IIa

Standard

Medicul trebuie sa consilieze pacienta n sensul informrii acesteia despre (3-7) apari ia unor simptome ca: cefalee (frontal/occipital) sever, persistent tulburri vizuale fotofobie durere la nivelul hipocondrului drept alterarea statusului mental

Argumentare

Deoarece n cele mai multe cazuri acestea preced criza eclamptic.

Standard

La sesizarea semnelor preeclampsiei severe medicul trebuie s indice (4) instituirea tratamentului imediat cu Magnesii sulfas.

6.3 Recomandare Argumentare

Tratamentul antihipertensiv n preeclampsie

n formele uoare de preeclampsie se recomand medicului nceperea tratamentului la TAS 160 mm Hg. Exist o rela ie cauz-efect ntre TAS i AVC iar prin scderea valorilor TAS (1-6) scade riscul unui AVC. Se recomand medicului nceperea tratamentului antihipertensiv de la TAS 150 mm Hg sau TAD 100 mm Hg: la adolescente la pacientele care prezint simptome ale preeclampsiei

A Ia

Recomandare

Argumentare

la pacientele cunoscute cu valori maxime aleTA anterioar sarcinii < 90/75mm Hg Atingerea sau depirea valorii de150/100 mm Hg reprezint o modificare (5, 6) semnificativ pentru aceste paciente. Medicul trebuie s indice tratamentul antihipertensiv astfel nct s TA s se ncadreze n limitele de 140-155/90-105 mm Hg. Scderea TA sub valorile de 140-155/90-105 mm Hg, poate periclita circula ia (7, 8, 10, 12-17) materno-fetal influen nd negativ creterea i bunstarea fetal. Medicul trebuie s indice urmtorul tratament medical antihipertensiv:
(7, 9, 13, 17-

IV

>Standard >Argumentare

C IV

>Standard

Pagina 9 din 42

>>Standard >>Argumentare

Medicul trebuie s indice Labetalolum ca medicament de prim inten ie. (vezi Anexa 3) Labetalolum-ul este unul dintre medicamentele a crui siguran pe parcursul sarcinii a fost testat de-a lungul timpului i prin ac iunea sa betablocant (20-23) contribuie i la men inerea fluxului uteroplacentar. n absen a Labetalolum-ului, medicul trebuie s indice administrarea de Methyldopum. (vezi Anexa 3) Methyldopum este unul dintre medicamentele a crui siguran pe parcursul sarcinii a fost testat de-a lungul timpului. Dac nu exista posibilitatea tratamentului cu Labetalolum sau cu Methyldopum se recomand ca medicul s indice Nifedipinum. (vezi Anexa 3) (15-23) Nifedipinum-ul este unul dintre cei mai puternici agen i vasodilatatori.

B III

>>Standard >>Argumentare

>>Recomandare >>Argumentare

C IV C IV C IV

>>>Recomandare >>>Argumentare

Se recomand medicului s nu indice administrarea de Nifedipinum sublingual. Administrarea sublingual determin scderea brusc a TA.
(24-27)

>>>Recomandare >>>Argumentare

Se recomand medicului s nu indice administrarea de Nifedipinum pacientelor aflate sub tratament cu Magnesii Sulfas. Administrarea concomitent de Nifedipinum i Magnesii Sulfas determin (21-23) scderea brusc a TA. Pentru tratamentul antihipertensiv n preeclampsie medicul poate utiliza: Verapamilum (vezi Anexa 3) sau Diltiazemum (vezi Anexa 3) Antagonitii canalelor de calciu sunt frecvent folosi i n tratamentul HTA i sunt (16, 19, 24) considera i siguri n administrare pe parcursul sarcinii. Medicul trebuie s nu indice: restric ia de sodiu (sare) diureticele*

>>Op iune

>>Argumentare

IV

>>Standard

>>Argumentare

inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei Datorit efectelor negative asupra circula iei materno-fetale (diureticele) i a (28) posibilului efecte teratogen (inhibitorii enzimei de conversie). (28) *Administrarea de diuretice este permis doar n edemul pulmonar acut. Se recomand medicului s nu indice administrarea de Atenololum. Atenololum-ul are efect de scdere a volumului plasmatic i a accenturii (12-14) restric iei de cretere intrauterin.

B III IV

>>Recomandare >>Argumentare

B III

6.4 Standard

Tratamentul antihipertensiv al formei acute de HTA

Pentru tratamentul formei acute de hipertensiune medicul trebuie s indice tratament cu Labetalolum: i.v. bolus perfuzie venoas continu Labetalolum-ul este un alfa-beta blocant cu ac iune rapid (<5 min.) i efectul (1-7) su dureaz aproximativ 6 ore.

Argumentare

Ib

Pagina 10 din 42

>Recomandare >Argumentare

Se recomand medicului a nu indica tratamentul cu Labetalolum pacientelor cu astm bronic. Labetalolum-ul are att efect alfa dar i beta blocant, agravnd astmul bronic.
(1-3)

C IV

Standard Argumentare

Pentru tratamentul formei acute de hipertensiune medicul trebuie s indice tratament cu Hydralazinum. (vezi Anexa 3) Hydralazinum este un vasodilatator arteriolar direct, fr efect asupra circula iei (1-3, 8-12) venoase, cu efect rapid (10-30 min.), ce dureaz ntre 2-4 ore. Pentru tratamentul formei acute de hipertensiune medicul poate indica Diazoxidum. Diazoxidum-ul este dovedit prin studii randomizate c este sigur i eficient n (1-3) tratamentul puseului acut hipertensiv. Pentru HTA refractar la tratament medicul poate indica Nitroprusiatum natrium i.v. Nitroprusiatum natrium este considerat cel mai eficient medicament n urgen ele hipertensive, efectul su ncepnd n cteva secunde de la administrare i (13) oprindu-se la cteva minute de la stoparea perfuziei. Medicul trebuie s nu utilizeze Nitroprusiatum natrium mai mult de 4 ore. Datorit pericolului de intoxica ie cu cianuri.
(13)

A Ib

Op iune Argumentare

C
IV

Op iune Argumentare

C IV

>Standard >Argumentare

C IV

6.5 Standard

Conduita n criza eclamptic


(1)

Medicul trebuie s:

solicite ajutor de urgen pentru imobilizarea pacientei asigure eliberarea de secre ii a cilor respiratorii i men inerea permeabilit ii lor cu ajutorul unei pipe Guedel asigure men inerea pacientei n decubit lateral stng pentru a scdea riscul de aspira ie pulmonar indice oxigenarea pacientei pe masc/sond nazal indice cateterizarea de linii venoase i administrarea medica iei indice anun area imediat a: medicului ATI medicului ef de sec ie obstetric medicului neonatolog ntreg personalul din blocul operator, n vederea pregtirii pentru o eventual opera ie cezarian

indice monitorizarea TA indice montarea unei sonde urinare pentru msurarea exact a diurezei

Standard

Medicul trebuie s indice administrarea de Magnesii sulfas pentru controlul convulsiilor. (vezi protocol administrare) Medicul trebuie s evalueze pacienta i ftul, n vederea alegerii modului de (1,2) finalizare a naterii. Naterea reprezint actul definitiv curativ al hipertensiunii induse de sarcin.

Standard Argumentare

Pagina 11 din 42

>Standard >Argumentare

Medicul trebuie s nu indice opera ie cezarian de urgen pe baza bradicardiei (1, 2) fetale aprute n primele 3-5 min. dup administrarea Magnesii sulfas. Magnesii sulfas trece cu uurin bariera feto-placentar, cauznd reducerea frecven ei i a variabilit ii ritmului fetal, fr semnifica ie clinic. Bradicardia fetal aprut pe parcursul convulsiilor trebuie considerat normal dac dureaz maxim 3-5 minute dup stabilizarea pacientei. Dac ritmul cardiac fetal nu revine la normal dup 20-30 min. de tahicardie fetal compensatorie aprut dup administrarea Magnesii sulfas, medicul trebuie s evalueze posibilitatea unei alte cauze de suferin fetal acut (1, 2) (decolarea de placent).

>Standard

6.6 Standard

Terapia anticonvulsivant
(1-3)

Medicul trebuie s indice Magnesii sulfas ca fiind tratamentul de elec ie pentru: prevenirea apari iei convulsiilor tratamentul convulsiilor

Argumentare

prevenirea recuren elor convulsive (4, 5) Inciden a episoadelor convulsive este urmtoarea: 38-55% antepartum 13-36% intrapartum 5-39% la <48 ore postpartum 5-17% la > 48 ore postpartum

Ia

Recomandare

Argumentare

Se recomand medicului s indice administrarea de Magnesii sulfas la debut de travaliu sau n induc ia anestezic n cazul opera iei cezariene la pacientele cu preeclampsie sever. (6, 11) Magnesii sulfas ac ioneaz prin mai multe cai benefice pentru mam: vasodilata ie cerebral inhib agregarea placentar protec ia endoteliului fa de ac iunea radicalilor liberi

A Ia

Recomandare Argumentare

Se recomand medicului s indice continuarea tratamentului cu Magnesii sulfas 24 ore postpartum (12-48 ore) la pacientele cu preeclampsie sever. Studii randomizate arat scderea cu 50-66% a inciden ei convulsiilor recurente (12-15) prin administrarea de Magnesii sulfas.

A Ib

Recomandare

Se recomand medicului s indice Magnesii sulfas antepartum pentru toate (2, pacientele cu preeclampsie sever la care se ncearc tratament conservator.
6, 7, 13, 14)

C IV

Argumentare

Apari ia convulsiilor reprezint indica ie de natere imediat i Magnesii sulfas poate preveni apari ia acestora i poate contribui astfel la men inerea tratamentului conservator.

6.7 Standard

Protocol de administrare a Magnesii sulfas

Pentru administrarea intravenoas a Magnesii sulfas medicul trebuie s indice (1-5) unul dintre protocoale de administrare. (vezi Anexa 3)

Standard

Medicul trebuie s indice men inerea perfuziei cu Magnesii sulfas 20% timp de (1) 24 ore de la ultima criz convulsiv. (vezi Anexa 3)

Pagina 12 din 42

Op iune Argumentare

Medicul poate indica de asemenea, administrarea intramuscular a Magnesii sulfas. (vezi Anexa 3) Se recomand mai rar administrarea intramuscular datorit efectului mai ntrziat fa de administrarea intravenoas i datorit reac iilor adverse la locul de injectare (n special durere). Datorit faptului c preparatul existent n Romnia are o concentra ie de 20%, injectarea a 25 ml intramuscular (pt. doza de 5g) este de evitat.

>Standard

Pe parcursul administrrii Magnesii sulfas, medicul trebuie s indice (6, 7) monitorizare astfel: monitorizare continu pulsoximetric monitorizare diurez o dat/or monitorizarea frecven ei respiratorii o dat/or evaluarea reflexelor osteotendinoase o dat la 4 ore evaluarea strii de contien (scor Glasgow) o data la 4 ore

>Standard

Medicul trebuie s respecte condi iile de administrare a dozei de ntre inere a (6, 7) Mgnesii sulfas: reflex patelar prezent respira ii > 12/min. diurez > 100 ml/4 ore

Standard Argumentare

Medicul trebuie s nu indice Magnesii sulfas la pacientele cu miastenia gravis. Magnesii sulfas poate precipita apari ia unei crize severe de miastenie.
(10-13)

A Ia E

Recomandare

Dac apar recuren e ale convulsiilor n timp ce pacienta se afl sub tratament cu Magnesii sulfas se recomand medicului, s indice administrarea unui nou (1, 4, 5) bolus de Magnesii sulfas 20%. (vezi Anexa 3) Medicul poate indica administrarea a maxim 2 bolusuri de cte 2g Magnesii (1) sulfas 20% n cazul recuren elor convulsive.

Op iune

Op iune

n cazul n care convulsiile nu sunt controlate prin administrarea Magnesii sulfas medicul poate indica administrarea urmtoarelor medicamente n urmtoarea (6) ordine (vezi Anexa 3): Diazepamum Amobarbitalum Phenytoinum

Standard Argumentare

Medicul trebuie s indice ca doza maxim de Diazepamum administrat s nu depeasc 30 mg/or. Efectul benzodiazepinelor de deprimare acut respiratorie att la ft ct i la (2) mam este ntlnit la doze > 30 mg/or. n cazul n care convulsiile se repet i sub tratament cu Diazepamum, se recomand medicului s indice ventila ie asistat prin intuba ia orotraheal. Ventila ia asistat prin intuba ie orotraheal rmne singura alternativ n cazul eecului tratamentului medicamentos ( Magnesii sulfas, Diazepamum) Ca antidot pentru Magnesii sulfas medicul trebuie s indice administrarea de (15) Calcii gluconas 10% n doz de 1g/iv n 7 minute (1,5 ml/min.).

B IIa

Recomandare Argumentare

Standard

Pagina 13 din 42

>Standard

Medicul trebuie s indice administrarea de Calcii gluconas naintea apari iei detresei respiratorii la pacienta aflat n tratament cu Magnesii sulfas dac apar:
(1, 3-7)

abolirea reflexelor osteotendinoase sau mioclonii sau modificri ECG (tulburri de ritm, hipervoltajul undei T, hipovoltajul undei P, alungirea intervalului PQ/PR, complexe QRS cu durat crescut)

6.8 Recomandare

Naterea n sarcinile complicate cu preeclampsie

Cnd nu exist indica ii obstetricale pentru opera ia cezarian, se recomand ca medicul s opteze pentru naterea pe cale vaginal la pacientele preeclamptice.
(1)

Recomandare

Se recomand medicului s evite travaliul prelungit la pacientele (2-5) preeclamptice. Pentru opera ia cezarian la pacientele preeclamptice se recomand medicului ATI utilizarea anesteziei: peridural sau rahidian dup o prealabil corec ie a hipovolemiei (prin administrarea de 500-1000 ml. ser fiziologic). Anestezia general se evit n general datorit riscului de accentuare a (6-13) hipertensiunii n momentul induc iei. Medicul ATI trebuie s respecte contraindica ia anesteziei peridurale/rahidiene la pacientele preeclamptice: nr. trombocite < 70.000 100.000 /mm. (14) Datorit riscului apari iei hematomului la locul de punc ie lombar.

Recomandare

B III

Argumentare

Standard Argumentare Recomandare

A IIa C

Se recomand medicului s efectueze la pacientele preeclamptice opera ia cezarian pentru: sarcinile cu vrsta gesta ional < 30 sptmni de amenoree sau

Argumentare

sarcinile cu scor Bishop nefavorabil Distocia de dilata ie i suferin a fetal acut n travaliu sunt frecvent ntlnite la vrste gesta ionale < 30 sptmni de amenoree, majoritatea cazurilor (aprox. (4) 66%) necesitnd opera ia cezarian de urgen . Pentru pacientele care dezvolt preeclampsie sever la vrsta gesta ional de 23-25 sptmni de amenoree, refractar la tratament se recomand medicului a indica ntreruperea evolu iei sarcinii. (15) Datorit prognosticului materno-fetal rezervat.

IV

Recomandare

C IV

Argumentare

Recomandare Argumentare

Se recomand medicului s evite indicarea Methylergometrinum la pacientele cu preeclampsie. (18) Maleatul de ergometrin determin vasoconstric ie n teritoriile carotidiene.

B III

Standard Argumentare

Pacientelor preeclamptice cu sarcina < 34 sptmni de amenoree, medicul trebuie s le indice corticoterapie. (17) Corticoterapia contribuie la maturarea pulmonar.

A Ia

Pagina 14 din 42

>Recomandare

Se recomand medicului s indice corticoterapia pacientelor preeclamptice cu sarcina < 34 sptmni de amenoree, astfel nct s existe cel pu in 24 ore ntre ultima administrare i momentului anticipat al naterii. Se recomand medicului s indice pacientelor preeclamptice cu sarcina < 34 sptmni de amenoree: betamethasonum: dou doze injectabil i.m. de 12 mg la interval de 24 ore (de prim inten ie) sau

>Recomandare

Argumentare

dexamethasonum: patru doze injectabil i.m. de 6 mg la interval de 12 ore (n lipsa betamethasonum) Studiile efectuate cu privire la administrarea de corticosteroizi nu au eviden iat (6, 7) beneficii la administrarea unor doze mai mari sau repetate de corticoterapie.

III

7 URMRIRE I MONITORIZARE
Standard Argumentare Medicul trebuie s indice ca TA s fie determinat la fiecare consulta ie (1) prenatal pentru a se putea stabili nivelul bazal al TA. Creterea TA este n majoritatea cazurilor primul semn ce prevestete apari ia preeclampsiei.

Op ional

Medicul poate monitoriza i n ambulator pacientele cu vrsta gesta ional < 34 sptmni de amenoree care au factori de risc sau favorizan i pentru a dezvolta (2, 3) preeclampsie. Medicul trebuie s respecte condi iile monitorizrii ambulatorii: TAS < 150 mm Hg sau TAD < 100 mm Hg proteinurie < 1g/24 ore paciente: fr alte semne sau simptome de preeclampsie sever compliante care pot veni la control de 2 ori pe sptmn
(2, 3)

Standard

Standard

Medicul trebuie s indice ca monitorizarea paraclinic a pacientelor cu preeclampsie uoar s fie efectuat prin evaluarea dinamic a urmtoarelor (1-3) analize: hemograma complet creatinina ASL, ALT LDH acidul uric proteinurie

Recomandare

Argumentare

Se recomand medicului s nu indice pacientelor cu preeclampsie uoar efectuarea testelor de coagulare atta timp ct nr. de trombocite i ASL, AST sunt normale. (4) Testele de coagulare se modific doar n stadiile avansate ale afec iunii.
3

B III C

Recomandare

Dac nr. de trombocitele este < 100.000/mm sau ALT, AST au valori peste dublul valorilor normale la pacientele cu preeclampsie uoar se recomand medicului s indice determinarea: PT (timp de protrombin)

Pagina 15 din 42

Argumentare

PTT (timp par ial al tromboplastinei) fibrinogenului plasmatic

n cazul n care timpii de coagulare sunt modifica i, echipa medical care (4) trateaz cazul trebuie s aib n vedere corectarea lor. Medicul curant trebuie s indice la pacientele cu preeclampsie uoar repetarea sptmnal a analizelor de laborator men ionate la recomandarea anterioar.
(2, 3)

IV

Standard

Argumentare

n cazul acestei afec iuni, parametrii paraclinici se pot modifica n orice moment.

Standard Argumentare

Medicul trebuie s instruiasc pacienta cu preeclampsie uoar n urmrirea (2, 3) micrilor active fetale. Sporirea aten iei pacientei n urmrirea propriei sarcini poate fi benefic pentru prognosticul maternofetal. Medicul trebuie s indice examinarea ecografic obstetrical periodic la gravida cu preeclampsie uoar. Pentru determinarea RCIU i a oligoamniosului care sunt parametri importan i ce reflect starea fetal. n absen a RCIU i a oligoamniosului se recomand medicului s indice repetarea examenului ecografic obstetrical la interval de 3 sptmni. n aceasta situa ie, riscul deteriorrii strii fetale ntr-un interval < 3 sptmni (5-7) este redus. n prezen a RCIU i a oligoamniosului se recomand medicului s indice repetarea examenului ecografic de 2 ori pe sptmn. n aceasta situa ie, riscul deteriorrii strii fetale ntr-un interval relativ scurt (3 (5-7) zile) este semnificativ. Se recomand medicului s indice efectuarea testului nonstress de 1-2 ori/sptmn la pacienta cu preeclampsie uoar. Apari ia decelerrilor la testul nonstres reprezint un semnal de alarm n (8-10) urmrirea sarcinii.

Standard Argumentare

>Recomandare >Argumentare

C IV

>Recomandare >Argumentare

C IV

Recomandare Argumentare

C IV

Recomandare Argumentare

Se recomand medicului s indice efectuarea profilului biofizic sptmnal la pacienta cu preeclampsie uoar. (8-10) O valoare sczut a scorului Manning poate constitui indica ie pentru natere.

C IV E

Standard Argumentare >Standard

Medicul trebuie s indice ca toate pacientele cu preeclampsie sever s fie internate n spital. Sarcinile cu preeclampsie sever au n general prognostic nefavorabil.

Medicul trebuie s indice ca toate pacientele cu preeclampsie sever spitalizate (8-10) s fie urmrite din punct de vedere a modificrilor simptomatologiei. Tulburri la nivelul sistemului nervos central tulburri vizuale cefalee sever modificri ale statusului mental.

Simptome determinate de distensia capsulei hepatice

Pagina 16 din 42

>Argumentare

durere n hipocondrul drept durere epigastric

grea , vrsturi Modificarea simptomatologiei materne poate s precead criza eclamptic i se poate reflect asupra statusului fetal. Medicul trebuie s indice ca msurarea TA s se efectueze la interval de 1 (8-10) or. Msurarea TA furnizeaz informa ii importante despre eficacitatea tratamentului antihipertensiv. Medicul trebuie s indice nregistrarea exact n Foaia de Observa ie a: aportului de lichide greut ii corporale
(8-10)

>Standard >Argumentare

>Standard

>Argumentare

diurezei Aportul de lichide total (p.o. + i.v.) nu trebuie s depeasc 80ml/or n condi iile unei diureze de minim 30 ml/or, pentru a scdea riscul apari iei edemului pulmonar. Medicul trebuie s indice colectarea de urin pe 24 de ore pentru determinarea n dinamic a: proteinuriei clearance-ului creatininei

>Standard

>Argumentare

Func ia renal este reflectat de valoarea proteinuriei i a clearance-ului (8-10) creatininei. Medicul trebuie s indice urmtoarele teste de laborator: hemogram complet ionograma creatinina ASL, ALT LDH acid uric
(8-10)

IV

>Standard

>Recomandare >Argumentare

Se recomand medicului s indice la gravidele cu preeclampsie sever efectuarea velocimetriei Doppler pe artera ombilical, sptmnal. Studiile efectuate indic posibilitatea prelungirii sarcinii complicate cu preeclampsie sever dar atent monitorizate cu un interval cuprins ntre 5-19 zile, (11-16) cu mbunt irea prognosticului materno-fetal. Dac exist semne de agravare a preeclampsiei: modificri ale parametrilor paraclinici
(8-10)

B III

Standard

semne de suferin fetal medicul trebuie s indice spitalizarea gravidei, cu reevaluare i decizie n vederea naterii.

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE
Recomandare Se recomand ca fiecare unitate medical care efectueaz tratamentul hipertensiunii arteriale induse de sarcin s redacteze protocoale proprii bazate

Pagina 17 din 42

Standard

Dintre toate categoriile de Hipertensiune arteriala indus de sarcin, medicul trebuie s considere ca fiind urgen e medico-chirurgicale: criza eclamptic i

Argumentare

forma sever de preeclampsie Complica iile materno-fetale apar cel mai frecvent n formele severe de preeclampsie i eclampsie. Pacienta cu eclampsie trebuie spirtalizat intr-o sec ie sau compartiment de terapie intensiv.

Standard

Standard Argumentare

Medicul curant care suspecteaz sau stabilete diagnosticul de preeclampsie sever - eclampsie, trebuie s contacteze urgent medicul ef de sec ie. Pentru stabilirea unei conduite optime ulterioare, adaptate particularit ilor cazului. Se recomand ca mpreun cu medicul ef de sec ie, medicul curant s elaboreze un plan de conduit. Planul de conduit va fi elaborat n func ie de situa ia clinic a pacientei, de rezultatele examinrilor clinice i paraclinice i de experien a medicului curant. Se recomand medicului ca urmrirea i monitorizarea pacientelor cu preeclampsie s se efectueze n maternit i n care func ioneaz departamente de medicin materno-fetal. n cazul oferirii tratamentului medical conservator de ctre medic, acesta trebuie s informeze clar pacientele despre riscurile amnrii naterii i s documenteze acest lucru.

Recomandare Argumentare

Recomandare

>Standard

Pagina 18 din 42

9 BIBLIOGRAFIE
Evaluare i diagnostic Defini ii 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Cunningham, FG, Lindheimer, MD. Hypertension in pregnancy [see comments]. N Engl J Med 1992; 326:927. Helewa, ME, Burrows, RF, Smith, J, et al. Report of the Canadian Hypertension Society Consensus Conference: 1. Definitions, evaluation and classification of hypertensive disorders in pregnancy [see comments]. CMAJ 1997; 157:715. Working group report on high blood pressure in pregnancy. National Instititutes of Health, Washington, DC 2000.Am J Obstet Gynecol 2000; 183: S1-S22 Hughes EC (ed): Obstetric-Gynecologic Terminology. Philadelphia, FA DAvis, 1972, pp 422-423 American College of Obstetrics and Gynecologists: Management of preeclampsia. Technical Bulletin 1986; No 91. Report of th eNational Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000;183:S1-S22 Brown MA, BuddleML, Farrell T, et al: Randomised trial of management of hypertensive prergnancies by Korotkoff phase IV or phase V. Lancet 1998; 352:777-781.

Investiga ii diagnostice 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: S1-S22 Level III Campbell, DM, MacGillivray, I. Preeclampsia in second pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1985; 92:131. Sibai, BM. Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia: Lessons learned from recent trials. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1520. Milne, F, Redman, C, Walker, J, et al. The pre-eclampsia community guideline(PRECOG): how to screen for and detect onset of pre-eclampsia in the community. BMJ 2005; 330:576. Duckitt, K, Harrington, D. Risk factors for pre-eclampsia at antenatal booking: systematic review of controlled studies. BMJ 2005; 330:565. Lockwood, CJ, Rand, JH. The immunobiology and obstetrical consequences of antiphospholipid antibodies. Obstet Gynecol Surv 1994; 49:432. Kupferminc, MJ, Eldor, A, Steinman, N, et al. Increased frequency of genetic thrombophilia in women with complications of pregnancy. N Engl J Med 1999; 340:9. Cotter, AM, Molloy, AM, Scott, JM, Daly, SF. Elevated plasma homocysteine in early pregnancy: A risk factor for the development of severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2001; 185:781. Wolfberg, AJ, Lee-Parritz, A, Peller, AJ, Lieberman, ES. Association of Rheumatologic Disease With Preeclampsia. Obstet Gynecol 2004; 103:1190. Dekker, GA, Sibai, BM. Etiology and pathogenesis of preeclampsia: current concepts. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:1359. ACOG practice bulletin. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. Number 33, January 2002. Obstet Gynecol 2002; 99:159. Lain, KY, Roberts, JM. Contemporary concepts of the pathogenesis and management of preeclampsia. JAMA 2002; 287:3183. Xiong, X, Fraser, WD, Demianczuk, NN. History of abortion, preterm, term birth, and risk of preeclampsia: A population-based study. Am J Obstet Gynecol 2002; 187:1013. Brown, MA, Robinson, A, Jones, M. The white coat effect in hypertensive pregnancy: much ado about nothing?. Br J Obstet Gynaecol 1999; 106:474. Dawson, LM, Parfrey, PS, Hefferton, D, et al. Familial risk of preeclampsia in newfoundland: a population-based study. J Am Soc Nephrol 2002; 13:1901. Nilsson, E, Salonen Ros, H, Cnattingius, S, Lichtenstein, P. The importance of genetic and environmental effects for pre-eclampsia and gestational hypertension: a family study. BJOG 2004; 111:200. Sibai, BM, Ewell, RJ, Levine, RJ, et al. Risk factors associated with preeclampsia in healthy nulliparous women. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:1003. Sibai, BM, Ramadan, MK, Chari, RS, Friedman, SA. Pregnancies complicated by HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets): Subsequent pregnancy outcome and long-term prognosis. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:125. van Pampus, MG, Wolf, H, Mayruhu, G, et al. Long-term follow-up in patients with a history of (H)ELLP syndrome. Hypertens Pregnancy 2001; 20:15. Sullivan, CA, Magann, EF, Perry, KG Jr, et al. The recurrence risk of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP) in subsequent gestations. Am J Obstet Gynecol 1994; 171:940. Pagina 19 din 42

21. Garovic VD. Hypertension in pregnancy: diagnosis and treatment. Mayo Clin Proc 2000; 75/1071-1076 22. The Sixth report of the Joint National Committee on prevention, detection evaluation and treatment ao high blood pressure. Arch Intern Med 1997; 157: 2413-2446 (Level III) 23. Impey, L. Severe hypotension and fetal distress following sublingual administration of nifedipine to a patient with severe pregnancy induced hypertension at 33 weeks. Br J Obstet Gynaecol 1993; 100:959. 24. Magee, LA, Ornstein, MP, von Dadelszen, P. Fortnightly review: management of hypertension in pregnancy. BMJ 1999; 318:1332. 25. Magee, LA, Cham, C, Waterman, EJ, et al. Hydralazine for treatment of severe hypertension in pregnancy: meta-analysis. BMJ 2003; 327:955. 26. 6Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: S1-S22 Level III 27. Campbell, DM, MacGillivray, I. Preeclampsia in second pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1985; 92:131. 28. Fadel, HE, Northrop, G, Misenhimer, HR. Hyperuricemia in pre-eclampsia: A reappraisal. Am J Obstet Gynecol 1976; 125:640. 29. Lim, KH, Friedman, SA, Ecker, JL, et al. The clinical utility of serum uric acid measurements in hypertensive diseases of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1998; 178:1067. 30. Powers, RW, Bodnar, LM, Ness, RB, et al. Uric acid concentrations in early pregnancy among preeclamptic women with gestational hyperuricemia at delivery. Am J Obstet Gynecol 2006; 194:160. 31. American College of Obstetricians and Gynecologists. Chronic hypertension in pregnancy. ACOG practice bulletin #29. American College of Obstetricians and Gynecologists, Washington, DC 2001 32. Sibai, BM. Chronic hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol 2002; 100:369. 33. Saudan, P, Brown, MA, Buddle, ML, Jones, M. Does gestational hypertension become pre-eclampsia?. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:1177. 34. Magee, LA, Schick, B, Donnenfeld, AE, et al. The safety of calcium channel blockers in human pregnancy: A prospective multicenter cohort study. Am J Obstet Gynecol 1996; 174:823. 35. Xiong, X, Fraser, WD, Demianczuk, NN. History of abortion, preterm, term birth, and risk of preeclampsia: A population-based study. Am J Obstet Gynecol 2002; 187:1013. 36. Brown, MA, Robinson, A, Jones, M. The white coat effect in hypertensive pregnancy: much ado about nothing?. Br J Obstet Gynaecol 1999; 106:474. 37. Dawson, LM, Parfrey, PS, Hefferton, D, et al. Familial risk of preeclampsia in newfoundland: a population-based study. J Am Soc Nephrol 2002; 13:1901. 38. Redman CWG, Beilin LJ, Bonnar J, Wilkinson RH: Plasmaurate measurements in predicting fetal death in hypertensive pregnancy. Lancet 1976;1:1370-1373 39. Sibai BM, Taslimi MM, El-Nazer A, etal: Maternal-perinatal outcome associated with the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets in severe preeclampsia-eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1986;155:501-509. 40. Weinstein L: Preeclampsia/eclampsia with hemolysis, elevated liver enzymes, and thrombocytopenia. Obstet Gynecol 1985;66:657-660 41. Barton, JR, O'Brien, JM, Bergauer, NK, et al. Mild gestational hypertension remote from term: Progression and outcome. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:979. 42. Saudan, P, Brown, MA, Buddle, ML, Jones, M. Does gestational hypertension become pre-eclampsia?. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:1177. 43. Buchbinder, A, Sibai, BM, Caritis, S, et al. Adverse perinatal outcomes are significantly higher in severe gestational hypertension than in mild preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:66. 44. Hauth, JC, Ewell, MG, Levine, RJ, et al. Pregnancy outcomes in healthy nulliparas who developed hypertension. Calcium for Preeclampsia Prevention Study Group. Obstet Gynecol 2000; 95:24. 45. Knuist, M, Bonsel, GJ, Zondervan, HA, Treffers, PE. Intensification of fetal and maternal surveillance in pregnant women with hypertensive disorders. Int J Gynaecol Obstet 1998; 61:127. 46. Cunningham FG, Grant NF,Leveno KJ,et al (eds): Hypertensive disorders in pregnancy. In |Williams st Obstetrics, 21 ed. New York, McGraw-Hill, 2001, pp 567-618 47. MacGillivray I: Some observations on the incidence of preeclampsia. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1958;65:536-539 48. Tervila L, Goecke C, Timonen S: Estimation of gestosis of pregnancy (EPH-gestosis). Acta Obstet Gynecol Scand 1973;52:235-243 49. Bricker L, Neilson JP: Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks): Cochrane Review. In The Cochrane Library, Issue 3. Oxford, UK, Update Software, 2003 50. McKenna D, Tharmaratnam S, Mahsud S, et al: A randomized trial using ultrasound to identify the high risk fetus in a low-risk population. Obstet Gynecol 2003;101:626-632 51. Chang TC, Robson SC, Boys RJ, Spencer JA: Prediction of the small for gestational age infant: Which ultrasonic measurement is best? Obstet Gynecol 1992;80:1030-1038 52. Chauban SP, Sanderson M, Hendrix NW, et al: Perinatal outcome and amniotic fluid index in the antepartum and intrapartum: A meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 1999;181:1473-1478 53. Proud J, Grant AM: Third trimester placental grading by ultrasonography as a test of fetal wellbeing. BMJ 1987;294:1641-1647 54. Thornton JG, Lilford RJ: Do we need randomized trials of antenatal tests of fetal wellbeing? Br J Obstet Gynaecol 1993;100:197-200 55. Bricker L, Neilson JP: Routine Doppler ultrasound in pregnancy: Cochrane Review. In: The Cochrane Pagina 20 din 42

Library, Issue 3. Oxford, UK, Update Software, 2003 56. Karsdorp VH, van Vugt JM, Van Geijn HP, et al: Clinical significance of absent or reversed end diastolic velocity waveforms in umbilical artery. Lancet 1994;344:1664-1668 57. Pattinson RC, Norman K, Odendaal HJ, et al: The role of Doppler velocity waveforms in the management of high risk pregnancies. Br J Obstet Gynaecol 1994;101:114-120 58. Todros T, Ronco G, Fianchino O, et al: Accuracy of the umbilical arteries Doppler flow velocity waveforms in detecting adverse perinatal outcomes in a high risk population. Acta Obstet Gynecol Scand 1996;75:113-119 59. Alfirevic Z, Neilson JP: Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies: Systematic review with metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 1995;172:1379-1387 60. Goffinet F, Paris-Llado J, Nisand I, Breart G: Umbilical artery Doppler velocimetry in unselected and low risk pregnancies: A review of randomised controlled triald. Br Obstet Gynaecol 1997;104:425-430 Diagnosticul formei severe de preeclampsie 1. 2. 3. 4. 5. Barton, JR, O'Brien, JM, Bergauer, NK, et al. Mild gestational hypertension remote from term: Progression and outcome. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:979. Saudan, P, Brown, MA, Buddle, ML, Jones, M. Does gestational hypertension become pre-eclampsia?. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:1177. Buchbinder, A, Sibai, BM, Caritis, S, et al. Adverse perinatal outcomes are significantly higher in severe gestational hypertension than in mild preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:66. Hauth, JC, Ewell, MG, Levine, RJ, et al. Pregnancy outcomes in healthy nulliparas who developed hypertension. Calcium for Preeclampsia Prevention Study Group. Obstet Gynecol 2000; 95:24. Knuist, M, Bonsel, GJ, Zondervan, HA, Treffers, PE. Intensification of fetal and maternal surveillance in pregnant women with hypertensive disorders. Int J Gynaecol Obstet 1998; 61:127.

Conduit Tratamentul formelor uoare de preeclampsie 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Nassar AH, Adra Am, Chakhtoura N, et al: Severe preeclampsia remote from term: Labor induction or elective cesarean delivery? Am J Obstet Gynecol 1998;179:1210-1213 Alexander JM, Bloom SL, McIntire DD, Leveno KJ: Severe preeclampsia and the very low birth weight infant: Is induction of labor harmful? Obstet Gynecol 1999;93:485-488 Sibai BM, Gonzales AR, Mabie WC, Moretti M: A comparison of labetalol plus hospitalization versus hospitalization alone in the management of preeclampsia remote from term. Obstet Gynecol 1987;70:323-327 James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B. High Risk Pregnancy- Management Options. Saunders 2005third edition 36-772-809 Kroner C, Turnbull D, Wilkinson C: Antenatal day care units versus hospital admission for women with complicated pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2001: CD0011803 Sibai, BM, Mercer, BM, Schiff, E, Friedman, SA. Aggressive versus expectant management of severe preeclampsia at 28-32 weeks' gestation: A randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 1994; 171:818. Lewington, S, Clarke, R, Qizilbash, N, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002; 360:1903

Tratamentul medical conservator al formelor severe de preeclampsie 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Lang, RM, Pridjian, G, Feldman, T, et al. Left ventricular mechanics in preeclampsia. Am Heart J 1991; 121:1768. Bosio, PM, McKenna, PJ, Conroy, R, O'Herlihy, C. Maternal central hemodynamics in hypertensive disorders of pregnancy. Obstet Gynecol 1999; 94:978. Visser, W, Wallenburg, HC. Central hemodynamic observations in untreated preeclamptic patients. Hypertension 1991; 17:1072. Hankins, GD, Wendel, GD Jr, Cunningham, FG, Leveno, KJ. Longitudinal evaluation of hemodynamic changes in eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1984; 150:506. Cotton, DB, Lee, W, Huhta, JC, Dorman, KF. Hemodynamic profile of severe pregnancy-induced hypertension. Am J Obstet Gynecol 1988; 158:523. Phelan, JP, Yurth, DA. Severe preeclampsia. I. Peripartum hemodynamic observations. Am J Obstet Gynecol 1982; 144:17. Clark, SL, Greenspoon, JS, Aldahl, D, Phelan, JP. Severe preeclampsia with persistent oliguria: management of hemodynamic subsets. Am J Obstet Gynecol 1986; 154:490. Mabie, WC, Ratts, TE, Sibai, BM. The central hemodynamics of severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1989; 161:1443. Pagina 21 din 42

9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31.

Odendaal, HJ, Pattinson, RC, Bam, R, et al. Aggressive or expectant management for patients with severe preeclampsia between 28-34 weeks' gestation: A randomized controlled trial. Obstet Gynecol 1990; 76:1070. Sibai, BM, Mercer, BM, Schiff, E, Friedman, SA. Aggressive versus expectant management ofsevere preeclampsia at 28 to 32 weeks' gestation: A randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 1994; 171:818. Schiff, E, Friedman, SA, Kao, L, Sibai, BM. The importance of urinary protein excretion during conservative management of severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1996; 175:1313. Hall, DR, Odendaal, HJ, Steyn, DW, Grive, D. Urinary protein excretion and expectant management of early onset, severe preeclampsia. Int J Gynaecol Obstet 2002; 77:1. Schiff, E, Friedman, SA, Kao, L, Sibai, BM. The importance of urinary protein excretion during conservative management of severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1996; 175:1313. Hall, DR, Odendaal, HJ, Steyn, DW, Grive, D. Urinary protein excretion and expectant management of early onset, severe preeclampsia. Int J Gynaecol Obstet 2002; 77:1. Chang, EY, Menard, MK, Vermillion, ST, et al. The association between hyaline membrane disease and preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2004; 191:1414. Chammas, MF, Nguyen, TM, Li, MA, et al. Expectant management of severe preterm preeclampsia: is intrauterine growth restriction an indication for immediate delivery?. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:853. Chari, RS, Friedman, SA, O'Brien, JM, Sibai, BM. Daily antenatal testing in women with severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1995; 173:1207. Buchbinder, A, Sibai, BM, Caritis, S, et al. Adverse perinatal outcomes are significantly higher in severe gestational hypertension than in mild preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:66. Hauth, JC, Ewell, MG, Levine, RJ, et al. Pregnancy outcomes in healthy nulliparas who developed hypertension. Calcium for Preeclampsia Prevention Study Group. Obstet Gynecol 2000; 95:24. Knuist, M, Bonsel, GJ, Zondervan, HA, Treffers, PE. Intensification of fetal and maternal surveillance in pregnant women with hypertensive disorders. Int J Gynaecol Obstet 1998; 61:127. Barton, JR, O'Brien, JM, Bergauer, NK, et al. Mild gestational hypertension remote from term: Progression and outcome. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:979. Saudan, P, Brown, MA, Buddle, ML, Jones, M. Does gestational hypertension become pre-eclampsia?. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:1177. Sibai BM: Preeclampsi-Eclampsia. Curr Prob Obstet Gynecol Fertil 1990; 13: 1-45 Pritchard JA, Cunningham FG, Pritchard SA: The Parkland Memorial Hospital protocol for treatment of eclampsia: Evaluation of 245 cases. Am J Obstet Gynecol 1984;148:951-963 Sibai BM: Preeclampsi-Eclampsia: Maternal and perinatal outcomes. Contemp Obstet Gynecol 1988; 32:109-118. Gedekoh RH, Hayashi TT, MacDonald HM: Eclampsiaat Magee-Womens Hospital, 1970-1980. Am J Obstet Gynecol 1981; 140:860-866 James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B. High Risk Pregnancy- Management Options. Saunders 2005third edition Sibai, BM. Treatment of hypertension in pregnant women. N Engl J Med 1996; 335:257. Hall, DR, Odendaal, HJ, Steyn, DW, Grove, D. Expectant management of early onset, severe preeclampsia: maternal outcome. BJOG 2000; 107:1252. Sibai, BM, Akl, S, Fairlie, F, Moretti, M. A protocol for managing severe preeclampsia in the second trimester. Am J Obstet gynecol 1990; 163:733. Haddad, B, Deis, S, Goffinet, F, et al. Maternal and perinatal outcomes during expectant management of 239 severe preeclamptic women between 24 and 33 weeks' gestation. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1590.

Tratamentul antihipertensiv n preeclampsie 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. CunninghamFG, Gant NF, Leveno KL, et al: Hypertensive disordersin pregnancy. In Williams Obstetrics, st 21 ed. New York, McGraw-Hill, 2001, pp 567-618 Report of th eNational Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000;183:S1-S22 Lubbe WF: Hypertension in pregnancy: Whom and how to treat. Br J Clin Pharmacol 1987;24:15S-20S Sibai BM: Treatment of hypertension in pregnant women. N Engl J Med 1996;335:257-265 Haddad, B, Deis, S, Goffinet, F, et al. Maternal and perinatal outcomes during expectant management of 239 severe preeclamptic women between 24 and 33 weeks' gestation. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1590. Cunningham, FG, Lindheimer, MD. Hypertension in pregnancy [see comments]. N Engl J Med 1992; 326:927. Working group report on high blood pressure in pregnancy. National Instititutes of Health, Washington, DC 2000. 390-396. The Sixth report of the Joint National Committee on prevention, detection evaluation and treatment ao high blood pressure. Arch Intern Med 1997; 157: 2413-2446 (Level III) Lindenstrom, E, Boysen, G, Nyboe, J. Influence of systolic and diastolic blood pressure on stroke risk: a prospective observational study. Am J Epidemiol 1995; 142:1279. Pagina 22 din 42

10. Lewington, S, Clarke, R, Qizilbash, N, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002; 360:1903. 11. Sibai, BM. Diagnosis and management of gestational hypertension and preeclampsia. Obstet Gynecol 2003; 102:181. 12. Remuzzi, G, Ruggenenti, P. Prevention and treatment of pregnancy-associated hypertension: What have we learned in the last 10 years? Am J Kidney Dis 1991; 18:285. 13. Martin, JN Jr, Thigpen, BD, Moore, RC, et al. Stroke and severe preeclampsia and eclampsia: a paradigm shift focusing on systolic blood pressure. Obstet Gynecol 2005; 105:246. 14. Sibai, BM, Barton, JR, Akl, S, et al. A randomized prospective comparison of nifedipine and bed rest versus bed rest alone in the management of preeclampsia remote from term. Am J Obstet Gynecol 1992; 167:879. 15. von Dadelszen, P, Magee, LA. Fall in mean arterial pressure and fetal growth restriction in pregnancy hypertension: an updated metaregression analysis. J Obstet Gynaecol Can 2002; 24:941. 16. Montan, S, Ingemarsson, I, Marsal, K, Sjberg, NO. Randomised controlled trial of atenolol and pindolol in human pregnancy: Effects on fetal hemodynamics. BMJ 1992; 304:946. 17. Butters, L, Kennedy, S, Rubin, PC. Atenolol in essential hypertension during pregnancy. BMJ 1990; 301:587. 18. Lydakis, C, Lip, GY, Beevers, M, Beevers, DG. Atenolol and fetal growth in pregnancies complicated by hypertension. Am J Hypertens 1999; 12:541. 19. Sibai, BM. Chronic hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol 2002; 100:369. 20. Michael CA: The evaluation of labetalol in the treatment of hypertension complicating pregnancy. Br J Clin Pharmacol 1982;13:127S-131S 21. Mabie WC, Gonzalez AR, Sibai BM, Amon E: A comparative trial of labetalol and hydralazine in the acute management of severe hypertension complicating pregnancy. Obstet Gynecol 1987;70:328-333 22. Lunell NO, Lewander R, Mamoun I, et al: Uteroplacental blood flow in pregnancy induced hypertension. Scand J Clin Lab Invest Suppl 1984;169:28-35 23. Magee LA, Elran E, Bull SB, et al: Risks and benefits of betareceptor blockers for pregnancy hypertension: Overview of the randomized trials. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000;88:15-26 24. Sibai, BM, Barton, JR, Akl, S, et al. A randomized prospective comparison of nifedipine and bed rest versus bed rest alone in the management of preeclampsia remote from term. Am J Obstet Gynecol 1992; 167:879. 25. Magee, LA, Schick, B, Donnenfeld, AE, et al. The safety of calcium channel blockers in human pregnancy: A prospective multicenter cohort study. Am J Obstet Gynecol 1996; 174:823. 26. Podymow, T, August, P, Umans, JG. Antihypertensive therapy in pregnancy. Semin Nephrol 2004; 24:616. 27. Fenakel, K, Fenakel, G, Appelman, Z, et al. Nifedipine in the treatment of severe preeclampsia. Obstet Gynecol 1991; 77:331. 28. Smith, P, Anthony, J, Johanson, R. Nifedipine in pregnancy. BJOG 2000; 107:299. 29. O'Mailia, JJ, Sander, GE, Giles, TD. Nifedipine-associated myocardial ischemia or infarction in the treatment of hypertensive urgencies. Ann Intern Med 1987; 107:185. 30. Grossman, E, Messerli, FH, Grodzicki, T, Kowey, P. Should a moratorium be placed on sublingual nifedipine capsules given for hypertensive emergencies and pseudoemergencies?. JAMA 1996; 276:1328. 31. Impey, L. Severe hypotension and fetal distress following sublingual administration of nifedipine to a patient with severe pregnancy induced hypertension at 33 weeks. Br J Obstet Gynaecol 1993; 100:959. 32. Cooper, WO, Hernandez-Diaz, S, Arbogast, PG, et al. Major congenital malformations after first-trimester exposure to ACE inhibitors. N Engl J Med 2006; 354:2443. Tratamentul antihipertensiv al formei acute de HTA - terapia acuta i.v. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Magee, LA, Ornstein, MP, von Dadelszen, P. Fortnightly review: management of hypertension in pregnancy. BMJ 1999; 318:1332. Magee, LA, Cham, C, Waterman, EJ, et al. Hydralazine for treatment of severe hypertension in pregnancy: meta-analysis. BMJ 2003; 327:955. American College of Obstetricians and Gynecologists. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. ACOG practice bulletin #33. American College of Obstetricians and Gynecologists, Washington, DC 2002. Obstet Gynecol 2002;. Michael CA: The evaluation of labetalol in the treatment of hypertension complicating pregnancy. Br J Clin Pharmacol 1982;13:127S-131S Mabie WC, Gonzalez AR, Sibai BM, Amon E: A comparative trial of labetalol and hydralazine in the acute management of severe hypertension complicating pregnancy. Obstet Gynecol 1987;70:328-333 Lunell NO, Lewander R, Mamoun I, et al: Uteroplacental blood flow in pregnancy induced hypertension. Scand J Clin Lab Invest Suppl 1984;169:28-35 Magee LA, Elran E, Bull SB, et al: Risks and benefits of betareceptor blockers for pregnancy hypertension: Overview of the randomized trials. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000;88:15-26 American College of Obstetrics and Gynecologists: Management of preeclampsia. Technical Bulletin 1986; No 91. Cotton DB, Gonik B, Dorman KF: CArdiovascular alterations in severe pregnancy-induced hypertension Pagina 23 din 42

seen with intravenously given hydralazine bolus. Surg Gynecol Obstet 1985;161:240-244 10. Hallak M, Berman RF, Irtenkauf SM, et al: Peripheral magnesium sulfate enters the brain and increases the threshold for hippocampal seizures in rats. Am J Obstet Gynecol 1992;167:1605-1610 11. Clark SL, Cotton DB: Clinical indications for pulmonar artery catherization in the patient with severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1988;158:453-458 12. Cotton DB, Longmire S, Jones MM, et al: Cardiovascular alterations in severe pregnancy-induced hypertension: Effects of intravenous nitrogliceryn coupled with blood volume expansion. Am J Obstet Gynecol 1986;154:1053-1059 Conduita n criza eclamptic 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Sibai, BM. Diagnosis, prevention, and management of eclampsia. Obstet Gynecol 2005; 105:402. Paul, RH, Koh, KS, Bernstein, SG. Changes in fetal heart rate-uterine contraction patterns associated with eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1978; 130:165. Douglas, KA, Redman, CW. Eclampsia in the United Kingdom. BMJ 1994; 309:1395. Brown CEL, Purdy P, Cunningham FG,: Head computed tomographic scans in women with eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1988;159:915-920 Pollak VE, Nettles JB: The kidney in toxemia of pregnancy: A clinical and pathologic study based on renal biopsies. Medicine 1960;39:469-526 Sibai BM: Eclampsia. In Rubin PC (ed): Handbook of Hypertension: Hypertension in Pregnancy. Amsterdam Elsevier 1988, pp 320-340. Sibai BM, McCubbin JH, Anderson Gd, et al: Eclampsia Observations from 67 recent cases. Obstet Gynecol 1981; 58: 609-613 Terapia anticonvulsivant 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Hall, DR, Odendaal, HJ, Steyn, DW, Grove, D. Expectant management of early onset, severe preeclampsia: maternal outcome. BJOG 2000; 107:1252. Lucas, MJ, Leveno, KJ, Cunningham, FG. A comparison of magnesium sulphate with phenytoin for the prevention of eclampsia. N Engl J Med 1995; 333:201. Duley, L, Gulmezoglu, AM. Magnesium sulphate versus lytic cocktail for eclampsia. Cochrane Database Syst Rev 2001; :CD002960. Tuffnell, DJ, Jankowicz, D, Lindow, SW, et al. Outcomes of severe pre-eclampsia/eclampsia in Yorkshire 1999/2003. BJOG 2005; 112:875. Sibai, BM. Diagnosis, prevention, and management of eclampsia. Obstet Gynecol 2005; 105:402 Sibai, BM. Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia: Lessons learned from recent trials. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1520. Hall, DR, Odendaal, HJ, Smith, M. Is the prophylactic administration of magnesium sulphate in women with pre-eclampsia indicated prior to labour?. BJOG 2000; 107:903. Hallak M, Berman RF, Irtenkauf SM, et al: Peripheral magnesium sulfate enters the brain and increases the threshold for hippocampal seizures in rats. Am J Obstet Gynecol 1992;167:1605-1610 Cotton DB, Hallak M, Janusz C, et al: Central anticonvulsant effects of magnesium sulfate on N-methyl-Daspartate-induced seizures. Am J Obstet Gynecol 1993;168:974-978 Hallak M, Berman RF, Irtenkauf SM,et al: Magnesium sulfate treatment decreases N-methyl-D- aspartate receptor binding in the rat brain: An autoradiographic study. J Soc Gynecol Invest 1994;1:25-30 Hallak M, Irtenkauf SM, Cotton DB: Effect of magnesium sulfate on excitatory amino acid receptors in the rat brain: I. N-methyl-D- aspartate recptor channel complex. Am J Obstet Gynecol 1996;175:575-581 Ascarelli, MH, Johnson, V, May, WL, et al. Individually determined postpartum magnesium sulfate therapy with clinical parameters to safely and cost-effectively shorten treatment for pre-eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:952. Isler, CM, Barrilleaux, PS, Rinehart, BK, et al. Repeat postpartum magnesium sulfate administration for seizure prophylaxis: is there a patient profile predictive of need for additional therapy?. J Matern Fetal Neonatal Med 2002; 11:75. Isler, CM, Barrilleaux, PS, Rinehart, BK, et al. Postpartum seizure prophylaxis: using maternal clinical parameters to guide therapy. Obstet Gynecol 2003; 101:66. Fontenot, MT, Lewis, DF, Frederick, JB, et al. A prospective randomized trial of magnesium sulfate in severe preeclampsia: Use of diuresis as a clinical parameter to determine the duration of postpartum therapy. Am J Obstet Gynecol 2005; 192:1788. Sibai, BM. Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia: Lessons learned from recent trials. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1520 Pasch T, Schulz V, Hoppelshauser G: Nitroprusside-induced formation of cyanide and its detoxication with thiosulfate during deliberate hypotension. J Cardiovasc Pharmacol 1983;5:77-85.

Protocol de administrare a sulfatului de magneziu 1. Witlin, AG, Sibai, BM. Magnesium sulfate therapy in preeclampsia and eclampsia. Obstet Gynecol 1998; 92:883. Pagina 24 din 42

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

The eclampsia Trial Collaborative Group: Which anticonvulsant for women with eclampsia? Evidence from the Collaborative Eclampsia trial. LAncet 1995;345:1455-1463 Coetzee EJ, Dommisse J, Anthony J: A randomized controlled trial of intravenous magnesium sulphate versus placebo in management of women with severe preeclampsia. BJOG 1998;105:300-303 Witlin AG, Sibai BM: MAgnesium sulfate therapy in preeclampsia and eclampsia. Obstet Gynecol 1998;92:883-889 Lucas MJ, Leveno KJ, Cunningham FG: A comparison of magnesium sulfate with phenytoin for the prevention of eclampsia. N Engl J Med 1995;333:201-205 Slater RM, Wilkox FL, Smith WD, et al: Phenytoin infusion in severe pre-eclampsia. Lancet 1987;1:14171420. Lubbe WF: Hypertension in pregnancy: Whom and how to treat. Br J Clin Pharmacol 1987;24:15S-20S Duley, L, Gulmezoglu, AM. Magnesium sulphate versus lytic cocktail for eclampsia. Cochrane Database Syst Rev 2001; :CD002960. Olah, KS, Redman, CW, Gee, H. Management of severe, early pre-eclampsia: is conservative management justified?. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993; 51:175. Eisenbud, E, LoBue, CC. Hypocalcemia after therapeutic use of magnesium sulfate. Arch Intern Med 1976; 136:688. Monif, GR, Savory, J. Iatrogenic maternal hypocalcemia following magnesium sulfate therapy. JAMA 1972; 219:1469. Koontz, SL, Friedman, SA, Schwartz, ML. Symptomatic hypocalcemia after tocolytic therapy with magnesium sulfate and nifedipine. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1773. Ganzevoort, JW, Hoogerwaard, EM, van der, Post JA. [Hypocalcemic delirium due to magnesium sulphate therapy in a pregnant woman with pre-eclampsia]. Ned Tijdschr Geneeskd 2002; 146:1453. American College of Obstetrics and Gynecologists: Management of preeclampsia. Technical Bulletin 1986; No 91.

Naterea n sarcinile complicate cu preeclampsie 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. Coppage, KH, Polzin, WJ. Severe preeclampsia and delivery outcomes: Is immediate cesarean delivery beneficial?. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:921. Nassar, AH, Adra, AM, Chakhtoura, N, et al. Severe preeclampsia remote from term: labor induction or elective cesarean delivery?. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:1210. Alexander, JM, Bloom, SL, McIntire, DD, Leveno, KJ. Severe preeclampsia and the very low birth weight infant: is induction of labor harmful?. Obstet Gynecol 1999; 93:485. Pritchard JA, Cunningham FG, Pritchard SA: The Parkland Memorial Hospital protocol for treatment of eclampsia: Evaluation of 245 cases. Am J Obstet Gynecol 1984;148:951-963 Dildy GA, Cotton DB, Phelan JP: Compications of pregnancy-induced hypertension. In Clark SL, Cotton nd DB, Hankins GDV, Phelan JP (eds): Critical Care Obstetrics, 2 ed. Oxford, Blackwell, 1991, pp 251-288 Report of th eNational Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000;183:S1-S22 Cunningham FG, Grant NF,Leveno KJ,et al (eds): Hypertensive disorders in pregnancy. In |Williams st Obstetrics, 21 ed. New York, McGraw-Hill, 2001, pp 567-618 Asling JH: Hypotension after regional anesthesia. In Shnider SM (ed): Obstetrical Anesthesia: Current Concepts and Practice. Baltimore, Williams & Wilkins, 1970, pp 158-163 Clark RB, Thompson DS, Thompson CH: Prevention of spinal hypotension associated with cesarean section. Anesthesiology 1976;45:670-674 Moore TR, Key TC, Reisner LS, Resnik R: Evaluation of the use of continous lumbar epidural anesthesia for hypertensive pregnant woman in labor. Am J Obstet Gynecol 1985;152:404-412 Hodgkinson R, Husain FJ, Hayashi RH: Systemic and pulmonary blood pressure during cesarean section in parturients with gestational hypertension. Can Anaesth Soc J 1980;27:389-393 Newsome LR, Bramwell RS, Curling PE: Severe preeclampsia: Hemodynamic effects of lumbar epidural anesthesia. Anesth Analg 1986;65:31-36 Wheeler AS, Harris BA: Anesthesia for pregnancy-induced hypertension. Clin Perinatol 1982;9:95-111 Mayan, H, Hourvitz, A, Schiff, E, Farfel, Z. Symptomatic hypocalcaemia in hypermagnesaemia-induced hypoparathyroidism, during magnesium tocolytic therapy--possible involvement of the calcium-sensing receptor. Nephrol Dial Transplant 1999; 14:1764. Jenkins, SM, Head, BB, Hauth, JC. Severe preeclampsia at less than 25 weeks of gestation: Maternal and neonatal outcomes. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:790. Martin, JN Jr, Thigpen, BD, Moore, RC, et al. Stroke and severe preeclampsia and eclampsia: a paradigm shift focusing on systolic blood pressure. Obstet Gynecol 2005; 105:246. Chang, EY, Menard, MK, Vermillion, ST, et al. The association between hyaline membrane disease and preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2004; 191:1414. WHO Department of Reproductive Health and Research Managing Complications in Pregnancy and Childbirth 2005 S34-S50

Pagina 25 din 42

Monitorizare i Urmrire 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Higgins, JR, Walshe, JJ, Halligan, A, et al. Can 24-hour ambulatory blood pressure measurement predict the development of hypertension in primigravidae?. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104:356. Barton, JR, Stanziano, GJ, Sibai, BM. Monitored outpatient management of mild gestational hypertension remote from term. Am J Obstet Gynecol 1994; 170:765. Tuffnell, DJ, Lilford, RJ, Buchan, PC, et al. Randomised controlled trial of day care for hypertension in pregnancy. Lancet 1992; 339:224. Barron, WM, Heckerling, P, Hibbard, JU, Fisher, S. Reducing unnecessary coagulation testing in hypertensive disorders of pregnancy. Obstet Gynecol 1999; 94:364.

Thornton JG, Lilford RJ: Do we need randomized trials of antenatal tests of fetal wellbeing? Br J Obstet Gynaecol 1993;100:197-200 Bricker L, Neilson JP: Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks): Cochrane Review. In The Cochrane Library, Issue 3. Oxford, UK, Update Software, 2003 Chauban SP, Sanderson M, Hendrix NW, et al: Perinatal outcome and amniotic fluid index in the antepartum and intrapartum: A meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 1999;181:1473-1478

Hall, DR, Odendaal, HJ, Steyn, DW, Grove, D. Expectant management of early onset, severe preeclampsia: maternal outcome. BJOG 2000; 107:1252. Sibai, BM, Akl, S, Fairlie, F, Moretti, M. A protocol for managing severe preeclampsia in the second trimester. Am J Obstet gynecol 1990; 163:733. Haddad, B, Deis, S, Goffinet, F, et al. Maternal and perinatal outcomes during expectant management of 239 severe preeclamptic women between 24 and 33 weeks' gestation. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1590. Bricker L, Neilson JP: Routine Doppler ultrasound in pregnancy: Cochrane Review. In: The Cochrane Library, Issue 3. Oxford, UK, Update Software, 2003. Karsdorp VH, van Vugt JM, Van Geijn HP, et al: Clinical significance of absent or reversed end diastolic velocity waveforms in umbilical artery. Lancet 1994;344:1664-1668 Pattinson RC, Norman K, Odendaal HJ, et al: The role of Doppler velocity waveforms in the management of high risk pregnancies. Br J Obstet Gynaecol 1994;101:114-120 Todros T, Ronco G, Fianchino O, et al: Accuracy of the umbilical arteries Doppler flow velocity waveforms in detecting adverse perinatal outcomes in a high risk population. Acta Obstet Gynecol Scand 1996;75:113-119 Alfirevic Z, Neilson JP: Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies: Systematic review with metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 1995;172:1379-1387 Goffinet F, Paris-Llado J, Nisand I, Breart G: Umbilical artery Doppler velocimetry in unselected and low risk pregnancies: A review of randomised controlled triald. Br Obstet Gynaecol 1997;104:425-430

10 ANEXE
Anexa 1. Lista participan ilor la ntlnirile de Consens Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor Anexa 3. Medicamente utilizate n tratamentul hipertensiunii indus de sarcin

Pagina 26 din 42

10.1

Anexa 1. Lista participan ilor la ntlnirea de Consens de la Sinaia, 24 februarie 2007

Prof. Dr. Virgil Ancr Spitalul Clinic de Urgen Sf. Pantelimon Bucureti Prof. Dr. Gabriel Bnceanu Maternitatea Polizu Bucureti Dr. Gabriela Caracostea Spitalul Jude ean Universitar de Urgen Cluj-Napoca Conf. Dr. Nicolae Cernea Spitalul Universitar Craiova Conf. Dr. Petru Chitulea Comisia OG a Colegiului Medicilor Oradea Dr. tefan Cibian Spitalul Jude ean Alba Alba Iulia Dr. Alexandru Comnescu Spitalul Universitar Craiova ef de Lucrri Dr. Gheorghe Cruciat Spitalul Jude ean Universitar de Urgen Cluj-Napoca Dr. Mihai Dimitriu Spitalul Clinic de Urgen Sf. Pantelimon Bucureti Dr. Laura Giurcneanu Spitalul Filantropia Bucureti Dr. Andreea Grigora Spitalul Clinic Prof. Dr. Panait Srbu Bucureti Prof. Dr. Decebal Hudi Spitalul "Dr. I. Cantacuzino" Bucureti Prof. Dr. Bogdan Marinescu Spitalul Clinic "Prof. Dr. P. Srbu" Bucureti Dr. Oana Mgureanu Maternitatea Polizu Bucureti Dr. Doina Mihilescu Spitalul Universitar de Urgen Elias Bucureti Prof. Dr. Ioan Munteanu UMF V. Babe, Clinica Universitar de ObstetricGinecologie Bega" Timioara

ef de Lucrri Dr. Daniel Murean Spitalul Jude ean Universitar de Urgen Cluj-Napoca Prof. Dr. Dimitrie Nanu Spitalul Clinic Caritas Bucureti Prof. Dr. Gheorghe Peltecu Spitalul Filantropia Bucureti Conf. Dr. Nicolae Poian Maternitatea Polizu Bucureti Dr. Mircea Preda Spitalul Clinic Prof. Dr. Panait Srbu Bucureti Prof. Dr. Zenovia Florentina Pricop Clinica III, Obstetric-Ginecologie Elena-Doamna" Iai ef de Lucrri Dr. Lucian Pucaiu Spitalul Clinic Jude ean de Urgen Mure Tg. Mure Dr. Carmen Rdulescu Maternitatea Polizu, Bucureti Prof. Dr. Nicolae Rc Comisia OG a Colegiului Medicilor Craiova Conf. Dr. Manuela Russu Spitalul "Dr. I. Cantacuzino" Bucureti ef de Lucrri Dr. Liliana Sachelarie Universitatea Petre Andrei, Facultatea de Medicin Dentar Iai Prof. Dr. Florin Stamatian Spitalul Jude ean Universitar de Urgen Cluj-Napoca Prof. Dr. Adrian Stretean Spitalul Clinic Jude ean Sibiu Prof. Dr. Szab Bla Spitalul Clinic Jude ean de Urgen Mure Tg. Mure

Pagina 27 din 42

Dr. Alma tefnescu Maternitatea Polizu Bucureti Prof. Dr. Vlad Tica Spitalul Clinic Jude ean de Urgen Constan a Prof. Dr. Radu Vldreanu Spitalul Universitar de Urgen Elias Bucureti

Reprezentan i ai institu iilor interna ionale: Dr. Laurian Traian Arghian Fondul ONU pentru Popula ie (UNFPA) Dr. Alexandru Epure Fondul ONU pentru Popula ie (UNFPA) Nicu Fota Funda ia CRED, Centrul Romno-Elve ian pentru Dezvoltarea Sectorului de Sntate Dr. Mihai Horga Fondul ONU pentru Popula ie (UNFPA) Gloria Ionescu Fondul ONU pentru Popula ie (UNFPA) Alina Negraru Funda ia CRED, Centrul Romno-Elve ian pentru Dezvoltarea Sectorului de Sntate

Lista participan ilor la ntlnirea de Consens de la sediul UNFPA, 27 aprilie 2007 Prof. Dr. Virgil Ancr Spitalul Clinic de Urgen Sf. Pantelimon Bucureti Dr. Anca-Teodora Constantin Ministerul Snt ii Publice Bucureti Dr. Mihai Dimitriu Spitalul Clinic de Urgen Sf. Pantelimon Bucureti Dr. Laura Giurcneanu Spitalul Filantropia Bucureti Prof. Dr. Decebal Hudi Spitalul "Dr. I. Cantacuzino" Bucureti Dr. Doina Mihilescu Spitalul Universitar de Urgen Elias Bucureti Prof. Dr. Dimitrie Nanu Spitalul Clinic Caritas Bucureti Prof. Dr. Gheorghe Peltecu Spitalul Filantropia Bucureti Dr. Cristian Popescu Spitalul Clinic Caritas Bucureti Conf. Dr. Nicolae Poian Maternitatea Polizu Bucureti Prof. Dr. Vlad Tica Spitalul Clinic Jude ean de Urgen Constan a Dr. Alma tefnescu Maternitatea Polizu Bucureti Reprezentan i ai institu iilor interna ionale: Dr. Laurian Traian Arghian Fondul ONU pentru Popula ie (UNFPA) Dr. Alexandru Epure Fondul ONU pentru Popula ie (UNFPA) Ana Lucia Pop Fondul ONU pentru Popula ie (UNFPA)

Pagina 28 din 42

10.2

Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor

Tabel 1. Clasificarea triei aplicate gradelor de recomandare Standard Recomandare Op iune Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie urmate n cvasitotalitatea cazurilor, excep iile fiind rare i greu de justificat. Recomandrile prezint un grad sczut de flexibilitate, nu au for a standardelor, iar atunci cnd nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat ra ional, logic i documentat. Op iunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicnd faptul c mai multe tipuri de interven ii sunt posibile i c diferi i medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire i nu necesit justificare.

Tabel 2. Clasificarea puterii tiin ifice a gradelor de recomandare Grad A Grad B Grad C Necesit cel pu in un studiu randomizat i controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi Ia sau Ib). Necesit existen a unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi IIa, IIb sau III). Necesit dovezi ob inute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de exper i sau din experien a clinic a unor exper i recunoscu i ca autoritate n domeniu (nivele de dovezi IV). Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile direct acestei recomandri. Recomandri de bun practic bazate pe experien a clinic a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.

Grad E

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi Nivel Ia Nivel Ib Nivel IIa Nivel IIb Nivel III Nivel IV Dovezi ob inute din meta-analiza unor studii randomizate i controlate. Dovezi ob inute din cel pu in un studiu randomizat i controlat, bine conceput. Dovezi ob inute din cel pu in un studiu clinic controlat, fr randomizare, bine conceput. Dovezi ob inute din cel pu in un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare. Dovezi ob inute de la studii descriptive, bine concepute. Dovezi ob inute de la comitete de exper i sau experien clinic a unor exper i recunoscu i ca autoritate n domeniu.

Pagina 29 din 42

10.3

Anexa 3. Medicamente utilizate n tratamentul hipertensiunii indus de sarcin Magnesii sulfas Criza eclamptic Preeclampsie sever Edem cerebral Tulburri de iriga ie cerebral Se administreaz 4-6g i.v. lent doz de ncrcare urmat de doz de ntre inere de 2-3 g/or Protocol Pritchard: Doza ini ial de ncrcare: 4g (20 ml solu ie 20%) iv lent, n timp de 4 minute, urmat de: cte 5g (10 ml solu ie 50%) injectabil intramuscular profund, n fiecare fes. n cazul n care convulsiile persist, dup 15 min. de la administrarea dozei de ncrcare se administreaz din nou o doz de 2g n decurs de 2 min. Doza de ntre inere: 5g (10 ml solu ie 50%) i.m. la interval de 4 ore, alternativ. Protocol Sibai: Doza de ncrcare: 6g i.v. (60 ml solu ie 20%) n decurs de 20 minute. Doza de ntre inere: 2-3g/or i.v. n cazul reapari iei convulsiilor se administreaz 2-4g bolus i.v. n decurs de 5 min Timp de 24 ore de la ultima criz convulsiv: P.e.v. cu Magnesii sulfas 20% n ritmul 1-2g/or, timp de 24 ore de la ultima criz convulsiv sau cte 5g injectabil intramuscular profund, n fiecare fes urmat de o doz de ntre inere de 5g intramuscular, la 4 ore. Recuren e ale convulsiilor n timp ce pacienta se afl sub tratament cu Magnesii sulfas: se recomand administrarea unui nou bolus de Magnesii sulfas 20%, 2g /15-20 minute i.v.

Numele medicamentului Indica ii

Doza pentru adul i

Contraindica ii

Interac iuni

Sarcin Aten ie!

Reac ii alergice anterioare Boala Addison Hepatit Miastenia gravis Administrat mpreun cu Nifedipinum accentueaz blocada neuromuscular Poten eaz efectele hipnoticelor i sedativelor Accentueaz efectul toxic al Ritodrinum-ului Categoria A Traverseaz cu uurin bariera fetoplacentar Pruden n cazul disfunc iilor renale Condi ii de administrare:reflex patelar prezent, respira ii > 12/min, diurez > 100 ml/4 ore Reac ii adverse: transpira ie,roea , cldur, scderea TA, gre uri, vrsturi, cefalee, tulburri vizuale, palpita ii, slbiciune muscular Toxicitatea Mg: 8 10 mEq/l: dispari ia reflexelor osteotendinoase,10 - 15 mEq/l :paralizie respiratorie, 20 25 mEq/l : stop cardiac Hydralazinum Asigur controlul HTA n 95% din cazurile de eclampsie Vasodilatator cu ac iune direct asupra arteriolelor Amelioreaz perfuzia uterin 5 mg. i.v. n decurs de 15-20 min. SAU 5 mg/iv n 1-2 min. apoi (dup 20min.) 5-10 mg bolus pn la o doz maxim de 20 mg. Efectul apare n 15 min. efectul maxim se ob ine n 30-60 min. Durata de ac iune: 4-6 ore Hipersensibilitate dovedit Stenoz mitral

Numele medicamentului Indica ii Doza pentru adul i

Contraindica ii

Pagina 30 din 42

Interac iuni Sarcin Aten ie!

Crete toxicitatea IMAO i a betablocantelor Indometacinul scade efectul Hydralazinum Categoria C Precau ie n disfunc iile miocardice, boli coronariene

Numele medicamentului Indica ii Doza pentru adul i Contraindica ii Interac iuni Sarcin Aten ie!

Diazepamum Tratamentul crizei eclamptice cu condi ia existen ei unui acces rapid la intuba ia orotraheal 5 mg i.v. n 60 de secunde SAU 0,1 3 mg/Kgc n 60sec. (Doza maxim: 30 mg) Hipersensibilitate dovedit Glaucom cu unghi nchis Poten eaz efectul benzodiazepinelor, al fenotiazinelor, al barbituricelor i al alcoolului Categoria D Poate determina stop cardiorespirator matern i fatal atunci cnd este administrat rapid, depresie respiratorie la nou-nscut, hipotonie Phenytoinum Criza convulsiv eclamptic cu condi ia monitorizrii cardiace (determin bradicardie i hipotensiune) Doz de ncrcare de 10mg/kg (ritm maxim: 50mg/min), urmat de o doz de ntre inere de 5mg/kg, la 2 ore de la administrarea dozei de ncrcare SAU 20 mg/kgc iv Hipersensibilitate cunoscut Bloc sinoatrial Bloc atrioventricular gradul III Poate diminua efectele contraceptivelor orale, corticosteroizilor, doxiciclinei, estrogenilor Categoria D Doza trebuie ajustata n cazul disfunc iilor hepatice Stop cardiac la administrarea rapid Labetalolum Alfa i betablocant neselectiv, folosit in tratamentul crizei eclamptice Nu determin hipoperfuzie uterin. Nu se asociaz cu restric ie de cretere. IV: Se administreaz 20 mg doza ini ial bolus apoi doza se crete progresiv pn la un maxim total de 300 mg (ex.: 20mg- 40mg - 80mg 80mg-80mg) SAU 20 mg iv bolus, apoi doze de 20-80 mg la interval de 10 min. pn la ob inerea efectului sau pn la o doz total de 220-300 mg Poate fi administrat i n perfuzie continu (1 mg/kgc/or) SAU 1-2 mg/min. Efectul hipotensor apare n 5 min. este maxim n 10-20 de min. i dureaz ntre 45min.-6 ore Oral: 100mg de 2ori/zi. Doza maxim 2400 mg/zi (800 mg p.o. de 3 x/zi) Hipersensibilitate documentat Soc cardiogen, edem pulmonar, bradicardie, blocatrioventricular, insuficien cardiac decompensat, astm bronic Scade efectul diureticelor i creste toxicitatea Methotrexatumului, Lithiumului, salicila i Diminu tahicardia produs de administrarea Nifedipinum-ului Categoria C Doza trebuie ajustat n cazul insuficien ei hepatice

Numele medicamentului Indica ii Doza pentru adul i Contraindica ii Interac iuni Sarcin Aten ie!

Numele medicamentului Indica ii Doza pentru adul i

Contraindica ii Interac iuni

Sarcin Aten ie!

Pagina 31 din 42

Numele medicamentului Indica ii Doza pentru adul i Contraindica ii Interac iuni Sarcin Aten ie!

Nifedipinum Blocant al canalelor de calciu, vasodilatator arteriolar puternic, indicat n tratamentul hipertensiunii induse de sarcin Comprimate de 10 mg 30 90 mg p.o./zi cu posibilitatea creterii dozei la intervale de 7 14 zile pn la doza maxim 120 mg/zi Hipersensibilitate documentat la Nifedipinum Betablocante, opioide, blocan i H2 Categoria C Poate determina hipotensiune sever, poate favoriza apari ia edemelor membrelor inferioare De evitat n sarcinile cu RCIU sever Methyldopum Antihipertensiv de tip central, considerat de prim linie n tratamentul hipertensiunii induse de sarcin Oral 250 mg de 2 sau 3 ori/zi, doza maxim 3g/zi Hipersensibilitate documentat Hepatit acut Barbiturice, fier, IMAO, simpatomimetice, fenotiazine, betablocante Categoria B Poate induce somnolen Se recomand pruden la pacientele cu disfunc ie renal

Numele medicamentului Indica ii Doza pentru adul i Contraindica ii Interac iuni Sarcin Aten ie!

Numele medicamentului Indica ii

Nitroprusiatum Reduce rezisten a periferic prin ac iune direct asupra muscularei arteriolare i venoase Antihipertensiv cu ac iune rapid i de scurt durat Rezervat cazurilor refractare la tratament Doz: 0,25 mcg/kg/min pev continu SAU 0,25-0,5 mcg/Kg/min., timp de maxim 4 ore Doz maxim : 5mcg/kg/min. Hipersensibilitate la Nitroprusiatum Fibrila ie atrial, flutter atrial Precau ie n cazul asocierii cu blocante neuromusculare (accentueaz efectul) Poate determina colita pseudomembranoas Categoria C Administrat > 4 ore exist riscul intoxica iei fetale cu cianuri Se recomanda doze mai mici la pacientele cu disfunc ie hepatic, renal, hipotiroidism

Doza Contraindica ii Interac iuni

Sarcina Aten ie!

Numele medicamentului Doza pentru adul i Contraindica ii Interac iuni Sarcin Aten ie!

Verapamilum Oral: 40- 80 mg p.o. sau de 3ori/zi I.V. 5-10 mg. urmat de o nou doz de 5-10 mg dup 15-30 de min. dac tensiunea nu scade suficient Hipersensibitate dovedit Bloc atrioventricular grad III, SSS (sick sinus sindrom), hipotensiune (TAS sub 90 mm Hg) Carbamazepinum, Digoxinum, Ciclosporinum, Amiodaronum, betablocante, Cimetidinum, Theophyllinum Categoria B Poate determina creterea tranzitorie a transaminazelor, a fosfatazei alcaline sau a bilirubinei Doze sczute la pacientele cu insuficien hepatic

Pagina 32 din 42

Numele medicamentului Doza pentru adul i Contraindica ii Interac iuni Sarcin Aten ie!

Diltiazemum 60 mg p.o. de 3 ori/zi Hipersensibilitate la oricare dintre componen ii produsului; Blocul atrioventricular grad II sau III, Boala nodului sinusal Carbamazepinum, Digoxinum. Cimetidinum Categoria C Insuficien hepatic; insuficien renal; Pruden la oferi i persoane cu activit i de precizie Diazoxid 15 mg i.v. din 3 n 3 min. pn la o doz maxim de 300 mg Hipersensibilitate la oricare dintre componen ii produsului; la Sulfonamide sau diuretice tiazidice; Nu sunt precizate Categoria C Se asociaz cu scderea brusca a tensiunii arteriale i poate determina suferin fetal acut Amobarbitalum 250 mg iv/3-5 min. Alergie sau intoleran la barbiturice, porfirie hepatic acut, insuficien respiratorie, hepatic sau renal, Pruden la asocierea cu alte deprimante de tip central, buturi alcoolice, Poate scadea eficacitatea anticoagulantelor cumarinice, estroprogestativelor, Catgoria D Poate determina toleran i dependen

Numele medicamentului Doza pentru adul i Contraindica ii Interac iuni Sarcin Aten ie!

Numele medicamentului Doza pentru adul i Contraindica ii Interac iuni Sarcin Aten ie!

Pagina 33 din 42

S ERI A G HIDURI C LINICE

PENTRU

O BSTETRI C

G INECOLOGIE

Publica ie aprut cu sprijinul tehnic i financiar al Fondului ONU pentru Popula ie i al Agen iei Elve iene pentru Cooperare i Dezvoltare, Proiectul RoNeoNat.

Agen ia Elve ian de Dezvoltare i Cooperare Proiectul RoNeonat

Pagina 34 din 42