Sunteți pe pagina 1din 65

PROBLEME DE DIAGNOSTIC SI TRATAMENT IN PEDIATRIE

Prof. dr. Doina Anca Pleca

FEBRA

Febra: temperatur mai mare de 38C sau


100,5F (Normal 37C sau 98,6F) motiv principal de consultaie pediatric apare datorit ruperii echilibrului dintre termogenez i termoliz Homeostazia febrei este sub control hipotalamic

Se disting: febra ca simptom unic sau n asociere cu alte semne/simptome febr acut de scurt durat (2-4 zile) sau de durat medie (5-7 zile) febr prelungit (peste 10-15 zile)

Febra acut apare cel mai frecvent n: afeciuni din sfera ORL (faringite, faringo-amigdalite,
sinuzite, otite, etc.)

afeciuni din sfera pulmonar infecii urinare infecii digestive boli infecioase (rujeol, rubeol, scarlatin, megaleritemul
infecios, exantemul subit, etc.)

Febra prelungit apare n:


infecii (50%) boli de colagen (15%) neoplazii (7%) boli inflamatorii intestinale (4%) alte cauze (12%)

Managementul febrei acute


n cazul febrei acute, n context de urgen, n special la sugar, trebuie urmrite 5 obiective: confirmarea febrei (prin luarea t la sugar pe cale rectal) aprecierea toleranei la febr a sugarului identificarea eventualelor complicaii corectarea cauzei febrei instituirea unei terapii adecvate

Managementul febrei acute


1. Confirmarea febrei
-Prin luarea corect a t rectale -Schematic se disting: febr moderat: 377-385 C moderat febr crescut: 385-40 C crescut hipertermie: >40C ipertermie

Managementul febrei acute


2. Tolerana la febr se evalueaz dup:
aspectul copilului comportamentul su starea hemodinamic

Managementul febrei acute


2. Tolerana la febr
Toleran bun
Facies Contien ipt Tegumente Timp de recolorare Vultuos Ochi strlucitori Normal Viguros Eritroz Calde Imediat

Toleran rea
Paloare Cianoz perioral Somnolen Plngre Marmorate Extremiti reci Alungit >3 sec

Managementul febrei acute


3. Identificarea complicaiilor Este n general uoar Complicaiile sunt frecvent contemporane cu ascensiunea termic brutal i important

Complicaiile febrei crescute


Convulsii febrile
Frecven Ascensiune termic 5% din copiii sub 5 ani Rar Brutal

Deshidratare

Hipertermie major
Foarte rar

Rapid Rapid Majorat de t mediului, mbrcminte, Majorat de t mediului, pierderi hidrice necontrolate mbrcminte, pierderi hidrice necontrolate Deshidratare intracelular (coup de chaleur) sete limb uscat Deshidratare extracelular (diaree) pliu cutanat persistent FA deprimat scdere n greutate Colaps cu afectare cerebral hepatic renal muscular

Caracteristici

Crize tonico-clonice sau clonice scurte bilaterale izolate

Gravitate

Durata >30 min Deficit postcritic

Colaps

Afectare cerebral

4. Identificarea cauzei
Interogatoriul prinilor/anamneza caracteristicile febrei: ora de debut, nivelul t, alura evolutiv, tolerana semnele/simptomele asociate: coriz, tuse, anorexie, diaree, vrsturi, disurie, polakiurie, etc. tratamente primite (AB, antitermice) eventualitatea unei vaccinri recente Examenul clinic Investigaii de prim intenie

5. Atitudinea terapeutic
Iniial -chiar nainte de stabilirea etiologiei care a produs febra: corectarea eventualelor tulburri metabolice (deshidratare), semne de insuficien respiratorie, etc. repaus la pat t camerei 18-20C mbrcminte uoar hidratare larg

5. Atitudinea terapeutic Se va asigura o raie alimentar corespunztoare vrstei i greutii copilului, cu un minimum proteic de cel puin 1g proteine/kg/zi

5. Atitudinea terapeutic
Combaterea febrei prin: metode fizice loiuni generale cu ap cldu baie progresiv rcit (se ncepe cu 2C sub temperatura corpului i se scade progresiv, n 4-5 minute pna la 36C) n primele ore i la copiii peste 5-6 ani: mpachetri generale (t apei 36-38C, 1015 minute)

5. Atitudinea terapeutic Antitermice:


sunt necesare cnd t depete 38C n practica pediatric se utilizeaz paracetamol :15 mg/kg/doz, max. 60mg/kg/zi ibuprofen : 10-20 mg/kg/zi acidul acetilsalicilic dup vrsta de 12 ani

PRECAUTII-MEDICATIE ANTIPIRETICA
CONTRAINDICATII

PARACETAMOL
Hipersensibilitate Insuficien hepatocelular la supradozaj

AINS
Hipersensibilitate Erupii cutanate Astm indus de AINS Anafilaxie IRA Ulcer G-D Insuficien hepatica severa Insuficien cardiac LES Varicel Diaree Vrsturi Deshidratare (I.R. functionala)

ASPIRINA
Antecedente alergice Astm Ulcer G-D Insuficien hepatic Insuficien cardiac Risc hemoragic

PRECAUTII SPECIALE

Viroze Varicela Gripa Sindrom REYE

PARACETAMOL RAPORT BENEFICIU/RISC AFSSAPS, 4 IANUARIE 2005

Prevenirea CF
n cazul n care febra este peste 38,5C, precum i la copiii cu antecedente de CF se va administra Diazepam/Desitine intrarectal 5 mg pentru copil sub 18 luni i 10 mg peste aceast vrst, cu repetare dup 12 ore

n situaia cnd febra nu cedeaz n 12-24 ore la antitermice i msurile asociate (citate) si cnd se asociaz:
manifestri de tipul deshidratrii apariia de erupii cutanate prezena tulburrilor digestive, pulmonare, neurologice se recomand reexaminarea copilului de medicul de familie i internarea n spital

TUSEA

TUSEA SI SNTATEA PUBLIC


Motiv de prezentare la medic: 30-50% ( 49%B, 58%F, 80% copii 93% pediatri, 9% pneumolog) n Anglia, tusea n absena unei infecii, are o prevalen de 28,7% la biei i de 30,3% la fete; Cost terapeutic anual > 1mild. $ in SUA Handicap social (45%) Conflicte cu anturajul (teama de contagiozitate), implicatii psiho- afective

TUSEA
SIMPTOM EVOCATOR SUFERINTEI RESPIRATORII (reactie inflamatorie globala a C.R.) MECANISM DE APARARE CRITERIU DEFINITORIU IN DIAGNOSTIC POZITIV DIN UNELE ENTITATI ESTE UN SIMPTOM CARE NU TREBUIE SUBESTIMAT

COMPONENTELE REFLEXULUI DE TUSE


Centri corticali i subcorticali Cortex cerebral Centrul tusei Ci eferente
Nv. Vag Nv. Frenic Nv. Motor spinal

Cile aferente Nv. trigemen Nv. glosofaringian Nv. vag Nv. frenic

Laringe Diafragm MM.intercostali

CLASIFICARE
1. Dup durat IRWIN & MADISON (2001) - acut: durat mai mic de 3 sptmni - subacut: 3-8 sptmni - cronic: peste 8 sptmni

TUSEA - ETIOLOGIE
CAUZE FRECVENTE

EVOCATI CAUZA CEA MAI FRECVENTA CAUZE RARE


TBC Corpi straini otici, laringieni, pulmonari Malformatii ( pulm., vasc.) Boala interstitiala pulm. Aspiratie recurenta Tumorala (compresiva) Inf. oportuniste ( imunosupresie) Cardiaca (Malf., Decompensari) Mucoviscidoza Bronsectazia Sindrom de hiperventilatie Iatrogena ( prop, steroizi topici, metotrexat) Interv. Chirurgicala (atrezie esofag, hidrocefalie, M.C.C) Malf. Diafragm Chist hidatic

INFLAMATIA PLURIETIOLOGICA !!!

infectii virale superioare tuse reziduala ( sindrom post infectios) -viral (post bronsiolitic) -bacterian (My.P.,Ch.Th,Ch.Pn, B.P.) -micotic Pneumonii pleurezii Post nasal drip Otite Hiperreactivitate bronsica non astm Astm bronsic Rinite alergice ( sinuzite, etc) Reflux gastro esofagian Esofagita! Psihogena Astm bronsic monosimptomatic IPLV ( siflaj recurent) Bronsite cronice

Elizabeth B. Philip, Alabama 1997, Irwin, Curley, Consensus, 2000, Gislason T., CHEST, 2002

TUSEA - ETIOLOGIE 2

EVOCATI CAUZA CEA MAI FRECVENTA

80% CAUZE IZOLATE


MUCOV + INF ASOCIERI CLASICE IMUNODEF + INF MALF + INF TBC + HIV, etc.

20% CAUZE ASOCIATE (62% duble, 38% triple)


ASOCIERI RECENT INVOCATE

ASTM + RGE REFLUX + ALERGIE

Elizabeth B. Philip, Alabama 1997, Irwin, Curley, Consensus, 2000, Gislason T., CHEST, 2006

CAUZE DE TUSE CRONIC (1)


1. Anomalii congenitale:
- Legate de cile aerifere/esofag - Laringotraheomalacia - Malformaii bronhopulmonare - Tumori mediastinale congenitale - MCC cu IC congestiv

2. Tuse infecioas sau postinfecioas

3. Astm 4. Rinite

- Infecii virale recurente - Infecie cu Chlamydia, Bordetella pertusis, Mycoplasma - Infecie granulomatoas (infecie fungic) - Boli pulmonare supurative (FKP, corpi strini, disfuncie ciliar) - Imunodeficiene (primare, secundare) - alergice - rinosinuzite - rinite vasomotorii

CAUZE DE TUSE CRONIC (2)


5. 6. 7. 8. 9. Reflux gastroesofagian Disfuncia corzilor vocale Aspiraie (de substane fluide) Corpi strini aspirai Iritaie fizic i chimic
- fumat pasiv, activ - fum de la foc, - praf, substane volatile, umezeal,

10. Tusea psihogen 11. Tusea habitual


(Henry Milgrom, 2003)

EVALUAREA TUSEI
Anamnez Mediul de via Examen clinic Investigaii paraclinice

ANAMNEZ -1
Debutul i durata tusei pentru a preciza dac este acut, subacut sau cronic; Vrsta de debut; Caracterul tusei: uscat, iritativ, productiv (bronhoree, hemoptizie), paroxistic, rguit, aspr, ltrtoare, etc. Momentul apatiiei (diurn, nocturn, n poziie culcat, la alimentaia cu biberonul,etc.) Simptomele de nsoire Circumstane de apariie i factorii declanatori Triggers (efort fizic, aer rece, rs, plns, modificri ale ( vremii/ diferite sezoane, etc.)

ANAMNEZ -2
Antecedente particulare: particulare - prematuritate
- probleme de alimentaie n perioada de sugar - malformaii (cardiace, pulmonare, tuburari digestive nasofaringiene) - broniolite, atopie, eczeme

Mediul n care locuiete, colectivitate, boli infecioase declanate de anturaj Eficacitatea unui tratament

MEDIUL DE VIA
Mediul urban/rural Prezena animalelor de cas Fum, cherosen, gaz Aeroalergeni Expunere la colorani/aditivi alimentari

EXAMENUL CLINIC
Retard statural i/sau ponderal Facies particular (adenoidian, dismorfic, etc) Prezena deformrilor toracice Cianoz Hipocratism digital Semne de atopie (piele uscat, eczem )

EVALUAREA PARACLINIC A TUSEI CRONICE TEST


Radiografie cardio-pulmonar

INDICAIE
Tuse cronic inexplicabil la orice vrst

Teste funcionale respiratorii Rezultatele radiografiei cardio-pulmonare (nainte i dup bronhodilatator) nu sunt concludente si copilul este mai mare de 5 ani Test de provocare bronic Rezultatele testelor funcionale respiratorii sunt normale iar copilul este mai mare de 5 ani

Teste functionale respiratorii la Tuse cronic sau wheezing la copii mai mici copilul mic (disponibilitate de 3 ani limitat )

Testul sudorii

Infecii respiratorii recurente, mai mult de 2 episoade de pneumonie intr-un an, cretere staturoponderal nesatisfctoare, pansinuzit, degete hipocratice Tuse striduloas la copii, arc aortic drept vizibil pe radiografia cardio-pulmonar, suspiciunea de RGE Suspiciune aspiraie de corpi strini, tuse inexplicabil cu modificri pe radiografia cardio-pulmonar Scdere n greutate, febr recurent, transpiraii nocturne, modificri pe radiografia cardio-pulmonar, istoric de expunere la tuberculoz Tuse predominant nocturn, rinoree care dureaz de mai mult de 7 zile, sensibilitate facial

Tranzit baritat

Bronhoscopie flexibila

IDR cu 2U de PPD

Radiografie/TC de sinusuri

Examen sputa (coloraie Gram, Tuse productiv la orice vrst coloratie AFB, culturi)

Factori anorm a

Guidelines for Evaluating Chronic Couch in Pediatrics, CHEST, 2006

Obstr cilor

TUSEA INTENSA
METABOLICE CEREBRALE RESPIRATORII

COMPLICATII GRAVE
Sindrom de dezhidratare

Hipoxie Hipercapnie Citoliza musculara ( TGP, CPK ) Convulsii


ictus laringian

pneumotorax pneumomediastin

CARDIACE

sincopa tusigena bloc atrio ventricular

ELIZABETH B. PHILIP, Alabama 1997, Irwin, Curley, Consensus, 2000, Gislason T., CHEST, 2002

TUSEA INTENSA
DIGESTIVE
VASCULARE

COMPLICATII GRAVE
Reflux gastro esofagian Esofagita Volvulus

Epistaxis masiv Hemoragii cerebrala (in insuf. hepatica) tenosinovite rupturi musculare Fracturi costale

MUSCULARE SCHELETALE

URINARE

incontinenta

ELIZABETH B. PHILIP, Alabama 1997, Irwin, Curley, Consensus, 2000, Gislason T., CHEST, 2002

TUSEA - TRATAMENT
Cel mai eficace tratament este cel al cauzei si nu al simptomului

Antibioticele nu influenteaza evolutia tusei decit in context etiologic specific (My.P) Tusea productiva nu trebuie inhibata ! Nu se asociaza antitusive cu fluidifiante Tusea sugarului nu se trateaza

TRATAMENTUL SIMPTOMATIC AL TUSEI ARE MARE IMPORTANTA AMELIOREAZA CALITATEA VIETII EVITA COMPLICATIILE LEGATE DE SIMPTOM

INDICAIILE/CONTRAINDICAIILE ANTITUSIVELOR -1
1. Indicaii
- Anamnez/ex. clinic tratament etiologic trat. al tusei - n lipsa unei etiologii, tratamentul simptomatic este indicat dac tusea antreneaz insomnie,
vrsturi, oboseal

- n infeciile virale cnd apare tuse iritativ TOLERANA TUSEI DE CTRE PACIENT ESTE ELEMENTUL CARE DETERMIN PRESCRIEREA ANTITUSIVULUI

INDICAIILE/CONTRAINDICAIILE ANTITUSIVELOR - 2
2. CONTRAINDICAII - Insuficiena respiratorie - FKP - Broniectazie - Astm bronic

INDICAIILE/CONTRAINDICAIILE ANTITUSIVELOR
Academia American de Pediatrie (2006)
- Nu s-au stabilit exact indicaiile administrrii antitusivelor; - n cele mai multe afeciuni ale cilor aeriene INHIBAREA tusei este hazardant i contraindicat; - Tusea din infeciile virale este de scurt durat i se trateaz cel mai bine cu fluidifiante i prin umidifiere;

Algoritm de evaluare i tratament n tusea cronic la copil


Istoric, examen clinic, examen de sput NU
Rg pulmoar Spirometrie

Semne specifice
anormal

DA Evaluare atent

Obstrucie cu reversibilitate Corticosteroizi inhalatori, Normal

agoniti

Splturi nazale, empiric, Corticoizi intranazal, Exerciii respiratoii

Rspuns clinic

Contiun terapia

Tusea persist

Corticoterapie inhalatorie empiric i -agoniti sau ipratropium bromide Tusea persist

Rspuns clinic

Continu terapia

Test la Metacolin
Normal

Pozitiv

Corticoizi inhalator -agoniti

PH - metrie

Pozitiv Normal

Blocani H2, inhibitori ai pompei de protoni

TC sinusuri
Normal

Pozitiv

Splturi nazale Corticosteroizi intranazal Antibiotice

TC pulmonar

Anormal

BRONHOSCOPIE

Evaluare psihosocial
Supresia tusei Exerciii respiratorii

DA
Rinosinuzit Adenoidit
Wheezing Cough variant asthma Broniolita eozinofilic

Ap de mare Corticosteroizi intranazal

Spirometrie

Corticosteroizi inhalator -agoniti

Reflux gastroesofagian

Blocani H2 Inhibitori ai pompei de protoni

Infecios sau postinfecios

Rx pulmonar Culturi, serologie ELISA, PPD, Aspirat gastric Urmrirea modului de a se alimenta RMN pulmonar Evaluare radiologic gastrointestinal PH-metrie Bronhoscopie Rx pulmonar Evaluare radiologic gastrointestinal TC, RMN pulmonar Cateterism

Sindroame de aspiraie

Sindroame compresive

Broniectatie

Rx pulmonar Evaluarea sputei CT pulmonar cu rezoluie crescut Evaluare radiologic gastrointestinal Evaluare imun Biopsie ciliar Bronhoscopie

Cardiac

Rx pulmonar ECG Ecografie cardiac Cateterism

CEFALEEA
Termen care definete toate acuzele dureroase continue sau nevralgice, localizate la extermitatea cefalic; Afecteaz aproape orice individ la un moment dat n via; Este o problem de sntate pentru aproximativ 40% din populaie; Reprezint una dintre problemele pentru care copiii sunt consultai de medicul generalist sau de neurolog; Este a 5 a problem de sntate la copil (59% biei, 84% fete
cu vrste cuprinse ntre 13-18 ani, Zwart J.A., 2004; Hershey AD, Winner PK, 2005 )

Reprezint o important "povar d.p.d.v. socioeconomic.

Epidemiologie
Studii epidemiologice la populaia colar n Suedia (Bille BS, 1962):
40% dintre copii prezint un episod de cefalee pn la vrsta de 7 ani i 75% pn la vrsta de 15 ani; Studiu canadian (Dooley JM, Gordon KE, Wood EP, 2005): cefalee odat/sptmn: 26,6% la grupa de vrst 12 -13 ani i 31,2% la grupa 14 -15 ani; Studiu american (National Headache Fundation., Mach 29, 2006) 20% dintre copiii americani au cefalee cronic

PREVALENA CEFALEEI MIGRENOASE N COPILRIE


PRECOLAR
Prevalen Sex ratio 1,2-3,2% biei>fete

COLAR MIC
4-11% biei = fete

COLAR MARE
8-23% fete>biei

(Lewis D, Ashwal S, 2004)

PERCEPIA DURERII SE MODIFIC N FUNCIE DE MAI MULI PARAMETRII:


- vrsta pacientului - experienele anterioare - statusul psihologic

SEVERITATEA DURERII NU REPREZINT UN INDICATOR AL SEVERITII BOLII

ETIOPATOGENIA CEFALEEI
Teoria vascular Teoria neuronal Teoria trigeminovascular

ETIOPATOGENIA CEFALEEI
1) TEORIA VASCULAR:
Episoadele de cefalee se produc ca urmare a vasodilataiei arterelor intracraniene i extracraniene aprut reflex la ischemia cerebral iniial. Reducerea diametrelor vasculare reprezint un trigger care este responsabil, n prim faz (faza de vasoconstricie), de apariia aurei. Ulterior, ca rspuns la vasoconstricie se produce o vasodilataie care pare s fie responsabil de apariia durerii care marcheaz debutul cefaleei. In prezent s-a demonstrat c debutul cefaleei apare n timpul n care debitul sanghin cortical este redus deci nu este determinat de vasodilataie. Vasodilataia se poate ameliora cu ajutorul medicamentelor vasoconstrictoare cum ar fi derivaii de ergotamin.

(Graham i Wolff, 1938)

ETIOPATOGENIA CEFALEEI
2) TEORIA NEURONAL Cefaleea apare ca urmare a unei disfuncii primare cerebrale. Este vorba de apariia unei unde de depresie cortical care se extinde i care este nsoit de o reducere a fluxului sanghin cerebral. Serotonina (5-hydroxytriptamine) poate fi mediatorul cheie n cascada de evenimente care se succed. n acest sens sa demonstrat c utilizarea agonitilor de serotonin amelioreaz durerea.
( Rubin DH, Suecoff SA, Knupp KG: Headaches in children, Pediatric Annals, 35(5)345-353, 2006)

3) TEORIA TRIGEMINOVASCULAR: este o teorie integrat care deriv din combinaia primelor dou.
(nervul trigemen realizeaz sinapse cu vascularizaia cerebral, cefaleea fiind expresia interaciunii dintre nerv i vasele de snge). snge)

(Goadsby MA, J. Cerebr.Blood Flow Metab. 19(2): 115-127,1999 )

CLASIFICAREA INTERNAIONAL A CEFALEEI elaborat de IHS (ICHD-II, 2004)


Societatea internaional pentru cefalee (IHS) clasific afeciunile cefalalgice n primare i secundare

Clasificarea IHS Cefaleei primare


Migrena
cu aura fr aura

Cefaleea de tip tensiune


episodic cronic

Cefaleea cluster ("n ciorchine) i alte dureri cefalalgice trigeminale autonome; autonome Alte cefalei primare:
Sindroame periodice ale copilriei care sunt precursori ai migrenei

Varsturile ciclice Migrena abdominal Vertij paroxistic benign

Clasificarea IHS Cefalee secundar


Cefalee atribuit:
Traumatisme craniene i/sau cervicale Afeciuni vasculare Afeciuni intracraniene non-vasculare Substane administrate sau sevrajul acestora Infecii Tulburri ale homeostaziei Cefalee sau durere facial asociat cu afeciuni ale craniului, gtului, ochilor, urechilor, sinusurilor, dinilor, gurii sau structurilor faciale sau craniene Afeciuni psihiatrice

Nevralgiile craniene i cause centrale de dureri faciale Cefalee nespecific

CLASIFICARE
5 pattern-uri: - acut - acut recurent - cronic progresiv - cronic nonprogresiv - mixt sau cefalee comorbid
(Rothner DA, 1999; Lewis DW, 2002; Forsyth R., Newton R: 2007)

CEFALEEA ACUT
Caractere generale: - episod unic, fr istoric similar; - poate s fie localizat/generalizat, - poate s fie asociat cu semne/simptome neurologice sau poate s apar n absena acestora; - dac apare ntr-o afeciune acut grav a copilriei va fi necesar un diagnostic rapid urmat de terapie

CEFALEEA ACUT RECURENT


Caractere generale: - cefalee periodic care este separat de perioade libere; - dac se asociaz cu grea, vrsturi, fotofobie, fonofobie: cefalee migrenoas

CEFALEE CRONIC, PROGRESIV


Caractere generale:
- se agraveaz din punct de vedere al frecvenei i severitii; - progresia este lent sau rapid; - se acompaniaz de semne/simptome care produc HTIC sau boal neurologic progresiv; - dac examenul clinic neurologic este anormal: este vorba de un proces organic

CEFALEE CRONIC NEPROGRESIV


- se gsete sub diferite denumiri Cefalee de tensiune Cefalee prin contracturi musculare Cefalee cronic zilnic
Silberson i Lipton clasific aceast form: - cefalee cronic tip tensiune (hemicrania continu) - cefalee persistent cronic zilnic

Caractere generale:
Cea mai frecvent form clinic Pacientul prezint examen clinic normal Se noteaz prezena unor factori: stress, disfuncii familiale, medicamente