UNIVERSITATEA POLITEHNICA BUCURESTI Facultatea: STIINTA SI INGINERIA MATERIALELOR Profilul: INGINERIE MEDICALA

Studenti:Gherghina Cosmin Oprea Cristian Tase Andreea Veca Mihaela Grupa: 1023A

Inima Total Artificiala- Concepte si utilizari clinice

Stadiu terminal de insuficien cardiac congestiv ramane principala cauza de deces in Statele Unite. In ciuda progreselor in tratamentul medical rmne cel mai des intalnit motiv pentru intrare(internare) in spitale. Standardul de aur al tratamentului pentru inima il reprezinta transplantul de inima, acesta este limitat de o lips de inimi donatoare. Exist de asemenea, un numar semnificativ de pacieni care nu sunt candidati de transplant datorit condiiilor comorbid i / sau incapacitatea de a tolera tratamentul imunosupresor. Pentru a satisface nevoia pentru acest grup din urm, domeniul medical a creat un dispozitiv ventricular VAD (ventricular assist device) terapie pentru a extinde supravietuirea i mbuntirea calitii de via pentru pacient n stadiu terminal cardiac. Cu toate acestea, terapia a fost n prezent limitat la ventriculul stang i este n continuare nsoit de complicaii care limiteaz pe termen lung i pe scar larg de utilizare. Inima artificiala total, este disponibila n prezent cu dou dispozitive, devine rapid un tratament de alegere pentru eecul biventricular. Semin Thorac Cardiovasc Surg 20:247-254 2008 Elsevier Inc Toate drepturile rezervate.

nlocuirea totala a inimii cu o pompa mecanica a fost ,,Sfntul Graal'' pentru chirurgi cardiaci de zeci de ani.Presedintele Johnson a creat in 1964 primul program de inima artificiala Acest lucru a fost la indemnul unor chirurgi, cum ar fi William DeBakey i Willem Kolff care, cu alii, au vizualizat i initiat munca mai devreme pentru a crea o inima artificiala total (TAH).Un numr de iteraii de inlocuirea completa a inimii au fost elaborate i testate clinic.Acestea includ inima Liotta,}Akutsu TAH si deschizatoare de drumuri Jarvik-7.n secolul 21, acest obiectiv este are la orizont doua dispozitive diferite ale inimii artificial fiind testate n studiile de fezabilitate. Cele dou dispozitive care sunt acum disponibile in comert sunt CardioWest TAH (Syncardia Systems, Inc, Tucson, AZ), i TAH AbioCor (Abiomed, Inc, Danvers, MA).TAH CardioWest (denumit n continuare TAH-t) a ajuns la utilizari semnificative clinice, fiind pe deplin aprobata de FDA n anul 2004 ca o punte de transplant.Inima de nlocuire AbioCor implantabila (denumita n continuare TAH-irh) a primit aprobarea FDA n anul 2006, n cadrul Humanitarian Use Device (HUD) prevedere a legii destinata terapiei.Conceptele de proiectare, indicaii de utilizare a acestora, metode de implantare, regimuri de gestionare a pacientului, i de experienele clinice sunt prezentate mai jos.

Dispozitive-Concepte de design
CardioWest TAH CardioWest TAH este o copie a originalului Jarvik-7. O pereche de ventricule protetice, din poliuretan, este pneumatic condu si asigura fluxul pulsand.(fig.1)Ventriculi protetici realizati din poliuretan biocompatibil, au o capacitate de 70 ml. Ventriculele sunt pneumatic conduse, i exist patru membrane poliuretanice flexibile ntre suprafaa de snge i sacul de aer. Cand este pulsat aer comprimat este forat simultan n sacul de aer, compresie este efectuat pe sacul de snge i de evacuare apare n simularea sistolei cardiace. Ejecia cardiac n TAH-t, astfel, are loc n paralel din partea stnga i dreapta. n momentul in care sacul de aer este desumflat, sacul de snge este umplut pasiv facand legatura atriala. Acest lucru poate fi modificat prin adaugarea unei cantitati mici de vid la ventriculul protetic. Dou valve mecanice sunt situate de-a lungul ventriculului protetice cu rolulde a furniza intrri i ieiri unidirecionale. Acestea sunt valve cu un singur prospect Medtronic-Hall, respectiv, de dimensiuni 27 mm (pentru a fluxa in ventricul) i 25 mm (pentru ieire din ventricul). Valvele mari si iesirile scurte de sange sunt avantaje in descresterea stazei si trombozei.(Fig.2)

Ventriculi sunt, de asemenea, configurati uor diferiti. Ventriculul stang are valvele de intrare si iesire putin inchise pentru a se potrivi apropierea inelului mitral la aorta.Ventriculul drept fa-verso este mai departe n afar, nu pentru a reflecta uor distana mai mare dintre inelul fibros tricuspidian i artera pulmonar, ci pentru a permite grefei fluxului pulmonar sa treca peste grefa fluxului aortic.

Figura1. TAHT-t componente (Prin amabilitatea lui Syncardia Syseme,Inc)

Ventriculi protetici sunt conectati prin intermediul mansete de silicon conectati la doi conectori atriali pe mansete si doi conectori pe la sfritul grefe cusute la aorta si artera pulmonara. De mare importan, n procesul de cardiectomy, mare grij trebuie s fie meninute pentru a pstra annuli atrial. Acest lucru nu numai d fora necesar conexiunii, dar este un avantaj hemostatic pentru sutura la nivelul esutului atrial. Mansetele Aparatul atrial sunt bordurate la aproximativ 3 pn la 5 mm pentru a minimiza suprafaa trombotica Aerul comprimat este trnsportat prin intermediul unui console externe prin dou tuburi de aer conectate separat la ventriculi protetici din dreapta i din stnga Consola are dou controlere independente care permit redundan pentru backup de urgen. Tubul de aer comprimat din interiorul consolei pot fi folosit pentru a mobiliza pacientului. Volumul maxim accident vascular cerebral este de 70 ml, dar, n mod ideal, ejecia de umplere parial i complet este scopul. n general, acest lucru este de aproximativ 50 - 55 ml. Umplere parial permite modificarea volumului de accident vascular cerebral.

Figura 2. Comparatia afluxului de VAD/TAH.(prin amabilitate de Richard Smith,MSEE,CCE)

Evacuare completa maximizeaza debitul cardiac i splarea ventricular cu modificari minime la setrile controlerului.

Figura 3 .TAH-t de design (Prin amabilitate de Abiomed,Inc)

O unitate de diagnosticare (laptop de pe consola) de la consola prezint parametrii TAHt, stocheaz datele, i configureaz sistemul. Forme de und de presiune sunt afisate bataie cu bataie pentru fiecare ciclu cardiac, precum i pentru sprijinul continuu. In cazul n care unitatea

de defeciuni laptop sau i pierde puterea, TAH-t va continua s functioneze. Unitatea de curgere a formei de und, afiate n acelai timp, marcheaz nceputul i sfritul diastolei i calculeaza volumul de umplere. Aceste unitate ajuta la fluxul de forme de und pentru determina umplerii pariale i statutul de volum. Consola mare, dei mobila, nu permite descrcarea de gestiune de la spital. Drivere mai noi portabile, care au fost testate n Europa, sunt in curs de studiu n prezent n Statele Unite ale Americii.

AbioCor TAH TAH AbioCor (Fig.3) const n principal de o unitate de toracice, care gzduiete dou pompe de snge ntr-o singur carcas, separate de un convertor de energie.Fiecare pompa snge este o camera protectoare ce conin un sac de snge, care are intrri i ieiri valve. Captuseala interioara din aceast camer, inclusiv valve trileaflet, sunt facute i cptuite cu uurin dintr-o membran numita Angioflex. Fluidul hidraulic umple spaiul dintre sacii de snge i convertorul de energie. Atunci cnd lichidul hidraulic este mutat dintr-o parte in alta, sngele este impins ntr-o singura camera, astfel efectueaza sistola. n timpul aceastei parti din ciclu, sangele este atras n mod activ n cealalt pomp, umplnd-o pentru urmtorul ciclu, astfel efectuarea sistola. Pompele de stnga i dreapta evacueaza alternativ sngele. O adevarata inovatie, presupune c stnga i dreapta "inimii" sunt evacuate n serie i nu n paralel(Fig.4).n plus, unitatea toracice este un dispozitiv activ umplut, mai degrab dect s permit umplerea pasiva. Convertor de energie const ntr-o pomp hidraulic unidirecionala care se roteste la 3.000 la 10.000 rpm pentru a presuriza fluidului hidraulic. Un flux bidirecional de comutare a valvei de control direcioneaz fluxul de lichid hidraulic fa de fiecare parte a convertorului de energie, sau pur i simplu, spre fiecare dintre ventricule. Aceste componente, inclusiv traductoarele de presiune care msoar presiunea lichidului hidraulic pe fiecare parte, sunt montate ntr-un sept artificial de metal.

Figura 4.TAH-t fluxul schematic (Prin amabilitatea Abiomed, Inc)

Camerele de pompare conine intrari si iesiri ale valvelor pe o singura directie.Ele sunt perfect unite cu pompa sac, faa interioar care este flexibila. Aceasta membrana interioara flexibila dublu permite presiunea hidraulic de la convertorul care provoaca evacuarea, dar previne orice amestec intre sange si lichidul hidraulic. Unitatea toracice este conectat la sistemul circulator folosind doua mansete si grefe. Unitatea toracice are patru setri. Rata de bataie i de echilibru sunt stabilite, iar vitezele manuale la stnga i la dreapta cu motor sunt automate n natur. Prin controlul ritmului de bataie, utilizatorul poate crete debitul cardiac i scderea presiunii n atriul drept.

In special AbioCor este un sistem de echilibrare care produce un debit mai mic la pompa dreapta de sange decat pompa stanga.Acest are rolul de a compensa pentru partea stanga a fluxului inimii care primete din artera bronica i este idealizata pentru a menine presiunea n atriul stng (LAP), ntr-un interval adecvat de la 10 la 15 mm Hg. Echilibrul debitului stang/drept este setat manual pe consola, intr-un interval de la 0 la 400. Un controller este implantat n abdomen, peritoneu, care opreste bidirecional supapa de control al fluxului n conformitate cu numarul de pulsatii setat.Se deschide i nchide supapa occluder n conformitate cu stabilirea echilibrului i stabilete vitezele pompei hidraulice cu motor pentru accidente vasculare cerebrale stnga i dreapta. O baterie este implantat, de asemenea, in peritoneu care permite pacientului de a nu mai fi conectat la o sursa externa de energie intr-un interval de 25 pana la 30 de minute.Energia este transmisa de la o sursa externa prin intermediul unui implant extern si intern implantat. Acest lucru este numit transport de energie transcutanata (TET) i se realizeaz prin bobine electromagnetice care primesc unde radio i o transforma n curent continuu. Bobina TET este, de obicei, plasat(implantata) ntr-o poziie subclaviculara iar plasarea necorespunzatoare sau pozitionarea necorecta pot provoca accidente termice si/sau disconfort pacientului. (Fig.5)

Indicatii clinice pentru utilizare

Rezumatul de clinic Studii pentru aprobarea FDA Inima CardioWest artificiala totala temporara (denumit n continuare TAH-t) a suferit un studiu clinic cu intentia de a fi montata la pacienii cu risc de deces iminent de insuficien biventricular.Din totalul de 95 pacieni cu implanta TAH-t, 81 (70 brbai) au fost desemnate grupul de baza pentru implant. Toi pacienii au fost n NYHA clasa IV la momentul de inscriere. Au fost 35 de pacieni care au ndeplinit criteriile de includere, dar nu am primit un TAH i, prin urmare, au servit drept control. 15 pacieni au fost pe cord-pulmon sprijin ECMO, 25 de pacieni au avut refractare aritmii maligne, 13 pacieni au avut regurgitare aortica, stenoza sau proteze i trei au avut defecte septale ventriculare.

aizeci i patru de pacieni din 81 (79%) au ajuns la transplant, dup o perioad medie de 79 de zile. n comparaie, grupul de control de 35 de pacienti au supravietuit o medie de 8,5 zile. Cincizeci si opt (72%) au supravieuit pn la 30 zile post-transplant i supravieuirea de 1 an post-transplant a fost de 85%. Esecul aparatului a aparut la un singur pacient, unde o ruptura in diafragma dupa 4 luni a condus la decesul pacientului.

Figura 5.Componentele AbioCor ( Prin amabilitate de Abiomed, Inc)

CardoWest TAH-t este aprobat de FDA si indicat pentru utilizarea ca un ,,pod'' pentru transplant cardiac n transplant-eligibile pentru candidaii la risc de deces iminent de insuficien biventricular. Acesta este n prezent destinat utilizrii n interiorul spitalului, dei studiile din SUA sunt n curs de desfurare pentru descrcarea de gestiune cu un driver portabil. Contraindicaie de utilizare a TAH-t include pacientii care nu sunt eligibili unui transplant cardiac, i pacienii care nu sunt potrivitii pentru implantare anatomic n cavitatea toracic. Aceasta n general include, pacienii cu zone de suprafaa corpului 1,7 m2 sau care au o distan ntre stern i msura cortul anterior corpului vertebral de 10 cm. TAH AbioCor a obinut aprobarea FDA ca un dispozitiv cu functie in afara corpului uman. Criteriilor de includere i excludere din studiu de fezabilitate AbioCor multicentric iniial sunt enumerate n tabelul 1

Aa cum la ventriculului drept (RV) defectiunile sunt cel mai frecvent inatalnite ca urmare,ventriculu stng primar (LV) i hipertensiune arterial pulmonar au urmat eforturile depuse n ultimii zece ani,demostrand faptul ca ventricula stanga asista dispozitive (LVAD) pentru suport mecanic . Majoritatea pacienilor care sunt identificati preoperator cu insuficien sever biventricular sunt retrogradati pe termen scurt la dispozitive paracorporeale. Din punct de vedere istoric, cele mai frecvente dintre acestea sunt pVAD Thoratec, iVAD, Abiomed BVS 5000, i ABS 500 Grpul nostru si altii au angajat, de asemenea, o abordare hibrid n care pe termen lung, dispozitive intracorporeale sunt utilizate pentru sprijinul LV si in sprijinul pe termen scurt a unui dispozitiv palasat pe parte dreapta fata verso. Acest lucru se face cu intenia de recuperare a RV, ca hipertensiune pulmonar cronic sa scade odata cu descarcarea LV Indiferent, atunci cnd se compar TAH laBiVAD , supravieuirea este semnificativ ameliorata.BiVADs au artat, n general, de supravieuire n mai multe publicaii s fie n intervalul 40% la 50%.Acest lucru este n contrast cu 79% raportat de Copeland. La Universitatea din Pennsylvania, am angajat orientrile incluse n Tabelul 2 de utilizare a TAH.

Metoda de implantare
CardioWest TAH-t Implantarea TAH-t implic trei componente majore dup ventriculele sunt efectuate.Acestea includ mansoane atriale, grefele de scurgere, i ventricule ataat unei unitati.Inainte ca operatie sa fie iniiat, mansetele atriale sunt bordurate pentru a lsa o margine de 3 la 5mm la care supapa mitrala i tricuspidala sunt cusute.Grefele de ieiri sunt intinse pentru cuagulare.Din experienta, l-a inceput ,aceasta lucru a fost fcut cu sngele pacientului, dar acum a fost nlocuit cu pulverizator Coseal pentru a acoperi interstiiile grefei. n cele din urm si modelele sunt aduse prin dou incizii subcostale.Acest lucru a fost, de asemenea, initial descris ca fiind fcut nainte de tratamentul cu heparina, dar se poate face dup maneta atrial i ieirile grefelor sunt cusute foarte bine. VentricUlul la stnga i la dreapta, sunt eseniale pentru un succes in implantare. Canalele standard al aortei si vena cave att superioare si inferioare sunt efectuate.Canalele Caval sunt utilizate pentru a izola scurgere venos iar aorta si artera pulmonara sunt eliberate proximal, lsnd ntreaga lungime pentru transplantul ulterior.Dup ce by-pass-ul este iniiat iar, aortica ncruciat sub forma de clem este aplicat in cavitate ,astfel incat extirparea inimii se iniiazDe o importan deosebita i diferita n mod semnificativ de la trnsplantul de inima ortopedic, este protejarea valvelor.Astfel, o incizie ncepe pe partea ventricular a canelurii AV.In prima parte(anterior), acesta este extins n ntreaga parte a cailor ventriculului drept, i spre posterior, n septul interventricular.Valvele (tricuspidiana si mitrala )sunt supuse accizilor, lsnd o margine de siguran de 2 - 3 mm pentru a asigura integritatea circulare.Aorta i artera pulmonar (AP) sunt incizate circumferential chiar

deasupra supape lor respective.n cele din urm, muchiul n exces rmas pe partea ventricular este sco in afara (Fig. 6). n acest moment, sinusul coronian este mai nti cusut peste pentru a preveni refluxul de sange prin intermediul reducerii sinusului vaselor de-a lungul canalului AV. Apendicele n atriul stng este legat in afara. Canalul este apoi susinut cu Teflon considerat benzi de-a lungul pereilor ntregului exterior ale manetei in dreapta i n atriul stng.Benzile sunt tiate la o lime de aproximativ 10 la 12mm i cusute n locul cu 3-0 din polipropilen (Fig.7)

Figua 6.Vedere excizionala pentruTAH

Mansetele atriale, dup ce a fost inversate i inserate n atrii, sunt apoi cusute la aceste linii de sutura susinut cu un al doilea strat de 3-0propilena. Mansete sunt rsfrnte i conectate la un aparat de verificare a liniei de sutura. Orice decalaje sau scurgeri ar trebui s fie reparate n acest moment pentru ca accesul la linia de sutura este extrem de limitat odat ce ventriculele protetice sunt conectate. Grefe de scurgere sunt apoi anastomozate la vasele mari. Unul dintre grefele de scurgere se msoar la aproximativ 6 cm (pentru PA) i 1 la 3 cm (pentru aorta). Anastomoza arterei pulmonare este construit pentru acces i este construitdin polipropilen 4-0 ntr-un mod cap-la cap. Grefa de scurgere aortica este anastomozate ntr-o manier similar. Testere specifice pentru grefele scurgere sunt apoi conectate i liniile de sutura testate pentru orice scurgeri. Atunci cnd procesle chirurgicale din toate liniile de sutura sunt atinse, ventricule sunt aduse in rana. Tinuta de drum din stnga-fa este ieit prin linia claviculara stnga, 5 la 10 cm sub marja de coast. Tinuta de drum dreapta fata-verso este ieit de 4 - 5 cm la linia unitati din

stnga. Ventriculi sunt conectati n cele din urm, n primul rnd la manet atrial i apoi la gref fluxului respectiv. Partea stng, situata posterior, este conectat mai nti iar apoi n partea dreapt este conectat secvenial. n timpul de conectare, ventricule ar trebui s fie umput cu soluie salin prin supapa de scurgere pentru a reduce la minim pernele de aer. Astfel nct rsucire a grefe deieiri nu trebuie sa apara. Un orifici de aerisire ar trebui s fie plasat n aorta ascendent i pacientul plasat n Trendelenburg abrupt, nainte de a lua cruca de pe clema Dup poziionarea adecvat i de-aerisire, pacientul este oprit de la CPB si supus pompari aparatului.

AbioCor TAH Avnd n vedere mai multe componente ale TAH n totalitate implantabile, anumite componente ar trebui s fie plasate i / sau buzunarele lor create nainte de operatiune i canulare.n primul rnd, o incizie intraclavicular este fcut iar in interioru TET bobina este plasata anterior de partea muchiul pectoral.Cablul de la aceast bobina este trecut la partea de jos a incizie sterno. Peritoneul sau subrectus, au captuseli create pentru acumulatorul intern i controler. Canularea este apoi efectuate ntr-o manier similar ca mai sus. Apoi se aplica clem cruce pentru biventricul,aces lucru se realizeaz ntr-un mod atent pentru a menine esutului bun inelar. Ambele mansete atriale sunt bordurate la dimensiuni i incorporate in doua straturi de funcionare de polipropilen. Acest lucru este ntrit cu benzi corespunzatore i testarea de scurgere se efectueaz ntr-o manier similar. Un model turnat al unitii toracice AbioCor este poziionat n piept pentru a determina lungimea corespunztoare i orientarea fluxului grefe. Grefe scurgere sunt apoi asezate intr-o maniera fata in fat la navele mari. Grefa scurgere aortica la acest aparat este poziionat anterior la grefa arterei pulmonare din cauza configuraiei unitii toracice. Unitatea toracice AbioCor este introdus n cmpul i conexiunile electrice corespunztoare fcute. Dup conectarea la mansete atrial i grefe de scurgere,spatiile cavitatii sunt eliberate. Dispozitivul este umplut si aerul este evacuat prin porturile adverse unice care rezult din grefele de scurgere. Aparatul este acionat de debit cu clem cruce pe pn cnd tot aerul este scos demonstrabil din porturile secundare.

Figura 7.Manseta tehnica atriala pentru TAH

Dup ce clama este eliberata, pacientul este intarcativ de la by-pass cardiopulmonar, iar rata aparatul este crescuta de a furniza pe deplin un ritm cardiac adecvat. Fetele majore merit o atenie special pentru pacienii cu un TAH. Acestea includ monitorizarea pacientului,volumul / management hemodinamic, i anticoagularea. Acest lucru este n plus fa de rutina "grija" ca aceste stadiu terminal cardiac trebuie sa coincida cererii de pacienilor: sprijinirea i recuperarea final de organe funcie, cilor respiratorii i de gestionare a ventilatorului, controlul infectiei, de ntreinere de nutritie, controlul durerii, i mobilizarea treptat. Monitorizarea pacienilor Nu este necesar monitorizarea ECG i acest lucru conduce la un stimulator cardiac. Nu este nevoie de medicamente. Atenie deosebita trebuie s se acorde plasarii linie central i de poziionare. Migraia de linii centrale n TAH poate interfera semnificativ cu funcia, iar n cazul TAH-t, pot cauza disfunctie valvulara marcata. Pentru TAH-t,o grij trebuie s fie meninuta pentru a pstra modelelela ruper si indoire. n cazul TAH-irh, dei nu exist linii de conducere externe, aria de acoperire ntre bobinele interne i externe TET trebuie s fie ngrijite de meticulos. Ambele sisteme necesit personal specializat i instruit n nelegerea parametrilor

sistemului. Acest punct trebuie s fie subliniat, ca personal multiple care vin n contact cu TAH pacientul trebuie s aib o trimitere la faa locului pentru monitorizarea(tabelul3). Parametrii normali pentru fiecare dispozitiv sunt dlimitati n regimuri de aparate clinice i sunt meninuti de coordonatori VAD colaborati cu ngrijitorii de noapte. Pentru fiecare dispozitiv, de ngrijire trebuie s fie menionat c puterea de la baterie i sursele externe sunt in mod obisnuit examinat. Acest lucru include presiunea arteriala (SOA), centrele de presiune venoasa (CVP), ox pulsul, i presiunea n atriul stng (PLA), dac se dorete. De notat, nu exist nici capacitatea de a msura cu un cateter Swan-Ganz i liniile centrale trebuie s fie monitorizai cu atenie, pentru a evita migrarea n dispozitive. Volumul / hemodinamica Hipovolemie n ambele sisteme TAH se manifesta ca limitri de intrare. Acest lucru poate fi drept in fata, pe partea stng, sau bilaterale, dar toate duce la scderea produciei. Cauzele obinuite de hipovolemie la aceti pacieni sunt pierdere de snge, tratament diuretic, i al treilea motiv, pierderile de fluid. Diagnosticul se face de obicei prin presiuni sczute de umplere, manifestate prin CVP sczut sau LAP. Un al doilea tip de "TAH" hipovolemie pot s apar de la limitarea fluxului secundar tamponat sau cauze mecanice. Tamponarea, i chiar cheaguri localizate, poate afecta umplerea atriilor. Obstrucie mecanic, de exemplu: rsucirea venelor cave, poate provoca, de asemenea, un scenariu similar. Diagnosticul se face prin CVP crescut sau LAP sczut de umplere. Dei CXR sau ecocardiograme sunt utile, un indice ridicat de suspiciune este necesar pentru diagnosticarea precoce. Scopul de gestionare a tensiunii arteriale este de a menine intervale standard de fiziologice, cu gndul de a crete in final irigarea organelor. Medicamente standard folosite pentru controlul tensiunii arteriale se ncadreaz n categoriile de vasodilatare. n prima categorie, cel mai frecvente medicamente folosire pentru presiunea vaselor sun: Levophed (noradrenalina), i Neo-Synephrine (fenilefrin). Pentru dilatarea din vase se utilizate n mod obinuit Nipride (sodiu nitroprusiatului), nitroglicerin, i oxid nitric La instituia noastr, prostaciclina inhalatorie este, de asemenea, utilizat pentru pacientii cu hipertensiune pulmonar. Anticoagularea Ambele versiuni ale TAH necesita o aderenta puternica la anticoagularea completa i trebuie s fie monitorizate ndeaproape. Scopul este de a atinge i menine hemostaza normal, pentru evitarea formarii cheagurilor. Motivul este de a menine aceast stare hematologice, fr a provoca sangerari excesive. CardioWest TAH-t Managementul CardioWest TAH-t cere multa terapie cu pastile pentru anticoagulare. Aceasta const din (1) un anticoagulant (de obicei, administrat intravenos heparin

postoperator i de conversie cu warfarina atunci cnd e tolerat), (2) o antiagregant placetar (aspirina), (3) un "trombocit-stabilizant" agent (dipiridamol), i (4) un "antiinflamatoar" agent (pentoxifilina). Heparina este folosita atunci cnd tubul de ieire din piept este suficient de sczut, indicnd hemostaze chirurgicale. Este continuat pn la recuperarea adecvat a funciei renale i hepatice . Warfarina este folosita in acest moment, cu avertismentul c starea pacientului este nutriionale mbuntita i stare anabolicae ste realizata. Dozare de warfarin instabilirea dozei de heparina este ghidat de thromboelastography (TEG). Testarea TEG este esentiala pentru mentinerea normala a cuagularii, minimiznd n acelai timp tromboz. Acestea se desfoar zilnic n primele 2 pn la 3 sptmni i apoi de dou ori pe sptmn dup cum este necesar. Aspirina este utilizat ca antiagregant principal. Acesta este, n general, folosita la inceput intr.o cantitatede 81 mg / d doz atunci cnd tub de drenaj toracic este satisfctor diminuat i numrul de trombocite este adecvat (_50.000).Eficacitatea este monitorizat prin msurarea numrului de trombocite, studii placetare (la ADP, colagen, epinefrina, i acidul arahidonic), i sngerare uneori. Nivelul de inhibare a agregrii se adreseaza la o valoare de cel puin 50% la 75% sub limita inferioar a intervalului valorilor normale a agregrii placetare pentru instituiile individuale de laborator.Dipiridamol se administreaz concomitent cu aspirina pentru a stabiliza trombocitele, permind o mai mare rezisten la activare de component a TAH-t. Dozajul incepe de la 75 la 100 mg la fiecare 6 pana la 8 ore i este empiric crescut pentru fiecare cretere de 100.000 n numrului de trombocite. Aceleai msuri de monitorizare sunt utilizate si pentru aspirina. Pacienii ar trebui s fie urmrit clinic pentru dureri de cap, nroirea feei, i fixarea tensiunii arteriale, ca o reflectare a proprietatilor vasodilatatoare de dipiridamol. Pentoxifilina, care posed neselectiv izoenzima fosfodiesterazei este un important agent anti-inflamator, care permite stabilizarea de celule roii din snge. Se incepe imediat dup intervenia chirurgical n doze de la 200 la 400 mg la fiecare 8 ore. Folosind acest regim, grupul de la Universitatea din Arizona a atins o rat anual linearizat accident vascular cerebral de 0.068 pentru pacient/an de implantare. AbioCor TAH Administrarea TAH AbioCor cere, de asemenea, un regim de anticoagulare similar. Anticoagularea este efectuat de heparina, urmata de terapie warfarin. Agregrile placetare i de stabilizare sunt reglementate prin utilizarea de aspirina si dipiridamol. Pentru pacienii care nu pot tolera aspirina, Ticlid (ticlopidina) sau Plavix (clopidogrel) este recomandat. Pentru atenuante inflamaie i febra, Amicar (acid aminocaproic) sau Trasylol (aprotinin) este recomandat. n mod similar, ncercrile de a monitoriza sistemele de coagulare includ timpul de tromboplastin parial (ASV), raportul internaional normalizat (INR), thromboelastography (TEG), i studii placetare.

Experiena clinic CardioWest TAH Mai mult de 700 TAH-t au fost implantate n ntreaga lume. n Statele Unite, studiul de fezabilitate a fost realizat n cinci centre 1993 - 2002.Timpul mediu de sprijin a fost 79.1 zile i 79% dintre pacieni au supravieuit la transplant.. O serie de studii au verificat sigurana i eficacitatea TAH-t ca o punte-la-transplant.Leprince i un grup de cercetatori europeni au raportat la 127 de pacienti pe o experienta de 15 ani.Implantarea lor a fost cea mai lung la 602 zile i 6 pacieni au fost mai mult de 4 luni. Totusi, exista doar o defeciune la dispozitiv. Cei mai mari utilizatori de acest dispozitiv au atins o supravietuire la transplant n exces de 80%. Un numr de pacieni din experiena Bad Oeynhausen au fost, de asemenea externati din spital (comunicare personal). Acest lucru a fost un impuls pentru studiu SUA cu dispozitiv portabil. Un multiinstitutional factor de analiz de risc a TAH-t a fost raportat recent.Din studii anterioare, pacienii care au primit sprijin extracorporal BiVAD expuse cretri riscul crescut odat cu vrsta, operaiuni anterioare mediastinale, creterea azotului ureic din snge, valori crescute ale bilirubinemiei, i ventilaia mecanic nainte de implantare.n plus, profilurile cu ridicat factor de risc pentru pacienii LVAD n monoterapie au inclus insuficienta cardiaca dreapta, CVP ridicat i a altor marcari de sfrit de organe daunatoare, cum ar fi enzimele hepatice, insuficien respiratorie, etc n aceast analiz multivariat. Un factor important pentru acest lucru poate fi atribuit la fluxul crescut semnificativ care prevede TAH , spre deosebire de VADs standard unic (Fig.8).

Figura8.Compartia fluxului de VAD/TAH

AbioCor TAH

TAH AbioCor a fost prima data implantat ntr-un om n 2001, ca parte a unui proces de terapie de destinaie pentru stadiu terminal la pacientii cu insuficienta cardiaca.Paisprezece pacieni au primit aparatul nainte de revizuire FDA.Aparatele au fost oferite pacientilor numai n cazul n care dispozitivul a fost sperana lor de via de 30 de zile.Rata de supravieuire de 30 de zile la aceti pacieni a fost de 71% n comparaie cu rata de supravietuire prezisa de 13%. Dei toi 14 pacieni din grupul iniial au murit, cel mai lunga de supravietuire a fost 1 an.Nu a fost incidena crescut de metabolizm, gsite la autopsie. Astfel, n restul procesului de fezabilitate, acest lucru a necesitat modificri n proiectarea de manete cusute in fluxul dispozitivului i n plus-implantare aparatului de anticoagulare.De o importan deosebit este faptul c nici o defeciune a dispozitivului nu a fost raportate n acest studiu.Cele mai ncurajatoare a fost succesul sistemului de TET, cu puin sau deloc n ntrerupere de alimentare furnizat la aparat. Acesta a fost un factor crucial n conceperea de TAH AbioCor de la debutul su, pentru a permite implantarea pe deplin fr ntrerupere de bariera pielii.

Concluzie Imbunatatirea in supravietuirea pentru TAH-cauzal este multifactoriala.In primul rand organul de respingere este eliminat.Cu indepartarea inimii formarea de trombi si inmultire aritmii, puncte de sangerare si astfel sa devina un punct de discutie.Desi aparatul in sine poate forma trombosul precum si probabil materiale nonthromboegenic si anticoagulant poate atenua aceasta imprejurare.Fara indoiala studiile viitoare pentru sprijin dispozitivva trebui sa aiba in spini de tromboza ca un element cheie pentru a asigura supravietuirea pe termen lung.In al doilea rand dispozitivele de a produce flux masiv de la debutul operatiune genarand rapid final de organe de recuperare. Revansa studiului ne-a invatat ca de organe este multisistem daca pe medicamente sau dispozitive este rezultatul final al diminuari cardiace.In cele din urma lipsa de medicamente pentru a srijini inima nu este un avantaj pentru gestionarea postoperatorice a acestor pacienti.Capacitatea mecanica de a creste volumul fluxului si rata de minimizat efectele secundare fiziologica a multor cardiace madicamente pe alte sisteme de organe. TAH AbioCor are un avantaj marcat.In studiul revansa 40% din pacienti pe support de dispozitiv au murit din cauza infectiei.Eforturile masive de multe grupuri este un punct de important al acestor complicatii in VAD si TAH fie ca punte catre transplantul sau terapie de destinatie este pe orizontul nostru.Dupa decenii de cercetare studii experimentare si testare pioneri au fost validate pentru viziunea lor de a inlocui inimii umane.

Ingeniozitatea radial puncte de desene sau modele pentru diferite posibile mai multe cai spre inlocuire cardiace.Imbunatatirile in materiale support droguri electronice si de sursele de energie va asigura viabilitatea continua pentru aceata terapie.

Bibliografie:
1. DeBakey ME: The odyssey of the artificial heart. Artif Organs 20:405- 411, 2000 2. Liotta D, Taliani T, Giffoniello AH, et al: Artificial heart in the chest: preliminary report. Trans Am Soc Artif Intern Organs 7:318-322, 1961 3. Frazier OH, Akutsu T, Cooley DA: Total artificial heart (TAH) utilization in man. Trans Am Soc Artif Intern Organs 28:534-538, 1982 4. Jarvik RK: The total artificial heart. Sci Am 244:74-80, 1981 5. Copeland JG, Smith RG, Arabia FA, et al: Cardiac replacement with a total artificial heart as a bridge to transplantation. N Engl J Med 351:859-867, 2004 6. Nolan PE, Arabia FA, Smith RG, et al: Stroke outcomes following implantation of the CardioWest total artificial heart. ASAIO J 48:145, 2002 7. Arabia FA, Copeland JG, Pavie A, et al: Implantation technique for the CardioWest total artificial heart. Ann Thorac Surg 68:698-704, 1999 8. Dowling RD, Gray LA, Etoch SW, et al: Initial experience with the AbioCor implantable replacement heart system. J Thorac Cardiovasc Surg 127:131-141, 2004 9. Kormos RL, Gasior TA, Kawai A, et al: Transplant candidates clinical status rather than right ventricular function defines need for univentricular versus biventricular support. J Thorac Cardiovasc Surg 111: 773-783, 1996 10. El-Banayosy A, Arusoglu L, Kizner L, et al: Predictors of survival in patients bridged to transplantation with the Thoratec VAD device: a single-center retrospective study on more than 100 patients. J Heart Lung Transplant 19:964-968, 2000 11. Deng MC, Edwards LB, Hertz MI, et al: Mechanical circulatory support device database of the International Society for Heart and Lung Transplantation: third annual report-2005. J Heart Lung Transplant 24: 1182-1187, 2005 12. Copeland JG, Smith RG, Arabia FA, et al: Comparison of the Cardio- West total artificial heart, the Novacor left ventricular assist system, and the Thoratec ventricular assist system in bridge to transplantation. Ann Thorac Surg 71:S92-S97, 2001 (suppl) 13. Copeland JG, Arabia FA, Smith RG, et al: Arizona experience with CardioWest total artificial heart bridge to transplantation. Ann Thorac Surg 68:756-760, 1999 14. Leprince P, Bonnet n, Rama A, et al: Bridge to transplantation with the Jarvik-7 (CardioWest) total artificial heart: a single-center 15-year experience. J Heart Lung Transplant 22:1296-1303, 2003 15. El-Banayosy A, Arusoglu L, Morshuis M, et al: CardioWest total artificial heart: bad Oeynhausen experience. Ann Thorac Surg 80:548-552, 2005 16. Copeland JG, Smith RG, Bose RK, et al: Risk factor analysis for bridge to transplantation with the CardioWest total artificial heart. Ann Thorac Surg 85:1639-1645, 2008 17. Dowling RD, Gray LA Jr, Etoch SW, et al: The AbioCor implantable replacement heart. Ann Thorac Surg 75:S93-S99, 2003 (suppl 6) 18. Frazier OH, Dowling RD, Gray LA, et al: The total artificial heart: where we stand. Cardiology 101-117:21, 2004 19. Rose EA, Gelijns AC, Moskowitz AJ, et al: Long-term mechanical left ventricular assistance for end-stage heart failure. N Engl J Med 345: 1435-1443, 2001 20. Holman WL, Park SJ, Long JW, et al: Infection in permanent circulatory support: experience from the REMATCH trial. J Heart Lung Transplant 23:1359-1365, 2004