Sunteți pe pagina 1din 48

Capitolul 4

STUDII DE CAZ CAZUL I


Date stabile generale Nume:D Prenume: A Vrsta: 31 ani Sex: feminin Stare civil: cstorit, doi copii Mediul de provenien: rural Date stabile individuale a. Caracteristici individuale Rasa: alb Naionalitate: romn Limb vorbit: romn Religie: ordodox Ocupaia: vnztoare Cultura: 12 clase b.Obiceiuri i gusturi personale: alimentaie mixt; prefer carnea de porc, pasre, produse lactate, dulciuri, fructe, n special merele. Nu consum toxice, dect ocazional. Ritm de via: normal. c. Relaii sociale Reeaua de susinere: familia (soul i cei doi copii), rudele i prieteni. d. Relaii fizice i reacionale: grup sanguin: A II, Rh pozitiv, nu are proteze, nu este alergic e. Elemente biografice n legtur cu sntatea: n copilrie a avut varicel, colici renale repetate de doi ani. Date variabile a) Date fizice (n momentul internrii) - Temperatura: 36,60C - T.A. : 140-80 mm Hg - Puls: 80 pulsaii/minut

- Respiraie: 17 respiraii/minut - Diureza: 1100 ml/24h - Scaun: 1 scaun/zi - G = 70 kg - =1,68 m b. Date psiho-sociale - apetit: sczut - somn agitat, ntrerupt din cauza durerii - poziia bolnavului este ghemuit - faa exprim durere, tristee, ochi ncercnai - dureri colicative renale la miciune, datorit eliminrilor de calculi renali - capacitatea de comunicare pstrat - pacienta este contient, orientat temporo-spaial - oboseala este pregnant -are o uoar stare depresiv, anxioas EXAMEN FIZIC ASISTENT Sistem neuro- muscular: bolnava este contient, orientat temporo-spaial, prezint dureri colicative lombare: tonusul muscular este normal reprezentat. Sistem respirator: funcia respiratorie nu este alterat, numrul respiraiilor este de 17 resp./min, toracele normal conformat. Tipul respiraiei este costal superior, ritmul regulat, amplitudine normal. Sistem cardio-vascular: zgomote cardiace titmice, fr modificri, puls bine btut 80 pulsaii/min, T.A. 140/80 mm Hg. Sistem digestiv: greutatea bolnavei este de 70 Kg, nlimea de 1,68 m Cantitatea de lichide consumate: 1500 ml/24h iar cantitatea de lichide eliminate: 1200 ml/24h, abdomenul este suplu, elastic, sensibil la palpare, dentiia bun, cavitatea bucal liber. Tegumente i mucoase: normal colorate, pielea este intact, fr modificri. Sistem emoional: pacienta este nelinitit, agitat, expresia feei exprim suferin, nu se poate adapta statutului de pacient. Face fa cu greutate strii actuale de boal, dar este sociabil, dornic s cunoasc i s nvee despre boal i posibilitile de tratament.

Date culese din Foaia de Observaie clinic Data internrii: 12.01.2001 Data externrii: 21.01.2002 Diagnostic de trimitere: Colic renal dreapt Diagnostic de internare: Litiaz renal dreapt cu hidronefroz gradul II. Infecie urinar Motivele internrii: dureri colicative lombare, cu iradieri n flancuri i fosa iliac dreapt, anxietate. Istoricul bolii: Circumstane de apariie: boala dateaz de aproximativ doi ani. Criza actual debutnd brusc cu dureri colicative insuportabile care n-au cedat la antispasticele i antialgicile obinuite (Scobutil, Papaverin, Algocalmin). Antecedente heredo-colaterale: mama hipertensiv, tatl cardiac. Antecedente personale: n copilrie a avut varicel, colic renal n urm cu doi ani.

EXAMEN CLINIC GENERAL (efectuat de medic) Tegumente i mucoase: facies crispat Sistem musculo-adipos: bine reprezentat Aparat locomotor: integru, mobil Aparat respirator: torace simetric, sonoritate pulmonar, murmur vezicular prezent Aparat cardio-vascular: fr modificri, oc apexian n spaiul V intercostal stng, zgomote cardiace ritmice, bine btute, fr sufluri patologice, TA 140-80 mmHg, Puls: 80 puls/min Aparat digestiv: abdomen moale, sensibil, dureros paraombilical drept, ficat i splin n limite normale, tranzit intestinal normal. Aparat uro-genital: loje renale sensibile la percuie i palpare, miciuni spontane reduse cantitativ. Sistemul nervos: pacienta este contient, orientat temporo-spaial, reflexe osteotendinoase normale i simetrice

INVESTIGAII DE LABORATOR Nr Data Analiza cerut Valoarea obinut Valoarea normal

crt 1 2 3 4 5 6 7 8 9

12.01.200 1

HEMOGLOBIN LEUCOCITE GLICEMIE HEMATOCRITUL (V.E.P) VSH UREE ACID URIC CREATININA TYMOL

13,2 g% 7400 mm3 80 mg% 46 g% 14-32 mm 23 mg% 4,8 mg% 1,2 mg% 4 UML

14-16 g% 5000-10.000 mm3 80-120 mg% 45 g% 1h: 8-12 mm 2 h: 12-20 mm 0,50 mg% 3-5 mg% 0,6 mg-1,3 mg% 0-5 UML

Se recolteaz urin pentru: Nr crt 1 2 3 4 5 6 Data 13.01.200 1 PUROI UROBILINOGEN GLICOZURIE BILIRUBINA SEDIMENT Negativ Negativ Negativ Negativ Frecvente cristale de oxid de Ca 7 UROCULTURA Negativ Negativ Negativ Negativ Negativ 1-2 hematii, rare leucocite i celule epiteliale Negativ Analiza cerut ALBUMINA Valoarea obinut Pozitiv Valoarea normal Negativ

B. Analiza, interpretarea i departajarea datelor N r cr t 1. A respira i a avea o bun circulaie -respiraia =18 r/min -respiraie profund de tip costal superior -amplitudine normal -pulsul=80 p/min -T.A. =140/80 mm Hg Nevoia fundamental Manifestri de independen Manifestri de dependen Sursa de dificultate

2.

A bea i a mnca

-dentiie bun -reflex de deglutiie prezent

- inapeten - ingestie de alimente ce nu satisfac nevoile organismului - greutate sub normal - mese echilibrate

-anxietate - durere -alimentaie insuficient -slbiciune, oboseal -lips de cunoatere a alimentelor permise, interzise i nlocuitorii regimului -deficit de producere a urinii -insuficenta cunoatere a mijloacelor eficace de a elimina -modificarea integritii cilor urinare

3.

A elimina _

- dificultate de a elimina - durere la miciune - miciuni frecvente n cantiti mici - retenie urinar

4.

A se mica i a avea o bun postur A dormi i a se odihni

- tonus muscular pstrat - postur adecvat - exerciii fizice - dificultate de a dormi _ - ore de somn insuficiente - treziri frecvente - somn agitat - iritabilitate - slbiciune, oboseal - astenie - miciuni frecvente -dureri la miciune -anxietatea - nelinite fa de diagnostic, tratament - neacceptarea bolii - nervozitate

A se mbrca i a se dezbrca

- mobilitate articular -tonus muscular normal - veminte alese dup gust, adecvat climatului -preferine vestimentare - T=36,60C - piele de culoare roz

7.

A menine temperatura

corpului n limite normale

- transpiraii minime

N r cr t 8.

Nevoia fundamental

Manifestri de independen

Manifestri de dependen

Sursa de dificultate

A fi curat ngrijit, a proteja tegumentele i mucoasele

- pr curat - fose nazale libere - dentiie complet - mucoasa bucal umed - unghii, piele curat - o baie pe zi -

9.

A evita pericolele -

- agitaie - durere n loja renal dreapt - facies crispat - insomnie - anxietate, stres - nelinite, preocupare

- nelinite fa de diagnostic - stres - modificarea integritii cilor urinare -proces inflamator i infecios

1 0

A comunica

- i exprim uor nevoile, dorinele, emoiile - limbaj clar, precis -relaie armonioas n familie -folosete obiecte religioase -se roag, citete biblia -asist la ceremonii religioase - are dorina de a se realiza -dragoste fa de munca i realizrile obinute -

1 1

A-i practica religia

1 2

A fi preocupat n vederea realizrii

-dragoste fa de cei din 1 3 A se recreea jur i recunotin - plimbri - exerciii fizice uoare - stare de relaxare a unei 1 4 A nva cum si pstrezi sntatea tensiuni nervoase - interesul de a nva, de a-i nsui cunotinele deprinderile, informai despre boala sa, tratamentul necesar obinerii unei stri de bine. -cunotine insuficiente despre boala, despre prevenirea ei -necunoaterea tratamentului preventiv al bolii i al regimului alimentar -lipsa de informaie - nelinite fa de diagnostic i tratament - nenelegerea informaiei -inaccesibilitatea -

informaiei n urma interpretrii i departajrii datelor culese de la primul caz luat n studiu am constatat c au fost alterate urmtoarele nevoi: Nevoia de a bea i a mnca Nevoia de a elimina Nevoia de a dormii i a se odihni Nevoia de a evita pericolele. Nevoia de a nva cum s-i pstrezi sntatea.

C.STABILIREA DIAGNOSTICULUI DE NURSING N r t 1. Nevoia fundamental Problema de dependen Surse de dificultate Manifestri de dependen Diagnostic de nursing

cr alterat A bea i a mnca - alimentaie neadecvat - anxietate - durere - alimentaie insuficient - inapeten - ingestie de alimente ce nu satisface nevoile Alimentaie insuficient calitativ i cantitativ

- dezgust alimentar - slbiciune, oboseal - lipsa de cunoatere a alimentaiei permise 2. A elimina - alterarea eliminrii regimului -insuficienta cunoatere a mijloacelor eficace de a elimina -deficit de producere a urinii - modificarea integ3. A dormi i a se odihni -incapacitatea de a se odihni ritii cilor urinare -miciuni frecvente -dureri la miciune -anxietate -nelinite -neacceptarea bolii -insuficienta cunoatere a 4. A evita pericolele - anxietate - durere mijloacelor de somn - nelinite fa de diagnostic - miciuni frecvente - dureri la miciune - dureri puternice la migrarea calculilor i la eliminarea lor - lipsa de ncredere n sine 5. A nva cum s-i pstreze sntatea - deficit de cunotine - anxietate - inaccesibilitatea de informaii - nelinite fa de diagnostic, tratament,

organismului - scderea greutii - mese neechilibrate - nu respect dieta -durere la miciuni -dificultate de a urina -miciuni frecvente n cantiti mici -urin tulbure -dificultatea de a dormi -ore insuficiente de somn -trezire frecvent -somn agitat -nelinite - facies crispat - gemete - hipotensiune arterial - iritabilitate - tahicardie Anxietate Durere Insomnie -Eliminare urinar n cantitate i calitate

- anxietate - cunotine insuficiente fa de boal, de prevenirea ei

Insuficient cunoatere

procedurile de diagnosticare D. STABILIREA PLANULUI DE NURSING I IMPLEMENTAREA LUI

N r cr t 1.

Diagnostic de nursing

Obiective

Intervenii autonome - delegate

Evaluare

Durere Anxietate.

Pacienta s-i exprime diminuarea durerii n decurs de 2 h. Pacienta s beneficieze de siguran fr accidente. Pacienta s beneficieze de siguran psihic pentru nlturarea strii de anxietate pe toat perioada spitalizrii.

- linitesc pacienta, ncurajnd-o c-i va trece durerea; - sftuiesc pacienta s-i gseasc o poziie antalgic; - examinez pacienta cu atenie; - explorez cauza durerii; -evaluez caracteristicile durerii, localizare, intensitate, factori care-i cresc sau diminueaz intensitatea durerii; - utilizez mijloace suplimentare pentru reducerea durerii, bi calde, dac este indicat; - ajut pacienta n deplasrile sale la nevoie - pentru diminuarea durerii ajut pacienta n activitatea zilnic: alimentaie, hidratare, igien, mobilizare - administrez antispastic, antialgice (papaverin, scobutil, piafen, fortral). - explic pacientei c trebuie s existe o relaie ntre nevoia de a bea, a mnca, elimina, pentru a-i putea stabili propriul orar de ingestie i eliminare; - nv pacienta poziia corect pentru uurarea miciunii i golirea complet a vezicii urinare

Dup 2h durerea a cedat n intensitate. Dup 30 minute durerea a cedat parial la administrarea de Fortral.

2.

Eliminare urinar insuficient n calitate i cantitate

-pacienta s aib miciuni spontane n 48 h.

Pacienta nu resuete s aib miciuni spontane n 48h, numai cu ajutorul Furosemidului.

- i stimulez evacuarea globului vezical (introduc sub pacient un bazinet cald, pun comprese calde pe regiunea pubian - fac bilanul hidric - la indicaia medicului administrez N r cr t 3. Alimentaie insuficient calitativ i cantitativ -pacienta s aibe trei mese /zi -s bea 2000 ml lichide n 24h -pacienta s fie echilibrat hidroelectrolitic i acido bazic n decurs de 24h. - calculez raia alimentar echilibrat n funcie de numrul de calorii i regim alimentar; - stabilesc regimul dietetic corespunztor produse lactate, fructe, legume, proteine n cantiti limitate; - interzic s consume carne de miel, conserve de carne, brnzeturi nefermentate; - asistenta face zilnic bilanul hidric msurnd cu continciozitate ingestia i excreia; -cntresc zilnic pacienta; - corectez dezechilibrul hidric, prin hidratarea sau reducerea aportului de lichide i electrolii n funcie de ionograma mic i urinar; - corectez dezechilibrul acido-bazic n funcie de rezerva alcalin; - rog pacienta pe lng ceaiul de diminea pe parcursul zilei s consume nc 2000-2500 ml lichide n special 4. Insomnie - pacienta s beneficieze de ceai din cozi de ciree. - rog pacienta s-i goleasc vezica urinar naintea culcrii; -pacienta doarme n - pacienta este echilibrat hidroelectrolitic i acido bazic dup 24 h -pacienta consum 3 mese/zi i bea 2000 ml ceai n 24h. Diagnostic de nursing Obiective diuretice (Furosemid) Intervenii Evaluare

somn att calitativ, ct i cantitati, s doarm 6-8h fr ntreru-pere n aproximativ 3-4 zile - pacienta s beneficieze de confort fizic i psihic pentru a se odihni bine din primele 3 zile de la N r cr t 5. Insuficient Cunoatere - pacienta s acumuleze noi cunotine, pe tot parcursul spitalizrii - pacienta s dobndeasc atitudini, obiceiuri i deprinderi noi Diagnostic de nursing internare. Obiective

- identific prin discuii cu pacienta care este cauza insomniei i mi spune c nu doarme din pricina durerii, nu se poate acomoda cu somnul n spital; - nv pacienta tehnici de relaxare; - i asigur odihna i linitea; - creez condiii optime de somn, prin schimbarea lenjeriei patului i ntinderea ei, aerisirea salonului - administrez Diazepam nainte de culcare cu 30 minute.

timpul nopii 5 h -pacienta a beneficiat de confort fizic i psihic n tot timpul spitalizrii

Intervenii

Evaluare

- explorez nivelul de cunotine al pacientei privind boala - modul de manifestare, msurile preventive i curative, modul de participare la intervenii i procesul de recuperare; - verific dac a neles mesajul corect i dac i-a nsuit noile cunotine; - s aib un mod de via raional; - s-i mreasc rezistena organismului prin consum de fucte, legume i activitate n aer liber - contientizez pacienta de necesitatea interveniei chirurgicale - aceast munc de educaie pentru sntate o fac prin conversaie, ocazie cu care i verific dac nelege ceea ce

-pacienta nelege informaiile primite, i-a mbogit cunotinele despre boala sa pe perioada spitalizrii - pune n aplicare noile cunotine acumulate

i explic. E. Alimentaia bolnavului Alimentaia raional reprezint aportul unor alimente n concordan cu nevoile organismului, difereniate dup vrst, munc, stare de sntate sau de boal, stare fiziologic. Alimentaia echilibrat asigur integral factorii nutritivi necesari n raport energetic pentru existen. Glucidele i lipidele sunt substanele energetice iar proteinele dein rolul primordial ntre substanele plasmatice.

Principiile alimentaiei asigurarea raportului de vitamine i sruri minerale necesar metabolismului normal, creterii i celorlalte funcii favorizeaz procesul de vindecare prevenirea unor evoluii nefavorabile n boli latente, transformrile bolilor acute n cronice i apariia recidivelor. consolidarea rezultatelor terapeutice obinute prin alte tratamente.

TRATAMENTUL DIETETIC AL LITIAZEI RENALE Tratamentul dietetic al Litiazei Renale depinde de tipul calculozei dar au ns i unele indicaii generale comune. urina fiind soluia din care se depun precipitaiile de care vor da calculul, va trebui crescut cantitativ, astfel nct s depeasc 2000 ml n 24h. Aceasta se poate obine prin lichide obinuite sau prin tratament cu ape minerale. Ora cnd sunt ingerate lichidele are o mare importan. Este preferebil ca ele s fie bute nafara meselor sau seara i dimineaa pe nemncate. se va evita supraalimentaia, preferndu-se un regim hipocaloric. Se recomand exerciii fizice. se recomand reducerea aportului de calciu, avnd n vedere rolul acestuia n formarea Litiazei renale.

n Litiaza uric, tratamentul dietetic este lacto-fructo-vegetarian i alcalinizant. n Litiaza oxalic tratamentul dietetic implic n primul rnd o ingestie crescut de lichide. Vom exclude din alimentaia pacientului alimentele bogate n glucide, n calciu i acidifiant. Litiaza calcic necesit unele msuri dietetice cum ar fi: asigurarea unei diureze optime, regim hiposodat i acidifiant, alimente srace n calciu. Litiaza fosfatic impune dezinfectarea urinei i apoi un tratament acidifiant. Dieta va fi acidifiant, bogat n pine alb, finoase, grsimi (fr excese), reducnd concomitent alimentele bogate n calciu.

CALCULAREA RAIEI ALIMENTARE Raia alimentar poate fi exprimat n calorii, factori nutritivi i n alimente. Necesarul de proteine este de 1 gr. /kg corp/zi. Necesarul de lipide este de 1 gr. /kg corp/zi. Necesarul de glucide este de 4-7 gr. /kg corp/zi. 1 gr. proteine = 4,1 calorii 1 gr. glucide = 4,1 calorii 1 gr. lipide = 9,1 calorii Calcularea unei raiii alimentare a unui pacient cu greutatea =70 kg: Proteine: 1 gr /kg corp 24h Lipide: 1 gr /kg corp 24h Glucide: 4 gr /kg corp 24h Necesarul de calorii: 70 g proteine/zi 70 g lipide/zi 280 g glucide/zi 70 x 4,1 = 287 calorii 70 x 9,1 = 637 calorii 280 x 4,1 = 1148 calorii 70 x 1 = 70 gr. proteine /zi 70 x 1 = 70 gr. lipide /zi 70 x 4 = 280 gr. glucide /zi

Necesarul total de calorii/zi al pacientei D.A. este de 2072 calorii.

Meniul pe o zi la pacienta D.A. Timpul de administrare Dimineaa Denumirea alimentului Ceai de plante Pine unc slab Total Prnz Felul I Sup de zarzavat cu fidea Alimentul Ceai de plante Pine Zahr unc slab Morcovi elin Cartofi Roii Ulei Fidea Total Felul II niel dietetic cu salat de ardei Carne de vit Fin Ulei Ardei gras Pine Total Cin Cartofi Salat verde Fructe Total Piersici Cartofi 150 g 15 g 10 g 200 g 50 g 58 100 g 100 g 150 g 3 30 F. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS N r cr t DATA Denumire medicament Doza administrat Calea de administrare 7 16 7 50 264-36 40 27 576 Cantitatea 250 ml 50 g 10 g 50 g 100 g 25 g 50 g 50 g 5g 50 g 5 25 5 173 19 35 13 30 g P G L Calorii

1.

12.01.2001

SCOBUTIL compus PAPAVERIN PIAFEN FUROSEMID GLUCOZ 10% CYSTENAL PAPAVERIN SCOBUTIL compus PIAFEN GLUCOZ 10% CYSTENAL PAPAVERIN ROMERGAN PIAFEN SCOBUTIL compus ROMERGAN PIAFEN SCOBUTIL compus ROWATINEX AMPICILIN 500 mg FUROSEMID ROWATINEX SCOBUTIL compus FUROSEMID AMPICILIN 500 mg AMPICILIN 500 mg ROWATINEX FUROSEMID SCOBUTIL compus PIAFEN PIAFEN AMPICILIN 500 mg FUROSEMID SCOBUTIL compus PAPAVERIN AMPICILIN 500 mg ROWATINEX

2 fiole 4 fiole 1 fiol 1 fiol n pungi 3xzi 5 picturi 2 fiole 1 fiol 1 fiol 1 pung 3xzi 5 picturi 1 fiol 1 comprimat/zi 1 fiol 1 fiol 1 comprimat/zi 1 fiol 1 fiol 3x5 picturi 4x1 flacoane 1 capsul 3x5 picturi 1 fiol 1 capsul 4x1 fl. 4x1 fl. 3x5 picturi 1 fiol 1 fiol 1 fiol 1 fiol 4x1 fl 1 capsul 1 fiol 2 fiole 4x1 fl. 3x5 picturi

i.v. i.m. i.m. i.v. i.v. perfuzie oral i.m. i.v. i.m. i.v. perfuzie oral i.m. oral i.m. i.v. oral i.m. i.v. oral i.m. oral oral i.v. oral i.m. i.m. oral i.v. i.v. i.m. i.m. i.m. oral i.v. i.m. i.m. oral

2.

13.01.2001

3.

14.01.2001

4.

15.01.2001

5.

16.01.2001

6.

17.01.2001

7.

18.01.2001

8.

19.01.2001

9.

20.01.2001

1 0.

21.01.2001

SCOBUTIL compus FUROSEMID G. Tehnic legat de cazul nr.1 radiografia renal simpl

1 fiol 1 capsul

i.v. oral

Reprezint explorarea radiologic fr substane de contrast, care poate evidenia conturul i poziia rinichilor, calculi renali, uretrali sau vezicali, radioopaci (care conin sruri de Ca). Materiale necesare: crbune medicinal; ulei de ricin; materiale necesare efecturii unei clisme evacuatoarii. Etape de execuie: Pregtirea materialelor Se pregtesc toate materialele necesare menionate mai sus. Pregtirea psihic a pacientului Se anun pacientul i se explic importana tehnicii pentru stabilirea diagnosticului. Se explic pacientului tehnica investigaiei i regimul alimentar pentru reuita acestuia. 3. Pregtirea alimentar a pacientului. Cu 2-3 zile naintea examinrii, pacientul consum un regim uor de digerat, fr alimente care dau reziduri multe i conin celuloz (fructe, legume, zarzavaturi, paste finoase, pine) i apoi gazoase. n seara precedent examenului pacientul va consuma o can de ceai i pine prjit. n ziua de examinare, pacientul nu mnnc i nu consum lichide naintea examenului. Dup examen, pacientul poate consuma regimul su obinuit. 4. Pregtirea medicamentoas a pacientului Cu 2 zile naintea examinrii se administreaz crbune animal i TRIFERMENT cte 2 tb. De 3 ori/zi. n seara precedent zilei de radiografie, se administreaz 2 linguri de ulei de ricin. n dimineaa zilei examinrii, se efectueaz o clism cu ap cldu. 5. Participarea la examen

Pacientul este condus la serviciul de radiologie, este ajutat s se dezbrace i va fi aezat n decubit dorsal pe masa radiologic. Dup efectuarea radiografiei, pacientul este ajutat s se mbrace, s se ntoarc n salon, unde va fi instalat n pat. Examinri paraclinice Radiologice: Rx abdominal pe gol, opacificarea neomogen, segment latero-renal stng. EVALUAREA FINAL A CAZULUI Nr.1 Pacienta D.A. n vrst de 31 ani, cu repetate colici renale n antecedente, se interneaz dup ce a urmat tratament ambulator cu scobutil compus, piafen, papaverin, dezinfectante urinare. Dup acest tratament durerile din regiunea lombar n-au cedat. n urma examenelor clinice s-a stabilit diagnosticul de certitudine: Litiaz renal dreapt. Colic renal dreapt. Infecie urinar. Pacientei i s-a administrat la serviciul de urgen, tratamentul de urgen: algocalmin, papaverin, scobutil compus, papaverin. Durerile colicative n-au cedat complet, dect dup administrarea unei fiole de mialgin intramuscular. Dup ce s-a linitit pacienta, i s-a ntocmit foaia de observaie clinic, apoi a fost internat n secia Interne a Spitalului Judeean din Bistria. n urma ngrijirilor date, conform planului de Nursing stabilit i n urma tratamentului medicamentos recomandat, pacienta evolueaz favorabil. n a 12-a zi de tratament, elimin 7 calculi mici, de 2-3 mm fiabili. Se externeaz n stare ameliorat, reuind s aibe miciuni spontane, s-i goleasc complet vezica, s nu mai fie anxios, avnd un vocabular de cunotine bogat despre boala sa, cu metode profilactice i curative, pe care le va aplica n practic. Se externeaz cu urmtoarele recomandri: regim alimentar echilibrat; consum de lichide: 2,5 litri/zi; evitarea efortului fizic, frigului i umezelii; meninerea unui pH urinar: 6-6,5; tratament cu: Rowatinex, Nefrix, Papaverin, Scobutil compus la nevoie;

control n policlinic.

Prezentarea CAZULUI Nr. 2 A. Culegerea datelor 1. Date stabile Date stabile generale Nume:V Prenume: L Vrsta: 45 ani Data naterii: 4 aprilie 1953 Sex: masculin Stare civil: cstorit, un copil Mediul de provenien: urban Date stabile individuale a. Caracteristici individuale Rasa: alb Naionalitate: romn Limb vorbit: romn Religie: ordodox Ocupaia: tmplar Cultura: coal medie b.Obiceiuri i gusturi personale: alimentaie mixt; prefer carnea de porc i de pasre, consum o cafea pe zi fumeaz 10 igri pe zi, consum alcool ocazional. Ritm de via: normal. c. Relaii sociale Reeaua de susinere: soie i un copil, locuiete ntr-o cas corespunztoare. d. Relaii fizice i reacionale: grup sanguin: A II, Rh pozitiv, nu are proteze, poart ochelari. e. Elemente biografice n legtur cu sntatea: n copilrie a avut rujeol, a suferit de apendicectomie la vrsta de 20 de ani, operat de hemoroizi n urm cu 10 ani, colici renale repetate de 3 ani.

2. Date variabile a) Date fizice (n momentul internrii) Temperatura: 360C T.A. : 125-80 mm Hg Puls: 80 pulsaii/minut Respiraie: 16 respiraii/minut Diureza: 1100 ml/24h Scaun: 1 scaun/zi G = 75 kg =1,98 m b. Date psiho-sociale apetit: sczut somn agitat, ntrerupt din cauza durerii poziia bolnavului este ghemuit faa exprim durere, agitaie, ochi ncercnai, privire anxioas dureri renale puternice cu iradiere spre organele genitale i faa intern a coapsei; capacitatea de micare bun pacientul este contient, orientat temporo-spaial oboseal, anxietate EXAMEN FIZIC ASISTENT Sistem neuro- muscular: pacientul este contient, orientat temporo-spaial, prezint dureri colicative lombare: tonusul muscular slab reprezentat. Sistem respirator: funcia respiratorie nu este alterat, respiraia este normal. Tipul respiraiei este costal inferior, ritmul regulat, amplitudinea normal, nu prezint tuse sau expectoraie. Sistem cardio-vascular: zgomote cardiace titmice, puls bine btut, 80 pulsaii/min, T.A. 125/80 mm Hg. Sistem digestiv: greutatea pacientului este de 75 Kg, nlime 1,98 m. A pierdut n greutate din cauza inapetenei. Cantitatea de alimente consumate nu este suficient nevoilor organismului. Cantitatea de lichide consumate este de aproximativ 1400 ml/24h iar cantitatea de lichide eliminate:

1200 ml/24h, abdomenul este suplu, elastic, sensibil la palpare, dentiia bun, cavitatea bucal liber. Tegumente i mucoase: normal colorate, pielea este intact, fr modificri. Sistem emoional: pacientul este nelinitit, agitat, expresia feei exprim suferin. Consider boala ca o pedeaps, nu se poate adapta statutului de pacient. Se consider o victim. Date obinute din Foaia de Observaie clinic. Data internrii: 13.05.2001 Data externrii: 21.05.2002 Diagnostic de trimitere: Colic renal bilateral Diagnostic de internare: Litiaz renal dreapt Motivele internrii: dureri colicative n regiunea lombar, cu iradieri spre organele genitale i faa intern a coapsei, disurie, astenie, adinamie, polakinurie. Istoricul bolii: - pacientul cu repetate colici renale n antecedente, a urmat tratamentul la domiciliu cu piafen, papaverin, dezinfectante urinare.Au persistat durerile n regiunea lombar i a fost trimis la spital pentru internare. Antecedente heredo-colaterale: prini decedai, tatl a suferit de hipertensiune arterial. Antecedente personale: n copilrie a avut rujeol, la vrsta de 20 de ani a avut apendicectomie, la 35 ani a fost operat de hemoroizi, colici renale n ultimii 3 ani. EXAMEN CLINIC GENERAL Tegumente i mucoase: normal colorate Sistem musculo-adipos: slab reprezentat Aparat locomotor: integru, mobil Aparat respirator: torace simetric, sonoritate pulmonar, murmur vezicular prezent Aparat cardio-vascular: oc apexian n spaiul V intercostal stng, pe linia medioclavicular, zgomote cardiace ritmice, bine btute, fr sufluri patologice, TA 125-80 mmHg, Puls: 80 puls/min Aparat digestiv: abdomen suplu, sensibil la palpare n hipegastru. , Ficat i splin n limite normale, loje renale dureroase, cavitatea bucal liber Sistemul nervos: pacientul este contient, orientat temporo-spaial, ROT prezente i simetrice

INVESTIGAII DE LABORATOR Nr crt 1 2 3 4 5 6 7 8 Data 13.05.2001 Analiza cerut HEMOGLOBIN LEUCOCITE VSH V.E.P GLICEMIE UREE ACID URIC TYMOL Se recolteaz urin pentru: Nr crt 1 2 3 4 5 6 Data 14.05.2001 Analiza cerut ALBUMINA PUROI UROBILINOGEN GLICOZURIE BILIRUBINA SEDIMENT Valoarea obinut Pozitiv Negativ Negativ Negativ Negativ Frecvente cristale de oxid de Ca 7 UROCULTURA Negativ Valoarea normal Negativ Negativ Negativ Negativ Negativ 1-2 hematii, rare leucocite i celule epiteliale Negativ Valoarea obinut 12,7 g% 8000 mm3 24-41 mm 46 g% 123 mg% 50 mg% 6,6 mg% 3 UML Valoarea normal 14-16 g% 4000-10.000 mm3 24h: 25-50 mm 2 h: 5-10 mm 45 g% 80-120 mg% 20-50 mg% 3-5 mg% 0-5 UML

B. Analiza, interpretarea i departajarea datelor N r cr t 1. A respira i a avea o bun circulaie -respiraia =16 r/min -respiraie ritmic, amplitudine normal - respiraie de tip costal inferior - nu prezint tuse sau Nevoia fundamental Manifestri de independen Manifestri de dependen Sursa de dificultate

expectoraie -P =80 p/min 2. A bea i a mnca -T.A. =125/80 mm Hg -dentiie bun - mucoas bucal roz i umed -reflex de deglutiie prezent - inapeten - ingestie de alimente interzise regimului - scade n greutate - mese echilibrate - consumul lichidelor interzise 3. A elimina _ - durere la miciune - dificultate de a elimina - miciuni frecvente n cantiti mici 4. A se mica i a avea o bun 5 postur A dormi i a se odihni _ - pacientul are postur i micri adecvate - exerciii fizice - nelinite - somn agitat ntrerupt de treziri repetate din cauza durerii lombare - iritabilitate - stare permanent de somn - treziri frecvente - slbiciune, oboseal - astenie 6 A se mbrca i a se dezbrca - activitate fizic corespunztoare - mobilitate articular -veminte alese dup gust, adecvat climatului _ _ - anxietatea - dezechilibru - surmenaj - dificultate n a stpni stresul - schimbarea modului de via - nelinite fa de diagnostic -anxietate - durere -XXX alimentar - tabagism -slbiciune, oboseal -lips de cunoatere a alimentelor permise regimului - insuficienta cunoatere a mijloacelor eficace de a elimina - diminuarea debitului urinar

7.

A menine temperatura corpului n limite normale

statutului socio-cultural - T=36 0C - piele de culoare roz - transpiraii minime -

N r cr t 8.

Nevoia fundamental

Manifestri de independen

Manifestri de dependen

Sursa de dificultate

A fi curat ngrijit, a proteja tegumentele i mucoasele

- pr curat - fose nazale libere - poart ochelari indicai de medic - dentiie sntoas - mucoasa bucal umed i roz - unghii, piele neted - o baie pe zi -

9.

A evita pericolele -

- durere - agitaie - facies crispat - insomnie - nelinite - fric - gemete

- nelinite fa de diagnostic, tratament procedurile de diagnosticare - insuficienta cunoatere a mijloacelor de rezolvare a problemelor -dificultate n asumarea rolului de pacient

1 0

A comunica

- acuitate vizual-auditiv - sensibilitate tactil - limbaj clar, precis -privire semnificativ -

A aciona dup

1 1 2

credinele i valorile sale A fi preocupat n vederea realizrii

- tendina de nsntoire - respect fa de semeni - neacceptarea bolii - are tendina de a se realiza - stare de relaxare, de ncetare a unei tensiuni nervoase - senzaia sau emoia agreabil, legat de satisfacerea nevoii de relaxare

1 3

A se recreea

- diminuare interes - refuzul de a participa la activiti recreative - stare afectiv manifestat prin insatisfacie care mpiedic individul s se nveseleasc - nenelegerea necesitii de a nva; - cunotine insuficiente despre boal, a msurilor de prevenire a ei; -insuficienta cunoatere a satisfacerii

- neadaptarea la rolul de bolnav i la boal - stres - afectarea strii de contin

1 4

A nva cum si pstrezi sntatea

- dorina, interes n acumularea cunotinelor - este contient de necesitatea formrii de atitudini i deprinderi corecte, necesare obinerii unei stri de bine - nenelegerea necesitii

- nelinite fa de diagnostic, tratament i procedurile de diagnosticare - insuficienta cunoatere a surselor de informare a nevoilor

de a nva nevoilor sale organismului n urma interpretrii i departajrii datelor am constatat c au fost alterate urmtoarele nevoi: 1. Nevoia de a bea i a mnca 2. Nevoia de a elimina Nevoia de a dormii i a se odihni Nevoia de a evita pericolele. Nevoia de a nva cum s-i pstrezi sntatea.

C.STABILIREA DIAGNOSTICULUI DE NURSING N r t 1. Nevoia fundamental Problema de dependen Surse de dificultate (cauze etiologice) Manifestri de dependen Semne, simptome Perturbarea alimentaiei - durere - anxietate - dezgust alimentar - oboseal - slbiciune, - inapeten - ingestie de alimente ce nu satisface nevoile organismului - scderea greutii - mese neechilibrate 2. A elimina Eliminare urinar insuficient calitativ i cantitativ -deficit de producere a urinii -insuficienta cunoatere a mijloacelor eficace de a elimina - modificarea integ3. A dormi i a se odihni Perturbarea somnului. ritii cilor urinare -durere -anxietate, stres -nelinite -insuficienta cunoatere a mijloacelor de somn 4. A evita pericolele Anxietatea Durerea -miciuni frecvente - dureri la miciune - miciuni frecvente, dar cu eliminri mici de urin - dureri puternice la migrarea calculilor - nu respect dieta -durere la miciuni -dificultate de a urina -miciuni frecvente n cantiti mici - retenie urinar -urin tulbure -dificultatea de a dormi -ore insuficiente de somn -trezire frecvent -somn agitat -nelinite - facies crispat - gemete - hipotensiune arterial - iritabilitate - tahicardie Anxietate Durere Insomnie Alterarea funciei de eliminare a urinei Dificultatea pacientului de a se alimenta. Diagnostic de nursing

cr alterat A bea i a mnca

- nelinite fa de 5. A nva cum s-i pstreze sntatea Deficit de cunotine diagnostic - inaccesibilitatea de informaii - nelinite - stres - incapacitatea de a face fa realitii - neacceptarea bolii - anxietate - necunoaterea tratamentului preventiv al bolii i a regimului alimentar - necunoaterea bolii i importana ei D. STABILIREA PLANULUI DE NURSING I IMPLEMENTAREA LUI N r cr t 1. Durere Anxietate. Pacientul si exprime diminuarea durerii n decurs de 2 h. - examinez pacientul cu atenie; - explorez cauza durerii; - linitesc pacientul, ncurajndu-l c-i va trece durerea; - evaluez caracteristicile durerii, localizare, intensitate, factori care-i cresc sau diminueaz intensitatea durerii; - observ poziia de protecie adoptat de persoan - utilizez mijloace suplimentare pentru reducerea durerii, bi calde, dac este indicat; - explic persoanei c-i este permis s se plng sau s-i fie team, s-i exprime mnia sau frustrarea - pentru diminuarea durerii ajut persoana n activitatea zilnic: hidratare, Dup 2h n urma intervenilor durerea a cedat. Anxietatea s-a diminuat. Pe tot parcursul spitalizrii pacientul a beneficiat de o siguran fizic i psihic Diagnostic de nursing Obiective Intervenii autonome - delegate Evaluare Insuficient cunoatere

alimentaie, igien; - administrez antispastic, antialgice papaverin, piafen la indicaia medicului - ajut pacientul n deplasrile sale la nevoie - administrez analgezicul cu 20-30 minute 2. Alterarea funciei de eliminare a urinei -pacientul s aib miciuni spontane n 42 h - pacientul s fie echilibrat hidroelectroli tic i acidobazic n 3 zile. nainte de a face exerciii sau activitate - explic pacientului poziia corect pentru uurarea miciunii i golirea complet a vezicii urinare ; msor urina -verific prezena globului vezical, ncercnd stimularea lui - fac bilanul hidric - urmresc apariia eventualelor probleme - cntresc zilnic pacientul -corectez dezechilibrul hidric prin hidratare sau reducerea aportului de lichide i electrolii, n funcie de ionograma seric i urinar la recomandarea medicului - la indicaia medicului corectez dezechilibrul hidric prin hidratare sau reducerea aportului de lichide li electrolii n funcie de ionograma seric i uric. N r cr t 3. Dificultatea de a se alimenta -pacientul s aibe trei mese /zi echilibrate i s creasc n greutate 1 kg n 4 zile - calculez raia alimentar n funcie de numrul de calorii i regim dietetic; - cercetez elementele energetice i cele neenergetice - explorez gusturile i deprinderile alimentare ale pacientului, alegnd alimentele n funcie de preferinele, -pacientul consum 3 mese/zi iar greutatea corporal a crescut cu 2 kg pe perioada Diagnostic de nursing Obiective Intervenii Evaluare - n urma interveniilor pacientul resuete s aib miciuni spontane de 3-4 ori/zi n decurs de 24h

deprinderile i nevoile sale - alimentez pacientul parenteral, - pacientul s fie echilibrat hidroelectrolitic instituind perfuzii cu glucoz 5%, 10%. 20%, 33%, 40%; hidrolizate de proteine i amestecuri de aminoacizi (Marisang, Aminomel) vitamine i electrolii - calculez numrul de calorii - explorez gusturile i obiceiurile pacientului - contientizez pacientul asupra importanei regimului alimentar n meninerea sntii; - fac bilanul lichidelor ingerate i eliminate; - explorez preferinele pacientului asupra alimentelor permise i interzise - servesc pacientul cu alimente la o temperatur moderat, la ore regulate i prezentate atrgtor - nv pacientul categoriile de alimente - pacientul s fie echilibrat nutriional din ghidul alimentar i echivalenele cantitative i calitative ale principiilor alimentare n vederea nlocuirii unui aliment cu altul; - stabilesc la indicaia medicului regimul dietetic corespunztor, un 4. Insomnie - pacientul s beneficieze de somn corespunztor calitativ i cantitativ regim lacto-vegetarian, legume, fructe - identific prin discuii cu pacientul care este cauza insomniei i mi spune c nu doarme din cauza durerii i anxietii, nu se poate acomoda cu somnul din spital - l ncurajez n legtur cu boala sa s

spitalizrii

- n urma interveniilor luate pacientul reuete s fie echilibrat hidroelectrolitic

- pacientul este echilibrat nutriional

-pacientul a beneficiat de confort fizic i psihic n tot timpul spitalizrii

elimine anxietatea - nva pacientul s practice tehnici de relaxare, exerciii respiratorii cu 30 N r cr t - i asigur odihna i linitea; - nva pacientul s practice tehnici de relaxare cu 30 min. nainte de culcare - i ofer o can de ceai cald nainte de culcare, o baie cald - creez condiii optime de somn, prin schimbarea lenjeriei patului i ntinderea ei, aerisirea salonului - la indicaia medicului, administrez Diazepam naintea culcrii cu 30 5. Insuficient cunoatere - pacientul s acumuleze noi cunotine n legtur cu boala sa cu care s poat da informaii pe tot parcursul spitalizrii. min - explorez nivelul de cunotine al pacientului privind boala - modul de manifestare, msurile preventive i curative, modul de participare la intervenii i procesul de recuperare; - stimulez dorina de cunoatere a pacientului prin lecturarea de materiale de specialitate n legtur cu boala sa - contietizez bolnavul asupra propriei responsabiliti privind sntatea - verific dac pacientul a neles mesajul corect i dac i-a nsuit noile cunotine; -pacientul nelege informaiile primite i poate da la rndul su informaii - pune n aplicare noile cunotine acumulate - pacientul se odihnete 6h pe noapte Diagnostic de nursing Obiective min. nainte de culcare. Intervenii Evaluare

- s aib un mod de via raional; E. Alimentaia PACIENTULUI Regimul renal este un regim normo-hipercaloric, hiposodat. Alimentaia bolnavului cu litiaz renal este adaptat fiecrui tip de litiaz. Alimentele permise sunt: brnza de vaci, ca, glbenu de ou, fric, pine alb fr sare. Este recomandabil a se consuma 2 zile pe sptmn strict numai cruditi: salat cu ulei de msline, roii, castravei, lapte. Se pot consuma sosuri, budinci, fructe crude coapte, compoturi, prjituri cu mere, smntn, sup de legume. Alimente interzise: conserve, mezeluri, ficat, creier, rinichi, condimente, alcool, cafea, vin, sare. n litiaza oxalic i fosfatic se recomand 75-100 g carne pe zi, cel mult 2 zile pe sptmn, petele se poate consuma n orice cantitate dar nu trebuie s fie prjit. n litiaza uric se scot din alimentaie sosurile de carne, pete. F. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS Nr crt 1. 2. 3. 4. DATA 13.05.2001 14.05.2001 15.05.2001 16.05.2001 Denumire medicament PIAFEN PIAFEN PIAFEN DICLOFENAC DICLOFENAC PIAFEN 5. 17.05.2001 DIDROCARD DIDROCARD DICLOFENAC 6. 18.05.2001 PIAFEN DICLOFENAC PIAFEN 7. 19.05.2001 DIDROCARD DICLOFENAC PIAFEN 8. 20.05.2001 DIDROCARD DICLOFENAC PIAFEN Doza administrat 2 fiole 2 fiole 2 fiole 1 sup. 1 sup. 2 fiole 2 drajeuri 2 drajeuri 1 sup 2 fiole 1 sup. 2 fiole 2 drajeuri 1 sup. 2 fiole 2 drajeuri 1 sup. 1 fiol Calea de administrare i.m. i.m. i.m rectal Rectal i.m. oral Oral Rectal i.m. Rectal i.m. oral Rectal i.m. oral Rectal i.m.

9.

21.05.2001

DIDROCARD DICLOFENAC PIAFEN DIDROCARD

2 drajeuri 1 sup. 1 fiol 2 drajeuri

oral Rectal i.m. oral

G. EVALUAREA FINAL A CAZULUI Nr.2

Pacientul V.L. n vrst de 45 ani, cu repetate colici renale n antecedente, se interneaz dup ce a urmat tratament ambulator cu piafen, i dezinfectante urinare datorit faptului c durerile din regiunea lombar persist. Astfel n urma examenelor clinice s-a stabilit diagnosticul de certitudine: Litiaz renal dreapt. n urma ngrijirilor date, conform planului de Nursing stabilit i n urma tratamentului medicamentos recomandat, pacientul se externeaz n stare ameliorat, reuind s aib miciunile spontane, s-i goleasc vezica, s nu mai fie anxios. La externare i s-a recomandat: cura de diurez; evitarea efortului fizic; dispensarizare; respectarea regimului igieno-dietetic i medicamentos; evitarea frigului i a umezelii.

Prezentarea CAZULUI Nr. 3 A. Culegerea datelor 1. Date stabile Date generale Nume:B Prenume: M Vrsta: 66 ani

Data naterii: 12 ianuarie 1932 Sex: masculin Stare civil: cstorit, 4 copii Mediul de provenien: rural Date stabile individuale a. Caracteristici individuale Rasa: alb Naionalitate: romn Limb vorbit: maghiar Religie: romano-catolic Ocupaia: pensionar Cultura: 8 clase b.Obiceiuri i gusturi personale: alimentaie mixt; prefer carnea de porc, afumturile, grsimile, dulciurile, fructele nu consum toxice. Ritm de via: normal. c. Relaii sociale Reeaua de susinere: familia-soie i cei 4 copii, locuina corespunztoare. d. Relaii fizice i reacionale: grup sanguin: A II, Rh pozitiv, are protez dentar, nu prezint deficiene senzoriale, nu poart ochelari. e. Elemente biografice n legtur cu sntatea: n copilrie a avut rujeol, n 1975 apendicectomie. 2. Date variabile a) Date fizice Temperatura: 36,60C T.A. : 130-70 mm Hg Puls: 84 pulsaii/minut Respiraie: 18 respiraii/minut Diureza: 1000 ml/24h Scaun: 1 scaun/zi G = 62 kg =1,55 m b. Date psiho-sociale apetit: normal

somn agitat poziia bolnavului este normal n decubit faa denot tristee dureri colicative n flancul stng, greuri, balonri ; capacitatea de comunicare nealterat pacientul este orientat temporo-spaial este nelinitit, obosit tegumente uscate, reci EXAMEN FIZIC ASISTENT Sistem neuro- muscular: pacientul este bine orientat temporo-spaial, cu echilibrul pstrat, tonusul muscular normal. Sistem respirator: numrul respiraiilor este de 18 resp./min toracele este simetric i particip n mod egal la respiraie. Nu prezint tuse, dispnee, tipul respiraiei este costal inferior. Sistem cardio-vascular: puls regulat bine btut, frecvena pulsului este de 85 pulsaii/min, T.A. 130/70 mm Hg. Sistem digestiv: greutatea la internare este de 62 Kg, nlime 1,55 m. Cantitatea de lichide consumate este de 1500 ml/24h iar cantitatea de lichide eliminate: 1000 ml/24h. Regimul alimentar este hiporodat, apetitul este normal, frecvena scaunelor este de 1/24 h.Prezint greuri, balonri. Abdomenul este balonat, nu prezint constipaie sau diaree. Ficatul i splina sunt n limite normale. Loja renal stng este dureroas la palpare i foarte sensibil. Are proteza bine adaptat la cavitatea bucal. Tegumente i mucoase: normal colorate. La nivelul membrelor inferioare prezint edeme mici moi, albe nedureroase. Tegumentele sunt reci i uscate. Sistem emoional: pacientul este agitat, nu se poate adapta statutului de pacient. Nu cunoate modul de tratament, nu cunoate evoluia bolii, ca urmare este nelinitit anxios. Date obinute din Foaia de Observaie clinic. Data internrii:08.02.2001 Data externrii: 15.02.2002 Diagnostic de internare: Colic reno-uretral

Motivele internrii: dureri colicative n flancul stng, cu iradiere spre organele genitale i faa intern a coapsei, greuri. Balonri. Istoricul bolii: - boala actual debuteaz brusc, cu dureri violente n flancul stng i fosa iliac stng, cu tulburri la miciune, greuri, stare de ru general. Se suspect o colic renal stng, motiv pentru care se interneaz n spital, pentru precizarea diagnosticului. Antecedente heredo-colaterale: mama cardiac, tatl hipertensiv, litiaz renal (ambii decedai). Antecedente personale: n copilrie a avut rujeol, colici renale n urm cu 5 ani. EXAMEN CLINIC GENERAL Tegumente i mucoase: normal colorate, reci, uscate Sistem musculo-adipos: normal reprezentat Aparat locomotor: integru, mobil Aparat respirator: torace simetric, suflu tubar fiziologic Aparat cardio-vascular: oc apexian n spaiul V intercostal, TA 130-80 mmHg, Puls: 85 puls/min, zgomote cardiace ritmice, bine btute, fr suflu patologic; Aparat digestiv: abdomen de conformitate normal, ficat i splin n limite normale, sensibilitate n fosa iliac stng, cavitatea bucal liber Aparat uro-genital: loje renale sensibile la palpare, miciuni spontane reduse cantitativ Sistemul nervos: pacientul este contient, osteotendinoase normale i simetrice orientat temporo-spaial, reflexe

INVESTIGAII DE LABORATOR Nr crt 1 2 3 4 5 6 7 8 Data 08.02.2002 Analiza cerut HEMOGLOBIN LEUCOCITE VSH V.E.P GLICEMIE UREE ACID URIC TYMOL Valoarea obinut 12,7 g% 8000 mm3 24-40 mm 46 g% 123 mg% 50 mg% 4,5 mg% 3 UML Valoarea normal 14-16 g% 4000-10.000 mm3 24h: 25-50 mm 2 h: 5-10 mm 45 g% 80-120 mg% 20-50 mg% 3-5 mg% 0-5 UML

Se recolteaz urin pentru: Nr crt 1 2 3 4 5 6 Data 08.02.200 2 PUROI UROBILINOGEN BILIRUBINA GLICOZURIE SEDIMENT urinar Negativ Negativ Negativ Negativ Elemente normale Negativ Negativ Negativ Negativ 1-2 hematii, rare leucocite i celule 7 UROCULTURA Negativ epiteliale Negativ Analiza cerut ALBUMINA Valoarea obinut Pozitiv Valoarea normal Negativ

B. Analiza, interpretarea i departajarea datelor N r cr t 1. A respira i a avea o bun circulaie - respiraia =18 r/min - respiraie ritmic, amplitudine normal - torace simetric - respiraie de tip costal inferior - nu prezint tuse, 2. A bea i a mnca dispnee - dentiie bun - reflex de deglutiie prezent - greuri -vrsturi alimentare - regurgitaie - inapeten, scdere n greutate, hidratare insuficient -ingestie de alimente ce nu satisface nevoile organismului - ingestie de alimente grase, picante - masticaie insuficient - mese copioase - obiceiuri, gusturi personale deficitare - insuficienta cunoatere a unei alimentaii adecvate Nevoia fundamental Manifestri de independen Manifestri de dependen Sursa de dificultate

-consumul lichidelor 3. A elimina _ interzise - greuri - oligurie - sete - dificit de a urina - durere la miciune - alimentaie necorespunztoare, picant, gras - stres, retenie urinar mic, edeme la membrele inferioare (mai albe) - durere - anxietate - insuficienta cunoatere importanei hidratrii 4. A se mica i a avea o bun postur -pacientul bine orientat temporospaial, cu echilibrul pstrat -tonus muscular normal 5 A dormi i a se odihni _ - dificultate de a dormi -ore insuficiente de somn - treziri frecvente 3-4 ore pe noapte - miciuni frecvente - anxietate, nelinite fa de diagnostic, tratament - dureri la miciune - neacceptarea bolii a mijloacelor de somn -

-somn agitat, doarme - insuficienta cunoatere

N r cr t 6

Nevoia fundamental

Manifestri de independen

Manifestri de dependen

Sursa de dificultate

A se mbrca i a se dezbrca

- vestimentaie sugereaz apartenena la un grup social, profesional _ _

- veminte alese dup gustul pacientului - pacientul nu se adapteaz 7. A menine temperatura corpului n limite normale 8. A fi curat ngrijit, a proteja tegumentele i mucoasele dup mod - T=36,6 0C - pacientul prezint tegumente reci, uscate, palide - transpiraii minime - prul pacientului e curat - urechile sunt curate - nasul prezint o mucoas umed - fose nazale libere - dentiie bine adaptat la cavitatea bucal umed 9. A evita pericolele - durere - facies crispat - nelinite - insomnie datorat miciunilor frecvente i durerilor colicative 1 0 A comunica - organele de sim funcioneaz adecvat; - exprimarea clar a gndurilor - relaie armonioas cu familia, pretenii - debitul verbal este uor, 1 1 A aciona conform propriilor ritm moderat - folosete obiecte religioase (biblie, lan cu cruce) - stres, nelinite fa de diagnostic, tratament procedurile de diagnosticare -insuficienta cunoatere a posibilitilor de rezolvare a problemelor -

convingeri i valori, de a 1 2 practica religia A fi preocupat n vederea realizrii

- se roag - citete cri religioase - dragoste fa de munc, de familie, de nepoi - satisfacie pentru realizrile obinute Manifestri de independen -

N r cr t 1 3

Nevoia fundamental

Manifestri de dependen

Sursa de dificultate

A se recreea

- fr plimbri - n lipsa durerilor citete cri, biblia - exerciii fizice uoare - dorina i interes n acumularea cunotinelor, deprinderi privind boala sa. -

1 4

A nva cum si pstrezi sntatea

- cunotine insuficiente despre boal, a msurilor de prevenire a ei, a tratamentului -interpretarea greit a informaiei

- anxietate -nelinite fa de diagnostic, tratament - evenimente amenintoare, spitalizare, boal - nenelegerea

informaiei n urma interpretrii i departajrii datelor am constatat c au fost alterate urmtoarele nevoi: 1. Nevoia de a bea i a mnca Nevoia de a elimina Nevoia de a dormii i a se odihni Nevoia de a evita pericolele. Nevoia de a nva cum s-i pstrezi sntatea.

C.STABILIREA DIAGNOSTICULUI DE NURSING

N r t 1.

Nevoia fundamental

Problema de dependen

Surse de dificultate

Manifestri de dependen

Diagnostic de nursing

cr alterat Nevoia de a bea i a mnca - greuri - vrsturi - perturbarea alimentaiei - anxietate - durere - alimentaie insuficient - dezgust alimentar - insuficienta cunoatere a unei 2. Nevoia de a elimina - alterarea diminurii urinare alimentaii adecvate - hidratare neadecvat deficit de producere a urinii - insuficienta cunoatere a importanei hidratrii 3. Nevoia de a dormi i a se odihni - perturbarea somnului - epuizare - insomnie - retenie urinar - miciuni frecvente - dureri la miciune - anxietate, nelinite fa de diagnostic, tratament - insuficienta cunoatere a mijloacelor de somn 4. Nevoia de a evita pericolele - anxietatea - durerea - neacceptarea bolii - stres, nelinite fa de diagnostic - lipsa de cunoatere a autocontrolului durerii - situaie de criz - agitaie - facies crispat - insomnie Anxietatea Durerea -dificultatea de a dormi -ore insuficiente de somn -trezire frecvent -somn agitat Insomnie -dificultate de a urina -durere la miciuni - oligurie Deshidratare - inapeten - nu respect regimul - regurgitare - efort pentru a voma Greuri i vrsturi

5.

Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntatea

- cunotine insuficiente

- lipsa de informaii - nenelegerea informaiilor

-cererea de informaie asupra bolii, a msurilor de prevenire, a diagnosticului medical, a tratamentului, a satisfacerii nevoilor sale.

Insuficienta cunoatere

D. STABILIREA PLANULUI DE NURSING I IMPLEMENTAREA LUI N r cr t 1. Greuri i vrsturi - pacientul s nu mai prezinte greuri i vrsturi n 24 h - pacientul s prezinte tegumente i mucoase curate pe toat perioada spitalizrii - urmrirea funciilor vitale pe perioada spitalizrii - linitesc psihic pacientul ncurajndu-l cu vorbe blnde, i-i promit c totul se va termina cu bine - calculez raia alimentar - invit pacientul s respire profund - i ofer un pahar cu ap s-i clteasc gura - ajut pacientul s-i efectueaze toaleta cavitii bucale - termometrizez dimineaa i seara - msor TA, puls, respiraie, scaun, diurez i notez valorile n F.O. - administrez pacientului ceaiuri i sucuri de fructe n limita toleranei - cantitatea de lichide consumate s fie 2000 ml/24h - anun pacientul din timp s nu mnnce nimic n dimineaa efecturii recoltrilor, - funciile vitale sunt n limite normale, dup 3 zile - pacientul i menine tegume-ntele i mucoa-sele curate pe perioada spitalizrii -pacientul continu s prezinte greuri i vrsturi Diagnostic de nursing Obiective Intervenii autonome - delegate Evaluare

i explic necesitatea acestor recoltri n vederea precizrii diagnosticului - la indicaia medicului administrez Metoclopramid, Papaverin 2. Deshidratare - pacientul s nu mai prezinte tulburri de miciune n decurs de 24 h. - explic pacientului c trebuie s existe o relaie ntre nevoia de a bea i a mnca, a elimina pentru a-i putea stabili propriul orar de ingestie i eliminare - la indicaia medicului corectez echilibrul hidric prin hidratarea sau reducerea aportului de lichide i electrolii n funcie de ionograma seric i urinar - administrez la nevoie Furosemid, Perfuzie - la indicaia medicului efectuez sondaj vezical N r cr t 3. Insomnie - pacientul s beneficieze de somn att calitativ i cantitativ, s doarm 6-8h fr ntrerupere n aproximativ 3-4 zile - pacientul s beneficieze de confort fizic i psihic pentru a se odihni bine din primele 3 - identific prin discuii cu pacientul care este cauza insomniei i mi spune c nu doarme din cauza durerii i anxietii - asigur o poziie comod, neiritant - nv pacientul s adopte o poziie comod, antalgic - nva pacientul s practice tehnici de relaxare, exerciii respiratorii cu 30 min. nainte de culcare. - rog pacientul s-i goleasc vezica urinar nainte de culcare Diagnostic de nursing Obiective Intervenii

- dup 24h greaa a disprut la administrarea Metoiclopramidului - pacientul a eliminat 850 ml de urin n timp de 24h

Evaluare

- pacientul a eliminat 850 ml de urin n timp de 24h

-pacientul a beneficiat de confort fizic i psihic n tot

zile de la internare

- administrez la indicaia medicului Diazepam 1 tb. -observ calitatea i cantitatea somnului - ofer pacientului o can de lapte cald nainte de culcare - i indic s completeze orele de somn n timpul zilei cnd nu reuete s doarm noaptea. - ajut pacienta s-i recunoasc anxietatea i durerea - nva pacientul diferite tehnici de relaxare (gimnastic, lectur, audiii muzicale, masaj, plimbri) - ncurajez pacientul la activiti care-i fac plcere pentru a nltura starea de nelinite - furnizez pacientului toate informaiile de care are nevoie n termeni ct mai clari i precii - informez pacientul de ngrijirile programate i i solicit ajutorul n ndeplinirea lor - anxietatea i durerea pacientului s-a diminuat n 4 h. - la nevoie administrez pacientului sedative (Diazepam) i antialgice (Algocalmin, Piafen) Intervenii

timpul spitalizrii

Anxietatea Durerea

Pacientul s-i exprime diminuarea anxietii i durerii n decurs de 48 h.

- anxietatea i durerea pacientului s-a diminuat n 48h.

N r cr t 5.

Diagnostic de nursing

Obiective

Evaluare

Insuficient cunoatere

- pacientul s acumuleze noi cunotine n

- explorez nivelul de cunotine al pacientului privind boala, modul de manifestare, msurile de prevenire

-pacientul a acumulat noi cunotine n

legtur cu boala sa mijloacele profilactice i curative n decurs de 5 zile

- stimulez dorina de cunoatere a pacientului prin lecturarea de materiale de specialitate n legtur cu boala sa - motivez importana acumulrii de noi cunotine - verific dac pacientul a neles mesajul corect i dac i-a nsuit noile cunotine; - nv pacientul s consume lichide n cantiti mari (ceai diuretic) regim alimentar care s favorizeze formarea srurilor, mai srac n carne, mai bogat

legtur cu boala sa cu mijloacele terapeutice, putnd da explicaii referitoare la acestea.

n vegetale. E. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS PENTRU CAZUL 3 N r cr t 1. 2. 08.02.2002 09.02.2002 PIAFEN ALGOCALMIN PAPAVERIN ALGOCALMIN 3. 10.02.2002 DIAZEPAM PIAFEN ALGOCALMIN 4. 11.02.2002 METOCLOPRAMID PIAFEN METOCLOPRAMID 5. 12.02.2002 CYSTENAL ALGOGALMIN PAPAVERIN 6. 13.02.2002 FUROSEMID PAPAVERIN FUROSEMID 1 fiol/zi 2 fiole/zi 2 fiole/zi 2 fiole/zi 1 fiol/zi 1 fiol/zi 2 fiole/zi 3x1 comprimate/zi 1 fiol/zi 3x1 comprimate/zi 3x/zi-5 picturi 1 f/zi 2 f/zi 1 fiol 2 fiole/zi 1 f/zi i.m. i.m. i.m. i.m. i.m. i.m i.m. oral i.m. oral oral i.m. i.m. i.m. i.m. i.v. DATA Denumire medicament Doza administrat Calea de administrare

7.

14.02.2002

CYSTENAL PIAFEN METOCLOPRAMID CYSTENAL ALGOCALMIN METOCLOPRAMID CYSTENAL

3x/zi 5 picturi pe zahr 1 fiol 3xzi 1 comprimate 3x/zi 5 picturi pe zahr 1 f7zi 3x/zi 1 comprimate 3x/zi 5 picturi pe zahr

oral i.m. oral oral i.m. oral oral

8.

15.02.2001

G. EVALUAREA FINAL A CAZULUI Nr.3

Pacientul B.M. s-a internat n secia de interne a spitalului Judeean Bistria din cauza unor colici renale nsoite de dureri n regiunea organelor genitale i partea intern a coapsei. Dup stabilirea diagnosticului de certitudine de litiaz renal stng pacientul a respectat ndeaproape toate indicaiile primite, avnd o conduit n deplin concordan cu obiectivele stabilite n planul de ngrijire. Drep urmare pacientul se externeaz n stare ameliorat, dar avnd suficiente cunotine legate de afeciunea sa, de metodele profilactice i curative fiind ncreztor n forele proprii i n capacitatea cadrelor medicale de a-l ajuta s depeasc stadiul de pacient. La externare i s-a recomandat: cura de diurez; evitarea eforturilor fizice; evitarea frigului i a umezelii; respectarea regimului igieno-dietetic; control dup 30 zile la policlinic. TABEL CU MEDICAMENTE ADMINISTRATE PACIENILOR N r cr t Ampicilin 1 - antibiotic - capsule a 250 mg - flacoane de 250-meningite, sinuzite, otite medii, bronite cronice, -prurit, erupii, urticarii, edem angionevrotic, Denumire medicament Mod de prezentare Indicaii Reacii adverse

500 mg Algocalmin 2 -antialgic, antipiretic, antiiinflamator slab antispastic Cystenal 3 -spasmolitic i antiseptic al cilor urinare Diazepam 4 -tranchilizant -miorelaxant -anticonvulsivant - comprimate de 2 mg, 10 mg - fiole de 2 ml - flacon de 10 ml - picturi - pulbere - comprimate de 300 mg - fiole 2 ml

infecii urinare - cefalee, nevralgii, dureri reumatismale, articulare i musculare, stri febrile, colici biliare - maladii cronice ale cilor urinare, n special calculoz i procesele de ncrustare, nsoite de modificri inflamatorii - stri de anxietate n nevroze, stri depresive, insomnie, spasme musculare, n boli reumatice, traumatisme, fracturi, stare de ru epileptic -stri de denutriie, hipoglicemie, stri de deshidratare

vom diaree, grea, dureri, abdominale -leucopenii, antecedente de agronulocitoz la aminofenazon i compui nrudii - arsuri la stomac

- somnolen, oboseal, ameeli, constipaie, tulburri de vedere

Glucoz 5. -monozaharic -soluie izotomic Furosemid 6 - diuretic

- fiole de 10 ml (20%, 33%, 40%) - soluie apoas perfuzabil 5%, 10%, 20% - fiole de 2 ml - tablete de 40 mg

- diurez osmotic, iritaii, necroz

- hipertensiune arterial, edeme

- grea, iritaie gastric, cefalee, uscarea mucoasei bucale

N r cr t

Denumire medicament

Mod de prezentare

Indicaii

Reacii adverse

Metoclopramid 7 - antivomitiv

- comprimate de 10 mg -soluie apoas

- grea i vom, neghi, hipoglicemie, stri de deshidratre

- constipaie sau diaree, nelinite, oboseal, somnolen

pentru uz intern -supozitoare de 20 mg Papaverin 8 - vasodilatator -antispatic - fiole de 2 ml - comprimate de 100 mg - fiole de 1 ml, 2ml - tulburri circulatorii cerebrale, migrene - sindrom Meniere, sindrom angios Piafen 9 -analgezic - drajeuri de 250mg - fiole de 5 ml Rowatinex 1 0 - diuretic - antispastic -antiinflamator urinar Scobutil compus 1 1 - antispastic -analgezic -anticolinergic III. CONCLUZII I PROPUNERI Prin aceast lucrare am vrut s evideniez responsabilitile ce mi revin mie, ca viitoare asistent medical, n cazul ngrijirilor celor 3 pacieni, cu diagnostic medical de litiaz renal, pe care i-am luat n studiu. Orice litiaz renal reprezint o urgen medical, pacientul necesitnd internare i asisten medical de specialitate. Asistenta medical are un rol foarte important n monitorizarea clinic a acestor pacieni: puls , T, T.A., trebuie msurate, notate i interpretate zilnic i raportate medicului. De asemenea i diureza, forma consistena i culoarea scaunelor corelate cu cantitatea de lichide care trebuie s acopere necesitile hidrice ale pacientului. - supozitoare - flacoane de 10-20 ml - flacoane de 100 ml - supozitoare - capsule 0,1 mg -fiole de 5 ml -supozitoare - colici renale, biliare, abdominale - ulcer dureros - greuri - somnolen - tulburri de vedere -pentru tratamentul litiazei uretrale i litiazei renale i a altor boli reno-urinare - colici intestinale, diskinezii - greuri i vrsturi, vrtej, boala Meniere -administrat i.v. poate provoca aritmii, colaps, oc, ameeli, cefalee, constipaii - somnolen, uscciunea gurii, tulburri de vedere

n urma analizrii celor trei cazuri studiate i a altor cazuri ntlnite n decursul efecturii stagiului practic, am constatat c litiaza renal este o afeciune destul de frecvent, de o gravitatea moderat, dar care poate duce la complicaii grave dac nu se intervine prompt i nu se respect cu strictee regimul igieno-dietetic i medicamentos. n cazul pacienilor internai n spital, cadrul medical are un rol hotrtor n buna evoluie a bolii prin crearea unor condiii igienice i de mediu corespunztoare, prin asigurarea unui regim dietetic n conformitate cu pacientul, avnd n vedere c, n cazul tratamentului litiazei renale, o foarte mare importan o are corecta hidratare a organismului. n cazul n care se impune o intervenie chirurgical, este necesar ca pacientul s fie pregtit psihic i fizic foarte bine, deoarece rezultatele operaiei sunt datorate i asistentei medicale. Acest lucru este posibil printr-o colaborare foarte strns ntre asistent, pacient i familia acestuia pentru a se putea realiza un plan de ngrijire ca s aib n vedere toate nevoile pacientului i s poat interveni prompt n vederea satisfacerii acestor nevoi. PROPUNERI

1. Pentru a putea favoriza o evoluie bun a bolii pe lng tratamentul medicamentos asistenta alturi de echipa de sntate, de ngrijire trebuie s rezerve mai mult timp discuiilor cu pacienii i reeaua lui de susinere consider c introducerea metodei de ngrijire n Nursing a pacientului precum i a dosarului de Nursing n practica curent trebuie fcut numai dup o pregtire corespunztoare a tuturor asistentelor; pentru a obine rezultate ct mai bune n ngrijirea pacientului cred c ar fi mai bine ca asistenta medical generalist s aib n ngrijire doar 2-3 pacieni; n activitatea de ngrijire a pacientului asistenta medical generalist trebuie s se bazeze i pe ajutorul concret al familiei care poate influena pozitiv moralul pacientului grbindu-i vindecarea; o atenie deosebit trebuie s o acordm educaiei pentru sntate a pacientului att n timpul internrii acestora ct i dup externare (la nivel de Dispensar medical, de familie). 2. Perfecionarea pregtirii profesionale.

3. Dotarea cu aparatur necesar i medicamente. 4. Respectarea ndicaiilor propuse de ctre medic.