Hipertiroidismo

Etiologa. Fisiopatologa. Clnica. Diagnstico. Tratamiento.

Juan Pablo Abugatts de Torres Tutor: Eduardo Barge Caballero La Corua, 18 de Marzo del 2010

Fisiologa

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Drogas Antitiroideas

SSKI Lugol Tionamidas

Perclorato

SSKI
Lugol

Ac. Iopanico e ipodato Glucocorticoides Propranolol Propiltiouracilo

Fisiologa

NO

Circulation. 2007;116:1725-1735

Tirotoxicosis

H. Tiroidea

Hipertiroidismo

Fx. Gland. Tiroides

Prevalencia 1% 4 5% > 80 a. Rel : 5:1. En galicia: 52/100000 pac-ao La enfermedad de Graves provoca 60 a 80% de las tirotoxicosis
Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edicin J Clin Endocrinol Metab 2002 Feb;87(2):489-99 Rev. Med Univ. Navarra VOL 50, N 1, 2006, 11-16

Causas de Tirotoxicosis
Hipertiroidismo primario Enfermedad de Graves. Bocio multinodular txico. Adenoma txico. Metstasis de ca de tiroides. Mutacin activadora del TSH-R. sndrome de McCune-Albright. Estruma ovrico. Sustancias: exceso de yodo (fenmeno de Jod-Basedow) Hipertiroidismo secundario Adenoma hipofisario secretor de TSH Sndrome de resistencia a la hormona tiroidea Tumores secretores de gonadotropina corinica Tirotoxicosis gravdica

Tiroiditis (subaguda, silente) Otras causas de destruccin tiroidea: amiodarona, radiacin, infarto de adenoma Ingestin excesiva de hormona tiroidea Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edicin

Cuadro clnico
Sntomas Hiperactividad, irritabilidad,
disforia Intolerancia al calor y diaforesis Palpitaciones Fatiga y debilidad Prdida de peso con aumento del En el anciano Tirotoxicosis apetito Diarrea y Poliuria Oligomenorrea, prdida de la libido

aptica

Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edicin

Cuadro clnico
Signos Cardiovasculares Temblores Bocio Piel caliente,hmeda, onicolisis. Debilidad muscular, miopata proximal Retraccin palpebral o respuesta palpebral lenta Ginecomastia
Taq. Sinusal Fib. Auricular

Manifestacin cardiovascular ms frecuente

> 50 aos pico 70a FA en el 10 - 20% de hipertiroidismos Hipertiroidismo en 1% de las FA Revierte el 60%

ICC

Soplo sistlico Ao

HTA sistlica

Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edicin Circulation. 2007;116:1725-1735; Am J Med 1982 Jun;72(6):903-6

Cuadro Clnico

Col. Total y HDL

Hiperglucemia y de las necesidades de insulina

Anemia Normo-Normo Estado protrombtico Actividad plaquetaria

de reabsorcin osea riesgo de fracturas 20% hipercalcemia leve

Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edicin

Diagnstico
T4L
NO

TSH

T4L Y T3L Normal Repetir en 4 6 meses

SI

Clnica de graves?

Captacin de Radio iodo

Dx graves Zonas
captacin

Difusa

captacin

Bocio multinodular

Tiroiditis

BMJ 2006;332:136973

Enfermedad de Graves
0,5% poblacin, 60 80% de los casos de Hipertiroidismo. Edad 40 60 a. > : 5:1 10:1
F. Genticos
HLA-DR CTLA-4 PTPN22

F. Ambientales
Estrs Tabaquismo Infecciones Post-parto Ingesta de Iodo

TSI
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T3 y T4
IgG
TSH-R
Buy
Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edicin Lancet 2003; 362: 45968

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Cuadro clnico: Enfermedad de Graves

Oftalmopata
80% Eco y TAC. 75% -> 1 ao antes o despus. 30 50% clnica 5 10% Diplopia.

Mixedema Pretibial
< 5% pac. Junto con oftalmopata Piel de naranja

Acropaquias
Muy raro < 1%

Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edicin

Antitiroideos

Tionamidas: Propiltiouracilo y Metimazol Inhiben a la TPO. Propiltiouracilo inh. T4 T3. Remisin 30 50%; Recada: 40 50% Estado eutiroideo 6 8 semanas. Mientras BB TTo inicial pre-ciruga o Radioyodo Agranulocitosis Fiebre, Faringitis, Ulceras bucales Suspender Antitiroideos 3 7 das antes. Scan captacin de yodo clculo de dosis. Objetivo: Hipotiroidismo 80% casos Test de embarazo pre y anticoncepcin 6 12m post. Recada 21% Tiroidectoma total o casi total. Preferencia del paciente, Bocios muy grandes, posible coexistencia de malignidad, Preparacin con antitiroideos o Lugol y BB y corticoides (si urgente).
Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edicin
N Engl J Med 2008;358:2594-605

Radioyodo

Ciruga

Evolucin clnica: Enfermedad de Graves

Mortalidad 10 30% sin tratamiento 15% hipotiroidismo a los 10 15 aos. Oftalmopata no sigue el mismo curso clnico que la enfermedad. Empeoramiento en los 3 6 meses, fase de meseta 12 18 meses. Mejora espontanea o en el 5% curso fulminante.

Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edicin

Adenoma Txico
5% Tirotoxicosis > > 3 cm Tirotoxicosis leve Gammagrafa: Captacin focal e hipocaptacin del resto. Tratamiento:

Yodo radioactivo Raro hipotiroidismo post TTo. Pre-TTo con antitiroideos Alcoholizacin percutanea
Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edicin Lancet 2003; 362: 45968

Bocio Multinodular txico 2 nodulos txicos. > 50 aos. reas con deficiencia de yodo. Jod-Basedow Gammagrafa: reas de hiper e hipocaptacin Sntomas compresivos (Disfagia, disnea)
Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edicin Lancet 2003; 362: 45968

Bocio Multinodular: Tratamiento

En USA Yodo Radioactivo:

Tasa de curacin similar al Graves. Baja captacin de Radioyodo Dosis ms altas TSH recombinante En ancianos TTo previo con Antitiroideos

Tiroidectoma subtotal:
Bocios grandes y sntomas compresivos.

Antitiroideos
Hipertiroidismo leve y comorbilidades
Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edicin Lancet 2003; 362: 45968

Tiroiditis
Aguda
Infeccin bacteriana: especialmente Staphylococcus, Streptococcus y Enterobacter Infeccin mictica: Aspergillus, Candida, Coccidioides, Histoplasma y Pneumocystis Tiroiditis por radiacin tras el tratamiento con 131I

Subaguda
Tiroiditis vrica (o granulomatosa)

Tiroiditis silenciosa

Amiodarona Crnica
Autoinmunidad: tiroiditis focal, tiroiditis de Hashimoto, tiroiditis atrfica

Tiroiditis de Riedel
Tiroiditis parasitaria: equinococosis, estrongiloidosis, cisticercosis Traumtica: tras la palpacin

Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edicin

Tiroiditis
Muerte clula folicular tiroidea

Autoinmune, Infecciosa, Txica

Liberacin de H. Tiroideas

Tirotoxicosis leve T4/T3 libre alto VSG y la captacin de yodo TTo con AINES dosis altas y corticoides BB tto de tirotoxicosis Hipotiroidismo no requiere tto.

Tirotoxicosis inducido por Amiodarona (TIA)

Dosis 200mg/d ingesta de 40 veces []p de yodo. Redistribucin tejido adiposo 6 meses. Ms comn en hombres

Sospechar TIA en los pacientes con recidiva o exacerbacin de su cardiopata.

Incidencia de TIA segn la ingesta de yodo
10% 2% Ingesta Normal Ingesta Baja

39% Yodo

Tirotoxicosis inducido por Amiodarona (TIA) TIA tipo 1 Tiroides patolgica: Graves latente o Bocio multinodular Consumo de yodo Aumento del sustrato Jod-Basedow Doppler: Vascularizacin Captacin N o de yodo (si no est tomando amiodarona) TIA tipo 2 Tiroides normal Consumo N de yodo Tiroiditis destructiva Vascularizacin Captacin de yodo Puede tardar en aparecer 2 3 aos Dura semanas a meses Hipotiroidismo post.

Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edicin

Tirotoxicosis inducido por Amiodarona (TIA)

Tratamiento
TIA tipo 1 TIA tipo 2

suspender amiodarona? Dosis tionamidas. perclorato, Ac. Iopanoico o ipodato Radioyodo si captacin. Ciruga si no responde a tionamidas.

No es necesario susp. Amiodarona Prednisona 40 60mg/d Reducir la dosis en 1 3 meses. Estado eutiroideo 1 mes. > 3 meses tipo1? Contrastes orales iodados Tionamidas
Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edicin

Amiodarone and thyroid dysfunction, UpToDate 16.1

 Incidencia < 10% de los pacientes hosp. X Tirotoxicosis

Mortalidad 20 30%
Definicin subjetiva Criterios Dx. Burch and Wartofsky Causas
Enfermedad de Graves Bocio multinodular Adenoma txico Ca. De Tiroides Estruma Ovrico Mola hidatiforme

Precipitantes Ciruga
Infecciones severas Traumatismos IAM TEP Parto Cetoacidosis diabtica Retirada de antitiroideos

Tratamiento con IFN o IL 2

Contraste Iodados, Amiodarona

Contrastes iodados, amiodarona.

Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2006) 663686

Tormenta tiroidea
Criterios Dx. de tormenta tiroidea
Temperature 99-99.9 100-100.9 101-101.9 102-102.9 103-103.9 104.0 Central nervous system effects Mild:Agitation Moderate: Delirium, Psychosis, Extreme lethargy. Severe Seizure, Coma Gastrointestinal-hepatic dysfunction Moderate Diarrhea, Nausea/vomiting, Abdominal pain 10 Muy sugestivo: 10 20 30 5 10 15 20 25 30 Tachycardia 99-109 110-119 120-129 130-139 140 Congestive heart failure Mild: Pedal edema Moderate: Bibasilar rales Severe: Pulmonary edema Atrial fibrillation Precipitant history SCORE: 45 5 10 15 10 10 5 10 15 20 25

Severe
Unexplained jaundice

20

Apoya el Dx.
Poco probable

25 - 44
< 25

Endocrinol Metab Clin North Am 1993 Jun;22(2):263-77

Tormenta tiroidea

1 2

Produccin de H. Tiroidea

Tionamidas: Propiltiouracilo Metimazol SSKI, Lugol. Ipodato o Iopanoato (1 hr. Despus de 1) Propranolol Atenolol Esmolol IV Acetaminofeno Hidrocortisona (T4 T3)

Inh. Liberacin de H. T

3 4

Bloqueo Beta adrenergico

Medidas de soporte

Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2006) 663686