COMO MANTER SEU COLESTEROL SOB CONTROLE Drauzio Varella

Quando voc faz um exame de colesterol, os resultados do o valor do colesterol total e os de trs fraes: HDL, LDL e VLDL. Muitos (sic) parede das artrias. Nesse processo, esto envolvidas praticamente todas as lipoprotenas, entre as quais as citadas acima: HDL, LDL e VLDL. Nas pessoas saudveis, essas lipoprotenas distribuem e reciclam o colesterol. A deposio do colesterol na parede das artrias envolve as fraes LDL e VLDL. Ao contrrio, sua retirada da parede arterial executada pela frao HDL. Nosso objetivo, no momento, ajudlo a controlar os nveis de colesterol como preveno das doenas cardiovasculares, principal causa de morte nas sociedades industrializadas. Para isso fundamental caracterizar dois parmetros: os fatores de risco e os limites para os valores do colesterol. Fatores de risco Como as heranas patrimoniais, a gentica no prima pela imparcialidade. Tive um doente de 64 anos que ingeria uma dzia de ovos cozidos todos os dias, desde os 18 anos, e tinha colesterol total sempre abaixo de 150. Outros no podem sequer olhar para um vidro de maionese. Os genes que herdamos de nossos antepassados trazem com eles fatores de risco variveis para doena cardiovascular. De acordo com o National Cholesterol Education Program, os principais fatores de risco so os da tabela 1: TABELA 1 1 IDADE Homens: 45 anos Mulheres: Depois da menopausa 2 FUMO 3 HIPERTENSO Mesmo quando tratada 4 DIABETES 5 HISTRIA DE DOENA CARDIOVASCULAR EM PARENTES DE PRIMEIRO GRAU Doenas instaladas em parentes masculinos antes dos 55 anos de idade ou em parentes femininos com menos de 65 anos. 6 NVEIS DE HDL ABAIXO DE 35 MG POR DL Pela tabela, um homem aos 50 anos, cujo pai teve infarto do miocrdio aos 53 anos, tem dois fatores de risco: idade e parentesco. Se ele for fumante e

tiver HDL = 30, passa para quatro fatores e dobra o risco, embora possa considerar-se gozando de sade perfeita. Para manter adequados os nveis de colesterol e reduzir o risco de ataques cardacos ou de outras enfermidades circulatrias, h duas medidas universais: controle do peso corpreo e prtica de atividade fsica. Quando estas falham, os mdicos aconselham reduzir a quantidade de gordura na alimentao e, eventualmente, prescrevem medicamentos. A tabela 2 estabelece a estratgia para indicar restrio de gordura na dieta e o momento em que o tratamento medicamentoso deve ser introduzido: TABELA 2 Limiar Limiar para para incio de incio de medicament dieta eos colester colesterol* ol* Nmero de fatores Tota LDL Total LDL de risco l Zero a 1 240 160 275 190 Igual ou 200 130 240 160 maior que 2 Portador de doena 160 100 200 13 cardiovascu lar A combinao das duas tabelas mostra que no h valores fixos para orientar o controle do colesterol. Um homem de 50 anos (ou mulher na menopausa), com colesterol total = 220 e LDL = 140, no precisa restringir gordura na dieta nem tomar medicamentos, desde que no tenha outro fator de risco. Se for fumante, por exemplo, ter dois fatores de risco e cair na faixa dos que necessitam de restries dietticas. Se for portador de doena cardiovascular, o mesmo homem de 50 anos (ou mulher na menopausa) ir para o grupo dos que devem tomar remdio. Um exame de sangue para prevenir ataque cardaco A relao entre altos nveis de LDL, o mau colesterol, e de uma protena chamada C-reativa no sangue fornecem as explicaes

mais convincentes sobre as principais causas para a instalao de placas nas artrias que irrigam o corao. Aprendi na faculdade que ataques cardacos aconteciam quando as coronrias eram entupidas por placas de colesterol. A arteriosclerose seria conseqncia mecnica da deposio de placas de gordura no interior das artrias, processo irreversvel e contnuo que se iniciava a partir da adolescncia. Pela teoria, quanto mais gordura no sangue, mais rpida a velocidade de formao da placa, maior a probabilidade de obstruo. Naquele final dos anos 1960, comeava a adquirir popularidade a determinao das concentraes das fraes HDL e LDL do colesterol no sangue e passava-se a atribuir a elas valor prognstico: o HDL seria a frao protetora,ou o bom colesterol, e o LDL, o mau. Quanto mais alto o LDL, maior o risco de infarto do miocrdio (ataque cardaco), derrame cerebral e complicaes vasculares. Esse conceito foi aceito pelos mdicos apesar de evidentes contradies: 1) H pessoas que nunca infartam apesar de apresentarem placas extensas, que lhes obstruem significativamente a luz das coronrias. Outras, portadoras de placas insignificantes, com pequeno grau de obstruo, podem sofrer infartos extensos; 2) Nveis altos de colesterol explicam apenas 50% dos episdios de infarto; a outra metade dos eventos ocorre em pessoas com colesterol normal; 3) As estatinas, drogas que reduzem as concentraes de colesterol no sangue, administradas a pessoas com LDL elevado, diminuem a probabilidade de ataques cardacos e derrames cerebrais. Mesmo indivduos com nveis normais de LDL, no entanto, podem beneficiar-se do uso desses medicamentos. No incio dos anos 1990, surgiu uma linha de pesquisa nos laboratrios da Universidade de Harvard, que apresentaria explicao racional para as contradies acima e, em poucos anos, revolucionar o campo da preveno e do tratamento da arteriosclerose. Das pesquisas iniciadas por esse grupo, emergiu o conceito de que a arteriosclerose um processo inflamatrio. Entend-la e trat-la como resultado do acmulo passivo de colesterol nas artrias uma viso simplista, que deve ser abandonada. A formao da placa um processo ativo, conseqncia de uma inflamao que se estabelece no local. As

partculas de LDL em excesso que se acumulam junto s paredes internas de uma artria sofrem alteraes qumicas que induzem as clulas do revestimento interno do vaso a produzir certos mediadores, que atraem glbulos brancos com a finalidade de digerir essas partculas alteradas. Inicia-se, no local, uma cadeia de reaes imunolgicas que resultar na deposio de uma camada formada por gordura e glbulos brancos. Como defesa, na superfcie dessa placa gordurosa, forma-se uma cpsula protetora, densa, de tecido fibroso, com o intuito de isol-la e mant-la ntegra, emparedada na superfcie do vaso, sem interferir significativamente no fluxo sanguneo (embora estreite a luz do vaso). O infarto acontece no porque a placa necessariamente ocluiu a artria afetada, mas quando substncias resultantes das reaes inflamatrias que ocorrem no interior da placa digerem a cpsula protetora e provocam a formao de cogulos, que se desprendem e so levados pela corrente sangunea. A caracterizao da arteriosclerose como processo inflamatrio tem implicaes prticas da maior importncia: as mesmas clulas e molculas envolvidas nas inflamaes, resposta a agentes infecciosos e ao trauma, esto intimamente ligadas gnese do processo arteriosclertico. Uma dessas molculas a protena C-reativa, substncia presente em pequenas quantidades no sangue de pessoas normais, mas cuja concentrao pode aumentar cem ou mil vezes na vigncia de processos inflamatrios. Como a molcula dessa protena permanece estvel por dcadas no sangue estocado, nos ltimos anos surgiu uma avalanche de estudos que estabeleceram relaes bem definidas entre os nveis de protena C-reativa e o risco de acidentes cardiovasculares. Deles, emergiram explicaes mais claras para as contradies ligadas ao colesterol: 1) Nveis elevados de protena C-reativa esto associados a ataques cardacos e a derrames cerebrais mesmo em indivduos com LDL baixo; 2) Nveis elevados de protena C-reativa guardam relao linear com o nmero de acidentes cardiovasculares, isto , quanto mais altos os nveis, maior a probabilidade de acidentes; 3) Pessoas com nveis baixos de LDL e de protena C-reativa so as que menor risco de doena cardiovascular apresentam. Ao

contrrio, as que possuem LDL e protena C-reativa elevados apresentam risco de seis a nove vezes maior; 4) Indivduos com LDL baixo, que mesmo assim se beneficiam com o uso de estatinas, so justamente aqueles portadores de nveis altos de protena C-reativa, sugerindo uma ao antiinflamatria para essa classe de drogas. As concentraes de protena C-reativa no sangue so coerentes com os demais fatores de risco para doenas cardiovasculares. Seus nveis se elevam com o fumo, com o aumento de peso, com o diabetes, com a hipertenso arterial e com o passar dos anos. O lcool exerce efeito aparentemente paradoxal: os abstmios apresentam nveis mais altos da protena, que caem nas pessoas que tomam um ou dois drinques por dia e sobem significativamente nos que exageram na bebida (distribuio que acompanha exatamente o risco de infarto). Alm do colesterol, claro, preciso controlar os nveis de protena C-reativa em seus exames de rotina. A alimentao faz diferena Os nveis de triglicrides, ou gorduras, existentes no sangue variam de acordo com o tipo de alimentao adotada. Est cada vez mais claro para os estudiosos do problema que uma dieta rica em gordura um dos mais graves fatores de risco para o funcionamento das artrias que irrigam o corao. H mais de 40 anos, foi demonstrado que nveis altos de triglicrides esto associados doena das coronrias. No entanto, essas gorduras presentes no sangue tm sido consideradas menos importantes do que certas fraes do colesterol, como HDL (o colesterol protetor) ou LDL (o mau colesterol). Em 1996, uma compilao de vrios estudos demonstrou que, para cada aumento de 88,5 mg na dosagem de triglicrides sanguneos, o risco de doena coronariana aumenta 37% em mulheres e 14% nos homens. Os mdicos tm considerado aconselhvel manter os nveis de triglicrides abaixo de 200, mas no h unanimidade em relao a esse valor. Em 1984, o National Institute of Health, dos Estados Unidos, aceitava como desejveis valores at 250. Recentemente, o Baltimore Coronary Observation Program sugeriu que nveis acima de 100 devem ser considerados anormais. J a American Heart Association aceita valores at 150. A dieta fator crucial na relao entre triglicrides e doena coronariana. Cada vez que ingerimos gordura, o nvel de triglicrides no sangue aumenta. O grau de aumento depende dos nveis basais de triglicrides. Por exemplo, uma pessoa que em jejum tenha

triglicrides igual a 80 e almoce cheeseburger com batata frita e milkshake, poder experimentar uma elevao entre 15% e 20% em seus nveis. Embora esses valores subam para 92 a 96, ainda esto dentro da normalidade. A mesma refeio, em outra pessoa com valores basais igual a 300, elevar os nveis para mais de 350 o que absolutamente desaconselhvel. Para obtermos resultados laboratoriais confiveis dos nveis basais de triglicrides, preciso estar pelo menos 12 horas em jejum quando o sangue for coletado. Alm disso, existe variabilidade de 5 a 10% nos resultados de um laboratrio para outro, podendo haver at 15% de variao de acordo com a posio em p ou deitada no momento da coleta. Esses ndices pouco afetam os resultados daqueles que apresentam resultados dentro da faixa da normalidade, mas podem ser significantes para os demais. Por isso, recomenda-se jejum de 12 horas, no mnimo, e colher o exame na mesma posio e no mesmo laboratrio, sempre que possvel. Independentemente dessas variaes, triglicrides abaixo de 100 no requerem tratamento. No entanto, indivduos com nveis superiores a 200 devem ser tratados. Na faixa entre 100 e 200 existe controvrsia em relao necessidade de tratamento. Nesse caso, fatores como histria de ataques cardacos na famlia, concomitncia de hipertenso, diabetes, vida sedentria, tabagismo e nveis de colesterol devem ser levados em considerao. Modificaes da dieta so muito eficazes no controle dos triglicrides, porque ela afeta seus nveis de forma muito mais evidente do que os do colesterol. Enquanto evitar alimentos ricos em gorduras saturadas (frituras e gordura animal) reduz o colesterol em apenas 5% a 10%, os triglicrides caem de 20% a 30%. Para reduzir triglicrides importante, tambm, diminuir a ingesto de acares, porque o glicerol neles presente forma o esqueleto qumico das molculas de triglicrides. Embora o lcool parea ter menor impacto nos nveis de triglicrides do que se imaginava, sua ingesto concomitante com gorduras e frituras pode aument-los substancialmente. O exerccio fsico aerbico fortemente recomendado para os que apresentam triglicrides elevados. Sua prtica reduz os nveis de 10% a 20%. Substncias como os cidos graxos mega-3, presentes no leo de peixes como o salmo, constituem fontes alimentares importantes para quem precisa reduzir triglicrides. Para que sejam ingeridas nas quantidades adequadas, entretanto, preciso comer cerca de

300 gramas de salmo por dia. Por isso, esto sendo desenvolvidas cpsulas de mega-3 que supram essa necessidade de forma menos enjoativa. Para os sedentrios em que os esforos dietticos tenham fracassado, o tratamento farmacolgico est indicado. Trs tipos de drogas so utilizadas: niacina, estatinas e fibratos. A niacina reduz os nveis de triglicrides de 10% a 30%. Doses de um a dois gramas so eficazes tambm para aumentar os nveis de HDL (o colesterol protetor). Reduo do LDL, porm, requerem doses mais altas do medicamento. As estatinas so usadas para reduzir LDL e, concomitantemente, os triglicrides. So especialmente eficazes quando os nveis basais de triglicrides ultrapassam 250, pois induzem 20% a 40% de reduo (contra 5% a 10% de reduo quando os nveis basais so menores do que 150). Os fibratos podem reduzir os nveis de triglicrides de 20% a 60% nos pacientes com colesterol total normal (abaixo de 200). Recentemente, um grande estudo conduzido entre pessoas com colesterol normal (em mdia 175) e valores mdios de triglicrides iguais a 161 demonstrou que os fibratos reduziram o nmero de eventos cardiovasculares em 22%, resultado expressivo, num grupo que os mdicos raramente consideram necessrio tratar.