Recuperarea bolnavului cu disfuncie ventilatorie restrictiv (DVR)

Spre deosebire de DVO n care deficitul respirator este determinat de un obstacol n calea fluxului de aer n cile respiratorii i unde sistemul toraco-pulmonar e normal, n DVR e afectat sistemul toraco-pulmonar, cile aeriene fiind libere.

Clasificarea bolilor care dau DVR

Factorii ce limiteaz expansiunea toracic: - tulburri neuro-musculare din traumatismele cranio-cerebrale, leziuni vasculare cerebrale, nevralgii intercostale, afeciuni musculare (neuroastenia); - tulburri ale mecanicii toracelui: cifoscolioza, fracturi ale toracelui, spondilita anchilozant; - procese intraabdominale care limiteaz micarea diafragmului: tumori abdominale, ascit, operaii pe abdomen. Factorii ce limiteaz expansiunea plmnilor: - procese pleurale (pleurezii, pneumotorax); - procese cardio-pericardice (pericardite, hipertrofii cardiace); - afectarea esutului elastic pulmonar (pneumonii difuze, staza pulmonar); - suprimarea de esut pulmonar funcional: tuberculoz, pneumonii, rezecii pulmonare, tumori benigne sau maligne pulmonare. Fiziopatologia disfunciei ventilatorii restrictive Agravarea acestei disfuncii se traduce prin instalarea hipoventilaiei alveolare i a insuficienei respiratorii globale. Aceast insuficien respiratorie poate s apar pe plmnul normal anterior, n caz de: poliomielit, cifoscolioz, pe plmnul patologic: pneumonii interstiiale, tuberculoz, tumori pulmonare. Hipoventilaia alveolar este determinat de trei mecanisme: - scderea stimulilor ventilatorii prin boli neurologice, centrale sau periferice; - imposibilitatea mobilizrii sistemului toraco-pulmonar de ctre o musculatur respiratorie deficient prin boli musculare; - creterea important a travaliului respirator prin boli ale peretelui toracic sau ale plmnului. Hipoventilaia alveolar modific presiunea gazelor n alveole i n snge. Presiunea oxigenului n alveole i snge scade, n timp ce dioxidul de carbon crete. Hipercapnia (creterea concentraiei dioxidului de carbon) e obligatorie i caracteristic pentru insuficiena respiratorie realizat prin hipoventilaie. Hipoxemia i hipercapnia instalate declaneaz din partea organismului mecanisme compensatorii. Scderea oxigenului sanguin determin creterea frecvenei cardiace ca i a numrului de hematii, organismul ncercnd n acest fel s realizeze o

aprovizionare cu oxigen a celulelor corespunztoare cerinelor metabolice. Pe de alt parte, excitaia centrilor ventilatori determin creterea amplitudinii i frecvenei respiratorii care au ca rezultat creterea eliminrii dioxidului de carbon. n fazele incipiente ale insuficienei pulmonare, aceste mecanisme compensatorii reuesc s menin valorile sanguine ale gazelor la nivele acceptabile. n cazul agravrii bolii de baz sau apariiei decompensrii, valoarea gazelor sanguine se altereaz semnificativ.

Boli care suprancarc mecanic sistemul toraco-pulmonar

Sunt cele mai frecvente, dar nu i cele mai grave determinnd o hipecapnee cronic i foarte rar acut. Bolile din acest grup reprezint o indicaie absolut pentru kinetoterapie. Mecanismul fiziopatologic de declanare a insuficienei pulmonare n aceste boli este reprezentat de creterea important a travaliului ventilator prin greutatea cu care se las distrus i sistemul toraco-pulmonar. Din acest grup de boli cele mai importante sunt: cifoscolioza, spondilita ankilopoetic, obezitatea, pahipleurita, fibrozele pulmonare. Pentru a mobiliza sistemul toraco-pulmonar al acestor subieci musculatura inspiratorie este suprasolicitat. Pentru a obine un acelai volum de aer este nevoie de o for de cteva ori mai mare dect o necesit un sistem toraco-pulmonar cu elasticitatea normal. Astfel pentru un volum curent de aproximativ 6oo ml este necesar un travaliu ventilator de aproximativ 5 ori mai mare la aceti subieci fa de subiecii normali. La nceput, prin creterea forei de contracie a muchilor inspiratori se poate menine o ventilaie normal ce asigur valori obinuite ale volumului curent. n acest fel volumul curent scade concomitent cu creterea frecvenei respiratorii pentru a se putea menine o ventilaie corespunztoare. Cifoscolioza nc de pe vremea lui Hipocrate se cunoate faptul c deformrile cutiei toracice duc la instalarea insuficienai cardio-respiratorii. Insuficiena cardiorespiratorie este condiionat de gravitatea, sediul, vechimea deformrii, prezena rigiditii toracice. Studiile asupra funciei respiratorii la cifoscoliotici ncepute cu o jumtate de secol n urm au fost destul de contradictorii. Cu toate acestea efectuarea testelor funcionale respiratorii indic prezena DVR prin parametrii: - Scderea capacitii vitale element caracteristic pentru DVR; - VEMS este normal; - Indicele Tiffeneau este normal; - Volumul rezidual este normal sau puin crescut; - Volumul curent este sczut la 2oo 3oo ml.; - Ventilaia pe minut crete prin creterea frecvenei respiratorii. Spondilita anchilozant n forma sa central, o anchiloz a coloanei vertebrale, ca i a articulaiilor costovertebrale cu orizontalizarea coastelor i fixarea toracelui n poziie inspiratorie, va apare treptat DVR cu reducerea volumelor pulmonare. La subiectul cu spondiloz anchilozant se constat: - scderea capacitii vitale cu 15-45%; - scderea ventilaiei maxime; - creterea uoar a volumului rezidual.

Expansiunea redus a toracelui datorit fenomenelor sechelare este compensat de mobilitatea crescut a diafragmului care de la 3-4 cm n respiraia linitit sau 6-7 cm n cea forat la subiectul normal ajunge la 1o-11 cm n cazul acestui bolnav. Hipoventilaia cu insuficien ventilatorie nu se instaleaz la bolnavul cu spondilit anchilopoietic dect n cazul infeciilor pulmonare sau n cazul asocierii cu un sindrom respirator obstructiv. Din aceste considerente rezult c trebuie s se acorde importan prevenirii virozelor respiratorii, pneumoniile acute i tratamentul precoce i complet atunci cnd apar afeciunile.

Obezitatea
Este o observaie devenit banal c subiecii obezi au o respiraie gfitoare la eforturi minime, uneori n repaus. Nu este vorba de subiecii cardiaci sau pulmonari care fiind i obezi suport mai greu bolile cardio-respiratorii, ci de subiectul perfect sntos din punct de vedere cardiac sau pulmonar. Pentru c obezitatea este o boal foarte rspndit n lumea modern, ea determin la un numr important de subieci infirmitate respiratorie. n serviciile de recuperare medical se prezint foarte puini obezi pentru tratarea deficitului respirator. Cauza este lipsa educaiei sanitare adecvate care s le explice acestor persoane de ce respir greu i ce ar trebui s fac pentru a ameliora respiraia. Efectele obezitii asupra funciei respiratorii sunt complexe i incomplet elucidate. Obezitatea influeneaz controlul respirator, mecanica respiraiei, schimbul gazos i rspunsul cardio-respirator la efort. Cnd ne referim la obezi, avem n vedere obezitile medii, cu exces de peste 3o% din greutatea ideal sau de obezitile severe cu mai mult de 7o% exces ponderal. Pahipleurita este o sechel pleural ce determin ngroarea pleurei, fr potenial local de evoluie i care este considerat o afeciune ce determin o suprancrcare mecanic a sistemului toraco-pulmonar. Pentru a afecta sistemul toraco-pulmonar, pahipleurita trebuie s fie ntins, s afecteze un hemitorace ntreg. De cele mai multe ori pahipleuritele sunt nsoite de leziuni ale plmnului subdiacent. Dac plmnul este sntos, funcia global respiratorie i gazele sanguine sunt normale n repaus la majoritatea subiecilor, putnd s se decompenseze la efort sau la apariia bolilor ce afecteaz cile respiratorii sau plmnul. n recuperarea medical exist pacieni cu disfuncie respiratorie mixt, adic subieci cu BPOC cu pahipleurit asociat care este consecina afectrii pleurale din tineree. Pahipleurita afecteaz starea funcional, grbind instalarea insuficienei respiratorii. Fibrozele interstiiale difuze (FID) Aceste boli reprezint un stadiu de evoluie al multor afeciuni pulmonare ce nu au nimic n comun dect tendina de ngroare prin fibroz a interstiiului pulmonar. Dup etiologia FID se clasific n dou categorii: - FID de cauz cunoscut: infecii produse de bacterii, virui, parazii, aciunea substanelor toxice, consum de medicamente, accidente; - FID de cauz necunoscut idiopatice.

Disfuncia respiratorie n FID are la baz alterarea esutului interstiial al plmnului, esut cu important rol mecanic. Interstiiul este esutul conjunctiv ce umple spaiile din jurul vaselor i exist n peretele alveolar. Fibrozarea i sclerozarea acestui esut reprezint creterea numrului de fibre de colagen prin trei mecanisme: - creterea numrului de celule care formeaz colagen; - creterea sintezei colagenului de ctre aceste celule; - scderea degradrii colagenului format. Evoluia procesului de fibroz afecteaz pereii alveolari determinnd edem alveolar cu infiltraie celular i prinderea n procesul sclerotic al cilor aeriene mici. Tot esutul interstiial devine mai gros, mai dur, se retract i-i pierde elasticitatea. Modificarea disfuncional de baz produs de fibrozele interstiiale este creterea reculului elastic datorit rigiditii pereilor alveolari i scderea spaiilor alveolare funcionale. Efectul este creterea travaliului respirator n apariia dispneei, CV, VC sunt sczute. Scderea difuziunii alveolo-capilare reprezint o caracteristic FID cauzat prin ngroarea membranei alveolo-capilare i prin reducerea suprafeei de schimb gazos. Alterarea gazelor sanguine este precoce i se manifest prin scderea oxigenului la efort i apoi n repaus. Presiunea dioxidului de carbon n snge este normal sau eventual sczut, deci n fibrozele interstiiale dei exist o DVR, aceasta nu instaleaz hipoventilaia global. n fazele tardive ale bolii se asociaz fenomene de BPOC care agraveaz tabloul clinic, ntunecnd prognosticul. Prevenirea DVO este un obiectiv important n tratarea subiectului cu FID.

Recuperarea prin mijloace kinetoterapeutice n afeciunile care produc disfuncie respiratorie restrictiv
Bolile care suprancarc mecanic sistemul toraco-pulmonar
Toate afeciunile prezentate, cu excepia fibrozelor interstiiale difuze, produc hipoventilaie alveolar. Aceste afeciuni evolueaz deseori muli ani, prezentnd doar DVR fr insuficien respiratorie, deci fr hipoventilaie alveolar. Decompensarea funcional se produce treptat prin agravarea bolii respective, dar de multe ori decompensarea se instaleaz brusc, n urma unor infecii respiratorii intermitente, unui efort intens, unei intervenii chirurgicale, unui traumatism etc. Decompensarea respiratorie cu apariia insuficienei respiratorii acute nseamn scderea presiunii arteriale a oxigenului sub 5o mm Hg i creterea presiunii arteriale a dioxidului de carbon peste 5o mm Hg.

Tratamentul acestor afeciuni cuprinde:

- Tratamentul cauzei suprancrcrii mecanice - Precocitatea instalrii acestui tratament are valoare de profilaxie a DVR n aceste boli. Astfel tratamentul ortopedic i chirurgical nc din copilrie a scoliozei, regim hipocaloric n fazele de debut ale obezitii, tratamentul intensiv a pleureziilor reduc mult sau chiar pot evita restricia ventilatorie.

Chiar dac subiectul are instalat suprasolicitarea mecanic a sistemului toracopulmonar se va insista pentru ameliorarea bolii de baz prin gimnastic corectoare pentru cifoscolioz ca i corectarea operatorie dac e posibil, gimnastica de corectare a poziiei coloanei vertebrale n spondilita anchilozant i regimul de slbire n obezitate. Metodologia kinetoterapiei vizeaz gimnastica, masajul i electroterapia. Scopul tuturor acestor mijloace de recuperare este s amelioreze deficitul funcional mioartokinetic al toracelui.

Ameliorarea ventilaiei alveolare se realizeaz prin:

- tratarea cauzelor sindromului restrictiv care vor pune bazele ventilaiei mbuntite; - creterea expansiunii localizate prin tehnici de promovare a ventilaiei n diferite segmente pulmonare. Se realizeaz micri de amplitudine crescut toracale sau toraco-abdominale n acele regiuni, cu micri toracice limitate datorit evoluiei afeciunii respiratorii. Astfel se pot antrena regiunea toracal superioar, axilar, medie sau inferioar sau un hemitorace ntreg. Se insist pe mrirea inspirului prin poziionri adecvate, prin cuplarea micrilor membrelor superioare sau ale trunchiului. Se realizeaz astfel deschideri regionale toracale care faciliteaz expansiunea inspiratorie. Uneori se completeaz deschiderile cu blocarea altor regiuni care prin compensare se expansioneaz mai mult de ct normal. Aceast blocare se realizeaz prin presiunea manual a kinetoterapeutului, prin folosirea chingilor sau mai ales prin posturri, decubit lateral pe partea care trebuie blocat. Zonele de compensare ventilatorie se depisteaz prin observarea atent a micrilor respiratorii sau sub examenul radioscopic. Exerciiile de expansiune localizat sunt indicate n cifoscolioze, spondilite, pahipleurite. Obezitatea beneficiaz de exerciii de respiraie abdominal. Valoarea recuperatorie a kinetoterapiei de expansiune localizat se rsfrnge n special asupra zonelor slab ventilate. Ameliorarea ventilaiilor acestor compartimente va mbunti perfuzia la acest nivel i va ameliora hipoxemia. Scderea travaliului ventilator prin ameliorarea respiraiei. Pentru obezi scderea n greutate rezolv acest obiectiv i prin el hipoventilaia alveolar. Ameliorarea prin gimnastic corectoare a cifoscoliozei va determina ameliorarea ventilaiei. Rezolvarea acestor obiective e frecvent foarte dificil. n aceast situaie se recomand scderea travaliului ventilator prin scderea cerinelor de oxigen ale musculaturii, limitnd efortul fizic iar pe de alt parte reeducnd respiraia. Trebuie reinut faptul c spre deosebire de bolnavul obstructiv, subiectul restrictiv i adapteaz singur spontan i corectiv ritmul i amplitudinea respiratorie. Se recomand ca la subiectul cu DVR s nu se intervin asupra parametrilor ventilatori pentru c exist mai multe anse de agravare a dispneei. Creterea randamentului pompei musculare respiratorii. Se cunoate rolul oboselii i rolul ei n instalarea hipoventilaiei. Astfel, orice mijloc prin care reducem travaliul respirator va preveni oboseala, permind musculaturii s menin o ventilaie adecvat. Administrarea de oxigen cu corectarea hipoxiei, are o valoare deosebit pentru creterea energiei disponibil muchilor inspiratori. Se va realiza un expir ct mai complet cu reducerea volumului abdomeno-toracic prin tonifierea peretelui abdominal, care va ascensiona diafragmul. n acest fel fora inspiratorie va fi necrescut.

Antrenamentul la efort.
O bun perioad de timp, majoritatea acestor bolnavi cu DVR i menin o capacitate de efort mulumitoare. Bolnavii cu DVR sunt mai puini dispneici, comparativi cu cei obstructivi, chiar la efort. Totui primul semn pe care-l sesizeaz aceti bolnavi este dispneea la efort. Treptat, plmnul nu mai poate asigura schimbul gazos n repaos, apare insuficiena respiratorie manifest. Bolnavul suspend activitile profesionale i pe cele uzuale efectuate la domiciliu. Aceast infirmitate respiratorie transform subiectul n handicapat. Particularitile antrenamentului la efort la subiectul cu DVR nu constau n metodele utilizate care sunt aceleai ca la subiecii cu DVO: mers, biciclet ergometric, covor rulant, ci se gsesc n metodologia antrenamentului deoarece la o parte din aceti pacieni desaturarea sngelui n efort are mecanisme diferite. Este obligatoriu s testm iniial tolerana la efortul dozat fr i cu administrare de oxigen. Dup testare pacienii vor fi mprii n trei categorii: - bolnavii care sub administrare de oxigen au toleran la efort. La acetia orice efort e contraindicat pn diversele tratamente aplicate amelioreaz starea clinicofuncional; - bolnavii care suport bine efortul sub oxigen chiar la eforturi mai mari de 6oWati. La acetia se aplic efort dozat, n trepte, ncepnd cu 3o-4o Wai numai sub administrare de oxigen. Se prefer bicicleta ergometric sau covorul rulant. n afar de acest antrenament pacientul i se alctuiete un program de terapie ocupaional cu intensiti crescnde, program ce se execut fr administrare de oxigen. - cnd bolnavul poate atinge cu uurin intensitatea de 6owai fr s apar intoleran i fr administrare de oxigen. Pentru acetia modalitile de efort sunt cele obinuite. Antrenamentul la efort este important pentru mbuntirea performanei musculare periferice ca i a musculaturii respiratorii printr-o mai bun perfuzie i o cretere a capacitii de extragere a oxigenului din snge.

Corectarea gazelor sanguine i restabilirea sensibilitii centrului respirator.

Bolnavii cu DVR prin suprancrcare mecanic rmn compensai cardiorespirator o perioad lung de timp chiar dup ce s-a instalat hipoventilaia alveolar cu afectarea moderat a gazelor sanguine. Subiecii pot s-i menin un echilibru funcional suficient pentru a le asigura o via relativ normal. Aceti bolnavi prezint insuficien respiratorie cronic prin hipoventilaie alveolar cronic. Echilibrul lor funcional este ns destul de instabil putndu-se pierde ntr-un interval de timp variabil. Agravarea lent a insuficienei, cronice cu pierderea treptat a echilibrului funcional stabilit prin mijloace compensatorii necesit recunoaterea precoce a acestui dezechilibru i internarea subiectului n serviciul de recuperare. Internarea acestor bolnavi va urmri: - corectarea gazelor sanguine i n primul rnd a dioxidului de carbon; - corectarea acidozei i creterea sensibilitii controlului respirator. Aceste obiective se realizeaz prin: - msuri igieno dietetic: repaos la pat, regim alimentar, hiposodat, bogat caloric i n vitamine cu excepia obezilor;

- medicaie: diuretice i dup caz medicamente care cresc fora de contracie a inimii, antibiotice, boronhodilatatoare, mucolidice; se vor evita sedativele; - oxigenoterapia fr a depi saturaia de oxigen de 9o% deoarece rolul hipoxemiei ca stimul respirator nu trebuie suspendat brusc pn nu se asigur refacerea centrului respirator; - creterea ventilaiei alveolare prin gimnastic respiratorie asistat de kinetoterapeut utiliznd respiraia abdominal i toracic inferioar; - meninerea psihicului echilibrat prin psihoterapie, ncurajnd subiectul, explicndu-i de ce s-a decompensat, care e rolul terapiei care i se aplic, n ce mod terapia aduce ameliorarea. Dup corectarea acidozei i gazelor sanguine, centrii respiratori i recapt sensibilitatea la stimulii chimici, bolnavul restabilind nivelul de echilibru funcional respirator ntre cererea metabolic i oferta pulmonar. n general, aceste internri nu necesit mai mult de 7-1o zile i se recomand ca la sfritul acestei perioade pacientul s fie introdus ntr-un program recuperator, fiind internat sau n ambulator, pe care s-l urmeze apoi la domiciliu.

Boli care scad fora motorie a sistemului toraco-pulmonar

Aceste boli sunt ncadrate n grupul bolilor neuromusculare i cuprind afeciuni generate de: - tulburri cerebrale cu urmri asupra genezei, comenzii ventilatorii n: intoxicaii, come, hemoragii cerebrale; - tulburri n conducerea acestor comenzi: poliomielita, paralizia nervului frenic, leziuni medulare; - afeciuni musculare: miastenie, miotonie etc. Majoritatea acestor boli instaleaz o hipoventilaie alveolar cu insuficien respiratorie acut n care viaa bolnavului este n pericol. n acest caz atitudinea terapeutic este unic: internarea pacientului ntr-un serviciu de terapie intensiv pentru asigurarea ventilaiei mecanice. Slaba activitate muscular, iar n unele cazuri iar paralezia unor grupe musculare respiratorii determin atrofii musculare care vor permanentiza deficitul ventilator chiar i dup ce boala de baz a fost eventual ameliorat. Problema evitrii acestor atrofii este o preocupare important a kinetoterapeutului. Tratamentul acestor boli necesit colaborarea ntre medicul neurolog i kinetoterapeut.