Sunteți pe pagina 1din 64

CUPRINS

Capitolul 1 Introducere.

Capitolul 2 Pregtirea pre- i proprotetic n tratamentul edentaiei pariale

Capitolul 3 Axa de insertie a protezelor scheletizate si alegerea elementelor de mentinere si stabilizare Capitolul 4 Concluzii

Bibliografie

REFERAT

asupra lucrrii de disertatie intitulate Axa de insertie a protezelor scheletizate si alegerea elementelor de mentinere si stabilizare ,
realizat n cadrul Departamentului de Protetic dentar a Facultii de Medicin dentar Apollonia Iai, Disciplina de Edentaie Parial Intinsa.

Lucrarea de fa este structurat judicios n dou pri: o parte general i o parte personal. Partea general prezint aspecte foarte importante privind principiile de tratament n edentaia parial ntins. n cadrul prii personale, deasemenea foarte bine reprezentate, absolventa particip la realizarea unui studiu interesant privind reabilitarea orala a pacientilor edentati partial intins. Rezultatele obinute ilustrate printr-o iconografie sugestiv,

concluziile pertinente, bibliografia relevant, reprezint atuuri pentru ca


2

aceast lucrare s poat fi prezentat n cadrul sesiunii de disertatie - 2008. Propun, deasemenea, ca aceast lucrare s fie apreciat cu nota 10(zece).

ndrumtor tiinific, Prof. .dr. Carmen Stadoleanu ef disciplin EPI

CAPITOLUL I INTRODUCERE

Edentaia parial redus definete absena de la unu pn la trei dini de pe arcad. Pentru tratarea edentaiilor pariale cel mai recomandat este tratamentul prin aparate gnatoprotetice conjuncte, acestea fiind considerate cele mai fiziologice,

deoarece prin sprijinul pur odonto-parodontal, volumul redus i fixitatea permanent a aparatelor gnatoprotetice conjuncte

rezolv aproape fr deficit tulburrile funcionale. Volumul redus i solidarizarea aparatelor conjuncte la substructura organic ofer bolnavului un confort maxim anulnd senzaia de infirmitate pe care o produce edentaia parial. Pentru obinerea tuturor dezideratelor trebuie respectate o serie de principii pentru conceperea i realizarea aparatelor gnatoprotetice conjuncte. Acestea sunt: *0 *1 principiul profilactic principiul curativ

*2 *3 *4

principiul biologic principiul biomecanic principiul homeostatic.

Principiul profilactic - nc din etapa de concepere a planului de tratament se va avea n vedere realizarea profilaxii locale i generale. unei

Din punctul de vedere al acestei

lucrri cea mai important este profilaxia local care impune efectuarea unei profilaxii primare - prevenirea cariei dentare, a parodontopatiilor i a disfunciilor sistemului stomatognat. Principiul curativ - conceperea i realizarea aparatelor gnatoprotetice conjuncte trebuie s restabileasc integritatea morfofuncional corect a arcadelor dentare n condiiile unui echilibru perfect al sistemului stomatognat. Realizarea

morfologic prin modelaj corect trebuie s substituie forma natural n condiii de individualizare att a elementelor de agregare ct i a intermediarilor ce nlocuiesc unitile dentare lips. Principiul biologic - urmrete realizarea unei multitudini de probleme cum sunt: biocompatibilitatea materialului din care este executat proteza, integrarea designului acesteia n spaiul
5

protetic

potenial,

stimularea

mecanismelor

biologice

compensatorii capabile s limiteze degringolada morfologic i funcional produs la nivelul sistemului stomatognat prin edentaie. Principiul biomecanic - ndeplinirea funciilor sistemului stomatognat devine posibil prin realizarea dinamicii

mandibulare cu i fr contact dentar. Alturi de arcada restant aparatul gnatoprotetic conjunct va suporta solicitri variate ca direcie, sens, punct de aplicare i intensitate. Principiul homeostatic - se va avea n vedere realizarea unor aparate gnatoprotetice conjuncte a cror morfologie s fie n acord cu celelalte elemente ale sistemului: relief ocluzal, curbele ocluzale, nclinarea planului ocluzal, planurile nclinate ale articulaiei temporo-mandibulare.

CAPITOLUL 2 PREGTIREA PRE- I PROPROTETIC N TERAPIA EDENTAIEI PARIALE NTINSE

Tratamentul edentaiei pariale ntinse presupune aplicarea n cavitatea oral a unor substitute artificiale (aparate gnatoprotetice mobilizabile), n scopul refacerii continuitii morfologice a arcadelor dento-alveolare i a funciilor sistemului stomatognat perturbate prin edentaie. n vederea realizrii acestor deziderate este necesar obinerea unei congruene ct mai perfecte ntre aparatul gnatoprotetic i elementele sistemului stomatognat, printr-o serie de aciuni ntreprinse n scopul asanrii cavitii bucale i a reechilibrrii sistemului stomatognat, n cadrul etapei de pregtire pre i proprotetic. Etapa pre i pro protetic a tratamentului prin mijloace adjuncte n aceast etap se vor rezolva o serie de probleme legate de pregtirea general a organismului i a cavitii orale, astfel nct receptarea terapiei gnatoprotetice s se fac n cele mai bune condiii. Orice tratament gnatoprotetic ncepe i se termin cu educaia sanitar. Aceast activitate are ca scop mbuntirea igienei buco-dentare, ce condiioneaz eficiena terapiei aplicate precum i perioada de timp n
7

care aparatul gnatoprotetic devine perfect congruent elementelor cmpului protetic. n cadrul educaiei sanitare acionm utiliznd mijloace de convingere, cum ar fi relevarea plcii bacteriene, aplicarea testelor de susceptibilitate la carie, metode audio-vizuale, convorbiri individuale, lecii, instructaje. Cu ajutorul acestora informm bolnavul despre maladia de care sufer, despre gravitatea acestuia precum i necesitatea aplicrii tratamentului n scopul prevenirii complicaiilor. De asemeni vom preciza mijloacele principale de realizare a igienei bucale ca periajul corect, cltirea gurii, splturile bucale, precum i mijloacele secundare care presupun utilizarea stimulatorului gingival, a firului de mtase, a gumei de mestecat, a periilor dentare interproximale. Educaia sanitar trebuie condus cu grij la bolnavii care nu au mai fost purttori de aparate gnatoprotetice amovibile i intensificat la cei cu eecuri n antecedente, convingnd bolnavul despre necesitatea tratamentului, argumentnd soluia gnatoprotetic i insistnd asupra avantajelor sale. Astfel, aceasta se realizeaz cu sacrificiu minim de substan dentar, permite o igienizare i o transmitere armonioas a forelor de presiune asupra suportului dento-parodontal i muco-osos. Cu aceeai corectitudine cu care am prezentat avantajele protezrii, vom informa bolnavul i asupra limitelor tratamentului gnatoprotetic, evitnd promisiunile inutile i insistnd asupra meninerii strii de igien bucodentar i dup aplicarea aparatului gnatoprotetic amovibil. Insuficienta igienizare a cavitii orale i a aparatului, prin niele ecologice create datorit alimentelor sub eile aparatului gnatoprotetic sau a retenionrii acestora la nivelul conectorului principal, conectorului dentar sau la locul de

aplicare a elementelor de meninere, sprijin i stabilizare, favorizeaz apariia cariei, a parodontopatiei i a altor complicaii. De comun acord cu bolnavul, se va realiza n final etapizarea tratamentului, explicndu-i-se acestuia c realizarea i adaptarea n cavitatea bucal a unui aparat gnatoprotetic amovibil necesit o succesiune mai numeroas de faze clinice i tehnologice, dect la aplicarea unui aparat gnatoprotetic conjunct. n aceast perioad, pacientul va beneficia de o protezare tranzitorie care s-i permit a-i desfura funciile sistemului stomatognat i activitatea social n bune condiii. Pregtirea general a organismului reprezint o etap deosebit de important, tiut fiind faptul c buna receptare a aparatului gnatoprotetic este strns legat de vitalitatea i reactivitatea organismului i de starea sa general. Sistemul stomatognat este un ansamblu de elemente aflate n legtur ntre ele n cadrul unei formaiuni complexe i relativ stabile, formaiune ce se comport ca un ntreg cu proprieti i funcii proprii, distincte calitativ de proprietile elementelor componente. Aceste microsistem se subordoneaz macrosistemului (organismul uman), stabilind cu acesta corelaii morfologice i funcionale, influenndu-se reciproc. n acest, sens, un pacient sntos clinic poate urma un tratament gnatoprotetic, n timp ce n cazul unuia cu starea general alterat, este necesar reechilibrarea acesteia. Astfel starea general poate fi afectat prin maladii acute care temporizeaz tratamentul sau prin maladii cronice, unele ce nu afecteaz starea general, fiind compatibile cu terapia gnatoprotetic, altele ce pot avea rsunet asupra cavitii orale ca diabetul, afeciunile hepatice, avitaminozele, etc. Bolile cronice decompensate temporizeaz tratamentul pn la echilibrarea
9

constantelor biologice (glicemie, uree, tensiune arterial, etc.) i refacerea homeostaziei generale, pe cnd afeciunile compensate prin tratament de ntreinere aplicat de medicul specialist trebuie urmrite de medicul stomatolog pe tot parcursul tratamentului gnatoprotetic, n privina corectitudinii aplicrii prescripiei medicale. n general, bolnavii care vor fi protezai prin aparate gnatoprotetice mobilizabile, sunt persoane ntre vrsta a - II-a i a - III-a , cnd aplicarea unui asemenea aparat se asociaz uneori cu o stare de decdere biologic a organismului, astfel nct pregtirea psihic, este deosebit de important. Medicul stomatolog va trebui s caute cele mai eficace metode de influenare pozitiv a pacientului i de redare a unor condiii psihice optime fa de terapia mobilizabil. Toate acestea, vor trebui raportate la situaia clinic i la experiena bolnavului fa de ali medici, tiut fiind opoziia psihologic a subiecilor fa de terapia mobilizabil. Bolnavii introvertii vor beneficia de o medicaie psihoprotectiv asociat cu psihoterapia individual i eliminarea factorilor de stress. Pentru pacienii extrovertii, alturi de medicaie i psihoterapie, se impune fermitate n desfurarea tratamentului. Bolnavii trebuie cucerii prin calm, rbdare, blndee i competen, numeroase fiind situaiile clinice care demonstreaz c o pregtire psihic adecvat face ca pacienii sceptici iniial, s se acomodeze uor la terapia prin aparat gnatoprotetic mobilizabil. Pregtirea local. Eficiena tratamentului prin aparat gnatoprotetic mobilizabil este condiionat de pregtirea prealabil nespecific i specific a cmpului protetic, condiie important n realizarea unei restaurri gnatoprotetice cu rezultate superioare, curative i profilactice. Prin aplicarea unor msuri premergtoare protezrii, se poate obine o stabilitate
10

satisfctoare a elementelor cmpului protetic i o interrelaie aparat gnatoprotetic-cmp protetic, care s nu deranjeze i s nu determine n timp, perturbri n troficitatea esuturilor orale. Tratamentul preprotetic (nespecific) Tratamentul nespecific recurge la o serie de intervenii n scopul asanrii cavitii orale i reechilibrrii sistemului stomatognat. Este obligatoriu ca aceste pregtiri s se efectueze naintea tratamentului gnatoprotetic, ba chiar se recomand temporizarea tratamentului definitiv (n cadrul conceptului terapiei temporizate), pn la vindecarea complet i stabilizarea cmpului protetic prin cicatrizare. Ele rezolv problemele generale de pregtire a cmpului protetic, dar pentru o bun reuit vor trebui s se adreseze att suportului dento-parodontal i muco-osos, ct i fenomenelor disfuncionale ale sistemului stomatognat. Tratamentul odontal ce se efectueaz n cadrul terapiei nespecfice, are n vedere n primul rnd ndeprtarea tartrului dentar i o igienizare perfect a cavitii orale. Asocierea tartrului cu aplicarea unui croet, va duce in mod inevitabil la pierderea n scurt timp a dintelui. Tratamentul corect al cariilor simple, al cariilor profunde, afeciunilor pulpare i gangrenei simple, va constitui un alt obiectiv ce va sta n atenia medicului curant. De asemeni, vor fi nlocuite obturaiile defectuoase cu obturaii corecte sau incrustaii i se va ncerca recuperarea resturilor radiculare n vederea realizrii unor aparate gnatoprotetice tip over-lay. Dinii care au generat complicaii infecioase, care ntrein procese inflamatorii, cei cu o mobilitate crescut sau foarte nclinai vor fi extrai cu sacrificiu minim de

11

substan osoas, netezirea osului i sutur, pentru a asigura un suport adecvat eilor aparatului gnatoprotetic. Tratamentul parodontal trebuie s precead orice restaurare gnatoprotetic, n scopul redrii sntii esuturilor parodontale a dinilor restan i n special a dinilor stlpi. Fenomenele inflamatorii cantenate la nivelul parodoniului marginal vor trebui reduse pn la normalizarea strii parodontale, deoarece aplicarea unui aparat gnatoprotetic mobilizabil poate constitui un iritant mecanic, care se supraadaug celor existeni, agravnd i mai mult fenomenele de la acest nivel. Pe de alt parte, un suport dentoparodontal sntos, ne permite o plasare i o conformare corespunztoare a conectorului principal i secundar ai aparatului, contribuind astfel la meninerea strii de sntate a parodoniului. Tratamentul parodontal cuprinde o succesiune de manoperereprezentate prin detartraj minuios, tratament antiinflamator i eliminarea altor factori de iritaie cum ar fi obturaii debordante, microproteze cu morfologie i adaptare deficitar, absena punctelor de contact. Tratamentul medical i chirurgical de eliminare a pungilor parodontale prin chiuretaj parodontal, gingivectomie, operaii cu lambou, ncheie cortegiul manoperelor care trebuie executate n vederea obinerii unui parodoniu marginal sntos i stabilizat. Mucoasa cavitii orale n general i cea a cmpului protetic n mod special, poate fi sediul unor fenomene inflamatorii, proliferative sau ucerative, care netratate, prin aplicarea unui aparat gnatoprotetic se pot acentua alternd starea general i local a bolnavului i compromite tratamentul instituit. De aceea, depistarea acestora prin examen clinic corect este absolut obligatorie n vederea aplicrii unui tratament corespunztor.
12

Astfel se va institui un tratament general de fortificare a organismului prin vitamino-terapie, aport nutritiv bogat n proteine, vitamine i sruri minerale, regim de via echilibrat i un tratament local, prin utilizarea unor soluii antiseptice i medicamentoase. Suportul osos al cmpului protetic, poate prezenta o serie de procese infecioase, localizate mai frecvent la mandibul dect la maxilar, datorit diferenelor anatomice dintre cele dou oase. Astfel, osteita corticalei osoase, osteita alveolar, focarele periapicale sau de osteomielit, sunt tot attea afeciuni care necesit un tratament general i local susinut pn la vindecarea definitiv, naintea instituirii unui tratament gnatoprotetic. Un aspect deosebit de important n cadrul tratamentului preprotetic l constituie necesitatea ndeprtrii aparatelor gnato- protetice incorect concepute i realizate . La nivelul sistemului stomatognat exist un echilibru morfo-funcional ntre articulaia temporo-mandibular, arcadele dentare, parodoniu i sistemul neuromuscular aferent, precum i ntre acestea i metabolismul general al organismului i activitatea nervoas superioar. Ruperea acestor echilibre are drept consecin instalarea sindromului disfuncional al sistemului stomatognat. Astfel, malocluzia sau ocluzia traumatogen, cnd depete puterea de adaptare a articulaiei temporo-mandibulare, a parodoniului i a sistemului neuro-muscular, duce la instalarea unor dezechilibre la nivelul uneia sau mai multor verigi ale sistemului, necesitnd intervenia medicului printr-un tratament de reechilibrare a ocluziei. Acesta urmrete: crearea unui relief ocluzal armonios, care s permit deblocarea micrilor mandibulare,
13

transmiterea optim a forelor de ocluzie, distribuirea optim a punctelor de contact n relaie centric i intercuspidare maxim, refacerea echilibrului morfologic al dinilor, realizarea unei ocluzii dinamice netraumatizante care s permit glisarea liber a mandibulei de la relaia centric la intercuspidarea maxim, precum i n protruzie i lateralitate, o funcionalitate articular i muscular optim. n cadrul disfunciilor sistemului stomatognat poziiile fundamentale ale mandibulei sunt deseori influenate, ca urmare a modificrilor patologice aprute la nivelul articulaiei temporo-mandibulare, a muchilor mobilizatori sau a raporturilor de ocluzie. Fiind deviat de la poziia sa normal, mandibula suport deplasri complexe n plan sagital, frontal i orizontal, prin translaie, rotaie i basculare. Terapia de repoziionare mandibulocranian corect, constituie unul din scopurile majore ale tratamentului disfunciilor sistemului stomatognat. Conform teoriilor moderne, s-ar prea c muchii sistemului stomatognat sunt incriminai, n marea majoritate a cazurilor, n producerea disfunciilor sistemului stomatognat prin necoordonarea contraciei musculare, oboseal, spasm muscular, dureri nsoite de tulburri de irigare. Articulaia temporo-mandibular reprezint unul din elementele sistemului stomatognat afectat cel mai frecvent n cadrul sistemului disfuncional, simptomatologia aprut la acest nivel fiind deosebit de complex, manifestndu-se prin dureri articulare. cracmente i crepitaii, salt articular, devierea static sau inamic a mandibulei, subluxaie, limitarea deschiderii gurii sau chiar blocaj articular.
14

Tratamentul disfunciilor sistemului stomatognat este deosebit de complex i important de aplicat, naintea oricrei alte terapii locale, deoarece n raport cu acesat redresare modificm i tentativa de proiect de plan de tratament. Tratament proprotetic (specific) Tratamentul proprotetic urmrete pregtirea clinic a elementelor cmpului protetic, astfel nct tratamentul gnatoprotetic s poat fi instituit n cele mai bune condiii. Tratamentul specific cuprinde intervenii necesare n vederea modificrii morfologiei cmpului protetic, pentru obinerea unor condiii favorabile de meninere, sprijin i stabilizare a aparatului gnatoprotetic, a unui ax de inserie optim i a unui confort maxim pentru bolnav. Trebuie avut n vedere c de calitatea acestor tratamente depinde restaurarea morfofuncionalitii sistemului stomatognat. Algoritmul tratamentului specific, cuprinde intervenii asupra suportului dentoparodontal i asupra suportului muco-osos. Interveniile asupra parodoniului marginal urmresc armonizarea coletelor dentare prin gingivectomii, gingivoplastii sau gingivoalveoplastii, precum i intervenii asupra inseriilor mobile din vecintatea parodoniului marginal. - frenoplastiile i frenectomiile au un rol profilactic pentru parodoniu, deoarece frenurile labiale scurte i plicile alveolojugale inserate n imediata apropiere a marginii libere a gingiei, nu permit o igienizare corect favoriznd acumularea plcii bacteriene, iar pe de alt parte, n timpul exercitrii funciilor sistemului stomatognat, produc traciuni directe dezinsernd
15

epiteliul gingival de suprafeele dentare i determinnd osteoliz marginal. - eliberarea vestibulului bucal are rolul de a permite traversarea acestuia de conectorii principali sau secundari, crend totodat spaiu pentru marginile eilor protetice. - n cazul dinilor parodontotici se poate realiza contenia acestora prin solidarizare cu aparate gnatoprotetice conjuncte cu elemente succesive sau prin aparate gnatoprotetice conjuncte care rezolv totodat i problema unor bree mai reduse. Solidarizarea dinilor restani poate fi realizat i n scop profilactic prevenind suprasolicitarea acestora. Astfel prin aplicarea unui aparat gnatoprotetic pe mai muli dini monoradiculari, i transformm ntr-un sistem pluriradicular cu o mai bun rezisten i stabilitate la forele de solicitare. Aparatul gnatoprotetic conjunct poate prezenta elemente de imbricare cu aparatul gnatoprotetic mobilizabil, realiznd astfel un ansamblu gnatoprotetic composit. Dintre interveniile practicate asupra dinilor restani amintim n primul rnd reshaparea coronar. Acest tip de intervenie este recomandat de unii autori, n scopul decuspidrii dinilor restani n vederea protejrii acestora mpotriva forelor paraaxiale rezultate din descompunerea forelor de impact pe planurile cuspidiene. Din experiena Clinicii de Protetic dentar din Iai, rezult c decuspidarea nu-i justific utilitatea deoarece scade eficiena masticatorie, astfel nct pentru obinerea unei masticaii corespunztoare, vor fi necesare fore suplimentare care s compenseze aplatizarea suprafeelor ocluzale. Rashaparea coronar este recomandat i n cazul remodelrii feelor laterale ale dinilor restani , atunci cnd acestea sunt foarte retentive sau
16

cnd datorit migrrilor dentare spre spaiul edentat, mpiedic inseria i dezinseria aparatului gnatoprotetic mobilizabil. n cazul dinilor extruzai, care depesc cu mult planul de ocluzie, se impune amputarea coronar , nsoit sau nu de gingivoalveoloplastie. Tratamentul ortodontic poate fi utilizat i la adult, cu oarecare rezervve, pentru redresarea dinilor migrai orizontal, datorit edentaiei, sau a dinilor migrai secundar, n urma asocierii parodontopatiei marginale cronice cu edentaia parial, cum este cazul desfacerii n evantai a grupului frontal maxilo-mandibular i aariia de treme i diasteme. Pentru redresarea dinilor parodontotici vor fi utilizate fore ortodontice mai reduse, avnd n vedere i implantarea mai deficitar a acestora. Dinii care au suportat un tratament ortodontic trebuie solidarizai pentru protejare, pentru a nu reveni la poziia iniial, mai ales atunci cnd vor suporta i aciunea unor elemente de meninere, spijin i stabilizare. n general tratamentul ortodontic trebuie s utilizeze mijloace i metode simple, fiind mai greu acceptat de adult datorit dificultilor de acomodare i inserie social. O alt intervenie care privete dinii restani este i stabilizare. Pentru obinerea reteniei la dinii ce nu prezint convexiti favorabile, se va proceda la crearea de fosete, fie direct n smal, fie la nivelul unor microprotezede nveli ce vor fi aplicate pe acetia. n acelai scop pot fi realizate pe dinii suport microproteze care poart convexiti. n vederea realizrii spijinului dento-parodontal se pot realiza lcauri n smal sau la nivelul unor microproteze. n zonal lateral spijinul se va plasa intercuspidian, mezial i distal, rareori lateral sau vestibular. Dinii
17

pregtirea

acestora n vederea aplicrii elementelor de meninere, sprijin i

limitrofi edentaiei terminale vor suporta plasarea unui spijin situat ntotdeauna mezial. La nivelul grupului frontal, sprijinul se poate realiza pur i simplu supragingular sau prin prag supragingular sau gherue incizale. De cele mai multe ori n cadrul terapiei gnatoprotetice va fi necesar pregtirea dinilor prin preparare n vederea aplicrii de microproteze sau de elemente reconstitutive n cadrul unor puni oarbe sau n cadrul protezrii mixte sau composite. Preparaiile se vor efectua obinuit ca pentru orice microprotez de nveli. Fac excepie dinii din zona lateral care vor necesita o preparare mai accentuat a feelor orale sau ocluzale n vederea realizrii sprijinului la acest nivel i dinii din zona frontal la nivelul crora se vor realiza praguri supracingulare sau se vor plasa gherue incizale. Pentru mbuntirea meninerii sprijinului i stabilizrii aparatelor gnatoprotetice amovibile, se utilizeaz, n ultima vreme din ce n ce mai mult, elemente speciale care necesit o pregtire mai aparte a dinilor suport. Astfel coroana telescop impune devitalizarea dintelui i consolidarea coroanei prin dispozitive turnate. Pregtirea substructurii organice se realizeaz prin lefuirea foarte accentuat n vederea obinerii pe faa ocluzal a spaiului necesar grosimii capei cementate i a coroanei te1escop propriu-zise. Aceasta duce la scurtarea nlimii verticale a substructurii organice din care cauz fora de retenie scade. Pentru a favoriza apariia friciunii, feele laterale ale bontului trebuie s fie ct mai paralele iar plasarea pragului se va realiza subgingival vestibular i juxtagingival oral, dup cum pragul de ntlnire dintre marginea cervical a capei i cea a coroanei telescop nu se va plasa niciodat subgingival; Utilizarea telescoprii radiculare impune o pregtire asemntoare microprotezelor tip Richmond, dar cu suprafee de seciune realizate orizontal. Lcaul radicular trebuie realizat mult mai larg pentru a permite
18

adpostirea tecii cementate n canal, n care culiseaz pivoul despicat i arcuit. Utilizarea coroanei Steiger necesit prepararea substructurii organice ca pentru microproteza turnat, dar cu dou anuri adnci cu muchii rotunjite, pentru culisare i pregtirea unei trepte ocluzale n locul cuspidului oral care se desfiineaz. Pentru folosirea culiselor extracoronare, prepararea este identic ca pentru microprotezele turnate, n timp ce pentru culisele intracoronare este necesar prepararea unei caviti de inlay cu o foarte bun retenie, ce va susine matricea culisei intracoronare. n cazul prezenei unei microproteze de nveli care va susine matricea intracoronar solidar la scheletul metalic, prepararea se va face sub forma unei casete neretentive ocluzal i spre edentaie. Coroana Kelly necesit amputare coronar, suprafa de seciune orizontal i un lca radioular. Exist uneori obinuina de a prepara substructura organic n acoperi de cas, cu dublu versant nfundat subgingival sau mcar pe faa vestibular, pentru a da elementului fizionomic dimensiuni normale. Dispozitivul Dolder necesit amputarea coronar i prepararea lcaelor radiculare, dup cum utilizarea barei Gilmore, nu necesit amputare coronar ci doar prepararea substructurii organice ca pentru microproteze de nveli . n cadrul tratamentului specific o atenie deosebit va fi acordat i suportului muco-osos, care va beneficia att de o pregtire recuperatorie i balneofizioterapic ct i de o pregtire chirurgical. Prin pregtirea chirurgical a mucoasei vom urmri efectuarea unor intervenii asupra frenurilor labiale hipertrofice sau inserate n apropierea
19

muchiei crestei, asupra bridelor cicatriciale de la nivelul vestibulului bucal, frenului lingual cu inserie larg i aproape de muchia crestei sau a unor zone de mucoas hipertrofic i hiperplazic. Pregtirea chirurgical a suportului osos va consta n rezecii de torus palatin sau mandibular, de tuberoziti retentive sau plonjante, sau n regularizarea reliefului crestei edentate in caz de spiculi osoi unici sau multipli . Tratamentul de recuperare i balniofizioterapie oral. Acest tip de tratament trebuie s acopere, dup caz, etapa pre i proprotetic, etapa protetic i va fi continuat i n cursul tratamentului postprotetic; urmrindu-se ca prin proceduri specifice, s se mbunteasc i s se menin starea de sntate a suportului dento-parodontal i mucoosos i prin aceasta homeostazia la nivelul sistemului stomatognat. Astfel pentru mbuntirea circulaiei locale i eliminarea unor produi toxici de la nivelul parodoniului marginal, sunt indicate duurile bucale, utiliznd i o serie de substane medicamentoase cu rol antiinflamator i antiseptic, masajele gingivale (manual sau electrovibromasajul), dup cum pentru protecia substructurilor organice i desensibilizarea acestora sunt folosite ionizrile cu fluorur de sodiu, aminofluoruri, etc. Asupra suportului muco-osos vom interveni prin utilizarea duurilor bucale (alternant rece i cald), a masajului manual i electrovibromasajului, care s contribuie la o bun irigare local i la o cheretinizare satisfctoare a mucoasei cmpului protetic. Implantarea de electrozi la nivelul maxilarelor pentru favorizarea apoziiei de calciu, att post-extracional ct i n fazele tardive ale tratamentului, reprezint alturi de celelalte msuri enumerate anterior, o
20

metod deosebit de eficient de susinere a suportului osos . Kinezioterepia i fizioterapia se folosesc n tratamentul tulburrilor disfuncionale, n scopul obinerii unei relaxri musculare mai pronunate, pentru educarea unor tipare de micare mandibular normal, n vederea asigurrii unei funcionaliti articulare normale, a ndeprtrii ticurilor i parafunciilor. Kinezioterapia se aplic prin prescrierea unor exerciii de relaxare pentru grupele hipertone i de tonifiere pentru grupele musculare hipotone, precum i prin realizarea unor exerciii de contracie izotonic i izometric. Utilizarea miogimnasticii n subluxaiile cronice recidivante, realizeaz att fortifierea muscular ct i limitarea contient a micrilor mandibulare. Masajul grupelor musculare contribuie la relaxarea muscular, dispariia simptomelor dureroase, realiznd o vasodilataie local cu drenarea produselor de catabolism acumulai n muchii spastici. Miomonitorizarea prin cureni de forme i intensiti variate, realizeaz o nclzire profund a muchiului, urmat de vasodilataie, cu dispariia durerii i spasmului. Concomitent se poate aplica ionizarea cu substane calmante ale durerii i spasmului muscular. Aplicarea de cldur local, prin vasodilataia pe care o produce, poate asigura o mbuntire a circulaiei locale, o relaxare muscular i dispariia fenomenelor dureroase articulare i musculare. Aceasta se poate realiza cu ajutorul sacilor de suspensie de siliciu, pentru nclziri superficiale, sau prin diatermie i ultrasunete pentru nclziri profunde. Se mai poate utiliza iradierea prin infraroii, precum i aplicarea cldurii umede, cu ajutorul unui prosop umezit n ap fierbinte. Terapia de repoziionare mandibulo-cranian corect, constituie unul din scopurile majore ale tratamentului disfunciilor sistemului
21

stomatognat i se poate obine prin educarea tiparelor de dinamic mandibular, stimulnd memoria kinetic a bolnavului. n timpul exercitrii funciilor sistemului stomatognat pot aprea unele tulburri ale funciei masticatorii, fonetice, fizionomice i de deglutiie, astfel nct recuperarea funciilor perturbate va constitui un obiectiv ce va fi urmrit nc din etapa proprotetic, prin aplicarea protezrii tranzitorii i de urgen. Protezarea tranzitorie i de urgen n urma preparrii substructurilor organice prin ndeprtarea substanei amelo-dentinare, se creeaz o cale de comunicare direct, ntre mediul intern i cel extern, prin intermediul canaliculelor lui Tomes, favorizndu-se ptrunderea florei microbiene spre camera pulpar. De asemeni, interveniile practicate asupra dinilor restani nc din etapa proprotetic, pot duce la desfiinarea stopurilor centrice i a punctelor de contact proximal, favoriznd migrarea dinilor pn la aplicarea tratamentului gnatoprotetic definitiv . Desfiinarea stopurilor centrice prin prepararea substructurilor organice, dezechilibreaz ocluzia crend o adevrat disfuncie terapeutic nsoit de modificarea relaiilor mandibulo-craniene, subdimensionarea etajului inferior, tulburri musculare i articulare. Aceste complicaii pot fi prevenite prin aplicarea protezrii tranzitorii i de urgen, urmrindu-se: protejarea mecanic a substructurilor organice, conservarea poziiei dinilor i a relaiilor intermaxilare de ocluzie,

22

repoziionarea

mandibulo-cranian

corect

prin

redimensionarea etajului inferior ; cicatrizarea parodoniului marginal, lezat n urma interveniilor practicate asupra dinilor restani, dirijarea cicatrizrii la nivelul crestelor edentate sau a esuturilor nconjurtoare asupra crora s-au executat diverse intervenii chirurgicale. Exist multiple modaliti de aplicare a protezrii tranzitorii i de urgen, la ndemna oricrui cabinet stomatologic. Astfel, realizarea i aplicarea unui aparat gnatoprotetic mobilizabil tranzitoriu, sub forma protezei de retenie Kemenny cu miniconector acrilic, pe lng avantajul unei bune igienizri, att a aparatului ct i a spaiului protetic, permite i o bun cicatrizare a plgii alveolare. Utilizarea aparatelor gnatoprotetice acrilice mobile, n protezarea tranzitorie, are rolul de a asigura o poziie mandibulocranian corect i un plan de ocluzie provizoriu, dar echilibrat, prefigurnd planul i relieful ocluzal definitiv. Aparatele gnatoprotetice tranzitorii fixe, realizate dup tehnica Scutan, i gsesc tot mai frecvent utilizarea, nu numai n edentaiile frontale pentru efectul lor fizionomic, dar mai ales n zonele laterale, unde scoaterea din ocluzie prin prepararea substructurilor organice, poate accentua unele basculri i malrelaii mandibulare. Utilizarea aparatelor gnatoprotetice acrilice mobilizabile, concomitent cu cele fixe realizate prin tehnica Scutan, este o alt modalitate de protezare tranzitorie i de urgen, care poate realiza n ntregime obiectivele propuse. Edentaia parial reprezint o urgen de prim importan n afeciunile sistemului stomatognat. Orice absen dentar reprezint o urgen
23

cu rsunet asupra ntregului sistem stomatognat. n scopul rezolvrii urgente a acestei situaii utilizarea aparatelor gnatoprotetice acrilice mobilizabile reprezint soluia de cea mai larg utilitate pn la realizarea tratamentului definitiv. n urma celor expuse mai sus putem conchide c, protezarea tranzitorie i de urgen este obligatorie i necesar, asigurnd condiionarea esuturilor, repoziionarea mandibulo-cranian corect, dispariia simptomelor disfuncionale, ne orienteaz asupra soluiei gnatoprotetice definitive i ajut bolnavul s-i continue funciile perturbate prin edentaie, permindu-i i o inserie social mai uoar.

24

CAPITOLUL 3 APLICAREA ELEMENTELOR DE MENINERE I STABILIZARE N PROTEZA SCHELETIZAT N FUNCIE DE AXA DE INSERIE

Elementele de meninere, sprijin i stabilizare asigur contactul permanent al aparatului scheletizat cu cmpul protetic, att static ct i n timpul exercitrii funciilor sistemului stomatognat. Succesul trasrii acestora i al aplicrii aparatelor scheletizate depinde de doi factori:

conturul dintelui suport, astfel nct poriunile rigide ale croetului s fie plasate n zona de sprijin, iar extremitatea elastic n conul de retenie; scheletul nu trebuie considerat ca un ansamblu de croete, bare, ei care pot fi unite la ntmplare. Pentru aplicarea corect a elementelor de meninere i stabilizare, este

necesar stabilirea axei de inserie fa de care se traseaz linia ghid sau linia ecuatorului protetic. Axa de inserie este definit de ctre Mc Cracken ca direcia de micare a protezei mobile de la contactul iniial al prilor ei rigide cu dinii
25

suport spre poziia de repaus terminal, cu stabilirea stopurilor ocluzale i a contactului dintre baza aparatului scheletizat i esuturile cmpului protetic. Iniial, aceasta a fost aleas intuitiv de ctre autorii francezi ca fiind vertical, perpendicular pe planul de ocluzie al modelului ce este nclinat antero- posterior la 30o fa de orizontal. Dei avantajele privind uurina inseriei i dezinseriei sunt certe, inconvenientele nu sunt mai puin reale: necesitatea preparrilor inoportune i abuzive n scopul obinerii suprafeelor paralele de ghidaj.

Fig.3.1

26

Acestea sunt de obicei proximale i linguale, mai rar vestibulare i permit plasarea elementelor rigide ale croetului n treimea medie a dintelui suport i obinerea unei retenii optime, precum i conducerea n poziia terminal a protezei fr apariia de rezultante oblice, nocive. Cnd sunt plasate lingual, favorizeaz reciprocitatea croetelor. Dei obinerea acestor suprafee paralele de ghidaj necesit sacrificiu de substan amelo-dentinar sntoas, nerealizarea coronoplastiilor determin eecuri sigure. Apare apoi concepia lui Ackerman, conform creia axa de inserie a protezei este o ax rezultant, o bisectoare a bisectoarelor axelor dinilor limitrofi edentaiei i care vor susine croetele. Se determin astfel, de ctre tehnician n laborator, o ax de inserie standard, pe baza unor norme rigide ce va comanda o linie ghid i o plasare a croetului fr a ine cont de valorile extrinseci ale dinilor suport, de toate informaiile furnizate de examenul clinic i paraclinic. Urmtoarea etap n evoluia conceptual a alegerii axei de inserie este reprezentat de stabilirea acesteia de ctre medic n cabinet, urmat de trasarea cu ajutorul paralelografului a liniei ghid, ajutnd tratamentul protetic s devin ct mai fiziologic. Paralelograful este un instrument deosebit de util n cabinetul stomatologic, special studiat pentru determinarea liniei de contact ntre dinte, pe de o parte i un plan vertical solidar instrumentului, pe de alt parte. Exist mai multe tipuri de paralelografe ce reflect, fiecare n parte, concepia inventatorilor lor, principiul de baz fiind acelai.

27

Fig.3.2

n figurile 3.1, 3.2, 3.3, se pot observa: paralelograful Ney, Willis, precum i cel oferit de firma Kavo, aflat n dotarea Laboratorului de Tehnic Dentar al Facultii de Medicin dentar Apollonia.

28

Fig.3.3

Datorit permanentelor mbuntiri, au aprut, n urmtorul interval de timp, stressograful Ticonium, retentoscopul Saddle Lock, microanalizorul Austenal, dispozitivul Scribtometer, Tastodent, alturi de paralelografele electronice Hudson, Character, etc. Devine astfel posibil nregistrarea ecuatorului protetic sau a liniei celui mai mare contur coronar al dintelui, pentru o poziie bine determinat. Aceast linie nu depinde de conturul dintelui, ci numai de poziia n care aceasta este orientat n raport cu tija purttoare a minei de carbon.
29

nclinarea modelului n scopul modificrii ecuatorului protetic i a mririi zonelor de retenie a dinilor ce vor suporta croete este actul fundamental al paralelografului( figura 3.5)

Fig.3.5 Analiza modelelor la paralelograf orienteaz clinicianul pentru pregtirea dinilor suport( coronoplastii), n scopul aplicrii elementelor de meninere i stabilizare, precum i dac este sau nu necesar acoperirea dinilor suport, n funcie de profunzimea preparaiei. Aceste coronoplastii constau n:

30

crearea lojelor pentru plasarea sprijinului ocluzal; realizarea suprafeelor paralele de ghidaj pentru a gsi o ax de inserie optim, care s permit o stabilizare a protezei, fr a afecta dinii suport, o retenie optim, o estetic satisfctoare, o inseria fr aciunea scoliodontic asupra esuturilor moi. Concepia american consider c axa de inserie poate fi aleas n funcie de zonele de retenie ale modelului, acesta putnd fi nclinat n orice direcie care s favorizeze raportul retenie sprijin, n timp ce tija de nscriere a paralelografului rmne vertical. nclinarea modelului are un rol major, acela de economie tisular i trebuie s fie premeditat i nu rezultant.

31

Fig. 3.7
32

Se observ c alegerea axei de inserie vertical, perpendicular pe planul de ocluzie determin sacrificiul inutil al zonei haurate, n scopul obinerii de suprafee paralele de ghidaj, pe cnd nclinarea controlat a modelului conduce la obinerea zonelor de ghidaj doar printr- un surfasaj. Conform figurii 3.7a, alegerea axei de inserie perpendicular pe planul de ocluzie determin linia ghid nr. 1. Pe dintele limitrof anterior edentaiei linia ghid este situat nalt pe faa distal i coboar oblic pe faa vestibular, pn n treimea gingival mezial. Pe dintele limitrof posterior edentaiei linia ghid este situat nalt pe faa mezial, cobornd oblic pe faa vestibular spre treimea gingival distal. Se remarc, astfel c, zona de sprijin ocluzal limitrof edentaiei (esenial pentru aplicarea croetelor) este inexistent. Aparatul gnato- protetic scheletizat realizat astfel ar putea ndeplini condiiile de retenie i stabilitate, dar cu consecine nefaste asupra dinilor suport. Pentru a evita aceste inconveniente se impune nclinarea modelului prin manipularea soclului paralelografului. Multitudinea de direcii de nclinare ale modelului a fost grupat n calea anterioar, posterioar, lateral. Calea anterioar (figura 3.7 b) arat c dinii anteriori ai modelului se gsesc sub planul orizontal. Linia ghid nr. 2 obinut astfel are urmtoarele caracteristici: pe premolar ea urc de la nivelul treimii gingivale a feei distale spre treimea ocluzal a feei meziale, mrindu- se astfel suprafaa de sprijin ocluzal, caz n care croetul aplicat i va ndeplini funcia sa mecanic, fr s suprasolicite parodoniul;
33

pe molar, linia ghid direcionat oblic n jos spre distal creaz condiii defavorabile pentru croetele ce ncercuiesc dintele dinspre faa mezial i condiii favorabile pentru cele ce abordeaz dintele pe faa distal. Calea posterioar (figura 3.7 c) arat c regiunea molar a modelului este situat sub planul orizontal. Linia ghid nr. 3 corespunztoare acestei situaii se caracterizeaz prin: traiectul descendent dinspre distal spre mezial pe molar determin obinerea unor suprafee importante de sprijin pentru componentele rigide ale unui croet care abordeaz dintele pe faa sa mezial. Acest croet ndeplinete condiiile bio- fizio- mecanice necesare pentru stabilizarea aparatului gnato- protetic scheletizat i mai ales pentru protecia dintelui suport; pe faa distal a premolarului i molarului condiiile sunt defavorabile. Calea lateral ( dreapt sau stng) se obine prin nclinarea soclului paralelografului astfel nct o hemiarcad s fie situat sub planul orizontal. n cazul nclinrii spre dreapta , pe dinii de pe hemiarcada dreapt linia ghid este situat la nivel ocluzal pe faa vestibular i aproape de marginea gingival pe faa lingual. Se pot crea astfel zone retentive pe hemiarcada dreapt, dar situaia este nefavorabil pe partea stng. Este important de subliniat, deci, c toate tentativele de modificare a orientrii modelului prin nclinri sagitale, n scopul ameliorrii condiiilor biofuncionale a unui anumit dinte suport, provoac n mod automat condiii nefavorabile pe faa opus a dintelui suport.

34

n acelai mod, nclinarea lateral a modelului determin condiii nefavorabile pe partea opus nclinrii. Maria Chiru i colaboratorii au propus alegerea axului de inserie prin realizarea proieciei n trei planuri ale spaiului. Pentru aceasta a fost imaginat un paralelograf de concepie proprie, prevzut cu raportoare aezate n cele trei planuri. Se msoar nclinarea fiecrui dinte n cel puin dou planuri. Axa de inserie se obine prin stabilirea nclinrii medii fa de nclinarea celor dou axe. Indiferent de concepia ce a stat la baza alegerii axei de inserie a protezei, ea servete la trasarea liniei ghid cu ajutorul paralelografului, precum i la depistarea zonelor retentive ale modelului, la plasarea elementelor de retenie i sprijin, la necesitatea efecturii unor preparri preprotetice., etc.

Principii preliminare de analiz a modelelor la paralelograf nclinarea soclului paralelografului creaz o zon favorabil de retenie, dar aceasta este operaional i eficace numai n axul de inserie i dezinserie indus de nclinare. Dificultatea const n faptul c nclinarea ideal pentru obinerea unei retenii favorabile pe un anumit dinte poate crea zone de retenie nesatisfctoare pentru un alt dinte suport De aceea este recomandabil ca analiza modelelor la paralelograf s nceap ntotdeauna cu cutarea liniei ghid indus de poziia orizontal a planului de ocluzie. Avnd n vedere necesitatea economiei de esut amelo- dentinar, se pot ntlni dou situaii n momentul plasrii tijei de reperaj pe feele distale ale dinilor limitrofi edentaiei clasa l i a ll a Kennedy (Sebbah, 1983):
35

linia de ghidaj este corect pe o fa distal, dar pe partea opus tija de reperaj nu ajunge n contact cu marginea gingival, crend un spaiu nspre ocluzal ce impune reconstituirea protetic (figura 3.8, 3.9);

Fig. 3.8 Fig. 3.10

Fig. 3.9 Fig. 3.11

dac se reduce nclinarea sagital a soclului n scopul realizrii contactului tijei de reperaj cu toat faa distal a dintelui limitrof de pe partea stng, pe partea dreapt este necesar obinerea unui plan paralel de ghidaj, situaie ce trebuie preferat n raport cu prima (fig 3.10, 3.11).

36

n cazul unei edentaii clasa l Kennedy se poate ntmpla ca feele distale ale dinilor limitrofi edentaiei s fie oblice de sus n jos i n sens meziodistal (figura 3.12, 3.13). Astfel, pentru a obine un contact tangenial al tijei de reperaj cu feele distale, ar fi necesar nclinarea posterioar a modelului (figura 3.14, 3.15), de altfel contraindicat. n aceast situaie se indic reconstituirea protetic a celor doi dini, adaptat axei de inserie induse prin calea anterioar.

Fig. 3.12

Fig. 3.13

37

Fig.3.14

Fig.3.15

Deasemenea, reconstituirile protetice sunt indicate n edentaiile clasa a lV a Kennedy, cnd feele proximale ale dinilor limitrofi edentaiei (premolari) sunt orientate oblic de sus n jos i disto- mezial. Etapele de analiz ale modelelor la paralelograf sunt reprezentate de : plasarea modelului pe soclul paralelografului astfel nct planul de ocluzie s fie aproximativ orizontal i trasarea liniei ghid orizontale, sub aceasta fiind regiunile destinate reteniei; nclinarea anterioar sau posterioar a soclului, n funcie de tipul edentaiei, realizarea contactului tijei de reperaj cu feele proximale ale dinilor suport i aprecierea zonelor paralele de ghidaj;

38

conducerea tijei de reperaj n regiunile unde scheletul poate interfera cu creste osoase sau mucoase (faa lingual a arcadei inferioare, tuberoziti) i corectarea, dac este nevoie, a poziiei soclului. n aceast etap trebuie luate, adesea, decizii pentru intervenii chirurgicale sau protetice, care nu preau evidente la examenul clinic. De aici deriv importana prezenei n scop diagnostic a paralelografului n minile clinicianului; nlocuirea tijei de reperaj cu mina de grafit i trasarea liniei ghid pe dinii suport, apreciind importana zonelor de sprijin; trasarea cu rou a liniei ghid ideale situate la nivelul jonciunii treimii medii cu treimea gingival a dinilor ce vor suporta croete; haurarea sectorului coronar limitat ocluzal de linia ghid determinat prin nclinarea soclului paralelogafului i cervical de linia ghid ideal. Pe aceast zon se va interveni (figura 3.17); montarea din nou a tijei de reperaj i realizarea contactului ei cu pereii (drept, stng i posterior ) soclului de gips i materializarea cu creionul a axei de inserie reinute (figura 3.16); ameliorarea pe model a sectoarelor haurate ; msurarea gradului de retenie( profunzimea reteniei) cu ajutorul celor trei reteniometre de 0,25mm, 0,50mm i 0,75mm sau 0,33mm, 0,66mm i 1mm i verificarea obinerii aceleeai valori a reteniei pe dinii suport( figura 3.18) ; prepararea pe dinii de pe model a lojelor destinate sprijinului ocluzal; Fig.3.16, 3.17.

39

Fig. 3.16.

40

Fig.3.18

41

prepararea n cavitatea oral cu modelul ntr- o mn i turbina n cealalt, cu freza orientat paralel cu axa de inserie materializat pe pereii soclului. Dup frezajul cu grij al suprafeelor indicate, se poate nregistra amprenta definitiv; reperarea i transferul datelor pe modelul duplicat. n afara analizei i a pregtirii modelului funcional n vederea duplicrii, paralelograful este utilizat i n alte scopuri tehnice: paralelizarea tifturilor bonturilor mobile cu ajutorul unui dispozitiv special- accesoriu al paralelografului; pregtirea microprotezelor sau aparatelor gnato- protetice conjuncte n vederea aplicrii corecte a elementelor de meninere i stabilizare. n acest scop se realizeaz perei orali i fee proximale paralele cu axul de inserie al protezei. Pe machetele din cear se acioneaz cu spatule speciale sau chiar cu freze. Dup turnare microprotezele sunt prelucrate la paralelografele obinuite la care se fixeaz piese speciale sau sunt utilizate izoparalelometrele create special pentru frezri;

42

realizarea de microproteze sau aparate gnato- protetice conjuncte speciale pentru aplicarea unor pinteni interni, brae opozante sau lcauri n care se vor solidariza matricele culiselor intracoronare; paralelizarea i fixarea n poziie corect a diferitelor sisteme speciale cu ajutorul dispozitivelor universale de paralelizare sau a celor cu care sunt livrate aproape toate sistemele speciale; realizarea unor sisteme speciale (culise sau telescop) cu ajutorul unor dispozitive ce orienteaz, nc din faza de machet, spre diverse forme ale ale capelor(conice sau cilindrice). Orice croet contribuie ntr- o anumit msur la asigurarea celor trei funcii cerute pentru realizarea cu succes a unui aparat scheletizat: sprijinul, ncercuirea i retenia. Sprijinul este acea funcie a croetelor care se opune nfundrii scheletului sub aciunea forelor ocluzale(figura 3.19).

Fig 3.19.

43

ncercuirea este funcia care tinde s suprime deplasarea scheletului n sens lateral . Retenia este funcia care menine aparatul pe cmp, opunndu- se micrii acestuia( figura 3.21).

Fig.3.21

Deci, n funcie de forma sa, un anume tip de croet i aduce aportul , ntr- o msur mai mare sau mai mic, la asigurarea celor trei funcii. Este important de luat n consideraie sprijinul, ncercuirea i retenia cu care fiecare croet contribuie la ansamblul scheletului. Dac acesta este corect echilibrat, se poate spune c alegerea croetului este bun.

44

Pentru a putea studia traseul unui croet este necesar s- l considerm ca fiind format din trei poriuni ce asigur spijinul, ncercuirea i, respectiv retenia( figura 3.22).

Fig.3.22 Poriunea croetului vecin punctului de aplicare al lui, numit umr, este, pe seciune, mai groas i mai rigid dect restul croetului. Urmeaz apoi debutul braului croetului care, chiar dac are o grosime descresctoare progresiv, este nc perfect rigid. Aceast poriune asigur ncercuirea i nu trebuie s ajung n conul de retenie deoarece s- ar putea fractura croetul sau mobiliza dintele suport. Fiecare croet trebuie s prezinte unul sau dou puncte de sprijin ocluzal care sunt situate n poriunea cea mai rigid i care completeaz funcia de sprijin a umrului.
45

Pe msur ce ne apropiem de extremitatea braului croetului, rigiditatea sa scade i aceasta devine din ce n ce mai flexibil. Aceast poriune asigur retenia i trebuie s fie plasat n conul de retenie. Pentru a asigura meninerea protezei, croetele nu trebuie s strng dintele. Cnd proteza este pe cmpul protetic, aciunea croetului pe dinte este nul, iar retenia este asigurat de poriunile flexibile angajate pasiv n zonele de retenie. Funciile croetelor nu sunt interanjabile, astfel nct, n nici un caz pintenul ocluzal nu poate participa la retenia protezei sau braul nu poate asigura n totalitate sprijinul, precum nici poriunea flexibil nu mpiedic nfundarea protezei n timpul masticaiei. Motivul pentru care se nclin modelul pe soclul paralelografului, cu ajutorul articulaiei, este acela de a controla poziia i importana reteniei, pentru obinerea condiiilor favorabile de aplicare ale croetelor. n cazul dinilor cu dimensiune vertical redus, este foarte dificil de estimat, doar prin examen clinic, dac retenia este suficient pentru a primi extremitatea elastic a braului croetului. De aceea este important a determina experimental, pe de o parte dac retenia obinut este suficient, pe de alt parte ce aciune retentiv trebuie s aib extremitatea braului croetului. n acest scop, printre accesoriile paralelografului exist tije sau joje de retenie care permit determinarea locului unde trebuie aplicate extremitile croetelor pentru a asigura retenia necesar(figura 3.23). Fiecare reteniometru corespunde la unul sau mai multe tipuri de croete din sistemul Ney, indicnd profunzimea reteniei ce trebuie utilizat pentru plasarea unui anumit croet. Astfel, joja 1(1/3mm) este utilizat pentru croetul cu aciune posterioar, joja 3 pentru croetul inelar, iar joja 2 pentru croetul nr. 1, nr.2 i nr. 12.
46

Atunci cnd se schieaz scheletul, se poate verifica dac orientarea modelului determin o retenie suficient n cazul utilizrii dintelui respectiv.

Fig.3.24 n cazul edentaiei bilaterale biterminale, cu absena molarilor de pe arcad, croetul ideal pentru premolar este cel cu aciune posterioar. Joja nr. 1, recomandat pentru acest tip de croet, este montat n mandrin i pus n contact cu faa distal a premolarului de pe partea stng(figura 3.24). Modelul trebuie s fie astfel orientat, astfel nct tija i discul jojei s ating dintele pe faa distal a acestuia (figura 3.25).

47

Fig. 3.25 Apoi articulaia este blocat n aceast poziie i repetat manevra pe partea dreapt. Dac profunzimea reteniei pe premolarul de pe partea dreapt, creat prin aceast orientare a modelului, este corect, se nlocuiete joja cu tija port- min i se deseneaz linia ghid pe cei doi dini. n figura 3.26, X reprezint profunzimea reteniei, iar cele dou scheme, forma pe seciune a doi dini care sunt n acelai plan i au linia ghid identic. n schimb, profilul celor doi dini este total diferit i este evident c la distane egale sub linia ghid, profunzimea reteniei este mai mare n cazul A dect n cazul B. Distana X , care este aceeai n ambele cazuri, este mai aproape de linia ghid n cazul A comparativ cu situaia B.

48

Fig. 3.26 Sprijinul ocluzal al croetului are urmtoarele proprieti: 1. opunerea unei rezistene absolute deplasrilor veticale spre mucoas; 2. stabilizarea protezelor n sens transversal; 3. mpiedicarea ptrunderii alimentelor n spaiile situate ntre dinii naturali i cei artificiali; 4. meninerea constant a raportului dinte- croet. Absena sprijinului ocluzal este de neimaginat n proteza scheletizat. Fr sprijin, proteza se nfund obligatoriu n esuturile moi, afectndu- le. Mai mult, braul croetului se aplic ntr- o zon de mare retenie, n timp ce retenia protezei este mult diminuat. Este imposibil plasarea sprijinului ocluzal fr a interfera ocluzia. De aceea, nainte de nregistrarea amprentei definitive, dup trasarea scheletului pe modelul de studiu, practicianul trebuie s prepare lojele destinate pintenilor ocluzali. Aceast preparare trebuie s respecte anumite principii:
49

s nu ating niciodat jonciunea smal- dentin. Dac aceast eventualitate apare , trebuie aplicat un inlay i loja preparat n incrustaie; s fie practicat pe dini cu coroane integre, rezistente, fr predispoziie la carie. Dac dintele prezint obturaii, acestea trebuie nlocuite prin inlay- uri sau coroane de nveli; primul timp al preparrii const n reducerea, cu ajutorul unui disc, a retentivitii feei proximale a dintelui i apropierea de axa de inserie a direciei conectorului secundar ce continu pintenul; planeul lojei trebuie s fie n unghi de 90 grade fa de axul dintelui i mai profund spre centrul dintelui comparativ cu zona marginal, evitnd crearea unui plan nclinat responsabil de micarea ortodontic a dintelui (figura 3.27); forma lojei este de linguri, iar unghiurile sunt rotunjite, mai ales cel marginal, ntre planeu i faa proximal, n scopul suprimrii riscului fracturrii; dei dinii de elecie pentru a primi sprijin ocluzal sunt premolarii i molarii, n anumite condiii(evitarea crerii planurilor nclinate) se pot utiliza i caninii, sprijinul putndu- se realiza fie ntr- o loj preparat pe cingulum, fie incizal, fie crend un umr oral.

50

Fig.3.27 Analiza modelelor la paralelograf , n clinica de protetic dentar, de ctre clinician, reprezint un mijloc raional i eficace ce permite stabilirea unui diagnostic corect i elaborarea unui plan de tratament adecvat, n scopul integrrii bio- mecanice i psihologice a aparatului amovibil parial. Design-ul aparatelor gnato-protetice scheletizate trebuie realizat n raport de elementele morfologice interpretate n secven funcional, acordndu-se atenie ocolirii parodoniului i a formaiunilor mobile, zonelor de articulare fonetic, pstrnd astfel congruena cu esuturile vecine, conservnd starea lor de normalitate. Particularitile de natur biologic ale cmpului protetic edentat parial ntins (smalul cu rol n protecia structurilor subiacente, membran prin care au loc schimburi ntre pulp i mediul oral, parodoniul cu rol n

51

anihilarea forelor de presiune i de traciune masticatorii) impun tratamente judicioase care s protejeze aceste esuturi. ntocmirea planului de tratament n edentaia parial ntins nseamn individualizarea tuturor datelor generale referitoare la aspectele clinice, paraclinice i constructive ale protezelor amovibile, sintetizarea indicilor clinico-biologici pozitivi i negativi i cutarea corespondentului terapeutic potrivit formei clinice de edentaie parial care s asigure n cea mai mare msur restaurarea morfologic i funcional a sistemului stomatognat. n aceast etap, raionamentul medical trebuie s deceleze, pe baza experienei teoretice i practice, soluia terapeutic optim pentru cazul n discuie, soluie care, formulat corespunztor, va subordona ulterior ntreaga etap de pregtire general i local. Dup ce au fost precizate indicaiile privind arcadele artificiale, localizarea i mrimea suprafeelor lor, se contureaz suprafeele eilor protetice pe modelul de studiu, pn n zonele permise de limita de reflexie. Se trece , apoi, la realizarea arcului de conexiune (plac, plcu sau bar), astfel nct acesta s nglobeze limita oral a eilor i s realizeze un design acceptabil din punct de vedere al morfologiei cmpului protetic (torus, rafeu median, rugi palatine, papil bunoid), precum i din punctul de vedere al centrului de greutate al bolii palatine care trebuie s coincid cu centrul de greutate al protezei- figura 3.28-3.31. Se observ, n figura 3.28, c , la nivelul zonei edentate terminale, aua se intinde ct mai distal posibil i pn n zona de reflexie permis. Deasemenea, plasm elementele de sprijin (pinteni ocluzali) pe dinii laterali limitrofi edentaiei. n timp ce pe dinii laterali limitrofi edentaiei de pe hemiarcada dreapt plasm pinteni att n foseta mezial, ct i n cea distal, pe dintele ce limiteaz mezial edentaia terminal plasm pintenul n
52

foseta mezial, chiar dac exist un risc de a fi disimulat. Plasarea mezial a pintenului are un puternic rol antibasculant i este indicat n edentaiile terminale. n figura 3.29 s-au aplicat elementele ce asigur retenia i anume, braele elastice ale croetelor plasate n conul de retenie. Urmtoarea etap const n aplicarea elementelor ce asigur ncercuirea i reciprocitatea (figura 3.30). ncercuirea s-a obinut prin plasarea braelor rigide ale croetelor palatinal, n conul de sprijin. Urmeaz apoi trasarea conectorului principal (plcu palatin ameliorat), cu acoperirea n mare msur a bolii palatine (figura 3.31). Totui, zona anterioar a bolii palatine poate rmne neacoperit de ctre plcu. Este necesar ca sprgtorii de for s se opun basculrii eii terminale. Principala ax a croetelor unete 17 cu 24. Pintenul ocluzal plasat n foseta mezial a lui 14 va fi opritor de basculare ce se va opune tendinelor de dizlocare ale protezei.

Fig.3.28
53

Fig.3.29

54

Fig. 3.30

Fig. 3.31

Pentru prescrierea elementelor de meninere i stabilizare, exist cteva criterii ce trebuiesc parcurse obligatoriu. Ca o prim regul general, elementele de meninere i stabilizare se aplic pe dinii limitrofi edentaiei. A doua regul o completeaz pe prima i se refer la includerea dinilor limitrofi arcului de stabilizare sau, n funcie de gradul de solicitare i de indicii clinico-biologici i mecanici, includerea tuturor dinilor de la nivelul arcului de stabilizare- figura 3.32-3.35. A treia regul de aplicare a elementelor de meninere i stabilizare se refer la dinii inclui n scopul mbuntirii raportului dintre fora activ i fora de rezisten. Se includ, deasemenea, dini recomandai de sgeata vectorului RP.
55

Ultimul criteriu de stabilire a dinilor ce trebuiesc inclui este reprezentat de forele ce acioneaz asupra protezelor i tendinele lor de dizlocare. Pe cadranul 3 al cazului luat n discuie(figura3.32), sprijinul se realizeaz prin plasarea pintenului ocluzal n foseta mezial a lui 34 extinderea bazei protezei pn n vestibul i planeu. Pe cadranul 4 sprijinul este plasat pe dinii 43,44 i 47,48, adic pe dinii limitrofi arcului de stabilizare(47 i 44) i pe dinii vecini acestora (46 i 43), datorit faptului c edentaia parial clasa II-a Kennedy este cel mai greu de echilibrat. Forele laterale se vor tansmite prin conectorii secundari, prin braele vestibulare ale croetelor ce asigur ncercuirea i prin eaua extins spre muco-periost(figura 3.34). Conectorul principal utilizat este bara lingual datorit nlimii suficiente a versantului lingual n zona frontal (figura 3.35). Cei trei conectori secundari se plaseaz pe ct posibil n ambrazuri, astfel ca scheletul s fie bine tolerat de ctre pacient. Sprijinul ocluzal al dintelui 44 va aciona ca opritor de basculare pentru eaua extins distal, pentru c este bine poziionat, anterior fa de axa croetelor ce trece prin 34 i 46. n concluzie, putem aprecia c planificarea atent i prescrierea clar elementelor aparatelor gnato-protetice scheletizate are ca urmare realizarea unui schelet metalic ce satisface dezideratele biologice i biomecanice, precom i a unei protezri bine tolerate de ctre pacient. i prin

56

Fig.3.32

Fig 3.33
57

Fig.3.34

Fig.3.35

58

Prezentm n continuare un caz clinic reprezentat de o edentaie parial ntins mandibular clasa nti Kennedy rezolvat prin protezare scheletizat format din dou ei mixte metalo-acrilice ce susin trei i respectiv doi dini acrilici modelai anatomorfi, conector principal bara lingual, elemente de meninere i stabilizare croet continuu terminat cu croete Ackers prevzute cu pinteni plasai n foseta mezial.

Fig.3.36 Urmtoarea situaie clinic este reprezentat de o edentaie parial maxilar clasa I Kennedy cu 2 modificri ce o primit ca soluie terapeutic o protez scheletizat format din 4 ei mixte metalo- acrilice ce susin 7 dini acrilici modelai anatomorfi, conector principal plcua palatin mucozal ameliorat, elemente de meninere i stabilizare croet continuu pe dinii restani.
59

Fig.3.37

n urmtoarea situaie clinic edentaie parial ntins mandibular clasa I Kennedy, se observ c stabilizarea protezei s-a realizat printr-un croet continuu terminat cu cte un croet Ackers pe dinii restani , ntruct nici la nivelul arcului de stabilizare nu exist dini prelungirea acestuia n zona frontal. i a fost necesar

60

Fig.3.38

61

CAPITOLUL 4 CONCLUZII

1. Elementele de meninere, sprijin i stabilizare asigur contactul permanent al aparatului scheletizat cu cmpul protetic, att static ct i n timpul exercitrii funciilor sistemului stomatognat. 2. Pentru aplicarea corect a elementelor de meninere i stabilizare, este necesar stabilirea axei de inserie fa de care se traseaz linia ghid sau linia ecuatorului protetic. 3. Analiza modelelor la paralelograf orienteaz clinicianul pentru pregtirea dinilor suport( coronoplastii), n scopul aplicrii elementelor de meninere i stabilizare, precum i dac este sau nu necesar acoperirea dinilor suport, n funcie de profunzimea preparaiei. 4. Indiferent de concepia ce a stat la baza alegerii axei de inserie a protezei, ea servete la trasarea liniei ghid cu ajutorul paralelografului, precum i la depistarea zonelor retentive ale modelului, la plasarea elementelor de retenie i sprijin, la necesitatea efecturii unor preparri preprotetice., etc. 5. Analiza modelelor la paralelograf , n clinica de protetic dentar, de ctre clinician, reprezint un mijloc raional i eficace ce permite stabilirea unui diagnostic corect i elaborarea unui plan de tratament adecvat,
62

n scopul integrrii bio- mecanice i psihologice a aparatului amovibil parial. 6. Design-ul aparatelor gnato-protetice scheletizate trebuie realizat n raport de elementele morfologice interpretate n secven funcional, acordndu-se atenie ocolirii parodoniului i a formaiunilor mobile, zonelor de articulare fonetic, pstrnd astfel congruena cu esuturile vecine, conservnd starea lor de normalitate. 7. Raionamentul medical trebuie s deceleze, pe baza experienei teoretice i practice, soluia terapeutic optim pentru cazul n discuie, soluie care, formulat corespunztor, va subordona ulterior ntreaga etap de pregtire general i local. 8. Dup ce au fost precizate indicaiile privind arcadele artificiale, localizarea i mrimea suprafeelor lor, se contureaz suprafeele eilor protetice pe modelul de studiu, pn n zonele permise de limita de reflexie. Se trece , apoi, la realizarea arcului de conexiune (plac, plcu sau bar), astfel nct acesta s nglobeze limita oral a eilor i s realizeze un design acceptabil din punct de vedere al morfologiei cmpului protetic (torus, rafeu median, rugi palatine, papil bunoid), precum i din punctul de vedere al centrului de greutate al bolii palatine care trebuie s coincid cu centrul de greutate al protezei.

63

Bibliografie

1. Burlui V. i colab. 1989 : Protetica dentar 2. Costin G.2002 : Morfologia funcional a sistemului stomatognat. Editura Apollonia Iai 3. Costin G.2000: Morfologia dinilor i arcadelor dentare . Editura Apollonia Iai 4. Carmen Stadoleanu i V. Burlui. 2000 : Etape clinico-tehnologice n tratamentul edentaiei pariale ntinse. Editura Apollonia, Iai 5. Davenport J.C. i colab. 2000: A system of design. British Dental Journal, 189,11:586-590. 6. Hemmings K.V. i colab. 1995: Partial dentures for patients with advanced tooth wear. Dent. Update, 22: 52-59 7. Lechner S.K. i colab. 1994 :Removable Partial Prosthodontics. London 8. Burlui V., Norina Forna (2002) : Clinica i terapia edentaiei pariale ntinse. Editura Apollonia Iai 9. Ionescu Gh. (1998) : Clinica i terapia leziunilor odontale coronare. Editura Apollonia Iai

64