Sunteți pe pagina 1din 11

REFLUXUL GASTRO-ESOFAGIAN

Refluxul gastroesofagian (RGE) este ansamblul de manifestri clinice secundare trecerii de lichid gastric n esofag. Gravitatea sa rezid esenial din caracterul coroziv al refluxului, cauz de esofagit peptic i stenoz de esofag. Gravitatea refluxului la sugar i riscul de stenoz peptic justific depistarea sa, tratamentul i supravegherea, chiar dac radiologic anomalia este discret.

CAUZE DE REFLUX
Mijloacele de fixare ale esofagului abdominal i tonusul sfincterului esofagian inferior condiioneaz poziia cardiei i capacitatea sa de a se opune refluxului coroziv.Toate anomaliile eso-cardio-tuberozitare pot fi responsabile de reflux. 1. Anomalii anatomice Sunt de obicei congenitale, rareori ctigate (secundare unei intervenii pe esofag sau cardia). Descoperirea lor este precoce, n primele 6 luni de via i traducerea lor este variabil: malpoziie cardio-tuberozitar: cardia beant, cardia mobil sau aimpl deschidere a unghiului His; hernie mediastinal prin alunecare cu trecerea intratoracic a unei mici pungi gastrice; hernie mare mixt cu ascensionarea stomacului sau a unei poriuni din acesta n mediastinul posterior; aceste hernii mixte sunt cel mai adesea lateralizate pe dreapta i se pot complica cu volvulus sau trangulare gastric. 2. Anomalii funcionale Disfuncia sfincterului esofagian inferior poate fi responsabil de reflux n absena tuturor anomaliilor anatomice decelabile radiologic.

IMPORTANT! Indiferent de varietatea anatomic a anomaliei, singur disfuncionalitatea cardiei este responsabil de reflux. Micile hernii hiatale sunt adesea neglijate datorit caracterului minor al anomaliei radiologice, dar sunt forme
aa-zis minore care dau cele mai multe semne clinice i expun la stenoz peptic.

FIZIOPATOLOGIE
Incontinena cardiei, pus n eviden prin manometrie esofagian (diminuarea tonusului i a lungimii sfincterului esofagian inferior) este responsabil de reflux. Aceasta expune la: esofagit peptic; stenoz peptic; complicaii respiratorii. 1. Esofagita peptic Patogenia sa este multifactorial: durata contactului refluxului cu mucoasa -frecvena i importana refluxului -clearance-ul esofagian. Acest parametru poate fi apreciat prin msurarea continu a ph-ului esofagian (phmetrie), care evalueaz expunerea esofagului inferior la reflux, aceasta fiind favorizat i de decubitul dorsal al sugarului. Rezistena mucoasei esofagiene-poate fi diminuat prin infecii n sfera ORL i manutriie. Natura lichidului care reflueaz-HCl dar i acizi biliari Puseele de esofagit pot ntreine leziuni superficiale, edem sau leziuni hemoragice ntinse la treimea inferioar a esofagului, responsabile de hemoragie i anemie. Repetiia acestor pusee nu este favorizat numai de reflux, dar i de infecii intercurente, n particular cele din sfera ORL. 2. Stenoza peptic Cicatrizarea scleroas i retractil datorit leziunilor inflamatorii i corozive de grade diferite duc la o stenoz esofagian cu esofagit peptic, ce se asociaz n timp cu un brahiesofag. Stenoza rmne mai muli ani accesibil dilataiilor i de aici reversibilitatea refluxului gastro-esofagian. Stenoza peptic constituie o complicaie a RGE, de aici necesitatea depistrii i tratamentului tuturor RGE, indiferent de varietatea anatomo-radiologic. 3. Manifestrile respiratorii

Refluxul este responsabil de pneumopatii de deglutiie i adesea de inhalaie i adesea de inhalaii masive intratraheale. Uneori refluxul este descoperit la copii cu bronite obstructive, tuse nocturn sau laringite recidivante. Responsabilitatea refluxului n aceste manifestri, ca i n cazuri de mori subite i apnei ale sugarului nu este perfect stabilit.

DIAGNOSTIC
Dei debutul tulburrilor este precoce i simtomatologia este dominat dersturi i hemoragie digestiv, diagnosticul de RGE este pus adesea tardiv. Ne gndim la reflux la nou-nscut i sugar n faa manifestrilor digestive, cu sau fr manifestri respiratorii. 1. Manifestri digestive a. Vrsturile: sunt cel mai adesea regurgitri sau n jet. apariia lor este precoce n perioada neonatal sau n primele luni; sunt postprandiale, repetate, variabile; culoare alb (lapte), uneori cu striuri sanghinolente; curba ponderal este afectat imediat; iniial este staionar apoi hipotrofie ponderal; adesea nsoite de plnsete nocturne la ore fixe sau de eroziuni bucale ce traduc regurgitaiile acide; persistena simptomatologiei cu tot regimul alimentar i tratamentul simptomatic. b. Hemoragiile digestive: sunt cel mai adesea manifestate prin vrsturi cu tent brun sau negre, sanghinolente franc, mai rar.Sunt cel mai adesea declanate de infecii n sfera ORL, putnd fi unice sau repetate timp de 10-15 zile, acompaniindu-se adesea de anemie hipocrom. c. Disfagia: nu apare dect nstadiul de reflux recunoscut: disfagie complet la un copil hipotrofic, cu retard statural sever, cu tulburri respiratorii; disfagie parial cu starea general conservat; aceast disfagie poate fi agravat prin blocaj cu corpi strini. 2. Manifestri respiratorii bronho-pneumopatii de inhalaie cu tuse, febr; tuse cu recrudescen nocturn; crize de asfixie n timpul meselor asociate sau nu cu zgomote anormale intratoracice ce orienteaz spre o hernie mare mixt. Aceste manifestri se pot repeta mai multe luni pn ce atenia este atras de vrsturi. n absena vrsturilor refluxul va fi cutat n cadrul bilanului etiologic al manifestrilor respiratorii recidivante, apnee a nou-nscutului.

INVESTIGAII PARACLINICE
1. Radiografia pulmonar de fa i profil Ea permite diagnosticul unei hernii mari dac arat o imagine clar median sau paracardiac dreapt; proiecia sa posterioar pe incidena de profil confirm sedil mediastinal posterior, deci natura sa hiatal. Dar adesea gradul de umplere al stomacului i poziia bolnavului la radiografie face ca imaginea clar s fie nlocuit de un nivel hidroaeric sau o opacitate la baz. De asemenea, caut n toate cazurile un focar pulmonar bazal sau interstiial, martor al unei pneumopatii de inhalaie sau o atelectazie. 2. Tranzitul esogastric-trebuie s studieze morfologia jonciunii cardiotuberozitare, s caute refluxul, starea esofagului i evacuarea stomacului: pune n eviden o malpoziie cardiotuberozitar, o hernie mediastinal sau o hernie mixt dezvoltat pe dreapta, putnd conine mai mult de jumtate din stomac. n acelai timp, un tranzit normal nu permite eliminarea unui reflux; cutarea refluxului n decubitus, procubitus i ortostatism poate pune n eviden refluxul. Tranzitul comport 50% imagini fals negative la refluxul cu caracter intermittent; rezultatul negativ nu permite eliminarea refluxului. Se impune repetarea examenului sau mai bine ph-metrie; esofagul trebuie studiat n totalitatea sa pentru cutarea de ulceraii sau o stenoz, singurele semne certe de esofagit; n fine, studiul pasajului piloric poate s arate o dischinezie antropiloric cu ntrziere de evacuare. 3. Ph-metria esofagian: detecteaz refluxul cu o fiabilitate mai mare ca radiologia (sub 10% rezultate fals negative);

este indicat n special n manifestrile respiratorii neexplicate.

APRECIEREA REFLUXULUI
1. Starea general curb ponderal i retard staturo-ponderal; eventuale semne de deshidratare; anemie (hemogram). 2. Starea pulmonar Febr; Auscultaie; Radiografia pulmonar. 3. Starea esofagului clinic: semne clinice de esofagit, disfagie, uneori camuflat involuntar de prini printr-o alimentaie lichid, semilichid sau la mixer; tranzitul esofagian: stenoz de esofag, apreciindu-se importana brahiesofagului cicatricial, rar ulceraii ale peretelui esofagian; esofagoscopia: poate fi practicat la orice vrst, ea afirm esofagita, evalund stadiul i ntinderea leziunilor; n caz de stenoz afirm caracterul organic, natura peptic i precizeaz gradul de ngustare esofagian de care va depinde tratamentul.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
n faa unui sugar care vars n cazul vrsturilor sanghinolente, refluxul trebuie cutat naintea altor cauze de hemoragie digestiv n cazul vrsturilor albe, diagnosticul poate fi dificil cnd acestea au frecven n mica copilrie, acompaniate de infecii, boli neurologice, urinare sau digestive. Refluxul se discut n faa vrsturilor cronice ale sugarului La un sugar de o lun, cu vrsturi repetate trebuie s se caute un RGE dar i o stenoz hifertrofic de pilor. Noiunea de interval liber, caracterul vrsturilor i examenul clinic orienteaz diagnosticul; tranzitul esofagian se impune i pentru cutarea unui reflux. Diagnosticul cu alte vrsturi cronice ale sugarului, aa-zis medicale, a cror cauz nu este repede confirmat trebuie s ne fac s cutm un RGE cu raiunea c acesta se nsoete de o scdere ponderal. n faa unei stenoze esofagiene n afara cauzelor particulare de stenoze caustice, unde contextul etiologic este orientat uor, n cazul unei stenoze esofagiene trebuie cutat n primul rnd originea peptic. Stenozele congenitale i megaesofagul primitiv sunt excepionale la copil, diagnosticul lor fiind reinut numai dup ce s-a eliminat formal stenoza peptic. Absena refluxului nu permite eliminarea stenozei peptice cci refluxul poate dispare cnd stenoza este constituit i etajat.

EVOLUIE
Evoluia spontan a RGE este marcat de pusee de vrsturi cu complicaii nutriionale i respiratorii i de pusee de esofagit cu risc de stenoz. Nu toate refluxurile au acelai potenial evolutiv, angajnd o esofagit sau stenoz. Aceast evoluie depinde de vrst, importana refluxului i sensibilitatea mucoasei esofagiene. Evoluie favorabil Adesea dispariia refluxului este spontan odat cu staionarea n ezut; este cazul a o serie de refluxuri intermitente perfect tolerate. Tulburrile cedeaz repede la tratamentul medico-postural, dar ameliorarea clinic nu se nsoete ntotdeauna de dispariia refluxului. Evoluia acestor forme este supus la dou riscuri: evoluie puin zgomotoas a unei stenoze esofagiene la care depistarea este dificil; este cazul stenozelor esofagiene descoperite tardiv la copiii considerai vindecai cu tratament medical; recidiv cu pusee de esofagit cu ocazia unei infecii intercurente. Cu asemenea riscuri trebuie apelat la pruden n aprecierea tratamentului medical.

COMPLICAII
Complicaii mecanice: Sunt apanajul herniilor mari mediastinale care expun la: complicaii pulmonare care expun la crize de asfixie n momentul prnzului; volvulus gastric, cel mai adesea cronic; trangulare gastric Complicaii respiratorii: Sunt cel mai adesea prin inhalaie bronic i pot avea diferite aspecte: atelectazia unui lob pulmonar; pneumopatie recidivant; inhalaie masiv intratraheal, explicnd morile subite la sugarii vrstori: acest risc real impune culcarea pe burt a tuturor sugarilor vrstori. Stenoza peptic: Imprevizibil, stenoza complic herniile n aparen bine tolerate, n special herniile mici hiatale, aa-zis minore, care adesea sunt neglijate: herniile mari unde refluxul este mai rar reclam atenia medicului i a prinilor. Constituirea unei stenoze este variabil, timpul pn la constituire fiind cu att mai scurt cu ct refluxul este permanent i puseele iniiale de esofagit sunt severe. Depistarea stenozei la sugar este dificil, disfagia fiind camuflat de alimentaia lichid. Diagnosticul va fi confirmat prin radiografie i esofagoscopie.

TRATAMENT
Tratament medico-postural Decubit ventral pe un plan nclinat la 30o este esenial pentru suprimarea RGE. Aceast msur este aplicat cu strictee zi i noapte; Pansamente esofagiene pentru protecia mucoasei; Fracionarea meselor diminu secreia gastric i refluxul; Metoclopramid care diminu secreia gastric i crete tonusul sfincterului esofagian inferior. Tratament chirurgical Hernia hiatal necomplicat, n absena stenozei, scopul interveniei chirurgicale este de a combate refluxul-operaii antireflux. Stenoza peptic. Tratamentul ntr-o stenoz reversibil const n dilataii instrumentale. Indicaia de rezecie i anastomoz nu-i gsete justificarea la copil. Modalitile de dilataie sunt discutate n funcie de caracterele radiologice i gradul de stenoz esofagian. INDICAIILE TRATAMENTULUI Depinde de varietatea anatomic a anomaliei, gravitatea refluxului i stenoz. 1. Tratamentul chirurgical are indicaii formale: hernia pungii gastrice; stenoz peptic esofagian; pusee repetate de esofagit peptic complicat, ulcerat sau nu; atingere nutriional sau respiratorie sever 2. Tratamentul medico-postural sub supraveghere medical In toate cazurile. Eecul acestui tratament presupune indicaia chirurgical CONCLUZII Gravitatea RGE la copil, gravitatea evoluiei stenozante a esofagitei peptice justific tratamentul i supravegherea tuturor refluxurilor, indiferent de imaginea uneori discret radiologic. Este singurul pre pentru a evita stenoza peptic.

DE REINUT! 4

1. Toata vrsturile repetate ale sugarului la care cauza nu este rapid gsit impune cutarea unui reflux cu att mai mult cu ct aceasta se nsoete de scdere ponderal. 2. Toate vrsturile cu striuri sangvinolente trebuie s caute n primul rnd un reflux gastro-esofagian. 3. Toate pneumopatiile cu repetiie trebuie s caute printre altele o etiologie digestiv, n particular un RGE. 4. Stenoza peptic de esofag este o complicaie a herniilor hiatale aparent bine tolerate, n special "micile hernii", care sunt adesea neglijate. 5. In faa unei stenoze esofagiene a copilului, noiunea de vrsturi sanghinolente afirm natura peptic.

INVAGINAIA INTESTINAL ACUT LA COPIL


Definit prin penetrarea unui segment intestinal n segmentul din aval, invaginaia intestinal acut (IIA) este cea mai frecvent urgen chirurgical a sugarului. Diagnosticat i tratat precoce, evoluia este favorabil. Invers, necunoaterea afeciunii duce la gesturi chirurgicale exagerate, putnd merge pn la o hemicolectomie dreapt lrgit, cu riscurile i consecinele sale asupra sugarului.

Etiologie
Invaginaia se observ mai frecvent la biei dect la fete, raportul fiind 3/2. Apare cu predilecie la sugarul ntre 4 i 8 luni, 90% din cazuri sub 2 ani. Invaginaia primitiv: reprezint 90% din invaginaii, n particular cele ale sugarului, nu recunosc la originea lor nici o leziune organic i sunt aa-zis primitive. Aceste invaginaii sunt considerate ca fiind un rspuns al motricitii intestinale la o iritaie neurovegetativ sau o agresiune infecioas, viral. Martori sunt: frecvena adenopatiilor vecine boudin-ului de invaginaie; frecvena n antecedentele recente a unei rinofaringite, diarei sau bronhopneumopatii; caracterul sezonier, mai frecvente n martie-august. Invaginaia secundar: reprezint 10% din invaginaii, n special la copilul peste 2 ani. sunt secundare unei leziuni a peretelui intestinal:diverticul Meckel, limfom malign non Hodgkinian, polip etc; complicaie a unei intervenii abdominale: invaginaie ileo-ileal postoperatorie; mai rar n cursul purpurei reumatoide.

ANATOMIE PATOLOGIC
1.Boudin-ul de invaginaie Invaginaia se definete prin leziunea sa anatomic, boudin-ul de invaginaie care comport trei cilindri: segmentul care se invagineaz primul i constituie capul invaginaiei; segmentul din aval care primete capul invaginaiei i constituie teaca invaginaiei; punctul de rsturnare care este coletul invaginaiei. La acest nivel se produce strictura vaselor mezenterice. 2. Varieti de invaginaie Sediul invaginaiei i migrarea capului n raport cu valvula ileo-cecal permite s distingem mai multe tipuri de invaginaie: a. Invaginaie ileo-colic sau transvalvular Capul invaginaiei prolabeaz traversnd valvula, apoi se deruleaz n colonul ascendent n timp ce valvula rmne fix; apendicele n acest caz este normal. Progresia boudion-ului de invaginaie sub efectul peristaltismului este n general scurt n aceast varietate. b. Invaginaia ileo-cecal sau prin rsturnare Valvula lui Bauhin constituie capul invaginaiei i ruleaz n spatele ei cecul i colonul. n aceast varietate apendicele particip la invaginaie. Progresia n aceast form este important, mai ales n caz de acolare a colonului drept, capul invaginaiei atingnd rectul, putndu-se exterioriza prin anus n formele neglijate.

c. Invaginaia ileo-ileal Este mai rar; n cursul evoluiei sale poate migra n cec i realiza o invaginaie ileo-ileal transvalvular i poate rmne necunoscut prin reducere hidrostatic, prin irigografie. d. Invaginaia colo-colic este excepional. 3. Consecinele trangulrii mezenterice Strictura mezenterului la nivelul inelului de invaginaie ntreine o jen n returul venos, edem i sngerare a mucoasei intestinale n lumenul digestiv. Foarte repede apar placarde de ischemie ce antreneaz necroz i perforaie intestinal. Invaginaia ntreine prin consecinele sale biologice semnele unei hernii prin trangulare. Aceste leziuni necesit un diagnostic i un tratament precoce.

DE REINUT! 90% din invaginaii se observ nainte de vrsta de 2 ani; 90% din invaginaii sunt primitive; 90% au sediul ileo-cecal; 100% din invaginaii expun la necroz intestinal. DIAGNOSTIC
Invaginaia intestinal a sugarului 1. Debutul este brutal la un sugar de 4-8 luni, n plin sntate aparent, prin dureri abdominale paroxistice evolund n crize. Crizele dureroase: sunt de maniera unei "furtuni cu cer senin", sugarul ip, se agit, faciesul se contract, devine palid, crizele fiind neobinuite pentru prini. Criza dureaz cteva minute, apoi durerea pare calmat i sugarul se linitete. Apoi crizele reapar la fel de violente. n intervalul dintre crize copilul rmne linitit, putnd da aspectul c este n perfec stare de sntate. Aceast alternan se succede n timp de cteva ore, cu intervale din ce n ce mai scurte. Refuzul biberonului: o vrstur alimentar nsoete de obicei prima criz sau o urmeaz. Rapid se instaleaz un refuz total al biberonului, aceast manifestare semnalnd intolerana complet la alimentaie. Rectoragia: este rar la debut i nu trebuie ateptat pentru a evoca diagnosticul. Are aspect variabil: snge pur care se amestec cu o cantitate mic de materii fecale diareice, glere sanghinolente sau fecale normale ncojurate de snge. !!! Singur, noiunea de dureri abdominale paroxistice evolund n crize impune suspiciunea de invaginaie naintea apariiei rectoragiei. Examenul clinic Palparea boudin-ului: examenul abdomenului trebuie s caute cu blndee i perseveren boudinul de invaginaie pe tot cadrul colic. Acesta se poate simi ca o mas ovoid, dur, mobilizabil i dureroas sau o simpl mpstare. Fosa iliac dreapt este anormal depresibil, iar abdomenul este din contr suplu i nedureros. Tueul rectal: percepia boudin-ului la tueu rectal este rar la debut. Uneori degetul revine cu mucus sanghinolent, afirmnd rectoragia. Starea general: este bun la debut i nu este un element de asigurare. Temperatura este normal, dar prezena febrei nu elimin diagnosticul. Singur, noiunea de crize abdominale paroxistice la un sugar impune suspiciunea de invaginaie, chiar fr percepia boudin-ului i n absena rectoragiei i trebuie s duc la explorare radiologic de urgen. 2. Tardiv: dup mai multe ore de evoluie, crizele dureroase persist, mai puin intense; sugarul este obosit, palid i mai puin reactiv. Rectoragia, variabil n aspect i important, constituie un nou semn de nelinite i confirm fr ezitare invaginaia.

CONFIRMAREA DIAGNOSTICULUI
Se face n principal pe echografie i irigografie baritat. 1. Radiografia abdominal simpl - de fa i n decubit dorsal: arat adesea boudinul sub fonma unei opaciti situat n hipocondrul drept sau n faa coloanei vertebrale; noteaz uneori o diminuare a gazului colic sau nivele lichidiene n intestinul subire;

caut un pneumoperitoneu, contraindicaie formal pentru irigografie baritat.

!!! O radiografie considerat normal nu elimin diagnosticul de invaginaie. 2. Radiografia abdominal cu insuflaie aeric rectal: poate nlocui irigografia baritat pentru suspiciunea de invaginaie. 3. Echografia - permite vizualizarea boudin-ului sub forma unei imagini n cocard pe cup transversal sau de "hot dog" pe cup longitudinal cu centrul hiperecogen. 4. Irigografia baritatn - trebuie efectuat cu o tehnic riguroas: bariu fluid, nclzit, introdus cu o presiune moderat; progresia sa este supravegheat pe ecran de televizor. Importana examenului este dubl: diagnostic i terapeutic. Diagnosticul Este afirmat pe imagini realiznd aspectul de cupol, trident, pens de crab sau cocard. Dar adesea imaginile sunt mai puin caracteristice, oprirea bariului sau absena de umplere a unui segment colic are valoare dac este constant i ntrun context clinic net. Tratamentul Sub efectul irigografiei baritate, dezinvaginarea hidrostatic este obinut, dar ea nu poate fi afirmat dect prin umplerea masiv i total a intestinului subire terminal. Cnd dezinvaginarea este incomplet sau discutabil se impune intervenia.

FORME CLINICE
Invaginaii necunoscute Sunt frecvente prin necunoaterea afeciunii i diagnosticul eronat de "gastroenterit". Diagnosticul este evident n faa: tabloului de ocluzie intestinal cu vrsturi bilioase sau fecaloide, balonare abdominal, oprirea tranzitului pentru gaze i materii fecale, nlocuit prin scaun sanghinolent.Boudinul de invaginaie este adesea perceput la tueu rectal sau se exteriorizeaz prin anus; strii generale alarmante printr-o stare de prostaie, semnele de hipertermie fiind nlocuite printr-o hipotermie sever.Semnele de deshidratare pot fi mascate de esutul adipos al sugarului; radiografiei abdominale simple, care arat semne de ocluzie pe intestinul subire sau deja perforaia cu pneumoperitoneu. Acesta este o contraindicaie formal pentru irigografie. Istoricul apreciaz durata de evoluie a invaginaiei, reconstituie tabloul iniial n cazurile cu ntrziere de diagnostic.Acest tablou de invaginaie abandonat necesit o reanimare imediat, indiferent de semnele de deshidratare sau colaps, reanimare ce precede intervenia.Aceast intervenie comport o hemicolectomie dreapt cu prognostic rezervat. Forme simptomatice - sunt numeroase i pot fi necunoscute: a. Invaginaia n cursul unei evoluii sezoniere - cu confuzia de diagnostic de gastroenterit, aceasta cu att mai mult i mai frecvent cu ct invaginaia poate fi febril, diareic sau se poate grefa pe o enterit. In practic, n momentul apariiei rectoragiilor n cursul unei "gastroenterite" cu crize dureroase repetate sau cu evoluie anormal trebuie s suspectm invaginaia. n caz de dubiu nu trebuie s ezitm o echografie sau o irigografie baritat (!!! "mai bine o explorare dect o invaginaie necunoscut"); b. Forme febrile - contemporane cu o otit sau o rinofaringit; c. Forme subacute - cu crize dureroase attenuate; d. Forme ileo-ileale - dominant este tabloul ocluziv; e. Forme ale copilului mare-diagnosticul este dificil i trebuie s cutm o leziune organic cauzal; f. Forme postoperatorii - rare, cu diagnosticul dificil.

TRATAMENT
Se bazeaz pe dou metode care se completeaz: reducere hidrostatic prin irigografie sub control radiologic reducere chirurgical Indiferent de metoda de tratament, aceasta este fcut pe un copil pregtit, n funcie de starea general. 1. Reducerea hidrostatic Este indicat n invaginaiile cu evoluie mai scurt de 24 h, n absena tuturor semnelor clinice sau radiologice de necroz de boudin.

Eficacitatea reducerii hidrostatice diminu cu durata evoluiei invaginaiei Reducerea poate fi obinut, dar numai o imagine cecal perfect, cu o umplere total i masiv a ileonului terminal permite afirmarea dezinvaginrii, care este confirmat i de situaia clinic: absena febrei, reluarea tranzitului i o alimentaie fr incidente. O serie de chirurgi prefer a controla chirurgical dezinvaginarea pentru a verifica absena unei imagini ileoileale asociate, leziuni organice intestinale i practicarea apendicectomiei. Cnd dezinvaginarea este imposibil, parial sau discutabil, intervenia chirurgical este sistematic. Irigografia va permite un act chirurgical mai uor cnd boudinul de invaginaie a fost mpins n fosa iliac dreapt. 2. Tratamentul chirurgical Indicaii: d'amblais n invaginaiile evolutive sau cu sindrom ocluziv franc; reducere discutabil dup irigografie; de principiu, dup reducerea hidrostatic complet. Sediul boudin-ului de invaginaie va ghida calea de abord. Vitalitatea sa va condiiona gestul chirurgical: reducere manual sau rezecie intestinal n caz de necroz. Apendicectomia este de principiu i toate leziunile intestinale cauzabile vor fi tratate n acelai timp operator, in special diverticulul Meckel. Evoluia postoperatorie este de obicei simpl n cazul reducerii chirurgicale. n caz de rezecie intestinal ntins, hemicolectomie dreapt, evoluia este dominat de problemele de nutriie date de rezecia ultimelor anse ileale, valvulei lui Bauhin i colonului drept. De aici i necesitatea unui diagnostic precoce pentru a reduce mortalitatea prin aceast afeciune.

DE REINUT! Invaginaia intestinal acut este cea mai frecvent dintre urgenele chirurgicale abdominale ale sugarului i trebuie

s o avem n vedere n toate sindroamele abdominale la aceast vrst; La un sugar, singur noiunea de dureri abdominale paroxistice evolund n crize impune suspiciunea de invaginaie acut nainte de apariia rectoragiei; n cursul unei aa-zise "gastroenterite" a sugarului, apariia rectoragiei cu crize dureroase repetate sau cu evoluie anormal trebuie s suspicioneze o invaginaie.

PROCTOLOGIE PEDIATRIC
Problemele anorectale recunoscute n practica pediatric nelinitesc prinii chiar dac ele sunt n general benigne. Diagnosticul este nainte de toate clinic.

PROLAPSUL RECTAL
Afeciune frecvent benign, prolapsul este n general mucos, format prin alunecarea mucoasei rectale care herniaz prin anus. Se observ cel mai adesea ntre 2 i 6 ani. Prolapsul total este excepional i se observ ntr-un context particular: extracie de vezic, mielomeningocel, context tumoral. Etiologie Prolapsul este favorizat este rectitudinea rectului a canalului anal la copilul mic, laxitatea relativ a submucoasei la aceast vrst i lipsa de esut adipos ischiorectal la copii malnutrii. Este declanat de tulburrile de tranzit: constipaie cu staionare prelungit pe oli sau diaree n raport cu parazitoze intestinale. Diagnostic Apare ca un burelet circular, rozat sau rou viu, format din mucoas, centrat de lumenul rectal, lung de 4-8 cm, aprut dup defecaie, uor reductibil. Prolapsul se acompaniaz uneori de sngerare moderat sau mucus. La nceput, prolapsul se reduce spontan dar mai trziu reintegrarea este necesar prin manevre manuale, ajutai de comprese calde sau un deget acoperit ci hrtie igienic introdus n lumenul bureletului. Tactul rectal este normal elimin eventualitatea prolabrii unui polip rectal. Tratament Reglarea tranzitului intestinal, evitarea statului prelungit pe oli, corectarea malnutriiei. Vindecare n 2-3 luni.

Injecii sclerozante pentru prolapsul ce apare la fiecare scaun dup eecul msurilor anterioare. Injectarea n submucoas a produselor sclerozante permite fizarea mucoasei la planurile profunde. Eficacitatea acestui tratament face inutil chirurgia.

POLIPUL RECTAL
Polipul rectal este diferit de polipul adultului sub aspect anatomic evolutiv. Este de natur benign, cu alur inflamatorie. Se observ cu maximum de inciden ntre 3 7 ani, de obieci cu localizare rectosigmoidian unic, mai rar multiplii. Evoluia sa spontan se face prin necroza progresiv a pediculului. Diagnostic Este evocat de: hemoragie: rectoragie amestecnd fecalele sau dupcaun asociat cu glere la suprafaa materiilor fecale; procidena polipului cu ocazia defecaiei, mai ales la polipi cu pedicul lung. Nu trebui confundat cu un prolaps rectal. Tueul rectal permite perceperea unui polip jos situat. Rectoscopia este indicat doar cnd tueul rectal este normal sau cnd rectoragia dup ablaia unui polip. Irigografia baritat cu dublu contrast este justificat n polipii multiplii. Tratament Exereza polipului pe cale endorectal dac este jos situat sau rectoscopie. Recidivele sunt excepionale.

ABCESELE I FISTULELE ANALE


Se observ mai ales la sugari provin din infecia canalelor glandulare ce se deschid n fundul criptelor lui Morgagni. Anatomie Infecia se dezvolt la nivelul unor cripte i se propag spre marginea anal unde determin un abces cutanat perianal, cel mai adesea anterior. Acesta se deschide spontan la piele lsnd o fistul cu traiect sub-cutaneo-mucos care intereseaz excepional sfincterul extern. Diagnosticul Este uor n faa unei tumefacii roii dureroase pe marginea perianal, adesea fistulizat. O tumefacie recidivant urmat de secreie purulent afirm fistula. Abcesele duble ca cele fuzate(?) la distan sunt rare. Tratament n perioada acut tratarea prin incizie a abcesului. n caz de fistul tratament chirurgical - desfiinarea fistulei prin aplatizarea sa evitnd recidiva sau abcesele perianale complexe.

FISURA ANAL
Este o deirare longitudinal a jonciunii cutneomucoase a anusului frecven la copiii mici. Este provocat de trecerea de fecale voluminoase dure sau grataj n infestarea cu oxiuri. Leziunile sunt cel mai adesea la ora 12 sau 6. Diagnostic Evocat de dureri la defecaie cu refuzul acesteia i mai rar prin sngerri dup acestea. Examenul anusului eversnd mucoasa gsete fistula. Tratament Regularizarea tranzitului, normalizarea consistenei fecalelor, pomad local cicatrizant.

CRIPTORHIDIA
DEFINIIE. ETIOLOGIE
Criptorhidia desemneaz un testicol care se gsete n permanen n afara bursei scrotale i coborrea sa este fie imposibil sau este urmat de ascensiunea imediat.

Aceast definiie elimin: testicolul oscilant: mobil sau retractil, care poate cobor spontan sau la palpare, dar care la excitaii urc n canal; ectopia adevrat: cazuri rare cu migrarea anormal la nivelul regiunii prepubiene, perineale sau penian. Frecvena criptorhidiei la biei ntre 2 i 12 ani este 8-9 %0. Criptorhidia unilateral este de dou ori mai frecvent dect cea bilateral, partea dreapt fiind cea mai frecvent. nafar de prejudiciul estetic i psihologic, absena testicolelor n scrot pune probleme de sterilitate.

DATE ANATOMICE
1. Poziia testiculelor Este variabil; cel mai adesea aproape de orificiul inghinal spuerficial, uneori n canalul inghinal sau mai sus situai (testicol intrabdominal) 2. Anomalii anatomice asociate Sunt frecvent asociate i pot fi pe testicol sau structurile vecine: anomalii locoregionale: o cordon spermatic scurt; o anomalie de inserie a gubernaculum testis; o persisten de anomalie de CPV 50%. anomalii gonadice: o talia i consistena testicolului; o conexiuni epididimo-testiculare - absena parial sau total de acolare a epididimului la testicol; o structura testicului - diminuarea diametrului tubilor seminiferi, scleroz, absena sau diminuarea liniei spermatice (70%), condiionnd prognosticul funcional al glandei. 3. Riscul de sterilitate Frecvena alterrii liniei spermatice astfel criptorhidia ocup locul doi dup varicocel pentru sterilitate. Acest risc este evaluat ntre 25-70% n formele unilaterale (gonada condrolateral putnd fi sediul de leziuni histologice) i ntre 54-90% n formele bilaterale. Data apariiei alterrilor histologice i riscul de sterilitate explic controversele privind tratamentul i grupeaz trei grupe de criptorhidie: TIPUL I: simpl anomalie de fixare cnd testicolul este normal, acesta coboar sub tratament hormonal; TIPUL II: caracterizat de persistena de CPV inserie anormal de gubernaculum testis, corespunde la o anomalie de migrare; TIPUL III: malformaie embrionar complex, caracterizat de un testicol mic, conrdon scurt, anomalii de conexiune epididimo-testicular i persisten de CPV. 4. Riscul de degenerare Este real dar se manifest la vrsta adultului n situaie intraabdominal a testicolului fcnd diagnosticul dificil.

DIAGNOSTIC
Constatarea unei burse vide nu pune diagnosticul de criptorhidie. Afirmarea criptorhidiei se face prin examen atent, minile examinatorului calde, pe un subiect culcat, cu relaxare muscular i gambele flectate. Criptorhidia nu este afirmat dect dup eliminarea formal a retraciei sale sub influena frigului care face ca testicolul s urce spre pliul inghinal. Examenul trebuie s palpeze bursa, apoi tot canalul inghinal s aprecieze poziia i posibilitile de coborre. Dac testicolul nu este perceput nici n canalul inghinal palpm orificiul inghinal ntr-un efort de tuse care provoac exteriozarea testicolului. Palparea prepubian i perineal pentru a cuta o ectopie adevrat trebuie fcut sistematic. Dup ce a fost afirmat criptorhidia trebuie s se fac: aprecierea volumului testicolului n raport cu cel condrolateral; cutarea unei anomalii de CPV; examinarea bursei condrolaterale pentur criptorhidia bilateral; aprecierea organelor genitale externe, cutarea unui micropenis sau hipospadias.

TRATAMENT
Tratament hormonal

10

Eficacitatea sa este inconstant i este legitim dup 4-5 ani cnd testicolul este n situaie inghinal superficial fr anomalie de CPV asociat. Tratament cu gonadotrofin cortizonic 3 injecii pe sptmn 1.000-1.500 U timp de 3 sptmni fr a depi n total 15.000 U. Tratament chirurgical Eecul hormonoterapiei sau demblee n faa unei criptorhidii nalte sau asociate cu anomalie de CPV const n coborrea testicolului dup o disecie minuioas a elementelor cordonului i de a-l fixa n burs. Vrsta de intervenie este controversat i poate fi schematizat n funcie fie de prezena CPV, testicol intraabdominal. La distana, prognosticul rmne dominat de problema fertilitii care poate fi apreciat de spermogram.

11