SPITALUL CLINIC MUNICIPAL DE URGENTA TIMISOARA LABORATOR DE RADIOLOGIE

PROTOCOALE DE EXAMINARE A INVESTIGATIILOR RADIOLOGICE SI IMAGISTICE MEDICALE

INTRODUCERE

Desi anumite tehnici imagistice recurg la folosirea radiatiilor ionizante, beneficiul adus bolnavilor e mult mai mare decat riscurile potentiale induse. Reducerea acestor riscuri la minimum (radioprotectia pacientilor) este de mai multi ani o preocupare a radiologilor. Directiva 97/43 a facut din acest principiu etic o obligatie legala. In practica radiologiei si imagisticii medicale, in contextul actual, se urmaresc trei linii: 1.Reesalonarea importantei diferitelor tehnici de diagnostic imagistic - in diagnosticul imagistic modern Radiologia clasica isi pastreza rolul primordial in explorarea plamanului si osului (aproape 90% din explorarile uzuale), dar pierde din importanta in rest. 2.Introducerea sistemului de plata prin asigurari sociale. Alegerea examenului celui mai corespunzator unui raport pret-eficienta cat mai bun devine obligatoriu. Rambursarea contravalorii acestor examene se va face numai in functie de acest raport. 3.Eforturile M.S. de reechipare a laboratoarelor de radiodiagnostic cu tehnologie moderna; Ideea inlocuirii instalatilor radiologice invechite in raport de 1/1 este perimata. Reducerea numarului de instalatii si cresterea numarului de examene pe fiecare unitate, cu un service promt si eficient, aceasta este linia urmatorilor ani. Transformarea tehnicii de prelucrare a filmului radiografic prin developare automata si utilizarea filmului sensibil verde sunt necesitatile imperioase pentru scurtarea timpului necesar diagnosticului si reducerea iradieri. Indicarea corecta a examenelor iradiante,in special a examenelor radioscopice ale tractului digestiv trebuie cunoscuta in egala masura de clinicieni si radiologi. Radiologul nu este un executant al comenzii clinicianului, ci un partener cu drepturi egale, apt de a a lege cea mai buna tactica de urmat pentru indeplinirea deziteratelor clinicienilor. In acest sens Radiologia-Imagistica medicala devine o specialitate din ce in ce mai 'clinica', iar radiologul din in ce in ce clinician , avand nevoie de cunostinte cat mai ample si mai moderne de clinica si patologie medico- chirurgicala. Orice explorare imagistica trebuie solicitata de clinician pe baza unui document scris semnat si parafat, continand informatii pertinente cu privire la bolnav. Orice examen radioimagistic trebuie sa se incheie cu un alt document, continand punctul de vedere al radiologului. Ambele documente trebuie sa fie obligatorii si creditate cu valoare medico-legala. Acesul nelimitat reciproc al clinicianului si radiologului la toate informatiile privitoare la fiecare bolnav sunt absolut obligatorii. Orice refuz de examen din partea radiologului trebuie insotit de o argumentatie scrisa, serios documentata. Controlul calitatii actului radioimagistic trebuie realizat zilnic, in fiecare serviciu de catre personalul mediu si validat de catre medic. Defectiunile tehnice, penuria de consumabile, cheltuielile prea mari nu pot fi o scuza pentru un act medical radiologic de slaba calitate. Actul diagnostioc medical de prima intentie trebuie sa fie cat mai la indemana, sa poarte cea mai mare cantitate de informatii, sa fie cat mai putin iradiant si sa poata fi urmat de un gest terapeutic. Un examen radiologic corect prescris si executat poate modifica soarta bolnavului, poate defini cea mai buna cale pe care o are de urmat in vederea vindecarii si poate determina preluarea lui in sarcina de catre Asigurarile Sociale. Orice radiografie inutila sporeste costurile actului medical si iradierea pacientului, ocupa timpul personalului din radiologie si in consecinta este contra eticii medicale.

RADIOPROTECTIA PACIENTILOR-O OBLIGATIE LEGALA

Justificarea investigatiilor este primul principiu al radio-protectiei: stabilirea beneficiului net al unui examen in raport cu prejudiciul potential ce poate fi adus prin expunerea la radiatiile ionizante. Optimizarea practicilor este al doilea principiu al radioprotectiei. In cazul in care un examen care utilizeaza radiatiile ionizante este necesar (justificat), acesta trebuie optimizat: obtinerea informatiilor diagnostice necesare cu utilizarea celei mai mici doze posibile. Raspunzand unei obligatii legislative, examinarea radio-imagistica trebuie sa atinga patru mari obiective in domeniile de radioprotectie a pacientilor de rationalizare a examenelor, de colaborare interdisciplinara si de organizare audite clinice (evaluarea calitatii practicilor medicale). Inlaturarea cererilor nejustificate constitue mijlocul cel mai simplu si mai eficient de reducere a expunerii pacientilor la radiatii si prin aceasta de crestere a radioprotectiei.Pentru ca toate investigatiile radiante sa fie justificate, trebuie sa existe un schim de informatii inscris intre medicul solicitant si medicul care realizeaza examenu. In aceasi maniera in care solicitantul furnizeaza realizatorului informatiile de care dispune pentru solicitarea examenului, realizatorul indica informatiile care justifica actul medical. Un examen util al carui rezultat -pozitiv sau negativ- modifica algoritmul de tratament al pacientului sau intareste diagnosticul clinicianului. Principalele explicatii ale abuzului de explorarii sunt sintetizate in urmatoarele intrebarii: A fost efectuat deja acest examen? Din orice examen anterior, realizat in alta parte, se pot obtine informatii chiar in conditiile unor examene slabe calitativ.Repetarea este de evitat. Bineinteles, examenele incomplete neutilizabile, trebuie imputate celui care le-a realizat. Are nevoie de acest examen? O solicitare de examen radiologic poate sa nu modifice cu nimic soarta bolnavului. Un rezultat pozitv in cautarea unei leziuni poate sa nu aiba nici o consecinta. Artroza vertebrala se poate diagnostica radiologic, dar ea este la fel de comuna sau normala ca si parul alb sau lipsa de acomodare a vederii cu distanta, dincolo de o anumita varsta. In cazul examenelor radiologice mai mult ca sigur negative, ca de exemplu R-grafie pulmonara la un om sanatos deasemenea se practica o risipa inutila si o iradiere nerationala. Are nevoie de investigatie acum? Exagerarile tin si de repetarea unor examene radiologice prea frecvent, mai inaintea trecerii intervalului care iar permite unei boli sa progreseze, sa se vindece sau macar ca tratamentul sa fi putut actiona. Este acest examen cel mai indicat? In conditiile unui impact clinic identic, trebuie preferate tehnicile neiradiante. Tehnicile imagistice evolueaza repede, utilitatea unui examen este oportun sa se discute cu un specialist in radiologie clinica. Existenta sarcinii, alaptarea, antecedente de intoleranta la produsele utilizate, precum si varsta pot influenta alegerea tehnicilor imagistice. Am explicat exact ce astept de la acest examen? O solicitare neinsotita de explicatii cuprinzatoare expune oricand la adoptarea unei tehnici necorespunzatoare. Executarea de filme inutile sau neexecutarea de filme necesare poate denatura diagnosticul. O corecta prescriere a explorarilor imagistice de catre medicul ordonator si o corecta alegere a metodei si tehnicilor de catre medicul radioimagist, reprezinta efectul unei colaborari, a unui parteneriat al celor implicati. Baza de discutie trebuie sa fie reprezentata de un numar de protocoale comune, care sa precizeze cauzele si semnele principale de boala si scopul explorarii diagnostice. Pentru a orienta alegerea medicului solicitant spre examenul cel mai potrivit patologiei care trebuie explorata,recomandam urmatoarele protocoale de examinare radiologica, sub forma unui tabel cu 5 coloane: - Prima coloan: simptome i/sau patologia pentru care este avut n vedere examenu imagistic - A doua coloan: tipul de examen imagistic - A treia coloan: meniunea de indicaie a examenului i gradul recomandrii pentru situaia clinic respectiv 3

Recomandri de indicaie a examenului: Meniuni de indicaie: -Examen indicat: examen indicat n general pentru stabilirea diagnosticului i orientarea tratamentului n contextul clinic respectiv -Indicat doar n cazuri particulare: cazul este precizat n comentarii -Examen specializat: este vorba de examene complexe sau costisitoare care nu sunt practicate dect la solicitarea medicilor cu experiena i cunotinele necesare pentru a integra rezultatele imagistice n vederea stabilirii unui tratament potrivit pentru pacient. Poate fi necesar dialogul cu un specialist radiolog sau de medicin nuclear, mai ales n cadrul unui consult multidisciplinar. - Fr indicaie iniial: acest examen nu este indicat n prim intenie n contextul clinic respectiv, dar la care se poate apela n funcie de evoluia pacientului, de complexitatea situaiei sau pentru evaluarea anumitor factori particulari inereni la un pacient. - Fr indicaie: este vorba de examene care nu sunt justificate de patologia sau simptomele luate n discuie. - Contraindicat. Gradele de recomandare Gradul de recomandare este indicat de literele A, B sau C. Acest clasament se bazeaz pe analiza publicaiilor internaionale, conform unei gradaii tiinifice : - Grad A: dovad tiinific stabilit (studii cu valoare de prob puternic: de exemplu studii comparative randomizate de marea amploare semnificative statistic, meta-analize de studii controlate randomizate, analiza deciziei bazat pe studii bine conduse) - Grad B: prezumie tiinific (studii cu valoare de prob intermediar: de exemplu studii comparative randomizate de amploare redus, studii comparative non randomizate bine conduse, studii de cohort) - Grad C: slab argumentat (studii cu valoare de prob sczut: de exemplu studii caz-martor, serii de cazuri) - A patra coloan: comentarii - A cincea coloan : nivelul de expunere indus de examenul imagistic (cotaie de la 0 la IV). Acest nivel mediu de expunere al pacientului este exprimat n termeni de doz eficace (mSv)

Doza eficace, doza calculat, in cont de modul specific de expunere al fiecrui organ i de radiosensibilitatea sa; aceasta reflect un nivel de risc corelat cu expunerea la radiaiile ionizante identic cu cel care al rezulta n urma unei expuneri globale a corpului n mod omogen. Noiunea de doz eficace permite astfel compararea expunerilor pariale ntre ele. Domeniul dozelor eficace a fost mprit n mod arbitrar n 5 clase (vezi tabelul de mai jos). Clasa II corespunde nivelului dozei eficace anuale medii, n Frana, n urma expunerii naturale la radiaiile ionizante. Clasificarea dozelor eficace Clasa 0 Interval de doz eficace (mSv) 0 Exemple Ultrasunete, rezonan magnetic Radiografie pulmonar, radiograf ie standard a membrel or UIV, radiografie standard a bazinului, a coloanei lombare, scintigrafia scheletului, tomografia cranian i a gtului Tomografia toracic sau abdominal, scintigrafie miocardic, TEP cu FDG Anumite nuclear sau CT, anumite proceduri de radiologie interveniona l explorri de

<1

II

1-5

III

5-10

IV medicin

>10

Glosar
Abreviere RRVS RAG RS RT TGD TE TEGD UIV Semnificaie Radiografie reno-vezical simpl (rg. abdominal standard n decubit dorsal) Radiografie abdominal pe gol (rg. abdominal standard n ortostatism sau n decubit lateral cu raz orizontal) Radiografie standard (unul sau mai multe cliee) Radiografie toracic Tranzit gastro-duodenal Tranzit esofagian Tranzit eso-gastro-duodenal Urografie intra-venoas

A. CAPUL (INCLUZAND AFECTIUNILE O.R.L.)

Probleme clinice

Examen

Recomandare(grad)

Comentarii Radiografiia are utilitate redusa in absenta semnelor/simptomelor focale. Radiografia coloanei vertebrale permite verificarea pozitiei cateterului de derivatie si conectarea intre cateterul ventricular, corpul valvei si cateterul peritoneal O Rg. abdominala pe gol permite verificarea pozitionarii corecte a acestui cateter in cavitatea peritoneala. Incidenta Blondeau, in vederea investigarii unei acumulari fluide, este indicata doar in cazul in care este avuta in vedere efectuarea unei punctii.

Doza I

Cefalee cronica Rg. craniului, Nu este indicata in sinusurilor si col. mod obisnuit(B) cervicale Hidrocefalie Functionarea cateterului de derivatie Rg. de craniu, Examen indicat (C) coloana cervicala si abdomen pe gol.

Sinusita acuta

Rg. de sinusuri

Fara indicatie (B)

Orbite-corpi Rg. orbite straini metalici, Tulburari vizuale

Indicat doar in cazuri Nu se efectueaza sistematic la toti care particulare (B) lucreaza cu metale.Rg. orbitelor este indicata doar daca pacientul are antecedente de perforare oculara cu corp strain metalic, tratament medical si daca acest tratament nu a permis extragerea tuturor corpurilor straine sau daca pacientul nu stie daca au fost extrasi.

B. GAT (PARTI MOI) Probleme clinice Obstructia de flux salivar Examen Radiografie standard Recomandare(grad) Comentarii Doza

Indicat doar in cazuri In caz de litiaza la nivelul planseului bucal I particulare (C)

C. COLOANA VERTEBRALA

Coloana cervicala Probleme clinice Posibilitate de subluxatie atlantoaxoidiana Cervicalgie Examen Radiografie standard Recomandare(grad) Examen indicat (C) Comentarii Chiar daca radiografia de profil in flexie ramane incidenta principala este indicat realizarea unui bilant radiografic complet pentru a depista cadrul subluxatiilor C1C2. Doza I

Radiografie standard

Indicat doar in cazuri Bilantul radiologic este indicat doar in particulare (B) cazul rezistentei la un tratament medical corect efectuat, in cazul agravarii clinice sau daca durerea si rigiditatea devin brusc intense. Fara indicatie (B) Bilantul radiologic este indicat doar in cazul rezistentei la un tratament medical corect efectuat, in cazul agravarii clinice sau daca durerea si rigiditatea devin brusc intense.

Nevralgie cervicobrahiala

Radiografie standard

Coloana toracala Probleme clinice Toracalgie Examen Radiografie standard Recomandare(grad) Comentarii Doza

Indicat doar in cazuri Incepand de la 50 de ani fenomenele I particulare (B) degenerative sunt inevitabile. In absenta semnelor neurologice sau acelor in favoarea metastazelor sau infectiilor, Rg toracica este rareori utila. Pentru pacientii mai in varsta recomandarea poate masca un caracter mai urgent deoarece durerile instalate subit pot fi consecutive unei leziunu osoase ( tasare osteoporotica sau afectare maligna)

Coloana lombara Probleme clinice Durere lombara cronica, fara semne de infectie sau tumora: -lombalgie comuna Examen Radiografie standard Recomandare(grad) Fara indicatie initaiala (C) Comentarii Doza

Modificarile degenerative sunt frecvente si II nespescifice. Daca se efectueaza o explorare sunt recomandate Rg de col. lombara incluzand, jonctiunea toracolombara si articulatiile sacro-iliace. Celelalte incidente (ex: sacro-iliace, jonctiune toraco-lombara) nu sunt justificate decat daca exista o suspiciune clinica de spondilartropatie. De obicei, nu e necesara efectuarea altor examene radiologice si nici repetarea acestora in absenta evolutie clinice (acord profesional). Radiografia prezinta interes mai ales la pacientii tineri(sub 20 de ani), spondilolistezis, spondilita anchilozanta sau in varsta (peste 55 ani).

Lombalgie acuta: lombalagie radiculara mecanica

Radiografie standard

Indicat doar in cazuri Durerile lombare acute sunt in general II particulare (C) determinate de o patologie care nu poate fi diagnosticata pe o radiografie simpla ( exceptie face tasarea osteoporotica). O radiografie simpla normala poate fi fals linistitoare. In afara investigarii unei lombalgii simptomatice sau urgente, nu este cazul sa se solicite un examen imagistic in primele sapte saptamani de evolutie, cu exceptia situatiei in care modalitatile de tratament (mobilizare, infiltratii) cer eliminarea unei lombalgii de cauze specifice.

D. Aparat locomotor

Probleme clinice Osteomielit Tumora osoasa primitiva Cautarea metastazelor osoase cu tumora primitiva cunoscuta Durere osoasa Mielomul

Examen Radiografie standard Radiografie standard

Recomandare(grad) Examen indicat (D) Examen indicat (B)

Comentarii Radiografiile sunt indicate initial si pentru urmarirea evolutiei sub tratament. Radiografia simpla ramane elementul fundamental de diagnostic si caracterizare a leziunii. Radiografiile simple tintite pe zonele simptomatice sunt necesare pentru studiul morfologiei metastazei Doar pentru studiul zonei simptomatice Radiografiile simple ( mai ales vertebrale, de bazin si craniu) contribuie la diagnostic (radiografiile sunt patologice in 80% din cazuri) si la identificarea leziunilor susceptibile de a beneficia de tratament radioterapic. I I

Doza

Examenul scheletului Indicat doar in cazuri Radiografie standard particulare (B) Radiografie standard Examen indicat (C)

II

I II

Examenul scheletului Examen indicat (C) Radiografie standard

Boala osoasa metabolica Ruptura de muschi rotatori Artropatii sacroiliace

Radiografie standard Radiografie standard Radiografie standard

Examen indicat (C) Examen indicat (B) Examen indicat (B)

I Poate fi suficienta pentru afirmarea diagnosticului I in caz de ruptura intinsa Articulatiile sacroiliace sunt vizibile si pe radiografia de coloana lombara efectuata in incidenta postero- anterioara Radiografiile sunt de obicei suficiente pentru diagnosticul coxartrozei Radiografia este modificata daca boala este deja constituita II

Durere coxofemurala Durere coxofemurala: necroza ischemica Gonalgii fara blocaje sau limitare de miscari (evocand clinic o gonartroza sau o patologie para articulara) Gonalgii cu blocaje (evocand clinic cu o leziune meniscala, condrala sau un corp strain) Gonalgii care evoca clinc o etiologie femuro-patelara Proteza dureroasa Haluce valg Talalgie

Radiografie standard Radiografie standard Radiografie standard

Indicat ca prima intentie (C) Examen indicat (B) Fara indicatie initaiala (C)

I I

I Radiografiile standard permit identificarea si cuantificarea artrozelor femuro-tibiale si femuropatelare si eventualelor lor complicatii. Ele sunt indispensabile in cazul unui bilant preoperator. In caz de suspiciune de osteonecroza aseptica a condilului medial, strategia diagnostica poate fi identica celei din fractrurile de stres. Radiografiile standard permit o evaluare globala a I articulatiei si a partilor moi periarticulare.

Radiografie standard

Examen indicat (C)

Radiografie standard

Fara indicatie initiala (B)

Radiografiile simple permit stabilirea diagnosticului de displazie femuro-patelara, de instabilitate patelara si uneori de condropatie

Radiografie standard

Examen indicat (B)

Radiografiile standard succesive sunt utile pentru I diagnosticarea desprinderilor protetice. Indicata doar preoperator. Pintenii calcaneeni sunt adesea asimptomatici. I I

Radiografie standard Indicat doar in cazuri particulare (C) Radiografie standard Fara indicatie initiala (B)

Probleme clinice

Examen

Recomandare(grad)

Comentarii Radiografiile permit rar determinarea etiologiei durerii.

Doza

Diagnosticul tumorilor osteoarticulare Bilantul de extensie al tumorilor osteoarticulare

Radiografie standard Radiografie toracica

Examen indicat (B) Examen specializat (C) Pentru detectarea metastazelor pulmonare.

E. Aparatul cardio-vascular
Probleme clinice Sindromul coronar acut: infarct miocardic cu supra denivelare persistenta de ST Boala coronariana cronica si evaluare post infarct miocardic Agravare clinica dupa infarct miocardic Examen Radiografie toracica Recomandare(grad) Examen indicat (B) Comentarii Doza

Radiografia toracica nu trebuie sa intarzie I investigarea pacientului intr-un serviciu de specialitate. Ea permite aprecierea siluetei cardiace, evidentierea unui edem pulmonar, a unei tumori si excluderea altor cauze ale durerii.

Radiografie toracica

Indicat doar in cazuri particulare (B)

Doar daca simptomatologia este modificata, situatie in care poate fi utila compararea cu radiografia toracoca initiala.

Radiografie toracica

Examen indicat (B)

Durere toracica Radiografie prin disectie toracica aortica acuta Embolie pulmonara acuta Pericardita, epansament pericardic Radiografie toracica Radiografie toracica

Examen indicat (B)

Se efectueaza in principal pentru a exclude alte cauze, rar pentru punerea diagnosticului, nu trebuie sa intarzie evaluarea pacientului.

Examen indicat (C)

Examen indicat (B)

Radiografia toracica (inclusiv profil stg.) I poate evidentia o patologie asociata (tumora) sau calcificari pericardice. Pentru diagnosticul si monitorizarea unei pericardite cronice constrictive, CT-ul si/sau RMN-ul aduc informatii aditionale. Utilizata pentru evaluarea initiala sau in caz de modificare a tabloului clinic I

Suspiciune de valvulopatie Hipertensiune arteriala

Radiografie toracica Radiografie toracica

Examen indicat (B)

Fara indicatie initaiala Evalueaza dimensiunea cordului si I (B) existenta unei patologii asociate, mai ales aortice. Examen indicat (A) Silueta cardiaca globuloasa sugestiva pentru cardiomiopatie dilatativa I

Suspiciune de Radiografie cardiomiopatie toracica sau de miocardita

12

Probleme clinice Anevrism de aorta toracica

Examen Radiografie toracica

Recomandare(grad) Examen indicat (B)

Comentarii In principal pentru excluderea altor cauze.

Doza I

13

F. TORACELE
Probleme clinice Examen Recomandare(grad) Comentarii Doza I

Durere toracica Radiografie izolata fara toracica cauze aparente Control Radiografie medical toracica inaintea angajarii sau depistarea unei boli pulmonare profesionale Preoperator Radiografie toracica

Fara indicatie initaiala In functie de context, r-grafia toracica (C) este uneori practicata pentru efectuarea unui diagnostic sau pentru eliminarea unei patologii pleuro-pulmoanare. Indicat doar in cazuri particulare (B)

R-grafia toracica este indicata doar I pentru cateva categorii: imigranti cu risc (provenind din zone de endemie tuberculoasa) fara radiografii recente sau anumite categorii profesionale. Efectuarea ei poate fi impusa de reglementari. R-grafia toracica nu este indicata la pacientii sub 60 de ani si care nu au antecedente de chirurgie cardiopulmonara. Frecventa anomaliilor creste dupa 60 de ani, dar ramane redusa daca sunt exclusi pacientii cu boli cardiorespiratorii cunoscute I

Indicat doar in cazuri particulare (A)

Supravegherea Radiografie astmului toracica

Indicat doar in cazuri particulare (B)

R-grafia este indicata doar daca exista I modificari ale simptomelor: semne toracice localizate, febra sau leucocitoza, crize severe cu pericol vital sau absenta la un tratament adecvat. R-grafia este indicata doar daca exista I modificari ale simptomelor: semne toracice localizate, febra sau leucocitoza, crize severe cu pericol vital sau absenta la un tratament adecvat. I

Supravegherea Radiografie bronhopneumo toracica patiei cronica obstructive ( BPOC) Pneumonia adultului: diagnostic Radiografie toracica

Indicat doar in cazuri particulare (B)

Examen indicat (C)

Pneumonia Radiografie adultului:supra toracica veghere

Fara indicatie initaiala Majoritatea pacientilor cu pneumonie I (B) comunitara au remisia modificarilor radiografice la 4 saptamani. Aceasta intarziere poate fi mai mare la pacientii in varsta, la fumatori, la subiectii cu afectiuni cronice ale cailor aeriene. La un pacient devenit asimptomatic nu este utila efectuarea unui control ulterior. Efectuarea unei r-grafii la aproximativ 6 saptamanii este indicata la pacientii care 14

Probleme clinice

Examen

Recomandare(grad)

Comentarii au simptome sau semne fizice existente si la pacientii cu risc de malignitate ( fumatorii si pacientii de peste 50 de ani).

Doza

Empasament pleural Pneumotarax spontan Hemoptizie

Radiografie toracica Radiografie toracica Radiografie toracica Radiografie toracica

Examen indicat (C) Examen indicat (C) Examen indicat (B)

R-grafia poate depista mici cantitati de lichid pleural.

I I

R-grafia toracica este primul examen imagistic ce trebuie efectuat la pacientii cu hemoptizie. Interesul efectuarii zilnice a r-grafiei pulmonare este uneori pus sub semnul intrebarii, dar unele studii arata ca este util aceasta practica la pacientii ventilati cu patologie acuta. R-grafia este foarte utila in caz de modificare a simptomatolgiei si dupa manevrele invazive efectuate.

Pacientii in unitati de terapie intensiva, unitati de hemodializa

Examen indicat (B)

Supravegherea Radiografie pacientilor toracica supusi pulberii (silicati Ca si Mg) Contactii de tuberculoza Radiografie toracica

Examen indicat (C)

Expunere importanta: r-grafie toracica la I fiecare 2 ani, incepand de la 10 ani din momentul expunerii. Expunere intremediara: r-grafie toracica la fiecare 2 ani, incepand de la 20 ani din momentul expunerii. R-grafia toracica este indicata daca riscul I de contaminare este important: contact apropiat si/sau cavitate pulmonara evidentiata radiografic si/sau bacil acidalcool rezistent evidentiat la examenul microscopic (BAAR) direct la contaminator. Este indicata de asemenea daca induratia post intra-dermo-reactie (IDR) este mai mare de 10 mm la un adult nevaccinat BCG sau vaccinat de mai mult de 10 ani. I I O radiografie normala nu elimina diagnosticul I

Indicat doar in cazuri particulare (C)

Tuse cronica neexplicata Bronhoree cronica Diagnosticul cancerului bronhopulmonar

Radiografie toracica Radiografie toracica Radiografie toracica

Examen indicat (C) Examen indicat (C) Examen indicat (A)

15

C. Aparat digestiv Tract digestiv

Probleme clinice Disfagie superioara (obstacolul poate fi situat inalt sau jos) Examen Examen baritat esofagian Recomandare(grad) Examen indicat (B) Comentarii Edoscopia digestiva superioara (EDS) este in general practicata ca prima intentie la pacientii cu disfagie. Cand problemele de deglutitie sunt preponderente este permisa efectuarea unui examen baritat al deglutitie. Tehnici particulare: bariu fluid, pasta baritata. Abordare multidisciplinara cu specialist ORL. EDS este efectuata ca prima intentie (este necesara efectuarea unei biopsii a zonelor stenotice). Examenul baritat poate fi util in a doua instanta pentru a ilustra undele de peristaltism sau zone discrete de stenoza, inaparente endoscopic. Doza II

Disfagie Examen baritat inferioara esofagian (obstacolul este jos situat)

Fara indicatie initiala (B)

II

Durere toracica Suspiciune de hernie hiatala sau reflux

Examen baritat esofagian/tranzit esogastroduodenal

Indicat doar in cazuri particulare (B)

Refluxul este o patologie II frecventa.investigatiile sunt utile doar in cazul modificarilor recente simptomatice si al esecului de tratament.endoscopia este in acest caz prima explorare necesara pentru a arata semnele precoce de esofagita peptica si de a cauta semne de endobrahiesofag. Studiul pH-metriei este diagnosticul de referinta pentru diagnosticul de reflux.un tranzit esogastroduodenal poate fi efectuat inaintea interventiei chirurgicale antireflux daca indicatia este stabilita. Efectuata initial,radiografia toracica este I anormala in 80% din cazuri si poate fi suficienta pentru

Suspiciune de perforatie esofagiana

Radiografie toracica

Examen indicat (B)

16

Probleme clinice

Examen

Recomandare(grad)

Comentarii diagnostic.pneumomediastinul este prezent in 60% din cazuri. Alternativa la CT.Utilizarea de produse de contrast non-ionice.Absenta extravazarii nu elimina diagnosticul si indica la realizarea unui examen CT. Endoscopia este efectuata de prima intentie pentru detectarea unui cancer.Tranzitul eso-gastro-duodenal este indicat doar in cazul unei imposibilitati sau esec al endoscopiei. Acest examen arata frecvent extavazarile extralumenare. Totusi in cazul unui examen negativ si daca suspiciunea clinica de fistula este mare, este indicat un examen CT. Evaluarea tractului digestiv superior se face endoscopic.

Doza

Examen esofagian Examen indicat (B) cu contrast hidrosolubil Dispepsie la un Tranzit esopacient mai in gastroduodenal varsta(peste 45 de ani) Antecedente recente chirurgicale digestive(cauta rea unei fistule) Examen digestiv cu produs de contrast hidrosolubil Indicat doar in cazuri particulare (B)

II

II

Examen indicat (B)

II

Antecedente Examen baritat vechi chirurgicale digestive(simpt ome dispeptice) Antecedente Tranzit esovechi gastroduodenal chirurgicale digestive(tulbu rari de tranzit, simptome de ocluzie) Sangerare intestinala cronica sau recurenta. Durerea abdominala acuta inexplicabila Tranzit enteral

Fara indicatie initiala (B)

II

Indicat doar in cazuri particulare (B)

Tranzitul digestiv cu SC radioopaca II arata, arata cand este util, dispozitia montajului chirurgical, o eventuala dilatare a anselor anastomotice, o hernie interna, o stenoza a anastomozei. El completeaza endoscopia. Explorarea initiala este intotdeauna endoscopia. Daca ea este negativa este util tranzitul enteral. II

Indicat doar in cazuri particulare (B)

Rg. abdominala pe gol

Examen indicat (C)

Rg. abdominala pe gol este utila cand se II cauta un pneumoperitoneu sau semne de ocluzie. Cautarea de semne de ocluzie II

Ocluzia acuta a Rg. abdominala intestinului pe gol subtire Ocluzie cronica sau recurenta a intestinului subtire Tranzit enteral

Examen indicat (B)

Examen indicat (B)

Acest examen arata obstacolul, localizarea sa si aduce argumente etiologice.

II

17

Probleme clinice Suspiciune de boala de intestin subtire(boala Crohn)

Examen Tranzit enteral

Recomandare(grad) Examen indicat (B)

Comentarii Explorarile baritate ale intestinului subtire sunt utile pentru stabilirea diagnosticului si bilantului unei boli Crohn. O entero clisma este foarte utila pentru investigarea unei fistule si efectuarea unui bilant preoperator.

Doza II

Suspiciune de Clisma baritata cancer colorectal(modifica ri recente de comportament digestiv, sangerari joase) Ocluzia colica Rg. abdominala pe gol. Clisma cu produse de contrast hidrosolubile. Rg. abdominala pe gol. Clisma baritata

Indicat doar in cazuri particulare (B)

Colonoscopia este examenul de prima II intentie. Clisma baritata se ia in discutie in caz de esec sau imposibilitate a colonoscopiei

Examen indicat (B) examen indicat (B)

Foarte util in diagnostic poate arata etiologia (volvulus colic) confirma obstructia si nivelul acesteia, frecvent si cauza.

II III

Bola inflamatorie colica: puseu acut

Examen indicat (B) Indicat doar in cazuri particulare (B)

Utila pentru investigarea unei ectazii II colonice. Endoscopia este preferabila. Ea permite III prelevarea de fragmente bioptice. In functie de starea bolnavului, ea este efectuata imediat sau mai tarziu; ea poate viza tot cadrul colic (colonoscopie) sau doar un segment al acestuia (recto-sigmoidoscopie). Intr-o ectazie colonica clisma este contraindicata. In caz contrar, poate ajuta la bilantul topografic al afectrii inflamatorii. Este util in caz de stenoza. Colonoscopia este preferabila. Rolul clismei baritate este limitat la bilantul preoperator, cautarea unei fistule sau evaluarea pacientilor care au suferit interventii chirurgicale complexe. III

Urmarirea pe termen lung a unei boli inflamatorii colice

Clisma baritata

Indicat doar in cazuri particulare (B)

18

Probleme clinice Durere abdominala acuta suficient de puternica pentru a justifica spitalizarea. Suspiciune de urgenta chirurgicala.

Examen Rg. abdominala pe gol. Radiografie toracica

Recomandare(grad) Examen indicat (B)

Comentarii

Doza

Strategia este corelata cu manifestarile II clinice si tine cont de examenul clinic, de localizarea dureri si semnele asociate. I In functie de caz primul examen realizat va fi ecografia, rg. abdominala pe gol sau CT. Acesta din urma este frecvent efectuat in cazurile cu patologie particulara ( de exemplu pancreatita) fie ca inlocuitor al rg abdominala pe gol si ecografiei(ex. Litiaza urinara) Singurul interes potential este reprezentat de cautarea calcificarilor si afectarilor osoase asociate. Imagistica, inutila pentru diagnostic, face altceva decat sa contribuie la cautarea altor cauze de malabsorbtie cand biopsia este negativa. II

Masa palpabila Rg. abdominala abdominala pe gol. Malabsorbtie Tranzit enteral

Indicat doar in cazuri particulare (B) Indicat doar in cazuri particulare (B)

II

Constipatie

Rg. abdominala pe gol Evaluarea tranzitului

Indicat doar in cazuri Utila doar la pacientii in varsta sau in II particulare (B). mediu psihiatric (fecaloame, ileus Examen specializat (B). medicamentos). Urmarit prin r-grafii abdominale simple in timpul progresiei reperelor opace. Tranzitul baritat esofagian este primul examen ce trebuie efectuat. In anumite cazuri, ca si linita gastrica, tranzitul eso-gastroduodenal ajuta la bilantul topografic II

Diagnosticul cancerului esofagian. Detectarea cancerului gastric Bilant de extensia a cancerului acolo-rectal

Tranzit esofagian Indicat doar in cazuri particulare (B) Tranzit esogastroduodenal R-grafie toracica Indicat doar in cazuri particulare (B) Examen indicat (B)

II

Pentru cautarea metastazelor pulmonare. I

Ficat, colecist si pancreas

Probleme clinice Examen Recomandare(grad) Indicat doar in cazuri particulare (B) Comentarii Doar 10% din calculi biliari sunt calcificati si vizibili pe rg. abdominala pe gol Doza II

Patologie Rg. abdominala biliara(ex. pe gol Calcul, durere postcolecistect omie) Pancreatita Rg. abdominala

Indicat doar in cazuri 19

Daca pancreatita are o forma

II

Probleme clinice acuta Pancreatita cronica

Examen pe gol Rg. abdominala pe gol

Recomandare(grad) particulare (B)

Comentarii nespecifica, de ex. sindrom pseudoocluziv. Cautarea calcificarilor pancreatice.

Doza

II

20

H. Aparat uro-genital
Probleme clinice Examen Recomandare(grad) Examen indicat (B) Comentarii Doza

Hematurie Rg. abdominala (macroscopica pe gol. sau microscopica persistenta fara proteinurie semnificativa)

UIV

Examen indicat (B)

Varitatea practicilor locale si strategiile II imagistice trebuie stabilite in acord cu urologii si nefrologii. Nici UIV-ul, nici ecografia, nici chiar Rg abdominala pe gol nu sunt ideale pentru detectarea origini unei sangerari urinare.La adultul tanar cu hematurie microscopica doar ecografia si Rg abdominala pe gol trebuie utilizate pentru explorarea aparatului urinar superior.aceasta strategie exclude o serie de patologii, mai ales litiaza. II Pentru majoritatea pacientilor UIV-ul si cu ecografia pot fi utilizate fie impreuna fie consecutiv. II Ecografia si rg. Abdominala pe gol sunt II indicate in prima intentie. Efectuat ca examen de rutina, Rg. II abdominala e eficienta in detectarea majoritatii calculilor cu continut calcic.Este utila pentru supravegherea postterapeutica. II Pentru detectarea si evaluarea morfologica a calculilor renali,chiar constituiti din acid uric,este preferabila o opacifiere a cailor excretorii prin UIV. Examenul UIV este mai putin sensibil decat ecografia in detectarea maselor renale.UIV-ul nu furnizeaza suficiente informatii referitor la masele renale. II

Isuficienta renala

Rg. abdominala pe gol.

Examen indicat (B) Examen indicat (B) Examen indicat (B)

Suspiciune de Rg. abdominala colica nefretica pe gol. Calcul renal in Rg. abdominala absenta colicii pe gol. nefretice UIV

Examen specializat(B)

Masa tumorala UIV renala

Examen specializat(B)

Sindrom UIV obstructiv inalt Rg. abdominala pe gol. Infectie urinara Rg. abdominala la adult pe gol.

Examen specializat(B) Examen indicat (B) Examen indicat (B)

UroCT-ul aduce mai multe date decat II UIV-ul. Pentru evaluarea tractului urinar supeior. II Imagistica nu este necesara pentru majoritatea cistitelor infectioase la femei.Imagistica este indicata in caz de infectie urinara febrila daca infectia acuta nu cedeaza rapid sub tratament II

21

Probleme clinice

Examen

Recomandare(grad)

Comentarii

Doza

UIV si cistografie Indicat doar in cazuri retrograda. particulare (B)

antibiotic si dupa o infectie vindecata,fie la o femeie cu istoric de infectii urinare multiple dovedite,fie la un barbat dupa o singura infectie urinara dobandita.Asocierea ecografie si Rg. abdominala pe gol este cea mai buna investigare ca prima intentie. II UIV-ul poate fi util in afara fazei acute III la pacientii cu suspiciune boala renala subjacenta (ex calcul, necroza papilara, nefropatie de reflux). Cistografia retrograda poate fi utila in afara fazei acute pentru investigarea unui reflux vezico-urinar. UIV-ul nu este sensibil in detectarea II maselor renale mici. Totusi este o metoda de electie pentru detectarea unei tumori de cai excretorii (cavitati pielocaliceale, uretere). UIV-ul este indicata pentru cautarea tumorilor de cai excretorii (cavitatii pielocaliceale si uretere) asociate. II

Diagnosticul cancerului renal

UIV

Indicat doar in cazuri particulare (B)

Diagnosticul cancerului vezical Monitorizarea cancerului vezical

UIV

Examen indicat (B)

UIV

Examen indicat (B)

UIV-ul este cea mai performanta pentru II cautarea recidivelor tumorale uroteriale la nivelul aparatului urinar inalt.

22

1. TRAUMATISME
CRANIU, FATA SI ORBITE. Probleme clinice Examen Recomandare(grad) Comentarii Doza

Traumatism Rg.viscero-craniu Examen indicat(B) orbitar:leziune produsa de un corp contondent Traumatism Rg. orbitelor orbitar:leziune penetranta Examen indicat(B)

Mai ales in cazul unui traumatism cu I posibilitatea de ranire prin proiectare.Specialistii pot cere un ex. CT sau RM daca radiografiile sau semnele clinice sunt neconcludente Se indica atunci cand: I -nu este exclusa prezenta unui corp strain radioopac intraocular -examenul este cerut de un oftalmolog -este suspecta o leziune de pereti orbitari Sunt frecvent normale(in afara unor posibile leziuni osoase nazale) Sunt realizate sistematic pentru eliminarea unei leziuni osoase (fractura,fractura sechelara,leziune evolutiva) I I

Leziune faciala Rg.viscero-craniu Examen indicat(B) centrala Traumatism mandibular Rg.de maxilar inferior Examen indicat(C)

23

COLOANA CERVICALA

Probleme clinice

Examen

Recomandare(grad) Indicat doar in cazuri particulare (B)

Comentarii Radigrafiile simple sunt utile daca exista: - modificarii ale stari de constienta; - intoxicatie; - manifestari neurologice focale; - punct cervical dureros.

Doza I

Pacient Rg.coloana constient,cu cervicala leziune la nivelul capului si/saua fetei Pacient inconstient cu trumatism cranian. Rg. coloana cervicala.

Examen indicat(B)

Radigrafiile simple trebuie sa I evidentieze toata coloana cervicala pana la nivel T1/T2. Aceste clisee sunt dificil de realizat din moment ce trebuie evitata mobilizarea coloanei cervicale. Daca regiunea cranio-vertebrala sau jonctiunea cervicotoracala nu sunt perfect puse in evidenta sau daca exista o suspiciune de fractura, este indicat un ex. CT . Radigrafiile simple trebuie sa I evidentieze toata coloana cervicala pana la nivel T1/T2. Radigrafiile simple raman indicate mai ales la investigarea luxatiilor sau leziunilor osoase cu deplasare care trebuie reduse in urgente. I

Cervicalgii Radiografie post traumatice standard Leziune cervicala cu deficit neurologic Traumatism cervical cu simptome algice, dar bilant radiografic normal; suspiciune de leziune ligamentara. Radiografie standard

Examen indicat (B)

Examen indicat (B)

R-grafii dinamice Examen specializat (B) Radiografiile dinamice in flexie-extensie I trebuie efectuate sub control scopic. Miscarile trebuie realizate de pacient fara ajutor extern, sub control medical. In caz de examen negativ Rg. dinamice pot fi repetate la distanta.

24

COLOANA TORACO-LOMBARA

Probleme clinice

Examen

Recomandare(grad) Examen indicat (B)

Comentarii

Doza

Dureri toracale Radiografie sau lombare standard posttraumatice fara deficit neurologic sau imposibilitate de evaluare a pacientului. Dureri toracale Radiografie sau lombare standard posttraumatice cu deficit neurologic.

Nu trebuie ezitat sa se ceara un bilant II radiografic in caz de durere, cadere importanta, accident violent, daca exista alte fracturii vertebrale sau daca pacientul este imposibil de evaluat clinic.

Examen indicat (B)

Cu toate ca radiografia standard ramane II examenul initial, CT-ul si RMN-ul joaca un rol din ce in ce mai important.

BAZIN SI SACRU

Probleme clinice

Examen

Recomandare(grad) Examen indicat (C)

Comentarii

Doza

Cadere urmata Radiografie de de incapacite bazin si Rg.de sold de profil de ridicare

Examenul clinic poate fi putin I fiabil.Trebuie cautate fracturile de col femural,care pot ramane neevidentiate la prima radiografie simpla,chiar daca cliseele(inclusiv incidenta de profil) sunt de calitate. III

Suspiciune de ruptura de uretra

Uretrografie retrograda si mictionala

Examen specializat (B) Arata integritatea uretrei sau confirma leziunea traumatica uretrala. Indicat doar in cazuri particulare (C)

Traumatism de Radiografie coccis sau standard coccigodinie

Aspectul aparent normala al cliseelor I este adesea inselator si constatarile radiografice influenteaza putin conduita terapeutica

25

MEMBRU SUPERIOR

Probleme clinice

Examen

Recomandare(grad) Examen indicat (B)

Comentarii Anumite tarumatisme au o exprimare semiologica discreta,pot fi realizate incidente specifice Hemartroza poate fi singurul semn radiografic al unei fracturi neevidentiabile pe Rg. de fata si de profil.In loc de reefectuarea acestor clisee sau de recurgerea la incidente speciale, pot fi indicate o ecografie, un CT sau RM.

Doza I

Traumatism de Radiografie umar standard Traumatism de Radiografie cot standard

Examen indicat (B)

Traumatism de Radiografie pumn cu standard suspiciune de fractura scafoidiana

Examen indicat (B)

La inceput, fracturile de scafoid pot fi I invizibile, chiar pe incidente specifice pentru scafoid.Daca semnele clinice sunt importante, se repeta radiografia dupa 10-14 zile.

MEMBRU INFERIOR

Probleme clinice Traumatism inchis al genunchiului

Examen Radiografie standard

Recomandare(grad)

Comentarii

Doza

Examen indicat doar in Radiografiile sunt justificate in caz de I cazuri particulare (B) imposibilitate de mers, dureri osoase accentuate la palpare, mai ales la nivelul patelei sau capului fibulei. Examen indicat doar in Radiografiile sunt justificate mai ales cazuri particulare (B) daca tartamentul imediat sau in sala de urgenta este imposibil sau in caz de prezenta a unui punct dureros la nivelul extrmitatii distale a maleolei laterale. Examen indicat doar in Radiografiile sunt justificate in caz de cazuri particulare (B) durere osoasa la palpare sau de incapacitate de sprijin. Examen indicat (B) 26 Cu toate ca in prima faza sunt frecvent normale, radiografiile simple sunt I

Traumatism al Radiografie gleznei standard

Traumatism al Radiografie piciorului standard Fractura de stres Radiografie standard

Probleme clinice

Examen

Recomandare(grad) indicate.

Comentarii

Doza

27

IMAGISTICA DE CORP STRAIN

Probleme clinice

Examen

Recomandare(grad) Examen indicat (B)

Comentarii

Doza

Traumatism de Radiografie parti moi cu standard suspiciune de corpi sraini. Suspiciune de Rg de parti moi ingestie de de gat. corp strain, Rg. toracica. situat la nivel faringian sau esofagian inalt. Ingestie de corp strain neted si mioc. Rg. toracica.

Sticla este in general radioopaca, la fel si I anumite vopsele. Plasticul nu este radioopac, lemnul este doar rareori radioopac

Examene indicate doar Dupa examenul direct al oro-faringelui I in cazuri particulare (B) (unde se fixeaza majoritatea corpilor straini) si in cazul in care corpul strain este susceptibil sa fie radioopac. Poate fi dificil de diferentiat de cartilajele calcificate. In general oasele de peste nu au expresie radiografica. Examen indicat (B)

O mica parte din corpii straini inghititi I sunt radioopaci. Daca incidenta de fata e normala, poate fi necesar un cliseu in incidenta de profil. Rg abdominala pe Examene indicate doar Corpii straini se fixeaza in special in II gol. in cazuri particulare (B) regiunea crico-faringiana. Daca nu a fost eliminat corpul strain in cateva zile o Rg abdominala pe gol poate ajuta la localizarea lui. In general, corpi straini care tranziteaza II esofagul, parcurg restul tubului digestiv fara nici o complicatie. Uni pot fi totusi toxici sau traumatizanti. Mai ales daca Rg abdominala pe gol are I aspect normal. I

Ingestie de Rg abdominala pe Examen indicat (B) corp strain gol. ascutit sau potential toxic. Rg. toracica. Examene indicate doar in cazuri particulare (B) Traumatism toracic minor cu durere toracica persistenta. Rg. toracica.

Examene indicate doar Identificarea unei fracturi costale nu in cazuri particulare (B) modifica algoritmul de tratament. Rg poate fi indicata pentru cautarea unui epansament pleural. Examen indicat (C) Rg. toracica de fata si de profil.

Fractura de Rg. toracica. stern izolata in afara unui

28

Probleme clinice traumatism.

Examen

Recomandare(grad)

Comentarii

Doza

Plaga Rg abdominala pe Examen indicat (B) abdominala gol. penetranta sau Rg. toracica. leziune prin corp contodent ( fara indicatie chirurgicala imediata) Politraumatism Rg. toracica. ; Rg bazin - pacient stabil, inconstient sau confuz. Examen indicat (B)

Rg. abdominala in decubit dorsal si Rg toracica sunt examene aproape sistematice.

II I

Rg. toracica pentru excluderea unui I epansament pleural. Prioritatea este cea II de stabilizare a stari pacientului. Nu trebuie efectuate cu prioritate decat radiografiile indispensabile. Rg col. vertebrale poate astepta cat timp coloana si maduva spinarii sunt corect protejate. Exclude un epansament pleural. I Fracturile pelvine care produc o crestere II de volum a bazinului, sunt frecvent asociate cu pierderi importante sangvine. Permite un gest imediat (drenajul hemotoraxului sau evacuarea pneumotoraxului). I

Traumatism Rg. toracica. major Rg bazin abdomen/bazin Traumatism major - torace Rg. toracica.

Examen indicat (B)

Examen indicat (B)

29