Sunteți pe pagina 1din 54

SINTEZA DE CURS

Prin intermediul acestei sinteze de curs sunt prezentate structurarea disciplinei Psihosomatica - i principalele elemente ce vor fi abordate n cadrul predrii. Versiunea scris a prezentei sinteze de curs trateaza unele capitole n detaliu, altele parial, lasnd astfel loc mbogairii cu noi elemente. Nu este deci vorba despre o prezentare exhaustiv a disciplinei, care ar fi eliminat orice posibilitate de interactivitate, evoluie sau creativitate, ci de o osatur a cursului (cu unele dezvoltri punctuale), menit a strni curiozitatea intelectual a studenilor i a incita la cutari i descoperiri proprii n domeniul att de vast i controversat al psiho-somaticului.

CUPRINS 1. Introducere n Psihosomatic Diverse definiii ale cmpului psihosomatic Istoricul apariiei i evoluiei Psihosomaticii Concepii despre corp i spirit sau legtura dintre corp i sistemul nervos central Obiectivele disciplinei Psihosomatica ca domeniu interdisciplinar : legturi cu Biologia, Neuro-tiinele, Psihoimunologia Principiile de studiu i aplicativitate ale Psihosomaticii 2. Factori psihici implicai n bolile somatice Factori patologici Factori nepatologici Introducere n medicina psihosomatic afeciuni psihosomatice 3. Reprezentri ale sntii i bolii Boala i reprezentrile sale : dereglarea reprezentrii de sine i a sentimentului de atotputere reconsiderarea conceptului de amenajare defensiv perturbarea narcisismului dificulti de investire a corpului bolnav sau multilat

pagina

Consecine ale bolii

4. Aspecte psihologice de adaptare Reacii de protecie i de adaptare la afeciunea somatic (regresie, consolidarea mecanismelor de aprare, inhibiie, reacii de adaptare activ, distorsiuni de evaluare, trecerea la act i tulburri de comportament) Tulburri psihologice cu rol adaptativ (depresie,anxietate, somatizare) Reacii defensive 5. Factori psihologici de ajustare Factori de evitare-vigilen Strategiile cognitiv-comportamentale ca moderatori de ajustare Copingul (Ray, Consoli) - Tipologii de coping (copingul centrat pe problem, copingul centrat pe emoii) - Evaluarea eficacitii stretegiilor de coping (n depresia emoional sau n sntatea fizic) Negare i intruziune (Ravazi) 6. Abordri complementare : psihosomatica i psihanaliza. Metode i modele psihanalitice Modelul lui Freud sau teoria traumatismului Alte contribuii psihanalitice : Grodeck, Ferenczi, Reich Tendine actuale (Alexander, Dejours, Fine, Pedinielli) 7. Abordri complementare : psihosomatica i psihologia sntii Definitii. Procese perceptiv-cognitive : stres perceput i control perceput Conceptul de stress nainte i dup Selye ; De la stresul obiectiv la stresul perceput. Procese tranzacionale Stresul, un fenomen emoional Adaptarea la stress Modelul dominant, integrativ : bio-psiho-social 8. Factorii individuali de risc sau de protecie fa de stress i relaionarea lor cu factorii de mediu : Factori de risc la stress: - tipurile i stilurile de via cu risc : tipul A Friedman i Rosenman ; tipul C - trsturi patogene (ostilitatea, nevrozismul, depresia, ali factori de vulnerabilitate) Factori de protecie fa de stress: tipul B : robusteea psihic (Kobasa) sau sentimentul de eficacitate personal (Bandura) Factorii de mediu : evenimentele de via, reelele sociale Factori salutogeni : credinele i stilurile cognitive Factorii generali de personalitate : afectivitatea pozitiv i negativ

9. Metode i modele psihosomatice nepsihanalitice Teoria personalitilor predispuse (Dunbar) Teoria economic a lui Marty sau dezorganizarea progresiv Teoria emoional sau alexitimia (Sifneos) Psihosomatica relaional i modelul psihosomatic al lui Sami Ali Bolile cronice ca boli ale relaiei : recunoaterea social a individului ; evenimente sociale generatoare de stres major Conceptul de centrare pe persoan al lui Carl Rogers 10. Incidene subiective ale trecerii de la sntate la boal. Cazul afeciunilor canceroase. Diagnosticul de cancer : condiiile noi impuse de boal pacientului i mediului su Atitudine mental, cancer i prognostic Identitatea, stima de sine i boala cronic Evaluarea calitii vieii subiective 11. Suportul social mobilizarea contextului social de proximitate suportul social perceput terapii suportive de grup suportul psihologic individual (stretegii de susinere : emoional, de stim, material, informativ) rolul interveniei prihologice i al psihologului 12. Psiho-somaticul, sfritul de via i ngrijirea paliativ Medicina paliativ (definiie, obiective, istoric, structur, organizare, activitate, instituionalizare) Problematica ngrijirii paliative ngrijirea paliativ ; conceptele de suferin global i medicin de solidaritate Insuficiene i imperative n dezvoltarea medicinei paliative 13. Sfritul de via i moartea Evoluia atitudinilor n faa morii (moartea mblnzit, moartea de sine, moartea celuilalt, moartea interzis) Moartea n societatea modern (angoasa morii, violena morii, moartea n criz, sensul morii) Psihologizarea morii Abordri psiho-sociale i etice ale faptului de a muri Importana filozofiei individuale de via i de moarte Religie, credine, valori O ultim raportare la corp, via i la moarte Conceptul de sens (sensul dat vieii, sensul dat morii) Statutul muribundului Parcursul psihologic al muribundului

CAPITOLUL I Introducere n Psihosomatic


Diverse definiii ale cmpului psihosomatic Istoricul apariiei i evoluiei Psihosomaticii Concepii despre corp i spirit sau legtura dintre corp i sistemul nervos central Obiectivele disciplinei Psihosomatica ca domeniu interdisciplinar : legturi cu Biologia, Neuro-tiinele, Psihoimunologia Principiile de studiu i aplicativitate ale Psihosomaticii

CAPITOLUL II Factori psihici implicai n bolile numite somatice

Factori patologici Factori nepatologici Introducere n psihosomatice medicina psihosomatic afeciuni considerate

CAPITOLUL III Reprezentri ale sntii i bolii


Boala i reprezentrile sale : Reprezentrile sociale reprezint o realitate, n acelai timp individual i social, dar i un instrument de analiz i intepretare a fenomenelor psihosociale. Sntatea i boala sunt considerate ca obiecte cu totul deosebite pentru studiul reprezentrilor sociale. Deosebite, cci boala nu este numai simptomatic (bolile cronice, de tipul cancerului, sunt chiar adesea asimptomatice n faza iniial), ci reprezint un factor posibil de modificare a vieii noastre cotidiene precum i a celorlali membri ai grupului social. Depind simplul aspect corporal, sntatea i boala necesit o cunoatere de ctre individ a interpretrilor colective ale acestora, pentru a da un sens i a determina natura raporturilor pe care le va ntreine cu ele. Reprezentrile sociale prezint interes prin faptul c observ circulaia cunotiinelor profane i a cunotiinelor tiinifice, subiecii integrnd o parte din cunotiinele medicale. RS sunt de asemeni deosebite, pentru c reprezentrile noastre despre sntate, relaioneaz viziunea pe care o avem asupra biologicului cu cea asupra socialului (Cl. Herzlich). Boala va apare astfel ca reprezentnd agresiunile societii (de ex. poluarea) asupra individului. Individul are adesea tendina de a-i atribui responsabilitatea evenimentelor pozitive i de a atribui societii responsabilitatea evenimentelor negative (R. Farr, 1977). Reprezentarea colectiv profan se opune deci discursului tiinific, devine contient de propria identitate, ncercnd s-i afirme legitimitatea. i manifest prin aceasta refuzul de a depinde n mod absolut de medicin. Tocmai acest dus-ntors ntre practicile profesionale i practicile personale pe care-l experimenteaz bolnavul, i permit acestuia s-i construiasc cunotiine specifice bazate pe observaia cotidian a interaciunilor dintre biologic,
6

psihologic i social. Sntatea i boala arat c studiul reprezentrilor sociale trebuie s ne permit s nelegem cum anumite probleme apar ntr-o societate dat - mai degrab dect s ne dirijeze (aa cum se petrecea n trecut) exclusiv ctre raportul cu atitiudinea individual. Exemplu : Aa cum Freud, n lucrrile sale destinate isteriei, a artat cum paralizia corespundea de fapt reprezentrilor pe care le avea pacienta despre fizicul su, de unde necesitatea de a integra reprezentarea social a corpului pentru a nelege isteria (Farr, 1984). 1. Bulversarea reprezentrii de sine i a sentimentului de atotputere nca din copilarie omul traieste cu un sentiment de imortalitate. Este vorba despre un sentiment de atotputere indus de mam n timpul perioadei de holding, care-i permite copilului s plece n cucerirea lumii . Dezvoltarea capacitatilor fizice si intelectuale prin educatia data n prima parte a vietii. Capacitatea de a da viata : nasterea copiilor. 2. Reconsiderarea conceptului de amenajare defensiv Amenajarea defensiva a primei parti a vietii adulte se nvrte n jurul creativitatii : creativitate profesional ; creativitate familial ; creativitate social. Aceasta creativitate este de fapt o forma de evitare, permitnd fuga de mbatrnire si de amenintarea cu boala 3. Perturbarea narcisismului o Narcisismul, indispensabil dezvoltarii vietii afective si sociale, s-a nascut din dragostea matern si din confirmarea de catre aceasta a capacittilor copilului ei de a seduce, a cuceri, de a fi iubit o Boala este prima amenintare a acestui narcisism vital : reconsiderarea fortei, invincibilittii si capacitatii de a seduce.

4. Dificulti de investire a corpului bolnav sau multilat

Reprezentari ale corpului mutilat Reprezentri ale corpului mutilat

Boala si consecinele ei afectarea integrittii corporale afectarea integrittii psihice repunerea n discutie /reevaluarea imaginii ideale de sine situatia de slbiciune starea de dependent boala si moartea
___________________________________________________________________

Analiza reprezentrilor sociale i a atitudinii sociale n domeniul oncologic REPREZENTRILE SOCIALE definiii caracteristici distincii semantice ANALIZA ATITUDINII SOCIALE FA DE CANCER construcii cognitiv comportamentale modele referitoare la carcinogenez reprezentri sociale despre cancer (abordare diacronic)

REPREZENTRILE SOCIALE Un film, o boal, un articol de ziar, strnesc reacii i ecouri diferite, mergnd de la adeziune la respingere prin toate nuanele intermediare, cu intensiti diferite. Aceast diversitate de reacii se explic prin varietatea modelelor i mecanismelor de evaluare, prin variabilitatea individual, diversitatea

determinismelor (cultural, etc.). Din perspectiva psihologiei sociale avem un produs final (reprezentarea) i un proces de elaborare psihologic i social a unei imagini despre evenimentul real. Imaginea pe care ne-o facem despre evenimentul real, maniera de a interpreta, de a gndi realitatea cotidian, aceast form de contiin social a primit numele de REPREZENTARE SOCIAL. Nu acionm n funcie de stimulii ce vin din mediul social, n raport cu informaia obiectiv, ci n funcie de propria noastr imagine despre realitate. Descifrarea realitii se face de ctre fiecare individ cu ajutorul unui aparat valorizator propriu, perfectibil i perfecionat cu fiecare nou experien social. Fiecare individ posed o gril de lectur, cu ajutorul creia citete evenimentele i lumea nconjurtoare.

Ctave definiii : Reprezentarea social reprezint : - Un sistem de valori, noiuni i practici referitoare la obiecte, aspecte, dimensiuni ale mediului social, care permite stabilirea cadrului de via al individului/grupului, un element de orientare a percepiei i de elaborare a rspunsurilor - RS sunt construcii socio-cognitive (P. Moscovivi) datorit faptului c funcionarea lor se alimenteaz simultan din exterior i din interior, integrnd socialul. Integeraz deci raionalul i iraionalul, tolereaz aparentele contradicii, articuleaz logicul cu ilogicul Caracteristici : o Reprezentrile sociale (RS) au totodeauna o dubl faet : cea a imaginii i aceea a semnificaiei care-i corespunde. Fiecrei imagini i se poate ataa un sens i invers. RS constituie o form particular de gndire simbolic. o Desemneaz un aparat evaluator, o gril de citire a realitii, o situare n lumea valorilor i o interpretare proprie dat acestei lumi o Fac s fuzioneze percepia i conceptul o Raportarea la concret nu nseamn o colecie de reflectri individuale, propuse de realitatea imediat. Comparat cu simpla reproducere, reprezentarea ne apare ca o construcie si are drept caracteristici :
9

autonomia i creaia individual sau colectiv o Caracterul simbolic este specific pentru RS. Reprezentarea social poate fi simultan semnul unui obiect, dar i o imagine uneori rupt de imediat, avnd carcater figurativ. Distincii semantice : SIMBOLURILE : trebuie nelese ca semne convenionale, un grup de imagini abstracte care ascult de o convenie exterioar ce confer unitate (Mihai Ralea). Lumea simbolic este puin conceptualizat, ndeosebi dimensiunea sa afectiv i imaginar. Ea cuprinde fantasme, structuri incontiente, emoii, pulsiuni conflictuale reprimate, dorine reprimate IMAGINARUL SOCIAL : ocup o poriune din spaiul reprezentrii, se hrnete din simbolic, se nrudete cu ideologicul, cuprionde produciile mentale (mentalul colectiv ndeosebi), produciile scrise (iconice, exprimate public sau conservate interior (Le Goff). Produciile specifice ale imaginarului sunt : literatura, arta, miturile, codurile ideologice i vestimentare, visul. Imaginarul este interpretat astzi ca o alternativ la lumea real, , o lume construit care se opune concretului, o dublur a lumii reale. PROCESUL DE REPREZENTARE : cuprinde o dimensiune ideologic i una imaginar. Reprezentrile sociale se constituie ntr-un proces simbolic articulnd realul cu imaginarul (Pierre Bourdieu). 1. Credine, construcii cognitiv comportamentale Credinele, percepiile i atitudinile profane au un rol important n nelegerea locului simbolic pe care-l ocup o boal denumit social n cazul de fa cancerul - n societate. Aciunile (informaionale, preventive, terapeutice, suportive, etc.) adresate publicului, trebuie s se integreze n aceste scheme de aprehensiune profan, care acioneaz ca adevrate prisme prin intermediul crora indivizii interpreteaz mesajele ce le sunt adresate. Studiile i anchetele realizate, confirm persistena reprezentrilor negative i /sau pejorative legate de cancer, precum i credina n multiplicitatea factorilor cancerigeni, n contagiozitatea cancerului sau n negarea riscurilor. Reprezentrile publicului constituie, pe de o parte, un cadru cognitif coerent care d sens informaiei primite i experienei trite, iar pe de alt parte, reprezint un
10

ghid de aciune (un fel de barometru care permite explorarea acestor opinii i percepii, relaionndu-le cu cunotiinele i atitudinile populaiei referitoare la aceste patologii). Trebuie s acordm toat atenia opiniilor i percepiilor relative la cancer, ca i impactului potenial al acestora asupra comportamentelor de sntate i atitudinilor fa de bolnavi. Obiectivele acestei analize sunt diverse i variate, prevenia ocupnd un rol important.

2. Cancer, team, reprezentri sociale A reface istoria cancerului nseamn a reconstitui istoria unei temeri individuale, devenit cu trecerea timpului o team colectiv (la sfritul secolului XX) care a degenerat n cursul secolului XXI ntr-o adevrat panic. Manifestat la nivel individual sau social, frica este o reacie natural de aprare, care face parte din fiina uman, fiind totodat indispensabil supravieuirii. Timp de secole, omenirea nu tia ce nseamn teama obsesiv de boal, ducndu-i existena ntr-un soi de fatalism care conferea omului mai mult senintate n faa evenimentelor existeniale (mpotriva crora era oricum neputincios). Adevrata teama de boal apare abia n secolul XX, n mediul urban, prin creterea ponderii tuberculozei (la rndul ei o maladie social). Teama specific de boal va crete treptat, atingnd apogeul la sfritul aceluiai secolul, prin groaza de tumora canceroas. Dup prerea unor specialiti, secolul XX este cel n care se opereaz o deplasare de la anxietatea provocat de MOARTE la cea provocat de BOALA. CANCERUL vine astfel s ocupe locul MORII n imaginarul colectiv (Philippe Aries), din cauza unor caracteristici care amintesc sfritul : teama colectiv de boal persistena unor necunoscute legate de transmiterea sa ideea unei mori sigure n cazul mbolnvirii de cancer cadaverizarea bolnavului, nainte ca acesta sa ajung ntr-o faz final a bolii. Necunoaterea, timp de milenii, a cauzelor care provoac cancerul, multiplicarea factorilor oncogeni duc i astzi la dificulti n nelegerea i acceptarea acestei boli.
11

3. Modele referitoare la carcinogenez Dou modele aduc explicaii referitoare etiologia cancerului : A. Conform unui model de analiz, EXOGEN1 boala ar fi generat de elemente exterioare (care sunt invocate n mod nedifereniat : poluarea, industrializarea, alimentarea cu produse artificiale, bombele atomice, radiaiile nucleare i cosmice, etc.) sau de elemente simbolice (de exemplu, voina divin de sancionare n urma unui pcat considerat de bolnav ca teribil). Dincolo de aceste consideraii este totui interesant faptul c unele dintre elementele exterioare citate, chiar reprezent factori cancerigeni, care n interaciune cu factorii genetici pot contribui la declanarea cancerului (direct, sau prin intermediul scderii imunitii). Opiniile profane sau iraionalul se afl adesea la baza gndirii omului obinuit. Necunoaterea nelinititoare a originii cancerului nu poate dect s consolideze locul mitului n mentalul colectiv, contrastnd cu claritatea informaiilor deinute de marele public privitor la bolile cardio-vasculare, infecii, fracturi sau fenomenul de mbtrnire. Cum se ntmpl adesea, necunoscutul este nsoit de certitudini aberante i de prejudeci periculoase, care antreneaz nu rareori atitudini prejudiciabile att bolnavului ct i oricror alte persoane din anturajul lui. B. Un al doilea model de analiz, ENDOGEN, caut originile cancerului n nsi constituia individului, temperamentul, potenialul su de auto-aprare, moralul (Yves Pellicier) . Modele de analiz evocate mai sus se ntlnesc acolo unde cauzele externe interfereaz cu cele interne. Dac exist cauze exterioare responsabile de apariia sau ntreinerea bolii, bagajul genetic sau modul n care fiecare individ interacioneaz cu mediul su de via joac un rol important n apariia cancerului. 4. Reprezentri sociale despre cancer

[N.a] Este vorba de modelul numit exogen bazat pe cauzalitatea extern


12

1.

Unul dintre miturile care persist i astzi descrie cancerul ca o BOAL UNIC manifestat sub forme diferite. Aceast universalitate nu o regsim la alte boli (cum ar fi traumatismele, agresiunea microbian, etc.), cancerului atribuindu-se o semnificaie dea dreptul malefic. Natura rului este contradictorie, constnd n acelai timp n proliferare i distrugere. Cnd se vorbete de cancer, omul obinuit va cuta instinctiv o excrescen care se mrete, o mas greoaie, o apsare n strfundul fiinei sale. Sensul de proliferare se dovedete a fi ns dominant. Cuvntul tumor cumuleaz toate reprezentrile negative, nu are sinonime nici nuane n imaginarul colectiv. Malignitatea este atribuit din start tuturor tumorilor, dei n realitate exist i tumori benigne. Cancerul este perceput de mentalul colectiv cu un sens unic, destructiv. n reprezentrile populare cancerul devine, de asemeni, un fel de caracati cu o mie de capete (de unde denumirea popular de crab ), un monstru care renate din propriile-i rmie de ndat ce este strivit (Claude-Henri Chouard, 1971). Ceea ce genereaz teama, dincolo de cuvntul cancer , este aspectul su multiform, dac nu ar fi i evoluia sa (n multe cazuri) n prile cele mai profunde ale corpului, pe care-l degradeaz progresiv, declannd dureri cumplite, insuportabile, adesea rebele. n alte cazuri, astenia greude definit care epuizeaz corpul, face parte din caracterul insidios al bolii. naintea apariiei Sidei, cancerul era considerat i el o boal ruinoas , precum tuberculoza, lepra, sau altele, n secolele anterioare (chiar dac motivele nu erau aceleai). O boal care degradeaz, urete, te face dezgusttor din exterior ca i din interior

2.

3.

4.

Gndirea stigmatizant va diminua sau chiar va distruge stima de sine a bolnavului de cancer, dreptul su la o existen normal, la proiecte de viitor la o trire pozitiv a vieii. Cei sntoi l prsesc progresiv pe bolnavul grav, de frica de a nu se contamina de suferin, de a nu se plasa att de aproape de moarte. Excluderea pacientului nu face dec s amplifice complexele acestuia, crend un fel de proces circular : cu ct este mai marginalizat de societate, cu att se percepe ca dezgusttor i se izoleaz. Este vorba despre un comportament de evitare care expulseaz bolnavul grav de cancer din lumea social. Teama este ntreinut i de terapiile agresive, chirurgicale sau chimioterapice
13

(care supun la grele ncercri persoana bolnav). 5. Cancerul devine astfel o boal a secolului. Nu pentru c ar fi de adiie recent, sau c ar fi provocat de mediul nconjurtor modern, ci pentru c este trit n comun , provocnd groaza ntregii colectiviti. 5. Explicarea cancerului Cunoaterea tiinific a cancerului, dezvluirea datorit progreselor medicale a originii acestei boli mitice , reprezint o soluie anxiolitic. Medicina aduce lmuriri n acest sens : la nivel celular i tisualar esuturilor, echilibrul este sub controlul unor multiple mecanisme de reglare, ntreptrunse. Este uor de imaginat gradul de complexitate i vulnerabilitate al unui asemenea sistem care asigur coeziunea, buna funcionare i integritatea ntregului organism. Sub efectul factorilor de mediu, cum ar fi tutunul, soarele, anumii ageni fizici sau chimici, animite virusuri, sau chiar n mod spontan, GENOMUL UMAN (totalitatea informaiilor genetice din organism codate sub forma de ADN, sau de ARN) sufer necontenit leziuni care sunt reparate. .. Ce este cancerul ? .

Cancerul se dezvolt n mai multe etape Apariia cancerului se efectueaz dup un proces cu mai multe etape, n cursul crora, acumularea anomaliilor la nivelul anumitor gene pe msura diviziunii celulare confer un avantaj selectiv clonului malign (celulei care a suferit mutaii). Toate celulele rezultate dintr-o prim celul care a suferit mutaii, formeaz o tumor. Aceasta devine tot mai agresiv pentru mediul su nconjurtor, scpnd treptat oricrui control. . Exist o predispoziie la cancer ?

14

Ca i n cazul celorlalte boli multifactoriale, nici n cazul cancerului, indivizii supui acelorai cauze nu ntmpin aceleai riscuri. Aceast diferen ntre indivizi este legat de variabilitatea genetic i de moderatori. Cancerul nu este o boal a secolului XX . nceputurile cancerologiei Se situeaza n secolul XVII odat cu progresele microscopului i dezvoltarea chirurgiei. . 6. Noile condiii impuse de boal pacientului i mediului su. Raportarea individului la via i la moarte. Cu toate acestea , progresele stiinifice i tehnice nu au reuit s elimine marile temeri colective, doar le-au deplasat. Cnd teama de boal a devenit obsesiv si de ce ? Miturile care se refer la cancer interfer cu nelegerea cauzelor acestei patologii i n consecin cu prevenirea sa. Viziunea pe care o are societatea despre cancer determin atitudinea bolnavilor : precocitatea depistajului, reaciile fa de tratament, capacitatea de reinserie social. Reaciile societii, inseparabile de cele ale individului, evolueaz de un secol n paralel cu progresul cunotiinelor i tehnicilor medicale, chiar dac mentalitile evolueaza mai greu. .. Psihanaliza a descoperit c iluzia vieii venice face parte din incontientul uman. Omul se revolt continuu percepnd moartea ca pe o violen contra sa (P. Hintermeyer). In societile contemporane, viaa apare ca o valoare suprem. Acest punct de vedere duce la un fel de radicalizare a valorii vieii, conform creia nimic nu mai are importan n afara vieii.

15

Aceast viziune retrage tot SENSUL MORII, dndu-i chiar un sens pur negativ, contrar plenitudinii vieii . ..

16

CAPITOLUL IV Aspecte psihologice de adaptare

Reacii de protecie i de adaptare la afeciunea somatic : regresie :(recunoasterea regresiei, refuzul regersiei) ; consolidarea mecanismelor de aprare, inhibiie, reacii de adaptare activ, distorsiuni de evaluare, trecerea la act i tulburri de comportament) Tulburri psihologice cu rol adaptativ (depresie, anxietate, somatizare)

Reacii defensive

17

CAPITOLUL V Factori psihologici de ajustare


Factori de evitare-vigilen Strategiile cognitiv-comportamentale ca COPINGUL (Ray, Consoli) moderatori de ajustare -

Tipologii de coping (copingul centrat pe problem, copingul centrat pe emoii) Evaluarea eficacitii stretegiilor de coping (n depresia emoional sau n sntatea fizic) Negare i intruziune (Ravazi)

AJUSTAREA (COPINGUL) (VI) strategiile de ajustare sau copingul (definiii, forme de ajustare, obiectivele ajustrii, modele tradiionale) teoria cognitiv-comportamental a copingului (copingul ca moderator n relaia eveniment stresant-deprimare emoional proces tranzacional; procesul de evaluare ; copingul ca strategie de ajustare la stres) clasificarea strategiilor de coping i a metodelor de evaluare (copingul centrat pe emoie i copingul centrat pe problem ; scrile de coping ; copingul i soluiile pozitive)

1. Strategiile de ajustare sau copingul (definiie, forme de ajustare, obiectivele ajustrii, modele tradiionale)

AJUSTAREA (COPING-UL) este definit de Lazarus i Launier (1978) ca : ansamblul eforturilor cognitive i comportamentale destinate a controla, reduce sau tolera exigenele interne sau externe care amenin sau depesc resursele unui individ Definiie : Este vorba despre un proces de gestionare a surselor de stres evaluate de ctre individ ca amenintoare sau depindu-i resursele, o interaciune ntre individ i sursele de stres, n ideea restabilirii unui mod de funcionare. AJUSTAREA poate lua forma :

18

1) unei corectri sau anulri a problemei, 2) conducerea persoanei ctre schimbarea modului de reprezentare a situaiei 3) sau la acceptarea situaiei Ajustarea are un caracter dinamic, punnd n eviden interaciunea ntre individ i sursa de stres i implicnd evaluarea i reevaluarea. .. Obiectivele acestei ajustri, dup Cohen i Lazarus (1979) sunt : o diminuarea condiiilor de mediu stresante i mrirea anselor de restabilire o ajustarea sau tolerarea evenimentelor negative o meninerea unei imagini de sine pozitive o .. Tipuri de ajustare : Dou tipuri mari de ajustare / coping au fost descrise : 1) Ajustarea prin CONFRUNTARE, care implic : confruntarea cu problema culegerea informaiei aciunea direct 2) Ajustarea prin EVITARE, care n opoziie cu confruntarea duce la minimizarea evenimentelor. Unii cercettori au explorat i : ajustarea represiv (Myers, 2000) (ne)exprimarea emoional (Solano i alii, 2001), care sunt echivalente cu ajustarea prin evitare.

Oamenii utilizeaz una sau alta din aceste forme de adaptare, cu toate acestea nu este exclus ca o persoan s gestioneze o problem prin evitare, i alta prin adoptarea unor planuri adaptate.

19

2. Teoria cognitiv-comportamental a copingului (copingul ca moderator n relaia eveniment stresant-deprimare emoional proces tranzacional; procesul de evaluare ; copingul ca strategie de ajustare la stres) copingul ca moderator n relaia eveniment stresant-deprimare emoional proces tranzacional Pentru susintorii acestei teorii, stresul nu depinde de eveniment, nici de individ, ci de TRANZACIA ntre individ i mediu (proces tranzacional). Acest rspuns reprezint un dezechilibru ntre exigenele situaiei stresoare i resursele individului pentru a-i face fa (Folkman i al., 1986 ; Lazarus i Folkman, 1984 ; Matheny, Aycock, Curlette i Silva Cannella, 1986). Acelai eveniment stresor (de ex. o mutare profesional) provoac reacii diferite de la un individ la altul (evenimentul poate fi perceput ca insuportabil de ctre unii sau ca o aventur motivant de ctre alii). Caracteristicile stresorului nu indic intensitatea sau natura sentimentelor pe care acesta le provoac subiectului. Conform MODELULUI TRANZACIONAL TRADIIONAL AL STRESULUI, stresorul trece printr-o serie de filtre al cror rol este acela de a modifica evenimentul stresant i deci de a amplifica sau diminua reacia de stres. Rahe i Arthur (1978) au identificat trei filtre principale : Percepia stresorului este influenat de experienele anterioare cu stresori similari ; de suportul social ; de credine inclusiv religioase) Mecanismele de aprare ale Eu-lui (negare, reprimare, etc.) acioneaz incontient Eforturile contiente aplicarea unor planuri de aciune i recurgerea la diverse tehnici cognitive (relaxare, exerciiu fizic, medicaie, distrecie cognitiv)

.. Procesul de evaluare primar i secundar Este deci un proces cognitiv prin intermediul cruia individul evalueaz n ce fel o situaie deosebit i pune n pericol starea de bine i care sunt resursele sale de coping pentru a-i face fa. Lazarus i Folkman (1984) disting dou forme de evaluare convergente, definind caracterul potenial stresant al situaiei, precum i resursele de coping mobilizabile : a. EVALUAREA PRIMAR Prin intermediul creia individul evalueaz elementele care acioneaz n situaia dat : pierdere (corporal, relaional, material) ; ameninare (eventualitatea unei pierderi) sau de o provocare (posibilitatea unui beneficiu).

20

Evaluarea unei pierderi sau ameninri genereaz emoii negative, cum ar fi : ruinea, furia, frica, n timp ce evaluarea unei provocri genereaz emoii pozitive , cum ar fi pasiunea, euforia.

b. EVALUAREA SECUNDAR Prin intermediul acesteia, individul se ntreab ce poate face pentru a remedia pierderea, a preveni ameninarea sau a obine un beneficiu. Sunt luate n considerare diferite tipuri de coping : schimbarea situaiei, acceptarea, fuga, evitarea, cutarea mai multor informaii, cutarea suportului social sau aciunea impulsiv. Aceast evaluare secundar va pune n funciune diferitele strategii de coping pentru a face fa evenimentului stresant. Obiectivul acestor strategii de coping este acela de a diminua direct tensiunea emoional : ele nu pot schimba ntru nimic problema (coping centrat pe emoie) sau modific situaia (copingul centrat pe problem) Evaluarea resurselor personale i a caracteristicilor de mediu Dup Folkman i Lazarus (1988), procesele de evaluare a relaiilor persoan-mediu sunt influenate de : Caracteristicile personale anterioare (resurse personale) credinele andurana (hardiness) anxietatea-stare Variabilele de mediu sau variabilele contextuale (natura stresorului, durata, frecvena) influeneaz att potenialul stresant al situaiei (evaluarea primar) ct i evaluarea posibilitilor de coping (evaluarea secundar). Aceste variabile sunt : caracteristicile situaiei resursele sociale sau reeaua de ajutor/support a persoanei (suportul social), adic disponibilitatea anturajului familial, amical i profesional fa de greutile ntlnite (Cohen i Edwards, 1989) Caracteristicile personale i de mediu au fost tratate ntr-un capitol anterior. Copingul ca strategie de ajustare la stres Copingul poate modula EMOIA n mai multe feluri : a) Prin EVITARE sau VIGILEN (v. mais sus la Tipurile de coping) varierea ateniei prin :

21

o strategii de evitare deturnarea de la sursa de stres. Este strategia cea mai utilizat. Activitile de susbstituie a expresiei comportamentale sasu cognitive (sport, jocuri, relaxare, distracii) sunt considerate strategii de evitare. Ele permit eliminarea tensiunii emoionale i sunt eficace n asocierea cu nfruntarea evenimentului stresant. Evitarea prin fug provoac doar o pauz temporar, dovedindu-se puin eficace pentru situaiile amenintoare persistente. Cerecetrile arat c fuga poate provoca chiar anxietatea i deprimarea, asociate cu tulburri psihosomatice (Coyne, Aldwin i Lazarus, 1981 ; Folkman i al., 1986). o strategii de vigilen focalizarea ateniei pe evenimentul stresant pentru a preveni sau a controla mai bine situaia. Janis i Mann (1977) disting dou forme de coping vigilent : cutarea de informaii pentru a cunoate mai multe despre situaie aplicarea de planuri de rezolvare a problemei

Recurgerea la strategiile de coping de vigilen poate fie diminua deprimarea emoional (prin facilitarea controlrii situaiei datorit informaiilor), fie mri intensitatea emoional (atunci cnd prin cutarea de informaii se dovedete c situaia este mai rea dect fusese imaginat i c nimic nu poate schimba cursul evenimentelor). b) Activiti cognitive nrudite cu NEGAREA. Aceste activiti sunt variate : distanarea de stresor prin distracie (a se gndi la ceva plcut) exagerarea aspectelor pozitive ale situaiei ( de cnd am aceast problem totul merge mai bine n viaa mea) umorul subestimarea aspectelor negative ale situaiei (a spune c este vorba despre un chist benign, cnd de fapt este vorba despre o tumor) re-evaluarea pozitiv (transformarea unei ameninri ntr-o provocare : m voi bate cu aceast problem din toate puterile)

Strategiile de negare s-au dovedit generatoare de emoii pozitive, eficiente n diminuarea tensiunii emoionale n cazul experienelor stresante de scurt durat i mai ales n cazul n care copingul centrat pe problem nu este posibil (de ex. : pierderea unei fiine dragi, o boal grav). c) Eforturi comportamentale ACTIVE sau COPINGUL de CONFRUNTARE : - nfruntarea problemei pentru a o rezolva (spirit combativ) - realizarea unor planuri de aciune dnd subiectului posibilitatea de a transforma situaia pe care o triete Concluzie : Influena copingului asupra emoiilor generate de situaia stresant depinde de evaluarea subiectului, de eficacitatea strategiilor (Schnplug i Battman, 1988)

22

3. Clasificarea strategiilor de coping i a metodelor de evaluare (copingul centrat pe emoie i copingul centrat pe problem/ copingul de evitare i cel de nfruntare ; scrile de coping ; soluiile pozitive de coping) Copingul mai poate fi clasificat n : I. COPINGUL CENTRAT PE PROBLEM (cutare de informaii, planificare de aciuni) presupune eforturi cognitive i comportamentale pentru a modifica situaia, implic aciuni care vizeaz reducerea exigenelor referitoare la sursa de stres sau la creterea resurselor propriii n gestionarea stresului. Exemple : Crearea unui plan i urmarea lui II. COPINGUL CENTRAT PE EMOII ncearc s reduc tensiunea emoional (prin evitare, distragere, resemnare, etc.). Nu are ca obiectiv eliminarea problemei, ci a impactului negativ al acesteia prin eliminarea emoiilor create de respectiva problem. Oamenii utilizeaz n egal msur strategii comportamentale i cognitive pt a-i regla emoiile. Ex. de strategii comportamentale : Discutarea unei probleme ntre prieteni Abordarea alcoolului i a tutunului pt a rezolva o problem Aceste dou tipuri de coping nu sunt antagonice, ci mai degrab stiluri diferite de ajustare. Cercetrile arat c eficacitatea stilului de ajustare ar depinde de natura stresului. Tipurile de strategii de ajustare utilizate sunt determinate de mai muli factori cum ar fi : Tipul problemei Vrsta Sexul Gradul de control perceput - oamenii au tendina de a utiliza ajustarea prin centrarea pe problem, dac sursa problemei poate fi eliminat. n schimb utlizeaz centrarea pe emoie dac problema apare drept necontrolabil Evaluarea resurselor

23

Scri de msurare a copingului Diverse scri au fost construite pentru a evalua copingul (scri / instrumente) de msurare a copingului), cea mai utilizat fiind cea a lui Lazarus i Folkman (1984), The ways of coping checklist (WCC). WCC este compus din 67 de iteme. Procedura de validare consista pentru aceast scar n chestionarea, timp de un an, a 100 de subieci, ntre 40 i 65 ani, crora li s-a cerut s descrie o situaie care i frmntase n mod deosebit i s indice printre diversele strategii prezentate pe cele utilizate cel mai adesea pentru a face fa situaiei respective. Analiza factorial a rspunsurilor a produs sub-scri, avnd fiecare mai multe iteme : Ajustarea activ (spiritul combativ sau acceptarea confruntrii) = am acionat pt a-mi ameliora situaia (centrarea pe problem) Planificarea sau rezolvarea problemei= am ncercat s pun la punct un plan cu ceea ce trebuia s fac (centrarea pe problem / ajustare prin confruntare) Reformularea pozitiv = am ncercat s gsesc ceva pozitiv n situaia respectiv Distragerea = m-am orientat ctre munc sau alte activiti pt a uita Suportul social = am cutat suportul altor persoane (ajustare prin confruntare) . Dac adugm acestor moderatori funcionarea diverselor sisteme fiziologice, se poate cunoate activitatea subiectului. El joac un rol tampon fa de efectele somatice, efecte care corespund att strii de sntate fizic a individului ct i strii sale comportamentale, emoionale sau cognitive (o stare de bine subiectiv, calitatea vieii, satisfacia, etc.). Aceste elemente joac un rol esenial n ngrijirea bolnavului. O versiune prescurtat (42 de iteme) a scrii lui Lazarus i Folkman, i mai specific contextului bolii, a fost validat de Vitaliano, Russo, Carr, maiuro i Becker (1985) : The coping check-list Scara descris de Dantchev n 1989, consider copingul mai mult dect un simplu rspuns la stres, i anume o strategie multidimensional de control, a crei finalitate este schimbarea : situaiei realmente amenintoare a aprecierii subiective a individului a afectului asociat cu situaia de ameninare

Controversele legate de strategiile de ajustare nu sunt importante. Ceea ce conteaz este eficacitatea lor, adic dac permit realmente reducerea stresului i a anxietii generate de situaie. Copingul i soluiile pozitive

24

n ultimii ani i face tot mai mult loc ideea c stresul i boala pot antrena nu numai efecte negative/nefaste, dar i schimbri pozitive n viaa omului. Acest fenomen poart denumiri diferite, cum ar fi : stress related growth, sau meaning making, growth oriented finctionning, growth crisis. Conceptul de soluii pozitive se regsete n teoria lui Taylor (Taylor, 1983) i se raporteaz la micarea psihologiei pozitive (Seligman i Csikzentmihalyi, 2000). Chiar dac este vorba de un nou domeniu de studiu, cercetrile indic deja faptul c procesele de ajustare care : o implic gsirea unui sens n sursa de stres o reevaluarea pozitiv o copingul centrat pe problem au tendina s fie asociate cu soluiile pozitive (Folkman i Moskowitz, 2000). Concluzie : AJUSTAREA influeneaz stresorul i modereaz legtura ntre stres i boal. Cercetrile descriu o varietate de tipuri de ajustare i de strategii utilizate de persoane. Unele studii sugereaz c anumite stiluri de ajustare pot fi mai eficace dect altele. Cercetarea transversal sugereaz existena unei legturi ntre stres i boal, iar anumite studii experimentale arat c stresul ar putea produce mbolnviri. Teoriile care susin legtura dintre STRES i BOAL sugereaz c stresul ar putea antrena o boal dac se produce n mod repetitiv i acut. Aceste dou ci implic modificri comportamentale (legate de sntate : tabagismul, consumul de alcool, etc.) i fiziologice (activarea simpatic sau activarea hipotalamo-pituitar-corticosuprarenal). Exist ns o mare variabilitate la nivelul legturii ntre stres i boal, trebuie inut cont i de moderatorii asociai acestei legturi.

25

26

CAPITOLUL VI
Abordri complementare : psihosomatica i psihanaliza. Metode i modele psihanalitice

Modelul lui Freud sau teoria traumatismului Alte contribuii psihanalitice : Grodeck, Ferenczi, Reich Tendine actuale (Alexander, Dejours, Fine, Pedinielli)

27

CAPITOLUL VII
Abordri complementare : psihosomatica i psihologia sntii Definitii. Procese perceptiv-cognitive : stres perceput i control perceput Conceptul de stress nainte i dup Selye ; De la stresul obiectiv la stresul perceput. Procese tranzacionale Stresul, un fenomen emoional Adaptarea la stress Modelul dominant, integrativ : bio-psiho-social

AJUSTAREA sau COPINGUL (VI) strategiile de ajustare sau copingul (definiii, forme de ajustare, obiectivele ajustrii, modele tradiionale) teoria cognitiv-comportamental a copingului (copingul ca moderator n relaia eveniment stresant-deprimare emoional proces tranzacional; procesul de evaluare ; copingul ca strategie de ajustare la stres) clasificarea strategiilor de coping i a metodelor de evaluare (copingul centrat pe emoie i copingul centrat pe problem ; scrile de coping ; copingul i soluiile pozitive)

4. Strategiile de ajustare sau copingul (definiie, forme de ajustare, obiectivele ajustrii, modele tradiionale)

AJUSTAREA (COPING-UL) este definit de Lazarus i Launier (1978) ca : ansamblul eforturilor cognitive i comportamentale destinate a controla, reduce sau tolera exigenele interne sau externe care amenin sau depesc resursele unui individ Definiie : Este vorba despre un proces de gestionare a surselor de stres evaluate de ctre individ ca amenintoare sau depindu-i resursele, o interaciune ntre individ i sursele de stres, n ideea restabilirii unui mod de funcionare. AJUSTAREA poate lua forma : 4) unei corectri sau anulri a problemei, 5) conducerea persoanei ctre schimbarea modului de reprezentare a situaiei 6) sau la acceptarea situaiei Ajustarea are un caracter dinamic, punnd n eviden interaciunea ntre individ i sursa de
28

stres i implicnd evaluarea i reevaluarea. Rspunsul la stres implic dup Lazarus i colegii si : 1. o prim evaluare a sursei de stres externe 2. o a doua evaluare a resurselor interne AJUSTAREA este considerat ca implicnd reglarea surselor de stres externe precum i reglarea factorilor emoionali interni. Copingul influeneaz stresul i modereaz legtura ntre stress i boal. Obiectivele acestei ajustri, dup Cohen i Lazarus (1979) sunt : o diminuarea condiiilor de mediu stresante i mrirea anselor de restabilire o ajustarea sau tolerarea evenimentelor negative o meninerea unei imagini de sine pozitive o meninerea echilibrului emoional o meninerea unei relaii satisfctoare cu cei din jur Tipuri de ajustare : Dou tipuri mari de ajustare / coping au fost descrise : 3) Ajustarea prin CONFRUNTARE, care implic : confruntarea cu problema culegerea informaiei aciunea direct 4) Ajustarea prin EVITARE, care n opoziie cu confruntarea duce la minimizarea evenimentelor. AJUSTAREA PRIN EVITARE pare a fi mai eficace n cazul surselor de stres pe termen scurt (Wong i Kapoulek, 1986) i mai puin eficace n cazul stresului pe termen lung (Holahan i Moos, 1986). Ex : Din acest motiv ar fi mai puin judicios s evitm s ne gndim la o surs de stres punctual cum ar fi mersul la dentist, dar s ne confruntm cu o surs de stres pe termen lung cum ar fi conflictul marital. Unii cercettori au explorat i : ajustarea represiv (Myers, 2000)

29

(ne)exprimarea emoional (Solano i alii, 2001), care sunt echivalente cu ajustarea prin evitare.

Oamenii utilizeaz una sau alta din aceste forme de adaptare, cu toate acestea nu este exclus ca o persoan s gestioneze o problem prin evitare, i alta prin adoptarea unor planuri adaptate. 5. Teoria cognitiv-comportamental a copingului (copingul ca moderator n relaia eveniment stresant-deprimare emoional proces tranzacional; procesul de evaluare ; copingul ca strategie de ajustare la stres) copingul ca moderator n relaia eveniment stresant-deprimare emoional proces tranzacional Pentru susintorii acestei teorii, stresul nu depinde de eveniment, nici de individ, ci de TRANZACIA ntre individ i mediu (proces tranzacional). Acest rspuns reprezint un dezechilibru ntre exigenele situaiei stresoare i resursele individului pentru a-i face fa (Folkman i al., 1986 ; Lazarus i Folkman, 1984 ; Matheny, Aycock, Curlette i Silva Cannella, 1986). Acelai eveniment stresor (de ex. o mutare profesional) provoac reacii diferite de la un individ la altul (evenimentul poate fi perceput ca insuportabil de ctre unii sau ca o aventur motivant de ctre alii). Caracteristicile stresorului nu indic intensitatea sau natura sentimentelor pe care acesta le provoac subiectului. Conform MODELULUI TRANZACIONAL TRADIIONAL AL STRESULUI, stresorul trece printr-o serie de filtre al cror rol este acela de a modifica evenimentul stresant i deci de a amplifica sau diminua reacia de stres. Rahe i Arthur (1978) au identificat trei filtre principale : Percepia stresorului este influenat de experienele anterioare cu stresori similari ; de suportul social ; de credine inclusiv religioase) Mecanismele de aprare ale Eu-lui (negare, reprimare, etc.) acioneaz incontient Eforturile contiente aplicarea unor planuri de aciune i recurgerea la diverse tehnici cognitive (relaxare, exerciiu fizic, medicaie, distrecie cognitiv)

Schematic modelul tranzacional tradiional ar arta astfel (mecanismele care filtreaz impactul stresorului asupra individului) : Stresor Percepia de stres Mecanismele de aprare Eforturile contiente Reacia de stres Aceste filtre sunt consideratre de ali autori (Folkman i Lazarus, 1988) ca mediatori sau moderatori (v. Modelul bio-psiho-social actualizat al lui Jane Ogden, prezentat anterior). Conform autorilor de mai sus, relaia dintre mediu i individ este afectat de dou procese :

30

EVALUAREA i COPINGUL. Un RSPUNS DE STRES apare din partea individului atunci cnd acesta evalueaz situaia ca depindu-i resursele i putnd s-i pun n pericol starea de bine. Procesul de evaluare primar i secundar Este deci un proces cognitiv prin intermediul cruia individul evalueaz n ce fel o situaie deosebit i pune n pericol starea de bine i care sunt resursele sale de coping pentru a-i face fa. Lazarus i Folkman (1984) disting dou forme de evaluare convergente, definind caracterul potenial stresant al situaiei, precum i resursele de coping mobilizabile : a. EVALUAREA PRIMAR Prin intermediul creia individul evalueaz elementele care acioneaz n situaia dat : pierdere (corporal, relaional, material) ; ameninare (eventualitatea unei pierderi) sau de o provocare (posibilitatea unui beneficiu). Evaluarea unei pierderi sau ameninri genereaz emoii negative, cum ar fi : ruinea, furia, frica, n timp ce evaluarea unei provocri genereaz emoii pozitive , cum ar fi pasiunea, euforia.

b. EVALUAREA SECUNDAR Prin intermediul acesteia, individul se ntreab ce poate face pentru a remedia pierderea, a preveni ameninarea sau a obine un beneficiu. Sunt luate n considerare diferite tipuri de coping : schimbarea situaiei, acceptarea, fuga, evitarea, cutarea mai multor informaii, cutarea suportului social sau aciunea impulsiv. Aceast evaluare secundar va pune n funciune diferitele strategii de coping pentru a face fa evenimentului stresant. Obiectivul acestor strategii de coping este acela de a diminua direct tensiunea emoional : ele nu pot schimba ntru nimic problema (coping centrat pe emoie) sau modific situaia (copingul centrat pe problem) Evaluarea resurselor personale i a caracteristicilor de mediu Dup Folkman i Lazarus (1988), procesele de evaluare a relaiilor persoan-mediu sunt influenate de : Caracteristicile personale anterioare (resurse personale) credinele andurana (hardiness) anxietatea-stare

31

Variabilele de mediu sau variabilele contextuale (natura stresorului, durata, frecvena) influeneaz att potenialul stresant al situaiei (evaluarea primar) ct i evaluarea posibilitilor de coping (evaluarea secundar). Aceste variabile sunt : caracteristicile situaiei resursele sociale sau reeaua de ajutor/support a persoanei (suportul social), adic disponibilitatea anturajului familial, amical i profesional fa de greutile ntlnite (Cohen i Edwards, 1989)

Caracteristicile personale i de mediu au fost tratate ntr-un capitol anterior. Copingul ca strategie de ajustare la stres Copingul poate modula EMOIA n mai multe feluri : d) Prin EVITARE sau VIGILEN (v. mais sus la Tipurile de coping) varierea ateniei prin : o strategii de evitare deturnarea de la sursa de stres. Este strategia cea mai utilizat. Activitile de susbstituie a expresiei comportamentale sasu cognitive (sport, jocuri, relaxare, distracii) sunt considerate strategii de evitare. Ele permit eliminarea tensiunii emoionale i sunt eficace n asocierea cu nfruntarea evenimentului stresant. Evitarea prin fug provoac doar o pauz temporar, dovedindu-se puin eficace pentru situaiile amenintoare persistente. Cerecetrile arat c fuga poate provoca chiar anxietatea i deprimarea, asociate cu tulburri psihosomatice (Coyne, Aldwin i Lazarus, 1981 ; Folkman i al., 1986). o strategii de vigilen focalizarea ateniei pe evenimentul stresant pentru a preveni sau a controla mai bine situaia. Janis i Mann (1977) disting dou forme de coping vigilent : cutarea de informaii pentru a cunoate mai multe despre situaie aplicarea de planuri de rezolvare a problemei

Recurgerea la strategiile de coping de vigilen poate fie diminua deprimarea emoional (prin facilitarea controlrii situaiei datorit informaiilor), fie mri intensitatea emoional (atunci cnd prin cutarea de informaii se dovedete c situaia este mai rea dect fusese imaginat i c nimic nu poate schimba cursul evenimentelor). e) Activiti cognitive nrudite cu NEGAREA. Aceste activiti sunt variate : distanarea de stresor prin distracie (a se gndi la ceva plcut) exagerarea aspectelor pozitive ale situaiei ( de cnd am aceast problem totul merge mai bine n viaa mea) umorul

32

subestimarea aspectelor negative ale situaiei (a spune c este vorba despre un chist benign, cnd de fapt este vorba despre o tumor) re-evaluarea pozitiv (transformarea unei ameninri ntr-o provocare : m voi bate cu aceast problem din toate puterile)

Strategiile de negare s-au dovedit generatoare de emoii pozitive, eficiente n diminuarea tensiunii emoionale n cazul experienelor stresante de scurt durat i mai ales n cazul n care copingul centrat pe problem nu este posibil (de ex. : pierderea unei fiine dragi, o boal grav). f) Eforturi comportamentale ACTIVE sau COPINGUL de CONFRUNTARE : - nfruntarea problemei pentru a o rezolva (spirit combativ) - realizarea unor planuri de aciune dnd subiectului posibilitatea de a transforma situaia pe care o triete Concluzie : Influena copingului asupra emoiilor generate de situaia stresant depinde de evaluarea subiectului, de eficacitatea strategiilor (Schnplug i Battman, 1988)

6. Clasificarea strategiilor de coping i a metodelor de evaluare (copingul centrat pe emoie i copingul centrat pe problem/ copingul de evitare i cel de nfruntare ; scrile de coping ; soluiile pozitive de coping) Copingul mai poate fi clasificat n : III. COPINGUL CENTRAT PE PROBLEM (cutare de informaii, planificare de aciuni) presupune eforturi cognitive i comportamentale pentru a modifica situaia, implic aciuni care vizeaz reducerea exigenelor referitoare la sursa de stres sau la creterea resurselor propriii n gestionarea stresului. Exemple : Crearea unui plan i urmarea lui Fixarea unui planing pt o zi ncrcat mbuntirea calificrii proprii n vedera avansrii profesionale Consultarea unui specialist n cazul unor probleme relaionale IV. COPINGUL CENTRAT PE EMOII ncearc s reduc tensiunea emoional (prin evitare, distragere, resemnare, etc.). Nu are ca obiectiv eliminarea problemei, ci a impactului negativ al acesteia prin eliminarea emoiilor create de respectiva problem. Oamenii utilizeaz n egal msur strategii comportamentale i cognitive pt a-i regla emoiile. Ex. de strategii comportamentale :

33

Discutarea unei probleme ntre prieteni Abordarea alcoolului i a tutunului pt a rezolva o problem Distracia prin efectuarea de cumprturi sau privirea unui film Negarea importanei problemei respective Pozitivarea problemei Aceste dou tipuri de coping nu sunt antagonice, ci mai degrab stiluri diferite de ajustare. Cercetrile arat c eficacitatea stilului de ajustare ar depinde de natura stresului. Tipurile de strategii de ajustare utilizate sunt determinate de mai muli factori cum ar fi : Tipul problemei Vrsta Sexul Gradul de control perceput - oamenii au tendina de a utiliza ajustarea prin centrarea pe problem, dac sursa problemei poate fi eliminat. n schimb utlizeaz centrarea pe emoie dac problema apare drept necontrolabil Evaluarea resurselor

Scri de msurare a copingului Diverse scri au fost construite pentru a evalua copingul (scri / instrumente) de msurare a copingului), cea mai utilizat fiind cea a lui Lazarus i Folkman (1984), The ways of coping checklist (WCC). WCC este compus din 67 de iteme. Procedura de validare consista pentru aceast scar n chestionarea, timp de un an, a 100 de subieci, ntre 40 i 65 ani, crora li s-a cerut s descrie o situaie care i frmntase n mod deosebit i s indice printre diversele strategii prezentate pe cele utilizate cel mai adesea pentru a face fa situaiei respective. Analiza factorial a rspunsurilor a produs sub-scri, avnd fiecare mai multe iteme : Ajustarea activ (spiritul combativ sau acceptarea confruntrii) = am acionat pt a-mi ameliora situaia (centrarea pe problem) Planificarea sau rezolvarea problemei= am ncercat s pun la punct un plan cu ceea ce trebuia s fac (centrarea pe problem / ajustare prin confruntare) Reformularea pozitiv = am ncercat s gsesc ceva pozitiv n situaia respectiv Distragerea = m-am orientat ctre munc sau alte activiti pt a uita

34

Suportul social = am cutat suportul altor persoane (ajustare prin confruntare) Consumul de substane = am utilizat alcool sau alte substane pt a m ajuta s depesc aceast ncercare (ajustarea prin evitare) Negarea = mi-am spus nu-i adevrat (ajustarea prin evitare) Stpnirea de sine = am ncercat s pstrez pentru mine ce simeam (centrate pe emoii) Distanierea sau minimizarea ameninrii prezentat de situaie = nu m-am lsat prad gndurilor sau am ncercat s nu m mai gndesc (centrarea pe emoii) Fuga/Evitarea = speram c o s treac Dac adugm acestor moderatori funcionarea diverselor sisteme fiziologice, se poate cunoate activitatea subiectului. El joac un rol tampon fa de efectele somatice, efecte care corespund att strii de sntate fizic a individului ct i strii sale comportamentale, emoionale sau cognitive (o stare de bine subiectiv, calitatea vieii, satisfacia, etc.). Aceste elemente joac un rol esenial n ngrijirea bolnavului. O versiune prescurtat (42 de iteme) a scrii lui Lazarus i Folkman, i mai specific contextului bolii, a fost validat de Vitaliano, Russo, Carr, maiuro i Becker (1985) : The coping check-list Scara descris de Dantchev n 1989, consider copingul mai mult dect un simplu rspuns la stres, i anume o strategie multidimensional de control, a crei finalitate este schimbarea : situaiei realmente amenintoare a aprecierii subiective a individului a afectului asociat cu situaia de ameninare

Controversele legate de strategiile de ajustare nu sunt importante. Ceea ce conteaz este eficacitatea lor, adic dac permit realmente reducerea stresului i a anxietii generate de situaie. Copingul i soluiile pozitive n ultimii ani i face tot mai mult loc ideea c stresul i boala pot antrena nu numai efecte negative/nefaste, dar i schimbri pozitive n viaa omului. Acest fenomen poart denumiri diferite, cum ar fi : stress related growth, sau meaning making, growth oriented finctionning, growth crisis. Conceptul de soluii pozitive se regsete n teoria lui Taylor (Taylor, 1983) i se raporteaz la micarea psihologiei pozitive (Seligman i Csikzentmihalyi, 2000). Chiar dac este vorba de un nou domeniu de studiu, cercetrile indic deja faptul c procesele de ajustare care : o implic gsirea unui sens n sursa de stres

35

o reevaluarea pozitiv o copingul centrat pe problem au tendina s fie asociate cu soluiile pozitive (Folkman i Moskowitz, 2000). Concluzie : AJUSTAREA influeneaz stresorul i modereaz legtura ntre stres i boal. Cercetrile descriu o varietate de tipuri de ajustare i de strategii utilizate de persoane. Unele studii sugereaz c anumite stiluri de ajustare pot fi mai eficace dect altele. Cercetarea transversal sugereaz existena unei legturi ntre stres i boal, iar anumite studii experimentale arat c stresul ar putea produce mbolnviri. Teoriile care susin legtura dintre STRES i BOAL sugereaz c stresul ar putea antrena o boal dac se produce n mod repetitiv i acut. Aceste dou ci implic modificri comportamentale (legate de sntate : tabagismul, consumul de alcool, etc.) i fiziologice (activarea simpatic sau activarea hipotalamo-pituitar-corticosuprarenal). Exist ns o mare variabilitate la nivelul legturii ntre stres i boal, trebuie inut cont i de moderatorii asociai acestei legturi.

36

CAPITOLUL VIII

Factorii individuali de risc sau de protecie fa de stress i relaionarea lor cu factorii de mediu : Factori de risc la stress: tipurile i stilurile de via cu risc : tipul A Friedman i Rosenman ; tipul C trsturi patogene (ostilitatea, nevrozismul, depresia, ali factori de vulnerabilitate) Factori de protecie fa de stress: tipul B : robusteea psihic (Kobasa) sau sentimentul de eficacitate personal (Bandura) Factorii de mediu : evenimentele de via, reelele sociale Factori salutogeni : credinele i stilurile cognitive Factorii generali de personalitate : afectivitatea pozitiv i negativ

1. Factorii de mediu n Psihologia Sntii : evenimentele de via, reelele sociale Teoriile (modelele) clasice ale stresului au rspndit credina conform creia boala rezult din aciunea anumitor factori patogeni externi care fragilizeaz organismul. Studiile epidemiologice i biomedicale au contribuit la o mai bun cunoatere a caracteristicilor de mediu care au un rol patogen. n rile industrializate, dou tipuri de factori de mediu par a fi deosebit de fragilizani pentru sntate : Evenimentele de via

S-a presupus mult timp c evenimentele de via grave trite pot afecta sntatea unei persoane (prin durata, intensitatea, frecvena lor) (Quitard, 1994). Pentru a msura nivelul de afectare a sntii s-au construit deci scri ale evenimentelor de via, unde fiecare subiect este afectat de greutatea proporional cu gravitatea presupus de el (precum i cu intensitatea eforturilor adaptative pe care evenimentul respectiv le solicit). Rezultatele punctnd legtura ntre evenimentele de via adversive / agresive i mortalitate sau morbiditate, au fost modeste. Chiar i referitor la evenimente de via majore cum ar fi decesul unei fiine dragi. Conform rezultatelor, reiese c rolul evenimentelor stresante pare mai degrab s agraveze o boal preexistent, dect s declaneze o patologie nou (cancer de sn, poliartrit, etc.).

37

Mai mult dect caracteristicile obiective ale evenimentelor, semnificaia i rezonana lor pentru persoana afectat (percepia evenimentelor respective de ctre persoan, sau STRESUL PERCEPUT) par a juca un rol patogen (Cohen i Willliamson, 1988). De exemplu, stresul profesional poate induce anumite patologii cardio-vasculare i complicaii post-natale (Addler i Matthews, 1994 ; Bruchon-Schweitzer i colab., 1997). Reeaua social

Se definete ca ansamblul persoanelor cu care individul intr n contact. n general reeaua social protejeaz individul, n timp ce izolarea corespunde unui risc crescut de morbiditate i mortalitate, risc care crete puternic cu vrsta (Berkman i Syme, 1979). Legtura ntre izolarea social i riscul dezvoltrii unei boli, este cu toate acestea moderat. Mai mult dect reeaua social n sine (numr, frecven, durata relaiilor), modul n care indivizii percep i evalueaz ajutorul primit reprezint mai degrab o variabil pertinent (Rodin et Salovey, 1989); rascale, 1994). Studiul : realizat pe 294 pacieni bolnavi de cancer de ctre Ell i colab. (1992), arat c SUPORTUL SOCIAL PERCEPUT (i nu reedaua social) prezice o durat de via mai mare n cazul sub-grupului pacientelor cu cancer de sn. Un individ poate fi foarte anturat, dar poate totodat percepe relaiile cu acest anturaj drept conflictuale sau anturajul respectiv ca intruziv. Din pcate, n multe dintre studiile realizate, nu s-a putut ajunge la o concluzie precis, din cauza indicatorilor compozii, care ne mpiedic s tim care din aspectele contextului social este nociv i care este protector. Ar trebui s operm o distincie ntre REEAUA SOCIAL definit prin caracteristici obiective ale contactelor sociale (numr, durat, frecven, etc.) i SUPORTUL SOCIAL PERCEPUT care corespunde evalurii calitii relaiilor sale de ctre subiectul-int. Concluziile studiului lui Ell i colab.(asupra crora manifest reticen): afirm c efectele de mediu sunt mai degrab indirecte i slabe asupra individului (ntre 7-12 %), acelai mediu neavnd nici aceeai semnificaie, nici acelai impact asupra tuturor indivizilor. Aceast constatare duce la : Completarea abordrii situaionale stricte (referitor la evenimentele de via i reeaua social) Cu o abordare tranzacional (n termeni de STRES PERCEPUT SOCIAL PERCEPUT) i SUPORT

2. Factorii personali n Psihologia Sntii

38

2.1 Tipurile i stilurile de via cu risc (tipul A, tipul C) ; Abordarea psihosomatic a cutat nti un profil de personalitate care ar corespunde anumitor boli (astm, ulcere, cancere, diabet, etc.), apoi s-a orientat ctre cutarea unor caracteristici afective i cognitive comune personalitilor psihosomatice (Consoli, 1996 ; Keller, 2000 ; Pdinelli, 1992). Medicina Psihosomatic studiaz consecinele conflictelor de ordin psihologic asupra corpului i apariia unei boli drept consecin a acestora. Aceast ramur a medicinii ine cont de starea psihic/-ologic a persoanei, de mediul su familial, profesional i social. Pentru medicii care practic medicina psihosomatic, cancerul nu apare niciodat cu totul ntmpltor, istoria personal a pacientului intervenind n procesul bolii. Pentru aceti practicieni, cancerul este consecina unui conflict psihologic violent, ne-exprimat i trit n cea mai mare parte a timpului ntr-o izolare absolut

Abordarea epidemiologic, contrar celei psihosomatice nu susinea iniial nici o teorie (doar rezultate empirice i ipoteze). Ulterior, compararea (retrospectiv i prospectiv) a grupurilor de indivizi, a permis descrierea unor stiluri comportamentale asociate riscurilor de a dezvolta boli coronariene (tipul A) i cancere (tipul C).

Astfel : o STILUL A persoane competitive, nerbdtoare, ostile, agresive, hiperactive, etc. Acest stil de via prezint o probabilitate mai mare de dezvoltare a bolilor cardiovasculare, dar dac factorii enumerai joac un rol n declanarea unor boli, ei i protejeaz totodat de altele. Necesitatea de a se proteja rmne valabil. o STILUL C Acest stil ar corespunde personalitii persoanelor bolnave de cancer (Cancer-prone personality) i a fost descris att de studiile psihosomatice, ct i de cele epidemiologice.

- Studiile psihosomatice evoc o structur i o istorie de via cu totul deosebite (conflict vechi nerezolvat, pierderea unei persoane dragi care nsemna mult pentru viitorul bolnav, culpabilitate, devotament, etc.).

- Studiile epidemiologice se refer la o constelaie compozit, numit fie tip C (Contrada i colab., 1990; Temoshok i colab., 1990), fie tip I (Grossarth-Maticek i Eysenck, 1990), prezentnd o dificultate de a identifica i exprima afectele negative : printre care ostilitatea, cogniiile depresive existente n fundal (autodepreciere, neputin-disperare, fatalism, etc.), o rezisten puternic n a vorbi de propriile emoii, a le recunoate, cu o percepie negativ a suportului social, nclinai spre resemnare.

Studiile prospective explornd relaia ntre tipul de personalitate i dezvoltarea unui cancer

39

prezint n general de carene metodologice. Se estimeaz actualmente c tipul C nu este o caracteristic dispoziioanl ci un stil tranzacional, adoptat de unii indivizi fa de evenimente percepute ca pierderi. Chiar dac nimeni nu poate afirma cu certitudine rolul factorilor psihologici n apariia cancerului, cu siguran anumite situaii ar putea constitui un teren favorabil. Traumatisme violente, omaj, divor, rupturi, probleme familiale sau profesionale sunt descoperite, dup psihologi sau psihiatri, a se fi produs cu cteva luni sau ani nainte de nceputul bolii. A nu-i exprima suferinele

Faptul de a nu-i exprima suferinele ar putea duce la apariia unei boli. Numeroase persoane, victime al unor traumatisme violente, ale unui omaj brutal de exemplu, i nereuind s-i exteriorizeze dificultile sau angoasa survenite dup episodul traumatic, au dezvoltat puin timp dup aceea un cancer. Dar atenie ! NU toi care au tecut prin aceste ncercri vor dezvolta un cancer. Variabilitatea individual, modul de percepere a elelementelor de stress, bagajul genetic, modalitile prorprii de a interaciona cu mediul vor favoriza sau nu apariia unei boli.

A nu reui s-i ari slbiciunile A nu reui s-i ari slbiciunile i a nu reui s-i exprimi emoiile refulndu-le atunci cnd apar dificulti, poate fragiliza psihismul i permite apariia anumitor manifestri sau boli, cum ar fi de exemplu cancerul. Persoane care nu-i exprim niciodat sentimentele, confruntate cu situaii tragice (cum ar fi de exemplu moartea unei persoane dragi) nu plng, trebuie s fie prudente i s accepte poate o asisten psihologic. A nelege implicaia psihismului La ora actual nu s-a ajuns la un consens n materie de rolul favorizant al stresului n evoluia cancerului. A lega apariia cancerului doar de fragilitile psigologice risc ns s antreneze la unele persoane ntreruperea tratamentelor preconizate, iar la altele chiar antrenarea ctre tratamente neverificate, situate n afara medicinei tradiionale ceea ce ar putea avea consecine nefaste. ns a nu ine seama de implicaia psihismului n declanarea unei boli, oricare ar fi aceasta, mai cu seam n cancer, ar fi n zilele noastre o greeal. A face bolnavii s neleag modul lor de funionare psihologic se poate dovedi util pentru bolnavi.

40

Un ajutor psihologic ar trebui sa le fie propus n mod sistematic fapt tot mai acceptat de ctre bolnavi. Conform studiilor epidemiologice, cancerul apare adesea ntr-o perioad critic a vieii denumit mijlocul vieii , i anume ntre 45-60 de ani, vrst la care persoanele suferind de cancer sunt cele mai numeroase.

2.2 Trsturile patogene vulnerabilitate)

(ostilitatea,

nevrozismul,

depresiunea,

ali factori

de

Dup o analiz ntreprins de Booth-Kwley (1987), anumite dimensiuni ale personalitii sunt asociate riscului de a dezvolta o boal : ostilitatea, nevrozismul, depresiunea, anxietatea. Ostilitatea Se bazeaz pe credine negative despre lume i ceilali, percepute ca un obstacol sau o surs de frustrare i putnd duna. ....

Anumite tipuri de ostilitate ar fi implicate n bolile cardio-vasculare.

Nevrozismul Este un factor bipolar al personalitii de un nivel foarte general (unul din cei 5 mari factori). Comport diverse afecte negative (depresiune, ostilitate, anxietate, sentiment de vulnerabilitate, etc.) i implic labilitatea sistemului nervos autonom. Asocierea sa cu diverse simptome somatice este att de consistent nct diveri autori l consider ca descriind o personalitate predispus mbolnvirii (Friedman i Booth-Kewley, 1987 ; Bermudez, 1999), sau mai degrab o personalitate predispus deprimrii (distress prone personality) (Stone i Costa, 1990). Depresia Este un ansamblu eterogen de tulburri ale strii de spirit depinznd de numeroi factori psihologici i/sau biochimici. Aceast trstur de personalitate este considerat de numeroi autori ca fiind cea mai puternic asociat bolilor cronice (Friedman i Booth-Kewley, 1987). Rolul su etiologic presupus - de exemplu n cazul cancerului - nu a putut fi confirmat de studii prospective recente. Asta nu nseamn c boli precum cancerul nu pot antrena o depresie psihic. Depresia poate apare, de exemplu chiar dup anunarea diagnosticului de cancer. Este important ca depresia s fie tratat, i nu lsat s evolueze (evoluia ei putnd afecta i evoluia cancerului).

41

Anxietatea stare Conform unor studii transversale i prospective, ar fi o subdimensiune a nevrozismului, asociat cu diverse patologii somatice (astm, ulcere, migrene, etc.) (Friedman i BoothKewley, 1987). n cadrul acestor cercetri anxietatea este auto-evaluat, este deci greu de cunoscut rolul anxietii n etiologia bolilor respective. Unele cercetri arat totui c anxietatea-stare este implicat n hipertensiune. 2.3 Caracteristicile salutogene : a. Credinele i stilurile cognitive (optimismul, locul de control, autoeficacitatea); b. Noiunile compozite (andurana, sensul coerenei, reziliena) Dac cutarea factorilor de vulnerabilitate este deja clasic i veche, faptul de a se interesa de carcateristicile protectoare ale personalitii este recent. Acest domeniu formeaz un ansamblu heteroclit : se gsesc amestecate caracteristici derivate din teoriile de nvare social i abordri sociocognitive, factori rezultai din abordrile difereniale ale personalitii, sau noiuni compozite mprumutate studiilor epidemiologice sau psihiatrice a. Credinele i stilurile cognitive (optimismul, locul de control, autoeficacitatea) optimismul Optimismul dispoziional este o carcateristic stabil a personalitii, asociat unei bune snti fizice i emoionale (Scheier i colab., 1992). El modereaz impactul subiectiv al evenimentelor adversive. Efectul su este mediatizat prin strategii de ajustare i prin stiluri de via sntoase (Schwaezer, 1994). Pesimismul este considerat ca un factor de vulnerabilitate cu privire la sntatea somatic ulterioar (Peterson i colab., 1988). locul de control Este un concept foarte popular n psihologia social (Rotter, 1975). Dup numeroase cercetri, internalitatea, fie ea general (scara lui Rotter) sau specific (scara lui Wallstone), este asociat cu starea de bine emoional i fizic. A crede c suntem stpni ai viitorului nostru, atenueaz impactul evenimentelor de via stresante i are legtur cu adoptarea stilurilor de via sntoas (Bruchon-Scweitzer i colab., 1988). autoeficacitatea Aceast noiune este legat de credina n capacitatea proprie de a-i mobiliza resursele necesare pentru a stpni situaia (Bandura, 1977b). Efectele sale sunt salutogene : autoeficacitatea modereaz impactul evenimentelor stresante asupra sntii, este asociat cu adoptarea stilurilor de via sntoas i cu o bun adeziune terapeutic a persoanelor bolnave. b. Noiuni compozite

Psihologii, etnologii, sociologii, psihiatrii i pedopsihiatrii au cutat ceea ce caractariza

42

subiecii care rezistaser unor evenimente de via majore (maltretan, deportare, catastrofe, etc.). Au rezultat constelaiile urmtoare de trsturi : andurana /rezisten/trie (hardiness) Acest concept a fost elaborat de Kobasa i colab. (1982) i cuprinde : angajamentul (implicarea n propriile activiti), controlul (a crede c pot influena cursul evenimentelor) i provocarea ( a considera schimbrile nite ocazii pentru a progresa). Andurana pare a modera relaia ntre evenimentele stresante i dezvoltarea unei patologii ; subiecii care dovedesc anduran, plasai n situazii stresante ar dezvolta mai multe strategii de coping active dect alii (Horner, 1998). Toate acestea s-ar datora componentei control. simul coerenei Simul coerenei sau SOC (Sense of Coherence) este un concept elaborat de Antonovski (1990) n contextul unei teorii socio-cognitive originale, realizat ca urmare a studiului declaraiilor supravieuitorilor din lagrele de concentrare. Un individ coerent percepe exvenimentele exterioare i propria via ca pe nite elemente clare, care pot fi controlate, avnd o o semnificaie (sistem de valori, angajament). SOC-ul apare astfel ca o resurs care atenueaz impactul evenimentelor stresante asupra sntii. reziliena n anii 1980 s-au fcut studii asupra copiilor care au supravieuit unor condiii de via extrem de adversive i precare, reuind cu toate acestea s-i pstreze echilibrul de adult i o via plin de sens. Toate aceste caracteristici psihosociale grupate sub numele de rezilien. presupuse a proteja subiecii respectivi, au fost

Un individ reziliant, a tiut s elaboreze strategii de ajustare flexibile i eficace, n pofida condiilor de via extreme. A reuit s triasc experiene valorizante, bazate pe o legtur afectiv positiv, stabilit cu alte persoane i s-i construiasc un sistem coerent de credine i valori. Dac ar fi s gsim un numitor comun acestor trsturi salutogene disparate, am putea enumera : credina n controlul evenimentelor (CONTROL PERCEPUT) nfruntarea activ a situaiilor (IMPLICARE) cutarea sensului (semnificaie, COEREN)

Din pcate componenta afectiv este adesea ocultat (cu excepia rezilianei), cnd de fapt rolul AFECTIVITII POZITIVE i al STIMEI DE SINE este cunoscut ca protector. 2.4 Factorii generali de personalitate (Five factor model) Afectivitatea pozitiv i afectivitatea negativ

43

S-a ncercat gruparea prin analize factoriale a : Dimensiunilor asociate vulnerabilitii nevrozism, depresie, ostilitate) (anxietate,

Dimensiunilor asociate vitalitii (optimism, control, etc.)

i s-au obinut doi factori generici, aflai ntr-o uoar inter-corelare negativ : AFECTIVITATEA NEGATIV (AN), care grupreaz emoii neplcute (tristee, deprimare, nervozitate, furie, nelinite, etc.) deja descris AFECTIVITATEA POZITIV (AP) care cuprinde stri plcute (entuziasm, plcere, curiozitate, energie, atenie, determinare) AP este asociat n mod stabil calitii vieii (efectele sale ar fi mediatizate de strategii funcionale, cum ar fi reevaluarea pozitiv i copingul centrat pe problem), dar nu sntii fizice (Horner, 1998).

Mecanisme ale relaiei personalitate boal. Modelul n 5 factori Modelul n cinci factori nu este cel mai pertinent pentru a maximiza legturile ntre personalitate i sntate (cci descrie toate atitudinile, nu numai pe cele care protejeaz sau fragilizeaz). Unele critici se refer i la decontextualizarea factorilor n acest model. Ideea relaionrii personalitii cu riscul pentru diverse boli nu este nou. Ea poate fi regsit nc din antichitate, la Hipocrate i Galenus. Astzi relaia personalitate-boal este amplu studiat. Discipline cum sunt Psihologia Sntii, Medicina Psihosomatic, Medicina Comportamental, Psihoneuroimunologia sunt focalizate pe descifrarea mecanismelor biopsihosociale implicate n etiologia i evoluia bolilor pe de o parte, iar pe de alt parte n meninerea strii de sntate. Doar n ultimii ani, peste 7000 de studii au fost publicate cu aceast tem (vezi bazele de date Medline i Psychlit). Cele mai multe studii vizeaz bolile care constituie primele dou cauze majore de mortalitate, i anume bolile cardio-vasculare i cancerul. Motivul pentru care se studiz relaia dintre factorii psihosociali i comportamentali (numii factori de risc neconvenionali ) cu bolile, este faptul c modelul tradiional biomedical a euat s explice n totalitate apariia i evoluia bolilor prin prezena factorilor de risc tradiionali. Tentativele de descifrare a modului n care personalitatea poate fi implicat n etiopatogenie

44

sau n evoluia bolii a condus la conturarea unor posibile mecanisme. Nu intr n obiectivul lucrrii de fa descrierea detaliat a acestor mecanisme pe care le prezentm doar schematic. Precizm c cele cinci mecanisme nu se exclud reciproc, fenomenul fiind prea complex pentru a putea fi surprins n totalitate doar de unul dintre mecanisme. Mai mult chiar, numai prin investigarea interaciunii i sinergiei dintre factorii implicai (personalitate, comportament, variabile sociale, ereditate, vulnerabilitate dobndit) se pot oferi explicaii plauzibile, care s depeasc modelele simpliste sau chiar naive.

Mecanisme ale relaiei personalitate - boal 1. trsturi de personalitate modificri la nivel imun boal 2. trsturi de personalitate stil de via nesntos boal 3. trsturi de personalitate vulnerabilitate genetic boal 4. trsturi de personalitate stres boal 5. boal -accentuarea unor trsturi de personalitate progresul bolii Exist dou tipuri de abordri ale relaiei personalitate-cancer, o abordare general i una specific. a. Abordarea general afirm existena unei vulnerabiliti/rezistene generale care prin mecanisme psihologice pot facilita sau inhiba apariia unor boli. Depresia, anxietatea, ostilitatea i agresivitate au fost identificate prin studii meta-analitice ca fiind trsturi de personalitate ce cresc riscul pentru o gam larg de boli, inclusiv cancerul. Astfel, s-a conturat aa numita personalitate predispus la boal (disease prone personality). Stima de sine, auto-eficacitatea, optimismul, robusteea, sentimentul de control, congruena cognitiv s-au dovedit a fi relaionate cu o rezisten general la diverse boli. b. Abordarea specific: Ali autori critic acest punct de vedere i afirm existena mai degrab a unei personaliti predispus la stres (distress prone personality, numit i tip D). n acest model stresul devine variabila moderatoare ntre personalitate i boal. Tipul D de personalitate (distress prone personality) are tendina s perceap lumea ca amenintoare, ca surs de dezamgiri i dezaprobri, prin urmare anticipeaz n permanen evenimente negative ; este dominat de afectivitate negativ, adaptare ineficient la situaiile de via problematice, are stima de sine i suport social redus. Pe de alt parte exist ncercri de identificare a unui profil de personalitate specific riscului pentru cancer. c. S-a conturat aa numitul tip C de personalitate de ctre Temoshok n 1987, caracterizat prin negarea i represia impulsurilor i sentimentelor, mai ales a celor

45

agresive i ostile, exprimare emoional redus, tendine de sacrificiu de sine i autoblamare, nevoia imperioas de armonie i cooperare, comportament submisiv cu scopul evitrii conflictelor. Persoanele ncadrabile n tipul C au o fantezie srac din cauza orientrii excesive spre realitatea concret. Conceptul de tip C de personalitate este strns legat de cel dealexitimie, trstur ce indic aa numitul "analfabetism afectiv"-dificulti n contientizarea i exprimarea emoiilor. Dac tipul A de comportament, cu risc crescut pentru bolile cardiovasculare, este caracterizat prin suprastimulare, tipul C reacioneaz la stres i solicitri prin substimulare. Asociere tipului C cu un stil de via nesntos i cu o susceptibilitate genetic crete riscul pentru dezvoltarea cancerului. Exist cercettori care neag rolul factorilor de personalitate n etiologia bolii maligne, dar subliniz relevana lor n evoluia bolii. Femeile care au rspuns la boal cu spirit combativ i ncredere ntr-o evoluie bun au avut rata de supravieuire la 15 ani dup diagnostic - semnificativ mai mare comparativ cu femeile care au reacionat cu sentimentul de neajutorare i lipsa speranei. Rezultatele amintite sunt valabile doar n cazul n care pacientele luate n studiu erau n fazele timpurii ale bolii, fr metastaze. Atunci cnd studiul s-a extins la paciente cu metastaze, perioada de supravieuire nu a aprut a fi mediat de factorii de personalitate i tipul de reactivitate psihic. Studii recente ncearc s evidenieze rolul protector al unor factori psihologici cum sunt cogniiile pozitive despre sine, lume i viitor, optimismul, autoeficacitatea, stima de sine. Dispozitia spre optimism s-a dovedit a fi un bun predictor pentru supravieuire n cancerul de sn. Un stil pesimist, cu atribuii interne, stabile i globale pentru eecuri i evenimente negative s-a dovedit a fi asociat cu o imunocompeten redus. Criticile referitoare la ncriminarea personalitii ca factor de risc pentru boala malign nu au ntrziat s apar. Semnalm n primul rnd faptul c afirmarea unei relaii personalitate cancer se bazeaz preponderent pe studii retrospective, adic pe date adunate de la pacieni. n acest context este dificil de decelat caracteristicile de personalitate anterioare bolii de modificrile induse de boala nsi.
Experien : n rspuns la aceste critici s-au colectat date prin cercetrii prospective. Astfel, 2340 femei sntoase au fost urmrite longitudinal timp de 10 ani. Rezultatele au indicat asocierea unor trsturi psihice cum sunt reprimarea strii de iritabilitate, sentimentul de neajutorare i atitudinea de stoicism, cu riscul pentru dezvoltarea cancerul de sn. Un alt studiu ce a investigat un eantion de 9705 femei sntoase a dovedit c atitutdinea antiemoional i inhibiia social este asociat cu riscul crescut pentru cancer la 8 ani distan fa de prima evaluare psihologic.
46

Argumente n favoarea relaiei personalitate-cancer provin i din alte direcii de cercetare, i anume acela al interveniilor psihologice pentru neutralizarea caracteristicilor individuale de risc. Prin aplicarea unor tehnici psihoterapeutice de modificare a tipului C de personalitate la pacienii cu diagnosticul de melanom s-a demonstrat c numrul de recurene este semnificativ mai redus fa de lotul de control la o distan de 5 ani. ntr-un alt studiu n care s-a urmrit efectul terapiei de grup care ncuraja exprimarea emoiilor rata de supravieuire la un interval de 10 ani a fost mai mare comparativ cu lotul de control. La ora actual dovezile care converg nspre susinerea rolului personalitii n etiologia cancerului sunt inconsistente i tarate de inexactiti metodologice. Multe studii nu au controlat alte variabile pe lng cele psihologice, cum sunt: fumatul, alimentaia, factorii ereditari, statutul socio-economic. n al doilea rnd, maladia malign vizeaz o gam larg de boli, deci este dificil de generalizat rezultatele unor cercetri asupra tuturor tipurilor de cancer. Exist nc puine studii prospective care s susin ipoteza relaionrii personalitii cu riscul pentru cancer. n ciuda acestor divergene, a ignora obiectivarea la nivel fiziologic, biochimic i imunologic a modificrilor induse de stri i trsturi psihice ar reprezenta o cantonare n modelul biomedical care i-a dovedit deja limitele i perspectiva unilateral de abordare a bolilor. n acelai timp este cert necesitatea de studii suplimentare care s confirme sau s infirme un posibil rol al personalitii n apariia i/sau dezvoltarea cancerului. Progrese substaniale s-ar putea obine daca s-ar realiza un numr mai mare de studii interdisciplinare, psihoneuroimunologice i psiho-oncologice care s identifice mecanismele prin care psihicul mediaz meninerea sau pierderea sntii.

47

CAPITOLUL IX
Metode i modele psihosomatice nepsihanalitice Teoria personalitilor predispuse (Dunbar) Teoria economic a lui Marty sau dezorganizarea progresiv Teoria emoional sau alexitimia (Sifneos) Psihosomatica relaional i modelul psihosomatic al lui Sami Ali Bolile cronice ca boli ale relaiei : recunoaterea social a individului ; evenimente sociale generatoare de stres major Conceptul de centrare pe persoan al lui Carl Rogers

48

CAPITOLUL X

Incidene subiective ale trecerii de la sntate la boal. Cazul afeciunilor canceroase. Diagnosticul de cancer : condiiile noi impuse de boal pacientului i mediului su Atitudine mental, cancer i prognostic Identitatea, stima de sine i boala cronic Evaluarea calitii vieii subiective

49

CAPITOLUL XI
Suportul social mobilizarea contextului social de proximitate suportul social perceput terapii suportive de grup suportul psihologic individual (stretegii de susinere : emoional, de stim, material, informativ) rolul interveniei prihologice i al psihologului

50

CAPITOLUL XII
Sfritul de via i ngrijirea paliativ Medicina paliativ (definiie, obiective, istoric, structur, organizare, activitate, instituionalizare) Problematica ngrijirii paliative ngrijirea paliativ ; conceptele de suferin global i medicin de solidaritate Insuficiene i imperative n dezvoltarea medicinei paliative

51

CAPITOLUL XIII

Psiho-somaticul, sfritul de via i moartea

Evoluia atitudinilor n faa morii (moartea mblnzit, moartea de sine, moartea celuilalt, moartea interzis) Moartea n societatea modern (angoasa morii, violena morii, moartea n criz, sensul morii) Psihologizarea morii Abordri psiho-sociale i etice ale faptului de a muri Importana filozofiei individuale de via i de moarte Religie, credine, valori O ultim raportare la via i la moarte Conceptul de sens (sensul dat vieii, sensul dat morii) Diferene individuale legate de istoriile de via i de moarte Diferene n cee ace privete cutarea informaiei Statutul muribundului Parcursul psihologic al muribundului

52

BIBLIOGRAFIE Bibliografie obligatorie: 1. Alexander, F., Medicina Psihosomatic, Editura Trei, 2008 2. Enchescu C., Enchescu L., Psihosomatica, Editura Polirom, 2008, Bucureti 3. Iamandescu I.B, (2009), Psihologie medical, vol. 2 Psihologia general i aplicat, (partea a II-a - psihosomatica aplicata), Editura Infomedica, Bucureti 4. Iamandescu I.B, (2009), Psihologie medical, vol. 2 Psihosomatica general i aplicat (partea I psihosomatica generala) ; 5. Can J. (traducere de Matei R.) Le champs psychosomatique (Psihanaliz i Psihosomatic), Editura PUF, Colecia Biblioteca de Psihanaliz, 1998, Bucureti Bibliografie facultativ: 1. Kbler-Ross E., (1975) - Ultimele momente de via [Les derniers instants de vie], Editura Labor et Fides, Geneva 2. Oltea J, Psihosomatica ntre medicin i cultur, Editura Paideia, colecia de antropologie, 3. Simonton C., (2007) A se vindeca n pofida a tot i toate Ghidul zilnic al bolnavului i al anturajului su, pentru a nvinge cancerul [Gurir envers et contre tout - Le guide quotidien du malade et de ses proches pour surmonter le cancer], Editura DDB 4. Tudose F., Fundamentele n Psihologia medical. Psihologie clinic i medical n practica psihologului (ediia a IV-a), Editura Fundaiei Romnia de Mine, 2008

53

MODEL NTREBRI EXAMEN

1. De ce depinde trecerea de la sntate la boal ? 2. Prin ce se caracterizeaz copingul centrat pe emoii ? 3. Ce se nelege prin reconsiderarea conceptului de amenajare defensiv ? 4. Care este principalul mecanism explicativ al relaiei dintre stres i cancer ?

54