URGENE MEDICALE N CABINETUL DE MEDICIN DENTAR CURS I

Urgenele medicale grave ce apar n cabinetul stomatologic sunt, din fericire, rare, astfel, medicul dentist poate trece cu vederea unele afeciuni ale pacienilor lui care ar putea declana situaii de urgen n cursul sau consecutiv tratamentelor pe care le efectueaz. Depistarea unor afeciuni generale este uneori dificil. Anamneza, de cele mai multe ori este foarte sumar, luat n grab, iar pacientul este stresat de tratamentul stomatologic care ve urma. Astfel, pot trece neobservate afeciuni generale care n timpul tratamentului pot duce de la simple accidente la situaii ce pun n pericol viaa pacientului. Bolnavii nu acord destul importan tratamentului stomatologic i nu avertizeaz medicul asupra afeciunilor grave de care sufer. Pentru a evita aceste situaii s-au introdus chestionare pe care pacientul trebuie s la completeze nainte de a se ncepe tratamentul stomatologic, pentru ca medicul dentist s cunoasc de la nceput starea general a pacientului, urmnd ca anamneza s fie intit. Acest chestionar este i un act medical important, n cazul n care n timpul tratamentului se produc accidente sau complicaii pentru care medicul ar putea fi tras la rspundere. Chestionarul trebuie formulat ntr-un limbaj simplu accesibil tuturor categoriilor sociale. Pentru a scdea incidena urgenelor ce pot apare n cabinetul stomatologic ca urmare a tratamentelor dentare i pentru a putea evita situaiile ce pot fi interpretate ca i culp medical, trebuie s respectm protocoale clare n ceea ce privete actele medicale ce pot fi efectuate n cabinet, pacienilor cu diferite afeciuni generale asociate. Astfel, pentru a respecta aceste protocoale, interveniile stomatologice au fost mprite n dou grupe: proceduri nechirurgicale i proceduri chirurgicale. Grupa A proceduri nechirurgicale Tipul I - examinare / radiografii - instruire cu privire la igiena oral - amprentare pentru modele de studiu Tipul II - operaii dentare simple (preparri de caviti i obturaii) - profilaxie (detartraj supragingival) - tratament ortodontic Tipul III - operaii dentare mai complexe (slefuire de bonturi) - tratamente endodontice - detartraj subgingival

Grupa B proceduri chirurgicale Tipul IV extracii simple - chiuretaj gingival / gingivoplastie Tipul V extracii multiple - gingivectomii i operaii cu lambou - odontectomia unui singur dinte - rezecia dentar apical - plasarea unui singur implant oral Tipul VI extracii multiple care intereseaz una sau ambele arcade - odontectomii multiple - chirurgie ortodontic - amplasarea unui implante orale multiple Pentru depistarea unor stri patologice ale pacienilor ce se prezint n cabinet avem nevoie de examinri de laborator. Astfel, este necesar cunoaterea valorilor normale ale examenelor uzuale de laborator i recunoaterea valorilor patologice precum i afeciunile care le produc. Unele dintre aceste afeciuni pot avea importan n tratamentul stomatologic. Examinrile de laborator uzuale necesare medicului dentist sunt: - Hemoleucograma - Coagulograma - VSH - Tulburri ale metabolismului oaselor (Ca, P, fosfataza alcalin) - RBW - Glicemia - Sumar de urin Incidena urgenelor medicale ce pot apare n cabinetul stomatologic este mai mare la pacienii supui unor intervenii chirurgicale dect la cei tratai prin intervenii nechirurgicale deoarece: - Intervenia produce stres pacientului - Se administreaz anestezice locale - Intervenia dureaz mai mult timp Ali factori ce cresc pericolul apariiei unor eventuale urgene sunt: vrsta (copii i btrnii au risc crescut), pacienii insuficient investigai. Teoretic, orice pacient poate prezenta la un moment dat o situaie de urgen medical n timpul tratamentului n cabinetul stomatologic, probabilitatea fiind mult mai mare la cei cu diverse afeciuni generale. Anxietatea ce nsoete, n unele situai tratamentul stomatologic, determin apariia unor urgene de tipul: - Lipotimie vagal - Angina pectoral - Infarct miocardic - Bronhospasm - Insuficien cortico-suprarenal acut - Criza de hipertiroidism - oc hipoglicemic - Hiperventilaie

Stresul reprezint una din cauzele majore ce determin instituirea unui tratament de urgen la pacieni (cu sau fr afeciuni asociate), de cele mai multe ori datorit lipotimiei vagale. Medicul trebuie s diminueze acest stres scznd astfel numrul de cazuri de urgen n cabinet. Majoritatea pacienilor ce vin la cabinet au o stare de nervozitate determinat de teama unor intervenii necunoscute lui sau datorat unor experiene anterioare neplcute, dureroase (extracii dentare, extirpri vitale efectuate fr o anestezie perfect, lefuiri dentare, prepararea unor caviti profunde fr anestezie, manevre brute, brutale ale medicului, condiii de tratament necorespunztoare din punct de vedere al cureniei etc.). Stresul poat fi diminuat dac pacientul este primit intr-o sal de ateptare spaioas, aranjat cu gust, de ctre o asistent care inspir ncredere, ntr-o atmosfer calm, relaxant, eventual cu fond muzical adecvat. De asemenea o programare corespunztoare a pacienilor i timpul de ateptare ct mai scurt reduc stresul. Sala de tratament (cabinetul propriu-zis) trebuie s fie ordonat, spaioas, luminoas, aranjat eficient i foarte curat. Relaia medic-pacient este cel mai important factor de reducere a anxietii. Medicul trebuie s poarte toate dialogurile cu pacientul corespunztor nivelului de cultur, de nelegere i instruire al acestuia, s aib cu acesta discuii chiar glume care s contribuie la scderea stresului, acordnd suficient timp, mai ales la primele consultaii, pentru acomodare. Pacienii sunt foarte ateni la aspectul medicului i al echipei sale n ceea ce privete inuta medical (curenia halatului, minilor). Mediatizarea din ultima perioad (de multe ori nejustificat) a riscului de a contacta boli grave ca hepatitele virale sau infecia HIV n cabinetele stomatologice crete stresul pacientului, la fel i atenia lui vis-a-vis de curenia cabinetului i respectarea sterilitii. Utilizarea paharelor de unic folosin (i schimbarea lor n faa pacientului), splarea minilor i folosirea de lavete de hrtie, utilizarea mnuilor de examinare separat pentru fiecare pacient, folosirea de spray-uri antiseptice pe suprafeele de lucru, ace i seringi de unic folosin sunt care observate de ctre bolnav vor duce la scderea stresului. Diagnosticul pus rapid, decizii ferme, micri sigure nezgomotoase, vor linitii pacientul i l vor convinge c medicul va lua deciziile corecte. Persoanele cu stare de anxietate exagerat, cei epuizai fizic i psihic (din cauza durerilor) necesit premedicaie naintea efecturii unor intervenii, astfel reuindu-se evitarea unor situaii de urgen ce apar mai frecvent n aceste cazuri. Protocol pt reducerea anx. Interveniile ce necesit efectuarea unei anestezii au risc mai mare de a produce urgene medicale. n afara stresului operator care poate precipita o lipotimie vagal (psihogen), pot apare reacii toxice fa de substana anestezic, lipotimii (de natur simpatic) produse de componenta vasoconstrictoare, sau reacii alergice produse de un anumit component din aceeai substan. n urma unor cercetri efectuate cu substanele anestezice s-a constatat c la un adult sntos doza maxim de xilin (fr vasoconstrictor) ce poate fi folosit n condiii de siguran ar fi de 200mg, iar cu vasoconstrictor de 500mg. Dac 1 fiol de 2 ml de xilin 2% conine 40mg substan activ, rezult c se pot administra 5 fiole de xilin simpl i 12 fiole de xilin cu adrenalin.

Dozele maxime ce pot fi folosite n condiii de siguran la gravide, vrstnici, copii, pacieni cu afeciuni renale, hepatice etc, nu sunt precizate. n funcie de greutate doza maxim ar fi de 4,4mg/kgc, ceea ce nseamn c o persoan de 70 kg poate primi 7 fiole de xilin 2% cu adrenalin, iar un copil de 30 kg poate primi 3 fiole din acest anestezic. Aceste doze sunt mari, deoarece nu se pune problema de a le folosi ntr-un tratament stomatologic. n general 4 fiole de xilin 2 % de 2 ml sunt suficiente pentru orice intervenie fcut n cabinetul stomatologic. Stri patologice ca: alterarea funciei renele, hepatice, instabilitatea cardio-vascular, acidoza, determin o cretere a concentraiei plasmatice a xilinei. Se consider c 0.2 mg adrenalin se pot administra n siguran la un adult sntos. Dac 1 fiol de xilin cu adrenalin conine 1/80000 vasoconstrictor, adic 0.025 mg adrenalin rezult c se pot administra 8 fiole din aceast combinaie. Mai nou, n locul clasicei Xilin cu adrenalin se utilizeaz cu foarte mult succes anestezice care conin articain, superioar xilinei ca eficien i durat anestetic. Preparate de tip Ubistezin i Ubistezin forte sunt foarte rspndite pe pia, la fel Septanest. Acestea sunt prezentate n carpule de 1.7 ml i conin articain 4%. Astfel, Ubistezin forte i Septanest conin 40 mg anestezic la ficare ml (68 mg ntr-ocarpul) i adrenalin 1/100.000 adic echivalentul a 0.01 mg (0.017mg /carpul). Fiola de Ubistezin conine 40 mg/ml articain i 1/200.000 adrenalin, adic 0.005 mg (0.0085mg/carpul). n mod obinuit este necesar folosire uneia, maxim dou carpule pt o procedur dentar n cabinet. Doza maxim ce se poate folosi la adult este de 7mg/kgc, adic 500mg la un adult de 70 kg, respectiv 12.5 ml Ubistezin (7 carpule). La pacienii care au contraindicaii de utilizarea aadrenalinei se poate folosi Mepivastesin ce conine 30 mg/ml mepivacain, fr adrenalin, n carpule de 1.7 ml. Doza maxim ce poate fi administrat este de 300mg (4mg/kgc), adic 10 ml mepivastesin (5.8 carpule). Durerea aprut n cazul unei anestezii insuficiente, determin eliberarea unor cantiti mult mai mari de adrenalin endogen dect cea coninut n fiolele de anestezic. Adrenalina poate avea efecte sistemice la pacienii cu HTA, insuficien cerebrovascular, boli cardiace, hipertiroidism. Consensul general este c se pot folosii 4 fiole de xilin+adrenalin la un pacient sntos de 70 kg, dar n cazul unor afeciuni generale, cantitatea de adrenalin va fi corelat cu acestea. n concluzie, n 30-60 de minute timp suficient pentru un tratament dentar doza total va fi de 180-200 mg (2.6-2.8 mg/kgc) xilin. La pacienii cu afeciunile amintite se va folosi doza minim necesar. La fel, la copiii sub 10 ani, se corelez doza cu greutatea lor i se folosete cantitatea minim necesar de anestezic.este important ca tehnica anestezic s fie corect pentru a nu fi necesar repetarea acesteia. Dac anestezia este efectuat corect, de cele mai multe ori, nici la pacienii sntoi nu sunt necesare dozele maxime admise. Este important ca injecia sse fac lent folosindu-se aspiraia nainte de a injecta, deoarece vascularizaia bogat crete riscul injectrii intravascular.

Protocol pentru reducerea anxietii n cabinetul stomatologic 1. nainte de edina de tratament administrarea unui hipnotic n seara dinaintea tratamentului ( pentru a preveni insomnia) opional administrarea unui sedativ n dimineaa dinaintea tratamentului opional diazepamul este frecvent folosit ca sedativ, cu efecte secundare minime la nivelul aparatului cardio-vascular i respirator. Nivelul plasmatic maxim se atinge la 1-3 ore de la administrare, astfel c, tabletele (de 10 mg pt aduli) se iau cu 1-1,5 ore nainte de tratament. Unele barbiturice mai pot fi folosite ca alternativ la diazepam: amobarbitalul sau pentobarbitalul sau fenobarbitalul n doze de 100200 mg administrate cu 1-1.5 ore inainte de tratament. Prescrierea barbituricelor se face cu rezerv la pacienii cu afeciuni pulmonare, boli cardiovasculare grave i persoane n vrst. edina de tratament se va programa dimineaa, iar timpul petrecut n sala de ateptare va fi ct mai scurt. 2. n timpul edinei de tratament reducerea anxietii se face prin: raport opetm medic-pacient conversaie care s distrag atenia pacientului de la intervenia care va urma explicarea tuturor fazelor de tratament care urmeaz pentru a nu-i provaca anxietate prin efectul surpriz reducerea pe ct posibil a zgomotelor (discuii fr rost cu personalul, trntirea, scparea instrumentelor etc) pregtirea instrumentelor chirurgicale nu se va face n faa pacientului muzic de fond linititoare folosirea anestezicelor locale cu durat i intensitate adaptat actului medical ce urmeaz a fi efectuat 3. Dup intervenie: instruire succint pentru ingrijirile postoperatorii informare despre posibile complicaii locale (tumefiere, uoar sngerare) necesitatea folosirii unor analgetice (dac este cazul) informarea pacientului pe cine poate contacta dac apar probleme. Examinri de laborator Hemoleucograma Valori normale eritrocite

Creteri

scderi 6 ore dup o hemoragie acut anemii

F: 4.2-5.5 mil/mm3 Poiliglobulii B: 405-603 deshidratare mil/mm3 insuf resp cr boala de altitudine trat cu androgeni policitemia vera

Hematocrit Hct

F: 37-48% B: 40-50%

Deshidratare poliglobulii policitemia vera Deshidratare policitemia vera poliglobulii accidente vasculare cerebrale tumori SNC encefalit Inflamaii cronice infecii acute hemoragii caren de fier policitemia vera dup splenectomie postoperator sarcin sdr mieloproliferativ inf nevirale (bact, micotice, tbc) com diabetic, hepatic, uremic neoplazii dermatit herpetiform hemoliz oc sdr mieloproliferativ vaccinri r posttransfuzionale trat cu corticoizi Tuse convulsiv tbc sifilis bruceloz rubeol mononucleoz citomegalie hepatita A pneumonie viral Mononucleoz tbc, sifilis, bruceloz endocardit bacterian infecii n remisie sarcoidoz malarie colit ulceroas

Anemii hiperhidratare Anemii hiperhidratare insuf renal cr hemoglobinurie paroxistic nocturn lupus sistemic supresia mduvei osoase Tulb de trombopoez (ineficiena mduvei osoase) fact toxici (iradiere, fenitoin, cloramfenicol, tiazide, aur, alcoolism) deficit de vit B12 i ac folic tulb circulatorii (hipersplenism, CID) Septicemie cu evoluie grav febr tifoid tbc miliar bruceloz grip rujeol oreon rubeol mononucleoz hipersplenism agranulocitoz

Hemoglobin F: 11-16 g/100ml a B: 13-18 g/100ml Hgb

Trombocite T

140000-440000/ mm3

leucocite

4000-9000/mm3

limfocite

20-50% din leucocite

SIDA tbc miliar boli maligne (limfoame) iradiere citostatice glucocorticoizi

monocite

2-11 % din leucocite

leucemii, limfoame carcinoame lupus eozinofile 2-4 % din leucocite Afeciuni alergice parazitoze infiltrat pulm eozinofilic scarlatin inf n remisie boli maligne 0-2 % din leucocite Sdr nefrotic colit ulceroas stres sarcin splenectomie anticoncepionale orale anemie hemolitic leucemie Febr tifoid rujeol tratament cu steroizi

bazofile

Coagulograma Nr. Trombucite (T) vezi tabelul ant. Timp de sngerare (TS) test de ansamblu pentru evaluarea unei coagulopatii, trombocitopatii sau vasculopatii. Valorile normale : sub 6 min. Valori crescute apar n: sdr von Willebrand, trombocitopenie, tulb n funcia trombocitelor, dup administrarea unor medicamente (peniciline, aspirin), defect de vasoconstricie. Timp de coagulare (TC) msoar viteze de coagulare a sngelui. Valori normale: 6-12 min. Valori crescute apar n deficite ale factorilor coagulrii, iar valorile sczute indic riscul de coagulare intravascular. Timp de protrombin (timp Quick) este un test global al sistemului extrinsec al coagulrii, care este indicat pentru controlul tratamentului cu cumarinice i al funciei hepatice. Valori normale: 70-120% (12-15 sec). Modificri (valori sub 70%) apar n deficit de factori I (sub 50 mg/dl), II, V, VII, X ai coagulrii, deficit de vitamina K, tratament cumarinic, boli hepatice. Timp parial de tromboplastin (PTT) este un test global al sistemului intrinsec al coagulrii care controleaz tratamentul cu heparin (cnd este cazul). Valori normale: 3045 sec. Valori patologice (crescute) apar n deficit de factori V, VIII, IX, X, XI, XII ai coagulrii, tratament cumarinic, tratament cu heparin. VSH viteza de sedimentare a hematiilor. Este un examen nespecific, ce depinde de vrsta pacientului. Valori normale: la F vrsta +10 /2; la B vrsta/2. Unii autori indic valori mai sczute: 2-10mm/h. Scderi ale valorilor apar n policitemia vera, poliglobulie, insuf cardiac, b alergice, anemie cu celule falciforme. Creteri ale valorilor apar mult mai frecvent n inflamaii, infecii (bact), necroze, oc, postoperator, anemii, leucemii, sarcin. Valori mult crescute apar n plasmocitom, insuf renal, metastaze, b reumatismale, tiroidit, septicemie.

Glicemia examinare de rutin folosit pentru depistarea i urmrirea diabetului zaharat. Valori normale: 70-120mg/dl sau 3.9-5.6 mmol/l. Pacienii cu infecii orale recidivante, cu boal parodontal fr existena unor factori locali cauzali decelabili (plac i/sau tartru), sau care la anamnez precizeaz poliurie, polifagie i polidipsie trebuie suspectai de diabet i investigai in acest sens (glicemia). Echilibrarea diabetului va contribui la succesul tratamentelor dentare, iar dezechilibrul acestuia va duce la apariia unor serii de complicaii. Teste pentru decelarea unor boli infecioase: hepatitele virale (B i C) sunt afeciuni pe care pacientul de cele mai multe ori i le cunoate, iar n anamnez le va preciza. Medicul dentist va prezenta atenie sporit n aceste cazuri prin folosirea mijloacelor de protecie (mnui, masc, ochelari de protecie). Totui, exist forme asimptomatice de inf cu virusul hepatitei B i mai ales C, iar cnd se ridic astfel de suspiciuni pacientul va fi indrumat n serviciul de boli infecioase pt dozri serologice specifice( AgHBs, AgHBe, AC antiHBc i respectiv AC antiHCV). Infecia cu HIV produce o serie de manifestri orale, uneori medicul dentist fiind primul care suspicioneaz aceast boal i indrum pacientul n serviciul de boli infecioase ( se efectueaz test de depistare ELISA polivalent, apoi test de confirmare immunoblot (Western blot) care evideniaz Ac fa de proteinele virale. Infecia cu treponema (sifilisul) produce manifestri orale (leziuni papuloase sau ulceroase pe mucoasa oral, nedureroase). n caz de suspiciune se indic teste serologice (RBW, VDRL).