CURS 2 Pacientul cu afeciuni cardio-vasculare Pacientul cardio-vascular, datorit bolii sale, este foarte nelinitit, stresat cnd se prezint

n cabinetul stomatologic. Astfel, medicul dentist trebuie s-i risipeasc nelinitea printr-o atitudine optimist. Complicaiile cardio-vasculare ce pot apare, depind de tipul tratamentului stomatologic, de natura i gravitatea bolii cardiace. Teama acestor pacieni fa de interveniile dentare mai laborioase este explicabil deoarece ei asociaz stresul stomatologic cu riscul cardiac. Medicul dentist trebuie s fac o anamnez minuioas pentru a afla afeciunea de care sufer pacientul i tratamentul pe care l urmeaz (evitnd astfel diferite interaciuni medicamentoase). La fel, eventualele accidente ce pot apare n timpul tratamentului stomatologic vor putea fi corect diagnosticate i tratate cunoscnd afeciunea cardio-vascular a pacientului. Din fericire urgenele majore apar, iar acest lucru poate lua prin surprindere medicul dentist. De aceea este bine ca n fiecare cabinet s existe tensiometru, stetoscop i medicaie de urgen, acestea putnd salva viaa pacientului n situaii critice. Uneori manevrele stomatologice dureroase pot agrava diferite boli ( insuficiena cardiac global, cardiopatia ischemic, pericardita, afeciunile tromboembolice, HTA etc.), astfel anestezia efecuat acestor pacieni trebuie s fie profund (de bun calitate).

Ateroscleroza este o afeciune plurietiologic vascular i reprezint cauza cea mai important pentru bolile coronariene, cerebro-vasculare i vasculare periferice. Afeciunea const ntr-o acumulare anormal de lipide oxidate (colesterol), macrofagi care fagociteaz aceste lipide, miocite transformate i alte elemente celulare n regiunea subintimal a arterelor. Aceste acumulri determin formarea plcilor aterosclerotice, care ngusteaz lumenul vascular, producnd tulburri n aportul vascular al regiunilor distale, rezultnd ischemie. Plcile se pot fibroza, calcifica, ulcera i devin zone pentru formarea de trombi care vor obstrua complet vasul producnd infarct (necroz) distal de acetia. Pe de alt parte, se pot desprinde fragmente din tromb, producnd embolii care cauzeaz infarcte n diferite alte zone ale organismului. Modificrile aterosclerotice subiaz peretele arterial i duce la apariia anevrismelor ce se pot rupe producnd hemoragii. La nivelul vaselor cerebrale ateroscleroza produce atacuri ischemice tranzitorii i/sau hemoragii cerebrale. La nivelul extremitilor se produc ocluzii vasculare periferice, care se manifest prin crampe musculare i claudicaie intermitent. Cea mai important modificare vascular produs de ateroscleroz este la nivelul coronarelor. Majoritatea persoanelor peste 50 de ani au modificri moderate de ateroscleroz coronarian dar sunt asimptomatice. Dup o perioad variabil aceste modificri pot deveni manifeste sub form de angin pectoral, infarct miocardic acut, aritmii, insuficien cardiac sau moarte subit.

Pentru medicul dentist este important de tiut c pacienii peste 50 de ani i care prezint anumii factori de risc pot avea complicaii n timpul tratamentului stomatologic. Aceti factori de risc sunt: HTA, fumatul, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, diabetul zaharat. Pentru ali factori de risc nu s-a demonstrat legtura cu ateroscleroza (stresul, tipul constituional, sedentarismul, obezitatea, mostenirea genetic, starea postmenopauz, contraceptivele orale). Pacienii asimptomatici, dar cu multipli factori de risc trebuie investigai i tratai cardiologic nainte de nceperea tratamentului dentar. Astfel, pacienii cu factori de risc, dar care nu au fost investigai medical recent pot fi supui interveniilor de tipul I-IV cu protocol normal. Interveniile de tip V-VI se pot efectua numai cu acordul medicului internist. Proceduri Tipul I Tipul II Tipul III Tipul IV Tipul V Tipul VI Protocol Normal Normal Normal Normal Numai cu acordul medicului inernist, dup investgaii i eventual tratament cardiologic.

Angina pectoral este forma simptomatic a cardiopatiei ischemice. Se produce datorit unei diferene dintre necesarul de oxigen al miocardului i posibilitatea de furnizare a acestuia de ctre vasele coronariene. Boala se produce datorit: obstruciei cu plci de aterom a coronarelor, a unei capaciti sczute de transport a oxigenului ( n anemii) sau printr-o perfuzie inadecvat a coronarelor (hipotensiune arterial). Aceste cauze pot fi izolate sau se pot combina. Angina pectoral se manifest clinic printr-o durere precordial sau retrosternal difuz, asociat cu senzaie de presiune toracic (ca o ghear), ce iradiaz n braul, antebraul, umrul stg, interscapulo-vertebral, mandibul etc. De regul, criza dureroas dureaz 3-5 minute, dup care dispare dac se ndeprteaz factorul declanator (stres emoional sau efort fizic). Dac angina pectoral se complic cu infarct miocardic durerea este mult mai sever ca durat i intensitate. Este foarte important evitarea factorilor ce pot declana criza de angin. Anamneza acestor pacieni trebuie s evidenieze frecvena zilnic a crizelor dureroase, legtura acestora cu stresul i activitatea fizic, i tratamentul urmat (de elecie se folosete 1 tb Nitroglicerin sublingual de cte ori este necesar). Stabilirea severitii crizei dureroase de angin pectoral este important n desfurarea tratamentului dentar. Astfel, pacienii cu angin se grupeaz n 3 categorii n funcie de severitatea bolii.

Frecvena crizelor Modificarea frecvenei crizelor Cauz Medicaie

Angina uoar (stabil) Pn la 1/lun nu Efort fizic intens Emoii Nitroglicerina

Angina moderat Pn la 1/spt O uoar cretere a frecvenei fa de anii trecui Efort fizic moderat Emoii Nitroglicerina Nitrai retard Beta blocante Antagonist de calciu

Angina sever (instabil) Crize zilnice Creterea frecvenei crizelor n ultimele 6 luni Repaus Emoii uoare Nitroglicerina Nitrai retard Beta blocante Antagonist de calciu

Angina instabil cuprinde: - formele severe de angin pectoral, - angina agravat, - angina de repaus (de decubit), - angina de novo, (aprut recent), - angina Prinzmetal (apare la ore fixe de obicei noaptea). Angina instabil anun progresia bolii spre infarct miocardic acut. n trusa de urgen a cabinetului stomatologic trebuie s existe tablete de Nitroglicerin de 0,3-0,4 mg care vor fi folosite n cazul unei crize anginoase. Pacienii cu angin stabil forma uoar tolereaz toate interveniile nechirurgicale (tip I, II, III), cu protocol obinuit. La tipul III cu lefuiri multiple i la tipul IV se folosete premedicaie cu Diazepam (pt scderea anxietii). La cei cu angin moderat se efectueaz interveniile de tipul I i II cu protocol obinuit, iar pentru interveniile de tip III i IV se administreaz profilactic sublingual 1 tb Nitroglicerin sau nitrai retard (isosorbid mononitrat, isosorbid dinitrat), cu 1-2 ore nainte de intervenie, la care se poate aduga premedicaie cu Diazepam. Pentru pacienii cu angin sever se efectueaz tipul I de intervenii cu protocol obinuit. naintea altor tratamente trebuie cerut consultul i acceptul medicului cardiolog curant. Tipu II necesit profilaxie cu Nitroglicerin sau nitrai i premedicaie cu Diazepam. ncepnd cu tipul III, interveniile se fac n condiii de spitalizare. Acestor pacieni li se efectueaz numai intervenii de urgen, alte tratamente stomatologice se amn pn la stabilizarea bolii. Dac sunt necesare intervenii chirurgicale ce provoac durere (preparare de caviti ale unor carii profunde la dini vitali, lefuiri de bonturi la dini vitali) este obligatorie anestezia local profund. Chiar dac exist controverse n ceea ce privete folosirea anestezicelor locale cu adrenalin la aceti pacieni, beneficiul reprezentat de anestezia local profund este mai important dect riscurile. Doza admis de adrenalin este de 0,02-0,04 mg la fiecare 30 de minute.

Forme clinice de angin Angina stabil (uoar)

Proceduri Tipul I, II, III Tipul III, IV Tipul V, VI

Protocol Protocol obinuit Protocol obinuit + scderea anxietii cu Diazepam Se efectueaz n condiii de spitalizare dup consult cardiologic Protocol obinuit Profilactic se administreaz 1 tb Nitroglicerin s.l. (sau nitrai retard) + premedicaie cu Diazepam Se efectueaz n condiii de spitalizare dup consult cardiologic Protocol obinuit Profilactic se administreaz 1 tb Nitroglicerin s.l. (sau nitrai retard) + premedicaie cu Diazepam Orice intevenie se efectueaz n condiii de spitalizare dup consult cardiologic Se temporizeaz pn la stabilizare

Angina moderat Tipul I, II Tipul III, IV Tipul V, VI Angina sever (instabil) Tipul I Tipul II Tipul III, IV Tipul V, VI

Infarctul miocardic acut este o afeciune relativ frecvent la pacienii peste 40 de ani (cca 10 %), astfel c, un numr semnificativ de pacieni ce se prezint la cabinetul stomatologic au avut un infarct n antecedente. Infarctul miocardic se datorete unor leziuni ischemice prelungite soldate cu necroze miocardice. Cauza infarctului este acutizarea unei afeciuni aterosclerotice coronariene cronice, producndu-se ruptura i migrarea distal a unei plci de aterom ce va produce obstrucie coronarian. Consecina acestei obstrucii este absena irigrii unei zone miocardice care va deveni ischemic, nefuncional, n scurt timp necrozndu-se. Clinic, pacientul prezint durere retrosternal sau precordial sever, ce poate iradia la nivelul braului stg sau mandibulei de aceeai parte. Durerea se asociaz cu dispnee, greuri, vrsturi (fenomene vegetative). Durerea este asemntoare celei din angin, dar este mult mai sever (ca intensitate i durat). Diagnosticul se pune pe baza semnelor clinice, dar trebuie confirmat cu ajutorul examinrilor ECG i de laborator (CPK-total, CPK-MB, mioglobina, transaminaze, LDH, troponina C). Complicaiile infarctului depind de extensia zonei necrozate, incluznd: - aritmiile (tulburri de ritm) - tulburri de conducere - pericardita - complicaii mecanice (rupturi de valv, de sept) - insuficien cardiac Pacienii cu leziuni mici se recupereaz complet (sau aproape complet), pe cnd celor cu leziuni necrotice miocardice extinse le poate fi pus viaa n pericol. Pacientul cu infarct miocardic acut necesit internare i tratament de urgen ntr-un serviciu specializat.

Dac fenomenele dureroase apar n cabinetul stomatologic se va administra bublingual 1 tb Nitroglicerin, tb Aspirin dizolvat n ap i oxigen pn la sosirea ambulanei (care trebuie solicitat de urgen). n spital, n primele 12 ore de la debutul infarctului, se ncepe terapia trombolitic, antialgic, anticoagulant, beta-blocant, adaptat fiecrui caz. Pacientul trebuie monitorizat ntr-un serviciu de terapie intensiv coronarian, crescnd astfel ansele lui de supravieuire i de depistare a complicaiilor. n primele 6 luni ansele reinfarctrii sunt mult mai mari dect n urmtoarea perioad. Dup cca 1 an acest risc scade substanial. Abordarea din punct de vedere stomatologic al pacientului cu infarct miocardic n antecedente, depinde de severitatea acestuia i de perioada de timp ce a trecut de la acest eveniment cardiologic. Pacientul cu antecedente recente (sub 6 luni) de infarct miocardic acut, fr complicaii, poate suporta intervenii de tipul I-IV de scurt durat. Alte tipuri de intervenii se amn pn dup ce trec cele 6 luni critice de le infarct, rezolvndu-se numai acuzele urgente (durerea). Tratamentul stomatologic al acestor pacieni se face cu acordul medicului curant cardiolog. Reducerea stresului, monitorizarea atent a bolnavului, comunicarea adecvat medicpacient, anestezie ct mai eficient (profund), sunt eseniale pentru succesul tratamentului acestor pacieni. Se pot folosi anestezice locale cu adrenalin n concentraie de 1/200.000 1/100.000, dar numai doza minim necesar. Pacientul cu infarct miocardic recent complicat sau cu recuperare dificil, poate beneficia n primele 6 luni de intervenii de tipul I cu protocol normal. n cazul interveniilor de tip II se cere acordul cardiologului. Orice alt intervenie se amn peste6 luni, pentru ca pacientul s fie stabil cardiac. Dac sunt absolut necesare extracii dentare se cere acordul cardiologului i se folosesc metode de reducere a stresului, intervenia fiind fcut n condiii de spitalizare, cu monitorizare continu. Pacienii care au avut infarct miocardic cu 6-12 luni n urm beneficiaz de intervenii de tipul I cu protocol normal, intervenii de tipul II, III, IV cu acordul cardiologului i protocol de reducere a stresului. Interveniile de lung durat trebuie divizate n mai multe edine mai scurte, la care se adaug tehnici de sedare. Interveniile de tipul V-VI este mai nelept s se temporizeze pn la stabilizarea cardiac (dup 12 luni de la infarct). Pacienii care au avut infarct miocardic cu mai mult de 12 luni n urm tolereaz mai bine interveniile dentare, dar trebuie s inem seama c au totui o boal coronarian, chiar dac este stabil. Interveniile de tipul I se pot desfura cu protocol normal. La cele de tipul II, III, IV se folosesc tehnici de sedare i minimalizare a stresului. Tipul V i VI se efectueaz numai dup consultul i acordul medicului cardiolog, n condiii de spitalizare. Doza maxim de vasoconstrictor admis pentru a fi folosit cu anestezicul la aceti pacieni este de 0.02-0.04mg. Folosirea Nitroglicerinei se face la indicaia cardiologului.

Dac sunt necesare intervenii chirurgicale, pacientul trebuie chestionat cu privire la medicaia folosit, deoarece tratamentul anticoagulant poate pune serioase probleme hemoragice. Timpul trecut de la infarct Mai puin de 6 luni Proceduri Tipul I Tipul II Protocol

6-12 luni

Mai mult de 12 luni

Protocol normal Amnare dac este posibil, consult medical, scderea stresului + tehnici de sedare Tipul III - IV Numai tratamente absolut necesare, n condiii de spitalizare Tipul I Protocol normal Tipul II, III, IV Amnare dac este posibil, consult medical, scderea stresului + tehnici de sedare Tipul V, VI Amnare, efectuarea n condiii de spitalizare Tipul I Protocol normal Tipul II, III, IV Minimalizarea stresului + tehnici de sedare Tipul V, VI Consult medical + spitalizare

Insuficiena cardiac apare datorit scderii capacitii miocardului de a asigura o cantitate suficient de snge necesar perfuziei tisulare (i metabolismului organismului). Pacienii pot avea insuficien cardiac cronic ce se poate acutiza n anumite condiii, sau un debut acut al unei insuficiene cardiace. Forma cea mai grav a insuficienei cardiace actue este Edemul Pulmonar Acut care necesit tratament de urgen cu Nitroglicerin, diuretice i derivate de morfin (n servicii specializate) Insuficiena cardiac cronic apare prin diminuarea rezervei cardiace (prin diferite mecanisme) i creterea rezistenei vasculare periferice cu retenie de sodiu, ap, tahicardie (fenomene care agraveaz IC). Insuficiena cardiac cronic se clasific n: - insuficien cardiac stng - insuficien cardiac dreapt - insuficien cardiac global (congestiv) - insuficien cardiac sistolic - insuficien cardiac diastolic Clinic, insuficiena cardiac se manifest prin: dispnee, care poate fi: de efort, ortopnee (apare n poziie culcat), paroxistic nocturn. Pacienii cu ortopnee nu pot respira n poziie culcat ei solicitnd mai multe perne pt ca poziia s fie ct mai ridicat (eznd) pentru a putea dormi. edeme al emembrelor inferioare (periferice) fatigabilitate (slbiciune generalizat) hepatalgie

Diagnosticul se pune pe baza semnelor clinice, ale acuzelor pacientului, radiografia toracic, ECG, analize de laborator i ecografia cardiac - care difereniaz formele clinice insuficien cardiac (sistolic de diastolic). Tratamentul acestor pacieni se face cu diuretice, nitrai, vasodilatatoare, inhibitori ai enzimei de conversie a angitensinei, inotrope (Digoxin), beta-blocante, antiaritmice, anticoagulante. Pacienii cu insuficien cardiac compensat (cu tratament medicamentos) pot fi tratai stomatologic n cabinet n condiii de siguran. Se folosesc protocoale de reducere a anxietii i administrare de oxigen. Pacienii cu ortopnee sunt tratai eznd. Le cei cu insuficien cardiac decompensat se amn tratamentele dentare pn la compensarea afeciunii cardiace. Dac totui necesit intervenii de urgen acestea se fac n condiii de spitalizare. n funcie de severitatea bolii cardiace, pacienii cu insuficien cardiac se grupeaz n: pacieni cu risc sczut, moderat i crescut, iar tratamentele dentare se adapteaz acestui risc. Pacienii cu risc sczut sunt cei cu semne reduse de ic n antecedente, asimptomatici sub tratament medicamentos. Amanmeza trebuie s evidenieze tratamentul pe care l urmeaz (diuretice + digitalic), data ultimului consult cardiologic i dac TA, pulsul i ritmul cardiac sunt stabile. Dac pacientul prezint suplimentar infarct miocardic recent, angin pectoral, HTA persistent va fi plasat ntr-o grup cu risc crescut. La fel, dac acest pacient prezint i afeciuni valvulare cardiace, hipertiroidism sau anemie sever, tratamentele dentare se vor efectua conform acestor afeciuni. Interveniile stomatologice de tipul I, II, III, IV se pot efectua cu protocol normal, iar cele de tipul V i VI dup consult cardiologic i cu protocol de sedare preoperator. Pacienii cu risc moderat au semne de ic intermitente n ciuda tratamentului. Ei sunt asimptomatici n repaus, dar prezint dispnee de efort i urmeaz tratament diuretic asociat cu Digoxin i inhibitor de enzim de conversie. Anamneza va fi amnunit pentru a decela eventuale aritmii sau semne de toxicitate digitalic (greuri, vrsturi, tulburri de vedere, palpitaii). Interveniile stomatologice, chiar i cele de tipul I, II, III, IV se fac numai dup consultul i cu avizul cardiologului (care va controla efectele medicaiei i nivelul potasiului). Interveniile de tipul V i VI se efectueaz n condiii de spitalizare, dup sedarea pacienilor i folosind anestezice locale cu doze mici de adrenalin. Pacienii cu risc crescut au semne de insuficien cardiac n ciuda tratamentului efectuat (Furosemid, Digoxin, vasodilatatoare). Ei au frecvent dispnee, ortopnee, dispnee paroxistic nocturn, edeme periferice, tahipnee, cianoz periferic (buze pat unghial). Aceti pacieni au de regul i alte afeciuni asociate (HTA, IM recent, aritmii, tulburri de conducere, afeciuni valvulare cardiace). Interveniile stomatologice de tipul I, II, III, IV la aceti pacieni se efectueaz dup consult cardiologic i necesit minimalizarea stresului, protocol de sedare, folosirea anestezicelor fr adrenalin. Interveniile de tip V i VI se amn pn la stabilizarea pacientului. Dac totui sunt necesare, acestea se efectueaz n condiii de spitalizare, cu plan de tratament minim (se rezolv numai urgenele dentare).

Categoria de risc Sczut Moderat Crescut

Proceduri Tipul I, II, III, IV Tipul V, VI Tipul I, II, III, IV Tipul V, VI Tipul I, II, III, IV Tipul V, VI

Protocol Protocol normal Consult cardiologic + protocol de sedare preoperator Cosultul i acordul cardiologului (supravegherea potasemiei) Condiii de spitalizare + protocol de sedare Consult cardiologic, minimalizarea stresului, protocol de sedare, anestezic fr adrenalin Spitalizare, plan minim de tratament