BOALA ARTERIALA PERIFERICA.

Investigaii clinice i diagnostic/terapii n Centrul de Boli Cardiovasculare "Angiomedica" Bucureti Boala arterial periferic este termenul clinic care definete stenoza, ocluzia sau anevrismul aortei sau a ramurilor sale, excluznd arterele coronare i arterele cerebrale. Aceasta mai este cunoscut i sub denumirea de arteriopatie obliterant a membrelor inferioare. Cauza cea mai frecvent a acestei afeciuni este ateroscleroza. Prevalena bolii arteriale periferice crete cu vrsta, de la 3% la grupul de vrst sub 40 ani, la 6% la grupul de vrst peste 60 ani, ajungnd pn la 14,5% la cei de peste 70 ani. Diferena ntre sexe o constituie segmentul de vrst al pacienilor tineri, n care ponderea mai mare o dein tinerii de sex masculin, n timp ce n cazul pacienilor vrstnici, raportul ntre sexe este egal.

Datele epidemiologice arat, c boala arterial periferic constitue un factor de risc major pentru boal coronarian i cerebrovascular. Principalii factori de risc al bolii arteriale periferice sunt: - Fumatul - este dovedit prin studii clinice c oprirea fumatului reduce progresia bolii i crete distana la care apare claudicaia. n aceste condiii, toate ghidurile recomand utilizarea oricrei metode prin care pacienii s fie determinai s renune la fumat. - Diabetul zaharat - Aceast afeciune are drept complicaii leziuni micro i macrovasculare. Un control riguros al diabetului zaharat, care presupune meninerea hemoglobinei glicozilate ntre 6-7%, poate ncetini progresia leziunilor vasculare. - Hipertensiunea arterial - reprezint un factor de risc major al bolii arteriale periferice. Pentru prevenirea progresiei bolii se recomand meninerea valorilor tensiunii arteriale, sub 130/80 mm Hg. - Hiperlipemia - factor de risc pentru leziunile ateroclerotice care se asociaz i cu leziunile din boala arterial periferic. Se recomand meninerea LDL al colesterolului sub 100 mg%, n cazul n care pacienii au numai boal arterial periferic i sub 70 mg% dac acetia au asociate i leziuni coronariene sau cerebrvasculare.

Pacienii cu boal arterial periferic pot rmne asimptomatici o perioad lung de timp, mai ales dac acetia sunt sedentari. Statisticile arat c circa 50% dintre pacieni, se ncadreaz n aceast categorie. Pe msur ce boal evolueaz, capacitatea de compensare a deficitului de debit sanguin este depit i apare durerea de tip ischemic denumit claudicaie intermiten. n stadiile avansate de obstrucie arterial, durerea survine i n repaus i mai ales noaptea, cu debutul distal al acesteia la nivelul piciorului i al degetelor. Iniial aceast durere se amelioreaz prin meninerea membrelor inferioare atrnate la marginea patului, pentru ca ulterior s devin permanent i intens, mpiedicnd astfel bolnavul s se odihneasc. n aceast etap a bolii apar i modificri tegumentare c de ex: ulcere/ulceraii ischemice sau gangren. Examenul clinic general are rolul de a preciza dac exist i alte teritorii vasculare afectate, ca de ex: o palpare atent a pulsului arterial periferic, o msurare corect a tensiunii arteriale, gesturi/metode simple care pot salva uneori bolnavul de la msura radical de amputaie a unui membru inferior. Odat ncheiat examenul clinc se trece la o nou etap, prin care se va obiectiva gradul afectrii vasculare. Se va determina astfel indicele glezn-bra. Valoarea normal a acestuia se situeaz ntre 0,9-1,1.Valori care sub limit de 0,9, semnific existena unei leziuni vasculare.

Boal arterial periferic are patru stadii evolutive dup Leriche-Fontaine, n funcie de severitatea leziunilor: Explorri paraclinice - Examenul clinic al pacienilor, fie c sunt simptomatici sau nu, se va completa obligatoriu cu o serie de teste nonivazive sau invazive, astfel: - Indicele glezn-bra (ABI): un test uor care se poate face la patul bolnavului i care presupune compararea tensiunii arteriale de la nivelul membrelor inferioare cu cea de la bra, msurare ce se realizeaz cu ajutorul unei sonde Dopller. Dac o valoare cuprins ntre 0,9-1,1, este una normal din punct de vedere clinic, una cuprins ntre 0,4-0,9, sugereaz deja o obstrucie arterial de grade diferite, iar sub valoarea de 0,4 sugereaz ischemie avansat cu dureri de repaus i leziuni tisulare. De asemenea, un indice glezn-bra sczut, este n strns corelaie cu un risc crescut de boal coronarian, cerebrovascular i pe cale de consecin cu o rat ridicat a mortalitii. - Testul efort prin pedalare vine s completeze indicele glezn-bra prin msurarea acestuia naine de efort i la 1, respectiv 5 minute dup ncetarea efortului. Cu ct leziunile vasculare sunt mai avansate cu att scade mai mult indicele glezn-bra, dup ncetarea efortului. - Pletismografia segmentar - presupune msurarea de volum sanguin la nivelul membrelor. Astfel, variaiile volumului pulsului reflect severitatea leziunilor aprute.

- Ultrasonografia duplex arterial este o metod precis pentru diagnosticul stenozelor i ocluziilor vasculare. - Angiografia prin rezonan magnetic - reprezint o metod util de diagnostic, cu rezultate comparabile dar nu la fel de relevante (i n toate cazurile), cu cele obinute prin angiografia de diagnostic cu substan de contrast. - Angiografia cu substan de contrast care se efectueaz n clinica Angiomedica, este o metod care permite evaluarea leziunilor i severitii acestora, a patului vascular distal i a circulaiei colaterale. Metoda este indicat atunci cnd se are n vedere o procedur de revascularizare sau de intervenie chirurgical.

Stenoza critic la nivelul arterei femurale: Diagnostic: sunt considerai pacieni cu risc crescut pentru boal arterial periferic, urmtoarele categorii de bolnavi; - pacieni cu vrste sub 50 ani care asociaz diabet zaharat i un alt factor de risc pentru ateroscleroz, cum ar fi: fumatul, dislipidemia, hipertensiunea arterial, hiperhomociateinemia; - pacieni cu vrste cuprinse ntre 50-69 ani, care asociaz diabet zaharat sau istoric de fumat; - pacieni de peste 70 ani; - pacieni care au simptome la nivelul membrelor inferiaore i care apar la mers, sugestive de altfel pentru claudicaie sau dureri ischemice de repaus; - pacieni cu pulsaii anormale ale arterelor membrelor inferioare; - pacieni cu boal aterosclerotic cunoscut la nivel coronarian, carotidian sau la nivelul arterelor renale. La toate aceste categorii de bolnavi se va face obligatoriu o determinare a indicelui glezn-bra. n funcie de valorile acestuia se vor lua n discuie i celelalte metode de diagnostic. Tratament: Pacienii aflai n stadiile I i II-Fontaine Leriche, vor fi supui doar tratamentului medical. Ceilalti care prezint leziuni avansate, pot beneficia de metodele

de revascularizaie prin tratament angiografic. Tratamentul medical const n msuri de ordin general i tratament farmacologic. n cadrul msurilor generale un rol important revine antrenamentului fizic. Acesta cuprinde pe lng mersul pe jos i un program de recuperare cu o durat minim de 30 minute/pe zi, de cel puin 3 ori pe sptmin pe o perioad de minim 6 luni. Pacientul cu boal arterial periferic trebuie s pstreze o igien riguroas, pentru a se putea elimina orice factor cu potenial de risc infecios. Controlul factorilor de risc constitue alt obiectiv terapeutic. Pe primul plan se afl renunarea la fumat. La aceasta se adaug meninerea n limite normale a valorilor LDL ale colesterolului, a valorilor tensiunii arteriale i a hemoglobinei glicozilate sub 7%. Tratamentul farmacologic cuprinde medicaie antiagregant (aspirin, ticlopidin, clopidogrel), medicaie vasodilatatoare, pentoxifilin. Cilostazolul inhibitor de fosfodiesteraza cu efect antiagregant plachetar, este singurul recomandat de ghidurile medicale, cu efect vasodilatator. S-au folosit i numeroase alte preparate n funcie de verigile fiziopatologice implicate n boala arterial periferic, ns fr o eficacitate evident. Angiogeneza terapeutic prin utilizarea factorilor de cretere, ar putea prin dezvoltarea circulaiei colaterale s reprezinte o soluie de viitor. Tratamentul de revascularizaie constitue un progres major n trtamentul bolii arteriale periferice. n acest sens, se practic angioplastia transluminal percutan asociat de regul cu stentarea zonei asupra creia s-a intervenit. Revascularizarea chirurgical se face de obicei pacienilor sub 70 ani, nediabetici cu leziuni mici care nu beneficiaz de o rezolvare a afeciunii prin angioplastie. De asemenea, simpatectomia lombar se mai practic rar, cu scopul de a se face denervarea simpatic a membrului inferior i suprimarea tonusului vasoconstrictor. ns, ultima i cea mai radical soluie n cazurile foarte avansate de ischemie periferic cu gangren, situaie n care care celelalte msuri terapeutice nu au dat rezultat, este amputaia membrului inferior.

Boala arteriala periferica este o manifestare a aterosclerozei sistemice ?i se refera la nfundarea arterelor din teritoriul periferic (n afara arcului aortic, circula?iei coronariene ?i cerebrale).

Termenul este adesea folosit pentru pacien?ii cu arteriopatie obliteranta a membrelor inferioare (AOMI), nsa include ?i stenozele de artera renala, disfunc?ia erectila de cauza vasculara, fenomenul Raynaud sau eritromelalgia. n continuare ne vom referi la boala arteriala periferica ca afectarea aterosclerotica a arterelor membrelor inferioare, afec?iune care este din pacate subdiagnosticata. Circa 10-15% din popula?ie sufera de arteriopatie periferica (denumita frecvent arterita). Arteriopatia periferica este o manifestare a aterosclerozei, prin urmare factorii care predispun la apari?ia acestei boli se suprapun peste factorii de risc cardiovascular: fumat, diabet zaharat, obezitate, dislipidemie, hipertensiune arteriala, sedentarism. Boala arteriala periferica poate duce la ischemie cronica sau acuta a membrelor inferioare. Frecvent este vorba despre pacien?i plurivasculari, care au ?i alte manifestari aterosclerotice: boala coronariana, ateromatoza carotidiana. Ischemia cronica Ischemia cronica este cauzata de prezen?a unor stenoze la nivelul bifurca?iei aortei, arterelor iliace sau axului femuropopliteu, care nu permit cre?terea fluxului de snge n condi?iile unui necesar crescut (cum este efortul fizic). Principala manifestare clinica este claudica?ia intermitenta durere cu caracter de constric?ie n musculatura fesiera, a coapsei sau gambei (molet) care apare la efort (mers, urcatul scarilor, alergat) ?i se amelioreaza la repaus. Claudica?ia intermitenta este un echivalent al durerii anginoase n teritoriul periferic. Durerea poate fi nso?ita de slabiciune musculara, tulburari senzitive (parestezii, amorteli, furnicaturi), pareza, crampe ?i leziuni trofice (piele lucioasa, pilozitate redusa, ulcere arteriale, rani care se vindeca greu, distrofie a unghiilor). Picioarele sunt reci ?i palide sau cianotice, expresie a circula?iei periferice proaste. Durerea de cauza vasculara este adesea pusa pe seama unei patologii osteoarticulare ?i neglijata pna n stadii tardive. O forma particulara este sindromul Leriche (stenoza la nivelul aortei distal sau bifurca?ie aortei), caracterizata prin durere nalta (fesiera), bilaterala. Ischemia acuta Ischemia periferica acuta apare prin tromboza sau embolie ?i reprezinta o urgen?a medicala, pentru salvarea membrului. Clinic apar cei 5P: palor (paloare), pain (durere),

pulseless (absen?a pulsului), paresthesia (parestezii), paralysis (paralizie). Durerea se instaleaza brusc, este violenta, continua ?i nu se amelioreaza la repaus. Riscul de ischemie acuta depinde mult de prezen?a circula?iei colaterale (care poate fi bine dezvoltata la pacien?ii cu ischemie cronica). Embolia are adesea origine cardiaca (fibrila?ie atriala, anevrism sau dilatare ventriculara stnga, endocardita) dar poate fi ?i aortica. Tromboza poate aparea pe o placa de aterom rupta, n vasculite, boli de snge cu hipercoagulabilitate sau dupa traumatisme. Fereastra terapeutica pentru revascularizare este de 4-6 ore. Rareori se poate asocia ischemia arteriala cu o tromboza venoasa, prin compresia axului vascular de catre edem (flegmatia cerulea dolens). Stadializarea bolii arteriale periferice se face pe baza clasificarii Fontaine: stadiul I durere u?oara la mers stadiul II durere severa la distan?e scurte de mers (IIa cnd durerea apare la peste 150m, IIb cnd durerea apare sub 150 m) stadiul III durere de repaus la nivelul piciorului, care se agraveaza la ridicarea membrului inferior stadiul IV gangrena, dificultate la mers Recent a fost propusa o alta clasificare, cea a lui Rutherford, care are 6 stadii (claudica?ie u?oara, moderata sau severa, durere n repaus, pierdere tisulara minora sau majora). puls periferic slab sau absent (la artera pedioasa, tibiala posterioara sau chiar poplitee), sufluri arteriale (la artera femurala) indice glezna bra? scazut (n mod normal, presiunea arteriala la nivelul gleznei trebuie sa fie ce pu?in 90% din cea de la nivelul bra?ului); n func?ie de valoare indicelui glezna-bra?, se poate aprecia ?i severitatea arteriopatiei periferice ecografie Doppler la nivelul membrelor inferioare angioCT, angioRM angiografie a membrelor inferioare (procedura similara coronarografiei: cu ajutorul unui cateter introdus n artera femurala se injecteaza o substan?a de contrast ?i se vizualizeaza arborele vascular de la nivelul picioarelor)

La pacien?ii tineri fumatori trebuie luat n considerare ca diagnostic diferen?ial ?i trombangeita obliteranta (boala Buerger). Masuri generale renun?are la fumat, controlul factorilor de risc, exerci?iu fizic regulat (pentru promovarea formarii de colaterale) Medicamentos antiagregante plachetare, statine, cilostazol, pentoxifilin; n ischemia acuta se poate face tromboliza. Interven?ional (endovascular) revascularizare prin angioplastie cu stent, aterectomie Chirurgical bypass cu vena safena sau Gore-Tex n ischemia cronica, amputa?ie n caz de gangrena Pacien?ii cu arteriopatie periferica au un risc legat de instalarea ischemiei acute ?i a gangrenei, precum ?i risc crescut de accidente ischemice coronariene (infarct miocardic) sau cerebrale (stroke).