CURSUL NR.

6 ASPECTE DE GERONTOPROTETIC Consideraii generale Pierderea dinilor la orice vrst poate fi perceput ca un proces de demolare sau de binefacere, ca urmare a ndeprtrii senzaiei dureroase. Dac o lung perioad de timp extracia dinilor era singurul tratament pentru a scpa de durere, astzi, din ce n ce mai muli vrstnici se opun acestei atitudini. Comportamentul se datoreaz parial i noutilor n educaia sanitar, susinute i de metodele de profilaxie, instituite mondial. Datorit dificultilor ce apar n restaurarea diferitelor forme de edentaie la seniori, a celor referitoare la problematica atitudinii legate de stabilirea planului de tratament precum i a inconvenienelor ce privesc retenia n cazul existenei unui numr redus de dini restani, s-a considerat c nu trebuiesc neglijate, de asemenea aspectele acelor tratamente n situaiile n care se vor realiza la patul bolnavului la cei instituionalizai. Modificrile tisulare La organismele ce mbtrnesc, procesele de refacere celular sunt mult diminuate, n comparaie cu cele ale organismelor tinere. Celulele mucosale de suprafa ale acestor pacieni nu mai sunt nlocuite imediat, iar esuturile sunt n consecin mai puin robuste (mai ales la femei, care sunt supuse i modificrile atrofice, datorit menopauzei). Recepia i transmiterea impulsurilor devine mult mai redus i ca atare rspunsurile sunt ntrziate. Astfel, cele 5 simuri sunt modificate cu consecin direct asupra eficienei noii proteze. Aceasta, va fi afectat prin modificare abilitii gustative i tactile. Modificrile activitii musculare devin evidente avnd efect clar n capacitatea de meninere a noii proteze. Pe de alt parte, activitatea muchilor masticatori poate determina deficiene n curarea dinilor artificiali, dar i n transmiterea forelor prin intermediul protezelor. n condiiile unei igiene bucale bine instituite dinii restani sunt bine mineralizai i astfel mai puin susceptibili la carii i fracturi. n general ns, esuturile de suport ale lucrrii protetice sunt labile la schimbrile strrii generale ale organismului, creeind astfel modificri ale stabilitii protezei n timp. Prin pierderea dinilor, apare i modificarea de comportament a pacientului fa de medic, cerndu-i-se acestuia s fac imposibilul n reabilitarea sa, de multe ori ajungndu-se astfel la conflicte. Mai mult de jumtate dintre pacienii vrstnici sunt edentai total sau cu un numr redus de dini restani pe cele dou arcade. Gerontoprotetica se ocup de tratamentele protetice ale pacienilor vrstnici care prezint modificri degenerative fizice i psihice. Sunt greu de tratat bolnavii cu manifestri patologice orale i boli sistemice multiple. Terapia protetic trebuie s fie adecvat condiiilor de via ale pacientului, ceea ce determin necesitatea unor cunotine medicale generale complexe asupra terenului individual, asupra psihologiei i a condiiilor i necesitilor sociale ale acestora. n tratamentul protetic din ultimii ani s-a constatat o reducere spectaculoas a numrului de extracii a dinilor naturali tocmai pentru a evita protezarea total. Populaia activ de vrsta a III-a beneficiaz n general, de tratamente cu soluii compozite care dau randament funcional, masticator i estetic. Ceea ce l intereseaz pe medicul dentist este statusul dentar restant i calitatea lucrrilor protetice. Frecventa lips de igien oral a unitilor dento-parodontale restante sau a pieselor protetice duc la perturbri masive n structurile ADM. Din punct de vedere al dinilor restani, aa cum s-a amintit i anterior, cariile cervico-radiculare sunt frecvente, ducnd adesea la fracturi coronare dar i la inflamaii ale mucoasei orale i a parodoniului marginal. Abraziile patologice ale dinilor restani creeaz o patologie aparte cu destule dificulti de tratament care sunt unanim recunoscute.

Protezarea total Protezele totale ale pacienilor vrstnici, n 43% din cazuri nu au o stabilitate satisfctoare iar la 70% din pacieni ar trebui refcute deoarece sunt inserate n cavitatea bucal de muli ani. Adeseori ultimul tratament stomatologic s-a efectuat cu muli ani n urm, fr a mai exista controale periodice. nceperea unui nou tratament, pe lng manevrele terapeutice, ridic o serie de probleme legate de: ncrederea n medic Frica sau teama de adaptarea la proteza total Raiuni financiare Strategia de tratament Pentru medicul dentist este important a cunoate i diferenia situaia unui pensionar instituionalizat ce triete singur fa de cea a unui familist i astfel s realizeze un tratament raional, social. Tratamentul de necesitate sau de urgen trebuie s primeze chiar i n protetic. Una din cele mai importante obligaii ale unui medic dentist este asanarea cavitii bucale. Pacientul va fi avizat cu privire la necesitatea tratamentului ce trebuie aplicat. Dac exist anumite dorine exprese ale pacientului cu privire la tratament se va face un plan de tratament n acest sens i un deviz care s fie semnat de ctre pacient. Pensionarul i aparintorii si vor fi pui n cunotin despre planul de tratament i posibilitile de execuie. Doar dac exist un consens al tuturor prilor implicate se va ncepe tratamentul propriu-zis. Tratamentul protetic de urgen Deteriorarea sau pierderea unor dini stlpi poate duce la tulburri funcionale, estetice sau poate fi recepionat chiar ca un semnal al afectrii integritii corporale a pacientului. Aici partea subiectiv a fiecruia i gradul su de sensibilitate i comprehensiune joac un rol esenial. Medicul dentist nu trebuie s elaboreze o strategie de lucru rigid care se bazeaz doar pe simptomatologia obiectiv ci trebuie s in cont de prerea subiectiv a pacientului n vrst i s fie un bun asculttor n care pacientul s aib ncredere. Deteriorarea protezei este cel mai frecvent eveniment la pacienii n vrst. Cauza cea mai frecvent este neatenia acestuia sau a celui care l ngrijete. Gesturile nesigure, memoria deficitar i lipsa de control n manipularea protezei stau la baza deteriorrii ei. Deteriorarea protezei mai poate fi provocat de crize de furie ce determin aruncarea ei, motivul fiind reprezentat de iritaia produs prin lipsa de meninere i stabilitate a acesteia. Proteza total nou este practic o raritate la pensionari i se confecioneaz n situaia n care s-a pierdut proteza veche sau aceasta a suferit fracturi cominutive ale bazei. Alt situaie care impune confecionarea unei proteze titale noi este legat de pierderea recent a dinilor naturali restani. La vrstnicii care prezint resorbii i atrofii marcate, cu creste alveolare negative i bolt palatin plat, la cei cu creast balant, fibromatoze, macroglosie i hiposialie nu se poate pune problema unui tratament chirurgical datorit specificului pe care terenul general al vrstnicului l prezint i riscurilor pe care intervenia chirurgical le-ar putea presupune. n aceste situaii se vor avea n vedere metode de amprentare final deosebite. n cazul confecionrii unei proteze noi, etapele clinico-tehnice se ncearc pe ct posibil a se comprima, pentru a evita deplasrile multiple ct i perioada n care pacientul se afl n stare de edentat. n prima edin se poate lua amprenta preliminar, se confecioneaz rapid o lingur individual i se efectueaz amprentarea funcional. n edina a doua se determin relaiile intermaxilare cu ablonul de ocluzie. Dac avem un ablon de ocluzie cu bordur de cear se pot monta frontalii imediat, de comun acord cu acesta n privina garniturii alese, a mrimii, formei, gradului de vizibilitate i culorii. Astfel se poate face o

verificare preliminar i parial a machetei cu dini. Dac avem la arcada antagonist o protez sau lucrri protetice conjuncte se poate utiliza modelul antagonist turnat odat cu amprenta preliminar, pentru a fixa datele oferite de relaiile intermaxilare n simulatorul ATM. n a treia edin se inser proteza nou n cavitatea bucal. Tratamentul se poate finaliza n dou zile, pn la maximum o sptmn. Problemele de baz care se impun la aceti bolnavi, nu sunt legate de execuia tehnic a protezelor ci de cmpul protetic deinut de bolnavi. Foarte frecvent apar atrofii i resorbii marcate ale structurilor dure maxilare i modificri evidente ale fibromucoasei, care merg pn la alterri patologice de tipul crestelor balante. La toate acestea se adaug i modificrile calitative i cantitative ale salivei i mediului oral. Rar poate fi vorba de intervenii chirurgicale plastice2, ca atare se recomand utilizarea ntregului arsenal de cunotine pentru utilizarea unor piese protetice corecte. Majoritatea vrstnicilor prezint atrofii marcate, diferite grade de osteoporoz i utilizeaz adesea dou perechi de proteze: unele care satisfac funcia fizionomic i altele care sunt funcionale i utilizate n masticaie. Ei mai utilizeaz frecvent i adezivi pentru proteze. La aceti pacieni sunt frecvente i fracturile protezelor dentare. La pacienii care nu au fost protezai s-a constatat c frecvent apar probleme la aplicarea de presiuni pe protezele noi, derapaje ocluzale sau chiar mucarea obrajilor, n afara leziunilor marginale creeate de proteze. De aici se impune realizarea unor ocluzii de convenien care s evite obstacolele ce provoac neplceri. Rezolvarea acestor probleme se pune astfel: Fie se va avea n vedere o examinare amnunit a cmpului protetic i se va realiza amprentri speciale, chiar montri speciale de dini artificiali pentru echilibrarea i meninerea protezelor Fie se va apela din start la confecionarea de ei reziliente sau la cele obinute prin rebazare. Reechilibrrile ocluzale sunt n ambele cazuri absolut necesare. Stabilirea criteriilor estetice ale protezelor totale Stabilirea cromaticii dinilor artificiali este adesea dificil la pacienii vrstnici. n general se vor stabili: tonalitatea culorii alb-glbui, gradul de transparen, luminozitatea culorii i intensitatea acesteia. Diferenierea acestor nuane ine de experiena medicului. Culoarea trebuie s fie mai nchis la vrstnic cu imitaii de abrazii. Se recomand o montare gerontologic specific. Problemele cele mai mari apar la aprecierea corect a culorii cnd n cavitatea bucal mai exist dini restani. Astfel, la marii fumtori, la cei la care tratamentul dinilor restani s-a efectuat cu obturaii mari de amalgam sau n cazul n care coexist dini naturali vitali alturi de dini devitali, modificai cromatic, alegerea culorii va trebui s se fac cu mare atenie. Dac nu se armonizeaz corect culoarea, vizibilitatea falsului este marcant. Culorii bazei protezei n general nu i se acord o atenie marcat. Este de regul de un roz caracteristic iar adiionarea culorii rou-nchis sau violet nu aduce neaprat efecte benefice. Se poate totui utiliza o rin acrilic cu dou componente cromatice: una roz deschis pentru zona frontal i alta mai nchis pentru zonele laterale sau mai puin vizibile. Oricum, dac exist dini restani este necesar o armonizare a culorii bazei protezei cu cea a parodoniului natural i a fibromucoasei alturate protezei. Retuurile protezei Retuurile protezelor sunt cvasiconstante. Se vor face corecturi marginale dar mai ales se va urmri reechilibrarea ocluzal corect prin lefuiri selective. n cazuri extreme sunt necesare remodelri ocluzale i chiar rebazri. Se va ine seama totdeauna de personalitatea pacientului, de doleanele sale i se va explica atent ce va simi n periada de adaptare la aceast pies protetic. Toat perioada de

adaptare are implicaii psihice i ca atare va trebui s fie parcurs de pacient prin pstrarea legturii permanente cu medicul. Reparaiile protezelor totale Acestea sunt frecvente la vrstnici. Protezele deteriorate se pot reface relativ uor n laborator. Problemele care se impun sunt legate de multiplele reparaii pe care le sufer o astfel de lucrare protetic precum i de abrazia dinilor artificiali pn la dispariie sau desprinderea acestora din protez. Dac nlocuirea unui dinte de mrime normal nu ridic probleme repararea putnd fi efectuat i de medic n cabinet, problema nlocuirii dinilor abrazai cu unii de conformaie anatomic normal va creea dificulti de adaptare a pacientului la noul relief ocluzal i va determina cel mai des lefuirea dintelui cu imitarea fostei suprafee abrazate, ceea ce i va conferi confort sporit pacientului. Reoptimizrile prin rebazare sunt i ele frecvente. Se prefer metoda indirect ca regul general iar metoda direct este lsat pentru cazurile de urgen. Trebuie s avem n vedere totdeauna cte rebazri s-au efectuat n prealabil i din ce fel de material este confecionat proteza total. La rebazrile directe este necesar o singur edin de lucru, preurile de cost sunt mai reduse.