METODE DE RECUPERARE MEDICAL BFT N ARTROZA GENUNCHIULUI (GONARTROZ)

I. Definiie:
Gonartroza este o boala manifestata prin localizarea reumatismului degenerativ la nivelul articulatiei genunchiului. II. ETIOPATOGENIE cauze, mecanisme, anatomo patologic. Predominana gonartrozelor la sexul feminin este net, este frecvent de 3-4 ori mai mare dect la brbaii. Gonartrozele primitive debuteaz, n general, ntre 40 i 50 de ani, n special la femeile aflate n menopauz, obeze, cu varice ale membrele inferioare, leziunile artrozice sunt bilaterale i beneficiaz de tratamente conservatoare. Din cauzele incriminante n gonartrozele secundare sunt de menionat: a). Traumatismele (sechele de fracturi, luxaii, entorse, leziuni de menisc) care las dup ele leziuni i dezechilibre osteoarticulare i capsulo-ligamentare, favoriznd apariia procesului degeneratv de tip artrozic. b). Tulburri statice: dezaxarea axei femurotibiale cu solicitrile n varum sau valgus consecutive constituie un stres mecanic care poate iniia artroza, gonartrozele sunt de patru ori mai frecvente la cei cu genu varum sau valgum dect la cei cu axa femurotibial normal. Gonartrozele pot fi de asemenea secundare unei dezaxri a aparatului rotulian (displazii rotuliene, luxaii i subluxaii rotuliene). Aparatul ligamentar care face ca contactul permanent al suprafeelor articulare necesar pentru distribuirea egal a greutilor s nu mai poat fi meninut corect. c). Dintre factorii generali care favorizeaz apariia leziunilor artrozice sunt de reinut: tulburrile endocrine (insuficien ovarian, menopauza), tulburri metabolice (n special obezitatea care acioneaz att prin alterarea cartilajului articular, ct i mecanic, prin suprancrcarea ponderal i hiperlaxitatea ligamentar) i uni factori genetici (o fragilitate genetic a cartilajelor articulare, la care se adaug displazii rotuliene i femuro-tibiale).

Cauze: principalele cauze ale apariiei leziunilor artrozice sunt: Scderea rezistenei mecanice a cartilajului articular; Creterea presiunii unitare n articulaie din cauza suferinelor capsulo-ligamentare sau a

elementelor interarticulare, disfunciilor musculare, modificrilor axelor femurului i tibiei.

Anatomie patologic.
Leziunile cartilaginoase sunt gsite constant, stadiile obinuite ale fibrilaiei, eroziuni, i ulceraiile fiind caracteristice. Meniscurile prezint fisuri, pierderea cunotinei obinuit i rupturii, leziunile osoase fiind tipice, osteofitoz, osteoporoza prin proliferarea sclerozat cu mrirea lichidului sinovial. Teoria mecanic un exces de presiune pe un cartilaj normal prin urmtoarele exemple: n genu varum cu hiperpresiune persistent n compartimentul femuro-tibial ntern, ca n genu valgum cu hipertensiune n compartimentul femuro-tibial extern. Se apreciaz c dezaxrile cu hipertensiune asimetric a compartimentelor articulare sunt cauza cea mai frecvent a gonartrozelor condiionate biomecanic. Teoria tisular- chimioenzimatic care nsemineaz alterrile biochimice ale cartilajului articular, cu scderea rezistenei sale, fa de presiuni normale. Procesul artrozic apare iniial predominant biomecanic dup care componente patobiochimice iau conducerea pn cnd apar deformaiile artrozice finale. Geneza gonartrozei poate fi conceput: Hiperpresiunile nocive datorit factorilor etiologici alterneaz condrocitele i fibrele de colagen din matricea cartilajului n care, n micrile articulare cu suprasolicitri, se produc eroziuni. Cnd acesta, cu timpul, sub aciunea factorilor etiologici este total distrus, n zonele respective, osul subcondral sufer n continuare aciunea factorilor etiologici, este i el erodat treptat i apare astfel deformaii artrozice prin pierdere de substan. Se pot distinge n patogenia gonartrozei ctre etape care ncep sub aciunea factorilor etiologici (devieri axilare, instabilitate, incongruena suprafeelor articulare): Etapa biomecanic ce const n perturbarea transmiterii corecte a greutii; Etapa cartilaginoas friciune, erodare, distrucie n zonele de hipersensibilitate Etapa sinovial iritaie, inflamaie; Etapa osoas eroziunea osului descoperit, cu pierdere de substan;

anormal cu dispariia cartilajului;

Deformarea artrozic deviere axilar, instabilitate, static vicioas analoagic

factorilor etiologici iniiali, nchid un veritabil cerc vicios care continu progresiunea procesului artrozic. La aceasta se adaug i modificrile de tensiune i structur ale elementelor extraarticulare (ligamente, tendoane, muchi), care genereaz i ele tulburrii: ligamentare, tendomioze dureroase, mialgii, contracii musculare. Durerile din artroz sunt de 2 feluri, cu provenien diferit: Durerii intraarticulare, de tip inflamator produse de mediatori cu inflamaii sinoviale. Durerii extraarticulare, neinflamatorii datorate stimulrii receptorilor din ligamente,

tendoane i muchi.

III. CRITERII DE SUSINERE A DIAGNOSTICULUI:

Examenul clinic: Artoza genunchului se poate prezenta clinic sub trei stadii n recuperare: 1. Stadiul iniial durerii n ortostatism prelungit i mers pe teren accidenat (mai ales la coborrea unei pante), intemitent incapaciitatea de nvozrre a genunchiului la mers, uoar hipotrofie i hipotonie a cvadricepsului, crepitaii moderate. 2. Stadiul evolutiv dureri interne care apar repede n ortostatism i mers, limitarea mobilitii la maxim 900, creterea n volum a genunchiului, crepitaii interne, uor flexum, hipotrofie i hipotonie important a cvadricepsului, instabilitate activ, de obicei exist i deviaii laterale, radiografia artnd reducerea spaiului articular n zona devierii. 3. Stadiul final dureri i n repaus, frecvente, renclzirii inflamatorii, mobilitate sub 900, deformarea articulaiei, sever insuficien muscular, deficit motor important, flexurii, mersul cu bastonul, deviaii n plan sagital sau frontal, examenul radiologic evideniind spaiul articular mult ngustat. Examenului clinic trebuie s i se asocieze i examenul radiologic. Durerea este sindromul principal al gonartozei, ea nu poate fi localizat precis. Ea poate aprea fie n regiunea medial n spaiul popliteu sau regiunea subrotulian. Durerea radiaz adesea la coaps sau la gamb. Ea este suprimat de repaus.

Provocat de mers mai ales la mersul prelungit, ederea n picioare o exagereaz, mersul pe teren accidentat, schimbarea de la poziia vertical la poziia eznd, la cea n genunchi sau poziia pe vine, la coborrea sau urcarea scrilor, provoac cel mai adesea dureri interne. Palparea genunchiului pune n eviden puncte dureroase, platoul tibial medial i spaiul popliteu, cu presiuni asupra trohleei femurale prin ndeprtarea rotulei, produce durerii i crepitaii unele neregularitii asupra feelor femurorotuliene. Aspectul articulaiei genunchiului n mod obinuit apare mrit de volum bilateral ca n cazul lipoartritei descrise de Wrissengolt i Frammay. Aceast mrire de volum mai frecvent dar nu constant este legat de hiprtrofia tendoanelor periarticulare i uneori declanarea unui exudat intra-articular sau chiar hipertrofie a epifizelor tibiale sau rotuliene. Genunchiul apare adesea n flexie discret dar permanent i de varum. Limitarea micrilor n general poate fi: extensia limitat i dureroas, mai ales extensia complet. Flexia este parial dar n limit exterioar a acesteia poate s apar o durere. Uneori apare blocarea micrilor, urmat hidroartrozic. Fragmentele articulare apar provocate de micri. Hidroartroza poate s apar pe fondul artrozic ca i consecina traumatismelor sau a microtraumatismelor. Ea este puin dureroas. Examen radiologic. Radiografia de profil a articulaiei femuropatelare evideniaz ngustarea interliniei (traducnd racia omului, n zonele de presiune maxim) i osteofitoza (n afara zonelor de presiune; la nivelul condililor femurali i la marginea rotulei). Prin acest defileu standar se pune n eviden modificrile interliniei osoase n timp ce defileu opac (obinut dup injectarea laterorotulian de 6-8 ml substan de contrast, dup care se efectueaz radiografia femuro-patelar din incidena axial), se vizualizeaz n plus i interlinia cartila-ginoas, ceea ce permite un diagnostic precoce al leziunilor artrozice. Radiografiile descoper n plus o luxaie sau subluxaie rotulian sau o displazie, pe defileul standar femuropatelar, axul sagital al rotulei este pe aceiai linie vertical cu axul trohleei femurale, cele dou faete rotuliene formeaz ntre ele un unghi de 120 0-1400, ncadrndu-se ntre cele dou versante ale trohleei femurale. Uneori se constat displazie rotuliene sau displazii la nivelul trohleei.

Articulaia femurotibal prezint artrozice evideniate pe radiografia standard. n cazurile gonartroz secundar unui genu varum sau genu valgus, leziunile artrozice predomin n compartimentul femurotibial intern sau extern. Radiografia de fa i profil a ambilor genunchi, cu calcularea unghiului dintre axele longitudinale ale femurului i tibiei pe de o parte i de alta a axelor transversale bicondiliene pe de alt parte. Examenul radiologic al altor regiuni ale cror afeciuni pot avea rsunet maxim la nivelul genunchiului (old, articulaiile sacroiliace, coloana vertebral lombosacrat, glezn). Probe de laborator: semne radiologice. ngustarea spaiului articular; Osteofite rotuliene sau pe platourile tibiei; Modificri de form ale spinelor tibiale; Osteocondensnd subcondrale mai ales la tibie.

Evoluia. Gonartroza este lent, dar progresiv cu degradarea tot mai accentuat a articulaiei, permanetizarea durerilor, agravarea instabiliti, deformarea genunchiului i reducerea perimetrului de mers. n general ameliorarea radiografic este rar. Evoluia simptomelor este foarte variabil ele putndu-se ameliora tranzitoriu ntr-un procent mportant de cazuri. 1. Dureri, spaiul articular pensat n compartimentul afectat, condensarea osoas, subcondral. 2. Dureri, limitarea subiectiv a micrilor, atitudini vicioase, antalgice (genu flexum), tumefacie, cldur local, impoten funcional. 3. Dureri mari la orice micare, atitudini vicioase, tumefiere cu dezaxarea genunchiului urmat de laxitatea ligamentar anormal i instabilitate. Metoda evalurii Evaluarea reprezint totalitatea aciunilor ce vizeaz o coresponden ntre subiect i unitatea de msur, prin aplicarea unor probe de control sau tehnici cu scopul de a recolta

rezultate sau date n vederea cunoaterii ct mai precise a strii subiecilor, dar i a efectelor metodelor i tehnicilor aplicate. Bilanul articular reprezint msurarea amplitudinii micrilor fundamentale ale articulaiei afectate cu ajutorul goniometrului. Bilanul muscular reprezint evaluarea forei unui muchi sau unui grup de muchi prin metode manuale. TRATAMENT

1. Tratamentul profilactic. Prevenirea artrozei are la baz cunoaterea factorilor de risc i favorizani. Este necesar instituirea ct mai devreme a msurilor de educaie, de modificarea stilului de via. Exerciiile fizice amelioreaz mobilitatea articular i previne atrofia prin inactivitate a musculaturii periarticulare. 2. Tratamentul igieno-dietetic. Se impune de la nceput repausul articular pentru a preveni o solicitare prea mare a articulaiei ce prezint deja modificri degenerative. Regimul alimentar trebuie s fie hiposodat atubci cnd bolnavul utilizeaz medicaie antiinflamatoare nesteroid (pentru a evita retenia hidro sodat ce se manifest clinic prin hipertensiune arterial i edeme). 3. Tratamentul medicamentos. Are urmtoarele obiective: ndeprtarea durerii Creterea mobilitii n articulaia suferind mpiedicarea progresiei bolii (atrofii musculare, deformri articulare)

Combaterea durerii se face cu analgezice sau antiinflamatoare nesteroidiene administrate pe cale general sau n aplicaii locale. Cele mai utilizate astfel de medicamente sunt: aspirina, indometacinul, diclofanec, fenilbutazona. Ele trebuiesc administrate cu precauie datorit efectelor secundare defavorabile pe care le au (iritabilitatea gastric, retenia hidrosodat). De asemenea, trebuie evitat administrarea prelungit a acestor medicamente.

Corticosteroizii se folosesc rar, mai mult aplicai local, rareori pe cale sistemic sau intraarticular (datorit reaciilor lor adverse). Ei sunt indicai atunci cnd exist un proces inflamator important, cu lichid sinovial abundent. Administrrile repetate pot produce deteriorri ale cartilajului miorelaxante (diazepam, clorzoxazon), care combat spasmele i contracturile musculare. n scopul proteciei i refacerii cartilajului se administreaz condroprotectoare obinute din extracte de cartilaj i mduv osoas. Ele au scopul de a normaliza i a stimula metabolismul perturbat al cartilajului. 4. Tratamentul ortopedico-chirurgical. Se aplic n artrozele deformate, cu invaliditi. Se pot folosi diverse tehnici, de la artrodeze i osteotomii pn la proteze articulare. Se poate face rezecia marilor osteofite, atunci cnd este cazul.