Sunteți pe pagina 1din 13

Robotica in Neurochirurgie

Odat cu avansarea laparoscopiei i a tehnologiei computerizate, chirurgia a pasit ntr-o nou er. Chirurgia robotic a aparut ca o consecin logic, la sfritul anilor 80. Sistemele robotice chirurgicale sunt folosite n ziua de astzi cu scopul de a aplica intervenii minime invasive, n tratamentul chirurgical a afeciunilor cu arii mari: n neurochirurgie, n interveniile cardiovasculare, n operaiile de ortopedie, urologie, ginecologie, i n chirurgia general. Numai n cteva intervenii din chirurgia general, roboii mai sunt folosii astzi. Sistemul chirurgical DaVinci, reprezint astzi unul dintre cele mai avansate sisteme robotice, n practica clinic. Chirurgia robotic demonstreaz a fi o metod sigur si fezabil, ofer o vizualizare mai bun, crete nivelul de precizie i dexteritate. Mai mult dect att, sistemele robotizate promit mari avantaje, asupra laparoscopiei, i a chirurgiei deschise.

SISTEME ROBOTICE TIPURI DE ROBOI FOLOSII N NEUROCHIRURGIE Chirurgia a profitat relativ trziu de avantajele acestei tehnologii. Utilizarea iniial a roboilor n chirurgia a nceput la sfritul anilor 80 cnd un robot industrial a fost utilizat pentru a susine instrumentele pentru biopsie stereotactic n neurochirurgie. Tot la sfritul anilor 80 IBM a construit primul robot utilizat n practica clinic, numit Robo-doc. Prima utilizare a unui robot n chirurgia uman a fost pentru o rezecie transuretral a prostatei. n 1993 Computer Motion, Inc., a introdus un bra controlat prin voce, AESOP (Automated Endoscopic System for Optimal Positioning), utilizat pentru susinerea instrumentelor, a opticului n chirurgia laparoscopic. Varianta sa, AESOP 2000 este primul robot controlat prin voce uman aprobat de Food and Drug Administration din Statele Unite. n 1998 Reichenspurner i colab. au introdus n practic, n Germania, Sistemul Robotic Microchirurgical ZEUS. Astzi, cel mai complex i mai eficient robot aflat n uz este sistemul daVinci dezvoltat de Intuitive Surgical Inc. (Sunnyvale, CA, USA) n 1995. Cu sistemul DaVinci, n 1998, Carpentier a realizat la Paris prima intervenie cardiac asistat de robot, o nlocuire de valv mitral . Robotul DaVinci posed trei brae (Fig.1). Unul este capabil s manipuleze opticul, care furnizeaz o imagine tridimensional cu magnificare ajustabil i care este controlat de chirurg.

Fig. 1: Robot DaVinci cu trei brae Alte dou brae, utiliznd instrumente DaVinci specifice, sunt capabile de a se mica cu 7 grade de libertate, simulnd micrile braului, umrului i pumnului (Fig.2).

Fig. 2: Endowrist-instrument specific daVinci cu 7 grade de libertate

Interfaa computerizat este cea care semneaz diferena major dintre chirurgia robotic i cea tradiional. Micrile chirurgului sunt digitalizate, aceast informaie digitalizat este apoi manipulat de computer pentru a controla ntr-un mod ct mai perfect micrile chirurgicale. Digitalizarea micrilor minilor permite eliminarea tremorului i produce o mrire a exactitii de pn la cinci ori, crescnd astfel precizia operatorie. mbuntirea ergonomiei reprezint un alt avantaj al sistemului DaVinci. Chirurgul st aezat la consola sistemului, plonjat n cmpul chirurgical, este mai puin distras, cu un confort operator crescut, toate acestea considerndu-se c ajut ca performanele chirurgului s rmn optime o perioad mai lung de timp

Fig. 3: Consola sistemului chirurgical DaVinci Din datele care exist la aceast or n literatur se poate spune c sistemul robotic daVinci ofer o mai bun vizualizare, o dexteritate mbuntit, reducerea oboselii, un nivel crescut al preciziei gesturilor, dar costurile sunt nc mari.

TRATAMENTUL IN NEUROCHIRURGIE CHIRURGIA BAZEI CRANIULUI


Leziunile bazei craniului constituie un grup de leziuni tumorale i vasculare care sunt localizate la baza creierului ntr-o regiune delicat i complex. Tratamentul acestor leziuni pune serioase dificultai doctorilor, ntrucat acestia trebuie s ajute n problemele asociate tumorii concomitent cu pstrarea i protejarea funciei i anatomiei normale. Aadar pentru acest domeniu se cer ndemanare, competen i tehnologie de vrf.

Tratament neurochirurgical non-invaziv- Folosind Radiochirurgia CYBERKNIFE


Radiochirurgia CyberKnife este un tratament radioterapeutic noninvaziv, ce foloseste energie de mare intensitate, care trimite din diverse unghiuri fascicule foarte precise de radiaie. CyberKnife este att de precis, nct fasciculul de radiaie poate fi aplicat i in cazul unor tumori cu forma neregulat, chiar i al celor care se afl n apropierea organelor vitale. Aceast caracteristic permite, ca Cyberknife sa poat fi aplicat n multe cazuri, inclusiv, n cazuri considerate inoperabile sau netratabile prin metoda chirurgical sau alte metode de tratament oferind multor pacieni o nou speran de via.

CARE SUNT CAZURILE CE POT FI TRATATE CU CYBERKNIFE? CyberKnife este recomandat de FDA pentru tratarea tumorilor sau leziunilor aflate n orice parte a corpului pentru care este indicat radioterapia. Pacienii trebuie sa consulte medicul pentru a determina, dac CyberKnife este cel mai potrivit mod de tratament pentru ei. Cazurile ce pot fi tratate cu CyberKnife sunt:

Tumori primare sau metastaze cerebrale Tumori ale coloanei vertebrale Tumori ale maduvei spinrii Tumori ale organelor cu esuturi moi (Plmni, Rinichi, Ficat, Pancreas) Neurinoame acustice Meningioame /tumori craniene Tumori ale glandei pituitare Reziduuri sau recidive tumorale Malformaii arteriovenoase Tulburri funcionale, ca nevralgia trigeminal

CARE SUNT AVANTAJELE TRATAMENTULUI CU CYBERKNIFE ? Tratament fr durere Nu sunt dureri asociate radioterapiei prin intermediul sistemului de radiochirurgie CyberKnife. Tratament care nu necesit utilizarea unui cadru Proprietatea Cyberknife de a corecta micarea pacientului elimin durerea i dezavantajele asociate folosirii unui cadru metalic utilizat n alte technici stereotaxice . Tratament utilizabil n orice parte a corpului Unicitatea concepiei Cyberknife face posibil tratamentul leziunilor sau tumorilor din orice parte a corpului, ceea ce reprezint o abordare cu totul noua n radiochirurgie. Radioterapia poate fi administrat att creierului i coloanei vertebrale ct i organelor cu esuturi moi cum sunt plmnii, ficatul, rinichii. Tratament ambulatoriu Tratamentul cu Cyberknife reduce n mod substanial riscul complicaiilor i perioada de refacere necesar dup interveniile chirurgicale. Cu CyberKnife este posibil o radiochirurgie treptat. Doza total de radiaie poate fi mprit n dou pn la cinci doze mai mici care pot fi administrate n cteva zile consecutive. Aceast proprietate protejeaza mai bine esuturile nconjurtoare tumorii, fiind benefic pentru tratarea tumorilor mai mari sau a celor aflate in apropierea unor zone sensibile. Dup tratament cei mai multi pacienti se pot ntoarce acas i i pot relua activitatea normal. Cum funcioneaz CyberKnife ? CyberKnife este un sistem de emisie de radiaii, montat pe braul flexibil al unui robot care asigur accesul la tumori situate oriunde n organism. CyberKnife integreaz dou tehnologii de nalt nivel:

Un sistem imagistic care verific localizarea tumorii i care este capabil s compenseze automat micrile pacientului n timpul emiterii radiaiei. Acest sistem imagistic elimin necesitatea montrii unui cadru pentru cap (metoda invaziva).

O surs de energie montat pe braul unui robot, cu multiple articulaii i cu ase grade de libertate n micare, ceea ce i permite o exceptional manevrabilitate n focalizarea pe tumori. O puternica sursa de raze X montat pe bratul robotului, localizeaza cu precizie tumoarea din corp si trimite radiaii punctual, cu precizie micrometric din mai mult de 1200 de unghiuri .

Precizia sistemului CyberKnife reprezint un progres major n radiochirurgie. Sistemul de imagistic radiologic digital a cmpurilor anatomice i markerii implantai se utilizeaza pentru orientarea precisa a radiaiei. Fasciculele de radiaii sunt focalizate convergent pe tumoare pentru a maximiza cantitatea de radiaie care ajunge n tumoare i a minimiza expunerea la iradiere a esuturilor sntoase din jurul tumorii.

Cum se desfoar tratamentul?

Procedura de tratament cu CiberKnife const n ase etape:

Consultarea pacientului: Eligibilitatea pacientului pentu tratamentul CyberKnife este evaluat de ctre medicul su i echipa de tratament CyberKnife. Dup ce se decide c pacientul este potrivit pentru tratamentul CyberKnife, urmeaz stabilirea schemei de tratament. Stabilirea schemei de tratament: Depinde de protocolul tratamentului. Pentru tratamentul intracranian se folosesc mti faciale care ajut la imobilizarea pacientului i urmarirea leziunii; pentru tratamentul extracranian se folosesc markeri mici de metal sau aur, sau pacientul poate fi echipat cu o vest de urmrire Synchrony. Montarea mtii faciale este noninvaziv i nedureroasa, spre deosebire de cadrul pentru cap folosit n procedeele de radioterapie anterioare . n cazul cnd sunt necesari markeri, acetia sunt mici (trei pana la patru milimetri lungime) iar montarea lor cauzeaz un minim disconfort pacientului. Vesta de urmarire Synchrony este folosit pentru urmrirea markerilor dinamici care se mic odat cu respiraia . Vizualizare CyberKnife: cand pacientul a fost imobilizat n poziia necesar i i s-au montat elementele de urmrire, sunt luate imagini de localizare ale leziunii. Imaginile CT sunt necesare, dar n acelai timp se pot combina foarte rapid cu i imagini de RMN, PET sau angiografie 3-D. Planificarea tratamentului: Dup vizualizare pacientul poate pleca i urmeaz stabilirea schemei de tratament. Medicii i fizicienii pot dezvolta rapid schema de tratament graie vitezei de calcul a sistemului de planificare al CyberKnife. Administrarea tratamentului: Dup planificarea tratamentului pacientul revine pentru administrare. Pacientul este pozitionat n masc sau in vesta de urmarire Synchrony. In timp ce pacientul este ntins pe masa de tratament, braul robotului se mic ncet n jurul pacientului i localizeaz cu precizie poziia leziunii-int i emite n timp real, din cele mai potrivite unghiuri, radiaia. Nu este nevoie de anestezie. Procedura ntreag dureaz numai 30-60 de minute dup care pacientul este liber s se ntoarc la activitatea normal.

Urmarirea pacientului: La fel ca dup orice tratament de radioterapie sau radiochirurgie, este necesar urmarirea radiologic i clinic a bolnavului pentru a monitoriza evoluia. Caracteristici technice ale CyberKnife:

Robot cu ase articulatii cu manevrabilitate excepional Accelerator linear 40 kg ce genereaz raze X de 6 MV 12 colimatoare de diverse diametre ntre 5 i 60 mm Colimator IRIS ce poate fi reglat la diametrul tuturor celorlalte colimatoare Schimbator automat de colimator Greutatea sistemului CyberKnife (robotul i LINAC)1586 kg Masa de tratament care se poate mica n 6 planuri Greutatea mesei de tratament 453 kg Sensibilitatea clinic total sub 1mm Posibilitatea de a iradia din 1200 de unghiuri diferite Posibilitatea medicilor i fizicienilor de a planifica tratamentul la spital sau de la distan Singurul sistem din lume capabil s excute radiochirurgie n orice parte din corp fr cadru Capabilitatea de imagistic n timp real pe durata tratamentului Posibilitatea poziionrii automate a pacientului n timpul tratamentului Posiblitatea unui tratament de mare finee i nentrerupt de micrile pacientului datorate respiraiei Administreaz tratamente n una sau mai multe edine

NEURO ARM
Un alt dispozitiv robotizat ce reprezint o revoluionare a operaiilor neurochirurgicale, folosind pentru prima dat Imaginile de Rezonan Magnetic, este robotul chirurgical NEURO ARM. A fost conceput sa funcioneze n interiorul unui magnet al dispozitivului de Rezonan Magnetic. Neurochirurgul direcioneaz NeuroArm-ul dintr-o alt camer, din afara slii de operaie, ghidnduse dup imaginile detaliate pe care Rezonana Magnetic le creeaz.

Aplicaii n care poate fi folosit NeuroARM-ul. Efectueaz chirurgia pe creier la o scar mult mai mic dect un neurochirurg ar putea (microchirurgie).Folosete tehnicile chirurgicale n tumorile pe creier, n care un neurochirurg nu ar avea destul dexteritate s le opereze, ofer o acuratee nalt. Alte roluri n utilizarea acestui system robotizat, ar fi: Biopsia Microdisecia Termocoagularea Prelevare de esut Cauterizare Manipulare a unui retractor Curaator de ustensile chirurgicale Sutur de finee Sucie Microfoarfece

Robotul este echipat cu: 2 brae din titanium, i polimeri de plastic, cu 7 grade de micare fiecare; 1 bra 3D cu 2 canere. o o Asigur chirurgului o vedere stereoscopic 3D; Pot fi folosite i ca microscoape n timpul chirurgiei;

Efector de sfrit. o o Capabil s foloseasc mai multe instrumente chirurgicale; Echipat cu sensor 3D force, pentru a da o senzaie asemanatoare palpaiei; Previne distorsiunea imaginilor de Rezonan Magnetic.

Motoare non-magnetice. o

Echipamentul staiei de lucru este alctuit din urmtoarele: Procesor de calculator. Controlare manual pentru braele robotice. Joystick pentru controlul camerelor. O multitudine de monitoare. o Pentru redarea imaginilor de rezonan magnetic n 3D; o Pentru vedere microscopic; o Pentru vedere stereoscopic 3D; Capabilitatile staiei de lucru: Ofer pentru operaiile chirurgicale 3 aspecte de feedback. o Permite operatorului s vad tumorile 3D; o Permite chirurgului s simt texturile, esuturile, i presiunea. o Se aud sunete; Permite senzorului de presiune exterioara sa fie afisat. Controlerele filtreaza tremuratirile mainilor. Toate aspectele operatiilor chirurgicale pot fi inregistrate pentru scopuri educationale Limitele chirurgicale pot fi programate, naintea interveniei. o Chirurgii pot simula virtual o operaie nainte de a interveni cu manual. Exist butoane de siguran, n caz de nereusit, pentru a previne micrile accidentare. Asigur operatorului o acuraete crescut. Sub 50 de microni.

Beneficiile folosirii acestui sistem robotizat: Tehnice: o Optimizeaz rezecia leziunii; o Mai puin esut de manipulat; o Optimizeaz deciziile chirurgicale ce trebuiesc luate;

Calitatea: o Imbunteste precizia, acurateea, i repetabilitatea; o Reduce oboseala chirurgului; o Micsoreaz complicaiile chirurgicale; o Micsoreaz morbiditatea chirurgical;

Socio-Economic: o Operaii mai rapide; o Crete rezecia celular, i astfel crete i timpul de supravieuire; o Este mai puin traumatic; Inconveniene:

Pacientul este nchis n aparatul de Imagine cu Rezonan Magnetic; Pacientul trebuie s fie n interiorul aparatului de Imagine cu Rezonan Magnetic pentru ca echipamentul sa funcioneze; Doctorul este departe de pacient; Cost 24 de milioane de dolari, tot echipamentul. Una din cauzele principale a retragereii de pe piaa a unor sisteme robotizate este absena feedback ului si costurile uriae ale acestora.

BIBLIOGRAFIE:

1. Paul HA, Bargar WL, Mittlestadt B, Musits B, Taylor RH, Kazanzides P, Zuhars J, Williamson B, Hanson W. Development of a surgical robot for cementless total hip arthroplasty. Clin Orthop 1992:57---66. 2. Davies BL, Hibberd RD, Coptcoat MJ, Wickham JEA. A surgeon robot prostatectomy------a laboratory evaluation. J Med Eng Technol 1989;13:273---277. 3. Boehm DH, Reichenspurner H, Gulbins H, Detter C, Meiser B, Brenner P, Habazettl H, Reichart B. Early experience with robotic technology for coronary artery surgery. Ann Thorac Surg 1999;68:1542-1546. 4. Carpentier A, Loulmet D, Aupecle B, Kieffer JP, Tournay D, Guibourt P, Fiemeyer A, Meleard D, Richomme P, Cardon C.V. Computer assisted open heart surgery: first case operated on with success. C R Acad Sci III 1998;321:437-442. 5. Hanly EJ, Zand J, Bachman SL, Marohn MR, Talamini MA. Value of the SAGES learning center in introducing new technology. Surg Endosc 2005;10 (published on line). 6. Costi R, Himpens J, Bruyns J, Cadiere GB. Robotic fundoplication: from theoretic advantages to real problems. J Am Coll Surg 2003; 197:500507. 7. Himpens J, Leman G, Cadiere GB. Telesurgical laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 1998;12:1091. 8. Marescaux J, Smith MK, Folscher D, Jamali F, Malassagne B, Leroy J. Telerobotic laparoscopic cholecystectomy: initial experience with 25 patients. Ann Surg 2001;234:1-7. 9. Marescaux J, Leroy J, Gagner M, Rubino F, Mutter D, Vix M, Butner SE, Smith MK. Transatlantic robot-assisted telesurgery. Nature 2001;413:379-380. 10. Cadiere GB, Himpens J, Vertruyen M, Bruyns J, Germay O, Leman G, Izizaw R. Evaluation of telesurgical (robotic) Nissen fundoplication. Surg Endosc 2001;15:918923. 11. Melvin WS, Needleman BJ, Krause KR, Schneider C, Ellison EC. Computer-enhanced vs. standard laparoscopic antireflux surgery. J Gastrointest Surg 2002;6:1116. 12. Cadiere G, Himpens J, Vertruyen M, Favretti F. The worlds first obesity surgery performed by a surgeon at a distance. Obes Surg 1999;9:206-209. 13. Jacobsen G, Berger R, Horgan S. The role of robotic surgery in morbid obesity. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2003;13:279283. 14. Giulianotti PC, Coratti A, Angelini M, Sbrana F, Cecconi S, Balestracci T, Caravaglios G. Robotics in general surgery: personal experience in a large community hospital. Arch Surg 2003;138:777784. 15. Chapman WH III, Albrecht RJ, Kim VB, Young JA, Chitwood WR Jr. Computer-assisted laparoscopic splenectomy with the da Vinci surgical robot. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2002;12:155159. 16. Talamini MA, Chapman S, Horgan S, Melvin WS, for the Academic Robotics Group. A prospective analysis of 211 robotic-assisted surgical procedures. Surg Endosc 2003;17:1521 4. 17. Rockall TA, Darzi A. Robot-assisted laparoscopic colorectal surgery. Surg Clin North Am 2003;83:14631468. 18. Marescaux J, Soler L. Image-guided robotic surgery. Semin Laparosc Surg 2004;11:113122. 19. http://www.acibadem.com.ro/tratamente_neurochirurgie.html

20. University of Calgary http://www.ucalgary.ca/ 21. NeuroArm: Navigating the Future of Surgery http://www.medgadget.com/ 22. Robotic Surgery http://biomed.brown.edu/Courses/BI108/BI108_2005_Groups/04/neurology.html 23. Imaging Informatics http://www.imaginginformatics.ca/facilities/neuroarm 24. Hotchkiss Brain Institute http://www.hbi.ucalgary.ca/sections.php?sid=5&cid=37