Nama Mahasiswa: Sofyan Waly/09.

022 Tempat Praktik : Ruang HCU IRNA 4 (AKPER KOSGORO)

1

Tgl Praktik : 15-22 September 2012 ASUHAN KEPERAWATAN PADA An I DENGAN DIAGNOSA MEDIS TETRALOGI OF FALLOT (TOF) & ABSES SEREBRI DI RUANG HCU RSSA MALANG

I. PENGKAJIAN A. Identitas Klien Nama Usia Jenis Kelamin Alamat No. RM Tanggal MRS Sumber Informasi : An I : 13 tahun : Laki-laki : Jl. KH Wahid Hasyim, Pasuruan : 1216470 : 24 Agustus 2012 : Nenek klien dan status klien

Tanggal Pengkajian: 16 September 2012 Keluarga yang bisa dihubungi: Ayah klien B. Status Kesehatan Saat Ini 1. Keluhan saat MRS : Sesak nafas 2. Keluhan saat Pengkajian : Tangan kanan lemas 3. Riwayat Penyakit Sekarang : Klien merasa badan lemas sejak 2 bulan yang lalu. Kaki terasa berat saat berjalan sehingga klien harus menyeret kakinya saat berjalan. Makin lama kaki klien terasa berat dan klien tidak bisa berjalan lagi. Klien juga mengalami sesak nafas jika beraktivitas dan mual-muntah setiap kali makan.

Oleh keluarga klien diperiksakan ke RS Wlingi dan dirawat di rumah sakit tersebut selama 3 hari yaitu pada tanggal 26-27 Agustus 2012.klien dirujuk ke RSSA Malang melalui IGD pada tanggal 29 Agustus 2012. Setelah dilakukan pemeriksaan dan tindakan di IGD, klien dianjurkan untuk dirawat inap di ruang HCU. Akhirnya klien diterima di ruang HCU pada tanggal 29 Agustus 2012 untuk menjalani rawat inap. 4. Diagnosa Medis : Tetralogi Of Fallot C. Riwayat Kesehatan Terdahulu 1. Penyakit yang pernah dialami a. Prenatal care 1. Pemeriksaan kehamilan: sebulan sekali 2. Keluhan selama hamil: tidak ada keluhan yang berarti selama Ibu mengandung klien. Ibu hanya mengalami mual-muntah pada awal kehamilan. 3. Riwayat terkena sinar dan terapi obat: Tidak ada 4. Kenaikan berat badan selama hamil: sulit dievaluasi (SDE) 5. Imunisasi TT: ibu klien telah di imunisasi TT 2 kali. 6. Golongan darah ayah: Nenek klien tidak tahu 7. Golongan darah ibu: Nenek klien tidak tahu b. Natal 1. Tempat melahirkan: di rumah 2. Lama dan jenis persalinan: nenek klien mengatakan An I lahir spontan dan cukup bulan (38 minggu). 3. Penolong persalinan: bidan 4. Cara memudahkan persalinan: tidak ada 5. Obat perangsang: SDE c. Post natal 1. Kondisi bayi BBL: 3000 gr - PBL: - cm, lingkar kepala: -

cm, lingkar dada : - cm 2. Bayi kemerahan setelah lahir dan langsung menangis. d. Penyakit yang pernah dialami sebelumnya : (-) Klien pertama kali dirawat di rumah sakit pada umur 2,5 tahun. Awalnya klien juga mengalami sesak napas dan oleh keluarga klien langsung dilarikan ke RS. setelah dirawat dan dilakukan pemeriksaan, keluarga diberitahu oleh dokter bahwa klien menderita penyakit jantung.karena penyakit tersebut, klien sering masuk RS. Klien masuk RS ke dua kalinya sekitar umur 5 tahun, umur 8 tahun dan umur 10 tahun dengan penyakit jantung.Sekarang adalah yang ke lima kalinya klien dirawat karena penyakit jantung. e. Kecelakaan (Bayi/anak: termasuk Kecelakaan Lahir/Persalinan, Bila pernah: Jenis dan Waktu: Klien pernah mengalami kecelakaan lalu lintas pada saat klien kelas 5 SD yaitu ditabrak sepeda motor sehinga klien mengalami patah tulang pada paha kanan. f. Operasi (Jenis dan Waktu) : (-) 2. Penyakit kronis/akut : PJB 3. Terakhir kali MRS : pada umur 10 tahun dengan penyakit jantung. 4. Imunisasi : SDE D. Riwayat Kesehatan Keluarga 1.Penyakit yang pernah diderita keluarga : Kakek klien telah meninggal dunia karena menderita penyakit hipertensi. Selain itu, tidak ada keluarga lain yang memiliki gejala dan keluhan yang mirip dengan pasien saat ini. 2.Lingkungan rumah dan komunitas : Rumah orang tua An I berada di pedesaan yang kondisi lingkungannya masih asri dan banyak pepohonan. 3.Perilaku yang mempengaruhi kesehatan : Keluarga memiliki kebiasaan membawa setiap anggota keluarga yang sakit ke puskesmas atau pusat pelayanan kesehatan yang lainnya.

4.Persepsi keluarga terhadap penyakit anak : Keluarga menganggap penyakit yang diderita An I cobaan dan keluarga harus bersabar dalam menjalaninya. E. Pola Nutrisi-Metabolik Item Jenis diet/makanan/ Deskripsi di Rumah Nasi, Lauk-pauk dan sayur Minum air putih 56 gelas/hari di Rumah Sakit Diit nasi lunak, lauk dan sayur, rendah garam. Minum: susu F 175 150 cc sebanyak 12x/hari. Minum air Frekuensi/pola Porsi/jumlah Pantangan Nafsu makan Peningkatan/Penurunan BB 6 bulan terakhir Sukar menelan (-) 3x/ hari 1 porsi dapat dihabiskan (-) Baik Tidak pernah menimbang BB selama di rumah putih 200 ml/hari. 3x/hari 1 porsi makanan yang disediakan oleh RS dapat dihabiskan (-) Baik Berat badan saat

Komposisi menu

MRS: 30Kg. BB saat pengkajian: 33 Kg. (-)

F. Pola Eliminasi Item di Rumah BAB Frekuensi/pola Konsistensi Warna/bau + 1 x/hari lunak Kuning/khas Deskripsi di Rumah Sakit Pada saat pengkajian klien belum BAB dari tadi pagi -

Kesulitan Upaya mengatasi

Tidak ada kesulitan -

1-2x/hari 500 cc/hari Cair Kuning -

BAK Frekuensi/pola Konsistensi Warna/bau Kesulitan Upaya mengatasi

4-5x/hari Cair Kuning -

G. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN BB saat ini PBL : 33 Kg : 153 cm

BB sebelum sakit : SDE (An.B tidak pernah di timbang) Bb lahir : 3000 gram

Pengkajian Perkembangan a. Pengkajian perkembangan DDST Tidak dikaji dikarenakan An I dalam keadaan sakit. b. Tahap Perkembangan psikososial (Erickson): Pada tahap perkembangan ini anak berhasil membangun kepercayaan dengan pengasuh yaitu neneknya. c. Tahap Perkembangan Psikosexual (Sigmund Freud) : Klien tidak bisa menjalankan perannya sebagai seorang remaja.

H. GENOGRAM

Tinggal serumah Perempuan Laki-laki Klien meninggal

Klien : Usia 13 tahun

Keterangan:

I. Keadaaan Umum Kesadaran GCS TD Nadi Suhu RR BB saat MRS BB saat pengkajian 1.Kepala: : 30 Kg

PEMERIKSAAN FISIK : Lemah : Compos Mentis : 4,5,6 : 110/80 mmHg : 88 X/menit : 36 oc : 25 X/menit

: 33 Kg

Bentuk bulat, penyebaran rambut merata, berwarna hitam, tidak terdapat lesi, massa (-), terdapat ketombe, Nyeri kepala (-). 2.Mata: Simetris, ikterus (-), Anemis (-), edema palpebra(+) 3.Hidung: Bentuk normal, simetris. 4.Mulut dan Tenggorokan:

Mukosa bibir lembab, perdarahan gigi/gusi (-), sakit menelan (-). 5.Telinga Simetris, tidak terdapat lesi, serumen (+). 6.Leher Warna kulit hitam, tiroid berada di tengah, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada pembesaran tiroid. 7.Dada a. b. c. d. Inspeksi : dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada dada Perkusi : terdengar suara sonor Auskultasi: tidak ada suara tambahan pada paru Ronkhi (-), Wheezing (-). Inspeksi Bentuk thorak Palpasi Vocal fremitus Perkusi Auskultasi Paru Suara Nafas Bronkial Bronkovesikuler Vesikuler Suara Ucapan Bronkoponi/Pector yloquy/Egophoni Suara Tambahan Rales/Rhonchi/ Wheezing/Pleural Friction Batuk dengan sputum Deskripsi Normal Normal Di semua lapang paru Dextra Sinistra Dextra Tidak ada Sinistra Tidak ada Normal Pergerakan dinding dada simetris, irama reguler, retraksi (-) Simetris Sonor

Klien tidak batuk dan tidak mengeluarkan

sputum Pemeriksaaan Jantung Inspeksi dan Palpasi Perikardium Area Aorta-Pulmonum Pulsasi: Ada / Tidak Area tricuspidPulsasi: Ada / Tidak

Ventrikel kanan Letak Ictus Cordis Batas jantung

Ictus cordis nampak Perkusi ICS 2 sternalis kiri-kanan ICS 4 sternalis kiri ICS 5 midclavikula kiri ICS 3 sternalis kiri Pekak Auskultasi S1 tunggal S2 Tunggal keras Murmur -

Suara Bunyi Jantung I Bunyi Jantung II Bunyi Jantung III Bunyi Jantung IV Keluhan 8.Punggung :

Tidak ada Lesi, tidak ada massa.

9.Mamae dan Axila: Tidak ada benjolan/massa dan nyeri (-) 10.Abdomen Inspeksi Lesi (-), pembengkakan (-) Auskultasi Bising usus (+), 7x/menit Palpasi Perkusi Lain-lain Massa (-), distensi (-), Timpani -

11. Genetalia Pengkajian Inspeksi Palpasi Keluhan Data/Gejala Lesi Scar Massa Distensi Nyeri tekan Ada Tidak Ada Tidak Deskripsi (-) (-) (-)

Lain-lain 12. Ekstremitas

(-)

Akral dingin, clubbing finger (+), di tangan bagian kiri terpasang infus, Atas Bawah Kekuatan Otot Sianosis pada kuku (+). Akral dingin - Ekstremitas Atas kanan 3, kiri: 5 - Ekstremitas Bawah kanan 5, kiri: 5 Menurun

13. Metabolisme/Integumen Warna : Biru kehitaman (+), Sianosis (+), ikterik (-) Suhu : 36 C Turgor : normal,turgor kulit < 2 detik Akral : hangat Edema : (-) Memar : (-) Kemerahan : (-) Pruritus : (-) 14. Neurosensori 1) Reaktif pupil terhadap cahaya: Kanan:(+) Kiri (+) Uraikan: saat pupil diberi cahaya senter maka pupil bereaksi mengecil. 2) Reflek-reflek a. Patella (sulit dievaluasi) 15. Terapi
a. Terapi

Tanggal 16 september 2012 hari ke 4 1) IVFD D5, NS 0,9 % 300cc /24 jam =12.5 cc/jam ( via infus pump) 2) Injeksi IV: Ceftriaxon 2x1 g

Piracetam 3x350 mg Ranitidin 2x35 mg Dexametazon 3x5.5 mg Metronidazol 3) PO : Asam folat 1x1 mg Zn so4 1x20 mg Vitamin B 1x1 Vitamin C 1x100 mg Vit E 1x100 4) Diet : F175 12x150cc Nasi lunak 3x1/2 porsi, rendah garam.

16. Data Penunjang (ECG, Pemeriksaan Radiologi, Laboratorium, Dan LainLain): a. Hasil pemeriksaan MRI tgl 30 juli 2012 Organ yang diperiksa lumbosakral: MRI Lumbosakral tanpa kontras irisan sagital, axial T1/T2 WI dan coronal T2 WI, Myelography Klinis : drop foot dextra: Corpus vent = baik, infak Aligment, pedicle, trabeculasi= baik

11

Discus intervertebralis=infak Canalis spinalis =tidak menyempit Conus medullaris, fillum terminale=infak Soft tissue=baik

Kesimpulan: saat ini tidak tampak kelainan pada MRI lumbosacral. b. Pemeriksaaan EKG Tanggal 1 September 2012 Frekuensi: Atrium Ventrikal : 55x/i : 55x/i

P-R interval : 0.12 ( 0.1-0.2) QRS interval : 0.08 (0.05-0.1) Q-T interval : 0.44 (0.3-0.46) Kesimpulan: c. Hasil pemeriksaan radiologi Thorax photo AP: Cor : bentuk + ukuran normal Pulmo: Bronchovaskular pattern meningkat dengan hilus paru tampak kasar. Tidak ada infiltrat atau pembesaran kelenjar hilus paru. Sinus costophrenicus tajam Tulang-tulang baik Kes: Bronchitas

d. Hematologi tanggal 29 Agustus 2012 Darah lengkap terlampir Pemeriksaan: AGD pH pCO2 pO2 Bikarbonat Saturasi O2 HEMATOLOGI Pemeriksaan Hasil Hemoglobin (HGB) Eritrosit (RBC) Leukosit (WBC) Hematokrit Trombosit (PLT) MCV MCH MCHC RDW PDW MPV P-LCR PCT LED Satuan 19,40 6,90 6,50 58,10 174 84,20 28,10 33,40 14,80 14,4 11,30 33,5 0,20 21 Nilai Rujukan g/dL 103/mm3 103/mm3 % 103/mm3 fL pg g% % fL fL % % Mm/jam 13.4-17.7 4.0-5.5 4.3-10.3 40-47 142-424 80-93 27-31 32-36 11.5-14.5 9-13 7.2-11.1 1.150-1.400 29,1 85,4 Kelebihan Basa (BE) 6,5 7,56 32,5 42,2 (21-28) (-3)-(+)3 >95% 7,35-7,45 35-45 mmHg 80-100 mmHg Hasil: Nilai Rujukan:

Malang, 16 September 2012

(Sofyan Wali) ANALISIS DATA

13

Nama Klien No. Reg No 1 DS:DO: -

: An I : ETIOLOGI Terpapar faktor endogen & eksogen selama kehamilan trimester I-II MASALAH Penurunan curah jantung

DATA PENUNJANG

K/u: lemah Edema palpebra Peningkatan BB: Kelainan jantung kongenital sianotik : tetralogi fallot

BB saat MRS : 30 Kg. BB saat pengkajian: 33 Kg. Clubbing finger Sianosis pada kuku S 1, S2 tunggal dan keras Produksi urine secara spontan 500 cc/hari TTV: Pirau kanan kiri N: 88 x/menit S: 36o c RR: 20x/menit TD: 110/80 mmHg Penurunan curah jantung Tekanan sistolik puncak ventrikel kanan = kiri Defek septum ventrikel

DS: DO: k/u: lemah Kesadaran: mentis. GCS: 4,5,6 Kekuatan otot compos

Trauma, hematogen, mikroorganisme Invasi mikroorganisme pathogen Reaksi inflamasi

Resiko perfusi serebral.

perubahan jaringan

ekstermitas kanan atas: 3 Nyeri kepala (-) Mual dan muntah(-) TTV: N: 88 x/menit S: 36o c RR: 20x/menit TD: 110/80 mmHg

Pembentukan abses Peningkatan volume jaringan otak Peningkatan tekanan intra cranial Penekanan struktur jaringan serebral Resiko perubahan perfusi

DS: Klien mengatakan tangan kanannya lemas. DO: 5 5 TTV: N: 88 x/menit S: 36o c RR: 20x/menit TD:110/80 K/U: lemah Kesadaran: mentis Kekuatan otot 3 compos

jaringan serebral Terpapar faktor endogen & eksogen selama kehamilan trimester I-II Kelainan jantung kongenital sianotik : tetralogi fallot

Intoleransi aktifitas

Stenosis pulmonal Obstruksi berat Obstruksi aliran darah keluar ventrikel kanan Hipertrofi ventrikel kanan Hipoksemia Sesak

15

kelemahan tubuh anak cepat lelah jika berjalan, beraktifitas Intoleransi aktifitas

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN: 1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan sirkulasi yang tidak efektif dengan adanya malformasi jantung. 2. Resiko perubahan perfusi jaringan serebri berhubungan dengan proses peradangan, peningkatan tekanan intrakranial. 3. Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen 4. Resiko infeksi sekunder berhubungan dengan terjadinya ruptur abses.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal 16/09/2012

No Dx I

Diagnosa

Tujuan dan Kriteria Hasil dilakukan keperawatan

Intervensi 1. Kaji frekuensi nadi, RR, TD secara teratur tiap 4 jam. 2. Catat bunyi jantung.

Rasional 1. Memonitor sedini mungkin. 2. Mengenai adanya perubahan irama jantung. 3. Pucat menunjukkan adanya adanya

Keperawatan Penurunan curah Setelah jantung berhubungan tindakan dengan suplai darah jantung menurun.

perubahan sirkulasi jantung

3x24 jam di harapkan ke penurunan curah jantung dapat diminimalkan dengan, kriteria hasil : Tekanan darah sistol antara 100-140 dan diastole antara 70-90 mmHg. Suhu dan RR dalam batas normal ( S:3637oc, RR: 18-24 x/menit ). Nadi 60-100 x/menit.

3. Kaji perubahan warna kulit terhadap pucat. sianosis dan

penurunan perfusi perifer terhadap tidak adekuatnya curah terjadi adanya 4. Ginjal jantung. sebagai obstruksi berespon Sianosis akibat aliran untuk

darah pada vertikel. menurunkan curah jantung dengan menahan produksi

17

Urine adekuat.

output

4. Pantau intake dan output setiap 24 jam.

cairan natrium. 5. Istirahat diperlukan memperbaiki kontraksi jantung. yang memadai untuk efisiensi

5. Batasi 16/09/2012 II Pola efektif dengan jalan nafas. nafas tidak Setelah keperawatan jam di 24

aktivitas

secara 1. Saat kondisi ini klien yang dalam yg dpt

adekuat. 1. Kaji tanda meningeal

berhubungan obstruksi

lakukan tindakan

fluktuatif.

Tanda-tanda dimanifestasikan mengindikasikan perubahan yg drastis. 2. Pantau tanda dan gejala aktual dari ggg. Perfusi jaringan (penurunan dlll) 3. Laporkan bila terdapat 3. Informasi lebih cerebral kesadaran, 2. Mewaspadai yang bisa masalah yang

perubahan menyebabkan tadinya

resiko menjadi aktual awal

tanda dan gejala ggg. Perfusi jaringan cerebral

membuat mengambil pencegahan sehingga

kita

lebih tindakan segera

waspada dan bisa cepat

masalah dengan

tidak ggg.

4. Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus

menjadi lebih berat 4. Klien untuk Metabolisme di otak rentan mengalami perubahan refleks di otak akibat transfer listrik di sel-

5. Tinggikan kepala 15-30o tergantung pada konsisi pasien dan order medis 6. Berikan cairan IV dengan alat kontrol khusus. Batasi pemasukan cairan dan berikan larutan hipertonik/

sel otak. 5. Vaskularisasi dan distrbusi thp arus balik vena dapat dicapai dengan posisi ini. 6. Meminimalkan TIK. Restriksi fluktuasi cairan dalam aliran vaskuler dan mungkin diperlukan untuk

19

elektrolit sesuai indikasi

mengurangi cairan tubuh total dan selanjutnya akan menurunkan cerebral terutama asidosi edema saat dapat

7. Pantau gas darah arteri. Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan

munculnya SIADH 7. Terjadinya menghambat yang masuknya memperburuk/ iskemia

oksigen pada tingkat sel meningkatkan 8. Berikan indikasi: Steroid; dexamethason, metilprednison Dapat untuk pembentukan serebral Klorpomasin menurunkan kapiler membatasi edema permiabilitas obat sesuai serebral

(Thorazine)

Obat postur

pilihan tubuh yang

dalam kelainan atau dapat

mengatasi menggigil Asetaminofen (Tylenol), baik oral maupun rektal

meningkatkan TIK Menurunkan metabolisme seluler/ menurunkan konsumsi oksigen dan resiko kejang.

02/09/2012

III

Intoleransi

aktivitas Setelah

dilakukan keperawatan diharapkan dapat dengan

1. Kaji tingkat kemampuan kien untuk beraktivitas.

1. Mengkaji

kemampuan

berhubungan dengan tindakan gejala penyakit. 3x24 ADL jam

klien untuk beraktivitas serta mengetahui gejala yang muncul yang

klien

menyebabkan 2. Kaji umum. pengaruh kondisi aktivitas tubuh intoleransi aktivitas. 2. Aktivitas berpengaruh terhadap

terpenuhi, kriteria hasil : Klien ikut

terhadap kelelahan atau rasa capek klien.

serta

21

dalam kegiatan yang mengurangi kerja jantung. Klien memenuhi dengan mandiri. 02/09/2012 IV Resiko Infeksi berhubungan dengan terjadinya ruptur abses. - Keadaan umum baik. Setelah dilakukan tindakan selama keperawatan 3x24 jam , dapat ADL beban

3. Bantu memenuhi

klien

untuk kebutuhan

3. Mengistirahatkan klien secara optimal.

aktivitas sehari-hari. 4. Evaluasi kemampuan melakukan aktivitas. perkembangan klien 4. Menilai kondisi umum klien.

1. Berikan

tindakan

isolasi

1. Isolasi mungkin diperlukan sampai organismenya diketahui /dosis yang cocok telah diberikan

sebagai pencegahan

diharapkan tidak terjadi infeksi dengan kriteria Hasil : Jumlah Leukosit dalam normal Klien bebas dari batas 2. Pertahankan teknik aseptik dan teknik cuci tangan yang tepat baik bagi pasien, pengunjung maupun staf 3. Pantau suhu secara teratur

2. Menurunkan resiko pasien terkena infeksi sekunder

3. Terapi obat biasanya akan diberikan terus selama

tanda dan gejala infeksi

kurang lebih 5 hari setelah suhu turun (kembali normal) dan tanda-tanda klinisnya jelas 4. Catat karakteristik dan bau urine 4. Urine stasis, dehidrasi dan kelemahan meningkatkan kemih/ sepsis. 5. Obat 5. Berikan terapi antibiotik IV sesuai indikasi:penisilin G, ampisilin, kloramfenikol, gentamisin, amfoterisin B yang dipilih tergantung pada tife infeksi dan sensitivitas individu. Catatan: mungkin untuk obat basilus intratekal Gramuntuk herpes diindikasikan ginjal/ umum resiko awitan seperti warna, kejernihan

terhadap infeksi kandung

negatif, jamur, amoeba 6. Bermanfaat 6. Berikan vidarabin (Vira-A) pengobatan

23

simpleks ensefalitis

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN NO 1 TGL/JAM 17/9/2012 08.00 IMPLEMENTASI 1. Mengukur frekuensi jam. 2. Mencatat bunyi jantung. 3. Memantau intake dan output setiap 24 jam 4. Membatasi aktivitas secara adekuat. TTD TGL/JAM nadi, 17/9/2012 S :O: K/u: lemah Kesadaran: compos mentis GCS: 4, 5, 6 Murmur (+) Produksi urine: 500 cc/7 jam TTV: EVALUASI TTD

RR, TD secara teratur tiap 4

TD: 110/80 mmHg N : 90x/menit S : 36 o c RR: 20 x/menit A : Penurunan curah jantung belum teratasi. P : Intervensi dilanjutkan (1,2,3,4) 2 17/09/2012 1. Memantau tanda dan gejala penurunan kesadaran. 2. Membatasi cairan 3. Memberikan indikasi: 12.00 Dexametason 3x5.5 mg Piracetam 3x350 mg Ranitidin 2x35 mg obat sesuai pemasukan S:O: K/u: lemah Kesadaran: compos mentis GCS: 4,5,6 TTV:

TD: 110/80 mmHg N : 90x/menit S : 36 o c RR: 20 x/menit A : Masalah belum teratasi

25

17/07/2012

1. Membantu memenuhi

klien

untuk

P : lanjutkan intervensi (1,2,3). S : Keluarga mengatakan klien tidak kuat berjalan. O: K/u: lemah Klien terlihat terbaring lemah di tempat tidur TTV: TD: 110/80 mmHg N : 90x/menit S : 36 o c RR: 20 x/menit A: Masalah intoleransi aktifitas belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan (1,2) S : Keluarga mengatakan klien tidak kuat berjalan. O:

kebutuhan

aktivitas sehari-hari. 2. Mengevaluasi perkembangan kemampuan klien melakukan aktivitas.

17/07/20120

1. Mempertahankan aseptik dan teknik

teknik cuci

tangan yang tepat baik bagi

pasien, pengunjung maupun staf. 2. Mengukur teratur. 3. Mengobservasi dan mencatat karakteristik urine seperti warna, kejernihan dan bau. 4. Memberikan terapi antibiotik IV sesuai indikasi: Ceftriaxon 2x1 g Metronidazol suhu secara

K/u: lemah Tidak ada tanda-tanda infeksi: (Rubor, dolor, kalor, tumor, funsiolesia)

Leukosit: 6,50 103/mm3 TTV: TD: 110/80 mmHg N : 90x/menit S : 36 o c RR: 20 x/menit

A: Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan (1,2,3,4)