TEMA 8. FLOR. FUNDAMENTOS DE SU ACCIN PREVENTIVA EL FLOR El flor es un gas halgeno inestable que se utiliza en odontologa en forma de sales.

De manera natural abunda en ciertos alimentos como las espinacas, t, hgado y rin de vaca, salmn, caballa y sardinas. METABOLISMO DEL FLOR Se absorbe a travs de la mucosa gstrica y duodenal. La sal de fluoruro de sodio es la ms soluble y la que mejor se absorbe. El fluoruro de calcio no se absorbe: la leche es til en la intoxicacin por flor ya que el calcio capta el flor formando esta sal. Se excreta rpidamente por el rin, por lo que tambin se usan diurticos en los casos de intoxicacin

-El tejido blando y el hueso son buenos reservorios, ya que el flor vuelve al plasma. -El diente es un mal reservorio de flor ya que ste no vuelve al plasma DISTRIBUCIN DE FLOR EN EL DIENTE La concentracin de flor es 4 veces superior en la dentina que en el esmalte. En la DENTINA: depende de la incorporacin plasmtica. Hay ms cerca de la pulpa y disminuye al alejarse de esta. En el ESMALTE: Depende del aporte tpico. Hay mayor concentracin en la zona superficial y disminuye en profundidad.

INTOXICACIN AGUDA POR FLOR

Es poco frecuente Dosis letal cierta (DLC): o Adultos: 32-64mg/kg o Nios: 15mg/kg Dosis toxica probable (DTP):5 mg/kg Sintomatologa: o Dosis baja: nauseas, vmitos, dolor abdominal espasmdico, diarrea. o Dosis altas: mareo, disnea arritmia cardiaca, parlisis respiratoria, convulsiones, coma.

TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIN AGUDA POR FLOR En funcin de la dosis ingerida <5mg/kg: Administracin de sales de Ca Al y Mg. Provocar el vmito. Admnistracin de productos lcteos. >5<15mg/kg: Observacin hospitalaria. >15mg/kg: Ingreso en UCI. Monitorizacin de constantes vitales

TOXICIDAD CRNICA: FLUOROSIS DENTAL Hipomineralizacin del esmalte por aumento de la porosidad. Se debe a una excesiva ingesta de F durante el desarrollo del esmalte antes de la erupcin. (ingesta de pasta dentfrica, empleo inadecuado de suplementos de flor, composicin aguas envasadas, o aguas fluoradas de abastecimiento pblico). La fluorosis presenta una relacin dosis-respuesta. En la fluorosis leve se observan estras o lneas en la superficie dental, en la moderada aparecen manchas opacas y en la severa el esmalte es quebradizo con manchas marrones y aparece acompaada de lesiones seas. Actualmente existe un debate referente al uso sistmico de flor para la prevencin de la caries dental, ya que en exceso es el causante de la fluorosis. Por ello: o El flor tpico administrado tras la erupcin dental es el principal responsable de la accin preventiva de la caries dental. o El exceso de flor sistmico administrado antes de los seis aos es un factor de riesgo para la fluorosis

MECANISMO DE ACCIN DEL FLOR Transformacin de hidroxiapatita en fluorapatita, que es ms resistente a la descalcificacin. Esta reaccin qumica es

reversible en funcin de la concentracin de F en el entorno del esmalte, ya que la fluorapatita no es estable. Inhibicin de la desmineralizacin y remineralizacin del esmalte desmineralizado. Este proceso dinmico durante toda la vida del diente. Ya que este proceso tambin es reversible es aconsejable el empleo de flor toda la vida y no solo en la infancia. El empleo de flor tpico a bajas dosis induce a la remineralizacin dental. Inhibicin de la glucolisis de las bacterias de la placa dental (sobre todo S. Mutans), por lo que disminuye la formacin de cidos. Reduccin de la produccin de polisacridos de la matriz extracelular de la placa bacteriana. Alteracin del almacenamiento de polisacridos intracelulares Disminuye la formacin de la pelcula adquirida: Accin antiplaca. En todos los casos el factor ms importante para prevenir la caries dental seria la exposicin de dosis bajas pero continuadas de flor en la cavidad oral

ACCIN PREERUPTIVA DEL FLOR Por flor sistmico o tpico ingerido accidentalmente: o Disminucin de la solubilidad del esmalte. En la formacin dental la hidroxiapatita se transforma en fluorapatita, ms resistente al ataque cido. o Aumento de la cristalinidad del esmalte, lo que lo hace mucho ms puro. o Modificacin de la anatoma dentaria: cspides ms redondeadas y fisuras ms cerradas. ACCIN POSTERUPTIVA DEL FLOR Fundamentalmente tpica crevicular (sistmico): y por el flor proveniente del lquido

o Inhibicin de la desmineralizacin. Aumenta la remineralizacin: Disminucin de formacin de nuevas lesiones de caries. Disminucin de la progresin de lesiones

existentes. Aumento del espesor de la zona superficial sana y disminucin del tamao de la lesin subsuperficial (mancha blanca)

o Inhibicin de la actividad bacteriana: Inhibicin de la glucolisis: no producen cidos Modifica la colonizacin de la placa bacteriana Alteracin del almacenamiento de polisacridos intracelulares Disminuye la formacin de la pelcula adquirida: Accin antiplaca.

FUENTES DE FLOR SISTMICO FLUORACIN DEL AGUA DE BEBIDA La fluoracin del agua de consumo ha sido la medida ms eficaz y econmica para la profilaxis colectiva de la caries dental, ya que no necesita de cooperacin diaria y consciente de la poblacin. Aprobada por numerosas organizaciones internacionales como la OMS y la FDI, ha sido utilizada en ms de 39 pases desde los aos 40, de la que se han beneficiado alrededor de 246 millones de personas. Estudios recientes afirman que reduce la caries entre un 18% y un 49% ya que hay otros factores implicados en la aparicin de la caries dental no slo la disponibilidad de flor. En Espaa hay plantas de fluoracin Crdoba, Sevilla, Badajoz, algunas ciudades del Pas Vasco, Girona, Linares y Lorca. La fluoracin del agua sigue siendo la medida ms eficaz y la mejor actuacin de Salud Pblica si hay prevalencia elevada de caries. En cambio, en poblaciones con baja prevalencia y con alternativas para la administracin de F, la fluoracin del agua ya no es la nica opcin. En zonas desarrolladas, con agua fluorada y uso de dentfrico y colutorios fluorados, se observa un aumento de afectados por fluorosis dental. La dosificacin depende de: o Cantidad de agua que se beba o Temperatura ambiente de la zona o Uso de otras fuentes de flor o Dosis idnea en comunidades que usan otras fuentes de flor: 0,6 ppm. o Dosis si no se usan otras fuentes: 0,7-1 ppm. FLUORACIN DE LA SAL Si no hay fluoracin de las aguas se puede recurrir a la fluoracin de la sal ( 150-200mg/kg) Es una medida poco til en la infancia y no es siempre posible usarla, como en el caso de los enfermos cardiovasculares Es difcil evaluar su efectividad, ya que su consumo es desigual entre la poblacin.

La OMS recomienda: Empleo de esta fuente cuando no sea posible la fluoracin del agua. Control de instalaciones y fbricas. Concentracin del F en la sal visible en el etiquetado. En Espaa se utiliza des 1988 en una concentracin baja : 125mg/kg.

FLUORACIN DE LA LECHE La leche fluorada artificialmente usada en algunos pases del este de Europa y Suiza permite una absorcin ms lenta que en el caso del agua. El flor y el calcio forman sales poco solubles y junto con el pH bsico de la leche hacen que se retarde su absorcin. (mejor absorcin en medio cido). Esta prctica se ha ido abandonando como medida de salud pblica comunitaria por la menor importancia que cada vez se le otorga al F sistmico y por la dificultad de saber la dosis ingerida. SUPLUMENTOS INDIVIDUALIZADOS DE FLOR Los suplementos orales de fluoruro se emplean en comunidades donde no se puede fluorar el agua. La cantidad de suplemento administrada se calcula en funcin de la concentracin del F en el agua de bebida. Para conocer el nivel de flor en el agua de una poblacin concreta debe recurrirse a bibliografa o a Conserjeras de Salud o Medio Ambiente. Estos suplementos pueden presentarse en diferentes formas comerciales: o Gotas: slo F o asociado a vitaminas. o Comprimidos: 0,25/0,5/1 mg de flor. Pueden ser masticables, para sumar el efecto tpico al sistmico. Existen diferentes pautas de administracin. Dificultad de cumplimiento

Ya que est demostrada la efectividad del flor tpico como elemento preventivo de la caries dental y la dificultad de la toma de los suplementos sistmicos individualizados, cada vez se reduce ms la dosis de stos y se retrasa su comienzo.

Postura de los distintos grupos o comits de consenso frente a los suplementos de fluoruros Academia Americana de Pediatra (AAP): Junto con la Asociacin Dental Americana, en 1995 establecieron el empleo de suplementos orales de flor desde los 6 meses hasta los 16 aos en funcin de la concentracin de F en el agua de consumo. Se recomienda una valoracin individual del riesgo de caries individual antes de prescribir el suplemento de flor. No est recomendada la administracin de F sistmico en mujeres embarazadas, ya que hay una baja efectividad preeruptiva y no se ha demostrado que atraviese la placenta. Comit de Nutricin de la Sociedad Canadiense de Pediatra: Es ms restrictivo en cuanto a las dosis e indicaciones de los suplementos orales de flor (SOF). No se ofrecen SOF a nios que consumen agua con ms de 0,3 mg/l de F, independientemente de la edad. Indica que slo se administren si el nio no se cepilla ( o no lo hacen sus padres) los dientes dos veces al da o el nio pertenece a un grupo de alto riesgo de caries. Otra recomendacin es que le nio visite al dentista antes del primer ao de vida y que los padre deben ser informados de los riesgos y beneficios de la empleo del F sistmico a largo plazo.

Asociacin Europea de Dentistas Peditricos: An es ms restrictiva y propone slo se empleen SOF a partir de los 2 aos de vida y nicamente si hay un riesgo aumentado de caries dental. Todas estas restricciones en el uso de SOF de los distintos comits vienen justificadas por la probabilidad de que estos causen fluorosis dental. Aunque no hay que olvidar que existen nios en grupos de riesgo de caries dental a los que s se deben administrar estos complementos. FLUORUROS DE APLICACIN TPICA

La accin protectora del F a nivel tpico se basa en la disminucin de la desmineralizacin y al aumento de la remineralizacin de las lesiones incipientes, para lo que es necesario contar con la suficiente concentracin de F en la superficie dental. Requiere concentraciones adecuadas y mantenidas en el ambiente bucal. Aplicacin profesional: alta concentracin, baja frecuencia. Autoaplicacin: baja concentracin, alta frecuencia

APLICACIN PROFESIONAL DE FLOR TPICO Productos de aplicacin profesional: Soluciones fluoradas. Gel fluorado. Barniz fluorado. Pastas de profilaxis. Materiales dentales que liberan flor.

Son procedimientos restringidos al mbito odontolgico. Su frecuencia debe ser adaptada por el profesional en funcin del riesgo de caries del paciente. Soluciones fluoradas FNa 2%. FSn 8% (poco estable y tie los dientes). Fosfato acidulado de Flor al 1,23%. Son soluciones acuosas que se aplican con pincel. Reducen la caries en un 30%.

Geles fluorados Fluororfosfato acidulado 1,23% (12300 ppm). FNa 2% (9040 ppm) Entre 4 y 7 minutos. Se aplica en cubetas preformadas o individuales, lo que permite simultanear arcadas. No usar en nios menores de 6 aos. Se colocan 2ml de gel por arcada (aprox el 40% de la cubeta). El paciente debe permanecer sentado con cabeza inclinada hacia delante para evitar la ingesta del gel, y durante el tiempo que la cubeta est en la boca hacer movimientos de masticacin para permitir que el gel penetre en los espacios interproximales. No existe diferencia en la eficacia con o sin profilaxis previa Su uso en paciente irradiados se acompaa de control qumico

de placa Tras la aplicacin se debe escupir el exceso de gel, pero no enjuagarse y deben evitarse comer y beber durante 30 minutos, y los lcteos durante 24 h. La pauta de aplicacin depende del riesgo de caries o Bajo riesgo: una vez al ao o Riesgo moderado: 2 veces al ao o Alto riesgo : 4 veces al ao

Barniz fluorados de FNa Los barnices presentan consistencia viscosa. Se aplican sobre la superficie de los dientes con un pincel o una sonda curva. Endurecen en presencia de saliva. Demostrada utilidad en pases en vas de desarrollo en nios con alto riesgo de caries, ya que proporciona concentraciones de F en saliva mayores a las 2 horas (punto de mxima concentracin) que cualquier otro tipo de flor tpico. til en pacientes disminuidos fsicos o pacientes que toleren la cubeta en boca. Permite seleccionar zonas del diente (cuello, zonas interproximales, manchas blancas, fisuras). No necesaria profilaxis previa Se debe esperar una hora antes de comer, beber o enjuagar. La pauta de aplicacin va en funcin del riesgo: o Pautas intensivas: 3 aplicaciones en 10 das, una vez al ao y durante 3 aos. Efectividad variable, en torno al 50 % en adultos y al 35% en nios. La marca ms comn de barniz fluorado el el Duraphat 2,26% (22600 ppm) y el Fluorprotector 0,7%.

Pastas de profilaxis Efectividad limitada. Indicado tras una profilaxis si no se ve a utilizar otro suplemento fluorado. Contienen entre 400 y 20.000 ppm. Incorporan abrasivos para pulir la superficie dental y eliminar manchas.

Materiales odontolgicos liberadores de flor Ionmeros de vidrio de fraguado qumico (los nicos que realmente lo liberan). Selladores de fosas y fisuras. Compmeros y resinas compuestas.

PRODUCTOS DE AUTOAPLICACIN

Geles Fluore ( FNa al 1% 4500 ppm). Flor de aminas. En pacientes de alto riesgo, slo adultos, til en xerostoma. Aplicacin en cubetas individuales o con cepillo.

Colutorios Se emplean soluciones diluidas de sales de F con las que se realizan enjuagues diarios o semanales en funcin de la concentracin. o Uso diario: FNa 0,05% (en casa). o Uso semanal: FnNa 0,2% (en programas escolares). Siempre complementaria a otros mtodos (cepillado). A partir de los 6 aos para evitar la ingesta. Efectividad variable (10-70%) por el incumplimiento de las pautas de uso. Enjuague de un minuto, escupir y no ingerir en 30 minutos.

Dentfricos fluorados El uso de un dentfrico adecuado aumenta los beneficios del cepillado. Son los productos de autoaplicacin ms importantes, tanto por el efecto tpico y continuado de su aplicacin, como por la aceptacin social de la higiene mediante cepillado dental. Compuestos de flor utilizados: o FNa entre 250 y 2.500 ppm. o Monofluorofosfato de Na al 0,76% (1000 ppm). o Flor de aminas. En cuanto a su concentracin, las pastas dentfricas fluoradas carecen prcticamente de contraindicaciones en el adulto por su accin exclusivamente local. Sin embargo se ha calculado que un nio preescolar con 2 cepillados diarios ingiere aproximadamente 1 gr de pasta al da, por lo que la concentracin de flor en las pasta infantiles debe ser menor. Las de <1000 ppm no parecen tener ningn papel en la prevencin caries dental. Toxicidad crnica: dosis riesgo de fluorosis : 0,1 mg/kg peso. Los abrasivos deben inactivacin del F. ser compatibles para evitar la

Concentracin de F en los dentfricos en nios segn edad Para nios hasta 2 aos se recomiendan pastas de 1000 ppm pero slo manchar o raspar el cepillo. Entre los 2 y los 6 aos, pastas con una concentracin de F entre 100 y 1450 ppm, en cantidad similar a un guisante ( cantidad ideal para cualquier edad). Para mayores de 6 aos, cepillado dos veces al da con pasta de 1450 ppm de F.

PROTOCOLO DE UTILIZACIN DE FLUORUROS NIOS En funcin del riesgo. Riesgo de caries BAJO: o Ausencia de nuevas lesiones de caries. o De 0 a 1 lesiones recurrentes al ao. Cepillado con dentfrico con flor 2-3 veces al da ( en distinta concentracin cantidad segn la edad).

Riesgo de caries MODERADO: o De 1 a 3 caries nuevas o recurrentes/ao. o Nios en tratamiento con ortodoncia. o Superficies radiculares expuestas. Cepillado con dentfrico con flor 2-3 veces al da. Concentracin de flor variable segn la edad Colutorio FNa 0.05% diario. Gel APF o Barniz semestral

Riesgo de caries ALTO: o Tres o ms lesiones de caries nuevas o recurrentes al ao.

Gotas o tabletas de 0,25 mg/da (desde los 6 meses hasta los 3 aos), tabletas de 0,5 mg/da (desde los 3 hasta los 6 aos) y tabletas de 1 mg/da (desde los 6 aos); si la concentracin de flor en el agua es menor de 0.3 ppm. Cepillado con dentfrico con flor 2-3 veces al da. Colutorio FNa 0.05% diario. Gel APF o Barniz trimestral o combinado con cubetas de autoaplicacin 3 veces en semana.

o NOTA: En nios de 3 a 6 aos debe evitarse el uso de gel APF y controlar la ingesta de pastas.

ADULTOS Riesgo de caries BAJO: o Cepillado con dentfrico con flor 2-3 veces al da. o Gel APF anual (opcional). Riesgo de caries MODERADO: o Cepillado con dentfrico con flor 2-3 veces al da. o FNa colutorio 0.05%/da. o Gel APF o barniz semestral (Clnica).

Riesgo de caries ALTO: Cepillado con dentfrico con flor 2-3 veces al da. Cubetas de autoaplicacin con gel APF utilizadas 5 min/da en ciclos de 2-3 semanas. o Gel APF o barniz semestral (Clnica). o o