Cisturile maxilarelor sunt tumori cavitare endoosoase, alcatuite ca structura dintr-o membrana epiteliala si un continut lichid.

Aparitia acestor chisturi se datoreaza in primul rand existentei tesutului epitelial in grosimea spongioasei oaselor maxilare, fapt ce constituie o deosebire intre acestea si alte oase ale scheletului. Originea acestui epiteliu poate fi odontogena sau neodontogena. Epiteliul odontogen privine din organul adamantin al lamei dentare si este reprezentat fie de organe de smalt nedezvoltate sau anormale, fie de resturi epiteliale (resturi MalasseZ). Epiteliul neodontogen se gaseste in special la maxilar si reprezinta resturi ale epiteliului care acopera procesele embrionare ce vor forma maxilarul. Acestea se gasesc pe linia mediana a palatului, in zona dintre incisivul lateral si canin si la baza narinei; - resturi ale canalului nazopalatin; - incluzii de epiteliu glandular salivare care, de regula, nu duc la formarea de chisturi ale maxilarelor. Tinand cont de originea epiteliului, la nivelul oaselor maxilare se intalnesc doua categorii de chisturi epiteliale (sau chisturi adevaratE). 1. Chisturi epiteliale odontogene

2. Chisturi epiteliale neodontogene In afara acestor categorii mai exista in interiorul oaselor maxilare o serie decavitati care nu sunt chisturi propriu-zise pentru ca nu sunt captusite cu epiteliu si care sunt cunoscute sub numele de "chisturi neepiteliale " sau pseudochisturi. Tinand cont de criteriile expuse anterior si de rolul etiopatogenic al fenomenelor inflamatorii, tumorile chistice ale oaselor maxilare pot fi clasificate in urmatoarele categorii .

A. Chisturi epiteliale 1. Chisturi odontogene

a/ chisturi odontogene de origine inflamatorie (provin din resturile epiteliale MalasseZ): - radiculare

- reziduale b/ chisturi odontogene de dezvoltare (provind din epiteliul adamantin sau sacul foliculaR): - chistul folicular (dentigeR) - chistul de eruptie

- chistul lateral de evolutie - chistul primordial (cheratochisT) 2. Chisturi epiteliale neodontogene a/ chisturi medio-palatine si medio-alveolare b/ chistul globulo-maxilar c/ chistul nazoalveolar

d/ chistul nazopalatin e/ chistul median mandibular

Dintre acestea, in afara de chistul nazo-palatin care se formeaza din resturile ductului nazopalatin, celelalte apar in zonele de coalescenta ale proceselor maxilare de crestere si sunt cunoscute si sub denumirea generica de "chisturi fisurale".

B. Chisturi neepiteliale (pseudochisturI) 1. Chisturi traumatice

2. Chisturi anevrismale 3. Cavitati osoase idiopatice

Chisturile radiculare sunt formate din membrana epiteliala si un continut lichid, membrana provenind din resturile epiteliale Malassez, ca urmare a unei inflamatii cronice periapicale aparuta dupa gangrena sau necroza pulpara. Chisturile radiculare apar la orice varsta, mai frecvent intre 20-4o ani, cand exista mai multi dinti pe arcade. Se intalnesc in aceeasi proportie la ambele sexe. Ca sediu, sunt localizate mai frecvent la maxilar decat la mandibula. Sunt rare in legatura cu dintii temporari, unii autori chiar le contesta existenta la acestiu dinti. Se dezvolta mai ales la varful radacinii dintilor permanenti, mai rar in legatura cu dinti integri mortificati, mai des in legatura cu dintii cariati sau cu resturile radiculare. Patogeneza. Chisturile radiculare sunt urmarea unei infectii apicale cronice, care determina formarea unui granulom epitelial. In interiorul acestui granulom, celulele epiteliale prolifereaza sub actiunea favorizanta a inflamatiei. Datorita unei sarace vascularizatii celulele din zone centrala a granulomului

epitelial se lizeaza, producandu-se microchisturi captusite cu epitelii. In microchisturi apare un lichid seros provenit din degenerescenta celulelor epiteliale. Microchisturile conflueaza si formeaza cavitati din ce in ce mai mari; prin degenerescenta de tip gras a elementelor mezenchimale, in lichidul chistic apar cristale de colesterina. Marirea volumului chistului se explica prin existenta unei concentratii mari de proteine in lichidul intrachistic, ceea ce determina cresterea presiunii osmotice, care tinde sa fie egalizata prin patrunderea din afara a lichidului interstitial. Anatomie patologica. Ca marime, chisturile variaza de la 1 cm la 7-8 cm. Peretele chistului, sau membrana, poate fi subtire si usor decolabila sau ingrosata si aderenta in cazurile in care chistul s-a suprainfectat. Membrana este formata din trei straturi : - extern, ce contine tesut conjunctiv dens ;

- intermediar, avand structura conjunctiva laxa, bogat vascularizata. In stratul intermediar sunt prezente focare inflamatorii de tip limfochistic plasmocitar; - stratul intern este format din epiteliu pavimentos, uneori chiar ciliat cand celulele epiteliale provind din mucoasa pituitara. Lichidul este clar, filant si vascos, de culoare galbuie, citrina si contin cristale stralucitoare de colesterina, precum si celule epiteliale descuamate. Uneori lichidul este socolatiu inchid datorita hemoragiilor intrachistice. In caz de infectare, lichidul chistic este purulent.

Chisturile reziduale sunt chisturi radiculare care-si continua evolutia multi ani dupa extractia dintelui. Ele se dezvolta de obicei din granulomul periapical care a ramas nechiuretat. Dupa un timp de la cicatrizarea alveolei (de obicei anI), prin mecanismul patogenetic descris mai inainte, granulomul sufera transformare chistica. La inceput chistul se gaseste localizat in dreptul spatiului edentat, dar prin cresterea excesiva poate ingloba apexurile dintilor vecini, ceea ce ingreuneaza diagnosticul.

Chisturile foliculare (dentigerE) sunt mai rare si se dezvolta in legatura cu dintii ramasi in incluzie in grosimea maxilarelor. Ele se intalnesc mai frecvent la mandibula, in raport cu molarul de minte inclus. Ceva mai rar apar in raport cu caninii superiori inclusi. Membrana chistului inconjoara coroana dintelui inclus, inserandu-se in jurul coletului, radacina ramanand la inceput extrachistica. Uneori in cavitatea chistica se pot gasi mai multi dinti complet dezvoltati sau rudimentari. Aceste chisturi se intalnesc mai ales la copii si tineri. Patogenie. Chistul folicular provine din organul adamantin din jurul unei coroane dentare in formare care sufera o degenerescenta chistica. Anatomie patologica. Din punct de vedere histologic, peretele chistului este format dintr-un strat conjunctiv subtire, captusit cu un epiteliu pavimentos stratificat; membrana conjunctiva provine din sacul folicular, iar peretele epitelial se formeaza din foita epiteliala a organului adamantin.

Chistul de eruptie

Este o forma de chist localizat superficial in jurul coroanei unui dinte in curs de eruptie, fiind captusit cu un epiteliu pavimentos stratificat necheratinizat. Clinic apare ca o tumefactie pe creasta alveolara in zona corespunzatoare unui dinte pe cale de eruptie. La acest nivel, mucoasa este intinsa, albastruie si se percepe fluctuenta.

Chistul lateral de evolutie se dezvolta din tesuturi epiteliale situate lateral de radacina unui dinte vital. Pot fi gasite la orice grup de dinti. Cele situate pe fata distala a molarilor de minte inferiori, partial inclusi, sunt cunoscute si sub denumirea de chisturi marginale. Sunt confundate cu chisturile foliculare de la acest nivel, dar in aceste cazuri, coroana este situata in interiorul tumorii.

Chistul primordial (cheratochisT) Este un chist localizat mai frecvent in regiunea molara a mandibulei, cu evolutie obisnuita catre ramul ascendent. Provine dintr-un germen dentar care in perioada de odontogeneza sufera o degerescenta chistica. Clinic, acest chist este descoperit in zona in care dintele nu a reusit sa se dezvolte. Radiologic apare ca o radiotransparenta bine delimitata, care nu este direct asociata cu un dinte erupt sau inclus. Uneori se intalnesc cheratochisturi multiple, asociate cu alte afectiuni : epitelioame bazo-celulare multiple, spine bifide etc. Histologic se observa o cavitate chistica delimitata de o membrana conjunctivala subtire, captiusita cu un epiteliu pluristratificat cheratinizat. Cheratochisturile avand o membrana foarte subtire, greu decolabila in totalitate, au o mare tendinta la recidiva.

Chisturile epiteliale neodontogene se dezvolta in vecinatatea dintilor din resturile epiteliale ramase incluse in mezenchim si prin invaginarea mucoasei in timpul formarii mugurilor dentari, sau din epiteliul ce acopera mugurii fetei, inainte de inchiderea fantelor embrionare. Aceste chisturi, la inceput nu au legatura cu dintii; mai tarziu, prin crestere sau prin complicatiile pe care le provoaca, pot da tulburari dentare. Se intalnesc urmatoarele tipuri : -chisturile medio-palatine si medio-alveolare maxilare - se dezvolta in portiunea mediana, intre radacinile incisivilor centrali; au ca origine incluziile epiteliale ce raman dupa inchiderea fantelor embrionare. Dintii vecini sunt deplasati prin cresterea dimensionala a acestor chisturi. Histologic, membrana chistului este formata dintr-un strat conjunctivo-fibros, cu infiltrat limfoplasmocitar captusit cu un epiteliu pavimentos, stratificat sau prismatic ciliat. -chisturile globulo-maxilare sunt paramediane, avand originea in incluziile epiteliale reziduale ale mugurilor maxilari. Sunt situate sub radacinile incisivilor laterali si caninilor, pe care la inceput le indeparteaza, fara sa le afecteze vitalizarea. Histologic sunt formate din celule epiteliale ciliate, ceea ce ar pleda pentru originea lor pituitara; este posibila si structura histologica epiteliala pavimentoasa, pledand pentru origine dentara. Sunt intalnite mai frecvent in decadele a 3-a si a 4-a de viata, putand fi depistate la un examen radiografic intamplator,

sau in momentul in care au produs deja deformarea tablei osoase vestibulare si se pot asocia si cu tulburari de vitalitate ale dintilor adiacenti. -chisturile nazoalveolare isi au originea in portiunea inferioara a canalului nazolacrimal. Debuteaza intraosos, deformand ulterior tabla osoasa vestibulara si impingand aripa nasului si buza superioara. Ca structura histologica se remarca prezenta atat a celulelor cilindrice, cat si pavimentoase. -chisturile mediane nazopalatine se formeaza strict median, in regiunea interincisiva superioara, din resturi epiteliale ramase pe linia mediana in regiunea nazoalveolara. In ceea ce priveste originea lor, unele ipoteze sustin ca iau nastere din peretele epitelial al mugurilor faciali sau din lama dentara a meziodensului. Alti autori sustin ca ar proveni din resturile canalului nazopalatin, aceasta teorie bazandu-se pa faptul ca, uneori, membrana chistului este captusita in portiunea superioara cu un epiteliu ciliat de tip pituitar. Chisturile nazopalatine au forma unui as de cupa care se insinueaza intre radacinile incisivilor dentrali. Se dezvolta atat spre bolta palatina cat si spre vestibul. -chisturile mediane ale mandibulei sunt exceptionale, iar originea lor neodontogena este controversata. Apar intre radacinile incisivilor centrali inferiori carora le deviaza axul de implantare. Dintii adiacenti sunt vitali intr-un prim stadiu, dar apoi, prin crestere, este interesat si pachetul vasculonervos al acestora. Histologic au structura epiteliala pavimentoasa.

Pseudochisturile sunt cavitati endoosoase necaptusite cu mebrana si fara continut. Se intalnesc de obicei la mandibula in regiunea molarilor. Dintii din vecinatatea lor nu au leziuni carioase si nici nu se gasesc dinti inclusi. Etiologia chisturilor esentiale de mandibula este inca necunoscuta. Aparitia lor este complicata prin mai multe ipoteze: traumatism local, tromboza vasculara limitata prin endarterita; unii autori considera chiar tumori endoosoase giganto-celulare. Semne clinice. Chisturile maxilare prezinta o simptomatologie asemanatoare, comuna pentru toate formele si care variaza in raport cu localizarea si stadiul de evolutie in care se prezinta bolnavul. Diferitele tipuri de chisturi au unele caracteristici clinice proprii. Se descriu semne clinice specifice diferitelor perioade de evolutie : - perioada de latenta, cand chistul este intraosos; tumora este de obicei asimptomatica sau este descoperita accidental printr-o radiografie. Alteori da fenomene clinice neprecise, cu dureri nevralgiforme sau cu caracter de parodontita apicala cronica. Prezenta pe arcada a unui dinte cu mortificare pulpara, sau a unui rest radicular, poate sugera existenta unui chist radicular. Absenta unui dinte permanent, sau persistenta dintelui dintelui temporar, poate sugera existenta unui chist folicular. Unele deviatii ale dintilor pot constitui primul semn al unui chist globulomaxilar fisural sau nazopalatin; - perioada de exteriorizare, cand, prin crestere, tumora deformeaza conturul osos, tabla osoasa apare deformata in santul vestibular sau in bolta palatina. Uneori deformatia este evidenta si la fata - in regiunea geniana, latero-nazala, mentoniera etc., in raport cu localizarea chistului. Partile moi sunt nemodificate si doar impinse de tumora subiacenta . Mucoasa acoperitoare este intacta, mai destinsa si uneori usor congestiva. Tumora nu este dureroasa la palpare. Cand peretele acoperitor osos este gros, consistenta este dura; mai tarziu apare o zona de depresibilitate prin subtierea tablei osoase, dand

senzatia de minge de celuloid sau de coaja de ou spart (semnul lui DupuytreN). Cand corticala osoasa acoperitoare s-a rezorbit complet, apare fluctuenta. In aceasta perioada se produc de obicei si deviatii ale dintilor vecini. In chisturile foliculare, bombarea apare initial in dreptul dintelui in incluzie (in fosa canina, in regiunea unghiului mandibulaR). In chisturile neodontogene fisurale, bombarea are o forma alungita, aparand de regula, paramedian in bolta palatina; in chisturile mediane interincisive, deformarea se produce fie vestibular, in dreptul incisivilor centrali, fie palatinal, la nivelul papilei incisive. Perioada complicatiilor: supuratia chistului este complicatia cea mai frecventa. Infectarea se face de la focarul de gangrena dentara, pe calea canalului radicular, printr-o plaga postextractionala, de la o punga parodontala adanca, printr-un traumatism, printr-o punctie exploratoare, incizia intempestiva etc. Chisturile infectate dau fenomene inflamatorii : tumefactia creste, mucoasa si pielea se congestioneaza, apar dureri vii si stare febrila. Abcesul intraosos se poate deschide spontan, fistulizandu-se. La explorarea prin fistula se patrunde intr-o cavitate mare endoosoasa. Infectia chistului se poate extinde la maxilar, producand osteomielita. Fractura spontana "in os patologic" a mandibulei se poate produce datorita rezorbtiei progresive a osului care, subtiindu-se cedeaza la traumatisme minime. Ruperea peretelui chistului survine rar; chistul se poate deschide in cavitatea bucala, in sinusul maxilar sau in fosele nazale in care se evacueaza, ramanand fistule persistente. Degenerescenta maligna se produce cu totul exceptional; este pusa pe seama iritatiilor cronice, indeosebi dupa extirparile incomplete sau dupa aplicari terapeutice de substante chimice cauterizante. Diagnosticul se bazeaza pe semnele clinice si este precizat prin examenul radiologic. Diagnosticul diferential clinic se face cu unele tumori sau pseudotumori ale maxilarelor, printre care citam: ameloblastomul, tumora cu mieloplaxe, osteodistrofiile maxilarelor etc. Radiografia arata o imagine radiotransparenta, uniloculara , cu contur net. In chisturile radiculare, radiotransparenta inconjura radacina dentara, care proemina in cavitate. In chisturile foliculare se gaseste dintele inclus; zona de radiotransparenta inconjura initial numai coroana, iar in stadii mai avansate sau in chisturile voluminoase , zona de radiotransparenta inconjura si radacina. In chisturile globulomaxilare se observa o zona de radiotransparenta alungita intre radacinile caninilor si incisivilor laterali. In chisturile mediane incisive, imaginea radiotransparenta are o forma globulara, in forma de inima, radacinile incisivilor centrali fiind distalizate. In chisturile supurate, imaginea de radiotransparenta prezinta un contur mai putin net, uneori chiar sters. In chisturile cu evolutie vestibulara mandibulara, dar mai ales maxilara, adeseori imaginea radiografica este in discordanta cu volumul clinic al tumorii, care este foarte mare. In chisturile esentiale se gaseste o imagine de transparenta cu contur net, localizata in vecinatatea molarilor, insinuandu-se chiar intre radacini, fara insa, sa aiba legatura cu spatiul alveolodentar, membrana periodontala fiind neantrerupta. La premolarii si molarii superiori este necesar sa se diferentieze radiologic imaginea de sinus si cea de chist. Daca imaginea are convexitatea in jos, spre creasta alveolara, este sinusul maxilar; daca convexitatea este in sus, spre cavitate, imaginea este de chist. Este utila si urmarirea imaginii membranei parodontale. Se poate, de asemenea face o radiografie de contrast, prin introducerea unei substante radioopace in interiorul tumorii prin punctie, pentru a se preciza rapoartele dintre chist si sinus. Punctia exploratorie se practica in zona unde peretele chistic este mai bombat si mai subtire, evidentiindu-se lichidul caracteristic. Punctia poate produce insa infectarea chistului si folosirea ei trebuie limitata. Metoda se

foloseste si cu scopul introducerii unei substante radioopace pentru radiografia de contrast. Cercetarea vitalitatii dintilor constituie un examen indispensabil pentru precizarea diagnosticului si pentru a stabili atitudinea fata de dintii juxtachistici. Tratamentul chisturilor de maxilar

Pentru tratamentul chistului s-au preconizat punctia evacuatoare simpla sau cu introducerea unor substante caustice sau antiseptice, extractia dintilor adiacenti chistului etc. Aceste metode nu dau rezultate deoarece membrana ramane pe loc si chistul isi continua evolutia. Tratamentul recomandabil este numai cel chirurgical; se pot folosi urmatoarele metode : marsupializarea, cura radicala (cu extirparea mambranei chistuluI) , sau metoda rinologica. Marsupializarea. Aceasta metoda, denumita si chistectomie, consta din deschiderea larga a cavitatii chistice si transformarea acesteia intr-o cavitate anexa a cavitatii bucale; a fost preconizata de Partsch, numindu-se si operatia de tip Partsch I. In prezent ea are indicatii mai reduse si anume in chisturile supurate, cand colectia,cand colectia purulenta este in tensiune si cu fenomenele inflamatorii marcate, in chisturile voluminoase ale mandibulei (pentru a evita o fracturA), in chisturile voluminoase ale maxilarului superior (pentru a evita deschiderea sinusului maxilar sau foselor nazalE). In general trebuie considerate ca metoda paleativa, ca prin timp in vederea efectuarii ulterioare a curei radicale. Tehnica. Operatia se practica sub anestezie regionala. Incizia se face decliv fata de locul de bombare a chistului, fie in santul vestibular, fie palatinal. Dupa decolarea mucoasei si periostului, se pune in evidenta osul deformat; se deschide cavitatea chistica, de obicei cu bisturiul, apoi se evacueaza continutul, care poate sa fie un lichid citrin cu cristale de colesterina sau, daca chistul a fost infectat, socolatiu purulent. Cu o pensa ciupitoare se largeste presa de comunicare cu cavitatea bucala si se lasa deschisa, eventual introducandu-se o mesa iodoformata sau un tub de dren (in chistele supuratE). Marsupializarea are inconvenientul ca lasa pe loc membrana, care duce la refacerea chistului sau la o degenerare maligna; orificiul de deschidere se strange treptat, se poate chiar inchide complet si astfel chistul se reface. Pentru a se impiedica proliferarea membranei chistului s-a preconizat cauterizarea ei chimica cu acid tricloracetic, sau cauterizare termica. Pentru a se impiedica inchiderea orificului de marsupializare s-au recomandat urmatoarele procedee : - sutura marginei mucoase la marginea membranei chistice (sutura bucochisticA); - decolarea unui lambou de mucoasa bucala si infundarea lui in cavitatea chistului. Profesorul Dan Theodorescu a folosit aplicarea unui obturator din acrilat in cavitatea chistica care, ulterior, era redus progresiv prin slefuire, dand posibilitatea cavitatii chistice sa se umple cu os de neoformatie din profunzime spre suprafata. Tehnica obturatorului. Dupa evacuarea continutului chistic se ia amprenta in stent sau material siliconat tip dentaflex, a cavitatii chistice. Cavitatea se tamponeaza cu mese iodoformate pana a doua zi, cand se aplica obturatorul confectionat in laborator. La cavitatile chistice ale mandibulei, obturatorul se mentine prin propria greutate, iar la maxilar, daca nu este suficient mentinut prin apasarea exercitata de buza

sau de obraz, poate fi ancorat, prin crosete de dinti sau printr-o placa palatinala. Inconvenientul obturatorului este acela ca vindecarea se face foarte lent - in 6 luni pana la 1-2 ani. Cura radicala (operatia Partsch II) consta din extirparea totala a membranei chistice, pentru a se impiedica recidiva si a da posibilitate osului sa se refaca mai usor. Aceasta metoda, denumita chistectomie, este indicata in chisturile nesupurate. Tehnica. Pregatiri preoperatorii : se face asanarea cavitatii bucale, detartrajul, obturatia cariilor, extracit Tehnica: Operatia se executa sub anestezie loco-regionala. Se practica o incizie curba vestibulara, cu convexitatea spre fundul vestibulului. In anumite cazuri, mai ales atunci cand se presupune ca vor fi extrasi dintii, este preferabila incizia trapezoidala cu baza mare in fundul de sac vestibular. Se decoleaza apoi lamboul format de periost si mucoasa, descoperindu-se osul, care se trepaneaza creandu-se o fereastra larga prin rezectie cu o pensa ciupitoare. Se decoleaza membrana chistului cu un decolator subtire si se extirpa in totalitate. In chisturime mici, membrana poate fi enucleata in intregime; in chisturile mai mari, pentru a se usura extirparea membranei, este necesara intai evacuarea continutului chistic. Se face un control riguros al osului care, in chisturile care au avut in evolutie procese infectioase, prezinta procese osteitice, membrana fiind extren de aderenta. Cheratochisturile au o membrana foarte friabila care se extirpa destul de greu, prezentand si multiple zone aderentiale. Tratamentul dintilor consta in curatirea si largirea canalelor, obturarea lor si rezectia apicala. Daca dintii se mobilizeaza mult dupa amputarea apexului este nevoie sa se faca extractia lor. Daca radiografic si clinic se evidentiaza un chist mare, cu dinti cu implantare precoce, se confectioneaza preoperator o placa de protectie pentru a proteja plaga si a conforma o creasta alveolara propice unei protezari corecte. Plaga mucoasa se sutureaza complet prin reaplicarea lamboului de mucoasa peste cavitate. Evolutia este de obicei favorabila unei bune vindecari. Plaga trebuie controlata sistematic, evacuandu-se un eventual hematom care s-a format. Vindecarea cavitatii ramase dupa extirparea chistului se face prin organizarea hematomului intrachistic. Din acesta cauza se urmareste ca mucoasa sa se infunde cat mai mult in cavitatea ramasa, reducand din volumul ce urmeaza sa se restructureze osos. Pentru a grabi procesul de vindecare si a preveni producerea dehiscentelor si suprainfectarea cheagului intracavitar, unii autori recomanda plombajul cavitatii chistice: - cu bureti de fibrina si trombina pentru hemostaza si pentru a grabi organizarea cheagului si regenerarea osoasa; - cu transplante osoase. In clinica noastra s-au folosit hemotransplante de os liofilizat care se pare ca favorizeaza neoosteogeneza: - cu granule de ceramohidroxiapatita. Cura radicala prin metoda rinologica este recomandata in chisturile voluminoase care evolueaza in sinus sau in fosele nazale. Tehnica. Operaztia se face sub anestezie tronculara periferica. Timpii operatori sunt: incizie larga, decolarea lamboului mucoperiostic, deschiderea cavitatii chistice, controlul comunicarii sinochistice cu largirea acesteia prin desfiintarea eventualelor septuri osoase. Se practica, dupa aceea, extirparea membranei chistului. Daca chistul a fost infectat si mucoasa sinusala este modificata, burjonata se efectueaza si indepartarea acesteia. Se practica apoi contradeschiderea in fosa nazala in meatul inferior.

Cavitatile: chistica si sinusala sunt tamponate cu mesa iodoformata imbibata in oleu gomanolar, capatul mesei fiind scos prin narina. Mesa va fi suprimata dupa 3-4 zile