Mtodos quirrgicos Ligadura de trompas La ligadura de trompas es un mtodo anticonceptivo consistente en la seccin y ligadura de las trompas de Falopio, lugar

habitual de la fecundacin, que comunica los ovarios con la matriz. Es el mtodo anticonceptivo que ms se usa en el mundo: ms de 150 millones de mujeres se han esterilizado.

Vasectoma La vasectoma consiste en la seccin y ligadura de los conductos seminales. Como consecuencia, en poco tiempo el semen eyaculado no contiene espermatozoides. Es un mtodo de control natal que, aunque puede ser reversible en algunos casos, generalmente es permanente.

TIEMPOS QUIRRGICOS DISECCIN

Consiste en la identificacin y separacin o disociacin de los elementos anatmicos de una regin. Los actos tcnicos que comprende son: Diresis o secciones operatorias hace cortes. Siempre se acompaa de toma. Soluciones de continuidad. Exresis o retirada de una parte del organismo. Combina la diresis + la hemostasia curativa de los pedculos vasculares (sutura para evitar que sangre). Siempre se acompaa de ectoma. o o Excisin parte pequea que se retira. Ej: ndulo subcutneo, amgdalas, tumor pequeo... o o Reseccin parte del rgano. Ej: trozo de bazo. o o Amputacin quita un apndice o un miembro. o o Extirpacin saca un rgano entero. o o Todas son ablaciones = sinnimo de exresis. Todos los tejidos presentan resistencia a la diseccin: q Planos continuos resistencia superior al hecho de ser cortado. Ej: msculo, piel, adherencias... q Planos dilacerables ms fcil de abordar. Son grandes lminas de tejido conjuntivo. Pueden abrirse separando con los dedos o abriendo las tijeras. q Planos de abordaje planos continuos. q Planos de moldeado, labrado planos dilacerables. q Pedculo vascular. PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE DISECCIN Disminuir al mximo la agresin quirrgica. Se debe hacer de ms fcil a ms difcil. Seguir los planos de moldeado natural. Conocer la anatoma de la zona (principio de Orconi) y los riesgos quirrgicos hace falta saber conocer todos los elementos anatmicos o como mnimo, todos los que no hay. Manipular los tejidos con cuidado. Ej: intestino que no se use en la cavidad abdominal o envuelto en gasas hmedas. Reducir al mximo la hemorragia para evitar prdidas de sangre del individuo y para evitar ensuciar el campo quirrgico y disminuir el riesgo. Usar el instrumental adecuado afilado, limpio, estril... TCNICAS DE DIRESIS EN TEJIDOS BLANDOS -Seccin sobre planos continuos (msculo, aponeurosis, piel, adherencias...). Se hace con bistur (mango ms hoja), bistur elctrico o tijeras. -Dilaceracin sobre los planos de moldeado. Con tijeras, disectores (parecidos a tijeras pero que no cortan y se usan donde hay muchos pedculos vasculares = vasos sanguneos (arterias + venas)) o separadores o dedos. No se debe limitar excesivamente el tamao de la incisin. CONDUCTA A SEGUIR EN LA ABLACIN Individualizar el rgano. Aprehensin. Hemostasia curativa ligadura. Separacin del elemento. CONDUCTA A SEGUIR EN LA DIRESIS Siempre de lo ms fcil a lo ms difcil. Saber siempre la situacin en la que nos encontramos. Controlar al mximo la hemorragia durante la intervencin.

Mantener en todo momento una buena visibilidad del campo es muy importante la accin del ayudante. Dosificar esfuerzos mecnicos (disminucin de atriccin, disminucin del cansancio...). NOMENCLATURA -pexia fijacin. Ej: gastropexia (fijacin del estmago aparte despus de la torsin del estmago. -rafia sutura o cierre. Ej: Blefarorrafia (cierre de los prpados para solucionar problemas del polo anterior). -centesis puncin. Ej: cistocentesis (puncin de la vejiga de la orina para sacar una muestra). -sntesis unin. Ej: procesos de osteosntesis. HEMOSTASIA Medios o tcnicas para evitar al mximo la extravasacin de la sangre. Es para evitar perder sangre y mantener ms limpio el campo. Puede ser: -Espontnea en un individuo sano cualquiera con buena capacidad de coagulacin. Consta de vasoconstriccin de los vasos sanguneos (reflejo), tapn plaquetario y coagulacin sangunea (15-20 segundos). Entre 3 y 5 minutos en total. Forma el cogulo que es invadido por los fibroblastos que lo destruyen en 7-10 das. La microcirculacin son vasos sanguneos que no sabemos que estn porque no se ven y se observa que sangra la hemorragia en sbana o capa. La macrocirculacin son los vasos grandes. -Preventiva son tcnicas que evitan el paso de sangre por una zona determinada durante un tiempo determinado. Son: Tcnicas sobre miembros: o Torniquetes constriccin circular en la base de un miembro o apndice para intervenirlo y que no de hemorragia mediante tubos redondos de plstico, cintas planas... o cuadradas. No se pueden usar medios rgidos ni cortantes. Sirve para hemorragias arteriales, pero no para venosas. Hasta que se vaca de sangre las venas, contina sangrando. Tiene como problema, que causa hipoxia de la zona que, si se mantiene, puede dar problemas posteriores por hipercalemia, produccin de metabolitos, shock y muerte. El tiempo mximo es de 2 horas y se debe aflojar cada 20-30 minutos durante 2 minutos. Tambin causa necrosis de los tejidos por falta de oxgeno. o o Banda Esmarch es ms ancha y larga y sirve para vaciar las extremidades de sangre venosa arterial y linfa. Se comienza el torniquete en la parte ms distal y se va subiendo hacia la zona proximal. Se ata arriba y se saca de abajo y se va desliando. o

HEMOSTTICOS Son auxiliares de la hemostasia quirrgica. -Locales: Por accin bioqumica Trombina, Soluciones de cloruro frrico... Por accin mecnica esponjas de oxicelulosa, esponjas de gelatina... -Mixtos: Vasoconstrictores Adrenalina al 1% (local-general) despus da una fase de vasorelajacin y no es muy recomendable. -Generales: Transfusin. Etamsilato produce hemo 141, que no se sabe porqu pero favorece la coagulacin de la sangre. Calcio. Vitamina K. Sulfato de protamina.

Hidratacion en cirugia o

Agua Corporal Total Agua Corporal Total (TBW)

Necesaria para: Temperatura Circulaci n Digestin Reacciones Qumicas

2. COMPOSICION QUIMICA DE LOS COMPARTIMIENTOS DE LOS LIQUIDOS CORPORALES 154 mEq/L 154mEq/L 153mEq/L 153mEq/ 3. Recuento Fisiolgico Valores Normales de electrolitos GUYTON AC, HALL JE. Los compartimentos lquidos extracelulares e intracelulares; lquido intersticial y edemas.

Osmosis Movimiento neto de agua a travs de una membrana semipermeable por diferencias de concentracin. Presin Osmtica

Presin necesaria para detener la osmosis.

Partculas osmticamente activas : 290 a 310 mosm/l Partculas que no atraviesan las membranas 4. Osmosis y Presin Osmtica

Nmero de partculas por unidad de volumen Moles o milimoles por litro Nmero de cargas elctricas por unidad de volumen Equivalentes o miliequivalentes por litro Nmero de partculas osmticamente activas por unidad de volumen. Osmoles o miliosmoles por litro

SHWARTZ, Seymour, Principios de Ciruga , sptima edicin. Mc Graw Hill, Mxico, 2000 5. Medio Hipertnico Medio Hipotnico 6. Recuento Fisiolgico 7. Respuestas Compensadoras Disminucin del Volumen Intravascular
o o o

Redistribucin del flujo Taquicardia (actividad Simptica) Disminucin de la presin hidrosttica capilar: movilizacin de lquido del espacio intersticial al intravascular, para aumentar el volumen y disminuir la viscosidad sangunea. Desviacin a la derecha de la curva de disociacin de la hemoglobina: la acidosis tisular, resultado del metabolismo anaerobio, aumenta la disponibilidad del gas. Hiperventilacin: hipoxia Renal: Disminucin de la diuresis, disminucin de la depuracin de urea y cidos, disminucin de la capacidad amortiguadora.

o o

8. Respuestas Compensadoras Disminucin del Volumen Intravascular

o

Adrenalina y Noradrenalina: estimulan la glucogenlisis, la liplisis y el catabolismo de msculos esquelticos. Se inhibe la liberacin de insulina, aumenta la resistencia a la insulina. Aumenta la liberacin de ACTH Se libera ADH: aumenta reabsorcin de agua en el tbulo distal de la nefrona, y es un potente vasoconstrictor esplnico Se activa el sistema Renina Angiotensina Aldosterona. Liberacin renal (local) de prostanglandinas y calicreinas

o o

o o

Liberacin renal de tromboxanos y leucotrienos

9. Clasificacin de las alteraciones de los lquidos corporales 10. Hipo e Hipervolemia 11. Sodio 12. Hipernatremia > 145 mEq/l 13. Hipernatremia Agua Corporal Total = 60% del peso corporal total Na = Na actual Na terico = Na 140 Hipernatremia con hipovolemia: (Suero Salino al 0,9%) Hipernatremia sin hipovolemia: exclusivamente agua por va oral; o bien, cuando no sea posible, se emplear Suero Glucosa al 5% por va parenteral. 14. Hiponatremias <130 mEq/l

Causas Hiponatremias falsas Pseudohiponatremia inducida por molculas osmticamente activas (glucosa, manitol o glicina). Pseudohiponatremia inducida por molculas no osmticamente activas (triglicridos, protenas).

15. Hiponatremias 16. Tratamiento

Hiponatremia con volumen extracelular disminuido: Administracin de soluciones de suero salino isotnico (0,9%). Na (mEq)=(140-Na actual) (0,6 peso en Kg) Hiponatremia con volumen extracelular mnimamente aumentado (SIAHD).

El tratamiento inicial restriccin de lquidos, Presencia de sntomas neurolgicos, suero salino hipertnico (al 20%) junto con dosis pequeas de diurticos de asa (tipo furosemida). Para los casos ms graves, se reserva la administracin de urea al 10-30%, que provoca una diuresis osmtica.. Hiponatremia con volumen extracelular aumentado:

La restriccin de lquidos y sal en la dieta administracin de diurticos fundamentalmente de asa (tipo furosemida)

17. Tratamiento

En los casos asintomticos, 0,5-1 mmol/L por hora, pero no inferior a 10-12 mmol/L en las primeras 24 horas.

En los casos agudos 1-2 mmol/L/ hora, durante las 3 4 primeras horas o hasta que ceda la clnica, pero tampoco superar los 12 mmol/L en las primeras 24 horas.

18. Potasio Hipopotasemia < 3.3 mEq/L Etiologa K srico de 4 a 3 mEq/l dficit de 100 a 200 mEq. Por debajo de 3 refleja 1 mEq/L 200 a 400 mEq Orgenes: Tracto Gastrointestinal: vmito, diarrea Rin: diurticos, exceso de corticoides Cambios en la distribucin de K alcalosis Manifestaciones Clnicas Debilidad, aumento de bloqueo neuromuscular, leo, alteraciones de contractibilidad cardiaca. 19. Potasio Hiperpotasemia < 4.9 mEq/L Etiologa Manifestaciones clnicas Insuficiencia renal, hipoaldosteronismo,, acidosis, rabdomilisis, frmacos como succinilcolina Signos y sntomas: debilidad muscular, parestesias, anomalas de la conduccin cardiaca, bradicardia, fibrilacin ventricular. ECG: ondas T picudas, depresin segmento ST, intervalo PR prolongado, disminucin de la amplitud de la onda R 20. Manejo de Lquidos Preoperatorio

Depender de las necesidades. Es importante que el medico prescriba la velocidad de la administracin. Requerimientos basales son de 30 ml por kilo. Requerimientos de electrolitos. Sodio: 100 meq /kg Potasio: 1 a 2 60 meq/kg Magnesio: 8 a 20 Los requerimientos basales aumentaran de acuerdo al incremento de las perdidas.

21. Manejo de Lquidos en pacientes quirrgicos

o

Manejo de los lquidos endovenosos en el transoperatorio : Sostenimiento ayuno prdidas patolgicas prdidas por tercer espacio sangrado.

22. Mantenimiento PESO VELOCIDAD Los primeros 10Kg 4ml/Kg/h Los siguientes 10 kg Agregar 2 ml/kg/h Cada Kg por encima de 20kg Agregar 1ml/kg/h 23. Ayuno

Se calcula simplemente multiplicando las horas de ayuno por el valor del sostenimiento por hora del paciente 6 a 8 horas. primera hora de ciruga: 50% de los lquidos calculados por ayuno; segunda hora de ciruga 25% de los lquidos calculados por ayuno Tercera hora de ciruga: 25% de los lquidos calculados por ayuno.

24. Prdidas Patolgicas

Las prdidas que ocurren como consecuencia de una alteracin de las condiciones fisiolgicas tales com o: vmito, diarrea fstulas de intestino a piel, las colostomas las sondas a trax

25. Terapia Hemodinmica

o o

CRISTALOIDES COLOIDES

26. Cristaloides

Es una solucin de apariencia homognea formada por un solvente y un soluto, que tiene la caracterstica de atravesar libremente una membrana dada. .

27. Coloide
o

Un coloide tiene tambin una apariencia homognea, pero su soluto no puede atravesar dicha membrana. soluciones, los cuales son generalmente protenas, azcares u otros productos sintticos de alto peso molecular y que superan el tamao de las porosidades que se encuentran en esta barrera anatmica

28. Cristaloides
o

Su capacidad de expandir volumen va a estar relacionada con la concentracin de sodio de cada solucin, y es este sodio el que provoca un gradiente osmtico entre los compartimentos extravascular e intravascular. Hipotnicos Isotnicos Hipertnicos

29. Solucin Salina Puede desarrollarse edema tisular si se emplean grandes volmenes Efectos secundarios No debe usarse en pacientes con insuficiencia renal establecida

Contraindicaciones Cautela en las situaciones en las que el edema local puede agravar la patologa: ej. trauma encefalocraneano Puede precipitar una sobrecarga de lquidos y la insuficiencia cardaca Precauciones Reemplazo del volumen sanguneo y otras prdidas de fluidos extracelulares Indicaciones Corta , aproximadamente 45 minutos : se distribuye rpidamente por el el plasma compartimiento extracelular Vida media en el plasma Al menos 3 veces el volumen sanguneo perdido Dosis Bolsas de 500 o 1000 ml Presentacin 30. Lactato Ringer Puede desarrollarse edema tisular si se emplean grandes volmenes Efectos secundarios No debe usarse en pacientes con insuficiencia renal establecida Contraindicaciones Cautela en las situaciones en las que el edema local puede agravar la patologa: ej. trauma encefalocraneano Puede precipitar una sobrecarga de lquidos y la insuficiencia cardaca Precauciones Reemplazo del volumen sanguneo y otras prdidas de fluidos extracelulares Indicaciones Corta , aproximadamente 45 minutos : distribuyndose rpidamente por el compartimiento extracelular Vida media en el plasma Tipos de suturas La clasificacin de los hilos de sutura puede realizarse atendiendo a varios aspectos como el origen,estructura , tiempo de permanencia en el organismo o caractersticas de acabado y manipulacin industrial, datos importantes a tener en cuenta a la hora de elegir el hilo de sutura adecuado al tipo de herida que queramos reparar. .Segn su origen: Naturales: Origen animal: Catgut Seda Crin de Florencia Origen vegetal: Lino Algodn Origen mineral: Acero Plata Sintticas: Poliamidas Polisteres Polidioxanona cido poligliclico (Dexon) Poliglactn 910 (Vicryl) Polipropileno Polietileno Segn su estructura: Traumticas: Son aquellas en las que el hilo no lleva incorporada la aguja y hay que aadrsela en el momento de suturar. Atraumticas: Son aquellas que la industria presenta listas para su uso con el hilo unido a la aguja. El dimetro o tamao de la sutura est muy cercano al dimetro del cuerpo de la aguja, para evitar un dao adicional de los tejidos a medida que la aguja pasa a travs de ellos Las suturas atraumticas estn disponibles como simples (una aguja por sutura) o como doble (una aguja en cada extremo de la sutura).Las suturas de doble aguja se

utilizan durante las aproximaciones de conductos u rganos tubulares, donde se necesita pasar una sutura continua alrededor de la circunferencia de los vasos. .Segn su permanencia en el organismo: Reabsorbible: Es aquella sutura que desaparecer gradualmente en el organismo, por reabsorcin biolgica (accin enzimtica) o por procedimientos de hidrlisis. Los tiempos aproximados de reabsorcin son: Catgut normal........................6-7 das Catgut cromado medio..........10-12 das Catgut cromado.....................15-20 das cido poligloclico...............90-120 das Poliglactn 910......................70 das Polidioxanona........................180 das No Reabsorbible: Es aquella sutura que el organismo no hace desaparecer debido a su estructura qumica, quedando la sutura permanente en l. En ocasiones pueden ser expulsados segmentos o trozos de hilo que han sido rechazados por el tejido. Entre las suturas no reabsorbibles se encuentran: Algodn Lino Acero Plata Seda Poliamidas Polisteres Polipropileno Polietileno Segn el acabado y manipulacin industrial: Monofilares: Poseen estructura fsica unitaria. Se presentan en hilos generalmente muy finos, uniformes y homogneos en su aspecto externo y en su seccin, ejemplos de este tipo de suturas son la polidioxanona, el polipropileno, las poliamidas y las suturas metlicas. Multifilares: Estn formadas por hilos monofilares muy finos, a los que se somete a un cierto grado de torsin o de trensado, lo cual les confiere mayor resistencia, flexibilidad y manejabilidad; en general aumentan la capilaridad y es mayor la posibilidad de invasin del trensado por el tejido Sutura profunda de la piel: Se recomienda Dexon para la sutura discontinua con puntos sueltos. Para las suturas continuas, Dexon, Supramida o Fibras sintticas monofilamento. Sutura en tejido celular subcutneo: Lo mejor es no suturar, pero en caso necesario se recomienda Dexon. Sutura en cavidad oral: Se recomienda Dexon, como alternativa polister multifilamento recubierto, que tiene la desventaja de no ser absorbible y precisarse quitar los puntos. El catgut produce importantes reacciones inflamatorias en la mucosa, lo mismo que los dems materiales sintticos monofilamentos y adems su resistencia no es suficientemente larga. Calibre 4/0-5/0. Ligaduras: Se recomienda seda, poliester trensado, dexon o catgut. Cuando las ligaduras se tengan que hacer en los vasos de un campo operatorio con posibilidad de infeccin

debe emplearse material absorbible, siempre que no se trate de vasos muy gruesos. Calibres desde 5/0 hasta 0, segn la importancia del vaso. Sutura tendinosa: Se recomienda hilo de acero, polster trensado recubierto, polister monofilamento o poliamida monofilamento (naylon). El hilo de acero se usa mucho y con buenos resultados, aunque tiene la desventaja de su dificultoso manejo. El polister trensado recubierto y los materiales sintticos monofilamento, tienden a usarse cada vez ms en las suturas tendinosas, sin embargo, hay que tener en cuenta que no se puede utilizar la misma tcnica con un hilo de naylon muy flexible que con un hilo de acero, muy rgido. La sutura de Bunnel con un hilo muy largo, es posible con el hilo de acero, pero no con el de naylon. Por otra parte, un hilo de polister trenzado es muy flexible y permite efectuar tcnicas de suturas ms finas que el duro hilo de acero. TIPOS DE SUTURAS 1 Sutura discontinua de eversin o simple: Es la que se emplea con mayor frecuencia. Se introduce la aguja a travs de la piel junto al reborde de la herida separndola de ella a medida que se dirige ms profundamente, con el objeto de abarcar mayor cantidad de tejido en la profundidad que cerca de la superficie. Una modalidad de sutura simple es la de la puntada con nudo interior, frecuentemente utilizada en lesiones en mucosa de cavidad oral donde los nudos en el costado de la herida se haran muy molestos. Se utilizan suturas reabsorbibles. 2 Sutura discontinua interna punto interno. Cuando la herida es de una profundidad considerable, las capas de aponeurosis y de tejido subcutneo debe ponerse en contacto con puntos absorbibles discontinuos para reconstruir las capas, obturar el espacio muerto y facilitar la reparacin cutnea. 3 Sutura discontinua de colchonero puntos en U. Suelen utilizarse en heridas profundas para ayudar a obturar el espacio muerto cuando no se puede aplicar eficazmente el punto interno, por ejemplo cuando la capa adiposa es gruesa o friable o est edematosa. 4 Sutura continua simple. Es efectiva y rpida. Si con los puntos internos, se ha conseguido una buena aposicin sin tensin de los rebordes cutneos, la sutura continua simple proporciona una aproximacin excelente. Desde el punto de vista terico, suele ocasionar menos isquemia cutnea en el lugar de cada vuelta espiral que los puntos discontinuos. No debe recurrise a la sutura continua si la herida est notoriamente contaminada y potencialmente infectada, ya que puede ser necesario tener que extraer uno o dos puntos discontinuos para dar salida al hematoma o al pus, puesto que puede establecerse la sepsis. Este tipo de sutura suele utilizarse en heridas quirrgicas, por tratarse de cortes limpios, por ejemplo, es muy utilizada para cerrar el corte una vez extrada la vena safena en intervenciones de by-pass coronarios. 5 Sutura intradrmica continua Esta sutura puede dejarse aplicada durante un perodo ms prolongado para permitir el fortalecimiento del tejido cicatrizal sin el riesgo de producir seales de los puntos. Se usa hilo monofilamento sobre una aguja curva o recta.

Si la herida es larga o presenta curvas o ngulos agudos, es prudente colocar los puntos en superficie a intervalos para que se puedan cortar y extraer fcilmente. Se fija a cada extremo por medio de un nudo de lazo o por compresin de un manguito de aleacin blande por encima de una cuenta o bola introducida en la hebra. Debe procurarse la adaptacin conveniente de la tensin de la sutura para evitar la invaginacin de la piel. 6 Sutura de aproximacin puntos de papel. Es prudente, a menudo, sujetar la reciente cicatriz con cintas adhesivas transversales y oblicuas, en particular si los puntos se extraen precozmente. Son ideales las aproximaciones de bordes cutneos con tiras estriles (steri-stripp) en el caso de heridas muy superficiales.

Sutura discontinua Indicaciones: Laceraciones, para reaproximacin de bordes. En zonas de tensin, supraarticulares. Contraindicaciones: heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin. Material necesario: Anestsico Suero fisiolgico Paos aspticos, guantes, desinfectante Material de ciruga: Tijeras de punta recta Material de sutura con aguja: el adecuado segn el tipo de piel, la herida, etc. Portaagujas Mosquito Pinzas (con o sin dientes) Tcnica: Aproximacin de los bordes de la laceracin, mediante la colocacin de puntos simples anudados por separado. Con las pinzas se eleva uno de los bordes de la herida, mientras que con el portaagujas se introduce la aguja a 1cm desde el exterior hacia el interior (de dermis a hipodermis). Debe deslizarse el hilo de sutura hasta dejar un cabo corto. En el otro borde se realiza la misma operacin para pasar el hilo desde el interior al exterior. De este modo tenemos atravesada toda la incisin, con un cabo corto a un lado y uno largo (el cabo de la aguja) al otro lado. Se realiza un nudo de cirujano simple. Es importante que la cantidad de tejido en cada borde de la incisin sea igual (entre 0,5 a 1 cm).

En una laceracin, el primer punto de sutura debe ser colocado en la mitad de la longitud total, y los siguientes puntos en la mitad de cada mitad sucesiva. Asi los puntos quedan colocados de forma simtrica.

Sutura Continua Indicaciones: Heridas largas, rectilneas. En zonas que no estn sometidas a tensin. Zonas donde la esttica es primordial (la forma continua intradrmica). Contraindicaciones: heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin. Material necesario: Anestsico. Suero fisiolgico. Paos aspticos, guantes, desinfectante. Material de ciruga: Tijeras de punta recta. Material de sutura con aguja: el adecuado segn el tipo de piel, la herida, etc. Portaagujas. Mosquito. Pinzas (con o sin dientes). Tcnica: Se realiza un primer punto de sutura, pero sin recortar los cabos, de modo que se contina introduciendo el hilo de forma constante a lo largo de toda la incisin. Usar las pinzas para separar el tejido. Cruzar de forma subcutnea formando un ngulo de 45 con el eje de la herida, y salir por la dermis del lado opuesto (en la forma intradrmica, tanto la entrada como la salida se hacen por la hipodermis) manteniendo estos ngulos, la visin del recorrido hace que parezca perpendicular en la zona superficial mientras que es inclinado en la parte profunda. Volver a introducir el hilo por la zona enfrentada al punto de salida anterior, y de nuevo 45 subcutnea, atravesando toda la herida.

Para terminar, cortar el cabo unido a la aguja de forma que sobresalga un poco para fijarlo a la piel con un esparadrapo quirrgico, o realizando un nudo sobre el

propio cabo. Punto Colchonero Indicaciones: Piel laxa, donde los bordes tienden a invaginar. De este modo se dispersa la tensin de los mismos. Zonas de mucha tensin. La subvariante vertical permite, en la misma operacin, suturar varios planos de la herida con el mismo material. La variante horizontal, esta indicada en pieles gruesas, sometidas a tensin, como palmas o plantas. Contraindicaciones: Heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin. Material necesario: Anestsico Suero fisiolgico Paos aspticos, guantes, desinfectante Material de ciruga: Tijeras de punta recta Material de sutura con aguja: el adecuado segn el tipo de piel, la herida, etc. Portaagujas Mosquito Pinzas (con o sin dientes) Tcnica: Vertical: Se pasa la aguja por la herida, de un extremo al otro a unos 0,5 cm del borde. A otros 0,5 cm del punto de salida, se vuelve a introducir la aguja para pasar de nuevo a travs de toda la herida hasta el punto origen, pero de forma mas profunda, saliendo a unos 0,5 cm del primero. Se mantiene la misma direccin en los cuatro puntos. Se anuda el hilo , con ambos cabos saliendo del mismo lado, con el nudo habitual.

Horizontal: De igual modo, se pasa la aguja de un extremo al otro, pero se aproxima trasladando el punto a 0,5 cm al lateral del origen, quedando en la misma lnea paralela a la herida. Se reintroduce a la misma profundidad.

Sutura Intradrmica Indicaciones: Heridas profundas donde tanto la dermis como la hipodermis deben ser unidas. Aproxima los mrgenes reduciendo la tensin en la herida. Evita los espacios muertos donde se pueden formar hematomas, seromas. Contraindicaciones: Heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin. No se debe usar para heridas sometidas a tensin, ya que se producira isquemia de los mrgenes y una antiesttica cicatriz. Material necesario: Anestsico Suero fisiolgico Paos aspticos, guantes, desinfectante Material de ciruga: Tijeras de punta recta Material de sutura con aguja: el adecuado segn el tipo de piel, la herida, etc.. Para este punto se debe usar material reabsorbible. Portaagujas Mosquito Pinzas (con o sin dientes) Tcnica: Se trata de unir la hipodermis, sin sobresalir a dermis. Desde la profundidad de la herida, se introduce la aguja para que salga por la hipodermis, debajo de la superficie cutnea. Se reintroduce por el otro lado, en esta ocasin desde arriba hacia abajo. Es importante sealar que el ngulo de entrada y la direccin (desde abajo hacia arriba) es distinto que en los otros puntos, ya que lo que nos interesa es que los cabos queden mas profundos que el paso de sutura. As, cuando se forme el nudo, ser mas profundo, quedara enterrado y mantendr mas firme la sutura. Es obligado que la dermis quede intacta.

Laceracin del cuero cabelludo Indicaciones: Se recomienda el uso de grapas, para las laceraciones lineales simples. Para las complicadas, melladas, se puede requerir el uso de cierre tipo colchonero, continua, etc. Contraindicaciones: Heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin. Las grapas pueden actuar como artefacto para la realizacin de un TC o una RNM. Material necesario: Anestsico Suero fisiolgico Paos aspticos, guantes, desinfectante Material de ciruga: Tijeras de punta recta Pinzas (con o sin dientes) Maquinilla para rasurar Grapadora precargada Tcnica: Rasurar el cabello que dificulte el cierre de la herida, de modo que esta quede al descubierto. Debe hacerse esto despus de limpiar la zona, pero antes de anestesiar y desinfectarla. Con las pinzas se juntan los bordes de la herida justo por encima de donde vamos a iniciar la sutura, delante de la grapadora. As conseguimos que las grapas aproximen los bordes. Las grapas se retirar mediante un dispositivo especial, como se comentar mas adelante.

Sutura de esquina (Colchonero horizontal parcialmente enterrada) Indicaciones: Heridas con formaciones triangulares, melladas, con esquinas dbiles difciles de reparar.

Contraindicaciones: Escasez de tejido bajo la dermis en esquina. Heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin. Material necesario: Anestsico Suero fisiolgico Paos aspticos, guantes, desinfectante Material de ciruga: Tijeras de punta recta Material de sutura con aguja: el adecuado segn el tipo de piel, la herida, etc. Porta agujas Mosquito Pinzas (con o sin dientes) Tcnica: Se introduce la aguja a travs de la dermis por el lado contrario al colgajo, a unos 0,5 cm de la esquina de la herida. La aguja pasara por la hipodermis de la esquina del colgajo, y atraviesa la herida hasta salir por la dermis del lado opuesto al punto de entrada. As, los dos cabos salen al exterior de la herida por la zona opuesta al colgajo, y es aqu donde se realiza el nudo habitual. En el resto de la herida se usan los puntos discontinuos habituales u otros segn se decida. Con este punto de sutura, se salvaguarda la esquina del colgajo, que no sufre lesin ni tensin. La profundidad y la distancia de los puntos deben ser iguales, para evitar dismetras, y que los bordes queden mal aproximados.

Reparacin de las "Orejas de perro" Indicaciones: Cuando, tras la sutura, uno de los bordes queda mas largo que el otro, dejando una deformidad en forma de mameln terminal. En las laceraciones curvilneas. Contraindicaciones: Heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin. Material necesario: Anestsico Suero fisiolgico Paos aspticos, guantes, desinfectante Material de ciruga:

Tijeras de punta recta Material de sutura con aguja: el adecuado segn el tipo de piel, la herida, etc. Porta agujas Mosquito Pinzas (con o sin dientes) Hoja y mango de bistur Separador Tcnica: Es necesario resecar el mameln. Se hace el trazado de la incisin en una vertiente , despus de ponerla ligeramente tensa con las pinzas, o con un separador, siguiendo la direccin de la cicatriz. Se hace una nueva incisin en la vertiente opuesta , tambin con la misma direccin que la cicatriz, paralela a la anterior. Se ha ampliado la zona de sutura, pero ahora sin deformidad. Se termina la sutura con los puntos habituales.

Cierre en V-Y Indicaciones: Cierre de una herida en forma de V (triangular) con perdida de tejido o mrgenes no viables, en el colgajo. Contraindicaciones: Heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala vascularizacin. Material necesario: Anestsico

Suero fisiolgico Paos aspticos, guantes, desinfectante Material de ciruga: Tijeras de punta recta Material de sutura con aguja: el adecuado segn el tipo de piel, la herida, etc. Porta agujas Mosquito Pinzas (con o sin dientes) Hoja y mango de bistur Tcnica: Cortar y desbridar el tejido que no es viable usando el bistur y traccionando con una pinza el extremo del colgajo. Se colocan puntos simples en el extremo de la Y formada, creando de este modo una nueva esquina pero ya de tejido viable. En esta zona se coloca un punto de esquina (ya comentado). Y puntos simples para terminar de cerrar.