Nephrologie & Therapeutique 8 (2012) 439450

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Article original

PREPARE etude transversale observationnelle sur la prise en charge de linsufsance renale chronique en nephrologie avant le stade depuration extrarenale en France
PREPARE: Cross-sectional study on management of chronic kidney disease by nephrologists before dialysis in France
Eric Daugas a,*, Bertrand Dussol b, Patrick Henri c, Dominique Joly d, Laurent Juillard e, Patrick Michaut f, Georges Mourad g, Paul Stroumza h, Malik Touam i
a

phrologie, ho pital Bichat, APHP, universite Paris Diderot, 46, rue Henri-Huchard, 75877 Paris cedex 18, France Inserm U699, service de ne phrologie, ho pital de la Conception, Assistance publique des Ho pitaux de Marseille, 13005 Marseille, France Service de ne phrologie, CHRU Cle menceau, 14033 Caen cedex 09, France Service de ne d phrologie, ho pital Necker, APHP, 75015 Paris, France Service de ne e phrologie, ho pital Edouard-Herriot, 69437 Lyon cedex 03, France Service de ne f phrologie, clinique du Parc-Monceau, 75017 Paris, France Service de ne g phrologie, ho pital Lapeyronnie, CHRU de Montpellier, 34295 Montpellier cedex, France Service de ne h phrologie, clinique de la Re sidence-du-Parc, 13010 Marseille, France Service de ne i Aura Paris, 75015 Paris, France
b c

I N F O A R T I C L E

R E S U M E

Historique de larticle : Rec le 1 novembre 2011 u Accepte le 10 juin 2012 s Mots cle : Maladie renale chronique ` Preparation a la dialyse Etude observationnelle

Il existe peu de donnees sur la prise en charge de la maladie renale chronique (MRC) avant le recours au traitement de suppleance. Les deux objectifs de letude PREPARE etaient detablir un etat des lieux des patients atteints de MRC suivis en France par un nephrologue et devaluer la concordance entre leurs caracteristiques et les objectifs recommandes et detudier lorientation therapeutique envisagee par les nephrologues en cas devolution vers une MRC stade V. PREPARE est une etude transversale observationnelle. Tous les nephrologues de France ont ete sollicites pour le recueil dinformations ` concernant les patients non dialyses, non transplantes dont le DFG estime etait inferieur a 60 mL/min/ 1,73 m2 vus en consultation un jour donne en novembre 2009. Trois cent huit investigateurs ont inclus 2089 patients, 59 % etaient des hommes, lage moyen etait de 69 ans, 15, 37 et 48 % avaient respectivement une MRC stade V, stade IV et stade III, la nephropathie etait le plus souvent (43 %) vasculaire. Les facteurs de risque vasculaire les plus frequemment rapportes etaient une HTA (88 %), une hypercholesterolemie (53 %), ` ` un diabete (37 %). Le delai moyen entre le diagnostic de la nephropathie et la premiere consultation en nephrologie etait trop eleve de 1,5 annees. La mise en uvre des mesures de nephroprotection et le traitement des complications de la MRC etaient globalement satisfaisants. En revanche, la preparation au traitement de suppleance etait souvent trop tardive et evoquait majoritairement lhemodialyse aux depens ` de la dialyse peritoneale et sans anticipation de la preparation a la transplantation. PREPARE permet donc de souligner les qualites actuelles de la prise en charge de la MRC par les nephrologues en France. Neanmoins, ` PREPARE montre egalement des insufsances a la preparation au traitement de suppleance. On peut ` ` suggerer quelles pourraient etre reduites par lacces des patients a risque devolution vers le stade V, ` ` systematiquement des le stade IV, a des parcours de soins multidisciplinaires structures pour preparer leur ` ` acces eclaire a lensemble de loffre de soins. 2012 Publie par Elsevier Masson SAS pour IAssociation Societe de nephrologie.

* Auteur correspondant. Adresse e-mail : eric.daugas@bch.aphp.fr (E. Daugas). 1769-7255/$ see front matter 2012 Publie par Elsevier Masson SAS pour IAssociation Societe de nephrologie. http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2012.06.003

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A B S T R A C T

Keywords: Chronic kidney insufciency Renal replacement therapy Cross-sectional study

There are few epidemiologic data on Chronic Kidney Disease management before replacement therapy. The two objectives of the PREPARE study were (1) to describe the characteristics of these patients and accordance to clinical practice guidelines (2) to study nephrologists preference for renal replacement therapy in case of progression to end stage renal disease. PREPARE is a non-interventional crosssectional study. All the French nephrologists had been solicited to collect information about CKD outpatients not on dialysis, not transplanted, with glomerular ltration rate lower than 60 mL/min/ 1,73 m2, followed on any day between 23 and 27 November 2009. Three hundred and eight investigators included 2089 patients, 59% of them were male, they were on average 69 years old, 15, 37 and 48% had respectively a CKD stage V, stage IV and stage III, the nephropathy was the most often (43%) vascular. The most frequently reported cardiovascular risk factors were hypertension (88%), hypercholesterolemia (53%), diabetes (37%). The average time between diagnosis of nephropathy and the rst nephrology consultation was too long 1,5 years. The implementation measures of nephroprotection and treatment of complications of CKD were generally satisfactory. However, preparation for replacement therapy was often too late, haemodialysis was more likely scheduled instead of peritoneal dialysis and without preparation for renal transplantation. PREPARE can therefore highlight the qualities of the current management of CKD by nephrologists in France. Nevertheless, PREPARE also shows weaknesses in preparation for replacement therapy. One can suggest that they could be reduced by systematic access of patients with risk of progression to stage V, as soon as the stage IV, to structured multidisciplinary care. 2012 Published by Elsevier Masson SAS on behalf of the Association Societe de nephrologie.

1. Abreviations ` ASE agents stimulant lerythropoese CCTIRS Comite consultatif sur le traitement de linformation en ` matiere de recherche dans le domaine de la sante Commission nationale informatique et liberte CNIL debit de ltration glomerulaire DFG dialyse peritoneale DP epuration extrarenale EER European Renal Best Practice ERBP Haute Autorite de sante HAS hemodialyse HD hemoglobine Hb HbA1c hemoglobine glyquee insufsance renale chronique IRC KDIGO Kidney Disease: Improving Global Outcomes KDOQI Kidney Disease Outcomes Quality Initiative MDRD modication of the diet in renal disease maladie renale chronique MRC National Kidney Foundation NKF PA pression arterielle parathormone PTH Reseau epidemiologie et information en nephrologie REIN ` systeme renine angiotensine SRA TPN transplantation

donnees statistiques sur les caracteristiques et sur les modalites de traitement des patients en dialyse en France sont mieux connues, il existe, en revanche, peu dinformations sur les patients atteints dune MRC avant leur prise en charge par un traitement de suppleance. ` En 2002, on jugeait que seulement 20 a 35 % des patients admis ` ` en dialyse netaient adresses a un nephrologue quun a six mois avant le debut du traitement par dialyse [4]. Les facteurs associes au traitement tardif de la MRC et ses consequences ont ete decrits [5]. Une prise en charge plus precoce de la MRC permet de differer la date de la dialyse pour le benece du patient et de la collectivite, ` ` elle permet deviter le recours a une premiere dialyse en urgence, ` et conditionne le recours a la TPN renale [4,68]. Les deux objectifs de letude PREPARE etaient, dune part, detablir un etat des lieux de la prise en charge des patients atteints de MRC avant le recours au traitement de suppleance dont la concordance avec les objectifs recommandes et, dautre part, etudier lorientation therapeutique envisagee par les nephrologues en cas devolution vers lIRC stade V. 3. Patients et methodes PREPARE etait une etude nationale, observationnelle, transver sale. Tous les nephrologues exerc ant en France ont ete informes et ` ` invites par courrier a participer a letude. ` Les criteres dinclusion des patients etaient les suivants : tous les patients ages de 18 ans et plus, presentant une IRC (DFG estime ` selon MDRD inferieur a 60 mL/min/1,73 m2 et vus en consultation de nephrologie, un jour choisi par linvestigateur entre le 23 et le ` 27 novembre 2009. Les patients deja traites par dialyse ou transplantes etaient exclus. Les patients ont ete informes et ont donne leur accord de participation. Letude PREPARE a ete approuvee par le CCTIRS et la CNIL en septembre 2009. Ont ete recueillis : les donnees demographiques, les facteurs de risques vasculaires, les caracteristiques de la nephro pathie (anciennete du diagnostic, son origine, sa severite lors de la ` premiere consultation en nephrologie et au jour de letude). La severite de la MRC etait evaluee par le DFG estime selon MDRD et classee selon les classications adaptees de NKF/KDOQI, Societe de nephrologie : stade IIIa : DFG compris entre 59 et 45 mL/ min/1,73 m2 ; stade IIIb : DFG entre 44 et 30 mL/min/1,73 m2), stade IV : DFG compris entre 29 et 15 mL/min/1,73 m2 et stade V :

2. Introduction LIRC, consequence de levolution dune MRC, est denie par un ` DFG inferieur a 60 mL/min/1,73 m2 depuis au moins trois mois. En France, les donnees epidemiologiques sont parcellaires. Une ` estimation de sa prevalence a environ une personne sur dix a ` ete proposee, et son incidence annuelle a ete mesuree en Lorraine a ` un pour 1000 habitants [1,2]. Au stade V de la MRC, le recours a un traitement de suppleance, par TPN ou dialyse periodique, est le plus souvent necessaire. En 2009, en France, 8560 nouveaux patients ont du benecier de linitiation dun traitement par dialyse [3]. Si depuis 2001, avec la mise en place du registre REIN, les

 phrologie & The rapeutique 8 (2012) 439450 E. Daugas et al. / Ne Tableau 1 Items utilises pour le calcul a posteriori du score de Charlson. Score de Charlson 1 point ` Patient age de 50 a 59 ans Cardiopathie ischemique Insufsance cardiaque Arteriopathie des membres inferieurs Accident vasculaire cerebral ` Diabete sans retinopathie 2 points ` Patient age de 60 a 69 ans ` Diabete avec retinopathie ` ` Insufsance renale moderee a severe Tumeur solide Myelome Autre hemopathie maligne 3 points ` Patient age de 70 a 79 ans 4 points ` Patient age de 80 a 89 ans 5 points Patient age de 90 ans et plus

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test de Student, ou test de Mann-Whitney si deux groupes ; Anova, test de Kruskal-Wallis, ou Khi2 si plus de deux groupes) ont ete realisees sous le logiciel SAS-PC, version 8.0 (SAS Institute, Cary, Etats-Unis).

4. Resultats 4.1. Prise en charge des patients et concordance avec les objectifs s recommande tudie e 4.1.1. Population e Deux mille cent quatre-vingt-dix patients ont ete inclus par 308 investigateurs repartis sur toute la France. La population ` etudiee etait de 2079 sujets (dont 129 des DOM-TOM), apres exclusion des sujets avec donnees manquantes sur lage, sur le ` stade de la maladie renale et des sujets avec un DFG superieur a 60 mL/min/1,73 m2 (Tableau 2). La majorite des patients inclus etait des hommes (59,4 %), lage moyen etait de 69 ans (mediane : 72 ans), 10,8 % avait moins de 50 ans et 25,3 % plus de 80 ans. Les patients ont ete majoritaire ment adresses au nephrologue par leur medecin traitant (57,3 %). Les autres correspondants etaient cardiologues (9,9 %), endocri nologues (8,6 %), nephrologues (6,1 %) ou rhumatologues (1,6 % des patients), lorigine de 16,5 % des patients nayant pas ete precisee. La duree moyenne de suivi des patients par un nephrologue avant letude etait de 3,6 ans. Lorigine de la nephropathie etait le plus ` ` souvent vasculaire (43,3 %). La MRC etait, des la premiere consultation, au stade V pour 5,4 % et au stade IV pour 27 %, et le jour de letude, la MRC etait au stade V pour 14,7 % et stade IV pour 36,8 %. 4.1.2. Facteurs de risques vasculaires, morbidite cardiovasculaire, complications de la MRC et leur prise en charge Les facteurs de risques vasculaires etaient frequents : HTA ` (87,7 % des patients), hypercholesterolemie (53,2 %), diabete (36,9 %), tabagisme (35,3 %) ; indice de masse corporelle (IMC) ` superieur a 30 kg/m2 (26,4 %). La morbidite cardiovasculaire etait egalement frequente avec une prevalence augmentant avec le stade de la MRC le jour de la consultation (Tableau 3). La majorite des patients (84,9 %) etait traitee par au moins un antihypertenseur, 70 % recevaient des bloqueurs du SRA. Parmi les

` DFG inferieur a 15 mL/min/1,73 m2. Les variables biologiques colligees ont ete : creatinine plasmatique, Hb, ferritine, PTH, ` calcemie, phosphoremie, HbA1c (si diabete), LDL-cholesterol, ` proteinurie/creatininurie, micro-albuminurie (si diabete), recueillies le jour de la consultation. Concernant la prise en charge des patients, ont ete recueillis : traitements en cours, rythme des consultations en nephrologie. Linvestigateur notait si la MRC ` pouvait evoluer vers le stade V et, dans cette hypothese, indiquait son choix (non exclusif) dorientation du patient : DP, HD, TPN (preemptive ou non), ou vers un traitement dit conservateur . Lorsquun traitement conservateur etait envisage, le motif de ce ` choix etait renseigne. La preparation a la dialyse etait renseignee pour ceux ayant une MRC stade IV (protection contre lhepatite B, confection dune voie dabord). Un score de Charlson a ete calcule pour chacun des patients a posteriori selon lechelle decrite dans le Tableau 1. Une analyse descriptive des donnees et leur comparaison au moyen de tests parametriques et non parametriques (test de Khi2,

Tableau 2 Caracteristiques des patients et de leur nephropathie selon le stade de la maladie renale au moment de letude PREPARE. Stade MRC (DFG estime selon MDRD) Patient (n, %) DFG estime selon MDRD M ET es) Age, (anne M ET Mediane % ! 80 ans Sexe Femmes, % phropathie (%) Origine de la ne Glomerulaire Tubulaire ou interstitielle Vasculaire Hereditaire Indeterminee Stade V 314 (15,1 %) 10,8 2,7 65,9 16,8 69,0 22,3 Stade IV 746 (35,9 %) 22,3 4,3 70,9 13,8 73,5 30,3 Stade IIIb 688 (33,1 %) 37,4 4,5 69,6 13,6 73,0 24,9 Stade IIIa 331 (15,9 %) 51,3 4,0 66,7 14,1 69,0 17,8

42,7

40,9

39,2

40,6

35,4 14,8 25,3 10,1 14,5

29,6 8,2 43,2 5,4 13,6

23,1 11,7 49,5 3,4 12,3

20,5 11,4 48,4 3,6 16,2

phrologie lai De entre le diagnostic de la MRC et la 1re consultation en ne M ET (en annees) 1,8 4,3 e Dure de suivi, depuis la 1 M ET (en annees)
re

1,6 4,4

1,3 4,0

1,2 3,2

phrologie consultation en ne 5,1 6,4 3,7 5,2 3,3 5,5 2,8 4,8

MRC : maladie renale chronique ; DFG : debit de ltration glomerulaire ; MDRD : modication of the diet in renal disease.

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Tableau 3 ` Facteurs de risques vasculaires, morbidite cardiovasculaire et traitement a visee cardiovasculaire selon le stade de la MRC au moment de letude PREPARE. Stade MRC (DFG estime selon MDRD) Facteurs de risques cardiovasculaires (%) HTA le HTA jugee contro e (PA < 130/80 mm Hg) ` Diabete Retinopathie diabetique Hypercholesterolemie IMC M ET ce Ante dents cardiovasculaires (%) Arteriopathie des membres inferieurs CI IC AVC CI ou IC ou AVC Autres antecedents cardiovasculaires Traitements en cours (%) Anti-hypertenseur Bloqueur du SRA Statine Insuline/ADO Antiagregant/anticoagulant Stade V < 15 Stade IV [1530[ Stade IIIb [3046[ Stade IIIa [4659] p global p tendance lineaire < 0,0001 0,002 0,02 < 0,0001 0,002

89,8 51,1 36,0 20,1 45,2 26,3 5,4

91,2 63,1 41,6 17,6 52,9 27,3 5,4

87,5 66,1 35,2 9,6 54,9 27,7 5,7

78,5 64,0 31,1 9,4 57,4 26,5 5,5

< 0,0001 0,001 0,005 < 0,0001 0,01

15,0 19,7 15,0 7,0 37,9 10,2

19,7 19,8 19,7 12,1 46,5 15,4

15,1 16,1 15,1 8,3 38,1 13,7

12,1 8,8 12,1 8,2 27,5 11,8

0,008 < 0,0001 0,008 0,02 < 0,0001 0,10

0,05 < 0,0001 0,05 0,49 < 0,0001 0,97

88,2 65,9 51,6 33,1 46,2

87,7 70,6 57,0 33,8 57,2

83,7 73,1 56,4 29,1 51,7

77,6 67,1 53,5 24,2 42,0

< 0,0001 0,07 0,34 0,008 < 0,0001

< 0,0001 0,51 0,78 0,002 0,05

MRC : maladie renale chronique ; DFG : debit de ltration glomerulaire ; MDRD : modication of the diet in renal disease ; PA : pression arterielle ; CI : cardiopathie ischemique ; ` IC : insufsance cardiaque ; AVC : accident vasculaire cerebral; SRA : systeme renine angiotensine.

Tableau 4 Anomalies biologiques et leurs traitements selon le stade de la MRC au moment de letude. Stade MRC (DFG estime selon MDRD) rol (mmol/L) LDL-choleste Mediane `te) (%) Hba1c (si diabe <7 % [78] % >8 % Hb (g/dL) Mediane Hb en classes (%) [910] g/dL ]1012] g/dL > 12 g/dL PTH (ng/L) PTH en classes (%) < 150 ng/L [150300] ng/L ]300600] ng/L calcife rol (mg/L) 25-OH-chole Mediane mie Calce mie en classes (%) Calce < 2,2 mmol/L [2,22,6] mmol/L > 2,6 mmol/L mie Phosphore mie en classes (%) Phosphore < 0,8 mmol/L [0,81,25] mmol/L > 1,25 mmol/L Traitements en cours (%) Sel de calcium Chelateur non calcique du phosphore Vitamine D ASE Stade V < 15 n = 163 2,72 n = 89 52,8 30,3 16,9 n = 309 11,3 Stade IV [1530[ n = 420 2,75 n = 231 50,2 30,3 19,5 n = 726 11,9 Stade IIIb [3046[ n = 415 2,71 n = 199 49,2 33,2 17,6 n = 650 12,6 Stade IIIa [4659] n = 214 2,77 n = 91 46,2 30,8 23,1 n = 312 13,1 p global p tendance lineaire

0,93

0,92

0,34

< 0,0001

12,9 58,9 24,6 n = 211

6,9 46,8 43,8 n = 431

2,8 31,7 64,2 n = 303

2,6 26,0 70,8 n = 137

25,1 37,0 30,8 n = 144 26,0 n = 296

60,8 28,1 9,3 n = 307 25,0 n = 656

89,1 9,9 1,0 n = 240 25,0 n = 578

94,9 5,1 0 n = 111 25,0 n = 279

< 0,0001

< 0 .0001

0,98

37,5 62,2 0,3 n = 292

23,9 74,4 1,7 n = 639

12,6 84,4 2,9 n = 543

10,8 88,2 1,1 n = 265

< 0,0001

< 0,0001

1,0 17,8 81,2

0,9 46,2 52,9

2,0 71,5 26,5

4,5 75,1 20,4

< 0,0001

< 0,0001

42,4 19,7 55,4 55,1

24,5 6,2 39,0 34,6

9,6 1,0 27,8 12,9

7,3 0,3 23,3 6,6

< 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001

< 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001

MRC : maladie renale chronique ; DFG : debit de ltration glomerulaire ; MDRD : modication of the diet in renal disease ; PA : pression arterielle ; CI : cardiopathie ischemique ; ` IC : insufsance cardiaque; AVC : accident vasculaire cerebral; SRA : systeme renine angiotensine.

 phrologie & The rapeutique 8 (2012) 439450 E. Daugas et al. / Ne Tableau 5 Traitement par ASE et Hemoglobine dans chaque classe de MDRD. ASE % Non MDRD < 15 mL/min/1,73 m2 Hb en classes < 10 g/dL (n = 45) [1012] g/dL (n = 188) > 12 g/dL (n = 76) MDRD [1530[ml/min/1,73 m2 Hb en classes < 10 g/dL (n = 61) [1012] g/dL (n = 347) > 12 g/dL (n = 318) MDRD [3045[ml/min/1,73 m2 Hb en classes < 10 g/dL (n = 22) [1012] g/dL (n = 206) > 12 g/dL (n = 394) MDRD [4560[ml/min/1,73 m2 Hb en classes (%) < 10 g/dL (n = 11) [1012] g/dL (n = 85) > 12 g/dL (n = 244) n = 137 33,3 44,7 50,0 % Oui n = 172 66,7 55,3 50,0 p 0,20

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La prevalence des complications de la MRC augmentait avec le stade de la MRC (sauf dans la population au stade V) (Tableau 4). Un patient sur cinq (19,6 %) recevait des sels de calcium, 5,6 % des chelateurs non calciques du phosphore et plus dun tiers recevaient de la vitamine D, le plus souvent native seule. Un ASE etait prescrit ` chez 26,1 % des patients. Le recours a un traitement par ASE selon le stade de la MRC et lHb est indique dans le Tableau 5. Ainsi, 45 % des ` patients ayant un taux dHb inferieur a 10 g/dL (63/139 patients) ne recevaient pas dASE et 25,5 % des patients ayant un taux dHb ` superieur a 12 g/dL etaient traites par un ASE (136/533 patients). `re phrologie et rythme de consultation 4.1.3. Premie consultation en ne ` Les patients ont ete adresses a un nephrologue plus dune annee ` apres le diagnostic de linsufsance renale (delai moyen de 1,5 4,1 annees) (Tableau 2). Le rythme de consultation en nephrologie dependait du stade de la MRC (72 % des patients vus ` tous les mois au stade V, pres de 50 % tous les six mois au stade III). La majorite des patients avait une frequence de suivi conforme (72 % des patients) voire superieure (14 %) aux recommandations de la HAS, qui conseillent un intervalle entre les consultations etabli en mois par la formule : DFG en mL par minute/10 [9] (Tableau 6). rapeutique envisage par les ne e phrologues en cas 4.2. Orientation the volution vers le stade V et pre paration au traitement de supple ance de rapeutique envisage e 4.2.1. Orientation the Pour 1398 patients, le nephrologue investigateur a pronostique une evolution probable vers le stade V. Les reponses quant au ` traitement envisage dans cette hypothese etaient analysables pour 1382 patients (Tableau 7). Un traitement conservateur etait envisage pour 97 patients, soit 7 % des patients. Un traitement de suppleance etait envisage pour 1285 patients repartis en dialyse ` seule pour 863 patients (67 % des patients destines a un traitement

n = 474 49,2 56,2 78,3

n = 252 50,8 43,8 21,7

< 0,0001

n = 537 50,0 76,2 93,7

n = 85 50,0 23,8 6,3

< 0,0001

n = 316 63,6 81,2 98,4

n = 24 36,4 18,8 1,6

< 0,0001

` patients ayant une HTA, 62,2 % avait une PA a lobjectif therapeutique recommande (PA 130/80 mm Hg). Une statine etait utilisee chez 55,2 % des patients, la valeur mediane du LDL cholesterol chez lensemble des patients etait de 2,75 mmol/L. Un traitement anti-diabetique (oral ou insuline) etait administre chez 30,5 % des patients, toutefois moins de la moitie (49,6 %) dentre ` eux presentaient une HbA1c inferieure a 7 %.
Tableau 6 Rythme des consultations par classe de DFG. Rythme des consultations nephrologiques DFG (mL/min) < 10 Tous les mois Tous les 3 mois Tous les 6 mois 1 fois par an Total
a b c

[1020[ 203a 169a 32b 14b 418

[2030[ 83c 254a 133b 30b 500

[3040[ 29c 156a 174a 60b 419

[4050[ 19c 97c 179a 75a 370

[5060[ 6c 40c 115a 63a 224

Total 395 728 634 243 2000

55a 12b 1b 1b 69

Rythme adapte aux recommandations HAS pour 1443 patients (72 %). Frequence des consultations inferieure aux recommandations HAS : 283 patients (14 %). Frequence des consultations superieure aux recommandations HAS : 274 patients (14 %)

Tableau 7 ` Intention des nephrologues concernant les 1398 patients a risque devolution vers le stade V de la MRC et pour lesquels il etait envisage un traitement de suppleance. PREPARE ` ` % des patients a risque daggravation ultime de la MRC et destines a un traitement de suppleance, dont le nephrologue evoque lorientation ` vers la DP comme premiere technique de suppleance : 21% % de patients au stade IV de la MRC ayant un catheter de DP parmi ceux prepares par une voie dabord pour la dialyse : 9,9 % ` ` % des patients a risque daggravation ultime de la MRC et destines a un traitement de suppleance, dont le nephrologue evoque lorientation ` vers lHD comme premiere technique de suppleance : 71 % ` ` % des patients a risque daggravation ultime de la MRC et destines a un traitement de suppleance, dont le nephrologue evoque la realisation ` dune transplantation renale apres initiation de la dialyse : 25 % ` ` % des patients a risque daggravation ultime de la MRC et destines a un traitement de suppleance, dont le nephrologue evoque la realisation dune transplantation renale preemptive : 8 % ` % de patients incidents dont la premiere technique de suppleance etait lHD : 86,4 % Registre national REIN 2009 ` % de patients incidents dont la premiere technique de suppleance etait la DP : 10,4 %

% de patients incidents inscrits sur une liste de transplantation renale (patients incidents entre 2002 et 2009) : 3,3 %

` % de patients incidents dont la premiere technique de suppleance etait une transplantation preemptive : 3,2 %

` Les donnees recueillies sont comparees a la realite observee la meme annee (2009) en France pour les patients incidents dans REIN.

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Tableau 8 ` ` Caracteristiques des patients destines a une greffe preemptive comparees aux caracteristiques des patients chez qui la greffe est envisagee apres une EER. TPN-preemptive (n = 105) Age (ans) Sexe (% dhomme) IMC (kg/m2) Suivi nephrologique (ans) % de patients aux stades IV et V dIRC Patients avec HTA (%) Patients diabetiques (%) Autres facteurs de risques cardiovasculaires (%) CI ou IC ou AVC (%) DFG (MDRD, ml/min/1,73 m2) 50 13 63 26 6 7,5 8 41 80 19 11,5 10,5 33 13 EER puis TPN (n = 317) 56 13 61 27 5 6,4 8 57 88 31 13,2 23 27 14 p < 0,001 NS NS NS < 0,0001 < 0,05 < 0,0001 < 0,05 < 0,0001 < 0,01

TPN : transplantation ; EER : epuration extrarenale ; IMC : indice de masse corporelle ; IRC : insufsance renale chronique ; CI : cardiopathie ischemique ; IC : insufsance cardiaque ; AVC : accident vasculaire cerebral ; DFG : debit de ltration glomerulaire.

de suppleance), dialyse puis TPN pour 317 patients (25 %) et TPN preemptive pour 105 (8 %). Lintention globale de TPN concernait ` donc 33 % des patients destines a un traitement de suppleance. ` Parmi les patients destines a un traitement par dialyse, dans 77 % des cas lintention du nephrologue concernait lHD (soit 71 % des patients risquant devoluer vers le stade V et pour lesquels un traitement de suppleance etait envisage par leur nephrologue) et, dans 23 % des cas, la DP (soit 21 % des patients risquant devoluer vers le stade V et pour lesquels un traitement de suppleance etait envisage par leur nephrologue). ` La comparaison des patients destines a la DP par leur nephrologue (271 patients analysables) au reste de la population etudiee dans PREPARE (1797 patients) a montre une population plus agee (age moyen : 72,2 13,8 versus 68,5 14,4, p < 0,0001) ; la DP netait envisagee que pour 7,9 % des patients ages de moins de 50 ans, pour 34,6 % de ceux entre 70 et 80 ans et 34,9 % des plus de 80 ans, une population plus feminine (51,5 % de femmes versus 38,9 %, p < 0,0001), et comprenant moins de diabetiques (27,1 % versus 38,5 %, p < 0,0002). LIMC moyen etait de 25,9 4,7 kg/ ` m2 pour les patients destines a la DP versus 27,4 5,7 kg/m2 pour les ` ` patients destines a lHD (p < 0,0001). De meme, un IMC superieur a ` 30 kg/m2 ne concernait que 15,9 % des patients destines a la DP contre ` 28,2 % de ceux destines a lHD par leur nephrologue. Les caracteristiques des 105 patients prevus pour une greffe ` preemptive ont ete comparees a celles des 317 patients prevus pour une epuration extrarenale suivie dune TPN. Les malades orientes vers la TPN renale preemptive etaient plus jeunes, le stade de leur MRC etait moindre. Ils etaient moins souvent diabetiques ou hypertendus et avaient moins de complications cardiovasculaires (Tableau 8). ` Sept pour cent (97/1382) des patients a risque evolutif vers une MRC stade V etaient pressentis par leur nephrologue pour un ` traitement conservateur (sans recours a un traitement de suppleance). Les raisons de ce choix donnees par le nephrologue etaient le plus souvent un grand age du patient (67 %), une

pathologie cardiovasculaire associee (21,6 %) ou une pathologie neoplasique sous-jacente (16,5 %). La comparaison des patients ` pressentis pour un traitement conservateur aux patients destines a ` la dialyse uniquement (sans TPN) conrmait ces criteres dorienta tion en montrant en effet une population plus agee, comprenant plus de patients denutris, plus de patients avec antecedents cardiovasculaires et plus de patients aux antecedents de tumeur solide (Tableau 9a). Le score de Charlson dans cette population ` etait plus eleve. En analyse multivariee, les parametres distinctifs de cette population de patients etaient le grand age et la presence dun moins bon etat nutritionnel (Tableau 9b). ` paration a la dialyse 4.2.2. Pre ` La preparation a la dialyse par la creation dun abord pour lHD ou la DP a ete renseignee pour 668 (90 %) des 746 patients au Stade IV de la MRC colliges dans letude, 607 (90,8 %) netant pas ` declares comme destines a un traitement conservateur . Parmi ces derniers, 116 (19,1 %) avaient une voie dabord confectionnee, dans 90,1 % des cas pour lHD (99 % de FAV), dans 9,9 % pour la DP. Les caracteristiques principales des patients au stade IV selon quils avaient ou non une voie dabord sont indiquees dans le Tableau 10. Comme attendu, les patients ayant une voie dabord etaient ceux ` ` juges les plus a risque dun recours prochain a lEER, ayant une ` maladie renale plus severe avec plus de complications malgre un ` recours plus frequent au traitement de ces dernieres. De plus, la ` confection dun abord etait correlee a des marqueurs de meilleur suivi et de meilleure preparation au traitement de suppleance : ` ` recherche plus large de complications, acces a linformation pre` ` TPN, a leducation therapeutique, a la protection contre ` lhepatite B, a un suivi dietetique.

5. Discussion En impliquant 301 nephrologues soit plus dun quart des specialistes en France (le Conseil national de lordre des medecins declarait en 2005, 1095 nephrologues) et plus de 2000 patients porteurs dune MRC, letude PREPARE a permis danalyser une population representative des patients suivis en nephrologie en France avant la necessite eventuelle dun traitement de suppleance.
Tableau 9b ` Analyse multivariee des caracteristiques des patients destines a la dialyse (sans ` greffe ulterieure) et des patients destines a un traitement conservateur. Conservateur OR Age (ans) Denutrition 1 versus 0 Tumeur solide 1 versus 0 1 1 1 Dialyse ` OR [IC a 95 %] 0,89 [0,850,92] 0,15 [0,080,27] 0,57 [0,301,08] p < 0,0001 < 0,0001 0,08

Tableau 9a ` Caracteristiques des patients orientes vers un traitement conservateur comparees a ` celles des patients destines a un traitement par EER sans TPN. Conservateur n = 97 Age (ans) Denutrition (%) IMC (Kg/m2) Suivi en nephrologie (ans) Cardiopathie ischemique/ insufsance cardiaque/AVC (%) Tumeur solide (%) ` Diabete (%) Score de Charlson modie 82,4 9,1 31,5 24,8 5,2 1,7 3,7 62,9 20,6 28,9 7,2 2,3 Dialyse n = 863 74,4 10 6,1 27,9 5,7 1,3 3,6 47,2 12,4 41,5 6,5 1,9 p < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 0,31 0,003 0,02 0,02 0,004

` ` OR [IC a 95 %] : Odds-ratio [intervalle de conance a 95 %]

 phrologie & The rapeutique 8 (2012) 439450 E. Daugas et al. / Ne Tableau 10 ` Caracteristiques des patients au stade IV selon leur preparation a lEER par la creation dune voie dabord. Patient ayant une voie dabord si 15 Non (n = 552) Mediane dage (annees) Femmes (%) Delai entre la 1re consultation en nephrologie et letude PREPARE (mediane en annees) DFG au moment de letude HTA (%) ` Diabete (%) Hypercholesterolemie (%) Tabagisme ancien et actif (%) Cardiopathie ischemique et/ou insufsance cardiaque et/ou AVC (%) Consultation mensuelle (%) Anti-hypertenseur Bloqueur du SRA ASE Sel de calcium Chelateur non calcique du phosphore Vitamine D Type de nephropathie Hb (g/dL) M ET PTH (ng/L) 25-OH-cholecalciferol (mg/L) Calcemie (mmol/L) Phosphoremie, mmol/L Risque devolution vers IRC terminale (%) Repartition si besoin dEER juge en mois (%) Repartition si besoin dEER juge en annees (%) ` Patients proposes a greffe preemptive (%) Information pregreffe dispensee au patient (%) Inclus dans programme deducation therapeutique (%) Patients proteges contre lhepatite B (%) Suivi par un dieteticien 75,0 42,7 2,0 24,7 7,9 90,9 41,5 53,4 35,2 46,7 18,2 87,3 71,0 31,7 22,1 5,6 37,7 12,0 157 (n = 314) 28,2 (n = 226) 2,29 (n = 483) 1,30 (n = 468) 85,1 63,3 89 8,75 15,7 16,1 31,4 7,4 MDRD 29 p

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Oui (n = 116) 72,0 31,9 3,0 21,4 6,4 93,1 44,0 55,2 43,9 50,0 36,9 88,8 69,0 49,1 40,5 11,2 50,9 11,7 200 (n = 84) 31,4 (n = 59) 2,24 (n = 104) 1,36 (n = 104) 99,1 36,7 11 12,2 57,4 33,0 55,8 15,5

0,02 0,03 0,0008 < 0,0001 NS NS NS NS NS < 0,0001 NS NS 0,0003 < 0,0001 0,03 0,008 NS NS 0,001 NS 0,01 NS < 0,0001 < 0,0001 NS < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 0,005

PREPARE apporte des donnees inedites en France sur le mode de suivi des patients, sur ladequation du suivi aux recommandations des societes savantes francaises et internationales, sur les opinions des nephrologues pour lorientation des patients vers un traitement de suppleance puis le choix du traitement de suppleance, et enn sur la preparation au traitement de suppleance choisi. Demblee, il apparat que le delai dun an et demi entre le ` diagnostic de MRC et la premiere consultation en nephrologie est trop eleve et quil est souhaitable quil soit reduit pour tenter de matriser plus tot progression et complications de la MRC. Par ailleurs, en France, la HAS a propose un rythme de suivi en nephrologie selon la gravite de linsufsance renale. Ainsi, la division du DFG par dix indique lintervalle en mois entre deux consultations. Lanalyse de ladequation du suivi des patients ` inclus dans PREPARE a cette recommandation montre que pour la majorite des patients (72 %), le rythme est adequat (Tableau 6). La prevalence des facteurs de risques cardiovasculaires et celle des antecedents cardiovasculaires augmentent avec le stade de la MRC, sauf au stade V (Tableau 2). Ce parallelisme entre risque/ antecedents cardiovasculaires et severite de la MRC reproduit les ` donnees deja publiees par Go et al. issues dun echantillon important de la population nord-californienne [10]. Leur diminu` tion au stade V de la MRC est probablement a attribuer, comme ` dans letude de Go et al., au caractere biaise de la population au stade V puisquelle exclut probablement les patients les plus ` exposes aux facteurs de risques et a leurs complications : ceux ayant initie un traitement de suppleance et ceux decedes des consequences de ces complications. Les differences de prevalence entre les deux etudes (essentiel lement, moindre prevalence des facteurs de risque dans letude de Go mais prevalence plus elevee de la cardiopathie ischemique et moindre de larteriopathie des membres inferieurs) sont probable ment au moins liees aux differences de methodologie entre les deux etudes (dont la denition des facteurs de risque cardiovasculaire),

aux differences entre les populations etudiees (population generale dans letude californienne et population suivie en nephrologie dans PREPARE) voire aux differences de depistage. La similitude des ` resultats de PREPARE a ceux de letude multicentrique italienne du groupe TABLE In CKD [11] dont les caracteristiques methodologi ques sont plus proches de PREPARE conforte cette interpretation des differences avec letude de Go et al. Lanalyse des caracteristiques cliniques et biologiques des patients inclus dans PREPARE a permis de mesurer ladequation des resultats de prise en charge avec les recommandations en vigueur au moment de letude. Des recommandations existent concernant le diagnostic, levaluation, la prevention et le traite ment de la MRC et ses consequences. KDOQI et KDIGO ont publie ` ces dernieres annees plusieurs recommandations [1216] et la plupart ont ete approuvees et reprises par lERA/EDTA (ERBP) et les autorites de sante franc aises (HAS) [17]. Parmi les facteurs de risque et affections cardiovasculaires, lHTA etait la plus frequemment rapportee et son controle un bon indicateur de la prise en charge des facteurs de risques cardiovasculaires [18]. Les differentes recommandations (HAS, europeennes, americaines) [1921] saccordent sur lobjectif du ` traitement qui vise des chiffres de PA inferieurs a 130/80 mm Hg. Dans PREPARE, linvestigateur a declare la PA de son patient controlee (< 130/80 mm Hg) dans 62,2 % des cas. Toutefois, cette proportion est bien plus elevee que dans la population generale ` franc aise parmi laquelle jusqua environ 50 % des personnes auraient une HTA controlee dans letude ENNS [22,23] et moins de 25 % dans letude MONA LISA [24]. Elle est egalement bien plus elevee que dans la population de patients italiens atteints de MRC non dialyses et non transplantes de letude du groupe TABLE In CKD ` ou seuls 12 % des patients avaient une HTA controlee selon la meme denition que dans PREPARE [11]. Cette superiorite pourrait ` etre liee a la periode detude plus recente de PREPARE. Neanmoins, on ne peut exclure que la proportion elevee de patients declares

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le contro s dans PREPARE soit surevaluee puisque les donnees recueillies etaient declaratives de la part des nephrologues investigateurs. Quoiquil en soit, plus dun tiers des patients de ` PREPARE seraient non controles, ce qui souligne les difcultes a atteindre les objectifs therapeutiques de protection cardiovascu laire chez les patients atteints dinsufsance renale, ces difcultes netant pas speciques de la MRC, ni lexplication au surrisque cardiovasculaire des patients atteints de MRC. Pour les patients diabetiques avec une MRC, le traitement de lhyperglycemie ralentit la progression de la maladie renale ` [25,26]. La plupart des societes savantes considerent que lobjectif ` cible de lHbA1c doit etre inferieur a 7 %, independamment de la presence ou non dune maladie renale [27,28]. Dans PREPARE, 30 % des patients et 82,5 % des 771 patients diabetiques recevaient un traitement antidiabetique (insuline ou antidiabetique oral), parmi ` eux, la moitie des patients presentaient une HbA1c a lobjectif, ce pourcentage netait pas dependant du stade de lIRC. Ce sont les chiffres habituellement retrouves dans le suivi de cohortes de ` ` patients diabetiques [29,30]. Donc, la encore, les difcultes a ` obtenir lequilibre du diabete ne sont pas differentes chez les ` patients atteints de MRC par rapport a la population generale. Dans PREPARE, il est coherent dobserver laugmentation des ` complications de la MRC a ses stades les plus eleves. Leur ` diminution dans la population au stade V est probablement a ` ` attribuer au caractere biaise de celle-ci, comme evoque a propos des facteurs de risque cardiovasculaire et morbidite cardiovasculaires. Les recommandations KDIGO pour la prevention de la CKD MBD venaient detre publiees lors de lenquete PREPARE. En consequence, seules les KDOQI etaient les recommandations ` opposables a la population etudiee. Lapport de vitamine D est ` conseille pour des taux de 25(OH)-vitamin D inferieurs a 30 ng/mL [15]. Les traitements par vitamine D, par sels calciques et par chelateurs de phosphore sont logiquement utilises en proportion des desordres du metabolisme phosphocalcique dans PREPARE. ` Le groupe de travail du NKF-KDOQI en 2007 [31] a mis a jour ses recommandations sur la prise en charge de lanemie en proposant, pour les patients recevant des ASE, un objectif dhemoglobinemie ` compris entre 1112 g/dL sans chercher a depasser 13 g/dL. En 2009, le groupe issu de lERA : EDTA, ERBP [32,33] approuvait cette position qui etait en ligne avec celle du KDIGO en 2008 [34,35]. Dans PREPARE, peu de patients (7,8 %) presentaient un taux dHb ` ` inferieur a 10 g/dL mais pres de la moitie dentre eux (45 %) ne ` recevaient pas dASE. A linverse, plus dun quart des patients ` (25,5 %) dont le taux dHb etait superieur a 12 g/dL recevaient un ASE, soit une proportion importante en dehors des recommandations. Neanmoins, PREPARE etablit que le suivi en nephrologie des patients ayant une MRC est globalement satisfaisant meme sil est perfectible, notamment avec un recours plus rapide au nephro logue et une amelioration du taux dadequation aux cibles therapeutiques dictees par les recommandations des societes savantes. Une autre etude franc aise (AVENIR) sest interessee aux prescriptions medicamenteuses et aux pourcentages de patients dans les cibles therapeutiques dans lannee qui precedait le debut du traitement de suppleance [36]. Elle met en evidence que plus de 50 % des malades est correctement traite pour lHTA, la proteinurie, lanemie, le bilan phosphocalcique et la dyslipidemie. Pour les patients au stade V dans PREPARE, les resultats sont assez comparables. En effet, 51 % avaient une HTA controlee, 84 % une ` Hb superieure a 10 g/dL et 62 % une calcemie dans la cible. Enn, ` les traitements permettent a ces patients davoir en mediane un ` taux serique de 25-OH-cholecalciferol a la limite inferieure (30 mg/ ` L) et un LDL-cholesterol a 2,72 mmol/L (soit 1,05 g/L). Les recommandations etant connues et generalement appli ` quees par les nephrologues, les progres futurs dans loptimisation

de la prise en charge des patients seront obtenus par la diffusion de ` celles-ci aupres des medecins generalistes et specialistes impli ` ques dans la MRC. Les reseaux de sante, particulierement actifs en nephrologie permettent dameliorer la coordination des soins entre ville et hopital, diffuser des referentiels pour les medecins correspondants en ville et informer les patients et le public sur limportance de la prise en charge optimale de lIRC. Enn, la ` principale reserve de progres dans loptimisation de la prise en charge de la MRC repose sur le developpement de leducation therapeutique. En effet, la conviction du nephrologue dans lapplication des donnees de la science nest pas sufsante. La realisation dun diagnostic educatif par un professionnel de sante speciquement forme permettra de guider individuellement les patients dont le traitement nest pas equilibre vers des prises en charge individuelles ou collectives organisees par une equipe deducation therapeutique animee par un nephrologue. Dans un second temps, PREPARE a tente de caracteriser les intentions des nephrologues pour linitiation dun traitement de suppleance de la MRC en cas daggravation. La DP est envisagee ` comme premiere technique de suppleance chez 21 % des patients ` ` ayant un DFG inferieur a 60 mL/min/1,73 m2 juges a risque devolution vers le stade V de la MRC pour lesquels on envisage un traitement de suppleance. Il est remarquable de constater que ce ` chiffre dintention dans PREPARE est bien superieur a la proportion de patients incidents pris en charge en DP en France en 2009 (10,4 % selon les donnees issues du registre REIN pour lannee 2009 [3] (Tableau 7). Peut-etre la realite est-elle emaillee de difcultes ` pratiques a lorigine de cet ecart entre intention elevee des nephrologues et faible realisation ? En effet, il semble difcile de ` considerer quun tel ecart soit uniquement lie a une faible attractivite de la DP pour les patients lorsquelle leur est presentee. Il est egalement remarquable de noter lidentite entre la proportion de patients incidents dans le registre REIN pris en charge en DP en ` 2009 (10,4 %) avec le taux de patients prepares a la DP par la mise en place dun catheter de DP dans PREPARE parmi lensemble des patients prepares par un abord quelle que soit la technique ` envisagee (9,9 %). Cela souligne trivialement que le succes de ` lorientation vers la DP est directement conditionne par le succes de la mise en place dun catheter de DP. Couchoud et al. ont analyse les 32 975 patients traites en dialyse enregistres dans le registre REIN au 31 decembre 2008 et ont note une grande heterogeneite de la population traitee par DP [37]. Dans PREPARE, la DP est surtout preferee pour les patients de plus de 70 ans et nest pas la technique de choix des nephrologues pour les patients de moins de 50 ans, pour les diabetiques et les patients ayant une surcharge ponderale. Une observation sans explication etablie est que la DP est plus souvent la preference du nephrologue lorsque le patient est une femme, alors meme que la population atteinte de MRC, dans PREPARE comme dans toutes les etudes epidemiologiques en ` France, est a predominance masculine. Lensemble de ces donnees semble conrmer que les choix dorientation vers la DP repondent ` ` en partie a des criteres subjectifs dont la justication est imprecise. De fait, augmenter la proportion des patients traites par DP en France necessiterait egalement de caracteriser plus precisement les motivations des nephrologues et des patients pour la retenir. ` ` Lacces a une liste de TPN renale 3,3 % des patients incidents dans le registre REIN entre 2002 et 2009 etaient inscrits sur une ` liste de TPN est bien inferieur a lintention des nephrologues qui evoquent, dans PREPARE, cette solution therapeutique pour 25 % ` ` des patients juges a risque devolution vers une MRC stade V, apres ` initiation de la dialyse (Tableau 7). La encore, un tel ecart temoigne ` de difcultes majeures a la mise en uvre pratique du processus dinscription sur une liste de TPN renale. Dans PREPARE, les nephrologues nenvisagent une TPN ` preemptive que chez 8 % des patients juges a risque devoluer vers une MRC stade V (Tableau 7). Ici egalement, une intention

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reduite conditionne la realite observee pour la TPN preemptive : seulement 3,4 % des patients incidents dans REIN en 2009. Les differences des caracteristiques cliniques entre les malades ` destines a une TPN preemptive et ceux pour lesquels une epuration extrarenale est envisagee avant la TPN sont minimes et ne sont ` ` ` donc pas un frein a ce traitement. La difculte dacces a une liste dattente de TPN ou des habitudes pratiques dans la prise en charge ` de la MRC (defaut danticipation, liere de soins non dediee. . .) ` ` pourraient donc etre la cause du faible acces direct a une TPN renale. La diminution du temps ecoule avant inscription sur liste ` (non evoque dans PREPARE) est probablement un objectif a ` ` ` parfaire pour augmenter lacces a la TPN sans recours prealable a la dialyse. ` Enn, 19,1 % des patients destines a la dialyse avaient une voie ` ` dabord des le stade IV de la MRC, avec un DFG moyen a 21,4 mL par ` minute. On observait parallelement chez ces patients une prediction plus frequente de lIRCT, un suivi plus rapproche en consultation, un recours plus frequent au programme dinforma ` ` tion pregreffe, a leducation therapeutique, a la protection ` antivirale B et a la prise en charge dietetique (Tableau 10). Il est possible que la confection relativement precoce dune voie dabord pour HD soit le reet de contextes particuliers (nephropathie rapidement progressive, syndrome cardiorenal, etat veineux laissant presager dune maturation prolongee. . .). La creation relativement precoce de labord vasculaire pourrait aussi etre le reet de la volonte doffrir aux patients une prise en charge logistique optimale. Toutefois, le ratio benece/risque dune ` creation dabord vasculaire des le stade IV de la MRC nest pas ` precisement connu et, pour les patients regulierement suivis en consultation de nephrologie, la grande majorite des abords est creee au stade V. ` ` PREPARE presente des limites qui invitent a la prudence quant a la generalisation de ses conclusions. PREPARE nevaluant que la prise en charge des patients atteints dune MRC suivis par un nephrologue, ses conclusions ne concernent que cette sous ` population et ne peuvent pas etre generalisees a la population franc aise atteinte de MRC. Par ailleurs, en depit de la forte ` participation des nephrologues franc ais a letude, celle-ci etait fondee sur le volontariat, ce qui a introduit un biais pouvant limiter ` la generalisation des observations a la pratique de la nephrologie ` ` en France. Le caractere transversal de lenquete invite egalement a la prudence dans linterpretation de certaines conclusions, notamment sur les orientations therapeutiques envisagees par les nephrologues, pour lesquelles il sagit plus dune enquete dopinion quune evaluation reelle des pratiques qui reclamerait ` une observation longitudinale de celles-ci. Enn, le caractere declaratif des donnees, labsence de certaines donnees, telles les souhaits des patients, les donnees sociales, ou encore des biais methodologiques dans lanalyse comme la correlation des donnees ` a des classes de MRC plutot quau DFG comme variable lineaire, ` constituent des limitations a interpreter comme telles.

insufsante et les propositions des nephrologues pour lorientation ` des patients semblent parfois repondre a des habitudes subjectives. Loptimisation des parcours de soins des patients est con ` ` ditionnee par un acces simplie a une prise en charge specique et multidisciplinaire dans des structures dediees : des cliniques specialisees dans la preparation precoce aux traitements de suppleance de linsufsance renale regroupant tous les acteurs des soins necessaires (nephrologues, nephrologues en charge de linscription sur la liste dattente de TPN, inrmier[e]s speciali se[e]s dans leducation therapeutique, chirurgiens specialises dans la mise en place des voies dabord speciques, psychologues, ` dieteticien[nes]. . .) pourraient contribuer a corriger ces difcultes. ` ` ` Lacces des patients a de telles structures devrait etre integre a linformation et la prise en charge dispensees par les actuels reseaux de soins en nephrologie. Declarations dinterets ` Letude PREPARE a pu etre menee grace a laide logistique et ` nanciere des laboratoires AMGEN. Les auteurs declarent tous une ` activite de conseil aupres dAMGEN. Remerciements Margaux Orange pour son soutien logistique.

Annexe A. Liste des investigateurs

ABBADIE Odette ABBOUD Imad ABOKASEM Ayman ABOU AYACHE Ramzi ABOU-BEKR Habib ADEM Arezki AL MOUSSALLA Loay ALADIB Mohamad ALBADAWY Mahen ALBITAR Samir Mohamad AMMOR Mounia ARAUJO Caroline AUSSANT Solveig BABICI Daniela BABINET Franc ois BAGNIS ISNARD Corinne BARANGER Thierry BARBIER Stephane BARON Maurice BASSILIOS Nader kamal BASTERI Michel BATHO Jean-Marie BAUWENS Marc ` BEAUBRUN-DIANT Marlene BECQUEMONT Laurent BELMOUAZ Simo Mohamed BEN AICHA Abdelmajid BENARBIA Seddik BENDINI Jean-Christophe BERBAGUI Hamid BERGUA Dominique BERTAUX Martine BERTHOUX Franc ois BERTRAND Dominique BESSIN Catherine BILLAUX Luc BINAUT Raynald BOBRIE Guillaume BOCQUET Jean-Paul BOFFA Jean-Jacques BOUBENIDER Samir BOUDET Remi BOUDIER Loreley

6. Conclusions PREPARE a permis dobtenir une photographie de la population de patients insufsants renaux non dialyses et non transplantes suivis par un nephrologue en France, de sa prise en charge et de lintention des nephrologues pour leurs patients en cas daggrava` tion de la MRC. Bien qua parfaire, les interventions therapeutiques des nephrologues jugees par ladequation aux recommandations des societes savantes pour le suivi de la MRC ne sont pas ` ` insatisfaisantes. A linverse, dimportants progres sont necessaires pour favoriser les orientations des patients vers les traitements ` alternatifs a lHD en cas daggravation de la MRC. De meme, la preparation precoce aux techniques de dialyse est encore

448 Annexe A (Suite) BOUFFANDEAU Ancuta BOUILLER Marc BOUKELMOUNE Makhlouf BOULAHROUZ Rehouni BOULANGER Henri BOURGEON Bruno BOURNERIAS Franc ois BOUVIER Philippe BRANGER Bernard BRESSON VAUTRIN Catherine BRIGNON Pierre BRUNAK Ivan BURDA Guillaume BURTEY Stephane CAHEN Remi CAM Gerard CANAUD Bernard CANTIN Jean-Franc ois CARDINEAU Eric CARDON Gerard CARDOZO Carlos CARDOZO Jorge CARRON Pierre-Louis CASSUTO Elisabeth CATTANEO Andre CAUDWELL Valerie CHAFFARA Emmanuel CHAGHOURI Baher CHARASSE Christophe CHATELET POULIQUEN Valerie CHOUKROUN Gabriel CIOBOTARU Monica CLAIR Franc ois COEVOET Bruno CORDONNIER Christophe COURIVAUD Cecile COUSIN Maud CROUGNEAU Valerie DAHAN Karine DAHAN Philippe DANTAL Jacques DAUGAS Eric DAVIN Manuela DE GROC Franc ois DE PRENEUF HAUMONTE DEGLISE FAVRE Anne DELCROIX Catherine DELVALLEZ Luc DEMONTIS Renato DEROURE Benjamin DERVAUX Thomas ` DEVILLARD Nadege DIAB Raji DIDELOT Francis DIMITROV Yves DJEMA Assia-Ilham DONNADIEU Patrick DROUINEAU Olivier DU HALGOUET Caroline DUBAU Malina DUBOT Philippe DUEYMES Jean-Marc DUMAZER Philippe ` DUMONT Genevieve DUPUIS Emmanuel DUPUY Claire Antoinette DURAND Pierre-Yves DUSSOL Bertrand DUVIC Christian EL ESPER Najeh EMAL AGLAE Violaine EMOND Christian ESSIG Marie EUGENE Marc FADEL BABBA Baya FARAH Ibrahim FAUCON Jean-Paul FERNANDEZ Jean-Paul

phrologie & The rapeutique 8 (2012) 439450 E. Daugas et al. / Ne Annexe A (Suite) FICHEUX Maxence FINIELZ Paul FLAVIER Jean-Louis FLEURY Dominique FORMET Cedric FOURNIER Alain FRANC OIS Maud FRAOUI Rabah FREGUIN Caroline FRIMAT Luc FUMERON Christine GAULTIER Jacques GAUTARD Ruxandra GED Etienne GEFFROY GUIBERTEAU Sylvie GEORGIEVA Lora GHAZALI Abderrahmane GHICIUC DITA Camelia GIRAUD Patrick GODIN Michel GOLDSTEIN Alain GOLEA Gabriela GOUPY Christophe GRIMAL Pierre GRIMBERT Philippe GUIBERGIA Corinne GUILLODO Marie-Paule HACHICHA Mourad HADJ ABDELKADER Mohamed HANOY Melanie HARDY YVERNEAU Paule HAULTIER Jean-Jacques HEBIBI Hadia HEIBEL Franc oise HENRI Patrick HERMELIN Alain HERODY Michel HOFFMANN Maxime HUGOT Valerie IKONGA Donatien JACQUOT Christian JAULIN Jean-Paul JAUREGUY Maite JOLIMOY Cyrille JOLIVOT Anne JOLY Dominique JOUSSET Philippe JUILLARD Laurent KAMAL Amir KARIE-GUIGUES Svetlana KARRAS Alexandre KAZES Isabelle ` KESSLER Michele KHAYAT Rateb KHELLAF Karim KHUZAIE Usama KLISNICK Arnaud KNEFATI Yannick KOLB Isabelle KRIBS Marc KROURI Abderrezak KUENTZ Franc ois LADRIERE Marc LAMBREY Guy LAMRIBEN Larbi LAN YUE WAH Philippe LANDRU Isabelle LANKESTER Michel LARUE Jean-Rene LARUELLE Eric LATIF Rezkallah LAURENT Guillaume LAVAYSSIERE Laurence LE GUEN Eric LE MAO Gildas LE MEUR Yannick LE ROY Frank LEBHOUR Fouad

 phrologie & The rapeutique 8 (2012) 439450 E. Daugas et al. / Ne Annexe A (Suite) LEGALLICIER Bruno LEGRAND Didier LEGRAND Eric LEGROS Nicolas LEMOINE Corinne LORRIAUX MORTUAIRE Christie LYON Alain MAHMOUD Mohamed Diab MAISONNEUVE HOUSIEAUX Nathalie MAIZA Hakim MAJDALANI Ghandour MANGENOT Gerard MARC Jean-Michel MARTIN DUPONT Philippe MARTINANT Helene MARTINAT CALVO Catherine MARTIN-PASSOS Elsa MASSON Valerie MATESAN Raluca MATIGNON Marie Benedicte MAURIZI-BALZAN Jocelyne MEDDEB Mohamed MEEUS Frederique MEHRBANIAN Saeed MESNARD Laurent MEULDERS Quentin MEZGHANI Mahmoud MICHAUT Patrick MICHEL Catherine MICHEL Philippe MICHEZ Eric MIGNON Franc oise MOLINA Virginia ` MORAGUES Helene MORAND Pascal MOREL Delphine MOURAD Georges MUSTEL Jihad MY Horn NSEMBANI Emerson NAKHLA Magued NICOLET BAROUSSE Laurence NOLEN Patrice OANCEA Irina OLLIER Jacques OTT Julien OTTAVIOLI Jean-Noel PAIN Christian PAINCHART Bernard PANESCU Victor PARDON Agathe PENGLOAN Josette PERALDI Marie Noelle PERRICHOT Regine PERRONE Bruno PETITCLERC Thierry PETITJEAN Philippe PILLEBOUT Evangeline POUX Jean-Michel PRESNE Claire QUERE MAUROUARD Catherine QUIRIN Nicolas RAHARIVELINA Claude RANCE Nicole RANLIN Alex RATSIMBAZAFY Anderson RAYNAL Nathalie REBOUL Pascal RENAUD Henri RENAUD Sophie RIBAL Sonia RICHTER Sarah ROGNANT Nicolas ROMANET Thierry ROTTEMBOURG Jacques ROUBICEK Christa ROURA Raoul RYCKELYNCK Jean philippe Annexe A (Suite) SACQUEPEE Mathieu SAHALI Dil SAHAR Adel SAINT-GEORGES Martine SEBAHOUN Pascale SERVAIS Aude SHAHAPUNI Irina SHAROBEEM Reda SKANDRI Alexandre SOLTANI Nadia-Oumeria STANESCU Corina TERKI HASSAINE Nazim TESTA Angelo THERVET Eric THOMAS Kedna TOLLIS Frederic TOMKIEWICZ Elisabeth TOUAM Malik TURC BARON Cecile URENA TORRES Pablo Antonio VACHER-COPONAT Henri VENDE Florence VERHELST David VIGERAL Philippe VISANICA Dorina VON EY Friederike VRIGNEAUD Laurence VRTOVSNIK Franc ois WEHBE Bassem WONG FAT Maeva WUILLAI Anne ZANETTA Gilbert

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