Adenohipofiza

Insuficiena adenohipofizar
Etiologie 1. genetica: - insuficienta hipofizara multipl: mutaii - HEX1: displazia septo-optica+deficit de GH - Pit-1, Prop1: deficit de GH, PRL,TSH, gonadotropi - insuficienta hipofizara izolat: mutaii: KAL: sdr. Kallman = hipogonadism LH- : hipogonadism hipogonadotrop + anosmie hipogonadotrop DAX1: hipogonadism hipogonadotrop+hipoplazie FSH- : hipogonadism adrenal congenital hipogonadotrop GH1: nanism hipofizar familial GHRH: nanism hipofizar familial AVP-NEUROFIZINAII: diabet insipid central GnRH: hipogonadism TSH-: hipotiroidism central hipogonadotrop TSH receptor: hipotiroidism central 2. tumorala: - t.disembrioplazice: craniofaringiom, chisturi arahnoide sau chisturi deriv. din punga Rathke; - t. pituitare: funcionale sau nefuncionale - t. extrasellare: germinoame, teratoame, meningioame, astrocitoame, ependimoame, chist dermoid sau epidermoid - t. metastatice: de origine renal, mamar 3. infiltrativa - boli granulomatoase: sarcoidoza, granulomul eozinofil, TBC, sifilis, granulomatoza Wegener - histiocitoxa X (Langerhans) - meningita bazal 4. sdr. de a turcic goal (empty sella) 5. vascular: - apoplexia pituitar (Sdr. Sheehan) - malformaii vasculare: anevrisme 6. autoimun: - hipofizita limfocitar - deficitul izolat de ACTH 7. iradiere 8. traumatic: seciune de tij pituitar: sdr de hipofiz izolat (insuficienta adenohipofizar + diabet insipid central + hiperprolactinemie) 9. iatrogen: chirurgia hipofizei, radioterapie hipofizar Fiziopatologie 1. Deficitul de GH: nanism la copil; afectare metabolic la adult 2. Deficitul de gonadotropi: hipogonadism hipogonadotrop la copil: pubertate intrziat la femeie: anovulaie cronic, amenoree, infertilitate la brbat: TDS, infertilitate Deficit de TSH: hipotiroidism central 3. Deficit de ACTH: insuficiena adrenal 4. Deficitul de PRL: agalactia postpartum Nanismul hipofizar - greutate i talie normale la natere, velocit ii de cretere postnatal - deficitul izolat de GH - nanism armonic, supraponderalitate troncular - facies infantil, hipoplazie maxilar - OGE mici - pubertate usor ntarziat - vrsta taliei = vrsta osoas < vrsta cronologic - test de stimulare a GH prin: hipoglicemie indus de insulin (> 10ani), glucagon (< 5ani), arginina, LDOPA, clonidina (5-10 ani) GH< 10ng/ml Tratament: GHr 25-50g/kg/zi s.c. Contraindicaii ale tratamentului Reacii adverse ale cu GH tratamentului cu GH

- tumori active - hipertensiune intracranian benign - retinopatie diabetic pre/proliferativ Diagnostic diferenial nanism - malnutriia si deprivarea emoional - statura mic familial - intrzierea constituional a creterii si pubertii - displazii scheletice (acondroplazia, hipocondroplazia) - sdr. genetice dismorfice (Turner, Down) - boli cronice:IRC, boala celiac, malformaii cardiace - rahitismul carenial comun sau vit. D rezistent

- retenie hidrosalin - hiperinsulinism - artralgii, mialgii - hipertensiune intracranian benign - boli endocrine (10%) - deficitul de GH (8%) - sdr. de rezisten la GH nanism Laron (GH, IGF-I ) - hipotiroidism - pseudohipoparatiroidism - sdr Cushing - retardul de cretere intrauterin (7,5%)

Deficitul de GH al adultului - scderea energiei vitale i a strii de bine - izolare social, dispozitie depresiv, anxietate crescut - adipozitaii centrale, masei musculare, sensibilitii la insulin, LDL colesterolului si a apoB; HDL - densitaii minerale osoase cu risc crescut de fractura patologic - masei miocadice - fibrinogenului plasmatic i a inhibitorului tisular de plasminogen - ateroscleroza accelerat Criterii de selectie pt. tratament - deficit sever de GH: ITT: GH<3ng/ml dublat de prezenta unei patologii hipofizare semnificative - alte deficite hormonale deja substituite - clinica: - sever a calitii vieii - densitii minerale osoase (T<-1DS) - toleranei la efort - profil cardiovascular cu risc crescut - doza medie 0,4 mg/zi, s.c. priz unic seara Dg. paraclinic 1. Teste bazale: msurarea h. hipofizari i ai glandelor int ACTH, Cortizol 9a.m. Testosteron 9a.m. sau estradiol ; FSH, LH PRL GH, IGF-I TSH, fT4, fT3 Teste dinamice : Test de stimulare la insulin (ITT)pentru aprecierea rezervei de GH(n>7ng/ml) si cortizol (n>21g/dl) Test de stimulare cu glucagon, cand ITT este contraindicat Test de stimulare cu ACTH pentru aprecierea rezervei adrenale (dg. dif. cu b.Addison) Tratament - obiective: - tratament etiologic specific - tratament substitutiv. N.B. Educaia bolnavului !!! - principii ale tratamentului substitutiv 1. Substituia se face cu h. glandelor periferice. Excepie: GH i FSH, LH pt. infertilitate 2. Secvena trat. substitutiv: Substituia CSR: hidrocortizon 20mg/zi 2 prize sau prednison 5 - 7,5mg/zi, priz unic Substituia tirodian: tiroxina 100-150g/zi Substituia gonadic: La brbat: testosterone enantat i.m.250mg la 3-4 spt La femeie: estroprogestativ:21zile E2(1-2mg/zi) + 12-14 zile Prog La ambele sexe trat. infertilitii se face cu gonadotropi

Substituia GH : 0,2-1.4mg/zi, inj s.c.doza unic, seara

Adenoamele hipofizare
Incidenta: 10% din tumorile intracraniene la adult; 1% la copil; majoritatea benigne, rar maligne (doar in prezenta metastazelor) Etiopatogenie neclara pentru t. sporadice - ipoteza mutatiei somatice: majoritatea adenoamelor hipofizare sporadice sunt monoclonale - ipoteza hipotalamica: hiperplazie-adenom Factori etiologici implicati: - proteine reglatoare ale ciclului celular: PTTG, Rb, p16, p18, p27 - factori de crestere si receptorii lor: FGF-2 & ptd-FGFR4, EGF-R & ERBB2, NGF& p75NGFR activina, inhibina, follistatina, IL6, LIF - dereglari ale feedback-ului de reglare a secretiei hormonale: receptori, proteina Gs alfa, 11betaHSD2 - in MENI mutatii ale genei MENI (supresor tumorala) - in complexul Carney: mutatii ale PRKAR1A Clasificarea adenoamelor hipofizare - dupa marime: microadenoame<1cm, macroadenoame>1cm - dupa afinitatea tinctoriala: acidofile, bazofile, cromofobe - dupa imunohistochimie: - secretante de GH, PRL, ACTH, TSH, FSH, LH, subunitati alfa; cu secretie mixta: ex. GH+PRL - clinic nefunctionale, desi pot contine granule de secretie, mai ales subunitati alfa - dupa evolutie: clasificarea Hardy (incapsulate, invazive) - dupa extensie : supraselara, infraselara, paraselara Clinica adenoamelor hipofizare 1. Elemente legate de excesul hormonal 2. Elemente legate de insuficienta hipofizara 3. Elemente ale sindromului mecanic tumoral

1. Adenoame secretante de GH - Acromegalia

- dg paraclinic in acromegalie - testul de supresie la hiperglicemia provocata: GH nu se supreseaza < 1mcg/l dupa administrarea de glucoza N.B.Fals pozitiv in IRC, IHC, malnutritie, dependentii de heroina, diabet zaharat, adolescenta, anorexia nervoasa - IGF1 crescut; in completarea TTOG - GH bazal este util doar daca e <0,4mcg/l, caz in care exclude acromegalia - test la TRH, doar daca primele 2 sunt echivoce: 200mcg TRH i.v. determina la normal supresia GH in acromegalia apare o crestere paradoxala (cu minim 50%) - RMN hipofizar Complicatiile acromegaliei - imunohistochimie tumorala 1. HTA - tratament 2. DZ sau toleranta alterata la 1. Chirugical: adenomectomie transsfenoidal glucoza 2. Medical: - derivai de somatostatin: octreotide/lanreotide 3. apnee de somn - blocani de receptori pentru GH: Pegvisomant 4. boala cardiaca ischemica - bromocriptina/Cabergolina 5. insuficienta cardiaca congestiva 3. Radioterapie: extern de nalt voltaj / gammaknife 6. Risc crescut de polipi colonici si carcinom de colon Criterii de curabilitate in acromegalie 7. Complicatiile sdr. mecanic tumoral 1. Boala controlata: - GH dupa TTOG <1mcg/l Observatie sub tratamentul in curs - IGF normal sau fara tratament

- absenta activitatii clinice a bolii 2. Boala inadecvat controlata: - GH dupa TTOG >1mcg/l - IGF crescut - absenta activitatii clinice a boli 3. Boala necontrolata: - GH dupa TTOG >1mcg/l - IGF crescut - prezenta activitatii clinice a bolii

Evaluare periodica cu reconsiderarea alternativei terapeutice

Schimbarea terapiei sau adaugarea unei noi trepte urmata de evaluare periodica

Tratamentul prolactinoamelor - obiective: - reducerea volumului tumoral Diagnostic diferential al hiperprolactinemiilor - refacerea funciei gonadale 1. Droguri ce stimuleaz secreia de PRL - normalizarea hiperprolactinemiei 2. Hipotiroidia (exces de TRH) - de elecie: agoniti dopaminergici 3. Tumori hipofizare - bromocriptina 7,5 mg 15 mg/zi - prolactinom - cabergolina 0,5 3 mg /saptamana - adenom clinic nesecretant (compresie tij) - tratament chirurgical: - leziuni hipotalamice (tumori) (deficit dopaminergic) - in formele rezistente la agoniti 4. Empty sella dopaminergici 5. Macroprolactinemia - macroprolactinoame cu compresie

2. Prolactinomul

3. Boala Cushing (adenom hipofizar corticotrof)

Dg paraclinic 1. Probarea excesului de cortizol: cortizol liber urinar 2. Alterarea ritmului nictemeral: cortizol 9a.m.vs. cortizol 12 p.m.>50nmol/l 3. Testul de supresie la Dexametazona: overnight 1mg / DXM 2x2 / DXM 8x2 4. Dozare ACTH 5. Cateterizare de sinus pietros inferior cu dozare ACTH si cortizol dupa stimulare cu CRH (100mcgi.v.) - gradient central:periferic>2 fara CRH - gradient central:periferic>3 dupa CRH Tratamentul bolii Cushing 6. RMN hipofizar 1. De elecie: adenomectomia Diagnosticul diferential in boala Cushing transsfenoidal - hipercorticism ACTH dependent (80%): 2. Radioterapia hipofizar - boala Cushing 3. Suprarenalectomia bilateral - sdr. Cushing paraneoplazic (secr ectopica de 4. Inhibitori de steroidogenez: ACTH/CRH) (metirapona, ketoconazol, etomidat, - hipercorticism ACTH independent (20%): mitotane) - sdr. Cushing adrenal (adenom/ carcinom CSR) - iatrogen - hiperplazia adrenocorticala nodulara Tratamentul tirotropinoamelor - chirurgical vindeca 1/3, amelioreaza 4. Tirotropinoame 2/3; - tumori rare 1% din adenoamele hipofizare; - radioterapia adjuvanta chirurgiei - secreta TSH sau TSH+GH sau TSH+PRL - agonisti de somatostatina - 90% din ele sunt macroadenoame - diagnostic: - hipertiroidism cu TSH crescut sau inadecvat(octreotide) normal N.B. Se va evita administrarea de - alfa subunitati :TSH >1 antitiroidiene sdr. rezistenta - test la TRH: nu creste TSH dupa adm. TRH; (diferentiaza de de sinteza! la hormoni tiroidieni)

5. Adenoame hipofizare clinic nesecretante

Tratamentul adenoamelor hipofizare Clinic: - sdr. mecanic tumoral: cefalee, defecte CV, oftalmoplegie, etc. clinic nesecretante - hipopituitarism: cel mai adesea hipogonadism 1. Chirurgical - asimptomatice, descoperite intamplator 2. Radioterapie Dg: - RMN hipofizar 3. Medical: substitutiv al insuficienei - PRL pentru excluderea unui prolactinom (terapie esenial diferit!!) hipofizare

- nivelul hipopituitarismului. - imunohistochimic: negativ (adenoame nule): ACTH (adenoame corticotrope silenioase) gonadotropi sau subuniti alfa

Craniofaringiomul
tumor disembrioplazic derivat din resturi ale pungii Rathke localizare: supraselar/ intraselar sau mixt cea mai frecvent tumor intracranian la copii. histologic: epitelii papilare scuamoase, calcificri sau poriuni chistice + hCG prezent in fluidul chistic clinic: - sdr. hipertensiune intracranian la copii - modificri de cmp vizual Tratament craniofaringiom: - diabet insipid - hipopituitarism (de obicei nanism, pubertate intrziat) chirurgical asociat cu radioterapie - obezitate - imagistic: mas tumoral cu zone chistice i calcificri -