CARIA DENTAR GENERALITI

Boala carioasa este o maladie infecioas, transmisibil, ce produce prin demineralizare modificri n coninutul mineral al esuturilor minerale dure i care are n anumite condiii capacitatea de reversibilitate i vindecare prin procese de remineralizare. Unii consider (Elderton R.J.) c procesele carioase reprezint n mod fundamental o manifestare a unui dezechilibru dintre ionii de calciu i fosfat n esutul dentar i saliv, mediat de microorganismele plcii bacteriene i influenat de unii factori (fluor). Leziunea carioas cavitar apare cnd rezultatul acestei balane minerale se nclin foarte mult ntr-o parte, printr-o pierdere net a srurilor minerale din esuturile dure dentare. Atunci cnd prin msuri preventive i terapeutice, modificm ecosistemul microbiologic bucal, predomin redepunerea de minerale, avnd ca rezultat oprirea progresiei leziunii prin fenomene de remineralizare. Caria dentar este un fenomen de origine extern i prin prisma faptului c nu afectez dinii inclui sau neerupi, ale cror suprafee externe nu sunt expuse direct n mediul bucal, i acionez att pe dini vitali, ct i devitali. In ultimele decenii, in geneza cariei dentare s-au selectionat 3 factori cauzali, si anume: flora microbiana bucala, unele componente alimentare si calitatea structurilor dentare. In aceste conditii, pentru declansarea leziunilor carioase este necesara interferenta obligatorie a acestor 3 cauze. Placa bacterian Astzi la baza etiologiei cariei dentare st ipoteza plcii bacteriene specifice, care recunoate c placa bacterian este patogenic atunci cnd se asociz cu maladia carioas. Placa bacterian bogat n Streptococ. mutans i Lactobacili, este considerat a fi odontopatogenic, responsabil de apariia i progresia cariei dentare. Placa matur are capacitatea de a metaboliza foarte rapid zaharoza din aportul alimentar prin lanul glicolitic, producnd acizi organici care asigur o scdere profund i prelungit a pHului plcii; deci activitatea cariogen a plcii va fi stimulat mai puternic de frecvena consumului i mai puin de cantitatea zaharozei ingerate. Asupra ecosistemului microbian reprezentat de placa bacterian se exercit aciunea unor factori care i pot schimba caracteristicile, denumii determinani ecologici. Sediile susceptibile pentru atacul cariogen: anurile i fostele suprafeele netede aproximale situate imediat sub punctul de contact sunt ferite de aciunea benefic a autocuririi, a curirii artificiale i a salivei, suprafeele netede vestibulare i linguale din treimea gingival, sunt zone mai puin susceptibile, fiind expuse direct factorilor naturali de aprare mpotriva cariilor, ns la pacienii cu risc cariogen mare, la acest nivel se gsesc att leziuni active necavitare (Whitespot), ct i cavitare. suprafee radiculare, mult mai susceptibile la carii. Aportul alimentar Coninutul mare n acizii existeni n fructe i sucuri scad pH-ul salivar, cu creterea posibilitii de apariie a unor demineralizri locale sau eroziuni chimice susceptibile de a deveni sediile unor viitoare carii. Prezena abundent a monozaharidelor uor fermentabile (zaharoza), este un factor cheie n cariogenez, deoarece o expunere frecvent la zaharoz poate reprezenta cel mai important element n dezvoltarea unei plci patogene prin sinteza rapid de polizaharide intra- i extra-celulare de

ctre S. mutans. Cariogenitatea carbohidrailor crete n ordinea glucoz, galactoz, lactoz, fructoz, zaharoz. Coninutul bogat n fluor duce la o mai mare capacitate de remineralizare a leziunilor carioase prin scderea solubilitii structurii dentare, scderea energiei de suprafa a suprafeelor dentare slbind astfel adeziunea plcii i prin blocarea glucozil-transferazei ce este implicat n metabolizarea carbohidrailor de ctre S. mutans. Coninutul n diferite oligoelemente este absolut necesar att pentru dezvoltarea i mineralizarea mugurilor dentari, ct i pentru reglarea cantitii i calitii de saliv. Creterea cantitii de fosfat n diet va scade solubilitatea substanelor dentare anorganice. O alimentaie dur va avea un efect direct asupra dinilor prin favorizarea unei abraziuni fiziologice a suprafeelor ocluzale ce va nltura zonele de retenie, prin stimularea secreiei de saliv cu efect carioprotectiv i o autocurire mult mai eficient. Saliva, prin capacitatea sa tampon va favoriza remineralizarea leziunilor incipiente, iar unele oligoelemente rezorbite din alimente (fluor) au un efect anticariogen esenial. Dieta influeneaz n mod direct structura dentar, fie prin scaderea pH-ului in urma abuzului de alimente i sucuri acide, fie provocnd demineralizri locale i eroziuni cervicale. Alimentele dure i / sau acre stimuleaz secreia salivar benefic in instalarea proceselor de remineralizare. Dieta influeneaz activitatea bacterian prin prezena n cantitate mare i n timp ndelungat a zaharozei ce favorizeaz, prin elaborarea de polizaharide extracelulare de ctre Streptococcul mutans, formarea unei plci aderente, groase i foarte cariogene (Gafar, Iliescu, Lctuu) . Prin coninutul n substane aglutinante i neutralizante, dieta poate avea i un efect antimicrobian. Dieta influeneaz n mod direct structura dentar, fie prin scderea pH-ului n urma consumului repetat de alimente i sucuri acide, fie provocnd demineralizari locale i eroziuni cervicale (Andrian, Lctuu). Factorii salivari Acioneaz la nivelul lichidului bucal, care mai conine celule epiteliale descuamate, acoperite de o flor microbian bogat, leucocite i produse de degradare enzimatic alimentar. n primul rnd o cantitate de 1 1,5 l, asigur: o protecie eficient printr-o adevrat splare a suprafeelor dentare de resturile alimentare aderente; o ndeprtare potenial a tuturor microorganismelor ce nu ader de suprafeele orale mpiedicnd concentrarea florei patogene numai pe anumite zone dispersnd astfel propria activitate enzimatic pe o suprafa ct mai mare. O saliv vscoas, cu o cantitate mare de mucin are capacitatea de a precipita n mediul solid nglobnd numeroi microbi, iar o saliv seroas cu o slab vscozitate asigur o mai mare putere de autocurire. Proprietile antimicrobiene. Sunt conferite de diferite proteine salivare (lactoferin, lactoperoxidaz, aglutinine i lizozim), care n situaii normale sunt prezente n permanen, au un spectru larg de activitate, dar sunt mai eficiente n aprarea antibacterian a esuturilor moi orale. Sunt dovezi i a existenei unei componente imunologice n saliv, reprezentat de Ig A serice din lichidul parodontal i Ig A secretorie, format n ductul glandei parotide, rezistent n mediul salivar, cu o aciune cert anti- S. mutans. Rezistena la carie se bazeaz i pe capacitatea tampon a salivei de a anula pH-ul sczut de la interfaa smal plac bacterian. Prezena ionului bicarbonat i raportul lui cu ionii de sodiu asigur creterea pH-ului la nivelul plcii pentru o anumit perioad de timp, rezultat la care contribuie i hidroliza ureii i sialinei, prin care se produce amoniac. Dac perioada de atac acid (ut acid) este mai mic dect perioada de aciune a capacitii tampon salivare, protecia anticariogen este asigurat. Dimpotriv, dac atacul acid dureaz mai mult sau este chiar continuu, prin cumularea rezultatelor unor frecvente aporturi de zaharoz ntre mese, atunci demineralizarea este continu, iar procesul carios este iniiat. Dac pH-ul este meninut peste 5,5, ionii de calciu i fosfat n prezena ionilor de fluor au capacitatea de a se rentoarce n esuturile dure dentare demineralizate, prin fenomenul de remineralizare. Acesta are loc indiferent de stadiul de evoluie al

cariei n smal sau dentin, uneori promovnd suprafee dentare chiar mai rezistente la atacul acid dect cele naturale iniiale. Din punct de vedere etiologic, demineralizarea produs n fazele active ale cariei, are loc n timpul scderii pH-ului sub 5 (pH critic), perioad denumit ut acid, datorit produciei masive de acizi organici de ctre unele specii microbiene din placa bacterian, capabile de fermenta o anumit component din substratul glucidic al aportului alimentar (zaharoz i glucoz). n aceast ipotez, la iniierea i progresia cariilor, un rol activ l au att gazda, reprezentat de rezistena esuturilor dure dentare cu existena unor zone de susceptibilitate la atacul acid, cantitatea i calitatea lichidului bucal, ct i alimentaia prin efectul pre- i post-rezorbtiv, la care se adaug i timpul de aciune al pH-ului critic Clasificarea cariilor Afeciunile coroanelor dentare cuprind leziuni sau modificri ale integritii, formei, poziiei sau culorii poriunilor extra-alveolare ale dinilor). Din punct de vedere clinic, ele se mpart (Andrian, Gafar, Iliescu) n: I. leziuni (distrucii) ale esuturilor dure dentare, care n funcie de factorii etiologici, pot fi: a) De etiologie carioas -cariile dentare b) De etiologie necarioas: o fisurile i fracturile dentare o uzurile dentare II. anomalii coronare dentare aprute n urma unor anumii factori (genetici, congenitali, inflamatori sau bio-mecano-funcionali) n timpul dezvoltrii i erupiei dinilor pe arcade. Ele cuprind modificrile de form, volum, culoare, numr i poziie ale dinilor) (Zarnea) /
I. TIPURI DE LEZIUNI CARIOASE-CLASIFICARE

Criteriile de clasificare ale leziunilor carioase existente la ora actual sunt multiple, ele bazndu-se pe diferite caracteristici precum: aspectele clinice, radiografice i histologice ale procesului carios (Baum & Lundt). n unele situaii se iau n consideraie i afectarea unui anumit tip de dinte, grup de dini sau anumit suprafa a dintelu (Marzouk &Ostnder) //. n descrierea unei anumite leziuni carioase, cu siguran, se pot utiliza elemente ale mai multor criterii, i uneori chiar se indic acest lucru pentru stabilirea unui diagnostic ct mai precis i a unei conduite terapeutice adecvate. Prezentm n continuare criteriile de clasificare ale leziunilor carioase precum i clasele taxonomice ce deriv din acestea (Andrian) // 1. Aspectul clinic Leziuni necavitare: este prezent o leziune de subsuprafa, acoperit de un strat de smal aproximativ integru, aspru la suprafa. Este considerat stadiu reversibil al leziunii carioase prin procese de remineralizare (terapeutice sau naturale); Leziuni cavitare: caracterizate de o soluie de continuitate la suprafaa smalului, cu prbuirea prismelor i formarea unei caviti. Este considerat stadiu ireversibil, el beneficiind numai de tratament restauraiv. 2. Tipul lezional Leziuni carioase iniiale, primare sau incipiente: descriu primul atac asupra unei suprafee a dintelui; Leziuni carioase secundare sau recurente: sunt cele observate sub sau n jurul marginilor sau pereilor inconjurtori ai unei obturaii existente aprnd cel mai adesea la marginile aproximale i linguale ale unei obturaii aproximale, fr a ajunge n zona punctului de contact, n anuri i fosete care nu au fost inglobate n cavitate, la nivelul suprafeelelor de lng zonele fracturate.

3. Evoluia clinic Carii cu evoluie acut-progresiv (acute) -carii explozive sau rampant caries: procese cu evoluie rapid care afecteaz de obicei mai muli dini. Dentina lezional este moale i de culoare glbuie. Sunt frecvent insoite de reacii pulpare severe. Carii cu evoluie lent progresiv (cronice) - evoluia lor se intinde pe o perioad mai lung de timp, sunt de diferite profunzimi, i au tendina de a evolua n numr redus. Dentina lezional este de consisten dur i de culoare inchis. De obicei diferena intre caria acut i cea cronic se face pe baza coloraiei, consistenei, mirosului, vrstei, duratei evoluiei i posibilei reacii pulpare. Carii cu evoluie intrerupt (staionare sau oprite n evoluie): apar n situaiile clinice cnd, fie prin prbuirea prismelor de smal fie prin absena dintelui vecin sunt create condiiile propice curirii, autocuririii i contactului direct cu saliva. n aceste cazuri, apare un strat de dentin scleros (hipermineralizat), bine reprezentat, care se opune unui atac cariogen ulterior (Lctuu) //. Carii vindecate: reprezint leziuni carioase iniiale, remineralizate datorit accesului direct al factorilor favorizani remineralizani. De obicei sunt localizate la nivelul coletului, urmrind orientarea festonului gingival i apar cnd leziunile incipiente beneficiaz prin erupia pasiv a dintelui de expunerea direct la fluxul salivar i la mijloacele de curire i autocurire. 4. Topografia leziunii Carii de fisur i foset (fisurale): acele carii care evolueaz la nivelul fosetelor i fisurilor de pe faa oral a dinilor maxilari anteriori i a dinilor laterali pe feele ocluzale, vestibulare i orale. Carii de suprafa neted: sunt cariile care evolueaz la nivelul tuturor suprafeelor dinilor, exceptnd anurile, fisurile i fosetele. 5. Direcia vectorului de atac Caria cu front de atac anterior. Forward decay (leziunea de fisur) reprezint acel tip de leziuni la care conul carios la nivelul smalului este mai mare sau cel puin egal cu cel din dentin. Procesul carios la nivelul dentinei progreseaz mult mai rapid dect la nivelul smalului, astfel inct conul carios la acest nivel tinde s se extind lateral, subminnd smalul. Caria cu front de atac retrograd Backward decay (leziunea de suprafa neted) denumete acel tip de leziuni rezultate n urma iniierii atacului carios de la nivelul extremitii dentinare a smalului. Modelul de atac sau criteriul forward-backward de clasificare a cariei poate fi considerat ca o reprezentare grafic a modului de evoluie a leziunii n dinte. 6. esutul afectat Carii de smal-corespund leziunilor carioase incipiente sau iniiale; Carii de dentin-corespund cariilor cavitare ce afecteaz smalul i dentina; Carii de cement (de suprafa radicular): sunt localizate pe suprafeele radiculare afectnd cementul i dentina. Sunt asociate procesului fiziologic de mbtrnire i fenomenului de recesiune gingival. Au o evoluie mai mult n suprafa, putnd inconjura dintele, caz n care poart numele de carie senil sau serpiginoas. 7. Profunzimea cavitii Caria superficial- afecteaz smalul, fiind o carie incipient i prezint modificri structurale minime, fa de care penetrabilitatea microbian este redus. Caria de adncime minim. Leziunea carioas se intinde pn la jonciunea smal-dentin, unde apar modificri ale dentinei, creindu-se posibilitatea de penetrare microbian n profunzim. Caria profund. Leziunea intereseaz smalul i dentina aproape n totalitate, rmnnd doar un strat subire se dentin care separ camera pulpar de exterior.

Caria penetrant. Forma care realizeaz comunicarea cu camera pulpar i se complic cu inflamaia pulpar. 8. Iatrogenic Cariile reziduale (recidivele de carie): sunt reprezentate de esutul patologic care nu a fost indeprtat n timpul unei proceduri restauraive, fie accidental, din neglijen sau intenionat. Uneori, o mic cantitate de dentin cariat situat foarte aproape de pulp se poate lsa, acoperit de un material de coafaj specific care stimuleaz depunerea de dentin de reparaie, izolnd caria de pulp. Dentina cariat se poate indeprta ulterior. 9. Numrul de fee afectate

Leziuni carioase simple: afecteaz o singur suprafa a dintelui, Leziuni carioase compuse: afecteaz dou suprafee ale dintelui, Leziuni carioase complexe: afecteaz trei sau mai multe suprafee ale dintelui.
10. Dup tipul de cavitate ce necesit a fi preparat G. V. BLACK clasific cavitile rezultate n urma tratamentului chirurgical al cariei simple, dup cum urmeaz: Clasa I: cu debut la nivelul defectelor structurale ale dinilor cum sunt fosetele i fisurile. De obicei au trei localizri: suprafeele ocluzale ale molarilor i premolarilor, dou treimi ocluzale ale feelor vestibulare i orale ale molarilor, i feele palatinale ale dinilor anteriori. Clasa II: leziuni care evolueaz la nivelul feelor aproximale ale premolarilor i molarilor. Clasa III: leziuni care evolueaz la nivelul feelor aproximale ale dinilor anteriori fr a afecta sau a necesita indeprtarea unghiului incizal. Clasa IV: leziuni ce evolueaz pe feele aproximale ale dinilor frontali care afecteaz sau necesit indeprtarea i restaurarea unghiului (unghiurilor) incizal. Clasa V: leziuni ce evolueaz n treimea cervical pe feele vestibulare i orale ale tuturor dinilor. Clasa VI: leziuni care iniial nu au fost incluse n clasificarea lui Black. Se intlnesc la nivelul marginilor incizale i vrfurile cuspizilor sau orice suprafa expus la maxim curirii i autocuririi. De obicei debuteaz la nivelul unui defect de formare sau de origine traumatic (Baum, Marzouk) . 11. Feele dintelui afectate Clasificarea care se bucur de cea mai larg utilizare clinic folosete iniialele suprafeelor ce umeaz a fi tratate pentru a descrie suprafeele de restaurat (V-vestibular, P-palatinal, L-lingual, M-mezial, D-distal, O-ocluzal). Sunt posibile diferite combinaii, de exemplu MOD-pentru feele mezio-ocluzo-distal. LEZIUNI CARIOASE FISURALE Cariile fisurale sunt reprezentate de leziunile dezvoltate la nivelul anurlor i fosetelor feelor ocluzale ale dinilor laterali i sunt cel mai frecvent intlnite leziuni n cazul pacienilor cu risc cariogen redus sau mediu. Iniial, apar dou leziuni pe laturile anului, denumite leziuni "n oglind", care evolueaz independent una de alta, extinzndu-se n suprafa i n profunzime de-a lungul pereilor anului. n final, ele se unesc la baza anului la nivelul jonciunii smal-dentin, ulterior evolueaz pe un front de atac retrograd, ce submineaz prismele de smal, care se prbuesc sub aciunea forelor masticatorii. Aspectul morfopatologic este de con cu vrful spre suprafaa ocluzal i baza spre dentin. Dup apariia leziunii cavitare se creaz condiii de accelerare a evoluiei cariei. n cazul pacienilor cu o bun reacie a complexului pulpo-dentinar caria prezint o evoluie lent-progresiv,
II.

n timp ce la pacieni cu probleme sistemice sau n cazul unei virulene deosebite a atacului microbian evoluia este rapid-progresiv i apar complicaii pulpare dup o scurt perioad de timp. Cnd evoluia este lent-progresiv se pun n eviden urmtoarele zone: - zona de necroz - dentina i-a pierdut structura canalicular, demine-ralizarea i proteoliza afecteaz n totalitate acest strat, care prezint "focare de lichefacie"; - zona de dentin infectat - zona cu concentrare maxim de bacterii, care provoac demineralizare i distrugerea matricii structurii organice; consistena este moale i este brun-brun inchis; - zona de dentin demineralizat - contaminarea cu bacterii este redus sau poate lipsi; prezint o consisten moale datorit demineralizrii, ins pstrarea matricii organice permite remineralizarea acestui strat, aspect practic important mai ales n cariile acute profunde, cnd indeprtarea sa determin frecvent deschiderea camerei pulpare; - zona de dentin sclerotic - strat de dentin hipermineralizat ca urmare a reaciilor defensive ale complexului pulpo-dentinar; apare doar n leziunile carioase cu evoluie cronic; - zona de dentin sntoas - este denumit i "dentin opac" datorit degenerescentei prelungirilor odontoblastice; lipsete n caria cu evoluie acut; - stratul de dentin teriar ("dentin de reacie") - produs de odonto-blati, n scopul protejrii organului pulpar. Diagnosticarea corect a unei leziuni fisurale n stadiile incipiente este dificil dac se utilizeaz exclusiv metodele clasice de inspecie i palpare. n cazul n care leziunea este necavitar, la examenul clinic se observ urmtoarele situaii: - an ocluzal colorat i decalcifiat - examenul prin radiografie bite-wing ne indic dac este sau nu prezent demineralizare dentinar; n cazul n care nu este prezent, diagnosticul este carie de smal; demineralizarea dentinar indic existena unei carii necavitare de dentin. - an ocluzal colorat i orificiu mic de deschidere - carie cavitar; n afar de examinarea clinic, este necesar aplicarea mijloacelor complementare de diagnostic, de tipul radiografiei bite-wing, deoarece retenionare sondei poate fi determinat de morfologia retentiv a anului. Este important s tim dac leziunea s-a extins sau nu n dentin deoarece cariile de smal pot fi tratate prin mijloace conservatoare de tipul sigilrilor sau restaurrilor preventive cu rini posterioare (tip I). n prezent se recomand evitarea metodei tactile i utilizarea metodei vizuale i a mijloacelor complementare de diagnostic. Palparea cu sonda poate distruge integritatea stratului de suprafa al smalului cariat, strat care acoper corpul leziunii de smal, compromind astfel capacitatea de remineralizare i favoriznd extinderea leziunii n dentin. Mijloace complementare de diagnostic al cariilor fisurale: - radiografia bite-wing - radiotransparena evideniaz demineralizarea esutului dentinar; - radiografia bite-wing digitizat - evalueaz radiodensitatea esuturilor dentare; este un sistem diagnostic mult mai precis n raport cu metoda clasic; - sistemul FOTI (Fiber Optical Transilumination) i Di-FOTI (Digital-FOTI) - prezint un mare procent de erori n acest tip de leziune, care se reduce pe msur ce caria evolueaz n dentin; eficiena metodei crete prin utilizarea coloranilor fluoresceni de tipul Fluor Z. G. A. sau Acriflavin; - detectorul electronic - se bazeaz pe msurarea impedanei electrice a esuturilor dentare, care scade pe msur ce caria avanseaz n dentin; astfel, n cariile de smal impedana prezint valori de 250-600KQ, n cariile de dentin impedana variaz ntre 250 i 15 KQ, n funcie de profunzimea cariei; dup unii autori, detectorul electronic ECM (Electronic Caries Monitor) prezint n cariile ocluzale o eficien mai mare n raport cu aplicarea coloranilor i sistemul FOTI; - dispozitive laser cu fluorescen-sunt cele mai noi i eficiente metode de diagnosticare a cariei fisurale (ex. DiagnoDent-firma Kavo).

III. LEZIUNI CARIOASE PROXIMALE Apar frecvent la nivelul suprafeelor netede aflate imediat sub punctul de contact, datorit lipsei condiiilor de ndeprtare a plcii bacteriene prin mecanismele de autocurire i curire artificial. Studiile realizate pe copii cu vrste cuprinse intre 6-12 ani arat c la molarul de 6 ani procentul de suprafee nou cariate pe parcursul unui an este de 20, 8% (faa mezial). Iniial evolueaz n suprafa pe perioade de pn la 4-5 ani, dup care se extind n dentin. Aspectul morfopatologic pentru caria de smal este de triunghi cu baza la exterior i vrful ctre dentin, iar din momentul atingerii jonciunii amelo-dentinare evoluia este sub forma unui triunghi cu baza spre exterior i vrful indreptat spre peretele parapulpar. Conduc la complicaii pulpare mai frecvent i mai rapid dect cariile fisurale. Tocmai de aceea este necesar diagnosticarea n stadiile incipiente. Mijloace complementare de diagnostic n cariile proximale: - radiografia bite-wing- depisteaz leziunea prin radiotransparena indus de demineralizarea smalului i a dentinei; - sistemului "Caries Finder" care permite prelucrarea i analiza nuanelor de culoare pe o scal 0-255 (Heaven-1990); analiza radiografic bite-wing se realizeaz prin intermediul unor coduri: - sistemul FOTI (Fiber Optical Transllumination) i DI-FOTI (Digital-FOTI) sunt metode cu un mare procent de reuit n acest tip de leziuni importana lor crete n situaii de malpoziii dentare i nghesuiri cnd procentul de erori al metodei radiografce bite-wing crete; ca i n cazul cariei fisurale asocierea cu colorani fluoresceni crete eficiena metodei. IV. LEZIUNI CARIOASE CERVICALE Leziunile carioase din treimea cervical apar pe dinii cu convexitate accentuat a feelor vestibulare i orale i la pacieni cu risc cariogen crescut la care nu mai exist protecie a suprafeelor netede ca urmare a tulburrilor salivare i igienei buco-dentare deficitare. Caria cervical limitat la jonciunea smal-cement apare iniial sub forma unor pete cretoase (carii de smal), care se intind n suprafa paralel cu marginea gingival. Dup o perioad de timp se extind n profunzime i duc la apariia complicaiilor pulpare. Le sunt caracteristice fenomene de hipersensibilitate i hiperestezie. Pot fi diagnosticate nc din stadiile incipiente i oprite n evoluie dac se corecteaz tulburrile salivare i se aplic terapii de remineralizare. Extinderea n dentin face necesar restaurarea cu materiale plastice. Caria radicular este caracteristic de obicei la persoanele cu vrste peste 40-50 ani la care se expun suprefeele radiculare n mediul oral, ca urmare a recesiunii parodontale. Suprafeele radiculare, dei expuse secreiei salivare i periajului buco-dentar dezvolt carii de cement datorit structurii lor particulare. Astfel, prin periaj are loc uzura cementului i expunerea dentinei. De asemenea placa bacterian gsete condiii propice de dezvoltare la nivelul lcaurilor cementoblatilor i n lcaurile de intrare ale fostelor ligamente dento-parodontale. Evoluia este iniial n suprafa cu extindere rapid n dentin. n cazul unei evoluii acute caria radicular poate determina secionarea coroanei dentare. V. UZURA DENTAR Abraziunea este cauzat de aciunea prin frecare a materialelor exogene asupra suprafeelor dentare (alimente, paste abrazive, pulberi dentrifice abrazive, perii de dini foarte aspre, lefuirea voluntar a dinilor n cursul unor evenimente religioase); Abraziunile se caracterizeaz prin leziuni concave, fine, fr unghiuri interne. Abraziunile asociate igienei orale sunt predominante mai ales pe o hemiarcad deoarece obiceiurile ntreinerii igienei orale difer funcie de mna cu care se face periajul; sunt concomitente cu alte leziuni gingivale hiperplazii, retracii acestea din urm fiind cele mai comune . Atriia descrie leziunile aprute n urma contactelor dento-dentare funcionale sau parafuncionale; fenomen de uzur al suprafeelor dentare ntre ele, de obicei nu apar n zona cervical ci incizal sau ocluzal i, uzual, sunt suprafee plane sau depresiuni n dentin cu margini bine delimitate; se produce la nivelul marginilor incizale, suprafeelor ocluzale i aproximale prin

exercitarea ambelor funcii ale aparatului dento-maxilar: masticaia, deglutiia; poate fi extins pn la cote patologice, prin tulburri structurale de mineralizare a dinilor sau prin disfuncii (Levitch, Mannerberg) Eroziunea reprezint pierderea de esut dur dentar n urma aciunii unor substane chimice exogene (sucuri acidulate, la marii consumatori de citrice, buturi carbonatate sau regurgitarea sucului gastric n boala ulceroas, contact profesional cu acizi laborani, lucrtori n fabricile de acumulatori); eroziunile pot apare pe feele vestibulare sau orale, atac i dezintegreaz att smalul ct i dentina, implic de obicei distrugeri mari dentare fr linii sau unghiuri ascuite Atunci cnd leziunile apar lingual sau platinal, principalul factor cauzator poate fi considerat refluxul gastro esofagian. Eroziunea este o lips de substan dur dentar ce nu afecteaz suprafeele ocluzale. Leziunile abfractive sunt leziuni cervicale ce nu pot fi asociate cu nici un factor cauzator; fiind frecvent clasificate n trecut ca leziuni cervicale idiopatice Recent s-a emis ipoteza inducerii lor de ctre stress-abfractions . Se presupune c stresul mecanic rezultat n urma contactelor nefuncionale n masticaie cauzeaz fore i tensiuni ce se concentreaz n zona cingulumului sau n zona cervical, distrugnd legturile chimice ale prismelor de smal i expunnd zona eroziunilor. Prismele de smal se desprind n timp, cauznd microfracturi ce se propag n axul lung al dinilor, aria afectat eventual desprinzndu-se, genernd o leziune cervical tipic n form de V ce implic smalul, dentina i uneori cementul. Tratamentul cariei simple cuprinde 3 mari etape: chirurgical (prepararea cavitii) medical (tratamentul plgii dentinare) , de restaurare (aplicarea obturaiei definitive) Principii de tratament n caria dentar Abordarea medical actual a tratamentului cariei simple oblig la respectarea n totalitate a principiului biologic, care prevede n principal conservarea maxim, n msura posibilitilor, a structurilor dentare indemne n timpul preparrii cavitilor. Acest principiu de pstrare a esuturilor dentare sntoase se ntlnete n literatur sub conceptul de economie tisular. n urma etapei chirurgicale n tratamentul leziunilor carioase rezult caviti de diferite clase. Prin aceast etap se urmrete tratamentul lezional adic ndeprtarea dentinei patologice (infectate) dup realizarea unui acces adecvat la corpul leziunii. Cavitatea rezultat va avea anumite caracteristici arhitecturale care s corespund exigenelor cerute de materialul de restaurare ales. INSTRUMENTAR Precizarea unui diagnostic corect i elaborarea unui plan de tratament eficient necesit prezena n cabinetul stomatologic a unei variate game de instrumente care n general poate fi mprit astfel: instrumentar utilizat la examenul obiectiv; instrumentar utilizat pentru prepararea cavitilor; instrumentar utilizat pentru restaurarea dinilor. Utilizarea instrumentarului de mn reduce pericolul afectrii pulpei dentare prin eliminarea vibraiilor i a cldurii, iar anumite faze se pot executa numai cu aceste instrumente (bizotarea pragului gingival). Etape de realizare a tratamentului cariei dentare I ETAPA CHIRURGICALA - PREPARAREA CAVITILOR:

Deschiderea procesului carios prin care se creeaz o cale de acces spre interiorul
procesului carios, n scopul pregtirii cavitii instrumentar rotativ. Exereza dentinei alterate const n ndeprtarea n ntregime a coninutului procesului carios, inclusiv a esutului dentinar afectat n mod vizibil se utilizeaz escavatoare bine ascuite sau instrumentar rotativ.

 Extensia preventiv const n amplasarea marginilor cavitii n zonele dentare supuse

actelor de autocurire i accesibile curirii artificiale, pn n esut sntos (pante?? cuspidiene, fee vestibulare i orale). Realizarea formei de retenie se realizeaz prin: paralelismul n plan axial a, cel puin, 2 perei verticali, ntlnirea pereilor laterali n unghi drept cu peretele-pulp sau parapulpar, unghiuri bine exprimate la ntlnirea pereilor laterali ntre ei, realizarea fundului cavitii plan sau n trepte, realizarea de caviti de retenie sub form de coad de rndunic; n cazul cavitilor clasa a II-a (pe faa ocluzal), clasa a III-a i a IV-a (pe faa oral). Forma de rezisten cavitile trebuie s aib perei suficient de rezisteni pentru a face fa att forelor care se exercit pe suprafeele dinilor, ct i forelor centripete dezvoltate n masa?? obturaiei. Finisarea marginilor cavitii realizarea de margini groase de smal prin ndeprtarea anfractuozitilor smalului, rotunjirea unghiurilor conturului exterior al cavitii. Bizotarea se realizeaz la nivelul cavitilor de clasa I, cavitile de clasa a II-a, doar la nivelul pragului gingival i al marginilor cavitii ocluzale. La cavitile de clasa a III-a, a IV-a, aV-a, nu se face bizotare ci, doar, se urmrete ca marginile s nu prezinte anfractuoziti, s fie drepte i netede. Curarea final sau toaleta cavitii. Reprezint manopera de curire, de uscare i inspecie final a cavitaii. Se ndeprteaz pulberile dentinare restante, resturile mici de smal rmase eventual din etapa anterioar, urmele de saliv i de snge. Splarea se face cu seringa cu ap nclzit, iar uscarea cu cteva jeturi de aer necontaminat cu eventuale urme de ulei (cu o sering), dar nu mai mult de 10 secunde, pentru a mpiedica desicarea dentinei i lezarea organului pulpo-dentinar. La sfrit facem o inspecie final a cavitaii.

II ETAPA MEDICAMENTOASA- TRATAMENTUL PLAGII DENTINARE

Materialele i substanele utilizate n terapia i protecia complexului pulpo-dentinar trebuie s ndeplineasc urmtoarele condiii: s nu constituie o surs de iritaie pulpar i s nu cauzeze modificri ireversibile; s realizeze un pansament protector al fibrelor Tomes i nervoase afectate sau secionate; s aib o aciune antitoxic i antibacterian; s obstrueze tubulii dentinari deschii; s constituie un mediu izolant pentru pulpa dentar fa de agenii nocivi din materialele de obturaie definitive i fa de excitaiile transmise din cavitatea bucal; s nu fie neutralizate de unele componente ale materialului de obturaie definitiv, dar nici ele s nu le influieneze pe acestea; s stimuleze mecanimele de neodentinogenez, dar numai limitat n dreptul leziunii; aciunea lor s nu fie modificat de umorile tisulare; s nu coloreze dintele; s se poat aplica uor; s adere la suprafeele pe care se aplic i , la nevioe, s poat fin ndeprtate; s aib eficacitate maxim n cantiti mici; s nu necesite condiii speciale de conservare n cabinetul stomatologic. Nici un material existent nu ndeplinete simultan aceste condiii, el fiind ales n funcie de situaia clinic existent.

Linerii
Sunt straturi relativ subiri de material utilizate n primul rnd pentru a asigura o barieir cu scopul de a proteja dentina de elementele toxice ce pot difuza din restaurare i /sau de fluidele orale care pot penetra uor prin fenomenul de micropercolare la interfaa dinte-restauraie. Ele contribuie i la o izolare electric iniial, iar n unele situaii, cnd leziunea carioas este cronic i profund sau are o evoluie acut-progresiv, promoveaz i o medicaie pulpar. 1. Liner-ii tip soluie Ele genereaz un film subire, 2-5 prin evaporarea unor soluii de lacuri naturale (Copal sau alte rini dizolvate ntr-un solvent volatil). Aceste produse sunt de tip varnish. Aceste lacuri mai pot conine i timol, eugenol, floruri. Produse: Copalite , Sealcoat Caulk-Varnish Copal Varnish Sunt i liner-i care avnd apa ca vehicul, nglobeaz mai muli constituieni, care, n loc s fie dizolvai sunt n suspensie, numindu-se liner-i tip suspensie i care asigur un strat mai gros (2025 cu o oarecare protecie termic suplimentar). Preparate comerciale Calxyl, Calasept ,Pulpdent Calcipulpe 3. Liner-i tip cement Aceti lineri sunt auto sau fotopolimerizabili, asigur un strat de pn la 1 mm, aderent la dentin, mult mai rezistrent n timp ca liner-ii tip suspensie. Preparate: Autopolimerizabile:DYCAL (Caulk) Cu priz fotoindus: CALCIMOL LC (VOCO) Pentru calitile lor deosebite, n ultimul timp au fost preparai i liner-i pe baz de glassionomer (auto- i fotopolimerizabili).

Materiale pentru baz (cimenturile)

Sunt folosite n cariile cu evoluie lent progresiv sau acut progresiv stabilizat, profunde i medii (dac avem loc) peste un liner ntr-un strat de 1-2 mm, cu scopul de a asigura: o protecie termic pentru pulp; un suport mecanic suplimentar pentru obturaie, distribuind stress-ul ocluzal local de la restauraie spre suprafaa dentinar subiacent; un suport mecanic pentru bolile cuspidiene sau crestele de smal subminate. Acest suport mecanic crete rezistena mpotriva dislocrii stratului subire de liner, de deasupra pulpei n timpul condensrii amalgamului. Eugenatul de zinc Rezult din amestecul eugenolului cu o cantitate suficient de oxid de zinc. Amestecurile sunt relativ slabe, astfel nct au aprut cimeturi mbuntite: cimentul IRM care este eugenat de zinc + polimer de ntrire. n plus particulele de oxid de zinc din pulpere au fost tratate la suprafa pentru a produce o mai bun adeziune. Eugenolul este constituientul principal al esenei de cuioare n care se gsete sub proporie de 80-90%. Din punct de vedere chimic, n formula de structur se remarc componenta sa fenolic. Aceasta este neutralizat cu ajutorul pulberii de oxid de zinc. Oxidul de zinc este o pulbere amorf, alb, greu solubil n ap cu o reacie slab bazic. Eugenatul de zinc are o capacitate antiseptic foarte bun i de lung durat, astfel nct capacitatea de sterilizare a dentinei de la baza cavitii dup o perioad de 90 de zile de la aplicare s-a dovedit a fi de 86% (Negucioiu).

10

Cimenturile oxifosfat de zinc Form de prezentare: pulbere amestec de oxizi metalici (n principal oxid de zinc) i lichid acid ortofosforic. Proprieti: protecie mecanic: protecie chimic: protecie antibacterian protecie termic: protecie electric: biocompatibilitate relativ deoarece pH-ul iniial foarte sczut (1,5 1,6 imediat dup aplicare i 4-6 la o or dup aplicare) afecteaz organul pulpo-dentinar i inhib neodentinogeneza. Indicaii: obturaii de baz n caviti medii i profunde sub amalgam, dup izolarea plgii dentinare cu un varnish. Produse: ADHESOR Cimentul policarboxilic Forma de prezentare: pulbere (oxid de zinc) i lichid (acid poliacrilic) sistemul calsic; pulbere (amestec de oxid de zinc i acid poliacrilic) i lichid (ap distilat) sistemul anhidru; capsule predozate (anhidre). Nivelul sczut de iritare pulpar s-ar explica prin: diametrul moleculei de acid poliacrilic este mai mare dect diametrul canaliculelor dentinare; acidul poliacrilic este atras de proteine, limitndu-I astfel difuziunea de-a lungul canaliculelor dentinare. Proprieti: rezisten mare la compresiune, uor efect bactericid efect carioprofilactic adeziune crescut la dentin (mbuntit prin adugarea de fluoruri sau fosfat tricalcic), de natur chimic (legturi ntre gruprile carboxil i ionii de calciu); protecie chimic i antimicrobian datorat adeziunii crescute la pereii dentinari (percolare mult redus); conductibilitate termic i electric redus; biocompatibilitate bun (greutatea molecular mare a acidului poliacrilic, atingerea pH-ului neutru ntr-un timp scurt). Totui, n cavitile profunde necesit aplicarea unui liner; nu induce remineralizarea dentinei, neodentinogeneza, i nu inhib inflamaiile pulpare incipiente. Indicaii: obturaii de baz n caviti superficiale, medii i profunde. Produse:DRALA POLICARBOXILIC DURELON (Espe); Cimenturile glassionomere tip II Forma de prezentare: pulbere (sticl de alumino-silicat) i lichid (acid poliacrilic sau copolimeri de acid maleic i itaconic); sisteme anhidre (lichidul este apa distilat sau soluie diluat de acid tartric); capsule predozate (necesit aparate de mixat i dispozitive de activare i aplicare specifice firmei productoare, ex. Ketac Fil, ESPE). Proprieti: rezisten la compresiune superioar cimenturilor oxifosfat de zinc i policarboxilic (rezistena crete timp de 3-4 luni de la inserare);

11

efect carioprofilactic considerabil prin coninutul crescut de fluoruri; adeziune crescut la substratul dentinar realizat prin puni de hidrogen la colagen i legturi ionice la hidroxiapatit, ce crete timp de 3-4 luni dup inserare (poate fi mbuntit prin remineralizarea sau tratarea dentinei cu ageni de curire acid tartric/poliacrilic); sigilare foarte bun datorat: adeziunii chimice, contraciei minime de priz i coeficientului de expansiune termic similar cu al dentinei; conductibilitate termic i electric redus; biocompatibilitate bun (creterea rapid a pH-ului spre valori neutre, greutatea molecular mare a acizilor ncorporai) nu induce neodentinogeneza, remineralizarea dentinei, i remisiunea fenomenelor inflamatorii pulpare incipiente). Indicaii: obturaii de baz n toate cavitile ce au peretele pulpar mai profund de 0,5-1mm fa de jonciunea amelo-dentinar. Este material de elecie n cazul obturrii cu compozite. Produse:

sisteme cu priz chimic (autopolimerizabile);Fuji II GC; Ionobond sisteme cu priz foto-iniiat:KETAC CEM VITREMER, VITREBOND (3M);FUJI II LC (GC SUA);PHOTAC BOND (ESPE). III ETAPA DE REFACERE MORFO-FUNCTIONALA Materiale de restaurare fizionomice Sunt reprezentate de materiale care au o culoare asemntoare dinilor, conferind restaurrilor un aspect ct mai fizionomic. Adezivii dentinari pentru compozit Sunt utilizai direct peste dentin i smal n cavitile superficiale, iar n cariile medii sau profunde avnd n vedere c pot irita pulpa sunt aplicai peste o baz sau un liner, de obicei din glassionomer VLC (restaurri laminate). Adeziunea chimic, implic legturi interatomice realizate la interfaa adeziv-substrat. Unele (studii) au artat c agenii adezivi i colagenul sunt foarte diferii astfel nct msura pn la care acest tip de legtur particip la ntreaga adeziune este discutabil. Adeziunea mecanic implic obinerea unor suprafee dentinare i amelare, ct mai fin neregulate cu microcaviti n care adezivul s penetreze i s se fixeze dup polimerizare. la smal: cu ct suprafaa de adeziune va fi mai mare, cu att adeziunea va fi mai puternic. Acest lucru l obinem prin bizotare, cnd pe lang suprafaa lateral a unei prisme supunem condiionrii acide si capetele altor prisme, obinnd astfel microcaviti, ce vor contribui astfel la realizarea microretenei mecanice. (fig. 46); la dentin, pe lng orificiiile canaliculelor dentinare lipsite de smear-layer care asigur o oarecare microretenie, prin utilizarea unor ageni chelatori (EDTA, ac. citric) ce ndeprteaz smear-layer-ul sau a unor acizi organici mai slabi numii condiionetri dentinari (Dentin conditioner ac. poliacrilic 10%) se obine i o suprafa neregulat a dentinei intertubulare cu dou efecte: crete suprafaa de adeziune; apar neregulariti foarte multe i fine n dentina intertubular, asigurnd astfel o bun microretenie mecanic dentinar. O adeziune bun este asigurat de: un film ct mai subire ntre restaurare i substrat;

12

 interfaa adeziv-dinte va fi ct mai intim, agentul de adeziune trebuind s fie capabil s se apropie de moleculele substatului pn la o distan msurabil n nanometri. Adezivi dentinari pentru amalgam Ei pot fi folosii pentru a lega amalgamul de structura dentar, amalgamul de amalgam, sau amalgamul de alte sbstraturi metalice. Condiionarea acid (gravajul acid) Realizeaz microretenia mecanic a restauraiilor din compozit, prin condiionarea acid a smalului cu o soluie sau un gel de H3PO4 (30-50%) pentru 60 secunde, urmat de o splare minuioas i o uscare perfect cu aer. Productorii au prezentat acidul sub dou forme mai frecvente: lichid i gel, coninnd H3PO4, 37-50%. Aspectul smalului condiionat corect este opac i alb cretos. Adeziunea la dentin Legturile se fac n special cu faza anorganic (hidroxiapatit), care din pcate aici este mai puin reprezentat ca la smal, dar sunt posibile i legturi chimice cu faza organic (colagenul dentinar). Adezivul va avea o structur bipolar: Pe lng legtura chimic, adeziunea la dentin se bazeaz i pe o puternic legtur micromecanic, n care adezivul penetreaz att n orificiile canaliculelor dentinare dilatate, prin disoluia acid a dentinei peritubulare, ct i n microretentivitile realizate n acelai mod pe dentina intertubular. Condiionarea acid a suprafeei dentinare are ca obiectiv principal ndeprtarea smear-layer-ului slab intrinsec, pentru a permite adeziunea la matricea dentinar subiacent. Al doilea obiectiv al condiionrii acide ar fi demineralizarea matricei dentinare superficiale, crescnd porozitatea dentinar pentru a permite infiltraia rinei adezive n suprafa. Adezivii pot fi cu priz iniiat chimic sau cu priz fotoindus, cu dou componente (baz i catalizator), sau monocomponente. Polimerizarea celor cu priz chimic se face sub restaurarea din compozit, iar la cele cu priz fotoindus se face n general nainte de aplicarea rinii compozite propriu-zise. Oricare ar fi modul de aplicare, stratul de adeziv trebuie s fie ct mai uniform i subire posibil. Recent au aprut sistemele adezive amelo-dentinare mono-componente, care se aplic dup o condiionare acid total i simultan att a smalului, ct i a dentinei, timp de 15-20 secunde. n acest sistem primerul i adezivul sunt ncorporate n acelai flacon (Prime-Bond). 1. RINILE COMPOZITE Ele constituie n clasificarea A.D.A. (American Dental Association), dup rinile acrilice autopolimerizabile, a II-a clas de materiale utilizate n restaurrile cu rini prin metoda direct. n chimie, termenul de material compozit se refer la o asociere a dou sau mai multe componente cu proprieti diferite, dar care perfect cuplate vor da natere la un produs final cu proprieti diferite, superioare fa de cele iniiale puse n reacie. Clasic, n stomatologie rinile compozite sunt formate din: o faza continu, liantul rinos (matricea organic), care asigur substratul materialului compozit, reprezentnd 30-50% din volum; o faza dispersat, umplutura anorganic care crete rezistena la forele de uzur, i scade coeficientul de contracie de priz i coeficientul liniar de expansiune termic i asigur materialului un aspect ct mai fizionomic; o agenii de cuplare care permit o legtur ct mai bun ntre cele dou faze, de aceasta depinznd n mare msur caracteristicile superioare ale rinilor compozite;

13

o adjuvani n proporie de 5%, care au rolul fie de a controla reacia de polimerizare prin
diferii iniiatori, acceleratori, inhibitori, sau a influena calitile estetice prin stabilizatori, diferii colorani i pigmeni. Faza organic Primele materiale fizionomice aveau faza organic reprezentat de polimetilmetacrilat (PMMA), care ns prezenta un coeficient de contracie de priz accentuat i un grad de uzur excesiv. Formula original a lui Bowen avea la baz un monomer difuncional BIS-GMA (Bifenolglicidilmetacrilat), alte rini compozite coninnd alt monomer mai puin vscos, dar cu o duritate mai mare U.D.M. (uretan-dimetacrilat), care n unele formule li se adaug un monomer difuncional i mai puin vscos, TEGDM (trietilenglicol-dimetacrilat). Faza dispersat umplutura anorganic (filler) Din punct de vedere al granulometriei, rinile compozite se pot clasifica n: o compozite cu particule mari macroparticule macrofiller ( = 10-100 m o compozite tradiionale (convenionale) cu midiparticule ( = 1-10 m), au o pondere a umpluturii anorganice de 75-80% ca volum, o compozitele cu microumplutur (microfilleri cu = 0,01-0,1 m), o compoziie omogen: n care particulele de Si coloidal sunt dispersate omogen i uniform n masa fazei organice; o compoziie heterogen (cu filler organic) n care particulele din compozit prepolimerizat cu = 1-20 m i o cantitate mic de Si pirogenic au fost adugate fazei organice. o Compozitele hibride. Reacia de polimerizare Reacia de priz a rinilor compozite poate fi declanat chimic (rini compozite autopolimerizabile), sau luminos (fotopolimerizabile), sau mixt (dual). 2. Cimenturile ionomere de sticl In restaurarea coronar, cimenturile glass ionomere sunt considerate astzi materiale indispensabile, fiind utilizate ca lineri, baze, materiale de restaurare tranzitorie sau de lung durat i chiar materiale de reconstituire coronar: glass ionomeri convenionali: Fuji IX (GC); Ionobond (Voco); glass ionomeri cu particule metalice: Argion (Voco); ChelonSilver (Espe); glass ionomeri cu vscozitate crescut :KetacMolar (ESPE); glass ionomeri modificai cu rin: Vitrebond (3M);Vitremer (3M); Fuji II LC (GC). Cimenturile ionomere de sticl ader chimic la smal, dentin i cement, fiind materialele care permit prepararea cea mai conservatoare, limitat doar la exereza esuturilor alterate. Un avantaj al cimenturilor glass ionomere este faptul c ader la dentina umed fr s necesite un adeziv intermediar, aa cum se ntmpl n cazul compozitelor. Dei biocompatibilitatea cimenturilor ionomere de sticl este nc subiect de controverse, se pare c reaciile pulpare survenite chiar i n cazul unor caviti profunde sunt de scurt durat i reversibile. Cimenturile ionomere de sticl sunt materiale de restaurare coronare care pot fi considerate bioactive, avnd proprieti antimicrobiene i de remineralizare. Indicaii i contraindicaii ale cimenturilor ionomere Indicaia de elecie a acestui material este aceea de liner sau baz n obturaii laminate de tip sandwich deschis sau nchis n asociere cu rinile compozite dar i cu amalgamul de argint, cruia i confer o baz solid, izolatoare termic i electric.

14

Opacitatea ca i imposibilitatea obinerii unei suprafee lucioase pe termen lung, determin utilizarea lor n restaurarea dinilor frontali doar n cazul cavitilor de clasa a III-a, de amplitudine foarte redus, sau ca material tranzitoriu ce urmeaz a fi colat ulterior cu rini compozite. In schimb, adeziunea chimic excelent la toate tipurile de esuturi dure dentare ca i sensibilitatea lor tehnic mai redus dect n cazul materialelor compozite, fac din aceste materiale soluia optim pentru restaurarea leziunilor cervicale carioase i necarioase n zone puin vizibile sau la pacieni care nu sunt foarte exigeni n ceea ce privete aspectul estetic al tratamentului. O alt aplicaie specific cimenturilor ionomere de sticl este obturarea preparaiilor de tip tunel pentru leziunile proximale incipiente, frecvente la pacienii acestei grupe de vrst. In cazul componentei ocluzale a cavitilor de clasa a II-a ca i n cavitile de clasa I, unde solicitrile ocluzare au punct de aplicare la marginea sau pe suprafaa restaurrilor, nici un tip de ciment ionomer de sticl nu poat fi utilizat pentru obturaii de lung durat ci doar pentru obturaii provizorii sau tranzitorii, Intruct cimenturile glass ionomere sunt materiale adezive, calitatea sigilrii marginale depinde n primul rnd de calitatea adeziunii stabilite ntre material i esuturile dure dentare. Chiar dac nu se utilizeaz sisteme adezive care s intermedieze microretenia mecanic i legturile chimice la nivelul interfeei, este obligatorie obinerea unei caviti curate i uscate (dar nu desicate), necontaminat de saliv, snge sau detritusuri. Pentru unele produse se recomand condiionarea dentinei cu soluii care ndeprteaz detritusurile rezultate n urma preparrii, pentru crearea unei interdifuziuni cu dentina subjacent. Ca i n cazul rinilor compozite, protecia dentinei cu un liner pe baz de hidroxid de calciu se recomand numai n cazul cavitilor foarte profunde sau cu dentin afectat sau hipersensibil. Cimenturile ionomere de sticl sunt sensibile tehnic, necesitnd o dozare foarte corect a amestecului, pentru a asigura att rezistena mecanic suficient ct i adeziunea chimic adecvat. Sistemele precapsulate sunt avantajoase deoarece simplific procedura de preparare i faciliteaz inseria materialului n cavitate prin injectare, diminund riscul inglobrii aerului. Materialul se modeleaz cu instrumente de plastic, iar excesul se ndeprteaz dup priza primar utiliznd instrumente manuale ascuite. Majoritatea cimenturilor modificate cu rin necesit fotoactivare timp de 40 de secunde pentru fiecare strat de material aplicat dar unele materiale de acest tip conin i un sistem chimic de iniiere a polimerizrii rinii, permind priza materialului chiar n absena sursei de fotoactivare. In cazul utilizrii cimentului ionomer de sticl ca material de baz, materialul de restaurare (compozit sau amalgam) se poate aplica n aceiai edin, dup ntrirea complet a cimentului. Unele studii recomand mordansarea suprafeei cimentului ionomer de sticl simultan cu smalul i dentina, anterior aplicrii sistemului adeziv corespunztor compozitului utilizat. In cazul aplicrii cimentului ionomer de sticl ca material de restaurare unic, obturaiile pot fi prelucrate mecanic cu pietre diamantate la cteva minute dup ntrire deoarece produsele moderne sunt mult mai puin sensibile la deshidratare i umiditate. Totui, se recomand amnarea finisrii i lustruirii obturaiilor cu ciment ionomer de sticl, cel puin 24 de ore, timp n care se protejez obturaia prin aplicarea unui lac sau a unei rini fotoactivate. 3. Amalgamul de argint Principalul amalgam utilizat astzi in stomatologie este amalgamul de argint non gama 2, cu coninut mare de cupru (12-30% cupru), care are proprieti fizice i chimice ameliorate i performane clinice superioare n comparaie cu amalgamul de argint tradiional, caliti demonstrate de peste 20 de ani de studii clinice i de laborator. Aliaj de argint Denumire comercial Spheralloy Tradiional Optalloy Dispersalloy Cupralloy Non Gama2 Tytin Sybraloy

15

Principalele caliti ale amalgamului de argint constau n durabilitatea considerabil i preul de cost sczut, care determin i astzi utilizarea ca material de elecie n restaurarea leziunilor carioase la nivelul dinilor laterali. Dei amalgamele dentare nu ader la structurile dentare, etaneitatea restaurrilor este satisfctoare chiar i n cazul aliajelor convenionale, fiind asigurat n mare msur prin fenomenul de autosigilare legat de procesul de coroziune. Apariia sistemelor adezive speciale pentru amalgam a mbuntit notabil etaneitatea acestor materiale, diminund riscul coloraiilor esutului adiacent i a permis realizarea unor preparri mult mai conservatoare, comparabile dimensional cu cavitile pentru materiale compozite i cimenturi ionomere de sticl. Introducerea amalgamelor non--2 n practic a redus considerabil o serie de dezavantaje legate n primul rnd de dilatarea mercuroscopic, modificarea de culoare, defectele marginale i eliberarea mercurului secundar coroziunii. Ca urmare, dei n anumite ri utilizarea amalgamelor tradiionale este interzis, amalgamele non--2 continu s fie aplicate n zona lateral. Componentele din amalgam pot induce reacii alergice foarte rar iar cantitatea de mercur eliberat n timpul plasrii i ndeprtrii acestor restaurri este foarte redus, numeroase alte surse de poluare cu mercur fiind prezente n alimente, ap i aer. Proprietile de fluaj i creep ale amalgamului Fenomenul de fluaj se msoar n timpul prizei amalgamului i reflect modificrile dimensionale ale acestuia cnd este solicitat. Creep-ul, pe de alt parte, se msoar de regul dup ce amalgamul a fcut priza i reflect modificrile dimensionale constante, cnd asupra lui acioneaz fore statice sau dinamice (msurtorile cele mai semnificative sunt sub solicitri dinamice periodice, care evit solicitrile ocluzale). Creep-ul este definit ca o deformare continu. El este foarte pronunat dincolo de o anumit temperatur numit temperatura echicoeziv, cnd legaturile intergranulare se modific de la terminale la dislocarea materialului, urmand tiparul miscrilor de dizlocare ale obturaiei, facilitnd deformarea vibil a acesteia. Este recunoscut faptul c, cu cat energia utilizat n condensare este mai mare, cu atat mai redus va fi creep-ul. Indicai i mod de aplicare Indicaiile amalgamului de argint cuprind restaurri ale leziunilor carioase primare mari i medii situate pe feele ocluzale, proximale i cervicale ale molarilor i premolarilor. Pentru a minimaliza riscul expunerii la mercur n timpul preparrii aliajului, se utilizeaz materiale precapsulate, controlul strict al deeurilor i uneori diga i aspiratorul chirurgical. Condesarea manual, dei mai laborioas, prezint o serie de avantaje fa de condensarea mecanic sau ultrasonic, fiind mai puin riscant i asigurnd un material cu un coninut uniform de mercur.

16