Anatoma Quirrgica Miembro Plvico Criterios de Reconstruccin

Dra. Torres Pastrana y Rivera R1

Historia

Avances : perdidos con cada del Imperio Romano Teora Galeno: Supuracin de herida

Renacimiento : medicinaciencia avanzaron nuevamente. Ambroise Par (1509- 1590): prtesis, ligadura hemosttica (inicialmente desarrollada por Celsus (25 BC AD50)

Historia
Andrea Vesalius: De Humani Corporis Fabrica 1543
William Harvey: Exercitario Anatomica motu Cordis et Sanguinis in Animalibus:1628 John Hunter (1728- 1793): amputacin : slo lesiones severas, ligadura vascular.

Historia
Pierre- Joseph Desault (1744- 1795): dbridment Robert Liston: (17941847): primer amputacin por osteomielitis Alexis Carrel : tcnica vascular

Historia
Previo a 1ra Guerra Mundial: amputacin1914- 1918 Posteriormente: reconstruccin

Anatoma
Anatoma A. HUESOS 1. Femur. 2. Patella.
3. Tibia: soporte 85% peso . No tiene cobertura muscular en la superficie anteromedial. 4. Fibula: funcin primaria :sistema de unin muscular. Su porcin medial puede ser extrada sin morbilidad significativa.

Anatoma
5. Tarsal: Calcneo, cuboide, navicular, y cuneiforme. 6. Metatarsianos . 7. Falanges

 Psoas mayor Iliaco Vasto medial /intermedio/lateral Recto femoral Sartorio

Compartimento Anterior, muslo

NERVIO FEMORAL

Compartimento Medial
Grcil Pectneo Aductor largo/ corto / mayor Obturador Externo

NERVIO OBTURADOR

Compartimento posterior
Bceps Femoral Semitendinoso Semimembranoso

NERVIO CIATICO

PIERNA Compartimento anterior

1.- Tibial Anterior
2.- Extensor hallucis longus 3.- Extensor digitorum longus 4.- Peroneus tertius
5.- Superior extensor Retinaculum 6.- Dorsalis Pedis Art. 7.- 1st dorsal metatarsal art.

NERVIO PERONEO PROFUNDO

Compartimento lateral

PIERNA Peroneus Longus Peroneus Brevis

NERVIO PERONEO SUPERFICIAL

PIERNA Grupo superficial de msculos compartimento posterior

PIERNA Grupo de msculos compartimento posterior: profundos

Musculatura e inervacin del pie

4 capas: 3 S, 1 P Capa Msculo Inervacin

Musculatura e inervacin del pie

4 capas: 3 S, 1 P Capa Msculo Inervacin

Musculatura e inervacin del pie

4 capas: 3 S, 1 P Capa Msculo Inervacin

4ta capa: pie

4 : dorsales interseos 3 : plantares interseos

Anatomia Vascular

Anatoma Vascular

Arteria Femoral Comn: O: Ilaca externa

- Referencia ligamento inguinal

Arteria Femoral Profunda

- LFCA: Rama + larga FP.

- Sartorio y recto femoral.
- Transversa

- Ascendente
- Ramas descendentes

- MFCA: O: F. profunda - 3 ramas perforantes

TARSAL MEDIAL

TARSAL LATERAL

Fosa popltea
Lmites
Biceps femoral Semimembranoso Semitendinoso

Inferiormente: gastrocnemio m. plantar

Art popltea

art sural art geniculares Divisin art tibial anterior art tibial posterior - peronea

***vasos receptores

La art tibial aterior es la primera rama de la popltea. Pasa entre EHL y m tibial anterior Junto pasa el n. peroneo profundo

La pedia dorsal es la rama terminal de la tibial anterior.

Pasa lateral al tendon hallucis longus

GLUTEO MEDIO

TFL SARTORIO GLJUTEO MENOR ILIACO

A. FEMORAL CIRCUNFLEJA MEDIAL N. OBTURADOR DIVISION ANTERIOR

N. OBTURADOR DIVISION POSTERIOR

HAMSTRINGS

CIATICO

L4

N. GLUTEO SUPERIOR

N. GLUTEO INFERIOR

N. PERONEO COMUN

TIBIAL N. PUDENDO

Ciatico

 Nervios

NERVIO SURAL

N. SURAL: FORMADO POR N. CUTNEO SURAL MEDIAL + RAMO COMUNICANTE PERONEO. INMEDIATO A LA UNIN MIOTENDINOSA. DESCIENDE LATERAL AL TENDON CALCANEO.

Nervio Sural
Inervacin cutnea posterior de la pierna

Exposicin Quirrgica Arterias, Venas, Nervios

Arteria femoral comn: se palpa entre EIAS y snfisis del pubis. La femoral superficial pasa hacia el canal aductor por plano profundo del sartorio.

Exposicin Quirrgica Arterias, Venas, Nervios

Incisin entre cabezas de gastrocnemios. Bajo la fascia: n. tibial, art y vena poplteas. El n. peroneo comn va lateralmente siguiendo el trayecto de el tendn biceps femoral.

Principios de Reconstruccin
Funcin- forma En muslo y rodilla : objetivo: restaurar la continuidad de la superficie y forma con tejido bien vascularizado. Principales causas: tumores, trauma.

Principios de Reconstruccin
Imposibilidad de colgajo local: realizar colgajo libre.
Osteomielitis: se prefiere colgajo musculares: disminuyen espacio muerto. Pie: tomar en cuenta la presinsoporte
Tuberosidad calcnea 5kg/cm2 caminata

Principios de Reconstruccin
Pie: dos opciones de manejo: tomando en cuenta el factor peso- soporte
Colgajos musculares + injerto cutneo espesor total
Latissimus dorsi, gracilis, rectus abdominis gold standard

Colgajos fasciocutneos + injerto cutneo espesor total

Escapular, radial, muslo anterolateral

Evaluacin
A. Trauma evaluacin: ABCs 1. Contaminacin? 2. Estimar severidad 3. Tabaquismo? DM, Obesidad

Evaluacin
C. Exploracin fsica
1. Edo. neurolgico 2. rango de movilidad articular 3. Fractura + laceracin = fractura abierta mayora de los casos.

Evaluacin
Presencia de segmentos- esquirlas Expectativas del paciente vs metas de las opciones potencialmente factibles

Evaluacin
E. Clasificacin Gustilo , fractura de tibia expuesta

Sx compartimental
Desbridamiento, fasciotomas

Luxacin rodilla: requiere evaluacin con Doppler

evaluar arteria popltea

Evaluacin
Osteomielitis 1. Dos categoras
a. Aguda: Infeccin temprana sin tej seo desvitalizado (secuestro) Potencialmente remite c/ antibiticos b. Crnica: Infeccin larga evolucin, tpicamente : secuestro.
Uno ms focos infecciosos seos, rodeado de hueso esclertico

Evaluacin
Tratamiento a. Desbridamiento : tejido desvitalizado b. Indicacin definitiva de reconstruccin. c. Ab IV a largo plazo (6 sem). Considerar infeccin

Tiempo- cobertura de tejido

Indicacin: prdida de tejido y/o asociado a fractura
Fx IIIB y IIIC: Tratamiento qx temprano: disminuye riesgo: infeccin, no unin, amputacin. Idealmente : dar cobertura 5-6 das (fase aguda)

Cobertura de Tejido
Tipo IIIB y IIIC de Fx : colgajo libre gold standard Fase subaguda: > ndice infecciones. (1-6-sem) Latissimus dorsi, rectus abdominis, serratus: para defectos >.

Gracilis: defectos < Colgajos muslo lateral, escapular, antebrazo radial.

Expansin de tejido
Ventajas: mejoran contorno

Cobertura con mismo tejido

Resultado ms esttico Complicaciones: - seroma - migracin del implante - Neuropraxia - hematoma

Reconstruccin Trauma
I. Objetivos
A. Preservar funcin: 3 componentes 1. Estabilidad: Soporte del peso. 2. Sensacin y propiocepcin: Especialmente en superficie plantar 3. Movilidad B. Preservar forma: ***La forma sin funcin no es resultado satisfactorio*****

Contraindicaciones: Reconstruccin
1. Absoluta a. Miembro insalvable: menos funcional que los resultados si se realiza amputacin. b. Amenza la vida, paciente inestable: Life before limb.
2. Relativa a. Laceracin del n. tibial (no sensacin plantar)

Salvamento VS Amputacin
Criterios de severidad. Mangled Extremity Severity Score MESS
MANGLED EXTREMITY
SKELETAL SOFT TISSUE

SEVERITY SCORE
LOW ENERGY MEDIUM ENERGY(OPEN FX) HIGH ENERGY (MILITARY GUNSHOT WOUND VERY HIGH ENERGY (GROSS CONTAMINATION) NEAR NORMAL PULSELESS , DECREASED CAPILLARY REFILL COOL, INSENSATE, PARALYZED SYSTOLIC BLOOD PRESSURE ALWAYS >90 TRANSIENT HYPOTENSION PRESISTENT HYPOTENSION < 30 30- 50 50

MESS
1 2 3 4 1 2 3 0 1 2 0 1 2

LIMB ISCHEMIA (DOUBLE SCORE FOR >6HR) SHOCK

AGE

Reconstruccin posterior a ablacin Tumoral

Reseccin tumoral amplia: cobertura Msculo bien vascularizado Evitar espacio muerto, y tensin en lnea de sutura.

Reconstruccin posterior a ablacin Tumoral

La cobertura de tejido blando: factores de mala evolucin:
Compromiso vascular- isquemia Cicatriz previa Terapia adyuvante Esteroides Tabaquismo DM

Reconstruccin posterior a ablacin Tumoral

Complicaciones:
Necrosis Dehiscencia Hematoma Infeccin

Reimplantacin
xito poco frecuente Contraindicaciones:
Lesin asociada

Parte amputada con lesiones complejas

Isquemia prolongada

Tiempo: con isquemia caliente: 08 hr Se pueden considerar las partes del miembro amputado para utilizarlos como cobertura cutnea

Seleccin de Arteria Reconstruccin

1.- localizar el defecto 2.-Qu arteria se encuentra anatmicamente disponible en sta rea ? 3.- Valorar angiografa

Reconstruccin rodilla
Art popltea y art femoral superficial

Acceso art popltea: abordaje posterior medial

Acceso art femoral sup: abordaje anterior ****La localizacin y condicion del paciente determina que vaso es el que se utilizar

Arteria Tibial Anterior

Colgajo libre : cobertura dorso pie, maleolo lateral y pierna distal Acceso: compartimento anterior En pie: art pedia dorsal como continuacin de tibial ant. Alternativas: tarsal latera, arcuata

Arteria Peronea
ltima opcin No ofrece ventajas en dimetro ni accesibilidad comparada con tibiales.

LOCATION-BASED WOUND RECONSTRUCTION HIP AND PROXIMAL/LATERAL THIGH

FLAP

ARTERY

TFL Vastus Lateralis M.

Lateral Circumflex F. Artery

Hip wounds Fill the dead space created by Girdlstone resection Hip wounds . Loss of strength in knee extension

Rectus Femoris Rectus Abdominis Extended Deep Inferior E

Large hip defects

MID THIGH

TFL Vastus Lateralis Rectus Femoris

Gracilis Vastus Medialis M.

LCFA

Exposure of femoral Fx. Wounds of midthigh

MCFA Perforators from Profunda Femoris Proximally & Superficial Femoral A. Distally Extended Deep Inferior E

Wounds in medial aspect of the thigh Reconstruction of Patellar Tendon. Coverage of Femur. Restoration of knee extension Extensive Soft Tissue Lost

Rectus Abdominis

LOCATION-BASED WOUND RECONSTRUCTION Supracondylar knee

FLAP

ARTERY

Medial Gastrocnemius or Myocutaneous Flap

Sural

Exposed Fractures

LOWER LEG PROXIMAL THIRD TIBIA

Sural

Proximal Tibial Defects

LOCATION-BASED Gastrocnemius WOUND RECONSTRUCTION

Soleus with medial or lateral Gastrcnemius Sural Extensive defect of the proximal to middle tibia Large defects

Medial /lateral

MIDDLE THIRD TIBIA

Soleus

Branches of popliteal artery and a secondary distal supply from tibial posterior Artery

Middle Third Tibial Defects

Lower Tibial and heel defects

Reverse Soleus

LOCATION-BASED WOUND RECONSTRUCTION LOWER THIRD

FLAP

ARTERY

Rectus Abdomini Latissimus Dorsi

DIE

Tibial Exposed Fx

Scapular & Parascapular free LOCATION-BASED flaps WOUND RECONSTRUCTION Gracilis MCFA

Smaller tibial defects

Colgajo Inguinal

FASCIOCUTNEO Libre / pediculado Utilidad: Territorio cutneo: porcin baja abdominal, porcin superior del muslo, rea ilaca.

 Irrigacin: Convergencia: 5 art: AICS Art. Lumbar 4ta AICP Art. Gltea superior AESI
a. Epigstrica superf inf (SIEA) Rama prof SCIA

Inguinal

V. Epigstrica Superf inf SIEV

N. Femoral cut lateral

v. Iliaca circ superf SCIV

Rama superficial de SCIA a.Iliaca C.superficial (SCIA) M. sartorio v. Y a. femoral A. Y v. pudenda ext v. safena

Rama profunda SCIA

n.Lateral femora Cutneos

sartorio

Colgajo de Tercio Superior

1. Gluteo mayor:
msculo + largo

Musculocutneo
Los ms verstiles: cccis, cadera, muslo superior

Colgajo de Tercio Superior MP 2. TFL: musculocutneo

Cobertura : cierre lceras trocantricas Alcance de arco de rotacin: anterior: rea parumbilical , abdomen inferior. Posterior: trocnter, isquio, perineo, sacro Tambin como V-Y : Lesiones trocantricas Puede alcanzar: 10 cm arriba de rodilla

Patrn circulatorio: II

N. femoral

3. Recto femoral
Musculocutneo

sartorio

TFL Rama descendente

P. dominante: rama descendente ACFL. P. menores : rama ascendente ACFL

Art.femoral profunda Recto femoral ACLF

Cuadrceps Inervacin: motora :n femoral/ sensitivo:n. fem cutneo ant L-2-3 Arco de rotacin: 8-10cm distal a EIAS. Alcance: regin infraumbilical, abd inferior, perineo, rea trocantrica

N. femoral

ACLF

Vasto intermedio

Recto femoral

Colgajos Tercio Medio MP 1. Bceps Femoral

Musculocutneo TIL: lceras isquiticas por presin

Colgajos Tercio Medio MP 2. Grcil

TIL: Reconstruccin perineal y cobertura isquial In: Rama ant n. obturador

Patrn circulatorio :II

Pedculo mayor: rama terminal : AFCM

Pedculo menor: ramas AFS

Adductor longus

semitendinoso gracilis

gracilis Art femoral prof

Colgajos Tercio Medio MP hacia Rodilla

Safeno
Fasciocutneo Cobertura en rodilla Tipo A. Rama safena de art genicular descendente. In: n. femoral cutneo anterior superiormente L2-3 n. safeno- inferiormente L3-4

Colgajos Tercio Medio MP hacia Rodilla

Colgajo Safeno

Colgajos Tercio Medio MP

Muslo medial
Fasciocutneo Defectos en perine, ingle, abdomen inferior, muslo. Se toma n. cutneo anteromedial L2-3 Tipo B: Art anterior septocutnea c/ v. concomitante de : art femoral superficial. Pedculo 6 cm inferior a lig inguinal. Apex Tringulo Scarpa

Colgajos Tercio Medio MP

Muslo lateral
Puede basarse en :3 ramas perforante de art femoral profunda.
1ra: area isquial y trocantrica O: bajo la insercin del glteo mayor 3ra: transplante microvascular O: entre vasto lateral y bceps femoral

Tipo B Irrigacin: perforantes a travs del septum intermuscular

Algoritmo . Colgajos de la Pierna

Colgajos de tercio medio pierna

1.Soleo

M. bien vascularizado M. ms largo infracondileo Fuerza a flexin tobillo Retorno venoso ,compresin de valvas Arco de rotacion utilidad: tercio medio y distal. Reverso: hasta 7 cm del superior al maleolo

Cabeza lateral De gastrocnemio

V. Safena Menor y n.sural

Cabeza medial gastrocnemio

SOLEO

O: Tibia posterior y fbula I: Calcneo a travs de: T. de Aquiles

Colgajos de tercio medio pierna

Patrn circulatorio: II
P. dominante: popltea, tibial posterior, peronea. P. menores: tibial posterior peronea

Sleo
In: n. tibial posterior y poplteo

Colgajos de tercio medio pierna

Gastrocnemio
2 cabezas: medial, lateral , con 1 Un musculocutnea c/una. Cobertura : 1/3 superior de tibia, muslo suprapatelar , rodilla. No utilizar , al menos que el sleo est intacto y funcional. M. ms superficial de compartimento posterior. Musculocutneo: Tipo I (Sural med/lat)
Art medial sural

Msculo plantaris

Cabeza medial gastrocnemio

soleo

Gastrocnemio

Art. Popltea y n.tibial

Art lateral Popltea cutnea

Patrn circulatorio: I Pedculos dominantes

M. medial: art. Medial sural M. lateral: srt. Lateral sural

Art medial popltea cutnea

n.Peroneo comn
Art sural superficial n. Medial sural

N lateral sural

n. sural

Colgajos de tercio medio pierna

Basado en art sural: defectos rodilla, fosa popltea Tipo A In: n. cutneo sural medial Irrigacin: art sural O: Fosa popltea distal

Sural

Bibliografa
1. Taylor GI, Razaboni RM (eds) 1994 Michael Salmon: Anatomic Studies. Book 1, Arteries of the Muscles of the Extremities and the Trunk. St Louis
2. Mathes Plastic Surgery Tomo 6-2. Cap: 158 3. FU- CHAN WEI, SAMIR MARDINI: Flaps and Reconstructive Surgery 2009

4. Netter Anatomy
5. Grays Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice 39 ed 6. A Suggested Algorithm for Post-Traumatic Lower Limb Soft Tissue Reconstruction, Egypt, J. Plast. Reconstr. Surg., Vol. 31, No. 1, January: 8796, 2007

Oso panda
Oso panda gigante, familia oso Ursidae, carnvoro Ailuropoda melanoleuca 1600 viven en selva, 188 en cautiverio 99% dieta bamb

 Panda: significa gran oso-gato Tambien Oso Fajado: pupilas verticales (gato)

 Se conoci en Occidente 1869: un cazador llev una piel al misionero jesuita vasco-francs Armand David.

En 1936, Ruth Harkness llev EUA un cachorro panda: Inicio de pasin por el animal

1936 a 1946, 14 pandas fueron llevados de la China por extranjeros. En 1946, esta actividad qued prohibida. Leyes chinas 1990 : todo animal, incluyendo clulas reproductivas: propiedad de China.

Snack Time