CAPITOLUL 3 Probleme Medico-legale i Etice

(Seciunea 1-3)

33

OBIECTIVE

LEGENDA OBIECTIVELOR C= Cognitiv P= Practic A= Afectiv 1 = Nivelul cunotinelor 2 = Nivelul aplicrii 3 = Nivelul rezolvrii situaiilor de caz

OBIECTIVELE COGNITIVE La sfritul acestei lecii, studentul lucrtor al asistenei medicale prespitaliceti de urgen va fi capabil s: 1-3.1 1-3.2 1-3.3 1-3.4 1-3.5 1-3.6 1-3.7 1-3.8 1-3.9 1-3.10 1-3.11 1-3.12 Defineasc scopul practicrii. (C-1) Discute importana directivei A NU RESUSCITA (directiv avansat) i regulamentele locale sau de stat cu privire la aplicarea serviciilor medicale de urgen. (C-1) Defineasc Consimmntul i s discute metodele de obinere a consimmntului. (C-1) Diferenieze ntre consimmntul exprimat i cel implicat (presupus). (C-3) Explice rolul consimmntului minoritilor n asigurarea asistenei de urgen. (C-1) Discute consecinele pentru lucrtorul medicale medicale urgente prespitaliceti n caz de refuz a transportrii pacientului. (C-1) Discute problemele abandonului, neglijenei i ofensrii prin aciune. (C-1) Formuleze condiiile necesare n baza crora lucrtorul asistenei medicale urgente prespitaliceti are obligaia de a aciona. (C-1) Explice importana, necesitatea i legalitatea confidenialitii pacientului. (C-1) Enumere aciunile pe care trebuie s le ntreprind un lucrtor al asistenei medicale urgente prespitaliceti pentru a ajuta la pstrarea unei scene a crimei. (C-3) Enumere condiiile care cer de la Primul Respondent s anune oficialii de executare a legii. (C-1) Enumere regulile care cer ca lucrtorul asistenei medicale urgente prespitaliceti s anune oficialii de executare a legii. (C-1)

34

OBIECTIVELE AFECTIVE La sfritul acestei lecii, studentul lucrtor al asistenei medicale prespitaliceti de urgen va fi capabil s: 1-3.13 1-3.14 1-3.15 Explice rolul serviciilor medicale urgente i al lucrtorului asistenei i medicale urgente prespitaliceti cu privire la pacienii cu directiva de A NU RESUSCITA. (A-3) Explice raiunea fundamental a necesitilor, beneficiilor i utilizrii directivelor avansate. (A-3) Explice raiunea fundamental a conceptului de variere a gradelor directivei de A NU RESUSCITA. (A-3)

35

Problemele medico-legale i etice pot fi o preocupare major pentru Lucrtorii asistenei Urgente de Baz. Fiecare ar are diferite legi i gradul n care aceste legi afecteaz salvatorul variaz. Este important de cunoscut legile ce reglementeaz acordarea asistenei de urgen n cadrul unei regiuni specifice n care opereaz salvatorul. Problemele etice de asemenea reprezint o preocupare pentru lucrtorul asistenei medicale urgente. Tradiiile sociale i ali factori analogici pot afecta activitatea lucrtorului medical de urgen. n acest capitol nu sunt redate toate variaiile ntlnite n lume, dar vor fi reflectate unele principii i premise de baz. Sfera Practicrii Sfera practicrii se definete de funciile i aptitudinile lucrtorului asistenei medicale urgente de baz. Stabilete limitele n care salvatorul trebuie s-i ndeplineasc obligaiile funcionale i este definit de legislaie i nivelul pregtirii personalului. Sfera practicrii este, de obicei, definit de lege i lucrtorul asistenei medicale urgente este sub supravegherea medicului ef sau a ministerului sntii. Obligaiile Legale Legile stabilesc sfera practicrii pentru lucrtorul asistenei medicale urgente. Lucrtorul asistenei medicale urgente de baz poate avea responsabiliti legale fa de pacient, directorul medical i societate n asigurarea bunstrii pacientului, prin executarea interveniilor necesare n cadrul sferei practicrii. n absena legislaiei ce asigur sfera practicrii, curriculumul acceptat trebuie s dicteze funcionarea lucrtorului asistenei medicale urgente. n cadrul unor sisteme, persoana poate activa n calitate de Lucrtor al Asistenei Medicale Urgente de Baz numai n caz de prezen a medicului conductorului medical. Dirijarea medical poate fi efectuat prin comunicare telefon/radio, protocoale de ajutor medical sau supravegherea direct. Dirijarea Medical Dirijarea medical n serviciile medicale urgente este efectuat de medici cu nivel nalt de pregtire. Medicul, la rndul su, trebuie s urmeze standardele practicei clinice i s accepte curriculumul standard n stabilirea instruciunilor medicale. Instruciunile medicale pot fi emise verbal prin telefon, radio, sau personal. De asemenea, pot fi emise prin utilizarea protocoalelor scrise autorizate sau ordinele invariabile. Aceste ordine pot fi specifice sau ele pot face referiri la curriculumul standard acceptat pentru instruciuni. Lucrtorul asistenei urgente are responsabilitatea de a urma instruciunile i protocoalele stabilite de Directorul Medical.

36

Responsabilitatea Etic Responsabilitatea i etica pot varia n dependen de tipul societii. Unele societi plaseaz prioritatea pe indivizi i altele o plaseaz pe comunitate. Independent de tipul societii, exist unele probleme etice universale ce ar trebui s depeasc barierele culturale. Lucrtorii asistenei medicale de urgen trebuie s acorde prioritate necesitilor fizice i emoionale ale pacientului. El trebuie s depeasc orientarea cultural, etnic, tribal, sau politic i statutul social sau casta pacientului. Lucrtorul asistenei urgente nu trebuie s permit ca aceti factori s afecteze calitatea asistenei acordate pacientului sau procesul de luare a deciziilor. Exist influene puternice pentru a disuada persoanele de la aceast orientare, dar cei ce iau acest curs trebuie s fac orice efort pentru a adopta un cod etic personal ce pune bun-starea pacientului drept o prioritate n acordarea asistenei medicale fr deosebire de orientarea sau proveniena acestora. Lucrtorul asistenei medicale de urgen de asemenea are obligaia de a menine cunotinele i aptitudinile practice la nivel nalt. Serviciile medicale de urgen trebuie s aib un sistem de revizuire critic a performanei acestora, cutnd modaliti de mbuntire a asigurrii asistenei prin timp de rspuns mai bun, ameliorarea rezultatelor i utilizarea sistemelor de comunicare. Un asemenea angajament cere onestitate i precizie n raportare i evaluare. Drepturile Pacientului Valorile societii, legile, cerinele religioase i practicele cultural-istorice influeneaz drepturile pacienilor. Exist mari deosebiri de la loc la loc. Scopul acestui text este de a salva viei i de a asista pe toi cei bolnavi sau sinistrai, ntr-o manier corect, uman, i echitabil. Cunoscnd c exist diferene n modul n care diferite societii trateaz membrii individuali ai acelei societi, autorii, cu scopul de a face acest text universal, au ncercat s adapteze unele elemente de baz, care ar pleda pentru interesele comune ale pacienilor. n baza credinei n valoarea vieii fiecrui om, aceast carte promoveaz acordarea ajutorului tuturor pacienilor independent de statutul social sau originea acestora. Directivele Avansate Pacientul ce se afl n depline faculti mintale i la vrsta legal a majoratului are dreptul de a refuza tratamentul. Aceasta include i dreptul la refuzarea eforturilor de resuscitare. Legile diferitor zone pot avea instruciuni i/sau legi specifice pentru acel refuz. Acel refuz poate fi exprimat printr-un document perfectat din timp, care constat dorina pacientului de a nu fi resuscitat n cazul unei catastrofe medicale unde pacientul este incontient sau incapabil de a comunica aceast decizie. Aceste directive perfectate din timp sunt cunoscute sub numele de Directivele Avansate. Directivele Avansate sunt elaborate atunci, cnd pacientul are o boal terminal sau cnd pacientul pe msur ce mbtrnete ajunge la concluzia cu privire la ceea ce 37

dorete s fie fcut din punct de vedere medical, dac survin evenimente ce le pun n primejdie viaa. Atunci cnd exist dubii cu privire la dorinele pacientului sau acesta este incapabil de a-i comunica dorinele, lucrtorul asistenei medicale urgente trebuie s implementeze eforturi de resuscitare. Nimeni altcineva dect pacientul sau n cazul unui copil, a prinilor (n baza legii), nu poate refuza tratamentul n numele pacientului. Nimeni nu poate refuza tratamentul pacientului dac acesta este incontient sau incapabil de a comunica, cu excepia cazurilor cnd exist o directiv avansat perfectat anterior i semnat de pacient i autorizat de autoritile corespunztoare. n diferite ri legile pot oferi autoritilor o jurisdicie mai mare, dar n activitatea practic trebuie s fie urmate principiile reflectate n acest text. Consimmntul Consimmntul este permisiunea acordat de ctre pacient lucrtorului medical de urgen pentru a oferi tratament. Consimmntul este baza acordului dintre lucrtor medical i pacient. Elementele consimmntului pot varia n funcie de situaie. Lucrtorul asistenei medicale de urgen trebuie s aib o nelegere fundamental a consimmntului i a obligaiilor sale n conceptul de consimmnt. Consimmntul Exprimat Consimmntul exprimat este acordul clar exprimat al pacientului pentru asistene urgente i permisiunea pentru efectuarea msurilor curative. Consimmntul poate fi exprimat nu numai verbal, ci i prin aciune, confirmnd permiterea efecturii ngrijirii. Pacienii trebuie s fie la vrsta legal i mintal competent pentru ca decizia sa s fie legal. Consimmntul trebuie s fie obinut de la fiecare adult contient, mintal competent naintea efecturii tratamentului. Consimmntul Informat Pacientul trebuie s fie informat de etapele procedurilor i toate riscurile relaionate cu acestea. Cerina consimmntului informat urmeaz regula conform creia cu ct mai mare e urgena cu att e mai mic necesitatea consimmntului informat i invers, cu ct riscul procedurii e mai mare, cu att e mai mare necesitatea obinerii mai complete a consimmntului exprimat. Dac procedura este cu risc nalt i timpul permite, este recomandabil obinerea n scris a consimmntului, enumernd toate etapele ajutorului medical. Consimmntul Implicat (Presupus) n cazul n care pacientul ce necesit ngrijiri medicale urgente, este incontient sau incapabil de a comunica n numele propriu, atunci consimmntul este presupus. n asemenea cazuri lucrtorul asistenei medicale de urgen se bazeaz pe presupunerea c dac pacientul ar fi fost capabil s dea permisiunea, acesta ar fi consimit pentru asistene de urgen. Consimmntul

38

implicat i nceteaz aciunea n cazul lipsei necesitii acordrii asistenei de urgen sau n caz de recptare a competenei de a lua decizii. Copiii i Adulii Mintal Incompeteni Consimmntul pentru tratare poate s fie obinut de la printele sau tutorele legal al pacientului. n diferite state exista legi specifice ce certific vrsta majoratului. n cazul existenei unei situaii de ameninare a vieii i printele sau tutorele legal nu este disponibil pentru a consimi, tratamentul de urgen trebuie s fie efectuat bazndu-se pe consimmntul implicat. Consimmntul Involuntar n anumite situaii tratamentul se accept cu permisiunea organelor de drept. Acele situaii pot include pacienii cu afeciuni psihice acute sau deinuii din penitenciare. nclcri ale Legii Lucrtorul medical poate fi acionat n judecat chiar dac atinge pacientul fr consimmntul su. n unele sisteme judiciare, asigurarea asistenei medicale fr consimmnt se clasific drept ofens prin aciune i transportarea pacientul mpotriva dorinei sale, poate duce la arestul salvatorului. Consimmntul trebuie obinut att naintea atingerii pacientului contient competent, ct i nainte de transportarea pacientului i acordarea asistenei. Refuzurile Pacienii aduli mintal competeni au dreptul s refuze tratamentul, inclusiv msurile de reanimare. Pacientul de asemenea are dreptul s se retrag de la tratament n orice moment. Refuzurile de tratament sunt valabile dac au fost primite de la un adult mintal competent urmnd regulile consimmntului informat exprimat. Pacientul trebuie s fie deplin informat i s neleag n totalitate toate riscurile i posibilele consecine asociate cu refuzul tratamentului sau transportrii. n zonele unde exist potenialul aciunilor civile sau legale mpotriva lucrtorului asistenei de urgen, acesta trebuie s cear pacientului s semneze un formular de eliberare de rspundere, ce elibereaz lucrtorul asistenei medicale urgente i ali lucrtori de urgen de rspundere, confirmnd c pacientul a fost complet informat despre riscurile refuzului su. Acest document este factorul cheie n protejarea lucrtorului asistenei medicale urgente de la viitoare probleme rezultate din refuzul pacientului. Lucrtorul asistenei medicale de urgen trebuie s aib martori a semnrii formularului de refuz i trebuie s documenteze pe acest formular sau pe unul nsoitor statutul mintal al pacientului. naintea prsirii locului, lucrtorul asistenei de urgen trebuie s mai ncerce o dat s conving pacientul s dea permisiune pentru ngrijiri medicale. Lucrtorul asistenei medicale 39

urgente trebuie s se asigure c pacientul este capabil s i-a o decizie raional informat, nu Patru Componente ale Neglijenei este sub influena unor intoxicani cum sunt drogurile sau alcoolul, i nu sufer de boli sau trauma ce le-ar putea compromite judecata. 1. Existena obligaiei de a Lucrtorul asistenei medicale urgente trebuie aciona s informeze pacientul de ce acesta trebuie s 2. Producerea daunelor caute tratament medical i potenialele 3. nclcarea obligaiilor consecine ale lipsei acestuia. Ei trebuie s se 4. nclcarea a cauzat daun consulte cu directorul medical, cum se specific n protocol. n cazul n care pacientul refuz sau a contribuit acesteia asistena i este incompetent n luarea acestei decizii, trebuie contactate organele de justiie pentru asisten n efectuarea tratamentului pacientului. Lucrtorul asistenei medicale urgente de asemenea poate solicita ajutor de la familia, prietenii, i vecinii pacientului n asistarea acestuia, similar cu organele de justiie, pentru primirea permisiunii de a efectua ngrijiri medicale. Trebuie urmate protocolul i obiceiurile locale. Neglijena Neglijena reprezint devierea de la standardul acceptat al asistenei, rezultnd n agravarea strii pacientului. Neglijena poate rezulta din infraciune (executarea unui act incorect sau ilegal), abuz de putere (executarea unui act legal ntr-o manier prejudicioas sau duntoare), sau din ne ndeplinirea obligaiilor (ne executarea unor aciuni sau obligaii). Neglijena poate avea consecine att civile, ct i criminale, n funcie de legislaie. Este o obligaie etic a lucrtorului asistenei medicale urgente s nu fie neglijent n asistena medical pe care o asigur. Exist patru componente ale neglijenei. Obligaia de a aciona, nclcarea obligaiilor, producerea daunelor, i nclcarea ce ar fi putut cauza sau contribui la acele daune. Pentru determinarea neglijenei trebuie s fie prezente toate patru componente. Neglijena poate s nu necesite multe dovezi n cazul n care dauna putea s fie produs doar de neglijen sau neglijena este demonstrat prin nsi faptul nclcrii legii. Obligaia de a Aciona Neglijena cere existena obligaiei de a aciona din partea lucrtorului asistenei medicale urgente. Obligaia de a aciona poate fi una contractual oficial cum ar fi lucrul pe o ambulan ce e responsabil pentru o anumit zon geografic. Obligaia de a aciona poate fi neoficial prin intermediul aciunii voluntare de ncepere i acordare a tratamentului i asistenei pacientului. n caz de necesitatea acordrii asistenei medical, lucrtorul ngrijirii medicale urgente este obligat s acorde asistene adecvate standardelor i nivelului instruirii lucrtorului. Obligaiile lucrtorului asistenei medicale urgente includ: a) s rspund la solicitri i s fie gata de a acorda asisten de urgen, b) s se supun legilor i regulamentelor, c) s conduc rezonabil i prudent vehiculele de urgen, d) s asigure asisten i transportare conform standardelor existente, e) s asigure asistene medicale n cadrul standardelor de acordare a ajutorului, i f) s fie gata de a continua asistena i transportarea pn la primirea directivei corespunztoare. 40

Protejarea mpotriva Neglijenei Cea mai bun protecie a lucrtorului mpotriva reclamaiilor de neglijen este n instruirea i educarea adecvat, continuarea mbuntirii aptitudinilor prin educarea continu, respectarea directivelor medicale, completarea exact i detaliat a documentaiei i meninerea unei atitudini i unui comportament profesional. Utilizarea Forei Utilizarea forei la un pacient nesupus, violent, sau confuz i rezistent este permis doar n situaiile n care exist riscul de prejudiciu pentru nsi pacient sau pentru cei din jur. Restrngerea trebuie efectuat ntr-o manier sigur pentru pacient i niciodat nu trebuie s fie represiv. Lucrtorul asistenei medicale de urgen trebuie s implice organele de justiie n aceste situaii. Lucrtorul asistenei medicale de urgen de asemenea trebuie s realizeze c ameninarea, atentarea sau cauzarea fricii pentru un contact fizic ofensiv cu un pacient sau alt individ (de exemplu, ameninarea de restrngere a unui pacient dac nu se domolete) poate fi considerat un atac i respectiv o infraciune civil sau criminal. Abandonul Abandonul reprezint ncheierea asistenei atunci cnd aceasta nc este necesar i dorit de ctre pacient, fr asigurarea c o ngrijire adecvat ulterioar va fi asigurat de un alt specialist. Abandonul poate surveni la etapa prespitaliceasc sau atunci cnd pacientul este adus la spital sau clinic. Este obligaia lucrtorului asistenei medicale urgente s transmit responsabilitatea pentru tratamentul pacientului personalului ce-l recepioneaz (la etapa spitaliceasc) i s primeasc confirmarea acestui fapt. Scena unei Crime Prioritatea lucrtorului asistenei medicale de urgen este asistena medical urgent a unui pacient. Lucrtorul asistenei medicale de urgen are dreptul s ptrund ntr-o scen a crimei doar pentru a trata un pacient. Este esenial ca salvatorul i alt personal s se protejeze. Ei nu trebuie s ptrund ntr-o scen a unei crimei, pn cnd organele legii nu declar aceast zon ca fiind sigur. n cazul n care lucrtorul asistenei urgente se afl n scena unei crime, ei trebuie s anune personalul organelor de justiie. Ei trebuie s asigure asisten pacientului dup necesitate, doar dac sigurana personalului permite acest lucru. n cazul n care asisten nu este necesare, salvatorul trebuie s prseasc scena crimei la fel cum a intrat, fiind atent s nu distrug probele. Ei trebuie s observe i s documenteze orice obiecte mutate sau orice lucru neobinuit la scena crimei. Este n responsabilitatea lucrtorului asistenei medicale urgente de a prezerva i a proteja potenialele probe ct mai bine, n cazul cnd au ajuns primii la locul crimei. Ei trebuie s lase intacte gurile de la gloane sau rnile de la njunghieri atunci cnd nltur articolele de mbrcminte de pe pacient. Ei nu trebuie s ating sau s mute obiectele de la locul crimei, dect dac asigurarea ngrijirii cere acest lucru.

41

Raportarea Situaiilor Speciale Exista cerine juridice speciale n privina raportrii situaiilor speciale de ctre lucrtorul asistenei medicale urgente. Situaiile speciale de raportare includ abuzul copiilor, a persoanelor n vrst, depistarea maladiilor infecioase, intoxicaii. Este de responsabilitatea lucrtorului asistenei medicale urgente s cunoasc care sunt cerinele de raportare.

42