SD.

INESTABILIDAD DE LA MUECA

NDICE

1ANATOMA DE LA MUECA Introduccin Huesos Msculos Nervios Irrigacin 2SD. INESTABILIDAD DE LA MUECA No disociativas DISI .VISI Disociativas Traslacin cubital Luxaciones del carpo Transescafosemilunar Transescafoperilunar Transescafotransestiloperilunar Semilunar Escafosemilunar Perilunar pura .Periescafoperilunar 3DIAGNSTICO Y TCINAS DIAGNSTICAS .Corredera anteroporterior .Prueba de Watson .Prueba de bamboleo .Placa simple 4TRATAMIENTO .Sd. de inestabilidad escafosemilunar ..Agujas de Kirschnen ..Yeso braquiopalmar DISI ..Reduccin cerrada ..Reduccin abierta VISI ..Tratamiento conservador ..Capsuloplastias ...Artrodesis mediocarpiana Lesiones de la ARCD

1. ANATOMA DE LA MUECA
1.- Introduccin
Imagen obtenida del libro: Anatoma para estudiantes. Gray. El tnel del carpo se ubica en la parte anterior de la mueca, entre el retinculo flexor y los huesos del carpo. Por l pasan, el tendn superficial y profundo de los dedos, lateralmente el nervio mediano y un poco ms posterior el tendn del flexor largo del pulgar. El retinculo flexor es atravesado, en su parte lateral, justo antes de unirse al trapecio, por el tendn del flexor radial del carpo. Bajo los huesos que forman el tnel del carpo, encontramos los tendones del extensor cubital del carpo, el extensor del meique, de los dedos y del ndice. As como el tendn del extensor radial corto y largo del carpo y el tendn del extensor largo del pulgar. Lateralmente se ubican los tendones del extensor corto del pulgar y del abductor largo del pulgar. Sobre el retinculo flexor se encuentra el tendn del palmar largo. La funcin del retinculo es evitar que se arqueen los ligamentos, es decir, mantenerlos dentro del plano seo de la mueca. 2.- Huesos En la mano hay tres grupos de huesos: 1. Los ocho huesos del carpo que constituyen los huesos de la mueca: - Fila proximal: escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme. - Fila distal: trapecio, trapezoide, grande y ganchoso 2. Los cinco metacarpianos. 3. Las falanges Imgen de Anatoma para estudiantes.Gray.

3.- Articulacin En realidad esta compuesta por 3 articulaciones: 1. Articulacin de la cmara proximal de la mueca o radiocarpiana.

Las superficies seas son: el radio con el escafoides, el semilunar y el piramidal. 2. Articulacin externa de la cmara distal de la mueca. Las superficies seas son el escafoides con el trapecio y el trapezoide. 3. Articulacin interna de la cmara distal de la mueca. Las superficies seas son el escafoides, el semilunar, el piramidal y el pisiforme con el trapecio, trapezoide, grande y ganchoso. Las tres articulaciones estn reforzadas por una cpsula articular y por ligamentos laterales, anteriores y posteriores. (faltan los ligamentos) 4.- Msculos Sobran los msculos? 1. Abductor corto del pulgar 2. Aductor corto del pulgar 3. Oponente del pulgar. 4. Flexor largo del pulgar. 5. Pronador cuadrado. 6. Flexor profundo de los dedos. 7. Pronador redondo. 8. Flexor radial del carpo. 9. Palmar largo. 10. Flexor superficial de los dedos. 11. Extensor cubital del carpo. 12. Extensor de los dedos. 13. Extensor del meique. 14. Extensor del ndice. 15. Extensor radial corto del carpo. 16. Extensor radial largo del carpo. 17. Extensor largo del pulgar. 18. Extensor corto del pulgar. 19. Abductor largo del pulgar. 5.- Nervios. Y si decimos solo donde esta cada uno situndolo en la imagen? 1. Nervio mediano. Desciende en profundidad del msculo flexor superficial de los dedos, adherido por la vaina de la fascia muscular, contina su trayecto distal entre ste y el flexor profundo de los dedos. Se hace superficial cerca de la mueca y penetra en la mano por el tnel del carpo en la profundidad del retinculo flexor y pasando entre los tendones del msculo flexor superficial de los dedos y el flexor radial del carpo pero en la profundidad del tendn del msculo palmar largo. 2. Nervio cubital Este nervio entra en el compartimento anterior del antebrazo pasando posterior al epicndilo medial del hmero. Despus de descender por el plano situado entre el flexor cubital del carpo y el flexor profundo de los dedos se sita bajo la zona lateral del tendn del flexor cubital del carpo en la zona proximal a la mueca. 6.- Irrigacin. 1. Arterial del antebrazo: - Arteria radial

- Arterial ulnar o cubital 2. Venas del antebrazo: - Baslica - Ceflica

2. SD. DE INESTABILIDAD DE LA MUECA

La estabilidad de la mueca se debe fundamentalmente a 4 ligamentos: 1. El escafoides esta amarrado a los huesos contiguos por los ligamentos intrnsecos. 2. Estabilizador primario: ligamento escafolunar. 3. Estabilizadores secundarios: Ligamento escafogrande anteromedial y los ligamentos escafo-trapecio-trapezoide. (buscar imagen con los ligamentos) Los ngulos normales de los huesos son los siguientes: Escafolunar: 30-60 Capitolunar (hueso grande y semilunar): <30 La inestabilidad del carpo es una disfuncin sintomtica generada por cualquier lesin o enfermedad que modifique la geometra sea, la inclinacin articular, y/o la integridad ligamentaria, que haga que se pierda la orientacin normal entre los huesos del carpo, o que se pierda la posibilidad de mantener dicha orientacin al aplicarse una fuerza. En la gnesis de toda inestabilidad carpiana podemos encontrar: - Factores predisponentes: Laxitud o deformidad congnita de la mueca Sobrecarga funcional profesional o deportiva - Factores desencadenantes: Rotura traumtica o inflamatoria de algn grupo ligamentoso Fractura sea. Epifisiolsis - Factores agravantes: Distensin secundaria de otros grupos ligamentosos. Degeneracin articular Necrosis sea Hay 4 tipos de inestabilidades carpianas que se pueden dividir en no disociativas y disociativas: a) No disociativas ( Fila proximal de los huesos del carpo intacta) - DISI ( Deformidad en dorsiflexin del semilunar): Se sospecha cuando la radiografa muestra un incremento del ngulo escafolunar >60, una angulacin dorsal del semilunar o un incremento del ngulo capitolunar >15. Tambin puede darse si la radiografa anteroposterior muestra los signos de Terry Thomas o del anillo.

DISI /no estoy segura. Signo de Terry Thomas: cuando existe una distancia escafosemilunar aumentada de ms de 25 mm en mujeres y ms de 35 en los hombres.

Signo de Terry Thomas Signo del anillo: Debido a la inestabilidad escafolunar es escafoides se acorta por la posicin vertical que adopta. - VISI ( Deformidad en flexin volar del semilunar): Aparece un ngulo escafolunar normal o reducido, flexin del semilunar y disminucin del ngulo capitolunar <15. En la radiografa anteroposterior se ve la flexin de toda la primera fila del carpo. Qu hacemos con la VISI disociativa? Algunos la habeis nombrado, otros no y no se si ponerla o no y si la pongo donde. Causas de las inestabilidades no disociativas: Se afecta la relacin entre las hileras a nivel radio-carpiano, medio-carpiano o ambos. -Radiocarpiano Alteracin de la orientacin de la glenoides radial (Tpico de la enfermedad de Madelung) Insuficiencia de los ligamentos que evitan la subluxacin carpiana (artritis reumatoide).

- Mediocarpiano Lesin traumtica Insuficiencia congnita del complejo ligamentoso piramidalgancho-hueso grande. O del sistema escafoides-trapeciotrapezoide. - Ambos: Esta inestabilidad es conocida como CLIP (Capitate lunate inestability pattern) b) Disociativas (La fila proximal del carpo no est intacta) - Traslacin cubital Nadie ha hablado de ella. - Luxaciones del carpo: En las cadas sobre el taln de la mano lo ms frecuente es que se produzca una fractura de la extremidad distal del radio, pero si este hueso resiste la agresin, la fuerza traumtica se transmite al carpo, pudiendo producirse entonces una fractura del escafoides. Las luxaciones con rotura del escafoides son las siguientes: Transescafosemilunar (rotura del escafoides y luxacin del semilunar) Transescafoperilunar (rotura del escafoides y luxacin de todos los huesos del carpo menos el semilunar) Transescafotransestiloperilunar (rotura del escafoides, luxacin del perilunar y fractura del estiloides radial) Tambin puede ser que el escafoides no se rompa, en ese caso seran: Semilunar (Luxacin del semilunar) Escafosemilunar (Luxacin del escafoides y del semilunar) Perilunar pura (Luxacin de todos los huesos del carpo menos del semilunar). Periescafoperilunar (Luxacin de todos los huesos menos del semilunar y el escafoides)

3. DIAGNSTICO Y TCNICAS DIAGNSTICAS.

Sospecharemos que un paciente tiene alguna de las afectaciones del Sd. De inestabilidad del carpo si al llegar a la consulta nos cuenta que su dolor en la articulacin radiocubital distal est relacionado con maniobras que implican pronosupinacin o levantamiento de peso. La impotencia funcional es referida por el paciente como sensacin de que se me va la mueca al sujetar algo pesado y en ocasiones el paciente dice haber sentido un chasquido doloroso durante esa actividad, acompaado de la inflamacin de dicha rea. Tambin es frecuente que el paciente no recuerde un antecedente traumtico claro. En ocasiones muy raras, menos del 1% la primera manifestacin de inestabilidad pueden ser sntomas neurolgicos. Debido a la relacin anatmica estrecha entre el nervio cubital y la extremidad distal del cubito.

Para su diagnstico utilizaremos una sera de maniobras: 1. Corredera anteroposterior: una de las manos del explorador mantiene la del paciente por los metacarpianos y la otra estabiliza el antebrazo; a continuacin se ejerce una traccin axial y se efectan movimientos en sentido anteroposterior. Si existe laxitud se produce un efecto de corredera en la articulacin mediocarpiana. 2. Prueba de Watson: el explorador sujeta con una mano el extremo distal del antebrazo del paciente en su borde radial, con el pulgar apoyado en la cara palmar del escafoides y con la otra mano le imprime a la mueca del paciente movimientos de inclinacin cubital, primero y radial despus; lo que induce una subluxacin dorsal del escafoides acompaada de un resalte doloroso. Detecta inestabilidad del escafoides. 3. Prueba de bamboleo: consiste en comprobar movimientos anormales entre 2 huesos del carpo adyacentes, mediante pequeos movimientos en sentido contrario. Permite detectar inestabilidad escafolunar, lunotriquetal, capitolunar o a nivel de la articulacin radio-cubital inferior. 4. Se imprime a la mueca recta una inclinacin cubital mayor de 20, la que se acompaa de un resalte brusco y doloroso; la hilera proximal del carpo se traslada desde la posicin de VISI a la de DISI, lo que permite la completa inclinacin cubital de la mueca. Adems deberemos realizarle al paciente una placa simple de la mueca en vista lateral y anteroposterior con la mueca en posicin neutral, desviacin radial y desviacin cubital. Tambin deben tomarse radiografas de la mueca contralateral para su comparacin.

4. TRATAMIENTO.
El tratamiento ser diferente en funcin del tipo de inestabilidad que se tenga y de su gravedad. Vamos a poner varios ejemplos: 1. Sndrome de inestabilidad escafosemilunar.Este cual es? Es alguno de los nombrados con anterioridad? El tratamiento es distinto en funcin de si la lesin es aguda o crnica. a) Aguda: El tratamiento consiste en una reduccin anatmica y reparacin de los ligamentos utilizando agujas de Kirschner, tambin conocidas con agujas de osteosntesis. Para el tratamiento se utiliza un yeso braquiopalmar que incluye la fijacin del primer dedo durante 8 semanas.

Agujas de Kirschner b) Crnica: Se busca la reduccin de los ligamentos. En caso de fracaso, se intenta una artodesis intracarpiana limitada. La reduccin ha de realizarse inmediatamente, si no se hace antes de 7 o 10 das, ya no es posible. Para su realizacin utilizaremos anestesia general. 2. DISI. El tratamiento empleado alterna reduccin cerrada y abierta. - Reduccin cerrada y fijacin percutnea de la articulacin. Durante 8 o 10 semanas. - Reduccin abierta y fijacin interna de la articulacin, combinada con capsulodesis. 3. VISI. Casi siempre es el resultado de una laxitud ligamentosa generalizada y representa un problema sistmico. - Tratamiento conservador: Fisioterapia y frulas intermitentes. - Si falla: capsuloplastias anterior y posterior. - Si no hay alivio de la sintomatologa: artrodesis mediocarpiana. 4. Tratamiento de las lesiones asociadas a la articulacin radiocubital distal Aguda: Suele ocurrir en cadas casuales con el antebrazo en pronacin siendo normalmente el componente ligamentario dorsal el ms frecuentemente afectado. El enfermo refiere dolor en la ARCD, la palpacin se hace dolorosa exactamente sobre los

componentes dorsales o volares y radiogrficamente no se encuentra nada o bien una fractura de la apfisis estiloides que afecta a la base. Para tratarla, se realizara una reduccin y una osteosnteis, e inmovilizacin con yeso por encima del codo. Si la lesin es dorsal, se enyesar en supinacin, si es del componente volar en pronacin. Hay que tener en cuenta que las lesiones puramente ligamentosas tienen mejor resultado que las que se asocian a lesiones seas. Adems este problema no slo es causante de dolor e impotencia funcional, sino que adems puede deprimir de forma importante la calidad de vida y el estado de salud del paciente a diferentes niveles, como su funcin social (trabajo, relacin amigos y familia), funcin fsica, vitalidad etc