VIRUS DES HEPATITES

Une hpatite correspond une inflammation du parenchyme hpatique survenant en rponse une agression et pouvant conduire une ncrose hpatocytaire. Le terme d'hpatite virale est rserv aux hpatites provoques par des virus hpatotropisme dominant. Les cinq principaux virus dcrits comme ayant un tropisme hpatique quasi exclusif sont : le virus A (VHA) de la famille des picornavirus, le virus B (VHB) de la famille des hpadnavirus, le virus C (VHC) de la famille des togavirus, le virus D (VHD) ou agent delta, virus dfectif proche des virodes des plantes, le virus E (VHE) de la famille des calicivirus.

Rcemment, en 1995, ont t dcrits le virus de l'hpatite G (VHG) et les GB virus, qui sont des virus ARN apparents aux Flavivirus et se transmettent par voie parentrale : les co-infections VHG et VHB ou VHG et VHC sont frquentes chez les drogus par voie intra-veineuse et les homosexuels le rle rel des GB virus est mal connu mais ils semblent occuper une place importante dans la gense des hpatites chroniques

Il existe en outre un variant du VHB, " VHB like " responsable d'hpatites au cours desquelles les marqueurs habituels ne sont pas dtects. Les principaux virus qui occasionnent des atteintes hpatiques non dominantes sont les virus coxsackie, le cytomgalovirus, le virus d'Epstein Barr et les virus herptiques. Ils n'entrent pas dans le cadre des virus de l'hpatite qui font l'objet du cours.

RAPPEL CLINIQUE
Les hpatites virales sont frquentes (50000 100000 cas annuels en France, o les hpatites A, B et C sont les plus frquentes). L'incubation a une dure variable selon le virus en cause mais elle est gnralement assez longue et peut durer entre quinze jours et trois mois. La gravit de la maladie est galement variable en fonction du virus en cause : les virus A et E sont responsables d'hpatites aigus voluant gnralement vers une gurison sans squelles tandis que les virus B, C et D occasionnent des hpatites aigus mais aussi des hpatites chroniques qui peuvent se compliquer. o

donne lieu, aprs une phase prodromique avec fivre, arthralgies et troubles digestifs, un ictre sans fivre qui persiste trois semaines un mois et s'accompagne d'asthnie et d'anorexie. les formes anictriques sont les plus frquentes (90% des cas !), elles sont asymptomatiques, paucisymptomatiques, pseudogrippales ou atypiques. la forme grave appele " hpatite fulminante " est gravissime. Son pronostic est actuellement amlior par la possibilit de transplantation hpatique. l'hpatite cholestatique donne lieu une rtention biliaire,
la forme classique

les formes prolonges durent plus de six semaines et comprennent l'hpatite chronique persistante (sans cytolyse) et l'hpatite chronique active (avec cytolyse). les complications conduisent la chronicit puis la cirrhose ou au cancer primitif du foie. LE VIRUS DE L'HEPATITE A (VHA)

L'agent tiologique de l'hpatite A a t isol des selles en 1973 par Feinstone en utilisant une technique d'immuno-microscopie lectronique.

PARTICULARITES CLINIQUES ET EVOLUTIVES

L'hpatite A survient aprs une incubation courte (2 4 semaines). Elle se prsente cliniquement comme une maladie aigu, gnralement bnigne et toujours transitoire. Les formes asymptomatiques et inapparentes sont les plus frquentes (90% des cas), les formes graves exceptionnelles, les formes chroniques inexistantes.

EPIDEMIOLOGIE
C'est la forme la plus frquente des hpatites virales (1 cas pour 1000 habitants par an en France). Elle reprsente 85% des cas survenant chez l'enfant et plus de 50% des cas tous ges confondus (en France : 50% des hpatites aigus sont des hpatites A et 50% des cas surviennent avant 30 ans). La maladie est immunisante mais il n'y a pas d'immunit croise avec les autres hpatites. L'homme est le seul rservoir de virus. Dans les secteurs o le niveau de vie est lev et l'hygine satisfaisante, les cas surviennent de faon sporadique ou par petites flambes pidmiques localises ; au contraire dans les zones o l'hygine est faible, la maladie est endmique mais le taux d'immunisation plus lev. Le risque de contamination est important pour les personnes se dplaant d'un pays faible endmicit, donc souvent non immunises, vers une zone forte endmicit. Les sujets jeunes, surtout ceux qui vivent en collectivit, sont plus frquemment atteints. La contamination se fait par voie entrale, lie au " pril fcal ". Elle est le plus souvent directe, interhumaine, favorise par la vie en proximit (communaut, famille ou collectivit) et le risque de propagation est aggrav en cas d'hygine dfectueuse. On se contamine galement d'une manire indirecte par l'eau et les aliments souills car le virus est rsistant dans le milieu extrieur. Les fruits de mer et coquillages constituent un danger impliquant de srieuses mesures de surveillance.

LE VIRUS - STRUCTURE
(Krugman, Deinhart, Hilleman et Provost, Feinstone) Le virus VHA est un entrovirus de 27 nm, rsistant. Son gnome est un ARN monocatnaire, non segment de polarit positive. Sa capside est icosadrique, sans enveloppe. On ne connat qu'un seul antigne ne dterminant qu'un seul srotype. Le virus se multiplie dans le foie, s'limine dans les selles essentiellement pendant la phase prictrique de la maladie aprs un court sjour dans le sang. L'infection suscite la formation d'anticorps neutralisants anti-VHA.

L'inoculation au marmouset ou au chimpanz reproduit une maladie semblable la maladie humaine. La culture du virus est trs difficile et diffrents systmes cellulaires ont t essays. L'effet cytopathogne n'est pas perceptible et il faut suivre le dveloppement viral en microscopie lectronique ou apprcier l'apparition d'antignes viraux. On peut trouver le virus dans le foie et dans les selles ds la phase prictrique tandis que les anticorps spcifiques anti-VHA (IgM d'abord, IgG ensuite) apparaissent en mme temps que l'ictre.

Diagnostic positif d'une hpatite A

Symptomatologie : ictre (10% des cas...), syndrome grippal, asthnie, troubles digestifs, selles dcolores... Interrogatoire : notion de contage rcent Biologie non spcifique : lvation des transaminases Diagnostic srologique : prsence d'IgM anti-HAV

LE VIRUS DE L'HEPATITE B (HBV)

L'antigne " Australia " a t dcouvert en 1964 par Blumberg et la relation directe entre sa prsence dans le srum et celle de l'agent responsable de l'hpatite B fut admise 3 ans plus tard. L'antigne " Australia " est maintenant appel antigne HBs et le virus est dnomm VHB. Il est apparent au HIV et aux rtrovirus car il possde une transcriptase rverse.

PARTICULARITES (CLINIQUES, EPIDEMIOLOGIQUES)

Les hpatites B sont moins frquentes que les hpatites A mais elles sont plus svres. Elles voluent souvent vers la chronicit (une fois sur dix chez les sujets immunocomptents, plus encore chez les sujets gs et presque constamment chez les nouveau-ns, les immunodprims et les homosexuels mme srongatifs pour le VIH). La forme gravissime (hpatite fulminante) survient une fois sur mille cas et une fois sur vingt environ une cirrhose ou un cancer du foie apparaissent plusieurs annes aprs une hpatite B. La maladie est endmique et mondiale, sans prdominance saisonnire. La prvalence varie selon les rgions du globe: o o o L'Europe de l'ouest, l'Amrique du nord et l'Australie sont des zones de faible endmicit ; L'Amrique latine, l'Amrique centrale, l'Europe de l'est, l'Inde, le Moyen-Orient, l'Asie centrale, les pays mditerranens et l'Afrique du nord sont des zones de moyenne endmicit ; La Chine, le Japon, l'Asie du sud-est et l'Afrique tropicale sont des zones de forte endmicit.

Les principaux modes de transmission sont les suivants : o la transmission parentrale par le sang et ses drivs au cours de transfusions, traitements par des produits sanguins (chez les hmophiles ou les hmodialyss), la suite d''injections avec des seringues ou des aiguilles souilles (toxicomanes) ou

o o o

aprs contaminations accidentelles ou professionnelles (personnels soignants ou de laboratoire). la transmission sexuelle par le sperme ou les scrtions vaginales : l'hpatite B est la "MST" (maladie sexuellement transmissible" la plus frquente (50 fois plus frquente que l'infection par le VIH). la transmission entre mre et enfant au moment de l'accouchement ou en priode nonatale (le passage transplacentaire du virus est exceptionnel). une transmission directe (par contact, par le baiser ..) n'est pas exclue

Toute la population est soumise au risque de contamination mais certaines catgories de personnes sont plus exposes : o o o polytransfuss, hmophiles, hmodialyss (le risque est maintenant rduit depuis l'viction par les centres de transfusion des donneurs HBs positifs). personnels des banques de sang, des laboratoires, les soignants qui doivent prendre de grandes prcautions et tre vaccins. homosexuels et prostitues et surtout toxicomanes chez qui les mesures prventives d'hygine sont peu appliques.

PATHOGENIE
La maladie est due la raction immunitaire du sujet plus qu' l'action du virus lui-mme. La pntration virale provoque, dans un premier temps, une raction immunitaire avec formation de complexes immuns responsables de la phase prodromique. La fixation hpatique du virus est suivie de sa multiplication. Les hpatocytes infects, se comportant comme des no-antignes suscitent une raction immunitaire mdiation cellulaire et humorale et les anticorps et lymphocytes T cytotoxiques ainsi forms sont la cause de la lyse des cellules hpatiques.

LE VIRUS - STRUCTURE
Le virus VHB appartient la famille des Hepadnavirus qui comprend en outre des virus animaux provoquant une maladie analogue chez leur hte respectif. L'examen au microscope lectronique des srums infects (Bayer, Dane) montre : o o o des particules sphriques trs nombreuses de 22 nanomtres, des tubules de mme diamtre mais allongs mesurant jusqu' 230 nm, des particules sphriques plus rares mais plus grandes (42 nm) qui reprsentent le virus lui-mme. Elles comportent une partie centrale ou " core " de 27 nm correspondant la nuclocapside et une partie priphrique correspondant l'enveloppe. Ces particules, dnommes particules de Dane, sont infectieuses.

Le VHB est constitu d'un ADN contenu dans une nuclocapside de 27 nm entoure d'une enveloppe. Les particules de 22 nm sont des enveloppes vides.

Le gnome est court et fait de 3200 nuclotides. C'est un ADN circulaire bicatnaire sur deux tiers de sa longueur seulement. Il possde donc un brin long L(-) et un brin court S(+). L'enveloppe porte l'antigne de surface AgHBs. La nuclocapside contient l'antigne du core appel AgHBc associ un autre antigne dnomm AgHBe. On a galement mis en vidence dans la nuclocapside une activit enzymatique ADN polymrase et une thymidine kinase. Sur l'enveloppe est galement localis un rcepteur pour la srumalbumine humaine qui intervient dans la phase de pntration des virus dans l'hpatocyte. Malgr son enveloppe, le virus rsiste assez bien l'ther, la dessication et la chaleur. Les srums contagieux restent infectieux de longues annes -20C, plusieurs mois +30C et plusieurs heures +60C. Le virus est dtruit par bullition et par l'action de l'hypochlorite de sodium.

CONSTITUTION ANTIGENIQUE
L'antigne HBs se subdivise en sous types qui possdent un dterminant commun " a " et des motifs secondaires constituants des systmes allliques d/y et w/r. La spcificit " w " est divise en quatre sous-classes numrotes de 1 4. Ces varits antigniques ont un intrt pidmiologique. En France, le sous-type adw2 est le plus frquent. L'antigne nuclocapsidique HBc n'est pas dtectable dans le srum mme si celui-ci contient des particules de Dane. On peut le mettre en vidence dans le noyau des cellules hpatiques. L'antigne HBe, dcrit par HAGNIUS en 1972, est li la nuclocapside mais s'exprime, contrairement l'HBc, quand celle-ci est en voie de lyse. Sa prsence dans le srum est un tmoin de multiplication virale et un critre d'infectiosit ; elle aurait en outre une signification pronostique dfavorable. L'antigne de surface HBs, constitu par l'enveloppe, n'est pas infectieux. C'est l'antigne viral le plus important, quantitativement mais galement fonctionnellement car c'est sur sa dtection dans le srum que repose le diagnostic et les anticorps qu'il suscite confrent une protection contre une infection ultrieure. Ces antignes induisent la formation d'anticorps anti-HBc, anti-HBs, anti-HBe.

CYCLE DE MULTIPLICATION
La premire phase, dite "de rplication" se droule dans le noyau de l'hpatocyte et conduit la libration de virions complets, infectieux et une forte production d'antignes HBs et HBc. Le virus pntre dans la cellule, dbarrass de son enveloppe grce son "rcepteur pour l'albumine". Aprs dcapsidation, l'ADN viral pntre dans le noyau et devient bicatenaire sur toute sa longueur. Le brin L (-) est transcrit en ARN "pr-gnomique" par une ARN polymrase de l'hte. Cet ARN s'encapside et quitte le noyau pour le cytoplasme o l'ADN polymrase virale, qui a une activit transcriptaserverse, synthtise le nouveau brin L (-) partir de l'ARN pr-gnomique. Le brin S (+) est alors synthtis sur la matrice du brin L (-) nouvellement cr. Le virus est ensuite envelopp et excrt. La phase "d'intgration" fait suite cette premire phase de multiplication. L'ADN viral s'intgre dans le gnome de l'hpatocyte qui devient capable de produire l'HBs mais il n'y a plus de production de virions complets ni d'expression d'antignes HBc ou HBe: le srum n'est plus infectieux.

L'tape de "transcription rverse" apparente le VHB aux rtrovirus.

LES MARQUEURS
L'volution de la prsence dans le srum des antignes et anticorps a t bien tudie dans les diffrentes formes cliniques de la maladie : dans l'hpatite aigu o o o o o L'Ag HBs apparat avant l'ictre et persiste pendant la phase aigu les IgM anti-HBc apparaissent ensuite pendant la phase clinique. L'anti-HBs apparat plus tardivement quand l'AgHBs disparat et sa prsence signe la gurison ; il persiste longtemps. L'Ag HBe est prsent lors de la phase aigu, sa disparition suivie ou non de l'apparition de l'Ac anti-HBe signe la gurison. Au contraire, la persistance de l'Ag HBe fait redouter une volution vers la chronicit. Il peut arriver qu'au cours d'une hpatite aigu, l'Ag HBs ne soit plus dcelable et l'Ac anti-HBs pas encore apparu : dans ces cas, le seul tmoin biologique de la maladie est la prsence de l'Ac anti-HBc qui est donc un marqueur trs prcieux.

chez les porteurs sains o o L'Ag HBs est prsent par dfinition souvent accompagn d'un taux lev d'anticorps IgG anti-HBc. La recherche de l'Ag HBe est alors essentielle pour liminer l'ventualit d'une hpatite chronique HBe + Chez certains porteurs chroniques d'Ag HBs, en cas d'infestations rptes (dialyse, polytransfuss...), on peut trouver des Ac anti-HBs

dans l'hpatite fulminante o On observe la disparition trs rapide de l'Ag HBs et l'apparition des Ac anti-HBs titre lev ; parfois Ag et Ac cohabitent.

dans l'hpatite chronique o o L'Ag HBs est prsent ainsi que l'Ac anti-HBc mais la recherche d'IgM anti-HBc est ngative. L'Ag HBe est le tmoin d'une agression virale signant l'hpatite chronique active. Dans certains cas d'hpatite chronique, l'Ag HBs n'est pas dtect ; en l'absence d'Ac anti-HBs, qui tmoignerait d'une hpatite ancienne gurie, il importe de rechercher l'Ac anti-HBc et l'Ag HBe dont la prsence signe l'hpatite chronique.

chez les convalescents, guris ou vaccins o o Le stigmate de gurison est la disparition de l'Ag HBs remplac par l'Ac anti-HBs qui persiste souvent associ l'Ac anti-HBc. La prsence d'un Ac anti-HBe conforte ce pronostic favorable. Les sujets vaccins n'ont que des Ac anti-HBs puisque l'antigne vaccinal est l'Ag HBs.

LES MARQUEURS DE LA REPLICATION VIRALE

Outre la recherche de l'Ag HBe dans le srum il existe plusieurs tmoins de la rplication virale. La recherche de l'Ag HBc dans le foie par immunomarquage et celle de l'ADN viral imposent une biopsie hpatique et peuvent difficilement tre rpts. Par contre la mise en vidence dans le srum de l'ADN viral par technique radioimmunologique ou par hybridation ainsi que la mise en vidence d'une activit ADN polymrase, sans tre de pratique courante, sont utiles pour confirmer une redoutable volution chronique ou pour surveiller l'efficacit d'un traitement antiviral.

CULTURE et POUVOIR PATHOGENE EXPERIMENTAL

Il n'y a pas de systme de culture cellulaire capable de propager le virus. Toutefois des cultures en ligne continues d'hpatocarcinome humain produisent de l'HBs (particules de 22 nm) mais pas d'HBc ni donc de virus. On a pu galement transfecter des fragments d'ADN viral dans des cellules bactriennes ou eucaryotes et obtenir ainsi d'utiles informations sur l'expression des gnes du virus. Le singe chimpanz est sensible au VHB et fait une maladie cliniquement et biologiquement semblable la maladie humaine.

LE VIRUS DE L'HEPATITE D
ou AGENT DELTA Le systme " antigne delta - anticorps anti-delta " a t mis en vidence en 1977 par Rizetto dans le foie d'un porteur de VHB. Il n'est dtectable que si le VHB est prsent. En cas d'infection mixte VHB-delta, on observe dans le srum, outre les particules prcdemment dcrites, des particules de 35 37 nanomtres assimiles l'agent delta. C'est un virus dfectif qui ne se dveloppe qu'en prsence du VHB. Il est constitu de l'enveloppe du VHB, d'une nuclocapside contenant des protines antigniques et un ARN circulaire monocatnaire. L'endmie delta svit dans trois zones : la Mditerrane orientale, l'Afrique sub-saharienne et l'Amrique latine. La transmission est surtout parentrale mais les autres modes de transmission (sexuelle et mre-enfant) ne sont pas exclus. En Europe de l'ouest et du nord le VHD se rpand chez les toxicomanes. L'infection delta se manifeste en mme temps que l'infection par le virus B (co-infection) ou survient chez un porteur chronique d'HBV (surinfection). Dans ce cas, le risque d'hpatite chronique active est lev, tandis qu'en cas d'infection simultane VHB-VHD le risque de survenue de formes fulminantes augmente. On trouve l'antigne delta dans le noyau des hpatocytes et dans le srum : la recherche de l'antigne delta et des anticorps anti-delta (IgG et IgM) dans le srum est la technique la plus utile pour reconnatre une infection virus delta.

LE VIRUS DE L'HEPATITE C (VHC) EPIDEMIOLOGIE

La transmission emprunte les mmes voies que l'hpatite B. La transmission parentrale est trs frquente aprs transfusions de sang ou de produits sanguins, chez les hmodialyss ou les

toxicomanes. La transmission sexuelle semble exceptionnelle et la transmission verticale mre-enfant vraisemblable mais mal documente. Il existe des cas sporadiques (10 30% des cas) dont on ignore le mode de contamination.

PARTICULARITES CLINIQUES ET EVOLUTIVES

Dans la forme aigu, les signes cliniques sont souvent d'assez faible intensit, le taux des transaminases modrmment lev et parfois oscillant. Les formes anictriques sont plus frquentes qu'au cours des hpatites B. Le risque de passage la chronicit est lev (30% des formes sporadiques et 50% des formes post-transfusionnelles) et 20 30% des hpatites chroniques VHC voluent vers la cirrhose ou le cancer du foie. Les formes fulminantes existent mais sont plus rares. Plus encore que dans l'hpatite B, l'volution est imprvisible et parfois aprs une gurison apparente surviennent des phases de ractivation annonciatrices d'un volution chronique.

LE VIRUS
Le VHC, ni cultiv, ni observ, a t identifi en 1989 par les seules techniques de biologie molculaire . C'est un virus envelopp de 50 60 nm de diamtre, de la famille des togavirus, sousfamille des flavivirus. Son gnome est un ARN linaire simple brin de polarit positive. Une protine non structurale antignique est utilise pour dtecter las anticorps anti-VHC grce un test ELISA mis au point en 1990. L'valuation de ce test a montr qu'il tait spcifique mais pas trs sensible : il n'est positif que tardivement dans les formes aigus et dans 80% des cas de formes chroniques.

VIRUS VHE
On observe des hpatites contamination orale qui ressemblent l'hpatite A et n'voluent donc jamais vers la chronicit. Elles surviennent en Afrique et en Asie par petites pidmies et ne se rencontrent qu'exceptionnellement en Europe chez des sujets revenant de ces zones comme les petits nord-africains au retour de vacances. L'agent causal est un virus nu ARN de la famille des calicivirus.

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DES HEPATITES

Au stade initial,

le rsultat d'un bilan biologique " hpatique " comprenant un dosage des transaminases TGO et TGP et des gamma GT confirme le diagnostic d'hpatite. Le risque d'hpatite fulminante est cliniquement imprvisible aussi il importe de tenter de le dpister en surveillant le taux des facteurs de coagulation, le nombre des plaquettes et celui des leucocytes; thrombopnie, hyperleucocytose et chute du taux de prothrombine constituent les lments biologiques d'un syndrome "de menace".

Ces examens doivent tre rpts chaque semaine jusqu' la gurison clinique et chaque mois ensuite. Trois bilans mensuels conscutifs normaux confirment la gurison mais pour dpister une ventuelle ractivation, il convient d'effectuer des contrles trimestriels pendant un an encore. Le diagnostic tiologique ncessite la recherche des marqueurs spcifiques des virus en cause.
o

le diagnostic d'hpatite A repose sur la mise en vidence d'IgM antiVHA. La prsence d'IgG de mme spcificit tmoigne d'une immunit. les marqueurs de l'hpatite B sont l'Ag HBs, les IgM anti-HBc et l'Ag HBe. Leur volution sera surveille jusqu' l'apparition des Ac antiHBs et anti-HBe. Si la maladie se prolonge au del de six semaines, si les transaminases ne se normalisent pas, si l'Ag HBe persiste et les Ac anti-HBe tardent venir, l'hpatite chronique est probable. La recherche de l'ADN viral et de l'ADN polymrase (par des techniques de biologie molculaire) ventuellement jointes une ponction biopsie de foie sont utiles pour dcider de mesures thrapeutiques particulires l'hpatite chronique active et pour en surveiller l'efficacit. Les possibilits de transmission mre-enfant invitent prconiser au huitime mois de grossesse un dpistage systmatique de l'Ag HBs chez les femmes enceintes " risque" car une srovaccination prcoce du nouveau-n contamin lui vite des complications. Il faut pratiquer la srologie VHD chez les toxicomanes ou en cas d'hpatite prolonge.

Les marqueurs de l'hpatite C sont les anticorps dirigs contre des peptides capsidiques et des protines non structurales dcels par technique ELISA (technique de dpistage dtectant globalement tous les anticorps) et immunoblot (technique de confirmation dtectant sparment chaque type d'anticorps : la technique du radio immuno blotting assay ou RIBA est actuellement supplante par des techniques d'immunoblot rvlation enzymatique). Une lvation des transaminases au-del de 6 mois plaide en faveur d'une infection volutive et invite rechercher l'ARN viral. 1. La recherche de l'ARN viral par des techniques de biologie molculaire (amplification gnique = P.C.R) est retenue par la nomenclature des actes mdicaux pour les indications suivantes : En cas de srologie VHC positive : bilan prthrapeutique et valuation de l'efficacit thrapeutique

diagnostic chez un enfant n de mre infecte par le VHC imputabilit du VHC en cas d'hpatopathie En cas de srologie VHC ngative ou discordante : imputabilit du VHC en cas d'hpatopathie d'origine indtermine aprs limination des causes possibles diagnostic d'un risque de contamination aprs piqre avec du matriel contamin par des produits biologiques issus d'un patient VHC+ ou de staut srologique inconnu (ne pas faire cette recherche moins de 15 jours aprs la blessure)

TRAITEMENT DES HEPATITES VIRALES

Les formes aigus, spontanment rsolutives dans la majorit des cas, ne ncessitent aucune prescription mdicamenteuse et en particulier pas de corticodes. Le repos au lit est prfrable en cas d'asthnie comme un rgime "hpatique" en cas d'anorexie. L'alcool doit tre proscrit. Une volution suraigu (hpatite fulminante) est toujours possible aussi faut-il tre attentif aux manifestations cliniques (somnolence, tendances hmorragiques) ou biologiques (chute du taux de prothrombine et de facteur V, hyperleucocytose, thrombopnie) constituant le "syndrome de menace" car ces cas constituent une indication de transplantation hpatique. Les formes chroniques et mme les formes prolonges doivent galement tre dpistes (marqueurs et signes cliniques) pour bnficier de traitements comprenant et parfois associant Vidarabine ou Interfron

PREVENTION Contre l'hpatite A et les hpatites transmission orale :

Des mesures d'hygine alimentaire sont utiles surtout dans l'entourage des malades ou dans les zones forte endmicit.

Contre l'hpatite B et les hpatites transmission parentrale :

Le dpistage des donneurs "dangereux" dans les centres de transfusion rduit le risque d'hpatite post-tranfusionnelle; il faut utiliser des aiguilles et seringues neuves usage unique ; La contamination possible par voie sexuelle implique les prcautions largement recommandes pour viter les "maladies sexuellement transmises (M.S.T.); Le risque de transmission mre-enfant incite dtecter les mres HBs positives au huitime mois de grossesse pour, en cas de positivit, mettre en oeuvre chez le nouveau-n, ds la naissance, une srovaccination.

VACCINATION Hpatite B

Depuis 1972, on sait que la prsence d'anticorps sriques anti-HBs a un effet protecteur (SOULIER, KRUGMAN). En 1975, MAUPAS et coll. ont mis au point un vaccin (HEVAC B de l'Institut Pasteur) dont l'antigne vaccinant n'tait ni un virus tu, ni un virus attnu, mais UNE FRACTION DE VIRUS CORRESPONDANT A L'ENVELOPPE PORTEUSE DE L'ANTIGENE HBs, dnue de pouvoir infectieux mais trs immunogne. Ce vaccin tait prpar partir de plasmas de porteurs sains de particules purifies d'antigne HBs de 22 nm. Les vaccins de " seconde gnration " font aujourd'hui appel aux techniques du gnie gntique. La partie du gnome du virus qui code pour les protines de surface du virus est slectionne puis transplante dans une cellule hte (levure ou cellule animale). La cellule hte en se rpliquant produire alors les protines d'enveloppe S et pr-S suivant les gnes utiliss. Cet antigne est ensuite purifi partir des cultures cellulaires. Il existe actuellement trois vaccins produits par gnie gntique (ENGERIX B , RECOMBIVAX , GENHEVAC ). On pratique deux injections par voie intramusculaire trois semaines ou un mois d'intervalle avec rappel aprs 6 mois. La protection serait assure pendant dix ans. La vaccination est indique chez toute personne soumise au risque d'hpatite B : personnel hospitalier soignant, malades hmodialyss, personnel des Centres de Transfusion, techniciens de Laboratoire, nouveau-ns de mre HBs positives, populations rsidant dans les contres haute endmicit ou voyageurs s'y rendant. On considre comme protecteur un taux d'anticorps anti-HBs suprieur 10 mUI/ml.

Hpatite A
Un vaccin inactiv contre l'hpatite A a t rcemment mis au point. Il est analogue au vaccin antipoliomylitique injectable et confre une trs bonne immunit. Il est recommand aux populations rsidant dans les contres haute endmicit ou aux voyageurs s'y rendant. On pratique deux injections par voie intramusculaire trois semaines ou un mois d'intervalle avec rappel aprs 6 mois. La protection serait assure pendant dix ans. Des protocoles mixtes associant vaccinations anti-hpatite A et anti-hpatite B ou anti-typhode sont actuellement proposes.

Autres hpatites
Il n'existe pas de vaccin contre l'hpatite C et l'hpatite E. La vaccination contre l'hpatite B protge contre l'hpatite D.

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