TDAH El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) es un trastorno del neurodesarrollo caracterizado por niveles de desarrollo

mental inapropiado de la inatencin, impulsividad y/o hiperactividad, que da como resultado la discapacidad funcional de crnica en todos los entornos (American PsychiatricAssotiation, 2000; citada en Rickel& Brown, 2007)Se ha descrito, adems, como una alteracin en el desarrollo del cerebro humano, la cual se manifiesta en forma de sntomas de la conducta y del control emocional, frente a cada situacin personal o social que represente un problema o un obstculo(Roselli, Matute & Ardilla, 2010) Es una condicin muy frecuente con la que se enfrentan los padres, los maestros y la sociedad. Caracterizado por dificultades para sostener la atencin, problemas en la habilidad de inhibir respuestas y pude estar acompaado de altos niveles de actividad. Al ser frecuente en la infancia, persistir en la adolescencia y hasta la edad adulta se le considera como una condicin crnica. Aproximadamente el 30% de los nios con TDAH continan presentando sntomas durante la adolescencia y puede persistir en la edad adulta en mas de la mitad de los adolescentes afectados (Carballo, 2011). La hiperactividad o TDAH es responsable de un gran nmero de dificultades y desajustes que llegan a afectar de forma severa al desarrollo evolutivo, al aprendizaje escolar y la vida sociofamiliar de los nios y adolescentes que la padecen. Las variables prenatales y perinatales siempre han sido consideradas como responsables de un buen nmero de trastornos comportamentales que aparecen en la infancia y de ah su trascendencia. Entre algunos factores prenatales y perinatales que tiene que ver con el surgimiento de la hiperactividad se encuentran; el tabaquismo durante el embarazo, ingesta de alcohol durante el embarazo, alteraciones en el ritmo cardiaco de la madre durante el embarazo, hidrocefalias, nacimiento prematuro o estrs de la madre estresada. Aunque es importante mencionar que la influencia no parece ser homognea ni afectar por igual. Evidentemente los factores relacionados con la gestacin y el nacimiento no son causas determinantes de la hiperactividad.

Tambin juegan un papel muy importante las influencias psicosociales, en donde encontramos el nivel socioeconmico, ambiente sociofamiliar, nivel cultural de la familia, actividad laboral de los padres y condiciones de escolarizacin. Sntomas El TDAH tambin esta acompaado de manifestaciones cognitivas y conductuales que suelen presentarse durante la niez ((Rickel& Brown, 2007). Hay algunos factores situacionales y contextuales que condicionan de forma importante la intensidad e incluso la aparicin de los sntomas del TDAH. En general, la ejecucin de tareas que impliquen una necesidad de planificacin y de organizacin complejas se ve especialmente afectadas; toda tarea o actividad que exija una constriccin fsica ser siempre problemtica; toda actividad con bajo nivel de estimulacin, escasos refuerzos o refuerzos no inmediatos respecto a la tarea a realizar ser propicio a desencadenar un comportamiento hiperactivo desorganizado (Parellada, 2009) Inatencin: La inatencin caracterstica de los nios con TDAH es una incapacidad para mantener la atencin en tareas que no sean altamente motivadoras. Habr tambin una dificultad para recordar y seguir instrucciones y para resistir las distracciones cuando se estn intentando de seguir, parece no escuchar cuando se le habla directamente, no presta atencin suficiente a los detalles, tiene dificultades para organizar tareas y actividades, y a menudo extrava objetos necesarios para tareas o actividades (Parellada, 2009; vila &Polaino, 2002) Hiperactividad: Los nios hiperactivos suelen tener una actividad desorganizada, empezar muchas acciones diferentes que no terminan, juegan a algo, cambian, retoman, inician otra actividad, no se mantienen hasta el final en ninguna de las tareas que inician, el nio se mueve y se agita continuamente sin un propsito aparente (Parellada, 2009; vila &Polaino, 2002) Impulsividad: El dficit de inhibicin es la dificultad para que el nio tenga un lenguaje o discurso interno que vaya guiando su comportamiento. La incapacidad de inhibir los impulsos se muestra tanto a nivel conductual como a nivel cognitivo (Parellada, 2009)

La impulsividad puede conducir al incumplimiento de normas bsicas y aunque el nio hiperactivo conozca las reglas es incapaz de controlar sus acciones y pararse a pensar en las consecuencias antes de actuar. A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas, tiene dificultades para esperar su turno, tambin interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros. Diagnostico De acuerdo con el DSM-IV-TR, el criterio especifico de diagnostico para el TDAH incluye niveles de desarrollo mental inapropiados de inatencin, impulsividad y/o hiperactividad: A) Desatencin: seis o mas de los siguientes sntomas con una prevalencia de por lo menos durante seis meses con una intensidad que sea desadaptativa e incoherente en relacin a su nivel de desarrollo No presta atencin suficiente a detalles o incurre en errores por descuido en las tareas Tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o actividades ldicas No sigue instrucciones y no finaliza tareas No parece escuchar cuando se le habla directamente Tiene dificultades para organizar tareas o actividades Le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido Extravia objetos necesarios para tareas o actividades Se distrae a menudo por estimulos irrelevantes Es descuidado en las actividades diarias B) Hiperactividad: seis o mas de los siguientes sntomas con una prevalencia de por lo menos durante seis meses con una intensidad que sea desadaptativa e incoherente en relacin a su nivel de desarrollo Mueve en exceso manos y pies, o se mueve en su asiento A menudo abandona su asiento en situaciones donde se espera que permanezca sentado Corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado Tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio A menudo es en marcha o suele actuar como si tuviera un motor, en adolecente spuede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud Habla en exceso C) Impulsividad Precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas Tiene dificultades para guardar turno Interrumpe o se inmiscuye en las actividades D) Algunos sntomas de hiperactividad-Impulsividad o desatencin que causan alteraciones estaban presentes antes de los 7 aos de edad

E) Algunas de las alteraciones provocadas por los sntomas se presentan en dos o mas ambientes F) Debe de existir un deterioro clnicamente en la actividad social, aboral o escolar G) Los sntomas no se presentan durante el trascurso de un trastorno del desarrollo, esquizofrenia o psicosis, y no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental El manual diagnostico y estadstico de enfermedades mentales, lista el TDAH bajo los siguientes cdigos (Rickel & Brown, 2007): Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio hiperactivoimpulsivo. Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio del deficit de atencin. Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo combinado. Etiologia El TDAH es un trastorno de origen fundamentalmente biolgico. Como en casi toda patologa psiquitrica, los factores ambientales y la interaccion de estos con los factores biolgicos es importante, pero el efecto de estos factores en general tiene lugar sobre la gravedad del trastorno, la edad de aparicin de los problemas, su mejor o peor evolucin y sus sntomas acompaantes pero no sobre la presencia o no del trastorno En general, los nios con TDAH muestran menos sustancia gris y blanca que los nios sin TDAH. Se han visto reducciones de volmenes en los lobulos frontales y temporales y en cuerpo calloso. Estas anormalidades no mejoran con el tratamiento (Roselli, Matute & Ardilla, 2010; Parellada, 2009) A pesar de todos estos datos que sugieren reduccin de tamao en distintas areas cerebrales, no hay claras desviasiones de la normalidad en el tamao del cerebro de nios hiperactivos y no hiperactivos cuando se estudian longitudinalmente, sino que en aquello hay un retraso de unos tres aos en alzanzar el mximo espesor normal de la corteza cerebral (de los 7.5 aos en los nios con un desarrollo normal o las 10.5 en los nios hiperactivos) (Parellada, 2009) A nivel fisiolgico, las alteraciones en la funcin de las catecolaminas (dopamina, adrenalina y nor adrenalina) parecen esenciales.

La dopamina estara implicada fundamentalmente en un circuito atencional antero-izquierdo responsable de los procesos de inhibicin/activacin motora, que es bsicamente un sistema de control motor que modula la atencin sostenida focalizada, facilita el comportamiento motor guiado visualmente y suprime los movimientos accesorios innecesarios para focalizar la atencin (Parellada, 2009) La noradrenalina estara ms implicada en otro circuito, mas relacionado con la alerta sensorial y que modula cambios rpidos de atencin, sobre todo los relacionados con la visin perifrica (circuito derecho-posterior). Es un sistema de reaccin rpida que capta la atencin y la alerta en momentos de sobresalto o peligro (Parellada, 2009) Estos dos sistemas atencionales, por tanto, tienen diferente correlato anatomofisiologico, el primero con zonas implicadas mas de cortexprefrontal y ganglios basales y proyecciones dopaminergicas desde la sustancia negra, areategmental ventral. El segundo con deficiencias en corteza parietal y temporal y areas subcorticales del sistema lmbico (Parellada, 2009) La afectacin del sistema antera-izquierdo dara lugar a dificultades para inhibir la actividad motora y excesiva; impulsividad. La afectacin del sistema postero derecho generara alta distractibilidad y cambios rapidos de atencin y estado afectivo (Parellada, 2009) Consecuencias El frecuente que los nios que padecen TDAH sufran tambin de la incidencia de determinadas consecuencias. Entre los cuales se pueden identificar los siguientes: Trastornos de conducta: en un buen numero de caso los nios que padecen problemas de conducta pueden ser hiperactivos. Estos comportamientos suelen ser calificados como negativos o molestos para sus compaeros o para el normal desarrollo de la actividad escolar. Les resulta muy difcil acatar normas y someterse a las reglas de convivencia de un centro. Dificultad para la integracin social: suelen interrumpir con frecuencia los juegos, el trabajo y las actividades de otros nios, tanto de sus hermanos o sus padres en casa. Este tipo de nios suelen ser rechazados por el resto de la clase ya que afectan conductas que afectan la convivencia.

Dificultad de aprendizaje: tienen problemas para procesar la informacin que reciben y les resulta muy complejo captar y manejar conceptos de naturaleza abstracta. El nio muestra deficiencias de atencin que agravan la organizacin y anlisis de la informacin recibida al ser comparado este proceso con el de cualquier nio de la misma edad.

Baja autoestima: es habitual que los nios estn acostumbrados a or continuas quejas respecto a su comportamiento, tanto por parte de sus compaeros como por parte de sus hermanos o padres. Se sienten poco apreciados por su entorno lo que provoca que su nivel de autoestima no sea el deseable de cara a lograr una mnima adaptacin al colegio y a la familia.

Lesiones: la inquietud, la impulsividad y la escasa coordinacin motora que caracteriza a estos nios los empuja hacia situaciones de peligro que acaban desembocando en lesiones. Su escasa consciencia del peligro y su menos sensibilidad al dolor les hace sufrir frecuentes golpes y cadas.

Tratamiento Los hallazgos sugieren que para el TDAH sin complicaciones en etapas tempranas se debe utilizar medicacin sola. Una combinacin de medicacin con psicoterapia y estrategias psicoeducativas comunitarias seria el tipo de intervencin adecuada para controlar y prevenir las complicaciones del TDAH durante la adolescencia y la adultez temprana (Roselli, Matute & Ardilla, 2010) La psicoterapia intensiva o la intervencin psicoeducativa comunitaria son superiores a la mediacin sola en el control de los problemas especficos de la conducta, de los emocionales y afectivos (oposicionismo, violencia, depresin, ansiedad, etc.) Tratamiento farmacolgico de TDAH Debe estar adecuado a las necesidades y caractersticas del paciente. Despus de realizar un adecuado diagnostico se deben identificar los sntomas clave para que se pueda establecer de forma adecuada la directriz teraputica a seguir. El uso de medicamentos estimulantes como el metilfenidatoy no estimulante en el tratamiento de TDAH han sido muy estudiados. Mas de 70 nios de cada 100 que son tratados con estos medicamentos

muestran mejora, cabe sealar que los medicamentos para el TDAH no son drogas adictivas. A continuacin se mencionaran algunos de los frmacos mas utilizados, primeramente a los estimulantes: MDF de liberacin inmediata (Ritalina, Metadate y Ritaln), MDF de liberacin prolongada (Concerta), Dextroanfetaina (Dexedrina) y Remolina (Cylert). La prescripcin de frmacos se recomienda en nios mayores de 5 aos y siempre acompaada de psicoterapias. Y respecto a los efectos de los tratamientos farmacolgicos encontramos que reduce la hiperactividad motriz y la agresividad, mejora la atencin y concentracin, facilita al nio mantener un ritmo de aprendizaje semejante al de sus compaeros, al mitigarse, en gran medida, los sntomas de desatencin, hiperactividad motriz e impulsividad. No se conoce ni un solo caso de hiperactividad que haya remitido totalmente gracias a la aplicacin de un tratamiento exclusivamente farmacolgico, si bien es cierto que la medicacin contribuye a potenciar el efecto positivo de otras intervenciones teraputicas, educativas e integradoras. La medicacin causa una reduccin de los sntomas. El nio, bajo la accin de los frmacos, presenta comportamientos mas socializados y mas adaptados a los requerimientos acadmicos y sociales que se le presentan en cada etapa y ellos facilita la aplicacin de otros tratamientos. Tratamiento psicoteraputico Johonson (1992; citado en Esquivel, 2010) menciona que la psicoterapia infantil tiene, por lo general, dos propsitos: 1) resolver los problemas de conducta que ocasionaron que el pequeo fuera enviado a tratamiento y 2) conseguir un cambio general que reduzca las probabilidades de que el nio tenga dificultades en el futuro. Tratamiento conductual La intervencin en la infancia y en la adolescencia desde la Terapia de Conducta ha ido siempre dirigida al trabajo directo con la familia y al manejo de contingencias (Ferro, Vives & Ascanio, 2009).

Se fundamenta en la aplicacin o eliminacin de refuerzos y castigos para controlar los comportamientos vinculados con los sntomas de hiperactividad. Se pretende mantener al nio trabajando en una actividad determinada o en un tipo de actividades, controlar la impulsividad, lograr que el nio concluya las tareas, conseguir que el nio obedezca a sus padres y profesores y reducir actividad motriz. Las tcnicas mas usadas son la economa de fichas en donde se entrega al nio puntos o fichas cada que el nio logre un objetivo. Se elabora una lista de premios para el nio con indicacin de los puntos o fichas que necesitara para obtener cada premio. Terminado un cierto plazo de tiempo preestablecido, el nio podr cambiar sus puntos por los premios de la lista. El premio social, el elogio y la aprobacin de familiares y profesores hacia sus conductas positivas tiene mucho valor para los nios que padecen TDAH, poseen un gran potencial a la hora de reducir la impulsividad y la actividad motriz y aumentar la atencin. Esta tcnica suele orientarse a que paulatinamente, sean los propios nios los que reconozcan y diferencien los comportamientos que los benefician y vayan anotndolos en una hoja de registro. El time out, se emplea para reducir los comportamientos no deseados. Consiste en la retirada de los reforzadores positivos cada vez que el nio emite una conducta negativa. Se aparta al nio de los estmulos que para el son agradables cada vez que su comportamiento no es adecuado. Se puede llevar al nio a otra habitacin donde este solo, despus de tener una conducta incorrecta. El coste del premio, consiste en la entrega de puntos o fichas que cada nio podr perder o conservar en funcin de su comportamiento. Cada vez que la conducta sea inapropiada el nio perder parte de esos puntos que le han dado. Al final de la jornada podr cambiar los puntos por premios. Tratamiento cognitivo-conductual La Terapia de Juego Cognitivo-Conductual (o TJCC) se integra los principios cognitivos y conductuales, y es sensible a los aspectos del desarrollo dentro de un modelo de juego. La TJCC enfatiza y motiva la participacin del nio en el tratamiento, al encauzar los conflictos

de control, dominio y responsabilidad por el propio cambio de conducta (OConnor & Schaefer, 1998) En la TJCC, los terapeutas tienen un papel activo. El terapeuta trata de identificar los factores que refuerzan y mantienen los comportamientos problemticos para poder modificarlos (Esquivel, 2010). Estn orientados hacia objetivos concretos, e intentan modificar pensamientos, emociones y patrones de conducta problemticos a travs del juego. (Knell, 1993; citado en Friedberg & McClure, 2005). El juego se utiliza como un instrumento para elicitar dilogos interiores inadecuados y ensear mtodos adaptativos de afrontamiento. La mayor parte de las intervenciones cognitivo-conductuales incluyen cierta forma de moldeamiento, lo cual es particularmente cierto en el caso de la TJCC, en la que este es un componente crucial. En la TJCC se emplea para ensear al nio habilidades de afrontamiento adaptativas (Schaefer, 2005) En esta modalidad de terapia, el modelo suele ser un juguete que demuestra el comportamiento que se requiere que el nio aprenda. Tambin puede utilizarse empleando otros materiales, como son los cuentos, pelculas, programas de tv, entre otros. Se puede aprender de manera ms eficiente una nueva habilidad o un nuevo conjunto de habilidades a travs de la observacin. Esta tcnica se emplea para ensear al nio habilidades de afrontamiento adaptativas (Esquivel, 2010; Schaefer, 2005). Segn OConnor y Schaefer (1998) la eficacia de la TJCC se relaciona con 6 atributos especficos: 1) Integra al nio al tratamiento por medio del juego 2) Se enfoca en los pensamientos, sentimientos, fantasas y ambiente del nio 3) Proporciona una estrategia para el desarrollo de pensamientos y conductas ms adaptativas. 4) Es estructurada, directiva y se orienta a la consecucin de objetivos. 5) Incorpora tcnicas demostradas de modo emprico. 6) Permite un anlisis emprico del pensamiento

Tratamiento sistmico En cualquier familia en la que hay un nio hiperactivo, se pueden distinguir necesidades del propio nio y otras necesidades de los padres para poder cumplir los objetivos de recuperacin. El nio necesitara una familia que tenga reglas, un ambiente y unos hbitos estructurados y ordenados, que le exija unos objetivos ajustados a sus posibilidades que premie sus esfuerzos. Los padres tienen que diferenciar entre aquellas conductas que se controlan con frmacos y aquellas otras en las que ellos mismos con la ayuda de algn psicopedagogo pueden eliminar. Tambin los padres deben explicar al nio su problema, suscitar en el la expectativas adecuadas a su nivel de madurez y premiar su realizacin. As aprender a controlar su conducta y a incrementar su nivel de madurez y responsabilidad (vila &Polaino, 2002). Los padres de estos nios tienen que seguir ciertas pautas como proporcionar al nio hiperactivo un ambiente familiar estructurado: en ocasiones por lo menos uno de los padres es un adulto hiperactivo al que le cuesta organizarse, ser ordenado y no alterarse, los padres suelen mostrar mucha ansiedad ante las dificultades con las que se encuentra su hijo. Hay que crearle al nio hiperactivo lmites educativos claros y consistentes. No debe fomentar la activacin del nio: estos nios tienen una gran facilidad para activarse y mucha dificultad para inhibirse y controlarse. Si en entorno es estresante, si los gritos son frecuentes, si el ambiente es desorganizado es probable que su inestabilidad se manifiesta en forma de una hiperactividad incontrolada. Es por eso que no hay que gritar, pedir una peticin dos veces, no se dan demasiadas ordenes al mismo tiempo, crear hbitos en casa y cumplir siempre los castigos que le impongan. Impulsar su autonoma: los padres carecen de orientaciones concretas sobre que es lo que deben saber hacer sus hijos y a que edad es normal que lo hagan, esto dificulta que los padres se den cuenta de la necesidad de que el nio realice sus propias tareas. Modelar conductas reflexivas: el estilo reflexivo es algo que se aprende si se observa a los dems ya que los nios pequeos imitan comportamientos, actitudes y valores. Los padres deben intentar ser un modelo reflexivo para el hijo con TDAH. La utilizacin de modelos debe hacerse sin una actitud critica hacia el nio, simplemente se le mostraran modelos correctos para que, si lo desea, se fije en ellos. Reforzar su autoestima: los padres deben resaltar los

aspectos positivos de la conducta. Hay que recordar que los nios hiperactivos tienen mas probabilidades de llamar la atencin por su comportamiento negativo que positivo, ante esto se debe estar atento a pequeas mejoras para reforzarlas mediante un comentario o una caricia y ofrecerle la atencin que necesita.

Referencias vila, C. y. (2002). Nios hiperactivos. Comportamiento, diadnstico, tratamiento, ayuda familiar y escolar. Madrid: Alfaomega. Carballo, M. (2011). Coaching para quienes viven conTDAH. Mxico: Alfaomega. Esquivel, F. (2010) Psicoterapia Infaltil con Juego. Casos Clnicos. Mxico: Manual Moderno Friedberg, R. y McClure, J. (2005) Practica Clnica de Terapia Cognitiva con Nios y Adolecentes. Barcelona: Paidos. Parellada, M (2009) TDAH: De la infancia a la edad adulta. Madrid: Alianza Editorial. Rickel, A. y Brown, R. (2007) Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad Mxico: Manual Moderno Roselli, M. Matute, E. y Ardila, A (2010) Neuropsicologa del desarrollo infantil. Mxico: Manual Moderno. OConnor, K. y Schaefer, Ch. (1998). Manual de Terapia de Juego. Vol. 2 Mxico: Manual Moderno Shaefer, Ch. (2005) Fundamentos de Terapia de Juego. Mexico: Manual Moderno.