SELLULITIS

KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN CASE CLERKING

SITI AISYAH BINTI ZULKAFLI Nama Pelatih : ... BPP2009-7776 No. Matrik : ... 3 : ......... 2 Semester :

Tahun ..

KLINIK KESIHATAN PEDAS Kawasan Penempatan : ......

BAHAGIAN 1: BUTIR-BUTIR PERIBADI PESAKIT

Nombor Pendaftaran: 8494/04 Nama: -TIDAK PERLU DIISI Jantina: Lelaki/ Perempuan* LELAKI Bangsa: MELAYU Pekerjaan: KERJA KAMPUNG Umur: 24 TAHUN Nombor K/P: -TIDAK PERLU DIISI -

Alamat: -TIDAK PERLU DIISI Hospital/Klinik: KLINIK KESIHATAN PEDAS

No. Tel: -TIDAK PERLU DIISI Tarikh: 16 AUGUST 2011

BAHAGIAN 2: RIWAYAT PESAKIT

Aduan Utama: Left pedal oedema sudden onset for 2 days ( x 2 / 7)

Sejarah Penyakit Kini: a) No any history of insects sting b) No any food allergy c) No URTI (upper respiratory tract infection ) d) No UTI (urinary tract infection) e) No history of gout disease

Sejarah Penyakit Lalu (Termasuk alahan ubatan): a) No known allergy to food or any drugs. b) Not taken any tradisional drugs. c) AEBA (Acute Exacerbation Bronchiol Asthma) since 2009. i. ii. Not on any medications Does not have any follow up

d) HPT (Hipertension) since 2009 and on medications : i. ii. iii. iv. Tablet Amlodipine 10mg OD x 2 / 52 Tablet Peridopril 4mg OD x 2 / 52 Follow up under Klinik Kesihatan Pedas Patient compliance with the medcations.

Sejarah Keluarga: a) Mother : i. Hipertension

b) Father : i. NIL

Sejarah Sosial: a) He has married to Hawa, 23 years old. b) He got 2 children and all of them are live and healthy. c) He do the odd job and sometimes do the another work as buffalo farmer. d) He is a chronic smoker for 7 years: i. ii. 1 box per everyday (12 cigarettes per box) Associated brands.

e) He is non-alcoholic.

Sejarah O&G: NIL KAJIAN SEMULA SISTEM-SISTEM TUBUH BADAN:

1. Cardiovascular System: a) Normal b) DRNM (Dual Rythm No Murmur) c) S1S2 normal with regular rythm d) No chest pain while breathing

2. Respiratory System: a) Normal b) Respiration rate is 22/minute c) Pulse rate is 79/ minit d) No dyspnoea, orthopnea, wheezing

e) No stridor

3. Circulatory System: a) Normal b) No Pale c) No Cyanose d) No dizziness e) No anemia

4. Skeletal System: a) Normal b) No deformiti c) Positif motor reflex d) Brudzinski sign negatif e) No kyphosis f) No scoliosis

g) Power Test :

Upper Limb

Lower Limb

Right Left Tone Normal Power 3/5 : 5/5 : Normal

Left

Right

Normal

Normal

5/5

5/5

Sensation

Interact

Interact

Interact

Interact

5. Exrectory System: a) Normal b) Bowel sound Normal c) Kidney palpable

6. Muskuloskeletal System: a) Tonus muscle reflex weak at the left lower limb b) Positif tonus muscle reflex at the upper limb c) No muscle dystrophy d) Left lower limb is swelling and tender, warm.

7. Endokrine System: a) Normal b) No Tremor, No chusing syndrome c) No moon face d) No thyroid gland enlargement

KHAS UNTUK PEDIATRIK: Sejarah Kelahiran:

Sejarah Pemakanan:

Sejarah Tumbesaran:

IMUNISASI: Jenis Imunisasi BCG Hepatitis B Dos 1 Hepatitis B Dos 2 Hepatitis B Dos 3 Campak (Lain-lain imunisasi) Tarikh Jenis Imunisasi DPT + Polio Dos 1 DPT + Polio Dos 2 DPT + Polio Dos 3 DPT + Polio Booster 1 DT + Polio Booster 2 Tarikh

BAHAGIAN 3: PEMERIKSAAN FIZIKAL

General inspection : a) Mental status Not confused b) Orientation to Time Place c) Neuromotor No hemiperasis No quadriplegia d) Movement : Able to move with mild pain : No seizures : People : Aware

Vital sign :

a) Assessment of pain b) Temperature c) Blood pressure d) Heart rhythm e) Weight f) Respiratory rate g) Heart rate h) GCS

: 7/10 : 37 : 120/80mmHg : Regular : 78kg : 23/minutes : 100/minutes : 15/15

Pemeriksaan Kepala dan Sistem Deria Khas: (termasuk Mulut, Tekak, Telinga, Hidung, Mata dan Leher)
1. Head : a) Inspection: i. Normal ii. No tumor iii. No moon face iv. No externall skull v. No dermatitis 2. Ears: a) Inspection: i. Normal ii. Clean iii. No discharge iv. No bleeding v. No scar vi. No deformities 3. Hidung: a) Inspection: i. Normal ii. Clean iii. No discharge

iv. No bleeding v. No scar vi. No deformities 4. Eyes : a) Inspections : i. Normal ii. No exophtalmus iii. No racoon eyes iv. No uprolling eyes v. No strabismus vi. Simetrikal and same size b) Palpasi i. Pink, ii. No jaundice iii. Dilate / reflect to light iv. No periorbital pain 5. Neck: a) Inspections: i. Normal ii. Jugular vein normal b) Palpation: i. No thyroid gland enlargement ii. No trakea deviation 6. Mouth: a) Inspection: i. Normal ii. Pink iii. Not pale iv. Hydration fair v. No ulcer vi. No pendarahan vii. No tonsil enlarge viii. No exudate

Bahagian Dada: Jantung:

1. Inspectioni: a) Normal b) No scar c) No wound / bleeding d) No barrel chest e) No flail chest f) No funnel chest g) No pigeon chest h) No deformiti i) No gynecomastia

2. Palpation: a) Normal b) No bone fracture c) Apex beat normal d) Respiration 23/ minit 3. Percusion: a) Normal b) No dullness sound c) Resonant 4. Auscultasion: a) Normal b) No gallop sound c) S1S2 Normal d) DRNM (Dual Rythm No Murmur)

Paru-paru:
1. Palpation: a. Normal b. Simetrikal while breathing 2. Percusion:

a.

Normal

b. Resonant 3. Auscultation: a. c. e. Normal No wheezing Air entry equal bilateral b. No ronchi d. No crepitus

Abdomen:
1. Inspection: a. c. e. Normal No hernia No any skin disease b. No scar d. No ascitis

2. Palpation: a. c. e. f. Normal No abdominal distended No mass palpable Negative Rebound Tenderness b. Soft, Non tender d. No abdomen swelling

g. Negative Rovsing Sign 3. Percussion: a. Normal b. Dullness 4. Auscultasion: a. Normal b. Bowel sound heard

Sistem Saraf: 1. Positive tendon reflex

2. Positive plantar reflex 3. Positive pin test reflex 4. Sensori function: a) Superfisial touch normal b) Pain when prick

Anggota Atas dan Bawah: 1. Left lower limb pedal oedema 2. No deformiti 3. No clubbing fingers / legs 4. No varikos vein 5. Positive flexion / extension 6. Negative abduction / adduction 7. Positif lateral / medial lateral 8. Negative circumduction 9. Positif elevation / depression 10. Positif protraction / retraction 11. Negative pronation / supination 12. Negative dorsiflexion 13. Negative plantar flexion 14. Positif eversion / inversion HAND INJURIES: Patient Occupation Hand Dominance : Odd job and contractor : Left

NOTE: Patient was able to move all fingers and trhe capillary refill is less than 2 second, sensation intact. Lain-lain: (termasuk Genitalia, Rektum dan sebagainya)
1. Genital: a) Normal b) No mass

c) No discharge / bleeding d) No abses / ulcer e) No hematuria f) No disurea

2. Rectum: a. c. e. f. Normal No discharge / bleeding No rectum prolapse No hemorroid b. No per rektum mass d. No abses / ulcer

BAHAGIAN 4: RINGKASAN PENEMUAN YANG PENTING DAN RELEVAN BAHAGIAN 5: DIAGNOSIS

Diagnosis : LEFT LOWER LIMB CELLULITIS Diagnosis Perbezaan: SKIN INFECTION

BAHAGIAN 6: PENYIASATAN DAN KEPUTUSAN YANG PENTING DAN RELEVAN.

a) FASTING BLOOD SUGAR :

b) RENAL PROFILE

C) FASTING LIPIDS

D) LIVER FUNCTION TEST

e) GLUCOMETER TEST

: 5.5mmol/L

f) XRAY

RESULT : Normal, no any fracture or delocation, only swelling.

g) UFEME (Urine Full Examination Microscopic Examination:

h) ELECTROCARDIOGRAM (ECG) I II

:
III

AVR

AVL

AVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

II

RESULT : Sinus rhythm, no ischemic changes.

BAHAGIAN 7: PENGURUSAN

Spoken by Dr. Nadia Nazeera Binti Mohd Naseer Pegawai Perubatan U41 Klinik Kesihatan Pedas

a) Patient advised to stop smoking. b) Medication: i. ii. iii. iv. Cap Cloxacillin 500mg QID X 1/52 Tablet Papase 10mg TDS X 1/52 Tablet Paracetamol 1g TDS X 1/52 Injection Voltaren 50mg stat.

c) Wound care / surgical Plan is elevate the lower limb. d) If the medicaion is not compliance the patient will be reffered to Hospital Tuanku Jaafar Seremban.

BAHAGIAN 8: NASIHAT RELEVAN KEPADA PESAKIT/PENJAGA a) Low purine diet. b) Good fluid intake (drink more plain wter). c) Important of exercise (only after attack totally subsides). d) Weight reduction because he is an obese patient. e) Compliance to medication (not defaulter).

f) Cold compress at site of swelling and elevate the left lower limb. g) Restrict movement of affected area. h) Never stop taking allupurinol (it can trigger an attack).

LAPORAN REFLEKTIF: (Berikan komen mengenai pembelajaran & implikasi pengurusan kes ini yang telah diperolehi daripada pengkajian kes ini) Pengurusan kes Baik Memuaskan Lemah :

Refleksi pembelajaran yang diperolehi daripada pengkajian kes ini :

Terdapat banyak pembelajaran yang diperolehi melalui kes ini terutamanya apabila bekerja di Klinik Kesihatan dan sangat jauh berbeza pengurusannya dengan hospital. Antara perkara penting yang perlu dilakukan oleh seseorang perawat apabila berhadapan dengan pesakit yang mengalami masalah berkenaan dengan musculoskeletal adalah dengan menjalankan ujian kekuatan atau power test. Ujian ini adalah berdasarkan bagaimana tindak balas pesakit apabila perawat mengarahkan untuk menggerakkan sesuati anggota badan untuk menilai tahap kekuatannya. Skor untuk ujian ini adalah seperti berikut:

SKOR 0 1

KEKUATAN : Langsung tidak dapat menggerakkan anggota badan. : Mampu menggerakkan anggota badan dalam kadar yang sedikit.

2 badan

: Menggerakkan anggota badan, tetapi tidak mampu mengangkat anggota

tersebut kerana tiadanya gravity. 3 : Pesakit mampu menggerakkan anggota badannya dan mampu mengangkat anggota badan tersebut dan mampu melawan gravity tetapi dalam keadaan yang sedikit lemah. 4 : Pesakit mampu mengagkat tangan atau anggota badan lain dan

menggoyangkannya serta mampu melawan tolakan tangan perawat. 5 : Normal. Berkekuatan seperti orang biasa yang tidak mengalami sebarang masalah musculoskeletal.

Melalui ujian ini, rawatan yang bersesuaian dapat diberikan seperti membuat terapi physiologi. Apakah yang penting di dalam menginterpretasikan sesebuah Xray? Perkara yang paling penting ialah nama pesakit dan tarikh Xray diambil untuk mengelakkan pertukaran Xray. Pastikan yang mana satu dari arah lateral dan yang mana satu dari arah anterior dan posterior. Kemudian perhatikan anggota mana yang terlibat seperti tangan atau kaki dan kiri atau kanan.

Selain itu, apabila bekerja di Klinik Kesihatan, seseorang Penolong Pegawai Perubatan haruslah bijak membuat keputusan untuk mengelakkan sebarang komplikasi kepada pesakit. Secra keseluruhannya, pengetahuan saya bertambah dalam menguruskan kes ini.