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Crditos
Crditos Institucionais: Governo do Estado de So Paulo Secretaria de Estado da Sade Assessoria Tcnica do Gabinete do Secretrio
Organizadoras: Aparecida Teruko Tominaga Yamada Carmen Lavras Maris Salete Demuner Autores: Antonio Carlos de Camargo Carvalho Ronald Maia Filho Valquria P. Bastos Colaboradores: Nacime Salomo Mansur Roseli Giudice Elizabeth Akemi Maris Salete Demuner Otavio Monteiro Becker Junior Carlos Maganha Ana Marta Nicodemo Apoio Institucional: Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP) Faculdade de Medicina Departamento de Cardiologia Associao Paulista para o Desenvolvimento da Medicina (SPDM) Revisora: Sonia Maria Romolo Prieto Projeto grfico e editorao: Olho de Boi Comunicaes
Sumrio
1 - Apresentao do Secretrio de Estado da Sade ......................................................9 1. Conceito....................................................................................................................................... 11 2. Epidemiologia .......................................................................................................................... 11 3. Fatores de risco........................................................................................................................ 12 4. Diagnstico .............................................................................................................................. 14 5. Classificao .............................................................................................................................27 6. Estratificao de risco e deciso teraputica............................................................ 29 7. Tratamento no medicamentoso .....................................................................................31 8. Tratamento medicamentoso ............................................................................................38 9. Hipertenso arterial secundria .....................................................................................52 10. Referncias bibliogrficas ...............................................................................................64
tuem-se em importante material tcnico que a Secretaria de Estado da Sade est disponibilizando rede de servios do Sistema nico de Sade no Estado de So Paulo. Este conjunto de documentos, norteados pelas evidncias clnicas que envolvem o manejo destes agravos sade, disponibilizado aos profissionais e aos gestores do SUS, como uma ferramenta para o aprimoramento do cuidado em sade oferecido aos usurios do SUS, seja na Ateno Bsica, nos ambulatrios especializados, na urgncia ou nas internaes. A produo deste material tcnico foi resultado do esforo e de uma parceria estabelecida entre a Secretaria de Estado da Sade, a Universidade de Campinas e a Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo. Esperamos que estas Linhas de Cuidado possam impactar na qualidade do atendimento aos portadores de hipertenso arterial e de diabetes mellitus, no s com o apoio de bases cientficas mais slidas, mas com uma organizao do trabalho nas unidades de sade que privilegiem a abordagem integral do processo sade-doena, a responsabilizao pela equipe de sade, alm do acesso aos servios e procedimentos diagnsticos e teraputicos nos seus diversos graus de complexidade.
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1 - Conceito
Hipertenso arterial uma doena definida pela persistncia de presso arterial sistlica acima de 135mmHg e diastlica acima de 85mmHg, sendo hoje considerada um dos principais fatores de risco para doenas cardiovasculares e cerebrovasculares. uma condio clnica multifatorial caracterizado por nveis elevados e sustentados de presso arterial (PA). Associa-se frequentemente a alteraes funcionais e/ou estruturais dos rgos-alvo (corao, encfalo, rins e vasos sanguneos) e a alteraes metablicas, com conseqente aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e no-fatais. fator de risco para insuficincia cardaca, infarto agudo do miocrdio, acidente vascular cerebral, insuficincia renal crnica, aneurisma de aorta e retinopatia hipertensiva. Quando associada a outros fatores de risco como diabetes mellitus, obesidade, sedentarismo e tabagismo, os nveis pressricos podem ser ainda mais elevados e as conseqentes leses de rgos-alvo ainda mais graves. 42
cardaca esquerda Infarto agudo do miocrdio Acidente vascular cerebral Insuficincia renal crnica Aneurisma e disseco de aorta Retinopatia hipertensiva
2 - Epidemiologia
A hipertenso arterial considerada, atualmente, um dos mais importantes fatores de risco para doena cardiovascular. Primeiro, por apresentar alta prevalncia. Segundo por ter forte relao de risco com eventos cardiovasculares fatais e no fatais, sendo esta relao contnua, positiva e independente de outros fatores. 2 Cerca de 30% da populao adulta apresenta nveis de presso arterial acima de 140/90mmHg, porm riscos cardiovasculares comeam a existir em nveis ainda menores.2 Os benefcios de se reduzir a presso arterial foram inicialmente demonstrados aps tratamento da hipertenso maligna por curtos perodos, e posteriormente, em todos os nveis de presso arterial. 4 11
Estudos envolvendo pacientes com hipertenso em estgios iniciais mostram que redues de presso arterial de 5 a 6mmHg reduzem o risco de acidente vascular cerebral (AVC) em 40%, doena arterial coronariana (DAC) em 16% e morte por evento cardiovascular em 20%.5,6 Por tratar-se de uma patologia oligossintomtica e s vezes assintomtica, acaba sendo de difcil diagnstico, que muitas vezes ocorre de forma tardia. Estudo brasileiro mostrou que no Rio Grande do Sul apenas 50,8% dos hipertensos so conscientes de sua condio; 40,5% deles esto sendo tratados e apenas 10,4% esto controlados.2 No Brasil, em 2003, 27,4% dos bitos foram decorrentes de doenas cardiovasculares, atingido 37% quando so excludos os bitos por causas mal definidas e violentas. 3 A hipertenso arterial responsvel por 40% das mortes por acidente vascular cerebral e 25% das mortes por doena coronariana, sendo que esta porcentagem aumenta proporcionalmente aos valores pressricos. 7,8 Estudos epidemiolgicos realizados em algumas cidades brasileiras mostram prevalncia de presso arterial acima de 140/90mmHg entre 22,3 a 44% da populao, sendo este ltimo valor observado em Cotia/SP.9,10
3 - Fatores de risco
3.1 - Idade
O envelhecimento populacional um fenmeno mundial e, aqui no Brasil, vem ocorrendo de forma bastante acelerada. Com o evoluir da idade, aumenta a incidncia de doenas crnicas, e, dentre elas, a mais prevalente a hipertenso arterial sistmica, que afeta mais de 60% dos indivduos nesta faixa etria, aumentando progressivamente com o passar dos anos e atingindo mais mulheres e negros. Estudo derivado do The Framingham Heart Study demonstrou que indivduos normotensos com idade entre 55 e 65 anos tiveram 90% de risco de se tornarem hipertensos a longo prazo. Na cidade de So Paulo a prevalncia de hipertensos foi de 60% entre os idosos e, destes, mais de 60% apresentavam hipertenso sistlica isolada (HSI). , tambm, o principal fator de risco modificvel na populao peditrica. 11,12,13,14
anos e em mulheres a partir da sexta dcada. Os afrodescendentes apresentam prevalncia consideravelmente maior que indivduos brancos. 3,11,12
3.5 - Obesidade
Existem vrios estudos mostrando a associao entre obesidade e a presena de hipertenso arterial, mas esta relao ainda no est completamente explicada. O Nurses Health Study mostra que o excesso de peso, mesmo que discreto, aumenta substancialmente o risco de hipertenso. Para cada 1 Kg/m2 de aumento do ndice de massa corprea (IMC), o aumento no risco relativo para hipertenso foi de 12%. Os estudos INTERSALT e o National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) demonstraram a correlao entre IMC e presso arterial. Talvez esta relao possa ser explicada pela hiperinsulinemia, resistncia insulina, aumento da absoro renal de sdio, ativao do sistema nervoso simptico e aumento da resistncia vascular perifrica. Calcula se que 20 a 30% dos casos de hipertenso estejam diretamente associados ao excesso de peso e que 75% dos homens e 65% das mulheres apresentem hipertenso diretamente atribuvel ao sobrepeso ou obesidade.19,20,21,22,38
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3.6 - lcool
O consumo de lcool tem um efeito bifsico na presso arterial. Pequenas quantidades diminuem seus valores, provavelmente devido ao efeito vasodilatador; no entanto, o uso contnuo e crnico faz os nveis de presso aumentarem e diminui a eficcia dos anti-hipertensivos. Os potenciais mecanismos envolvidos no aumento da presso arterial, associado ao consumo excessivo de lcool so: estimulao do sistema nervoso simptico, da endotelina, do sistema renina-angiotensina-aldosterona, da insulina (ou resistncia insulina) e do cortisol; inibio de substncias vasodilatadoras, da depleo de clcio e magnsio, aumento do clcio intracelular no msculo liso vascular e aumento do acetaldedo. Portanto, recomenda-se limitar o consumo de bebidas alcolicas a 20 a 30g de etanol por dia para homens e 10 a 20g para mulheres. Aos indivduos que no conseguem se enquadrar nesses limites de consumo, sugere-se o abandono definitivo. 2,24,25, ct5
3.7 - Sedentarismo
O sedentarismo um problema fundamental de sade pblica no mundo e contribui com a epidemia crescente de obesidade e aumento da prevalncia de doenas como hipertenso. Os mecanismos envolvidos no efeito anti-hipertensivo da atividade fsica de carga moderada so vrios e incluem mecanismos diretos (reduo da atividade simptica; incrementao da atividade vagal e melhora da funo endotelial), e mecanismos indiretos (reduo da obesidade e melhora do perfil metablico). O sedentarismo aumenta o risco de hipertenso em 30% quando comparado com indivduos ativos, e a atividade aerbica tem efeito hipotensor mais acentuado em indivduos hipertensos do que em normotensos.2,3,26,27
4 - Diagnstico
4.1 - Avaliao clnica inicial
A avaliao clnico-laboratorial do paciente hipertenso visa confirmar a elevao da presso arterial; firmar o diagnstico de hipertenso; identificar os fatores de risco para doenas cardiovasculares; avaliar leses de rgo alvo; identificar doenas associadas hipertenso; estratificar o risco cardiovascular do paciente e diagnosticar hipertenso arterial secundria em caso de suspeita clnica. Para atingir tais objetivos fundamental o detalhamento da histria clnica do paciente, exame fsico, avaliao laboratorial bsica e exames complementares. 3
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nese de 2 bulha em foco artico, alm de sopros nos focos mitral e artico. - Exame do pulmo: ausculta de estertores, roncos e sibilos. - Exame do abdome: massas abdominais indicativas de rins policsticos, hidronefrose, tumores e aneurismas. Identificao de sopros abdominais na aorta e nas artrias renais. - Extremidades: palpao de pulsos braquiais, radiais, femorais, tibiais posteriores e pediosos. A diminuio da amplitude ou o retardo do pulso das artrias femorais sugerem doena obstrutiva ou coarctao da aorta. Se houver forte suspeita de doena arterial obstrutiva perifrica, determinar o ndice Tornozelo-Braquial (ITB). Avaliao de eventual edema. - Exame neurolgico sumrio. - Exame de fundo de olho: identificar estreitamento arteriolar, cruzamentos arteriovenosos patolgicos, hemorragias, exsudatos e papiledema.
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- Microalbuminria: pacientes hipertensos diabticos, hipertensos com sndrome metablica e hipertensos com dois ou mais fatores de risco. - Ultrassonografia de cartidas: pacientes com sopro carotdeo, com sinais de doena cerebrovascular ou com doena aterosclertica em outro territrio. - Teste ergomtrico: suspeita de doena coronariana estvel, diabetes ou antecedente familiar de doena coronariana em paciente hipertenso controlado. - Hemoglobina glicada: pacientes com glicemia de jejum entre 100 e 125 mg/dL ( na impossibilidade de realizao da hemoglobina glicada, realizar o teste oral de tolerncia glicose). - MAPA/MRPA e medida domiciliar segundo as recomendaes covencionais para os mtodos. - Outros exames: velocidade de onda de pulso ( se disponvel)- Investigao de hipertenso secundria, quando indicada pela histria, exame fsico ou avaliao laboratorial. 42
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- Rsco cardiovascular intermeidrio B Para clculo do ndice tornozelo braquial utilizar os valores de presso arterial sistlica do brao e tornozelo, sendo considerado o maior valor braquial para clculo. ITB direio = presso tornozelo direito/presso brao direito. ITB esquerdo = presso tornozelo esquerdo/presso brao esquerdo. C Interpretao: - Normal = acima de 0,90 - Obstruo leve = 0,71-0,90 - Obstruo moderada = 0,41-0,70 - Obstruo grave = 0,00-0,49
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indivduos e em todas as avaliaes em idosos, diabticos, portadores de disautonomias, alcoolistas e/ou em uso de medicao anti-hipertensiva.
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Visita 1
Medida da PA Anamnese, exame fsico e avaliao laboratorial* Prazo mximo de reavaliao: 2 meses** Diagnstico de hipertenso
Visita 2
PA 140/90 com risco cardiovascular*** alto, muito alto ou PA 180/110 No
Sim
PA = 140-179/90-109 Hipertenso estgio 1 ou 2 e risco cardiovascular*** baixo ou mdio Prazo mximo de reavaliao: 2 meses** Presso arterial casual de consultrio
OU
Considerar MAPA
OU
Considerar MAPA
Visita 3
PA < 140/90
Visita 3
PA 140 ou PAD 90
Visita 3
PA viglia 135/85
Visita 3
PA 24 horas PAS > 130 ou PAD > 80
Visita 3
PA 135/85
Visita 3
PAS > 135 ou PAD > 85
Hipertenso MAPA/MRPA: na suspeita de hipertenso do avental branco Continuar medidas de presso arterial Hipertenso do avental branco Diagnstico de hipertenso Hipertenso do avental branco Diagnstico de hipertenso
SHAPE \* MERGEFORMAT *Avaliao laboratorial de rotina recomendada **Vide tabela 2 ***Estratificao de risco cardiovascular tabela 9
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A depender dos nveis pressricos observados, a conduta clnica diante do paciente hi-
pertenso pode ser expectante ou de interveno imediata, devendo, em todos os casos, instituir de imediato o tratamento no medicamentoso (Tabela 13).
PRESSO ARTERIAL INICIAL (mmHg)** Sistlica < 130 130-139 140-159 160-179
SEGUIMENTO
Diastlica < 85 85-89 90-99 100-109 Reavaliar em 1 ano Estimular mudanas no estilo de vida Reavaliar em 6 meses*** Insistir em mudanas no estilo de vida Confirmar em 2 meses*** Considerar MAPA/MRPA Confirmar em 1 ms*** Considerar MAPA/MRPA Interveno medicamentosa imediata ou reavaliar em 1 semana***
180
110
* **
Modificar o esquema de seguimento de acordo com a condio clnica do paciente Se as presses sistlica ou diastlica forem de estgios diferentes, o seguimento recomendado deve ser definido pelo maior Considerar interveno de acordo com a situao clnica do paciente (fatores de risco maiores, co-morbidades e leso em
nvel de presso.
***
rgos-alvo).
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Tabela 3 - Valores da presso arterial no consultrio, MAPA e MRPA que caracterizam efeito do avental branco, hipertenso do avental branco e hipertenso mascarada.
PRESSO ARTERIAL Normotenso Hipertenso Hipertenso do avental branco Hipertenso mascarada Efeito do avental branco < 140/90 > 135/85 Mdia Viglia > 135/85 Diferena entre a medida da presso arterial no consultrio e a da MAPA na viglia ou MRPA, sem haver mudana no diagnstico de normotenso ou hipertenso Consultrio < 140/90 140/90 140/90 130/80 Mdia 24h > 130/80 Mdia 24h < 135/85 Mdia Viglia MAPA 135/85 > 135/85 135/85 MRPA
4.8.1 Crianas
A medida da presso arterial deve ser realizada em toda criana acima de 3 anos de idade durante a consulta peditrica, e, antes desta idade, em situaes especiais de risco. Deve-se identificar a presso diastlica na fase V de Korotkoff e empregar manguito com bolsa de borracha adequada circunferncia do brao (Tabela 4). O valor encontrado deve ser avaliado de acordo com os percentis 90, 95 e 99 (Tabelas 5 e 6 e Grfico 2).31
Largura 6 9 10 12 16
Comprimento 12 18 17 23 32
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Tabela 5 - Valores de presso arterial referente aos percentis 90,95 e 99 de presso arterial para meninos de 1 a 17 anos, de acordo com o percentil de estatura.
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Tabela 6 - Valores de presso arterial referentes aos percentis 90,95 e 99 de presso 4.8.2 Idosos arterial para meninas de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estatura
Idade Percentil (anos)
5% 1 90 95 99 2 90 95 99 3 90 95 99 4 90 95 99 5 90 95 99 6 90 95 99 7 90 95 99 8 90 95 99 9 90 95 99 10 90 95 99 11 90 95 99 12 90 95 99 13 90 95 99 14 90 95 99 15 90 95 99 16 90 95 99 17 90 95 99 97 100 108 98 102 109 100 104 111 101 105 112 103 107 114 104 108 115 106 110 117 108 112 119 110 114 121 112 116 123 114 118 125 116 119 127 117 121 128 119 123 130 120 124 131 121 125 132 122 125 133
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Idade (anos)
Idade (anos)
MENINA
a l t u r a
a l t u r a p e s o p e s o
Idade (anos)
a l t u r a
p e s o
Idade (anos)
Idade (anos)
Idade (anos)
a l t u r a
MENINO
a l t u r a
a l t u r a p e s o p e s o p e s o
Idade (anos)
Idade (anos)
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Existem trs aspectos importantes a serem ressaltados quanto medida da presso arterial neste grupo etrio: - Maior freqncia de hiato auscultatrio, que consiste no desaparecimento dos sons na ausculta, durante a deflao do manguito, geralmente no final da fase I e incio da fase II de Korotkoff. Tal achado pode subestimar a presso sistlica ou superestimar a diastlica; - Pseudo-hipertenso: nvel de presso arterial superestimado em decorrncia do enrijecimento da parede das artrias. Pode ser detectada por meio da manobra de Osler, que consiste na inflao do manguito no brao at o desaparecimento do pulso radial. Se a artria for palpvel aps este procedimento, sugerindo enrijecimento, o paciente Osler positivo. - Hipertenso do avental branco: mais freqente neste grupo.
4.8.3 Gestantes
A medida da presso arterial deve ser feita identificando-se a presso diastlica na fase V de Korotkoff.
5 -Classificao
Estudos populacionais mostram uma relao direta entre presso arterial elevada e aumento de morte e eventos mrbidos relacionados ao aparelho cardiovascular. Os limites de presso arterial considerados normais so arbitrrios e devemos levar em considerao, durante avaliao clnica do paciente, fatores de risco cardiovascular associados e presena de leses de rgo alvo. Os nveis de presso arterial que permitem classificar os indivduos acima de 18 anos esto na tabela 7. J nos indivduos com menos de 18 anos, a classificao da presso arterial fundamentada na anlise dos percentis 90, 95 e 99 para idade, sexo e estatura (Tabela 8). 3
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Tabela 7 - Classificao da presso arterial de acordo com a medida casual de consultrio (>18 anos)
CLASSIFICAO
tima Normal Limtrofe Hipertenso Estgio 1 Hipertenso Estgio 2 Hipertenso Estgio 3 Hipertenso sistlica isolada
Tabela 8 - Classificao da presso arterial para crianas e adolescentes de acordo com a V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial Sistmica
CLASSIFICAO Normal PERCENTIL PARA PAS e PAD PA < percentil 90 FREQUNCIA DE MEDIDA DA PRESSO ARTERIAL Reavaliar na prxima consulta mdica agendada Reavaliar em 6 meses
Limtrofe
PA entre percentis 90 e 95 ou se PA exceder 120/80mmHg sempre < percentil 90 at < percentil 95 Percentil 95 a 99mmHg + 5mmHg
Hipertenso estgio I
Paciente assintomtico: reavaliar em 1 a 2 semanas; se hipertenso confirmada, encaminhar para avaliao diagnstica Paciente sintomtico: en caminhar para avaliao diagnstica Encaminhar para avaliao diagnstica
Hipertenso estgio II
PA > percentil 99 mais 5mmHg PA > percentil 95 em ambulatrio ou consultrio e normal em ambientes no relacionados prtica clnica
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Tabela 9 - Estratificao de risco individual do paciente hipertenso: risco cardiovascular adicional, de acordo com os nveis de presso arterial e a presena de fatores de risco, leses de rgo alvo e doena cardiovascular:
NORMOTENSO HIPERTENSO
Risco basal
Risco basal
Risco basal
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Hipertensos estgio I e II com risco cardiovascular baixo e mdio Hipertensos e limtrofes com risco cardiovascular alto e muito alto, ou com 3 ou mais fatores de risco, DM, SM ou LOA Hipertensos com insuficncia renal com proteinria >1,0g/l
DM diabetes mellitus; SM sndrome metablica; LOA leso de rgo alvo
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7 - Tratamento no medicamentoso
de extrema importncia conscientizar o paciente da necessidade de uma mudana de estilo de vida, uma vez que tais medidas podem representa uma reduo relevante nos nveis de presso arterial (Tabela 13).3
Tabela 13 Impacto da mudana de estilo de vida no controle da presso arterial (adaptado do JNC VII)
MODIFICAES
RECOMENDAES
VARIAES
APROXIMADAS DA
REDUO DA PRESSO Reduo do peso Manuteno do peso IMC* 18,5 a 24,9 Adoo da dieta DASH** Consumo de dieta rica em frutas, vegetais, laticnios de baixo teor de gorduras e reduo de gorduras saturadas e totais Dieta com reduo de sdio Dieta com reduo da ingesto de no mais que 100mEq/L (2,4g de sdio ou 6g de cloreto de sdio) Atividade fsica Prtica regular de atividade fsica aerbica, como caminhadas vigorosas por 30 minutos por, pelo menos, 5 dias da semana Consumo moderado de lcool Limitar o consumo a no mais que 2 drinques por dia para homens e 1 para mulheres
* ndice de massa corprea. ** Dietary Approaches to Stop Hypertension
5 a 20mmHg/reduo
2 a 8mmHg
4 a 9mmHg
2 a 4 mmHg
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es de estresse, como o estresse mental, ou elevaes mais prolongadas, como nas tcnicas de privao do sono. Estudos mais recentes evidenciam o efeito do estresse psicoemocional na reatividade cardiovascular e da presso arterial, podendo contribuir para hipertenso arterial sustentada. Estudos com treinamento para controle do estresse emocional com diferentes tcnicas mostraram benefcios no controle e na reduo da variabilidade da presso arterial, podendo ser utilizado como medida adicional na abordagem no-farmacolgica de pacientes hipertensos. Alm disso, a abordagem de aspectos psicoemocionais e psicossociais pode ser til na melhora da adeso do paciente a medidas teraputicas nomedicamentosas e medicamentosas. 13,39,40,41
7.8. Atuao multiprofissional no controle da presso arterial (V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso arterial)
A necessidade de trabalho multiprofissional nos cuidados com a sade reconhecida por todos e vem sendo incorporada de forma progressiva na prtica diria. A hipertenso arterial um excelente modelo para o trabalho de uma equipe multiprofissional. Prevenir e tratar a hipertenso arterial envolve ensinamentos para o conhecimento da doena, de suas inter-relaes, de suas complicaes e implica, na maioria das vezes, na necessidade da introduo de mudanas de hbitos de vida.
Participao do enfermeiro: - Consulta de enfermagem - Acompanhamento do tratamento dos pacientes hipertensos. - Encaminhamento ao mdico pelo menos duas vezes ao ano e com maior frequncia nos casos em que a presso no estiver devidamente controlada ou na presena de outras intercorrncias. - Delegao e superviso das atividades do tcnico/auxiliar de enfermagem.
Participao do psiclogo: - Consulta de psicologia. - Atendimento a familiares, para facilitar as mudanas de hbitos de vida do grupo familiar e a adeso ao tratamento. - Treinamento de controle de estresse. - Trabalho sistemtico junto equipe com o objetivo de promover o entrosamento e a harmonia entre todos, com o objetivo de que o grupo, de fato, constitua-se em uma equipe multiprofissional.
Participao da assistente social: - Entrevista social para identificao socioeconmica e familiar (visando a uma atuao preventiva), caracterizao da situao de trabalho e previdncia, e levantamento de expectativas sobre a doena e o seu tratamento. - Atualizao do cadastro de recursos sociais (para encaminhamento do atendimento das dificuldades dos pacientes e familiares que possam interferir na teraputica). - Desenvolvimento de atividades visando organizao dos pacientes em associaes de portadores de hipertenso arterial. - Busca ativa de faltosos.
Participao do professor de educao fsica: - Programao e superviso das atividades fsicas, de forma presencial ou distncia (individuais e em grupo) dos pacientes, aps consulta mdica, adequando-as s realidades locais e s caractersticas especficas de cada um. - Programao e execuo de projetos de atividade fsica para preveno da hipertenso arterial na comunidade.
Participao do farmacutico: - Participao em comits para a seleo de medicamentos. - Gerenciamento de estoque, armazenamento correto e dispensao de medicamentos. - Promoo da ateno farmacutica ao paciente (orientao individual ou em grupo e acompanhamento do uso de medicamentos). - Orientao quanto ao uso racional de medicamentos populao.
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Participao do fisioterapeuta: - Atendimento individual e em grupo aos pacientes encaminhados. - Identificao e atuao fisioteraputica sobre problemas que causem limitao s mudanas de hbitos de vida (dores limitantes, posturas etc).
Participao do musicoterapeuta: - Atividades em grupo para trabalho musicoteraputico visando adoo de hbitos saudveis e diminuio do estresse.
Participao de agentes comunitrios de sade - Aes educativas primrias, visando promoo de sade. - Busca ativa de faltosos. - Sugesto de encaminhamento para unidades de bsicas de sade. - Coleta de dados referentes hipertenso arterial, conforme impresso padronizado.
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7.8.6 - Atividades que devem contar com a participao da equipe multiprofissional e programas comunitrios
A equipe multiprofissional deve procurar estimular, por meio dos pacientes, dos representantes da comunidade, de profissionais da rea de comunicao e da sociedade civil, o desenvolvimento de atividades comunitrias. A criao de Ligas e Associaes de Portadores de Hipertenso Arterial uma estratgia que tambm pode aumentar a adeso do paciente ao tratamento institudo.
8 - Tratamento medicamentoso
Segundo as V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso, o objetivo principal do tratamento a reduo da morbidade e da mortalidade cardiovasculares. Assim, os anti-hipertensivos devem no s reduzir a presso, mas tambm os eventos cardiovasculares fatais e no fatais. As evidncias provenientes de estudos de desfechos clinicamente relevantes, com durao curta de 3 a 4 anos, demonstraram reduo de morbidade e mortalidade em estudos com diurticos, mas tambm com beta-bloqueadores, inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA),bloqueadores dos receptores de AT1 da angiotensina ll e com bloqueadores dos canais de clcio, embora a maioria dos estudos utilize, no final, associao medicamentosa.
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8.2.1 Diurticos
- Mecanismo de ao: relaciona-se inicialmente aos seus efeitos diurtico e natriurtico, com diminuio do volume extracelular. Posteriormente, aps cerca de 4 a 6 semanas, o volume circulante praticamente se normaliza e h reduo persistente da resistncia vascular perifrica. So eficazes no tratamento da hipertenso arterial, tendo sido comprovada sua eficcia na reduo da morbidade e da mortalidade cardiovasculares. Como anti-hipertensivos, so preferidos os diurticos tiazdicos e similares, em baixas doses. Os diurticos de ala so reservados para situaes de hipertenso associada a insuficincia renal com taxa de filtrao glomerular abaixo de 30 ml/min/1,73 m2 e na insuficincia cardaca com reteno de volume. - Reaes adversas: hipopotassemia, por vezes acompanhada de hipomagnesemia, que pode induzir arritmias ventriculares, e hiperuricemia. O emprego de baixas doses diminui o risco de efeitos adversos, sem prejuzo da eficcia anti-hipertensiva. Os diurticos tambm podem provocar intolerncia glicose, alm de promoverem aumento de triglicrides, em geral dependente da dose. um evento transitrio e de importncia clnica ainda no comprovada, e o seu uso tem se mostrado seguro e eficaz em pacientes portadores de diabetes mellitus. 39
8.2.2 Ao central
- Mecanismo de ao: atuam estimulando os receptores alfa-2-adrenrgicos pr-sinpticos no sistema nervoso central, reduzindo o tnus simptico, como fazem a alfametildopa, a clonidina e o guanabenzo, e/ou os receptores imidazolidnicos, como a monoxidina e a rilmenidina. Seu efeito hipotensor como monoterapia , em geral, discreto. A experincia favorvel em relao ao binmio mefeto recomenda a alfametildopa como agente de escolha para tratamento da hipertensa grvida, nica situao clnica em que esse medicamento pode ser utilizado como monoterapia. No interferem na resistncia perifrica insulina ou no perfil lipdico. - Reaes adversas: sonolncia, sedao, boca seca, fadiga, hipotenso postural e disfuno sexual. A frequncia um pouco menor com os inibidores de receptores imidazolidnicos. A alfametildopa pode provocar, ainda, embora com pequena frequncia, galactorria, anemia hemoltica e leso heptica. Ela contra-indicada na presena de disfuno heptica. No caso da clonidina, destaca-se a hipertenso rebote, quando da suspenso brusca da medicao, e a ocorrncia mais acentuada de boca seca.
8.2.3 Alfabloqueadores
- Mecanismo de ao: bloqueiam os receptores alfa-adrenrgicos. Apresentam efeito hipotensor discreto como monoterapia, devendo, portanto, ser associados com outros anti-hipertensivos. Podem induzir o aparecimento de tolerncia medicamentosa, o que exige o uso de doses gradativamente crescentes. Tm a vantagem de propiciar melhora discreta no metabolismo lipdico e dos sintomas de pacientes com hipertrofia prosttica benigna. - Reaes adversas: hipotenso postural, mais evidente com a primeira dose, sobretudo se a dose inicial for alta, palpitaes e, eventualmente, astenia.
8.2.4 Betabloqueadores:
- Mecanismo de ao: bloqueia os receptores beta-adrenergicos, causando diminuio inicial do dbito cardaco, reduo da secreo de renina, readaptao dos barorreceptores e diminuio das catecolaminas nas sinapses nervosas. So eficazes no tratamento da hipertenso arterial e a reduo da morbidade e da mortalidade cardiovasculares bem documentada em grupos de pacientes com idade inferior a 60 anos. Estudos e metanlises recentes no tm apontado reduo de desfechos relevantes, principalmente acidente vascular cerebral, em pacientes com idade superior a 60 anos, situao em que o uso dessa classe de medicamentos seria reservado para situaes especiais, como coronariopatia, pacientes com disfuno diastlica, arritmias cardacas ou infarto do miocrdio prvio. Mostram-se igualmente teis em pacientes com tremor essencial, sndromes hipercinticas, cefalia de origem vascular e naqueles com hipertenso portal. - Reaes adversas: broncoespasmo, bradicardia, distrbios da conduo atrioventri40
cular, vasoconstrio perifrica, insnia, pesadelos, depresso psquica, astenia e disfuno sexual. Podem acarretar tambm intolerncia glicose, hipertrigliceridemia com elevao do LDL-c e reduo da frao HDL-c. Esse efeito est relacionado dose e seletividade, sendo quase inexistente com o uso de baixas doses de betabloqueadores cardiosseletivos. A importncia clnica das alteraes lipdicas induzidas por betabloqueadores ainda no est comprovada. A suspenso brusca dos betabloqueadores pode provocar hiperatividade simptica, com hipertenso rebote e/ou manifestaes de isquemia miocrdica, sobretudo em hipertensos com presso arterial prvia muito elevada. Os betabloqueadores so formalmente contra-indicados a pacientes com asma brnquica, DPOC e bloqueio atrioventricular de 2 e 3 graus. Devem ser utilizados com cautela em pacientes com doena vascular de extremidade.
- Reaes adversas: tosse seca, alterao do paladar e, mais raramente, reaes de hipersensibilidade com erupo cutnea e edema angioneurtico. Em indivduos com insuficincia renal crnica, podem eventualmente agravar a hiperpotassemia. Em pacientes com hipertenso renovascular bilateral ou unilateral associada a rim nico, podem promover reduo da filtrao glomerular com aumento dos nveis sricos de uria e creatinina. Seu uso em pacientes com funo renal reduzida pode causar aumento de at 30% dos nveis sricos de creatinina, mas, em longo prazo, prepondera seu efeito nefroprotetor. Em associao a diurtico, a ao anti-hipertensiva dos inibidores da ECA magnificada, podendo ocorrer hipotenso postural. Seu uso contra-indicado na gravidez pelo risco de complicaes fetais. Desta forma, seu emprego deve ser cauteloso e frequentemente monitorado em adolescentes e mulheres em idade frtil.
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quicardia reflexa, o que contra-indica seu uso como monoterapia. So utilizados em associao a diurticos e/ou betabloqueadores. Hidralazina e Minoxidil so dois dos principais representantes desse grupo. - Reaes adversas: hipotenso, virilizao (em caso de mulheres que fazem uso de Minoxidil.
8.3.1 Monoterapia
Deve-se dar preferncia aos diurticos, betabloqueadores, bloqueadores dos canais de clcio, inibidores da ECA e bloqueadores do receptor AT1. O tratamento deve ser individualizado e a escolha inicial do medicamento como monoterapia deve basear-se em: a) capacidade do agente a ser escolhido de reduzir a morbidade e a mortalidade cardiovasculares; b) perfil de segurana do medicamento (potencial de reaes adversas, interao medicamentosa e comodidade ao paciente); c) mecanismo fisiopatognico predominante; d) caractersticas individuais; e) doenas associadas; f) condies socioeconmicas do paciente.
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As associaes assinaladas tambm esto disponveis no mercado em doses fixas. Seu emprego, desde que seja criterioso, pode ser til por simplificar o esquema posolgico, reduzindo o nmero de comprimidos administrados e, assim, estimulando a adeso ao tratamento. Na hipertenso resistente dupla terapia, podem ser prescritos trs ou mais medicamentos. Nessa situao, o uso de diurticos fundamental. Em casos ainda mais resistentes, a adio de minoxidil ao esquema teraputico tem-se mostrado til. Por outro lado, existem evidncias de que, para hipertensos com presso arterial controlada, a associao de cido acetilsaliclico em baixas doses diminui a ocorrncia de complicaes cardiovasculares, desde que no haja contra-indicao, especialmente na preveno secundria de eventos cardiovasculares. As tabelas 15 e 16 apresentam os principais anti-hipertensivos utilizados na prtica clnica, inclusive com as associaes fixas encontradas no mercado.
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Clortalidona Indapamida
12,5
25 5
25 5
0,5 20 6
**
12
**
1-2 1
1-2
2,5 50 50
200 100
1-2 1
Reserpina*
1-2
2,5 40 10 50
25
1-2
1-2 1-2 1
Pindolol
40/80
2-3/1-2 2
1/4 1
20/8 20
16
2-3/1 1-2
12,5
50
1-2
Verapamil Retard***
120
480
1-2
45
MEDICAMENTOS
mnima(mg)
Posologia
mxima(mg)
Posologia
tomadas/dia
Nmero de
Benzotialzepinas
180
480
1-2
20 8
10
20
1-2 2 1
Nisodipino
Manidipino
60/40 40 40 30 20
1/2 1-2 1 1
Nitrendipino
10
10
2-3
2 25 15 5 5
2,5
150 30 5
20
Lisinopril
Fosinopril
10 4 5
40 20 20 10 8 20
2,5
10
Telmisartana
Olmesartana
1-2 1 1
40
Alsquireno
150
300
2-5
2-3
*Medicamentos comercializados apenas em associao com outros anti-hipertensivos **Dose mxima varivel, de acordo com a indicao mdica. ***Retard,SR,ZOC, Oros, XL,LA,AP e CD: formas farmacuticas de liberao prolongada ou controlada.
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Clortalidona + amilorida Espironolactona + hidroclorotiazida Furosemida + amilorida Furosemida + espironolactona Furosemida + triantereno Hidroclorotiazida + amilorida Hidroclorotiazida + triantereno Inibidor adrenrgico + diurtico Ao central + diurtico Alfametildopa + hidroclorotiazida Reserpina + clortalidona
50 + 5
25 + 5
0,1+10+10
25 + 12,5
Bisoprolol + hidroclorotiazida
Metoprolol + hidroclorotiazida
80 + 25
Bloqueadores do receptor AT + diurtico Candesartana + hidroclorotiazida Ibersartana + hidroclorotiazida Losartana + hidroclorotiazida Olmesartana + hidroclorotiazida
150 + 12,5
16 + 12,5
8 + 12,5
40 + 12,5 40 + 12,5 40 + 25
20 + 12,5
47
10 + 12,5 50 + 25 5 + 12,5 10 + 25
5 + 6,25
Fosinopril + hidroclorotiazida Lisinopril + hidroclorotiazida Ramipril + hidroclorotiazida Bloqueadores dos canais de clcio + betabloqueador Nifedipino + atenolol
20 + 12,5
Anlodipino + atenolol Bloqueadores dos canais de clcio + inibidores da ECA Anlodipino + enalapril
20 + 50 5 + 50 2,5 + 10 5 + 20 5+5 5 + 10 5 + 25
10 + 25
Anlodipino + ramipril Manidipino + delapril Bloqueadores dos canais de clcio + bloqueadores dos receptors AT2 Anlodipino + losartana
2,5 + 5 10 + 30
2,5 + 50 5 +100
A - Diurticos: Tiazdicos: - Clortalidona (12,5 25 mg 1x/dia) - Hidrocloritiazida (12,5 50 mg/1x/dia) B - Diurticos de ala: - Furosemida (40 varivel) C Poupadores de potssio: - Espironolactona (50-200 mg 1x/dia)
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D - Inibidores adrenrgicos de ao central: - Alfametildopa (500-1500 mg/dia) - Clonidina (0,2-0,6 mg/dia). E Betabloqueadores: - Propranolol (40 240 mg) - Atenolol (25-100 mg/dia) F. Alfa e betabloqueadores: - Carvedilol (12,5-50 mg/dia) G. Bloqueadores dos canais de clcio: - Verapamil (120-24 0mg/dia) - Diltiazem (180-240 mg/dia) - Anlodipina (2,5 -10 mg/dia) H . Inibidores da ECA: - Captopril (25 150 mg/dia) - Enalapril (5 40 mg/dia) I Bloqueadores dos receptores AT1: - Losartan (25 100 mg/dia) - Candesartan (8 -16 mg/dia) J Vasodilatadores diretos: - Hidralazina (50 200 mg/dia)
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5-15 min
Embora a administrao sublingual de nifedipina de ao rpida tenha sido amplamente utilizada para esse fim, foram descritos efeitos adversos graves com esse uso. A dificuldade de controlar o ritmo e o grau de reduo da presso arterial, quando intensa, pode ocasionar acidentes vasculares; o risco de importante estimulao simptica secundria e a existncia de alternativas eficazes e mais bem toleradas tornam o uso da nifedipina de curta durao (cpsulas) no recomendvel nessa situao.
Depois de obtida a reduo imediata da presso arterial, deve-se iniciar a terapia antihipertensiva de manuteno e interromper a medicao parenteral. A hidralazina contraindicada nos casos de sndromes isqumicas miocrdicas agudas e de disseco aguda de aorta por induzir ativao simptica, com taquicardia e aumento da presso de pulso. Em tais situaes, indica-se o uso de betabloqueadores e de nitrato.
Incio
Imediato
Maioria das Nuseas, vmitos, emergncias intoxicao por hipertensivas cianeto. Cuidado na insuficincia renal e heptica e na presso intracraniana alta. Hipotenso grave Insuficincia coronariana
Nitroglicerina
5-100 mg/min EV
2-5 min
Hidralazina
Taquicardia, cefalia, Eclmpsia vmitos. Piora da angina e do infarto. Cuidado com presso intracraniana elevada Bradicardia, bloqueio atrioventricular avanado, insuficincia cardaca, broncoespasmo Hipopotassemia Insuficincia coronariana, Disseco de aorta
Metoprolol
3-4 h
Furosemida
2-5 min
30-60 min
Na fase aguda de acidente vascular cerebral, a reduo da presso arterial deve ser gradativa e cuidadosa, evitando-se redues bruscas e excessivas. comum, ainda, a ocorrncia de situaes de estresse psicolgico agudo e de sndrome do pnico associadas presso arterial elevada, no caracterizando complicaes hipertensivas agudas. Recomenda-se teraputica do estresse psicolgico e tratamento ambulatorial da hipertenso arterial.
Manual de Orientao Clnica - HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA (HAS)
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dessas duas condies. Isso pode ser feito a partir de dados clnicos, laboratoriais, radiolgicos e, finalmente, da determinao da aldosterona nas veias adrenais por cateterismo das adrenais, que indica se existe lateralizao na produo de aldosterona ou se ela bilateral. Do ponto de vista clnico e laboratorial, pacientes portadores de adenoma so, em geral, mais jovens, tm hipocalemia mais acentuada e concentraes mais elevadas de aldosterona (> 25 ng/dl). A investigao radiogrfica do hiperaldosteronismo primrio tem o objetivo de indicar a presena ou a ausncia de tumor. Deve ser feita pela tomografia computatorizada ou pela ressonncia magntica das adrenais. Entretanto, cerca de 20% dos adenomas so tumores menores que um centmetro e podem no ser visualizados.
Grfico 3 - Fluxograma para investigao de hiperaldosteronismo primrio (A/R = relao aldosterona/atividade renina plasmtica)
Hipertenso e hipopotassemia espontnea ou por diurticos ou hipertenso estgio 3 ou resistente ou hipertenso com tumor abdominal Dosar aldosterona (A) srica (ng/dl) e atividade de renina (R) plasmtica
Relao A/R 30 + aldosterona srica > 15 ng/dl Provvel hiperaldosteronismo primrio Teste sobrecarga salina soro fisiolgico 2 l EV 4 h Aldosterona suprimida < 5 ng/dl Hipertenso primria
Relao A/R 30
Aldosterona no suprimida > 5 ng/dl Hiperaldosteronismo primrio confirmado Tomografia ou ressonncia das adrenais
Doena micro ou macronodular bilateral Coleta de amostra de veias adrenais Lateralizao + Lateralizao
- Tratamento: Pacientes com um adenoma solitrio devem ser submetidos adrenalectomia, preferencialmente por via laparoscpica. Metade dos pacientes operados torna-se normotensa, enquanto os demais, embora com melhor controle, permanecem hipertensos devido hipertenso primria coexistente ou por leso renal causada pela hipertenso secundria
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Os portadores de hiperplasia bilateral devem ser tratados com um bloqueador de aldosterona, espironolactona, se necessrio, associado a diurticos tiazdicos ou outros anti-hipertensivos.
9.2 - Feocromocitoma
- Conceito: So tumores neuroendcrinos da medula adrenal ou de paragnglios extra-adrenais (paragangliomas), com prevalncia de 0,1% a 0,6%. O tumor pode se apresentar como espordico ou associado a sndromes genticas familiares (20% dos casos), em que predominam a de Von-Hippel-Lindau, neoplasia endcrina mltipla tipo 2A e 2B, neurofibromatose tipo 1 e paragangliomas, com pelo menos seis genes de suscetibilidade (RET, VHL, NF1, SDHB, SDHD e SDHC). Geralmente, o tumor adrenal unilateral, mas pode ser bilateral (sndromes familiares), mltiplo e extra-adrenal, benigno ou maligno (5% a 26% dos casos). A hipertenso paroxstica (30% dos casos) ou sustentada (50% a 60% dos casos) e os paroxismos so acompanhados principalmente de cefalia (60% a 90%), sudorese (55% a 75%) e palpitaes (50% a 70%). - Diagnstico: baseado na dosagem de catecolaminas plasmticas ou de seus metablitos no sangue e na urina (Tabela 19) e na identificao de mutaes nos genes envolvidos. No Brasil, no se dispe de dosagem srica de metanefrina no sangue, mas podemos faz-la na urina.
Tabela 19 - Percentuais de sensibilidade e especificidade com os respectivos intervalos de confiana dos testes bioqumicos para diagnstico do feocromocitoma
Teste bioqumico Plasma Metanefrinas livres Catecolaminas Urina Metanefrinas fracionadas Catecolaminas Metanefrinas - Total cido vanilmandlico Sensibilidade 99% (96%-100%) 84% (78%-89%) 97% (92%-99%) 86% (80%-91%) 77% (68%-85%) 64% (55%-71%) Especificidade 89% (87%-92%) 81% (78%-84%) 69% (64%-72%) 88% (85%-91%) 93% (89%-97%) 95% (93%-97%)
Para o diagnstico topogrfico dos tumores e, eventualmente, de metstases, os mtodos de imagens recomendados so: tomografia computadorizada e ressonncia magntica, ambas com sensibilidade prxima a 100% para tumores adrenais e mapeamento de cor-
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po inteiro com metaiodobenzilguanidina, com sensibilidade de 56% (tumores malignos) a 85% e alta especificidade. Octreoscan, mapeamento sseo e PET com diferentes marcadores podem ser decisivos quando os exames de localizao anteriores so negativos ou na investigao de doena maligna. -Tratamento: O tratamento preferencial cirrgico. No tratamento farmacolgico pr-operatrio ou crnico, so utilizados alfabloqueadores (prazosina, doxazosina e dibenzilina), combinados ou no a outros agentes como inibidores da ECA, bloqueadores dos canais de clcio, betabloqueadores, sempre aps alfabloqueio efetivo e, principalmente em tumores inoperveis, alfametiltirosina . Para a interveno cirrgica, recomenda-se controle da hipertenso arterial e reposio volmica. Em crises agudas e durante a cirurgia, nitroprussiato de sdio e antiarrtmicos so agentes freqentemente utilizados. O seguimento do paciente essencial para a deteco de recorrncias ou metstases. No rastreamento familiar recomendase a deteco de mutaes dos genes envolvidos e de outros exames relativos s sndromes.
9.3 - Hipotireoidismo
relativamente comum, principalmente em mulheres, com prevalncia de aproximadamente 8% na populao geral. Hipertenso, principalmente diastlica, atinge 40%. Outros achados so: ganho de peso, queda de cabelos e fraqueza muscular. Pode ser diagnosticado precocemente pela elevao dos nveis sricos de TSH e confirmado com a diminuio gradativa dos nveis de T4 livre. Caso persista hipertenso arterial aps a correo com tiroxina, est indicado o tratamento com medicamentos anti-hipertensivos.
9.4 - Hipertireoidismo
A prevalncia das formas clnica e subclnica em adultos varia de 0,5% a 5%. A suspeita clnica feita em presena de hipertenso arterial sistlica isolada ou sistodiastlica acompanhada de sintomas como intolerncia ao calor, perda de peso, palpitaes, exoftalmia, tremores e taquicardia. O diagnstico feito pela identificao do TSH baixo e elevao dos nveis de T4 livre. A correo geralmente se acompanha de normalizao da presso arterial.
9.5 - Hiperparatireoidismo
A suspeita clnica deve ser feita em casos de hipertenso arterial acompanhada de histria de litase renal, osteoporose, depresso, letargia e fraqueza muscular. O diagnstico
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feito pela dosagem dos nveis plasmticos de clcio e PTH. A correo do hiperparatireoidismo no necessariamente se acompanha de normalizao da presso arterial.
efetivos para o tratamento da hipertenso arterial associada estenose unilateral de artria renal. Os bloqueadores dos receptores AT1 tambm so efetivos para o tratamento da hipertenso arterial associada estenose de artria renal. As indicaes clnicas para correo da estenose de artria renal por via percutnea ou por revascularizao cirrgica so: a) hipertenso resistente, hipertenso acelerada ou maligna e hipertenso com intolerncia medicao; b) perda progressiva da funo renal com estenose bilateral ou estenose em rim nico ou na estenose unilateral; c) insuficincia cardaca congestiva ou edema pulmonar agudo de repetio. O tratamento cirrgico est indicado em: a) obstruo total da artria renal; b) grandes fstulas arteriovenosas; c) leses de aorta englobando as artrias renais; d) insucesso do tratamento endovascular; e) insucesso do tratamento clnico. Neste contexto, a tcnica a ser empregada depende da experincia e da deciso da equipe. Salvo as indicaes citadas para cirurgia, o tratamento endovascular (angioplastia isolada ou com stent) dever ser a abordagem inicial desde que atenda aos critrios clnicos para interveno. O implante de stent considerado superior ao balo no tratamento da estenose de artria renal de etiologia aterosclertica, de modo que o implante de stent recomendado para leses ostiais aterosclerticas e a angioplastia com balo para as leses fibrodisplsicas.
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Suspeita clnica de hipertenso renovascular No disponvel na No disponvel na instituio ou exames de qualidade ruim instituio ou exames de qualidade ruim Angiografia por ressonncia magntica* Cintilografia renal com captoprill Alta probabilidade Suspeita positiva + Suspeita negativa Parar Estudo tecnicamente bom Estudo tecnicamente ruim e forte suspeita clnica Forte suspeita clnica
Mdia probabilidade
Suspeita positiva
Suspeita negativa
Parar
Parar
Angiografia
Angiografia e interveno
Angiografia
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como palpitaes noturnas, cefalia matutina, tonturas, refluxo gastroesofgico e noctria. O diagnstico confirmado pelo achado de cinco ou mais episdios de apnia e/ou hipopnia por hora de sono (ndice de apniahipopnia) na polissonografia. - Tratamento: O tratamento inclui o uso de mscara de presso positiva contnua (CPAP), em vias areas superiores por via nasal durante o sono, tratamento cirrgico do processo obstrutivo e reduo do peso em indivduos com sobrepeso ou obesidade.
Ciclosporina, tacrolimus,
Intenso e frequente
Inibidor de ECA e antagonista de canal de clcio (nifedipino/ anlodipino). Ajustar nvel srico. Reavaliar opes
Antiinflamatrios no-esterides, Inibidores da ciclooxigenase 1 e ciclooxigenase 2 Inibidores da COX-1 e COX-2 Eventual, muito relevante com uso contnuo Observar funo renal e informar efeitos adversos
Anorexgenos/Sacietgenos Anfepramona e outros Sibutramina Intenso e frequente Moderado, mas pouco relevante Vasoconstritores, incluindo derivados do ergot Vasoconstritores, incluindo derivados do ergot Varivel, mas transitrio Usar por perodo determinado Suspenso ou reduo de dose Avaliar a reduo da presso arterial obtida com a reduo de peso
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Hormnios Eritropoietina humana Varivel e frequente Avaliar hematcito e dose semanal Anticoncepcionais orais Varivel, prevalncia de hipertenso at 5% Terapia de reposio estrognica (estrognios conjugados e estradiol) Hormnio de crescimento (adultos) Antidepressivos Inibidores da monoaminoxidase Tricclicos Varivel e frequente Intenso, infrequente Abordar como crises adrenrgicas Abordar como crise adrenrgica. Vigiar interaes medicamentosas Drogas ilcitas e lcool Anfetamina, cocana e derivados lcool Efeito agudo, intenso. Dose-dependente Varivel e dose-dependente. Muito prevalente Abordar como crise adrenrgica Vide tratamento no medicamentoso Varivel, uso cosmtico Suspenso Varivel Avaliar a substituio do mtodo com especialista Avaliar risco e custo-benefcio
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10 - Referncia bibliogrfica
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