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Cuidados pre, trans y postoperatorios El preoperatorio es el periodo que comprende el estudio y preparacin del enfermo para la intervencin quirrgica.

Empieza con la entrevista inicial del cirujano con su paciente, y termina al iniciarse la anestesia en la sala de operaciones. En e ste periodo se conoce al paciente mediante: La elaboracin de una buena historia c lnica La realizacin de exmenes de laboratorio. El camino a seguir es siempre de lo ms sencillo a lo ms complejo, de lo menos invasivo a lo ms invasivo y de lo ms econmi co a lo mas oneroso. Un grupo de exmenes de laboratorio permiten conocer desde el punto de vista cuantitativo y cualitativo el estado de los lquidos y principales productos orgnicos que regulan la homeostasis. Los exmenes ms comunes son: o Biome tra hemtica. Mediante sus mltiples parmetros, evala la oxigenacin sangunea, grado de d fensa inmunolgica, plaquetas, grado de maduracin de los elementos sanguneos y su ne oformacin. o Grupo sanguneo y Rh. Informa el tipo sanguneo del paciente, para el ca so de requerir transfusin de alguno de sus elementos, o Qumica sangunea. Segn los pa rmetros solicitados, que pueden ser incluso hasta 20 a 25 distintos, evala glucosa en sangre, funcionamiento renal, electrolitos sricos, parmetros nutricionales y f uncionamiento heptico, entre otros. o Examen general de orina. Evala las caracterst icas macroscpicas y microscpicas, tanto normales como anormales de la orina. En oc asiones, la depuracin renal de ciertos productos orgnicos. o Tiempos de sangrado y coagulacin. (TP, TPT, TT) evalan las vas intrnseca y extrnseca que conllevan a la fo rmacin del cogulo sanguneo as como la funcin plaquetaria Exmenes de gabinete. Se inclu yen en este apartado todos los exmenes que se realizan en el departamento de imag en: o o o o o o o Radiografas simples Radiografas con medios de contraste Ultrason ido Tomografa computada Resonancia magntica Gammagrafas Estudios con material radia ctivo Debe haber una valoracin multidisciplinaria, ya que la enfermedad quirrgica se ent iende inmersa dentro de la economa y en interrelacin con los diferentes aparatos y sistemas, sea

en forma morfolgica o funcional. Podra requerirse que otros mdicos especialistas pa rticipen en el estudio integral del paciente o en la teraputica. Claro est las int erconsultas solicitadas deben racionalizarse de acuerdo con la edad, sexo, y gra vedad del padecimiento que afecta al enfermo; una regla arbitraria indica que pa cientes mayores de 40 aos deberan ser valorados por un mdico internista o cardilogo, dependiendo del caso en particular. Esta valoracin tiene como finalidad integrar o descubrir padecimientos ocultos por del problema principal, y en caso de coex istir otras enfermedades, lograr en el menor tiempo posible colocar al paciente en las mejores condiciones para soportar la operacin. La deteccin o control de alg unas enfermedades requerir la presencia del especialista durante el transoperator io y el posoperatorio. Adems de la apreciacin personal del mdico nter consultante, s e debe determinar el riesgo quirrgico comparando las caractersticas del paciente c on estudios publicados. Esta evaluacin es de utilidad para el paciente ya que de este modo podr tomar una decisin al respecto y conocer el riesgo al que se expone, el cirujano escoger el procedimiento quirrgico con menor riesgo y el anestesilogo podr precisar el tipo de anestesia indicado. Dentro de los factores que se sabe p ueden influir destacan los enfermos en los extremos de la vida (recin nacidos o g eritricos), obesidad, desnutricin, padecimientos cardiovasculares, diabetes mellit as, enfermedades renales, respiratorias, tabaquismo alcoholismo, embarazo, efect os colaterales de ciertos medicamentos. Algunas clasificaciones de riesgo quirrgi co son: 1. New Cork Herat Association: clasificacin sintomatolgica en pacientes ca rdiopatas. 2. Goldman: riesgo quirrgico en pacientes con afeccin cardiovacular. 3. Espirometra: riesgo quirrgico basado en parmetros respiratorios. El riesgo quirrgic o se clasifica en las siguientes escalas o niveles. 1. riesgo mnimo o habitual. P aciente con lesiones localizadas, sin efectos sistmicos y en buenas condiciones g enerales. Por ejemplo, varn de 20 aos, sin enfermedades asociadas, que se someter a una hernioplasta inguinal simple. 2. Riesgo intermedio. Pacientes de edad madura , obesos, con enfermedades sistmicas controladas, que requieren mayores cuidados en el transoperatorio para evitar complicaciones. Ejemplo: varn de 40 aos diabtico controlado, que se someter a apendicectoma por apendicitis de 8 horas de evolucin. 3. Riesgo elevado o mximo. Paciente con lesin diseminada o afecciones sistmicas ava nzadas, o lesiones en varios rganos. Ejemplo: paciente femenino de 75 aos, con cua dro abdominal agudo, diabtica, hipertensa, deshidratada. En procedimientos de cir uga general, la probabilidad de complicaciones cardiacas en el transoperatorio y en el postoperatorio depende de varios factores. El primer factor se relaciona c on el tipo de intervencin quirrgica que se realiza, es necesario establecer el rie sgo cardiaco en el preoperatorio y con esa base determinar las medidas conducent es.

Para establecer el riesgo cardiaco se utilizan los siguientes ndices: Dipps-Ameri can-Society of anesthesiologists (ASA), que clasifica el riesgo en clases de I a V, a saber o ASA I. Paciente sin enfermedad relacionada o interrecurrente con e l padecimiento que indica la intervencin quirrgica sin repercusiones sistemticas. o ASAII. Enfermedad sistmica leve. o ASA III. Enfermedad sistmica grave. o ASA IV. Enfermedad sistmica que pone en peligro la vida. o ASA V. Paciente moribundo, se espera que no sobreviva ms de 24 horas. En caso de que se trate de una intervencin de urgencia, se agrega la letra U a la escala. ndice multifactorial de riesgo card iaco en intervencin quirrgica no cardiaca Goldman ndice de Tagle y colaboradores. E s ms sencillo y se valora conforme a 5 marcadores: Edad mayor de 70 aos Angina de pecho Infarto de miocardio (por historia clnica u onda Q en el ECG) Insuficiencia cardiaca congestiva Diabetes Mellitas Se establecen 3 grupos: Grupo de bajo rie sgo. Paciente sin alguno de estos marcadores Grupo de riesgo intermedio. Pacient e con uno o dos marcadores. Grupo de riesgo mayor. Paciente que tiene ms de dos m arcadores. La frecuencia estadstica de complicaciones cardiacas en el transoperat orio y en el postoperatorio de pacientes incluidos en el primer grupo es mnima; e sta aumenta para los del segundo grupo y para los del tercero es muy elevada. Ad ems, antes de la intervencin quirrgica programada se demostr concordancia entre el r iesgo valorado con el ndice de Tagle y la gravedad de estenosis coronaria por ang iografa en un amplio grupo de pacientes que fueron sometidos a este procedimiento . Preparacin del paciente Con base a lo anterior, resta por establecer si el pade cimiento requiere ciruga de urgencia con la mnima preparacin indispensable, antes d e trasladarlo al quirfano o bien se cuenta con el tiempo suficiente para llevar a cabo la preparacin general o especial para el caso. La fase de preparacin del pac iente incluye las siguientes medidas:

Preparacin psicolgica. La otorgan el mdico tratante y el cirujano, quienes deben di sminuir el temor y la ansiedad del paciente con base en la orientacin precisa de las ventajas que representa el tratamiento quirrgico como solucin a un problema de salud; para ello, deben considerar el nivel sociocultural del enfermo. Ayuno. E l paciente debe guardar un mnimo de 6 a 8 horas de ayuno en los casos de ciruga pr ogramada y en los casos de ciruga urgente se le instalar una sonda nasogstrica para vaciar el contenido del estmago. Si esto ltimo no se realizara, pondr en riesgo la vida del enfermo, ante el peligro de broncoaspiracin masiva. Aseo general. El pa ciente debe llegar al hospital aseado, mediante bao con agua y jabn de todo el cue rpo, cuando su padecimiento as lo permita. En caso contrario, el personal de enfe rmera debe asear la zona a operar previo al traslado del enfermo a la sala de cur aciones. Existen publicaciones que mencionan que el aseo preoperatorio durante 3 a 5 das con hexaclorofeno es til y disminuye la flora normal cutnea, pero no ha ll egado a utilizarse como procedimiento rutinario. Medicacin preanestsica. La valora cin preoperatoria por el anestesilogo, el conocimiento clnico del pacientes marcan la pauta para utilizar uno o ms frmacos preanestsicos, que tienen como finalidad tr anquilizar al paciente, inducirle sueo y disminuir las secreciones, sobre todo de l rbol traqueobronquial y elegir el procedimiento anestsico idneo para cada caso. R asurado de la regin (tricotoma). Existen algunos criterios sobre el rasurado de la regin a operar; algunos cirujanos aceptan el rasurado de 1 a 2 horas antes de en trar en el quirfano, pero, dados los reportes ms recientes, se sabe que la nica for ma de no aumentar la flora bacteriana normal de la piel es rasurando al paciente una vez que se encuentra bajo anestesia y en posicin de ser intervenido. Luego s e realizan el lavado, y antisepsia correspondientes, ya que en caso contrario, l a flora se reproducir ms rpido y se crear un terreno propicio para la escarificacin d e soluciones de continuidad de la piel que pueden favorecer la infeccin de la her ida. Cabe mencionarse que existen grupos quirrgicos, que no indican la tricotoma c omo parte de la preparacin preoperatorio y estadsticamente no se ha informado aume nto del ndice de infeccin. Vestido del paciente. El paciente deber presentarse en e l rea quirrgica vistiendo camisn de algodn para ciruga, gorro similar al del personal quirrgico, cubriendo el cabello perfectamente, botas, medias elsticas antitrombos o vendaje elstico de miembros plvicos, desde pies hasta tercio superior de muslo; as mismo, no deber portar prtesis dentales, lentes de contacto o postizos, no se p ermitirn uas pintadas o barnizadas, as como cosmticos en la cara los cuales impiden al anestesilogo valorar la coloracin de piel y mucosas, dato de primordial importa ncia que traduce la oxigenacin tisular. Venoclisis. A todo paciente quirrgico se l e deben instalar como mnimo una venoclisis con catter de plstico corto de calibre s uficiente. (16 a 18 en el adulto). La

instalacin de catteres venosos y arteriales debe quedar a cargo tanto del anestesil ogo como del cirujano debido a que en ocasiones es necesario vigilar algunos parm etros hemodinmicas especializados como PVC. La mayor parte de las veces el aneste silogo solicita el tipo de solucin que mas convenga a las caractersticas propias de l enfermo. Como regla general, se prefieren los accesos venosos ms perifricos y po r ltimo los centrales. Preparacin especial. La preparacin especial del preoperatori o, de lo ms sencillo a lo ms complejo, abarca los siguientes puntos. Sonda de levi n. Sonda foley Enema. Transoperatorio. Es el periodo durante el cual transcurre el acto quirrgico y en el que se efectan una serie de cuidados y controles que tie nen como finalidad mantener al paciente en un estado lo ms cercano posible a la h omeostasis. Inicia con la induccin o administracin de la anestesia y termina cuand o el cirujano aplica el ltimo punto de la sutura o en su caso, da por concluida l a intervencin. Se divide en transoperatorio quirrgico que incluye los aspectos tcni cos, que realiza el cirujano y transoperatorio anestsico, puede clasificarse en c ontrol para paciente de bajo riesgo y control para paciente de alto riesgo. El c ontrol de paciente de bajo y alto riesgo incluye cuatro aspectos bsicos: 1. 2. 3. 4. control respiratorio control circulatorio control neurolgico control de lquido s y electrolitos. En cuanto a los cuidados generales del enfermo en la sala de operaciones, se men cionan los siguientes: moderar las actitudes y lenguaje del quipo humano Posicin adecuada y cmoda del paciente en la mesa de operaciones Temperatura corporal Cuid ados de ojos y conjuntivas Vigilancia de sondas y catteres.

Posoperatorio Se define como el periodo que sigue a la intervencin quirrgica y dur ante el cual se continan, de manera decreciente, los controles y cuidados instala dos durante la misma hasta la rehabilitacin del enfermo. Limites: Posoperatorio i nmediato: comprende las primeras 72 horas, lapso en el que deben estabilizarse l os reflejos y respuestas homeostticas totalmente. Posoperatorio mediato: comprend e del tercero al trigsimo, momento en que se da de alta un paciente. Los cuidados del posoperatorio normal, incluyen: 1. hoja quirrgica a. diagnostico pre y trans operatorio b. operacin realizada c. complicaciones d. tcnica quirrgica e. pronstico para la funcin y la vida f. equipo quirrgico participante 2. indicaciones mdicas po stoperatorias, vigilancia postoperatoria a. horarios para toma de signos vitales b. controles respiratorios y administracin de oxgeno c. cuidados de sondas, catter es y canalizaciones d. control de lquidos e. estudios auxiliares a efectuar. 3. t eraputica a. lquidos a administrar: coloides, cristaloidodes, sangre o paquete glo bular, b. cantidad, va y velocidad de administracin c. analgsicos, antibiticos y otr os medicamentos a administrar: tipo, dosis, horario, vas de admn. 4. cuidados gene rales de enfermera a. ayuno o dieta b. aseo c. bao d. Posicin del paciente e. Venda jes f. Deambulacin

Comportamiento en el quirfano CONCEPTOS Y ZONAS DE RESTRICCION En los principios de la ciruga moderna los cirujanos observaron que dentro de los hospitales era ma s frecuente que los enfermos quirrgicos se infectaran. Esta observacin hizo acudir al domicilio de los pacientes acondicionar un local y operar en el, lejos de la s temidas sepsis de hospital. El aporte de Semmelweiss, al introducir el lavado de manos, de Pasteur al fundar la bacteriologa y de Lister y Von Bergman al practic ar esos conocimientos en la practica quirrgica, dieron el apoyo cientfico que hizo posible la sala de operaciones. El diseo de la sala de operaciones ha planeado u n problema singular puesto que se trata de una instalacin que requiere de apoyo m aterial complejo; circula en ella personal sano, enfermos, equipos, etc. Y al mi smo tiempo debe asegurarse al mximo el aislamiento bacteriolgico para impedir cont aminaciones y transmisin de padecimientos. La reunin de salud con los arquitectos, condujo al diseo de reas especficas en los hospitales. Se les llama rea de quirfanos o zona quirrgica y en ellas se albergan salas las salas de operaciones propiamen te dichas y sus servicios colaterales. Con fines de aislamiento bacteriolgico, ex isten zonas de proteccin o restriccin para impedir el acceso de fuentes de contami nacin bacteriana. ZONA NEGRA La primera zona de restriccin se llama la zona negra y es una verdadera zona amortiguada de proteccin. Es el rea de acceso, en ella se revisan las condiciones de operacin y presentacin de los pacientes; se hace todo e l trabajo administrativo relacionado y el personal se baa para cambiar su vestido para la ropa especial de uso de quirfanos . Esta zona incluye las oficinas de do ble frente, uno de ellos ve a la zona negra y el otro con una ventanilla ve haci a la zona gris que le sigue; tiene la recepcin de los pacientes baos, sanitarios y vestidores. ZONA GRIS La segunda zona es la llamada tambin zona limpia zona gris , sus anexos son: Central de equipos y esterilizacin, central de anestesia, sala de induccin anestsica, laboratorio, rayos X y equipos porttiles, banco de sangre y lavabos para ciruga. Todo personal que entra a la zona gris, debe vestir pijama q uirrgico. La cabeza se cubre con un gorro de tela y oculta todo el pelo para impe dir la cada de los cabellos en zonas estriles; la nariz y la boca se cubren con un a mascarilla llamada cubreboca, que se anuda con una

cinta detrs del cuello y otra en el vrtice del crneo de tal modo que el cubreboca q uede sujeto y no se deslice; desde luego, no debe impedir la visin ni la respirac in VESTIDO NO ESTERIL: Pijama quirrgica VESTIDO DEL GRUPOESTERIL gorros, turbantes e scafandras, cubre bocas. ZONA BLANCA El rea de mayor restriccin es el rea estril o zona blanca en la que se e ncuentra la sala de operaciones propiamente dicha. LA SALA DE OPERACIONES DISEO S e han hecho numerosos diseos de sala de operaciones., al parecer la forma cuadran gular es la ms cmoda, verstil, menos costosa y adaptada al concepto de construccin m odular. Sus dimensiones se acepta un rea de 38 metros cuadrados es suficiente, o en el caso de ciruga en el paciente ambulatorio requiere reas considerablemente me nores. Paredes y techos: El interior de las salas tambin tienen algunas caracterst icas: sus paredes y techos deben ser lisos: fcilmente lavables, sin brillo y sin colores fatigantes, si es posible deben ser absorbentes del sonido, se acepta qu e el alto de la habitacin sea de 3.3 metros, para dar espacio a las complicadas lm paras de iluminacin. Pisos: Debe ser adems resistente al agua y conductor de la co rriente de preferencia de vinilo slido, para evitar la acumulacin de cargas esttica s. Las esquinas y bordes de los pisos se hacen redondeados para facilitar su ase o. Las puertas: Son de tipo vaivn para poder abrirlas en los dos sentidos y lavar sus dos superficies, estn provistas de una ventanilla y son de 1.50 metros de an cho que permite el paso holgado de una camilla.

El aire: En la sala de operaciones requiere manejo especial segn las reglas estab lecidas deben cambiarse hasta 25 veces por hora. La entrada del aire se hace por los techos de las salas y lejos de sus paredes, se extrae en sitios cercanos a los pisos a una velocidad ligeramente menor que la que se hace a su ingreso a es tos sistemas se les llama de flujo laminar. MOBILIARIO Toda sala de operaciones hay un mobiliario mnimo. La ciruga muy especializada puede requerir equipos diefer entes. La mesa de operaciones es metlica, de construccin solida con cubierta acoji nada que permite la Instalacin de un individuo es decbito. La mesa auxiliar se ha llamado por su forma mesa de rin. Se usa para colocar en ella ropa y material que se requiere para procedimientos quirrgico. La mesa de Mayo es una mesa de altura variable con una sola pata excntrica. Se usa para colocar intrumentos que sern de uso inmediato El tripie sirve para colocar las soluciones que se administran en el enfermo por va endovenosa. Los bancos de reposo son tubulares y se pueden elev ar o descender por un mecanismo de tornillos. Los bancos de altura, son necesari os para hacer cmodo el trabajo del grupo, que generalmente notiene la misma estat ura. Otros muebles, equipos y mesas accesoras, como son los equipos de anestesa el ectrnicos de control constante de electrocardiograma, electroencefalograma, casi son de uso universal. REGLAS GENERALES LAS REGLAS DE ASEPSIA SE FUNDAN EN UNOS CUANTOS PUNTOS BSICOS: 1 . Saber cuales objetos estn estriles y cuales no lo estn 2. No hacer contacto de un os con otros, esto contaminara a los objetos estriles. 3. reconocer cuando se hace muna contaminacin para remediarla de inmediato. LAVADO DE MANOS El primer paso q ue se ha de seguir para hacer una buena tcnica estril es el lavado de manos. Se sa bbe que la piel est formada de dos diferentes capas: la epidermis que es un epite lio escamoso y la dermis, overdadesra piel. La capa extyerna es la que se ha de tratar durante el lavado. La epidermis constantemente elimina sus capas crneas ex ternas que son por sustituidas por las clulas de losestratos inferiores.

El lavado quirrgico d las manos del cirujano consiste en eliminar mecanicamente a la flora transitoria arrastrndola, y a disminuir en lo posible la concentracin de flora residente. Esto depende de: el cepillo que se utiliza, que puede ser dema siado agresivo y ocasionar sangrado, irritacin y mayor salida de la flora residen te o multiplicacin de la misma en las zonas escarificadas; tambien depende del ti empo que se utilice en hacer el lavado y de las substancias qumicas utilizadas (j abn, compuestos antispticos, ete) Se acepta que el lavado con cualquier jabn liquid o y agua corriente es aceptable, pero el uso de jabones adicionados con antsptico s no irritantes para la piel es mucho mejor. TIEMPO CORRECTO D3E LAVADO: es de l0 minutos y existen numerosas tcnicas para eje cutarlo: predominan 2 de ellas. Lavado anatmico Lavado por tiempos 1. los lavabos se encuentran siempre adyacentes a la sala de operaciones, son unos cubos profu ndos en los que se tiene agua corriente accionado con los pies o rodillas palanc as de siseo muy variado. Una jabonera tambin accionada con pedales surte el jabn ad icionado de antispticos.las personas que se van a lavar se deben de asegurar de q ue supresentacin es la correcta: uso de la pijama quirrgica con la camisola bajo e l cinturn, las botas fijas, las uas cortas y limpias el gorro y cubreboca bien col ocados. 2. abrir el paso de agua con la rodilla o pi y humedecer las manos, anteb razos y codos, enseguida, con el pedal, accionar la jabonera para enjabonar las manos, antebrazos y codos, frotndose con las manos por unos segundos. 3. se debe dar especial atencin a los espacios subungueales, cualquier suciedad vsible se de be retirar con un intrumento limpia uas y con las manos puetas dierectamente bajo el agua corriente. 4. los cepillo estriles estn contenidos en paquetes o en exped idores de cepillo que colocados en la pared permiten tomar uno por uno cada cepi llo sin contaminar otros. 5. con el cepillo en la mano se sirve el jabn, accionan do el pedal de la jabonera, y se inicia el cepillado de una de las extremidades superiores siguiendo la tcnica anatmica. Para impedir el olvidos de alguna regin se cepillan los pliegues interdigitales, la mano, tambien en sus 4 caras, el puo y se acciende por el antebrazo hasta llegar 5 cm. Arriba del pliegue del codo.el e spejo que habitualmente est instalado frente al lavabo, sirve para ver todas las caras de las extremidad y as evitar omisiones. El cepillo siemre ser en movimiento s cortos, y el cepillo que ha llegado hasta el codo noregresra al puo sin ser enju agado. Durante todo el lavado y despus de el se amntiene la mano ms

alta que el codo para hacer que el agua escurra dentro del lavamanos y la sucied ad no regrese hacia los dedos de las manos. Enseguida, se enjuaga la extremidad y el cepillo; este ltimo se cambia de mano y se inicia la misma maniobra con la o tra extremidad. En un segundo tiempo slo se llega hasta los pliegues de los codos y en un tercero hasta el tercio inferior de los antebrazos de modo que las mano s y los puos se lavan tres veces los antebrazos dos veces y los codos una vez. 6. el cepillo se descarta dejndolo caer en el lavabo, no se debe depositar con la m ano porque podra tocarse algn sitio sucio y porque al bajar la mano haramos regresa r el agua. 7. se mantiene las manos a la altura del pecho y sin tocar el cuerpo, con los codos ligeramente flexionados se pasa a la sala de operacones procurand o no tocar ya ningn objeto, la puerta se abrir simplemente empujndola con el cuerpo . 8. ya se emncion que existen otras tcnicas de lavado, en las que destacan: conta r el nmero de golpes de cepillo que se han de hacer en cada regin, o hacer un cepi llado anrquico. SECADO Se acostumbra proporcionar una compresa estril para hecer el secado. Exist en numerosos mtodos, todos elloe tienen los siguientes puntos en comn:

1. El circulante proporcionan la toalla estril para secado con una pinza de trans ferencia o se toma la toalla del bulto estril abierto sobre la mesa auxiliar. 2. la toalla slo debe hecer contacto con las manos de la persona que la usa. de 3. Uno de los externos de la toalla seca ambas manos, el puo y el antebrazo del o tro lado se secan con la punta no usada de la toalla. 4. la toalla se desecha. 5 . en algunos sitios se usan dos lienzos uno para cada extremidad y tomando las d os en una mano, se seca la mano y el antebrazo de un lado desechando el lienzo p ara hecre la kmisma maniobra con el lado contrario. VESTIDO DE BATA ESTERIL La bata est hecha de tela de algodn de buena calidad, con una abertura posterior y cintas para anudarse. Para proteccin estra el peto de la bata o la pechera es boble para que la traspiracin no pase el grosor de la tela. Cada manga termina en un puo dde estoquinete que facilita sobbreponer el puo de l os guantes a la bata. Exiten batas desechables de papal, pero en nuestro pas se p refieren las batas de tela de algodn. Tecnica: 1. sobre la mesa auxiliar, con el bulto de ropa expuesto, lo primero que se aprecia es la bata. Se debe tomar en u n mivimiento de presin firme y levantarlo verticalmente, sin tocar ningn otro elem ento.

2. alejarse hacia un rea libre para tener espacio y la seguridad de no contaminar bultos o ropa. 3. alejarse hacia las partes de la bata, se llava el extremo que tiene las mangas hacia arriba y sedoblndolo se deslizan los dedos sobre el borde superior hasta encontrar la entrada de las mangas. 4. sosteniendo la bata a la altura de los hombros se introducen las manos en la manga correspondiente, procu rando hacerlo en forma simultanea. 5. el ciurculante parado por atrs de la person a que se viste, tracciona la bata por la superficie que ha de quedar excluida. L as manos recientemente lavadas del instrumentista quedan dentro de la manga y si n asomar los puos elsticos del extoquinete. 6. el circulante siempre parado en la espalda de la persona que se viste anuda las cintas pequeas empezando por el cuel lo y finalmente en un movimiento suave de incclinacin lateral se separan las cint as grandes de la cintura y el circulante tomandolas por las puntas las anuda en la espalda de la persona que se viste ENGUANTADO 1. Para facilitar las maniobras , los guantes se presntan en el interior de la guantera estriles y entalcados, co n un dobles en su puo y dispuestos de modo que pueda hacer identificacin visual de cual es el derecho y cual es el izquierdo. 2. la mano izquierda, sin salir del puo elstico, toma el gaunte derecho y lo coloca sobre la mano que le corresponde. La palma de la amno del guante debe quedar sobre la palma de la mano que se vist e y los dedos del guante dirigidos al codo. 3. siempre dentro del estoquinete, e l dedo pulgar derecho, sujeta al doblez del guante al mismo tiempo que la otra m ano, en un movimiento envolvente, calza el puo y lo extiende. 4. se acooda la man o en el interior del guante. 5. se repite la maniobra con la mano izquierda.

ENGUANTADO PORL METODO CERRADO CONDUCTA EN EL CAMPO ESTERIL POR EL METODO ABIERTO 1. S econsidera estril el peto de la bata, las mangas desde los codos hasta el gu ante y los guantes mismos. 2. otras reas de la bata no se consideran estriles, sol o sirven como reas amortiguadoras y pronto se contamina porque pueden se observad as y protegidas. Los hombros y el dorso y la falda de la bata hecn frecuentement y contacto con otros objetos no estriles. 3. la porcin superior de las mesas cubie rtas esteriles de la mesa de operaciones. 4. nunca se introducir algn objeto no es tril en la zona definida como esteril 5. las personas que lo visten ropa estril de bern abstenerse de pasar entre dos personas u objetos estriles. Bibliografia Martne z Dobois, Ciruga. Bases del conocimiento quirrgico, segunda edicin, Ed. McGrawHill Interamericana, Mxico 1996. Fuller Joanna Ruth, Cst. Marcelo T Dealevear, INSTRUM ENTACIN QUIRUGICAPRINCIPIOS Y PRACTICA , 3er edicicin, Editorial Panamenricana l99 5 Reimpresin, Mxico. Pp 26-3l. Archundia Garcia A. EDUCACIN QUIRURGICA PARA EL ESTU DIANTE CIENCIAS DE SALUD, Editores Mendez, 2000 pp. 113-170 DE LAS