11.

PRINCIPIILE PREPARRII DINTILOR

Fiecare tip de protez parial fix are indicaii i contraindicaii proprii, impune o mumit tehnic de preparare a bonturilor sau a cavitilor, prezentnd particulariti legate de situaia clinic. Exist ns nite principii care sunt comune tuturor preparaiilor i care influeneaz prognosticul n timp al protezrii. Ele sunt: BIOMECANICE Conservarea esuturilor dentare restante Asigurarea formei de retenie i stabilitate Rezistena stmctural Integritate marginal BIOLOGICE Integrarea sistemului stomatognat n contextul organismului Protecia psihicului pacientului Integrarea ocluzal a restaurrii Protecia biologiei pulpare Protecia parodoniului marginal ESTETICE Vizibilitatea minim a metalului (cnd acesta exist) Suprafee ocluzale din ceramic Grosime maxim a materialului de placare Margini subgingivale. Din punct de vedere clinic este necesar o privire de ansamblu asupra principiilor de mai sus. Optimizarea unuia influeneaz frecvent, n mod negativ, pe altul. Tendina spre perfeciune ntr-un anumit sens poate conduce de la un eec la altul. De exemplu, la confecionarea coroanei metalo-ceramice pentru a crea un aspect natural este necesar o anumit grosime a placajului ceramic. Dac se ndeprteaz ns prea mult substan dur (din motive estetice), va fi afectat vitalitatea esutului pulpar (considerent biologic) i rezistena dintelui va fi diminuat considerent mecanic). 0 preparare optim a bontului, de obicei, presupune un compromis. Unul sau altul dintre irmcipiile menionate trebuie s dea prioritate altora. Asemenea compromisuri se fac dup o matur chibzuin. Raionamentul va tine cont de particularitile fiecrui caz n parte.

545

11.1. CONSERVAREA STRUCTURILOR DURE DENTARE

Unul din principiile de baz ale preparrii dinilor pentru o RPF cste conservarea unei cantiti ct mai mari de esuturi dure dentare i protejarca accstora, n limitclc rcspcctani principiilor biomecanicc, biologice i cstetice. Scurtarea excesiv a bontului i/sau crearea unci convergcnc ocluzalc cxagcratc a pereilor si axiali reduc inutil retcnia i stabilitatca. Ilipci-scnsibilitatca dmilor la agcnli termici, inflamaia i necroza pulpar pot fi consecinelc unei grosimi insuficicntc a dcntinci restante. Conservarea structurilor dure dentarc n cursul prcparrii bontiirilor sc rcali/ca/ri respectnd urmtoarele recoinandri: 1. Se alege acel tip de restaurare care necesit o prcpararc cu un sacrificiii cat mai mic dc substan dur dentar. Se va evita aplicarea nejustificat a unci coroanc dc nvcli;? mcttilo-ceramice n cazurilc cnd sc indic o coroana parmlc'i metalic. Mcdicii prcfcra adescori coroanclc dc nvcli^ din cauza designului mai simplu al prcparaici accstoru. C'a regul general, un dintc se prcpar pentru o coroana dc nveli numai atunci cnd coroana partial csk1 contraindicat, din cauza rctcnici salc rnai rcdLisc Fig. 11.1. Unghiul dc convcrgcn Stiu ;i aspectului estctic ncsatistacator. exagcrat dctcrminri picrdcrca unci cantiti considcrabilc dc substan 2. Pereii axiali opozani ai bontului vor avca o dentar(50). convergen ocluzala minim (fig. 11.1.). 3. Este ncccsar prcpararca iiniforma a suprarcclor axiale ale dintelui. In acest scop sc rccomanda: trasarea unor sanuri dc oricntare cu frczc calibrate din carbur dc tungstcn (fig. 1 1.2.a) sau folosirea unei chei din silicon chitos pcnli'ii controlul adncimii prcpararii (fig. 1 1.2.b)

Fig. 11. 2. Prcpararc unilorm conlroliita a primului prcmolar maxilar (53): ii - tiasarc.i iiiini yinl; h chcic dc silicon cliilns cc pcniiilc conlrolnl adaptarii prcp.iraici.

repoziionarea ortodontic a dinilor migrai, vcrtical sau orizontal, nainlc dc prepararea bontului (fig. 11.3.) 546

Fig. 11.3. Prin tratament ortodontic preprotetic se evit prepararea exagerat a suprafeei meziale a lui 37

Alegerea unei axe de inserie a restaurrii care s coincid cu axul ling al dintelui. O greeal frecvent apare n cazul premolarului mandibular, care este nclinat cu 9 grade spre lingual(fig. 11.4.)

4. Se realizeaz prepararea anatomic a suprafeei ocluzale a bontului, urmrindu-se pante cuspidiene (fig. 11.5.), astfel asigurndu-se u grosime uniform a restaurrii.

Fig. 11.4 Dac se alege o ax de inserie eronat i anume perpendicular pe planul de ocluzie. Prepararea premolarului mandibular va fi neunuform i se va deprt de esut dentar 5. Geometria zonei terminale a bontului lingual-aria neagr

Fig. 11.5. Suprafaa ocluzal a bonreproduce stilizat pe cea a dintelui natural. Prin aplatizareeea acesteia rezult un spaiu insuficient fa de antagoniti(a) sau o scurtare exagerat a bontului(b).

5. Geometria zonei terminale a bontului se alege astfel nct s fie ct mai conservatoare, dar compatibil cu celelalte principii de preparare. Chanfrein-ul conserv esuturile dentare mai bine dect pragul(fig. 11.6.) 6.Zonaterminal a coroanelor de nveli va intra n contact cu esuturi dentare sntoase, nu cu suprafeele unor restaurri (de exemplu obturaii). SE previn astfel eventualele fracturi dentare, carii secundare etc. 7. Se va evita extinderea inutil a preparrii anului gingival (fig. 11.7), prepararea dinilor cu suport parodontal redus presupune reducerea considerabile de esuturi dentare dac marginile restaurrii se plaseaz subgingival din motive estetice. Ori de cte ori este posibil se prefer marginile supragingivale.

547

Fig. 11.6. Pragul (b) necesit un sacrificiu mai mare de conservatoare substan dur dentar dect chanfrein-ul (a) (50).

Fig. 11.7. Extinderea marginii restaurrii n anul gingival impune o preparare mai puin a bontului (50).

8. Principiul de conservare al structurilor dentare nseamn mai mult dect simpla evitare a preparrii exagerate a bontului. Restaurarea va fi conceput astfel nct s consolideze i s protejeze smalul i dentina restant. n acest scop este uneori necesar ndeprtarea intenionat a unei cantiti suplimentare de substan dur pentru a evita pierderea necontrolabil a unor cantiti mai mari. De exemplu n cazul onlay-ului MOD se reduc l-l,5mm dm nlimea cuspizilor de sprijin pentru a-i proteja ulterior cu metalul restaurrii. S-a demonstrat experimental c dinii tratai endodontic i restaurai printr-un onlay MOD, confecionai din aliaj de Cr-Ni, au o rezisten la fractur mai mare dect cei restaurai cu amalgam (13).

11.2. RETENIA I STABILITATEA

Restaurrile protetice fixe trebuie s se adapteze intim pe bont pentru a satisface criteriile funcionale, biologice i estetice. Retenia i stabilitatea asigurate de bont trebuie s fe sufcient de mari pentru a se opune forelor care tind s desprind sau s disloce restaurarea. Retenia i stabilitatea depind la rndul lor, n mod decisiv, de forma geometric a bontului, aceasta find controlat de medic n timpul preparrii dintelui. Forma de retenie se opune ndeprtrii restaurrii de-a lungul axei de inserie sau axei lungi a preparrii dentare (59). Forma de stabilitate previne dislocarea restaurrii de-a lungul unui ax diferit de axa de inserie, de ctre fore ce acioneaz n sens apical sau m direcie oblic (59). Se previne astfel mobilizarea protezei fixe sub aciunea forelor ocluzale. Elementele de agregare ale unei RPF necesit o retenie i o stabilitate mai mare dect restaurrile unidentare. Retenia i stabilitatea se condiioneaz adeseori reciproc.

548

11.2.1. RETENTIA

Elementul fundamental al retentie' const n conformarea a 'doua suprafee opozante. Ele pot fi: - dou suprafee externe, cum ar fi pereii vestibulari i orali ai bontului preparat pentru o coroan de nveli (retentie de manon) (fig.11.8,); - dou suprafee interne, cum ar fi pereii vestibulari i orali ai unei caviti ocluzale preparate pentm un inlay (retenie prin ncastrare) (fig. 11.9.); Se poate realiza combinarea celor dou modaliti de retenie, cum este cazul bontului preparat pentm un onlay MOD. Retenia deficitar a restaurrii constituie o cauz frecvent a eecului tratamentului protetic, fiind plasat pe locul trei dup leziunile carioase i fracturile placajelor ceramice. Restaurarea este descimentat sub aciunea solicitrilor funcionale. Retenia unei proteze fixe este condiionat de urmtorii factori (tabelul 11.2.): Intensitatea forelor care tind s desprinda restaurarea Geometria bontului: - paralelismul sau gradul de convergen ocluzal ai pereilor axiali opozani; - mrimea suprafeei bontului; Fig. 11.8. Retenia intracoronar (54) -- numrul posibilelor axe de inserie; -- zonele de ciment aflate sub influena forelor de forfecare; - concentrarea de stress la interfaa bont-ciment-restaurare. Rugozitatea suprafeei bontului Rugozitatea suprafeei interne a restaurrii Materialul din care este confecionat restaurarea Tipul fixrii Grosimea stratului de ciment Dintre factorii de mai sus, m acest capitol vor fi discutai, pe larg, factorii legai de prepararea bontului. Retenia unei proteze pariale fixe se bazeaz mai mult pe geometria bontului dect pe adeziune. Majoritatea cimenturilor tradiionale nu ader la structurile dure dentare. Ele acioneaz prin creterea rezistenei fricionale dintre dinte i restaurare. Granulele de ciment mpiedic suprafeele aflate n contact s alunece una peste cealalt, dar nu i separarea lor. Fenomenul este asemntor cu efectul particulelor de praf care au ptruns ntr-un mecanism de ceasomic. Ele nu ader la metal, dar cresc friciunea dintre suprafeele tangente i pot provoca practic blocarea mecanismului. 549

Cimentul este eficient doar dac exist un ax unic de inserie. Prin urmare forma bontuluitrebuie s limiteze micarea liber a restaurrii(fig 11.10a). Mecanica analitic apreciaz c un corp (bontul) poate s limiteze micrile altuia (restaurarea cimentat) doar atunci cnd are form cilindric. Se creeaz astfel o pereche de suprafee cilindrice care sunt constrnse s alunece una pe ealalt (fig. 11.10.b). un bontva fi cilindric dac suprafeele axiale sunt preparate cu o frez cilindric inut n unghi constant. Acest bont va asigura un ax unic de inserie a restaurrii. Cimentul va crete rezistena fricional dintre pereii axiali, aproape paraleli, i restaurare. Stratul de ciment vba fi supus numai la forfecare (fig. 11.11.a). O convergen ocluzal exagerat a pereilor axiali opozani d natere la multiple axe de inserie. Particulele de ciment au tendina de desprindere de pe suprafeele de contact. Tensiunile care iau natere n stratul de ciment prejudiciiaz retenia. Majoritatea cimenturilor posed rezisten sczut la tensiune(fig.11.11.b). n concluzie, pentru retenie conteaz mai ales zonele n care cimentul este supus la forfrcare i nu la tensiune. De aceea se recomand ca pereii opozani s fie aproape paraleli ntre ei i cu axul de inserie al restaurrii. Convergena ocluzal a pereilor axiali Pereii opozani externi ai bontuluise vor prepara convergeni spre ocluzal. Termenul de unghi de convergen este utilizat pentru a cuantifica mai precis respectivul raport. n schimb n cazul cavitilor este vorba despre un unghi de divegen , ntruct pereii lor interni se vor Fig. 11.11.a. Bont cu pereii axiali aproape paraleli, la care stratul de ciment va fi supus la forfecare.b.Bont cu prepara divergeni spre ocluzal. pereii axiali avnd o convergen axial exagerat, la Teoretic retenia bontului este maxim cnd cere solicitrile din stratul de ciment sunt de tip tensionat. pereii axiali opozani sunt paraleli. Cu instrumentele i tehnica existant la oraactual, n practica clinic, este imposibil s se obin un asemenea bont. Acuitatea vizual a medicului careeaz i ea dificulti n prepararea cinic a unor bonturi cu pereii axiali paraleli. Exist riscul apariiei unor retentiviti; ex (fig.11. 12), care nu permit inserarea restaurrii pe bont. Probleme apar i la fixare cnd cimentul nu are Fig. 11.12.Retentivitole iau natare prin divergena posibilitatea de a reflua, ceea ce prejudiciaz adaptarea marginal a restaurrii ocluzal a doi perei opozani externi(a). Diametrul

Fig. 11.10.a.un exemplu de micare restrictiv este raportul dintre urub i piuli. Piulia nu poate executa dect o micare helicoidal precis de-a lungul traectului dictat de pasul de ghivent b.Un bont cilindric va reduce numrul gradelor de libertate ale unei restaurri

maxim al bontului nu mai este la colet, ci undeva n apropierea jonciunii ocluzodistale. Ele mpiedic inserarea restaurrii pe bont(b)

550

Din acestc motive se prcfcra realizarca unci convergene ocluzale a pereilor opozani extcrni ai bontului. Care este valoarca optiin a acestui unghi de convergen? Corclaia dintrc unghiul dc convcrgena i marirnca rctcnici bontului a tbst dcrnonstrata cxpcrimcntal de Jorgcnscn (22) nca din anul 1955 (fig. 11.13.). Retcnia scadc pe msura ce unghiul de convcrgcn crete. Autorul a cimcntat cape din alarna pc conuri cu difcritc convcrgene ocluzale a perctilor axiali. Rctenia oferit dc conuri a tbst evaluata cu ajutoriil iinui dispozitiv care msoar tcnsiuiiea Diagrama care reflcct corelaia convergena-retcnic a avut tbrma unci hiperbole. Din interpretarea diagramei rezult c cea mai bun retenie este oferita de perei opozani Fig. 11.13. Variaii ale reteniei n funcie paraleli. Urmeaza o scadere treptata a reteniei pe masura ce de convergena pereilor axiali(22) unghiul de convergena crete pana la 6, valoare peste care se produce o prabuire dramatic. Retenia unui bont cu o convergen ocluzal de 10 reprezinta aproximativ jumatate din cea a unui bont cu o convergen de 5. Din acest motiv majontatea manualelor de protetic consideri c valoavea optim a unghiului de convergent este de 6 Aceasta ia natere prin nclinarea fecrui perete axinl al bonuilui cu 3 faa de axa de inserie. Unghiul de convergcna de 6 sc obine practic prin prepararea bontului cu un instrument diamantat efilat care arc un grad dc nclinarc a suprafeelor externe dc 2-3. Pcntru a cxploata la Fig.11.14. Unghiul pe cere l fac maximum avantajul gradului sau de efilare, instrumentul va fi limbile unui ceas care arat ora 12:01 mcninut la o angulatic constant taa de suprafaa axiala a bontului este de 5.5 i anume, paralel cu viitorul ax dc insertie al restaurarii. Convergcna dc 6 cste foartc mica (fig. 11.14). nclinarea intenionata a insti-iimentului diamantat pentru a realiza un aniimit grad de convcrgcn ocluzal a pci-eilor axiali conduce invariabil la o prcparare cxagerata a bontului ( fig. 11.15.). Nu se canta un aniiniit unghi de convergen deoarece nivelul de perceptie vizual variaz individual i ochiul neal! Unghiul de convergcn este oferit de catre instrumentul abraziv.

Fig.11.15. Convergena ocluzal de 6 a pereilor opozani (a) i cea de20pot fi deosebite relativ cu ochul liber

Convergcna ocluzal de 6 a suprafeelor axialc opozante se considera optima, dcoarccc ca nu icducc considcrabil retcnia rcstaurarii i aceasta va avca un nuinar limitat de axc dc inscrie. in plus, la acest unghi de convergen concentrarea de strcss la interfaa bont-ciinent-rcstaurare cste ininima.

551

Cu toate acestea, studiile realizate pe bonturi preparate n practica curent au

menionat un unghi de convergen mediu, mult mai mare dect cel recomandat n manuale. Ohm i Silness (38) au considerat c retenia pe termen lung poate fi obinut pe dinii vitali la un unghi de convergen cuprins ntre 19,2 (mezio-distal) i 23 (vestibulo-oral), iar pe cei cu tratamente endodontice (i cu reconstituire corono-radicular) la un unghi de convergen de 12,8 (mezio-distal) i respectiv 22,5 (vestibulo-oral). n cadml unor studii clinice, Mack (31) a gsit un unghi de convergen mediu de 16,5, iar Leempoel i colab. (30) unghiuri de 15 - 30, cu valori ceva mai mari pentru molari. Nordlander i colab. (36) au analizat 208 bonturi preparate de ctre 10 medici diferii. Au observat un unghi de convergen mediu de 19,9, cu valoarea cea mai mic pentru premolari (17,3) i valoarea cea mai mare pentru molari (27,3%). , . Pe modelele examinate la ntmplare n laboratoarele de tehnic dentar s-au observat bonturi cu un unghi de convergen ocluzal de 20 (18). Kent i colab. (23) au evaluat unghiul de convergen a 418 bonturi preparate timp de 12 ani de un medic stomatolog cu experien. S-a obinut o valoare medie de 14,3. Unghiul dei convergen a fost mai mare ntre pereii opozani mezio-distali (15,8) dect ntre cei vestibuloorali (13,4). Cea mai mic valoare medie a fost obinut pentru 145 de bonturi frontale preparate pentru coroane metalo-ceramice (9,2), iar cea mai-.mare pentru 88 bonturi mandibulare preparate pentm coroane de nveli (22,2). Annerstedt i colab. (2) au msurat un unghi de convergen de 22 pe bonturile preparate de ctre medici i de 19 pe preparrile realizate de studeni. Weed i colab. (62) au observat c studenii stomatologi pot prepara pe model bonturi pentru coroane de nveli cu un unghi de convergen de 12,7. Acest unghi a crescut ns la 22,8 atunci cnd prepararea s-a facut n cavitatea bucal a pacientului. ntr-un alt studiu, Noonan i Goldfogel (35) au msurat un unghi de convergen mediu de 19,2 ntre suprafeele axiale opozante ale bonturilor preparate de studenii ultimului an de studiu. Diferenele observate n unghiul de convergen al diferitelor bonturi se pot explica prin: a) Localizarea dintelui pe arcad Parametrii preparrii unui bont frontal pot fi verificai mai bine dect cei ai unui dinte lateral. Accesul este mai direct, iar saliva, limba i esuturile orale interfer mai puin cu instmmentarul. b) Forma anatomic a dintelui Un incisiv alungit i subire se prepar mai uor cu un unghi de convergen redus, dect un molar inferior mult mai voluminos. c) Experiena i motivarea medicului i/sau studentului Studenii au noiuni mai proaspete despre o preparare optim, fiind permanent verificai i corectai de ctre profesori. Medicii, cu o experie clinic mai vast, pot avea o prere proprie privind valoarea unei retenii optime i modalitile de realizare a acesteia. 0 serie de studii reflect discrepana ce apare ntre ceea ce se pred teoretic la facultate i realitatea clinic i din laboratoarele de tehnic dentar. Faptul c protezele pariale fixe se menin n cavitatea bucal n ciuda unor unghiuri de convergen mult mai mari dect cele recomandate n manualele de protetic se explic prin aceea c solicitrile intraorale interacioneaz ntr-un mod mult mai complex dect pot fi ele reproduse prin teste de laborator. De asemenea un unghi de convergen adecvat nu este singurul factor care condiioneaz retenia restaurrii. Ali parametri, precum lungimea i diametml bontului sunt decisivi pentru valoarea reteniei (62, 43). Un unghi de convergen de 16, chiar de 20, este considerat adecvat dac suprafeele axiale ale bontului sunt suficient de lungi pentru 552
a oferi o retenie corespunztoare (34). Soderbck (56) recomand un unghi de convergen de 13 pentru

un bont cu nlimea de 7mm. n cadrul aceluiai studiu s-a constatat c un unghi de convergen ce depete 24 a anulat retenia realizat exclusiv prin forma bontului (far intervenia cimentului) (autoretenie"-selfretention"). n concluzief unghiul de convergen optim este cel de 6. Acesta nu este ntotdeauna realizabil n practic, mai ales m cazul unor restaurri ample, cu bonturi multiple. n situaiile clinice m care paralelizarea pereilor axiali, respectiv a bonturilor, este dificil se accept un unghi de convergen mediu de 16 (60, 17, 54, 2). El poate fi de 10 la frontali i de 22 la molari (tabel 11.1.). Aceste valori ofer o retenie suficient pe termen lung dac ceilali factori care condiioneaz retenia sunt optimi. Revenim asupra ideii c la preparara bontului nu trebuie s um-irim contient o anumit valoare a unghiului de convergen. Aceasta trebuie s fie ct mai mic, pentru ca bontul s ofere o retenie ct mai mare restaurrii. Tendina de a realiza bonturi cu o convergen exagerat a pereilor axiali trebuie evitat.
. Arcad Frontali* Premolari* Molari* . Istm+ Cavitate+ Frontali* Premolari* Molari* Istm+ Cavitate+ Mezio-distal (0) 10 14 17 Tabelul 11. Valori limit ale unghiului de convergen (54) Vestibulo-oral (0) Total () MAXILAR 10 10 14 14 21 19 7 7 MANDIBULA 10 .10 12 14 20 22 12 .12

10 16 24

* unghiul de convergen; + unghiul de divergen

Mrimea suprafeei bontului Retenia apare ca rezultat al raportului intim dintre pereii axiali ai bontului i suprafaa intem a restaurrii. Cu ct suprafaa bontului este mai mare, cu att retenia este mai bun. Suprafaa total a bontului este condiionat de mrimea dintelui preparat i de tipul restaurrii. Bonturile preparate pe molari ofer o retenie mai mare dect cele de pe premolari, la acelai unghi de convergen (fig. 11.16.). Aceast corelaie va f luat n considerare n cazul unor dini stlpi cu volum redus. Suprafaa ocluzal nu contribuie prea mult la retenia total, important fiind lungimea pereilor axiali ai bontului (practic lungimea suprafeei de alunecare a restaurrii pe bont m direcia axului de inserie). Pentru bonturile scurte se indic compensarea reteniei deficitare prin prepararea unor perei axiali cu o convergen ocluzal mai mic, de aproximativ 4. Retenia variaz n funcie de tipul de restaurare. Ea este dependent de mrimea suprafeelor axiale ale bontului subiacent n condiiile cnd ceilali parametrii Fig. 11.16. Retenia este mai mare la bonturile sunt identici. Astfel, retenia unei coroane de nveli cu o coroan clinic mai voluminoas (54) este dubl fa de cea a unei coroane pariale (46).

553 Axa unic de inserie

Retenia crete prin reducerea geometric a posibilelor axe de inserie. O ax de inserie unic va asigura o retenie maxim. Ea se obine prin prepararea unor perei axiali lungi, aproare paraleli, i prin conformarea unor anuri i casete adiionale. Un bont mai scurt, cu prei axiali prea convergeni nu va asigura retenie, restaurarea fiind ndeprtat uor de pe bont de-a lungul a nenumrate axe. Prin prepararea de anuri i casete suplimentare se urmrete adese ori creterea suprafeei axiale a bonturilor scurte. Eficiena lor se explic ns, prin limitarea numrului de axe posibile de inserie, mrirea suprafeei de contact cu toate c restaurarea este redus. Prepararea canelat a molarilor cu retracii parodontale crete i ea retenia bontului. Fiecare concavitate ofer o retenie adiional prin asigurarea unei axe unice de Fig. 11.17. Ax de inserie unic care mbuntete inserie a restaurrii. retenia restaurrii (a). Un bont cu multiple axe de Concentrarea de stress inserie ofer retenie mai redus (b) n cazul unei restaurri descimentate, mataerialul de fixare se poate observa att pe bont ct i pe suprafaa intern a restaurrii. Forele de coeziune din interiorul stratului de ciment au fost deppite de forele exercitate asupra protezei. Analiza computerizat a acestui stress a demonstrat repartiia sa neuniform n pelicula de ciment. Stressul este concentrat la muchiia ocluzo-axial a bontului. Rotunjirea muchiilor bontului reduce concentrarea de stress la interfaa bont ciment restaurare i crete astfel retenia restaurrii. Rugozitatea suprafeei bontului Rugozitatea suprafeei dentinare nu influeneaz semnificativ retenia . prin urmare nu se recomand creterea intenional a rugozitii prin finalizarea preparrii cu un instrument diamantat cu granulaie mare. Se vor evita astfel erorile din faza de amprentare i de modelare a machetei din cear. Finisarea bontului se poate realiza cu freze din carbur de tungsten cu striaii transversale sau cu instrumentar diamantat cu granulaie foarte mic. Folosirea lor nu urmrete lustruirea bontului. Instrumentele respective dau natere unei rugoziti superficiale de 6,8 8,6 m, care mbuntete i capacitatea de umectare a cimenturilor. Tabelul 11.2 Factorii care condiioneaz retenia unei restaurri cimentate
Retenie mai mare ------------------------------------------------------>Retenie mai mic Convergena axial a pereilor axiali

Perei axiali paraleli----------------->6------------------------> Exagerat

Mrimea suprafeei axiale Mare--------------------------------------------------------------->Mic a bontului Tipul restaurrii Coroan de Coroan de nveli pe--------------->nveli pe----------->Coroan-------->Restaurare molar premolar parial intracoronar Calitatea suprafeei bontului Tipul cimentului Grosimea stratului de ciment Rugoas--------------------------------------->Neted Ciment compozit------>Ionomer de sticl----->Policarboxilat--->Zinc oxid Fosfat de zinc eugenol Efect neconcludent

11.2.2 STABILITATEA
Stabilitatea previne dislocarea unei restaur[ri prin efectul de pivotare sau torsionare

554

generat de solicit[ri apicale, oblice sau orizontale. Acestea iau natere n tipul masticaiei i parafunciilor. n prezena unor rapoarte ocluzale normale, fora masticatorie este distribuit uniform la nivelul tuturor dinilor. Cea mai mare parte a acestor solicitri este transmis n axul lung al dinilor laterali. Conformarea ocluzal corect a protezelor fixe repartizeaz i direcioneaz favorabil solicitrile dinilor stlpi. Practicarea unui obicei vicios (bruxism, fumarea pipei) d natere unor fore oblice considerabile. Priin urmare, restaurrile trebuie pe lng solicitrilor normale axiale i acestor fore oblice. Forma e stabilitate se obine prin conformarea pereilor bontului astfel nct s se opun dislocrii restaurrilor. n condiii normale cele mai puternice fore se exercit n sens apicali dau natere unei fore de compresiune n stratul de ciment. Compresiunea conduce mai rar la eecuri dect forfecarea. ntruct direcia (linia de aciune) a forelor trece n interiorul perimetrului coroanei, aceasta nu va bascula deoarece bontul va suporta toate solicitrile. Dislocarea unei restaurri cimentate se realizeaz ptin efectul de prghie, care genereaz tensiune i forfecare n pelicula de cement. Efectul de prghie este unul din cele mai frecvente cauze aledescimentrii restauraiilor. El apare atunci cnd direcia forelor trece n afara structurilor de sprijiin ale dnitelui. Sunt posibile dou situaii: Dac tabla ocluzal a restaurrii este larg, nsi o for vertical va aveea punctul de aplicare n afara suprafeei de sprijin ale dintelui, provocndu-i bascularea. Fenomenul poate s apr i pe dinii stlpi malpoziionai sau n cazul unei proteze fixe cu extensie (n consol). i o for oblic exercitat asupra unei coroane cimentate d natere unei linii de aciune care va trece n afara structurilor dentare de sprijin (fig. 11.18) Punctul de pe marginea restaurrii care se gsete cel mai aproape de linia e aciune se numete punct fulcrum sau centru de rotaie. Mrimea basculrii induse este egal cu produsul dintre intensitatea forei aplicate i lungumea braului de prghie creat (distana mai mic dintre linia de aciune i fulcrum). n condiii echilibrate, bascularea este contrscsraaaat de suma forelor de tensiune, forfecare i compresiune care iau natere n pelicula de ciment. Valoarea mecanic a acestora din urm este cu att mai mare cu ct ele se Fig. 11.18. stabilitatea restaurrii este gsesc mai aproaope de fulcrum. Din punctul fulcrum conferit numai de punctele dispuse se traseaz o perpendicular pe pelicula de ciment a ocluzal de punctul tangent P1. AB linia de peretelui opozant. Punctul n care aceast linie aciune;C punct fulcrum;P1 punct tangent, intersecteaz pelicula de ciment este numit punct supus la forfecare ;P2 punct n care se tangent (P1).(fig.11.18.). n acest punct arcul de exercit compresiune n stratul de rotaie al restaurrii n jurul fulcrumului este tangent la ciment ;P3 punct n care stressul posed o component de tensiune suprafaa bontului i stratul de ciment este supus numai la forfecare. Toate puncele situate ocluzal de punctul tangent sunt supuse la forfecare i compresie. Componenta compresiv crete pe msur ce ne distanm de punctul

555
tangent i ne apropiem de suprafaa ocluzal. Un punct plasat mai aproape de suprafaa ocluzal va contribui mai mult la stabilitate dect un punct mai apropiat de punctul tangent, deoarece posed

avantajul mecanic al unui bra de prghie mai lung, iar fora formeaz cu suprafaa restaurrii un unghi mai apropiat de 90. Prin unirea punctelor tangente ale tuturor arcurilor de rotaie n jurul unei axe date ia natere linia tangent. De-a lungul acestei linii cimentul va fi supus la forfecare pur de ctre orice for aplicat perpendicular pe axa de rotaie (fig. 11.19.). Suprafaa situat deasupra liniei tangente este denumit zon de stabilizare (21). Zona de stabilizare mpiedic dislocarea restaurrii n jurul axei de rotaie. Pentru ca un bont s posede o form de stabilitate suficient, linia tangent trebuie s fie plasat cel puin la jumtatea nlimii bontului. In cadrul zonei de stabilizare, cimentul este supus la grade variabile de compresiune i forfecare. Punctele aflate m afara acestei zone vor fi supuse la tensiuni de intensiti diferite i nu, vor contribui la stabilitatea restaurrii. Stabilitatea depinde de urmtorii factori (tabelul11.3.): - lungimea bontului; - diametml bontului; - convergena ocluzal a suprafeelor axiale. La acetia se adaug i proprietile fizice ale cimentului de fixare. , , n practic se impune acordarea unei atenii sporite factorilor de mai sus, deoarece procentul bonturilor care ofer o stabilitate deficitar restaurrii rmne din pcate foarte ridicat Fig. 11.19. Linia tangent ia natere prin (5% dintre incisivi, 8% dintre canini, 19% dintre unirea punctelor tangente ale tuturor premolari i 54% dintre molari). Lungimea bontului arcurilor de rotaie n jurul unei axe date. Lungimea ocluzo-gingival a bontului este important Zona de stabilizare se gasete att pentru retenie, prin suprafaa de contact pe care o ofer, deasupra liniei tangente i mpiedic bascularea restaurrii n jurul axei (53). ct i pentru stabilitate. 0 coroan nu va fi dislocat sub aciunea solicitrilor funcionale sau parafuncionale dac bontul posed o lungime suficient pentm a interfera cu arcul de rotaie al restaurrii n jurul unui punct care se gsete n zona terminal a suprafeei opuse (fig. 11.20.). Anumite zone ale pereilor axiali se opun basculrii coroanei pe bont. Pentru a fi eficiente, aceste zone de stabilizare trebuie s formeze cu solicitarea un unghi ct mai apropiat de 90. La nivelul zonelor de stabilizare cimentul va fi supus la grade variabile de compresiune. Un bont cu perei scuri nu ofer o stabilitate suficient (fig. 11.21.).Scurtarea unui bont determin reducerea disproporionat a zonei sale Fig. 11.20. Zona de stabilizare (ZS) a unui bont preparat de stabilizare (fig. 11.22.). Se va evita prepararea pentru o coroan de nveli este comprimat n momentul exagerat a dintelui, mai ales dac acesta posed exercitrii unei fore laterale (F)(50). un diametru mare. 0 atenie deosebit se impune la prepararea suprafeei ocluzale a bontului

556

Pig. 11.21. Variaii ale stabiltttii n funcie de lungimea bontului. Pereii axiali mai lungi (a) mpiedic bascularea restaurrii pe bont mai bine dect cei scuri (b) (54).

Fig. 11.22. Dac lungimea bontului (b) este jumtate din cea a bontului (a), suprafaa sa de stabilizare se reduce la mai puin de jumatate (53).

Fig. 11.23. 0 restaurare scurt are o stabilitate mai bun dect una mai lung pe un bont cu coroana clinic de lungime redus, n conditiile aplicrii unor tbre egale (53).

Fig. 11.24. Bra{ul de prghie este mai mare n (a) dect n (b). Lungimea bratului de prghie reprezinta distana cea mai scurt dintre linia de aciune a l'orei i cea mai apropiat margine protetica (53).

0 restaurare nalt va fi dislocat mai uor de pe un bont cu lungime redus dect una mai scurt. Stabilitatea restaurrii scurte este suficient pentru a preveni bascularea sub aciunea unei anumite fore (fig. 11.23. i 11.24.). Din acest motiv se va urmri obinerea unui bont cu o coroan clinic suficient de lung pentru a evita confecionarea unor restaurri prea nalte. Se recurge la reconstituiri corono-radiculare i/sau la alungirea chirurgical a coroanei clinice. Diametrul bontului Diametrul dintelui influeneaz invers proporional stabilitatea. Un bont scurt cu diametru mic ofer o stabilitate mai bun restaurrii dect un bont cu diametru mai mare, de Fig. 11.25. Variaii ale stabilittii n tuncie de diametrul bontului. LIn bont aceeai lungime. Intervine raza mic a arcului de rotaie a cu diametrul inai mic (a) se opune mai restaurrii, care permite portiunii ocluzale a peretelui axial s bine micrii de pivotare dect un bont se opun micrii. La o raz mai mare a arcului de rotaie, mai ngust (b) (54). caracteristic imui bont cu diametml mai mare, peretele axial nu va mai constitui un obstacol n calea dislocrii restaurrii (fig.11.25..). Bontul va oferi stabilitate restaurrii dac diametml su maxim este mai mare dect diagonala sa (fig. 11.26.). Alungirea chirurgical a coroanei clinice are un efect favorabil asupra stabilitii, deoarece prin deplasarea spre apical a zonei terminale a bontului, lungimea diagonalei crete n raport cu diametrul maxim albontului (fig. 11.27.).

557

Fig 11.26. Forma de stabilitate a unui bont A diagonala i B diametrul maxim al bontului

Fig. 11.27. Creterea stabilitii prin alungirea chirurgical a coroanei clinice

Convergena ocluzal a pereilor axiali Cu ct convergena ocluzal a pereilor axiali este mai redus, cu att stabilitatea este mai mare. Zona de stabilizare a unui bont cilindric este foarte ntins,reprezentnd aproape jumtate din nlimea peretelui axial. Pe msur ce unghiul de convergen crete, linia tangent se apropie de suprafaa ocluzal zona de ctabilitate scade(fig. 11.28.)

Fig.11.28. influena unghiului de convergen asupra zonei de psabilitate. La un bont cu nclinarea ocluzal minim a pereilor opozani, zona de stabilitate acoper aproape jumtate din suprafaa axial (a i b). Un bont cu un unghi de convergen exagerat va avea numai o zon de stabilitate redus, plasat n apropierea suprafeei ocluzale

Stabilitatea optim se obine pe bonturi care au o lungime iun diametru corespunztor. Atunci cnd aceti factori sunt deficitari se va acoda atenie deosebvit unghiului de convergen a pereilor axiali. La bonturi scurte se vor prepara pereii axiali ct mai papaleli. Atunci cnd bontul este nalt i ingust se vamri unghiul de convergen, fr a periclita stabilitatea. Libertatea n realizarea convergenei ocluzale a pereilor ocluzali, fr a prejudicia stabilitatea, este direct proporional cu raportul dintre lungimea i diametrul bontului. Unghul de convergen al unui bont care are lungimea egal cu diametrul su poatre fi dublu fa e unghiul permis dn cazul unui bont a crui lungime este jumtate din diametru. Clinicianul poate recurge la tabele n care sunt menionate convergenele ocluzale maxime permise, n fucie de lungimea i diametrul bontului, pentru zona de stabilizare s reprezinte cel puin 50% din nlimea peretelui axial. Formulele pe baza crora se calculeaz ungiul de convergen permis sunt: T=arc sin (2r/w) R=(wsin T)/2 H=[w tan(90-T)]/2 T= unghiul de convergen (n grade) 558 r= inlimea punctului tangent w= diametrul bontului

h=lungime bontului Dac bonturile scurte posed i un diametru mare, adese ori nici paralelismul pereilor nu poate rezolva problema stabilitii. n aceast situaie se vor prepara anuri i casete adiionale pe peretele mezial i distal al bontului, care vor fi paralele cu axul de inserie al restaurrii (fig.11,29.). Practic reproducem situaia unui bont cu diametru mai mic. Se reduce raza arcului de rotaie, deoarece pereii anului aflai nvecintatea suprafeei ocluzale vor interfera cu micarea (fig.11.30.). Plasarea acestor elemente adiionale pe faa vestibular i oral nu mbuntesc stabilitatea deoarece sunt pe direcia dislocriii. Pentru ca anturile i casetele s fie eficiente ele trebuie s prezinte (fig.11.31. i 11.32.):

Direcie paralel cu axul de inserie Ungiuri bine exprimate

Perei perpendiculari pe direcia forelor care tind s produc dislocarea restaurrii

Fig. 11.29. Elemente adiionale pentru mbuntirea stabilitii: a. Casete,b. anuri,c. puuri

Fig. 11.30. anuri meziale i distale(b) pentru mbuntirea stabilitii restaurrii

Fig.11.31. Pereii anului care formeaz cu suprafaa bontului unghi obtuz nu asigur o stabilitate eficient (a). Pereii anului trebuie s fie perpendiculari pe direcia forelor rotaionale pentru a se opune dislocrii

Fig. 11.32. Caseta nu va mpiedica rotaia restaurrii pe bont dac peretele su vestibular i oral formeaz un unghi obtuz cu peretele pulpar (a). Unghiul dintre aceste suprafee trebuie s fi de aprox 90

anurile n U ofer o stabilitate dubl fa de cele n V . Kent i colab. au observat o diferen semnificativ ntre ungiul de covergen al bonturilor preparate pentru coroanele de nveli(18,4-22,2) i cel al anurilor i casetelor proximale de pe aceleai bonturi(7,3). nclinarea elementelor adiionale este identic cu cea a instrumentelor folosite pentru prepararea lor. Distana mai amre dintre pereii axiali ai unui bont face ca prepararea lor cvasiparalel s fie dificil. Pereii anurilor i ai casetelor sunt mai apropiai, 559 ceea ce permite medicului s le prepare mai exact. anurile i casetele previn i rotaia restaurrii n jurul unui ax vertical. anurile

adiionale trebuie preparate paralel cu viitoarea ax de inserie. In acest scop se pot folosi cape confecionate din acrilat pe un model de studiu (9). Iniial se traseaz anurile pe bontul din ghips, trecnd prin cap. Ele pot fi orientate corect cu ajutorul paralelografului. Apoi se aplic capele n cavitatea bucal i se folosesc ca reper pentru prepararea anurilor proximale. Reamintim c o coroan parial posed o stabilitate mult mai redus dect o coroan de nveli, deoarece nu beneficiaz de zona de stabilizare vestibular (fig. 11.33.). Stabilitatea coroanei pariale este asigurat de anul vertical mezial i distal al bontului. Peretele oral al anurilor reprezint zona de stabilizare i va fi preparat perpendicular pe direcia de aciune a forei de dislocare (fig. 11.34.).

Fig. 11.33. Forma de stabilitate a coroanelor de nveli i a coroanelor partiale. a. Peretele vestibular al bontului preparat pentni o coroana de nveli se opune rotaiei njurul unui ax lingual; b. n cazul unei coroane pariale, anturile meziale i distale sunt cele care ot'er stabilitate (ZR- zona de rezisten) (50).

Fig. 11.34. a. anurile proximale ale unei coroane pariale trebuie s se opun rotaiei n jurul unui punct localizat pe marginea gingivala orala a restaurrii. b. Suprafeele lingiiale ale anturilor - zonele de rezisten ZR - vor ti perpendiculare pe direcia tbrtei (F)(50).
Tabelul 11.3. Factorii care influeneaz stabilitatea unei restaurri cimentate (50)
Stabilitate mai mare------------------------------------------------------------------------>stabilitatemai mic Forte de dislocare Convergena ocluzal a pereilor axiali ai bontului Diametrul bontului nlimea bontului Tipul de restaurare Tipul cimentului Obiceiuri vicioase-------------------->interferene excentrice----------------------->Ghidaj anterior Minim------------------------------------>6------------------------------------>exagerat Mic (premolsri)------------------------------------------------------------------------->mare (molari) nalt------------------------------------------->mediu---------------------------------------->scurt Coroan de nveli----------------------->coroan parial-------------------------------->onlay Silicofosfat-------------->FOZ------------>CIS------------>PCZ-------->ZOE

560 11.2.3. AXA DE INSERTIE

Axa de mserie/dezinsertie reprezint linia imaginar de-a lungul creia se adapteaz sau se ndeprteaz restaurarea de pe bont. Ea se stabilete de ctre medic nainte de a ncepe prepararea dintelui. Toate detaliile bontului se vor executa astfel nct s coincid cu axa de inserie sau s fe paralele cu aceast linie. Dificultatea stabilirii axei de inserie crete o dat cu numrul dinilor stlpi. Axele de inserie ale tuturor bonturilor trebuie s fie paralele ntre ele. Analiza unui model de studiu la paralelograf este util n acest scop. Se alege acea ax de inserie care permite adaptarea perfect a marginilor restaurrii pe zona terminal a bontului m condiiile ndeprtrii unei cantiti minime de substan dentar sntoas. Axa de inserie aleas va proteja vitalitatea esutului pulpar i integritatea dinilor vecini. Axa de inserie se consider n dou planuri: vestibulo-oral i mezio-distal. n plan vestibulo-oral: Axa de inserie se va orienta dup axul lung al dintelui aliniat corect pe arcad (fig. 11.35. i 11.36.). Excepie fac dmii frontali preparai pentru o coroan parial, la care axa de inserie va fi paralel cujumtatea incizal afeei vestibulare (fig. 11.37.).

Fig. 11.35. Axa de inserie a unui bont frontal preparat pentru o coroan de nveli va fi paralel cu axul lung al dintelui (a). Dac axa este nclinat prea mult spre vestibular, pe suprafaa vestibular ia natere un unghi proeminent, care favorizeaz fie supraconturarea suprafeei vestibulare a restaurrii (probleme parodontale), fie transparena opaqer-ului, dac materialul de restaurare este modelat la o grosime normal (probleme estetice) (b). Dac axa de insertie este orientat prea mult spre lingual, suprafaa vestibular o va intersecta pe cea oral, scurtnd exagerat bontul i afectnd vitalitatea organului pulpar (c) (54).

Fig. 11.36. Axa de inserie a unui bont lateral preparat pentru o coroan de nveli sau pentru o coroan parial va fi paralel cu axul lung al dintelui (53).

Fig. 11.37. Axa de inserie a unui bont frontal preparat pentru o coroan parial nu va fi paralel cu axul lung al dintelui (a), cj cujumtatea incizal a suprafeei vestibulare (b) (53).

561
Paralelizarea axei de inserie a unei coroane 3/4, agregat pe un dinte frontal, cu axul lung al dintelui ar determina vizibilitatea inutil i inestetic a unei cantiti exagerate de metal pe faa vestibular. De asemenea, marginea incizal restant ar fi subminat i expus la fractur. n schimb dac axa de inserie a coroanei 3/4 va fi paralel cu jumtatea incizal a feei vestibulare a dintelui, metalul va fi mai puin vizibil vestibular, iar anurile verticale proximale vor fi mai lungi, oferind o retenie i o stabilitate mai bun. Dac un dintele stlp posterior este basculat, paralelizarea axei de insertie cu axul lung al dintelui ar conduce la blocarea adaptrii restaurrii pe bont de ctre contumrile proximale ale dinilor vecini care se intersecteaz cu axul de inserie. n acest caz, axa de.inserie corect a restaurrii va fi perpendicular pe planul de ocluzie (fig. 11.38.).

Fig. 11.38. Axa de insertie a unui bont basculat nu va fi paralel cu axul lung al dintelui (a), deoarece suprafaa proximal a dintelui vecin nu permite adaptarea restaurrii pe bont (b). Axa de insertie corect va fi perpendicular pe planul de ocluzie (c) (53).

n plan mezio-distal: Inclinarea axei de inserie trebuie s fie paralel cu zonele de contact ale dintilov adiaceni. In caz contrar, apar fore care mping n afar" restaurarea i mpiedic adaptarea corect a acesteia pe bont (fig. 11.39.). Tendina de a realiza retuuri ulterioare va avea consecine negative la nivelul suprafeelor proximale ale dinilor care mrginesc bontul (de exemplu, apariia de leziuni carioase). Zona de contact interdentar va fi inevitabil aplatizat, cu consecine asupra ambrazurilor i a spaiului interdentar, favoriznd inflamaia parodoniului marginal.

Fig. 11.39. Axa de inserie n plan mezio-distal.

Un caz special l reprezint nclinarea dintelui vecin n spaiul creat prin evoluia pe bont a unei

leziuni carioase proximale. Axa vertical de inserie nu va permite adaptarea restaurrii pe bont fr ndeprtarea unei cantitai apreciabile de esut dentar de pe suprafaa proximal a dintelui vecin (fig. 11.40.). Problema poate fi rezolvat prin nclinarea uoar a axei de inserie spre mezial i prin ndeprtarea unor cantiti mult mai mici de smal de pe suprafeele proximale ale celor doi dini vecini. In cazul unor nclinri prea accentuate se poate recurge la un tratament ortodontic preprotetic. Axa de inserie unic este o condiie esenial pentru forma de retenie i stabilitate optim a bontului. Cum se ajunge la aceast ax unic de inserie? n protezarea fix se

562

urmrete anularea succesiv sau simultan -a tuturor posibilitilor de dislocare ale unei restaurri n raport cu stlpul (7). Se pstreaz o singur posibilitate i anume translaia n sens ocluzo-cervical, care permite inserarea restaurrii pe bont. Aceast unic posibilitate va fi anulat prin cimentare. Reducerea posibilittilor de dislocare la una singur (echivalentul axei de dezinsertie) se realizeaz prin: evitarea unui design exclusiv circular, care suprim posibilitatea de rotaie; eliminarea translaiei n sens V-0 se obine prin prepararea unor perei opozani extemi (pereii axiali vestibulari i orali ai unui bont preparat pentru o coroan de nveli) sau intemi (pereii axiali vestibulari i orali ai anurilor ocluzale i ai casetelor proximale la un bont preparat pentru inlay sau onlay);
eliminarea translaiei n sens M-D prin prezena unor planuri opozante (pereii meziali i distali ai unui bont preparat pentru coroan de nveli, pereii parapulpari ai casetelor proximale la bonturile preparate pentru inlay sau onlay) permite o singur posibilitate de dislocare ce poate fi suprimat prin cimentare. Orice retentivitate a pereilor axiali ai bontului trebuie ndeprtat, deoarece mpiedic adaptarea restaurrii pe bont. Gradul de convergen ocluzal a pereilor axiali ai bontului se evalueaz cu un singur ochi de la o distana de 30 cm. Toi pereii axiali care posed o convergen de 6 spre ocluzal trebuie s fie vizibili simultan din aceast inciden, diametml maxim al bontului fiind la colet. Vederea binocular nu permite aprecierea corect a existenei unor eventuale retentiviti. Chiar i o divergen ocluzal de 8 a pereilor axiali ai bontului poate trece neobservat.

In situaia cnd examinarea vizual direct a bontului este dificil, se recomand folosirea oglinzii dentare. 0 nclinare corect a pereilor axiali ai bontului exist atunci cnd ntreaga zon terminal a bontului este vizibil, fiind dispus imediat m afara circumferinei suprafeei ocluzale. Intreaga zon terminal a bontului trebuie s fie vizibil cu un singur ochi dintr-o poziie fix, fr interferena unui perete axial al bontului sau a unui dinte vecin. Pentru a verifica paralelismul axelor de inserie a mai multor elemente de agregare se

Fig. 11.40. n cazul unui dinte migrat orizontal n spaiul creat de o leziune carioas proximal a bontLilui (a), alegerea unei axe de insertie vertical ar impune lefuirea exagerat a suprateei proximale a dintelui vecin migrat (b). Pentru conservarea esuturilor dure dentare se recomand nclinarea mezial a axei de insertie i reconturarea uoar a ambilor dini vecini (c) (53).

centreaz n oglind imaginea unui bont. Apoi se ia un sprijin ferm al degetelor i se mic oglinda far a-i modifica angulaia, pn cnd imaginea celui de-al doilea bont este centrat m oglind. Dac trebuie modificat angulaia oglinzii pentru a vedea ntreaga zon terminal a celui de-al doilea bont, exist o lips de paralelism ntre axele de inserie ale celor dou bonturi. Realizarea unui model de studiu este benefic. 563

11.3. REZISTENTA STRUCTURALA

Restaurarea protetic trebuie s fie rezistent la orice deformare i/sau uzur ce poate s apar sub aciunea solicitrilor funcionale i/sau parafuncionale. Ea trebuie s fie suficient de rigid pentru a nu se flecta. Rigiditatea restaurrii este condiionat de grosimea i tipul materialului din care se confecioneaz. Acestea determin concomitent i rezistena la uzur. Prin urmare rezistena stmctural a restaurrii poate fi asigurat printr-o preparare corect a dintelui, prin adugarea unor structuri de ntrire, prin alegerea judicoas a designului zonei terminale a bontului i a materialului din care se confecioneaz restaurarea. Prepararea bontului Bontul trebuie s asigure spaiul necesar pentru confecionarea unei restaurri cu pereii suficient de groi care s reziste m timp la forele ocluzale. Grosimea materialului trebuie s fie suficient de mare pentru a oferi restaurrii rigiditate i rezisten la uzur. Grosimea se va limita la spaiul creat prin preparare i nu se va recurge la supraconturarea suprafeelor axiale i/sau ocluzale ale restaurrii. Numai m acest fel proteza va reface rapoartele ocluzale funcionale, iar contumrile axiale normale vor preveni apariia problemelor parodontale. Profilaxia afeciunilor parodontale i a dizarmoniilor ocluzale constituie coordonatele majore care ghideaz toate fazele clinice i de laborator n protezarea fix. Prepararea suprafeei ocluzale Rezistena restaurrii depinde n mare msur de grosimea materialului la nivelul suprafeei ocluzale. n acest scop, n timpul preparrii bontului se va asigura un spaiu interocluzal suficient de mare. n caz contrar restaurarea va fi prea subire, aplatizat, far reliefuri cuspidiene. Cu timpul ea se va perfora (fig. 11.41.). Ca s se evite un sacrificiu inutil de substan dur dentar se preconizeaz o lefuire difereniat a suprafeei ocluzale. Pentru aliajele din aur i crom-cobalt trebuie s se asigure un spaiu liber de: 1,5 mm la nivelul cuspizilor de sprijin (vestibulari mandibulari i palatinali maxilari) i Imm la nivelul cuspizilor de ghidaj, care sunt solicitai mai puin. Coroana metalo-ceramic - la care placajul acoper i suprafaa ocluzal - necesit un spaiu adiional de 0,5 mm. Coroanele integral ceramice reclam, m schimb, un spaiu interocluzal de 2 mm. Prepararea suprafeei ocluzale a bontului se va face uniform, urmrind pantele cuspidiene i anurile corespunztoare (fig. 11.42.). n fmal forma suprafeei ocluzale a bontului va reproduce, stilizat, forma suprafeei ocluzale a dintelui. Aceast metod permite obinerea unui spaiu suficient fa de antagoniti, m condiiile conservrii stmcturilor dure dentare. Ea

Fig. 11.41. Prepararea ocluzal insuficient nu asigur spaiul necesar pentru o restaurare de grosime adecvat (54)

Fig. 11.42. Prepararea corect a suprafeei ocluzale trebuie s reproduc pantele cuspidiene. Se va evita aplatizarea acestei suprafee a bontului (54)

564

previne scurtarea exagerat a bontului. Implicit nu vor fi prejudiciate vitalitatea organului pulpar, retenia i stabilitatea restaurrii. n plus, o suprafa ocluzal preparat anatomic confer rigiditate restaurrii prin efectul ondulat " al planurilor cuspidiene. Prepararea corect a suprafeei ocluzale se realizeaz folosind anuri de orientare i/sau instmmente diamantate calibrate. n situaiile mai dificile se poate apela la o cheie confecionat din silicon chitos. n cazul dinilor migrai vertical i/sau orizontal se recomand prepararea individualizat a suprafeei ocluzale. La preparare se va ine cont i de morfologia dintelui n cauz i de cea a antagonitilor. Medicul trebuie s posede imaginea foarte clar a viitorului bont nc de la nceputul preparrii. Adesea este util confecionarea unui model de studiu montat m articulator pe care s se realizeze prepararea bontului i modelarea machetei din cear a viitoarei restaurri. Astfel se poate determina exact cantitatea de substan dentar care va fi ndeprtat la prepararea bontului m cavitatea bucal. De exemplu, de pe suprafaa ocluzal a unui dinte extruzat se vor ndeprta mai mult de 1,5 mm, pentru a obtine o restaurare care se ncadreaz n planul de ocluzie. Prepararea ocluzal uniform a unui dinte basculat sau malpoziionat, a cmi suprafa ocluzal nu este paralel cu tabla ocluzal, ar da natere unui spaiu prea mare fa de dinii antagoniti, cu scurtarea exagerat a peretelui axial mezial al bontului. n acest caz de la nivelul cuspizilor meziali se poate ndeprta o cantitate mai redus de substan dur dentar (fig. 11.43.). Nu este necesar reducerea ocluzal cu Imm pentru a obine un spaiu interocluzal de 1mm. Se va evita aplatizarea suprafeei ocluzale a bontului (fig. 11.42.). Aceasta ar permite obinerea unui spaiu suficient fa de dinii antagoniti numai printr-o scurtare exagerat a pereilor axiali ai bontului. Pe lng prejudicierea reteniei i a stabilitii, se produce apropierea exagerat de coamele pulpare. Pentru a evita aceste complicaii, medicul va prepara adeseori insuficient o suprafa ocluzal plat, pentm a conserva esuturile dure dentare. Materialul va avea o grosime prea mic la nivelul anurilor i fosetelor, existnd riscul de perforare a restaurrii la finisarea n laborator sau n timp, sub aciunea forelor ocluzale. Se va evita i crearea unor pante cuspidiene prea abrupte, nenaturale, care formeaz muchii ascuite (fig. 11.44.). Acestea determin concentrarea de stress i mpiedic adaptarea perfect a restaurrii pe bont. Se recomand prepararea unor pante cuspidiene line, cu muchiile rotunjite. Se va evita adncirea exagerat a fosetei Fig. 11.43. In cazul unui dinte basculat spre mezial se
va prepara individualizat mai mult din cuspizii distali dect din cei meziali

centrale. Bizotarea cuspizilor de sprijin. In zona cuspizilor de sprijin, unde solicitrile funcionale sunt mai intense, grosimea materialului trebuie s fie mai mare. Aceast cerin se realizeaz prin crearea unui plan nclinat (bizou) larg pe versantele orale ale cuspizilor palatinali i pe versantele vestibulare ale cuspizilor vestibulari mandibulari (fig. 11.45.).Bizoul cuspizilor de sprijin va avea o direcie paralel cu panta cuspidului antagonist Se asigur astfel rezistena restaurrii n aceast zon critic.

565

Simultan se elimin i muchia ascuit dintre suprafaa ocluzal i cea axial, care reprezint o zon de
Fig. 11.44. Muchiile ocluzo-axiale ale bontului sunt prea ascuite (28) Pig. 11.45. Bizotarea cuspidului de sprjin t'ace parte integrant din prepararea suprafeei ocluzale (54).

concentrare mare de stress. ; n cazul ocluziei ncmciate, valoarea funcional a cuspizilor este inversat. Bizoul se va prepara pe cuspizii vestibulari maxilari i pe cei linguali mandibulari (fig. 11.46.). Prin urmare analiza rapoartelor ocluzale este foarte important nainte de a ncepe prepararea bontului. Bizotarea cuspizilor de sprijin permite obinerea unui spaiu adecvat fa de dinii antagoniti, fr un sacrificiu inutil de substan dentar. Dac n cursul preparrii bontului se omite prepararea unui bizou larg la nivelul cuspizilor de sprijin pot s apar urmtoarele probleme: Modelarea unei machete cu un contur . normal va avea drept rezultat tumarea unei restaurri cu perei subiri n. dreptul muchiei fbrmate de pereii ocluzali cu cei axiali ai bontului. Proteza va
Fig. 11.46. Bizotarea cuspizilor de sprijin (vestibulari maxilari i linguali mandibulari) n ocluzia ncruciat (53).

fi lipsit de rezisten m aceast zon de mari solicitri funcionale (fig. 11.47.a). Dac se modeleaz macheta la o grosime suficient, restaurarea va fi supraconturat la acest nivel i vor aprea contacte premature i interferene ocluzale. Medicii lipsii de experien realizeaz echilibrarea ocluzal m mod incorect, lefuind din dintele antagonist (fig. 11.47.b). Grosimea adecvat i conturul normal al restaurrii far bizou la nivelul bontului se pot obine numai prin lefuire exagerat a peretelui axial. Pe lng sacrificiu inutil de substan dur dentar, procedeul anihileaz rolul de retenie al suprafeei axiale (fig. U.47.C).

 Prepararea suprafeelor axiale La nivelul suprafeelor axiale se pune aceeai problem a asigurrii unei grosimi adecvate a pereilor restaurrii. Spre deosebire de suprafaa ocluzal, pereii axiali prea subiri risc s sufere, de obicei, distorsionri i nu perforri (fig. 11.48.). Dac prepararea suprafeei axiale este insuficient, o restaurare cu contumri nomiale ya fi;

566

Fig. 11.47. n absena bizoului de la nivelul cuspidului de sprijin apar: a. Grosimea inadecvat a metalului n zon de solicitri maxime;b. Supraconturarea suprafeei ocluzale, cu apariia consecutiv de contacte premature i/ sau interterene ocluzale; c. nclinarea exagerat a peretelui axial vestibular,cu prejudicierea reteniei (54).

prea subire i deformabil De cele mai multe ori grosimea va fi asigurat m laborator, dar cu preul unei supraconturri a pereilor axiali ai restaurrii. Se asigur astfel rezistena structural pe seama sntii parodontale, deoarece supraconturarea axial conduce la inflamaie gingival prin favorizarea acumulrii de plac bacterian. Structuri de ntrire Toate elementele adiionale, de tipul anurilor i casetelpr, care mresc. ngiditatea restaurrii mbuntesc i rezistena sa stmctural (fig. 11.49.),

Fig. 11.48. Prepararea insuficient a suprafeelor axiale a bonturilor conduce la restaurari prea ubiri i detbrmabile (a) san la supraconturri axiale nocive pentru parodoniul marginal - b (54).

11.4. INTEGRITATEA MARGINAL

0 protez fix poate s se menin n mediul bucal doar dac marginile sale se adapteaz infim la linia terminal a conturului preparaiei. Configuraia zonei terminale condiioneaz att forma i grosimea marginilor restaurrii, ct i adaptarea transversal a acestora. . n general, la ora actual restaurrile pot f confecionate cu suficient precizie i se poate asigura o adaptare intim pe bont. Cu toate acestea chiar n condiiile unei adaptri corecte pot s apar unele incongruene ntre marginile protezei i bont. Acestea trebuie s fie minime. 0 dehiscen marginal de 50 um poate f considerat acceptabil din punct de vedere clinic. Deficiene mai mari ale nchiderii marginale se complic cu fracturarea i dizolvarea cimentului, cu

retenia consecutiv de plac bacterian. nchiderea marginal deficitar reprezint cauza a 10% dintre eecurile protezrii fixe dup o perioad medie de 7,4 ani. nchiderea marginal a restaurrii se apreciaz nainte de cimentare prin examen radiografic i/sau prin prin examinarea clinic cu o sond cu vrful ascuit. Aceasta din urm este o metod

567

eficient, deoarece permite depistarea chiar a unor dehiscene marginale de 36 m (6).

Fig. 11.49. Elemente adiionale pentru un onlay MOD: ni ocluzal, care leag anurile proximale; prag ocluzal; istm, care leag casetele proximale; an proximal, caset proximal (54)

Pentru ca adaptarea s fie ct mai corect, limitele cervicale ale preparrii trebuie s fie foarte precise, reproductibile i vizibile clar pe modelul de lucru. Forma ideal a zonei terminale a bontului trebuie s satisfac urmtoarele criterii (42): 1. S fe uor de preparat. 2. S poat fi observat uor m amprent i pe model. 3. S ofere o limit precis pe care s se adapteze marginea fmisat a machetei. 4. S permit adaptarea marginal precis a restaurrii. 5. S asigure o grosime suficient materialului din care se confecioneaz restaurarea. Astfel macheta poate fi manevrat fr a exista riscul de deformare. In aceste condiii restaurarea va avea o rezisten structural mai mare la solicitrile ocluzale i un aspect estetic mai plcut. 6. S conserve pe ct posibil structurile dure dentare, dar nu n detrimentul celorlalte criterii. 7. n zona terminal a bontului principiile biomecanice se confmnt cu cele biologice legate de sntatea parodoniului marginal. Dm acest motiv jonciunea gingivo-protetic trebuie localizat ntr-o zon controlabil de medic i pacient, preferabil supragingival. 8. S necesite ntlnirea unui numr ct mai mic de materiale de restaurare la nivelul muchiei marginale a bontului, pentru a asigura o sntate parodontal optim. Exist patru forme de preparare a zonei terminale: cu prag prag cu bizou chanfrein fr prag. Fiecare din aceste forme prezint avantaje i dezavantaje. Nu exist o form ideal de preparaie, deoarece la fiecare dintre ele apare o contradicie ntre aspectele biologice (menajarea pulpei i a parodoniului marginal), estetice (mascarea coleretelor metalice m anul gingival), biomecanice (economia de esuturi dentare, retenie, stabilitate) i cele tehnice (grosime, spaiu pentru modelarea unor contumri normale, modificri dimensionale ale tumrii etc). Alegerea formei adecvate se face, m limitele unor indicaii generale, pe baza raionamentului

clinic. Experiena i ndemnarea medicului, precum i dotarea laboratorului de tehnic dentar mtervin i ele m decizie. 0 alt problem interesant este necesitatea de a realiza sau nu bizoul marginal.

568
A bizota, sau ... Coroanele metalice tumate chiar adaptate intim pe bont prezint totui o mic discrepan ntre marginea restaurrii i bont. Bizoul a fost propus ca mijloc de a reduce discrepana marginal (51). Discrepana n adaptarea celor dou suprafee poate fi notat cu D la nivel ocluzal i cu d n zona cervical (fig. 11.50.). d este cea mai mic distan dintre marginea restaurrii i zona termmal a bontului i depinde de D i sinusul unghiului m sau cosinusul unghiului p. [d= D sin m / d= D cos p] unde m este unghiul marginii restaurrii, iar p este unghiul muchiei marginale a preparrii.

Fig. 11.50. Orice discrepan ocluzal n adaptarea restaurrii pe bont (D din a) se reflect ca o discrepan cervical de aceeai dimensiune n cazul unui prag perpendicular pe axa de inserie (b). Pe msur ce unghiul marginii se apropie de 0 (C) distana dintre marginea protetic i dinte d se apropie de 0, dac se pornete de lapremisa c defectul de inchidere marginal poate fi nchis complet (51).

Conform relaiei, de mai sus, cu ct unghiul m este mai mic i sin m va fi mai mic, iar distana d descrete. Dac unghiul p crete, cos p scade i d se va reduce cu aceeai valoare. Prin urmare adaptarea cervical a restaurrii va fi cu att mai bun cu ct unghiul marginii sale va fi mai mic sau cu ct unghiul muchiei marginale a bontului va fi mai obtuz. Se compenseaz astfel unele mici imprecizii de coaptare, deoarece limita de preparare este aproximativ paralel cu axa de inserie. Unghiul bizoului nu poate fi nclinat pn la limitele teoreticului (= 0, deci preparare far prag). Din cele expuse rezult c preparaia cu prag de 90pare afi cea mai defcitar form dejonciune cervical a coroanelor turnate. Acest raionament pomete ns de la premiza c spaiul dintre marginea restaurrii i suprafaa bontului poate fi redus la zero. Acest lucru este adevrat att timp ct ntre restaurare i dinte nu se interpune ciment. ... a nu bizota.

Ostlund (40) a demonstrat ns c prezena cimentului schimb complet scenariul. Grosimea peliculei de ciment va mpiedica adaptarea perfect a restaurrii metalice turnate care are un bizou aproape paralel cu axa de inserie. Fenomenul este asemntor cu adaptarea mai dificil a restaurrii pe un bont cu un unghi de convergen minim al pereilor axiali (18, 22).

569

Grosimea peliculei de ciment stabilete limita pn la care se poate reduce distana perpendicular care separ marginea restaurrii de zona terminal a bontului d. Prin urmare d devine o constant, iar ecuaia precedent este rezolvat pentru D : D=d/sin m sauD=d/cos p. Pe msur ce unghiul marginii restaurrii (m) este mai ascuit, iar unghiul xnuchiei marginale a bontului (p) mai obtuz, D " va fi mai mare. n concluzie, cu ct unghiul margini restaurrii metalice turnate este mai aproape de zero (paralelismul cu axa de inserie ), cu att adaptarea protezei pe bont vafi mai deficitard (flg. 1.1.5 L),.

Fig. 11.51. Grosimea peliculei de ciment mpiedic adaptarea complet a restaurrii pe bont. Dac la nivelul pragului se prepar un bizou de 45, adaptarea restaurrii pe bont va fi prejudiciat cu factorul 1,4. Dac unghiul marginii protetice este redus la 30, restaurarea are un deficit de adaptare pe bont de dou ori mai mare dect n cazul pragului. Margini cu un unghi de 15 i 5 mpiedic adaptarea restaurrii pe bont cu un factor 3,9, respectiv 11,5. Dac dehiscena marginal este de 25 [im n cazul pragului (egala cu specificaiile ADA privind grosimea adecvata a peliculei de ciment), adugarea unui bizou de 5 mpiedic adaptarea restaurrii turnate metalice pe o distan de aproape 0,3mm (54).

Pascoe (44) a demonstrat c o restaurare metalic tumat, dac este puin mai larg i se inser pe un bont preparat cu prag are dehiscena marginal cea mai redus (fig. 11.52.).

Fig. 11.52. Efectul pe care bizotarea muchiei marginale l are asupra adaptrii marginale a restaurrii. a. Dac suprafaa intern a restaurrii este egalcu suprafaa extern a bontului sau mai mic, bizoul de45 vareduce dehiscena marginal cu 70%.b. Dac restaurarea este mai larg pe bont, bizotarea va amplifica dehiscena marginal. ceast situaie se ntlnete n practic, unde restaurrile sunt confecionate ceva mai largi pentru a crea spaiu pentru ciment (44).

570

Rezultatele clinice dicteaz ca marginile n unghi ascuit s fie folosite n continuare pentru restaurrile metalice, dar la un unghi cuprins ntre 3(M5. Pe model, muchia ascuit a marginii machetei de cear se adapteaz mai bine pe bizou dect marginea mai groas pe prag. De asemenea, marginea metalic poate fi brunisat ulterior pentru a mbunti nchiderea marginal. Se vor evita bizourile largi, aproape paralele cu axa de insertle. Ele vor conduce la marginiprea subiri, deformabile sau la supraconturarea axial a restaurrii. - Preparare cu prag Pragul gingival clasic este o suprafa terminal orizontal care formeaz un unghi de 90 cu axul lung al dintelui (fig. 11.53). Jonciunea dintre marginea restaurrii i prag este de tipul cap la cap". Se prepar cu un instrument diamantat cilindric sau cilindro-conic cu vrful plat.

Avantaje:
- Limita de preparare este precis, cu vizibilitate bun. - Ofer tehnicianului sufcient spaiu pentm o prelucrare corect i estetic a materialului din care se confecioneaz restaurarea. - Pericolul de a supracontura suprafeele cervicale ale restaurrii este minim.

Dezavantaje:

Fig. 11.53. Preparare cu prag gingival pentru o coroanjacket de porelan, tradiionala.

- Prepararea pragului circular impune un sacrificiu mare de esuturi dure. i este traumatizant pentm pulpa dentar. . - Cea mai mic imprecizie n adaptarea restaurrii pe bont determin apariia unui spaiu m zona de jonciune cervical. - Distanarea marginii restaurrii de prag datorit dificultilor de refluare a cimentului de fixare. - Unghiul intem bine exprimat, de 90, concentreaz stressul m esuturile dentare. Indicarea pragului este condiionat de materialul din care se confecioneaz restaurarea. Dac marginile sale ofer rezisten doar la o grosime apreciabil, se indic prepararea cu prag. Un astfel de material este ceramica, care necesit o grosime de 0,75-1 mm. Prepararea bontului cu prag se indic m trei situaii: - Restaurrile integral ceramice. Limea mare a pragului ofer rezisteil la achmea forelor ocluzale i reduce stressul care ar putea duce la fracturarea materialului. - CMMC, pe faa vestibular i pe jumtatea vestibular a feelor proximale ( dac marginea vestibular a restaurrii este confecionat din ceramic); - Evoluia unei carii n zona cervical, exereza esuturilor afectate impunnd conformarea unui prag. In concluzie, prepararea cu prag gingival trebuie s se limiteze la restaurrile care realizeaz nchidere marginal cu ceramica. 0 variant a pragului gingival este pragul nclinat (fig. 11.54.). Unghiul format de peretele gingival cu peretele axial este un unghi obtuz (120). Marginea restaurrii va ntlni astfel muchia

marginal n unghi ascuit. Este o formul preconizat pentru CMMC la incisivii maxilari. Prezint avantaj estetic, colereta metalic putnd fi mascat n anul gingival. Un alt avantaj important pentm acest tip de prag este diminuarea concentrrii de stress la nivelul restaurrii i a riscului de apariie a smalului nesusinut la muchia marginal a bontului.

571

0 alt variant este pragul cu unghi intern rotunjit (fig. 11.55.), unghi care micoreaz puin limea pragului. Unghiul muchiei marginale a bontului este de 90. Concentrarea de stress n stmctura dentar este mai redus dect n cazul pragului clasic. Pragul cu unghi intern rotunjit ofer un sprijin eficient pentm ceramic, dar nu se face o economie semnificativ de esuturi dentare, comparativ cu pragul clasic. El se indic n cazul SIC.

Fig. 11.54. Preparare cu prag gingival nclinat.

Fig./H.55. Bont preparat CLI un prag i unghi intern rotunjit pentru restaurare integral ceramic

Pragul gingival nu se indic la coroanele de nveli metalice turnate, deoarece posibilitatea apariiei unui hiatus ntre marginea restaurrii i pragul gingival al bontului este foarte mare. Nici o tumare metalic nu poate asigura o adaptare microscopic a suprafeelor marginale. In plus, ntre suprafaa extem a bontului i suprafaa intern a restaurrii poate s apar, dintr-un motiv sau altul, un contact prematur. - Pragul cu bizou Pragul cu bizou s-a preconizat pentru a compensa contracia metalului m cursul tumrii. Prezint toate avantajele pragului i adaptarea n manon" la nivelul bizoului. Marginea subire a metalului poate fi bmnisat, ceea ce mbuntete nchiderea marginal a restaurrii. Bizoul va asigura un unghi al marginii restaurrii de 30-45 (fig. 11.56.). Se vor evita bizourile largi, aproape paralele cu axa de inserie. Bizotarea pragului se face cu o frez din carbur de tungsten

Fig. 11.56. Prag ocluzal cu bizou n cazul unui bont preparat pentru onlay MOD.

sau cu un instmment de mn ascuit. . Avantaje: - Limita preparrii este bine definit. - La nivelul pragului tehnicianul are suficient spaiu pentru modelarea machetei. - Mici deficiene ale nchiderii marginale nu apar ca hiatusuri deoarece limita de preparare este m unghi ascuit. - Bizotarea elimin smalut nesusinut de la muchia marginal a bontului. Dezavantaje: - Este greu de realizat. - Exist un pericol crescut de lezare a parodoniului marginal n cursul preparrii. - Impune plasarea marginii restaurrii m anul gingival, pentru a masca colereta metalic (fig. - Terminaia bizoului m muchie de cuit" creaz difculti n modelarea marginilor restaurrii. Pragul cu bizou este indicat m zona vestibular i partial proximal a CMMC i CMMP,

572
pentru mascarea coleretei metalice n anul gingival. Unii autori consider c pragul nclinat este o variant mai bun pentru acest tip de restaurare, din motive biologice i estetice (50). In acest caz colereta metalic nu va ptmnde exagerat n anul gingival (fig. 11.57.). Marginile vestibulare ale coroanelor pariale maxilare se vor bizota pentru a proteja stmcturile dentare restante i pentru a permite bmnisarea (fig. 11.58.).

Fig. 11.57. Pragul cu bizou (a) impune ca marginea restaurrii mixte s fie plasat mai adnc n anul gingival dect un prag gingival clasic (b) (50).

Fig. 11.58. Zona terminal vestibuloocluzal n cazul unei coroane maxilare Vi. Un bizou lat (a), un contrabizou (b) i o preparare n muchie de cuit (atunci cnd cuspidul este voluminos)(c) sunt forme adecvate ale zonei terminale. Prepararea tangenial nu este acceptabil atunci cnd cuspidul este mic i ascuit (d) (54).

Pragul cu bizou se mai indic: - n zona terminal gingival la cavitile proximale preparate pentm inlay i onlay; - la pragul ocluzal al onlayului i al coroanei 3/4 la mandibul; - cnd pragul gingival este deja prezent printr-o carie incipient sau restaurri anterioare. Nu se va folosi ca soluie de rutin n cazul coroanelor turnate deoarece necesit un sacrificiu inutil de esuturi dentare.

 Chanfrein-ul (Sinonime: chamfer, preparare escavat, en conge") Chanfrein-ul este o terminaie gingival care formeaz un unghi obtuz rotunjit, de aproximativ 135 cu axul lung al dintelui (fig.11.59.). Zona termmal apare concav, prezentnd o lime mai mic dect pragul gingival i o muchie terminal cu unghi ascuit. Ofer astfel avantajele unghiului ascuit i asigur o grosime sufcient marginilor restaurrii. Avantaje:
Fig. 11.59. Preparare n chanfrein (54)

- Limita preparrii este defmit. - Ofer tehnicianului spaiu suficient pentru modelarea marginilor restaurrii. - Nu necesit sacrificiu mare de esuturi dure dentare i menajeaz biologia pulpei. - In cursul agregrii restaurrii pe bont, cimentul are posibiliti de refluare.

573
- Micile deficiene ale nchiderii marginale sunt compensate de forma n unghi ascuit a liniei terminale. - Prepararea este relativ simpl. - Unghiul intem rotunjit mpiedic acumularea de stress. Dezavantaje: - La coroanele dentare care au dimensiuni reduse pot aprea probleme legate de retenie. - Dac adaptarea restaurrii pe bont este deficitar pot aprea zone de retenionarea plcii bacteriene. Chanfrein-ul ofer o nchidere marginal bun i o grosime sufcient marginilor restaurrii. n plus, concentrarea de stress m zona terminal este foarte mic, far a afecta stratul de ciment. Chanfrein-ul este indicat n mod deosebit pentm coroanele metalice tumate i pentru zona lingual a CMMC. Prepararea chanfreinului se face cu un instmment diamantat special conformat, meninut paralel cu viitoarea ax de inserie a restaurrii. Cu ajutorul poriunii laterale a instrumentului se face lefuirea reducional a pereilor axiali ai bontului, iar vrful confer forma de chanfrein zonei terminale. Chanfrein-ul ia natere ca imagine negativ exact a instrumentului diamantat. El nu va avea o lime mai mare dect jumtate din diametrul instrumentului diamantat. Se va avea grij ca prepararea s nu fie prea profund. Exist riscul de a transforma zona gingival m prag i de a crea o margine de smal nesusinut (fig. 11.60.). 0 variant este chanfrein-ul lat, care pe lng unghiul obtuz rotunjit realizeaz un unghi de 90 al muchiei marginale a bontului (fig. 11.61.). Se prepar cu un instmment diamantat cilindro-conic cu vrful rotunjit. Dac operatorul nu are experien sufcient, rmne o creast de smal nesusinut la nivelul muchiei marginale. Chanfreinul lat asigur pentru restaurrile integral ceramice un sprijin mai bun dect chanfreinul convenional, dar nu unul la fel de bun ca pragul. Prepararea fr prag ( preparare tangenial, m muchie de cuit", de dalt", n pan")
Fig. 11.60. Preparare bontului cu instmmente diamantate foarte efilate (n flacr"). incorect a unui Limita gingival terminal a bontului va forma cu axul lung al chanfrein (50),

Zona terminal m muchie de cuit" rezult m urma preparrii

dintelui un unghi foarte ascuit(fig. 11.62.).

Fig; 11.61. Preparare n chanfrein lat pentru sisteme integral ceramice (54)

Fig. 11.62. Prepatate tangenial pe faa lingual a unui bont pentru o coroan ^A mandibular (54).

574 Avantaje: - Sacrificiu relativ redus de esuturi dure dentare cu menajarea pulpei dentare. - n caz de deficiene ale adaptrii restaurrii pe bont, spaiul marginal nu se mrete, el fiind aproape paralel cu axul de inserie. - Prepararea clinic foarte simpl. Dezavantaje: - Limita de preparare este imprecis, att pe bont ct i pe model. - Marginile subiri ale machetei de cear se pot deforma n cursul ndeprtrii de pe model i/sau n timpul ambalrii. - Marginile restaurtrii vor fi foarte subiri, adeseori nu sunt netede i prezint poroziti. Ele se pot deforma sub aciunea forelor ocluzale i cimentul se va dizolva. - Pentru a asigura o grosime suficient marginilor restaurrii, tehnicianul realizeaz adesea supraconturri cu consecine nefavorabile asupra parodoniului marginal. n bilanul avantaje/dezavantaje, predomin dezavantajele, care restrng indicaiile acestui tip de preparare. Indicaia major se refer la suprafee linguale ale dinilor laterali inferiori, dini care prezint suprafee axiale foarte convexe, suprafee dentare greu accesibile, dini cu diametre reduse (de exemplu incisivii inferiori), dini basculai. Prepararea tangenial se indic m cazul restaurrilor metalice turnate i ca linie terminal la coroanele pariale Dei prepararea far prag nu este considerat ca o formul de elecie pentru coroanele tumate, m practica curent este foarte rspndit. Prepararea far prag este legat de amprenta cu mas termoplastic m inel de cupru, tehnic folosit mai rar m prezent. Pentru a asigura o adaptare marginal ct mai corect se recomand ndeprtarea crestelor de smal, din zona cervical i prelungirea preparrii puin i m anul gingival. Se va avea o deosebit grij la conformarea, prelucrarea i lustruirea marginilor restaurrii. Igiena bucal riguroas i controlul periodic sunt premisele longevitii unor astfel de restaurri. Figura 11.63. i tabelul 11.3. rezum caracteristicile diferitelor forme de preparare a zonei terminale a bontului.

Fig. 11.63. Principalele forme de preparare a zonei terminale a bontului: a. far prag, b. chanfrein, c. bizou, d. prag, e. prag cu bizou (50).

575

Tabelull.3.

Particulariti ale diferitelor forme de preparare a zonei terminale a bontului (50) :>rma zonei terminale Avantaje Dezavantaje .Muchie de cuit" reparare fr prag) Conserv structurile dure dentare. 'Nu ofer o grosime suficient marginii restaurrii Localizarea marginii este dificil de controlat.

Indicatii Nu se recomand. Se realizeaz ca o soluie de compromis pe suprafee linguale ale dinilor laterali inferiori, pe dini care prezint suprafee axiale foarte convexe, pe dini basculai, pe suprafee dentare greu accesibile, pe dini cu diarnetrul redus.

b. Chanfrein

Margini netede, de grosime adecvat cu o localizare mai uor de controlat.

Atenie pentru a evita crearea Coroane metalice turna-te, unor margini de smal marginea lingual a CMMC, nesusinute. coroane pari-ale.

c. Bizou

Indeprteaz crestele nesusinute de smal; permite brunisarea metalului.

Extinderea zonei terminale a Marginea vestibular a bontului m anul gingival. coroanelor pariale ma-xilare.

d.Prag

Grosime adecvat a marginii restaurrii.

Conserv mai puin structura Marginea vestibular a CMMC, dentar. -coroanele integral ceramice.

e. Prag cu bizou

Grosime adecvat a marginii Mai puin conser-vatoare. restaurrii; permite Extinde zona terminal a ndeprtarea smalului bontului spre anul gingival. nesusinut i finisarea marginii metalice a restaurrii.

Marginea vestibular a CMMC cu coleret metalic. i;

f. Prag nclinat

Grosime adecvat a marginii restaurrii. Avantajele bizoului.

Nu conserv struc-turile dure Marginea vestibular a CMMC. dentare.

1.5. INTEGRAREA OCLUZAL A RESTAURRII

Protezele fixe unitare sunt restaurri individuale care se realizeaz i se adapteaz astfel It s fie m armonie cu funcionalitatea sistemului stomatognat, pentru a nu obliga ntregul s idapteze noii situaii.

576

Pentm profilaxia disfunciilor temporo-mandibulare, conformaia suprafeei ocluzale a restaurrii are aceeai importan ca i adaptarea marginal i conturarea suprafeelor axiale pentru profilaxia cariei i a parodontopatiilor marginale. n cazul unei ocluzii funcionale, m absena simptomelor de disfuncie temporo-mandibular i de ocluzie traumatic, micile contacte premature i interferene ocluzale nu trebuie ntotdeauna corectate. Dac nu exist semne i simptome obiective de suferin, nseamn c s-a realizat o adaptare i nu trebuie intervenit m scop profilactic. Dac restaurarea introduce noi discrepane ocluzale, solicitri suplimentare, echilibrul se poate destrma, balana nclinnd de la adaptare la neadaptare. Restaurrile protetice trebuie s se adapteze astfel nct s fie m armome cu relaiile ocluzale existente m ocluzia de RC, n IM i n micrile protmzive i de lateralitate: - In PIM, restaurarea trebuie s realizeze contact ocluzal simultan cu ceilali dini. Cuspizii de sprijin trebuie s intre m contact cu fosetele sau crestele marginale ale dinilor antagoniti. - Contactul cu dinii antagoniti trebuie s se fac astfel nct vectorii forelor ocluzale s se transmit n axul lung al dinilor(fig. 11.64.). - Intercuspidarea corect la nivelul dinilor laterali asigur stabilitatea mandibulei n fazele terminale ale nchiderii gurii. - Restaurrile care prezint contururi excesive (supraconturri) vor crea contact prematur n ocluzia centric (pacientul sesizeaz c restaurarea nal") (fig. 11.65.). Contactul prematur nou creat poate provoca dureri i Fig. 11.64. Direcia axial a mobilizarea dintelui. n tendina de a evita obstacolul" se creeaz o nou tbrtelor ocluzale asigur PIM, mai confortabil, dar care poate duce la hipertonicitate muscular stabilitatea dentar i protecia
parodoniului de susinere (39).

i modificarea raporturilor condililor. - Restaurrile nu trebuie s fie nici infraconturate, deoarece dispare contactul ocluzal. Ca urmare, se produce o erupie activ accelerat a dintelui antagonist. - n micrile de lateralitate, tipul de ghidaj existent (canin sau de gmp) nu trebuie s fie modificat prin protezare (fig. 11.66. a i b). Dac ghidarea micrii mandibulei este preluat de restaurare este vorba de o interferen de partea lucrtoare (cu excepia protezrii caninului). - Restaurarea care realizeaz contacte de partea nelucrtoare creaz implicit interferene. - In cazul restaurrii caninului trebuie refacut ghidajul canin, Fig. 11.65. Contact prematur n dac acesta a existat n prealabil. Dac suprafaa palatinal a restaurrii OC indus de o restaurare agregat pe 14 (55). este convex, panta de ghidaj va fi prea abrupt i pot s apar simptome de disfuncie temporo-mandibular. Dac suprafaa palatinal este infraconturat, ghidajul nu se mai poate realiza i pot s apar interferene de partea lucrtoare sau nelucrtoare. - Restaurarea frontal trebuie s ghideze micarea protmziv a mandibulei mpreun cu dinii vecini (fig. 11.67.). Dac ea conduce singur aceast micare, ia natere o interferen, semn al unei conturri palatinale incorecte, diferit de a dinilor vecini.

577

Fig. 11.66. Ghidaj canin (a) i ghidaj de grup (b) micarea de lateralitate (39).

Fig. 14.67. Ghidaj anterior corect n realizat n protruzie de o restaurare frontal (39).

n concluzie, orice contact prematur sau interferen ocluzal introdus prin intermediul noii restaurri poate avea efecte nocive asupra parodoniului de susinere al dintelui sau asupra restaurrii nsi (uzura, fractura). Prin crearea de noi reflexe neuro-musculare se poate instala o disfuncie temporomandibular.

11.6. PROTECTIA BIOLOGIEI PULPARE

Protezarea fix nu trebuie s afecteze vitalitatea pulpei dentare. Factoml iatrogen este un factor etiologic important al pulpopatiilor, a doua ca frecven dup leziunile carioase. Reactivitatea pulpar este solicitat n diversele faze ale protezrii. Reversibilitatea modificarilor aprute depinde de cunotintele medicului asupra biologiei pulpei i de evitarea sau cel puin diminuarea diverselor traume. Principalele cauze ale pierderii vitalitii pulpare dup prepararea bonturilor pentm o protez fix sunt: crearea unei plgi dentinare extinse i/sau lezarea termic a esutului pulpar. Ponderea acestor factori n patologia pulpar este controversat n literatura de specialitate. i.iiR.r Rspunsul pulpar la prepararea bontului este condiionat ns de interaciunea mai multor fctori (12): ^nyio'&m! Buiqt: a) grosimea dentinei restante; b) traumatismul termic, provocat m special de cldura generat prin friciunea dintre instmmentul abraziv i esuturile dure dentare; c) vibraie; d) expunerea pulpei dentare, prin deschiderea accidental a camerei pulpare;

578

e) desicarea dentinei; f) prezena smear layer-ului", care condiioneaz permeabilitatea dentinei; g) efectul anestezicelor locale asupra pulpei; h) calitatea tratamentelor preprotetice (aciunea bacterian); ndeprtarea dentinei ramolite de pe bonturi i obturarea defmitiv a cavitilor; i) aciunea agenilor de curire a dentinei i a substanelor astringente ihemostatice pentru lrgirea temporar a anului gingival. Vitalitatea bontului este ameninat nu numai la prepararea acestuia, dar i n alte faze ale protezrii, cum ar fi: - amprentarea (cldura i presiunea exercitate de materialele termoplastice de exemplu); - confecionarea unor RP din materiale cu o reacie de priz exoterm puternic i echilibrarea lor ocluzal incorect; - adaptarea marginal deficitar a RP i prelungirea nejustificat a perioadei de protezare provizorie (peste dou sptmni); - demineralizarea sau gravarea acid a suprafeelor dentinare; - cimentarea protezei fixe (materiale i tehnici); - calitatea nchiderii marginale, care depinde de forma zonei terminale a bontului, de precizia amprentrii i de corectitudinea adaptrii marginale a protezei fixe; ea condiioneaz o eventual percolare marginal; - modelarea necorespunztoare a suprafeei ocluzale a restaurrilor de durat, care poate provoac microtraumatisme prin rapoarte ocluzale incorecte. Riscul inflamaiei sau necrozei pulpare exist ori de cte ori nu se realizeaz o abordare profilactic a etapelor protezrii fixe, cu alegerea unor materiale i a unor tehnici adecvate.

Starea pulpei la nceputul protezrii influeneaz rspunsul pulpar la solicitrile termice, chimice i bacteriene din cursul acesteia. 0 data cu naintarea n vrst apar unele modificri involutive sau atrofice, chiar n condiii normale, care inevitabil vor influena rspunsul la traumele care se exercit asupra pulpei: - Elaborarea de dentina secundar (sau de iritaie) duce la micorarea cavitilor pulpare i la reducerea m volum a pulpei. Procesele de aprare sunt limitate la o zon mai redus. Reactivitatea mai sczut a esutului pulpar se coreleaz i cu o sensibilitate mai redus la prepararea bontului. - Componentele celulare ale esutului conjunctiv pulpar scad ca numr, inclusiv odontoblastele, care descresc m volum. n schimb, cresc n numr i grosime fibrele de colagen. - Vascularizaia i inervaia se reduce cantitativ i calitativ, explicnd diminuarea metabolismului i sensibilitii dinilor vrstnici. Ca urmare, reactivitatea la traume externe este redus. - esutul pulpar ncepe s prezinte zone de calcificri difuze i distrofice. - La dinii parodontotici pulpa poate fi afectat pe calea canaliculelor laterale din zona desmodontal sau a furcii interradiculare. Pe baza examenului clinic i radiografic se vor culege datele necesare de care se ine seama m elaborarea planului de tratament i apoi la prepararea dintelui pentm confecionarea i agregarea protezei. n literatura de specialitate apare adeseori termenul de pulp stresat" (ll):Aceasta posed un prognostic nefavorabil, deoarece capacitatea sa de adaptare a fost epuizat, anterior protezrii, de leziuni carioase, restaurri vechi, traum ocluzal etc. n cursul preparrii unui asemenea dinte, cel mai mic traumatism poate provoca degenerarea pulpei. Pe o pulp stresat 579 apar de cele mai multe ori complicaiile periapicale la un anumit-interval de timp dup cimentarea protezelor flxe. Efectele pe termen lung ale protezrii asupra vitalitii pulpare au fost studiate ndelung. Dup agregarea restaurrilor pe dini vitali, frecvena tratamentelor endodontice a crescut semnificativ n urmtorii 5 ani. 15% dintre 255 dini stlpi vitali au prezentat necroze pulpare dup 8-12 ani de la aplicarea unei proteze fixe. S-a observat o inciden mai crescut a necrozelor pulpare la dinii preparai pentru coroane de nveli (13,3%), dect la bonturile preparate pentru coroane partiale (5,1%) sau la dinii nepreparai (0,5%) (12). Grosimea dentinei restante Cel mai important factor m determinarea rspunsului pulpar la un excitant este grosimea dentinei restante ntre fundul cavitii sau a suprafeei bontului preparat i camera pulpar. Msurarea se face n linie dreapt. Aciunea factorilor cu potenial nociv pentru pulp este cu att mai mare cu ct grosimea dentinei restante scade. 0 preparare uniform a bonturilor reduce grosimea dentinei de la valoarea normal de 2,5-3 mm, la 1,5-2 mm, m funcie de tipul i localizarea preparni. Prepararea empiric, fr anuri de orientare, determin ndeprtarea unei cantiti mai mari de dentin dect este necesar. Erorile de preparare sunt mai frecvente pe faa vestibular i pe cea ocluzal a bontului. Permeabilitatea dentinei crete aproape logaritmic o dat cu reducerea grosimii dentinei restante, datorit diferenelor care exist ntre straturile dentinare superficiale i cele profunde m ceea ce privete numml i permeabilitatea canaliculelor dentinare. Plaga dentinar a unui bont preparat pentru o coroan de nveli posed o suprafa de 1 cm2 i aproximativ 2 milioane de canalicule dentinare deschise. Permeabilitatea dentinei nu este uniform, ea

variaz mult pe diferitele suprafee ale dintelui. Dentina de pe pereii axiali ai unei caviti de clasa a II-a este mult mai permeabil dect dentina ocluzal, la aceeai grosime. Permeabilitatea dentinar a bonturilor preparate pentru o coroan de nveli variaz i ea regional. Permeabilitatea este maxim pe suprafaa mezial a unui bont preparat cu anuri de orientare i freze calibrate. Ea scade apoi progresiv pe faa vestibular, distal, ocluzal i hngual (49). Permeabilitatea mare a dentinei peretelui mezial se explic prin particularitile regionale care exist n numrul i diametrul canaliculelor dentinare. Crearea smear layer-ului cu ajutoml unui instmment diamantat sau nchiderea orificiilor canaliculelor dentinare cu oxalat de potasiu au fost metode la fel de eficiente pentru reducerea permeabilitii dentinare. Aplicarea adezivilor dentinari scade i ea permeabilitatea dentinei (45). Grosimea dentinei restante i implicit gradul de permeabilitate dentinar determin n mare msur incidena i intensitatea rspunsului pulpar la tehnicile i materialele de restaurare. Acest rspuns nu ar exista dac dentina ar fi impermeabil. 0 grosime a dentinei restante de cel puin 2 mm protejeaz pulpa, dac celelalte msuri profilactice sunt respectate. S-a demonstrat experimental c variaii mici, de zecimi de milimetri, ale grosimii dentinei restante au o valoare semnificativ. Volumul coroanei dentare i chiar vrsta pacientului sunt de mai mic importan n cadrul raspunsului pulpar. Pe msur ce grosimea dentinei scade, rspunsul pulpar crete n mare msur chiar i atunci cnd cldura generat prin frecare este controlat. Reacia pulpar la aciunea instmmentelor diamantate apare mai ales n zonele din dreptul canaliculelor dentinare proaspt secionate (virgine), care nu prezint subiacent dentin de reparaie sau neregulat. Nu trebuie s se uite c m protetic preparm, de obicei, dini sntoi, fr leziuni carioase, a cror pulp nu este pregtit pentru aprare. 580 Reaciile ce se produc n pulp ca urmare a aciunii instmmentelor diamantate sunt identice la prepararea bonturilor i a cavitilor. Dac dup prepararea bontului coronar rmne un strat de dentin cu o grosime de cel puin 2 mm n dreptul camerei pulpare, rspunsul pulpar va fi minim sau chiar absent. Esenial este s se pstreze potenialul biologic de aprare al pulpei. Nu trebuie stimulat neodentinogeneza. Orice stimulare nseamn o biciuire a esutului pulpar i epuizarea sa consecutiv. n cursul preparrii bontului pentru o coroan de nveli metalic conteaz mai mult adncimea de preparare dect suprafaa acesteia - Preprarile cu prag gingival sunt mai traumatizante dect cele n chanfrem sau far prag. - Apropierea de coamele pulpare este foarte periculoas, ceea ce se poate ntmpla n cazul lefuirii aplatizate a suprafeelor ocluzale i cu o convergen exagerat a pereilor axiali. - La prepararea cavitilor pentm incrustaii mtervine att adncimea ct i proximitatea coarnelor pulpare. n cazul dinilor vitali cu leziuni carioase profunde sau a celor cu o coroan clinic redus este util cunoaterea grosimii esuturilor dure dentare nainte de a ncepe prepararea bontului. Se face astfel profilaxia afeciunilor pulpare sau se indic la nevoie pulpectomia m scop protetic. Probleme deosebite apar mai ales m cazul restaurrilor metalo-ceramice, care necesit o ndeprtare masiv de substan dentar. Medicul beneficiaz de tabele orientative (fig. 11.68.A i B) i de o metod radiografic (52) pentru evaluarea unei grosimi medii a esuturilor dure dentare. In cazul utilizrii radiografiei, se indic aplicarea unor coeficieni de corecie care s compenseze deformarea imaginii radiografce, permind calculul grosimii reale a esuturilor dure dentare. Diferena

dintre grosimea determinat prin aceast metod i valoarea anatomic este de 0,12 mm, diferen care poate fi tolerat n condiii clinice. Coeficienii de corecie sunt prezentai m tabelul de mai jos. Folosirea lor este condiionat de standardizarea i cunoaterea distanei dintre dinte i flmul dentar.
Tabelul 11.4.

Distanta dintre

dinte i film ( mm ) 5 6 7 8 9 10 11 ' 12 13 14 15 16

Coeficient 0,9878 0,9859 0,9841 0,9822 0,9803 0,9785 0,9766 0,9747 0,9729 0,9710 0,9691 0,9672

Pentru a evita subierea exagerat a stratului de dentin restant se indic prepararea bonturilor cu anuri de orientare trasate cu freze calibrate. n caz contrar se va ndeprta o cantitate exagerat de substan dur dentar mai ales de pe suprafaa vestibular a bontului.

581
Grosimea dentinei restante vestibulare scade sub 2 mm (1,6 mm), ceea ce antreneaz o cretere excesiv a permeabilitatii dentinare la acest nivel. Pulpa dentar subiacent va putea fi observat ca o umbr sau ca o pat de culoare roz. Pe msura ce grosimea dentinei restante se reduce, scade i suprafaa total a bontului i, implicit retenia, ceea ce influeneaz nefavorabil prognosticul protezrii. Asigurarea unei grosimi adecvate a dentinei restante este corelat, m general cu o preparare care conserv esuturile dure dentare. Cea mai bun metod de a preveni apariia sensibilitii dentinare i a iritaiei pulpare este conservarea unui strat subire de smal pe suprafaa bontului. El asigur sigilarea" optim a canaliculelor dentinare. Identificarea zonelor de dentin descoperit se face cu un indicator special (Dentine Detector Solution, LD Caulk) sau cu o soluie de eritrozin 4%. Aplicarea timp de 5 secunde a acestei soluii pe suprafaa bontului, urmat de cltirea cu ap, va colora dentina m roz deschis, lsnd nemodificat smalul proaspt preparat. Traumatismul termic Prepararea bontului genereaz mult cldur prin friciunea dintre instmmentul diamantat i esuturile dure dentare. Rcirea continu cu ap este obligatorie n timpul preparrii, pentru a evita creterea temperaturii esutului pulpar i consecutiv lezarea sa ireversibil. Cantitatea de cldur care ia natere n timpul preparrii depinde de: - turaia, mrimea, forma, granulaia i calitatea instmmentului diamantat; - durata contactului dintre instmmentul diamantat i suprafaa dentinar; - mrimea presiunii exercitate de medic asupra piesei; - eficiena rcirii cu ap. Temperaturile mari care apar printr-o preparare continu a bontului, la turaii mari, sub presiune exagerat i far rcire adecvat, pot leza grav i ireversibil pulpa dentar. Dupa unii autori nclzirea pulpei dentare reprezint cel mai grav stress la care este supus esutul pulpar n timpul protezrii. Dac leziunea pulpar este extins i stratul bogat m celule" a fost distms, nu se va mai forma dentina de

reparaie. Conductibilitatea termic a dentinei este relativ redus. De aceea riscul de lezare termic a pulpei este mai mare n timpul preparrii unei caviti profunde dect a uneia superficiale. Prepararea bontului pentru o coroan de nveli solicit pulpa mai mult dect prepararea pentru o coroan parial. Temperatura exagerat posed un potenial nociv maxim pentru esutul pulpar la o grosime a dentinei restante mai mic de 2 mm. Creterea temperaturii m camera pulpar la prepararea bontului cu instmmente diamantate active, la turaii mari i sub rcire continu cu ap este invers proporionala cu grosimea dentinei restante, care are proprietatea de a izola termic pulpa dentar (tabel 11.5.).
Tabelulll.5. Inclzirea esutului pulpar la prepararea bontului m funcie de grosimea dentinei restante (41 )

Grosimea dentinei restante sub 2mm mai mare de 2 mm

Creterea temperaturii n camera pulpar 3,2 C 2,2 ^

Pentru a evita nclzirea exagerat a esutului pulpar i exercitarea unei presium prea~mari la prepararea bontului se indic folosirea unor instrumente diamantate active. In ultimii ani au devenit populare instrumentele diamantate de unic folosin. Acestea sunt instmmente diamantate mai ieftine care posed o eficien abraziv optim pentru prepararea mai multor bonturi m aceeai edin de lucru. Instmmentele diamantate mai scumpe se pot folosi la mai muli pacieni, dar se sterilizeaz foarte des. Prin urmare, calitatea lor trebuie verificat periodic, pentm a evita prepararea bontului cu instmmente prea uzate.

582

Fig. 11.68.A. Grosimea dentinei coronare msurat de Hugel i Schaaf(37)

583

Fig. 11.68.A. (continuare) Grosim.ea dentinei coronare msurat de Hugel i Schaaf(37)

584

Fig. 11.68.B. Dimensiunile unor bonturi fa de coroanele dentare naturale (32) Marxkors , 1. Incisiv central maxilar: lime incizal 8,5mm; lime cervical 6,5mm; lungime 1 Imm. Prepararea dintelui: a. cu prag lat; . b. fr prag; c. cu prag de 0,5mm. 2. Incisiv lateral maxilar: lime incizal 7mm; laime cervical 5mm; lungime 10,5mm. Prepararea dintelui :a. frprag; b. cu prag de 0,5mm. 3. Canin maxilar: lime 8,6mm; lime cervical 6,0mm; lungiine ll,5mm. Prepararea dintelui: a. cu prag lat;b. far prag; c. cu prag de 0,5mm 4. Primul premolar maxilar: lime sagital maxim 8,2mm; lime cervical sagital 5,5mm; lungimea coronar vestibular 9,7mm. Prepararea dintelui: a. fra prag; b. cu prag de 0,5mm. 5. Premolarul maxilar secund: lime sagital maxim 7,2mm; lime cervical sagital 5mm; lungimea coronar vestibular 9,5mm. Prepararea dintelui: a. fr prag; b. cu prag de 0,5mm.

585

Fig. 11.68.B. (continuare) Dimensiunile unor bonturi fa de coroanele dentare naturale (32) Marxkors 6. Incisiv central mandibular: lime incizal 5,6mm; lime cervical 4min; lungime vestibular 9,5mm. Prepararea dintelui: a. tar prag; b. cu prag de 0,5mm. 7. Incisiv lateral mandibular: lime incizal 6mrn; lime cervical 4,2mm; lungime vestibular 11 mm. Prepararea dintelui:a. fr prag; b. cu prag de 0,5mm. 8. Canin mandibular: lime incizal 6,9mm; lime cervical 5mm; lungime vestibular 12,5mm. Prepararea dintelui: a. fr prag; b. cu prag de 0,5mm. 9. Primul premolar mandibular: lime sagitala maxim 7,6mm; lime cervical sagital 5mm;lungimea coronar vestibular lOmm. Prepararea dintelui :a. fr prag; b. cu prag de 0,5mm. 10. Premolarul mandibular secund: lime sagital maxim 8mm; lime cervical sagital 5mm; lungimea coronar vestibular 9mm. Prepararea dintelui :a. fr prag; b. cu prag de 0,5mm.

586

Frezele din carbur de tungsten, utile pentru trasarea anurilor de orientare i finisarea bonturilor, se recomand a f folosite o singur dat, tocmai pentru a evita lezarea termic a pulpei prin prepararea bontului cu freze puin active. Un alt aspect care trebuie urmrit este granulaia instrumentului diamantat. Cu ct granulaia acestuia este mai mare, cu att creterea temperaturii n camera pulpar este mai accentuat (tabelul 11.6.). Se recomand folosirea cu pruden a instmmentelor diamantate cu granulaie foarte mare (150 (J.), deoarece posed un risc crescut de lezare termic a pulpei dentare. Prepararea dintelui cu un asemenea instmment poate genera o cretere a temperaturii din camera pulpar cu 3,2 0 C (41). Presiunea exercitat asupra instmmentului diamantat are o influen deosebit asupra reaciei pulpare. Chiar dac creterea temperaturii generate n cursul frecrii este controlat prin rcire cu ap, presiunile care depesc 230 g vor declana un rspuns inflamator puipar. Din punct de vedere biologic se accept o presiune sub 230 g i se prefer presiunile care nu depesc 120g.
Tabelul 11.6. Variaii termice provocate n camera pulpar prin prepararea bontului cu instrumen.te diamantate de granulaii diferite, sub rcire continu cu ap (41).

Granulaia instrument diamantat

Creteri medii ale temperaturii din camera pulpar (C) 0,9 0,8 1,5 0,7 2,3 0,6

Creteri maxime ale temperaturii n camera pulpar (C) 2,5 2,6 3,2

fm ( 30 [im) mare ( 125 |Lim) foarte mare (150 [im)

Pensularea fn" a suprafetei bontului cu un instmment diamantat nou la turaie mare, sub rcire cu ap, permite ndeprtarea efcient a substanei dentare, cu producerea minim de cldur. Sprijinul adecvat al minii medicului este la fel de important pentru a evita exercitarea unei presiuni exagerate asupra piesei.

Importana rcirii cu ap n timpul preparrii bontului a fost demonstrat foarte clar. Prepararea dintelui fr o rcire adecvat a fost descris ca ferberea pulpei n suc propriu". Rcirea cu ap urmrete dispersarea cldurii i evit desicarea dentinei. Jetul de ap trebuie direcionat exact pe zona de contact dintre dinte i instmmentul diamantat. Simultan cu rcirea bontului, apa formeaz cu resturile de substan dentar un amestec, care favorizeaz aciunea instmmentului diamantat. Acest aspect este important deoarece ncrcarea instrumentului diamantat reduce eficiena sa abraziv. Rcirea cu ap mpiedic i deshidratarea dentinei, care poate constitui cauza unor iritaii pulpare. In general dentina trebuie s rmn umed n cursul tuturor fazelor protezrii, cu excepia celor de control a preparaiei i de amprentare. Dac jetul de ap reduce vizibilitatea, cum se ntmpl de exemplu la prepararea zonei terminale linguale a bontului, se recomand folosirea unor piese cu turaia mai mic, dar tot sub rcire cu ap. Creterea temperaturii din camera pulpar, la prepararea bontului, este direct proporional cu temperatura apei de rcire i cu timpul de lucm. Se indic o temperatur a apei de rcire de 30-32C (29). Apa de rcire se nclzete ns pe parcursul preparrii bontului i anume, paralel cu creterea temperaturii din camera pulpar. Dup o preparare de 30 secunde cu instrumente diamantate cu granulaie foarte mare temperatura apei de rcire a ajuns la 41-43 C, ceea ce anuleaz rolul su profilactic (creterea termica a fost de 4 C, deoarece n experimentul respectiv temperatura initiala a apei a fost de 38 C) (41). Prin urmare intercalarea 587

unor pauze dese in prepararea bontului permite un control mai eficierit al temperaturii apei de rcire, pe lng disiparea caldurii. Este contraindicat folosirea exclusiv a rcirii cu aer, indiferent de turaia instmmentului diamantat, deoarece ea s-a dovedit insuficient i ineficient pentru a preveni leziunile pulpare (25,41). Prepararea bontului exclusiv cu rcire cu aer timp de un minut a crescut temperatura n camera pulpar cu 8,8 C, pn la o valoare de 45,8C. Aceasta depete valoarea critic de 41,5 C la care se produce moartea fibroblastelor pulpare. Experimentele pe animale au atestat c o cretere a temperaturii pulpei cu 6C duce la pierderea vitalitii pulpei m 15% din cazuri, cu 15 C vitalitatea se pierde n 60% din cazuri, iar cu 22C necroza ireversibil apare la toi dinii. S-a dovedit c apar leziuni de arsur nu numai n pulpa subiacent canaliculelor secionate, ci n 50% din cazuri i n partea opus a camerei pulpare. Leziunea tipic de arsur la nivelul pulpei este necroza de coagulare. Sunt necesare doar 11 secunde de folosire a turbinei far rcire cu ap pentru ca s apar leziuni de arsur. Arsura se poate produce cu instrumente diamantate la orice vitez, cnd se face rcire, doar cu aer i cnd grosimea dentinei restante este mai mic de 2 mm. 0 atenie deosebit trebuie acordat preparrii anurilor i puurilor pentru crampoanele intradentinare, deoarece apa de rcire nu ajunge pn la lamela activ a instmmentului. Aceste elemente de retenie vor fi preparate la turaie mai mic i cu pauze dese, pentru a evita supranclzirea esutului pulpar. Fenomenul vibrator In mod surprinztor se cunosc puine aspecte legate de vibraia care ia natere m timpul preparrii bonturilor. S-a demonstrat apariia unor perturbri semnificative m pulpa dentar att sub punctul de aplicare al instmmentului, ct i n zone pulpare aflate la distan de acesta. Undele de oc provocate de vibraie sunt deosebit de intense n cazul preparrii bonturilor la turaii reduse. Propagarea unor vibraii exagerate m esutul pulpar apare n cazul folosirii unor piese defecte. Sterilizarea pieselor cu turaie mare (de exemplu la KAVOKLAVE 2100), care se practic astzi pe scar larg, grbete uzura componentelor mecanice active, chiar dac se face o ungere corect a acestora. Piesele vor fi verificate periodic pentru a depista rotaia descentrat a instmmentului diamantat i/sau reducerea turaiei piesei. Se va evita astfel suprasolicitarea esutului pulpar prin vibraii exagerate sau prin exercitarea unei presiuni exagerate pe instmmentul diamantat, care are o eficien abraziv redus din cauza turaiei prea mici. Pentru a evita leziunile pulpare iatrogene se recomand pstrarea pieselor n condiii optime de funcionare i meninerea presiunii aemlui la un nivel adecvat. Expunerea pulpei prin deschiderea accidental a camerei pulpare Expunerea pulpei poate avea loc n timpul exerezei dentinei ramolite de pe bont, al preparrii propriu-zise a dintelui sau la aplicarea crampoaneor intradentinare. In aceste cazuri afectarea pulpei se produce m urma contaminrii bacteriene. S-a demonstrat c expunerea chirurgical a pulpei la obolani germ free" a fost urmat de o vindecare complet, far reacii mflamatorii apreciabile. Contaminarea bacterian a pulpei este mult mai intens la expunerea pulpei din timpul exerezei dentinei ramolite dect la deschiderea accidental a camerei pulpare m timpul preparrii bontului. Ori de cte ori anticipm o eventual deschidere a camerei pulpare n timpul preparrii dintelui sau dac grosimea dentinei restante este prea redus pentru a mai putea garanta vitalitatea organului pulpar se recomand pulpectomia n scop protetic. Se va evita astfel contaminarea cu microorganisme a esutului pulpar i inflamaia pulpar consecutiv. 588

Desicarea dentinei Uscarea plgii dentinare proaspete cu un jet puternic de aer determin micarea rapid spre exterior a fluidului din canaliculele dentinare ca rezultat al fenomenului de capilaritate. Conform teoriei hidrodinamice a sensibilitii dentinare, aceast micare a fluidului intracanalicular provoac stimularea nervilor senzitivi pulpari. Micarea fluidului determin fuga nucleilor odontoblastelor n canaliculele dentinare. Aceste elemente celulare dislocate" mor curnd i dispar prin autoliz. Prin urmare se va evita desicarea dentinei pentru a evita efectul nociv al acesteia asupra pulpei dentare. Dentina trebuie s rmn umed! Smearlayer Smear layer-ul este un strat fin de reziduuri care se prezint sub forma unor achii de dentin, cu grosimea de IH i care rezult prm aciunea mecanic a unor instmmente abrazive asupra suprafeei dentinare. Rolul jucat de smear layer pe suprafaa dentinar este o problem controversat. Dup unii autori smear layer-ul mpiedic aderena corespunztoare a materialelor de restaurare la dentin. De asemenea microorganismele prezente n acest strat pot irita pulpa. Se pare totui c ndeprtarea complet a smear layer-ului nu este recomandabil, deoarece crete semnificativ permeabilitatea dentinar (27). Se indic pstrarea parial a smear layer-ului sub forma unor microdopuri" care obstrueaz orifciile canaliculelor dentinare i mpiedic astfel ptmnderea substanelor iritante i infiltrarea bacterian spre esutul pulpar. El limiteaz, de asemenea, hidrodinamica fluidelor din canaliculele dentinare, ca rspuns la stimuli termici sau osmotici. Pacientul nu va acuza sensibilitate la nivelul bonturilor. Efectul anestezicelor locale asupra pulpei Scopul adugrii unui vasoconstrictor la anestezicul local este acela de a amplifica i de a prelungi efectul anestezic prin reducerea fluxului sanguin n zona de administrare. Un anestezic ca lidocaina 2% cu epinefrin 1:100.000, administrat n anestezie plexal sau troncular periferic, poate reduce semnifcativ fluxul sanguin pulpar. Aceast diminuare a fluxului sanguin este de scurt durat. Cu toate acestea ea poate favoriza aciunea diferiilor factori cu potenial nociv asupra pulpei m timpul preparrii bontului. De exemplu, m cazul anesteziei intraligamentare cu lidocain 2% i adaos de epinefrin 1:100.000, fluxul sanguin pulpar este ntrempt complet timp de 30 minute. Afectarea ireversibil a pulpei apare mai ales dac prepararea bontului este realizat imediat dup anestezia intraligamentar. Ea se explic prin acumularea m compartimentul extracelular al pulpei subiacente a unor cantiti mari de ageni vasoactivi, de tipul substanei P i a altor produi de degradare metabolic. Concentraia substanelor care difuzeaz prin dentin n pulp depinde parial i de viteza de ndeprtare a acestora prin circulaia pulpar. Reducerea semnificativ a fluxului sanguin m timpul etapelor protezrii poate provoca creterea concentraiei substanelor iritante m esutul pulpar. De aceea, pe ct posibil n protezarea dinilor vitali se indic folosirea unui anestezic localfr vasoconstrictor sau cu o concentratie de 1:100.000 a epinefrinei. Calitatea tratamentelor preprotetice (aciunea bacterian) Exereza complet a dentinei ramolite de pe bont este obligatorie nainte de restaurarea coronar. Coafajul indirect nu se recomand pe un bont deoarece pune n pericol prognosticul pe termen lung al unei proteze fixe. nainte de amprentare se impune realizarea obturaiilor defmitive.

589

Ageni de curire a dentinei; soluii pentru lrgirea temporar a anului gingival.

Agenii de curire sunt folosii pentru a reduce numrul microorganismelor de pe suprafaa dentinar preparat i pentru a ndeprta smear layer-ul care rmne pe suprafaa dentinei dup prepararea bontului. Unii autori consider c ndeprtarea acestui smear layer superficial mbuntete adaptarea cimentului pe suprafaa dentinar. Agenii de curire conin fie un acid, fie un agent de chelatare, cum ar fi EDTA. S-a demonstrat ns c incidena inflamaiei pulpare a crescut semnificativ dac bonturile au fost curite cu un agent acid ( 50% acid citric ). Agenii de curire acizi cresc mult permeabilitatea dentinei prin ndeprtarea smear layer-ului i prin lrgirea orificiilor canaliculelor dentinare; crete astfel riscul de penetrare a unor substane iritante prin dentin. Dac bacteriile se nmulesc sub o obturaie, toxinele acestora vor difuza mai uor printr-o dentin curit cu acid. Prin urmare se recomand folosirea unor ageni de curire neacizi, care nu ndeprteaz smear layer-ul n totalitate (27) Substane hemostatice i astringente. 0 problem interesant este influena substanelor hemostatice i astringente folosite m lrgirea temporar a anului gingival asupra biologiei pulpare. Clinic, unele substane hemostatice pot provoca leziuni ale esuturilor moi orale i/sau iritaii pulpare. Efectele secundare ale acestor substane pentru lrgirea temporar a anului gingival se explic prin pH-ul lor. Majoritatea produselor posed un pH acid, cuprins ntre 1-3 (vezi tabel 11.7.). Acest pH este echivalent cu cel al HCl diluat sau cu cel al unui suc concentrat de lmie.
Tabelulll.7. pH-ul soluiilor pentru lrgirea temporar a anului gingival (63)
Produs Firma pH-ul soluiei pH-ul soluiei combinate cu fir de retractie .1.5 2,1

Infra-Lab Styptic Styptin (20% AlCl)

Infra-Lab Inc. RockawayN.J. Van R Dental Products Inc.

1'65 q. 2

Wet Pak (10%A1C1) Hemodent (21,3%A1C1)

Van R Dental Products Inc. Premier Dental Products Co. Norristown, Pa. Pascal Co. Inc. Bellevue, Wash. Ultradent Products Inc. Salt Lake City, Utah Gingi-Pak, Belfort Co. Inc. Camarillo, Calif. Pfizer Inc. New York, N.Y. Schering Corp. Kenilworth, N.J. Ross Laboratories Columbus, Ohio

2,3 1,7

2,4 1,8

Rastringent (25%A1S04) Astringent (15%FeS04) Stasis (21%FeS04>

3 1,6 1,1

3,1' 1,25 1,3

Visine (0,5% tetrahydrozoline) Afrine spray (0,5% oxymetazoline) Murine Plus (0,05% tetrahydrozoline)

6;2 6,3 7,1

6,1 5,8 7,3

590 Asocierea solu^ei cu un fir de retracie nu limiteaz semnificativ efectul nociv al pH-ului

ibme Clorura de aluminiu i sulfatul feric se combin cu apa formnd acid hidrocloric i acid sau. sulfuric. Aceti acizi pot afecta esuturile orale i au un efect mai intens asupra esuturilor dure dentare dect agenii de gravare acid. Acidul fosforic dizolv coninutul mineral al dintelui i d natere unui sistem fosfat tampon care reduce reacia chimic. Aciunea acidului hidrocloric i a celui sulfuric nu este autolimitant, ci continu pn la diluarea lor. Substanele hemostatice mai noi, cum sunt tetrahidrozolina i oximetazolina au un pH mai acceptabil i consecutiv o aciune mai blnd asupra structurilor orale dure i moi (27). Soluiile hemostatice cu pH acid trebuie folosite cu pmden n apropierea plgii dentinare a bontului (26, 63). Dentina profund descoperit posed o permeabilitate crescut, ceea ce favorizeaz ptrunderea acestor soluii iritante spre esutul pulpar. n concluzie, pentru a face profilaxia afeciunilor pulpare n timpul protezrii se indic: - folosirea unor instrumente diamantate active, sub rcire continu cu ap, la turaii mari; se execut o micare de pensulare fin i intermitent pe suprafaa bontului; se intercaleaz pauze dese pentru disiparea cldurii i controlul temperaturii apei de rcire; - evitarea desicrii suprafeei dentinare; - evitarea aplicrii de substane chimice iritante pe plaga dentinar proaspt; - alegerea unui material de obturaie i de cimentare biologic; - aplicarea unui liner pentru a nchide orificiile canaliculelor dentinare; - evitarea exercitrii unor fore exagerate la cimentare; - controlul periodic al vitalitii pulpei traumatizate n timpul etapelor protezrii. In aceste condiii alterarea pulpar rmne minim. Se pstreaz astfel capacitatea pulpei de a forma dentin de iritaie (de reparaie). Producerea de dentin de iritaie este ultima dovad a reparaiei pulpare i este echivalentul esutului cicatricial din alte esuturi conjunctive.

11.7. RAPORTUL DINTRE PROTEZA FIX I PARODONTIUL MARGINAL

hi toate fazele restUrarll protetice trebuie s avem m vedere meninerea sntii parodontale. Prognosticul pe termen lung al unei proteze fixe depinde m cea mai mare msur de relaia simbiotic pe care aceasta o stabilete cu parodoniul marginal. Restaurrile protetice se pierd, de obicei, prin parodontopatii i carii marginale, nu prin fracturarea protezei. Acesta este motivul pentru care m acest capitol al principiilor de preparare a dinilor abordm mai amplu raportul dintre protezele fixe i parodoniul marginal. 591

11.7.1. PROTECIA PARODONIULUI MARGINAL IN TIMPUL

PROTEZRII

ntre restaurarea protetic i parodoniul marginal trebuie s existe un raport de protecie reciproc, cel puin de respect reciproc". - Restaurrile protetice trebuie s stabileasc un raport optim cu parodoniul marginal de nveli (refacerea contactului interdentar proximal i al ambrazurilor, contururi coronare adecvate, plasarea supragingival a marginilor protetice i adaptare marginal precis) i cu parodoniul de susinere (rapoarte ocluzale armonioase). Orice restaurare care nu respect aceste elemente morfologice poate avea un potenial iatrogen, inducnd o patologie parodontal. Restaurrile incorecte nc din momentul inserrii declaneaz o gam variat de reacii negative: gingivita de plac, parodontita adultului, trauma ocluzal etc. - Bilanul negativ poate rezulta i dintr-o relaie invers. Restaurarea va fi compromis dac se inser la un pacient cu o afectare a parodoniului marginal, chiar dac proteza este executat corect din punct de vedere tehnic. Pentru asigurarea unui prognostic favorabil al restaurrilor protetice este esenial evaluarea tuturor factorilor implicai m interaciunea dintre dinte i esuturi. Este cea mai mare greeal s se considere ca scop al protezru confecionarea i adaptarea unui dispozitiv mecanic, indiferent dac este vorba de o restaurare unitar sau o protez parial fix. .; ' In toate restaurrile protetice se vor urmri dou obiective majore: _ obinerea unor restaurri corecte din punct de vedere ehnic; - obinerea unui rspuns biologic corect. Premizele unui rspuns biologic favorabil sunt cunoaterea i respectarea bioanatomiei structurilor parodontale, ndeosebi a anului gingival, a inseriei epiteliale i a spaiului interradicular. Restaurrile protetice trebuie s restabileasc echilibml dintre form i funcie care exist m raporturile dintre dinii naturali i aceste elemente ale parodoniului marginal. Orice plan de tratament trebuie s nceap cu tratamentul parodontal. Abia dupa obinerea unor esuturi sntoase se trece la fazele mecanice". Se impune aceast ordine, deoarece rspunsul tisular la procedurile de rutin nu este ntotdeauna previzibil. Totui, un esut sntos are multiple rezerve de reparaie, m timp ce un esut inflamat, clinic sau subclinic, poate rspunde nefavorabil la multiplele traume mecanice, care adesea au efecte cumulative. n succesiunea fazelor clinice ale protezrii pot s apar urmtoarele traume mecanice (57, 10,61): - In cursul preparrii bontului cu instrumentar rotativ poate fi lezat epiteliul anului gingival, inseria epitelial, esutul conjunctiv subepitelial. Evoluia leziuniidepinde de gradul de dilacerare a esuturilor i de starea parodoniului. In caz de leziuni uoare refacerea unui parodoniu sntos este complet dup 8-14 zile. n caz de leziuni care intereseaz fundul anului i unele fibre conjunctive dento-gingivale, vindecarea se face cu retracie. Pentru a evita lezarea esuturilor gingivale se va evita ptrunderea cu vrful instmmentului diamantat mai mult de 0,5 mm n anul gingival.Prepararea zonei terminale a bontului va urmri traiectul marginii gingiei libere, mai ales la nivelul suprafeelor proximale. - Amprentarea cu materiale elastice presupune o pregtire prealabil a anului gingival. Lrgirea temporar prin mijloace mecanice i chimice poate duce la traumatizarea epiteliului intern. 592 - Protezarea provizorie va leza parodoniul marginal dac nu posed margini

supragingivale, foarte bine adaptate i finisate. Se va evita supraconturarea suprafeelor axiale si a celor ocluzale. Ambrazurile proximale largi trebuie s permit accesul mijloacelor de igienizare. - Cimentarea restaurrii pe bont este o nou surs de traumatisme. Efectul se poate prelungi dac nu se ndeprteaz cu meticulozitate toate resturile de ciment din anul gingival i zona ambrazurilor. Pentru a asigura o reactivitate optim se impune un tratament parodontal preprotetic i instmirea pacientului m vederea pstrrii unei igiene bucale corecte. In condiiile cnd gingia liber este inflamat nsi prepararea bontului, amprentarea, cimentarea sunt greu de realizat deoarece la cea mai mic atingere gingia inflamat sngereaz. Dup agregarea coroanei pot s apar noi surse de iritaie: - Marginile coroanei modific distribuia obinuit a plcii bacteriene pe suprafaa dintelui. Pe materialele din care se confecioneaz coroanele placa se fixeaz cu mai mult uurin dect pe suprafeele de smal. nsi igienizarea se face cu dificultate mai mare. - Incidena parodontitelor, m cazul plasrii marginilor coroanelor n anul gingival, se poate explica prin introducerea unor suprafee mgoase pe care se agreg depozite bacteriene, esuturi descuamate i/sau necrozate. Aliajele metalice, RA i RDC din care se confectioneaz coroanele de inveli, chiar i cnd sunt bine lustruite, pot prezenta poroziti si striaiuni microscopice, care actioneaz ca suprafete mgoase. Cu timpul aliajele metalice se pot coroda in mediul bucal. n urma procesului de coroziune se produce o degradare a suprafeei coroanei, apar poroziti i implicit mgozitatea crete. Cimenturile dentare, cu care se fixeaz coroanele pe bont, ofer suprafee rugoase adiionale. In cazul cnd nu exist o coinciden ntre marginea coroanei i zona terminal a bontului rmne un strat de ciment a crui porozitate crete cu timpul, toate cimenturile find solubile n saliv. n cazul cnd restaurarea nu acoper toat zona cervical a bontului preparat cu instmmente diamantate, rmn la acest nivel suprafee mgoase. Eliminarea complet a incidenei mgozitilor n zonajoncional a coroanei este aproape imposibil. Intinderea ei poate fi ns limitat printr-o acuratee m toate fazele clinice i tehnice ale protezrii. Orice greeal sau concesie va avea repercursiuni nefavorabile asupra parodoniului marginal compromind nsui tratamentul protetic. Controlul efcient al plcii, la domiciliu, de ctre un pacient bine motivat i vizitele de control periodic profesional sunt eseniale pentru conservarea pe termen lung a echilibrului delicat dintre restaurare i esuturile moi.

11.7.2. MORFOLOGIA DINILOR NATURALI

n conturarea suprafeelor axiale ale restaurrilor trebuie sase in seama de morfologia coroanelor naturale. Modificarea unor curburi care sunt rezultatul unor adaptri i selecii filogenetice poate avea consecine asupra integritii parodoniului marginal, a arcadelor dentare i a raporturilor ocluzale. 593

Raporturile dintre dini (restaurri) i parodoniu sunt influenate n principal de urmtorii factori: ~ ariile de contact interproximale; - ambrazurile; - contuml coronar al suprafeelor vestibulare n treimea cervical i a suprafeelor orale m treimea mijlocie; - conturul mezial i distal al jonciunii smal - cement;
- conturul de emergen; - zona anului gingival;

- zona subsulcular.

11.7.2.1. ARIILE DE CONTACT INTERPROXIMALE I AMBRAZURILE

Ariile de contact interproximale n limbajul uzual se folosete termenul de punct de contact", dei este evident c orict de circumscris ar fi contactul interdentar al suprafeelor proximale, niciodat nu poate fi punctiform. Organizarea unitilor dentare n arcade se realizeaz cu ajutorul ariilor de contact, asigurndu-se astfel continuitatea. Relaiile de contact interdentar mpiedic impactul alimentar, prevenind astfel traumatizarea i afectarea gingiei interdentare. n plus, contribuie la stabilizarea arcadei dentare i dispersarea forelor ocluzale. Poziia ariei de contact: - la nivelul incisivilor i caninilor se gsete n treimea incizal m plan frontal i treimea vestibular n plan sagital (fig. 11.69.a, fig. 11.70.-11.71.). La acelai dinte, pe faa mezial zona de contact este situat mai aproape de marginea incizal i faa vestibular dect pe faa distal.

Fig. 11.69. Zonele de contact proximale la nivelul dinilor frontali (a) i laterali (b) vor fi plasate n treimea incizal (ocluzal) a coroanei i vestibular de linia care unete fosetele centrale ale dinilor laterali, cu excepia molarilor primi i secunzi maxilari.

- la nivelul premolarilor i molarilor n sens ocluzo-cervical, se gsete la unirea treimii ocluzale cu treimea mijlocie, iar n sens vestibulo-oral la ntlnirea treimii vestibulare cu treimea mijlocie (fig. 11.69.b, fig. 11.70.-11.71.). Excepia de la regul o constituie contactul dintre faa distal a primilor molari i faa mezial a molarilor secunzi, care se face m ambele planuri n treimea mijlocie.

594

Fig. 11.70. Localizarea zonelor de contact proximale la arcada maxilari i la cea mandibular n plan vertical: incisiv central i lateral (a i h);incisiv central, lateral i canin (b i i); incisiv latcral, canin i primul premolar (c ij); canin i premolari (d i k);premolari i primul molar (e i I); premolar secund i primii molari (fi m); cei trei molari (g i n).'n plan sagital, linia zonelor de contact interdentar este, n tinii mari, paralel cu curba lui Spee.

Fig. 11.71. Contact interdentar proximal la arcada dentar maxilar i mandibular n plan V-0: incisiv central i lateral (a i h); incisiv central, lateral i canin (b i i); incisiv lateral, canin i primul premolar (c ij); canin i premolari (d i k); premolari i primul molar (e i 1);premolar secund i primii molari (fi m); cei trei molari (g i m).

Una din cauzele frecvente ale impactului alimentar este nerefacerea corect a zonei de contact interdentar. Impactul alimentar creaz o senzaie de disconfort prin presiunile exercitate asupra suprafeelor proximale ale dinilor sau asupra esuturilor moi interdentare. Tasarea mecanic a gingiei poate duce la ischemie, inflamaie i potenial la necroze. Se poate produce i desprinderea mecanic a gingiei de pe suprafaa radicular. Prezena continu a alimentelor n

595

spaiul interdentar favorizeaz dezvoltarea plcii bacteriene, evoluia parodontitei adultului cu formarea de pungi parodontale, precum i apariia de carii de smal i cement. Este favorizat apariia unei patologii specifice cunoscut n literatura de specialitate sub numele de sindrom de sept (33). Examenul clinic al unui pacient cu sindrom de sept evideniaz de obicei inflamaie la nivelul papilelor, cu discrete sngerri, senzaie de presiune, durere difuz iradiat n oasele maxilare (care uneori este att de violent nct trebuie facut diagnosticul diferenial cu o inflamaie pulpar). n urma efectului de ic" al impactului alimentar, contactul interdentar poate s dispar, prin migrarea dinilor instalndu-se o ocluzie traumatic. Impactul alimentar este favorizat de (fig. 11.72.): - cuspizi plonjani, care taseaz alimentele m spaiul interdentar antagonist; - tabla ocluzal turtit (plan), care nu favorizeaz dirijarea alimentelor n afara zonei de contact; - nivel inegal al crestelor marginale adiacente, creasta marginal mai nalta orientnd, ca un zid, alimentele ntre dini; - plasarea incorect a zonei de contact m raport cu suprafeele vestibulare i orale, prin derogri de la reperele anatomice; - interferene ocluzale care duc la distalizarea dintelui (de obicei ultimii molari) i deschiderea spaiului interdentar. Corectarea se face prin eliminarea cauzelor specifice. Nuanat este atitudinea fa de situaiile clinice cnd restaurrile trebuie s refac un spaiu adiional. In principiu, impactul alimentar realizeaz cu mai mult uurin n caz de contacte laxe dect m caz de contacte deschise. Prin urmare mai profilactic este

Fig. 11.72. Raportun interdentare care favonzeaz impactul alimentar: versante cuspidiene uzate (a); absena zonei de lsarea Unui Spaiu larg deschis dect refacerea contact interdentar (b); creste marginale n planuri diferite (c) forat a punctului de COntCt pnntr-0 SUprafa

proximal supraconturat. Reamintim i n acest capitol regulile lui Vest de refacere a zonelor de contact interdentar (fig. 11.73.).

Fig. 11.73. Regulile lui Vest de refacere a zonei de contact interdentar: (a) Dac spaiul interdentar este mai mic de 2 mm, se aplic o protcz unitar; (b) Dac spaiul este cuprins ntre 2-4 mm se restaureaz ambii dini prin proteze fixe; (c) Un spaiu adiional mai mare de 4 mm se nchide prin corpul unei proteze fixe.

Ambrazurile Rezult din curburile adiacente ariilor de contact a doi dini nvecinai. Distingem ambrazuri vestibulare, orale i ocluzale (incizale) i cervicale, care nconjoar aria de contact. Forma de ambrazur servete la evacuarea (scurgerea) alimentelor dinspre tabla ocluzal m cursul masticaiei; reprezint o form fiziologic de reducere a mrimii forelor care acioneaz asupra dinilor cnd consistena alimentelor este prea mare. A doua funcie este de a

596
preveni impactul alimentar vertical. Cnd ambrazurile dispar datorit uzurii dentare exagerate, mai ales

la incisivi, alimentele sunt tasate n zona contactului interdentar, chiar m absena mobilitii dinilor. Forma ambrazurilor reflect forma i alinierea dinilor care contribuie la formarea lor: - Ambrazurile vestibulare formeaz un unghi obtuz, m timp ce ambrazurile orale prezint un unghi ascuit. - Ambrazurile ocluzale, delimitate de crestele marginale, formeaz un unghi deschis - Ambrazurile cervicale, au form triunghiular i ofer lca papilei interdentare. Exist unele variaii legate de forma i mrimea dinilor care condiioneaz poziia artiei de contact interdentar. Gingia interdentar este denumit impropriu papil gingival, deoarece n realitate exist dou papile: una vestibular i alta oral care sunt unite printr-un col (fig. 11.74.). Papilele interdentare din zona anterioar a arcadelor dentare sunt fine i efilate, pe cnd cele din zona canin-premolar sunt mai scurte i mai largi. Papileie au un aspect rotunjit m regiunea molarilor.

Fig. 11.75. Seciune vestibulo-lingual prin colul gingival (1. Zona de contact interproximal; 2. Col epitelial; 3. Epiteliu necheratinizat sub zona de contact; 4. Epiteliu scuamos pluristratificat; 5. Fibre conjunctive; 6. Os alveolar; 7. Creast osoas interproximal)(a). Cu ct aria de contact este mai ntins i mai aproape de limita cervical, colul este mai concav; (b). Cu ct aria de contact este mai mic i mai aproape de incizal (respectiv ocluzal), colul devine mai plat sau uor convex (48)

Morfologia colului gingival variaz, m principal, m funcie de grosimea osului alveolar i distana care separ esuturile gingivale de zona de contact proximal. La nivelul dinilor cuspidai, n absena proceselor de alveoliz, colul prezint o concavitate important (fig. 11.75.a), m timp ce la dinii frontali el este slab reprezentat, lsnd loc unei morfologii plate, uor convexe (fig 11.75.b). Trebuie subliniat c structura histologic a colului. este un 597

epiteliu necheratinizat i prin urmare mai sensibil la traumele mecanice i aciunea plcii bacteriene. Funcionalitatea ambrazurilor este legat de simetricitatea componentelor morfologice (legea simetriei ambrazurilor): - la nivelul ambrazurilor ocluzale crestele marginale a doi dini adiaceni se situeaz la acelai nivel n sens ocluzo-cervical, prezint o curbur simetric n sens vestibulo-oral, iar versantele lor exteme prezint ceeai nclinare (fig. 11.77.)

Fig. 11.76. Conturul ambrazurilor n plan vestibulo-oral (a) i n plan vertical (b).

Fig. 11.77. Simetria ambrazurilor ocluzale

- liniile cervicale a dou fee proximale nvecinate se gsesc la acelai nivel m sens ocluzo cervical (fig. 11.78.) - liniile de tranziie vestibulare i linguale a doi dini adiaceni sunt simetrice att m plan orizontal, ct i vertical (fig. 11.79.).

Fig. 11.78. Simetria liniilor cervicale ale suprafeelor

Fig 11.79. Simetria liniilor de tranziie la nivelul suprafeelor dinilor nvecinai

Ambrazurile fiind organizate morfologic conform unor reguli de simetrie, bolul alimentar se scurge de o parte i alta a zonei de contact, pe feele vestibulare i orale ale papilei interdentare, cu o energie cinetic descrescnd. Absena simetriei introduce noi planuri de alunecare ce pot fi nocive pentru parodoniu.

598

11.7.2.2. CONTURURILE FIZIOLOGICE ALE SUPRAFEELOR CORONARE VESTIBULARE I ORALE

Coroanele anatomice ale tuturor dinilor naturali prezint curburi axiale localizate n treimea cervical sau medie a suprafeelor vestibulare i orale. Semnificaia fiziologic a acestor curburi nu este complet elucidat. Concepiile legate de funcionalitatea lor se contureaz n teorii (vezi contuml coroanei protetice"), care reflect doar etape m cunoatere. Indiferent dac teoriile care caut s explice relaia dintre form i funcie sunt valabile sau nu, importana curburilor, care apar ca nite constante anatomice, nu poate fi pus sub semnul ntrebrii. Restaurrile protetice trebuie s in seama de constantele anatomice, variaiile clinice fiind sugerate de dinii nvecinai sau omologi. Cnd dintele are o poziie modificat m arcad este evident c i raportul dintre curbur i parodoniul marginal este modificat, punnd sub semnul ntrebrii eficiena funcional a convexitilor maxime. Cnd axul lung al dinilor se gsete n pozitie vertical, se pot descrie urmtoarele date (fig.11.80.):

Fig. 11.80. Zonele de convexitate maxim la nivelul suprafeelor vestibulare (a), la nivelul suprafeelor palatinale (b), la nivelul suprafeelor linguale (c); mrimea medie a convexitilor (d); valori limit la nivelul suprafeelor linguale ale dinilor laterali inferiori (e).

- Curbura suprafeelor vestibulare i palatinale la dinii maxilari i a suprafeelor vestibulare la dinii mandibulari prezint o cifr medie de 0,5 mm. Convexitatea maxim, raportat lajonciunea smal - cement se gsete la unirea treimii cervicale cu treimea medie. - Curbura suprafeelor linguale ale dinilor laterali mandibulari este de aproximativ 1 mm. Convexitatea maxim se gsete n treimea medie (la unirea cu treimea ocluzal) i nu m treimea cervical, ca la celelalte fee. Uneori curburile palatinale ale dinilor laterali maxilari prezint caracteristici similare. - Dinii frontali mandibulari prezint curburi ale suprafeelor coronare care sunt, de obicei, mai mici de 0,5 mm, uneori abia se pot distinge. Caninii inferiori prezint curburi cu ceva mai mari dect incisivii. Unele particulariti morfologice ale parodoniului de nveli sunt legate de forma dinilor. Se descriu dou tipuri majore de morfologie parodontal: subire-festonat i groas-turtit. Parodoniul subire prezint i un os subiacent mai subire, cu frecvente dehiscene i fenestrri. Gingia aderent adesea se ntmde pe o suprafa redus. Marginea gingival este festonat din cauza formei ngustate a dintelui. Papila interdentar nu ajunge pn la punctul de

599

contact interdentar. Suprafeele dentare vestibulare i orale sunt turtite, convexitile din treimea de colet sunt reduse. Acest tip de parodoniu este susceptibil la retracie n caz de insulte mecanice. Parodoniul gros-turtit este format dm esut mai gros i zone mai largi de gingie aderent. Trecerea de la papil la gingia liber este mai puin abmpt. Faa vestibular a dintelui are o form mai ptrat, zonele de contact interdentar sunt mai late i sunt situate nspre apical, cuspizii sunt mai turtii i convexittile cervicale mai pronunate. Acest tip de parodoniu tinde s rspund la insulte mecanice prin formarea depungi. Exist un raport ntre grosimea marginii gingiei vestibulare i convexitatea treimii cervicale a dinilor. Se realizeaz astfel o continuitate a profilului esuturilor dure i moi descris ca o armonie fiziologic a formei. Pe aceast cale alimentele sunt deflectate deasupra gingiei i nu impactate n anul gingival. Se realizeaz o stimulare" a gingiei far a se produce efectul nociv al impactului alimentar (fig. 11.81.). Morfologia parodoniului este consti-tuional i nu poate fi modificat prin schimbarea formei dintelui sau prin reconturare osoas. Osul alveolar i gingia se conformeaz unei arhitectonici care este produsul mrimii i fonnei dinilor i poziiei alveolei. De exemplu un dinte vestibularizat va prezenta un contur gingival subire i festonat. Modificri n relaiile dintre suprafeele coronare i gingie, prin modificarea contuml axial m parodoniu. S-a demonstrat (cu restauran) pot s duc la modificn distructive experimental c restaurrile supraconturate (curbura axial exagerat) au drept rezultat inflamaia i hiperplazia gingival, decelabile clinic i histologic. Fig. 11.81. Corelaia dintre convexitatea Aceleai experimente au dovedit c infraconturarea se suprafeei dentare igrosimea gingiei libere asociaz cu meninerea strii de sntate a gingiei. Fenomenul se explic prin ngreunarea ndeprtrii mecanice a plcii dentare de pe suprafaa ce se afl sub convexitile supraconturate (fig. 11.82.)

Fig. 11.82. Convexiti axiale: n = normale, s = supraconturate, i = infraconturate

Boala parodontal avnd i o component microbian, factorii care favorizeaz acumularea plcii bacteriene prin promovarea dezvoltrii ei sau mpiedicarea ndeprtrii acesteia, contribuie la iniierea i progresia procesului inflamator morbid. Cel mai adesea se apreciaz greit curburile de la nivelul suprafeelor vestibulare ale dinilor laterali mandibulari, al suprafeelor palatinale ale lateralilor maxilari i suprafeelor orale ale caninilor. Eroarea pomete de la iluzia optic creat de curbarea bmsc a conturului dinspre 600

linia cervical spre suprafaa ocluzal sau incizal. La nivelul caninului iluzia optic este favorizat i de dezvoltarea masiv a cingulumului. n conturarea suprafeelor vestibulare i orale extremele trebuie evitate. Dintre dou rele conturarea excesiv pare s fie mai periculoas. In limitele unor contururi anatomice, pentru sntatea parodontal este de mai mare importan adaptarea marginal i igiena bucal dect protecia conferit de curburi. Conturarea exagerat a restaurrilor este de obicei consecina unui ntreg ir de factori. In primul rnd o preparare insuficient a bontului. Tehnicianul dentar va da prioritate aspectului estetic, considernd c grosimea materialului de placare (RA, RDC, ceramic) este mai important dect ncadrarea ntr-un contur axial adecvat. Ciclul este nchis tot de ctre medic, care accept s insere n cavitatea bucal o restaurare supraconturat. Astfel de situaii pot s apar i m cazul m care se urmrete o repoziionare" protetic a dinilor aflai m malpoziie, far redresare ortodontic prealabil. Relaia fiziologic care se stabilete ntre astfel de dini i parodoniul de nveli este destrmat, instalarea inflamaiei parodontale fiind frecvent.

Cnd zona furcaiilor este descoperit, chiar un contur coronar normal poate fi un impediment pentru controlul plcii. Restaurrile m aceast zon trebuie s fie canelate, pentm a reduce conturul natural al dintelui. In cazul m care clinicianul nu va restaura aceast zon cu o infraconturare intenionat, va rezulta o restaurare supraconturat. Se impune deci o preparare a bontului care s permit, privind din plan ocluzal, vizualizarea anului gingival pe toat circumferina dintelui i mai ales n zona furcaiei. Restaurarea va trebui s permit acces m zonele sulculare, pentru ndeprtarea plcii dentare. Cunoaterea anatomiei rdcinilor este premiza unei conturri corecte a bontului. Aceleai reguli se aplic i m cazul amputaiilor radiculare la molari. Reaciile tisulare sunt asemntoare, indiferent de tipul parodontal, subire sau gros. Ultimele pot fi ns mai dramatice. Ele sunt de tip inflamator i sunt, de obicei, reversibile n aproximativ dou sptmni, dac se schimb conturul restaurrii. n concluzie, restaurrile care intereseaz coroana dintelui vor fi mai degrab teite dect bombate, contururile axiale infraconturate fiind mai puin susceptibile s provoace reacii gingivale dectcele supraconturate. La dinii care prezint furcatiile dezvelite sau amputaii radiculare, restaurrile vor f conturate m aa fel nct s nu mpiedice accesul la anul gingival n vederea controlului plcii dentare. Problemele legate de conturul coronar vor fi apreciate judicios n cazul* repoziionrii protetice a dinilor i n cazul restaurrilor cu agregare adeziv.

11.7.2.3. CONTURUL MEZIAL I DISTAL AL JONCIUNII SMAL-CEMENT Aceste contumri au o importan deosebit datorit raporturilor pe care le au cu inseria epitelial. Aceasta din urm, urmeaz curbura descris de linia cervical chiar i n faza m care se gsete pe smal. Curbura liniei cervicale la nivelul suprafeelor distale este cu aproximativ 1 mm mai redus dect la nivelul suprafeei meziale. Linia cervical cu cea mai mare curbur se gsete la nivelul feei meziale a incisivilor centrali. De exemplu dac ea este de 3,5 mm pe faa mezial, la nivelul feei distale va fi de 2,5 mm (fig. 11.83.).

601
n general, curburile cervicale la dinii frontali sunt mai mari dect la dinii laterali. Faa distal a

caninilor avnd funcia dinilor laterali, curbura liniei cervicale este n medie doar de 1-1,5 mm. Premolarii i molarii au curburi egale, reduse la circa Imm pe feele meziale i absente sau chiar negative " pe feele distale (fg. 11.84).

Fig. 11.83. Convexitatea liniei dejonciune dintre smal i cement la un incisiv central superior. Pe faa mezial este mai pronunat dect pe faa distal. Zona haurat reprezint inseria epitelial pe smal.

Fig. 11.84. Reprezentare schematica a zonelor cervicale: a. la nivelul incisivilor superiori; b. la nivelul molarilor inferiori.

In cursul preparrii bonturilor i a adaptrii cervicale a restaurrilor exist riscul lezrii inseriei epiteliale dac nu se ine cont de raporturile pe care aceasta le are cu curburile cervicale. Acest risc este cu mult mai mare la dinii frontali dect la cei laterali, la care curburile ,sunt mai puincritice.

11.7.2.4. ZONA ANULUI GINGIVAL

Zona sanului gingival este trecut m fmntea obiectivelor parodontale, deoarece sulcusul reprezint m ultim instan sinteza dintre cerinele biologice i necesitile mecanice. anul gingivo-dentar este o depresiune n form de V" situat m juml coletului dentar, fiind delimitat pe de o parte de dinte, de cealalt parte de suprafaa intem a gingiei libere, iar apical de inseria epitelial (fig. 11.85.). Adncimea anului este variabil, fiind de aproximativ 0,5-1,5 mm. Dup Gargiulo i colab (19) adncimea medie a anului gingival este de 0,69 mm . Dup ali autori ea are valori mai mari. n anul gingival se filtreaz dinspre corion fluidul sulcular care are urmtoarele funcii: - cur anul gingival de impuritile ce se filtreaz la acest nivel; - consolideaz ataamentul epitelial prin proteinele adezive; - asigur aprarea local prin coninutul m imunoglobuline i anticorpi specifici antimicrobieni. Plasarea marginilor restaurrii n anul gingival este indicat n urmtoarele circumstane: - nlocuirea sau acoperirea unei restaurri intratisulare existente (de exemplu o obturaie); - m caz de carie sau fractur m zona sulcular; - pentru mbuntirea formei de retenie a bontului coronar; - pentru a asigura un contur coronar mai favorabil la dinii cu furcahle dezvelite sau cu amputaii radiculare;

602

cnd considerente de ordin estetic impun ca margimle restaurrii s fie mascate de gingie. n evaluarea indicaiilor de mai sus nu trebuie uitat nici un moment c marginile restaurnlor plasate m anul gingival sunt incriminate ca un factor etiologic favorizant al parodontitelor marginale cronice evolutive. Modificrile parodontale au fost apreciate cu ajutorul mdicilor de plac, al indicilor gingivali i prm msurarea adncimii pungilor parodontale. Rezultatele obmute de diveri autori converg m apreciere c cele mai multe modificri parodontale sunt legate de situarea marginilor protetice m anul gingival, iar cele mai puine apar n cazul marginilor plasate supragingival. 0 situaie intermediar a fost descris n cazul plasrii marginilor restaurrii la nivelul crestei gingiei libere. Intr-un studiu amplu au fost analizate 546 de restaurri la 268 pacieni. Inflamaia gingival a aprut la 83% dintre restaurrile cu margini subgingivale, dar lanumai 21% dintre protezele cu margini plasate la nivelulcrestei gingivale sau supragingival. Un alt autor a observatc dinii restaurai prin coroane de nveli au prezentat depozite moi mai abundente, o gingivit mai grav i oadncime mai mare a pungilor parodontale dect dintii cucoroane pariale. Studii pe cini i pe maimue auconcluzionat c inflamaia gingival a aprut m majoritateacazurilor cu margini subgingivale ale restaurrii . Inflamatias-a datorat unui deficit de adaptare marginal. ntr-un studiuasemntor, au fost examinate 357 proteze partiale fixe i s-a observat c marginile subgingivale dau natere unor reactiipenodontale mai puin favorabile dect margini'le supragingivale sau cele plasate la nivelul crestei gingivale Marginile care ptmnd pn m apropierea inseriei epiteliale au fost mai nocive dect cele aflate la distan de aceasta. Pe lng localizare, un factor critic'este i adaptarea marginal i fmisarea Fig. 11.85. Seciune histologic prin marginilor parodoniul marginal. e = epiteliul Unii autori consider aceste atribute mai importante chiar dect superficial, c = epiteliul sulcularJca =jonciunea ceinento-anielara, b = os nivelul de localizare a mannnilor in raport cu anul gingival.

Potenialul patogen al zonelor retentive rezultate m urma adaptarii incorecte - efect de balcon i a fimsarii insuficiente rezid n transformarea zonei ntr-o ni ecologic S-au descns m expenmente efectuate pe voluntari modificri calitative m ecosistemul plcii bacteriene Dup iy-27 saptamam, flora gram pozitiv caracteristic strii de sntate a deviat spre flora anaerob gram negativa, implicat m evoluia parodontitei. nlocuirea restaurrilor deficitare cu altele corect adaptate, a condus la revenirea florei plcii la situatia initial. Pericolul acestor deficiene n adaptarea marginal, dm care unele sunt greu de evitat rezida m faptul c ele pot fi att de reduse nct nu pot fi detectate clinic, dar sunt suficient de man (10-50 ^) pentru retenia plcii bacteriene. Atitudinea cea mai pmdent, recomandat de Newcomb (37), este de a evita pe ct posibil plasarea marginilor coroanei m anul gingival. Cnd situaia nu poate fi evitat, cu ct va h mai redusa adancimea penetrrii coroanei sub marginile gmgivale, cu att va fi mai redus i raspunsul mflamator. Plasarea marginilor restaurrii protetice m raport cu anul gingival impune prezenta unei gmgn marginale sntoase i cunoaterea morfologiei anului gingival.

alveolar.

603
Cnd se prepar un bont pentru o restaurare intrasulcular, morfologia sulcular, coronar de zona preparrii, va depinde de localizarea anatomic a marginii gingivale (fig. 11.86.): - Cnd creasta gingiei libere se afl adiacent smalului, anul gingival va fi mai larg. - Cnd creasta gingiei libere se afl la nivelul rdcinii anatomice, anul va fi mai ngust.

Fig. 11.86. Variaii ale morfologiei anului gingival: marginea gingiei libere este situat la nivelul smalului (a);marginea gingiei libere este la nivelul rdcinii, n cazul unei coroane clinice mai lungi (b).

Este important s se pstreze morfologia sulcular original prin conturul intrasulcular al restaurrii. Supraconturarea intrasulcular este o consecin a insuficientei lefuiri reducionale a dintelui sau a unei restaurri prea voluminoase. Ultima situaie se ntlnete la CM, cnd marginea metalic este acoperit de RA sau RDC. Marginea gingival va fi ndeprtat mecanic, contuml va fi bombat i neregulat, situat mai apical dect la dinii nvecinai. Adesea culoarea rmne m limite normale - cel puin ct suprafaa placajului se pstreaz neted i lucioas. Infraconturarea n zona sulcular apare m cazul cnd marginile restaurrii nu ajung la nivelul zonei terminale a bontului. Cauzele pot fi o amprentare greit, neadaptarea complet a restaurrii pe bont, scurtarea m timpul prelucrrii. Gingia marginal se prbuete m spaiul creat din lips de contur, esutul gingival se va inflama, va deveni friabil, va sngera, adncimea anului gingival va crete. Conturul gingival va avea o localizare mai coronar dect la dinii adiaceni. n concluzie, marginile intrasulculare acioneaz ca o sabie cu dou tiuri: pe de o parte favorizeaz dezvoltarea florei microbiene parodontogene, pe de alt parte mpiedic accesul pentru ndeprtarea mecanic a plcii bacteriene. Cnd se impune plasarea marginilor restaurrii n anul gingival, trebuie s se asigure o excelent adaptare marginal i finisare a marginilor, precum i contumri intrasulculare care s reflecte morfologia anului gingival. Condiiile enunate sunt hotrtoare pentru pstrarea sntii parodontale. 11.7.2.5. ZONA SUBSULCULARA Zona de jonciune dento-gingival cuprins ntre fundul anului gingival i creasta osului alveolar este descris ca spaiu biologic. Include epiteliuljoncional i complexul supra-alveolar de fibre care acoper creasta'osului alveolar. n anul 1961 Gargiulo a relatat c inseria epitelial se face pe o distana medie de 0,97 mm (cu limite de 0,71-1,35 mm), iar ataamentul conjunctiv pe o lungime medie de 1,07 mm 604

(1,06-1,08 mm) (fig. 11.87.). Prin urmare limea medie a spaiului biologic este de aproximativ 2,04 mm. (fig. 11.87.). Spaiul biologic reprezint o constant a tuturor dinilor cu un parodoniu sntos.

Fig. 11.87. Spaiul biologic descris de Gargiulo (48) Similar morfologiei parodontale, dimensiunea zonei subsulculare se consider biologic determinat. Invadarea acestui spaiu atrage dup sine un rspuns inflamator din partea parodoniului m vederea restabilirii distanei biologice dintre corpul strin, reprezentat de marginea coroanei i creasta osului alveolar. Ptmnderea plcii i a produilor ei de metabolism, n spaiul subsulcular a fost demonstrat de ctre Waerhang pe dini extrai. Este evident c dac marginea protezei ptrunde m zona subsulcular, se creaz o ni de retenie a plcii m spaiul biologic al jonciunii dento-gingivale. Reacia va fi de rspuns la placa dentar. Rspunsul la extinderea marginilor restaurrii n spaiul biologic depinde de (16, 20): - Numrul, densitatea i direcia fibrelor conjunctive interdentare dispuse coronar de creasta osoas; - Densitatea trabeculelor din osul adiacent; - Localizarea vaselor sanguine, m special m ceea ce privete emergena lor de la nivelul crestei osoase; - Interaciunea imunologic individual a organismului gazd cu bacteriile. Invadarea spaiului biologic nu este compatibil cu starea de sntate parodontal. Manifestrile clinice ale ptmnderii n spaiul subsulcular m cursul protezrilor fixe se refer la:

605

- inflamaie gingival persistent, dei controlul plcii dentare se face corect; - sensibilitatea dureroas a gingiei la stimuli mecanici; - retracie gingival, ca reacie de reconturare m caz de parodoniu subire-festonat; - formare de pungi, ca reacie de reconturare n caz de parodoniu gros-turtit. Sunt unele situai clinice care favorizeaz aceast violare a spaiului subsulcular: - prelungirea marginii restaurrii pentru a acoperi o obturaie care se ntinde n anul gingival; - prepararea subgingival a bontului, pentru a obine o lungime necesar pentru retenie m caz de coroan clinic scurt, de fractur subgingival sau evoluie a unei carii sub marginea gingival; - n caz de contur festonat al marginii gingivale, n zonele proximale nivelul inseriei epiteliale este cu mult mai nalt dect n dreptul suprafeelor vestibulare si orale; Dac n cursul preparrii nu se urmrete acest contur, exist riscul ca marginea restaurrii s ptmnd n zonele subsulculare la nivelul suprafeelor proximale. - tehnicile de lrgire temporar a anului gingival n vederea amprentrii prezint un potenial patogen dac nu sunt folosite corect. Cea mai eficient cale de prevenire a afectrii zonei subsulculare este evitarea plasrii marginilor coroanei m anul gingival. Se va acorda o atenie deosebit menajrii zonei m cursul preparrii bontului, m fazele amprentrii. La nevoie se recurge la tehnici chimrgicale de alungire a coroanei clinice, obinndu-se pe aceast cale o retenie mai bun, proporii acceptabile pentru estetic, spaiu suplimentar pentru ambrazura gingival.

11.7.3. CONTURUL RESTAURARII PROTETICE

n decursul anilor s-au formulat trei teorii mai importante cu privire la modalitatea n care trebuie conturate restaurrile protetice: 1. Teoria proteciei gingivale; 2. Teoria aciunilor musculare; 3. Teoria accesului pentru igien bucal. Dintre acestea, concepia gingivo-protectoare este cea mai veche, cea mai dominatoare, care a ptmns m practica clinic prin intermediul manualelor de anatomie, parodontologie, dei nu a fost demonstrat tiinifc. Teoria aciunilor musculare posed i ea doar valoare istoric. 1. Teoria proteciei gingivale pledeaz pentru conturarea suprafeelor vestibulare i orale a restaurrilor astfel nct s protejeze marginile gingivale de traumele mecanice din timpul masticaiei. Pomind de la premisa proteciei gingivale pe care o ofer conturul coroanei dinilor naturali, unii clinicieni i tehnicieni dentari au mers mai departe, convenind: cu ct mai mult, cu att mai bine". i astfel au nceput s domine restaurrile protetice supraconturate. Teoria proteciei gingivale se bazeaz pe trei mecanisme de aciune: - Protecia marginilor gingivale (Convexitile protectoare"); - Stimularea gingival; - Contururi de autocurire. 606

Protecia marginilor gingivale. Conceptul convexitilor protectoare" postuleaz c suprafeele axiale vestibulare i orale ale dinilor care prezint o convexitate n regiunea cervical protejeaz gingia marginal de impactul bolului alimentar. Infraconturarea coroanei clinice va duce, m cursul masticaiei, la deflectarea alimentelor pe crestele gmgivale, tasarea lor m anul gingival i declanarea pe aceast cale a unei gingivite. Aceast concepie face o analogie ntre impactul alimentar interdentar i un posibil impact intrasulcular. Teoria nu mai este valabil. Astzi se pomete de la ideea c principalul factor etiologic al gingivitei este placa bacterian (Loe). Incidena etiologiei traumatice m evoluia parodontopatiei este ns mai redus. De aceea trebuie evitat orice contur coronar exagerat care favorizeaz retenia plcii bacteriene. Cercetri experimentale i observaii clinice au permis s se trag concluzia c zona gingival subiacent unor convexiti ale restaurrii este inflamat, n timp ce n dreptul unor contumri normale nu prezint modificri. De obicei nu se observ inflamaii gingivale nici m dreptul bonturilor preparate, cu condiia s nu prezinte hiperestezie dentinar, care s mpiedice periajul corect. Legat de contuml restaurrii, foarte sugestiv este afirmaia lui Schluger si colab. (37): ... aa - numita convexitate cervical protectoare care, ipotetic, protejeaz anul gingival, nu protejeaz nimic altceva dect placa microbian". Conceptele care se refer la conturarea restaurrii protetice trebuie privite printr-o perspectiv istoric. Coroanele de nveli s-au confecionat nc nainte de a se cunoate rolul etiologic al plcii dentare m parodontopatiL Principiile de conturare i plasare a marginilor s-au meninut independent de cunotinele actuale asupra parodontopatiilor, continund s fie aplicate npractica clinic. Se pot formula i alte argumente care contrazic concepia convexitilor protectoare": - consistena alimentelor i mrimea forelor de masticaie nu creaz premize fzice pentru impact alimentar intrasulcular; - fa de alimentele dure protecia se realizeaz cu ajutoml proprioceptorilor; - la dinii naturali maximumul de convexitate este de 0,5 mm, deci insuficient pentm o protejare n sensul teoriei; - la bonturi cu suprafee planc, nu apare impact i gingivit; - la animale convexitatea este subgingival; - gingia are fibre supraalveolare care asigur un contact ferm cu suprafeele dentare; - n cursul masticaiei bolul alimentar este direcionat de muchi i rareori ajunge sub treimea ocluzal a coroanei; - dinii temporari nu posed convexiti protectoare i cu toate acestea nu s-au observat efecte nocive la nivel gingival; - fluidul sulcular are capacitatea s elimine corpii strini care au ptruns n anul gingival. n coiicluzie, nu exist dovezi care s susin existena unui contur coronar care s protejeze marginile gingiei. Condiia esenial pentru realizarea unor mecanisme autoprotectoare " este meninerea strii de sntate a parodoniului marginal. Stimularea gingival. Conform acestei concepii m cursul masticaiei bolul alimentar stimuleaz suprafaa gingival provocnd o keratinizare crescut a epiteliului i asigurnd pe aceast cale o protecie mai bun fa de parodontopatii. Afirmaia este contestat de numeroi autori, deoarece marginea gingival nu se gsete pe itinerarul de deflectare a bolului alimentar. Cu alte cuvinte, sntatea gingival nu poate fi legat de actul masticaiei. 607

Contururile de autocurire. n cursul masticaiei alimentele cur suprafeele dentare de care se freac. ntr-adevr pe unele suprafee vestibulare i orale nu se acumuleaz plac dentar, chiar n absena igienei. Acestea sunt ns suprafeele din apropierea treimii ocluzale a coroanei, nu cele aflate m vecintatea gingiei. Masticaia nu reuete s ndeprteze placa dentar din zonele gingivale ale dinilor. Nu exist un contur coronar care s asigure autocurirea la acest nivel. 2. Teoria aciunii musculare Morris (37) a fost printre primii care a pus sub semnul ntrebrii argumentele care stau la baza teoriei proteciei gingivale. Supraconturarea ar mpiedica aciunea normal a musculaturii de curire a treimii cervicale a suprafeelor dentare i favorizeaz stagnarea alimentelor n anul gingival supraprotejat. Lindhe i colab. (37) au contestat teoria aciunii musculare, demonstrnd c autocurirea nu reuete s previn apariia gingivitei m absena unei igiene bucale satisfactoare. 3. Teoria accesului pentru igienizare Modelarea suprafeelor axiale ale restaurarii protetice se bazez astzi pe teoria accesului pentru igienizare. Teoria se bazeaz pe concepia c placa bacterian este factorul etiologic primar n carie i gingivit. De aceea conturul restaurrii trebuie s faciliteze ndeprtarea plcii, evitndu-se convexitile exagerate. n toate experimentele suprafeelor cu contur exagerat le corespund inflamaii parodontale. Pomind de la aceste observaii s-a ajuns la concluzia c este preferabil infraconturarea din punct de vedere al sntaii parodontale. Aceste aspecte sunt deosebit de importante m zona furcaiei dinilor pluriradiculari, inclusiv la nivelul suprafeelor meziale ale primilor premolari maxilar. ' n ultim instan m conturarea restaurrii trebuie s se in seama de profilul dinilor vecini, de dimensiunile vestibulo-orale ale coroanei anatomice a dinilor. Nu exist o fbrmul stereotip de modelare a contumrilor restaurrilor protetice. Exist ns unele norme orientative: - Contururile care nu sunt legate direct de ocluzie sunt tributare gingiei. - Se vor evita convexitile i/sau concavitile abmpte ale suprafeelor axiale. Ele vor fi modelate astfel nct s minimalizeze retenia plcii i s faciliteze ndeprtarea ei. - Suprafaa restaurrilor s fie m continuitatea suprafeei gingiei. - Profilul de emergen a restaurrilor din anul gingival este plan sau uor concav. Dac nu se respect acest aspect natural, toate contumrile interrelate vor fi incorecte. - Contuml subgingival s susin gingia liber. Acestea sunt valabile att pentru protezele unitare, ct i pentru elementele-de agregare ale protezelor partiale fixe. Suprafeele vestibulare i orale vor fi modelate astfel nct s minimalizeze retenia plcii i s faciliteze ndeprtarea ei. Pentru individualizarea contumrilor se va ine seama de : - lungimea coroanei clinice; - arhitectura tisular; ^.ft^ - conturul dinilor adiaceni; - raporturile ocluzale cu antagonitii. Lungimea coroanei clinice i relaiile ocluzale au o deosebit importan. n timpul masticaiei alimentele sunt evacuate dintre dini i ajung pe faa dorsal a limbii i n dreptul obrajilor. Limba i muchii buccinatori repun bolul pe tabla ocluzal. Rareori ajung alimentele sub treimea ocluzal a coroanei. Pentru a facilita accesul la aciunea muchilor i periua dentar, 608

se vor contura suprafee cu att mai plane cu ct coroana este mai lung. La coroane mai scurte se poate modela o uoar convexitate vestibular. La un dinte nclinat spre oral se va desfiina concavitatea lingual. n toate situaiile se va ine seama de contumrile anatomice ale dinilor naturali, dinii nvecinai putnd fi folosii ca un ghid. Zonele interproximale trebuie conformate astfel nct s creeze acces pentru controlul plcii. Ambrazurile vor f deschise, crend spaiu suficient pentru papila interdentar. In caz contrar papila va f presat i iritat, fr posibilitatea de a controla placa dentar. Este preferabil crearea unui spaiu care s fie mai mare dect cel normal, crend astfel suficient lca pentru papil i acces pentru mijloacele de igienizare. Chiar dac ambrazurile sunt prea deschise nu exist riscul impactului alimentar lateral dac zona de contact interdentar este corect conformat. In caz de retracii gingivale accentuate, spaiul dintre dou suprafee adiacente va fi m aa fel conformat nct s permit accesul periuei speciale pentru zonele interproximale. Zonele de contact interdentar vor fi plasate m treimea incizal (ocluzal) i vestibular de linia ce unete fosetele centrale ale lateralilor. Excepie fac molarii primi i secunzi maxilari. Suprafeele proximale vor fi plane sau concave (n nici un caz convexe!). Prin poziionarea corect a zonei de contact interdentar i modelarea unei ambrazuri deschise oral se creaz loc pentru papila interdentar. Orice comprimare a papilei are drept consecin creterea suprafeei colului", zon nekeratinizat, favoriznd astfel evoluia unei inflamaii parodontale. Profilul de emergen Profilul de emergen reprezint acea poriune din suprafaa axial a dintelui care se ntinde de la baza anului gingival, trece de gingia liber i ptrunde n mediul bucal. Se poate extinde vestibular i oral pn la ecuatorul anatomic al dintelui. Interproximal se ntinde de la baza anului gingival, de lajonciunea smal-cement pn la zona de contact interdentar. Profilul de emergen drept reprezin conturul axiogingival normal al dintelui natural (14,15). Observaiile bazate pe msuratori fotografce demonstreaz c proflul de emergen drept constituie morfologia normal a dintelui n vecintatea anului gingival (fig. 11.88. i fig. 11.89.) Aceste date constituie premisa abandonrii conceptelor tradiionale privind modelarea coroanelor artifciale. Convexitatea protectoare " din treimea gingival a dintelui presupunea modelarea unei suprafee curbe continue la acest nivel (vezi conturul coroanelor artificiale). Restaurrile avnd un profil de emergen drept n treimea gingival faciliteaz accesul mijloacelor de igienizare (fig. 11.90 ). Profilul de emergen plat al restaurrii trebuie modelat att la nivelul suprafeelor vestibulare i orale, ct i al spaiilor interdentare. Realizarea conturului adecvat este dificil n cazul dinilor cu suport parodontal redus, la care este necesar mascarea spaiilor interdentare lrgite. Proflul de emergen drept va pomi de la o arie de contact proximal mai lat, mergnd pn la jonciunea amelo-cementar. Acest mic artificiu confer un aspect estetic favorabil i permite accesul interproximal al mijloacelor de igienizare. Tehnica de preparare a dintelui trebuie s asigure spaiul necesar pentru materialul de restaurare, fr a supracontura profilul de emergen. Acest criteriu este satisfacut de pragul gingival cu bizou. Unghiul de emergen format de profilul de emergen cu axul lung al dintelui vafide+15(figll.91.). 609

11.88. de plat al

Fig. Profilul emergena suprafeei

vestibulare a frontalilor mandibulari .a. Model diagnostic sectionat al unor incisivi mandibulari din norm interproximal. b. Model diagnostic secionat al caninului mandibular. c. Coroana anatomic a caninului mandibular (15).

Clinic, profilul de emergen drept poate fi verificat pe suprafaa vestibular i oral a restaurrii cu ajutoml unei sonde parodontale. In schimb profilul de emergen interproximal al restaurrii i adaptarea marginal a acesteia sunt evaluate cel mai bine pe radiografie (fig. 11.92.).

Fig. 11. 89. Coroana anatomic a caninului mandibular, cu suprafaa distal concav sub aria de contact proximal (15).

Fig. 11. 90. a. Dispozitiv de igienizare drept care ntlnete un profil de emergen convex (stnga) sau plat (dreapta). b. Adaptarea perfect a dispozitivului de igienizare drept la profilul de emergen plat corect al caninului (15).

610

Fig. 11.91. Unghiul de emergen este de +15 . raport cu axul lung al dintelui .

Fig. 11.92. a. Radiografia unor profiluri de emergen n interproximale naturale. b. Profil de emergen interproximal drept al unor restaurri metalo-ceramice (15)

Afectarea furcii interradiculare i coborrea jonciunii dento-gingivale la nivelul rdcinilor impune realizarea unui contur coronar care s permit acces pentru ndeprtarea plcii. Conturul nu va mai reproduce morfologia anatomic a coroanei clinice, ci va fi canelat, ca prelungire a contumrilor radiculare dezvelite n urma retraciei parodoniului marginal. Proeminena triunghiular care formeaz convexitatea cervical a smalului i rdcinilor va fi suprimat, crendu-se astfel acces la plac m condiiile unui periaj obinuit.

11.7.4. PLASAREA MARGINILOR RESTAURRII N RAPORT CU ANUL GINGIVAL

Localizarea marginilor restaurrii n raport cu anul gingival a fost mult timp dominat de concepia lui G.V. Black ce se refer la extensia preventiv" m profilaxia cariei. Zona anului gingival a fost considerat ca o zon lipsit de carie". In decursul anilor s-au preconizat i practicat multiple localizri: la nivelul fundului anului gingival; la jumtatea distanei dintre fundul anului gingival i creasta marginal a gingiei libere; puin sub nivelul crestei marginale; la nivelul crestei marginale; supragingival (fig. 11.93.4). Autorii care au preconizat aceste localizri au comunicat rezultate favorabile din punct de vedere clinic n condiiile unei adaptri corecte i a unei igienizri eficiente. Cu toate acestea,

611

cercetri ulterioare au demonstrat ca unele dintre ele au un potenial nociv asupra esuturilor parodontale.

Fig. 11.93. Raporturi dintre marginea restaurrii i anul gingival. a. intrasulcular; b. la nivelul crestei marginale; c. la distan de creast.

Localizarea de rutin a marginilor n anul gingival a fost pus sub semnul ntrebrii, argumentul zonei lipsite de carie" dovedindu-se inconsistent. In realitate zona menionat nu era altceva dect localizarea inseriei epiteliale, formaiunejoncional care nu se fixeaz i pe marginea protezei. Datele din literatur au demonstrat c localizarea marginilor restaurrii m anul gingival favorizeaz acumularea plcii dentare i gingivita cronic. Mai mult, cu ct se ptmnde mai adnc n sulcus, cu att reacia inflamatorie este mai sever. Marginile supragingivale sunt cel mai bine tolerate (5, 58, 8). Incidena cariilor marginale nu este favorizat de localizrile supragingivale. Afirmaia contrarie este tot rodul unor preconcepii. Pe de o parte accesul pentru igienizare este mai bun, pe de alt parte controlul vizual al unor margini supragingivale permite o adaptare mai corect dect n cazul unor margini subgingivale, inaccesibile controlului vizual. Marginile supragingivale ale restaurrii posed o serie de avantaje'. se prepar mai uor i cu mai mare precizie, far a traumatiza esuturile parodontale; pot fi finisate foarte bine; sunt plasate adesea n smal dur; pot fi amprentate mai uor; pot fi evaluate mai eficient la controalele periodice. Prin urmare: marginile restaurrilor protetice trebuie plasate supragingival ori de cte ori este posibil. Dei marginile supragingivale sunt cele care corespund imperativelor de profilaxie parodontal, unele situaii clinice indic plasarea marginilor protezei unitare m anul gingival: mascarea marginii protetice (coleret metalic sau mas ceramic) m anul gingival din considerente estetice; leziuni carioase i fracturi dentare extinse n zona sulcular; marginea restaurrii protetice trebuie s vin m contact cu esut dentar sntos; acoperirea unor restaurri intratisulare existente (DCR tumat, obturaie etc.); mbuntirea reteniei restaurrii prin alungirea bontului; asigurarea unui contur coronar mai favorabil la dinii cu furcaiile interradiculare dezvelite sau la dinii cu amputaii radiculare; extinderea restaurrii apical de o arie de contact proximal care se gsete n vecintatea marginii gingivale (coroan natural prea scurt sau dini cu uzuri exagerate); Unele dintre indicaiile de mai sus sunt ns relative. Estetica este motivul cel mai des invocat pentru a justifica plasarea marginilor protetice n anul gingival, mai ales pe suprafaa vestibular. Cu toate acestea, s-a observat c estetica 612

reprezint un criteriu copleitor mai mult n gndirea medicului dect n cea a pacientului. Ei au demonstrat c plasarea subgingival de rutin a marginilor protetice nu este necesar, deoarece la numeroi pacieni marginea gingival frontal i lateral nu este vizibil nici mcar m timpul unui surs larg. Mai mult, pacientul va accepta, de obicei, margini protetice supragingivale dac i se ofer o explicaie pertinent asupra avantajelor pe care acestea le au pentru sntatea parodontal. Se apreciaz c un procent mare dintre medici nu exammeaz gradul de vizibilitate al coletului dentar atunci cnd iau n discuie plasarea marginilor protetice n raport cu anul gingival pe baza unor criterii estetice. Plasarea subgingival a marginii restaurrii poate fi evitat i prin alungirea chirurgical a coroanei clinice, m limitele indicaiilor acestei tehnici. Dupa vindecarea de 12 sptmni ia natere un spaiu biologic sntos i adecvat, care nu trebuie invadat de ctre marginea protetic. Cnd se impune plasarea marginilor protezei m anul gingival, trebuie s se acorde o atenie deosebit conturrii subgingivale a restaurrii. Cnd conturul subgingival este turtit, el nu va mai putea susine gingia liber, care va lua forma de rulou" peridentar, anul gingival va fi paralel cu axul lung al dintelui. Placa dentar se va depune cu uurin n anul gingival. Cnd conturul subgingival este excesiv de voluminos, fie datorit unei preparri insuficiente, fie datorit grosimii restaurrii, gingia liber este presat, fibrele circulare sunt rupte, capacitatea de adaptare fiziologic este depit. Apare inflamaia gingival, creteri m volum, sngerare, acumularea de plac dentar se accentueaz. Terminaia n muchie de cuit" este considerat de ctre parodontologi ca normalul la nivel de gingie liber. La dinii naturali suportul morfologic este oferit de suprafaa convex de smal Fig. 11.94. Conturri axiale ale coroanei de nveli: a. din vecintatea jonciunii smal-cement. n seciune conturn limite normaie; b. contur exagerat; c. contur insiificient. transversal gingia liber are forma triunghiular sau piramidal. Suprafaa gingival care formeaz peretele extem al sulcusului poate fi plan sau concav. Convexitatea subgingival (vestibular i oral) reprezint jumtate din grosimea gingiei la nivelul jonciunii dento-gingivale. Raporturile descrise permit ca anul gingival s formeze un unghi cu axul lung al dintelui, fiind protejat de creasta cervical de smalt (fig.11.86). Restaurarea va reproduce formele naturale ale coroanei dinilor m zona subgingival (fig. 11.94.).

11.7.5. PARTICULARTTI ALE RAPORTULUI PROTEZ UNITAR -PARODONIU MARGINAL LA DINII CU SUPORT PARODONTAL REDUS La dinii cu suport parodontal redus marginea gingiei libere va fi deplasat m direcie apical, ceea ce conduce la alungirea coroanei clinice i la lrgirea spaiilor interdentare. Contururile protezei unitare trebuie s permit mascarea ambrazurilor cervicale exagerate, far 613

apariia unei supraconturri cervicale. Forma i localizarea zonei terminale a bontului, precum i designul marginii protetice condiioneaz rezultatul estetic i integrarea tisular a protezei unitare. Aceasta nu trebuie s lezeze structurile parodontale. Transmiterea fidel a datelor clinice m laborator este indispensabil pentru obinerea unei restaurri de calitate. Dinii cu suport parodontal redus prezint o serie de particulariti care implic adaptarea contumlui protezei unitare la modificarea arhitecturii parodontale: - alungirea coroanei clinice; - diminuarea diametmlui radicular, cu lrgirea spaiilor interdentare i scderea rezistenei viitorului bont; - modificarea anatomiei gingivale i a morfologiei dentare cervicale. Alungirea coroanei clinice Conturul gingival se poate stabiliza apical fa de jonciunea amelo-cementar la fmele unui tratament preprotetic parodontal. Consecutiv apare alungirea coroanei clinice a dinilor respectivi, cu urmri nefavorabile asupra aspectului estetic i al fonaiei. Faa vestibular a protezei unitare va prezenta n acest caz o orientare dubl, mascnd senzaia de lungime exagerat prin simularea unei rdcini false (fig. 11.95.) Folosirea unor nuane diferite de material de placare va accentua iluzia optic. n urma acestui artificiu forma general a protezei unitare va respecta profilul corect de emergen (n aripi de pescru") i continuitatea contumlui restaurrii cu cel al esuturilor moi (fig. 11.96.). In acelai timp linia coletului restaurrii va fi armonizat cu cea a dinilor vecini neprotezai.

Fig. 11.95. Dubla orientare a feei vestibulare a restaurrii n cazul unor dini cu suport parodontal redus (profil de emergen corect) (1)

Fig. 11.96. Profilul n aripi de pescru" rezult din simetria anatomiei gingivale i a conturului axial al coroanei, de o parte i de alta a coletului (1)

Diminuarea diametrului radicular. Suprafaa radicular a dintelui are o orientare convergent spre apical. Cu ct marginea protetic va fi situat la o distan mai mare de jonciunea smal-cement, cu att diametrul radicular va fi mai mic la nivelul respectiv. Consecutiv apare o lrgire exagerat a spaiilor interdentare i o scdere a rezistenei dintelui. n cazul unui pacient cu o linie nalt a sursului (gum smile"), lrgirea spaiilor interdentare la dinii frontali cu suport parodontal redus prejudiciaz estetica i uneori fonatia (figll.97.). Pentru a atenua efectul nefast al gurilor negre" interdentare se recomand creterea limii ariilor de contact proximal. Acest contact nu trebuie s se apropie prea mult de gingia interdentar (fig. 11.98.). n caz contrar crete unghiul de emergen al restaurrii din anul

614

gingival (fig. 11.99.). Apare compresiunea gingival i accesul mijloacelor de igienizare este mpiedicat. Consecutiv se instaleaz inflamaia gingival. Aceste probleme nu apar m zona lateral a arcadelor, unde nu se pun probleme estetice (fig. 11.100.).

Fig. 11.97. Deplasarea apical a gingiei marginale dup stabilizarea rezultatelor tratamentului parodontal conduce la creterea exagerat a spaiului interdentar, cu apariia unor guri negre " sinistre (1).

Fig. 11.98. Profil de emergen corect n cazul unui dinte cu suport parodontal redus. Jumtatea cervical a suprafeelor proximale este plan i aproape vertical, permind astfel ntreinerea unei igiene bucale corecte. Jumatatea incizal a acestor suprafee este convex pentru a realiza o arie de contact proximal mai mare. ceea ce limiteaz dimensiunile spaiului interdentar (1).

Fig. 11.99. Arie de contact proximal prea mare realizat ntre dou proteze unitare agregate pe dini cu suport parodontal redus (1).

Fig. 11.100. Dubla orientare a suprafeelor axiale ale protezelor unitare reduce dimensiunile spaiilor interdentare n treimea ocluzal, permind n acelai timp degajarea zonelor cervicale pentru trecerea instrumentelor de igienizare (1).

In cazul dinilor cu suport parodontal redus zona terminal a bontului va fi plasat pe rdcin. Forma acesteia trebuie aleas cu foarte mult grij, pentru a evita scderea rezistenei esuturilor dure dentare i pentru a proteja vitalitatea organului pulpar. Zona terminal a dinilor parodontotici se prepara m trecut tangenial. Ea permitea obinerea paralelismului dinilor stlpi prin ndeprtarea unei cantiti minime de substan dentar. Acest tip de preparare are ns o serie de dezavantaje care afecteaz negativ calitatea nchiderii marginale i implicit, parodoniul marginal afectat. Din acest motiv forma de elecie o reprezint chanfrein-ul. Autorii francezi recomand chiar prepararea unui chanfrein ngusf'. Convergena apical a pereilor radiculari face ca prepararea zonei terminale a bontului m prag gingival drept sau nclinat s fie mai mutilant dect cea m chanfrein (fig. 11.101. i 11.102.). n cazul dinilor cu un suport parodontal redus se recomand prepararea n chanfrein a zonei terminale plasate pe suprafaa radicular. Cantitatea de substan dentar

615
ndeprtat va fi asemntoare cea de la prepararea unui prag n smal. Coroana metalo-ceramic aplicat pe un bont astfel preparat va prezenta o coleret gingival metalic lat, care va armoniza conturul radicular cu cel necesar pentru o faet ceramic de grosime adecvat. Se vor evita astfel posibile supraconturri provocate de extinderea faetei ceramice pn n apropierea ma'gimi gingivale, pstrnd astfel sntatea parodontal (fig. 11.103.).

Fig. 11.101. Unpragplasatlaniveluljonciunii amelo-cementare (1) necesit ndeprtarea unei cantiti mai mici de substan dentar dect ace^ai form de zon terminal dispus pe suprafaa radicular (2) (1,54).

Fig. 11.102. a. Pe un dinte cu suport parodontal redus preferm un chanfrein (1), nu un prag (2). b. Cantitatea de substan dentar ndeprtat la prepararea unui chanfrein pe suprafaa radicular este asemariatoare cu cea de la prepararea unui prag la niveluljonciunii amelo-ceiTientare.( 1,54).

Adaptarea marginal precis a restaurrii i ntreinerea unei igiene eficiente sunt de asemenea foarte importante pentru profilaxia afeciunilor parodontale. n acest context jonciunea dento-protetic metalic permite cea mai precis adaptare marginal. Prin urmare n cazul dinilor cu un suport parodontal redus este preferabil s sacrificm estetica m favoarea sntii parodontale. n cazul dinilor cu suport parodontal redus se recomand: - plasarea supragingival a marginilor restaurrii sau la nivelul crestei gingiei libere; - adaptarea marginal foarte precis a restaurrii; - marginea restaurrii trebuie s continue direcia profilului de emergen radicular, refcnd profilul anatomic al coroanei clinice preexistente. Fig. 11.103. Coleret metalic Modifcarea anatomiei gingivale i a modelat la o coroan metalo- morfologiei dentare cervicale Dispariia papilelor interdentare ceramic agregat pe un dinte cu un suport parodontal redus(54) pe parcursul tratamentului parodontal este la fel de inestetic ca i deplasarea spre apical a marginii gingivale. Pentm rezolvarea problemei se recurge la chirurgia parodontal pentru a recrea papilele sau se crete suprafaa ariei de contact proximal a protezei unidentare pentru a reduce dimensiunile spaiului interdentar. Orice exagerare se va face n detrimentul profilului de emergen. Deplasarea marginii gingivale n direcie apical o aduce pe aceasta ntr-o zona unde grosimea osului alveolar este mai mare. Aceast situaie este interesant, deoarece ea corespunde

616
adesea unei gingii mai groase, favorabil protezri Deplasarea apical a marginii gingivale poate conduce la dezgolirea furcaiilor dinilor pluriradiculari cu suport parodontal redus (fig. 11.104.). Protezarea unor dini pluriradiculari cu afectarea furcaiei necesit un design deosebit al bontului i al restaurrii. Marginile protetice i zona terminal a bontului ajung pn n vecintatea furcaiei, acolo unde trunchiul radicular comun se divide m 2 sau 3 rdcini. Ele intersecteaz concavitile verticale ale tmnchiului radicular, care se extind pe suprafeele axiale ale bontului de la furcaie spre jonciunea amelocementar.

Fig. 11.104. Furcaiile vestibulare (fv) ale piiirn.ili.ii mokir maxilar (a) i mandibular (b). Se observ concavitatea vcrtical de pe trunchiul radicular coinun (cv) (54).

Un exemplu este dezgolirea furcaiilor molarilor mandibulari. Accesul spre furcaiile vestibulare i linguale se gsete la 3 i 4 mm apical de jonciunea amelo-cementar pe primii molari mandibulari. Pe suprafeele meziale, vestibulare i distale ale primului molar maxilar intrarea spre furcaii se face la 3,6, 4,2 i 4,8 mm dejonciunea amelo-cementar. In cazul dinilor cu afectarea furcaiei, contuml protezei unidentare nu trebuie s l reproduc pe cel al dinilor naturali, deoarece va da natere unei zone triunghiulare supraconturate greu accesibil igienizrii (fig. 11.105.). Se impune prepararea unei concaviti verticale care pleac din zona furcaiei (zona terminal a bontului) i ajunge m dreptul fosetei vestibulare a molarilor. Aceast preparare canelat" permite accesul mijloacelor de igienizare pentru ndeprtarea plcii bacteriene (fig. 11.106.). Prepararea canelat " nu va ajunge pn la nivelul suprafeei ocluzale a bontului, pentm a nu perturba rapoartele ocluzale funcionale.

Fig. 11.105. Dac furcaia este descoperit, o protez unitar care reproduce contururile dintelui natural va fi supraconturat cervical (a), dnd natere unei zone triunghiulare greu de igienizat (b). (54).

Fig. 11.106. Preparare canelat " n cazul unui molar mandibular i maxilar (54 ).

Concaviti exist i pe suprafeele meziale i distale ale molarilor maxilari, pomind din furcaiile corespunztoare. La prepararea bontului se va realiza o trecere ct mai lin a acestora spre suprafeele axiale corespunztoare. Aceasta va favoriza igienizarea ambrazurilor orale mai greu accesibile. Metoda se va aplica i pe suprafaa mezial a primului premolar maxilar. Suprafaa axial a protezei unidentare va reproduce fidel contuml bontului (fg. 11.107.). Orice creast orizontal din treimea cervical a suprafeei vestibulare sau orale a restaurrii care

617
intersecteaz concavitatea vertical i o ntrempe va da natere unei zone retentive pentru placa bacterian.

Fig. 11.107. Restaurarea protetic urmarete conturul canelat" al preparrii (54).

11.8. Bibliografie
1. Ainamo J., Alcoforado G., Borghetti A. Morphologie et integration des protheses sur support parodontal reduit. Actualites Odonto-Stomatologiques. 1996; 194: 305-320. Annerstedt A.L., 2. EngstrQm U., Hansson A., Jansson T., Karlsson S., Liljhagen H., Lindquist E., Rydhammer E., TyremanBandhede M., Svensson P., Wandel U. Axial wall convergence offull veneer crown preparations. Acta Odontol Scand 1996; 54: 109-112. 3. Ayad M.F Rosenstiel S.F., Hassan M.M. Surface roughness of dentin after tooth preparation with different rotary instrumentation. J Prosthet Dent 1996; 75: 122-128. 4. Ayad M.F., Rosenstiel S.F., Salama M. Influence oftooth surface roughness and type ofcement on retention of complete cast crowns. S Prosthet Dent 1997; 77: 116-121. 5. Bader J.D., Rozier R.G., Mc FAll W.T., Ramsey D.L. Effect ofcrown margins on periodontal conditions in regularly attending patients. J Prosthet Dent 1991; 65: 75-79. 6. Baldissara P., BAldissara S., Scotti R. Reliability of tactile perception using sharp and dull explorers in marginal opening identifcation. J Prosthet Dent 1998; 11: 591-594. 7. Bigou A., Andoh A., Kaoun K. Retention des preparations de prothese conjointe. Degres de liberte. Moment de basculement Les Cahiers de Prothese 1992; 77: 45-52. 8. Blanchard J.P., Lauverjat Y. Limites prothetiques et environnement gingival. Les Cahiers de Prothese 1996: 94: 45-50. 9. Bohnenkamp D.M., Garcia L.T. Use of acrylic resin cbpings as adjuncts for groove placement dvring tooth preparation. J Prosthet Dent 1995; 74: 316-318. 10. Carranza F.A., Newman G. Clinical Periodontology. 8* Edition. W.B.SAunders 1996. 11. Christensen G.J. Tooth preparation andpulp degeneration. JADA 1997; 128: 353 - 354. 12. Cohen S., Bums R.C. Pathway ofthepulp. Fifth Edition. Mosby Year Book 1991, pg: 434-451. 13. Costa L.C.S., Pcgoraro L.F., Bonfante G. Influence ofdifferent metal restqrations bondedwith resin onfracture resistance of endodontically treated maxillary premolars. J. Prosthet. Dent. 1997; 77: 365-369. .14. Croll B.M. Emergence profiles in natural tooth contour. Partl: Photographic observations. J Prosthet Dent 1989;62:4-10. 15. Croll B.M. Emergence profiles in natural tooth contour. Part II: Clinical considerations. J Prosthet Dent 1990: 63:374-379. 16. De Waal H., Cstellucci G. The importance of restorative margin placement to the biologic -width and periodontal health. Part I. The Intemational Journal of Pediodontics & Restorative Dentistry. 1993: 13: 461-471.

618

17. Dodge W.W., Weed R.M., Baez R.J., Buchanan R.N. The effect of convergence angle on retention and resistance form. Quintessence Int 1985; 16: 191. 18. Eams W.B., O'NeiI S.J., Monteiro J., Roan J.D., Cohen K.S. Techniques to improve the seating ofcastings. S Am Dent Assoc 1978; 96: 432. 19. Gargiulo A., Wentz F., Orban B. Dimension and relations of the dento gingivaf jonction in hnmans. J Periodontol 1961; 32: 261-267. 20. Gunay H., Tschernitschek H., Geurtsen W. Ligne de fmition des preparations et sante parodontale Etude clinique prospective sur 2 ans. Parodontie& Dentisterie Restauratrice 2000; 20: 173-181. 21. Hegdahl T., Silness J. Preparation areas resisting displacement of artifcial crowns. J Oral Rehabil 1977; 4:201. 22. Jorgensen K.D. The relationship between retention and convergence angle in cemented veneer crowns. Acta Odontol Scand 1955; 13: 35^0. 23. Kent W.A., Shillingburg H.T., Duncanson M.G. Taper of clinical preparations for cast i'estorations. Quintessence Int 1988; 19: 339-345. 24. Kishimoto M., Shillingburg H.T., Duncanson M.G. Influence of preparation features 25. on retention and resistance. Partll: Three quarter cro\vns. J Prosthet Dent 1983; 49: 188-192. 26. Laforgia P.D., Milano V., Morea C., Desiate A. Temperature change in the pulp chamber dnring complete crown preparation. J Prosthet Dent 1991; 65: 56-61. 27. Land M.F., Rosenstiel S.F., Sandrik L.J. Disturbance ofthe dentinal smear layer by acidic hemostatic agents. J Prosthet Dent 1994; 72: 4-7. 28. Land M.F., Couri C.C., Johnston W.M. Smear layer instability cansed by heinostatic agents. J Prosthet Dent 1996; 72: 4-7. 29. Lang N.P., Guldener B.E.S. Couronnes et bridges. Plan de traitement synoptique. Medicine-Sciences 1993., pg.193-212. 30. Lauer H.C., Kraft E., Rothlang W., Zwinger T. Effects of temperature ofcooling water during high-speed and ultrahigh-speedtoothpreparations. J Prosthet Dent 1990; 63: 407^114. 31. Leempoel P.J.B., Lemmens Ph.L.M., Snolk P.A., Van't HofM.A. The convergence angle oftooth preparations for complete crowns. J Prosthet Dent 1987; 58: 414-^16. 32. Mack P.J. A theoretical and clinical investigation into the taper achieved on crown and inlay preparations. J Oral Rehabil 1980; 7:255. 33. Marxkors R. Lehrbuch der Zahnrztlichen Prothetik. 2 Auflage; Carl Hanser Verlag Munchen Wien 1993. 34. Milcent Ph. Anatomie, histologie, physiologie et pathologie de l'espace interdentaire. Revue D'OdontoStomatologie 1993; 22: 89-102. 35. Milleding P. Kron och broprotetisk preparationslara. Stockholm: Tandlakarforlaget 1987. 36. Noonan J.E., Goldfogel M.H. Convergence of the axial walls walls offul veneer crown preparations in a dentalschool environment J Prosthet Dent 1991; 66: 706-708. 37. Nordlander J., Weir D., Stoffer W., Ochi S. The taper of clinical preparations for fixed prosthodontics. J Prosthet Dent 1988; 60: 148-151. 38. Nussbaum R. Afeciunile coronare ale dintilor i tratamentul lor protetic. Microproteze. Lito IMT 1986; pg:16-59. 39. Ohm E., Silness J. The convergence angle m teeth prepared for artificial crowns. S Oral Rehabil 1978; 5: 371-375. 40. Okeson P.J. Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Third Edition. Mosby Year Book, 1993,pg:109-126. 41. Ostlund L.E. Cavity design and mathematics: Their effect on gaps at the margins of cast restorations. Oper Dent1985; 10:122-137. 42. Ottl P., Lauer H.C. Temperature response in thepulpal chamber during ultrahigh-speedtooth preparation with diamondburs of different grit. J Prosthet Dent 1998; 80: 12-19. 43. Padilla M.T., Bailey J.H. Margin configuration, die spacers, fitting of retainers/cro\vns, and soldering. Dental Clinics ofNorth America 1992; 36: 743-764. 44. Parker M.H., Calverley M.J., Gardner F.M., Gunderson R.B. New guidelines for preparation taper. J Prosthodont 1993; 2: 61-66. 45. Pascoe D.F. Analysis ofthe geometry offnishing lines for full crown restorations. J Prosthet Dent 1978; 40:157. 46. Pashley D.H. Dentin permeability. Theory andpractice m Spangberg L ( ed): Experimental Endodontics. Boca Raton, Fla. 1989. 47. Potts R.G. et al. Retention and resistance of preparations for cast restorations. J Prosthet Dent 1980; 43:

619

48. Rateitschack K.H., WolfH.F., Hassel T.M. Atlas de parodontologie. Ed Flammarion Paris, 1986. 49. Renault P. Respect de l'espace interdentaire en prothese fixee. Revue D'Odonto-Stomatologie 1993; 22: 141-165. . 50. Richardson D., Tao L., Pashley D.H. Dentin permeability: effects of'crawn preparations. Int J Prosthod 1991; 4: 219-225. 51. Rosenstiel S.F., Land M.F., Fujimoto J. Contemporary Fixed Prosthodontics. Mosby. Third Edition 2001, pg. 136-167. 52. Rosner D. Function, placement and reproduction ofbevels for gold castings. J Prosthet Dent 1963; 13:1160-1166. 53. Scotti R., Villa L., Carossa S. Clinical aplicability ofthe radiographic method for determining the thickness of calcified crown tissues. J Prosthet Dent 1991; 65: 65-67. 54. Shillingburg H.T.Jr., Jacobi R., Brackett S.E. Fundamentals of Tooth Preparations. Second Printing. Quintessence PublishingCo. 1991, pg: 13-44. ' 55. Shillingburg H.T., Hobo H., Whitsett L.D., Jacobi R., Bracket S. Fimdamentals of Fixed Prosthodontics. 3"1 Edition. Quintessence 1997, pg: 119-137. 56. Shittly J. Perennite et retention de protheses fxees iees a la malrise de l'occlusion. Les cahiers de prothese 1995; 92: 50-63. 57. Soderback B. Pelarens lngd och parallellitet av betydelse for broretention. Tandlakartidningen 1989; pg. 13-14:712-714. 58. Sorensen J.A., Doherty F.M. , Newman M.G., Flemming T.F. Gmgival enhancement in fixed prosthodontics. Part 1: Clmicalfindmgs. J Prosthet Dent 1991; 65: 100-107. 59. Swartz B., Svenson B., Palmqvist S. Long -term changes m marginal and periapical periodontal conditions in patients withfxedprostheses: a radiografic study. J Prosthet Dent 1996: 23: 101-107. 59. The Academy ofProsthodontics. The Glossary of Prosthodontic Terms. Seventh Edition. Mosby 1999. 60. Tylman S.D., Malone W.F.P. Tylman's theory anpractice offxed prosthodontics. 7"' Edition. Mosby Company 1978. 61. Unger F., Lematre P., Hoornaert A. Prothese fixee etparodonte. Editons Cd P, PAris 1997. 62. Weed R.M., Baez R.J. A method for determinmg adequate resistance form of complete cast crown preparations. J Prosthet Dent 1984; 52: 330-334. 63. Woody R.D., Miller A., Staffanou R.S. Review ofthepH of hemostatic agents nsed m-tissue displacement. J ProsthetDent 1993; 70: 191-192.

620