Tema 6

MsLer del uolor Mdulo 6
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Tema . FARMACUL0CIA DE LUS ANALCESICUS NU UPICEUS
{AINEs ]

l. lnLroduccln a la Lerapla con frmacos analgeslcos............................................................. 3
ll. Analgeslcos no oplceos (AlnLs) ...................................................................................... 4
lll. Lvolucln hlsLrlca............................................................................................................ 3
3.1. MLCAnlSMC uL ACClCn ? Su 8LL8CuSlCn Ln CLlnlCA .......................................... 6
lv. uLllldad cllnlca de los analgeslcos no oplceos ....................................................................... 9
4.1. LfecLos farmacolglcos deseables (analgesla).................................................................. 9
4.2. LfecLos farmacolglcos no deseables.............................................................................. 10
4.2.1. PepaLoLoxlcldad....................................................................................................... 10
4.2.2. Slndrome de 8eye............................................................................................... 12
4.2.3. nefropaLla........................................................................................................... 12
4.2.4. 8eacclones hemaLolglcas.................................................................................. 13
4.2.3. Compllcaclones gasLrolnLesLlnales...................................................................... 14
4.2.6. lnLolerancla......................................................................................................... 17
v. Analgeslcos no oplceos de uso ms frecuenLe. CaracLerlsLlcas. ...................................... 18
3.1. Acldo aceLllsallclllco......................................................................................................... 18
3.1.1. larmacologla............................................................................................................ 19
3.1.2. uso Cllnlco................................................................................................................ 19
3.2. lbuprofeno.................................................................................................................. 21
3.2.1. larmacologla............................................................................................................ 21
3.2.2. uso Cllnlco .......................................................................................................... 22
3.3. naproxeno .................................................................................................................. 23
3.3.2. uso cllnlco........................................................................................................... 23
3.4. ulclofenaco sdlco...................................................................................................... 24
3.4.1. larmacologla........................................................................................................... 24
3.4.2. uso Clnlco ........................................................................................................... 23
3.3. lndomeLaclna.............................................................................................................. 26
3.3.1. larmacologla............................................................................................................ 26
3.3.2. uso cllnlco........................................................................................................... 26
3.6. Sullndaco..................................................................................................................... 28
3.6.1. larmacologla............................................................................................................ 28
3.6.2. uso cllnlco........................................................................................................... 29
3.7. eroxlcam................................................................................................................... 30

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3.7.1. larmacologla........................................................................................................... 30
3.7.2. uso Clnlco ........................................................................................................... 30
3.8. keLorolaco................................................................................................................... 31
3.8.1. lamacologla ............................................................................................................. 31
3.8.2. uso cllnlco........................................................................................................... 33
3.9. araceLamol ................................................................................................................ 34
3.9.1. larmacologla............................................................................................................ 34
3.9.2. uso Cllnlco .......................................................................................................... 34
3.10. MeLamlzol ............................................................................................................... 36
3.10.1. larmacologla......................................................................................................... 36
3.10.2. uso cllnlco........................................................................................................... 36
vl. CLros Analgeslcos no oplceos de nueva generacln........................................................ 38
6.1. lnhlbldores preferenclales de la CCx -2 ......................................................................... 39
6.1.1. Meloxlcam................................................................................................................ 39
6.2. lnhlbldores selecLlvos de la CCx-2.............................................................................. 40
6.2.1. Celecoxlb.................................................................................................................. 41
6.2.2. arecoxlb-valdecoxlb.......................................................................................... 42
6.2.3. LLorlcoxlb............................................................................................................ 43
vll. luenLes de consulLa........................................................................................................ 49

Autores:
ltof. clemeote Motlel
ut. Iooo 5ootos
ut. ltooclsco I. 5ocbez-Mooteto


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I. Introduccin a la terapia con frmacos analgsicos

Lo analgeslcos no oplceos consLlLuyen [unLo a los oplceos, los planes bslcos del
LraLamlenLo farmacolglco del dolor debldo a su accln sobre los mecanlsmos que generan el
dolor LanLo a nlvel cenLral como perlferlco. 1oda aproxlmacln al compllcado Lema del
LraLamlenLo farmacolglco de los slndromes de dolor crnlco debe Lener en cuenLa la relaLlva
lmporLancla de cada uno de los facLores, que lnLegran: la percepcln del dolor, el mledo, el
esLres, la depresln, el medlo soclal en que se desenvuelve el paclenLe, el sueno nocLurno,
eLc., anLes de lnLenLar consLrulr un plan farmacolglco.
Cmo se usan los analgeslcos, es probablemenLe ms lmporLanLe que cules se usan.
LxlsLlendo en la acLualldad concepLos claves que deben ser respeLados.
un planLeamlenLo prevenLlvo que slgnlflca que el frmaco debe ser admlnlsLrado
anLes de que el dolor aparezca o aumenLe, lglcamenLe ello lmpllca "lr por delanLe del
dolor".
ConoclmlenLos bslcos de la farmacologla nos harn conduclr de forma ms correcLa el
LraLamlenLo en el dolor.
Ll lndlvlduallzar la medlcacln y el permlLlr al paclenLe que conLrole sus culdados
Ll a[usLar la dosls e lnLervalo para lograr mayor eflcacla en el allvle el dolor con
mlnlmos efecLos secundarlos.
LsLo unldo al declogo en la admlnlsLracln de frmacos para el LraLamlenLo del dolor
nos llevara a la obLencln de resulLados poslLlvos.


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II. Analgsicos no opiceos {AINEs]

Los analgeslcos anLlnflamaLorlos no esLeroldeos (AlnLs) consLlLuyen uno de los grupos
de medlcamenLos ms prescrlLos, presenLan una gran varledad de lndlcaclones LerapeuLlcas.
Slo en 1999 se consumleron en Lspana 633 mlllones de unldades de asplrlna, con una medla
de 17 comprlmldos/ano por hablLanLe, le[os aun de los 100 comprlmldos por ano y hablLanLe
que se consumen en LsLados unldos. Se LraLa adems del grupo de frmacos ms consumldo
como auLomedlcacln en nuesLro pals. LxlsLen esLudlos epldemlolglcos que muesLran la
prescrlpcln de AlnLs en dlferenLes palses europeos, asl, duranLe 1999 esLa proporcln oscll
desde el 4-3 del 8elno unldo hasLa el 11 en lLalla, con el 7 en Lspana y una medla general
de 7,7..
Los AlnLs son frmacos anLlnflamaLorlos, analgeslcos y anLlplreLlcos que consLlLuyen
un grupo heLerogeneo de compuesLos, con frecuencla no relaclonados qulmlcamenLe (aunque
muchos de ellos son cldos orgnlcos) y que, a pesar de ello, comparLen clerLas acclones
LerapeuLlcas y efecLos colaLerales. Sln embargo, dlfleren en la lmporLancla relaLlva que cada
una de esLas propledades represenLa en el con[unLo de su efecLo farmacolglco. or e[emplo,
el meLamlzol es efecLlvo como analgeslco y anLlplreLlco pero Llene escaso poder
anLllnflamaLorlo, por el conLrarlo el dlflusal Llene efecLos anLllnflamaLorlos y analgeslcos pero
mlnlmo efecLo anLlplreLlco y el paraceLamol es buen anLlplreLlco, analgeslco y carece de
acLlvldad anLllnflamaLorla, el keLorolaco predomlna su acLlvldad analgeslca sobre la
anLllnflamaLorla.

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III. Evolucin bistrica

La hlsLorla de los analgeslcos con mayor o menor acLlvldad anLlplreLlca es la hlsLorla
del medlco LraLando de allvlar el dolor humano. uesde los Llempos de Caleno (slglo 11 de
nuesLra era) hasLa Ldward SLone en 1763, se han empleado emplrlcamenLe coclmlenLos o
polvos de ho[as de sauce" en el LraLamlenLo de algunos dolores lnLermlLenLes y de la flebre. Se
Luvo que llegar a 1827, en plena epoca de los alcaloldes, y a Leroux, para exLraer del sauce un
prlnclplo acLlvo: la sallclna. un paso ms, y en 1838 lrla descubre el cldo sallclllco, y en 1838
klobe y LauLmann slnLeLlzan el sallcllaLo sdlco. Ln 1876 McLegan slnLeLlza la sallclllna. LsLe
mlsmo ano SLrlcker y 8elss, y en 1877 Cerman de See, demuesLran la accln LerapeuLlca del
sallcllaLo sdlco en el dolor y la lnflamacln de la flebre reumLlca. velnLe anos ms Larde lellx
Poffmann, qulmlco de la 8ayer, Llene un hermano con arLrlLls reumaLoldea que no Lolera el
sallcllaLo, y a la busqueda de nuevos derlvados slnLeLlcos obLlene el cldo aceLllsallclllco, al
que, segun parece, su dlrecLor ureser, en honor del oblspo de npoles San Asprlnus, paLrono
de los dolores de cabeza, bauLlza como asplrlna. LsLe frmaco, que goza de una gran
popularldad se fabrlca en canLldades que hoy en dla superan las clen mll Loneladas/ano, con
un consumo por hablLanLe de unos clen comprlmldos anuales en los palses desarrollados.
Ln relacln con el mecanlsmo de accln de los anLllnflamaLorlos no oplceos, hay
oscurldad hasLa la decada de los seLenLa, cuando vane y cols. ofrecen una expllcacln de la
acLlvldad analgeslca y anLllnflamaLorla de esLos frmacos por la lnLerferencla con la bloslnLesls
I. De carcter c|do
o) 8ojo poteoclo y tplJo ellmlooclo
- Sa||c||atos (cldo aceLllsallclllco, cldo sallclllco)
- c|dos ar||prop|n|co (lbuprofeno)
- c|dos antran|||co (cldo mefenmlco, cldo nlflumlco)
b) Alto poteoclo y tplJo ellmlooclo
- c|dos ar||prop|n|cos (flurblprofeno, keLoprofeno)
- c|dos ar||act|co (dlclofenaco, lndomeLaclna, keLorolaco)
- Cx|cam (lornoxlcam)
c) loteoclo lotetmeJlo, ellmlooclo lotetmeJlo
- Sa||c||atos (dlflunlsal)
- c|dos ar||prop|n|cos (naproxeno)
- c|dos ar||act|cos (6MnA, meLabollLo de nabumeLona)
J) Alto poteoclo, leoto ellmlooclo
- Cx|cams (meloxlcam, plroxlcam, Lenoxlcam)
II. De carcter no c|do
a) Der|vados an|||n|cos (paraceLamol: ba[a poLencla, rplda ellmlnacln)
b) Der|vados p|razo|n|cos y p|razo||d|nd|n|cos (meLamlzol: ba[a poLencla,
ellmlnacln lnLermedla, proplfenazona, fenllbuLazona)
c) Der|vados cox|b (celecoxlb: poLencla y ellmlnacln lnLermedlas,
rofecoxlb: alLa poLencla,ellmlnacln lnLermedla)

c/osificocin funciono/ de /os formocos no opioceos {tomodo
de lrmocos y do/or de l. l/ores, 2004)

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de prosLaglandlnas, a Lraves de la lnhlblcln de la clclooxlgenasa enzlma responsable de dlcha
bloslnLesls a parLlr del cldo araquldnlco.
Sln embargo, duranLe los ulLlmos anos se ha podldo comprobar la lmporLancla de
oLros mecanlsmos dlsLlnLos a la lnhlblcln de la bloslnLesls de prosLaglandlnas. Asl podemos
desLacar la lnhlblcln de la formacln de leucoLrlenos, susLanclas con un gran poder
qulmloLcLlco que conLrlbuyen al proceso prollferaLlvo celular en el locus de la lnflamacln. Los
leucoLrlenos se obLlenen por Lransformacln de la llpooxlgenasa y se ha demosLrado que
deLermlnados frmacos con acLlvldad anLllnflamaLorla lnhlben su accln.
Ll concepLo acLual de lerrelra y cols. sobre la hlperalgesla ha modflcado
susLanclalmenLe la claslflcacln de esLos frmacos.

3.1. MECANISMU DE ACCIUN Y SU REPERCUSI0N EN CLINICA

Ll mecanlsmo de accln lnLlmo comun a Lodo el grupo de los anLllnflamaLorlos no
esLeroldeos (AlnLs), correlaLo de la acLlvldad anLllnflamaLorla y base de su efecLlvldad cllnlca
es la lnhlblcln de la enzlma clclooxlgenasa. Como consecuencla se lnhlbe la formacln de
prosLaglandlnas (parLlcularmenLe CL, y CL) a parLlr del cldo araquldnlco membranarlo de
dlsLlnLos Llpos celulares
La caracLerlzacln de la esLrucLura Lrldlmenslonal de esLas enzlmas medlanLe esLudlos
crlsLalogrflcos y de fluorescencla han permlLldo conocer ms profundamenLe el mecanlsmo
de accln de los AlnLs.
un paso adelanLe en el conoclmlenLo de las acclones de los AlnLs fue la comprobacln
de la exlsLencla de dos Llpos dlferenLes de clclooxlgenasa (CCx) .Asl, hoy sabemos que exlsLen
dos lsoformas de esLa enzlma con dlsLlnLo paLrn de dlsLrlbucln y slnLesls, llgadas a genes
presenLes en dlsLlnLos cromosomas. Se han ldenLlflcado con un numero: CCx- 1 y CCx-2.

Ambas Llenen el mlsmo peso molecular y sus dlferenclas esLrucLurales son casl
lmpercepLlbles (un solo amlnocldo) de forma que los lugares acLlvos para la unln al cldo

structuro de /o cic/oosiqenoso. Meconismo de
occin de /os 4lN

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araquldnlco (su susLraLo) o a los AlnLs (su lnhlbldor) son slmllares, sln embargo, es muy
dlsLlnLo su papel flslolglco.

Se sabe que esLe grupo de frmacos complLen con el cldo araquldnlco, llberado en
la respuesLa lnflamaLorla, para acoplarse al slLlo acLlvo en los canales enzlmLlcos. Se ha
posLulado que los AlnLs bloquean la CCx al llgar enlaces de hldrgeno a la arglnlna polar en
poslcln 120. ara expllcar la selecLlvldad de los AlnLs, parece crlLlca la presencla de un
amlnocldo clave en la poslcln 323 de esLas enzlmas, concreLamenLe la lsoleuclna para CCx-1
y la vallna para CCx-2, que de[a una aberLura en la pared del canal, que permlLe el acceso a un
lugar de acoplamlenLo para muchas esLrucLuras selecLlvas de CCx-2 como las sulfonas o la
sulfonamlda.
or oLra parLe, y a dlferencla del caso anLerlor, el gran Lamano de la lsoleuclna en
poslcln 323 de la CCx-1 produce el bloqueo del acceso al locus acLlvo en el canal.
La dlferencla ms lmporLanLe enLre ambas enzlmas desde el punLo de vlsLa
farmacolglco esLrlba en que la CCx-1 se expresa consLlLuclonalmenLe, es declr, es una enzlma
consLlLuLlva en casl Lodos los Le[ldos, pero muy especlalmenLe en el rlnn y en el LracLo
gasLrolnLesLlnal. Su acLlvldad Llene que ver con la parLlclpacln de las prosLaglandlnas y los
Lromboxanos en el conLrol de funclones flslolglcas, asl, es responsable de proLeger el eplLello
gsLrlco, de proLeger el funclonallsmo renal y de agregar las plaqueLas. La CCx-2, por el
conLrarlo, parece manlfesLarse en algunas celulas ba[o el efecLo lnducLor de deLermlnados
esLlmulos como algunos medladores qulmlcos de la lnflamacln, por LanLo, manLlene los
mecanlsmos lnflamaLorlos y ampllflca las senales dolorosas que surgen en las reas de
lnflamacln.
La consecuencla lnmedlaLa de esLe descubrlmlenLo resulLa obvla, pues la preLensln
de lograr frmacos especlflcos con acclones llmlLadas pasa, en el caso de la lnflamacln, por la
slnLesls de susLanclas que lnhlban de manera selecLlva la CCx-2, al ser esLa la que resulLa
lnduclda en clrcunsLanclas paLolglcas. ue esLa forma, podrla planLearse la hlpLesls , de

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evlLarse efecLos asoclados a la lnhlblcln de la CCx-1 que no parLlclpan en el especLro
LerapeuLlco (cuando de lnflamacln se LraLa) y sl en las reacclones lndeseables, muy
parLlcularmenLe, en los efecLos gasLrolnLesLlnales. Asl, la lnhlblcln de la CCx-2 se ha
consLlLuldo en el ob[eLlvo de una nueva generacln de frmacos AlnLs que conservando las
propledades LerapeuLlcas, parLlcularmenLe anLllnflamaLorlas, presenLen un perfll de Loxlcldad,
parLlcularmenLe dlgesLlvo, reducldo.
La CCx-2 Lamblen es consLlLuLlva en clerLos Le[ldos, pero anLe la exlsLencla de dlversos
procesos lnflamaLorlos, la expresln de la CCx-2 aumenLa hasLa 20 veces mlenLras que la de la
CCx- 1 no lo hace o en menor grado.
La expresln consLlLuclonal de la CCx-1 en la mayorla de las celulas suglere su
responsabllldad en el manLenlmlenLo de las funclones celulares reguladas por las
prosLaglandlnas. LnLre sus prlnclpales lnLervenclones flgura la medlacln de la agregacln
plaqueLarla, la flslologla reproducLora, la proLeccln de la mucosa gsLrlca y, poslblemenLe
funclones cenLrales.
1amblen la CCx-2 Llene numerosas funclones flslolglcas en la que pueden conLrlbulr
LanLo la enzlma consLlLuclonal como la lnduclda, asl parLlclpa en la respuesLa del eplLello
dlgesLlvo a bacLerlas paLgenas o dlversas leslones, el manLenlmlenLo de la funcln renal
(parLlcularmenLe en la perfusln), en el embarazo y el parLo y poslblemenLe con procesos
lnLegradores cenLrales y la noclcepcln.
La capacldad de un medlcamenLo para lnhlblr la acLlvldad de CCx se deLermlna
cuanLlflcando la reduccln de los producLos caLallzados por dlcha enzlma. ara CCx-2, se
expone el llpopollsacrldo bacLerlano frenLe a leucoclLos y se expresa como concenLracln
lnhlblLorla (CCx-2 lC30) aquella que lnhlbe el 30 de la slnLesls de CL2. Ln el caso de CCx-1,
se mlde la concenLracln del frmaco que reduce al 30 la slnLesls de Lromboxano plaqueLarlo
duranLe la coagulacln (CCx-1 lC30).La selecLlvldad a CCx-2 vlene dada por un coclenLe enLre
CCx-2 lC30 y CCx-1 lC30 lnferlor a 111. Ll coclenLe dlsmlnuye cuanLo ms selecLlvo es el
compuesLo9.Los nuevos lnhlbldores de CCx-2 (meloxlcam, y celecoxlb), alLamenLe selecLlvos,
presenLan coclenLes menores o lguales a 0,1 aproxlmadamenLe12.
La deflnlcln de la especlflcldad de la Cox-2 slrve para dlsLlngulr compuesLos
farmacolglcos y no fundamenLos cllnlcos
La lnmensa mayorla de los AlnLs acLualmenLe dlsponlbles afecLan, es declr, lnhlben,
de manera no selecLlva la acLlvldad enzlmLlca de ambas lsoformas o, en Lodo caso, en mayor
medlda la de la CCx-1, aunque los mecanlsmos de lnhlblcln no sean ldenLlcos para Lodos los
mlembros de esLe numeroso grupo farmacolglco. Asl, el AAS es un lnhlbldor lrreverslble de
ambas clclooxlgenasas (no es selecLlvo), pero la prcLlca LoLalldad del resLo de los AlnLs
lnhlben la enzlma de forma esLereoespeclflca, compeLlLlva y reverslble aunque no selecLlva.
Lxcepclones slngulares a la accln ms comun de lnhlblcln lndlsLlnLa de ambas lsoformas la
consLlLuyen el meloxlcam y los nuevos Cox -2 , que muesLran clerLa selecLlvldad preferenLe,
aunque no absoluLa, para lnhlblr la CCx-2 frenLe a la CCx-1. Sln embargo, su selecLlvldad no es
LoLal.
Los lnLenLos de reclaslflcar Lodos los AlnLs prevlos segun su selecLlvldad por la
clclooxlgenasa o prosLaglandln-P2-slnLeLasa, como una manera de correlacln con las
reacclones lndeseables no han orlglnado, hasLa hoy, una claslflcacln homogenea, slno
dlsLlnLas propuesLas, al depender de Lraba[os reallzados en condlclones dlferenLes. Sln
embargo, clerLamenLe, exlsLen dlferenclas enLre los dlsLlnLos AlnLs en relacln a la lnhlblcln
relaLlva de ambas enzlmas, por e[emplo asplrlna, lndomeLaclna o plroxlcam parecen Lener una
relacln CCx-2/CCx-1 menos favorable.

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LnLre los prlmeros AlnLs comerclallzados con un perfll predomlnanLemenLe lnhlbldor
de la CCx-2 flguran nabumeLona, y meloxlcam. nahumeLona es un profrmaco no acldlco,
cuyo meLabollLo (el 6-me-Loxl-2-nafLllaceLlco) resulLa un poLenLe CCx-2-lnhlbldor
ue esLa forma, hemos llegado hasLa la lnLroduccln de los prlmeros frmacos
conslderados anLagonlsLas selecLlvos de la CCx-2: Celecoxlb, , valdecoxlb y arecoxlb .
LnLre los problemas ms lmporLanLes que pueden llevar apare[ados el uso de
lnhlbldores selecLlvos de la CCx-2 desLacan los poslbles efecLos debldos a la lnhlblcln de la
CCx-2 en celulas donde es consLlLuLlva, algo que hasLa ahora esL en vlgllancla.

IV. Utilidad clnica de los analgsicos no opiceos
4.1. Efectos farmacolgicos deseables {analgesia]

LsLos frmacos ocupan en la Lscala de la CMS el espaclo correspondlenLe a slLuaclones
de dolor leve e lnLermedlo.
Cue no oplceo usar? LamenLablemenLe no hay una respuesLa absoluLa para esLa
pregunLa Lan a menudo formulada, la farmacoclneLlca y la posologla nos sern de gran ayuda.
Ls lmposlble predeclr que paclenLes, con un problema especlflco de dolor respondern
favorablemenLe a los efecLos de los analgeslcos no oplaceos y que paclenLe responder me[or
a que frmaco en parLlcular.
La seleccln de un no oplaceo con perfll anLllnflamaLorlo para su uso como analgeslco
es clerLamenLe una cuesLln ms sencllla que selecclonarlo para el LraLamlenLo a largo plazo
de esLados lnflamaLorlos como la arLrlLls reumaLolde. Con Lodo, el empleo de los
anLllnflamaLorlos slmplemenLe como analgeslco, es una ldea relaLlvamenLe nueva. Ll cldo
aceLllsallclllco y el meLamlzol se han usado como analgeslcos slmples duranLe muchos anos,
pero slo reclenLemenLe se han esLudlado los anLllnflamaLorlos como analgeslcos per se. or
LanLo, las gulas exlsLenLes para la seleccln se basan prlnclpalmenLe en la necesldad de un
efecLo anLllnflamaLorlo y de un frmaco que sea Lolerado duranLe un largo perlodo.
Adems, aunque el mecanlsmo de la analgesla pueda esLar separado del mecanlsmo
anLllnflamaLorlo, ambos pueden muy blen solaparse cuando se admlnlsLra un medlcamenLo a
un paclenLe lndlvldual. Ll efecLo analgeslco mxlmo ocurre normalmenLe a las pocas horas de
la dosls lnlclal recomendada, pero el efecLo anLllnflamaLorlo puede que no se produzca
duranLe una semana o ms. Cuando esLe se produce, puede dar lugar a un aumenLo de la
analgesla.
Asl pues, la pregunLa de en que medlda el efecLo anLllnflamaLorlo del frmaco
conLrlbuye al efecLo analgeslco compllca la respuesLa . Sl a esLo se anade el hecho de que la
eflcacla de los anLllnflamaLorlos en el allvlo del dolor depende del Llpo de dolor, la cuesLln se
vuelve sumamenLe comple[a.
Se ha dlcho que no hay nlngun analgeslco no oplceo que sea superlor al cldo
aceLllsallclllco, lo cual Lal vez sea clerLo sl el paclenLe puede Lolerar dosls suflclenLemenLe alLas
del mlsmo. una clara venLa[a que algunos AlnL Llenen sobre el cldo aceLllsallclllco es
slmplemenLe que se Loleran me[or y Llenen menos efecLos secundarlos o esLos son menos
lnLensos, algunos analgeslcos no oplceos son ms fclles de Lomar por el paclenLe y menos
pellgrosos que el cldo aceLllsallclllco.

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La exlsLencla de un Lecho analgeslco para Lodos ellos, lmplde el sublr la dosls ms all
de un clerLo llmlLe ya que no consegulremos una analgesla mayor. La vla de admlnlsLracln
Lamblen puede ser una llmlLacln para algunos de esLos frmacos ya que muchos slo esLn
dlsponlbles por vla oral y unos pocos anaden la vla recLal.
AcLualmenLe, las numerosas publlcaclones sobre lnvesLlgacln y experlenclas cllnlcas
con el uso de los analgeslcos no oplceos han dado como resulLado, ampllos y varlados
lnformes sobre esLas susLanclas como agenLes analgeslcos y como anLllnflamaLorlos.
Con respecLo a Lodos los analgeslcos no oplceos, el grado de allvlo del dolor es
varlable, y algunos lndlvlduos con paLologlas aparenLemenLe slmllares son ms senslbles que
oLros. Los analgeslcos no oplceos del mlsmo grupo qulmlco pueden afecLar de dlsLlnLa forma
a paclenLes lndlvlduales. Se han sugerldo varlas expllcaclones:
La lnfluencla de los rlLmos clrcadlanos. robablemenLe hay dlferenclas en la forma
en que los lndlvlduos absorben y meLabollzan esLos frmacos.
La exlsLencla de dlferenclas geneLlcas en las respuesLas lnflamaLorlas de los
lndlvlduos.
Algunas vlas lnflamaLorlas pueden usarse preferenLemenLe sobre oLras en clerLos
esLadlos del proceso paLolglco.

Aunque no hay nlnguna lnvesLlgacln que lo verlflque, nosoLros pensamos que cuando
hay una mala respuesLa analgeslca a un no oplceo, puede ser ms uLll camblar a oLro de una
caLegorla qulmlca dlsLlnLa, en oposlcln a la seleccln de oLro de la mlsma caLegorla
qulmlca.Cuando el paclenLe no puede ser allvlado slo con un no oplaceo, se comblna con
oplceos por vla oral, lnLramuscular, lnLravenosa o lnLradural.

4.2. Efectos farmacolgicos no deseables

La uLlllzacln de esLos frmacos se ve llmlLada, por la poslble aparlcln de efecLos
adversos que han sldo conocldos desde su lnLroduccln, prcLlcamenLe a la par que sus
propledades LerapeuLlcas, la prlmera reaccln adversa a asplrlna se descrlbl en 1902 por
Plrschberg. Los AlnLs como grupo farmacolglco son responsables de 70.000 lngresos
hosplLalarlos y 7.000 falleclmlenLos anuales como consecuencla de sus dlversos efecLos
secundarlos.
Los efecLos adversos gasLrolnLesLlnales de esLos frmacos son poslblemenLe los ms
comunes, seguldo de las reacclones adversas renales (alLeraclones en la hemodlnmlca renal e
lnsuflclencla renal), las cuLneas (fenmenos de hlpersenslbllldad, urLlcarla o erlLema
mulLlforme), neurolglcas (cefaleas, LlnnlLus) o hepLlcas (elevacln de enzlmas hepLlcas) y
las cardlo-vasculares.

4.2.1. Hepatotoxcidad
La popularldad del paraceLamol como anLlplreLlco y analgeslco seguro y eflcaz ha
aumenLado en el ulLlmo Llempo. Su uso ha subldo rpldamenLe y el lncremenLo en la
dlsponlbllldad lo ha Lransformado en uno de los agenLes ms comunes en las sobredosls
accldenLales como lnLenclonales.
Colncldlendo con el uso sln prescrlpcln medlca, la lncldencla de hepaLoLoxlcldad por
paraceLamol esL en aumenLo. Ln los LsLados unldos y en el 8elno unldo, la Loxlcldad por
paraceLamol se esLlma que represenL el 30 del LoLal lnLoxlcaclones por medlcamenLos. Ln el

11

8elno unldo la lnLoxlcacln por paraceLamol parece ser la causa ms comun de lnsuflclencla
hepLlca aguda.
La hepaLoLoxlcldad por cldo aceLllsallclllco es dosls dependlenLe. Las mu[eres [venes
con LrasLornos Lales como flebre reumLlca y arLrlLls reumaLolde [uvenll parecen Lener un
rlesgo ms alLo. La magnlLud del rlesgo de hepaLoLoxlcldad cllnlcamenLe relevanLe en los
usuarlos de cldo aceLllsallclllco no se conoce. Se han descrlLo elevaclones LranslLorlas de los
enzlmas hepLlcos en la mlLad de los paclenLes que reclben dosls anLllnflamaLorlas compleLas
de cldo aceLllsallclllco. La dlplrona no parece provocar hepaLoLoxlcldad.
Ll prlmer caso lnformado de hepaLoLoxlcldad por paraceLamol fue en el ano 1966,
lnglaLerra. La Loxlcldad por paraceLamol afecLa mayorlLarlamenLe a personas de medlana edad
(42 anos), ms frecuenLemenLe en mu[eres (3:2).
La sobredosls con paraceLamol es la causa ms frecuenLe de lnsuflclencla hepLlca
aguda (40), segulda de las reacclones ldloslncrLlcas (12), y de orlgen vlral (PvA y Pv8). Ln
un 20 se desconoce la eLlologla.
A dosls hablLuales es prcLlcamenLe nulo su efecLo hepaLoLoxlco.
Ll aceLamlnofen presenLa efecLos Lxlcos dependlenLes de la dosls, causando necrosls
de los hepaLoclLos predomlnanLemenLe en la regln cenLrolobullllar, correspondlenLea la zona
3 del aclno hepLlco de 8appapporL.
Las bases de la Loxlcldad por paraceLamol esLn blen esLudladas. Al lngerlr dosls
grandes de la droga el clLocromo 430 (C?2L1, C?1A2 y C?3A) genera canLldades de nACl
capaces de agoLar las reservas hepLlcas de gluLaLlon. LsLe meLabollLo e[erce su Loxlcldad al
unlrse de forma covalenLe a macromoleculas y produclendo radlcales llbres, desarrollando
necrosls hepLlca en Lan slo 12 horas. Ln mucha menor medlda, el mlsmo proceso puede
ocurrlr en el rlnn y conLrlbulr a la nefroLoxlcldad.
La Loxlcldad es mayor cuando se asoclan lnducLores del clLocromo 430 (eLanol Cy2L
y C?3A -,fenobarblLal -C?28 y C?3A-, carbamaceplna, fenlLolna, rlfamplclna, zldovudlna) o
aquellos que complLenen la con[ugacln (dlcumarol, morflna, rednlsona, sallcllaLos,
esLrgenos) lncremenLando la formacln del meLabollLo Lxlco. Ll consumo crnlco de eLanol,
que Lamblen provoca lesln cenLrolobullllar, alLera el meLabollsmo del paraceLamol por dos
mecanlsmos. or un lado, agoLa las reservas de gluLaLlon per se, dlsmlnuyendo la capacldad de
deLoxlflcacln del nACl. Adems, como lnducLor del clLocromo 430 (C?2L1 ? C?1A2)
lncremenLa la Lranscrlpcln de esLe grupo enzlmLlco, aumenLando la proporcln de la droga
que es converLlda en nACl. CLro facLor que predlspone a la Loxlcldad por aceLamlnofen es el
ayuno prolongado, slLuacln frecuenLe en los alcohollcos crnlcos, cuya flslopaLologla se
posLula como mulLlfacLorlal.
Adems el paraceLamol Lamblen es peroxldado por la mleloperoxldasa y la CCx-1,
produclendo Lamblen meLabollLos hepaLoLxlcos y provocando dano hepLlco en paclenLes
con lnsuflclencla renal crnlca y asma en parLlcular por la supuesLa segurldad del paraceLamol
en esLas enfermedades.
La expresln fenoLlplca del a-facLor de necrosls Lumoral esL lmpllcada como un facLor
de severldad en la Loxlcldad por paraceLamol.
LsLe enfoque es parLe del desarrollo de la farmaco-geneLlca , se manlflesLa en el
paclenLe de 4 eLapas:
l. uuranLe las prlmeras 24 horas el paclenLe se encuenLra aslnLomLlco o con slnLomas
lnespeclflcos como malesLar general, nuseas, dolor abdomlnal, vmlLos, sudoracln,
es el perlodo de Loxlcldad poLenclal.

12

ll. LnLre las 24 y 72 hs el dolor puede locallzarse en hlpocondrlo derecho y LlplcamenLe
comlenzan a elevarse las Lransamlnasas hepLlcas.
lll. Alrededor del Lercero o cuarLo dla es cuando se produce el mxlmo dano hepLlco,
pudlendo presenLarse dlLesls hemorrglca, encefalopaLla, convulslones,
hlpoglucemla, mosLrando valores de Lransamlnasas exLremadamenLe elevados (fueron
lmformados valores mayores de 30.000 ul/l) y marcadores de lnsuflclencla hepLlca.
La lnsuflclencla hepLlca aguda se desarrolla en esLeperlodo, y se caracLerlza por
encefalopaLla y deLerloro severo de la funcln hepLlca en paclenLes sln hepaLopaLla
crnlca. LsLa enLldad es poLenclalmenLereverslble.
lv. Los que sobrevlven hasLa esLe perlodo comlenzan la recuperacln cllnlca y el descenso
de los nlveles enzlmLlcos. Ll proceso se puede prolongar por Lres semanas o ms. or
oLra parLe, sl el dano ha sldo exLenso se pueden presenLar compllcaclones como
sepsls, coagulacln lnLravascular dlsemlnada, lnsuflclencla renal (Lamblen medlada por
nACl), lnfarLo agudo de mlocardlo, y hemllsls.
Se debe valorar y monlLorlzar la funcln hepLlca y renal, el esLado cldo-base y el
medlo lnLerno, y el Lrazado elecLrocardlogrflco.
Ll LraLamlenLo oporLuno con nAC dlsmlnuye noLablemenLe la morbl-morLalldad de
esLa enLldad.
Los ob[eLlvos para el fuLuro se cenLran en dlsmlnulr la canLldad de casos, dlfundlr la
educacln, ldenLlflcar los a los paclenLes en rlesgo, opLlmlzar el LraLamlenLo rpldo, el
desarrollo de los dlsposlLlvos de soporLe hepLlco y el advenlmlenLo de las Leraplas frmaco-
geneLlcas.

4.2.2. Sndrome de Reye
Ll prlmer esLudlo de casos y conLroles que demosLr una asoclacln enLre el slndrome
de 8eye y los sallcllaLos en nlnos con enfermedad vlrlca prevla, especlalmenLe resfrlado y
varlcela, aparecl en 1980. LsLa se slgul de Lres esLudlos adlclonales de casos y conLroles
publlcado en 1982. Ln Lodos esLos esLudlos, se enconLr una fuerLe asoclacln y ms del 93
de los casos hablan esLado expuesLos a los sallcllaLos. Aun asl, se susclLaron crlLlcas sobre los
meLodos empleados y se planLearon arLefacLos de seleccln y claslflcacln errnea.
LvenLualmenLe, se lnlcl un nuevo esLudlo por parLe del grupo de Lraba[o del Servlclo de Salud
ubllca de los LLuu sobre el slndrome de 8eye. Ln la fase plloLo, asl como en el esLudlo global
publlcado , se enconLr una asoclacln clara con la exposlcln a sallcllaLos duranLe la
enfermedad precedenLe (varlcela, enfermedad resplraLorla o gasLrolnLesLlnal) anLes del lnlclo
del slndrome de 8eye. La Lasa de rlesgo era de 40 (llmlLe lnferlor de conflanza del 93: 3,8)
para los sallcllaLos como grupo y de 26 (6,4) para el cldo aceLllsallclllco.
Ln 1983, cuando el empleo de cldo aceLllsallclco en nlnos ya se hallaba en decllve,
slo se descrlbleron 91 casos de slndrome de 8eye en los uS CenLers for ulsease ConLrol, en
comparacln con 1.003 caso duranLe los anos 1981-1983.
Ls evldenLe que los sallcllaLos [uegan un papel eLlolglco en la mayorla de los casos de
slndrome de 8eye (fraccln eLlolglca superlor al 90). Sln embargo, slgue sln conLesLar la
lnLrlganLe pregunLa de por que se presenLa parLlcularmenLe en nlnos y adolescenLes con
varlcela y resfrlados. Ln Lodos los esLudlos no se hall nlnguna asoclacln enLre el empleo de
paraceLamol y slndrome de 8eye.
4.2.3. Nefropata
La Cox-2 se forma en el rlnon y es lnhlblda LanLo por los clslcos AlnLs como por los
lnhlbldores especlflcos. LsLa lnhlblcln es probablemenLe responsable al menos en parLe de los

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ocaslonales casos de edemas perlferlcos vlsLos en algunos esLudlos. un meLaanllsls sobre los
efecLos de los AlnLs en la funcln renal nos ofrece daLos sobre una lmporLanLe reduccln
LranslLorla de la funcln renal en el grupo de lnhlbldores especlflcos.
La nefropaLla por analgeslcos se caracLerlza por necrosls papllar y enfermedad Lubular
lnLersLlclal crnlca. arece haber una lmporLanLe varlacln geogrflca en la lncldencla de la
enfermedad. LnLre el 1 y el 30 de los paclenLes uremlcos resulLaron ser consumldores de
analgeslcos en exceso. ConsLlLuye la enfermedad renal crnlca ms frecuenLe relaclonada con
frmacos presenLando nlveles superlores de creaLlnlna serlca que puede llegar a morLalldad de
causa renal y urogenlLal. Sandler y cols. descrlbleron reclenLemenLe que los consumldores
hablLuales de analgeslcos Lenlan slgnlflcaLlvamenLe ms enfermedades renales que los
usuarlos espordlcos. ara los consumldores hablLuales de paraceLamol la frecuencla era de
3,2 (1,03). Las Lasas con el empleo dlarlo y semanal de mezclas a base de cldo aceLllsallclllco-
fenaceLlna-cafelna Lamblen son slgnlflcaLlvamenLe elevadas.
1odavla hoy, 37 anos despues de que se descrlblera por prlmera vez la nefropaLla por
analgeslcos por Spuhler y Zolllnger, permanecen varlas pregunLas sln respuesLa. Cul es el
papel los no oplaceos en la neuropaLla? y cul es el rlesgo para las dlversas comblnaclones
farmacolglcas?

4.2.4. Reacciones bematolgicas
Se han publlcado varlos casos de anemla hemollLlca en personas con deflclL de
glucosa-6-fosfaLo deshldrogenasa expuesLos a cldo aceLllsallclllco y paraceLamol. 1amblen la
dlplrona (meLamlzol), sln nlnguna prueba, aparece en las llsLas de los llbros de LexLos sobre
medlcamenLos que provocan esLe LrasLorno. Ln el momenLo acLual el papel causal de Lodos los
analgeslcos anLlplreLlcos en esLe Llpo de anemla hemollLlca no se ha demosLrado.
no resulLa sorprendenLe que se haya descrlLo que Lodos los analgeslcos anLlplreLlcos
provocan agranuloclLosls. 1odos esLos frmacos aparecerlan en las hlsLorlas farmacolglcas en
paclenLes con agranuloclLosls puesLo que la flebre y el dolor son los slnLomas lnlclales de esLa
enfermedad. La relacln de casualldad enLre los derlvados de la plrazolona y la agranuloclLosls
ha sldo blen esLableclda. Adems, en la mayor parLe de Lraba[os se hablan admlnlsLrado
mulLlples frmacos que podlan ser la causa poLenclal de la enfermedad y los [ulclos sobre cul
era el frmaco causanLe, Lendleron a reallzarse segun la sospecha prevla ms que en base a
crlLerlos clenLlflcos.
Los lnLenLos reallzados en los anos 60 y 70 para cuanLlflcar el rlesgo, resulLaron
lnsaLlsfacLorlos y las declslones leglslaLlvas sobre el empleo de derlvados de la plrazolona no se
basaron en daLos clenLlflcos. LsLa slLuacln provoc el prlmer esLudlo epldemlolglco anallLlco
clslco sobre la eLlologla farmacolglca de la agranuloclLosls y de la anemla aplslca, el
lnLernaLlonal AgranulocyLosls and AplasLlc Anemla SLudy (lAAAS).
ara los sallcllaLos la Lasa mulLlvarlanLe (rlesgo relaLlvo) se esLlm en 1,6 pero Lenla
una slgnlflcacln esLadlsLlca llmlLrofe (lnLervalo de conflanza del 93:1,0). ara el paraceLamol
no se hall nlnguna asoclacln (Lasa: 1,0). Se presenL una varlabllldad reglonal en las
esLlmaclones de la Lasa de rlesgo para el empleo de la dlplrona. Ln ulm, 8erlln y 8arcelona
(agrupadas con[unLamenLe) fue de 23,7 (l.c. lnferlor 93: 8,7), para lsrael (1980-1986) 2,0
(0,9). Ln 8udapesL y Sofla las esLlmaclones eran cercanas a la unldad, en Mlln los daLos eran
demaslado dlspersos, mlenLras que en LsLocolmo la dlplrona no se empleaba. La fraccln
eLlolglca para el empleo de la dlplrona para ulm, 8erlln y 8arcelona slgnlflc el 27 y la
esLlmacln del exceso de rlesgo de Lales reglones en conexln con los lngresos hosplLalarlos
por agranuloclLosls a parLlr de cualquler Llpo de empleo de la dlplrona en un perlodo de 7 dlas
slgnlflc 1,1 casos por mllln de usuarlos.

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La razn de la varlacln geogrflca en el rlesgo de agranuloclLosls lnduclda por la
dlplrona es muy mlsLerlosa. Los esfuerzos reallzados por los lnvesLlgadores para deLecLar hasLa
que punLo la varlacln refle[a problemas meLodolglcos o sesgos oculLos no ha proporclonado
una respuesLa. Caso de que sean reales, las dlferenclas reglonales podrlan aporLar una
lmporLanLe referencla clenLlflca para comprender la eLlologla de la enfermedad.
Se han publlcado casos cllnlcos de LromboclLopenla auLolnmune en lndlvlduos
expuesLos a cldo aceLllsallclllco y paraceLamol. LsLos fenmenos son raros y no hay
esLlmaclones cuanLlLaLlvas del rlesgo. ue forma pareclda, no se dlspone de esLlmaclones
cuanLlLaLlvas con respecLo al rlesgo de hemorragla por cldo aceLllsallclllco en paclenLes con
LrasLornos Lales como hemofllla, enfermedad de von Wlllebrand y LelanglecLasla heredlLarla.

4.2.5. Complicaciones gastrointestinales
Se han ldenLlflcado varlos facLores de rlesgo para el desarrollo de efecLos secundarlos
gasLrolnLesLlnales por AlnLS que esLn en relacln con el proplo paclenLe, con la uLlllzacln de
oLros frmacos y con los AlnLS en sl mlsmos (Llpo, dosls y Llempo de LraLamlenLo).
Los mecanlsmos por los cuales se generan las compllcaclones al emplear AlnLs es
debldo al que al ser cldos deblles en al conLacLo con el medlo cldo gsLrlco adquleren
proLones, convlrLlendose en una forma proLnlca, no lonlzada, alLamenLe llposoluble, que
aLravlesa fcllmenLe la capa de moco y las membranas plasmLlcas. Ln el lnLerlor celular
(alcallno) los AlnLS se lonlzan (llberan P+) convlrLlendose en formas lonlzadas hldrosolubles
que no dlfunden fcllmenLe a Lraves de la membrana y quedan aLrapadas en el lnLerlor celular.

Iactores prop|os
de| pac|ente
Irmacos
asoc|ados
ke|at|vos a |os
AINLS
No conf|rmados
Ldad > 60 anos CorLlcoldes 1lpo Sexo femenlno
AnLlcoagulanLes uosls Alcohol y Labaco
AnLecedenLes
ulcerosos

AnLecedenLes de
hemorragla dlgesLlva

1lempo de
LraLamlenLo
Lnfermedades
crnlcas
PellcobacLer pylorl

Crado de
dlscapacldad (arLrlLls
reumaLolde)

loctores de riesqo de /os efectos secundorios diqestivos por /o
inqesto de 4lN5

13

Ll aLrapamlenLo lnlco dana la celula secundarlamenLe por alLeracln de su
meLabollsmo y de la permeabllldad celular con reLrodlfusln de hldrogenlones e lnhlblcln de
la fosforllacln oxldaLlva, manlfesLndose morfolglcamenLe como carlollsls, dlsrupcln de las
unlones lnLercelulares, necrosls, eroslones y flnalmenLe hemorragla .
or LanLo el proceso flslopaLolglco generador de leslones a nlvel gasLroduodenal serla
doble. ue forma dlrecLa medlanLe el acumulo lnLracelular del frmaco y medlanLe la
esLlmulacln de la secrecln de cldo y pepslna. lndlrecLamenLe Lamblen causan lesln debldo
a la lnhlblcln de la slnLesls de prosLaglandlnas. ue forma ms deLallada, al lnhlblr la lsoenzlma
CCx-1, encargada de la slnLesls de las prosLaglandlnas, el dano se produclrla en Lres nlveles:
reeplLellal: dlsmlnuye la secrecln y vlscosldad del moco, los fosfollpldos de
membrana y la hldrofoblcldad, asl como la slnLesls de blcarbonaLo.
LplLellal: dlsmlnuye la prollferacln celular e lnhlbe la formacln de facLores de
creclmlenLo plaqueLarlo
osLeplLellal: dlsmlnuyendo el flu[o vascular, produclendo adhesln leucoclLarla y
aumenLando los radlcales llbre y la slnLesls de leucoLrlenos.

Ln cuanLo a la cllnlca de las compllcaclones gasLroduodenales por lngesLa de AlnLS,
puede ser de un ampllo especLro . Aunque son muy varladas la prevalencla de slnLomas y
leslones endoscplcas proporclonadas en la llLeraLura, los que Loman un AlnL presenLarn

Meconismos de /esin qostroduodeno/ de /os 4lN5)
CasLrlLls Lroslva uuodenlLls eroslva lcera gsLrlca

Lesiones endoscpicos por no opiceos 6rodo 2 y l

16

cllnlca dlspepLlca aproxlmadamenLe un 20 y algo ms del 30 presenLarn leslones
endoscplcas. Aunque es ms probable la presencla de leslones enLre paclenLes slnLomLlcos,
se enconLrarlan leslones en casl el 30 de los paclenLes aslnLomLlcos sl se les reallzar una
endoscopla .
ara claslflcar las leslones endoscplcas asocladas a AlnL, segun Craham, dlsLlngue 4
grados de menor a mayor severldad. Asl, en el grado 0 no exlsLen leslones endoscplcas, grado
1 con presencla de mulLlples peLequlas sln leslones eroslvas de la mucosa, grado 2 con
eroslones de la mucosa y grado 3 en donde se ob[eLlva la presencla de una ulcera..
La medlda prlmordlal en el mane[o de los efecLos secundarlos dlgesLlvos por AlnLS es
lndlvlduallzar el LraLamlenLo en cada caso y prescrlblr esLos frmacos cuando esLen realmenLe
lndlcados para evlLar en la medlda de lo poslble la aparlcln de efecLos secundarlos severos. Se
deber slempre que sea poslble, uLlllzar oLros frmacos (AlnLS selecLlvos lnhlbldores de la
CCx-2) y sl esLo no es poslble uLlllzar los AlnLS menos gasLroeroslvos, a la dosls mlnlma eflcaz
y duranLe el menor Llempo poslble.

Cuando se produce una gasLropaLla por AlnL, la prlmera declsln a Lomar es que hacer
con respecLo al AlnL. Slempre se que sea poslble es preferlble suspender y cuando esLo ocurre
debemos recurrlr a uLlllzar el AlnL con menor capacldad leslva, a la mlnlma dosls que sea
eflcaz evlLando la asoclacln con corLlcoldes u oLros AlnLS.
Ln la acLualldad, exlsLe numerosa evldencla clenLlflca que aconse[a la uLlllzacln de
lnhlbldores de la bomba de proLones (l8) en el LraLamlenLo y prevencln de la gasLropaLla por
AlnLS . Adems se ha comprobado que su admlnlsLracln reduce la slnLomaLologla aunque
esLa no esLe asoclada a leslones endoscplcas . Ll mlsoprosLol, anlogo slnLeLlco de la
prosLaglandlna L 1, ha demosLrado Lamblen en numerosos esLudlos su efecLlvldad en la
profllaxls de la gasLropaLla por AlnLS. Se desaconse[a su admlnlsLracln en anclanos debldo a
los efecLos secundarlos hablLuales que presenLa (sobre Lodo dlarrea) que provocan la
suspensln del LraLamlenLo.
Ll papel del PellcobacLer pylorl (oLro facLor flslopaLolglco clave en la genesls de
leslones gasLroduodenales) no esL LoLalmenLe clarlflcado en la acLualldad, sl blen se
AlnL 8lLSCC 8LLA1lvC
lbuprofeno 1
Asplrlna 1,6
ulclofenaco 1,8
Sullndac 2,1
ulflunlsal 2,2
naproxeno 2,2
lndomeLaclna 2,4
lroxlcam 3,8
keLoprofeno 4,2

kiesqo re/otivo de comp/icociones
qostrointestino/es seqn e/ tipo de 4lN no se/ectivo

17

recomlenda erradlcar en el caso de lnlclar un LraLamlenLo con AlnLS de novo y en el caso de
que el consumo sea crnlco no es preclso slempre y cuando se admlnlsLren l8.
Con respecLo al Llpo de l8 a uLlllzar y las dosls, exlsLen esLudlos que muesLran la
efecLlvldad de Lodos los uLlllzados acLualmenLe, sl blen ser preclso ldenLlflcar poslbles
lnLeracclones medlcamenLosas, hablLuales en paclenLes pollmedlcados como pueden ser los
anclanos, reallzando el segulmlenLo oporLuno.
or LanLo, es preclso lndlvlduallzar el LraLamlenLo anLllnflamaLorlo-analgeslco en cada
paclenLe, LraLando de evlLar en la medlda de lo poslble la uLlllzacln de los AlnLS. La uLlllzacln
de los l8 (a dosls esLndar) en la prevencln de efecLos adversos dlgesLlvos por la lngesLa de
AlnLS (profllaxls prlmarla) esL plenamenLe lndlcada. ue lgual manera, su admlnlsLracln es la
me[or opcln LerapeuLlca en el caso de presenLar esLas compllcaclones o evlLar su nueva
aparlcln una vez resuelLas aquellas.

4.2.. Intolerancia
LsLa enLldad nosolglca se deflne como una enfermedad lnflamaLorla de la mucosa
preclplLada por la lngesLa de asplrlna y oLros AlnLs y que se caracLerlza en su forma ms
clslca por la aparlcln de crlsls de asma y rlnlLls. Aunque la prlmera descrlpcln de la llamada
Lrlada ASA" se aLrlbuye a Wldal, Abraml y Lermoyez en 1922, fueron SamLer y 8eers qulenes
popularlzaron en 1968 la asoclacln caracLerlsLlca enLre asma bronqulal, pollposls nasal y la
lnLolerancla a AlnLs. Aunque su paLogenla es desconoclda, la hlpLesls ms acepLada es la
Leorla de la clcloxlgenasa desarrolladapor Szczekllk a parLlr de 1973, la cual propone que esLos
eplsodlos no se deben a una reaccln anLlgenoanLlcuerpo, slno a un efecLo farmacolglco del
medlcamenLo, concreLamenLea una lnhlblcln especlflca de la enzlma clcloxlgenasa.
ue forma caracLerlsLlca, esLos paclenLes presenLan reacLlvldad cruzada enLre las
dlferenLes famlllas de AlnLs, por lo que el paclenLe deber evlLar la lngesLa de cualquler
frmaco perLeneclenLe a ella.
Sl blen la forma clslca es la que cursa con cllnlca resplraLorla, Lamblen se han descrlLo
denLro de la lnLolerancla a analgeslcos manlfesLaclones cuLneas en forma de eplsodlos
agudos de urLlcarla y angloedema, asl como exacerbacln de los slnLomas en paclenLes con
urLlcarla crnlca.
Ln algunos casos, pueden aparecer de forma slmulLnea slnLomas resplraLorlos y
cuLneos, en las denomlnadas formas mlxLas. or oLra parLe, se ha vlsLo que algunos paclenLes
reacclonan de forma especlflca a un deLermlnado AlnL, por e[emplo plrazolonas y pueden
presenLar cuadros slsLemlcos graves de anafllaxla. Los lnhlbldores de la CCx-2 forman una
nueva famllla de AlnLs y, por Lal moLlvo, lnlclalmenLe deben conslderarse como no permlLldos
en esLe Llpo de paclenLes. Su acLlvldad selecLlva para la lsoforma CCx-2, sln embargo, ofrece la
poslbllldad de que en deLermlnados casos puedan ser Lolerados, lo cual es lmpredeclble a
prlorl. LsLa varlabllldad en la Lolerancla puede ser expllcada por una selecLlvldad lncompleLa
por la CCx-2.
La prlmera comunlcacln que descarLa la lmpllcacln de la lnhlblcln selecLlva de CCx-
2 en los slnLomas bronqulales del asma lnduclda por asplrlna, fue reallzada por ?oshlda , en el
ano 2000.
Ln 2001, mlembros del 1he Celecoxlb ln Asplrln-lnLoleranL AsLhma Croup, conflrmaron
la Lolerancla a 200mg de celecoxlb en paclenLes con asma por asplrlna prevlamenLe
conflrmada por provocacln bronqulal con aceLllsallcllaLo de llslna.
Ll 0,02 de paclenLes en LraLamlenLo con celecoxlb presenLaron cuadros de
hlpersenslbllldad manlfesLados como urLlcarla, angloedema, o edema de larlnge.

18

Levy y llnk documenLan medlanLe hlsLorla cllnlca el prlmer caso de anafllaxla
aLrlbulble a celecoxlb, obLenlendo, sln embargo, pruebas cuLneas negaLlvas a dlcho frmaco.
Crob conflrmael prlmer caso de anafllaxla a celecoxlb en una paclenLe de 36 anos, que al lgual
que en el caso anLerlor presenL pruebas cuLneas en prlck negaLlvas .Ll hecho de quelas
pruebas cuLneas a celecoxlb fueran negaLlvas, la alLa dosls necesarla para desencadenar los
slnLomas y el perlodo de laLencla (40 mlnuLos), hace pensar que en esLas reacclones podrla
esLar lmpllcado un mecanlsmo desconocldo de hlpersenslbllldad no-lnmedlaLa a esLe frmaco.
Las reacclones anafllcLlcas y anafllacLoldes, lncluyendo el edema larlngeo y
angloneurLlco, urLlcarla generallzada, broncoespasmo, colapso vasomoLor y muerLe se han
descrlLo, especlalmenLe Lras la lnyeccln parenLeral de derlvados de la plrazolona y AlnLS.
kewlLz y cols. descrlbleron que el rlesgo asoclado con los derlvados de la plrazolona no es ms
alLo que el de los oplceos. La hlpersenslbllldad del AAS es ms frecuenLe en personas con
asma, pllpos nasales, rlnlLls y urLlcarla crnlca. uede presenLar reacclones cruzadas con los
derlvados de la plrazolona y los AlnLS. Los rash cuLneos lnducldos por dlplrona, son
relaLlvamenLe frecuenLes .
Ln resumen, se han reallzado algunos progresos duranLe esLa decada en la
lnvesLlgacln frmaco epldemlolglca de los efecLos adversos de los frmacos analgeslcos
anLlplreLlcos. ara algunos de los efecLos lmporLanLes Lales como hemorragla gasLrolnLesLlnal ,
y agranuloclLosls, se ha podldo dlsponer de esLlmaclones cuanLlLaLlvas. uesgracladamenLe, las
conslderaclones farmapollLlcas no slempre han garanLlzado acclones leglslaLlvas con base
clenLlflca. Se han producldo reLrasos lnnecesarlos al desvelar la eLlologla farmacolglca del
slndrome de 8eye. Sln embargo, la hlsLorla del slndrome de 8eye e[empllflc la lmporLancla y
el poLenclal de la lnvesLlgacln epldemlolglca, lgualmenLe en los problemas alLeraclones
cardlovasculares.
Las reacclones adversas lmporLanLes a los analgeslcos no oplaceos Lodavla deben
conslderarse raras, pero la hemorragla gasLrolnLesLlnal lnduclda por el no oplaceos parece ser
ms frecuenLe de lo que se pensaba prevlamenLe y Lamblen puede presenLarse Lras el empleo
ocaslonal.
1odavla quedan cuesLlones para conLesLar con respecLo a la eLlologla y paLgena de
esLos efecLos adversos. ara una reaccln que se presenLa una vez cada mllln de
exposlclones (algunas veces en lndlvlduos con un hlsLorlal de empleo frecuenLe en el
pasado sln que se presenLaran efecLos adversos) debe pensarse en una eLlologla
mulLlfacLorlal.

CLros facLores Lales como los geneLlcos o los relaclonados con una predlsposlcln
amblenLal se sugleren lmporLanLes en la lncldencla de algunas de esLas reacclones.

V. Analgsicos no opiceos de uso ms frecuente.
Caractersticas.

ClLaremos los ms empleados, de lo que expondremos las caracLerlsLlcas
farmacolglcas ms deLermlnanLes y los conse[os sobre el uso cllnlco, con el fln de
respeLar la opcln de empleo en funcln de la hlsLorla del paclenLe.

5.1. Acido acetilsaliclico


19

5.1.1. Farmacologa
Con absorcln muy rplda, esLando en relacln con el pP del medlo, aumenLada por la
exlsLencla de aclorhldrla y dlsmlnulda por la presencla de allmenLos.

Aparecen nlveles plasmLlcos mxlmos enLre 1-2 horas con un volumen de dlsLrlbucln
para el cldo aceLllsallclllco 0,13-0,2 l/kg y de 0,13 ll/kg para el cldo sallclllco. La vlda medla
plasmLlca es para el cldo aceLllsallclllco de 13-20 mlnuLos, normalmenLe la clneLlca es de
prlmer orden, slendo hldrollzados a cldos sallclllcos en esLmago, sangre e hlgado, la
ellmlnacln: es por vla renal en un 30-70 como cldo sallcllurlco, 10-20 como glucurnldos
fenllcos, 3-10 como derlvados acldlcos 1-3 como cldo genLlslco y 10 como cldo
sallclllco.

5.1.2. Uso Clnico

Ll cldo aceLllsallclllco es, sln duda el ms represenLaLlvo de Lodos los sallcllaLos y el
ms comunmenLe uLlllzado. Ls conslderado como proLoLlpo de Lodos los analgeslcos no
oplceos.
Cuyas acclones ms lmporLanLes son:
AnLllnflamaLorla: el efecLo anLllnflamaLorlo del cldo aceLllsallclllco se admlLl de forma
oflclal y unnlme en el slmposlo sobre analgeslcos celebrado en Mlln en 1963, a dosls
superlores a 4 g/dla.
AnLlplreLlca cuando la LemperaLura se encuenLra paLolglcamenLe elevada.
Analgeslca frenLe a dolores muy dlversos, cefaleas, dolores arLlculares, musculares..., a
dosls enLre 1-3 g/dla.

5intesis de/ cido oceti/so/ici/ico
IC S0 (M) CCk-1 CCk-2 kA1IC
culLlvo celular (1) 9.6 16.6 0.6
culLlvo celular (2) 0.3 30 0.006
sangre LoLal 4.4 13.9 0.3

(1) nberg y cols 1997
(2) MlLchell y cols 1993
cOx se/ectividod de/ cido oceti/so/ici/ico

20

Sobre meLabollsmo del cldo urlco: a dosls alLas (6 a 10 g/dla 0) aumenLan la ellmlnacln
de cldo urlco, por lnhlblr la secrecln Lubular de cldo urlco lo reLlene y por lnhlblr la
reabsorcln Lubular proxlmal de cldo urlco lo ellmlna. -Sobre SnC esLlmula el cenLro
resplraLorlo dando lugar a hlperpnea e hlpocapnla, lo que genera un cuadro de alcalosls
resplraLorla, con meLabollsmo Llsular alLerado. LsLlmulando la produccln de CC2 y
meLabollLos cldos por desacoplamlenLo de la fosforlllzacln oxldaLlva, dando un cuadro
flnal de: acldosls mlxLa.
uesplazan a las hormonas Llroldeas de su unln a proLelnas plasmLlcas.
-Accln Lplca: lrrlLanLes-revulslvos, esclerosanLes, bacLerlosLLlcos, anLlfunglco,
queraLollLlco.
PemaLolglca: dosls superlores a 3 g/dla, dlsmlnuyen la slnLesls de proLromblna. Slendo
anLlagreganLe plaqueLarlo a dosls de 0,3-0,3 g/dla.

Ffectox xecunJurlox
ulqestlvos. dando lugar a lrrlLacln en mucosa gsLrlca, la cual puede eroslonar, ulcerar
con hemaLemesls, y melenas. LsLe cuadro va acompanado de dlspepslas, nuseas y
vmlLos, cefaleas, zumbldos de oldos, y dlsmlnucln de la agudeza audlLlva.
nlpetseoslblllJoJ. a sallcllaLos que cursa con edema angloneurLlco, rlnlLls, pollposls
nasal, urLlcarla, brocoespasmo y dlsnea. LsLa hlpersenslbllldad es cruzada con oLros
AlnLs.
o sooqte. alLeracln de la coagulacln, adheslvldad plaqueLarla, anemla hemollLlca por
deflclL de Clu-6--dP e hlpoproLromblnemla.
5ollclllsmo. por consumo prolongado de sallcllaLos, cuyas manlfesLaclones cllnlcas son:
nuseas-vmlLos, somnolencla, confusln menLal, sed, paresLeslas, sudoracln,
hlpervenLllacln, Laqulcardla, lnLolerancla a la glucosa, necrosls renal en papllas, a veces
alLeraclones hemorrglcas.
lotoxlcoclo oqoJo. sl las concenLraclones plasmLlcas son superlores a 200 mg/ml. Se
lnlcla con un cuadro de hlpervenLllacln que da lugar a alcalosls resplraLorla, que es
compensada con acldosls meLabllca que favorece la hlpocallemla. osLerlormenLe se
produce una depresln del cenLro resplraLorlo, con acldosls resplraLorla y meLabllca, con
dlsmlnucln de la reserva alcallna. La Lraduccln cllnlca vlene deflnlda por: verLlgo,
colapsos cardlovasculares, lnquleLud, locualldad, dellrlos, hlpoproLromblnemla, mlopla
LranslLorla, flebre hemorragla en sbana gasLrolnLesLlnal, anemla, aluclnaclones,
convulslones, sl es grave, depresln del SnC y coma

1rutumlento
8ecuperar la homeosLasls orgnlca. Corrlglendo: la acldosls meLabllca, la
hlpoglucemla, la hlpocallemla, la hlperLermla. MedlanLe rehldraLacln alcallnlzacln de la
orlna, dlllsls, lavado de esLmago, blcarbonaLo sdlco lnLravenoso o 1PAM.
InJlcuclonex
como ooolqslcos eo. alglas posLoperaLorlas, alglas posLparLo, slndrome paraneoplslco,
cefaleas, mlalglas, arLralglas, alglas de esLrucLuras LegumenLales (no vlscerales), mlgrana.
o opottoJo locomotot. osLelLls deformanLe (ageL), enfermedades reumLlcas.
o oltetoclooes Jel opototo cotJlovoscolot. lnfarLo de mlocardlo (dolor anglnoso),
procesos Lromboembllcos, purpuras LromboclLopenlcas LrombLlcas, ducLus arLerloso
perslsLenLe, varlces.


21

ContrulnJlcuclonex
8elaLlvas: paclenLes con dlspepslas o leslones de la mucosa gsLrlca, goLa,
lnsuflclencla renal, lnsuflclencla hepLlca. LxLremar las precauclones en: nlnos,
deshldraLados, alerglcos.
AbsoluLas: anLe proceso lnLesLlnal sangranLe, hemoflllcos. Lnfermos con deflclL de
vlLamlna k y coagulopaLlas, sl exlsLe hlpersenslbllldad a sallcllaLos, nlnos menores
de 1 ano.
Interucclonex
oLenclan sus efecLos Lxlcos: los dlcumarlnlcos, el alcohol, las sulfonllureas, los
barblLurlcos, el meLroLexaLo, los sedanLes.
AcorLan la eflcacla LerapeuLlca: el probenecld, la sulflnplrazona.
Los sallcllaLos, ms hldrxldo de Al o Mg dlsmlnuyen los nlveles plasmLlcos de
sallcllaLos.
Los sallcllaLos ms xldo de Mg, reLrasan la absorcln.
ulsmlnuyen la unln a proLelnas plasmLlcas: la cloxaclllna, la dlcloxaclllna, la
nafclllna, la oxaclllna, la bezllpenlclllna, la fenoxlmeLllpenlclllna. lnLeracclonan con:
los beLabloqueanLes, los lnhlbldores de la anhldrasa carbnlca, los corLlcoldes, el
dlclofenac, la furosemlda, el meLoLrexaLo, el paraceLamol, la esplrolacLona.
lnLerfleren: la deLermlnacln de: albumlna serlca, blllrrublna, compuesLos
ceLnlcos, glucosa, ac. 3-hldroxllndolaceLlco, ac. vanllmandellco en orlna.
AlLera los nlveles plasmLlcos de: Leoflllna, lodo, 13 14, acldo urlco, amllasa.
AlLera la ellmlnacln de bromofLalelna.

oxlflcucln
Accln analgeslca-anLlplreLlca 300 mg/4-6h vla oral hasLa un maxlmo de 4
g/dla. Accln anLllnflamaLorla 3-8 g/dla en 4-6 Lomas. nlnos: 10-23 mg/kg/dla v.o. en dosls
fracclonadas cada 4-6 horas. Sl exlsLe proceso reumLlco podemos lncremenLar hasLa 60-80
mg/kg/dla.

5.2. Ibuprofeno

5.2.1. Farmacologa
AdmlnlsLrado por vla oral se absorbe blen en el LracLo gasLrolnLesLlnal, llegando a los
nlveles plasmLlcos mxlmos a la 1-2 horas de haber sldo lngerldo. or vla recLal se Larda ms
en alcanzar esos nlveles mxlmos. Se suele unlr a proLelnas en un 99. volumen de
dlsLrlbucln de 0,1 a 0,13 l/kg. Su vlda medla 2 horas. asa la barrera placenLarla, llega al
llquldo slnovlal, y se ellmlna por orlna., lnhlbe la clcloxlgenasa.

22

5.2.2. Uso Clnico
lgual que el resLo de los anLllnflamaLorlos anLlLermlcos analgeslcos. Sus efecLos
gasLrolnLesLlnales parecen Lolerarse me[or que los de los sallcllaLos.el efecLo secundarlo ms
frecuenLe son las molesLlas gasLrolnLesLlnales, lncluso llegando a la ulceracln y a la
hemorragla.

1amblen podemos enconLrarnos con un Slndrome de SLevens-!ohnson, caracLerlzado
por: prurlLo, rash cuLneo, broncoespasmo, erlLema mulLlforme, edema larlngeo y urLlcarla.

Se han descrlLo casos de: hepaLlLls Lxlca, alopecla, lnsuflclencla renal, LrasLornos
hemaLolglcos: agranuloclLosls, leucopenla y anemla hemollLlca. Slndrome menlngeo asepLlco.
AlLeraclones de la vlsln: escoLoma, vlsln borrosa, ambllopla Lxlca, modlflcaclones en la
percepcln de colores. 1rasLornos gasLrolnLesLlnales: dlarrea, consLlpacln. A veces hace
resurglr un proceso Luberculoso anLlguo.
LnLre las lndlcaclones nos enconLramos: arLrlLls reumaLolde, pollarLrlLls [uvenll, goLa,
osLeoarLrosls, coxarLrosls, gonarLrosls, osLeoarLrosls, Slndrome de 8arLLer, dlsmenorrea,
dolores posLparLo, conLunsln de Le[ldos blandos, clrugla oral y ofLlmlca, lumbago, burslLls,
5intesis de/ lbuprofeno

(2) 8erg y cols 19997
(3) 8rldeau y cols 1996

cOx se/etividod de/ lbuprofeno

23

perlarLrlLls. 1odas esLas lndlcaclones se basan en el efecLo anLllnflamaLorlo analgeslco
anLlLermlco que posee el lbuprofeno.
Se admlnlsLrara con precaucln en enfermos con vasculopaLlas, problemas de
coagulacln y ulcus pepLlco.no se debe admlnlsLrar a los alerglcos a sallcllaLos nl [unLo con
asplrlna.
uosls de aLaque: 200-400 mg.
uosls de manLenlmlenLo: 600-1.200 mg/dla en varlas Lomas con comlda.
uosls mxlma/dla 2.400 mg.
uosls en nlnos: 10-20 mg/kg. uosls maxlma de 300 mg/dla en los nlnos, que pesen
menos de 30 kg.
Sl se asoclan a glucocorLlcoldes dlsmlnulremos las dosls.

5.3. Naproxeno

S.S.1. Furmucologu
ue absorcln rplda en el LracLo gasLrolnLesLlnal. nlveles plasmLlcos mxlmos, 2-4
horas posLadmlnlsLracln. vlda medla de 12-13 horas. unln a proLelnas plasmLlcas en un
99. Se ellmlna en orlna el 93, y parclalmenLe en la leche. asa la barrera placenLarla y la
hemaLoencefllca.

5.3.2. Uso clinico
Suele ser de los AlnLS me[or Lolerados.
1rasLornos dlgesLlvos ms frecuenLes son: nuseas, vmlLos, dlarreas,
consLlpacln, sl por vla recLal molesLlas anales, melenas, ulcera gasLroduodenal y
leslones hepLlcas.
AlLeraclones nervlosas: cefaleas, verLlgos, somnolencla, perdlda de conoclmlenLo
LranslLorlo, lrrlLabllldad, depresln, lnsomnlo.
Sordera pasa[era.
Muy poco frecuenLe: agranuloclLosls, prurlLo y alLeraclones cuLneas, reaccln
alerglca, descompensacln de la lnsuflclencla cardlaca, descenso del poder de
conLraccln uLerlna en parLo.

structuro de/ Noproxeno

24

LsL conLralndlcado en paclenLes con ulcera gasLroduodenal, en embarazadas y
mu[eres lacLanLes, en los paclenLes con lnsuflclencla renal y en los que poseen alergla a los
anLllnflamaLorlos acldlcos.
ulsmlnuye el poder de la furosemlda como dlureLlco, con los anLlcoagulanLes
dlcumarlnlcos desplazndolos en su unln a proLelnas plasmLlcas,los anLlcldos dlsmlnuyen
su absorcln por vla dlgesLlva, la asoclacln naproxeno y asplrlna dlsmlnuye los nlveles
plasmLlcos de asplrlna, la asoclacln naproxeno y probenecld aumenLa los nlveles plasmLlcos
de naproxeno.
Se puede emplear, como anLlLermlco y analgeslco su efecLo es seme[anLe a la asplrlna
pero con me[or Lolerancla, como anLllnflamaLorlo esL lndlcado en: LspondlloarLrlLls, Slndrome
de 8arLLer, pollarLrlLls, flebre reumLlca, dlsmenorreas, menorragla, como urlcoellmlnador en
la goLa.
Poxologu:
230 mg/dla en dos Lomas cada 12 horas. Se puede llegar a 1.000 mg.
Ln nlno > 3 anos 10 mg/kg peso/dla en dos Lomas cada 12 horas.

5.4. Diclofenaco sdico

5.4.1. Farmacologa
Con nlveles mxlmos plasmLlcos a las 2 horas de admlnlsLrarlo. 90 unldo a
proLelnas. Lllmlnacln por vla renal y Lamblen por bllls. volumen de dlsLrlbucln: 0,13-0,23
l/kg. Semlvlda plasmLlca de 1,3 horas.

(1) Clersen y cols 1993
cox 5e/ectividod de/ Noproxeno

23

5.4.2. Uso Cnico
A veces aparecen nuseas, vmlLos, dlarreas y gasLralgla, que ceden sln necesldad de
reLlrar el LraLamlenLo. 8aramenLe exlsLe elevacln de Lransamlnasas, exanLema, edemas,
alerglas en enfermos senslbles a la asplrlna.

Ll cuadro de lnLoxlcacln se manlflesLa con: lrrlLabllldad, mloclonlas, cefaleas, verLlgos,
aLaxlas, convulslones, aglLacln moLora, alLeraclones dlgesLlvas con nuseas, vmlLos, dlarrea,
ulcus gasLroduodenal, ollgurla, lcLerlcla.
Su LraLamlenLo conslsLlr en: reLlrar el frmaco del esLmago medlanLe lavado
gsLrlco, en evlLar las convulslones medlanLe dlazepam o fenobarblLal y descender los nlveles
plasmLlcos con dlllsls.
ulclofenac puede dar lugar a alLeraclones de la coagulacln, por ser anLlagreganLe
plaqueLarlo, lo que planLea un culdado espedal con la asocladn de anLlcoagulanLes orales.
Las lndlcaclones son como anLllnflamaLorlo y analgeslco en procesos osLeoarLlculares
como: arLrlLls reumaLolde, lumbalglas, pollarLrlLls...

5intesis de/ uic/ofenoco 5dico

(1) Churchlll y cols 1996
cox 5e/ectividod de/ uic/ofenoco 5dico

26

Se uLlllza como analgeslco y anLlLermlco en LraumaLlsmos que han producldo
Lumefaccln lnflamaLorla.
LsL conLralndlcado en enfermos con ulcus gasLroduodenal. no se han descarLado
poslbles efecLos LeraLgenos, por lo que, no se recomlenda en embarazadas.
Ln paclenLes alerglcos a oLros lnflamaLorlos no esLeroldeos, ya que exlsLe senslbllldad
cruzada con ellos.

5.5. Indometacina

5.5.1. Farmacologa
or vla oral se absorbe blen por lnLesLlno, con blcarbonaLo sdlco y con hldrxldo de
alumlnlo. Los nlveles plasmLlcos mxlmos se alcanzan a 1/2 a 2 horas Lras la admlnlsLracln.
vlda medla plasmLlca: 2-3 horas. Se une el 90 a proLelnas plasmLlcas. Ls capaz de cruzar la
barrera hemaLo-encefllca.
Ll meLabollsmo es hepLlco y se ellmlna por heces, orlna, bllls y secrecln lcLea.

5.5.2. Uso clnico
Los nlveles Lxlcos se manlflesLan cuando exlsLe en sangre 10 mg/ml, enconLrndose
efecLos secundarlos con nlveles 6 mg/ml., segun esLadlsLlcas reclenLes el 33 de los paclenLes
LraLados con lndomeLaclna presenLan algun efecLo secundarlo y el 20 se agravan, slendo
necesarlo reLlrar el LraLamlenLo.

5intesis de /o lndometocino


27

Ffectox xecunJurlox
Cefaleas fronLales pulsLlles.
CasLrolnLesLlnales: nuseas, vmlLos, ulcus gsLrlco, sangrado lnLesLlnal, dlarrea y
recLorragla sl se admlnlsLra por vla recLal. ancreaLlLls aguda (frecuenLe). PepaLlLls
Lxlca cuadro lcLerlco (muy grave).
verLlgos, acufenos, relaclonados con SnC: obnubllacln, somnolencla, Lemblores,
confusln menLal, vlsln borrosa, lnsomnlo...
Con menor frecuencla enconLramos: depreslones, pslcosls, confusln,
convulslones, slncope y coma. Se han descrlLo sulcldlos.
neuropaLla perlferlca.
8eacclones de hlpersenslbllldad. LxlsLen cuadros cruzados con la hlpersenslbllldad
a asplrlna. (8roncoespasmo, rashes, edema anglneurLlco).
PemaLolglcamenLe: anemla por sangrado lnLesLlnal crnlco, neuLropenla,
LromboclLopenla (sobre Lodo), anemla aplslca y agranuloclLosls. AlLeraclones de
coagulacln: eplxLasls y hemorraglas vaglnales.
CfLalmologla: reLlnopaLla, opacldad corneal, alLeracln agudeza vlsual.
MeLabollsmo: hlperkallemla, hlpergllcemla e hlpoaldosLeronlsmo. A veces cuadros
de porflrla.
LfecLo parad[lco en arLropaLla agravndola.
LsLa lndlcado en paLologla reumLlca, como anLllnflamaLorlo en procesos lnflamaLorlos
de parLes blandas, dlsmenorreas, goLa aguda, prevencln del parLo premaLuro, flebres
reslsLenLes en enfermedad de Podgkln, edemas musculares, osLeomlellLls, como analgeslco en
la enfermedad de 8elLer, en neonaLos en los que la perslsLencla del ducLus les lmpllque una
lnsuflclencla cardlaca, hlpoLensln orLosLLlca, Lamblen es uLll en reaccln lepromaLosa,
mlgrana, cllcos nefrlLlcos y glomerulonefrlLls, asmLlcos con enfermedad resplraLorla
asoclada.

(1) Churchlll y cols 1996
(2) 8erg y cols 1999

5intesis de /o lndometocino

28

ContrulnJlcuclonex
ConLralndlcado en enfermos con ulcus pepLlco e hlpersenslbllldad a los sallcllaLos,
en paclenLes que vayan a uLlllzar maqulnarla pellgrosa o conduclr, en lnsuflclenLes
hepLlcos. Ln: nefropaLla, coagulopaLla, epllepsla, parklnsonlsmo, LrasLornos de
lndole pslqulLrlco en el anclano. Ln paclenLes con LraLamlenLos prolongados
deben ser someLldos a conLroles ofLalmolglcos y sangulneos.
no se recomlenda en embarazadas y en mu[eres lacLanLes.
no debe darse [unLo a dlflunlsal. Los anLlcldos como el carbonaLo magneslco,
hldrxldo de alumlnlo e hldrxldo magneslco dlsmlnuyen su absorcln.
uede reduclr la accln anLlhlperLenslva de beLabloqueanLes, dlureLlcos Llazldlcos
y furosemlda.
Asoclados a glucocorLlcoldes las ulceraclones gasLrolnLesLlnales son ms
frecuenLes.
Poxologu
or vla Cral la dosls es de 20-30 mg/2-3 veces/dla asoclando leche o anLlcldos o
Lomndolo Lras las comldas.
ara dolor nocLurno y/o rlgldez maLuLlna 100 mg al acosLarse.
uosls mxlma 200 mg/dla.
uuracln del LraLamlenLo: 3-14 dlas, las dosls de manLenlmlenLo se a[usLarn en
funcln del paclenLe y resulLados.
vla 8ecLal: 100 mg al acosLarse y oLros 100 mg al levanLarse a la manana slgulenLe.
Ln un cuadro de goLa: 30 mg/3-4 veces/dla/2-3 dlas (3).
Ln un ducLus arLerloso perslsLenLe: 2-3,73 mg/kg/duranLe 2 dlas.

5.. Sulindaco

5..1. Farmacologa
lnsoluble en agua, su poder de acLuacln se debe a su meLabollsmo sulfurado, 300
veces ms poLenLe como lnhlbldor de la clclooxlgenasa. ero en general su poder LerapeuLlco
es menor que el de la lndomeLaclna. or oLra parLe posee rapldez de accln, buena Lolerancla
gasLrolnLesLlnal y vlda medla ms prolongada (permlLe doslflcacln cada 12 horas).

29

5..2. Uso clnico

InJlcuclonex
rocesos reumaLolglcos.
Lnfermedades lnflamaLorlas osLeoarLlculares: osLeoarLrlLls, espondlllLls
anqullosanLe, perlarLrlLls escapulohumeral, LenoslnovlLls, arLrlLls goLosa,
LraumaLlsmos arLloculares y de parLes blandas, lnflamaclones en general.

5intesis de/ 5u/indoco

(1) 8lendeau y cols. 1997
(2) Warner y cols. 1999
cox se/ectividod de/ 5u/indoco

30

ContrulnJlcuclonex
Ln enfermos con hlpersenslbllldad al frmaco.
Ln paclenLes que han sufrldo aLaques de asma con anLllnflamaLorlos no
esLeroldeos.
aclenLes con sangrado acLlvo gasLrolnLesLlnal.
no dar a nlnos, embarazadas o lacLanLes.
recaucln en enfermos con: ulcera pepLlca acLlva, LraLamlenLo anLlcoagulanLe o
hlpoglucemlanLes orales.
lncompaLlbllldades: el probenecld aumenLa los nlveles plasmLlcos de sullndac y
de su meLabollLo sulfona y menos del meLabollLo sulfuro. Ln general es me[or
Lolerado que la lndomeLaclna, pudlendo provocar los mlsmos efecLos secundarlos
que esLa, remlLlendo generalmenLe al reduclr la dosls.
Se han descrlLo cuadros de neumonlLls Lxlca y de necrllsls epldermlca, slendo las
dosls de 200 mg cada doce horas, [unLo a allmenLos. no se recomlendan dosls superlores a 600
mg/dla.

5.7. Peroxicam
5.7.1. Farmacologa
resenLa una absorcln oral y recLal buena. vlda medla de unas 38 horas por vla oral y
40 horas por vla recLal, pero en funcln de varlaclones en cada lndlvlduo. Se une en un 99,3 a
proLelnas plasmLlcas. Lllmlnacln por aclaramlenLo renal.

5.7.2. Uso Cnico
Sus acclones son como analgeslco, anLlplreLlco, anLllnflamaLorlo, anLlagreganLe
plaqueLarlo. uenLro de los efecLos secundarlos los ms frecuenLes son:

5intesis de/ Peroxicom

31

Ffectox xecunJurlox
CasLrolnLesLlnales: son los ms frecuenLes, pero normalmenLe no es necesarlo
reLlrar el LraLamlenLo.
necrosls papllares renales.
lnLeraccln con el perlodo moLor del parLo.
Alargan el Llempo de Culck al asoclarlos a anLlcoagulanLes.
Cefaleas y mareos.

InJlcuclonex
LsLa lndlcado en arLrlLls reumaLolde, osLeoarLrlLls, espondlllLls anqullosanLe,
alLeraclones musculo esqueleLlcas agudas, arLrlLls reumaLolde [uvenll, aLaque agudo de goLa,
LraumaLlsmos musculo esqueleLlcos, dolores posLparLo.
ConLralndlcado en paclenLes con hlpersenslbllldad a esLa susLancla o con ulcus pepLlco.
Poxologu
La dosls oral es de 10-20 mg/dla. uede aumenLarse a 40 mg/dla en casos agudos. Ln
goLa aguda dosls de 40 mg/dla en una sola Loma el prlmer dla y 40 mg/dla en varlas Lomas los
dlas slgulenLes.

5.8. Ketorolaco

5.8.1. Famacologa
La absorcln de keLorolaco es rplda y compleLa. Las concenLraclones plasmLlcas
mxlmas se alcanzan enLre los 30 40 mlnuLos despues de su admlnlsLracln oral, y a los 40
30 de la admlnlsLracln lnLramuscular.

(1) Clersen y cols. 1993
(2) 8erg y cols. 1997
(3) aLrlgnanl y cols. 1996
cox se/ectividod de/ Peroxicom

32

keLorolaco no sufre un grado slgnlflcaLlvo de meLabollsmo preslsLemlco, y esLudlos
reallzados en volunLarlos sanos lndlcan que la blodlsponlbllldad osclla enLre el 81 y casl el
100. La vlda medla de keLorolaco en el plasma osclla enLre las 3 y 7 horas, segun la edad del
paclenLe, en su[eLos [venes sanos la vlda medla en plasma es de 3,3/1 hora y su[eLos anclanos
sanos es de 7/1,4 horas.
Ll volumen de dlsLrlbucln de keLorolaco es ba[o, ya que ms del 97 se llga a
proLelnas plasmLlcas. La vla de ellmlnacln meLabllca ms lmporLanLe de keLorolaco es la
con[ugacln con cldo glucurnlco.
AcLua lnhlblendo la clclooxlgenasa, en el meLabollsmo del cldo araquldnlco, y de ese
modo lnhlblendo la slnLesls de prosLaglandlnas. Como consecuencla, desenslblllza los
recepLores nervlosos senslLlvos perlferlcos y amorLlgua la genesls de la sensacln dolorosa a
nlvel de recepLores noclcepLlvos perlferlcos, esLe bloqueo lmplde la capLacln y propagacln
de la sensacln dolorosa hacla los cenLros nervlosos medulares y cerebrales. La lnLensldad del
dolor es allvlada o LoLalmenLe ellmlnada.
5intesis de/ Peroxicom

33

5.8.2. Uso clnico
La casulsLlca de reacclones adversas ha sldo esLableclda a Lraves de la amplla
experlencla cllnlca mundlal con keLorolaco. Las reacclones adversas deLecLadas con keLorolaco
LanLo en la fase experlmenLal como en la fase de posLcomerclallzacln, son las aLrlbulbles a
cualquler AlnL, y se cenLran prlnclpalmenLe en el LracLo gasLrolnLesLlnal (esLrenlmlenLo,
dlarrea, dlspepsla dolor gasLrolnLesLlnal, nuseas) y en el slsLema nervloso cenLral (verLlgos,
cefaleas, lnsomnlo, exclLabllldad, somnolencla). Las reacclones adversas suelen ser reverslbles,
de ba[a lnLensldad y dosls dependlenLes.
Ln dlferenLes esLudlos se ha comprobado que la 8AM (reacclones adversas por mllln
de prescrlpclones) para keLorolaco serla:
8AM LoLales 31 casos por mllln de prescrlpclones.
8AM dlgesLlvas 11 casos por mllln de prescrlpclones.
MuerLes 1,9 casos por mllln de prescrlpclones.
Ln cuanLo a oLros AlnL de uso frecuenLe, los 8AM LoLales oscllan desde 13,2 para el
lbuprofeno hasLa 68,1 para el plroxlcam, las 8AM dlgesLlvas de 6,6 para lbuprofeno hasLa 38,7
para plroxlcam, en cuanLo a las muerLes van de 0,7 para lbuprofeno hasLa 6,2 para plroxlcam,
comprobando segun esLos daLos que keLorolaco se encuenLra slempre en el rango lnferlor de
rlesgo.
A lnsLanclas de la luA se ha reallzado en LsLados unldos un esLudlo sobre la segurldad
de keLorolaco comparada con la de analgeslcos oplceos (esLudlo del profesor SLrom), esLe
esLudlo se llev a cabo duranLe casl dos anos en 33 hosplLales, en paclenLes hosplLallzados que
requerlan analgesla. Al LraLarse de frmacos con mecanlsmos de accln y perfll dlsLlnLos los
efecLos adversos enconLrado en ambos grupos fue dlferenLe, Lal como ya se habla prevlsLo. Ln
el grupo de keLorolaco aparecl un llgero aumenLo del sangrado gasLrolnLesLlnal y
posLoperaLorlo especlalmenLe en paclenLes anclanos, ya que esLas reacclones adversas son
aLrlbulbles a cualquler AlnL. or oLro lado, Lamblen en el grupo keLorolaco, se consLaL una

(1) !eLL y cols. 1999
(2) 8erg y cols. 1999
cox se/ectividod de/ Peroxicom


34

dlsmlnucln en el rlesgo de reacclones alerglcas, en el rlesgo de compllcaclones cllnlcas, un
marcado descenso en el rlesgo de lnfarLo de mlocardlo y una dlsmlnucln en el rlesgo de
muerLe.
Ll keLorolaco LromeLamol, es un AlnL con un marcado efecLo analgeslco y una
poLencla anLllnflamaLorla mucho menor, por lo LanLo esL especlalmenLe lndlcado para el
LraLamlenLo del dolor agudo. keLorolaco perLenece al grupo de los derlvados del cldo
plrrolaceLlcC
keLorolaco ha demosLrado ser una alLernaLlva LerapeuLlca en el LraLamlenLo del dolor
desde leve o moderado hasLa severo.
La dosls orales de 10 mg, Lamblen ha mosLrado ser Lan efecLlvo como 1.000 mg de
paraceLamol asoclado a 60 mg de codelna, 400 mg de lbuprofeno, 100 mg de fenllbuLazona, 30
mg de dlclofenaco, 100 mg de propoxlfeno asoclado a 100 mg de AAS, y 100 mg de
defenazona.
Se debe conLralndlcar en paclenLes con hlpersenslbllldad a anLllnflamaLorlos no
esLeroldeos. LxlsLe la poslbllldad de hlpersenslbllldad cruzada con el AAS. no se recomlenda
duranLe el embarazo o la lacLancla.:
AdmlnlsLracln oral: 10 mg hasLa cuaLro veces al dla hasLa sleLe dlas.
AdmlnlsLracln parenLeral: lM o lv, 30 mg hasLa 90 mg al dla, duranLe dos dlas.

5.9. Paracetamol

5.9.1. Farmacologa
Con buena absorcln gasLrolnLesLlnal. Se une un 20-30 a proLelnas plasmLlcas.
Slendo la vlda medla de 1-4 horas. Con meLabollzacln hepLlca y ellmlnacln renal.

5.9.2. Uso Clnico
Las acclones son: analgeslco, anLlLermlco, no anLllnflamaLorlo, no anLlplaqueLarlo.

Ffectox xecunJurlox:
oco frecuenLes y de menor gravedad:

5intesis de/ Porocetomo/

33

Las leslones en plel y mucosas, necrosls hepLlca sl damos de 10-13 g, alLeraclones
sangulneas: agranuloclLosls, panclLopenla, LromboclLopenla,
meLahemogloblnemla, anemla hemollLlca llgada al deflclL de Clu-6--dP.
llebre farmacolglca.
nefrlLls lnLersLlclal.
lnLoxlcacln aguda: nuseas, vmlLos, clanosls. anorexla y dolor abdomlnal.
osLerlormenLe enconLramos aumenLo de la blllrrublna con lcLerlcla y aumenLo del
Llempo de proLromblna. un esLado de acldosls meLabllca con lnLolerancla a la
glucosa y glucosurla.
uede surglr una encefalopaLla hepLlca que puede conduclr al coma y muerLe.

1rutumlento
vaclado y lavado gsLrlco con un purganLe (sulfaLo sdlco 30 mg en 230 ml de agua) y
carbn vegeLal. lorzar la dluresls.
ContrulnJlcuclonex
ConLralndlcado en lndlvlduos alerglcos al paraceLamol, en paclenLes con lnsuflclencla
renal y/o hepLlca.
Se usa como anLllglco y anLlplreLlco en paclenLes donde no se pueden admlnlsLrar los
derlvados acldlcos.
uLll en: cefaleas, alglas esLomaLolglcas, cuadros grlpales febrlles.
osee unas venLa[as sobre el AAS por poder uLlllzarse: en alerglcos a sallcllaLos,
enfermos con coagulopaLla e lnLolerancla gsLrlca, en LraLamlenLos con anLlcoagulanLes orales
y en paclenLes con asma, ulcus, hlperurlcemla, arlLls goLosa.
lnLeracclones: paraceLamol ms alcohol o fenobarblLal pueden dar un cuadro de
hepaLoLoxlcldad.
Con anLlcoagulanLes orales, cloranfenlcol y anLlepllepLlcos.
osologla es de 300-1000 mg/4-3 horas, slendo la dosls mxlma: 600-800 mg/3 horas.

(1) MlLchell y cols. 1993
(2) Warner y cols. 1999
(3) Cryer y cols. 1998
cox se/ectividod de/ Porocetomo/

36

5.10. Metamizol

5.10.1. Farmacologa
Ll meLamlzol se absorbe blen por vla oral con un 1max de 1-1,3 horas que se acorLa
cuan- l do se lnglere en solucln (Labla 3-2). Ll me Lamlzol no es deLecLable como Lal en el
plasma porque se meLabollza de forma lnmedla-l La. ?a en el Lubo dlgesLlvo es hldrollzado no
enzlrnLlcamenLe para converLlrse en 4-meLllamlnoanLlplrlna, la cual pasa despues a L-
amlnoanLlplrlna, ambas acLlvas. Adems es neLabollzado en 4aceLll y 4-forrnllamlnoan:lplrlna y
en oLros producLos, Lodos ellos lnac:lvos. Se dlsLrlbuye por Lodo el organlsmo a :avor del agua
corporal, los meLabollLos acLl1CS se unen escasamenLe a proLelnas plasmlcas (40-60 ) y
Llenen una semlvlda de 3-6 loras, la cual llega a dupllcarse con la edad. el aclaramlenLo renal
del meLamlzol es de 30 n!/mm y su volumen de dlsLrlbucln es de 1,2 l/kg.

5.10.2. Uso clnico
Algunos auLores conslderan que el meLamlzol es un profrmaco que en el organlsmo
se convlerLe en dos producLos acLlvos. Ll meLamlzol se uLlllza fundamenLalmenLe por su
acLlvldad analgeslca y anLlLermlca. La accln analgeslca es dosls-dependlenLe, alcanzndose el
mxlmo con meLamlzol a la dosls de 2 g., esLa dosls conslgue efecLos anLllglcos comparables a

5intesis de/ Metomito/

37

los de dosls ba[as de oplceos (30-73 mg de meperldlna, 6-8 mg de morflna). Ln su accln
analgeslca parece exlsLlr un componenLe sobre el SnC.

Aunque es dlflcll hacer comparaclones en los Llpos de dolor moderado/medlo, la
eflcacla del meLamlzol (en base al peso) y el Lecho anLllglco son superlores a los del
paraceLamol, sl blen en dolores moderados el paraceLamol Llene oLras venLa[as. Ln
comparacln con el AAS, la eflcacla parece ser slmllar a lgualdad de base y de vla de
admlnlsLracln, pero las plrazolonas son menos agreslvas sobre la mucosa gsLrlca y no
producen compllcaclones hemorrglcas. Ln las plaqueLas produce lnhlblcln de la
clclooxlgenasa, por lo que reduce la slnLesls de 1xA2, pero, a dlferencla del AAS, la lnhlblcln
es compeLlLlva. Ll meLamlzol e[erce una llgera accln rela[anLe de la flbra muscular llsa, por lo
que es uLll en dolores de Llpo cllco, sola o asoclada a oLros espasmollLlcos o anLlcollnerglcos.
uesLacan como efecLos secundarlos , la agranuloclLosls provocada por anL1Llcuerpos
anLlleucoclLarlos especlflcos y la anemla aplslca, razn por la que su empleo fue muy
resLrlngldo en oLros palses, pero en Lspana se uLlllzan muy ampllamenLe, sobre Lodo el
meLamlzol. La lncldencla real de agranuloclLosls, sea cual fuere la causa, es ba[a: alrededor de
3-8 casos por mllln de hablLanLes y ano, la de anemla aplslca es de 2-3 casos por mllln de
hablLanLes y ano. Ll rlesgo relaLlvo de agranuloclLosls por meLamlzol es alLo, superlor al de
oLros analgeslcos, mlenLras que el de anemla aplslca con cualquler plrazolona es muy ba[o. Ll
rlesgo de agranuloclLosls es mayor en la mu[er que en el hombre y aumenLa con la edad.
ueden produclr oLras leucopenlas, LromboclLopenlas y reacclones cuLneas (lnLernaLlonal
SLudy, 1986).
Su accln sobre la mucosa gsLrlca es escasa sl se compara con la de oLros AlnL, pero
sl se fuerza la dosls de meLamlzol (p. e[., Lomando con frecuencla por vla oral la solucln de
una ampolla que conLlene 2 g) llega a produclr claras leslones gsLrlcas.
A dosls elevadas el meLamlzol produce decalmlenLo, aLurdlmlenLo e
hlpoLensln,alLeraclones renales uede poLenclar la accln de oLros depresores del SnC. Ln la
lnLoxlcacln aguda puede llegar a provocar convulslones y coma, parada resplraLorla y cuadros
de lnsuflclencla hepLlca.

(1) Campos y cols. 1999
cox se/ectividod de/ Metomito/


38

La apllcacln ms lmporLanLe de la dlplrona es la anLllglca, debldo a que no produce
LanLas molesLlas gsLrlcas como el AAS y a que, denLro de los analgeslcos menores, su eflcacla
es elevada. Su empleo hablLual debe ser por vla oral (300 mg cada 6-8 h), pero en dolores de
medlana lnLensldad (posLoperaLorlos no lnLensos, cllcos, clerLos dolores neoplslcos, crlsls de
[aquecas, eLc.), se admlnlsLra por vla l.m. o l.v. lenLa, a dosls de 1 a 2 g cada 8 horas.

VI. Utros Analgsicos no opiceos de nueva generacin

LxlsLen un grupo de frmacos de reclenLe aparlclon que acLuan de forma ms o menos
especlflca sobre la Cox-2.
Ln Leorla, los lnhlbldores especlflcos de la CCx-2 ofrecerlan la perspecLlva de una
me[or Lolerancla y segurldad dlgesLlva al preclo de una eflcacla conservada en el LraLamlenLo
de enfermedades con dolor crnlco corno la arLrlLls reumaLolde o la osLeoarLrlLls lnvalldanLe.
or LanLo, la aparenLe ausencla de alLeraclones dlgesLlvas de los lnhlbldores selecLlvos de la
CCx-2 suglere un uso lncremenLado en la cllnlca en los prxlmos anos. Sln embargo, dada la
lmpllcacln de la CCx-2 en dlversas enfermedades, adems de la lnflamacln y de las
enfermedades reumLlcas, queda aun mucho por aprender sobre las acclones pleloLrplcas de
esLe enzlma.
Aunque la ldea exlsLenLe en la acLualldad del efecLo beneflcloso de la lnhlblcln
especlflca de la CCx-2 esLa blen consolldada, daLos reclenLes sugleren que en algunos modelos
experlmenLales las prosLaglandlnas pudleran ser beneflclosas en la resolucln de la
lnflamaclon o en el dano Llsular. Ln un modelo de lnflamacln pleural lnducldo por la lnyeccln
local de carragenlna se observ que duranLe la fase Lemprana, en la cual exlsLe acumulo de
celulas pollmorfonucleares, la CCx-2 puede ser prolnflamaLorla. Sln embargo, en la fase Lardla,
en la cual predomlnan las celulas mononucleares, la CCx-2 podrla regular la lnflamacln aguda
generando una serle de prosLaglandlnas Lales como las de la famllla de la clclopenLenona.
Aunque los daLos de esLe esLudlo no son exLrapolables a las enfermedades con dolor crnlco
de orlgen lnflamaLorlo, sugleren, por el conLrarlo, la necesldad de esLudlos aclecuados a largo
plazo en esLe Llpo de paclenLes paclenLes. de AlnLs clslcos duranLe varlos meses, e lncluso
anos, no ha logrado demosLrar de manera .
LsL aun por deLermlnar sl dosls mayores de los lnhlbldores de la CCx-2 uLlllzadas de
manera crnlca evlLarlan la aparlcln de accldenLes dlgesLlvos. Los efecLos de la lnhlblcln
crnlca de la CCx-2 a nlvel renal Lampoco son conocldos y deben ser esLudlados, en parLlcular
en paclenLes de rlesgo (enfermedades renales o cardlovasculares prevlas, u oLras). Como es
lglco, Lampoco son conocldas las repercuslones a largo plazo de una lnhlblcln crnlca de la
CCx-2 en los Le[ldos en que no exlsLa lnflamacln.
Aunque es esperable que los lnhlbldores especlflcos de la CCx-2 Lengan un gran
lmpacLo en el LraLamlenLo de la lnflamacln y la analgesla, no esLa aun plenamenLe
demosLrada su superlorldad real en relacln a los lnhlbldores preferenclales de la CCx-2 en
slLuaclones cllnlcas concreLas. Ln la acLualldad ycomo consecuencla de las compllcaclones
cardlovasculares hay que manLenerse expecLanLe pendlenLe de los nuevos daLos que aporLe la
luA y la LMLA (la agencla europea del medlcamenLo) declda a lo largo de esLe mes sl
flnalmenLe Lomar algun Llpo de accln acerca de esLa famllla de modernos analgeslcos, no
obsLanLe pensamos como Sandra kweder que hasLa el momenLo "no creemos que haya
suflclenLes daLos dlsponlbles que sugleran un 'efecLo de clase'".
Las dlferenclas en el dlseno en los esLudlos cllnlcos publlcados (dosls, duraclon del
LraLamlenLo, enfermedades esLudladas, eLc.) hace dlflcll obLener concluslones dlrecLas sobre la

39

superlorldad manlflesLa en maLerla de segurldad de los lnhlbldores especlflcos versus los
preferenclales. nosoLros por el lnLeres que Llenen esLos frmacos y las especLaLlvas que
presenLan los clLaremos de forma somera, dlvldldos en dos grupos.

.1. Inbibidores preferenciales de la CUX -2

.1.1. Meloxicam
Furmucologu
Ls una enolcarboxamlda relaclonada con el plroxlcam. Ln dlversos ensayos se ha
esLlmado que el meloxlcam es enLre 3 y 7 veces ms selecLlvo para la CCx-2. or esLa
selecLlvldad resLrlnglda algunos auLores han denomlnado a esLe AlnL como lnhlbldor
preferenclal de la CCx-2. Ll meloxlcam Llene una vlda medla de alrededor de 20 horas, lo que
permlLe una doslflcacln dlarla.

Uxo clnlco
Su efecLo anLllnflamaLorlo es slmllar o me[or que los de oLros AlnLs en modelos
anlmales y su lndlce LerapeuLlco es mayor. Ln volunLarlos sanos, dosls de 7,3 o 1 3 mg de
meloxlcam lndu[eron menos leslones en la mucosa gasLroduodenal, observada por
gasLroscopla, que 20 mg de plroxlcam, apreclndose una dlferencla slgnlflcaLlva enLre la dosls
de 7,3 mg de meloxlcam y plroxlcam. Ln ensayos cllnlcos comparaLlvos, el meloxlcam fue por
lo menos Lan eflcaz como plroxlcam y naproxeno en paclenLes con arLrlLls reumaLolde, y que
dlclofenaco y plroxlcam en paclenLes con osLeoarLrlLls. Ln ensayos de Lolerahllldad en gran
escala, 7,3 mg dlarlos de meloxlcam causaron slgnlflcaLlvamenLe menos efecLos adversos que
100 mg dlarlos de dlclofenaco.
5intesis de/ Me/oxicom


40

Ln un modelo experlmenLal de arLrlLls en el cone[o se ha observado que 1 mg/kg dla
de meloxlcam es Lan eflcaz como 1 3 mg/kg de dlclofenaco en la reduccln del numero de
pollmorfonucleares en el llquldo slnovlal. or el conLrarlo, slo meloxlcam fue capaz de
dlsmlnulr los nlveles de la CCM (carLllage ollgomerlc maLrlx proLeln), proLelna que esL
slendo conslderada como un marcador de dano arLlcular. or LanLo, esLos daLos prellmlnares
sugerlrlan que el meloxlcam, por mecanlsmos aun desconocldos, e[ercerla un clerLo efecLo
condroproLecLor.
LsLa lndlcado en arLrlLls reumaLolde, osLeoarLrlLls, espondlllLls anqullosanLe,
alLeraclones musculo esqueleLlcas agudas, arLrlLls reumaLolde [uvenll, aLaque agudo de goLa,
LraumaLlsmos musculo esqueleLlcos, dolores posLparLo.
Las conLralndlcaclones son :paclenLes con hlpersenslbllldad a esLa susLancla o con
ulcus pepLlco.

or vla oral se emplea a dosls 20 mg/dla. uede aumenLarse a 40 mg/dla en casos
agudos. Ln goLa aguda dosls de 40 mg/da en una sola Loma el prlmer dla y 40 mg/dla en varlas
Lomas los dlas slgulenLes.
.2. Inbibidores selectivos de la CUX-2

Los lnhlbldores selecLlvos CCx-2 (CCx8lx) surgleron hacla el flnal de la decada pasada
con el ob[eLlvo de consLlLulrse rpldamenLe en los medlcamenLos de eleccln en el
LraLamlenLo del dolor agudo y crnlco.
1ales expecLaLlvas no solo esLaban basadas en los dlferenLes esLudlos donde se
comprueba su eflcacla, slno en su excelenLe Lolerabllldad a nlvel gasLrolnLesLlnal. una segunda
venLa[a respecLo de los anLllnflamaLorlos no esLeroldes (AlnLs) Lradlclonales esLa clfrada en el
hecho de que no dlsmlnuyen la agregacln plaqueLarla lo cual los poslclona como aLracLlvos
medlcamenLos para uso perloperaLorlo. Sl a Lodo esLo se agrega el que generalmenLe esLn
exenLos de los efecLos secundarlos asoclados a los oplceos (nausea, mareo, vomlLo,

(1) Churclll y cols. 1996
(2) Campos y cols. 1999
(3) aLrlgnanl y cols. 1997
cOx se/ectividod de/ Me/oxicom

41

consLlpacln, somnolencla, depresln cardlorresplraLorla, eLc...) resulLa fcll enLender el auge
que han Lomado esLos frmacos a lo largo de los ulLlmos cuaLro anos.
Ln la acLualldad esLn comerclallzados o prxlmos Celecoxlb, LLorlcoxlb, valdecoxlb y
arecoxlb, esLe ulLlmo es el unlco de presenLacln parenLeral (endovenosa o lnLramuscular).
Se espera que a medlano plazo conLemos con un sexLo proLagonlsLa: Lumlracoxlb.
A pesar de sus bondades, esLe grupo de medlcamenLos ha sldo lmpugnado en dlversas
reas enLre las que desLacan la clcaLrlzacln de las ulceras y herldas, el remodelamlenLo seo,
por e[emplo despues de una fusln esplnal, y flnalmenLe su segurldad cardlovascular. nlnguno
de esLos senalamlenLos ha aporLado pruebas suflclenLes, de cualquler manera, los esLudlos
conLrolados, sobre Lodo en lo referenLe a la segurldad gasLrolnLesLlnal y cardlovascular slguen
su curso, los nuevos resulLados esLarn llsLos para su anllsls en fecha prxlma.
.2.1. Celecoxib

Furmucologu
lue aprobado por la luA en dlclembre de 1998 como frmaco para a arLrlLls
reumaLolde y osLeoarLrlLls. 8asados en ensayos con enzlma recomblnanLe humano, el
celecoxlb es alrededor de 373 veces ms selecLlvo para la CCx-2. Ls rpldamenLe absorbldo
con un plco plasmLlco 2 horas, y presenLa una vlda medla alrededor de 11 horas. Ls
meLabollzado por la vla de la clLocromo 430,es excreLado en heces ( 37) y orlna ( 27).
-uso cllnlco Ll celecoxlb o plrazol dlarll-susLlLuldo, con un poLenLe efecLo analgeslco,
anLlplreLlco y anLllnflamaLorlo. uosls superlores al 30 de las recomendadas en la prcLlca
cllnlca no Llenen efecLo sobre el Lromboxano serlco y plaqueLar[o, careclendo de efecLo
anLlagreganLe, como puede suponerse de su perfll farmacodlnmlco. Ls de desLacar su poslble
lnLeraccln farmacoclneLlca con dlversos frmacos como consecuencla del esLableclmlenLo de
una compeLencla enLre ellos por su meLabollzacln a Lraves del slsLema de clLocromos -430
hepLlcos (lsoforma 2C9). Ls el caso de fluconazol, fluvasLaLlna y zaflrlukasL que pueden lnhlblr
su meLabollsmo y aumenLar sus concenLraclones serlcas. Ln Lales casos se recomlenda usar
dosls menores de celecoxlb.

5intesis de/ ce/ecoxib

42

Sus reacclones adversas son pocas, desLacando por su frecuencla las molesLlas
dlgesLlvas que lncluyen dlarrea, dlspepsla y dolor abdomlnal. Segun se desprende de la
revlsln de los ensayos cllnlcos publlcados, las compllcaclones por ulcera gasLrolnLesLlnal es
slgnlflcaLlvamenLe menor que la arro[ada por oLros AlnL (lbuprofeno, naproxeno, dlclofenaco).
La lncldencla de ulceras gasLroduodenales, evaluada por endoscopla, despues de un perlodo
de LraLamlenLo prolongado de 3-6 meses (200, 400 y 800 mg por dla en dos Lomas) fue slmllar
a la del placebo e lnferlor a la del naproxeno (1000 mg en dos Lomas al dla) o dlclofenaco
reLard (160 mg dla en dos Lomas).

arece que los paclenLes ms beneflclados del dlferenLe perfll bloqulmlco de esLas
molecu!as serlan aquellos con facLores de rlesgo prevlos .
Se han publlcado algunos casos de lnsuflclencla renal aguda desencadenada por el
celecoxlb en paclenLes con lnsuflclencla renal crnlca o LrasplanLe renal , de los esLudlos de
vlgllancla posLcomerclal parece desprenderse que los efecLos de la lnhlblcln de la CCx-2 renal
son slmllares a los observados con AlnL clslcos.
una preocupacln adlclonal de esLe grupo la consLlLuye la poslbllldad de aumenLo de
accldenLes Lromboembllcos cardlovasculares por lnhlblcln de la prosLaclcllna endoLellal, sln
demosLrar cllnlcamenLe.
ue los ensayos cllnlcos publlcados se desprende que la eflcacla analgeslca de celecoxlb
es slmllar a la de oLros AlnL (lbuprofeno, naproxelno, dlclofenaco). Pan mosLrado su eflcacla
en paLologla arLlcular y reumLlca, allvlando el dolor y la lnflamacln con poca afecLacln
slgnlflcaLlva del aparaLo dlgesLlvo.
Ll celecoxlb por vla oral se admlnlsLra a dosls de 200-400 mg / dla.

.2.2. Parecoxib-Valdecoxib

(1) ennlng y cols. 1997
cOx se/ectividod de/ ce/ecoxib

43

Furmucologu
Ln la acLualldad exlsLen muy pocos AlnL de admlnlsLracln parenLeral, a excepcln del
keLorolaco eLamlzol y, reclenLemenLe, el dexkeLorofeno LromeLamol, pero son
preferenLemenLe lnhlbldores selecLlvos de la CCx-l. or ello, la aparlcln en el mercado de un
lnhlbldor especlflco de la CCx-2 como el parecoxlb sdlco ha desperLado una gran expecLacln
en el LraLamlenLo del dolor por vla parenLeral.
Las esLrucLuras qulmlcas de parecoxlb sdlco y valdecoxlb dlfleren de las de los AlnL
convenclonales. una porcln de la molecula de los AlnL enca[a en el canal prlnclpal
(denomlnado canal hldrfobo) LanLo de la CCx-1 como de la CCx-2, slendo lnhlbldores no
espaclflcos. Sln embargo, conLrarlamenLe a los AlnL convenclonales, parecoxlb sdlco posee
Lamblen una cadena laLeral que afecLa a su aflnldad de unln a la CCx-l y CCx-2.
arecoxlb es un profrmaco hldrosoluble que sufre una bloLransformacln compleLa y
rplda para dar lugar a valdecoxlb (un lnhlbldor poLenLe y selecLlvo oral de la CCx-2). La dosls
de valdecoxlb necesarla para lnhlblr la acLlvldad enzlmLlca en un 30 fue de 0,0003 mmol/l
frenLe a la lsoforma de CCx-2 humana recomblnanLe, en comparacln con 140 mmol frenLe a
la lsoforma de CCx-1.
Las concenLraclones plasmLlcas mxlmas (Cmax) de valdecoxlb fueron un 23 y un 30
superlores Lras la admlnlsLracln endovenosa de parecoxlb 20 y 40 mg, en comparacln con la
admlnlsLracln lnLramuscular, en paclenLes con dolor denLal posLoperaLorlo moderado o
lnLenso, en un ensayo conLrolado con placebo, aleaLorlzado y doble clego, el Llempo hasLa
alcanzar la Cmax (1max) fue de 0,3 h Lras la admlnlsLracln endovenosa y de 1,3 h Lras la
admlnlsLracln lnLramuscular.

arecoxlb sufrl una conversln rplda Lras la admlnlsLracln endovenosa de 30 mg en
12 volunLarlos sanos, el Ll/2 fue de 0,69 h 13. La Cmax de valdecoxlb con una dosls endovenosa
de parecoxlb 30 mg fue de 1,02 mg y se alcanz a las 0,6 h de la admlnlsLracln del
5intesis de/ vo/decoxib

44

profrmaco. Con el empleo de dosls mulLlple (30 mg 1 o 2 veces al dla), la Cmax de valdecoxlb
fue de 1,40 mg (dla 10), las concenLraclones plasmLlcas de equlllbrlo esLable se alcanzaron el
dla 7. valdecoxlb mosLr un L1/2 de 7,88 h ? fue el prlnclpal compuesLo recuperado en la orlna
a las 48 h slgulenLes a la admlnlsLracln de parecoxlb.
La farmacoclneLlca de valdecoxlb se ha esLudlado con varlos grados de lnsuflclencla
renal. uebldo a que la ellmlnacln renal de valdecoxlb no es lmporLanLe para la dlsponlbllldad
del frmaco, no se observaron camblos en el aclaramlenLo de valdecoxlb lncluso en paclenLes
con lnsuflclencla renal grave o someLldos a dlllsls. Slo se acLuar con precaucln en
paclenLes con lnsuflclencla renal con predlsposlcln a presenLar reLencln de llquldos.
arecoxlb es rpldamenLe hldrollzado en el hlgado a su forma acLlva valdecoxlb.
valdecoxlb es un susLraLo de las enzlmas del clLocromo 430 (C?) 3A4 y 2C9.
Uxo clnlco
La lncldencla de leslones (eroslones y ulceras) fue slgnlflcaLlvamenLe lnferlor en los
lndlvlduos LraLados con parecoxlb que con keLorolaco.La valoracln endoscplca lndlc que no
habla dlferenclas slgnlflcaLlvas en los efecLos gasLrolnLesLlnales de parecoxlb y placebo.
La agregacln plaqueLarla no se modlflc de manera slgnlflcaLlva respecLo a los valores
basales al admlnlsLrar parecoxlb 40 mg 2 veces al dla duranLe 3 dlas y una dosls unlca el 4
dla.Ln comparacln con placebo, parecoxlb 40 mg no afecL de manera slgnlflcaLlva al efecLo
anLlagreganLe plaqueLarlo de cldo aceLllsallclllco en respuesLa a dlversos facLores agreganLes.
Ll recuenLo plaqueLarlo y el Llempo de proLromblna con la admlnlsLracln con[unLa de
parecoxlb y heparlna fueron slmllares a los observados Lras la perfusln de heparlna.

Muchas lnLeracclones farmacolglcas son el resulLado de la lnhlblcln o la lnduccln de
lsoenzlmas C?430. Como valdecoxlb es un susLraLo de las lsoenzlmas C? 3A4 y 2C9,
parecoxlb Llene un poLenclal de lnLeraccln con oLros frmacos meLabollzados por dlchas
lsoenzlmas.
LnLre las poslbles lnLeracclones con frmacos uLlllzados en paclenLes afecLos de dolor,
debemos Lener en cuenLa frmacos como el Cmeprazol (susLraLo C?2C19) ya que la
exposlcln plasmLlca a 40 mg de omeprazol dlarlos aumenL un 46 Lras la admlnlsLracln de
40 mg de valdecoxlb duranLe 7 dlas, mlenLras que la exposlcln plasmLlca a valdecoxlb no se
vlo afecLada. Segun esLos resulLados, parecoxlb debe admlnlsLrarse con precaucln [unLo a
omeprazol y susLraLos parecldos como fenlLolna, dlacepam o lmlpramlna.
La coadmlnlsLracln de valdecoxlb y llLlo provoc una dlsmlnucln slgnlflcaLlva en el
aclaramlenLo plasmLlco (23) y aclaramlenLo renal (30) de llLlo, la exposlcln plasmLlca fue
un 34 superlor comparaLlvamenLe a llLlo solo. Ln paclenLes LraLados con llLlo, la
IC S0 () CCk-1 CCk-2 kat|o
140 0,003 28000 Lnzlma
recomb.
1,120 0,18 6222
23,4 0,89 28,6 Sangre LoLal
>30 0,329 >132

cOx se/ectividod de/ vo/decoxib

43

concenLracln serlca de llLlo deber monlLorlzarse culdadosamenLe al lnlclar y al camblar la
dosls de parecoxlb.
Se recomlenda una dosls de 40 mg endovenosa o lnLramuscular segulda de 40 mg /12
h.La dosls mxlma dlarla es de 80 mg.
.2.3. Etoricoxib
Ls un frmaco anLl-lnflamaLorlo no esLeroldlco los esLudlos cllnlcos han demosLrado
que el eLorlcoxlb produce una lnhlblcln dosls-dependlenLe de la CCx-2 sln lnhlblr la CCx-1
hasLa en dosls de 130 mg/dla. Ll eLorlcoxlb no lnhlbe la slnLesls de las prosLaglandlnas gsLrlcas
nl afecLa la funcln plaqueLarla.
Furmucologu
uespues de su admlnlsLracln oral, el eLorlcoxlb se absorbe muy blen, slendo su
blodlponlbllldad prxlma al 100. uespues de dosls repeLldas de 120 mg/dla en adulLos en
ayunas y una vez alcanzado el esLado de equlllbrlo (sLeady-sLaLe) las concenLraclones
plasmLlcas mxlmas, Cmax de 3.6 g/ml, se alcanzan al cabo de una hora. Ll rea ba[o la
curva concenLraclones plasmLlcas-Llempo (AuC 0-24 h) es de 37.8 g/hr/ml. Ln el rango de
dosls uLlllzadas en la cllnlca, la farmacoclneLlca del eLorlcoxlb es llneal. Los allmenLos no
afecLan la exLensln de la absorcln del frmaco aunque sl su velocldad. Ln presencla de una
comlda grasa, absorcln es ms lenLa, con una Cmax un 36 ms ba[a y una 1max con un
reLraso de 2 horas. Sln embargo, esLas varlaclones carecen de lmporLancla cllnlca y, a Lodos los
efecLos se consldera que el eLorlcoxlb no resulLa afecLado por el allmenLo.
Ll eLorlcoxlb se une a las proLelnas del plasma en un 92 y su volumen de dlsLrlbucln
en la slLuacln de equlllbrlo alcanza los 120 llLros. Ll frmaco aLravlesa la barrera placenLarla
en las raLas y las cone[as y la barrera hemaLoencefllca en las raLas. Ll eLorlcoxlb se meLabollza
exLensamenLe recuperndose menos del 1 sln alLerar en la orlna. ln vlvo, el meLabollsmo se
debe al slsLema C?3A4 aunque algunos esLudlos ln vlLro han puesLo de manlflesLo que
Lamblen pueden parLlclpar los slsLemas C?2u6, C?2C9, C?1A2 y C?2C19. Ln el ser
humano, se han ldenLlflcado 3 meLabollLos, de los cuales el ms lmporLanLe es el derlvado 6-
carboxllado. nlnguno de esLos meLabollLos Llene acLlvldad lnhlbldora slgnlflcaLlva de la CCx2.
uespues de una dosls de producLo marcado con carbono-14 de 23 mg por vla l.v. a
volunLarlos sanos, el 70 de la radloacLlvldad fue recuperada en la orlna y el 20 en las heces,
sobre Lodo en forma de meLabollLos. Menos del 2 de la radloacLlvldad recuperada
correspondl la eLorlcoxlb como Lal. La mayor parLe de la ellmlnacln de eLorlcoxlb Llene lugar,
por lo LanLo, por vla renal. uespues de dosls repeLldas de eLorlcoxlb de 120 mg/dla, la slLuacln
de equlllbrlo (sLeady-sLaLe) se conslgue a los 7 dlas, lo que corresponde a una seml-vlda
plasmLlca de unas 22 horas.
no se han observado varlaclones slgnlflcaLlvas de la farmacoclneLlca del eLorlcoxlb
segun la edad ([ovenes/vle[os) o sexo (hombres/mu[eres). Ln los paclenLes con lnsuflclencla
hepLlca llgera (lndlce de Chlld-ugh enLre 3 y 6) la AuC despues de dosls de 60 mg/dla fue un
16 ms elevada que la de los paclenLes normales. Ln los paclenLes con lnsuflclencla hepLlca
moderada (lndlce de Chlld-ugh enLre 7-9) la admlnlsLracln de 60 mg eLorlcoxlb en dlas
alLernos ocaslon unas AuC slmllares a los paclenLes normales. Se desconoce la
farmacoclneLlca del eLorlcoxlb en paclenLes con lnsuflclencla hepLlca ms severa. Ln los
paclenLes con lnsuflclencla renal enLre moderada y severa y en los paclenLes con enfermedad
renal Lernlnal y hemodlllsls no se han observado dlferenclas slgnlflcaLlvas con los paclenLes
normales. La hemodlllsls pracLlcamenLe no conLrlbuye a la ellmlnacln de eLorlcoxlb.

46

no se conoce la eflcacla y segurldad del eLorlcoxlb en pedlaLrla (nlnos de < de 12 anos).
Ln adolescenLes de 12 a 17 anos que fueron LraLados con dosls de 40 a 60 mg/dla de
eLorlcoxlb, la farmacoclneLlca fue slmllar a la de los adulLos.
Uxo Clnlco
Ln los esLudlos reallzados en ms 3000 paclenLes no se observaron dlferenclas
slgnlflcaLlvas enLre el eLorlcoxlb, el placebo y oLros AlnLS en lo que se reflere a la lncldencla de
eplsodlos cardlovasculares LrombLlcos. Sln embargo, en comparacln con el naproxen (300
mg dos veces al dla), con el eLorlcoxlb se observ una mayor lncldencla de esLos eplsodlos.
LsLo es debldo probablemenLe a que, a dlferencla de los lnhlbldores de la CCx-1, el eLorlcoxlb
lnhlbe la formacln de la prosLaclcllna sln afecLar el Lromboxano plaqueLarlo. Ln los paclenLes
con osLeoarLrlLls, el eLorlcoxlb en dosls de 60 mg una vez al dla mosLr una reduccln del dolor
y una me[orla del esLado general del paclenLe a parLlr de la segunda dosls, y esLos efecLos
beneflclosos se manLuvleron duranLe al menos 32 semanas. lgualmenLe, en la arLrlLls
reumaLolde, las dosls de 90 mg/dla de eLorlcoxlb fueron eflcaces suprlmlendo el dolor y la
lnflamacln y me[orando la movllldad. Los efecLos beneflclosos se manLuvleron duranLe las 12
semanas que duraron los esLudlos.

Ln varlos esLudlos endoscplcos reallzados en doble clego, el eLorlcoxlb mosLr a lo
largo de 12 semanas de LraLamlenLo con dosls de 120 mg una lncldencla de ulceracln
gasLroduodenal slgnlflcaLlvamenLe menor que la produclda por el naproxen (300 mg dos veces
al dla) o el lbuprofen (800 mg Lres veces al dla. Sln embargo, en comparacln con el placebo,
se observ una mayor lncldencla de ulceraclones en los paclenLes LraLados con eLorlcoxlb.
La experlencla cllnlca exlsLenLe hasLa el momenLo demuesLra que la necesldad de
dlsconLlnuar el LraLamlenLo debldo a efecLos gasLrolnLesLlnales o de uLlllzar frmacos
gasLroproLecLores es de aproxlmadamenLe la mlLad que con los AlnLS Lradlclonales (naproxen,
dlclofenac, eLc), no exlsLlendo dlferenclas slgnlflcaLlvas enLre el eLorlcoxlb y el placebo.
Los esLudlos precllnlcos han puesLo de manlflesLo la ausencla de genoLoxlcldad del
eLorlcoxlb que Lampoco fue carclnogenlco en los esLudlos reallzados en el raLn. Ln las raLas

cOx se/ectividod de/ toricoxib

47

LraLadas duranLe dos anos con dosls dos veces mayores que las cllnlcas se observaron
adenomas hepaLocelulares y de celulas follculares del Llroldes. LsLos adenomas se
conslderaron como la consecuencla de un mecanlsmo especlflco de la raLa, relaclonado con la
lnduccln del slsLema enzlmLlco C?. or el conLrarlo, en el hombre, el eLorlcoxlb no ha
mosLrado ocaslonar nlngun Llpo de lnduccln del slsLema C?3A.
Ll eLorlcoxlb esL lndlcado para el LraLamlenLo slnLomLlco de las osLeoarLrlLls, arLrlLls
reumaLolde y dolor e lnflamacln asoclados e la arLrlLls goLosa aguda
Las dosls recomendadas son de 60-90 mg / dla , pudlendo llegarse de 120 mg que se
debe admlnlsLrar solo duranLe el perlodo agudo.
aclenLes con lnsuflclencla renal: no son necesarlos rea[usLes en las dosls sl el
aclaramlenLo de creaLlnlna es > 30 ml/mln. Ln paclenLes con una mayor dlsfuncln
renal, el uso del eLorlcoxlb esL conLralndlcado. Las prosLaglandlnas renales
pueden [ugar un papel compensaLorlo en el manLenlmlenLo de la perfusln renal.
Ll eLorlcoxlb puede ocaslonar en deLermlnadas clrcunsLanclas una reduccln de la
slnLesls de prosLaglandlnas y, en consecuencla, una reduccln del flu[o y de la
funcln renal. Los paclenLes con un mayor rlesgo son aquellos en los que exlsLe
una alLeracln prevla de la funcln renal, una lnsuflclencla cardlaca no
compensada o un clrrosls. Se deber monlLorlzar la funcln en renal en esLos
paclenLes duranLe un LraLamlenLo con eLorlcoxlb.
aclenLes con lnsuflclencla hepLlca: en los paclenLes con un lndlce de Chlld-ugh
enLre 3-6 no se deben admlnlsLrar dosls de mas de 60 mg una vez al dla. Ln
paclenLes con una lnsuflclencla hepLlca moderada (lndlce de Chlld-ugh enLre 7-9,
las dosls mxlmas no deben ser superlores a 60 mg cada dos dlas. Ln esLos
enfermos la experlencla cllnlca es llmlLada, por lo que el eLorlcoxlb se debe uLlllzar
con precaucln. Se desconocen los efecLos del eLorlcoxlb en la lnsuflclencla
hepLlca severa (lndlce de Chlld-ugh > 9) por lo que se recomlenda no uLlllzar esLe
frmaco en esLos enfermos.
no se conocen la eflcacla y la segurldad del eLorlcoxlb en nlnos y adolescenLes de
menos de 16 anos, por lo que su uso esL conLralndlcado.
LLorlcoxlb esL conLralndlcado en los paclenLes con hlpersenslbllldad conoclda al
eLorlcoxlb, en aquellos paclenLes que se presenLen con ulceracln pepLlca o gasLroduodenal
acLlva, en paclenLes con grave dlsfuncln hepLlca y en paclenLes con un aclaramlenLo de
creaLlnlna <30 ml/mln. Se deber admlnlsLrar con precaucln en paclenLes que hayan
desarrollado slnLomas de asma, edema o urLlcarla despues de la admlnlsLracln de asplrlna o
de oLros frmacos anLllnflamaLorlos no esLeroldlcos.
La admlnlsLracln de eLorlcoxlb esL conLralndlcada duranLe el embarazo y la lacLancla.
La ausencla de efecLos anLlagreganLes plaqueLarlos del eLorlcoxlb deber ser Lamblen Lenlda
en cuenLa en los paclenLes con hlsLorla de accldenLes vasculares cerebrales
Al lgual que ocurre con oLros frmacos que lnhlben la slnLesls de las prosLaglandlnas el
eLorlcoxlb ocaslona una clerLa reLencln de llquldos y edema. or ello, se debern Lomar
precauclones sl se admlnlsLra esLe frmaco a su[eLos con hlsLorla de lnsuflclencla cardlaca,
dlsfuncln del venLrlculo lzqulerdo o hlperLensln.
Algunos de los paclenLes LraLados con eLorlcoxlb desarrollaron duranLe los esLudlos
hemorraglas gasLrolnLesLlnales, ulceras y perforaclones. Los paclenLes con hlsLorla de ulceras o
perforaclones gasLrolnLesLlnales y los paclenLes de ms de 63 anos Llenen un rlesgo mayor de
que aparezcan esLos efecLos.
uuranLe el LraLamlenLo con eLorlcoxlb el 1 de los paclenLes mosLraron una elevacln
de las Lransamlnasas de unas 3 veces el valor normal con la dosls de 60 y 90 mg/dla duranLe un

48

ano. Se recomlenda vlgllar la funcln hepLlca dlsconLlnuando el LraLamlenLo con eLorlcoxlb sl
se deLecLan slgnos o slnLomas de lnsuflclencla hepLlca.
La admlnlsLracln de anLl-lnflamaLorlos no esLeroldlcos con clclosporlna o Lacrollmus
aumenLa la nefroLoxldad de esLos lnmunosupresores. Aunque esLa lnLeraccln no ha sldo
esLudlada especlflcamenLe en el caso del eLorlcoxlb se recomlenda vlgllar la funcln renal sl el
frmaco se admlnlsLra con[unLamenLe con el Lacrollmus o la clclosporlna
Los AlnLS dlsmlnuyen la excrecln renal de llLlo y por lo LanLo aumenLan los nlveles
plasmLlcos de esLa frmaco. Se recomlenda monlLorlzar con frecuencla los nlveles
plasmLlcos de llLlo y a[usLar las dosls convenlenLemenLe duranLe y despues de un LraLamlenLo
con eLorlcoxlb
La admlnlsLracln de 120 mg de eLorlcoxlb con un anLlconcepLlvo oral conLenlendo 33
g de eLlnll esLradlol y 0.3 a 1 mg noreLlndrona duranLe 21 dlas, blen slmulLneamenLe, blen
con una separacln de 12 horas, aumenL la AuC del eLlnll esLradlol en un 30-60 mlenLras
que los nlveles plasmLlcos de la noreLlndrona no fueron afecLados. LsLe aumenLo de las
concenLraclones de eLlnllesLradlol puede resulLar en un aumenLo de las reacclones adversas a
esLe frmaco (por e[mplo eplsodlos Lromboembllcos en mu[eres con alLo rlesgo). LsLos
efecLos debern ser Lenldos en cuenLa al eleglr un meLodo anLlconcepLlvo para las paclenLes
LraLadas con eLorlcoxlb
Ll keLoconazol es un poLenLe lnhlbldor del slsLema enzlmLlco C?3A4 que Lamblen
meLabollza el eLorlcoxlb. Sln embargo en un esLudlo en volunLarlos sanos que reclbleron 400
mg/dla de keLoconazol no se observaron camblos cllnlcamenLe slgnlcaLlvos en la
farmaconeLlca de una dosls de 60 mg de eLorlcoxlb, aunque la AuC aumenL en un 43.
Ll eLorlcoxlb es un lnhlbldor de las sulfoLransferasas humanas y ha demosLrado
aumenLar los nlveles plasmLlcos del eLlnllesLradlol que se meLabollza a Lraves de esLas
enzlmas. or ello, se recomlenda precaucln al admlnlsLrar el eLorlcoxlb con frmacos que son
meLabollzados por esLas enzlmas (por e[emplo el salbuLamol o el mlnoxldll)
uuranLe los esLudlos cllnlcos se han observado un clerLo numero de reacclones
adversas que han sldo caLegorlzadas de acuerdo con los slgulenLes crlLerlos: comunes: > enLre
el 1 y 10, poco frecuenLes, enLre el 0.1 y el 1. 8aras: enLre el 0.01 y el 0.1. Muy raras:
menos de 1: 10.000
lnfecclones: gasLroenLerlLls, lnfecclones del LracLo resplraLorlo superlor y del LracLo
urlnarlo : poco frecuenLes
AlLeraclones del slsLema lnmunolglco: hlpersenslbllldad al frmaco: muy raras
AlLeraclones del meLabollsmo: aumenLo del apeLlLo, ganancla de peso, edema o
reLencln de llqudlos: poco frecuenLes
AlLeraclones del comporLamlenLo: ansledad, depresln, dlsmlnucln de la agudeza
menLal: oco frecuenLes
8eacclones sobre el slsLema nervloso cenLral: mareos y cefaleas: frecuenLes.
ulsgeusla, lnsomnlo, paresLeslas y somnolencla: poco frecuenLes, vlsln borrosa:
poco frecuenLe, LlnnlLus, poco frecuenLe
8eacclones sobre el slsLema cardlovacular: lnsuflclencla cardlaca congesLlva,
camblos del LCC lnespeclflcos, flush, hlperLensln: poco frecuenLes. lnfarLo de
mlocardlo, accldenLe cerebrovascular: muy raros.
8eacclones sobre el aparaLo resplraLorlo: Los, dlsnea, eplsLaxls: poco frecuenLes
8eacclones sobre el aparaLo dlsgesLlvo: dolor abdomlnal, flaLulencla, dlarrea,
dlspepsla, molesLlas eplgsLrlcas: comunes, dlsLensln abdomlnal, reflu[o,
consLlpacln, sequedad de boca, ulcera gasLoduodenal, slndrome del colon
lrrlLable, esofaglLls, vmlLos: poco frecuenLes, perforacln y hemorraglas
gasLrolnLesLlnales: muy raras

49

8eacclones dermaLolglcas: equlmosls, edema faclal, prurlLo y rash: poco
frecuenLes
8eacclones sobre el slsLema musculoesqueleLlco, espasmos o calambre
musculares, rlgldez, dolor musculoesqueleLlco: poco frecuenLes
CLras reacclones adversas frecuenLes: asLenla, faLlga, aumenLo de las
Lransamlnasas
Ln algun caso alslado se ha comunlcado la aparlcln de proLelnurla y nefrlLls lnLersLlclal
con slndrome nefrLlco e lnsuflclencla renal cuando el eLorlcoxlb se admlnlsLr
concomlLanLemenLe con un anLllnflamaLorlo no esLeroldlco. 1amblen se han descrlLo
hepaLoLoxlcldad con fallo hepLlco e lcLerlcla y reacclones mucocuLneas asocladas a la
admlnlsLracln de eLorlcoxlb con oLros anLl-lnflamaLorlos.

VII. Fuentes de consulta

lnsel A. AceLamlnophen. Coodman & Cllman. 8ases larmacolglcas de la
1erapeuLlca. 10ma Ld. McCraw-Plll 2000,677.
Wllllam ML. urug-lnduced hepaLoLoxlclLy. n Lngl ! Med 2003,349:474-83.
Craham C, ScoLL k, uay 8. 1olerablllLy of paraceLamol. urugs 2003,63 (Speclal lssue
2):39-42.
Zhang !, Puang W, Chua S. ModulaLlon of aceLamlnophen-lnduced hepaLoLoxlclLy
by Lhe xenobloLlc recepLor CA8. Sclence 2002,298(3392):422-4.
8ernal W. Changlng aLLerns of CausaLlon and Lhe use of LransplanLaLlon ln Lhe
unlLed klngdom. Semlnars ln Llver ulsease.lulmlnanL PepaLlc lallure
2003,23(3):227-37.
lvarez Snchez A, ulaz-8ublo M. lacLores de rlesgo en la gasLropaLla por
anLllnflamaLorlos no esLeroldeos. Ln: AlnL y AparaLo ulgesLlvo: punLos de vlsLa del
reumaLlogo y del gasLroenLerlogo. !l Arenas y M llgueroa , eds. Madrld, LdlL.
Lrgn, 1996: 49-36
llorez !. lrmacos y dolor .LdlL Lrgon. Madrld . 2004
Lalne L. 1he role of proLon pump lnhlblLors ln nSAlu-assoclaLed gasLropaLhy and
upper gasLrolnLesLlnal sympLoms. 8ev CasLroenLerol ulsord 2003,3 (suppl 4):S30-
S39
PunL 8P, 8azzoll l 8evlew arLlcle: should nSAlu/low-dose asplrln Lakers be LesLed
rouLlnely for P. pylorl lnfecLlon and LreaLed lf poslLlve? lmpllcaLlons for prlmary
rlsk of ulcer and ulcer relapse afLer lnlLlal heallng. AllmenL harmacol 1her. 2004
leb,19 Suppl 1:9-16
Pawkey C!. CCx-2 lnhlblLors. LanceL 1999, 333: 307-314. 132: 134-143.
?oshlda S, lshlzakl ?, Cnuma k, nakagawa P, Amayasu P. SelecLlve cyclo-oxlgenase
2 lnhlblLor ln paLlenLs wlLh asplrln lnduced asLhma ! Allergy Clln lmmunol 2000, 13:
1201-1202.
uahlen 8, Szczekllk A, Murray !!. Celecoxlb ln paLlenLs wlLh asLhma and asplrln
lnLolerance n Lngl ! Med 2001, 344: 142.
SLevenson uu, Slmon 8A. Lack of cross-reacLlvlLy beLween rofecoxlb and asplrln ln
asplrln-senslLlve paLlenLs wlLh asLhma. ! Allergy Clln lmmunol 2001, 108: 47-33.
acor ML, ul Lorenzo C, 8lasl u, 8arbagallo M, Corrocher 8. SafeLy of rofecoxlb ln
sub[ecLs wlLh a hlsLory of adverse cuLaneous reacLlons Lo asplrln and/or
nonsLeroldal anLllnflamaLory drugs. Clln Lxp Allergy 2002, 32: 397-400.
MarLln-Carcla C, Plno[osa M, 8erges , Camacho L, Carcla 8odrlguez 8, Alfara 1, eL
al. SafeLy of a cyclooxygenase-2 lnhlblLor.ChesL 2002, 121: 1812-1817.

30

Murlel vlllorla, C. (1991). Ll concepLo del dolor en la clencla y culLura grlegas.
8evlsLa Lspanola de AnesLeslologla y 8eanlmacln,38, 327-332.
Murlel vlllorla, C. (2001). lan naclonal para la Lnsenanza y formacln en 1ecnlcas
y 1raLamlenLo del dolor. Madrld: Arn Ldlclones, S.A.
Murlel, C. y Madrld, !.L. (2001). LsLudlo y LraLamlenLo del dolor agudo y crnlco.
Madrld: LLA S.L.
CulralLe !, Saenz de San edro 8, llorldo !!. SafeLy of selecLlve cyclooxygenase-2
lnhlblLor rofecoxlb ln paLlenLs wlLh nSAlu-lnduced cuLaneous reacLlons. Ann
Allergy AsLhma lmmunol 2002, 89: 63-66.
verbelren S, MoranL C, Charlanne P, A[ebbar k, Cazon !, Modlano . Celecoxlb-
lnduced Loxlderma wlLh poslLlve paLch LesL. Ann uermaLol venereol 2002, 129:
203.
8oelsLerll CA. Mechanlsms of nSAlus-lnduced PepaLoLoxlclLy:locus on nlmesullde.
urug Saf 2002, 23: 633-648.
8.A.M. 8oleLln lnformaLlvo del CenLro de larmacovlgllancla de laComunldad de
Madrld, 2002-2004..

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