Escala de Somnolencia de Epworth en el sndrome de apnea obstructiva del sueo: una subjetividad subestimada

Guimaraes, C. , Martins, MV ; Vaz Rodrigues, L. , Teixeira, F. , Moutinho dos Santos, J. ; Publicado en Apocalipsis Puerto Pneumol. 2012, 18:267-71.

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Resumen
La somnolencia diurna es una de las manifestaciones ms importantes del sndrome de apnea obstructiva del sueo (OSA) y pueden ser evaluados mediante pruebas subjetivas, ya sea por pruebas objetivas. La Escala de Somnolencia de Epworth (ESS) es un instrumento sencillo y validado diseado para medir la somnolencia diurna en el contexto de los trastornos del sueo clnicos. Sin embargo, su naturaleza subjetiva puede condicionar la expresin exacta del verdadero grado de somnolencia. El uso clnico de ESE se muestra en este trabajo, que muestra que, en el mismo paciente en diferentes momentos el ncleo ESS es variada y como esta puntuacin puede o no estar relacionado con ciertas variables. Por lo tanto, se compar el grado de somnolencia con el nivel basal de la somnolencia en la misma situacin, pero retrospetivamente evaluados despus del tratamiento con presin positiva continua en la va area ( Airway Automtico de Presin Positiva - APAP). Se realiz un estudio prospectivo que incluy 66 pacientes atendidos en la consulta de Patologa del sueo en que despus de un estudio poligrfico del sueo o cardiorrespiratoria casa, fue diagnosticado con AOS. Los pacientes tenan una edad media de 53,3 aos , la mayora son hombres (88%, n=58) . Los pacientes completaron un cuestionario ESS en la primera visita (pre APAP) y, posteriormente, en la visita de seguimiento, se reuni de nuevo ESE para el perodo post-tratamiento con APAP y le pregunt si retrospetivamente, nueva cuantificacin inicial de ESE.La media de puntuacin del valor inicial fue de 11,8 ESE, la retrospectiva de 15,4, con una diferencia media de 3,55 (p <0,001 t -test) y despus del tratamiento con APAP 7,4. No hubo correlacin entre la diferencia en la puntuacin de ESE (retrospectiva basal) con el uso promedio diario de APAP (horas), con el ndice de apnea-hipopnea (AHI), con SaO 2 mnima de los estudios del sueo grabado, con la percepcin del tiempo de progresin de la enfermedad, con un ndice de masa corporal (IMC) o con la edad. Estos resultados muestran que el grado de somnolencia subjetiva estimado antes del tratamiento a menudo se subestima por pacientes con SAOS.

Texto completo
Introduccin
La somnolencia diurna es uno de los principales sntomas de los pacientes con SAOS y representa un nuevo problema de salud pblica debido a sus implicaciones clnicas primera . La somnolencia puede determinarse mediante mtodos subjetivos y objetivos. La prueba de latencia mltiple del sueo ( Prueba de Latencia

Mltiple del Sueo - MSLT) Prueba y Mantenimiento de vigilia (insomnio de mantenimiento de la prueba MWT) pertenecen a esta ltima categora, siendo el MSLT considera la prueba diagnstica estndar de oro . Esta prueba mide la tendencia a quedarse dormido, u objetivamente cuantificar el grado de somnolencia
diurna segn la rapidez con la que el paciente se queda dormido (latencia del sueo) cuando se crean condiciones favorables para que los segundos . Por otra parte, el MWT evala la capacidad de mantenimiento de la vigilia 3 . Sin embargo, estas pruebas son el tiempo costoso, lento y poco factible en la prctica clnica. El pupilografia es otro mtodo objetivo para evaluar la somnolencia, con un uso cada vez mayor, el cual determina el dimetro de la pupila y, ms concretamente, el ndice de inestabilidad de la pupila en una habitacin sin luz 4 . La ESS es un simple y validada, describi por primera vez en 1991, y se evala la probabilidad de que el paciente cae dormido en el da a da ciertas situaciones 5 , 6 , 7 .Consta de ocho preguntas, cada una con una puntuacin de gravedad de 0 a 3, la determinacin de una puntuacin total entre 0 (mnimo) a 24 (mximo) 6 , 7 . Es fcil de aplicar y la prctica actualmente es el ensayo ms ampliamente utilizado en la evaluacin de la somnolencia subjetiva 8 ,9 , 10 . Hay muchos estudios publicados sobre la correlacin entre el SEE y el MSLT y el acuerdo alcanzado entre estos mtodos en la evaluacin de la somnolencia fue slo moderada 6 , 10 , 11 , 12 . Somnolencia diurna excesiva es un sntoma importante en la decisin del tratamiento de los pacientes con OSA, ya que no todos los pacientes presentan esta queja. Hay algunos estudios que tratan sobre el uso de presin positiva en las personas sin somnolencia 13 , sin embargo, el carcter subjetivo de ESE pueden limitar la verdadera percepcin del grado de somnolencia antes del tratamiento.

Objetivo

Usando el mismo instrumento de evaluacin (ESE), el objetivo de este estudio fue comparar la severidad de la somnolencia lnea de base con la severidad de la somnolencia en la misma situacin pero retrospetivamente evaluados despus del tratamiento con APAP y comprender los mecanismos subyacentes a esta diferencia.

Material y mtodos

Se realiz un estudio prospectivo que incluy pacientes atendidos de forma consecutiva en el sueo ambulatorio patologa diagnosticada con OSA realiza mediante polisomnografa realizada en el laboratorio (nivel i de ASDA), Somnostar , o estudio en el hogar cardiorrespiratoria (iii nivel de ASDA) 14 , Embletta y Stardust . Todos ellos tenan un IAH antes del tratamiento de al menos 10 y una puntuacin en la ESS o igual que 10 se consider un grado inusual de somnolencia durante el da 6 . Antes de comenzar el tratamiento, se examin la SaO 2 y la duracin mnima percepcin de la enfermedad (evaluada por la longitud de las apneas en aos testigo) y, despus de la iniciacin del tratamiento, y el uso diario APAP IAH residual. Se excluyeron los pacientes con otros trastornos del sueo, como el sndrome de piernas inquietas y la privacin crnica del sueo, y que despus del tratamiento, mostr IAH residual> 5. En un primer enfoque, antes de la iniciacin del tratamiento, todos los pacientes cumplieron el ESE y, despus de 3 a 6 meses de tratamiento con APAP, llenado 2 formas de ESE. Se pidi a evaluar su grado de somnolencia despus de la iniciacin del tratamiento y retrospetivamente que, a partir de completar otra ESE teniendo en cuenta la somnolencia inicial antes del tratamiento con APAP. Se utiliz el programa SPSS 17.0 para el anlisis estadstico.

Resultados

Se incluyeron 66 pacientes con una edad media de 53,3 10,3, 23 a 72 (X DE, min-max) aos, y el 88% eran hombres (n = 58) y el 12% mujeres (n = 8). El IMC promedio fue de 31,3 5, 22,4 a 52,9 kg / m 2 . La media de puntuacin de la lnea de base ESS (pre-tratamiento) fue de 11,8 5,3; 0-23 y un nmero significativo de pacientes no tena ninguna queja de somnolencia, 32 pacientes tenan una puntuacin en la ESS <10. Cincuenta y nueve pacientes fueron sometidos a estudio del sueo cardiorrespiratoria y 7 realiz una polisomnografa. Encontramos un IAH de 34,3 17,6, desde 11,5 hasta 85 eventos / h, una SaO 2 mnima de 77,2 7,6, 60-90mmHg y una percepcin de la duracin de la enfermedad de 7,4 5 , 6, 1-30 aos. No hubo correlacin entre la puntuacin y la ESE de estos parmetros. Todos los pacientes completaron el tratamiento con APAP con una presin media de 8,6 cmH 2 O.La utilizacin media diaria de APAP fue de 5,9 1,3, de 2,5 a 8,5 horas y 35 pacientes (53%) tenan un 6 am todos los

das. El IAH residual fue de 2,9 1,3, 1,5 episodios / h. Despus del tratamiento con APAP, la puntuacin fue de 7,3 4,7; 0-21 (p <0,001 t -test). El cuadro 1 se caracteriza diferente puntajes ESS y el IAH. Tabla 1. Caracterizacin de las puntuaciones de la ESE y la AIH

Basal (pretratamiento) ESE (media DE) ESE <10 (n) AHI (media DE) 11,8 5,3 32 34,3 17,6
el

Retrospectivo 15,4 5,6 12

Despus del tratamiento 7,3 4,7 47 2,9 1,3

p p <0,001 a p <0,001 b p <0,001 c

t -test, b chi-cuadrado ; c t -Student.

La media de puntuacin de la retrospectiva ESE fue de 15,4 5,6; 2-25, con una diferencia media entre la puntuacin inicial y retrospectiva de 3,55 (p <0,001 t -test). Despus de la iniciacin de la terapia con APAP, haba una puntuacin en retrospectiva ESE <10 en 12 pacientes. 23% de los pacientes tenan una puntuacin inicial "normal" y la evaluacin retrospectiva, una puntuacin desueo'' '. En este grupo de pacientes se encontr que los pacientes ms jvenes tenan unapuntuacin de ESS retrospectivo mayor (p <0,001 t -test). La Figura 1 representa la diferencia entre las puntuaciones de ESE basal y retrospectivos posttratamiento.

Figura 1. Resultados de la ESE. No hubo correlacin significativa entre la diferencia en las puntuaciones de ESS (lnea de base - retrospectiva) con un tiempo promedio de uso diario (en horas) de APAP (p = 0,066, Pearson), el IAH (p = 0,315, Pearson), la SaO 2 mnima registrada (p = 0,273, Pearson), la percepcin de la duracin de la enfermedad (p = 0,111, Pearson), la edad (p = 0,103, Pearson) y el IMC (p = 0,060, Pearson). No hubo diferencia entre ESS y evaluaron retrospectivamente post-tratamiento entre cumple o no (p = 0,201 y p = 0,069 t -test). La diferencia en las puntuaciones de la ESE, lnea base y la lnea base retrospectiva despus del tratamiento, se demostr una relacin estadsticamente significativa (r = 0,667, p <0,001, Pearson; Figura 2 ), demostrando que la magnitud de la mejora influye en la percepcin de la retrospectiva ESE, como mayor es la mayor mejora sintomtica en las puntuaciones obtenidas revisaron retrospectivamente.

Discusin

Figura 2. La correlacin entre las puntuaciones de la ESE.

En este estudio se observa un predominio de pacientes del sexo masculino y de mediana edad los resultados, que son consistentes con la prevalencia del SAHS 15 . Al igual que en otros estudios 16 , 17 , no hubo correlacin entre la puntuacin y la ESS IAH inicial hincapi en la subjetividad de esta escala.

Muchos pacientes no tena idea del grado de somnolencia antes de ser tratados con APAP: 48% (32/66) de los pacientes tenan una ESE <10 antes del tratamiento, un valor que disminuye a 18% (12/66) cuando se evala el grado de somnolencia retrospetivamente. La percepcin de la somnolencia evaluados antes del tratamiento APAP cambiado significativamente despus del tratamiento. La media de puntuacin de ESE aumentado considerablemente, desde 11,8 hasta 15,4. . Engleman et al 18 publicaron un estudio que mostr una alta prevalencia de la infravaloracin de los sntomas antes del tratamiento en pacientes con SAOS: un total de 99 pacientes, la puntuacin de somnolencia mediana de 12 (al inicio) al 14 (en revisin retrospectiva).Estos autores no presentaron ninguna justificacin para este resultado. Howard et al. 19a y Golembieweski et al. 20a fueron los primeros en describir el concepto de cambio en la respuesta que se define como un cambio en la percepcin y la comprensin en el tiempo. Se trata de un proceso natural de adaptacin 21 el hecho de que los pacientes que han experimentado cambios positivos en el estado de salud refuerzan la importancia de los primeros sntomas. Chin et al. 22 tratado de evaluar el mecanismo de cambio de respuesta en el cambio en las puntuaciones de ESS, antes y despus del tratamiento con presin positiva continua en va area (CPAP) en 31 pacientes con diagnstico de SAOS. Evaluado el IAH, desaturacin de gravedad y duracin del uso de CPAP, pero no encontr ningn mecanismo para justificar este cambio en la respuesta. En este estudio no se encontr correlacin estadsticamente significativa entre las variables analizadas y la diferencia en las puntuaciones de ESS, por lo que no se puede concluir que esta diferencia est relacionada con la edad, el IMC, el tiempo promedio de uso diario de APAP, el IAH, la SpO2 mnima alcanzada o el tiempo de duracin de la percepcin de la enfermedad. Sin embargo, el subgrupo de pacientes ms jvenes tenan una puntuacin de ESS evaluacin retrospectiva mayor que el resto del grupo. La fuerte correlacin positiva entre la retrospectiva NE basal y post-tratamiento inicial indica que cuanto mayor es la mejora de la somnolencia durante el da despus del tratamiento con APAP, la mejor percepcin de retrospetivamente somnolencia. El concepto de cambio de respuesta se aplica aqu: slo despus de un tratamiento eficaz es que los pacientes son capaces de evaluar con precisin su grado de somnolencia casa. La somnolencia diurna en pacientes con AOS tienen un inters y una importancia cada vez mayor de Neumlogos. Se acepta que el diagnstico de la AOS no debe depender nicamente de la IAH y tambin debe tener en cuenta el impacto clnico asociado con somnolencia. La ESE es la mejor herramienta disponible para estimar la percepcin de la somnolencia y ha sido ampliamente utilizado para evaluar la severidad de la somnolencia y tambin para determinar qu pacientes con OSA debe ser tratado 13 . A pesar de una pequea muestra, nuestros resultados muestran que los pacientes subestiman la gravedad de su somnolencia y por lo tanto parece arriesgado utilizar este mtodo subjetivo para la decisin teraputica. Es importante utilizar una medida ms objetiva para apoyar la orientacin teraputica. Al igual que con cualquier encuesta, la ESS est limitado por la capacidad del paciente para leer, comprender los problemas y responder a las preguntas con honestidad. Los pacientes tambin pueden negar somnolencia debido al estigma social y la posibilidad de perder el empleo. Tal vez la escala debe ser completado por el paciente y su pareja, con el fin de minimizar algunos de estos problemas, as como la infravaloracin de la somnolencia. El ESS puede tambin usarse para evaluar la eficacia del tratamiento con CPAP 23 y en nuestro estudio, hubo una mejora significativa tras el tratamiento de la somnolencia.

Conclusin

En SAOS somnolencia diurna es un sntoma comn, pero a menudo no se reconoce, y la ESE es el mtodo ms ampliamente utilizado para evaluar la gravedad de la somnolencia subjetiva. Este estudio muestra que el grado de somnolencia determinado antes del tratamiento a menudo fue subestimado en pacientes con SAOS. No hubo un cambio significativo en las puntuaciones de ESE determina antes y despus del tratamiento, es decir, entre el inicio y retrospectivo. Todava hay una variacin individual considerable, no slo en la susceptibilidad, sino tambin en la percepcin de la somnolencia en pacientes con OSA y no encontrar ninguna causa para justificar esta variabilidad