PSIHOLOGIE MEDICALA

CURS 1. 1.1 Psihologia medical este nscut la confluena psihologiei cu medicina (G.Ionescu), dar depete simpla aplicare a cunotinelor de psihologie la domeniul medical (D.Lagache). ea abordeaz omul bolnav ntr-o viziune tridimensional complex i integrativ, somato-psiho-social. R.M.Iamandescu, n Manualul de psihologie medical, prezint cteva elemente ale cmpului de preocupri ale psihologiei medicale: - rolul factorilor psihologici n geneza i evoluia ulterioar a bolii, cu accentul pus pe elemente specifice de tipul stresului psihologic i al modelelor implicrii stimulilor psihici (chiar fr stres) n patogenez; - relaia interpersonal dintre medic i pacient, cu mai multe aspecte specifice: aspecte de ordin psihologic ale formrii viitorului medic; cunoaterea pacientului, a universului de preocupri i aspiraii ale acestuia, ca i a mediului socio-familial al bolnavului: a) personalitatea premorbid a bolnavului, care genereaz predispoziia spre contactarea facil a unor mbolnviri i personalitatea modificat, temporar sau stabil de ctre boal); b) interaciunile anterioare mbolnvirii, n plan psihocomportamental i relaiile de la nivel de microgrup/macrogrup, implicit obligaiile care decurg i cele care sunt atenuate de boal; c) cadrul relaiilor interpersonale contractate de pacient din momentul mbolnvirii (cu medicul, cu personalul medical, cu lumea spitalului), cu accentuarea impactului bolnavului cu modul adesea tehnicist, alienant, depersonalizat de abordare a sa de ctre corpul medical; d) modalitile de reacie a bolnavului la demersurile diagnostice, terapeutice i de ordin educaional ntreprinse de medic. deprinderea unor modaliti de aciune asupra bolnavului, n plan psihic: - tehnici de abordare psihologic difereniat a bolnavului; - cunoaterea frecventelor deformri ale informaiei despre boal de ctre subiectivitatea bolnavului; - instituirea unor msuri de psihoterapie simpl (de susinere) de la primele contacte cu bolnavul; - principiile de selecie a bolnavilor pentru consultul psihologic

Ce este starea de boal Dup N. Mrgineanu, sntatea (psihic) nseamn colaborarea armonic ntre forele psihice, corporale i sociale, rezultat al adaptrii sau integrrii forelor sufleteti la sine, la corp i la societate. Persoana sntoas sufletete se poate recunoate dup dou trsturi principale care sunt: sentimentul de bun stare, linite i pace interioar;

Avnd in vedere cele exprimate deja, opiniem c boala este un fenomen psihosocial complex: - prin definiie se definete ca abatere de la norme sociale; - prin origine - cauze bio-psiho-individuale i sociale; - prin urmri - suferine individuale dar i ale grupului social; - prin manifestri o serie de simptome, atitudini i comportamente specifice strii de boal snt sociale i socializate. . Boala ca impas existenial Prin reducerea substanial sau chiar dispariia strilor de bine fizic i psihic, a capacitilor adaptative, boala aduce n centrul manifestrilor bolnavului suferin, privaiuni, i pentru sine i pentru cei apropiai i chiar pentru grupul social mai larg, tulburri ale relaiei cu mediul de via, n general. Boala este nu numai suferina dat de durere, indiferent de forma i localizarea ei ci i starea complex, amenintoare dat de semnificaii multiple ctigate n cardul experienei de via, cum ar fi: - boala este ameninare a vieii, poate prevesti i aduce moartea; frica de moarte, fiind teama fundamental a omului, paraziteaz contiina din momentul instalrii ei, orientnd i consumnd o mare parte a capacitilor homeostatice i adaptative ale organismului, obosind i epuiznd, uneori chiar mai mult dect disfuncia sau afectarea de baz; - teama, anxietatea(uneori paroxistic), nelinitea, tristeea reduc activismul n alte direcii, demobiliznd persoana de la activitile cotidiene, reduc speranele pentru viitor, chiar proiecia n viitor se schimb; scopul dominant este cel al rectigrii strii de sntate, proiecia oprindu-se adesea aici, propriul corp i propria persoan dobndind o mult mai mare importan; dei pare nefiresc, doar experienele de boal ne fac s preuim cu adevrat starea de sntate. Boala nseamn, n acelai timp, impunerea i asumarea unor privauni privind regimul general de via. Scderea forelor, a energiei, imoboilizarea la pat impun limitri de micare, de deplasare, limitri ale spaiului vital, limitri consecutive ale relaionrii (tot mai puine persoane n proximitate) i comunicrii. Eventualele disfuncii ale unor organe interne impun regimuri alimentare, uneori, foarte drastice (n hepatite, ulcere gastro-duodenale, diabet, hipertensiune arterial; etc). Chiar i dac ne referim doar la obligaia de a renuna la unele plceri alimentare(cafeaua) sau de alt natur (excursiile montane) n suferinele mai uoare, ele snt tot restricii care creaz discomfort.

Psihologiasituational-existentiala a bolnavului:

dependenta (acceptare,ajutor,protectie);separarea de habitatul personal;complianta pacientului(fuga in boala, neacceptarea bolii);psihosociologia spitalului(organizare administrativa-sociala,rol de bolnav si rol de pacient, nevroza de spital);
CE FEL DE ATITUDINI ATI INTALNIT LAPACIENTI IN FATA BOLII? n faa confruntrii cu simptomele care anun o stare de boal, subiectul poate dezvolta mai multe modaliti de reacie: a) Recunoaterea bolii i acceptarea situaiei de bolnav, cu dou variante: - varianta realist, raional un individ echilibrat emoional, cu un nivel de cultur sanitar satisfctor i fr probleme existeniale presante recunoate boala i situaia de dependen generat de boal. b) Adaptarea care reprezint reacia pe care medicul le valorizeaz i le ateapt de la pacient. Aceasta presupune o adaptare supl i echilibrat a bolnavului, care-i permite si schimbe modul obinuit de reacie fr ca acest lucru s duc la dezorganizare psihic. Adaptarea nseamn c reacia depresiv provocat de boal a fost elaborat i controlat de ctre pacient i c acesta a realizat un nivel de regresie acceptabil pentru toat lumea: suficient pentru a accepta dependena normal i necesar, dar suficient de controlat pentru ca bolnavul s nu devin abandonic i s nu-i satisfac n boal nevoi pe care nu i le poate satisface n alt fel. Adaptarea se poate realiza n mai multe feluri, dintre care se disting dou moduri de reacie adaptativ: o stare de mare dependen n raport cu medicul, care este resimit, trit de ctre pacient ca mama bun, de la care ateapt atenii i gratificaii. Aceast atitudine este perceput uneori de medic ca excesiv, dar ea i este necesar bolnavului i dobndete sens n relaie cu istoria de via a bolnavului; o atitudine regresiv i revendicativ, care ilustreaz dificultatea pacientului de ai accepta starea de dependen i de a-i manifesta emoiile. Pentru unii pacieni, ns, aceasta este singura cale de a-i salva onoarea i stima de sine, acceptnd, totodat, ngrijirile. Aceti bolnavi critici n raport cu ngrijirile, cu medicamentele (i cu efectele secundare ale acestora), ncercnd adesea s preia controlul relaiei, au n mod paradoxal anse mai mari de vindecare. Reaciile lor pot reflecta, de fapt, o mai bun capacitate de defens. ngrijitorii trebuie s surprind semnificaia acestor atitudini, s aprecieze valoarea adaptativ a acestora, ceea ce va duce la evitarea unor reacii

neadecvate, care ar putea rupe echilibrul fragil al pacienilor. La reaciile neadecvate ale medicilor n raport cu acest gen de reacii ale pacienilor, acetia din urm pot dezvolta reacii emoionale patogene, care antreneaz bolnavul n conduite inadaptate, consumatoare de energie i uneori periculoase. c) Ignorarea bolii, care apare n condiii de: nivel redus de cultur sanitar; boal psihic; boal neurologic anosognozia; ignorarea bolii datorit focalizrii ateniei asupra altor probleme.

d) Negarea, refuzul strii de boal Unii bolnavi refuz boala, mai rar n mod contient i deschis, cel mai frecvent printr-o negare incontient, adesea camuflat sub un pseudo-raionalism, care se poate traduce prin refuzul de a se supune exigenelor tratamentului., prin persistena unor atitudini nocive, printr-o activitate excesiv. Uneori, un asemenea mecanism defensiv apare n strile terminale ale unor maladii mortale. Negarea poate avea consecine grave prin refuzul ngrijirilor i prin ignorarea total a pericolului, indiferent de comportamentul medicului. Aceast negare este adesea expresia unei profunde fragiliti psihice, subiectul protejndu-se mpotriva riscului de prbuire psihic prin recurgerea la acest mecanism arhaic. Reacia medicului trebuie s mearg n direcia linitirii pacientului, mai ales prin calitatea relaiei pe care o stabilete cu acesta. Reacia de negare poate aprea datorit unor condiii cum sunt: - dificultatea de a-i modifica modul de existen datorit bolii; - amnarea deciziei pe baza speranei n caracterul ei trector, n condiiile n care individul nu-i permite (din cauze economice, profesionale etc. s se mbolnveasc; - autoamgirea, prin mecanisme incontiente de aprare, la simptome care sugereaz o boal grav. e) Reacia persecutorie, care este adesea consecina negrii. Pentru a evita depresia, bolnavul proiecteaz cauza nefericirilor sale: cineva i vrea rul, este prost ngrijit, calitatea ngrijirilor fiind cea considerat cel mai adesea cauza problemelor sale. Acest lucru poate merge pn la un tablou clinic de tip revendicativ-procesoman, care ncearc s obin o reparaie a prejudiciului, a atingerii narcisice induse de boal. Aceast reparaie nu poate veni dect din exterior. f) Izolarea se traduce prin absena aparent a afectelor, a emoiilor, n condiiile contientizrii bolii. Bolnavul vorbete de bun-voie despre boala sa, n termeni tiinifici, se documenteaz intens pe tema bolii i pare a se simi mult prea bine n raport cu condiia sa. n spatele acestei atitudini, afectele reprimate sunt lsate la voia ntmplrii i pot avea efecte nefaste. De asemenea, o supraadaptare a bolnavului predispune la tulburri psihosomatice i poate conduce la o agravare secundar a bolii. Dup ce subiectul recunoate existena bolii, exist o serie de atitudini de suferin i fa de situaia de bolnav: a) atitudinea combativ n raport cu boala care duce la cea mai bun colaborare medic bolnav;

b) atitudinea de resemnare i dezinteres fa de starea proprie; c) refugiu n boal, generat de beneficiile secundare; d) atitudinea problematizant boala raportat la coordonatele existeniale n care subiectul este implicat (poate lua forma unor sentimente de vinovie) sau n care sunt implicate alte persoane (poate duce la o form de personificare a agentului patogen cineva i-a fcut farmece, magie neagr etc.); e) atitudini de valorificare superioar a situaiei de bolnav (reacii de depire a bolii), care devine un experiment de autocunoatere; f) atitudinea de rea folosire a bolii, n sensul cufundrii n suferin, agitaie i anxietate, care este justificat pentru bolile foarte grave, dar mai puin justificat n cazul supraestimrii unor boli uoare. Pacientii reactioneaza diferit la boala din mai mutle motive. De ex. ei nteleg (sau nu nteleg) diferit diagnosticul # 858f57i 1;i au raspunsuri diferite fata de atitudinea medicului sau fata de comunicarea cu acesta sau cu cei apropiati. n plus, diferitele boli cronice au diferite efecte psihologice. Raspunsurile la efectele adverse ale medicamentelor pot fi si ele foarte variate (de la reducerea semnificativa a compliantei, la faptul ca reprezinta certitudinea ca "medicamentul lucreaza ntru vindecare"). Multi pacienti cu boli somatice recurente sau cronice dezvolta depresii care le agraveaza invaliditatea, ducnd la aparitia unui cerc vicios. De. Ex. degradarea progresiva datorata modificarilor somatice din boala Parkinson, insuficianta cardiaca sau poliartrita reumatoida provoaca o reactie depresiva ce le reduce si mai mult starea de sanatate. n aceste cazuri, tratamentul antidepresiv realizeaza deseori ameliorari. Pacientii cu pierderi majore de functionalitate sau de segmente corporale (dupa accidente cerebro-vasculare, amputatii, leziuni medulare) sunt deosebit de dificil de evaluat. Exista o diferenta greu de sesizat ntre depresia clinica reactiva care necesita tratament psihiatric traditional si reactiile emotionale disforice care pot fi extreme, dar sunt datorate unei afectiuni somatice invalidante. n aceasta ultima categorie ar intra tulburari de dispozitie sau o constelatie de sentimente de pierdere, mhnire, demoralizare, izolare si regresie; ele au tendinta de a nu raspunde favorabil la psihoterapie sau antidepresive, ci de a fluctua n functie de starea clinica a pacientului si de diminua cu timpul, daca reabilitarea este realizata sau daca pacientul se adapteaza la noua sa conditie. n spitalele de recuperare personalul medical pune deseori diagnosticul de depresie n cazurile n care aceasta nu exista sau, din contra, alteori nu sesizeaza prezenta acesteia. Diagnosticul diferential este foarte dificil n aceste situatii, fiind utila consultarea unui psihiatru, chiar daca pacientul este internat pentru o boala organica. Reactii emotionale la diagnostic.

Problema adaptarii la o situatie noua, neplacuta si nedorita. Variatele tipuri de reactii psihologice la boala au fost studiate si descrise de diversi autori. Vom prezenta in continuare reactiile emotionale cel mai frecvent intalnite, in ordinea cronologica a manifestarii lor dupa diagnostic: negarea bolii, relta, frica si hipervigilenta, negocierea, tristetea si, in final, acceptarea. Trebuie precizat ca nu toate persoanele trec obligatoriu prin toata aceasta succesiune de reactii. Mai mult decat atat, unele persoane nu trec\" deloc de o reactie sau alta, in aceste situatii adaptarea emotionala si comportamentala la boala putand fi compromisa pe termen lung. Negarea este una din cele mai frecvente reactii de aparare la aflarea diagnosticului unei boli cronice. (\" Va suna familiar aceste afirmatii : Nu e adevarat\", Numi se intampla mie toate astea\", E o greseala\", S-au incurcat analizele la laborator\" ? Cu siguranta le-ati auzit de nenumarate ori, si poate ati gandit ca persoana care le spunea este fie inconstienta\", fie stresata\", fie pur si simplu ati considerat ca, in timp, se va obisnui cu ideea\". Nu ati gresii prea mult nici intr-un caz, nici in altul, aceste afirmatii sunt exprimarea verbala a unei reactii de aparare. Termenul de negare desemneaza toate acele proceduri mentale care impiedica formarea unei reprezentari mentale a situatiei/evenimentului traumatizant.{2) Daca situatia traumatizanta este diagnosticarea unei boli cronice, atunci implicarea responsabila in tratament, atat de necesara pentru un bun control al bolii, va fi impiedicata atata timp cat persoana foloseste acest tip de mecanism de aparare. Cu toate acestea, negarea in sine nu este buna sau rea, ci consecintele negative care pot rezulta din negarea diagnosticului simt cele care ar trebui sa ne preocupe. Negarea, ca mecanism de aparare, poate fi chiar pozitiva, deoarece previne o suprasolicitare emotionala, permitand accesul gradat al informatiilor traumatizante, conform capacitatilor si resurselor persoanei de a le face fata. Ne putem imagina negarea defensiva ca un portar angajat la concertul unei trupe celebre, care previne inghesuiala traumatizanta la intrarea in sala de concerte prin faptul ca obliga persoanele sa intre pe rand, ca ele sa-si poata gasi Ioc adecvat in sala si in timp util. Negarea poate fi insa negativa atunci cand impiedica pe termen lung formarea unei reprezentari mentale a bolii, si consecutiv implicarea persoanei in tratament. Aparent, persoana poate parea echilibrata emotional, chiar nepasatoare, dar aceasta reactie poate avea doua explicatii: fie persoana nu cunoaste nimic despre complicatiile bolii cu care se confrunta, si atunci nu are de ce sa se ingrijoreze, fie reactia de nepasare este rezultatul negarii defensive. In acest ultim caz, a lasa timpul sa rezolve problema nu este o strategie terapeutica de mare succes. Evident, persoana are neie de timp pentru a se adapta, dar timpul nu este garantia rezolvarii. De multe ori, persoanele raman in aceasta faza de negare si, cu toate ca, aparent, sunt cooperante si bineitoare, aderenta ulterioara la tratament este minima. De aceea este necesara depistarea acestui mecanism de aparare si oferirea suportului emotional pentru o mai buna acceptare a bolii.

Curs 2 STRES PROFESIONAL Stresul general este definit actualmente (A. von Eiff) ca: reacie psihofizic a organismului generat de ageni stresori ce acioneaz pe calea organelor de sim asupra creierului, punndu-se n micare datorit legturilor cortico-limbice cu hipotalamusul un ir ntreg de reacii neuro-vegetative i endocrine, cu rsunet asupra ntregului organism. Sindromul general de adaptare, al lui Selye, se desfoar n trei stadii: alarm, rezisten i epuizare, caracterizate prin modificri fiziologice complexe, centrate pe activarea sistemului hipotalamus-hipofiz-suprarenal i secreia de hormoni corticoizi. Acestea au sens adaptativ, de cretere general (a tuturor sistemelor) i nespecific (pentru stresori de orice tip) a rezistenei organismului. Cannon a descris un caz particular al reaciei de alarm, reacia de urgen, care este un caz hiperacut al primeia. n cazul reaciei de urgen, un stresor foarte puternic este urmat de o faz de oc (alterarea brutal a homeostaziei), i nu de alarm, dup care urmeaz faza de contraoc (restabilirea parial sau total a homeostaziei, prin mobilizarea extrem a resurselor organismului). Dup aceasta, se trece la stadiul al doilea, de rezisten la aciunea stresorilor. Stresul propriu-zis nu este Sindromul general de adaptare (GAS), ci ceea ce rmne dup GAS. Din punct de vedere psihologic, stresul este reziduul emoiilor respective. Lazarus i Folkman definesc stresul drept un efort cognitiv i comportamental (cu exprimare afectiv pregnant) de a reduce, stpni sau tolera solicitrile externe sau interne care depesc resursele personale. n ceea ce privete stresul psihic, acesta a fost demonstrat printre primii de ctre Cannon, n experimentele asupra animalelor, n cadrul crora a evideniat existena unui stres psihic experimental la animale. P.Fraisse definete stresul psihic ca totalitatea conflictelor personale sau sociale ale individului care nu-i gsesc soluia. O definiie mai larg a acestuia este dat de M.Golu, dup care stresul psihic este o stare de tensiune, ncordare i disconfort determinat de ageni afectogeni cu semnificaie negativ, de frustrare sau reprimare a unor stri de motivaie (trebuine, dorine, aspiraii), de dificultatea sau imposibilitatea rezolvrii unor probleme. Termenul de stres psihic, n definiia lui obinuit, reprezint stresul psihic primar (rezultat al unei agresiuni recepionate n sfera psihicului (conflicte i suprasolicitri psihice induse de stimuli verbali, dar i realizate prin concentrarea ateniei,

cu evocarea sau persistena unor imagini, sentimente); n cazul su, agenii stresori psihici sunt posesori ai unei semnificaii (ex: termenul rzboi, capabil s declaneze instantaneu reacia de stres). Exist i stres psihic secundar, care este tot o reacie de stres psihic, dar care survine ca o reacie de nsoire sau chiar de contientizare a unui stres fizic, biologic, cruia i se acord o semnificaie de ameninare sau de alt natur. Pentru practica medical, ne intereseaz stresul psihic secundar reprezentat de boal, n care sindroamele psihice sau somatice genereaz stres psihic secundar nou, cauzat de disconfortul psihic i somatic, dar i un stres psihic primar prin semnificaia de pericol pentru viaa sau integritatea individului sau pentru inseria lui socio-profesional. Iamandescu consider c stresul psihic reprezint un sindrom constituit de exacerbarea, dincolo de nivelul unor simple ajustri homeostatice, a unor reacii psihice i a corelatelor lor somatice (afectnd cvasitotalitatea compartimentelor organismului), n legtur cu excitaia extern i intern exercitat de o configuraie de factori declanani (ageni stresori) ce acioneaz intens, surprinztor, brusc i/sau persistent i avnd un caracter simbolic, de ameninare, alteori un rol extrem de favorabil pentru subiect (percepui sau anticipai ca atare de subiect). Alteori, agenii stresori reprezint excitani psihici cu rezonan afectiv major (pozitiv eustres sau negativ distres) sau surse de suprasolicitare a proceselor cognitive (atenie, gndire etc.) i voliionale, dar cu meniunea c stresul psihic are la baz n primul rnd o participare afectiv pregnant. Stresul poate fi pozitiv (eustres) sau negativ (distres). Eustresul (stresul pozitiv) are efecte benefice asupra organismului uman, aprnd n cazul n care agenii stresori au o semnificaie favorabil pentru individ. Acetia declaneaz afecte pozitive (bucurie intens, extaz, triumf, rsul n hohote), iar aceste afecte se repercuteaz pozitiv asupra asupra organelor i aparatelor organismului. Eustresul mai apare n cursul unor stri emoionale pozitive cuplate sau nu cu efort fizic moderat (ex. actul sexual sau jogging-ul). Eustressul este prin excelen acut. Repetarea frecvent a eustresurilor contribuie la creterea imunitii antiinfecioase i antitumorale), devenind o premis a longevitii. Distresul (stres psihic negativ) este recunoscut unanim ca patologic. El produce, de obicei, suferin i dezadaptare, ca urmare a contactului cu un agent stresor. N.B.Buddeberg i Willi consider: a) situaie de distres activ implicare activ prelungit, dar cu posibilitate de control redus; b) situaie de distres pasiv =situaii de provocare direct (ex. jocuri de noroc) sau indirect (ex.filme poliiste) n care subiectul este solicitat, dar activarea fiziologic rezultat are loc pe fondul siguranei asupra controlului provocrii. Dup Shaffer (1982), stresul se manifest prin trei categorii de simptome: somatice, psihice i motorii. Simptomele somatice: bufeuri, transpiraii, senzaia de gur uscat, respiraie superficial, senzaie de presiune toracic, dureri toracice, palpitaii, tahicardie, creteri ale TA, cefalee, senzaie de slbiciune, perceperea btilor inimii, tulburri de tranzit, tulburri intestinale (crampe, peristaltism crescut), eructaii, greuri, vrsturi, flatulen, miciuni frecvente (chiar imperioase),

oboseal, scderea apetitului, senzaii de frig sau de frison, insomnie, senzaie de insuficien a aerului, ameeli, parestezii. Simptomele psihice: anxietate, aprehensiune= team vag, nedesluit, cauzat
de presupunerea posibilitii unui pericol. (<

, fatigabilitate, depresie, iritabilitate, scderea capacitii de concentrare, distractibilitate, dismnezii, insomnie, comaruri, team de moarte sau de boal. Simptomele motorii ale stresului: tensiune muscular, dureri lombare, tremor, spasme musculare (similare unor ticuri), reacii de tresrire exagerate, coordonare motorie diminuat, oftat frecvent, senzaie de imobilizare, de paralizare. Stresul psihic are mai multe caracteristici: este o interaciune a subiectului cu situaia stresant, a crei evaluare este condiionat i de condiiile interne ale subiectului; contextul social are un rol fundamental n generarea reaciilor SP; exist diferene individuale mari n reaciile la situaiile stresante; caracterul subiectiv al perceperii de ctre individ a unor solicitri, evaluate de ctre acesta ca depindu-i posibilitile. Principalele grupe de ageni stresori inductori de SP, dup S.B.Sells. 1. Circumstane care surprind individul nepregtit s le fac fa, n lipsa antrenamentului, incapacitate fizic i intelectual, de moment sau de fond; 2. Situaii n care miza este foarte mare, i n care calitatea vieii subiectului depinde de un rspuns favorabil; 3. Gradul de angajare a individului (n funcie de miz). Alte situaii care se constituie ca ageni stresori n SP (apud. Iamandescu): ameninarea: semnificaia de anticipare a unui pericol; frustrarea: ia natere cnd un obstacol se interpune n realizarea unui scop; conflict: situaia creat de interferena a dou sau mai multe solicitri cu motivaii opuse, realiznd o adevrat competiie; rezolvarea unor probleme dificile sau imposibile (n raport cu contextul situaional); suprasolicitarea peste limitele capacitii intelectuale (inclusiv atenie, memorie, rezisten la perturbaii); remanena unor stri afective negative; suprasolicitarea i/sau subsolicitarea. Principalele tipuri de personalitate ce confer vulnerabilitate la stres: tendine interpretative pe un fond de susceptibilitate crescut; rigiditate, ncpnare; tendine obsesive i fobice, pe un fond psihic anxios; tendine pronunate egocentriste, de autoconformare; impulsivitate, emotivitate crescute; agresivitate, nclinaie spre violen; persoanele cu un grad nalt de introversie i/sau neuroticism; persoanele cu rigiditate psihic; persoanele cu toleran sczut la frustrare;

 persoanele cu motivaie de afirmare intelectual sau de afiliere ngrdit de factori psihosociali adveri. IMPLICAREA STRESULUI PSIHIC N PATOGENEZ Stresul psihic este implicat ca factor etiopatogenic n bolile interne (prioritar asupra acelor aparate i organe cu o bogat inervaie vegetativ cardiovascular, respirator, digestiv) i asupra unor funcii generate metabolice, imunitare - cu rol major n pstrarea parametrilor homeostatici ai organismului. SP particip n mai multe situaii la geneza bolilor interne: a) particip la constituirea bolii: boala este declanat aparent exclusiv de factorul psihogen (ex. debuturi brute ale hipertensiunii arteriale dup un stres major); boala este produs i declanat de un complex de factori etiologici care acioneaz sumativ cu stresul psihic (excesul de sare n alimentaie, instalarea obezitii etc.); b) particip la ritmarea puseelor evolutive ale bolii odat constituite: participarea aparent exclusiv (ex. reactualizarea ulcerului duodenal n sesiunile de examene, la studeni; declanarea alternativ de ctre unii factori etiologici specifici bolii. c) particip la ntreinerea evoluiei prelungite sau cronice a unei boli i inducerea apariiei unor complicaii; d) particip ca factor declanant direct al decesului ntr-o afeciune ajuns n stadiul final evolutiv i n care o gam de ageni etiologici pot precipita sfritul letal al bolii. Bolile somatice cu participare prioritar etiologic a SP: bolile psihice n primul rnd psihogeniile (unde exist o declanare exogen prin SP, aproape exclusiv a bolii); boli endocrine boala Basedow= Boala lui Basedow-Graves apare din cauza
hipersecreiei de hormoni tiroidieni la adult. Poate fi tratat cu inhibitori hormonali. n doze prea mari aceti inhibitori pot duce la apariia hiposecreiei de hormoni. Boala Basedow apare datorit prezenei auto-anticorpilor antireceptori TSH cu funcie stimulatoare asupra glandei tiroide. Legarea auto-anticorpilor la receptorii TSH de pe celulele tiroidiene determin stimularea secreiei hormonilor tiroidieni. Inhibiia prin feedback negativ de la nivel hipofizar dispare.

, dar i alte afeciuni endocrine: nanismul psihosocial, hipocorticismul cronic etc.; bolile psihosomatice Mai clar, o boala cu manifestari la nivel fiziologic, a caror cauza nu poate fi regasita la acest nivel si al carei factor etiologic semnificativ este cel psihologic. In cazul acestor afectiuni, investigatiile medicale nu identifica o cauza fiziologica si, prin urmare, afectiunea este atribuita unor cauze psihologice. (teren ce include att ponderea crescut a etiologiei psihogene, ct i existena unui anume tip de personalitate a bolnavului, ambele conjugate cu un teren receptiv la SP); unele boli infecioase cu component psihogen important: tuberculoza (de fapt, tot o boal psihosomatic), zona zoster, hepatita epidemic cu virusul A;

 unele boli metabolice: diabetul zaharat, obezitatea, anorexia nervoas etc.; anumite cazuri de neoplasm. n orice boal, chiar cu etiologie unic (ex. accidente cu consecine ortopedice) exist implicaii ale SP, din punct de vedere al circumstanelor de producere (ex.accidentul pe fond de enervare), dar i al evoluiei bolii (timpul necesar vindecrii). Poenaru arat c SP produce un dezechilibru ntre organism i mediul extern sau intern, caracterizat printr-o evoluie ascendent n 4 faze: I i II - de suprasolicitare a mecanismelor centrale i funcionale executive; III de disfuncie a mecanismelor de neuroreglare i a mecanismelor funcionale, apar tulburri psihice i psihosomatice (7 tipuri de sindroame: tulburri ale somnului, spasmofilie, nevroze reacionale, distonii neuro-vegetative= Distonia neuro-vegetativ este o asociere de simptome provocate de dezechilibrul sistemului nervos vegetativ componenta sistemului nervos responsabil de reglarea activitii organelor interne. , sindroame dismetabolice (obezitate i stri prediabetice), HPA, algotimii. IV de somatizare mono- sau pluriorganic apar boli psihosomatice (rol fundamental al predispoziiei de organ i rol de adjuvant jucat de factorii nepsihogeni). n cadrul acestei luri n considerare a rolului SP n declanarea unor boli somatice, o atenie deosebit merit tulburrile i bolile psihosomatice (bolile psihosomatice fiind rspunztoare de mai mult de 80% din mortalitatea populaiei globului pe caz de boal). Reaciile psihosomatice la stres sunt reversibile n 99% dintre cazuri (n caz contrar, omenirea ar fi condamnat la dispariie ntr-un interval foarte scurt.

Un test simplu i poate spune care este nivelul tu de stres. 1. Ct de mult dormi n fiecare noapte? a. Peste 8 ore b. n jur de 7 ore c. Mai puin de 6 ore 2. Ai o diet sntoas i echilibrat? a. Da, ncerc s includ n meniul zilnic tipuri de mncare variate, mai ales fructe i legume b. Nu chiar, consum multe alimente bogate n grsimi, puine fructe i cereale c. Deloc, triesc cu mncare de tip fast-food, iar cartofii prjii sunt singurele legume din regimul meu 3. Ct de mult cofein consumi zilnic? a. Aproape deloc: nu beau cafea i nici cola, iar ciocolat mnnc rar b. O cantitate moderat: beau 2-3 ceti de cafea, ceai sau cola i mi place s mnnc i pic de

ciocolat. c. Mult: nu pot performa la serviciu dac nu beau mcar 4 ceti de cafea i am mereu o ciocolic n geant 4. Faci micare n mod regulat? a. Da, merg aproape zilnic la sala de fitness sau n parc ca s alerg b. Din cnd n cnd fac cte 30 de minute de exerciii acas c. Nu, sunt o persoan sedentar 5. Ai o persoan cu care vorbeti despre lucrurile care te supr? a. Da, am un grup de prieteni care m ajut s trec peste problemele emoionale b. Am una sau dou persoane n viaa mea care m ascult cu adevrat atunci cnd am nevoie s vorbesc, dar apelez rar la ele c. Sincer, nu am cu cine s vorbesc despre problemele mele 6. Ct de des ai conflicte cu rudele, prietenii sau colegii de la serviciu? a. Rar, sunt o persoan rbdtoare i ncerc s ascult opiniilor celor din jurul meu b. Uneori am nenelegeri cu persoanele din viaa mea, dar de obicei reuim s le rezolvm c. Am des conflicte cu prietenii sau colegii deoarece sunt o persoan ncpnat 7. Ct de bine reueti s i gestionezi timpul? a. Destul de bine, reuesc s mi termin toate treburile la timp i mi fac mereu timp pentru relaxare alturi de cei dragi b. Aa i aa, am tendina s m implic n multe proiecte i de aceea din cnd n cnd trebuie s lucrez peste program c. Foarte prost, ntotdeauna alerg ntre serviciu i cas i nu mi amintesc cnd am ieit ultima dat n ora cu prietenii 8. Ct de curat i ordonat este casa ta? a. Fac curenie regulat aa c am o cas curat unde m pot relaxa b. Obinuiesc s fac curenie mai rar, de obicei, cnd vine cineva n vizit, aa c am o cas un pic dezordonat c. Nu mi place i nici nu am timp s fac curenie aa c petrec ct mai puin timp acas 9. Ct de mulumit/ eti de locul tu de munc din prezent? a. Am o slujb care mi ofer multe satisfacii b. mi place ceea ce fac, dar uneori rutina zilnic m frustreaz c. Este un serviciu stresant, dar trebuie s ctig bani c s ntrein 10. Cnd te simi stresat/a iei medicamente? a. niciodat, prefer s m uit la un film sau s ies cu prietenii b. uneori c. frecvent, altfel nu pot dormi n perioadele stresante Afl rezultatele! Majoritatea a Ai controlul asupra stresului! n cazul tu, stresul te ajut s lucrezi mai repede i mai bine pentru a finaliza proiecte cu termene limit, pentru a ctiga competiii sau pentru a gsi soluii creative

la probleme. Continu s ai un stil de via sntos, s gndeti pozitiv, s mnnci diversificat i s faci micare, ns nu subestima puterea stresului. Evenimentele neplcute sunt de obicei imprevizibile, aa c nu stric s fii ntodeauna pregtit/ pentru a-i controla emoiile. Majoritatea b ncepi s resimi efectele negative ale stresului! Dei nu ai nc probleme de sntate din cauza stresului, este important s nvei s i gestionezi mai bine timpul pentru a rezolva toate sarcinile zilnice, fr s renuni la orele de somn. Capacitatea de filtrare a problemelor este o abilitate care te poate scoate din situaii foarte stresante. Concentreaz-te asupra problemelor cu adevrat importante i amn-le pe celelalte. O alt metod de a preveni stresul este s ncerci s delegi o parte din probleme ctre persoane de ncredere i care i pot fi de ajutor. n felul acesta, vei avea mai mult timp pentru diverse activiti recreative care pot s te scoat din rutina zilnic. Majoritatea c Riscul surmenajului este foarte ridicat n viaa ta! Cu siguran, i impui standarde prea ridicate i pui inutil presiune pe tine. Din aceast cauz, nu reueti s te odihneti i s te nelegi cu cei din jurul tu. ncearc s reduci anxietatea din viaa ta nainte s te mbolnveti, dac nu cumva sntatea ta este deja precar. O metod eficient de combatere a stresului o constituie relaxarea i detaarea de probleme. Ajut, de asemenea, practicarea unui sport i o diet echilibrat. Important este s i propui obiective rezonabile, compatibile cu personalitatea i capacitile tale. Concret, nva s stabileti anumite limite i s spui NU atunci cnd simi c situaia te depete!

CURS 3

Afectiuni de etiologie psihogena Ce sunt tulburarile psihosomatice sau cum ne imbolnavesc problemele? de Dr. psiholog Gabriela Iorgulescu Influenta personalitatii in perceperea bolii S-a constatat ca exista o serie de suferinte nefundamentate obiectiv si care nu pot fi rezolvate prin metodele universal valabile; uneori bolile pot fi rezultatul implicarii vietii psihice a bolnavului in viata lui somatica. Exista o legatura intre psihologia unei persoane si boala ei; de multe ori viata psihica a persoanei influenteaza suferinta bolnavului.Chiar bolile organice pot avea un substrat psihologic. Totodata putem afirma faptul ca manifestarea unei boli depinde de psihologia

bolnavului, de personalitatea, caracterul sau temperamental sau. Modul cum se manifesta o boala, modul in care aceasta boala este perceputa si traita este conditionat de viata afectiva, emotionala si psihica a bolnavului. Bolile organice sunt insotite si de reactii psihice (de exemplu hipotiroidia se manifesta in plan psihic prin irascibilitate); astfel, aceeasi boala se manifesta diferit in functie de fiecare persoana. Persoanele isi percep boala in mod diferit (spre exemplu un coleric isi poate exagera boala din cauza trasaturilor sale temperamentale, tot la fel un histrionic isi poate accentua sau chiar simula unele simptome pentru a fi in centrul atentiei). Astfel fiecare persoana isi personalizeaza boala si ii confera un aspect particular. De aceea exista diferente si deosebiri intre persoane care sufera de aceeasi boala: un bolnav poate fi agitat si nelinistit creandu-si tot felul de scenarii negative privind evolutia bolii, in timp ce altul poate fi calm si linistit, poate chiar indiferent. Psihicul are un rol foarte important atat in percererea si trairea unei boli, dar chiar si in ceea ce priveste declansarea sau crearea respectivei boli; unele boli functionale sau organice pot avea origine psihica. Mecanismele psihice ca imaginatia, obsesia, compulsia, depresia etc., pot da nastere anumitor suferinte cu caracter organic. Perturbarile psihice sunt transpuse in plan organic si astfel dau nastere anumitor boli somatice.

Factorii psihici pot fi implicati in etiologia unor tulburari somatice intr-o maniera mai mare sau mai mica, pot cauza, favoriza, determina, ajuta, intensifica boala. In concluzie putem spune ca orice boala are si o latura psihica, generand anumite trairi subiective si in acelasi timp putem spune ca multe boli sunt produse si declansate de factori emotional-afectivi. De aceea, in tratarea oricarei boli, trebuie sa luam in seama atat aspectul psihic, cat si cel organic. Aspectele organice sunt: psihice care pot genera boli

aspiratii nerealizate; deceptii; nemultumiri; contrarietati; situatii conflictuale; sentimente de culpabilitate; complexe de inferioritate si superioritate; dificultati profesionale; conflicte refulate; frustrari. Afectiunile cu cel mai mare impact asupra psihicului sunt: hipertensiunea arteriala, astmul bronsic, migrena, ulcerul duodenal, etc. Tabloul simptomatic al unei boli prezentata de catre bolnav este influentat de catre o multitudine de factori printre care: cunostiintele bolnavului, starea de sanatate psihica, inteligenta lui, capacitatea de percepere,

interpretativitatea, tendentionismul(care are un anumit scop, vrea sa insinueze ceva). Astfel exista bolnavi care apeleaza la medic la cel mai mic simptom al unei boli, imaginandusi consecinte catastrofale pentru ei, dar exista bolnavi care suporta suferinte enorme si doar atunci cand ajung la capatul puterilor apeleaza la ajutorul unui specialist. Modul subiectiv de percepere a bolii poate ajuta chiar la vindecare. Un pacient optimist care se increde in propriile capacitati de vindecare, dar si in competentele medicilor, poate influenta pozitiv evolutia ulterioara a bolii, in timp ce un pacient pesimist, temator si deznadajduit poate duce la o stagnare sau chiar la involutie a bolii. Componenta caracterului denumita atitudine si mai precis atitudinea fata de boala joaca un rol foarte important in tot tabloul clinic al unei boli de la declansare si pana la vindecare. Luarea in considerare si a aspectelor psihice implicate in etiologia bolii poate preveni complicatiile, recaderile si timpul de vindecare. Factorii psihici implicati in bolile somatice Factori nepatologici: procese afective, cognitive, volitive, personalitatea si comportamentul individului. Factori patologici: tulburari comportamentale, nevroze, psihoze, tulburari ale proceselor psihice. Medicina psihosomatica presupune un studiu amanuntit al persoanei, al vietii profesionale si

sociale a acestuia dar si al vietii psihice a bolnavului. Clasificarea tulburarilor psihosomatice Voi prezenta mai jos cele mai frecvente tulburari specifice de natura psihosomatica in raport de diversele sisteme organice, urmand ca in viitor sa prezint caracteristicle fiecarui afectiuni in parte. Sistemul cardiovascular boala arteriala coronariana; hipertensiune arteriala; aritmia cardiaca. Sistemul respirator astmul bronsic; febra fanului; sindromul de hiperventilatie/atacuri panica; tuberculoza.
Febra fanului (rinita alergica) este o reactie alergica fata de anumite substante din mediu.

de

Sistemul gastrointestinal ulcerul peptic; colitele ulceroase; obezitatea; anorexia nervoasa. Boli neurologice tumori creier; boli degenerative ale creierului; Parkinson. Sistemul muscular-schelet artrite reumatoide; dureri ale spatelui; fibromialgia;

dureri de cap; migrene(vascular); tensiuni(contractii musculare). Sistemul endocrin hipotiroidism; diabet zaharat; tulburari endocrine la femei (tulburarea disforica prementruala, distres, menopauza); infertilitatea. Tulburari imunologice boli infectioase; tulburari alergice; Cancer - tipuri diverse. Afectiuni dermatologice pruritul generalizat; pruritul localizat. Sindromul de colon iritabil=poveste eu Sindromul de colon iritabil consta in perturbarea functiei digestive pentru o perioada de cel putin trei luni, incidenta acestuia fiind crescuta in randul bolilor gastroenterologice. Se estimeaza ca mai mult de 25% din populatie sufera de sindromul de colon iritabil. Mai mult de 66% dintre cei diagnosticati cu sindromul de colon iritabil sunt femei. Prevalenta sindromului de colon iritabil este maxima intre 20 si 50 de ani. Nu toti bolnavii cu colon iritabil se prezinta la medic, numarul persoanelor care au simptome recurente (dar pe care le considera incidentale) fiind mult mai mare. Simptomele principale ale sindromului de colon iritabil includ: durere abdominala (uneori declansata de durerile miscarilor abdominale),

scaune neregulate (schimbari in ritmul si consistenta scaunelor) si distensie abdominala/balonare. Acestea pot fi insotite de alte simptome, legate de tractul gastrointestinal sau de oricare alt organ. Cele mai multe persoane care sufera de colon iritabil nu sunt diagnosticate si, in timp, aceasta afectiune se poate agrava. Stresul psihologic este un factor agravant al sindromului de colon iritabil, prin accentuarea simptomelor de la inceput sau accentuarea episoadelor dureroase abdominale. De multe ori, aceste simptome sunt puse pe seama altor boli, pentru care ajungem sa luam tratament in mod eronat (de pilda, se prescrie tratament pentru afectiuni biliare sau pentru alte patologii mai grave), dar in realitate suferim de colon iritabil. Sindromul de colon iritabil este asociat cu o stare de sanatate precara, care variaza in intensitate, de la slabiciune pana la depresie. Din aceste cauze, pacientii cu colon iritabil tind sa respinga locurile publice, calatoriile, deseori le este greu sa-si indeplineasca responsabilitatile la locul de munca. Care sunt cauzele sindromului de colon iritabil? Stiati ca 70% dintre persoanele cu sindromul de colon iritabil nu solicita sfaturi medicale. Cea mai frecventa cauza a sindromului de colon iritabil este stresul, care perturba motilitatea intestinala (contractia musculaturii care este reglata nervos si hormonal). Pe fondul acestor tulburari apar contractii dureroase fara a avea ce propulsa in interiorul intestinului. Unii pacienti, diagnosticati cu sindromul de colon iritabil, au indicat faptul ca durerea abdominala

creste in intensitate in timpul stresului emotional sau dupa ce mananca anumite alimente. Alta cauza posibila a sindromului de colon iritabil este infectia bacteriana a tractului gastrointestinal. Tratamentul antibiotic poate perturba flora microbiana, devenind un factor declansator al sindromului de colon iritabil. Alimentele care determina producerea unor cantitati excesive de gaz, mese grase, prea multa cafea, abuz de alcool, cantitati mici de fibre si supraalimentatia in general pot fi un alt factor de aparitie a sindromului de colon iritabil. Grasimile sub orice forma (animale sau vegetale) sunt un stimulator puternic al motilitatii intestinale, determinand colon iritabil. S-a observat ca simptomele sindromului de colon iritabil se exprima mai puternic la femei in timpul perioadelor menstruale, din cauza cresterii concentratiei hormonilor sexuali in sange. sus in pagina Cum se manifesta sindromul de colon iritabil? Sfat Daca durerile sunt din ce in ce mai frecvente si mai intense, consultati-va medicul pentru a confirma sau nu diagnosticul de colon iritabil. Pentru ca exista si alte probleme de sanatate intoleranta alimentara, endometrioza, boala Crohn care pot avea simptome similare sindromului de colon iritabil. Simptomele sindromului de colon iritabil pot varia de la o persoana la alta si constau in: Durere abdominala care variaza foarte mult ca intensitate si frecventa de la distensie abdominala pana la crampe abdominale dureroase. Durerea in sindromul de colon iritabil apare de obicei dupa mese, impreuna cu

distensia, si se reduce dupa cateva zeci de minute; Dificultati in eliminarea scaunului in perioadele de constipatie. Fragmentele eliminate au consistenta foarte crescuta, cantitate mica si sunt in forma de creion, tipice pentru sindromul de colon iritabil; In sindromul de colon iritabil, defecatia este insotita de senzatia de eliminare incompleta si aduce de obicei ameliorarea sau disparitia durerii; Tipic pentru sindromul de colon iritabil este ca episoadele de constipatie sunt urmate de diaree si dureaza si ele 2-3 zile. Adesea poate aparea o falsa diaree, aceasta fiind un scaun lichid de iritatie colonica. Scaunele diareice apar ocazional, cel mai adesea sub forma unor scaune imperioase, matinale, postprandiale sau la emotii (inainte de examene); Caracteristice pentru sindromul de colon iritabil sunt fecalele amestecate cu mucus. Deseori, aceasta se constata la constipatie, unde scaunele sunt eliminate cu o cantitate crescuta de mucus ca dovada clara a iritatiei la nivelul peretelui colonului; Balonarea este frecventa in sindromul de colon iritabil, fiind localizata difuz sau in anumite zone ale abdomenului. Emisia de gaze poate usura suferinta pacientului cu colon iritabil in mod tranzitoriu; Senzatia de plin dupa ingestia unei cantitati mici de mancare, regurgitare excesiva, greata, reflux gastroesofagian sunt de asemenea acuze frecvente la pacientii cu colon iritabil. Multi pacienti se plang de senzatia de plin, distensie abdominala, disconfort si devin incomodati de propriile haine; Simptomele asociate sindromului de colon iritabil sunt somnolenta continua, durerile de cap

si de spate, mictiunile frecvente, urgenta de a urina si gustul neplacut in gura. Dieta, cea mai buna solutie pentru colon iritabil De retinut Prezenta sangelui in fecale, febra, durerile puternice sau diareea incontrolabila care apar in timpul noptii nu sunt simptome ale sindromului de colon iritabil. Acestea nu sunt date sindromul de colon iritabil, ci pot fi cauzate de o boala mai grava, de aceea se impune consultarea medicului. Pentru combaterea fluctuatiilor diareeconstipatie, specifice sindromului de colon iritabil, este nevoie de o restructurare a dietei. Pentru prevenirea sindromului de colon iritabil trebuie evitate bauturile carbogazoase, laptele, alcoolul, cafeaua, tutunul, grasimile de origine animala. Trebuie introduse obligatoriu in dieta fibrele alimentare, care au un rol esential in reglarea tranzitului intestinal la pacientul cu colon iritabil. De aceea, va recomandam ColonHelp, un supliment cu fibre de cea mai buna calitate, extrase din seminte de in si psyllium care regleaza tranzitul intestinal in sindromul de colon iritabil.

DISCUTII DESPRE

Cum influenteaza credinta personala profesia de asistent medical? Este bine sa spui ca esti azs? Credinta te ajuta sa fii un mai bun profesionist? Este de datoria ta sa acorzi asistenta spirituala pacientilor tai?

Curs 4 Tipurile psihologice si boala CLASIFICAREA TEMPERAMENTELOR SI TIPOLOGII

. E.KRETSCHMER (dup constituia corporal asociat cu constituia psihic i cu predispoziia psihopatologic) tipologie de referin: - tipul picnic constituie orizontal, scund, sistem osteomuscular plpnd (cu membrele inferioare mai scurte), strat de grsime la suprafaa trunchiului, trunchi n form de butoi, cap rotund (frecvent cu chelie), fa rotund, cu ten fin, gt scurt. Constituia sa psihic este de tip ciclotim ( cu oscilaii/cicluri ntre euforie i depresie, cu trei variante: hipomaniac (vesel, mobil), sintonic (realist, umorist, benign, n acord cu sine i cu ambiana) i greoi (dintre care se vor manifesta psihoticii maniaco-depresivi; manifest adaptare pasiv, supunere, extraversie).

- tipul leptosom (cu varianta sa extrem, astenicul) consituie vertical, trunchi cilindric, sistem osteomuscular firav, fa oval i usciv, gt lung, corp subire, torace lung i plat, adipozitate i musculatur reduse. Tipul caracterologic corespunztor este schizotimul, tipul premorbid este schizoidul= . Are trei variante: hiperestezic (iritabil, idealist, delicat, interiorizat); intermediar (rece, energic, calm, aristocrat) i anestezic (rece, nervos, solitar, indolent, eronat, obtuz). Tipul leptosom este generator de tulburri de tipul schizofreniei, avnd n perioada premorbid o adaptare deficitar i introversie. - tipul atletic se caractecrizeaz printr-o bun dezvoltare muscular, trunchi piramidal, cu baza mare n sus, corp nalt, cu capul adesea rotund, corp bine proporionat. Este linitit n micri, mai degrab greoi; imaginaie redus, dar perseveren considerabil. La polul extrem, caracteristica vieii lor psihice este vscozitatea psihic, ntrerupt de manifestri paroxistice, explozive. Predispoziia neuropatologic este ctre epilepsie, iar cea psihiatric, ctre catatonie= . Cele trei tipuri de pn acum sunt considerate tipuri normale, la care se adaug i tipurile displastice (anormale, submorbide sau chiar morbide), caracterizat prin diverse malformaii corporale.
Predispus spre schizofrenie; (despre o personalitate) care se caracterizeaz printr-un comportament bizar, nclinat spre izolare, spre via interioar; schizotim. Sindrom psihomotor al schizofreniei, caracterizat printr-o stare de fixare a corpului n anumite poziii, conduit stereotip i stupoare mintal.

5. SHELDON 1926 dup dezvoltarea i rolul n economia organismului a derivatelor celor trei foie embrionare. - tipul endomorf cu dezvoltare corporal predominant intern, rotund, afabil, iubitor de comoditate, de spectacole i de tovrie, curios i tolerant, satisfcut de sine nsui, ataat de familie i de trecut; se caracterizeaz prin dragoste de confort fizic, reacii ncete, amator de ceremonii, uniformitate n curgerea emoional, trsturi netemperate, fire extravertit., are tendine psihopatologice ctre psihoz maniaco-depresiv; - tipul mezomorf cu dezvoltare corporal echilibrat, sistem muscular i cardiovascular bine dezvoltat; este puternic, plin de energie, uneori dur, curajos, combativ i chiar agresiv, amator de aventur i de excitaii, cu tendine dominatoare, trind mai ales n prezent; voce nereinut, fr inhibiii, maturitate n prezentare. Ca tip psihologic, este somatotonic, iar ca dezvoltare psihopatologic, paranoia i cele mai multe cazuri de delincven. - tipul ectomorf are sistemul nervos dezvoltat i sensibil; fizic, este slab i fragil, cu micri dizarmonice, dar cu reacii fiziologice vii; sensibil la durere; iubitor de singurtate, nesigur de sine, introvertit, egoist, ateptnd fericirea de la viitor; activism mental; neexprimarea sentimentelor, voce reinut, evitarea zgomotului, prezentare infantil. Ca tip psihologic, este cerebrotonic, cu tendine psihopatologice spre schizofrenie. II. Tipologii psihofiziologice 1. I.V.PAVLOV dup tipul general de activitate nervoas superioar, stabilit dup combinarea forei, echilibrului i mobilitii proceselor nervoase fundamentale i tipul temperamental corespunztor. - Puternic-echilibrat-excitabil coleric; - Puternic-echilibrat-mobil sangvinic;

- Puternic-echilibrat-inert flegmatic; - Slab melancolic. 3. HEYMANS, WIERSMA (LE SENNE) dup combinarea repercusivitii (nsuirea reaciei de a fii mediat sau tardiv i elaborat), emotivitii i activitii. - nEnAP - Amorfii - sunt pasivi, apatici, nerbdtori n faa bolii, contiincioi n respectarea prescripiilor; sunt mai mult asculttori dect ncreztori. Comunicarea cu medicul e redus. Deseori sunt obezi i constipai. - nEnAS - Apaticii - Au deseori o simptomatologie complex, dar o relatare confuz. Prezint supunere i indiferen. Nu-i intereseaz nici persoana lor, nici cea a medicului. iau indicaiile regulat, dar cu tendin la obinuin, la toxicomanie. Abuzeaz de concedii. - nEAP - Sangvinicii - nu sunt dect foarte rareori anxioi. Ei se supun tratamentului cu o oarecare nelegere, dar ateapt ultimul moment pentru a merge la consultaie. De obicei, sangvinicul este imperativ, indiferent fa de boal; greu acceptat ntreruperea lucrului i odihna terapeutic (parial i datorit zgrceniei). - nEAS - Flegmaticii - consult medicii pentru tulburri precise. Atitudinea sa este corect sau indiferent, n sensul de a lsa pe medic s suporte tot greul tratamentului. - EnAP - Nervoii - sunt oameni anxioi n faa bolii; se alarmeaz i se calmeaz la fel de uor; nu urmresc cu perseveren vindecarea; schimb des tratamentele i medicii; sunt capricioi, ofer o patologie funcional bogat pe plan neurovegetativ, organic i mental (reacii isterice, etc.). - EnAS - Sentimentalii - sunt nclinai spre ipohondrie; pot stabili un contact afectiv foarte strns cu medicul, dac acesta nu-l inhib; dar au fa de el o atitudine critic sau de suspiciune i pot fi uor dezamgii; sunt ncreztori, dar nu sunt fideli. Boala este pentru ei un eveniment grav; se autoobserv i-i expun detaliat suferinele, accept terapia, orict ar fi de penibil, fr opoziie; tulburri psihosomatice frecvente. - EAP - Colericii - sunt anxioi n faa bolii. Recurg la medic fr ntrzierei sunt lipsii de curaj, datorit importanei pe care o acord valorilor elementare ale vieii: sntate, plcere, etc. Boala le apare nu doar ca un obstacol, ci ca un scandal. Colaborarea cu medicul este satisfctoare, dar atitudinea sa e uneori insolent (medicul este privit n primul rnd ca un auditor sau aprobator al atitudinilor i iniiativelor). Prezint frecvent tulburri digestive. - EAS - Pasionaii - ei i ndreapt interesul asupra operei la care lucreaz. Cnd s-au decis s fac apel la medic, pasionatul d dovad de perseveren, de bunvoin i de spirit de colaborare. ncrederea sa fa de medic este deplin, ns eventuala decepie este resimit profund. E un tip egocentric i narcisic. Pentru a-i obliga la repaus, este nevoie uneori de o deosebit insisten. Prezint mai rar suferine psihosomatice. 2. K.LEONHARD personaliti accentuate, adic acele personaliti care prezint tendina de a aluneca spre anormal, care, chiar n condiii de dezvoltare favorabile, au dificulti de adaptare. Aceste personaliti intereseaz psihologia medical sub raportul reaciei persoanei la boal i la relaia cu medicul. Personalitile accentuate se adapteaz greu la boal, ridic obstacole n relaiile cu medicul i fa de tratament, favorizeaz apariia unor stri morbide. O parte dintre personalitile accentuate sunt legate de caracter:

- firea demonstrativ capacitate anormal de refulare. Poate deveni isteric (refularea ca mecanism de aprare n isterie). Pacientul este exagerat n gesturi i vorbe, dornic s fie bgat n seam i s se afirme; manifestri teatrale lipsite de autenticitate, uor de depistat n general; ludros sau autocomptimitor, cu accente patetice. Uneori mitoman, lipsit de spirit autocritic, are tendine de a manipula anamneza. Refularea se poate manifesta i n sectorul fizic: anestezii paradoxale, lein isteric, refugiu n boal, beneficiul secundar. Este recalcitrant n raport cu tratamentul (ex.alcoolicii), este impulsiv n decizii, tendine de manipulare a celor dispui s-i asculte. Predispus la surmenaj i epuizare nervoas. - firea hiperexact carene n capacitatea de refulare: nehotrt n decizii, oscilant, ambivalent n aciune i sentimente, inhibiie i autocontrol excesiv. Extrem de meticulos, sentimente intense de anxietate. De aici, predispoziie la ipohondrie, neurastenie (cu sau fr ticuri), nevroz obsesional, reacie sau dezvoltare anancast. Tendin obsesiv de a se spla, fric de mbolnvire. Rar dezvolt alcoolism. - firea hiperperseverent perseverena anormal a afectului; de aici, susceptibilitate sporit, spirit bnuitor, ncpnat, ambiios, intens proiectiv n ceea ce privete sentimentele altora fa de el. Anxietate i team, cu idei prevalente, chiar fixe, obsesive, cu treceri spre psihopatia paranoid i spre nevroza ipohondric. Este bolnavul care are idei clare despre boala sa, pe care caut s i le impun, uneori caut beneficiile secundare (ex.o pensie de invaliditate inexistent). - firea nestpnit dominat de pulsiuni, gndire greoaie, pedanterie= , acte impulsive violente. Pacient irascibil, ostil medicului; incapacitatea de a respecta un regim organizat de via sau alimentar (principiul plcerii). Predispoziie la obezitate, la alcoolism cronic i acte antisociale. Se nvecineaz cu psihopatia epileptoid (are adesea constituie atletic, ca la epileptoizi). Alte tipuri de personaliti accentuate sunt legate de trsturile accentuate de temperament, de sfera afectiv: personalitatea hipertimic o psihopatologie hipomaniacal n mic; vesel, locvace, superficial; fug de idei, precipitare a ideilor n vorbire. Predispoziie la alcoolism; personalitatea distimic d psihopatie depresiv; tcut, serios, pesimist, predispus la depresie. labilii afectivi oscilaii ntre stri afective opuse. Specifice dezvoltrilor ciclotimice. Predispui i la nevroze ipohondrice. Imprevizibili la tratament. firea exaltat oscilare ntre entuziasm i disperare, euforie i descurajare. D un tip special de ciclotimie, un anxios-fericit. n situaia de boal (nu neaprat psihic), are o sensibilitate exagerat, excesiv de ngrijorat n rapor cu boala sa sau cu simptome banale (ex.anestezii); firea anxioas bazat pe o hiperiritabilitate a sistemului nervos vegetativ; tendine ipohondrice, timiditate. Are nevoie de discuii linititoare cu medicul; firea emotiv reacii foarte sensibile i de profunzime n sfera sentimentelor spirituale. Este extrem de sensibil la suferinele celor din jur, mergnd pn la reacii nevrotice, depresie i clacare n faa evenimentelor.
parad de erudiie; meticulozitate exagerat; pedantism. exprimare n termeni pretenioi. 2. gravitate n chestiuni de mic importan.

firea extravertit aderent la concret, la opinia colectivitii; influenabil, sugestibil, rspunde n acord cu modul n care i se pune ntrebarea. Este foarte docil la sfaturile medicului i la tratament. firea introvertit are reacii i preri proprii despre lume; este mai sensibil la reprezentrile proprii dect la percepii. Evenimentele exterioare sunt filtrate prin propria gndire. Rezervat, izolat, prefernd singurtatea. Aceste tipuri de personaliti pot aprea frecvent n combinaii, care trebuie sesizate de ctre personalul medical, pentru a-i adapta demersurile profesionale la specificul acestor personaliti.

CLASIFICAREA TEMPERAMENTELOR

Tipuri de personaliti i influene ale acestora asupra procesului muncii n literatur exist mai multe clasificri ale tipurilor de personalitate. Dac lum n consideraie tipul de temperament deosebim: 1. Tipul de personalitate coleric: se caracterizeaz prin manifestri inegale, atitudini extremiste, trecnd cu uurin de la entuziasm la pesimism, de la activism debordant la abandon. Avnd o rezisten inconstant n activitile de munc datorit consumului energetic neeconomic, colericul acioneaz cu toat energia de care dispune la un moment dat fr s-i dozeze eforturile n funcie de mrimea dificultilor sau a obstacolelor. Din aceast cauz curba randamentului la coleric are numeroase neregulariti prin intersectarea cu curba oboselii. Nelinitii, agitai, plini de elan, acioneaz sub impulsul momentului fiind oamenii marilor iniiative i avnd o mare capacitate de mobilizare proprie i a altor persoane. Datorit ns a oboselii sau a plictiselii survenite prin scderea caracterului de noutate, al aciunilor ntreprinse, colericul abandoneza activitatea nainte de a o finaliza. Din acest motiv este necesar s fie nsoit de persoane echilibrate care s preia i s duc la bun sfrit lucrul nceput. Surprinztor prin tot ceea ce face, colericul dovedete n ciuda caracteristicilor sale temperamentale mult rbdare chiar i atunci cnd activitatea i capteaz interesul mai mult timp (cazul cercetrii tiinifice). Inconstant i impulsiv, mprind oamenii n buni i ri, prieteni i dumani, om al extremelor i nu al nuanelor, colericul este un factor de stres pentru cei din jur, crend stri tensionale n colectivul de munc. 2. Tipul de personalitate sangvinic are o mare rezisten n activitatea de munc n sensul nu al unei robustei fizice deosebite, ci al rezistenei fa de fenomenul de oboseal. Reaciile persoanelor aparinnd acestui temperament sunt rapide i adecvate stimulilor, semnalelor venite din mediu sau de la echipamentul tehnic, avnd o bun adaptabilitate i stpnire de sine. Sangvinicul acioneaz prompt pentru gsirea de soluii, pentru depirea dificultilor i nvingerea

obstacolelor, dar msurile luate de el n acest sens au adesea un caracter de moment, nu sunt de durat i profunzime. n relaiile interpersonale se remarc ca o persoan agreabil, deschis sufletete, cu valene pentru integrarea n grup i nchegarea de prietenii. Robust psihic, suport mai uor dect alte temperamente dificultile muncii i ale vieii. Cu persoanele aparinnd acestui temperament se poate discuta n mod deschis, direct, ei avnd tria de a privi adevrul n fa. Mobil, agreabil, prompt, cu resurse energetice deosebite, sangvinicul reuete cu eforturi mai mici i de aceea nu este deosebit de perseverent, uneori manifestnd chiar o anumit superficialiate n munc i n raporturile interumane. 3. Tipul de personalitate flegmatic are i el o mare rezisten n activiti, ns ntregul su comportament este dominat de inerie. Aceasta face ca att startul ct i sfritul activitii s aibe o laten foarte mare. Reaciile lui sunt lente ns adecvate. nclinat spre meditaie, spirit analitic i nzestrat cu mult rbdare, flegmaticului i se pot ncredina lucrri de anvergur, care se pot realiza n tempoul propriu i nu presat de termene scurte. Cntrete mult pn s adopte o decizie, dar odat decis trece hotrt la aciune i este perseverent pn la ncpnare n ndeplinirea ei. Refuz compromisurile luptndu-se pentru propriile idei. Adaptabil mai greu la situaii noi prefer lucrurile cunoscute, este reticent fa de inovaii, fiind cunoscut ca o persoan cu manifestri conservatoare. n cazul raporturilor interpersonale, este reinut i reticent, i din acest motiv se integreaz mai greu n colectivitate. Are prieteni puini, alei dup ndelungate reflexii, fa de care manifest devotament. Sunt leni, calmi, meticuloi. Nu ocolesc detaliile i nu abandoneaz activitatea pn nu ajung la rezultat, dei pentru aceasta cheltuiesc mai mult timp dect sangvinicii i colericii. Schimb greu activitatea, sunt ataai de ceea ce fac i sunt disciplinai. Se adapteaz greu la situaii noi. De regul au sentimente foarte durabile i stabile. 4. Tipul de personalitate melancolic este puin rezistent din punct de vedere nervos. Persoanele aparinnd acestui tip obosesc uor i sunt susceptibile la stri depresive n condiii de suprasolicitare, sau stri conflictuale. Este un excelent muncitor pentru activitile de rutin, desfurate n condiii cunoscute i obinuite, care nu necesit decizii prompte i reacii rapide, ei putnd desfura activiti de mare finee, dar fr presiune exterioar. nzestrat cu mult rbdare, melancolicul are nclinaie spre analiz, precizie i minuiozitate. Fire anxioas, ntr n panic n faa unor situaii noi fa de care reaciile lui sunt lente, nu ntotdeauna adecvate i uneori chiar paradoxale. Timid n relaiile interpersonale, subapreciindu-i posibilitile se integreaz cu dificultate n grup, atandu-se mai degrab de persoane i nu de colectivitate. El trebuie ncurajat chiar prin supraestimarea calitilor sale pentru a putea face fa muncii i problemelor care apar. C.G.Jung (1997) lund drept criteriu relaionarea la mediu clasific tipurile de personalitate n: 1. Tipul de personalitate extrovertit care se caracterizeaz prin expansivitate, sociabilitate, tendine spre relaionare i contact, comunicativitate, etc. Persoanele aparinnd acestui tip de personalitate

lucreaz bine n grup i i asum cu uurin responsabiliti sociale. Prefer micarea, au un control redus al sentimentelor, sunt optimiti, veseli i au un sim practic deosebit. 2. Tipul de personalitate introvertit: persoanele care fac parte din aceast categorie sunt introspectivi, linitii, rezervai, distani. Au o lume interioar foarte bogat. Ei evit riscurile i responsabilitile sociale. Serioi, exigeni, i controleaz bine sentimentele i atitudinile.

TEST TEMPERAMENTE Ce tip de temperament aveti? Alegeti cate o afirmatie, care va caracterizeaza, din cele 21 de grupe de mai jos, fie A, fie B. Nu alegeti afirmatia care ati dori sa va caracterizeze, ci pe aceea care vi se potriveste cel mai mult, intrebandu-i la nevoie pe cei care va cunosc. Daca aceasta conditie nu este respectata, chestionarul va da rezultate gresite. 1. A. Sunt foarte impresionat chiar de lucruri marunte. B. Sunt tulburat numai in situatii grave, deosebite. 2. A. Ma entuziasmez si ma indignez din nimic. B. De obicei iau lucrurile asa cum sunt, pastrandu-mi calmul. 3. A. Cand vorbesc, in general ma aprind si ridic vocea. B. Obisnuiesc sa vorbesc calm, asezat, fara graba. 4. A. Trec adesea fara motiv de la bucurie la tristete si invers. B. Am o dispozitie egala. Imi vad de treaba, fara sa iau in considerare atmosfera care ma inconjoara. 5. A. Uneori de emotie ma pierd, sunt ca si paralizat. B. Asa ceva nu mi se intampla. Fac fata oricarei situatii. 6. A. O ironie ma doare intr-atat, incat pur si simplu amutesc. B. Cuvintele nu au mare importanta pentru mine deoarece eu apreciez numai faptele. 7. A. La cinematograf traiesc din plin ceea ce se petrece pe ecran, ma agit, sunt emotionat, rad sau plang. B. Filmul este un simplu joc de umbre pe o panza. Uneori ma distreaza, alteori nu, dar atat. 8. A. Cand am timp liber, ma odihnesc, dorm, etc.. B. In timpul meu liber studiez, muncesc sau fac sport. 9. A. Fac in general eforturi ca sa trec de la gand la fapta. B. Este de ajuns sa doresc ceva ca sa trec imediat la fapte. 10. A. Decat sa fac multe lucruri simple, mai bine gandesc mult, corect si realizez putin. B. In general inventez si organizez mereu cate ceva. 11. A. In general nu imi asum riscul. Sunt tentat sa ocolesc, sa aman, sa astept, deoarece multe se rezolva de la sine. B. Atunci cand am hotarat ceva, nu dau inapoi indiferent de piedicile intalnite. 12. A. Fara motive intemeiate nu intreprind nimic. Ar fi o oboseala inutila.

B. Sunt mereu ocupat. Ma enerveaza sa stau si sa nu fac nimic. 13. A. Prefer sa privesc un joc decat sa particip la el. B. Imi place mai mult sa particip la un joc decat sa privesc. 14. A. Obosesc foarte repede chiar si atunci cand imi place munca pe care o fac. B. Am multa putere de munca, sunt rezistent la efort. 15. A Incep multe lucruri, insa ele raman adesea neterminate. B. Concep planuri pe termen lung si in timp le realizez. 16. A. Imi schimb adesea parerile atunci cand descopar lucruri neasteptate, necunoscute. B. Sunt foarte constant in simpatiile si antipatiile mele. 17. A. Necazurile reusesc sa le depasesc repede. B. Raman marcat, suparat toata ziua si chiar mai mult atunci cand am un necaz. 18. A. Si viitorul este important insa eu traiesc in prezent. B. Prezentul inseamna prea putin fata de trecut si viitor. 19. A. Cand sunt suparat izbucnesc si ma descarc. B. Supararile nu se pot descarca. Le aduni in tine si le suporti. 20. A. Ma plictisesc lucrurile si fenomenele cunoscute, prefer schimbarea. B. Am multe obiceiuri exacte la care tin mult. Nu-mi place necunoscutul. 21 A. Firea mea desi deschisa, este un permanent sir de surprize. B. Este greu sa ma cunoasca cineva bine, fiind o fire retinuta, interiorizata.

Interpretarea rezultatelor Numarati de la punctul 1 la 7, cate raspunsuri ati ales cu notatia A si cate cu B. Daca aveti cel putin patru de A sunteti emotiv. La cel putin patru raspunsuri B sunteti nonemotiv. De la punctul 8 la punctul 14 numarati la fel cate raspunsuri A si B ati ales. Cel putin patru A inseamna nonactiv. Cel putin patru B inseamna activ. Daca pentru punctele 15 pana la 21 ati ales mai mult de patru A inseamna primar, iar minim patru B inseamna secundar. Din combinarea celor sase variante se obtin urmatoarele tipuri temperamentale: Emotiv + Nonactiv + Primar = NERVOS Emotiv + Nonactiv +Secundar =SENTIMENTAL Emotiv + Activ + Primar = COLERIC Emotiv + Activ + Secundar = PASIONAT Nonemotiv + Activ + Primar = SANGVINIC Nonemotiv + Activ + Secundar = FLEGMATIC Nonemotiv + Nonactiv + Primar = AMORF Nonemotiv + Nonactiv + Secundar = MELANCOLIC Temperamentul NERVOS Temperamentul dumneavoastra este considerat copilul teribil al caracterologiei. Este reprezentat prin nume ilustre ale istoriei artei: Byron, Chopin, Baudelaire, Dostoievski, Gaugain, Mozart, Edgar Poe, etc. Temperamentului nervos i s-au consacrat volume

intregi de cercetari si analize profunde din care am selectat cele mai importante observatii. Temperamentul nervos nu trebuie asociat cu un om scos din sarite, decat in anumite ocazii. Este adevarat ca stapanirea de sine este mai curand o mare dorinta pe care o aveti, decat o virtute cu care ati fi daruit de la natura. Principala dumneavoastra problema este dispozitia, prea se schimba usor, cu si fara motiv. Prea va strica in targ, la examene, in societate, intentiile cu care ati pornit initial de acasa. Poate ca sunteti emotiv, impresionat de prea multe lucru uneori mimica, vocea, miscarile pe care le faceti nu va asculta ca pe altii, impenetrabilii pe care ii invidiati. Este sigur ca sunteti afectiv, in sensul ca aveti o traire sufleteasca foarte vie, contradictorie si care va influenteaza puternic actiunile. Pentru ca discutam despre actiuni trebuie sa observam ca emotivitatea si nevoia dumneavoastra permanenta de emotii este in serioasa contradictie cu activitatea dumneavoastra, discontinua si nu intotdeauna eficienta. Ati dori sa faceti multe lucruri si incepeti multe dar, prea des insa, actiunile dumneavoastra raman in faza de intentie. Tot ceea ce va putem recomanda in aceasta privinta este sa faceti cat mai putine compromisuri, sa nu fiti comod si sa va alegeti o munca, fie ea si dificila, dar care sa va placa intr-adevar si care in acelasi timp sa va oblige la ordine si autoorganizare. Daca va veti iubi profesiunea, nimic nu va poate impiedeca sa aveti rezultate excelente. Mai avem o sugestie: temperamentul nervos sufera de o permanenta lipsa de energie in contradictie cu sensibilitatea si imaginatia sa bogata si de aceea este bine sa o economisiti. O trasatura importanta pe care o aveti este nerabdarea, viata aici si acum. Nici un temperament nu este mai legat de prezent ca si dumneavoastra. Pe de o parte este o mare calitate: sunteti un adevarat seismograf al schimbarilor, al problemelor spontane, gata sa reactionati prompt, sa va adaptati la ele si sa-i ajutati si pe altii sa le observe. Reversul promptitudinii este frecventa contradictie, pe care cei din jur v-o reproseaza des, intre ce spuneti ieri si ce faceti astazi si, poate, lipsa de obiectivitate cu care sustineti si argumentati vreun punct de vedere care va convine pe moment. In legatura cu modul de a comunica, specialistii considera ca nervosul are mai mult ca oricine tendinta, uneori agasanta, de a critica de dragul criticii ti contradictiei, sa vorbeasca mai mult despre lucruri sau despre altii si mai putin despre el insusi. Temperamentul SENTIMENTAL Sa incepem cu o precizare: impartirea antica a lui Hyppocrate, cuprinzand temperamentele: coleric, sangvinic, melancolic si flegmatic are tendinta sa va repartizeze in categoria melancolicilor. Dupa o apreciere superficiala un om sentimental este considerat adesea melancolic. Nimic nu este mai gresit decat sa consideram sentimentalul un temperament slab. Banuim ca nici dumneavoastra nu ati accepta aceasta tipologie si v-ati considera undeva la mijloc, intre celelalte temperamente. In realitate aveti o trasatura care nu este deloc slaba emotivitatea. Oricare dintre temperamentele emotive are o viata interioara de o bogatie care respinge epitetul slab. Dovada este data de biografiile unor sentimentali celebrii ca Alfred de Vigny, Jean Jack

Rousseau, Leconte de Lisle, astfel incat s-a ajuns la concluzia ca sentimentalii prezinta un numar aproape infinit de varietati care nu se lasa reduse prea usor la un singur tip. Temperamentul dumneavoastra este frate cu tipul nervos, de care il aproprie si carenta de energie. Citind descrierea nervosului ati gasit probabil multe lucruri care vi se potrivesc. In ciuda acestor puncte comune, cele doua firi sunt adesea in contradictie: daca nervosul ramane un vesnic adolescent iritabil, sentimentalul este mai curand un permanent copil fragil si sensibil. Daca nervosul are uneori tendinta sa fie egoist, sentimentalul este mai curand egocentric, in sensul ca pentru dumneavoastra tot ce se petrece in jur apare ca o problema personala. Ceea ce va deosebeste cel mai mult de nervos (si va aproprie de pasionat si flegmatic) este desfasurarea in timp a vietii sufletesti. Traiti mai curand in trecut si in viitor decat in prezent. Vi se poate reprosa ca nu stiti sa uitati. Sensibil si tentat spre autoanaliza, chiar daca nu va place, din teama sau din rezerva, sa va destainuiti altora, va supuneti unei continue autoaprecieri, din pacate adesea subiective. Va cunoasteti mai bine slabiciunile decat fortele. Pentru dumneavoastra principala problema este vointa, depasirea acelei nesigurante, a neincrederii in sine, care va este proprie. Exista o mare contradictie intre idealurile pure si perfecte pe care le aveti si acest sentiment de neputinta (de altfel nerealist). Multi sentimentali manifesta o resemnare anticipata, avand o adevarata fascinatie a esecului, subtil exprimata in zicala populara: mai bine un sfarsit cu spaima, decat o spaima fara sfarsit. Pentru ca am inceput prin a descrie temperamentul dumneavoastra, asa cum se manifesta in special in adolescenta, trebuie sa mai notam subiectivitatea dumneavoastra analitica atentia excesiva pe care o aveti pentru amanunte - astfel incat adesea din cauza copacilor nu vedeti padurea, timiditatea si nehotararea paralizanta pe care o simtiti atunci cand trebuie sa actionati. Despre sentimentali se spune ca, spre deosebire de nervosi, care incep mereu si nu termina niciodata, ei se pregatesc mereu si nu incep niciodata. O interesanta trasatura a temperamentului dumneavoastra este reactia la situatiile grave. Paradoxal, in timp ce micile neplaceri si piedici va tulbura profund, atunci cand obstacolul sau pericolul devine clar si nu mai poate fi amplificat prin imaginatie, reactionati cu mult echilibru si curaj. Mentionam acest lucru deoarece faptele eroice ale sentimentalilor I-au uimit de multe ori pe cei din jur si au fost chiar relatate de scriitori. Temperamentul COLERIC Asemenea pasionatilor, flegmaticilor si sangvinicilor, si temperamentul dumneavoastra este considerat puternic. Va caracterizeaza in esenta trei trasaturi: o emotivitate puternica, multa energie si o mare legatura cu prezentul. La coleric dialectica interioara este mai putin utila. El este tentat atunci cand nu reuseste ceva sa schimbe mai curand obiectele sau situatiile din jurul sau, decat pe el insusi. O alta trasatura peste care psihologii va recomanda insistent sa treceti este cea sintetizata intr-o expresie caracteristica pentru dumneavoastra: sunt asa cum sunt si trebuie sa ma luati ca atare, trasatura excelent exprimata in celebrul daca voi nu ma vreti, eu va vreau al lui Alexandru Lapusneanu. Desigur, nu este nimic rau in faptul ca, foarte natural, aveti initiativa si conduceti grupul in care va aflati. Necazurile apar atunci cand datorita firii dumneavoastra prea aprinse,

impulsive, prea putin controlate, mai ales in adolescenta, vi se intampla sa faceti gafe sau sa intreceti masura. Temperamentul dumneavoastra are o mare calitate: caldura, usurinta cu care vorbiti cu oamenii, reconfortante chiar si pentru temperamentele mai reci (flegmaticii, nonsalantii, melancolicii). Altfel, o trasatura importanta a temperamentului coleric este valoarea mare acordata actiunii. Psihologia si literatura de specialitate au descris de multe ori destine tumultoase ale unor colerici ca Beaumarchais sau Hemingway, care au avut tendinta sa traiasca mai multe existente, sa cunoasca tot, sa realizeze tot. Alti colerici, desi excelent dotati, au realizat foarte putin, fiindca n-au reusit sa se restranga doar la cateva domenii. Strunit prin educatie si integrare in colectiv, temperamentul dumneavoastra se indulceste si devine mai stabil si mai intelept. Temperamentul PASIONAT Temperamentul pasionat a fost supranumit temperamentul celor trei forte: afectivitatea puternica, activitatea intensa si tenacitatea. Daca nu se poate vorbi despre superioritatea prin definitie a unui temperament, se poate spune despre cel pasionat ca este cel mai intens. Ceea ce iese in evidenta la dumneavoastra este intensitatea dramatica si concentrarea trairilor. Marii pasionati ca: Napoleon, Marie Curie, Blaise Pascal, Lev Tolstoi, Ludwig van Beethoven, Luis Pasteur, au vrut totul. Spre deosebire insa de temperamentul coleric, pasionatii intuiesc ca nu pot ajunge departe decat stabilindu-si o directie unica, mergand in profunzime. De aceea se spune ca pasionatul prefera absolutul totalitatii. Pentru ca am inceput descrierea cu superlative si pentru ca nu dorim sa va magulim gratuit amorul propriu, va precizam ca pasionat nu inseamna cu tot dinadinsul genial. Prea de multe ori unii pasionati nu se realizeaza, sau nu creeaza nimic, pentru ca nu isi indreapta fortele spre directii sociale utile. Este un temperament echilibrat. Echilibrul dumneavoastra este insa scump platit, fiind, dupa cum va dati si singur seama, rezultatul unui efort de strunire a tensiunilor pe care vi le produc emotivitatea intensa si dorinta de a realiza cat mai mult. Din cauza acestor presiuni interioare, diferentele de comportare, de personalitate intre reprezentantii temperamentului dumneavoastra sunt foarte accentuate. Caracterologii francezi considera ca pasionatii se manifesta de la singuratatea cea mai abstracta si nedreapta pana la un adevarat model de echilibru si sociabilitate in functie de gradul lor de interiorizare. In orice caz, ceea ce sunteti la maturitate, gasirea unei vocatii, depinde in cea mai mare masura de ceea ce psihologii numesc dialectica personala, modul in care va construiti constient si voluntar o personalitate fata de care aveti toata raspunderea. Este motivul pentru care autoaprecierea acelor lucruri pe care nu le cunoastem despre noi insine, sau daca le banuim ne este frica sa le afirmam cu certitudine, constituie o adevarata datorie a temperamentului dumneavoastra. Ca si pentru sentimentali, trecutul, copilaria, amintirile au o mare importanta pentru dumneavoastra. Puterea de munca si dorinta de activitate va orienteaza insa mai mult spre viitor, pentru ca traiti mai mult pentru viitor. Napoleon spunea: am trait totdeauna cu un avans de doi ani. Cei mai activi reprezentanti ai temperamentului pasionat au o obsesie a folosirii timpului care curge prea repede, supraincarcandu-si zilele, scurtandu-si noptile, renuntand la tot in

favoarea muncii care ii pasioneaza. Pasteur remarca: un singur lucru poate fi interesant munca. O trasatura negativa spre care este posibil sa tindeti e duritatea, neglijenta fata de oamenii cu care veniti in contact. Uneori vi se reproseaza individualismul, izolarea de cei din jur sau, dimpotriva, tendinta de a-i domina, de a spune eu in loc de noi. Adevarul este ca oricat de multa energie, fermitate si independenta ati avea, in afara colectivului nu puteti realiza nimic viabil. O ultima remarca despre dragoste. Caracterologii va avertizeaza asupra tendintei de a reactiona dupa cum urmeaza: ii daruiesc celui iubit (celei iubite), toata viata mea, ceea ce se poate traduce si in: il (o) oblig sa traiasca numai viata mea, nu si pe a sa proprie, pe care eu oricum nu o inteleg. Pasionatii vor sa faca fiintei iubite tot binele sau, daca nu se poate asa, tot raul de care sunt in stare. Poate ca principala primejdie a temperamentului dumneavoastra, atat de dotat, este excesul, fie in munca, fie in familie, in relatiile din societate, cu oamenii de care aveti mare nevoie, iar principala cale spre succes este modestia, deschiderea spre lume si spre oameni. Temperamentul SANGVINIC Temperamentul dumneavoastra a fost mult timp considerat, si nu intamplator, prototipul omului normal. Nonemotiv, capabil de o activitate sustinuta, reactionand prompt la realitatile inconjuratoare si, in general, echilibrat, nu va remarcati de obicei ca avand deosebite probleme psihologice. Aceasta explica si interesul mai redus al temperamentului dumneavoastra pentru investigatii de tipul acestui test. Psihologii sunt de obicei de acord ca principala dumneavoastra calitate este bunul simt, care va face sa va bucurati de viata si sa nu aveti dificultati in relatiile cu oamenii pe care stiti sa-i luati asa cum sunt, punand foarte rar la inima micile conflicte pe care, de altfel, aveti priceperea sa le transformati in jocuri. Apartinand unui tip care stie sa se exteriorizeze fara sa se aprinda si sa-si piarda controlul, sociabil si plin de respect fata de normele, va remarcati in sens pozitiv, dar si negativ prin abilitatea de a manevra oamenii si lucrurile in propriul interes. Caracterologii remarca tendinta tipului dumneavoastra de a pune la punct o tehnica a reusitei bazata pe experienta, sau retete de care stiti sa nu va indepartati, obtinand maximum de confort material si moral. Ar fi totusi o eroare sa transformam normalitatea intr-o vina si dorinta justificata a oricui de a trai mereu mai bine si fara conflicte in oportunism.. Nenumaratele exemple de sangvinici ca: Montesquieu, Giradoux, Anatole France, Montaigne, Helvetius, vin sa demonstreze inca o data ca nu exista temperamente negative sau pozitive si ca in nici un caz personalitatea constienta si responsabila a unui om nu poate fi explicata prin integrarea pasiva a unui dat innascut. Retinand aceste precizari, putem aminti in continuare dintre observatiile referitoare la temperamentul sangvinic, aptitudinea de a pastra din viata ceea ce este placut, amical, util si de a neglija pur si simplu lucrurile neplacute, dar evitabile. Fugi de rele, cruta-ti mahnirile, nu duce stirile rele si nu le primi, spune Gracian intr-o viziune tipic sangvinica. Traind activ, muncind eficient, fara graba, cu optimism si prudenta, deschis spre orice experienta utila si agreabila, rezistent si echilibrat, sangvinicul a fost considerat de unii psihologici un temperament ideal. Ca orice temperament si acesta are insa dezavantajele

sale, cum ar fi adaptabilitatea rapida, buna pentru activitati creatoare poate sa nu mai fie valoroasa in relatiile cu oamenii si indeosebi in ordinea morala. Modul in care stabiliti relatiile cu oamenii este piatra de incercare a posibilitatii si vointei dumneavoastra de a dezvolta si perfectiona o personalitate multilaterala care sa se identifice comunitatii umane. Temperamentul FLEGMATIC P. Grieger il numeste impenetrabil din cauza foarte retinutei exteriorizari a vreunei emotii. Realitatea este (asa cum adesea emotivii nu sunt in stare sa inteleaga) ca permanenta stapanire de sine, care va caracterizeaza, poate ascunde ca la oricare alt om o mare varietate de trairi si imbolduri. Ceea ce contrariaza in autocontrolul dumneavoastra este originea sa gandita si voita. Echilibrul, rabdarea, vointa, meditatia, care sunt in general calitatile temperamentului dumneavoastra, au reprezentanti remarcabili ca: Charles Darwin, Pierre Curi, George Washington, Berthelot, Lavoisier, Franklin sau Kant. Autoreconstructia logica si voluntara pe care v-o atribuie psihologia mascheaza adesea o emotivitate destul de puternica. Multi flegmatici se apropie de pasionati sau sunt pasionati care au reusit sa-si impuna un puternic autocontrol. Datorita acestei obiectivitati, temperamentul dumneavoastra refuza sa va determine sa va angajati in vreo actiune inainte de a fi avut suficient timp sa observe si sa aprecieze prudent si distant. De aici, o serie de ocazii in care pierdeti trenul la figurat desigur, niciodata la propriu. Pentru dumneavoastra totul se traduce in probleme care trebuie cantarite si rezolvate pe baza unor reguli si legi generale. Din cauza economiei de mijloace, pareti adesea mai putin activi, iar unii va pot considera chiar lenesi, ceea ce nu este cazul. Temperamentul dumneavoastra se caracterizeaza si prin timpuria aparenta adulta. Despre Lavoisier un biograf remarca: la douazeci de ani era un barbat in toata firea, n-a avut tinerete. In copilarie este probabil ca ati fost linistit si serios, nici entuziast, dar nici negativist, de obicei atent, ascultator, adaptabil la un colectiv, dar putin comunicativ. Este interesanta tendinta pe care o aveti, de a va elimina din comportare orice nu ar avea vreun scop sau explicatie. Aproape puteti fi recunoscut de oricine dupa formula preferata: Este logic sau Nu este logic. Temperamentul AMORF Slabiciunea temperamentului dumneavoastra se manifesta pregnant in situatiile critice. Altfel reprezentantii acestui temperament nu se divulga si se recomanda mai degraba prin ceea ce au pregnant: mobilitate si echilibrare. In conditii de lucru neprimejdioase, nealarmante, cei cu temperamentul amorf actioneaza normal si chiar dovedesc rabdare, spirit de analiza detaliata, constiinciozitate. Revenind la temperamentul dumneavoastra, trebuie sa-l diferentiem de cel melancolic prin plasticitatea sa mare si prin legatura directa cu realitatea imediata. De aici si constatarea ca viata dumneavoastra depinde in cea mai mare masura de mediul in care traiti, de educatie, scoala, locul de munca. Potrivit parerii lui Scheldon, sunteti prin excelenta omul pe care il defineste si il determina meseria pe care o are. Reprezentantii temperamentului amorf se pot remarca prin rezultatele excelente atunci cand isi descopera si folosesc vreo aptitudine speciala. Este cazul fabulistului La Fontaine

sau al celebrului actor Alec Guiness. De altfel, multi actori apartin acestui tip de temperament datorita plasticitatii si rezonantei lor innascute. Principala resursa prin care va puteti depasi inhibitiile este inteligenta. Problema este sa puneti in aplicare concluziile juste la care ajungeti. La temperamentul dumneavoastra trebuie precizat mai mult ca oriunde, caracterul lui psihic. Multi cred ca un temperament slab inseamna neaparat un fizic plapand si o aparitie palida. Nimic mai gresit. Aceasta caracteristica a temperamentului dumneavoastra se refera nu atat la resurse cat la economia de energie, deoarece nu sunteti lipsit de robustete, de forta si rezistenta fizica, capabil fiind de numeroase rezultate sportive. De altfel, multi amorfi isi aleg ocupatia de profesor de sport, caci sunt asemanati cu un motor care demareaza lent si are nevoie de mult carburant si scantei puternice. Accentuam: cautati aceste scantei la cei din jur. Cautati profesiuni in care impulsul spre activitate sa vina de la altii, fie prin organizare disciplinata, cum este armata, fie prin contactul cu un public permanent si variat care sa va ceara sa actionati, cum sunt actorii si profesorii. Sociabil, conciliant (poate superficial), va va fi usor sa va adaptati. Probabil ca marea confruntare pe care trebuie sa o aveti pentru a realiza ceva in viata va fi impotriva celui mai mare dusman pe care il aveti comoditatea. Temperamentul MELANCOLIC Nonemotiv, inactiv, interiorizat si avand tendinte sa amane totul, melancolicul se hotaraste greu sa actioneze. Ca si temperamentul nonsalant, temperamentul dumneavoastra a fost multa vreme neglijat si gresit inteles de caracterologi. Este de remarcat ca temperamentul dumneavoastra este opus simetric celui coleric. Lipsit de multe dintre calitatile acestuia, melancolicul are in schimb altele. Trebuie sa va spunem ca pentru temperamentul dumneavoastra este mai mult ca oriunde adevarata constatarea ca nu exista trasaturi psihologice innascute bune sau rele prin sine, ci orice trasatura devine utila, valoroasa sau daunatoare in functie de educatia si autoeducatia responsabila. Sa mentionam cateva aspecte negative ale temperamentului dumneavoastra. In primul rand tendinta de a se strecura neobservat, de a se confunda cu decorul. Apoi, caracterul ascuns, inchis, care de multe ori este cauza lipsei de intelegere a celor din jur. Un al treilea dezavantaj pe care multi psihologi il considera principal este inclinatia spre o reverie neconstructiva, care se rupe de realitate. Totusi aceste scaderi isi gasesc antidotul in acelasi mare catalizator al valorii umane care este de fapt pentru toti oamenii, indiferent de orice clasificare temperamentala, inteligenta, participarea sociala si munca.

CURS 5

Particularitati psihofiziologice legate de varsta si sex ( stadii,etape, crize); psihologia medicala a femeii (pacienta, asistenta medicala, gravida,lehuza);psihologia persoanei cu disabilitati;

. PSIHOLOGIA MEDICAL A VRSTELOR I SEXELOR

3.7.1. Psihologia medical a vrstelor Se tie c personalitatea uman se realizeaz ca existen bio-psiho-social dea lungul unui proces de durat i extrem de complex de dezvoltare. Complex pe linia fiecrei caracteristici amintite, biologic, psihic i social, complex i prin multiplele interacionri ntre acestea.Dezvoltarea biologic se constituie, n mare msur, drept condiie i suport pentru dezvoltarea psihic i social, mai ales n copilrie, cnd ritmurile acestor forme de dezvoltare sunt accelerate. La maturitate,dei dezvoltarea fizic este foarte lent, cea psihic i social continu s fie accelerat, aprnd o mai mare independen ntre aspectele fizice i cele psiho-sociale. Dezvoltarea omului este constituit dintr-o serie de transformri cantitative i calitative, achiziie de informaie dar i de abiliti i instrumente de adaptare la mediu (vezi: abiliti i fore motrice; capaciti intelectuale motivaionale, volitive, caracteriale etc.). Procesul dezvoltrii are ntotdeauna sens ascendent, evideniat prin creterea de la o etap la alta a competenei persoanei, prin optimizarea mecanismelor adaptative. Factorii de baz ai dezvoltrii (bio-psiho-sociale) a omului sunt: ereditatea, mediul i educaia. Ereditatea este dat de totalitatea caracteristicilor genetice (genotipul), totalitatea genelor ca program transmis de prini urmailor, program ce controleaz o serie de caracteristici fizice, fiziologice i chiar psiho-comportamentale (ex. : greutatea i nlimea corpului, culoarea ochilor, grupele sanguine, tipul temperamental, reflexe necondiionate, trebuinele bazale etc.). Este primul factor ce acioneaz n ordine temporal i constituie premisa absolut necesar pentru celelalte aspecte ale dezvoltrii. S ne imaginm un nou nscut fr trebuine biologice (alimentare, de exemplu). Nu s-ar hrni i n scurt timp ar muri. Dac apar orice fel de disfuncii sau alterri ale acestui factor, dezvoltarea este periclitat sau chiar se oprete (ex. n boala Down apariia unui cromozom n plus la perechea 21, duce la dezvoltarea ntrziat, anormal mai ales din punct de vedere mental dar i fizic aspectul mongoloid). Mediul ca factor al dezvoltrii acioneaz imediat dup concepie (imediat dup ce primul factor declaneaz dezvoltarea) i cuprinde toate aspectele mediului natural, social, cultural n care se dezvolt fiina uman. El furnizeaz materialul de construcie (P. Golu) i, prin urmare, poate aciona ca factor favorizant (dac aspectele menionate mai sus sunt consistente) sau ca factor defavorizant. Exemple sunt acei copii-lup gsii n pdure dup ce, nc de la natere au trit i s-au dezvoltat n acele condiii. Ei nu au caracteristici psiho-umane tocmai pentru c, lipsind influenele de mediu specific uman, au fost forai s se dezvolte ntr-un mediu specific animalelor slbatice, prelund prin mecanisme de imitaie comportamente specifice acestora. Educaia reprezint un sistem complex de aciuni sau demersuri de influenare contient direcionat, organizat, tiinific a dezvoltrii fiinei umane. Educaia ncepe imediat dup naere , dureaz toat viaa i este un proces n care intervin, pe rnd, dar i mpreun, familia, coala, grupul social etc. Aceti factori sunt la fel de importani, lipsa oricruia tulburnd sau chiar anulnd procesul dezvoltrii. Educaia poate corecta o parte din neajunsurile

celorlali doi factori, ea devenind n acest sens factor compensator, terapeuticrecuperativ. Privind rolul fiecruia din aceti factori, M. Zlate spunea c dezvoltarea psihic se sprijin pe ereditate, i extrage coninutul din datele furnizate de mediul socio-cultural i este dirijat de educaie. Dezvoltarea uman nu este uniform, liniar i nici continu ci, dimpotriv, neliniar, n salturi, discontinu, cu stagnri i mici regresii dar cu rezultant ascendent. Acest fapt a dus la conturarea unor etape, perioade sau cicluri ale dezvoltrii i, implicit, ale vieii, perioade cu specificitate, privind urmtoarele aspecte: - ritmurile dezvoltrii (n copilrie sunt foarte rapide i scad n rapiditate pe msur ce ne ndeprtm de momentul naterii); - apariia unor caracteristici fizice (ex.: dentiia, caracterele sexuale etc.) sau a unor abilii psiho-motrice i apoi psihice (ex.: mersul, apucatul, limbajul, gndirea abstract, contiina, identificarea de sine etc.); - tipurile acvitii (jocul n copilrie, nvarea n copilrie i adolescen, producia i creaia la maturitate); - rolurile sociale (de elev, de ndrgostit, de so, de muncitor etc.); - dinamica specific (mai accentuat n tineree, mai sczut la maturitate i btrnee); - tulburri specifice de adaptare - inadapabil sau greu adaptabil la serviciu, n armat, la coal, etc; - boli i suferine specifice, receptivitate i reactivitate specific la boal. Insistnd ceva mai mult pe aceast ultim idee, putem evidenia succint caracteristicile psiho-sociale ale principalelor stadii ale vieii omului. n general, se accept urmtoarea etapizare (ciclicitate) i subetapizare a vieii omului: a) Copilria (0 20 ani) cu etapele mai importante: - sugar, (inclusivembriogeneza);(0-1an) - anteprecolar i precolar (1 - 7 ani)-(prima i a doua copilrie); - colarul mic-(7 10 ani)-(a treia copilrie); - colarul mijlociu-(puberul) (11 14 ani)-(pubertatea); - colarul mare-(adolescentul)(15 18 / 20 ani)-(adolescena); b) Tinereea (20 35 ani) c) Perioada adult, maturitatea ( 35-65 de ani); d) Btrneea (peste 65 ani). a) Copilria este perioada cu cel mai susinut ritm de dezvoltare, cnd se formeaz cele mai importante structuri psihico-motrice i apoi predominant psihice i psihocomportamentale i acionale, care servesc la adapare. Acum se pun bazele cunoaterii prin achiziia de informaie i structurarea n acelai timp a mecanismelor de operare perceptiv, reprezentativ ideativ, imaginativ, mnezic etc. (adic structurile intelectului). Acum se formeaz i dezvolt mijloacele de comunicare i relaionare (limbaj), cele de suport i activare (afectivitate, motivaie, voin) ce vor sta la baza structurilor personalitii. n aceast perioad (i mai ales n a doua jumtate a acesteia) se structureaz i perfecioneaz mecanismele de control ale conduitei, cele ce regleaz ntreaga activitate, structurile superioare ale afectivitii motrice (vezi sentimentele, aspiraiile, convingerile etc.) i voinei, ale

contiinei morale i valorile caracteriale ce duc la crearea condiiilor realei identificri de sine i afirmrii sociale. Ritmul extrem de accelerat al dezvoltrii i multitudinea de structuri ce se formeaz acum dau, n acelai timp, o caracteristic de fragilitate acestei perioade. Aceasta n sensul c, orice factor disturbator sau nociv ce intervine, are anse mari s lase urme n procesul dezvoltrii ulterioare, i c exist o anumit sensibilitate la boli. ntlnim, mai des, n aceast perioad, n afara bolilor copilriei (rujeol, rubeol, tuse convulsiv etc.) urmtoarele boli, suferine sau tulburri: 1) Tulburrile de dezvoltare fizic (nanism, giganism pe fond dinamic sau metabolic; cifoze, lordoze, scolioze) multe din ele favorizate i de poziii incomode n banc, ghiozdane prea grele ce solicit neuniform sistemul osteo-muscular al copilului. - psihic (ntrzieri sau chiar opriri n dezvoltarea unor procese, funcii sau structuri mai complexe), ex.: - ntrzierile n dezvoltarea mintal, a limbajului, autismului infantil, a afectivitii, motivaiei i voinei ce vor genera tulburri de comportament, de adaptare colar i social, dezvoltri dizarmonice de personalitate etc. Tulburrile nevrotice din pubertate i adolescen, tulburri cu puternic coloratur vegetativ, transpiraii, ameeli, lipotimii, dureri de oase etc. Apar, de asemenea, tulburri neurastenice manifestate fie prin hiperexcitabilitate i nelinite, fie prin oboseal i activism redus. 2) Reactivitate specific la mediul social i la boal. Apar reacii de inadaptare la cerinele (uneori prea mari i implacabile) mediului familial, colar, social, manifestate prin minciun, fug, vagabondaj, nesupunere, demonstrativitate, opozitivism, i acestea mai ales la puberate. Uneori aceste manifestri capt forme conversive (dup teoria lui Freud) i se manifest ca eunrezis nocturn sau chiar diurn (i chiar ca encomprezis) ca reacie de anxietate proximal diurn sau chiar nocturn (pavoar nocturn) sau n pubertate i adolescen ca reacie depresiv cu toate riscurile legate de aceasta. Pubertatea prin excelen este considerat perioada de criz i prin multitudinea, viteza i amploarea schimbrilor (copilul se transform n mare msur n adult), dar i prin riscurile i frecvena crescut a reaciilor i manifestrilor inadaptative. Perioada cu cea mai mare frecven de independentizare i, prin urmare, de gsirea unei identiti (E. Erikson), atunci cnd nc nu sunt create toate condiiile pentru acest demers (vezi persistena imaturitii emoionale, impulsivitatea meninut i de o ncrctur hormonal fr precedent), duce adesea la confuzia rolurilor sociale specifice, i deci la inadaptare. Apar i primele manifestri depresive innd de sentimente de inferioritate, i primele idei de sinucidere n contextul tririlor depresive, dar i ca posibile unice soluii la dificultile vieii. Dar pentru c, n acest ciclu al vieii, copilul este nc insuficient maturizat, este n mare msur dependent de adult, triete intens sentimente de insecuritate, are o reactivitate specific la toate aceste situaii de impas existenial (inclusiv la boal).

Cel mai adesea, reacia este una de team, nelinite, anxietate, nenelegnd satisfctor situaia sau simind realmente (mai ales n situaiile de boal) fragilitatea propriei personaliti n faa unui obstacol att de amenintor. Poate dezvolta ns i reacii de indiferen, nepsare sau chiar negare a bolii sau chiar demisie (fuga din situaie prin reacii impulsive, histerice sau antolitice). n toate aceste manifestri ale copilului (i n multe altele) este absolut nevoie de intervenia adultului care s anihileze, elimine sau mcar s diminueze impactul boli asupra acestuia. b) Tinereea este prima perioad mare (ciclu) n care se produce o real echilibrare i maturizare a structurilor personalitii dup ce acestea s-au dezvoltat i perfecionat n ciclu precedent. Este perioada de real inserie socio-productiv, cnd se formeaz statusuri i identiti specifice: subidentitile social, marital, parental, profesional. Se ctig independena socio-economic. Dac toate etapele perioadei precedente au decurs bine atunci, conform lui Erikson, tnrul ajunge s-i creeze reale situaii de intimitate, de corect relaionare cu ceilali i nu de izolare, de euare n ceea ce privete realizarea. Avnd n vedere aceste aspecte, ce duc n ultim instan la autoevaluare pozitiv, tnrul triete sentimente de siguran, putere, for, acestea fcndu-l mai puin vulnerabil era dect n ciclu anterior, mai sigur pe sine i pe forele sale, mult mai bine pregtit pentru lupta cu viaa. Rezistena la boli este i ea ceva mai ridicat comparativ i cu ciclul precedent, dar i cu cele ce vor urma. Dac, totui, apar (i exist n mod normal anumite suferine acute, pasagere, ex.: viroze, gripe, suferine gastro-duodenale, etc.) atitudinea fa de ele este de cele mai multe ori una de cooperare hotrt la tratarea lor fr prea mare ncrctur de team, nelinite, ngrijorare, considernd c are suficiente resurse de refacere. Pot s apar i atitudini de neglijare sau negare a suferinelor dar, de regul nu puternic, i doar pn cnd acestea devin realmente suprtoare. Fa de bolile cronice, mult mai rare dect n orice alt ciclu al vieii, atitudinile sunt aproape cele clasice: fie cu oarecare indiferentism (creznd c pot face fa fie cu ngrijorare, team, nelinite mai accentuat chiar dect la btrnee, pornind de la raionamentul (ncrcat emoional) c dac de la aceast vrst apar asemenea probleme serioase, atunci ce pot s mai spere pentru viitorul ceva mai ndeprtat). c) Perioada adult, maturitatea (35 65 ani) este o perioad relativ stabil i fr prea mari manifestri de inadaptare sau suferin. Subidentitile: marital, parental, profesional, ctigate din ciclul precedent, in omul bine ancorat n realitatea de zi cu zi. Nu putem evidenia aspecte prea diferite, dect eventual legate de spiritul acestei etape, i anume 45 55 ani la femei menopauz i 55 65 ani la brbai andropauza. Aceste schimbri hormonale produc deseori tulburri cel puin la fel de ample i diverse ca i la pubertate. Atunci cauza era ncrctura hormonal puternic, acum, dimpotriv, reducerea pn la dispariie a aportului acestui subsistem al organismului cu efect energizant, dinamizator. Procesele de clduri alternnd cu frisoane, irascibilitatea, labilitatea emoional accentuat, tulburrile de somn, nelinitea, anxietatea, fatigabilitatea i chiar depresia constituie

tabloul manifestrii tulburrilor climacteriului, aa cum mai sunt denumite aceste suferine. De multe ori, dup instalare, acestea duc la certuri, discuii i conflicte intrafamiliare, adevrate crize familiare. Mai dese, mai ample i mai timpurii la femei, mai trzii i ceva mai intense la brbat ele pot duce pn la disoluia familiei. Cei mai muli oameni aflai n asemenea ipostaze, argumenteaz comportamentele lor ca fiind urmarea (realizrii) nelegerii efemeritii veii, a pierderii virilitii i satisfaciei vieii sexuale i, n aceste condiii, ncercarea de a o lua de la capt ntrun alt parteneriat. Atitudinea fa de boal se radicalizeaz tot n acest sfrit de etap cnd, aa cum s-a specificat, scad resursele vitale ale organismului, inclusiv cele ce in de imunitate, ca i cele ce in de echilibrul psihic. Cnd se apropie sau chiar sosete i pensionarea, se schimb i mai mult, pentru c se mai pierde o subidentitate cea profesional. Dac pn acum persoana s-a realizat ct de ct, n conformitate cu aspiraiile, atunci are toate ansele s se echilibreze, dei a tecut prin criza climacteriului, s ctige i subidentitate mai bun, s triasc sentimente de satisfacie i mulumire. Dac nu (vezi Erikson), atunci triete cel mai ai adesea sentimente de disperare, pentru c nelege foarte bine c nu mai are nici o ans s realizeze ceea ce n-a reuit pn acum. Lipsa activitii la o mare parte a pensionarilor, favorizeaz apariia unor judeci autoapreciative de inutilitate, de devalorizare, asociate cu sentimente de zdrnicie i eec existenial, toate acestea fiind manifestri ale unor depresii cu mare risc sinucidar. Este necesar intervenia empativ i terapeutic a familiei, comunitii, serviciilor de asisten sanitat i social etc. d) Btrneea (peste 65 de ani) n sine nu este o boal dar, prin erodarea tuturor subsistemelor biologice, ct i psihice, bolile, suferinele de diverse tipuri se manifest tot mai des i tot mai amplu i vizibil, asociind aceast etap de vrst cu suferina. Realitatea ne demonstreaz c, n ciuda unor excepii, destul de multe, majoritatea persoanelor la aceast vrst, au mult mai multe suferine dect n perioadele precedente. Notm ca aspecte generale i definitorii pentru aceast etap: 1) n plan biologic Instituirea tuturor subsistemelor, i cderea sensibil a eficienei adaptative a organismului (ex.: artrozele, osteoporoza limiteaz substanal micarea, creaz condiii pentru fracturi i alte tipuri de suferine). - Reducerea substanial a suportului hormonal; dizrinii ce scad baza bioenergetic (ex.: dispariia secreiei gonadice la brbat dup instalarea andropauzei determin scderea dramatic a vitalitii i activismului). - Inima i vasele de snge mbtrnite i sclerozate nu mai hrnesc suficient esuturile i acestea, la rndul lor, determin mbtrnirea i sclerozarea celorlalte subsisteme ale organismului. Ex.: determin reducerea masei musculare (i a forei i amplitudinii micrilor) osteoporoza, cardiopatii,

arterioscleroz, dar mai ales distrugerea tot mai rapid i masiv a esutului neuronal periferic dar mai ales central. Apar astfel involuia, apoi deteriorarea S.N.C. 2) n plan social: - Nonangajarea productiv, condiia de pensionar, de persoan fr utilitate social, reduc n acelai timp participarea la viaa social. Ex.: Grupul social se restrnge la cel al familiei i la vecintatea apropiat. Nu mai particip nici la fenomenul decizional. - Se reduce substanial posibilitatea de relaionare social i de comunicare. - Scade posibilitatea de suport social, mai ales n plan subiectiv. Triete tot mai mult situaia de persoan ce nu poate oferi suport altora i nici pentru sine devenind egoist, egocentric, cernd suport de la ceilali. 3) n plan psihic Ca urmare a celor amintite mai sus, putem evidenia n plan psihic o serie de manifestri specifice acestui ciclu al vieii, i anume: - Motricitatea devine mai dificil, mai puin ampl, elastic i mobil, mai rigid, determinnd scderi ale unor abiliti locomotorii, dexteriti de autoservire (Ex.: mbrcatul, dezbrcatul se fac mai lent, etc.). - Senzorialitatea se reduce cantitativ i calitativ prin pierderi de acuitate, de recepie (vezi hipoacuziile, surditile, cecitile pe fond senil). - Gndirea (i inteligena n ansamblu) i reduce randamentul mai ales ca fluen i flexibilitate, dar i ca eficien (apar: lentoarea, rigiditatea astfel gndirea se reorganizeaz, adapteaz i restructureaz mult mai greu la situaii noi). Rmn ns relativ bune acele instrumente i achiziii ale gndirii ce au fost ctigate prin nvare gndirea formal-logic, n ciuda faptului c se reduce efectiv capacitatea de nvare (de formare de reflexe condiionate noi). - Memoria scade substanial, mai ales cu referire la faza de engramare, dar i la cele de pstrare i reactualizare a informaiilor, aprnd diomnezii de fixare, pstrare i evocare, mai ales cu referire la evenimentele recente, apropiate. Apar tot mai des hipomnezii (reduceri ale capacitii de fixare-redare) i chiar amnezii episodice. Procesul opus memorrii, cel al uitrii, ctig tot mai mult teren. Se ajunge, n tot mai multe cazuri, la persoane ce au depit 80 de ani, ca uitarea s aib ritm i pondere mai mare dect achiziia de informaie, situaie ce nu mai este o simpl involuie, ci un proces de deteriorare-demeniere care, n civa ani poate goli de coninut aproape n totalitate SPU. Scade vizibil randamentul (i ponderea) imaginaiei i a creativitii, n contextul activitii umane, aceasta i pe fondul pierderilor amintite mai sus, dar i pe fondul unor dramatice schimbri ale palierului dinamico-energetic al psihicului motivaia i afectivitatea. Evideniem astfel reducerea sensibil a motivaiei. Interesele, trebuinele, proiecia n viitor (care, pe msur ce trec anii devine tot mai scurt, neclar, sumbr), tonusul psihic, pofta de via (n contextul n care este mult mai grea i mai puin plcut: dureri, suferine cronice, stare de disconfort, limitarea drastic a situaiilor plcute i reducerea speranei c ar mai exista ans n revenirea la o situaie mai

bun) scad. Dinamica emoional capt o anumit specificitate, devine pendulant i contradictorie: pe de o parte, o anumit aplatizare, reducere a amplitudinii i diversitii tririlor emoionale (aparent i real apatie, depresie, oboseal) dar i, pe de o alt parte, izbucniri emoionale cum ar fi: irascibilitatea, impulsivitatea, necesitatea de tandree etc. Aceast ultim manifestare ia deseori forma unor comporamente de regresie la vrstele copilriei. Btrnii se manifest aproape ca i copii de 3-4 ani care cer, chiar ceresc afeciune din partea celorlali, prin conduite de amplificare voit a unor stri de ru, de disconfort fizic i psihic, prin mecanisme conversive (ex.: tuete mai tare, vorbete cu voce mai stins, acuz dureri mult mai mari dect sunt n realitate, ca i cum ar vrea s spun: Nu vezi ct sufr?! Acord-mi mai mult atenie i afeciune!). Tot acum, n debutul acestui ciclu (ca, de altfel, i n perioada de sfrit al celui precedent) apar deseori crize specifice, legate de ngustarea cmpului de manifestare, de reducerea gamei motivaionale i emoionale i, mai ales de oscilaiile acestor aspecte, crize trite ca ultime ocazii (J. Stoetzel) (1968). Fie c se refer la experienele anterioare, poate chiar sexuale, sau la alte aspecte ale existenei, ele sunt trite cu mare intensitate i consum psiho-emoional dar, de regul, i cu o scdere mai mult sau mai puin vizibil a discernmntului, btrnii n astfel de situaii devenind ridicoli, caricaturali i, n mod aproape sigur, victimele persoanelor fa de care dezvolt asemenea triri, persoane de regul mai tinere. i mai dramatice sunt, deseori (acolo unde cuplurile au fost bine sudate, au avut o via afectiv puternic, relativ constant i stabil) situaiile de deces ale unuia din soi. Cel ce supravieuiete triete un teribil sentiment de regret, de privare afectiv, de vinovie c a supravieuit, de depresie, deseori, cu idei de suicid i cu finalitate autolitic. Dac persoana vrstnic s-a realizat la un nivel aceptabil prin propriile realizri profesionale, materiale dar i prin copii i nepoi, atunci exist n mare msur posibilitatea armonizrii situaiei lui (chiar dac nu este una realmente fericit btrneea fiind oricum neplcut) cu realitatea specific acestui ciclu de via. Dac nu, aa cum afirm E. Erikson, vrstnicul are toate ansele s triasc sentimente de disperare tiind c, oricum, de aici nainte nu mai are ansa s mai schimbe ceva i s se autorealizeze. 3.7.2. Psihologia medical a sexelor Pe linia diferenierii diverselor categori umane, se pot evidenia unele particulariti specifice sexelor. Este vorba de trsturi caracteristice i, n acelai timp difereniatoare, ale brbatului, pe de o parte, i ale femeii, pe de alt parte. Este cunoscut deja faptul c avem o anumit tipologie de personalitate specific brbatului, referitoare mai ales la urmtoarele aspecte: - fizic: este mai dezvoltat, mai puternic, cu randament mai ridicat, mai ales n activiti care cer efort fizic; - psihic: prezint structur i dinamic afectiv i voliional specific, este mai impulsiv, controlndu-i mai greu pulsiunile de orice natur nu numai cele agesive - instinctiv: este mai agresiv aspect coroborat cu fora fizic mai mare i cu ncrctura hormonal (testosteron), cu rol dinamizator dar i derivnd din rolul social-general acceptat (c el, brbatul, reprezint aspectul forte al familiei, cel ce

ofer protecie dar, n acelai timp i cel ce comite mai multe acte antisociale, din aceast cauz). - psiho-social-istoric tinde s accead la rolul de cap al familiei, al grupului social, de lider, pentru c i societatea valorizeaz astfel brbatul. Realitatea cotidian ne arat ns deseori (fr a susine c aceasta este o regul) brbatul ca pe o fiin neajutorat, incapabil de acel rol social, pentru c, frecvent, tocmai acele aspecte specifice, considerate elemente puternice, l fac s fie vulnerabil, slab (ex.: nu poate negocia cu succes o situaie, pentru c nu are rbdarea, reinerea i controlul necesare; intr n conflict cu ceilali mult mai repede dect femeia). Reactivitatea i atitudinea fa de boal a brbatului este, de regul, fie cea de negare, neacceptare, respingere a situaiei, fie cea de rezisten fr apel la servicile medicale, fie cea de tip iritativ-impulsiv, agresiv adic este nelinitit, pretenios, nerbdtor. Observm de asemenea c, n spatele unor brbai realizai social stau deseori femei (soii) cu certe caliti de conductor i de suport, n acelai timp. Am putea spune c, dac femeia nu este partea tare a unei asemenea relaii, ea este cel puin factorul care catalizeaz i orienteaz forele cuplului pe direcia succesului, i aceast situaie este, se pare, foarte des ntlnit. Susinem aceste idei ntruct, ntre caracteristicile tipologiei feminine, ntlnim mai ales urmtoarele aspecte: - fizic ea este mai fragil dect brbatul, are fora i randamentul mai reduse (activitile fizice sunt, de regul, mai puin abordate); paradoxal, studiile de biologie, fiziologie, cele de sntate arat ns c femeia rezist mai bine multor situaii dificile (stri de boal) i triete mai mult, n ciuda faptului c sarcina, naterea, eventual avorturile i chiar ciclicitatea menstrual se manifest ca stri morbide, premorbide sau cel puin speciale i au un efect de uzur asupra organismului. - psihic femeia este mai sensibil dect brbatul, mai emotiv, cu balans emoional mai accentuat i fa de aceiai stimuli, dar i de la o perioad de timp la alta (unele aspecte in de ncrctura hormonal i de ciclicitatea specific se tie de exemplu c perioadele pre i menstruale evideniaz hiperemotivitate, iritabilitate, nelinite, anxietate); n acelai timp, i n contradicie cu brbatul, ea nu este att de impulsiv i, mai ales att de agresiv (vezi situaia criminalitii brbaii comit 2/3 din infraciuni). Femeia are ns deseori alte tipuri de reacii sau alte tipuri de comportamente rezolutive pentru anumite situaii conflictuale sau percepute ca fiind conflictuale i anume histrionicitatea sau demonstrativitatea. De exemplu.: ameninri, comportamente sau afirmaii autolitice, crize de furie etc. pentru a iei dintr-o asemenea situaie. Aceste aspecte se structureaz ca mecanisme adaptative, agresivitatea femeii n condiiile unei fore fizice mai reduse se convertete n reacii demonstrativ-histerice. Femeia este preocupat mai mult de propria frumusee, de aspectul exterior, are tendina de a accede n rolul valorizat social, acela de beneficiar de suport i ocrotire (din partea brbatului), de implicare mai profund i mai complex n relaiile de cuplu. Acest aspect ne relev femeia ca pe o fiin complementar brbatului, cu un rol i un rost foarte bine definite. Aspectele de fragilitate amintite, dezechilibrele hormonale ciclice i mai ales cele ce in de sarcin, alptare sau cele date de menopauz, pun femeia n situaia de a fi mai expus bolilor. Datorit acestor

situaii mai speciale amintite mai sus, chiar bolile comune cu ale brbatului se manifest mai amplu, mai divers. Ca pacient, femeia consider aproape orice abatere de la starea de bine ca pe o stare de boal, este hiperreactiv la boal (R. Tichener - 1963) dar este i mai pretenioas n cursul terapiei: ea este fie prea reinut n relaia cu medicul (din pudoare), fie prea plin de solicitudine, cernd foarte multe lmuriri, clamnd controale dese (bazate pe desele presentimente i premoniii sau pe dorina ei de a fi remarcat, curtat, apreciat), fie dezvoltnd o anumit dependen de medic (n situaiile de conflictualitate intrafamilial, de insatisfacie de cuplu cnd, i pe fondul unor hipocalcemii, dezvolt des sindroame cenestopatiforme, ipohondrice, anxioase, obsesive sau depresive). De toate aceste aspecte, i nc de multe altele, trebuie s se in seama fie atunci cnd femeia este pacient, beneficiar de servicii medicale, fie atunci cnd femeia este personal medical, prestator i ofertant de servicii de asisten medical.

DISCUTII DESPRE DIFERENTE INTRE BARBATI SI FEMEI IN CE PRIVESTE PROFESIA DE ASISTENT MEDICAL

http://www.paginamedicala.ro/video/Dan-Puric_-O-asistenta-medicala-are-fortarabdarii-feminine__543/

CURS 6

Psihologia actului chirurgical ( incarcatura emotionala,ideea de prejudiciu,anxietatea,reducerea/ pierderea timpului de contact cu lumea,teama de necunoscut, noutatea anesteziei);interventii psihologice in preoperator, postoperator

precoce si tardiv; a) Bolnavii vechi, predestinai actului chirurgical Sunt reprezentai de cei suferinzi de o serie de boli a cror sanciune chirurgical este facultativ (i chiar contraindicat) la debutul bolii - ca de ex. n ulcerul duodenal necomplicat sau adenomul de prostat incipient, etc. - sau de alte boli la care pacienii respectivi au fost BOLNAVUL SUPUS INTERVENIEI CHIRURGICALE. ASPECTE PSIHO-SOCIALE40 I.B. Iamandescu i colab.: Patient in surgery. Psycho-social aspects INFOMedica 2009, Nr. 3 (149) avertizai de necesitatea operaiei (de exemplu o litiaz biliar, cu colici repetate la o femeie tnr), parcurgnd cortegiul de suferine reprezentat de boal. Astfel de bolnavi sunt caracterizai de o psihologie relativ comun: - evoluia cronic a bolii le-a indus o serie de comportamente de bolnav cronic (cf. Gerber); - consider operaia chirurgical ca pe o ans de rezolvare definitiv a impasului reprezentat de boal; - ei adopt o regresie afectiv i comportamental de tip infantil ce va suferi modificri specifice climatului psihologic al unui serviciu chirurgical (unii dintre ei, cu alte intervenii chirurgicale n antecedente io reactualizeaz, fie ca pe un sprijin moral, fie ca pe un eec adaptativ, sub raportul tulburrilor excesive emoionale precedente). b) Bolnavii receni accidentali (urgenele sau bolnavii care au primit indicaii operatorii neateptate, unii dintre acetia fr un teren patologic preexistent subteran - asimptomatici - alii ajuni accidental traumatisme

variate - pe masa de operaie) au o alt optic, dei adopt - i ei - aceeai regresie afectiv comportamental (inerent oricrei situaii de mare pericol n viaa oricrui individ). Aceast optic este aceea a unui om care este obinuit s spere i care nu se poate resemna uor n faa unor perspective ce pot fi inevitabile (de exemplu sechele invalidante sau chiar decesul). Cu alte cuvinte, bolnavul recent, trebuie - cu mult diplomaie i variate subtiliti - s fie pregtit de ctre chirurg s nfrunte un destin ce poate fi chiar la limita supravieuirii (de exemplu ntr-o ocluzie intestinal, ca form de debut clinic a unui cancer de colon cu evoluie ocult). O not aparte o fac pacienii sntoi care vor s-i efectueze intervenii chirurgicale n scopuri estetice [ex, corectarea piramidei nazale, procedeele de ntinerire la femei (implant de silicon, lifting, etc.)] sau pseudoestetice (brbai ce solicit mrirea penisului pe cale chirurgical, etc). Pe de alt parte, absena tracasrilor somatice i somato-psihice a unei boli preexistente, permite acestor bolnavi confruntai brusc cu perspectiva unei operaii (vzut i ca o cale de a putea reveni rapid la viaa anterioar) s etaleze pe parcursul actului chirurgical o rezisten psihologic crescut, reprezentnd un punct de sprijin preios pentru o psihoterapie ulterioar, dar i un

suport psiho-somatic pentru o bun evoluie postoperatorie. c) Trsturi comune ambelor categorii de bolnavi n afara regresiei afective i comportamentale - ce va fi analizat ntr-un capitol separat - cele dou categorii de bolnavi (cronici-acutizai i receni) sunt unificate prin: - expectanele lor comune referitor la consecinele actului operator, n calitatea acestuia (cf. Leriche) de act de autoritate asupra destinului; - teama de moarte; - teama de suferin; - teama de infirmitate sau de modificare a schemei corporale. Coldefy i Oughourlian, care au identificat aceste temeri fundamentale ale pacientului chirurgical consider c pacienii aflai naintea unei operaii manifest dou atitudini diametral opuse fa de urmrile operaiei: - anxietatea preoperatorie, ca reacie justificat, prezent la orice individ cu un psihism normal; - indiferena sau chiar atitudinea de bravad (fanfaronad), ce poate s deruteze un chirurg neexperimentat i s-i apar acestuia, ulterior, surpriza unor reacii panicale i chiar a unor accidente neuro-psihice din partea pacientului. Reaciile postoperatorii n plan psihologic sunt relativ independente de terenul biologic sau de tipul operaiei; ele depind mai ales de tipul de personalitate, antecedentele psihiatrice ale bolnavului, dar i de natura relaiilor sale cu echipa de ngrijire, ca i cu ceilali pacieni din salon. REACII PSIHO-COMPORTAMENTALE

LA AGENII STRESORI IMPLICAI N ACTUL CHIRURGICAL Diversitatea dar i complexitatea actului operator - la nivelul tuturor componentelor i etapelor sale de desfurare - dezvolt la bolnavul chirurgical o serie de reacii n plan psihocomportamental n rezonan cu fiecare element specific abordrii sale chirurgicale. Vom distinge n cadrul unei sistematizri personale, urmtoarele puncte de reper: Atitudinea fa de intervenia chirurgical a. Este ezitant, cu acceptare dificil, n cazul bolnavilor anxioi, ca i la cei cu personalitate psihastenic (anancati), dominai de nevoia de asigurare n orice domeniu n care sunt confruntai chiar cu riscuri minime. Este important ca medicul s deceleze aceast anxietate, uneori ascuns cu grij sau chiar mascat de un curaj de parad, n ambele situaii fiind necesare asigurri ferme dar realiste i, mai ales, nclzite de o comunicare optim n plan afectiv (fr a omite unele detalii tehnice, pedalnd pe latura optimist a ntregii aventuri n necunoscut, cum consider operaia aceti bolnavi); b. Este extrem de imperativ - solicitri, adeseori abuzive pentru rezolvarea operatorie a unor acuze care pot, uneori, s in de exprimarea psihosomatic a unor dificulti emoionale ale bolnavilor respectivi (cei cu cenestopatii n special), dar i ale altora, recrutai de regul din rndul celor cu tulburri de personalitate,

isterici, ipohondrici, sau debili mintali (acetia din urm accept uor ideea operaiei i o susin ulterior iraional). Un loc special l ocup bolnavii polioperai a cror constituie psihologic prezint o serie de trsturi negative concretizate printr-o presiune marcat asupra chirurgilor - n special asupra rezidenilor, mai puin experimentai spre a-i determina s opereze n condiii etiologice neclare. Vom consacra un paragraf special acestor bolnavi atini de sindromul Munchausen.INFOMedica 2009, Nr. 3 (149) I.B. Iamandescu i colab.: Patient in surgery. Psycho-social aspects 41 Stresul perioperator (din cursul spitalizrii ntr-o secie de chirurgie) a) Salon chirurgie nainte de operaie, bolnavul aflat n salonul de spital este dominat de anxietatea (uneori cu rol mobilizator) de care s-a vorbit la descrierea etapei preoperatorii. n acest mediu, ei poart cu sine povara unor factori de risc psihosociali precum: omajul divorul, etc. dar este marcat (predispus) i la boli psihice (anterioare sau actuale). Aceti factori de vulnerabilitate psihosociali fa de stres se coreleaz cu apariia unor decompensri psihice n perioada postoperatorie, la ntrzierea vindecrii plgii i a reabilitrii postoperatorii. Pe parcursul etapei operatorii - mai ales preludiul i postludiul petrecute n secia de anestezie i terapie intensiv - apar o serie de solicitri senzoriale i emoionale, care se cer analizate mai pe larg. b) Secia ATI Buddeberg i colab., referindu-se la cauzele stresului

psihic al bolnavilor internai de urgen n unitile de terapie intensiv consider ca eseniali urmtorii factori: z lipsa de informaii - bolnavul nu tie ct timp va rmne n acest loc insolit pentru el; - informaiile despre boal (accident, traumatism; i mai ales despre prognostic sunt reduse i incerte: - bolnavul nu tie care va fi urmtorul pas terapeutic. z stimulare senzorial inadecvat (factori desemnai de Pauser): - luminozitatea constant a seciei ATI face s dispar ritmul zi/noapte; - poziia bolnavului i lipsa de informaii (citat mai sus) conduc la dezorientare temporospaial (posibil a fi agravat i de o eventual amnezie parial sau total posttraumatic); - monotonia senzorial, dat de zgomotele ritmice ale monitoarelor sonore (ECG) i ale altor aparate din secia ATI; - suprastimularea senzorial (i emoional) de ctre aplicarea tratamentului (perfuzii de exemplu) la pacienii vecini; z somnul prelungit l priveaz de nregistrarea unor informaii: creaz o anumit ,.absen de la evenimentele la care particip. z schimbarea ritmic dar frecvent a personalului de ngrijire lipsete bolnavul de posibilitatea crerii unei relaii constante de comunicare; z prezena unei aparaturi medicale sofisticate i reci poate crea unor bolnavi chirurgicali o anumit team - perceput ca o nsingurare, absen a contactului uman, climat impersonal - dei, n cazul bolnavilor cu infarct miocardic exist mrturii care atest, dimpotriv, creterea ncrederii n aceste veritabile imagini optimiste ale ansei de supravieuire (Unger i Bertel).

Stresul psihic ntrziat (prin consumarea rezervelor adaptative n timpul i imediat dup operaie) A doua ora Corelate psihologice ale bolii 2.5 Transformari psihocomportamentale induse de boala :tulburari nevrotice, supraalimentatie, sedentarism, fumat/droguri,reculul insertie/reinsertie sociala; regresia afectiva si comportamentala,evaziunea, exaltarea Eului,contagiunea informationala; Tulburarile Nevrotice, Tulburarile Legate De Stres Si Presentation Transcript
Tulburrile nevrotice tulburri anxios-fobice tulburri anxioase tulburri obsesiv-compulsive reacii la stres i tulburri de adaptare tulburri disociative tulburri somatoforme Caracteristici: slab amplitudine clinic nu prezint tulburri de contien sunt considerate de sorginte exogen nu este important elementul traumatizant, ci important este semnificaia ce i se atribuie etiologie preponderent psihogen nu ating nucleul personalitii pot fi declanate de evenimente imediate pot necesita perioada de elaborare ntre apariia traumei i instalarea tulburrii simptomele apar insidios, debut lent se dezvolt clinic n mod treptat au perioad de constituire, organizare i remisiune

Tulburri anxioase

Anxietatea team difuz fr obiect prezint un grad mare de generalizare este difuz este lipsit de obiect asociat cu un pericol neprecizat nu poate fi controlat de pacient

manifestri somatice i neurovegetative se manifest: cronic, permanent / paroxistic Manifestri somatice: tahicardie, palpitaii, creterea tensiunii arteriale, dureri/arsuri precordiale, senzaie de constricie toracic gastrointestinale: grea, senzaie de gol n stomac, crampe abdominale, uscciunea gurii, creterea tranzitului intestinal respiratorii: creterea ritmului respirator, senzaia de lips de aer, senzaia de sufocare, senzaia de nod n gt alte manifestri: contracii musculare, tremurturi, fatigabilitate, transpiraii, ameeli, cefalee, parestezii

Tulburri anxioase modificri genetice

tulburarea de panic i agorafobia: transmitere ntre generaii, cu o rat ntre 0,3 0,6 (medie-nalt) fobia social: genetic nesemnificativ fobii specifice: factorii de mediu i condiionarea sunt mai importante dect transmiterea genetic Teorii psihologice Psihanalitic: consecin a frustrrii libidinale instinctele inacceptabile, ncercnd s devin contiente, determin anxietatea cnd anxietatea este mare, ea creeaz o evitare a mecanismelor defensive Tulburri anxioase Tulburarea de panic: entitate nosografic ilustrat prin: atacuri recurente de anxietate sever debut brusc, adesea imprevizibil senzaia de moarte iminent teama de pierdere a controlului incapacitate de stpnire i de testare a realitii depersonalizare, derealizare manifestri neurovegetative tendina de a iei din situaie evitarea ulterioar a situaiei n care s-a produs atacul durata episodului: 8-10 minute Tulburarea anxioas generalizat team excesiv, difuz, generalizat, liber flotant team proiectat n viitor, premoniia unui pericol iminent ngrijorarea fa de anumite evenimente: incendii, inundaii, boal manifestrile apar zilnic, minim 6 luni irascibilitate, iritabilitate tremor manifestri neurovegetative astenie, fatigabilitate somn redus, superficial debut n copilrie, adolescen, la adultul tnr evoluie ndelungat, continu, cu oscilaii ameliorri sau agravri

prevalen: 5% din populaia general comorbiditi: depresia major, distimia, tulburarea de panic, abuz sau dependen de alcool, substane Tulburri anxios-fobice grup de entiti clinice ilustrate prin: anxietate aprut n legtur direct cu stimulul fobic fobii specifice evit situaiile ce declaneaz starea sunt trite cu disconfort nelinite depresie Fobii specifice stare de team fobie team cu obiect teama este provocat de prezena sau anticiparea unei situaii sau obiect recunoaterea caracterului excesiv, disproporionat i nejustificat al fricii sale coninutul fobiilor este influenat de cultur, vrst, sex vizeaz cele mai variate aspecte ale existenei: locuri i situaii: claustrofobie, talazofobie, hidrofobie boli, snge, moarte: nosofobie, hematofobie, tanatofobie obiecte, animale, aspecte: aihnofobia, zoofobia, misofobia evitarea elementelor i situaiilor fobogene cele mai frecvente i de cele mai multe ori benigne prevalen: 20% pot s debuteze n copilrie (frica de un anumit animal) sau n perioada adult evoluia este cronic, dar sunt puin invalidante 1) Agorafobia teama de locuri deschise, care asociaz frica de a iei singur n public i frica de mulime apar comportamente de evitare, ce limiteaz viaa social tendina de refugiere rapid i imediat simptome depresive i obsesive prevalen mai ales la femei 2) Fobia social. Teama de a se afla n atenia unor persoane: necunoscute, nonfamiliare diferite de membrii grupului familial sau de prieteni nalt investite n plan social, profesional teama de a se afla n situaii sociale nonfamiliare teama c poate fi pus n condiii jenante, umilitoare expunerea la aceste situaii provoac stri de panic evitarea situaiilor sociale ca vorbitul, mncatul n public relaii sociale restrictive apare o selectare a participrilor sociale i se realizeaz o glisare ntre evitare i izolare: evitare discret, redus la manifestri necesare n public evitare difuz, extins la aproape toate manifestrile evitare social cvasitotal Invalidare profesional i social sentimente de incapacitate, cu diminuarea performanelor profesionale

debutul n copilrie sau adolescen, poate fi brusc sau insidios evoluie continu pe tot parcursul vieii tulburarea cunoate un grad de agregare familial

Supraalimentatia este o forma de malnutritie in care nutrientii sunt suprafurnizati in raport cu necesarul organismului privind cresterea normala, dezvoltarea si metabolismul. Acest termen face referire la obezitate, provocata de supraalimentarea generala rezultata din consumul mancarilor bogate in continut caloric. Obezitatea si supraalimentatia pot fi raportate si la o oferta excedentara nutritiva specifica, cauzata de consumul excesiv de suplimente alimentare, vitamine si substante nutritive care nu sunt prezente in organism din consumul alimentelor. De asemenea si diferite diete pot cauza dezechilibre nutritionale. Un studiu realizat de cercetatori din diferite tari a explorat ipoteza de dezvoltare a supraalimentatiei in cazul mamelor britanice. Aceasta ipoteza sustine ca mama, daca are un exces de greutate in timpul sarcinii, niveluri ridicate de zahar si de grasimi in organism, ar putea afecta permanent cresterea copilului prin controlul asupra poftei de mancare si a metabolismului personal. Astfel ii poate afecta si pe descendenti, acestia putand in timp sa ajunga obezi. Supraalimentatia este considerata tot un tip de malnutritie, in cazul in care exista un surplus de substante nutritive pe langa cele necesare pentru cresterea si dezvoltarea normala. In "Manualul Merck de Diagnoza si Terapie", in capitolul intitulat "Malnutritie" sunt prezentate o

serie de tulburari de nutritie legate de supraalimentare: - excesul de greutate, obezitate - obezitatea infantila; sindromul obezitatii de hipoventilatie; obezitatea abdominala; - otravirea cu vitamine - hipervitaminoze A, D, E; - suprasarcina de minerale - a se vedea erorile innascute ale metabolismului de metal (sunt defecte metabolice congenitale de metal care se refera la tulburarile in prelucrarea sau distributia mineralelor dietetice), toxicitatea; Supraalimentarea cronica poate duce la obezitate si la sindrom metabolic. O serie de factori de risc este prezenta in aceste cazuri si anume: obezitate abdominala, o capacitate scazuta de la procesul de glucoza (rezistenta la insulina), dislipidemii (sunt modificari in exces sau in deficit, a concentratiei lipidelor sangvine) si hipertensiune arteriala. Normalizarea starii de nutritie incepe cu o evaluare nutritionala. Pacientii care nu pot manca ori cei care au probleme cu absorbtia nutrientilor pot fi hraniti intravenos (nutritie parentala) sau printr-un tub introdus in tractul gastro-intestinal (nutritia enterala). Prognozele facute releva faptul ca 10 % din greutatea corporala a unei persoane poate fi pierduta fara efecte secundare. In cazul in care mai mult de 40 % din greutate este pierduta, situatia rezultata este aproape intotdeauna fatala.

Alaptarea unui copil pe o perioada de cel putin sase luni este considerata a fi cel mai bun mod de prevenire a malnutritiei in copilaria infantila. Este recomandabil a se consuma fructe, cereale si legume. De asemenea, alimentele cu grasimi si colesterol scazut care contin numai cantitati moderate de sare, zaharuri si sodiu sunt si ele recomandate de nutritionisti pentru a preveni obezitatea. Stabilirea unui angajament in ceea ce priveste activitatea fizica moderata, care sa fie exercitata timp de cel putin 30 de minute pe zi si de cel putin cateva ori pe saptamana previne alaturi de o dieta sanatoasa supraalimentatia. Pentru o greutate ideala incercati sa evitati consumul de alcool. Este necesar ca pacientii care prezinta un risc ridicat de malnutritie sa fie evaluati si reevaluati de multe ori, pe o perioada mai lunga, prin asistenta medicala sau ingrijire la domiciliu. Supraalimentatia poate rezulta dintr-o tulburare de comportament alimentar (bulimie) sau se justifica medical in timpul unei convalescente sau pentru a compensa o pierdere de greutate cauzata de o boala, de o interventie chirurgicala etc. In acest al doilea caz, se poate recurge la produse specifice de realimentatie, bogate in energie si proteine (lichide in cutii de conserve sau solide sub forma de piureuri, supe groase etc.), ori la suplimente medicamentoase, dar este intotdeauna preferabil sa se apeleze, in principal, la o alimentatie traditionala pe baza de preparate in care intra mai multe alimente - deserturi, supe, piureuri suplimentate cu oua si produse lactate

(unt, smantana) - crescand numarul si volumul meselor luate. Sedentarism Se refera la faptul de a fi sedentar, lipsit de activitate. sedentarismul este un factor de risc care conduce la aparitia mai multor afectiuni. Cu toate ca din punct de vedere medical este indicat sa evitam obiceiurile sedendare (statul excesiv la calculator, televizor etc), la ora actuala tot mai multe locuri de munca sunt caracaterizate prin lipsa activitatii fizice. Mai mult, viata moderna incurajeaza sedentarismul prin incurajarea unei vieti confortabila, fara prea multe solicitari fizice. Afectiuni provocate si/sau agravate de sedentarism: boli cardiovasculare, tulburari metabolice, obezitate, deviatii ale coloanei vertebrale, anxietate etc.

Curs 7 ATITUDINEA BOLNAVULUI CRONIC Asistenta psihologica a pacientilor neoplazici: in faza de stabilire a diagnosticului( atitudine optimista, dar ferma); in perioada initierii tratamentului( abordare raportata la personalitatea pacientului); in recidiva sau stadiu terminal(sustinere ,suport emotional) ATI INTALNIT BOLNAVI DE CANCER? CUM SUNT? BOLNAVUL NEOPLAZIC - elemente de psihooncologie Cunoasterea diagnosticului Postulate:

Scoala anglo-saxona : Intotdeauna comunicam diagnosticul !!! Scoala franceza : Comunicam diagnosticul dar cu prudenta si dupa ce am verificat ca pacientul doreste sa stie!!! Romania (prof. IB Iamandescu) : Cunoasterea diagnosticului poate agrava evolutia pacientului ! Voi ce credeti? . Argumente pro si contra Pro : 1. 95% dintre pacienti doresc sa isi cunoasca diagnosticul. 2. Pacientul are dreptul sa hotarasca singur in ceea ce priveste viata lui (ex. face sau nu chimioterapie, face sau nu interventia chirurgicala) 3. Pacientul are dreptul sa isi organizeze ultimele clipe de viata, sa isi indeplineasca ultimele dorinte (ex. sa-si revada o ruda din strainatate) 4. Pacientul are dreptul sa decida in problemele administrative care il privesc nemijlocit (ex. Redactarea testamentului) Contra : 1. Stresul psihic deprima imunitatea 2. Exista unele dovezi epidemiologice ca pacientii care isi cunosc diagnosticul traiesc in medie cu 6 luni mai putin decat cei care nu il cunosc. Probleme care decurg din conditia de bolnav neoplazic Strategii utilizate de medic:

Centrare pe disconfort somatic Sustinerea dialogului (incurajare, consolare) Mobilizarea resurselor pacientului Apel la reteaua de suport social (institutii: familia, biserica, asistenta sociala, medicina) Strategii psihoterapeutice: Comunicare permanenta: adevarul, incurajarea/consolarea, prezenta fizica (pacientul poate avea nevoie sa fie tinut de mana - psiholog, asistenta) Apelul la: sentimente religioase, sustinerea celor apropiati, autocentrare pe realizari Mijloace de relaxare : autorelaxare, muzicoterapie INGRIJIRI TERMINALE - elemente de medicina paliativa Modalitati de eutanasie Eutanasia activa cu consimtamant - ilegala Eutanasia activa fara consimtamant - ilegala Eutanasia pasiva = moarte provocata de catre medic, prin retragerea mijloacelor de mentinere in viata a pacientului sau prin suprimarea tratamentul de fond - legala dar cu consimtamantul informat al pacientului (pacientii DNR DoNot-Resuscitate - pacienti grav bolnavi care la urmatoarea coma nu mai vor sa fie resuscitati) Double effect - administrarea de medicamente care usureaza suferinta dar grabesc moartea - ilegala Sinuciderea asistata - medicul ii procura pacientului mijloace pt a-si sfarsi viata, la cererea acestuia - ilegala in majoritatea statelor. Profilul pacientilor Mai frecvent : rasa alba, crestini dar nu catolici, varsta intre 46-75 ani, clasa de mijloc, educatie medie/superioara. Pacienti cu cancer, cu dureri si disconfort severe, cu speranta de viata <1 luna

Asistenta medicala si psihologica Model traditional : tratament curativ si psihoterapie suportiva simpla in faza de diagnostic. De indata ce boala a fost documentata, se mentine tratamentul paliativ si asistenta psihologica pentru asumarea deznodamantului. Este un model care lasa pacientul descoperit din momentul aparitiei fazei de recurenta a bolii, inclusiv in faza preterminala. Model alternativ : ofera tratament curativ doar in faza diagnostica, tratament paliativ si simptomatic pe toata durata bolii, asistenta psihologica doar din momentul aparitiei recurentei si support familial pe toata durata bolii. Poate alimenta dependenta si lipsa de speranta. Model eclectic : pe toata durata bolii, ii oferi pacientului tratament curativ, tratament paliativ si simptomatic, asistenta psihologica si suport familial. Post-mortem familiei : terapia de doliu. Este cel preferabil astazi.

Personalitatea bolnavului de cancer

n opinia unor specialiti, numrul acestora fiind din ce n ce mai mare, boala canceroas este legat de personalitate. Potrivit acestei concepii, oamenii predispui la cancer i cei la care maladia s-a declanat sunt n general persoane excesiv de supuse, mpciuitoare i binevoitore fa de superiorii ierarhici sau fa de persoanele percepute ca fiind mai puternice, excesiv de timide, rbdtoare, interiorizate i nclinate s-i reprime emoiile negative (mai ales furia) n loc s le exprime, asumndu-i riscul conflictului deschis.

Totodat exist i opinia conform creia persoanele caracterizate prin comportamentul descris mai sus, dac se mbolnvesc de cancer, mor mai repede dect persoanele care sunt mai puin supuse, timide ori interiorizate i mai dispuse s-i manifeste emoiile negative. Generatoare eventuale de suferine somatice sunt n primul rnd emoiile mari, emoiile oc, stresurile emoionale, traumatismele afective mari, zdruncinrile emotive i, cu deosebire, emoiile care nu se descarc ntr-o manifestare exterioar, emoiile reinute, inhibate , consider A. Punescu-Podeanu. n 1949, Hans Selye a introdus n domeniul medical noiunea de stres. n opinia sa, stresul este programul de adaptare corporal la o nou situaie, rspunsul su stereotipic i nespecific la stimulii care perturb echilibrul su personal . Selye a emis ipoteza c fiecare dintre noi e dotat cu o anumit cantitate de energie stres irecuperabil prin relaxare i, n concluzie, aceasta trebuie utilizat cu moderaie de-a lungul vieii. Cine consum prea mult din aceast energie este sortit s moar mai devreme, iar btrneea ar fi tocmai epuizarea acestei energii. Aceast ipotez confirm afirmaia lui H. Selye potrivit creia sanciunile stresului psihic sunt bolile i nefericirea . Boala canceroas se ncadreaz n sfera patologiilor care deriv din stres, pe de o parte, iar, pe de alt parte, este capabil s genereze stres. Omul reacioneaz la eforturi, oboseli, frustrri, mnie i, n mod special, la conflictele care apar inevitabil n cursul existenei sale. Este cunoscut faptul c teama, mnia, suprarea, dar n special conflictele sunt cu mult mai periculoase dect muncile istovitoare. Un rol deosebit de important se acord conflictelor n geneza stresului psihic este prerea lui Constantin Enchescu. Cele mai importante cauze ale stresului sunt considerate: evenimentele psihotraumatizante; evenimentele i greutile vieii cotidiene; conflictele; frustrrile, carenele emoionale, situaiile castratoare. Se pot meniona i alte cauze ale stresului psihic: obstacolele, pierderea resurselor, prejudiciile, lipsa de prevedere, lipsa de control etc. Dac stresul este prea intens, prelungit sau repetat, rezervele organismului sunt epuizate. Ion Chiricu este convins c

influena unor factori psihici violeni, stresani, asupra organismului este cunoscut prin lucrrile lui Selye asupra sindromului general de adaptare, care cuprinde aproape toate componentele importante din economia general a organismului, crend o susceptibilitate crescut la aciunea numeroaselor noxe, exo- i endogene. Dar nu numai stresul psihic acut puternic, ci i tririle afective negative de mic intensitate, dar repetate, strile conflictuale de orice fel pot fi generatoare de tulburri endocrine, imunologice, crend un teren favorabil mbolnvirii, inclusiv prin cancer . n mod normal, organismul uman dispune de un sistem de aprare pe care l activeaz pentru a nfrunta o situaie de ameninare. n faa situaiilor stresante care apar pe parcursul existenei sale, individul posed diverse aptitudini de a le face fa: efortul de a se stpni n cursul unei stri conflictuale, reprimarea unei replici agresive sau din contra gesturi, strigte, replici autoironice sau ironice menite s descarce starea de tensiune. Blocarea conflictului n interior sau, cel puin, suprasolicitarea mecanismelor voliionale, spre a evita exteriorizarea afectelor individului stresat, prezint un rol patogen, este de prere Boris Luban-Plozza . n studiul Descifrarea comportamentului uman, cercettorii Hans Eysenck i Michael Eysenck prezint un experiment-tip intitulat Interaciunea Stres Personalitate a pshihologului Ronald Grossarth-Maticek. n ultimele decenii, dr. GrossarthMaticek, a publicat trei studii n care aduce dovezi ce confirm existena legturii clare dintre tipul de personalitate i boal. Participanii la acest experiment au fost ncadrai ntr-un anumit tip de personalitate, pe baza unui chestionar n urma completrii cruia reieea dac se aflau sau nu sub influena unui stres interpersonal i cum anume reacionau la confruntarea cu acesta. Prin urmare, o importan deosebit prezint nu att stresul n sine (intensitatea, durata sa), ci modul n care indivizii reacioneaz la acesta. Nu conteaz ceea ce i se ntmpl, ci cum reacionezi la ceea ce i se ntmpl afirma Hans Selye . Categoriile de personalitate cu care a operat GrossarthMaticek sunt urmtoarele: Tipul I (predispus la cancer), Tipul

II (predispus la boli cardiovasculare), Tipul III (personalitate psihotic, aflat n stare de sntate rezonabil de bun) i Tipul IV (sntos). Dup o perioad de zece ani, dr. Grossarth-Maticek i colaboratorii si au reluat legtura cu fiecare dintre participanii la studiu aflai nc n via i i-au chestionat asupra strii sntii lor. S-au consemnat i cauzele deceselor participanilor care muriser. S-a constatat c incidena cancerului i a bolilor cardiovasculare sporete odat cu vrsta. Experimentele au demonstrat c tipul de personalitate constituie un indiciu bun n prognozarea mbolnvirilor de cancer sau de maladii cardiovasculare. Aproape jumtate din numrul persoanelor de Tip I au czut victim cancerului. Grupul stresat, dei cu o medie de vrst aproximativ egal cu cea a grupului normal, a nregistrat o mortalitate cauzat de cancer cu mult mai ridicat; concluzia fiind c stresul puternic de tip interpersonal este uciga. S-a mai constatat c stresul dubleaz predispoziia la cancer, dac individul are o personalitate predispozant pentru boal. Aceste studii demonstreaz concludent c ntre personalitate i boal exist o legtur real i c stresul contribuie ntr-adevr la instalarea cancerului precizeaz Hans Eysenck i Michael Eysenck.

Prezint o deosebit importan pentru studiul pe care l avem n vedere nu numai tipul de personalitate care predispune la mbolnvirea de cancer, ci i modul n care boala canceroas influeneaz, modific personalitatea celui aflat n aceast situaie. Cu certitudine, cancerul maladie care se asociaz cel mai adesea cu ideea de situaie n care viaa este pus n pericol sau chiar cu ideea c aceast boal ctig ntotdeauna i, ca urmare, persoana aflat n aceast situaie sfrete dup o ndelung suferin prin deces determin modificarea personalitii persoanei n cauz. Personalitatea bolnavului de cancer se contureaz i se construiete n funcie de personalitatea pe care individul a posedat-o anterior mbolnvirii, de vrsta, sexul, cultura,

contextul social i economic n care triete acesta. Trebuie s avem n vedere i sistemul de educaie medical i de ngrijire oferit acestei categorii de bolnavi, de asemenea contextul familial i climatul afectiv-emoional n care triesc i sunt ngrijite aceste persoane. C. Enchescu este de prere c orice boal, indiferent de natura sa (somatic, psihic sau psihosomatic), este nsoit de o anumit stare de spirit a bolnavului, care se concretizeaz n psihologia bolnavului . Elisabeth KblerRoss a studiat psihologia bolnavului de cancer i modificrile acesteia, ncepnd din momentul ocului aflrii diagnosticului, pn n faza terminal a bolii. Cercetrile sale evideniaz existena a cinci stadii prin care trec bolnavii de cancer din momentul aflrii diagnosticului: faza de negare, n care diagnosticul stabilit este refuzat ca nefiind cel real; faza de fric, n care anxietatea invadeaz bolnavul, n legtur cu diagnosticul i pronosticul bolii; faza de tocmeal, n care bolnavul ncearc diferite formule de rezolvare colateral a afeciunii sale; faza de depresie, ca o decompensare reactiv i de epuizare a mecanismelor de aprare a Eu-lui bolnavului, cu instalarea unei stri depresive; faza de acceptare, cnd bolnavul dezarmeaz, acceptnd resemnat mplinirea destinului . i ali cercettori sunt de prere c odat ce diagnosticul este comunicat bolnavului de cancer, acesta prezint, cel mai adesea, o serie de rspunsuri adaptative, cum ar fi: oc/nencredere; negare imediat i parial; mnie, revolt; anxietate; depresie. i, de asemenea, o serie de rspunsuri maladaptative: negare excesiv; disperare i depresie; cutarea de terapii alternative. Boala canceroas se nsoete de o modificare a dispoziiei emoional-afective sau chiar de reacii secundare de tip nevrotic. Dei bolnavul de cancer nu este i nici nu trebuie considerat n primul rnd o persoan bolnav psihic, el este totui o persoan care prezint o serie de tulburri psihologice. Cele mai frecvente tulburri psihologice ntlnite

la pacienii diagnosticai cu cancer sunt: depresia, anxietatea, panica patologic, insomniile, delirul, anorexia, greaa/ vrstura, durerea, ideile de suicid etc. Conform DSMIV (Manual de diagnostic i statistic a tulburrilor mentale), elementul esenial al episodului depresiv major l constituie o perioad de cel puin dou sptmni n cursul creia exist fie dispoziie depresiv, fie pierderea interesului sau plcerii pentru toate (aproape toate) activitile. Individul trebuie, de asemenea, s experimenteze cel puin patru simptome suplimentare extrase dintr-o list care include modificri n apetit sau greutate, somn i activitate psihomotorie; energie sczut; sentimente de inutilitate sau de culp; dificultate n gndire, concentrare sau luare de decizie; idei recurente de moarte sau idei, planuri ori tentative de suicid . Subiectul se prezint pe sine ca fiind o persoan trist, pesimist, disperat, descurajat etc. n cazul unor indivizi care acuz c se simt fr energie, c nu mai au sentimente (nu mai simt nimic), ori c se simt nelinitii, prezena dispoziiei depresive poate fi dedus din expresia facial a persoanei i din conduit. Pierderea interesului sau plcerii este aproape ntotdeauna prezent, ns n grade diferite de la o persoan la alta. Unele persoane i pierd aproape n totalitate interesul pentru activiti pe care altdat le considerau plcute, de asemenea, disponibilitatea pentru activitile profesionale, mergnd pn la retragerea din viaa social i profesional. Apetitul este de regul sczut, ns pot fi ntlnite i cazuri n care se nregistrez un apetit crescut (de tip compulsiv). Modificrile de apetit severe vor avea drept consecin, fie o pierdere n greutate, fie o luare n greutate. Cel mai des ntlnit perturbare a somnului asociat cu un episod depresiv major este insomnia. Modificrile psihomotorii se traduc, fie prin agitaie (mersul de colo pn colo, frntul minilor etc.), fie prin lentoare (n vorbire, n micrile corpului etc.) Lipsa de energie, extenuarea i fatigabilitatea sunt des ntlnite. Sentimentul de inutilitate sau de culp poate include aprecieri negative asupra propriei valori, care nu corespund

realitii, ori o exagerare n autoatribuirea unor vinovii pentru eecuri minore din trecut. Autoblamarea pentru faptul de a fi suferind i pentru a nu fi reuit s satisfac responsabilitile profesionale sau interpersonale ca rezultat al depresiei este foarte frecvent. De asemenea, autoblamarea pentru faptul de a fi suferind i, prin urmare, o povar pentru familie, pentru cei dragi. Frecvent se nregistreaz gnduri de moarte, idei suicidare sau chiar tentative de suicid. Motivaiile pentru suicid pot include dorina de eschivare fa de anumite obstacole percepute ca fiind de nedepit sau dorina de a ncheia cu o stare emoional dureroas, torturant, care este perceput de persoan a fi interminabil. C. Enchescu definete depresia ca fiind o stare de prbuire interioar, o epuizare emoional-afectiv, o ncremenire dat de sentimentul propriei inutiliti; incapacitatea de a mai aciona, sentimentul de a fi nchis; lipsa de perspectiv care anuleaz orice motivaie de a mai fi sau de a mai face ceva util . Fiind depresiv, omul se retrage din prezena sa activ n lume, se repliaz agresiv pe sine, pe propriul trecut, trindu-i la limit identitatea, fiina. Depresivul, amputat existenial, se retrage asupra propriilor limite i se crispeaz agresiv . Persoana depresiv simte c i-a pierdut idealurile i stima de sine, c i-a pierdut rostul de a fi pe lume i, astfel, se las acaparat de ideea c singura soluie pentru sine o reprezint svrirea actului suicidar. Constantin Enchescu arat c suicidul este forma ultim, extrem, de cea mai sever gravitate, a nstrinrii i epuizrii interioare prin alienarea comunicrii i a relaiilor interumane ale individului n societatea modern; n acest caz, individul, complet depersonalizat, pierde sensul i raiunea de a mai tri; moartea apare ca o soluie de evadare dintr-o realitate n care el se simte strin, pe care nu o poate nelege i n care nu mai poate tri . Psihologul german de formaie psihanalitic Fritz Riemann, n lucrarea sa Formele fundamentale ale angoasei, face o ampl analiz a personalitii depresive, intitulndu-i sugestiv studiul: Angoasa de a deveni tu nsui. n opinia sa, la personalitile depresive, angoasa de pierdere este

cea care domin, n diferitele sale forme derivate: frica de distana izolatoare, de desprire, de lips de protecie i singurtate, de a fi prsit . Prin urmare, persoana aflat n depresie, simindu-se anesteziat n plan emoional afectiv, ntr-un fel sau altul, insuficient siei, caut cea mai mare apropiere i cea mai puternic legtur posibile, pentru a se proteja i pentru a se simi n siguran. Depresia la pacienii cu cancer rezult n urma: diagnosticului ca atare i tratamentului; medicaiei (steroizi, interferoni, ali ageni chimioterapici); depresiei endogene; recurenei unei tulburri bipolare de dispoziie. Aflarea diagnosticului n mod ntmpltor sau ntr-un moment nepotrivit provoac stupefacie, nencredere, confuzie i mult suferin. Toate acestea ar putea fi evitate dac persoana depistat cu cancer ar beneficia de o evaluare psihologic prealabil (pentru a se stabili dac este capabil s suporte realitatea situaiei i, mai ales, s-i neleag situaia n care se afl) i, de asemenea, de o minim pregtire (suport emoional, ncurajarea unor atitudini precum sperana, curajul, rbdarea, implicarea activ n lupta cu boala etc.). Factorii care vor influena persoana care afl c are cancer sunt urmtorii: tipul i clasa (categoria) cancerului i reacia acestuia la terapie (este tiut faptul c, n general, tumorile de natur benign ridic mai puine probleme n ceea ce privete tratamentul fa de tumorile de natur malign; acestea din urm, proliferndu-se, determin o evoluie mai rapid a bolii i, ca urmare, pronosticul nu poate fi dect unul rezervat); stadiul bolii n momentul diagnosticului (n general, asupra unei boli canceroase, descoperit ntr-un stadiu incipient, se poate aciona mai eficient, existnd totodat posibilitatea unui numr mai mare de opiuni de tratament); starea mental i fizic nainte de diagnostic (un organism tnr va mobiliza mai multe resurse n lupta

cu boala fa de un organism mbtrnit i tarat de alte boli care au existat sau care chiar coexist cu boala de cancer); atitudinea persoanei fa de aceast boala, inclusiv acceptarea de a face compromisuri, de a trece prin terapie i de a beneficia de serviciile medicale i de sprijin (atitudini precum: optimismul, curajul, sperana, implicarea activ pot face adevrate minuni n ceea ce privete evoluia bolii i chiar exist ansa unei vindecri mai rapide i mai spectaculoase; dimpotriv: pesimismul, dezndejdea, nerbdarea, refuzul de comunica cu personalul de specialitate i de a accepta ngrijirile medicale pot cauza prbuirea rapid a persoanei n cauz, chiar decesul acesteia); calitatea sprijinului din partea familiei, a prietenilor i echipei medicale (chiar dac familia trece i ea prin momente grele, trebuie s se mobilizeze i, cel puin, la patul bolnavului, s evite lamentrile, jelitul, reprourile, mila; bolnavul are nevoie s-i fie respectate demnitatea i calitile umane, s tie c este bine ngrijit i c se face tot posibilul pentru a i se reda sntatea); msura n care pot fi controlate efectele secundare ale tratamentului. Tratamentul ca atare, n cancer, poate implica anumite tehnici medicale provocatoare de durere. Lipsa unor explicaii, de altfel absolut necesare, asupra acestor tehnici medicale provoac pacientului team i ngrijorare. Atunci cnd organismul nu rspunde la tratament conform ateptrilor, bolnavul se poate simi lipsit de speran. Efectele secundare ale chimioterapiei (cderea prului, greaa, vrsturile etc.), interveniile chirurgicale (care au ca finalitate extirparea unor organe sau amputarea unui membru) provoac pacientului de cancer un grav traumatism psihic. Pe fondul acestor probleme se poate instala, secundar, episodul depresiv. Depresia care rezult n urma diagnosticului ca atare i tratamentului sau a medicaiei sunt situaiile cele mai comune, dar este foarte dificil s determini cu certitudine

cnd o depresie care apare n cancer este legat de o tulburare de dispoziie preexistent. n timp ce la o depresie aprut la un pacient sntos din punct de vedere fizic au forte mare importan simtomele somatice ca anorexia, oboseala, pierderea n greutate, aceti indicatori au o foarte mic valoare n evaluarea unui pacient cu cancer, din moment ce sunt comune i tumorilor maligne i depresiei. Diagnosticul se va stabili n funcie de simptomele psihologice i nu somatice: anhedonie (lipsa de plcere n activiti ce altdat erau plcute), tulburri de dispoziie, sentimente ca lipsa de speran sau de ajutor, pierderea ncrederii n sine, lipsa de valoare, vin, tendine de suicid. O alt tulburare de natur psihologic, des ntlnit la pacienii cu diagnosticul de cancer este anxietatea. Conform DSMIV, un atac de panic este o perioad discret n care exist debutul brusc al unei aprehensiuni, frici sau terori intense, asociate adesea cu senzaia de moarte iminent. n cursul acestor atacuri sunt prezente simptome, cum ar fi scurtarea respiraiei, palpitaii, durere sau disconfort precordial, senzaiide sufocare sau de strangulare i frica de a nu nebuni sau de a pierde controlul . Tulburrile anxioase se clasific astfel: agorafobia, panica fr agorafobie, agorafobia fr istoric de panic, fobia specific, fobia social, tulburarea obsesivo-compulsiv, stresul posttraumatic, stresul acut, anxietatea generalizat, tulburarea anxioas cauzat de o condiie medical general, tulburarea anxioas indus de o substan. Anxietatea ns nu se manifest ntotdeauna direct, ea poate aprea sub forma unor simptome psihologice marcate, gsindu-i expresia n irascibilitate, instabilitate, refuzul tratamentului, insomnie, acuze somatice etc. . C. Enchescu specific faptul c anxietatea este considerat a fi o emoie normal ce survine n situaii noi, ostile sau care produc team . Unii cercettori sunt de prere c ea produce o dezorganizare general a personalitii, n ceea ce privete regimul emoional-afectiv, activitatea, comportamentul, neputnd totui s fie legat de nici un eveniment extern sau de o motivaie intern.

La bolnavul de cancer, anxietatea poate fi acut i este cauzat de simptomele bolii/de tratament sau cronic, adic poate preexista dinaintea diagnosticului de cancer i este exacerbat de boala actual. Anxietatea acut apare n anumite circumstane: n timp ce se ateapt diagnosticul; cnd se ateapt procedurile i testele de confirmare a diagnosticului (puncie lombar, biopsie, examen histopatologic); nainte de tratamente majore(chirurgie, chimioterapie, radioterapie); cnd se ateapt rezultatele testelor; odat cu schimbarea tratamentului; dup ce se nva c poate exista recidive; la aniversarea bolii etc. Durerea, hipoxia, tulburrile endocrine, retragerea unor medicamente sau a medicaiei pot produce, de asemenea, simptome de anxietate. Starea de anxietate cronic poate cauza probleme n timpul bolii ca atare, incluznd tulburri de anxietate generalizat, simple fobii (claustrofobia din timpul diagnosticului tomografie computerizat), team de nepturi (de ace), panic provocat de evenimente stresante. Anxietatea difer de teama propriu-zis, aceasta din urm are un obiect precis, care o declaneaz i o ntreine. Pacienii cu cancer au temeri comune, denumite n practica medical cei 6 D: drum spre moarte; dependen de familie, so/soie, doctor, personal de ngrijire; desfigurare, schimbare n imaginea corporal i n imaginea de sine; pierderea sau schimbarea n funcia sexual; deprecierea capacitii de a avea succes n munc, coal sau activiti libere; distrugerea (ntreruperea) relaiilor personale; disconfort sau durere n stadiile terminale ale bolii.

Abilitatea pacientului de a face fa acestor temeri depinde de echipa medical, de ajutorul psihologic (emoional) i de aspectele sociale, incluznd urmtoarele: boala n sine (localizare, simptome, aspecte clinice, tipul de tratament necesar); nivelul anterior psihologic i social, n special cel dinaintea bolii; ameninarea c boala pune n pericol atingerea intelor i scopurilor specifice vrstelor(adolescen, carier, familie); atitudini culturale i religioase; prezena unei persoane suportive emoional n apropierea pacientului; potenialul pe care l are pacientul n ceea ce privete refacerea fizic i psihic; personalitatea pacientului i modul n care acesta face fa situaiilor grele. Delirul este prezent n cancer ca un rezultat al implicrii directe a sistemului nervos central prin extensia tumorii i, indirect, prin efectele asupra sa a metaboliilor toxici rezultai n urma tratamentului. Ca i n alte tulburri, simptomele iniiale ale delirului sunt de obicei nerecunoscute sau nediagnosticate, punndu-se greit diagnosticul de depresie. Cnd avem de-a face cu o schimbare brusc de comportament la un pacient cu cancer, medicul trebuie s investigheze toate cauzele poteniale de delir. n mod particular, pot aprea frecvente tulburri metabolice incluznd: hiponatremia, hipercalcemia, malnutriia i prbuirea funciilor ficatului. Tiroida i statusul suprarenalelor pot fi alterate. Pacienii cu cancere hematologice i cu SIDA au un risc crescut de a face infecii. Alte cancere, cum ar fi cele ale plmnului sau snului, produc frecvent metastaze cerebrale. Agenii chimioterapici care pot cauza delir sunt, din pcate, foarte numeroi. De asemenea, i tratamentul imunologic cu citokine poate cauza toxicitate acut, subacut, cronic, ocazional sau ireversibil a sistemului nervos central.

Simptomele atribuite interferonului, interleukinelor i factorilor de necroz tumoral sunt: deficit de memorie, deficit n ceea ce privete motivaia, tulburri de gndire i de coordonare motorie. Anorexia este una dintre cele mai comune simptome n cancer, implicnd i scderea n greutate. Poate fi determinat de boal ca atare, de tratament i de tulburrile psihologice. Pierderea poftei de mncare apare din cauza tratamentului chirurgical, radioterapiei i chimioterapiei. Chirurgia capului i gtului poate schimba conformaia facial i poate limita nghiirea alimentelor. Gastrectomia, pancreatomia i rezecia intestinal pot produce malabsorbie i anorexie. Radioterapia produce efecte secundare ca stomatit, glosit, esofagit i alterarea gustului, toate acestea conducnd la o alimentaie dificil. Muli ageni chimioterapici pot cauza ulceraii ale tractului gastrointestinal, produc greuri, vrsturi i anorexie. Antibioticele, agenii antifungici i medicamentele contra durerii pot produce anorexie. Tratamentul din cancer poate altera gustul mncrii, plcerea de a mnca i procesul metabolic normal al digestiei. Sindroamele psihice i dinamica comportamental sunt, de obicei, cauze ale pierderii poftei de mncare. Cteodat anorexia apare la un pacient cu depresie sau anxietate. n aceste cazuri, este greu s faci diferena ntre cauz i efect. Aversiunea fa de anumite alimente poate juca un rol n anorexia din cancer i se poate dezvolta ca rezultat al asocierii dintre anumite alimente i gusturi i rspunsurile interne neplcute (grea i vrsturi). Acest fenomen este asemntor cu clasicul reflex condiionat de la animale (Pavlov), prin asocierea unui stimul condiionat cu unul necondiionat. Consultarea unui nutriionist ar putea fi benefic pentru pacient. Anorexia poate fi rezultatul grijii n ceea ce privete nghiirea cu greutate, anxietatea anticipatorie sau senzaia

de grea dinainte de mas. Teama, anxietatea, ngrijorarea i anorexia pot fi n strns dependen. n aceste situaii pot fi aplicate tehnici comportamentale sau tehnici de relaxare i autohipnoz, care pot scdea anxietatea i fenomenele anticipatorii ce nsoesc alimentaia. (psih. Gabriela Clement) (c) Gabriela Clement, 2005
Abordarea pacientului si importanta problemei la pacientii cu cancer IMPORTANTA PROBLEMEI Cel mai semnificativ factor de risc general pentru cancer este varsta; doua treimi dintre cazuri s-au manifestat la persoane peste 65 de ani. Incidenta cancerului creste cu rsta la puterea a treia, a patra sau cincea in diferite regiuni. Astfel, probabilitatea ca o persoana sa faca cancer depinde de rsta: pentru interlul cuprins intre nastere si 39 de ani un barbat din 58 si o femeie din 52 vor avea cancer; pentru interlul cuprins intre 40 si 59 de ani, un barbat din 13 si o femeie din 11 vor avea un cancer, iar pentru interlul de la 60 la 79 de ani, un barbat din 3 si o femeie din 4 vor avea cancer. Cancerul este a doua cauza principala de deces, dupa bolile cardiace. ABORDAREA PACIENTULUI Se pot obtine informatii importante din anamneza si examenul fizic de rutina. Durata perioadei simptomatice poate indica caracterul cronic al bolii. Istoricul medical sugereaza medicului prezenta unor boli care pot sa afecteze alegerea tratamentului sau efectele secundare ale acestuia. Istoricul vietii sociale a pacientului poate indica expunerea profesionala la substante cancerigene sau reveleaza comportamente cum sunt fumatul sau consumul de alcool, care pot influenta evolutia bolii si tratamentul acesteia. Istoricul familial poate sugera o predispozitie familiala pentru cancer si poate indica necesitatea inceperii supravegherii sau tratarii preventive a rudelor neafectate ale pacientului. Examenul sistemelor poate indica prezenta simptomelor precoce de boala metastatica sau a unui sindrom paraneoplazic. DIAGNOSTIC Diagnosticul cancerului se bazeaza mai ales pe biopsia tisulara inzi. Nu se sili niciodata diagnosticul fara sa se fi obtinut o proba de tesut; nici o tehnica noninzi nu este suficienta pentru a defini un proces patologic cum este cancerul. Desi in unele situatii rare (cum este cazul nodulilor tiroidieni) aspiratia cu ac fin este un procedeu diagnostic accepil, diagnosticul depinde, in general, de obtinerea unui fragment de tesut de la pacient, care sa permita o eluare atenta a histologiei tumorii, a stadiului de dezvoltare si a gradului de inzivitate, precum si pentru a se obtine informatii diagnostice la nivel molecular, cum ar fi exprimarea markerilor de pe suprafata celulei sau proteinele intracelulare care sunt tipice pentru un anumit cancer, sau prezenta unui marker molecular, cum este translocatia t(8; 14) din limfomul Burkitt. Date tot mai numeroase leaga exprimarea anumitor gene de raspunsul la tratament si de prognostic ( modulele 83 si 84).

Uneori, un pacient se prezinta cu un proces metastatic definit drept cancer pe baza biopsiei, dar care nu are un punct de plecare aparent. In astfel de situatii, trebuie sa se faca eforturi pentru a fi identificat punctul de plecare pe baza rstei, sexului, locului metastazei, histologiei si markerilor tumorali, precum si pe baza antecedentelor patologice personale si familiale. O atentie deosebita trebuie acordata eliminarii altor boli traile ( modulul 101). Odata silit diagnosticul de cancer, cel mai bun management al pacientului presupune o colaborare multi-disciplinara intre medicul de familie si oncologi, specialisti in chirurgie oncologica, radioterapie oncologica, nursing oncologic, farmacisti, lucratori sociali, specialisti in medicina de reabilitare si o serie de alti profesionisti care lucreaza in stransa colaborare intre ei si impreuna cu pacientul si familia acestuia. 3.8.3. Euthanasia Cuvnt compus, provenind din limba greac (Eu- nsemnnd bine iar Thanatos moarte) i avnd semnificaia de moarte bun, dulce, fr suferin. Pornind de la aceast idee s-a creat o teorie conform creia este legitim s se suprime viaa unei persoane bolnave incurabil i avnd dureri i suferine mari. Conform acestei teorii pot fi luate n considerare dou forme de euthanasie. Euthanasia pasiv ce const n debranarea de la aparatele de reanimare, de meninere artificial a vieii, moartea urmnd s fie natural. Codul penal al celor mai multe state consider acest demers ca pe un delict de non-asisten medical a persoanei aflat n pericol. Euthanasia activ ce presupune administrarea unei substane, aplicarea unei proceduri care s duc la moarte, s grbeasc i deci s determine moartea n vederea eliberrii muribundului de chinurile i suferinele agoniei. Justiia consider aceste acte, chiar dac se fac la cererea sau cu acordul bolnavului, ca omucideri iar pe autorii lor i condamn (nu la pedepse mari pentru c, de regul, nu i consider criminali cu potenial antisocial). Se pune problema (i se cere rspunsul) dac cineva are dreptul s atenteze la viaa aproapelui n intenia de a pune capt suferinelor acestuia. Cretinismul i iudaismul au tranat de mult rspunsul, interzicnd n mod absolut i categoric asemenea practici, socotind c durerea este un semn (i are valoare) de purificare a sufletului. Suferina agoniei reprezint n acelai timp o form aparte de salut, de rmas bun din partea muribundului pentru cei apropiai lui, persoane care, in aceste momente, snt i mai aproape tocmai datorit acestei situaii. n aceast problem, morala modern face distincia ntre: Euthanasia social ca demers de a ucide persoanele tarate, bolnave incurabil pentru a nsntoi societatea, aspect ce capt sens de eugenie, atitudine i practic antiuman, antisocial, extremist, ntlnit din pcate episodic n istoria omenirii (fascismul). Euthanasia agonic, in sensul prezentat mai sus i care antreneaz la discuii i deliberri pe cei apropiai bolnavului, medicii, juritii,etc. Ce trebuie fcut? Cum trebuie procedat? Punctul de vedere al bolnavului n aceast privin poate fi evideniat din prezentarea urmtoarelor situaii: a. bolnav cotient, cu mari suferine, incurabil (fr dubii), cere i revine cu cererea de euthanasiere, familia ajungnd la aceeai convingere c trebuie s se pun capt suferinelor situaie clar, cnd forma pasiv poate fi pus in practic (fr aprobare legal, deci culpabil dac cineva face sesizare);

b. muribund care a semnat, anterior acestei stri, un testament n care se specific dorina lui de euthanasiere, n condiiile n care ajunge s sufere, sfritul se prelungete i atunci nu mai poate s-i exprime aceast dorin din cauza strii grave de boal; n aceast situaie apare dilema dac ar fi contient ar mai dori cu adevrat sa fie euthanasiat?; c. bolav n agonie, incontient, dnd episodic semne de via doar n sensul n care cuvintele i expresia mimico-gestual dau informaii c nu mai suport suferina situaie neclar i cu att mai contradictorie i conflictual pentru aparintori i medici; d. parial contient, muribundul este foarteaproape de marea trecere; nu cere nimic, nu implor sfritul iar din punct de vedere medical este clar c nu mai are anse de remisie nici mcar de scurt durat situaie relativ clar dar in care nu exist cerere din partea subiectului; e. incontient, ntreinut de aparate n mod artificial, situaie care este denumit deseori legum, decerebrat dar fr s-i fi fcut cunoscut intenia situaie din nou clar din punctul de vedere medical; Din cele cinci situaii putem considera dou mai justificate pentru aplicarea msurilor de euthanasie pasiv iar trei cu adevrat neclare dilematice. Impedimentul (i cheia soluiei) este dat de incontiena bolnavului. n aceste cazuri decizia este a doctorului. Ce s fac? S debraneze bolnavul de la aparate? S renune la a mai ngriji bolnavul? S omoare? S se substituie destinului, s devin stpnul vieii i al morii? ! Mrturiile unor persoane cu handicap, ale unor mari suferinzi, observaiile multor medici duc la concluzia (nici ea foarte bine argumentat) c fiecare caz este unic i c nu pot fi date reete aplicabile universal. Unele dintre aceste prsoane acceptau, chiar cereau o form de inervenie ( de a nu mai pstra in via cu orice pre avortoni, nici mcar pentru experiene, ansele lor pentru o via normal fiind minime; de a se pune capt suferinelor atunci cnd nu mai exist nici o speran), altele, dimpotriv, acceptau viaa lor aa cum era, chiar bucurndu-se de ea, necernd intervenii de natur euthanasiant nici chiar n situaii extreme, aa cum au fost prezentate mai sus. La fel de mprit este i opinia public pornind de la aceleai tipuri de argumente. Cine poate spune cu adevrat cnd nu mai exist sperane atta timp ct s-au mai ntlnit i se mai ntlnesc cazuri miraculoase de revenire la stare mai bun, chiar de vindecare? Cine poate preciza, chiar n condiiile actuale ale cunoaterii i aportului tehnic deosebit, unde i cnd se poate clar trasa linia de trecere dintre via i moarte? i, n plus, dac se vor crea precedente, cine poate asigura c nu se vor face excese motivate medical dar mai mult motivate de interese materiale (moteniri, mpriri ale averilor, etc) Prin urmare, aceast problem rmne n dezbatere, credem, pentru nc o perioad mai lung de timp, dar tebuie s fie mereu n atenia celor responsabili sau implicai de (i n) astfel de situaii, aa nct s nu se depeasc limitele n care,neacceptat legal dar acceptat tacit n situaii cu totul speciale, euthanasia se practic sporadic. 3.8.4. Suicidul ca situaie de autoadministrare a morii Definit n modul cel mai simplu i clar, sinuciderea este aciunea prin care o persoan i pune capt vieii. Poate fi un act raional, de evaziune dintr-o situaie imposibil, inacceptabil de boal incurabil (cancer, S.I.D.A., etc) sau datorat unor imperative morale, religioase, filozofice(nclcarea accidental a unor asemenea norme ce

devalorizeaz persoana: incest, impunerea unei alte religii, omor din culp, etc.) sau unor cauze personal-afective(iubire imposibil). Cel mai frecvent, siucidul este un comportament cu sens i valoare patologic de autoagresivitate, fcnd parte din simptomatologia unor boli psihice grave, cu evoluie ndelungat cum ar fi depresia, schizofrenia, demena, starea confuzional, etc. ntre teoriile explicative ale comportamentului autolitic amintim, n continuare, cteva din cele mai cunoscute Psihanaliza (Freud) consider suicidul ca pe un act de agresivitate ntoars ctre sine prin victoria instinctului morii asupra celui al vieii, un act de descrcare i purificare profund (catharsis) dar un act de omucidere. Se omoar pe Sine pentru c s-a identificat cu cineva pe care dorete s-l ucid, acest act producndu-se pe fondul unui proces de disoluie a personalitii. Menninger afirm c suicidul este un act ce exprim n acelai timp dorina de a muri, dorina de a comite omorul i dorina de a fi omort, pe fondul unei conflictualiti intrapsihice insolubile. Durkheim(1897) ofer o teorie explicativ de natur social, pornind de la dezordinea social, de la fenomenul de rsturnare a valorilor, de devalorizare a acestora i de dezorientare(anomie), de la slbirea legturilor dintre oameni i deci de la nsingurare. El a observat c rata sinuciderilor crete pe msur ce se reduce relaionarea i comunicarea. n societile vest-europene, n ciuda nivelului de trai foarte ridicat acest fenomen este tot mai vizibil. n Frana numrul deceselor prin suicid este mai mare dect cel prin accidente de circulaie i , de civa ani, este mereu n cretere. Este cert c, n determinismul actului suicidar, se gsesc mai muli factori acionnd conjugat dintre care mai importani ni se par: - cei sociali - inegalitate de anse, anomie, nsingurare; - cei personali, psihologici stri marginale, boli psihice, conflicte existeniale majore. Pornind de la aceste considerente putem evidenia cteva ipostaze suicidare, cteva tipuri de sinucigai, astfel: 1) depresivul, melancolicul, care, dup insuccese repetate(omaj, de ex.), dup pierderea unor persoane foarte apropiate (uneori chiar fr pirderi mari, reale) dezvolt sisteme complexe de triri i judeci cu tematic i coloratur de inutilitate, zdrnicie, eec existenial, tristee profund, lips de speran, scderea drastic a poftei de via, a elanului vital, a activismului i angajrii, a motivaiei pentru relaionare i comunicare; ajunge apoi s nu se mai poat proiecta n viitor, pierde semnificaia valorii vieii, a sensului i rostului vieii, singura opiune pe care o reitereaz mintal de nenumrate ori, este sinuciderea, ca o izbvire a unei dureri sufleteti ce devine insuportabil, dup ce, sptmni sau luni de-a rndul, a fost scitoare, chinuitoare, epuizant i imposibil de nlturat; ntre bolile psihice, depresia prezint cel mai ridicat risc suicidar; 2) persoana delirant, ajunge(mai rar dect depresivul) la suicid fie intracritic, n contextul ideilor ei delirante(delir de persecuie cu timie negativ), fie intercritic, planificndu-i ieirea din lumea care nu o nelege i nu o accept, care i este strin, cu care nu se potrivete i, n plus, o oblig la un tratament

cruia nu-i vede rostul; aici includem i persoanele cu structuri schizoide, rigide, fanatice, care recurg la suicid pentru a pedepsi pe cei cu o alt orientare cultural, filozofic, pe cei cu care snt n conflict, etc(unii fundamentaliti musulmani mai ales), n cadrul unor acte cu caracter terorist; aici putem include si sinuciderile n cuplu sau cele colective unde, pe fondul unor fenomene de contagiune, prin ndoctrinare, persuasiune i sugestie, acest act se realizeaz n grup(membrii unor secte); 3) persoana confuz, deteriorat psihic, demeniat ajunge uneori la acte de autoagresiune cu finalitate autolitic, n contextul unor manifestri critice de agitaie psihomotorie(cnd de fapt manifest auto i heteroagresivitate), i, rar, la acte de suicid planificate i puse n practic n perioadele de relativ compensare, de relativ limpezire a cmpului contiinei, realiznd situaia devalorizant n care a ajuns, povar i pericol pentru sine i pentru cei din jur. 4) persoana aflat ntr-un impas existenial deosebit(pierderea slujbei, a averii, a demnitii, etc), care i planific, tot pe un fundal timic negativ dar nu de nivel psihotic, avnd contiina clar iar capacitatea de evaluare a situaiei i de alegere, conservat; 5) persoana care se sinucide printr-un act impulsiv-anxios, cu ngustarea contiinei, cu imposibilitatea ca, atunci, n acele perioade de timp relativ scurte, s se mai proiecteze n viitor (raptus anxios, autoagresiv), fr premeditare, aflnd o veste ce-i pune in pericol existena(c are cancer sau SIDA). Sinuciderea este mai frecvent la persoanele n vrst, acestea fiind puse mai des n situaii sociale favorizante(omaj, pensionare, scderea drastic a valorii lor sociale) i avnd mai frecvente condiii psihice interne predispozante(mbtrnirea nseamn reducerea capacitilor adaptative, apariia multor suferine fizice, reducerea substanial a tririlor de satisfacie i plcere, imposibilitatea retririi vieii, deci a altei anse). Statisticile arat c cele mai multe sinucideri(persoane tinere cu standard socio-economic bun, nefiind din categorii cu risc) snt tentative reuite, snt, n faza lor iniial, reacii sau comportamente demonstrative, reacii care vor doar s atrag atenia asupra impasului existenial n care se afl persoanele care le pun n practic. Adesea, calculnd greit doza de substane ingerate, rezistena sforii, nlimea la care se afl, adncimea apei sau timpul necesar pentru o intervenie salvatoare, aceste persoane comit un suicid pe care de fapt nu-l doreau. Ni se pare ngrijortor faptul c, n ultimii ani, rata suicidului infantil i mai ales juvenil este n cretere, fapt ce ar trebui interpretat ca un serios semnal de alarm att pentru familie, coal, grupul social mai larg ct i pentru structurile i organismele statului care au responsabilitate pe aceast direcie.

DISCUTII DESPRE EUTHANASIE PRO SI CONTRA

Curs 8

6 Psihologia medicamentului si complianta terapeutica:reactii adverse,dependenta medicamentoasa, prescrierea medicametelor( limite, presiuni), medicina alternativa); mijloace de crestere si evaluare a compliantei terapeutice; 2.7 Efectul placebo:variabile ale pacientului/medicului; indicatii si contraindicatii ale E.P.
PSIHOLOGIA MEDICAMENTULUI, COMPLIANTA TERAPEUTICA SI MODALITATI DE OPTIMIZARE A ACTULUI MEDICAL PRIN MIJLOACE PSIHOLOGIC

Termenul de psihologie a medicamentului este un termen recent introdus in literatura de specialitate (Iamandescu, 1997). El se refera la aspectele psihologice care apar in momentul in care subiectul se afla in relatie cu medicamentul. Sub aspect psihologic, distingem trei etape in cadrul acestei relatii. t6u6un 1. Momentul prescrierii medicamentului. In aceasta etapa, factorul psihologic principal se refera la efectul placebo. Placebo reprezinta o forma medicamentoasa identica cu cea a unui medicament, dar fara substanta activa a acestuia. Caracterele generale ale efectului placebo sunt: (a) Substanta administrata este inerta farmacodinamic; (b) Efectul este simptomatic; (c) Durata efectului este de regula scurta; (d) Actiune nespecifica;

(e) Instalarea efectului este rapida. Efectul placebo este explicat prin expectantele subiectilor vis-a-vis de efectul scontat al medicamentului prescris. Altfel spus, efectele medicamentului de tip placebo sunt congruente si determinate de expectantele subiectilor referitoare la efectul placebo. 2. Momentul actiunii farmacologice a medicamentului. In afara efectului benefic pe plan somatic si psihologic, medicamentele exercita si o serie de efecte adverse (ex. reactii alergice, anxietate, ameteli etc.). Aceste efecte adverse devin stimuli cu valoare psihologica incarcata care pot interfera ulterior - ca urmare a prelucrarii lor cognitive - cu buna derulare a tratamentului medicamentos. 3. Momentul bilantului. Aici analiza psihologica se refera la analiza costuri beneficii a tratamentului medicamentos si la decizia continuarii sau renuntarii la tratamentul tinta. In cazul in care tratamentul a fost reusit, analiza psihologica se refera si la dezvoltarea increderii pentru eventuale readministrari. Din punct de vedere psihologic, un caz particular este dependenta de medicamente. Aceasta dependenta poate implica atat o dependenta fizica cat si una psihica. Modul in care se trateaza aceasta din punct de vedere psihologic va fi discutat la capitolul tulburarilor legate de consumul de substante. Complianta terapeutica se refera la un raport explicit intre comportamentul bolnavului si instructiunile clinice. Acest raport poate determina trei situatii posibile: 1. hipercomplianta - care poate merge pana la adaugarea unor mijloace terapeutice neindicate; 2. complianta normala care se inscrie in cadrul prescriptiilor terapeutice; 3. hipocomplianta - care poate merge pana la noncomplianta si refuzarea prescriptiilor terapeutice. Factorii de care depinde complianta terapeutica sunt: (a) Natura prescriptiilor terapeutice: complexitate acestora, consecintele lor si esecul anterior al unor astfel de prescriptii; (b) Medicul: prestigiul sau. Calitatile relationale cu bolnavul etc.; (c) Bolnavul: nivelul de intelegere, tipul de personalitate; (d) Boala: severitate bolii, evolutia acuta sau cronica a acesteia etc.; (e) Anturajul: experienta si atitudinile acestuia fata de tratament. Asa cum am mai amintit pe parcursul acestui curs, actul medical se refera la aspectele curative si profilactice in cazul bolilor. Unii din factorii importanti implicati in boala si sanatate sunt cei psihologici. Ca urmare, psihologia poate optimiza actul medical in toate etapele sale. O nota aparte o reprezinta relatia medic-bolnav. Aceasta este o relatie terapeutica care poate beneficia si poate fi optimizata prin aplicare cunostintelor din psihologia relatiilor interpersonale. Toate aceste aspecte vor fi reluate detaliat in semestrul doi cand vor fi abordate interventiile psihologice in actul medical. EFECTUL PLACEBO Dicionarele de specialitate definesc efectul placebo ca fiind ansamblul manifestrilor clinice care apar la un bolnav sau la o persoan sntoas creia i s-a administrat, in scop terapeutic sau experimental, o substan neutr din punct de vedere farmaceutic. Prin administrarea substanei neutre dispar att durerile, care de multe ori sunt manifestri

subiective ale unei boli, cat i unele erupii cutanate, unele simptome ale bolilor reumatice. Caracterele generale ale efectului placebo - substana administrat este inert farmacodinamic; - efectul este simptomatic; - durata efectului este, de regul, scurt. - instalarea efectului este mai rapid dect a unei substane farmacodinamice active; - aciunea este nespecific. Efectul placebo a fost descoperit ntr-o clinic n care se ncerca un nou medicament pentru banala rceal.Unor pacieni li se administra noul medicament, iar altora pilule din zahr. Al doilea grup reprezenta grupul de control. Se urmrea eficacitatea medicamentului. Rezultatul a fost unul surprinztor: dup cateva zile de tratament, pacientii din ambele grupuri s-au vindecat aproape n egal msur. Substanele folosite pe post de placebo ( amidon, zahr, sare, vitamina C, calciu carbonic sau orice alt substan neutr ) sunt folosite n testarea medicamentelor noi. Studiile fcute n acest sens includ trei grupuri de control: primul grup primete un medicament deja cunoscut, al doilea grup produsul nou, iar al treilea o substan placebo. Unele probleme de sntate pot fi rezolvate cu zahr, sare, amidon sau ser fiziologic, afirm specialitii de la Fondul de Protecie a Sntii din Germania. Acetia au analizat autosugestia i efectul placebo asupra pacienilor. Cnd unei persoane i se administreaz un medicament, substana activ acioneaz, iar persoana respectiv se va nsanatoi. Dar dac n loc de medicament persoanei i se administreaz amidon sub form de pilule, fr ca aceasta s tie ce conin acele tablete, n multe cazuri, efectul terapeutic este similar celui obinut prin administrarea medicamentelor propriu-zise. Important este ca bolnavul s aib convingerea c ia un medicament miraculos. Am descoperit c o substan ( sare,amidon ) este eficient la 35% din pacienii cu dureri cu diverse cause, in 50% dintre cazurile cu dureri gastrice i in 80% dintre cazurile cu probleme reumatice, arat cercettorii germani. Rolul autosugestiei este extraordinar in procesul de nsntoire. Efectul placebo este una din cauzele vindecrii psihice. Se fac experimente, inclusiv in Romnia, pentru stabilirea valorii unui medicament, incluznd i aceast component psihologic. Se susine faptul c aproximativ 30% dintre pacieni se vindec fr s aib nevoie de un efect farmacologic, utilizand pilulele magice.Este absolut normal, gndindu-ne c intervine puterea de convingere.

Efectul nu duce la o vindecare 100% .El poate fi obinut in primele zile de tratament, apoi poate scdea n intensitate. Se tie c n cazul bolilor cronice precum diabetul, tratamentele permanente au, n afara efectelor pozitive, i alte reacii nu tocmai benefice prilor organismului neafectate de boal. n aceste cazuri, efectul psihologic al medicamentelor este mult mai eficient decat in cazul substanelor chimice, asimilate de corpul uman. Factorii de care depinde efectul placebo sunt: Bolnavul Studiile au artat c unele persoane rspund prin manifestri clinice la administrarea unor substane neutre ( persoanele placebo-sensibile sau placebo-reactive reprezint o 1/3 din totalul populaiei ). Alte persoane nu prezint nici un fel de manifestri clinice la administrarea substanelor Placebo, ele fiind numite persoane placebo-nonreactive i reprezint 2/3 din populaie. Dintre persoanele care rspund la substanele placebo, unele reacioneaz favorabil, n sensul c se simt bine, alte reacioneaz negativ. Diferenierea in funcie de reacie nu ine de personalitate, ci e de natur conjunctural (o persoan poate fi placebo-reactiv ntro zi i placebo-nonreactiv peste cteva sptmni sau invers). Totui, prin aplicarea unor tehnici proiective i a unor teste de personalitate s-a constatat c trsturi precum extroversia, sociofilia, sugestibilitatea, conformismul sunt corelate cu un grad crescut de reactivitate la substanele Placebo, n timp ce alte trsturi ca: introversia, sociofobia, rigiditatea, susceptibilitatea i nencrederea se opun apariiei fenomenului Placebo, corelnd cu apariia unor reacii non-placebo. S-a demonstrat c femeile rspund pozitiv la un placebo, mai intens i n numr mai mare dect brbaii. Copiii i adolescenii au un rspuns mai slab la placebo pentru c apariia acestui fenomen se bazeaz i pe ncrederea pacientului n pregtirea profesional a medicului. De aceea, fenomenul se manifest frecvent la persoanele vrstnice. Indiferent de vrsta pacientului i de investiia sa afectiv n medic i medicament, efectul Placebo cunoate o diminuare progresiv cu fiecare nou administrare. Boala Cercetrile au demonstrat c efectul vizeaz indirect boala, substanele acionnd asupra simptomelor i nu asupra etiopatogenezei. n afeciunile cu un grad mai mare de subiectivitate, afeciuni psihogene, substanele Placebo au efecte mai bune, iar n afeciunile cu un nivel inferior de organicitate efectul este redus. Cea mai mare frecven de reacie se ntlnete n cazul durerilor (cefalee, mialgii) care sunt reversibile. Beneficiul produs de o substan Placebo este echivalent cu efectul unui analgezic.

n psihopatologie, procentul cel mai mare de ameliorare prin efect placebo se nregistreaz n manifestrile somatoforme hipocondrice i n simptome ca: anxietatea, depresia exogen, insomnia i astenia. n general, ntreaga fenomenologie neurotic se poate ameliora prin administrarea substanelor Placebo, cu amendamentul c n patologia neurotic efectul Placebo este invers proporional cu intensitatea manifestrilor clinice, cu durata bolii i cu cantitatea de medicamente primite anterior. Efectul placebo este mai intens n cazul nevrozelor dect n cel al psihozelor. Se manifest mai intens n nevroze mai puin structurate, cum ar fi cea anxios-depresiv i mai slab n nevrozele cronice i n nevroze structurate (nevrozele conversive). Terapeutul i relaia cu pacientul O relaie pozitiv ntre cei doi ntrete efectul placebo. Efectul terapeutic al substanei depinde nu numai de ncrederea pacientului n medicamente, ci i de ncrederea medicului n substana administrat. Forma farmaceutic a medicamentului Observaiile clinice au artat c: - substanele administrate sub form de injecii sunt mai eficiente dect cele administrate oral; - substanele administrate intravenos sunt mai eficiente dect cele administrate intramuscular; - pilulele au un efect placebo mai puternic dect soluiile, iar acestea sunt mai puternice dect tabletele. - substanele colorate sunt mai eficiente dect cele necolorate; - ---substanele sapide i mai ales cele amare sunt mai eficiente. Spitalizarea Prestigiul tiinific al unitii medicale, dotarea spitalului cu mijloace moderne, pregtirea profesional i renumele celor ce lucreaz acolo sporesc succesul fenomenului placebo. Efectul placebo nsoete orice act terapeutic; el nu se limiteaz doar la aciunea unei substane farmacologice, ci la orice diferen ntre rezultatul ateptat i rezultatul obinut de un medicament. DISCUTII PRO SI CONTRA EFECTUL PLACEBO

Calitate a vietii si obiective sanogenetice: indicatori de calitate a vietii( stare de bine;capacitate de functionare fizica,psihica, sociala, de rol ;factori extrafamiliali;bunuri si servicii ; mediu; posibilitati de informare;perfectionare;

Calitatile vietii in medicina

vineri, octombrie 21, 2011 Stefanel Bulea

Calitatea vieii este dat de percepiile indivizilor asupra situailor lor sociale, n contextul sistemelor de valori culturale n care triesc i n dependen de propriile trebuine, standarde i aspiraii (OMS, 1998). Mai specific, prin calitatea vieii n medicina se nelege bunstarea fizic, psihic i social, precum i capacitatea pacienilor de a-i ndeplini sarcinile obinuite, n existena lor cotidian. O definiie utilitarist este propus de Revicki & Kaplan (1993): calitatea vieii reflect preferinele pentru anumite stri ale sntii ce permit ameliorri ale morbiditii i mortalitii. Este vorba de urmtoarele dimensiuni ale calitii vieii: Bunstarea emoionala sau psihic, ilustrat prin indicatori precum: fericirea, mulumirea de sine, sentimentul identitii personale, evitarea stresului excesiv, stima de sine (self-esteem), bogia vieii spirituale, sentimentul de siguran.Relaiile interpersonale, ilustrate prin indicatori precum: a te bucura de intimitate, afeciune, prieteni i prietenii, contacte sociale, suport social. Bunstarea materiala, ilustrat prin indicatori precum: proprietate, sigurana locului de munc, venituri adecvate, hran potrivit, loc de munc, posesie de bunuri (mobile imobile), locuine, status social. Afirmarea personala, care nsemn: competen profesional, promovare profesional, activiti intelectuale captivante, abiliti/deprinderi profesionale solide, mplinire profesional, niveluri de educaie adecvat profesiei. Bunstarea fizica, concretizat n sntate, mobilitate fizic, alimentaie adecvat, disponibilitatea timpului liber, asigurarea asistenei medicale de bun calitate, asigurri de sntate, activiti preferate interesante n timpul liber, form fizic optim sau fitness, concretizat n cei patru S, Strenght for fizic, Stamina vigoare sau rezisten fizic, Suppleness suplee fizic i Skills ndemnare sau abilitate fizica. Independenta, care nsemn autonomie n via, posibilitatea de a face alegeri personale, capacitatea de a lua decizii, autocontrolul personal, prezena unor valori i scopuri clar definite, auto-conducerea n via. Integrarea sociala, care se refer la prezena unui status i rol social, acceptarea n diferite grupuri sociale, accesibilitatea suportului social, climat de munc stimulativ, participarea la activiti comunitare, activitatea n organizaii ne guvernamentale, apartenena la o comunitatea spiritual-religioas. Asigurarea drepturilor fundamentale ale omului, cum sunt: dreptul la vot, dreptul la proprietate, la intimitate, accesul la nvtur i cultur, dreptul la un proces rapid i echitabil etc. n contextul activitii din domeniul medical, se impune gsirea unor criterii operaionale pentru msurarea calitii vieii pacienilor. Printre modelele existente, se pot aminti: modulul celor 14 nevoi fundamentale ale pacientului, sistematizate de Virginia Henderson (Henderson, 1996, 1977) i cele12 activiti cotidiene Roper Nancy (1990) eseniale pentru un pacient (meninerea unui mediu de via sigur i sntos, comunicarea cu semenii, respiraia, hrana i butura / satisfacerea minimului de hran i ap, eliminarea excreiilor, imbrcarea i curenia corporal, controlul temperaturii corporale, mobilitatea corporal, munca i jocul, exprimarea sexualitii, somnul, moartea/decesul).

Curs 9 Dinamica relatiei asistent medical-pacient (relatie asimetrica vs.relatie simetrica): asteptarile pacientului si libertatea de decizie;automedicatie;
Asistentul medical trebuie sa se aproprie si sa-i cunoasca mai bine pe beneficiarii ingrijirilor, sa ofere ingrijiri mai bune, individualizate, complete si continue. Boala este ruperea echilibrului armoniei, care se traduce prin suferinta fizica, psihica, o dificultate sau o inadaptare la o situatie noua, provizorie sau definitiva. O persoana intra in boala cu un anumit tip de sistem nervos si de temperament cu un anumit caracter si inteligenta, cu o anumita ereditate, cu complexe si pareri preconcepute, cu un anumit orizont cultural si de aceea bolnavul ia diverse atitudini fata de boala, dar in acelasi timp si fata de echipa medicala: incredere, stima, simpatie, insa- posibil- si indoiala, teama, dispret, ura. Noi suntem nevoiti sa-i tratam neconditionat pe toti. Relatia asistent medical pacient va fi de acceptare reciproca, o atitudine de respect, caldura si intelegere empatica fata de pacient,cu toate ca de multe ori, asistenta medicala este considerata o simpla masina de indeplinit ordinele medicului, uitandu-se ceea ce este esential in practica medicala, si anume: intelegerea si disponibilitatea fata de pacient, medicul vine si pleaca, pe cand asistenta e cea care supravegheaza, ajuta si ingrijeste pacientul. Din aceasta cauza, relatia dintre asistenta medicala si pacient nu

trebuie sa se limiteze numai la aplicarea tratamentului, ci si la stabilirea unei comunicari psihice cu el, pentru a-l putea ajuta in a-si exprima trairile interioare. Comunicarea asistentei medicale cu pacientul trebuie sa fie concordanta cu starea lui actuala, cu posibilitatile lui de intelegere si asociata cu elemente de sprijin pentru a influenta pozitiv evolutia bolii sale. Adesea, atitudinea noastra insuficient controlata (orice semn cu capul, susoteli cu membrii familiei, orice denumire stiintifica neinteleasa de catre pacient, chiar tacerea) influeteaza bolnavul, generand suspiciuni si disconfort. La baza eticii medicale stau o serie de trasaturi morale si profesionale ale asistentei medicale (personalului de ingrijire) cum ar fi: cinstea, onestitatea, spiritul de daruire, solicitudinea, altruismul, ascultarea empatica, respectul. Din acest motiv, profesia medicala trebuie exercitata cu rabdare, generozitate, pasiune, sinceritate, locul central in activitatea de ingrijire ocupandu-l pacientul, care trebuie inteles si acceptat asa cum este. O atitudine apropiata fata de bolnav nu inseamna umilinta, mai ales ca pacientul iti incredinteaza secretele sale, trairile, pe care in alte conditii nu le-ar face. In plus, un comportament corect fata de bolnav implica pastrarea confidentialitatii acestor destainuiri. Sigur ca exista cazuri cnd esti obligat sa divulgi unele secrete, dar trebuie sa stii cnd si cui sa o faci. Cele mai importante atribuii ale unei asistente medicale sunt : asistarea medicului la efectuarea investigaiilor clinice, realizarea investigaiilor paraclinice uzuale, programarea pacienilor pentru investigaii de specialitate, administrarea tratamentelor, intervenii n situaii de urgen, monitorizarea strii pacientului, completarea documentelor de eviden a medicamentelor, de eviden a pacienilor i de observaie clinic medical, sterilizarea instrumentelor i a materialelor, administrarea medicamentelor, asigurarea condiiilor igienico- sanitare generale la locul de munc, precum i asigurarea condiiilor necesare desfurrii tratamentelor i recoltrilor. Inca de la internare comunicarea cu pacientul se dovedeste a fi cea mai importanta, pacientul trebuie sa fie echilibrat psihic asistenta medicala explicandu-i scopul si natura interventiillor, familiarizeaza pacientul cu mediul sau ambiant, asigura un mediu de securitate linistitor si administreaza medicatia recomandata de medic, local si general. De asemenea, suplinineste nevoile pe care pacientul nu si le poate satisface autonom: a manca si a bea, a se misca si a avea o buna postura, a-si mentine tegumentele curate si integre, a evita pericolele,a se odihni, a comunica. Interventia asistentei medicale va fi orientata asupra lipsei si consta in a spori independenta pacientului. In final se obtine ameliorarea dependentei sau castigarea independentei. Ingrijirile trebuie sa favorizeze drumul spre independenta, spre castigarea autonomiei pacientului. In momentul externarii din spital, pacientul va fi pregatit si instruit asupra noului sau mod de viata, evitarea eforturilor fizice , administrarea corecta a medicatiei, controale medicale periodice , iar apartinatorii vor fi informati si ei la randul lor de modul de viata al pacientului. De asemenea, asistenta medicala din ambulator va fi informata asupra pacientului externat pentru a-l avea in evidenta, unii dintre acesti pacienti avand nevoie permanenta de o persoana care sa-i ingrijeasca la domiciliu (pacienti cu cecitate din diverse cauze).

In concluzie, competenta profesionala se demonstreaza prin cunostinte teoretice aprofundate si capacitatea de a le aplica intr-o activitate creatoare, de ingrijire individualizata, personalizata, competenta si umana. Deci, in final doresc sa reamintesc ca a fi asistenta medicala inseamna: sa nu fi niciodata plictisita; sa fi deseori frustrata; sa fi inconjurata de probleme; sa ai multe de facut si atat de putin timp; sa porti o responsabilitate foarte mare si sa ai foarte putina autoritate; sa intri in vietile oamenilor, ale copiilor si sa marchezi o diferenta; unii te vor binecuvanta, altii te vor blestema; vei vedea oameni (copii) in starea lor cea mai proasta si in starea lor cea mai buna; nu vei inceta niciodata sa fi uluita de capacitatea oamenilor (copiilor) de a iubi, de a indura si de curajul acestora; vei vedea viata incepand si sfarsindu-se; vei repurta victorii triumfatoare si esecuri devastatoare; vei plange mult; vei rade mult; vei sti ce inseamna sa fi om si sa fi uman.

Ce parere aveti despre asta?

Automedicaia pro i contra Cine ia pastile fr s mearg la doctor i face automedicaie. De-o parte medicii i cercettorii strig din rrunchi: automedicaia este o grav eroare! De cealalt parte, pacienii care nu au bani, sunt ignorani sau au trecut prin diagnostice incorecte i nu mai au ncredere n medici, dau replica: Nu ne intereseaz! Durere, febr, diaree, constipaie? Pot trece cu simple OTC-uri, fr prescripie medical. Dar la fel de bine pot fi simptome ale unor boli grave precum cancerul, ocluziile intestinale, infecii ale sngelui etc. care necesit prezentarea de urgen la medic. Pacientul alege.

Statisticile spun c 73% dintre romni i administreaz singuri medicamente, iar campioane sunt femeile, n 82% dintre cazuri, n timp ce brbaii apeleaz la automedicaie n 63% dintre cazuri. Medicamentele fr reet sunt, n general, mai ieftine, sau n orice caz accesibile i te scutesc de vizita la medic. Pe termen scurt pare a fi soluia, pe termen lung ns lucrurile stau altfel. De pild, antibioticele luate n netire slbesc imunitatea omului, dar ntresc rezistena bacteriilor rele la medicamente. Alteori, antibioticele dau alergii grave care se finalizeaz cu decesul pacientului. Banalele calmante, folosite fr judecat, pot ascunde de fapt afeciuni grave, care rmn astfel nediagnosticate i pot determina moartea. Excesul de vitamine i minerale poate duce la alte boli grave (fragilizarea oaselor, probleme ale tiroidei, rinichilor, ficatului, sngerri gastrice etc.), iar lista e lung. Se nate ntrebarea: ar trebui s interzicem comercializarea oricrui medicament fr reet sau mai degrab s educm corect populaia n relaia cu medicii? Am ntrebat medicii pentru a vedea care este punctul lor de vedere i pn unde este permis automedicaia. Constana igniteanu, medic internist la Clinica Medical Eurosanity, crede c problemele legate de automedicaie deriv din educaia sanitar deficitar a romnilor i din lipsa banilor: Sunt dou categorii de oameni: cei ignorani, care spun iau x medicament pentru c am auzit eu la televizor sau mi-a zis o vecin c-mi trece (cazuri frecvente i cele mai periculoase, vina aparine pacientului) i cei care nu au bani, motiv pentru care evit s se adreseze medicului (vina aparine sistemului sanitar). Mai mult, fiindc la medicul de familie, n ziua de astzi, adesea trebuie s te programezi cu mult timp nainte, iar durerea pe care o are pacientul nu poate s sufere amnare, omul se las pguba i merge direct la

farmacie i cere ceva ca s-i treac suferina sau s io amelioreze. Dac se adreseaz cu lucruri mrunte, atunci farmacistul poate rspunde OK, iar acest tip de automedicaie poate fi corect, n fapt e recomandarea unui specialist. Se ntmpl, ns, nu de puine ori, ca probleme banale s fie simptome pentru afeciuni grave, lucrurile sunt complicate i in de competena doctorului. De pild, pacientul are o consti- paie care poate ascunde o ocluzie/subocluzie intestinal. Vine la farmacie, cere purgative i lundu-le rupe ocluzia i face peritonit! Iat doar un exemplu, care ne spune de ce nu trebuie evitat vizita la medic. i mai este un aspect! Pacienii nu spun ntotdeauna farmacistului despre celelalte afeciuni de care sufer i pentru care poate chiar se afl sub tratament. Medicamentele pot da reacii adverse ele nsele, dar dau reacii adverse i interacionnd cu medicaia pe care o ia pacientul n urma altor afeciuni de care sufer. Acesta e cazul diabeticilor, al cardiacilor, crora nu li se pot administra anumite medicamente fiindc respectivele interacioneaz cu tratamentul pentru problemele cardiovasculare, diabetice etc. Aadar, noi medicii nu suntem pornii mpotriva automedicaiei doar de dragul de a chema pacienii la cabinet, ci avem motive foarte serioase, vznd ce se ntmpl n spitale cu cei care au luat medicamente fr raiune. Ileana Andreescu, medic specialist Pneumologie de la Centrul Medical Regina Maria, a fcut la rndul su cteva precizri cu privire la automedicaie. Oamenii au dreptul i datoria s participe la propria ngrijire medical, att n cazul problemelor medicale minore, dar mai ales n cazul afeciunilor cronice. Acest lucru este realizabil ca urmare a informaiilor i cunotinelor medicale pe care le dobndesc prin colaborarea cu asistentele medicale i medicii implicai n tratamentul lor. Un pacient informat i educat asupra afeciunii de care sufer va putea fi

proactiv i va fi capabil s ia decizii n cunotin de cauz privind ngrijirea lui. Automedicaia nseamn tratamentul unor afeciuni cu medicamente special concepute i aprobate ca fiind sigure i eficiente atunci cnd sunt utilizate fr prescripie i supraveghere medical. Automedicaia este parte a auto-ngrijirii; asociaiile medicale, ageniile de control al medicamentelor i Parlamentul european susin i promoveaz importana automedicaiei responsabile. Aceasta presupune o delimitare clar a medicamentelor obinute pe baz de prescripie versus fr prescripie medical. Aceast clasificare este fcut de ctreAgenia Naional a Medicamentului, autoritatea naional care trebuie s se asigure c medicamentele, etichetate fr prescripie medical, sunt suficient de sigure astfel nct s nu aib un efect duntor asupra sntii. Medicii recomand o atenie sporit n cazul femeilor nsrcinate sau care alpteaz ori al nou-nscuilor i copiilor mici. Aici automedicaia trebuie pe ct posibil evitat. O alt caracteristic a automedicaiei responsabile este folosirea doar a acelor medicamente care sunt aprobate i nregistrate legal ca putnd fi administrate fr prescripie medical. n plus, n cazul automedicaiei, responsabilitatea pentru folosirea unui medicament i revine n special persoanei respective. Ca urmare, aceasta trebuie s fie capabil s recunoasc simptomele, s decid dac ele pot fi tratate cu astfel de medicamente, s aleag un tratament corespunztor i s urmeze indicaiile de administrare din prospect. Pentru a limita posibilele riscuri, medicii trebuie s educe persoanele cum s foloseasc autome- dicaia, n special dac acestea sufer i de alte afeciuni. De asemenea, pacienii trebuie s fie ncurajai s citeasc atent prospectul fiecrui medicament pe care i-l

administreaz. Mai mult, farmacitii au responsabilitatea profesional s recomande un anumit medicament care s fie util ntr-o anumit circumstan. i nc ceva! Publicitatea i campaniile de marketing pentru automedicaie trebuie s fie responsabile, astfel nct mesajul s fie clar, precis, cu prezentarea echilibrat a beneficiilor i riscurilor. Nu trebuie s ncurajeze autome- dicaia iresponsabil, cumprarea neadecvat a medicamentelor sau cumprarea unor cantiti mai mari dect necesare, este de prere dna doctor Ileana Andreescu. Aadar, putem face automedicaie, dar n nite limite. Cnd putem recurge la automedicaie? Durata autome- dicaiei variaz n funcie de circumstane, ns, n mod normal, nu ar trebui s depeasc trei-apte zile. Exemplele de condiii medicale la care se poate aplica automedicaia sunt: rceal, grip, tuse, durerea n gt, dis- pepsie, arsurile gastrice, constipaie, diaree, vrsturi, insolaie, dureri de intensitate mic/moderat, cum ar fi cefaleea sau durerile musculare, afeciuni cronice deja diagnosticate i la care s-a exclus riscul de patologie grav (de exemplu: rinita alergic, migren, artroz moderat a genunchiului). Automedicaia nu este adecvat n urmtoarele situaii: simptomele persist, starea general se agraveaz, simptomele cresc n intensitate, durerea devine sever, automedicaia nu are nici un efect, apar reacii adverse. n aceste situaii se recomand s se consulte un medic.

CURS 10

Abordare in cazul pacientilor psihici activarea resurselor potentiale; autovalorizare,gandire pozitiva;

Perceptie-bolnavi-psihici

Cum i percep oamenii pe bolnavii psihic? Aceast cercetare are un caracter descriptiv i i propune s identifice imaginea pe care o au oamenii cu privire la bolnavii psihic, felul n care i percep. Datele au fost colectate de la un lot de 110 subieci, eterogen din punct de vedere al vrstei, al statutului socio-economic i profesional i echilibrat n funcie de variabila sex. Acestora li s-a aplicat un chestionar n care li se cerea s enumere cinci trsturi ale bolnavilor psihic i s scrie cinci propoziii/fraze cu privire la ceea ce cred i altele cinci cu privire la ceea ce simt fa de bolnavii psihic. Apoi s-a calculat frecvena trsturilor respective, aceasta fiind trecut n parantez. Textul scris cu caractere italice reprezint comentarii teoretice care au legtur cu rezultatele cercetrii. Una dintre cele mai importante componente ale imaginii pe care o au oamenii despre bolnavii psihic este pericolul social (63) pe care l reprezint bolnavii psihici pentru societate n general i pentru ei personal n particular. Bolnavii psihic sunt percepui ca fiind periculoi i determin o reacie de team pentru c sunt considerai agresivi, chiar i capabili de crim. n concepia oamenilor, ceea ce i face s fie agresivi sau s nu i controleze agresivitatea sunt o serie de trsturi (12), precum faptul c sunt: iraionali, iresponsabili, incontieni, superficiali i lipsii de discernmnt. Cel mai pregnant apare n imaginea pe care o avem despre bolnavii psihic i o serie de probleme emoionale (76) care pot favoriza reacii agresive. Astfel, ei apar ca fiind: instabili emoional i comportamental, agitai, anxioi, iritabili, nervoi, cu accese de furie, cu toleran sczut la frustrare, vulnerabili, traumatizai, chiar i apatici, indifereni afectiv, deci dezechilibrai emoional.

Toate aceste probleme emoionale i fac (36) instabili, influenabili, impulsivi, necontrolai i, n consecin, imprevizibili. Faptul c bolnavii psihici pot avea izbucniri oricnd i sunt vzui ca fiind iraionali n comparaie cu modul obinuit de a gndi i iresponsabili, oamenii se ateapt de la ei la cea mai neplcut reacie posibil, la agresivitate brusc, nemotivat i fr semne prevestitoare care s i pun n gard pentru a avea timp s se apere. De aceea, oamenii ajung s fie prudeni, s se afle ntr-o stare de alert cnd au bolnavi psihici n preajm care ar putea constitui o ameninare la integritatea lor fizic i chiar la viaa lor. Pericolul poate privi pe cel afectat (boala mortal, netratabil, gravitatea simptomelor, prognostic prost, aduce restricii n viaa bolnavului sau pericolul poate fi pentru observator/cel care interacioneaz cu stigmatizatul (boal contagioas-HIV/SIDA, provoac comportament violent, anticiparea unui disconfort n timpul interaciunii, lipsa unor scenarii pentru comportamentul adecvat). Jones et al. (1984) abordeaz pericolul n termeni de ameninare pentru observator. Totui ei au artat c stigmatele grave (cele care constituie un pericol pentru persoana stigmatizat) sunt considerate periculoase i pentru cei care vin/intr n contact cu ei. Oamenii evit s dea mna sau s foloseasc tacmurile folosite de cei care au cancer (Sontag, 1978) i evit s noate n piscine n care au notat bolnavi psihic (Wheeler, Farina i Stern, 1981). i totui bolile respective nu se transmit pe aceste ci. Dar o boal grav poate duce de la perceperea pericolului pentru stigmatizat la perceperea pericolului pentru observator. (Crandall, 1995) Dup Jones et al. (1984) pericolul poate fi instrumental, cel care amenin viaa, sntatea sau proprietatea ( frica de infectare sau pericol fizic pentru observatori, anxietate i respingerea morala a cuiva infectat cu HIV, care este o amenintare reala )

sau simbolic, cel care amenin credinele, valorile, ideologia sau modul n care un grup i organizeaz domeniile social, politic sau spiritual ( devianii i cei cu malformaii ne amenin starea de bine i nevoia de ordine i de a crede ntr-o lume dreapt n care accesul la resurse se face n funcie de merit i n valorile sociale; stigmatele ne fac s ne confruntm cu unele dintre cele mai deranjante i neplcute ntrebri asupra sensului existenei umane ). Att pericolul instrumental, ct i cel simbolic accentueaz evaluarea gravitii, cel simbolic putnd avea o influen mai mare dect cel instrumental. Multe semne considerate severe nu reprezint nici un pericol instrumental (homosexualitatea, antecedente de depresie, defecte/dizabiliti/deficiene congenitale/din natere). Pryor et al. (1991) a artat c anularea pericolul instrumental asociat cu sindromul imunodeficienei umane (SIDA) nu are nici un efect sau doar unul minor asupra respingerii i evitrii persoanelor cu SIDA. Gravitatea bolii este asociat cu gradul de periculozitate, de aceea accentueaz tendina de respingere social. Aceasta se coreleaz i cu atribuirea responsabilitii: cu ct gravitatea este mai mare, cu att persoana este gsit mai vinovat pentru starea n care se afl. Tajfel a descoperit c cu ct este mai grav un accident rutier, cu att oferul este considerat mai vinovat. Perceperea pericolului provoac team i aceasta duce la un rspuns defensiv exprimat prin ndeprtarea de persoana pe care o percep ca pe un potenial pericol. Aceast ndeprtare se poate manifesta n mai multe feluri: distanare afectiv, lipsa empatiei, respingerea social sau nvinuire, blamare. i cu ct te ndeprtezi mai mult de o persoan, cu att se ntrete stereotipul deoarece, n lipsa contactului cu indivizi particulari din grup, nu exist surse de invalidare i corectare a stereotipului.

Acest exemplu ne face s nelegem ct de important este informarea populaiei cu privire la caracteristicele grupurilor stigmatizate pentru a corecta stereotipurile cu privire la acestea. Ceea ce nu cunoti pare mai amenintor i genereaz fric, iar aceasta din urm poate fi redus prin contactul direct cu membrii ai grupului, care permite infirmarea ideilor preconcepute i a stereotipului i o orientarea spre judecarea pe baza informaiilor individuale, sau prin informare. ns nu ntotdeauna informarea este suficient pentru a reduce reaciile negative i respingerea anumitor indivizi. Acest lucru este dovedit de faptul c specialitii, care se presupune c sunt bine informai, nu au o atitudine mai pozitiv fa de persoanele care posed un stigmat dect restul populaiei. Dei exist campanii de informare prin canalele mass-media i de propagand mpotriva discriminrii, observm c atitudinile negative fa de anumite grupuri sociale continu s existe n societate. Protestul mpotriva discriminrii i stigmatizrii poate ntri stigmatul n loc s-l diminueze. Cercetrile au artat c atunci cnd ceri oamenilor s-i ignore sau s-i suprime gndurile i atitudinile negative fa de un anumit grup pot apare reacii de rezisten i se poate ntmpla s obii efectul invers sau suprimarea stereotipurilor poate s nu influeneze ntr-o prea mare msur comportamentul. Nici contactul cu o persoan stigmatizat nu este suficient pentru a reduce stigmatizarea grupului pentru c individul cu care se intr n contact poate fi considerat o excepie, nereprezentativ pentru grup, i nu duce la o generalizare la ntregul grup. n percepia subiecilor nu toate reaciile emoionale negative sunt ndreptate mpotriva celorlali; bolnavii psihic au i tendine autodistructive i emoii negative cu privire la propria persoan (15): au tendine suicidale, sunt disperai,

triti, depresivi, nefericii, nesiguri, slabi, demotiva,i cu stim de sine sczut i complexai. Emoionalitatea lor este privit de unii i cu mai mult nelegere i compasiune (9), bolnavii fiind considerai: emotivi, sensibili, chinuii de boal, sufer i au nevoie de afeciune. Oamenii merg i mai departe, ajung s i evalueze negativ din punct de vedere moral (10), s i denigreze afirmnd c sunt: ri, perveri, fr sim moral, vicioi, nu se simt vinovai i nu sunt de ncredere. Ei sunt scoi nafara normalitii (27), fiind etichetai drept: nebuni, anormali, defeci, rebuturi, retardai, dezintegrai fizic, psihic i social, vicioi, perveri sexual. Din aceste evaluri rzbate reacia afectiv negativ de respingere i desconsiderare a bolnavilor psihici care sunt scoi din rndul oamenilor normali. Pentru c boala reprezint o discrepan fa de norm sau fa de un ideal este deviant; nu corespunde expectanelor despre ceea ce este normal sau dezirabil. Aici vorbim de normalitate social, de ceea ce este considerat dezirabil social, de ceea ce se impune ca fiind normal prin normele sociale care au ca efect controlul i manipularea membrilor societii pentru ca, n final, s i securizeze n relaiile sociale. Acest mecanism amintete de teoria contractului social a lui J.J. Rousseau. Societatea stabilete felul n care sunt categorizate persoanele i considerarea unor caracteristici ca fiind obinuite pentru membrii diferitelor categorii. Regulile i valorile care regleaz identitatea social dezirabil nu pot fi respectate ntrutotul de nici un individ, apare un eec parial care poate fi ascuns, o diferen ntre identitatea real i cea ideal aceasta este deviana normal (deviana primar Lemert). Oricine poate fi stigmatizat, depinde de contextul social prezent, deoarece atributul care apare ca fiind anormal sau deviant poate fi diferit de la o situaie la alta.

ns cnd un atribut evident l difereniaz de categoriile dezirabile (e ru, periculos, slab) individul este redus n mintea noastr de la o persoan ntreag i obinuit la una discreditat, contaminat, creia i se minimalizeaz importana. Un asemenea atribut este un stigmat. Stigmatizarea implic etichetarea (atributul) i devalorizarea social bazat pe acel atribut. n momentul aplicrii etichetei apare deviana secundar. Eticheta devine o component a identitii individului. Conform lui Goffman stigmatul nu este o caracteristic a persoanei creia i este atribuit, ci o relaie ntre stigmatizat i cel normal, bazat pe o recunoatere mprtit asupra a ceea ce este, ntrun anumit context i ntr-o relaie particular, discreditabil. Reacia social (identificarea unui act ca fiind deviant i aplicarea autorului actului eticheta de deviant) este cea care genereaz deviana, aceasta nu este o caracteristic n sine a comportamentului individului. Un individ care ar fi putut uor s se fac admis n cercul raporturilor sociale posed o trstur/caracteristic care se poate impune ateniei celor care l ntlnesc i ne ndeprteaz de el, distrugd astfel drepturile pe care le are fa de noi datorit celorlaltor atribute ale sale. El posed un stigmat, o diferen suprtoare fa de ceea ce noi ne ateptm.(Goffman ). Stigmatul presupune un anumit tip de relaie ntre un atribut i un stereotip. O informaie individual care nu aparine atributelor identitii sociale predefinite (stereotip) nu face parte din stigmat. Att indivizii normali, ct i cei stigmatizai ncearc s evite contactul cu persoanele stigmatizate. Interaciunile persoanei stigmatizate cu indivizii normali o fac s simt disconfort psihic, anxietate i cresc excesiv autocontientizarea. O surs de disconfort n cadrul interaciunii este faptul c persoana stigmatizat este contient de faptul c

indivizii normali sunt contieni de stigmatul ei. Aceasta l face s ncerce s controleze imaginea pe care ceilali i-o fac despre el. Aceast problem a fost abordat i de teoria etichetrii n cadrul sociologiei devianei de Becker (1963), Lemert (1972), Matza (1969) care susin c reacia celorlali definete un act ca fiind deviant i-l eticheteaz pe autorul lui ca fiind outsider. Etichetele pot avea o putere imens n modelarea semnificaiei a ceea ce suntem n relaia cu cellalt semnificativ i cu societatea i poate influena identitatea de sine. Sociologii au examinat stigmatul social i deviana ca construcii sociale care sprijin stabilirea ordinii sociale. Membrii grupurilor cu un status sczut nu fac regulile care i definesc. Grupurile sociale creeaz deviana fcnd reguli a cror nclcare constituie deviana, apoi aplic aceste reguli unor indivizi i i eticheteaz ca outsideri (Becker, 1963). Cei care au puterea de a defini calitile acceptabile ale celorlali beneficiaz de abilitatea de a eticheta. Dei se presupune c deviana depinde de comportamentul membrilor grupului, de fapt apartenena la o categorie deviant este penalizat. Deviana nu este o proprietate inerent comportamentelor, ci este o etichet aplicat de majoritate membrilor unui grup. Definirea unui act ca fiind deviant ine de reacia social care poate varia de la respingere, sarcasm, mustrare, ironizare pn la ostilitate i chiar condamnri i sanciuni penale. n cadrul procesului de apariie a devianei indivizii parcurg urmtoarele etape: observatorul eticheteaz un comportament ca fiind deviant, apoi aplic eticheta de deviant autorului acelui act i, n cele din urm, reacioneaz fa de deviant dezaprobator, cu diferite grade de intensitate. Dac membrii unui grup nu reacioneaz fa de o manifestare deviant aceasta rmne invizibil sau nu exist ca atare.

Pornind de la definiia dat stigmatului de Julio Arboleda-Florez (o construcie social prin care un semn distinctiv de dizgraie este ataat celorlali pentru a-i identifica i a-i devaloriza) putem identifica doua etape ale procesului de stigmatizare care au loc la nivelul individului care stigmatizeaz: recunoaterea semnului difereniator i devalorizarea ulterioar a purttorului lui. Aadar, este pertinent ca n studiul stigmatului s nregistrm stereotipul fa de un grup i msura n care trsturile componente ale stereotipului sunt indezirabile social, devalorizate. Stigmatizarea exist atunci cnd apare urmtoarea combinaie: oamenii disting/identific i eticheteaz diferenele dintre oameni credinele culturale dominante n societate asociaz persoanele etichetate cu caracteristici indezirabile, cu stereotipuri negative persoanele etichetate sunt plasate n categorii distincte astfel nct s se asigure separarea/distincia noi-ei persoanele etichetate i pierd statusul, puterea ca rezultat al dezvoltrii unei condiii stigmatizate (schizofrenie, SIDA) sau a identitii (homosexual, criminal) i sunt discriminate, le este limitat accesul la resurse; apare respingerea, excluderea social. Stigmatizarea este strns legat de accesul la puterea social, economic i politic care permite identificarea diferenelor, construirea stereotipurilor, separarea persoanelor etichetate n categorii distincte i excluderea lor. n concluzie, termenul de stigmatizare se aplic doar atunci cnd apar mpreun elemente de etichetare, stereotipizare, separare, pierdere a statusului i discriminare ntr-o situaie de putere care permite acestor elemente s apar. Stigmatizarea nu se identific cu discriminarea, un rol important l are puterea i controlul social. De aceea avocaii, care sunt vzui ntr-o lumin negativ i

sunt uneori discriminai, nu sunt stigmatizai. A fi avocat nu-i influeneaz negativ identitatea; avocaii au putere i n virtutea statusului lor nu sunt vulnerabili la stigmatizare. Stigmatul este inerent structurilor sociale din care este alctuit societatea. El este evident n modul n care sunt organizate legile, serviciile sociale i sistemul judiciar, ca i n modul n care sunt distribuite resursele. La aceast impresie de anormalitate contribuie i aspectul fizic exterior caracteristic (23): Privirea goal, fix i inexpresiv, faciesul specific i gesticulaia exagerat, inuta neglijent, murdar, aspectul fizic bizar, paloarea feei. La acestea se mai adaug, dar deloc pregnant, statusul socio-economic sczut (2): mediu de provenien srac, ceretori. Se pare c saliente pentru oameni sunt manifestrile comportamentale (33) ale bolnavilor psihic, de intensitate patologic (19): halucinaii, mania persecuiei, delir, grandomanie, fobii, mitomanie, isterie, paranoia sau doar tulburri mai uoare de comportament (21): vagabondare, comportament deviant variat, vorbesc mult i urt, njur, sunt recalcitrani, posesivi, au tulburri motrice i vorbesc singuri. Oamenii percep c bolnavii psihic au simul realitii afectat (25), fiind rupi de realitate, dezorientai, confuzi, incapabili s se concentreze, cu un discurs incoerent i delirant i negndu-i boala. Integrarea social (56): sunt considerai izolai social, retrai, interiorizai, inadaptai social, egocentrici, nonconformiti, ncpnai i persevernd n ideile lor, tcui, timizi, pasivi, nencreztori i patru subieci consider c e greu s comunici cu bolnavii psihici. Bolnavii psihic sunt percepui ca fiind inutili social (28) i chiar o povar pentru cei apropiai i pentru societate n general, incapabili s munceasc, incapabili s duc o via normal, neajutorai, au

nevoie de ajutorul celorlali, dependeni de alii sau de medicamente. Reacia societii: n general, oamenii percep reacia societii fa de bolnavii psihic ca fiind negativ (16) i constnd n marginalizare, evitare, izolare, stigmatizare, respingere, defavorizare; bolnavii psihici pot fi i nenelei de ctre ceilali, mai puin tolerai, pot fi api ispitori, surs de amuzament, unora le trezesc curiozitatea. Reacia pozitiv (6) apare ntr-o mult mai mic msur i const n compasiune i contientizarea c bolnavii psihic au nevoie de ajutor. Mai apar i consideraii cu privire la felul n care societatea ar trebui s se comporte cu bolnavii psihic (16): ar trebui izolai, supravegheai permanent, tratarea lor este necesar, orice metod fiind justificat pentru a-i potoli, trebuie tratai ca nite copii, iar statul i legea ar trebui s apere cetenii de ei. Reacia social fa de bolnavii psihic capt o anumit semnificaie prin prisma teoriei apului ispitor care este o alternativ de explicare a apariiei prejudecilor i discriminrii. Aceast teorie sugereaz c un individ, n loc s-i asume vina, transfer responsabilitatea pentru eec unui grup vulnerabil, are loc localizarea extern a sursei frustrrii. Frustarea este neleas ca o piedic n atingerea unui scop, o interferen intervenit ntr-o secven comportamental (Dollard). Frustrarea duce la agresivitate care , de cele mai multe ori nu poate fi ndreptat mpotriva sursei frustrrii cnd aceasta este prea puternic sau imposibil de agresat (de exemplul, eful, statul, condiiile economice). n acest caz, agresiunea va fi ndreptat spre o alt int, care nu este capabil s riposteze. Minoritile sunt de obicei astfel de inte, mai nti pentru c sunt vizibile (uneori datorit caracteristicilor fizic, privirea goal, fix i inexpresiv, faciesul specific i gesticulaia exagerat, inuta neglijent, murdar, aspectul fizic

bizar, paloarea feei, caracteristicile exterioare care indic mediul social de provenien srac, par ceretori), diferite de majoritatea oamenilor (bolnavii psihic sunt percepui ca anormali, i eticheta de anormal o punem celor care sunt diferii fa de felul n care suntem noi, nebuni, ciudai, defeci, rebuturi) i sunt percepute ca fiind slabe (sunt inferioare numeric sau au un status social inferior). Aceste trsturi externe, la care se adaug i manifestrile comportamentale, pot aciona ca un stigmat, permit identificarea celor care aparin grupului bolnavilor psihic i activarea unui anumit comportament n raport cu o astfel de persoan. Goffman (1975) mparte stigmatele n trei clase: diformiti fizice, defecte de caracter i stigmate tribale(stigmate care pot fi transmise prin descenden i care pot contamina n mod egal pe toi membri familiei). Analiznd stereotipul bolnavului psihic observm c n cazul acestea categorii de persoane putem vorbi, n primul rnd, de al doilea tip de stigmat, defecte de caracter, dac lum n considerare felul n care este evaluat moralitatea acestora, voina, superficialitatea, lipsa de control i emoionalitatea lor. Stigmatizarea poate fi o reacie defensiv, empatizarea cu un stigmatizat poate constitui o ameninare personal. Dac faci salient/vizibil vulnerabilitatea cuiva fa de o nenorocire asemntoare, este posibil s apar un rspuns defensiv prin care cineva ncearc s se distaneze psihologic de individul i grupul stigmatizat. Fie nu le place s recunoasc c pot avea o asemenea problem, aceasta le-ar produce disconfort psihologic, fie nu vor ca ceilali s-i asimileze cu stigmatizaii i s le aplice acelai tratament. Aceast distanare poate consta n reducerea empatiei i chiar n defavorizarea i nvinuirea victimelor (Lerner, 1980, n Chelcea, 2002 ).

Persoanele normale se simt inconfortabil dac li se atribuie o responsabilitate: nedreptatea i durerea de a purta un stigmat nu le va fi prezentate niciodat; nseamn c cei normali nu vor trebui s recunoasc fa de ei nii ct de limitate sunt tactul i tolerana lor i vor putea rmne necontaminai de contactul intim cu cel stigmatizat, vor pstra distana i vor rmne astfel relativ neameninai n credinele despre identitatea de sine. Atribuirea vinei/responsabilitii pentru condiia de bolnav mintal (9): cei mai muli dintre subieci consider c ereditatea joac un rol important n determinismul bolii mintale , alii dau vina pe societate, iar alii fac o atribuire extern i necontrolabil, dnd vina pe soart, considerndu-i ghinioniti. Se observ c bolnavii psihic nu sunt considerai responsabili pentru starea lor, cauza fiind mai degrab localizat n exterior i fiind necontrolabil. Reaciile la stigmat , cum ar fi reacia afectiv, ateptrile i tendina de a aciona ntr-un anumit fel, sunt influenate de atribuirea cauzal (Weiner, Perry i Magnusson, 1988). Sudiul acestor cercettori arat c stigmatele determinate de comportamentul deintorului lor, deci cele pentru care atribuirea cauzal este intern (SIDA, abuzul de droguri, obezitatea) sunt considerate a fi mai controlabile i mai puin stabile dect stigmatele fizice (cancerul, paraplegia, boala Alzheimer), n cazul crora apare o atribuire extern a responsabilitii pentru c sunt percepute a fi n afara controlului. n cazul stigmatelor determinate comportamental, posesorii lor sunt percepui a fi slabi moral i c nu i exercit libertatea de voin pentru a se abine de la comportamentul care duce la apariia stigmatului. Acest lucru influeneaz solicitarea i acordarea de ajutor. Stigmatele necontrolabile i stabile (ireversibile) nu reduc dorina de a acorda ajutor i sunt percepute

a fi inta unor modaliti de intervenie care duc la ameliorare i la adaptarea la stigmat i nu la eliminarea lui. Stigmatele determinate comportamental determin mai puin mil, simpatie, mai puin dorin i intenie de a ajuta i mai mult furie i tendina de a evita stigmatizatul dect stigmatele fizice. Autorii sugereaz c dac se ia n considerare responsabilitatea pentru meninerea stigmatului s-ar putea obine alte rezultate dect atunci cnd se ia n calcul responsabilitatea pentru apariia stigmatului. ntr-un studiu n care am ncercat s verific aceast ipotez, rezultatele arat c responsabilitatea pentru apariia stigmatului face ca persoana stigmatizat s fie evaluat mai negativ,dar c acest lucru nu este valabil i pentru meninerea strii stigmatizatoare. Interesant este faptul c persoanele stigmatizate nu manifest mai mult simpatie dect cele nestigmatizate fa de membrii altor grupuri stigmatizate (Galanis i Jones, 1986) dect dac posibila victimizare a propriului grup este fcut salient ceea ce duce la centrarea pe injusteea social. Stigmatizarea subtil poate apare chiar i n cadrul familiei sub forma diminurii afeciunii, evitrii, respingerii, nstrinrii, prudenei excesive. Imaginea pozitiv (20) apare la un numr mic de subieci: doi subieci i consider interesani, apte i consider inteligeni, chiar geniali, n timp ce doar un subiect crede c au o inteligen sczut. Pentru trei subieci bolnavii pihic par normali. Apare i o imagine oarecum boem (8): bolnavii psihici au fantezie, sunt spontani, vistori i darnici, imagine care este completat i de posibila lor genialitate. Ieirea din normal poate apare i n sens pozitiv, ca depire a mediei i deinerea unei capaciti de creaie superioar.
Pacienii cu tulburri de personalitate sau comportamente regresive, internai, deseori au crescute anxietatea, furia, indignarea i au o nevoie de a pedepsi sau un comportament evitant fa de personalul seciei. Medicul poate fi n situaia de

a reduce tensiunea prin educarea personalului cu privire la diagnosticul pacientului i asupra motivaiei pe care o are pentru reaciile puternice afiate. Aceast abordare, ce se poate practica i n cazul familiei, detensioneaz de obicei situaia prin scderea afectelor negative n rndul personalului spitalului i, ca urmare a acestei schimbri, apare i reducerea problemelor afective ale pacientului. Atunci cnd exist un conflict ntre personalul medical i pacient, este esenial s se aib n vedere dac plngerea pacientului este ndreptit. Dac sunt probleme reale, atunci acestea trebuie corectate. Pentru unii pacieni cu tulburri de personalitate, n special indivizii obsesiv-compulsivi, lucrul cu echipa implicat n tratamentul acestora poate ajuta foarte mult. ngrijirea cu succes a unui pacient cu tulburare de personalitate considerat dificil (agitat, revendicativ i noncompliant), internat ntr-o secie de spital, se bazeaz pe urmrirea i mbuntirea unor factori cum ar fi: comunicarea, personalul constant, explicarea i justificarea atitudinilor terapeutice, limite ferme n ceea ce privete cererile excesive ale pacientului i ameninrile acestuia. Pacientul are nevoie s i se descrie simplu i adevrat starea medical pe care o are i tratamentul pe care trebuie s l urmeze. Pacientul poate ncerca s despart personalul, manipulnd un membru mpotriva altuia, prin relatarea unor variante diferite ale aceleiai poveti unor persoane diferite. La raportul de predare-primire a turelor va fi obligatorie i compararea versiunilor relatrilor acestor pacieni. Fiecare pacient are sentimentul c cineva trebuie s aib grij de el permanent. Dei este dificil pentru personal s tolereze acest lucru, este important de reinut c acest sentiment este modul prin care pacientul ncearc s fac fa strii prin care trece atunci cnd este speriat. Acest comportament strnete un puternic contratransfer ce trebuie cunoscut i evitat de ctre medic. Asigurai n mod repetat pacientul c nelegei ce cere dar, deoarece credei c are nevoie de cea mai bun ngrijire posibil, vei continua s urmai tratamentul recomandat de experiena i judecata echipei care l ngrijete. Pacientul are o mulime de cereri, uneori n conflict unele cu altele, i se nfurie foarte repede atunci cnd aceste cereri nu-i sunt ndeplinite. Pacientul poate amenina c i va face ru singur sau c va prsi spitalul dac lucrurile nu se desfoar n modul ateptat de el. Dac pacientul amenin c i va face ru sau va face ru altora, trebuie s i se comunice c va fi imobilizat dac va ncerca s fac acest lucru. n orice caz, nu trebuie duse discuii contradictorii permanente cu pacientul. Pentru a putea realiza o comunicare eficient, cum putem relaiona cu persoanele introvertite? Nu exist o reet absolut pentru comunicarea cu persoanele introvertite, dar desigur c aceasta este mai dificil i cere n primul rnd mai mult timp i

empatie din partea medicului. Introvertitul este un timid ale crui triri sunt mai intense i trebuie inut seama c introvertitul se va adresa medicului de regul n situaii mai grave dect persoanele extraverte sau ambiverte. Ce sfaturi ne oferii, pentru a ti cum s ne raportm la persoanele bolnave psihic din anturajul nostru? Pentru a ne raporta corect la o persoan cu suferin psihic trebuie s inem seama n primul rnd de faptul c exist o serie larg de prejudeci privitoare la aceste suferine crora, din pcate, medicul nepsihiatru le cade victim. Astfel, acesta se ateapt ca bolnavul psihic s fie agresiv sau bizar. Pe de alt parte, avnd prea puine cunotine de psihiatrie, medicii consider c bolnavii psihici ar trebui neaprat s aib tulburri cognitive, s aib n permanen idei delirante i adeseori, indiferent de ceea ce spun pacienii cu tulburri psihice, medicul consider c acesta este un lucru absurd sau imposibil care se datoreaz bolii. Pentru a reui n comunicarea cu un pacient psihiatric, prima regul trebuie s fie tratarea acestuia cu demnitate i respect pentru individul uman, chiar dac n momentul consultaiei acesta se afl n dificultate sau ntr-o situaie particular. Nu trebuie uitat c cei cu o suferin psihic pot avea numeroase alte probleme medicale crora medicul este chema s le fac fa.

Curs 11 Iatrogenia psihogena : contradictii intre mesajul verbal si nonverbal; lipsa de tact; combaterea inchiderii in sine , menajarea si tactici de comunicare a vestilor proaste; Problema bolilor iatrogene . n epoca actual contactele medicului cu populaia sunt foarte numeroase,actelemedicale sunt multiple i complexe, tehnicile de explorare

adesea laborioase.Este deci just s ne ntrebm i de caracterul nociv al acestor acte medicale.Prin prescripii abuzive,cednd insistenelor bolnavilor,medicul poate promova polipragmazia,inclusiv atunci cnd utilizeaz substane sau doze inadecvate.Bolle iatrogene sunt boli provocate de medici i de practicarea incorect a medicinii.S-a ajuns ca prin multiplele contacte ale medicinii cu individul, datorit comportamentului personalului medical,a organizrii defectuoase a instituiilor medicale s apar o serie dereacii psihopatologice i psihosomatice,fenomene cunoscute sub denumirea de boli iatrogene.Actul medical este un act stresant,n ciuda datoriei medicului de a vindeca suferina cudesinteres i sacrificiu (jurmntul lui Hipocrate promind n schimb medicilor vialung i imortalitate).Iatrogenia are totdeauna o baz nevrotic,este o reacie psihogen care apare ca efectal ideologiei medicale.Toate sectoarele medicale pot deveni iatrogene (anamnez,examenfizic,explorri,metode terapeutice).Boala iatrogen nu se datorete unei rele credine din partea personalului sanitar,ci prin greeli de practic i relaie cu pacientul (un cuvnt sauun act interferat nefericit).Pacientul realizeaz,de exemplu,din atitudinea mediculuic,acesta este incapabil de a ti ce se ntmpl cu el,motiv care duce la declanarea uneistri de anxietate.Informaii din pres,radio,expresii medicale auzite pot determina la bolnavi reacii psihice.Receptivitatea mesajului medical,semnificaia atitudinii medicului,a terapiei areimportan.Medicul,n cursul relaiei cu pacientul emite mesaje multiple, comlexe,emitemesaje scrise sau verbale,prin diferite expresii,tceri,cuvinte spuse cu jumtate degur.Bolnavul va ncerca s descifreze aceste mesaje i apoi s le recifreze n sistemulsu informaional personal.Dar aa cum am vzut,boala este o situaie regresiv care se acompaniaz de o starede alert,n care se modific percepiile,imaginaia este deformat, gndirea nu mai estelogic,apar fantasme,fric,nelinite.Pe de alt parte este foarte greu pentru medic s reduc la o strict obiectivitatemesajele sale i semnificaia atitudinii sale.Dup Fernandez aciunile iatrogene ar lua trei forme:1.Atitudini agravante care costau din partea medicului din atitudini insecurizante,derespingere,abandon,nencredere.Fr a vorbi de erori terapeutice explorrile delaborator,funcionale,biopsii nu sunt bine nelese i acceptate.Contradiciile dintremedici,criticile antideontologice ce i le fac, au o mare influen negativ.Atitudinilealarmiste duc la creterea anxietii i depresiei. 2.Agravarea iatrogen const dintr-un ansamblu clinic de tip nevrotic,cu induciemedical.Ar exista la aceti bolnavi o prenevroz care ar favoriza

aciunea negativ amedicului.Pacientul ar fi de fapt un candidat incontient la proliferarea tulburrilor funcionale,care de fapt nu au ateptat dect ocazia de a se manifesta. 3.Iatrogenia ideopatic care apare n faa unei situaii insecurizante ca repercursiuneneateptat a unui act medical .De fapt la orice bolnav ar exista 2 categorii de boal:1.O boal autogen care reprezint plngerile bolnavului (dureri,suferine , frici);2.O construcie a medicului,care const n punerea n forme clinice a unei boli,care prin examene,explorri,ntrebri,interpretri,diagnosticile probabile, creiaz alt"realitate" i care ntr-o anumit msur reprezint un anumit grad de boal iatrogen(medicul avnd aici rolul unui regizor).Bolnavii cronici mai acumuleaz i o anumit"cultur" medical,la acest lucru contribuind i faptul c medicii au concepii diferite iadesea nu se neleg ntre ei.Vorbind de "puterea medical" se subliniaz adesea c pe aceast baz medicii potexercita o adevrat "dictatur" a crui rezultat este suferina fizic i moral a pacientului.Aceast dictatur apare prin aceea c medicul este acela care impunediagnosticul,tratamentul,spitalizarea,interveniile chirurgicale,comportndu-se adesea caun ignorant sau ca un productor de angoas,i mai ru ca un inamic care ar vrea s sedebaraseze de anumii pacieni pe care i trimite mereu la ali specialti i adesea chiar la psihiatru.Frecvent medicul mai apare i n postura de complice a familiei,medicul aprndadesea ca fiind avid de putere i uznd de puterea medical dup plcerea i complexele Discutii despre Ce boli pot provoca medicii? Timp de lucru si de loisir al pacientului: obiceiuri, presiuni;

Abordare si consiliere in HIV pozitiv combaterea socului emotional, a negarii, autoculpabilizarii; detectarea depresiei si prevenirea sinuciderii; ascultare empatica,necritica sau judicativa; crearea unui mediu e suport social si spiritual; incredere si

confidentialitae in actul ingrijirii;

Ce este HIV ? HIV ( Human Immunodeficiency Virus ), respectiv virusul imunodeficientei umane, face parte din clasa retrovirusurilor, familia Lentivirinae. El determina, in timp, deteriorarea grava a imunitatii persoanelor pe care le infecteaza. Acest virus a fost descoperit in anul 1983 in Franta de catre doctorul Luc Montagnier de la Institutul Pasteur. Descoperirea acestuia a fost confirmata un an mai tarziu in America de catre doctorul Robert Gallo de la Institutul de Cancer din Bethesda. De atunci si pana in prezent cercetatorii au identificat doua tipuri de HIV, denumite HIV -1 si HIV -2. Acestea au o raspandire inegala pe glob , HIV -1 fiind mult mai des intalnit. Astazi se stie ca HIV -1 are o mare variabilitatea genetica, ceea ce a dus la o clasificare a sa intr-un grup major M, care cuprinde subtipuri notate de la A la I si un grup mai restrans O ( outlier). In Romania, predomina subtipul F, care mai poate fi intalnit cu o pondere mare in America de Sud, Africa Centrala si Thailanda. Ca toate retrovirusurile, HIV -1 are in structura sau un ARN ( acid ribonucleic) si o enzima ( reverstranscriptaza), care permite convertirea genomului ARN intr-un provirus ADN, integrat in genomul celulei infectate.Celulele organismului uman dotate cu receptori CD4 sunt in principal: limfocitele T4 ( helper) unele limfocite B macrofagele celulel epidermice Langherthas celule epiteliale Ce este SIDA ? SIDA ( in franceza) sau AIDS ( in engleza) se traduce in limba romana ca sindromul de imunodeficienta dobandite. Sindromul inseamna o suma de manifestari de boala care pot fi intalnite in diverse maladii. Imunodeficienta se manifesta prin scaderea puterii naturale a organismului de a se apara impotriva infectiilor Imunitatea unui organism se data de : celulele albe din sange ( leucocitele) si de alte celule din organism anticorpii produsi de celulele albe. Imunodeficienta care apare in SIDA se produce prin alterarea ambelor componente ale imunitatii.Spre deosebire de alte "imunodeficiente" cu care omul se poate naste sau prin care poate sa treaca temporar, in cazul SIDA imunodeficienta este dobandita prin infectia cu HIV, care determina prabusirea imunitatii, in special prin distrugerea limfocitelor T4 . O persoana cu SIDA are imunitate compromisa , motiv pentru care pot aparea foarte usor infectii cu

diverse virusuri, paraziti, ciuperci, bacterii, care in mod obisnuit nu produc imbolnaviri. Tot astfel se justifica si aparitia unor cancere. Cum se transmite infectia cu HIV? La nivelul cunostiintelor actuale, se poate afirma ca virusul imunodeficientei umane, se transmite pe trei cai care recunosc mai multe variante: prin sange infectat prin contact sexual infectat vertical, respectv de la gravida infectata la nou-nascut. Transmiterea prin sange infectat cu HIV Aceasta recunoaste urmatoarele variante: transfuzia de sange sau produse din sange necontrolat injectii cu ace si seringi reutilizate, fara a fi in prealabil sterilizate interventii invazive de orice fel cu instrumente taioase sau care inteapa si care sunt murdarite de sange ce poate proveni de la o persoana infectata cu HIV . HIV se poate transmite si prin transplant de organe, in cazul in care donatorul este infectat.Utilizatorii de droguri administrate intravenos isi impumuta adesea seringile, contribuind astfel la transmiterae infectiei cu HIV de la unul la altul in cazul in care unul dintre acestia este infectat.

Exista cateva tipuri specifice de consiliere in infectia cu HIV: Consilierea pre-testare este efectuata inaintea testului HIV si are ca scop oferirea si/sau clarificarea informatiilor despre infectia cu HIV si SIDA, despre caile de infectare, evitarea comportamentelor de risc, precum si implicatiile medicale, sociale si psihologice pe care le presupune situatia de a fi o persoana infectata. Persoana consiliata este incura- jata sa se testeze informand-o asupra avantajelor testarii si este obtinut consimtamantul pentru testare. Dezvoltarea sistemului de asisten medical pentru infeciile cu transmitere sexual Situaia actual: Sistemul de ngrijiri pentru infeciile transmise sexual este n prezent

concentrat la nivel spitalicesc bazat pe o reea de clinici i secii dermatovenerologice care acoper tot teritoriul. Costurile tratamentului sunt suportate de Casele de Asigurri de Sntate i Ministerul Sntii att pentru asigurai ct i pentru persoanele neasigurate. Schemele de tratament i durata tratamentului variaz semnificativ iar nivelul de adresabilitate al serviciilor spitaliceti este relativ redus. Serviciile de tratament nu sunt integrate n celelalte niveluri de asisten medical, rolul medicilor de familie sau al altor specialiti nefiind clar n privina depistrii i a tratamentului. Circuitul oficial al pacientului cu ITS este de multe ori complicat i aceasta duce la apariia frecvent a autotratamentului i a subraportrii. De asemenea, obligativitatea internrii n cazul sifilisului reduce nivelul de adresabilitate i adaug costuri semnificative n sistem.
Asistenta psihologica a persoanelor infectate si afectate HIV/SIDA Incepand cu anul 1990, in Romania s-a inregistrat o crestere alarmanta a numarului de cazuri de persoane seropozitive HIV, mai ales in randul copiilor nascuti in perioada 1988 1992. La acel moment, tara noastra ocupa un nedorit prim loc intre tarile europene, in privinta numarului cazurilor pediatrice. Descoperirea seropozitivitatii la copil a constituit, pentru parinti, o situatie stresanta care a condus implicit la stari de criza greu de depasit. In prezent, prin programul de asistenta psihologica, ADV Romania ofera beneficiarilor sai, persoane cu dizabilitati, inclusiv HIV/SIDA, urmatoarele servicii : consiliere informationala pe teme din domeniul HIV/SIDA si dizabilitatii (informare cu privire la diagnostic, informare cu privire la legislatia in vigoare, drepturile de care beneficiaza si institutiile la care pot apela pentru a le obtine); consiliere educationala (cresterea aderentei la tratament, educatie pentru sanatate, educatie sexuala si contraceptiva, planificare familiala, educatie privind

sarcina si nasterea, educatie parentala, prevenirea transmiterii infectiei cu HIV etc.); consiliere privind dezvoltarea personala (cunoastere de sine, imagine si stima de sine,capacitate de decizie responsabila, relationare interpersonala armonioasa, controlul stresului, pregatire pentru viata de adult etc.); consiliere si orientare vocationala / profesionala (analiza aspiratiilor, a priorittilor, a calittilor personale si a scopurilor, cunoasterea competentelor si identificarea abilitatilor si a resurselor in vederea alegerii unor profesii, marketing personal realizarea CV-ului si a scrisorii de intentie, interviul de angajare adaptarea la locul de munca, performanta in munca etc.) Incepand cu anul 2010, acest serviciu este asigurat prin proiectul Alianta pentru dezvoltarea economiei sociale implementat de ADV Romania si co-finantat de Fondul Social European prin Programul Operational Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013. consiliere suportiva si interventie in situatii de criza (suport emotional, suport material, asitarea bolnavilor in faza terminala, abandon, abuz etc.); evaluare psihologica si psihodiagnostic. Implicatiile psihologice in cazul infectiei cu HIV sunt la fel de coplesitoare ca si aspectele medicale. Pentru membrii familiilor afectate de HIV/SIDA, diagnosticul tulbura in mod invariabil sistemul familiei. Toate aspectele care apar sunt fondate: pierderea increderii, stigmatizarea, izolarea, abandonarea de catre familie, prieteni, vecini si colegi. Astfel intervine nevoia de suport si consiliere din partea asistentilor sociali, a psihologilor si a cadrelor medicale. Deseori familia provine dintr-un mediu socio-economic modest, caz in care boala impiedica eforturile de a obtine necesarul unui regim de viata normal. Multe familii nu au asigurare medicala si au nevoie de ajutor financiar si de servicii sociale. La copii, boala afecteaza sistemul nervos central, producand deteriorari la nivel neurologic si intarzieri in dezvoltare. In evaluarea gradului si a extinderii complicatiilor la nivelul SNC si in luarea deciziilor asupra interventiilor terapeutice de care are nevoie copilul, rolul psihologului este foarte important. Psihoterapiile traditionale verbale si comportamentale se utilizeaza cand exista incapacitati cognitive, receptive si de exprimare ale copilului.

Un aspect important pentru clinicieni il constituie dezvaluirea statusului de HIV pozitiv copilului. Adesea, copiii sunt inconstienti de diagnosticul lor si sunt foarte sensibili la teama si problemele celor care ii ingrijesc. Incercand sa inteleaga boala pe care o au, ei pot percepe replici ale adultilor care ii inconjoara. Pentru copii, secretul poate produce stres si anxietate. Datorita faptului ca infectia cu HIV afecteaza toti membrii familiei, psihoterapia individuala nu este suficienta. Terapia de familie este utila in promovarea comunicarii, suportului si a rezolvarii conflictelor dintre membrii familiei. In cazul unor dificultati externe (spre exemplu spitalizarea sau moartea unui parinte) se recomanda interventia in criza. Deseori, dupa moartea copilului familia este neglijata, insa membrii acesteia au nevoie de atentie speciala si sustinere pentru a face fata sentimentelor de furie si pierdere. Existenta unui pericol de moarte, intr-un moment mai apropiat decat se expecteaza in mod obisnuit in copilarie duce la anxietate, chiar angoasa, depresie. Acestor stari de disconfort psihologic li se adauga deteriorarea conditiei fizice care poate deveni extrema in stadiile finale ale bolii SIDA. Copilul dar mai ales familia lui trebuie sa gaseasca un sprijin moral si afectiv extrafamilial, cu ajutorul caruia sa poata trece cu demnitate peste momentul despartirii definitive.

Ingrijirea paliativa Ce este ngrijirea paliativ? ngrijirea paliativ reprezinta ngrijirea activ i total a pacienilor a cror boal nu mai rspunde la tratament curativ. Controlul durerii i al altor simptome, problemele psihologice, sociale i spirituale au importan major. Scopul ngrijirii paliative este asigurarea unei ct mai bune caliti a vieii pentru bolnavi i pentru familiiile acestora. Ce este medicina paliativ? Conform Oxford Textbook of Palliative Medicine, medicina paliativa este: Asistena medical a

pacienilor cu boli active, progresive i avansate, pentru care prognosticul este limitat iar ngrijirea trebuie s se concentrze asupra asigurrii calitii vieii. Organizatia Mondiala a Sanatatii a definit medicina paliativa astfel: ngrijirea paliativ este o abordare care imbuntete calitatea vieii bolnavului i familiile acestora, care se confrunt cu problemele asociate cu boala amenintoare de via, prin prevenirea i nlaturarea suferinei, prin identificarea precoce, evaluare corecta i tratamentul impecabil al durerii i al altor probleme fizice, psiho-sociale i spirituale. ngrijirea paliativ: este o ngrijire total, activ a pacienilor i familiilor lor, de obicei atunci cnd boala nu mai rspunde la tratament potenial curativ, dei poate fi aplicat timpuriu n timpul bolii; asigur ameliorarea durerii i a altor simptome; intete s ating cea mai nalt calitate a vieii posibil pentru pacieni i familiile lor; rspunde de nevoile fizice, psihosociale i spirituale; se extinde cnd e necesar pentru a asigura suportul n perioada de doliu. Calitatea vieii este satisfacia subiectiv resimit sau exprimat de un individ (Robert Twycross). Principii generale de management al simptomelor: - evaluarea complet i corect este esenial att pentru diagnostic ct i pentru tratament; - atenie la importana factorilor non-fizici n simptomatologie problemele emoionale, psihosociale, sociale i spirituale sunt adesea amestecate cu simptomele fizice; - cnd simptomele sunt dificil de controlat pot exista mai multe cauze sau pot ascunde factori emoionali, psihici, sociali i spirituali; - se utilizeaz terapii potrivite fiecrui caz n parte pentru a menine independena pacientului i cea mai

bun calitate a vieii posibil pentru a permite pacentului i ngrijitorilor si s se concentreze asupra altor teme importante; - atenie ca reaciile adverse ale medicamentelor s nu devin o problem mai mare dect cea iniial; - explicarea cu tact i includerea pacientului i ngrijitorilor si n luarea deciziilor sunt pri eseniale ale managementului simptomelor; - uneori este necesar o abordare multidisciplinar care poate fi facilitat prin comunicarea ntre persoane prin scrisori medicale sau prin intermediul medicului curant; - se poate aborda un specialist in ingrijiri paliative atunci cnd exist o problem care nu rspude aa cum ne-am fi ateptat sau n situaii complexe care pot beneficia de expertiza mai multor specialiti pentru ngrijiri la domiciliu sau internare n spital. n ngrijirea unui pacient este nevoie de echip interdisciplinar (pentru a satisface nevoile complexe ale pacientului i familiei), n centrul acesteia este pacientul cu familia, iar ceilali interacioneaz cu acetia dar i ntre ei n funcie de complexitatea cazului sau evoluia bolii: medicul, asistentul medical, asistentul social, infirmiera/ngrijitorul la domiciliu, psihologul, preotul/pastorul, fizioterapeutul, terapistul ocupaional, terapistul prin joc, dieteticianul, farmacistul i, nu n ultimul rnd, voluntarul. Principiile ngrijirii paliative: - asigur controlul durerii i al altor simptome; - integreaz aspectele psihosociale i spirituale n ngrijirea pacientului; - amelioreaz calitatea vieii i poate influena pozitiv evoluia bolii; - utilizeaz o echip interdisciplinar pentru a satisface nevoile complexe ale pacientului i familiei; - afirm valoarea vieii i consider moartea ca un proces natural;

- nu intenioneaz nici s grbeasc nici s amne moartea; - pacientul i familia= unitatea de ngrijire; - ofer un sistem de sprijin, dnd pacientului posibilitatea s triasc pe ct posibil activ, pn la sfritul vieii; - ofer sprijin familiei n timpul bolii pacientului i n perioada de doliu; - se aplic oricnd n cursul evoluiei bolii, concomitent cu alte modaliti de tratament specifice bolii respective care au ca scop eventual prelungirea supravieuirii; - include acele investigaii care sunt necesare unei mai bune nelegeri i unui tratament adecvat pentru complicaiile clinic manifeste ale bolii.(din Recomandarea Rec(2003) 24 a Comitetului de Minitri ai statelor membre privind ngrijirea paliativ) Beneficiarii ngrijirii paliative nu sunt doar bolnavii de cancer ci i pacienii geriatrici, cei cu boli neurologice, insuficiene de organ, SIDA, malformaii congenitale precum i alte boli cronice care necesit o ngrijire continu sau la care simptomatologia are o evoluie imprevizibil. ngrijirea pacienilor pe moarte se extinde dincolo de controlul durerii i al simptomelor. Ea include sprijinul: - pacientului pe msur ce el se adapteaz la scderea abilitilor fizice i jelete anticipat pierderea familiei, prietenilor i a tot ce i este familiar; - familiei care se adapteaz la faptul c cineva apropiat va muri. (Twycross, 2003) ngrijirea acestor pacieni devine o form de parteneriat cu pacientul dar i cu familia acestuia. n ngrijirea paliativ nu ne intereseaz doar aspectele fizice ale pacientului, ci, mai ales, pacientul ca persoan, cu toate conflictele interioare legate de boala sa (psihice, sociale i spirituale, mai ales). ntrebri despre problema religioas care n alte

specialiti sunt considerate prea intime pentru a fi adresate pacientului, n paliaie ele sunt doar de ordin general, la debutul unei conversaii, de nclzire: cum faci fa bolii?, ce speri de la noi?, ce semnificaie au toate acestea?, de unde gaseti resurse (materiale dar i spirituale)?, care e cel mai important lucru acum pentru dumneavoastr?, etc. Comunicarea ndeplinete un rol deosebit de important n asistena complex acordat pacientului terminal. Vestea nrutirii bolii i a imposibilitii de a opri degradarea strii generale, produce o mpovrare emoional puternic att asupra pacientului ct i asupra aparintorilor acestuia. Dar, adevrul mprtit poate contribui la contientizarea timpului rmas, care devine din ce n ce mai limitat, pentru a-l folosi ct mai eficient. Comunicarea vetilor rele este un proces care seamn mai mult cu o negociere. Pacientul are dreptul, dar nu i obigaia de a afla o veste rea. Principiile cardinale care stau la baza practicii medicale n general, deci i n ngrijirea paliativ sunt: - respectul autonomiei pacientului (alegerea pacientului) - beneficiena (a face bine) - non-maleficien (minimalizarea efectelor secundare) - justiia (utilizarea just a resurselor disponibile). Din ce n ce mai mult n ultimul timp constatm c i alte institiii medicale (specialiti) sunt nevoite s-l accepte pe pacient ca pe un partener, parte integrant a deciziilor medicale, excepie fcnd situaiile de urgen. Apariia consimmntului informat dar i al absolvenilor care au cunotine de etic a nceput s diminue atitudinea paternalist a medicului tradiionalist, care, prin atitudinea binevoitoare, lua soarta pacientului n minile sale, considerndu-se un tutore al acestuia. Medicul are tendina de a vedea doar interesul fizic al pacientului (binele medical). Binele total cuprinde nu doar

aceast latur fizic care este cunoscut mai bine de ctre medic, dar i credinele, valorile pacientului, care sunt cunoscute doar de pacient, uneori nici chiar familia nu tie ct de profunde sunt tririle celui care este pe patul de suferin. Abordarea pacientului care se adreseaz ngrijirilor paliative pornete de la tratamentul simptomelor, care pot fi multiple, dar care, avnd la ndemn numeroase mijloace terapeutice, se evit polipragmazia deoarece un medicament poate viza acoperirea a 2 sau mai multe simptome. n cancerul avansat cel mai frecvent simptom este astenia, acuzat de 95% dintre pacieni, urmeaz apoi durerea (80%), inapetena/anorexie (80%), constipaia (65%) care poate fi habitual sau agravat de tratamentul cu opioide, dispneea (60%), insomnia (60%), grea/vrsturi (50%), depresie (50%), confuzie (45%). Durerea reprezint o constelaie a unei experiene neplcute, perceptual i emoional, asociat cu un rspuns autonom, psihic i manifestri provocate de lezarea esuturilor de ctre factori agresivi sau boli (John Bonica 1980). Durerea este un simptom, o experien subiectiv. Fiecare individ nva sensul cuvntului din experiena proprie, dobndit din prima copilrie, ca urmare a traumatismelor accidentale. Deoarece este o senzaie neplcut este ntotdeauna asociat cu o reacie emoional. Cu ct aura emoional este mai important (care depinde de personalitatea fiecrui individ dar i de cultura din care provine) cu att durerea real (fizic sau psihic) este mai mare. Durerea cronic este comun pentru pacienii cu cancer. Aproximativ o treime prezint durere datorat tratamentului specific i mai mult de trei ptrimi au durere n timpul ultimelor stadii ale bolii. Nu te obinuieti cu durerea. Cu ct este de mai lung durat cu att este mai puternic, mai traumatizant,

ducnd inevitabil la modificarea caracterului persoanei. Conceptul de durere total cuprinde totalitatea factorilor care produc durere: biologic (fizic), psihologic (emoional, mental, comportamental), social (relaia u cei din jur) i spiritual. n tratamentul simptomelor se utilizeaz evaluarea (diagnosticarea fiecrui simptom nainte de tratament), explicarea (nainte de tratament se ofer explicaii pacientului), tratamentul este individualizat i este nevoie de o monitorizare a tratamentului continu, cu atenie la efectele adverse.

CURS 12
3.9. PSIHOTERAPIILE
3.9.1. Definiie i caracteristici n evantaiul divers al metodelor terapeutice, psihoterapiile sunt unele dintre cele mai rspndite i utilizate ci de tratare a multor suferine psihice sau fizice, mai ales n Europa vestic i S.U.A. Psihoterapiile sunt n acelai timp metode vechi i noi pentru c, cel puin parial, sunt folosite de ctre toate persoanele ce presteaz servicii medicale, mai ales de ctre medici. Sunt vechi, pentru c sunt cunoscute i folosite sub anumite forme nc din antichitate, dar sunt noi, pentru c de-abia n ultimii 50 de ani au existat reale preocupri de sistematizare a acestui domeniu (de implementare, explicare i nelegere a acestui tip de terapie). Nu numai medicii, ci chiar i rudele, prietenii reuesc deseori s schimbe dispoziia, modul de receptare i interpretare a unei situaii dramatice de boal, sau a oricrui alt tip de impas existenial. Acest efect este unul psihoterapeutic. Definit ca tratament psihologic (I. Holdevici - 1996) sau ca ansamblu de mijloace prin care se acioneaz asupra spiritului (sufletului) sau capului bolnav (sau asupra amndurora n acelai timp), psihoterapia acioneaz doar prin semnificaia psihologic a mijloacelor folosite, spre deosebire de terapiile somatice ce acioneaz prin

proprietile lor fizice. Realitatea ne demonstreaz c, deseori, nu se pot face detari nete ntre cele dou aspecte, i deci ntre metode. Numai faptul c medicul, odat cu prescripia medicamentului, informeaz bolnavul ce efecte urmeaz s se produc, sau chiar numai citirea instruciunilor de pe prospectul medicamentului se constituie ca influen psihoterapeutic ce poate amplifica efectul curativ al acestuia. Numim aceste discuii, consilieri sau sftuiri ca fiind demersuri psihoterapeutice empirice, obinuite, situaionale ad hoc. Psihoterapia ca metod tiinific de tratament se desfoar dup reguli i principii bine stabilite ntre care amintim: - Cunoaterea temeinic a domeniului psihopatologiei, psihodiagnosticului i a metodelor de psihoterapie. - Respectarea demnitii persoanei, a secretului privind boala i terapia, i mai ales a principiului care spune c prin demersurile sale terapeutul s nu fac ru, s nu agraveze suferina, s nu traumatizeze, s nu influeneze negativ pacientul. De aceea, psihoterapeui vor fi doar persoanele ce pot ndeplini acest deziderat: psihologi, psihiatri, psihopedagogi, cu condiia s fie pregtii teoretic i practic n domeniul psihoterapiei, s aib abiliti de nivel supramediu privind relaionarea i comunicarea cu ceilali, s abordeze, deci, acest aspect cu foarte mare responsabilitate. Psihoterapiile sunt metode ce se pot aplica aproape tuturor formelor de boal psihic sau fizic, cu acordul pacientului i cu condiia evident ca acesta s poat comunica (emite i recepta informaiile), s fie contient i, prin urmare, s poat fi influenat. Se aplic prin excelen tuturor formelor de nevroze sau reacii nevrotice (mai puin sau deloc psihozelor schizofreniei; sau ntrzierilor mentale grave, tulburrilor de comportament n pubertate i adolescen, etc), tuturor tulburrilor psihosomatice (vezi suferinele gastrice, cardiace, vasculare etc.) i chiar unor boli predominant somatice ca terapie adjuvant. Strupp i Hardley (1977) afirm c succesul psihoterapiei poate fi evaluat dup trei criterii de baz: 1) dispariia sau reducerea simptomelor, i deci instalarea la pacient a unei stri de mai bine, de mulumire, de satisfacie; 2) creterea randamentului social al persoanei se adapteaz mai bine la serviciu, coal, familie, strad, etc. 3) observaiile i constatrile psihoterapeutului legate de pacient care arat o mbuntire a strii acestuia. Pornind de la condiia unui bun contact ntre terapeut i pacient, crearea unei atmosfere de comunicare, deschidere reciproc, nelegere i confort, psihoterapia, indiferent de forma ei, vizeaz ca finalitate dezideratele enunate mai sus, i este pe de o parte demers tiinific (avnd n vedere principiile ei tiinifice) iar pe de alt parte art funcie mai ales de priceperea, talentul i chemarea psihologului. 3.9.2. Forme i metode de psihoterapie Funcie de specificul bolii, a bolnavului, a situaiei i a modului de apreciere i pregtire a psihoterapeutului, se pot folosi mai multe forme sau metode de psihoterapie. Astfel, atunci cnd exist mai muli bolnavi cu afeciuni relativ asemntoare, i apreciem c pot deveni unii pentru alii suport sau factor terapeutic, folosim psihoterapia de grup. n grup pot intra ntre 3 i 9 bolnavi, ei se ntlnesc (zilnic sau la intervale de timp bine stabilite, n jurul aceleiai mese, ntr-o atmosfer de siguran, destindere i deschidere,

ce invit la comunicare). Psihoterapeutul, n acest caz, doar incit, determin discuiile, rmnnd s observe, i eventual s noteze schimbrile ce se produc la pacient, intervenind doar atunci cnd discuia tinde s se deprteze de scopul propus, sau s ia o direcie periculoas (conflict, nenelegeri etc. n aceste condiii, uneori, trebuie chiar s ncheie edina). Avnd n vedere aspectul personal, chiar intim al problematicii pacientului, forma de terapie cel mai frecvent folosit este psihoterapia individual, care este o relaie de terapie-comunicare ntre dou persoane: pacient i psihoterapeut. n aceste situaii se pot aborda o multitudine de metode, ntre care ne vom referi pe scurt la cteva: Psihoterapii psihanalitice sau catartice ce au drept scop contientizarea unor idei, pulsiuni, tendine incontiente ce genereaz conflicte intrapsihice i soluionarea lor la nivel contient. Fondate i utilizate iniial de Freud, aceste metode s-au diversificat pornind de la tehnica hipnozei i a narco-analizei, i ajungndu-se la analiza viselor, analiza asociaiilor libere de idei, analiza aciunilor pacientului etc. Psihanaliza este o grupare de tehnici pretenioase, ce presupun un pacient cu un anume nivel de cultur psihologic i de nelegere n general, i mult pricepere din partea terapeutului. De aceea, i pentru c sunt de durat mai lung, aceste tehnici sunt mai puin folosite. Psihoterapii comportamentale (de orientare behaviorist) Sunt tehnici inspirate din teoria nvrii, considernd c cele mai multe manifestri psiho-comportamentale normale i patologice in de stimulii externi, de valorile i normele sociale i sunt rezultatul nvrii. Fie c vorbim de tehnica stingerii comportamentelor nedorite (dup principiul stingerii reflexelor condiionate) prin tehnica expunerii (punerea efectiv ntr-o situaie ce provoac simptome, i stingerea ei prin contientizarea lipsei urmrilor nocive), fie tehnica desensibilizrii sistematice (prin formarea altor modele, antagoniste de comportament - relaxare, stabilirea ierarhiilor etc.), esena acestor metode este aceea c ele sunt directe, intite pe subiect i simptom, i sunt de mai scurt durat dect cele din prima categorie. Psihoterapiile aversive cele ce constau n sanciuni ce vizeaz tergerea comportamentelor nedorite (ex.: ocuri electrice la alcoolici, dependeni etc.) Sunt rar folosite, doar acolo unde alte metode nu dau rezultate. Psihoterapiile asertive cele ce au drept principiu elaborarea la pacient a unor mecanisme de comunicare i adaptare ce-l fac mai deschis i dornic de schimbare, mai empatic, urmrindu-se astfel schimbri mai evidente ale comportamentului lui adaptativ. Metoda modelrii psihoterapie ce vizeaz imitarea unor comportamente dezirabile, vzute la alte persoane. De asemenea, funcie de obiectivul propus, exist psihoterapii centrate (orientate) mai ales pe bolnav, ncercnd s fie nelese problemele lui n ansamblu, sau psihoterapii bazate pe simptom orientate mai ales pe dispariia simptomului patologic. Psihanaliza descoperirea major a lui Freud, este n acelai timp: - sistem conceptual explicativ al psihanalizei i psihologiei; - metod de cunoatere psihologic; - metod de psihoterapie.

Esena ei const n a contientiza mecanismele de aprare nevrotic ale Eu-lui, a ajuta acceptarea coninuturilor psihice incontiente, i integrarea lor armonioas n personalitate. Comparat cu maieutica socratic, metoda psihanalizei urmrete s familiarizeze pacientul cu lupta din interiorul propriului psihic, soluionarea ei, restructurarea personalitii aa nct s se elimine i efectele acelui conflict intern: complexele de inferioritate, mecanismele de supracompensare ale acestora, actele ratate sau lapsusurile i strile nevrotice, (toate nefiind altceva dect expresia mascat a acelui conflict). 3.9.3. Alte forme de terapie cu valene psihoterapeutice Amintim c mai sunt o serie de metode de terapie cu mare ncrctur psihoterapeutic, aa cum ar fi: Ludoterapia terapia prin joc, folosit mai ales la copii dar i la aduli, i care are drept element de baz principiul regenerrii energiei psihice prin activiti plcute. Meloterapia terapia prin muzic ce are drept fundament crearea unor stri psihice cu tonalitate pozitiv, schimbarea dispoziiei emoionale prin stimularea plcut a sensibilitii auditive cu stimuli armonici, ce reduc sau cresc excitabilitatea cortical, i creeaz o stare psihic plcut, de relaxare, acolo unde muzica are efecte relaxante (se impune subiecilor anxioi, obsesivi, impulsivi etc.) sau dimpotriv, de activare (la astenici). Ergoterapia terapie prin (activitate) munc, ce are efect dublu: odat, prin efortul fizic, prin micare (muli bolnavi i reduc micrile i efortul, i tocmai acest efect produce o descrcare de stri tensionale), a doua oar prin redirecionarea ateniei i peocuprilor pacientului de la simptom la activitatea pe care o presteaz. O serie de pacieni prezint tulburri ale capacitii de relaionare i comunicare. La vrste mici vorbim de anxietate, team de persoane strine, mutism electiv (copilul vorbete doar cu cei foarte apropiai). La vrstele adulte ntlnim reale manifestri de sociofobie. n aceste situaii, este neaprat nevoie de intervenia prin metodele psihoterapiilor de socializare, a socio-terapiilor, a terapiilor de desensibilizare la persoane necunoscute sau la mulimi de persoane i de structurare a unor abiliti care s permit o relaionare social cel puin acceptabil.

3.10 Ghid de schimbare a unui comportament nociv: sfaturi vs coercitie ( restrictii alimentare,alcool, tutun); cresterea motivatiei pentru schimbare; automonitorizarea comportamentelor legate de consum; COMPORTAMENTE NOCIVE PENTRU SANATATE

1. Alcoolismul 1.1. Definitii Termenului de alcoolism nu i s-a gasit o definite ca atare, insa i s-au dat doua definitii complementare: abuzul de alcool si dependenta de alcool. In prima acceptiune, alcoolismul are ca element central consumul recurent de bauturi alcoolice, in ciuda consecintelor negative ale acestuia. In al doilea sens, definitia este mai extinsa, ea constand in identificarea la un anumit pacient, in ultimele 12 luni, a trei din urmatoarele sapte criterii: a) toleranta la alcool (scaderea progresiva a efectului dorit, daca doza de alcool este mentinuta constanta); b) sindrom de abstinenta (doua sau mai mule din urmatoarele simptome, aparute la incetarea sau reducerea consumului, la un consumator cronic de alcool: hiperactivitate a sistemului nervos vegetativ transpiratii profuse, tahicardie, accentuarea tremorului extremitatilor, anxietate si crize convulsive de tip grand mal); c) consumul de alcool pe o durata mai lunga de timp decat cea dorita; d) dorinta persistenta, cuplata cu incapacitatea de a renunta la consumul de alcool; e) cheltuirea disproportionata de timp, energie si resurse financiare pentru procurarea alcoolului sau pentru recuperarea post-consum; f) existenta consecientelor negative (sociale, inclusiv recreationale si profesionale) ale consumului de alcool; g) persistenta consumului, in ciuda constientizarii efectelor nocive (fizice si psihice) ale alcoolului. Cercetatorul Martin le-a alaturat acestor criterii, altele doua:

h) mentinerea consumului de alcool in situatii riscante sau periculoase (de ex. conducerea unui automobil); i) dorinta intensa sau presiunea irezistibila de procurare si folosire a alcoolului. In cazul in care sunt prezente doua criterii, bolnavul sufera de alcoolism moderat, iar daca se depaseste un numar de patru criterii, se vorbeste despre alcoolism sever. 1.2 Prevalenta Se estimeaza ca aproximativ 10% din populatia tarilor dezvoltate este afectata de consumul cronic si exagerat de alcool. Din nefericire, alcoolismul nu este doar o tara cu consecinte individuale, ci aduce cu sine si importante consecinte sociale: aproximativ jumatate din infractiunile cu violenta (omucideri, crime sau sinucideri) ar avea drept cauza consumul de alcool. Un factor agravant il constituie faptul ca numai 25% dintre alcoolici cer ajutorul. Pe langa afectiunile gastro-intestinale (ulcer, colita), hepatice (ciroza) si neurologice (polinevrita, encefalopatie alcoolica), alcoolul este asociat si cu tipurile de personalitate antisociala. Repartitia pe sexe arata o prelevanta mai mare a alcoolismului la barbati, iar in ceea ce priveste varsta, consumul este statistic mai mare in adolescenta sau la adultul tanar. 1.3 Forme clinice Dupa Jellinek, exista mai multe tipuri de alcoolism: alfa (alcoolism nevrotic sau de stress): dependenta psihologica de alcool, legata de increderea in efectul sau tranchilizant in situatii percepute ca fiind critice (ex.:examene) si de absenta dependentei fizice si a sindromului de abstinenta datorat acesteia. Consumul este relativ neregulat si usor de anticipat (circumstantial);

 beta (alcoolism somatic): are aceleasi caracteristici ca si tipul alfa, dar asociaza in plus afectarea somatica, urmare a consumului indelungat si posibilei interventii a componentei psiho-somatice, via scretie crescuta de cortizol. Acest tip de alcoolism prezinta frecvent afectare digestiva (esofagita, gastrita, reflux gastro-esofagian, ciroza) si neurologica (polinevrita); gamma: asociaza afectare somatica, dependenta psihica si fizica de alcool, precum si sindrom de abstinenta. Subiectul are frecvent perioade de abolire a discernamantului, sub influenta alcoolului. Poate sta cateva zile fara sa bea, dar revine la consum, in ciuda dorintei ocazionale de a-l abandona. In acest caz, alcoolismul imbraca forma de toxicomanie alcoolism psihiatric; delta: idem cu gamma, dar nu poate sta mai mult de 24 de ore fara sa bea. De regula, acest tip de alcoolism are prognosticul cel mai prost, atat ca recuperare psihologica, cat si somatica; epsilon: acest tip se caracterizeaza prin dipsomanie nevoia irezistibila de a bea alcool in cantitati mari sau foarte mari (4-8 sticle de vin/zi sau echivalentul), aceste accese durand aproximativ 7-15 zile, uneori mai mult, nedepasind ,in general, o luna. Recaderile sunt frecvente (cel putin 1-2/an). La aceste tipuri se mai adauga: betia patologica: se manifesta prin violenta, halucinatii vizuale si auditive, idei delirante tranzitorii de persecutie si gelozie. Aceste manifestari sunt urmate de somn profund si amnezie ulterioara a episodului, cu risc mare de recidiva. delirul acut (delirium tremens): manifesta febra (40-41 de grade), transpiratie abundenta, deshidratare, confuzie, manifestari psihotice, delir, halucinatii, conduita agresiva; psihoza Korsakov: asociaza un sindrom psihiatric, manifestat prin confuzie onirica, amnezie si confabulare compensatorie si un sindrom neurologic,

caracterizat prin polinevrita, abolirea/ incetinirea reflexelor osteo-tendinoase, paralizie flasca, hiperestezii algice, atrofii musculare; encefalopatia Wernicke: apare frecvent la varsta de 40-60 de ani la un alcoolic cronic, urmare a unui factor declansant acut(traumatism, boli infectioase, interventii chirurgicale intempestive). 1.4 Teorii cu privire la alcoolism 1.4.1. Teorii genetice In urma studiilor, s-a ajuns la concluzia ca transmiterea genetica a genei pentru alcoolism ar fi incriminata in special in aparita alcoolismului precoce si a celui cu comportament antisocial asociat. In viziunea altor cercetatori, ceea ce se transmite genetic nu este predispozitia catre alcoolism, ci catre un tip de personalitate predispus la riscuri, inclusiv la consumul in exces de alcool, datorita activarii in exces (codificata genetic) a receptorilor dopaminergici D2 din sistemul limbic. 1.4.2. Teorii bazate pe efectul antistress al alcoolului Adeptii acestor teorii sustin ca alcoolul scade presiunea pentru adoptarea unor decizii ce trebuie sa fie neaparat corecte si rapide, in situatiile de stress acut. Aceasta teorie se dovedeste, de fapt , ineficienta, in timp ducand la dependenta. 1.4.3. Teorii ale invatarii consumului de alcool 1.4.3.1. la nivel microsocial (familie, colegi) are la baza mecanismul conditionarii, consumul poate servii unui scop imediat (de ex. acceptare intr-un grup de prieteni, detasare de un mediu familial ostil). Repetarea consumului apare datorita intarzierii efectelor negative. Ca si trasatura de personalitate protectoare se aminteste autoeficacitatea. 1.4.3.2. la nivel macrosocial - se refera la influenta unui context social salbatic asupra unui individ care se simte vulnerabil, atat la agresiunea altora, cat si a structurilor care ar fi trebuit sa il protejeze. Subiectul

cultiva abuzul de alcool din dorinta de a evada dintr-o realitate nesigura si extrem de stressanta. 1.5. Principalele optiuni psihoterapeutice la alcoolici 1..5.1. Psihoterapia cognitiv comportamentala este o optiune terapeutica ce produce efecte durabile intro durata relativ scurta. Actioneaza la nivel cognitiv (inlaturarea convingerilor si ideilor irationale de tipul alcoolul ma face sa ma simt puternic, alcoolul ma ajuta sa rezist mai bine la stress sau nu am forta necesara sa renunt la alcool) si comportamental (inlocuirea automatismelor legate de alcool si a contextelor favorizante cu comportamente si context alternative). 1.5.2. Hipnoza si relaxarea - sunt terapii care au avantajul ca pot opera relativ rapid la nivel inconstient, construind, astfel, o aversiune fata de consumul de alcool. Se recomanda in cazul alcoolicilor avansati. Totusi, daca gradul deteriorarii cognitive este prea accentuat, si aceste terapii au efecte mediocre, deoarece subiectul nu poate sustine selectiv atentia catre hipnotizator si ca urmare nu poate intra in transa. 1.5.3. Psihoterapia de grup este populara sub numele de Alcoolici Anonimi(1935). Urmareste realizarea abstinentei de durata la alcoolici, facilitarea reinsertiei lor sociale si promovarea mesajului ca renuntarea la alcool e posibila. Implica 12 pasi, printre care acceptarea faptului ca dependenta de alcool este o problema, ca a scapat de sub control si ca subiectul are nevoie de ajutor, precum si intelegera consecintelor negative ale alcoolismului.

2.

FUMATUL

2.1 Prevalenta Pe ansamblu, cifra globala a prevalentei tinde sa creasca, si ca atare, si decesele provocate de fumat 4 milioane/an, cu un potential de crestere pana la 8,4 milioane in anul 2020. Fumatul este mai raspandit la barbati, iar in ceea ce priveste varsta, incidenta este maxima la varste tinere (15-30 de ani). In contrast, prevalenta fumatului este mai mare la varsta medie, din cauza faptului ca ea acumuleaza toti fumatorii cu debut la varsta mai timpurie, dintre care doar o proportie infima au renuntat la fumat. 2.2. Implicatii clinice Se considera ca fumatul are un rol decisiv in aparitia unei serii intregi de boli grave si ca detine, intre comportamentele nocive, primul loc la categoria cauze de moarte evitabila sau neasteptata. Numarul de decese produse de fumat este foarte mare, depasind numarul cumulat de decese datorate consumului de droguri, alcoolului, sinuciderilor, crimelor si accidentelor de circulatie. Cele mai frecvente boli produse de fumat, direct sau indirect, sunt reprezentate de o varietate larga de cancere: bronhopulmonar- 80-90% din totalitatea cazurilor, renal, faringian, esofagian, gastric, uterin, cervical, de pancreas, de vezica urinara, dar si alte boli, ca bronhopneumopatia cronica obstructiva, boala coronariana sau accident vascular cerebral. 2.3. Teorii cu privire la fumat 2.3.1. Teorii genetice Factorul genetic are o contributie importanta in insusirea si persistenta fumatului (46-84%, respective 58-74 %) si se concretizeaza in scaderea varstei de debut pentru fumat, dar si in facilitarea aparitiei dependentei fata de acesta. Totusi, studiile in aceasta privinta nu sunt unanim recunoscute, deoarece, ca si in cazul consumului de alcool, este dificil a separa

influenta factorului genetic de cea a mediului, mai ales in familiile de fumatori. 2.3.2. Teorii ale invatarii fumatului 2.3.2.1. la nivel microsocial (familie, profesie, colegi) circumstante concrete in care apare fumatul pot fi atat eustressuri (ex: sarbatorirea in grup a unui succes), cat si distressuri (ex: exprimarea simbolica a unei dureri), cele din urma fiind cele mai nocive. La varsta adolescentei, fumatul este perceput de multi tineri ca un mod aventuros de exprimare a independentei si de a trai intens viata. Un studiu efectuat de Jessor arata ca exista o asociere pozitiva intre fumatul la aceasta varsta si delincventa juvenila, lipsa de responsabilitate si conventionalism, cautarea de senzatii noi si consumul de alcool si droguri. 80% dintre adolescentii care incep sa fumeze acum, vor ramane fumatori la varsta adulta. Familia poate influenta, la randul sau, insusirea precoce a fumatului prin: modelare directa (parinti care fumeaza); neimplicare/raceala afectiva fata de copil (acesta fumeaza pentru a atrage atentia); restrangerea libertatii de expresie emotionala; climat de insecuritate si/sau violenta din familie. 2.3.2.2. la nivel macrosocial ca si cauze, se considera, pe de o parte, climatul de nesiguranta, saracia, lipsa perspectivelor, iar pe de alta parte, restrictiile crescande pe plan social in ceea ce priveste fumatul, care pot produce la unele persoane reactii de simpatie fata de fumat. 2.4. Principalele optiuni psihoterapeutice la fumatori 2.4.1. Psihoterapia cognitiv-comportamentala vizeaza demontarea gandurilor si convingerilor disfunctionale (ex: fumatul ma face sa par cool, fumatul ma ajuta sa ma concentrez mai bine), dar opereaza si automatismele motorii, atat de

caracteristice fumatorilor inveterati (tigara de dimineta, tigara de langa cafea, tigarea in moment de asteptare prelungita etc.). Cuprinde mai multe faze, intre care angajarea in terapie si construirea motivatiei pentru schimbare. Aceasta terapie are rezultate favorabile, intr-o durata scurta (2 ore saptamanal, timp de 5 saptamani), ducand la o rata a abstinentei la 12 luni de 12%, iar in combinative cu aplicarea de tratament nicotinic substitutiv, de 28%. 2.4.2. Hipnoza rezultatele hipnozei in facilitarea incetarii fumatului sunt remarcabile. De exemplu, intr-o metaanaliza care a vizat 48 de studii, eficacitatea medie a fost de 36%. Se urmareste scurtcircuitarea mecanismelor de rezistenta ale fumatorului, construite in special in jurul dependentei psihice de fumat. 2.4.3. Psihoterapia de grup reprezinta o metoda bine cunoscuta de terapie impotriva fumatului, avand ca avantaje majore: facilitarea catharsisului emotional, perceperea si furnizarea de solidaritate si furnizarea unor oportunitati de invatare a unor strategii mai bune de coping, de catre fiecare din membrii grupului. 2.5. Colaborarea cu medicul curant Medicul are un rol communicational important pentru incetarea fumatului. El trebuie, spre exemplu, sa adreseze motivele reale care il fac pe pacient sa fumeze, sa conceapa un plan realist de tratament, sa sublinieze progresele facute de pacient si sa nu furnizeze iluzii sau sperante nerealiste legate de impactul renuntarii la fumat. Publicat de Ing.Mhalache Valentin Marian la 1/14/2012 08:58:00 PM CUM SA SCAPI DE VICII

Trebuie sa recunosti, probabil si tu ai macar un obicei nesanatos pe care ti-ai dori sa-l elimini. Poate nu reusesti sa renunti la mancarea de fast-food, iti irosesti timpul liber navigand pe internet cand ai putea sa mergi sala. Oricare ar fi acest obicei nu tocmai benefic pentru organismul tau, iti consuma inutil timpul, energia si, de ce nu, banii. Specialistii de la organizatiile internationale pentru sanatate sustin ca oamenii nu renunta l