Actualizacin en

Oncologa HugoClnica R. Castro Salguero

Onclogo Mdico Instituto Nacional de Cancerologa Grupo Mdico Angeles Guatemala

Lourdes A. Salazar Guzman

Medica Internista Grupo Mdico Angeles Guatemala

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Al servicio de la vida!

Actualizacion en oncologia clinica

La reproduin total o parcial de esta obra esta permitida, siempre y cuando se mencione como fuente. Para mas informacin sobre tpicos de oncologa consulte nuestra pgina www.grupoangeles.net Guatemala, diciembre del 2005

GMA-003
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Al servicio de la vida!

Indice
Historia de la Oncologia en Guatemala. Qu es el cncer? Origen del cncer. Las claves geneticas del cancer Cmo se descubrieron y para que sirven los oncogenes?................................................... Activacion de los oncogenes. El ciclo celular en la carcinogenesis. Aspectos generales del tratamiento del cncer Ciruga en Oncologa.. Frmacos considerados en la quimioterapia.. Algunos quimioterapeuticos convencionales.. Anticuerpos monoclonales. Que es la radioterapia? Braquiterapia Radioterapia externa.. Que fases tiene el tratamiento?............................................................................................ Glosario. Calidad de vida en oncologia clinica Recomendaciones para mejorar la practica en la atencin del paciente con cncer.. En qu consiste la medicina complementaria y alternativa?................................................ El informe de biopsia Tipos de biopsia.. Procesamiento de las muestras Examen patolgico Glosario de trminos importantes. Aplicaciones de la Inmunohistoqumica.. Dieta, nutricin y cncer: evidencias epidemiolgicas.. Deteccin oportuna de Cncer. Urgencias oncolgicas Sndrome de vena cava superior (svcs). Sndrome de compresin medular .. Neutropenia febril Profilaxis antimicrobiana transplante de medula osea. Hipercalcemia tumoral Mucositis inducida por quimioterapia Sndrome paraneoplsico. Sndromes Paraneoplsicos Generales. Fiebre de Origen Neoplsico. .. Caquexia .. Sndromes Paraneoplsicos Endocrinos Sndrome de Cushing. Hipercalcemia.. Sndrome de Secrecin Inapropiada de ADH (SIADH). Acromegalia. Sndromes Paraneoplsicos Neurolgicos Retinopata Relacionada con el Cncer . Encefalomielitis Degeneracin Cerebelar Sndromes Paraneoplsicos Hematolgicos. Sndromes Paraneoplsicos Dermatolgicos. Manejo del dolor en el paciente con cncer Cncer de mama. Cncer de cuello uterino. Cncer del pulmn.. Cancer Gstrico Carcinoma colorrectal. Cncer de prstata.. Linfomas malignos.. Cuidados paliativos: Pasado, presente y futuro. 3 5 7 7 9 10 12 14 14 15 16 16 17 18 19 22 23 25 26 27 27 29 33 36 38 39 40 41 46 47 48 48 48 49 49 49 49 50 50 50 50 51 52 54 61 65 71 80 89 98 101

Historia de la Oncologia en Guatemala

Dr. Carlos Lizama El Dr. Mario J. Wunderlich empieza a usar el Radium aproximadamente en el ao 1938 en el Hospital General San Juan de Dios y dicho hospital compra 50 mg de radium. Durante ese tiempo se realizaron algunas operaciones espordicas por cncer de la mama y la primera gastrectoma fue efectuada por el Dr. Lizardo Estrada en 1941. Aproximadamente en 1942 a instancia del Dr. Kurt Wittosky (radilogo) el primer aparato de radioterapia se compro al Hospital General, era un G-E de 250 Kv y fue instalado por el ingeniero Tepic, aparato que funcion ininterrupidamente hasta el terremoto de 1976. A principios de 194, en pleno auge de la segunda guerra mundial, surge la idea del Hospital Memorial de Nueva York, de enviar al Dr. Jorge Pack a todos los pases de Amrica Latina y conseguir a los mejores cirujanos de cada pas, para entrenamiento oncolgico y al final del mismo, regresar a su respectivo pas y fundar una Unidad Oncolgica (una metstasis del Memorial, como deca el Dr. Pack). El escogido fue el Dr. Bernardo del Valle, quien permaneci 5 aos realizando el postgrado en ciruga oncolgica en el Hospital Memorial de Nueva York, regresando a Guatemala a principios de 1946. El Dr. Del Valle organiz la sala de oncologa en el Hospital San Jos, desaparecido ya hace muchos aos, y ayud al Dr. Wittosky en la atencin del departamento de radioterapia del Hospital General, fue as como empez a sonar el nombre del Dr. Bernardo del Valle, verdadero pionero de la Oncologa en Guatemala, lo asistan los Drs. J. Paz y Francisco Snchez. Mientras tanto yo estuve cuatro aos de director en un hospital departamental y luego en 1951 me fui a realizar mi postgrado en Oncologa en la ciudad de St. Louis Missouri, en donde permanec 5 aos que era lo que se requera para dicho reconocimiento. Regres en 1955 y lo primero que hice fue buscar al Dr. Del Valle quien de inmediato me recibi en su servicio del Hospital San Jos, por ese tiempo el Dr. Paz, estaba realizando su postgrado en el Memorial y el Dr. Armando Gonzlez ayudaba al Dr. Del Valle. En 1953, con el apoyo del Club Rotario y, a iniciativa del Dr. Del Valle naci la idea de fundar La Liga Nacional Contra el Cncer, siendo l su primer presidente. Con lo recolectado se instalaron los consultorios, adjuntos al departamento de radioterapia en el Hospital San Juan de Dios, habiendo sido yo el primer onclogo en trabajar en dichos consultorios, a la vez que asista con el Dr. Del Valle al hospital San Jos. En 1956 siendo el Dr. Carlos Sosa, Ministro de Salud decidi trasladar las maternidades A y B, y fue as como aparecieron las dos secciones de Oncologa, la sala A con los Drs. Del Valle y Glvez, la sala B con los Drs. Enriquez y Lizama, ambas unidades solo para mujeres, ya que los pacientes hombres los ibamos a operar a las diferentes salas. Por esos aos el Presidente Castillo Armas, cedi de por vida el actual terreno que ocupa el INCAN, donde se construyeron primero los consultorios, y la Embajada de los Estados Unidos don la primera bomba de cobalto. Los casos para ciruga los trasladaban a nuestras dos salas de Oncologa en el Hospital General y se atendan las consultas y cirugas en los diferentes servicios del Hospital General. Los casos de cncer en hombres, el Dr. Del Valle usaba varias camas en la tercera Ciruga de Hombres, cuyo jefe era el Dr. Carlos Solis G. y unas pocas camas en la primera Ciruga de Hombres cuyo jefe era el Dr. Julio de Len y as cubramos el tratamiento oncolgico en mujeres y hombres. En 1968 se inaugur el Instituto de Cancerologa y nos trasladaron, no sin algo de nostalgia, de nuestras dos salas al INCAN, pero ya empezaba a ser lo que es hoy un hospital de concentracin con tres bombas de cobalto y una para radiacin superficial. Adems cuenta con varias fuentes radioactivas con Cesio. Hay una nota muy curiosa y fue el aparecimiento en Quetzaltenango de 100 mg de radium que no se sabe si alguna vez y por quien fue usado. En

el tiempo que el Dr. Roquelino Recinos fue Ministro de Salud, lo hizo traer al INCAN pero en su forma antigua, en placas, por lo que se devolvi y perdi. El Radium que usamos por muchos aos fue en forma de cpsulas y en agujas de 5 y 10 mg, los cuales usbamos con muy buenos resultados y el tratamiento intracavitario con la tcnica de Manchester, fue posteriormente que se abandon el uso de radium y se sustituy primero por cobalto 60 y luego cesio137 en forma de aplicadores de carga diferida. Ya en esta poca moderna se hacen las aplicaciones y tratamientos con radiacin bien planificada por fsicos. En lo que se refiere a ciruga se efectuan operaciones radicales, incluyendo hepatectomas, panceatectomas y abordajes craneofaciales. El primero en usar quimioterapia fue el Dr. Jorge Rodas Caldern, quien empez aplicar las primeras quimioterpicos que fueron la mostaza nitrogenada. Como parte de la historia de la Oncologa quiero mencionar a varios colaboradores y pioneros entre ellos a los Drs. Jos Enriquez Oyarzabal, Abraham Kleiman, Carlos Martnez Duran (un maestro en patologa), Carlos Vizcano y Carlos Tejada Valenzuela. Una mencin muy especial para el Dr. Carlos Ruano a quien no tuve el agrado de conocer personalmente pero su fotografa est en la direccin del instituto y segn nos relatan fue de los primeros que comenzarn a ejercer la oncologa, desafortunadamente falleci de un cncer en el testculo. Finalmente, quisiera agregar que el cncer es un problema mayor de salud en Guatemala, las tendencias de los principales tipos de neoplasias son a aumentar su incidencia a travs del tiempo. Las estadsticas ms recientes proporcionados por el Instituto de Cancerologa y La Liga Nacional Contra el Cncer, corresponden a 1994. En ellas se registran 2,530 nuevos casos de cncer en donde el 73% corresponde al sexo femenino, con una relacin de 2.7 casos por cada caso masculino. Las cinco localizaciones ms frecuentes en ambos sexos ese ao (1,994) fueron: Cuello del tero (cervix), piel, mama, estmago, y ganglios linfticos que suman el 63.8% del total de los casos. Las cinco localizaciones ms frecuentes en hombres fueron en su orden: Estmago, piel, ganglios linfticos, sistema hematopoytico y prstata que suman el 49% del total de casos masculinos registrados. Las cinco localizaciones ms frecuentes en mujeres fueron en su orden: Cuello del tero, mama, piel, estmago, ovario, trompas de falopio y ligamento ancho; que suman el 74% del total de casos femeninos registrados. Al comparar estos resultados con los del ao 1,991, se encuentran cambios importantes: El nmero de casos masculinos de cncer de estmago pas en 1,994 a ocupar el primer lugar y los casos de cncer de testculo, que en 1,991 estaba en cuarto lugar, en 1,994 quedan fuera de la lista de las 10 primeras localizaciones y fueron sustituidas por los del sistema hematopoytico, el INCAN es una institucin que ha brindado ayuda con calidad y calidez a un buen nmero de guatemaltecos.

QUE ES EL CANCER?
El Cncer se caracteriza principalmente por un aumento en el nmero de clulas anormales que derivan de una clula normal, invasin de tejidos adyacentes por estas clulas anormales y diseminacin linftico o hematgena de clulas malignas a ganglios linfticos y a sitios distantes. Este grupo de clulas anormales proceden de clulas normales que por una u otra razn pierden sus caractersticas normales e inician un ciclo de reproduccin incontrolado formando masas de clulas anormales que se conocen como tumores. Prcticamente, cualquier tejido de cuerpo, puede desarrollar cncer y formar tumores. El proceso del cncer es lento y puede tomar muchos aos para que se haga patente y sintomtico.
Causas del cncer (Porcentaje de todos los cnceres)

Origen del cncer

Ciertos factores son capaces de originar cncer en un porcentaje de los individuos expuestos a ellos. Entre stos se encuentran la herencia, los productos qumicos, las radiaciones ionizantes, las infecciones o virus y traumas. El cncer es, en esencia, un proceso gentico. Las alteraciones genticas pueden ser heredadas, o producidas en alguna clula por un virus o por una lesin provocada de manera externa.

Herencia:

Se calcula que de un 5 - 10% de los cnceres tienen un origen hereditario. Algunas formas de cncer son ms frecuentes en algunas familias: el cncer de mama es un ejemplo de ello. El cncer de colon es ms frecuente en las familias con tendencia a presentar plipos de colon. Una forma de retinoblastoma slo aparece cuando est ausente un gen especfico. Estos genes, denominados genes supresores tumorales o antioncogenes, previenen en condiciones normales la replicacin celular. Su ausencia elimina el control normal de la multiplicacin celular.

Sustancias Qumicas:

El alquitrn de hulla y sus derivados se considera altamente cancergenos. Sus vapores en algunas industrias (ej. Refineras) se asocian con la elevada incidencia de cncer del pulmn entre los trabajadores. Hoy en da se sabe que el benzopireno, sustancia qumica presente en el carbn, provoca cncer de la piel en personas cuyos trabajos tienen relacin con la combustin del carbn. El arsnico se asocia con cncer del pulmn, pues los trabajadores de minas de cobre y cobalto, fundiciones y fbricas de insecticidas presentan una incidencia de este tipo de cncer mayor de lo normal. En los trabajadores de las industrias relacionadas con el asbesto, la incidencia es de hasta 10 veces ms que lo normal. Una sustancia producida por el hongo Aspergillus flavus, llamada aflatoxina, y que contamina alimentos mal conservados, ocasiona cncer de hgado en algunos animales. El cigarrillo es otro agente cancergeno, se ha determinado que la muerte por cncer del pulmn es 6 veces mayor entre fumadores que entre no fumadores. El cigarrillo es tan pernicioso debido a las sustancias que contiene; nicotina, cidos y xidos de carbono y

alquitrn. El alcohol es tambin un importante promotor; su abuso crnico incrementa de manera importante el riesgo de cnceres que son inducidos por otros agentes.

Radiaciones: Las radiaciones ionizantes son uno de los factores causales ms reconocidos.
La radiacin produce cambios en el ADN, como roturas o trasposiciones cromosmicas en las que los cabos rotos de dos cromosomas pueden intercambiarse. La radiacin acta como un iniciador de la carcinognesis, induciendo alteraciones que progresan hasta convertirse en cncer despus de un periodo de latencia de varios aos. Los rayos ultravioletas del sol y los rayos X aumentan la propensin a adquirir cncer de la piel y leucemia. La excesiva exposicin a lso rayos solares, por parte de personas de piel blanca, aumenta el riesgo.

Infecciones o virus: Existen cada vez ms evidencias de que algunas infecciones pueden
llegar a provocar cncer y, en concreto, aquellas relacionadas con los cnceres de estmago, hgado, crvix y con el sarcoma de Kaposi (un tipo especial de cncer que aparece en enfermos de SIDA). Se ha relacionado la bacteria Helicobacter pylori con el cncer de estmago. Distintos estudios demuestran que personas infectadas con esta bacteria tienen cuatro veces ms probabilidad de desarrollar este tipo de cncer. En el ser humano, el virus de Epstein-Barr se asocia con el linfoma de Burkitt y los linfoepiteliomas, el virus de la hepatitis con el hepatocarcinoma, y el virus herpes genital con el carcinoma de crvix. Todos estos virus asociados a tumores humanos son del tipo ADN. El virus HTLV, sin embargo, es del tipo ARN, o retrovirus, producen una leucemia humana. Distintas investigaciones han demostrado que los oncogenes virales tienen una contrapartida en las clulas humanas normales: es el protooncogn, u oncogn celular. Los productos de los oncogenes (las protenas que producen) son factores de crecimiento (o protenas necesarias para la accin de tales factores de crecimiento), que estimulan el crecimiento de las clulas tumorales.

Traumas: Se considera perjudicial la irritacin

mecnica producida sobre una porcin de la piel y la friccin ejercida sobre lunares. El cncer de labio en los fumadores de pipa se asocia con la irritacin crnica producida por la pipa sobre un grupo de clulas en el labio. En la India, una alta incidencia de cncer del abdomen y la ingle se relaciona con la vestimenta (una especie de guayuco) de uso muy generalizado.

Qu le sucede a una clula normal para que se transforme en cancerosa? La

respuesta es compleja ya que deben suceder mltiples fenmenos para que ocurra. Sin embargo, todos estas condiciones desembocan en un suceso fundamental, para que una clula normal se transforme en una clula cancerosa debe existir una alteracin en su material gentico, es decir, sus cromosomas deben estar alterados. Posteriormente estas clulas anormales se agrupan, crean su propio sistema de riego sanguneo para asegurar su nutricin y forman una masa que no invade los tejidos vecinos, esto se conoce como carcinoma in situ, es decir; un cncer no invasivo. Finalmente despus de aos de desarrollo el carcinoma adquiere capacidad para diseminarse, se desprenden clulas del carcinoma las cuales pueden invadir otros tejidos y crear tumores secundarios. Este proceso se conoce como metstasis. Generalmente los primeros tejidos a distancia que invade un tumor son los ganglios linfticos que estn ms cercanos al carcinoma, esto se debe probablemente a que es ms fcil para las clulas tumorales viajar por estos conductos.

Las claves geneticas del cancer

Cmo se descubrieron y para que sirven los oncogenes?
A principios de la dcada de los setenta se desarroll una tcnica denominada tranfeccin (transferencia de genes) la cual consiste en aislar las molculas de ADN (material gentico) de un tipo de clulas e introducirlas en clulas receptoras. La identificacin de los oncogenes se dio poco tiempo despus mediante otra tcnica que se denomina clonacin de genes, procedimiento por medio del cual se pueden identificar las secuencias exactas de un gen en particular. Muchos experimentos se realizaron con ADN de clulas de carcinoma vesical (vejiga) humano. En dichos experimentos se pudo determinar que toda la actividad maligna de las clulas de un solo segmento de su ADN, al que se denomin oncogen. Otra posible explicacin, ms plausible, es que los proto-oncogenes son indispensables para las funciones de la clula y que su participacin en la carcinognesis obedece a un fenmeno accidental poco comn. En la dcada de los noventa se han descubierto una nueva familia de genes que tambin estn implicados en la formacin del cncer en el ser humano, se les denomina antioncogenes o genes supresores de tumores. El antioncogen p53 se ha relacionado con ms de 52 tipos de cncer, su funcin parece ser la de detectar errores genticos en la divisin celular y cuando estos se dan, su misin es repararlos y si son irreversibles ser el de ordenar que la clula defectuosa entre en un proceso de auto-destruccin. En otras palabras el p53 es un "Angel de la guarda" gentico que inhibe la proliferacin de clulas con alteraciones cromosmicas graves. Sin embargo, si este gen sufre mutaciones, sus funciones se ven impedidas y abortan la posibilidad de que una clula en potencia cancerosa pueda ser eliminada. Hoy se afirma que el nacimiento, proliferacin y crecimiento de un tumor maligno depende de dos familias de genes los protooncogenes y los antioncogenes. Cualquier alteracin o mutaciones en ellos pueden facilitar la aparicin de un cncer. Un tercer tipo de genes, denominados moduladores, determinan propiedades como la invasividad, la metastatizacin o la capacidad de generar una respuesta inmune. El fenotipo metastsico es independiente del tumorignico. En este grupo se incluyen los metastogenes, que potencian o aumentan el fenotipo metastsico, los genes supresores de metstasis, que pueden inhibir la metastasis, y los que modifican la inmunogenicidad de las clulas tumorales.

En general los protooncogenes pueden pasar a oncognicos mediante la transduccin retroviral (v-oncs) o por influencias que alteren su comportamientos transformndolos en oncogenes celulares (c-oncs) dando dos interrogantes, la primera acerca de las funciones de los productos de los oncogenes y la segunda como es que protooncogenes "civilizados" se convierten en "enemigos internos"

Genes Supresores Del Cancer

Localizacin subcelular

Gen

Funcin

Tumores asociados Tumores asociados con con mutaciones mutaciones hereditarias somticas del Carcinoma de colon Desconocidos

Receptor de TGF- Inhibicin crecimiento Superficie celular Cadherina E Bajo la membrana NF-1 citoplasmtica

Adherencia celular Inhibicin de trasduccin de seal ras

Carcinomas de Cncer gstrico familiar estmago y mama la Schwannomas y la meningiomas Carcinomas de estmago, colon, pncreas; melanoma Neurofibroastosis tipo 1 y sarcomas Neurofibromatosis tipo 2; meningiomas y schwannomas del acstico coli familiar,

Citoesqueleto

NF-2

Desconocida

Citosol

APC

Inhibicin de trasduccin de seal

Retinoblastoma, la Poliposis osteosarcoma, la adenomatosa carcinoma de mama, cncer de colon colon, pulmn

Rb

Regulacin del ciclo Casi todos los Retinoblastoma, celular cnceres humanos osteosarcoma Regulacin del ciclo celular y apoptosis Tumor de Wilms en respuesta a la lesin de DNA Trasncripcin nuclear Regulcin del ciclo celular por inhibicin de las cinasas dependientes de las ciclinas Reparacin del DNA Reparacin del DNA Sndrome de Li-Fraumeni; numerosos carcinomas y sarcomas

P53

WT-1 Ncleo p16 (INK4a)

Cncer de pncreas, Tumor de Wilms estmago

Melanoma maligno

BRCA-1 BRCA-2

Carcinomas de la mama femenina y del ovario Carcinomas en mama femenina y masculina

Factores de crecimiento. Existen varios factores de crecimiento polipeptdicos que estimulan la proliferacin de las clulas normales. Las mutaciones de los genes que codifican los factores de crecimiento pueden convertirlos en oncognicos. As sucede con el proto-oncogen c-sis, que codifica la cadena del factor de crecimiento derivado de las plaquetas (FDGV.platelel-derived growth factor). Este oncogen se descubri primero como oncogen viral contenido en v-sis. Posteriormente se comprob que varios tumores humanos, sobre todo astrocitomas y osteosarcomas, producen PDGF. Receptores de los factores de crecimiento. En el siguiente grupo en la cadena de la transduccin de la seal intervienen los receptores de los factores de crecimiento. Las versiones oncognicas de estos receptores sufren dimerizacin y activacin persistentes sin necesidad de unirse al factor de crecimiento correspondiente. De esta forma, el receptor mutante libera hacia la clula continuas seales que estimulan la mitosis. En hasta el 80 % de los carcinomas epidermoides del pulmn y, con menos frecuencia, en los carcinomas de la vejiga urinaria, el aparato gastrointestinal y los astrocitomas, se produce una expresin excesiva de la forma normal de c-erb B1, el gen del receptor del EGF. Por el contrario, el gen cerb B2 (tambin llamado c-neu), el segundo miembro de la familia de receptores del EGF se

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halla amplificado en un alto porcentaje de adenocarcinomas humanos de la mama, el ovario, el pulmn, el estmago y las glndulas salivales. Protenas de transduccin de Seales. Se han encontrado varios ejemplos de oncoprotenas con funciones similares a las de las protenas citoplsmicas normales que intervienen en la transduccin de seales. La mayora de estas protenas se encuentran estratgicamente situadas en la parle interna de la membrana plasmtica, donde reciben las seales procedentes del exterior de la clula (por ejemplo mediante la activacin de los receptores de factores de crecimiento) y las transmiten al ncleo celular. El ejemplo mejor conocido y estudiado de una oncoprotena de transduccin de seales es la familia ras de las protenas de unin trifosfato de guanina (OTP). Alrededor del 10 al 20 % de todos los tumores humanos contienen versiones mutadas de protenas ras9. En algunos (por ejemplo carcinomas de colon, pncreas y tiroides), la incidencia de la mutacin ras es incluso superior. Varios estudios indican que ras desempea un papel importante en la mitognesis inducida por los factores de crecimiento. Esos dos procesos estn regulados enzimticamente. De mucha mayor importancia es que las protenas activadoras de la GTPasa (GAP) determinan una espectacular aceleracin de la actividad GTPasa intrnseca de las protenas ras normales. Las GAP actan como frenos que evitan una actividad no controlada de ras. Las protenas ras mutantes se unen a las GAP, pero esta unin no va acompaada de la actividad de la GTPasa. Por tanto, las protenas mutantes quedan "atrapadas" en su forma excitada, unida a GTP lo que a su vez causa una activacin patolgica de la va de sealizacin de la actividad mitgena. . Protenas nucleares de transcripcin. Las seales de las vas de transduccin ingresan al ncleo y entran en contacto con diferentes genes que responden a ellas. La replicacin del DNA y la divisin celular es regulada por una familia de genes cuyos productos se encuentran en el ncleo, donde controlan la transcripcin de los genes relacionados con el crecimiento. En el ncleo se ha localizado un lote completo de oncoprotenas, entre ellas los productos de los oncogenes myc, myh, jim y fos. De ellos, el gen myc es el que con mayor frecuencia est implicado en los tumores humanos, lo que justifica una breve revisin de su funcin. El protooncogen c-myc se expresa en prcticamente todas las clulas eucariticas y pertenece a los genes de respuesta de crecimiento precoz e inmediata, genes que se activan rpidamente cuando las clulas en reposo reciben la seal que promueve su divisin. Activacion de los oncogenes Se ha mencionado ya que la integracin de los virus en el ADN de las clulas hospederas puede modificar la estructura o funcin de los protooncogenes, activndolos y convirtindolos en oncogenes. En las clulas que no han sido infectadas por virus y en las que ocurre la activacin anormal de los protooncogenes, se ha visto que sta puede producirse como resultado de tres mecanismos: Una mutacin puntual, que cambia la secuencia de bases en el gen y que se refleja en un cambio en la secuencia de aminocidos de la protena oncognica. Una movilizacin (translocacin) del onocogn a otro cromosoma, al que se ubica en vecindad con un gen continuamente activo que lo estimula a manifestarse. La multiplicacin en el nmero de copias del oncogn (amplificacin).

Lo anterior muestra que se puede inducir la activacin de oncogenes tanto por la exposicin a agentes fsicos, qumicos y virales, como probablemente por la intervencin de factores endgenos que hacen a algunos individuos ms propensos a desarrollar "espontneamente" cncer. Algunas personas tienen mecanismos de proteccin ineficientes que las hacen ms propensas a padecer cncer.

Algunas diferencias entre oncognes y genes supresores de tumor: ONCGENES GENES SUPRESORES DE TUMOR

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La mutacin en uno de los alelos es suficiente para Mutaciones de los alelos o mutaciones en uno seguida por actividad; es dominante respecto al tipo nativo. prdida de heterocigosidad o reduccin a homocigosidad en el segundo. Ganancia en la funcin" de una protena que seala divisin Prdida de la funcin de una protena. celular. La mutacin surge en tejido somtico, no hereditaria. Preferencia por algn tejido La mutacin aparece en clula germinal (puede ser heredada) o en clulas somticas. Preferencia tisular fuerte (por ejemplo, efecto del gen RBI en la retina).

La Telomerasa Durante cada ciclo de divisin celular se produce un acortamiento (se pierden unos 50-200 nucletidos) de los extremos de los cromosomas, llamados telmeros. Ello se debe a la incapacidad de la DNA polimerasa de replicar los extremos de las molculas de DNA. Hoy se cree que este mecanismo es parte del "reloj" celular que cuenta el nmero de divisiones y es responsable de la limitacin de la vida de las clulas. Al llegar a un punto crtico de acortamiento de los telmeros las clulas entran en un proceso de senescenda y pierden la capacidad de dividirse. La observacin de que las clulas tumorales expresan niveles elevados de telomerasa ha llevado a especular que su reactivacin puede ser necesaria para el crecimiento tumoral, y que su inhibicin podra suponer un nuevo tipo de terapia contra el cncer. El ciclo celular en la carcinogenesis Como ya se explico anteriormente el crecimiento del tejido depende del balance entre la proliferacin renovadora de clulas y la muerte de stas. El paso de la informacin contenida en la clula madre a su descendencia se hace durante el ciclo celular por un proceso que garantiza mxima fidelidad. Este ciclo consta de 4 etapas G 1, S, G2 y mitosis, pero slo en G 1, bajo la influencia de factores extracelulares (mitogneticos), una clula prolifera o sale del ciclo hacia el reposo (G0) (tomando como modelo clulas estables); una vez superado este punto de restriccin, mecanismos intrnsecos conducen a la divisin. El mantenimiento en el orden de las fases del ciclo es indispensable; si mitosis comenzara cuando la sntesis de ADN no hubiese concluido se generaran alteraciones de imprevisibles resultados. De forma general, una familia de kinasas (CDK), cuya accin cataltica es dependiente de la unin a protenas ciclinas, induce la fosforilacin de sustratos que a su vez controla la funcin de una familia de 5 reguladores transcripcionales llamados E2Fs. Los factores E2Fs transactivan genes cuyos productos son importantes en la entrada a la fase S del ciclo celular (dehidrofolato reductasa, timidina, kinasa, timidilato sintetasa, ADN polimerasa alfa, CDC2, que participan directamente en la sisaseis del nuevo ADN), pero adems, promueven a la propia produccin de algunas ciclinas (E,A) y autoinducen al E2F1. La fosforilacin de RB, por CDK-6 y CDK-4 unidos a ciclinas D y al complejo CAK (ciclina H ms CDK-7), libera a EF2 y permite la entrada a la fase S del ciclo celular. El complejo de kinasas es regulado negativamente por la familia de inhibidores INK4, (40) (41). La fosforilacin de Rb dependiente de esta va es inducida por factores de crecimiento que actan a travs de ciclinas D; el cese de la accin de stos retira a la clula del ciclo. Los pasos que continan y mantienen la activacin son autorregulables e independientes de los estmulos externos y se realizan con la participacin del complejo ciclinas ECDK-2 y ciclinas Ay B que fosforilan RB durante ms tiempo. (42-45). Un proto-oncogen puede "activarse" por delaciones o mutaciones puntuales en la secuencia codificante, amplificacin gnica o reordenamiento cromosmico que incluye la traslocacin (14). La mutacin de un protocongen frecuentemente perpetua la activacin de la cascada constitutiva existente entre el receptor hasta el ultimo eslabn de la divisin celular. Se ha observado un aumento de neoplasias en enfermedades con deficiencias en la reparacin del ADN como en la anemia de Fanconi (34) (37) (48).
Factores de riesgos y agentes cancerigenos

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Se han mencionado las claves genticas del cncer, pero Qu exactamente produce esas alteraciones? Qu activa a los oncogenes y desactiva a los antioncogenes? La respuesta actual es que tanto factores ambientales (el tabaco, el tipo de nutricin, la radiacin, virus, etc.), como factores internos del cuerpo (alteraciones hereditarias, hormonas, condiciones inmunitarias, etc.) interactuan juntos para causar el cncer. Se dice que aproximadamente ms de la mitad de todos los tumores cancerosos se deben a causas ambientales principalmente. La Sociedad Americana de Cancerologa (American Cancer Society) estima; apoyado en evidencia cientfica, que un tercio de todos los tumores cancerosos se debe a factores dietticos y otro tercio se debe principalmente al uso de tabaco, lo que resulta en cierta medida alentador ya que al limitarse el uso del tabaco y al cambiar los hbitos alimenticios una persona reduce considerablemente su riesgo de padecer cncer.

Resumen Las clulas cancerosas se caracterizan por prdida del control de proliferacin, invasidad y metstasis. El cncer puede ser causado por agentes fsicos, qumicos y biolgicos. Estos agentes lesionan o alternan el DNA, de modo que el cncer es una verdadera enfermedad del genoma. Es probable que el inicio sea el dao en el DNA, pero los mecanismos requeridos para la promocin no se han esclarecido. En la actualidad se reconoce a los genes supresores de tumor como piezas claves en la gnesis del cncer. El efecto de los oncogenes sobre la proliferacin celular se ha comparado con poner el pie en el acelerador de un automvil, en tanto que la accin e inactivar los genes supresores de tumor importantes son RB1 y p53, ambos codifican a fosfoprotenas nucleares y es probable que estos productos gnicos afecten la transcripcin de genes que intervienen en eventos reguladores del ciclo celular. Un modelo gentico importante para cncer colorrectal invoca la interrelacin de genes supresores de tumor y el oncogen ras. Las mutaciones en los genes de la reparacin de errores de pareado se encuentran vinculadas con el cncer colnico no poliposo hereditario y la prdida de la capacidad de respuestas al efecto inhibitorio del crecimiento del TGF beta parece importante en el desarrollo de este tipo de tumor.
Bibliografa BARRIONUEVO CORNEJO, Carlos "Bases Genticas del Cncer"VII Curso de Fisiopatologa Clnica 2002. UNMSM Lima Per. ATLAS DE PATOLOGIA DE PARDO CD-ROM. MEDICINA INTERNA DE FARRERAS CD-ROM. ROBBINS "Patologa Estructural y Funcional" 6ta. Edicin. Edit. McGraw Hill Interamericana. Mxico http://www.abcmedicus.com/articulo/medicos/id/158/pagina/1/carcinogenesis.html http://www.abcmedicus.com/articulo/id/158/pagina/2/carcinogenesis.html http://www.encolombia.com/consideraciones1_odonto.htm http://omega.ilce.edu.mx:3000/biblioteca/sites/ciencia/volumen2/ciencia3/096/htm/sec_6.htm http://omega.ilce.edu.mx:3000/biblioteca/sites/ciencia/volumen2/ciencia3/096/htm/sec_7.htm http://omega.ilce.edu.mx:3000/biblioteca/sites/ciencia/volumen2/ciencia3/096/htm/sec_8.htm

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Ciruga en Oncologa
MVZ Francisco J Alvarez Berger

Dentro del rea de la ciruga en oncologa, debemos considerar en primer lugar la toma de biopsia para el estudio histopatolgico, debido a que si existiera un diagnstico errneo, las decisiones que se tomen para el tratamiento tampoco seran los correctos. Por medio de la biopsia se obtiene el diagnstico y el grado histopatolgico, que son esenciales para la interpretacin del tratamiento y del pronstico. Existen tcnicas no quirrgicas para la obtencin de muestras como la puncin con aguja fina (BAAF) para citologa o la utilizacin de agujas para biopsias (tru-cut), que en muchos de los casos, son suficientes para la obtencin de un diagnstico correcto, sin embargo, estas tcnicas no siempre permiten el establecimiento de un diagnstico definitivo. Una de las causas es debida a que por medio de estas tcnicas, se obtienen muestras pequeas de reas discretas del tumor, que no en todos los casos son representativas de la totalidad del tumor, y en ciertos casos, es importante el estudio de la arquitectura morfolgica del tumor para determinar el diagnstico. La mayor desventaja de las biopsias quirrgicas es que en la mayora de los casos, deben de ser realizadas bajo anestesia general y muchos de los pacientes con cncer pudieran no estar en condiciones de este procedimiento, por lo que siempre se debe de recordar que un paciente con posible diagnstico de cncer, debe de ser examinado y valorado completamente antes de realizar cualquier procedimiento que pudiera poner en riesgo su vida. Existen dos mtodos de biopsia quirrgica: incisional y excisional. La biopsia excisional, se refiere al mtodo en donde la totalidad de la masa es retirada, la ventaja de este mtodo es que al retirarse la masa completa puede ser curativa, sin embargo, generalmente no se incluyen mrgenes quirrgicos extensos. Por esta causa la biopsia excisional, idealmente, se reserva nicamente a masas pequeas, superficiales, movibles y de fcil reseccin. Sin embargo en casos de masas de rganos internos, la biopsia excisional es el mtodo de eleccin, ya que una segunda intervencin aumenta la morbilidad del paciente. La biopsia incisional se refiere a la toma de una seccin de la masa que aparente ser representativa. Este mtodo es recomendado en masas superficiales, grandes, adheridas a tejidos adyacentes, localizadas en sitios con dificultad en incluir mrgenes de seguridad (extremidades) o donde se sospeche de malignidad y se requiera de una ciruga radical. Las biopsias incisionales no deben de realizarse si comprometen el xito del tratamiento definitivo. La ciruga es el tratamiento de eleccin para un cncer localizado. Por medio de la ciruga ms pacientes han sido curados de cncer que con ningn otro tratamiento, sin embargo, en casos de tumores localizados pero que tienen una alta probabilidad de presentar metstasis distante, es importante planear conjuntamente un tratamiento adyuvante. La ciruga tiene las ventajas sobre otros tratamientos como quimioterapia y radioterapia, ya que puede proveer una cura inmediata y completa, no tiene efectos carcinognicos y es menos inmunosupresiva. Como desventaja se considera el aumento de morbilidad durante anestesia y la posible alteracin de la anatoma y fisiologa normal. Para que una ciruga sea curativa, el paciente debe tener una enfermedad local confinada a un solo sitio, si una metstasis distante ha ocurrido, la cura con ciruga es poco probable, y como regla general, la primera excisin quirrgica ofrece la mejor probabilidad de cura. En algunos casos el cncer puede ser muy extenso como para alcanzar una excisin curativa, sin embargo posiblemente, la reseccin parcial, puede mejorar la calidad de vida del paciente eliminando complicaciones que pongan en riesgo al paciente o solamente para eliminar la incomodidad que el tumor le cause, a este tipo de ciruga se le conoce como ciruga paliativa. Cuando se lleva a cabo este tipo de ciruga se debe de ser muy cuidadoso considerando que ningn tratamiento debe de ser peor que el no realizar ningn tratamiento. Algunos puntos importantes sobre ciruga oncolgica son:

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1. Los vasos sanguneos del tumor, en especial los venosos, deben ser ligados de
manera temprana, evitando se liberen trombos tumorales hacia la circulacin sistmica.

2. De ser posible, se deben de retirar mrgenes de tejido normal alrededor del tumor, 3. 4. 5. 6.
como mnimo dejar 1 cm de margen, depende en parte del tipo de tumor y agresividad. Los tumores deben de ser manejados gentilmente para prevenir el riesgo de la ruptura y por lo tanto siembra de clulas tumorales dentro de la herida quirrgica. Se debe de utilizar material de sutura monofilamentoso, como el polipropileno. Considerar el instrumental utilizado para remover el tumor como contaminado, por lo que idealmente, cerrar la herida sin el instrumental utilizado. Los ganglios linfticos aumentados de tamao, siempre deben de investigarse por citologa (un ganglio aumentado de tamao puede estarlo por metstasis o por reactividad al tumor e inflamacin).

La ciruga puede ser combinada con terapia adyuvante prequirrgica y/o posquirrgica, utilizando quimioterapia, radioterapia o inmunoterapia. Muchos agentes quimioteraputicos pueden impedir o retardar la cicatrizacin de la herida, la recomendacin en general, es esperar 7 a 10 das despus de ciruga para empezar la quimioterapia, en especial en sitios de alto riesgo como en el caso de una anastomosis intestinal. Una ciruga oncolgica exitosa no slo es medida en si el tumor fue retirado completamente y la reconstruccin fue adecuada, si no tambin en que el paciente debe de tener una recuperacin apropiada, lo que requiere de un cuidado de soporte posquirrgico, manejo del dolor, prevencin de infeccin y soporte nutricional. El cuidado de soporte incluye: 1. Mantenimiento de la hidratacin, balance electroltico, volumen sanguneo, oxigenacin y cuidado de enfermera. 2. El dolor, es un factor estresante, que puede causar respuestas fisiolgicas negativas, debilidad y prolonga el periodo de hospitalizacin y recuperacin. Los pacientes con dolor no tienen respuestas iguales (algunos responden con vocalizaciones y agitacin, mientras otros presentan letargia y depresin) por lo que si se valora la presencia de dolor basndose en la respuesta del paciente, en muchas ocasiones se puede omitir el proveer analgesia. En general el pico de dolor mximo posquirrgico se presente entre 6 a 24 horas, sin embargo lo recomendable es manejar el dolor desde antes del procedimiento utilizando una terapia multimodal, como por ejemplo: utilizar agentes agonistas-antagonistas opioides como agentes preanestsicos, continuando estos mismos agentes a mayor dosis 6 a 12 horas despus de la ciruga y disminuyendo la dosis en las siguientes 24 horas; y despus antiinflamatorios no esteroidales durante los siguientes 5 a 8 das. 3. Los pacientes con cncer se encuentran en un riesgo incrementado de desarrollar alguna infeccin debido al estado de inmunosupresin que pueden presentar, por el mismo tumor, edad avanzada o quimioterapia. 4. El soporte nutricional es esencial y muchas veces poco considerado en el tratamiento de un paciente con cncer. La nutricin adecuada permite una cicatrizacin adecuada y previene complicaciones posquirrgicas. Entre los factores que nos ayudan a determinar a los pacientes que necesitan soporte nutricional son anorexia, prdida de peso corporal, fiebre, prdida de protenas, exudados, edad, y estado nutricional previo entre otros. La va enteral es la va de eleccin para el soporte nutricional en el paciente con cncer, es fisiolgicamente ms natural y provee nutricin a los enterocitos, permitiendo la recuperacin. La alimentacin a travs de sonda, presenta la ventaja de no ser estresante para el paciente y es relativamente fcil de realizarse, sin embargo si existen disfunciones nasales, faringeas o esofgicas, o que presenten vmito frecuente, se puede colocar sondas de gastrostoma o enterostoma. Como regla general, para seleccionar la mejor modalidad de tratamiento, se debe elegir un tratamiento local para una enfermedad localizada y la eleccin de un tratamiento sistmico para enfermedades sistmicas o bien para enfermedades donde el tratamiento local no sea curativo o exista la posibilidad de metstasis. La planeacin desde el inicio de un tratamiento primario seguido de algn tratamiento adyacente, da generalmente un mejor y exitoso resultado, como puede ser la ciruga como tratamiento primario en conjunto de quimioterapia adyuvante.

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Acciones biolgicas intracelulares de los frmacos considerados en la quimioterapia.

Algunos quimioterapeuticos convencionales
Antimetabolitos. Los antimetabolitos inducen toxicidad al funcionar como substratos falsos. Son activos a nivel del ciclo celular y especficos para la fase S. La mayora son anlogos de los nuclesidos y se incorporan al DNA y RNA inhibiendo la sntesis de cidos nucleicos. Entre estos tenemos los anlogos de la pirimidina (citarabina, fluorouracilo, gemcitabina), anlogos purina (mercaptopurina, pentostatina, cladribina) y otros (metotrexato, hidroxiurea). Alcaloides de Plantas. Los alcaloides de las plantas actan sobre el ciclo celular. Son especficos para la fase M. Estos alcaloides inhiben el ensamblaje de los microtubulos al inhibir la polimerizacin de la tubulina. Esto detiene el aparato mittico celular. Ejemplos son los taxanos (paclitaxel, docetaxel) y las vincas (vinblastina, vincristina, vinorelbina). Inhibidores de la Topoisomerasa. La topoisomerasas I y II son las enzimas encargadas de reparar las brechas en las cadenas del DNA que se producen durante la transcripcin y replicacin. As, los frmacos que inhiben la actividad de estas enzimas infringen un dao irreparable al DNA, en general fragmentacin. La actividad mxima la alcanzan en la fase S del ciclo. Algunos de estos son las antraciclinas (doxorubicina, daunorubicina, idarubicina), epipodofilotoxinas (etopsido, tenipsido) y otros (dactinomicina, mitoxantrona). Alquilantes. Los agentes alquilantes se unen covalentemente a nitrgeno y oxigeno en la adenina y citidina lo que produce dao y ruptura de las cadenas de DNA. Son inespecificos sobre el ciclo celular. Los alquilantes son mutagnicos y carcinognicos. Tenemos los clsicos (busulfn, ciclofosfamida, clorambucil, melfalan), nitrosoureas (eg, carmustina, lomustina) y compuestos platinados (cisplatino, carboplatino). Antibiticos Antitumorales. Los antibiticos antitumorales inducen rupturas del DNA al interactuar con el fierro induciendo la formacin de radicales libres. Funcionan a nivel de las fases G2 y M del ciclo celular. Ejemplos de estos compuestos son bleomicina y mitomicina C. Otros Agentes. La L-asparaginasa funciona depletando las reservas extracelulares de asparagina. La clulas neoplsicas (especialmente los linfoblastos) son incapaces de sintetizar este aminocido, as que son dependientes de estos depsitos. La procarbazina y la dacarbazina son inhibidores de la MAO que actan metilando los cidos nucleicos. Anticuerpos Monoclonales en el Tratamiento del Cncer Tradicionalmente la frmacos anti-neoplasicos fueron seleccionados empricamente, lo que se acompaaba de una alta morbilidad. Hoy en da se pretende que las nuevas drogas estn basadas en un profundo conocimiento del mecanismo molecular que se pretende atacar. Un campo prometedor lo constituye el uso de quimiopreventivos y facilitadores de la diferenciacin celular. Drogas como los retinoides, tamoxifeno y derivados puede prevenir la carcinognesis e incluso revertirlas una vez iniciada. La inmunoterapia ha tenido varios cambios desde su inicio (Interleucina, Interferon, etc). Existe confianza en la utilidad de anticuerpos monoclonales para oncogenes, como el HER2/Neu en cncer de mama. En el campo de la inmunizaciones, se pretende utilizar antgenos de protenas que participan en la regulacin del ciclo celular (HER2/Neu), antgenos embrionarios, antgenos de mutaciones (ras) y antgenos virales relacionados con procesos oncolgicos (HPV, HBV y EBV).

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Al entender la oncologa en su gnesis como una falla molecular y celular, tenemos la posibilidad de corregir estas anormalidades a nivel gentico. Esto es la terapia gentica, la que se espera prometedora. En esto resulta importante la utilizacin de vectores para introducir la informacin a la clula. Los linfomas son el quinto cncer ms comn en los Estados Unidos, con aproximadamente 56000 nuevos casos de LNH y alrededor de 25000 muertes por ao. La incidencia de LNH est creciendo a un ritmo de un 3 a un 4% al ao.(2) La mayora de los linfomas derivan de las clulas B y ms del 90% de estos tumores expresan el antgeno CD20. As que el CD20 se identific como una diana potencial de la terapia con anticuerpos monoclonales y a la larga condujo al desarrollo de rituximab. El rituximab es una inmunoglobulina quimrica ratnhumano. Se une selectivamente al antgeno CD20 que se expresa en los linfocitos B normales y en la mayora de los derivados de linfocitos B de los LNH. Rituximab acta unindose al antgeno CD20 en las clulas del linfoma e induciendo la citotoxicidad del sistema del complemento y la mediada por clulas dependientes de anticuerpos. Adems, el rituximab ha mostrado inducir la apoptosis de las clulas tumorales.(5) Aparte del linfoma, el cncer de mama es la enfermedad para la que la terapia antitumoral con anticuerpos monoclonales est mejor establecida. Esta afirmacin est basada principalmente en la experiencia de los investigadores clnicos y de los terapeutas con el trastuzumab. Este agente, aprobado por la FDA para su utilizacin en los EEUU en 1999, utiliza nuestro creciente conocimiento del papel del HER-2 en pacientes con cncer de mama. El HER-2 (tambin conocido como c-erbB-2 y neu) es un miembro de la familia del receptor de factores de crecimiento epidrmico de las tirosin-cinasas. La sobreexpresin de la protena HER-2 as como la amplificacin del gen HER-2 se ha asociado a un mal pronstico en pacientes con cncer de mama tanto inicial como avanzado.(23) Adems, los niveles altos de HER-2 se asocian con mal pronstico en pacientes con enfermedad avanzada y con respuesta a quimioterpia adyuvante basada en doxorrubicina.(24)

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Que es la radioterapia?
La radioterapia es un tipo de tratamiento oncolgico que utiliza las radiaciones para eliminar las clulas tumorales en la parte del organismo donde se apliquen. Usted probablemente ya ha usado radiaciones en forma de radiografas o exmenes de medicina nuclear, como parte del procedimiento de evaluacin de la enfermedad. Las radiaciones usadas en radioterapia son parecidas y difieren solamente en que su energa es mucho mayor. Segn la distancia en que est la fuente de irradiacin, se pueden distinguir dos tipos de tratamientos: Braquiterapia, en la cual la fuente de irradiacin est cerca o en el rea a tratar. Se usa principalmente en tumores ginecolgicos, para lo cual la paciente es hospitalizada y se instalan los dispositivos radiactivos en el interior de su cuerpo y se dejan por un determinado nmero de horas. Teleterapia o radioterapia externa, en que la fuente de irradiacin est a cierta distancia del paciente en equipos de grandes dimensiones, como son la unidad de Cobalto y el acelerador lineal. La radiacin puede ser de rayos gamma, rayos X o electrones. En este tipo de tratamiento, que es el ms comn, los pacientes acuden diariamente en forma ambulatorio por un perodo total variable, dependiendo del problema tratado.
Equipo de acelerador lineal

La radioterapia acta sobre el tumor, destruyendo las clulas malignas y as impide que crezca y se reproduzca. Esta accin tambin puede ejercerse sobre los tejidos normales, sin embargo, los tejidos tumorales son ms sensibles a la radiacin y no pueden reparar el dao producido en forma tan eficiente como lo hace el tejido normal. La radioterapia puede ser administrada como tratamiento exclusivo o bien antes o despus de una intervencin quirrgica, asocindose tambin a la quimioterapia. En el tratamiento por radioterapia participa un equipo de profesionales con experiencia integrado por: Onclogos radioterapeutas: Son los mdicos responsables de la prescripcin del tratamiento, su diseo, como tambin la supervisin y vigilancia del paciente. Tecnlogos mdicos: Supervisan el adecuado funcionamiento de los equipos de tratamiento y efectan junto al Onclogo Radioterapeuta la simulacin del tratamiento previa al mismo. Fsico: es el responsable de los mtodos de clculo, control de calidad y funcionamiento dosimtrico de los equipos. Supervisa todos los tratamientos complejos. Ingenieros: revisan peridicamente los equipos, mantencin preventiva y reparacin cuando sta es necesaria. Regulan el correcto funcionamiento mecnico y electrnico de los equipos. Auxiliares de Enfermera, Auxiliares Administrativos y Secretarias: Se encargan de su atencin en la consulta, citaciones, informes, etc., contribuyendo a su bienestar.

Que fases tiene el tratamiento?

Primera visita: En esta visita se conoce el historial del paciente, los exmenes realizados y se efectuar un examen fsico general y del rea enferma. Es posible adems que se solicite algn examen adicional si se considera necesario para su correcta evaluacin.

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Simulacin: La simulacin consiste en la localizacin exacta del rea a tratar y de los campos de irradiacin. Se efecta por medio del simulador que es un aparato de rayos X especializado. En la simulacin se disea el tratamiento y se realizan varias radiografas para localizacin de la zona a tratar y los clculos pertinentes a la entrega de la dosis adecuada de radiacin. Se simula cada detalle del tratamiento, sin irradiacin, incluyendo la posicin que tendr que adoptar durante el tratamiento y tiene una duracin variable, entre 30 y 60 minutos, dependiendo del tipo de tratamiento. Una vez concluda la simulacin, se delinearn en la piel del rea a tratar, con rotulador o tintura, unas lneas y puntos que son las referencias para precisar los campos de irradiacin. Tambin se harn unos pequeos puntos de tatuajes que son permanentes y son muy importantes para la precisin del tratamiento.

Precauciones a. La piel debe cuidarse ya que a travs de ella penetran las radiaciones, por lo tanto: *Evite la exposicin al sol de la zona en tratamiento. *No se aplique desodorantes, lociones, cremas, ni jabones sobre la zona en tratamiento. * Trate de usar ropa de algodn en contacto directo con la piel que est siendo irradiada. * Evite la presin excesiva de la ropa sobre la zona en tratamiento. *Acuda al tratamiento con ropa fcil de quitar. *Si debe afeitar la zona a irradiar use una mquina elctrica y no use perfumes en contacto directo con la piel irradiada. * No aplique calor directo a la zona en tratamiento; incluso el agua caliente puede daar su piel. b. Elimine hbitos txicos como el alcohol o el cigarrillo. c. Procure descansar el tiempo necesario. d. Tenga especial cuidado al comentar su enfermedad con otros enfermos o personas, ya que pueden darle una informacin equivocada. Debido a que cada paciente es diferente, cada uno tiene su propia vivencia del tratamiento y de la enfermedad. e. Es fundamental que mantenga una buena alimentacin durante el tratamiento e ingiera bastante lquido para mantener as una adecuada hidratacin. Si no tiene apetito disminuya la cantidad que come cada vez y compnselo comiendo varias veces al da. Si tiene problemas para tragar los alimentos, cmalos triturados, lo importante es que mantenga un aporte de caloras y protenas suficientes. En general evite las comidas muy calientes, muy fras o muy condimentadas. Si se le est irradiando la cara, mantenga un cuidadoso aseo dental, se trata de evitar ingerir alimentos meteorizantes (gases) tales como: repollo, pepinos, cebollas, coliflor, frituras, etc. f. Es probable que en determinados tipos de tratamientos debamos pedirle algunos exmenes, como por ejemplo: hemogramas, para as asegurarnos que su organismo est tolerndolo bien. g. Asegrese que su mdico conoce qu medicamentos est tomando antes de iniciar el tratamiento, y si usted va a tomar alguno aunque sea una aspirina, avsele antes de hacerlo.

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GLOSARIO Acelerador Lineal: Mquina que produce radiaciones de alta energa para tratar tumores. Antiemtico: Medicamento para prevenir o aliviar las naseas o los vmitos. Biopsia: Sacar una muestra de tejido del cuerpo para examinarla bajo el microscopio Braquiterapia: Tratamiento con fuentes radioactivas colocadas dentro o muy cerca del tumor o rea afectada Campo de tratamiento: Zona del cuerpo hacia donde est dirigido el haz de radiacin Cncer: Trmino general que se usa para identificar a ms de 100 enfermedades con un crecimiento de clulas descontrolado y anormal, que puede invadir y destruir los tejidos sanos. Cobalto60: Sustancia radioactiva que se usa como fuente de radiacin para tratar tumores. Dosimetrista: Persona que planifica y calcula la dosis de radiacin apropiada para el tratamiento. Fsico: Persona especializada que se asegura que la mquina de radiacin transmita la cantidad adecuada de radiacin al lugar de tratamiento. Gray: Medida de dosis de radiacin absorbida; 1 "Gray"=100 centiGray (cGy)=100 rad. Implante: Dispositivo pequeo, con material radioactivo que se coloca dentro del tumor. Onclogo: Mdico especialista en el tratamiento del cncer. Radio Onclogo o Radioterapeuta: se especializa en el uso de radiaciones para tratar enfermedades tumorales Rad: Abreviacin de dosis de radiacin absorbida. Radiacin hiperfraccionada: Dosis total de radiacin dividida en dosis ms pequeas, administrada varias veces al da. Radiacin intracavitaria: Fuente radioactiva colocada en una cavidad del cuerpo, como la cavidad uterina o la vagina. Es una forma de braquiterapia. Radiociruga: Tratamiento de radioterapia que usa tcnica de estereotaxia, para lesiones intracerebrales. Rayos Gamma: Similares a los rayos X, pero provienen de una sustancia radioactiva. Rayos X: Radiacin de alta energa que puede usarse en niveles bajos para diagnosticar enfermedades, o en niveles altos para tratar el cncer. Simulacin: Conjunto de procedimientos, incluyendo radiografas para planificar el tratamiento de radiaciones, para localizar y marcar precisamente el rea que va a ser tratada. Terapia Adyudante: Un tratamiento usado en complemento del tratamiento primario. La radioterapia es usada frecuentemente como una terapia adyudante de la ciruga. Tumor: Masa anormal de tejido. Los tumores pueden ser benignos o malignos

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Calidad de vida en oncologia clinica

Ferriols Lisart, R. Servicio de farmacia. Hospital General Castelln. Valencia.** . Universidad de Valencia.

Resumen: La calidad de vida en oncologa est cada vez cobrando un mayor auge como consecuencia de la aparicin de tratamientos altamente agresivos y de la capacidad de decisin del propio enfermo sobre su autonoma. Actualmente se considera que debera aadirse a los objetivos de los ensayos clnicos (supervivencia, respuesta tumoral e intervalo libre de enfermedad) la persecusin del tratamiento o estrategia teraputica sobre la calidad de vida del paciente, es decir, como la intencin mdica afecta al bienestar fsico, mental y social del individuo.

Introduccin El control del cncer es actualmente una de las prioridades en salud pblica dada la mortalidad y morbilidad que produce esta enfermedad y el coste sanitario econmico y humano que acarrean tanto la enfermedad como su tratamiento. La curacin de un proceso neoplsico no siempre es posible, por lo que durante la ltimas dcadas los estudios oncolgicos realizados buscaban una mejor comprensin de la naturaleza del cncer que permitiese obtener para los pacientes supervivencias cada vez mayores. Estos estudios se realizaban con el fin de conseguir tcnicas quirrgicas ms depuradas, frmacos ms eficaces y con menos efectos adversos, etc. Sin embargo, una vez concluidos los estudios ha sido necesario reproducir los resultados debido al elevado coste econmico que suponen estos tratamientos y a las escasas variaciones de supervivencia logradas. (1) El cambio de mentalidad del onclogo clnico respecto a las posibilidades de tratamiento de algunos tumores ha posibilitado este auge en el inters por los temas relacionados con la calidad de vida. Ante la incapacidad de los tratamientos en prolongar la supervivencia del paciente neoplsico de forma significativa cobra importancia aquellos parmetros relacionados con el bienestar fsico y mental del individuo. Por ello resulta muchas veces ms interesante mejorar la calidad de vida de estos pacientes que lograr una mejora de unos meses en su supervivencia (2). En este trabajo vamos a revisar el concepto de calidad de vida, como se puede medir y valorar, Definicion de calidad de vida Afortunadamente cada vez existe un mayor consenso sobre la correcta definicin de calidad de vida. Las definiciones ms aceptables son (4): La calidad de vida es la evaluacin subjetiva de la vida entendida como un todo. La calidad de vida se refiere a la valoracin de los pacientes sobre la satisfaccin con su nivel de funcionamiento normal comparndolo con el que ellos crean que era posible o ideal. La primera definicin pone nfasis sobre la subjetividad de la medicin y la importancia de una valoracin global. El segundo caso tambien se basa en la subjetividad de la valoracin y adems en la preferencia o valor dado al estado normal o ideal de salud para un paciente. Podemos decir que el trmino calidad de vida, como parmetro de las ciencias de salud hace referencia tanto al estado funcional como al estado de salud y calidad de vida relacionada con la salud (5). Estos factores incluyen fundamentalmente: (figura 1) Estado fsico funcional, morbilidad, actividad fsica, etc. Funcionamiento psicolgico. Ansiedad o depresin que puede ser secundarios tanto a la enfermedad como al tratamiento.

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CALIDAD DE VIDA

Factores mentales

Factores sociales

Factores fsicos

Sntomas yatrogenia

Ansiedad

Familia

Movilidad

Dolor

Depresin

Trabajo

Fatiga

Nusea

Bienestar

Ansiedad

Autocuiado

Anorexia

Figura 1.- Esquema multifactorial de la calidad de vida (adaptado de Tchekmedyian et al.)

El problema para medir la calidad de vida est en la falta de un instrumento nico y global capaz de aglutinar todos los componentes que la definen. Actualmente existe una amplia gama de cuestionarios de medida de calidad de vida en pacientes oncolgicos. Se pueden clasificar en dos grupos: Generales y, por tanto, aplicables a cualquier tiempo de tumor. Entre stos encontramos los siguientes: Cuestionario de Spitzer, consta de cinco apartados que evalua el propio mdico. Muy sencillo pero poco sensible, porque las cuestiones son muy generales. Cuestionario de la EORTC, formado por escalas visuales. Especficos, diseados para un determinado tipo de tumor. Entre los que tenemos el cuestionario de Kaasa et al., y la tarjeta de evaluacin diaria, ambos para cncer de pulmn. La escala de medida debe incluir todas las reas de la vida impactadas por el cncer o su tratamiento, como la esfera fsica, psicolgica, social y espiritual.

Un buen cuestionario debe considerar todas la variables que integran el concepto multifactorial de calidad de anteriormente citadas. No existe un cuestionario unnimemente aceptado por todos los investigadores, pero deben reunir una serie de requisitos (12,13): Simplicidad. Debe ser corto y fcil de registrar, comprender y rellenar. Cuantitativo. Aplicable al mayor nmero posible de situaciones.

Este ltimo requisito constituye la validacin del cuestionario y es un paso esencial para poder emplearlo con garantas. Por ejemplo, un cuestionario para determinar la calidad de vida en pacientes operados de carcinoma de colon, no es til en pacientes sometidos a quimioterapia intensiva por un linfoma de alto grado de malignidad. Cuando se debe utilizar la informacion dada sobre la calidad de vida? La cuestin planteada es saber si los beneficios aportados compensan la prdida de la calidad de vida producida por los efectos adversos derivados de la administracin del frmaco. Cuando el frmaco es administrado para prevenir complicaciones de enfermedades que son relativamente asintomticas. El paciente puede indicar si acepta o no una prdida en su calidad de vida con el fin de prevenir una serie de complicaciones que no padece pero que podra padecer. Conclusiones La calidad de vida se constituye como una pieza fundamental del llamado cuidado farmacutico. La determinacin de este parmentro debe ser considerada como un factor importante dentro del anlisis de decisin farmacoteraputico. Sin embargo, su evaluacin y cuantificacin es compleja, no existiendo un test que pueda ser aplicado de forma global a

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todos los pacientes oncolgicos. Principalmente en oncologa, y por las caractersticas de los pacientes oncolgicos, (donde las supervivencias en la mayora de los casos son escasas), va a ser cada vez mas frecuente la determinacin de este parmetro con objeto de poder proporcionar una supervivencia con la major calidad de vida posible e incluso condicionar ticamente la realizacin o no de dichos ensayos clnicos.

CU ESTIO NARIO DE SPITZER (Q ALITY O LIFE IND ) U F EX Consta de cinco preguntas , cada una de las cuales tiene tres respuestas posibles. Cada respuesta tiene un valor asignado (o,1,2) que indican grados de incapacidad. Todas las preguntas se refieren a la semana previa. a) Ha estado trabajando o estudiando a pleno rendim iento o casi, o atendiendo su propio hogar, o participando en actividades no pagadas o voluntarias. Pero requirio asistencia, o hubo una dism inucin significativa de las horas trabajadas, o estuvo en situacin protegida o de baja laboral.......... a) No ha estudiado ni trabajado en nada ni ha atendido su hogar............................................. b) Se ha valido por si mism para com baarse o asearse y o er, vestirse; us transporte pblico o condujo su vehculo. b) H requerido asistencia ( otra persona o aparato especial) para las a actividades diarias y transporte, pero realiz pequeas tareas....... c) Ha tenido buen aspecto o ha dicho sentirse bien la m ayor parte del tiempo................................ c) Le ha faltado energa o no se ha sentido bien m que de vez en s cuando............................... c) Se ja sentido m enferm o <<fatal>>, apreci dbil o extenuado uy o o inconsciente la mayor parte del tiem po d) El paciente ha m antenido buenas relaciones con otros y ha recibido fuerte apoyo de al m enos un fam iliar y/o am igo........................... d) El apoyo recibido o percibido ha estado lim itado por fam o por ilia la condicin del paciente.......................................................... d) El apoyo de fam o am ilia igos ocurri infrecuentem ente, o si solo cuando fue absolutam ente necesario, o si el paciente estaba inconsciente...................... e) H estado norm ente calm a alm ado y positivo, aceptado y controlado sus circunstancias personales, incluyendo el entorno............ e) H tenido problem a veces por no controlar totalm a as ente sus circunstancias personales o ha tenido episodios obvios de ansiedad o depresin.............................................. e) H estado gravem a ente confuso o m asustado, o ansioso y uy deprim constantem ido ente, o inconsciente............................................. FUN CTION L LU IN IND CA A V G EX NCER (FLLIC) 1. La mayora de la gente experim enta a veces sentim ientos de depresin, indique con qu frecuencia los nota usted. Nuca Continuam ente 1234567 2. Q tal m ue aneja sus estrs diario? M al Bien 1234567

3. cuanto tiem pasa pensando en su enferm po edad? Continuam ente Nunca 1234 5 6 7 4. Indique su capacidad para m antener sus actividades norm ales de recreo. Capaz incapaz 1234 567 5. Las nuseas le han afectado su actividad diaria? N ada M ucho 1234567 6. Q tal se encuentra hoy? ue M m uy al M bien uy 1234567 7. Se sientte hoy lo bastante bien com para hacer la com o o ida alguna pequea reparacin? M capaz uy Incapaz 1234567 8. Indique en que m edida el cancer ha supuesto una carga para los m cercanos a usted durante las dos ltim sem as as anas? N inguna Trem enda 1234567 9. Indique qu frecuencia se siente descontento con su vida. Siem pre N unca 1234567 10. V alore el grado de satisfaccin con su trabajo y las tareas de la casa durante el ltim m o es. Insatisfactorio m satisfactorio uy 1234567 11. Se siente m incm uy odo hoy? N ada M ucho 1234567 12. Indique en qu m edida su cncer ha interferido con los asuntos de los m cercanos a usted durante las dos ltim sem s as anas. M ucho N ada 1234567 13. Cuanto interfieren el dolor o la incom odidad en sus actividades diarias? N ada M ucho 1234567 14. Indique en que m edida su cncer ha supuesto una carga para usted (personalm ente) durante las dos ltim sem as anas. Trem enda Ninguna 1234567 15. Cuantas de sus tareas casera habitualm ente? Todas N inguna 1234567

BIBLIOGRAFIA Bonsel GJ, Rutten FFH y Uyl-de Groot. Economic evaluation alongside cancer trials : methodological and practical aspects. Eur J Cancer 1993; 29 (suppl. 7): yarbro JW. Changing cancer care in the 1990s and the cost. Cancer 1991;67 1718-27. Holandsworth JG Jr. evaluating the impact of medical treatment on the quality of life : A five year update Sc Si Med 1988; 26:425-34. Ganz PA. quality of life and the patient with cancer. Individual and policy implications. Cancer 1994; 74:1445 52.

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Recomendaciones para mejorar la practica en la atencin del paciente con cncer

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1. Conservar una estrecha relacin con el paciente y mantener una actitud positiva.
Ponerse en lugar del paciente y no juzgar prematuramente sus reacciones. No discriminacin (social, de etnia, de gnero y/o cultural). Ser tolerante y mostrar inters en su padecimiento. Mantener la confianza del paciente y sus familiares. Comunicar permanentemente al paciente y sus familiares. Dialogar con el paciente y hacerlo participe del manejo integral de su enfermedad. Hablar siempre con un lenguaje entendible. No informar slo lo negativo. El diagnstico debe ser discutido primero con el paciente, cuando lo permita. Evitar falsas expectativas sobre el pronstico de su enfermedad. Establecer un diagnstico y tratamiento oportuno. No demorar injustificadamente la atencin. Utilizar protocolos diagnsticos y teraputicos probados. Fomentar la atencin especializada y multidisciplinaria. Integrar un expediente clnico completo en el paciente con cncer. El expediente clnico es un documento legal. Todas las acciones mdicas deben estar firmadas por el mdico responsable. Elegir el momento y sitio adecuado para dar a conocer un diagnstico de cncer. Elegir el sitio adecuado para discutir el diagnstico con el paciente y/o sus familiares. No mentirle al paciente y ser muy claro. No se debe dar un diagnstico como definitivo de cncer, hasta tener la confirmacin histopatolgica de malignidad. Solicitar el consentimiento del paciente para recibir tratamiento acordado. Obtener la firma del consentimiento informado para procedimientos diagnsticos con riesgo. Ejercer una prctica clnica con bases ticas y cientficas. Slo actuar cuando se tiene la capacidad, la especialidad y la certificacin correspondiente. Evitar prcticas inspiradas en la charlatanera. No simular tratamientos. Asegurar al paciente una atencin integral, continua, resolutiva y rehabilitatoria. Conocer la capacidad instalada de la unidad de salud donde se dar la atencin mdica. Informar al paciente y su familia sobre la capacidad instalada de la unidad de salud. Referir a otro centro de especialidad cuando no se le garantice seguridad al paciente. Atencin especial al paciente en fase terminal. Atencin especial del manejo del paciente en fase terminal. Procurar la mejor calidad de vida posible. Controlar el dolor. Tratamiento psicolgico especializado. Apoyar la atencin domiciliaria en la medida de lo posible.

2.

3. 4. 5.

6. 7. 8.

9.

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En qu consiste la medicina complementaria y alternativa?

La medicina complementaria y alternativa (CAM) es un grupo de sistemas diversos de cuidados mdicos y de salud, de prcticas y productos que no se consideran por ahora que forman parte de la medicina convencional. Aunque hay alguna evidencia cientfica con respecto a algunas terapias de la medicina complementaria y alternativa, para la mayora de ellas hay preguntas clave que todava estn por aclararse por medio de estudios cientficos bien diseados. Hay preguntas tales como si estas terapias no perjudican y de si funcionan para enfermedades o situaciones mdicas para las que se usan. Aunque estn agrupadas, la medicina complementaria y la alternativa son diferentes una de otra. La medicina complementaria se usa junto con la medicina convencional. Un ejemplo de terapia complementaria es el uso de aromaterapia para ayudar a reducir las molestias del paciente despus de una ciruga. La medicina alternativa se usa en vez de la medicina convencional. Un ejemplo de una terapia alternativa es el uso de una dieta especial para tratar el cncer en vez de someterse a ciruga, a radiacin o a quimioterapia recomendadas por un practicante de cuidados mdicos convencionales. El Centro Nacional para la Medicina Complementaria y Alternativa (NCCAM) de los Estados Unidos ha clasificado las terapias de la medicina complementaria y alternativa en cinco grupos: 1. 2. 3. 4. 5. Sistemas mdicos alternativos (medicina homeoptica, medicina tradicional china, etc) Intervenciones corporales y mentales (por ejemplo, visualizacin y relajacin) Mtodos de manipulacin que utilicen el cuerpo (la quiroprctica y el masaje) Terapias basadas en la biologa (por ejemplo, las vitaminas y productos herbarios); y Terapias de energa (por ejemplo, el qi gong y el toque teraputico).

Es generalizado el uso de terapias complementarias y alternativas?

Los resultados de estudios del uso de la medicina complementaria y alternativa han sido inconsistentes. Un estudio a gran escala publicado en el nmero de noviembre 11 de 1998 del Journal of the American Medical Association encontr que el uso de la medicina complementaria y alternativa entre el pblico en general aument de 33.8% en 1990 a 42.1% en 1997. Sin embargo, un anlisis de datos de la National Health Interview Survey de 1999 indic que solo 28.9% de los adultos de Estados Unidos han usado al menos una terapia de medicina complementaria y alternativa. Estos resultados fueron publicados en la revista Medical Care en 2002. Varias encuestas se han llevado a cabo en un nmero reducido de pacientes sobre el uso que hacen de la medicina complementaria y alternativa los pacientes con cncer. Un estudio publicado en el nmero de febrero de 2000 de la revista Cancer inform que el 37% de 46 pacientes con cncer de prstata usaron una o varias terapias de la medicina complementaria y alternativa como parte de su tratamiento para el cncer. Estas terapias incluyeron remedios herbarios, vitaminas y dietas especiales. Un estudio ms grande del uso de la medicina complementaria y alternativa en pacientes con diferentes tipos de cncer fue publicado en el nmero de julio de 2000 del Journal of Clinical Oncology. Este estudio encontr que 69% de 453 pacientes con cncer haban usado al menos una terapia de medicina complementaria y alternativa como parte de su tratamiento. Se puede encontrar informacin adicional sobre el uso de medicina complementaria y alternativa entre pacientes con cncer en un artculo publicado en Seminars in Oncology de diciembre 2002. Es importante que la misma evaluacin cientfica rigurosa usada para evaluar los mtodos convencionales se use para evaluar las terapias de la medicina complementaria y alternativa. El Instituto Nacional del Cncer de los Estados Unidos (NCI) y el Centro Nacional para la Medicina Complementaria y Alternativa estn financiando un nmero de estudios clnicos en

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centros mdicos para evaluar las terapias de la medicina complementaria y alternativa para el cncer. El Instituto Nacional del Cncer y el Centro Nacional para la Medicina Complementaria y Alternativa patrocinan actualmente varios estudios clnicos de tratamientos complementarios y alternativos para cncer. Algunos de estos tratan de los efectos de los mtodos complementarios que se usan adems de los tratamientos convencionales, mientras que otros comparan las terapias alternativas con los tratamientos convencionales. Los estudios actuales son los siguientes acupuntura para reducir los sntomas de cncer avanzado de colon y recto, quimioterapia de combinacin ms radioterapia con o sin cartlago de tiburn en el tratamiento de pacientes que tienen cncer de pulmn de clulas no pequeas que no se puede extirpar con ciruga, terapia de oxigenacin hiperbrica en pacientes de laringectoma (personas que han tenido una operacin para extirpar toda la laringe o una parte [caja vocal]), curacin a distancia en el tratamiento de cncer de cerebro, quimioterapia comparada con terapia de enzima de pncreas para el tratamiento de cncer de pncreas, y extracto de murdago y quimioterapia para el tratamiento de tumores slidos.

Los pacientes con cncer que usan o estn considerando usar alguna terapia complementaria o alternativa debern consultar esta decisin con su mdico o enfermera, como lo haran con cualquier otra forma de terapia. Algunas terapias complementarias y alternativas pueden interferir con el tratamiento estndar o pueden ser dainas cuando se usan con tratamiento convencional. Tambin, es una buena idea informarse de la terapia, incluyendo de si los resultados de estudios cientficos apoyan lo que se dice de ella. Cuando se piensa usar terapias complementarias y alternativas, cules son las preguntas que debern hacer los pacientes a sus proveedores de cuidados mdicos? Qu beneficios se pueden esperar de esta terapia? Cules son los riesgos relacionados con esta terapia? Superan los beneficios conocidos a los riesgos? Qu efectos secundarios se pueden esperar? Interferir la terapia con el tratamiento convencional? Es esta terapia parte de un estudio clnico? Si es as, quin patrocina el estudio? Cubrir el seguro mdico esta terapia?
Bibliografa Bennet M, Lengacher C. Use of complementary therapies in a rural cancer population. Oncology Nursing Forum 1999; 26(8):12871294. Cassileth B, Chapman C. Alternative and complementary cancer therapies. Cancer 1996; 77(6):10261033. Eisenberg DM, Davis RB, Ettner SL, et al. Trends in alternative medicine use in the United States, 19901997. Journal of the American Medical Association 1998; 280(18):15691575. Kao GD, Devine P. Use of complementary health practices by prostate carcinoma patients undergoing radiation therapy. Cancer 2000; 88(3):615619. Nelson W. Alternative cancer treatments. Highlights in Oncology Practice 1998; 15(4):8593. Ni H, Simile C, Hardy AM. Utilization of complementary and alternative medicine by United States adults: results from the 1999 National Health Interview Survey. Medical Care 2002; 40(4):353358. Richardson MA, Sanders T, Palmer JL, Greisinger A, Singletary SE. Complementary/alternative medicine use in a comprehensive cancer center and the implications for oncology. Journal of Clinical Oncology 2000; 18(13):25052514. Richardson MA, Straus SE. Complementary and alternative medicine: opportunities and challenges for cancer management and research. Seminars in Oncology 2002, 29(6): 531545.

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Sparber A, Bauer L, Curt G, et al. Use of complementary medicine by adult patients participating in cancer clinical trials. Oncology Nursing Forum 2000; 27(4):623630.

El informe de biopsia
por Edward O. Uthman, MD. Diplomado, Consejo Americano de Patologa

Introduccin
La palabra biopsia, deriva del griego y puede traducirse aproximadamente como panorama de algo vivo. Es posible obtener biopsias de cualquier rgano en el cuerpo usando diversas tcnicas, algunas de las cuales exigen realizar procedimientos de ciruga mayor (p.ej., en la esplenectoma de estratificacin para la enfermedad de Hodgkin), en tanto que otros no necesitan incluso anestesia local (p.ej., la biopsia por aspiracin con aguja fina de tiroides, mama, pulmn, hgado, etctera).

Tipos de biopsia
1.- Biopsia escisional Se elimina (escinde) todo un rgano o una protuberancia completa. Hoy en da esta clase es menos frecuente, debido al avance de la biopsia por aspiracin con aguja fina. Algunos tipos de tumores (como linfomas) han de ser examinados ntegros para permitir un diagnstico preciso. As, los ganglios linfticos agrandados son candidatos adecuados para las biopsias por escisin. Algunos cirujanos prefieren stas para casi toda masa mamaria con el fin de garantizar la mayor exactitud diagnstica.

2.- Biopsia incisional Slo se retira quirrgicamente una porcin de la masa. Esta clase se usa ms a menudo para los tumores de tejido blando (msculo, grasa, tejido conectivo) con la meta de distinguir estados benignos de los sarcomas (tumores malignos del tejido blando). 3.- Biopsia endoscpica Es probable que sea la realizada ms a menudo. Se efecta con un endoscopio de fibra ptica y puede ser digestiva, la vejiga urinaria (cistoscopia), la cavidad abdominal (laparoscopia), una cavidad articular (artroscopia), la porcin media del trax (mediastinoscopia) o la trquea o el sistema bronquial (laringoscopia y broncoscopia), a travs de un orificio natural del cuerpo o una incisin quirrgica pequea. El endoscopista puede observar directamente una zona anormal en el revestimiento del rgano en cuestin y desprender con pinzas fijas a un cable largo que corre por dentro del endoscopio fragmentos pequeos del tejido. 4.- Biopsia colposcpica Es un procedimiento ginecolgico usado tpicamente para evaluar a la paciente con resultados anormales en la prueba de Papanicolau. De hecho, el colposcopio es un telescopio de de enfoque prximo que permite al mdico ver con detalle regiones anormales del cuello uterino, por lo que es posible eliminar un ejemplar adecuado del rea anormal y enviarlo al patlogo.

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5.- Biopsia por aspiracin con aguja fina (BAAF, por sus siglas en ingls). Es una tcnica muy simple, consiste en insertar en el tumor una aguja de calibre 22, y se aspiran al interior de la jeringa desde unas cuantas decenas hasta miles de clulas. El patlogo extiende las clulas sobre una laminilla, las tie y examina. A menudo puede establecer el diagnstico en unos cuantos minutos. Los tumores de rganos profundos y acceso complicado (pncreas, pulmn e hgado, por ejemplo) son candidatos idneos para este mtodo, dado que la ciruga mayor es la nica otra manera de obtener muestras de ellos. De manera tpica, un radilogo orientado con tomografas computarizadas o ultrasonido lleva a cabo procedimientos similares de aspiracin con aguja fina que no requieren anestesia. Los ndulos tiroideos tambin son candidatos para la biopsia por aspiracin con aguja fina.

6.- Biopsia con sacabocados Tpicamente, es empleada por los dermatlogos a fin de obtener ejemplares de exantemas y masas cutneas pequeas. Despus de inyectar un anestsico local, se usa un punzn para biopsias, que bsicamente es una versin pequea (3 4 mm de dimetro) de un cortador de galletas, con el objetivo de cortar un fragmento cilndrico de la piel. De modo caracterstico, se sutura la perforacin, que cicatriza con mnima formacin de cicatrices. 7.- Biopsia de mdula osa Ante cifras sanguneas anormales, es necesario examinar las clulas de la mdula sea. En los adultos, se obtiene la muestra por lo general del hueso plvico tpicamente de la cresta ilaca posterosuperior o el esternon. Con el paciente recostado sobre su estmago, se insensibiliza con anestsico local la piel que cubre el sitio de la biopsia. Entonces se introduce la aguja a ms profundidad para insensibilizar el periostio, la membrana superficial que cubre el hueso. A continuacin, se introduce en el espacio medular una aguja rgida ms grande. Se fija una jeringa a la aguja y se aplica succin. Se vierte el contenido de la jeringa, que a simple vista parece sangre con fragmentos pequeos de grasa flotando en su entorno, sobre una laminilla de vidrio y se extiende.

Procesamiento de las muestras

Despus de retirar el ejemplar del paciente, se procesa en una o dos maneras principales: Cortes histolgicos. Abarcan la preparacin de cortes teidos, delgados (< de 5 micras, 0.005 mm) montados sobre una laminilla. Las principales tcnicas para preparar cortes histolgicos: 1. Cortes permanentes. Esta tcnica produce muestras de la mejor calidad para el examen, a expensas del tiempo. El fijador, tpicamente formalina (solucin a 10% de gas formaldehdo en agua amortiguada), desnaturaliza las protenas en las clulas y las torna duras y fijas. Es probable que la fijacin adecuada sea el aspecto tcnico ms importante del procesamiento de una biopsia. Se monta en un micrtomo, para producir cortes delgados del bloque de parafina que contiene la biopsia. La combinacin de pigmentos, mencionada por los patlogos como H y E produce cortes rosados, anaranjados y azules que facilitan la diferenciacin de distintas

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partes celulares. De modo caracterstico, el ncleo de las clulas se tie de color azul oscuro, en tanto que el citoplasma lo hace de color rosa o anaranjado. 2. Cortes por congelacin. Este mtodo permite examinar histolgicamente los cortes en unos cuantos minutos de haberlos retirado del paciente. Sin embargo, el costo es que la calidad de los cortes no es cercanamente tan adecuada como la de un corte permanente. 3. Frotis. El ejemplar es un lquido, o pequeos trozos slidos suspendidos en lquido. Se extiende el material sobre una laminilla para microscopio y se permite que seque al aire o se fija por rociado o inmersin en un lquido.

Examen patolgico
Descripcin macroscpica El patlogo inicia el anlisis del ejemplar dictando una descripcin segn lo observa a simple vista. ste es un examen macroscpico (o el gross, en ingls). Algunos patlogos pueden referirse al examen macroscpico como el macro. La mayor parte de las biopsias son pequeos fragmentos, de tejido con aspecto bastante opaco, por lo que su descripcin macroscpica es breve y sirve principalmente para identificar de qu zona proviene la biopsia y si hay alguna duda sobre la etiquetacin correcta de una muestra. La descripcin macroscpica tpica de una biopsia endoscpica de colon dira: Plipo de colon sigmoideo. Ndulo ovoide, de superficie lisa, firme, de color caf marrn plido, que mide 0.6 x 0.4 x 0.3 centmetros. La siguiente es una descripcin macroscpica de un bazo eliminado para valorar si la enfermedad de Hodgkin se haba diseminado hacia l: Bazo completo, que pesa 127 gramos y mide 13.0 x 4.1 x 9.2 centmetros. La superficie externa es lisa, homognea y de color violceo oscuro. No hay defectos en la cpsula. Los vasos sanguneos en el hilio del bazo son permeables u otras anomalas. Los tejidos blandos del hilio contienen un solo ganglio linftico ovoide, de 1.2 cm, con una superficie cruenta gris oscuro y ninguna lesin focal. En cortes del bazo en intervalos de 2 a 3 mm, hay tres ndulos bien definidos, color gris plido sobre la superficie cruenta, que miden desde 0.5 hasta 1.1 cm en su dimensin mayor. Examen microscpico La descripcin microscpica, o la micro, es una descripcin de los hallazgos a partir del examen de las laminillas de vidrio bajo el microscopio. La micro es considerada algo opcional en un reporte impreso. Ejemplo: los cortes muestran una estructura polipoide formada por un centro fibrovascular, rodeado por un manto de mucosa que exhibe arquitectura adenomatosa con un patrn predominantemente tubular. Los tbulos estn revestidos con epitelio columnar alto que exhibe pseudoestratificacin nuclear, hipercromasia, actividad mittica aumentada y prdida de mucina citoplsmica. No hay de invasin del estroma.
Glosario de trminos importantes Atpico: Usar el trmino atpico en un diagnstico es una advertencia vaga al mdico de que el patlogo est preocupado por algo, pero no lo suficiente como para decir que el paciente tiene cncer. Por ejemplo, es muy difcil diagnosticar los linfomas. Algunas biopsias de ganglios son muy perturbadoras pero no satisfacen del todo los criterios de cncer. Un caso similar puede ser diagnosticado como hiperplasia linfoide atpica. Otras hiperplasias atpicas importantes son las mamarias (hiperplasia ductal atpica y la hiperplasia lobular atpica) y del revestimiento uterino (hiperplasia endometrial atpica). Carcinoma: Neoplasia maligna cuyas clulas parecen haberse derivado de epitelio. Es posible usar esta palabra por s misma o como sufijo. Los cnceres compuestos por clulas epiteliales columnares a menudo son llamados adenocarcinomas; los de clulas escamosas, carcinomas de clulas escamosas. El tipo de cncer seala la clase de epitelio que reviste normalmente al rgano afectado. Displasia: Proliferacin atpica de clulas. Su mejor uso es trmino para describir un fenmeno en el que el epitelio prolifera y exhibe el aspecto microscpico de tejido neoplsico. Puede ser conveniente (aunque no totalmente exacto) considerar a la displasia como un precncer o un cncer incipiente. Es probable que el tipo de displasia que ocurre ms a menudo sea la del cuello uterino, en la que es posible registrar una progresin de displasia a neoplasia.

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Epitelio: Tipo especializado de tejido que en circunstancias normales reviste las superficies y cavidades del cuerpo. Tres son los tipos principales: 1) epitelio columnar, que reviste el estmago, los intestinos, la trquea y los bronquios, las glndulas salivales y otras, el pncreas, la vescula biliar, la cavidad y los senos nasales, el tero (incluyendo el cuello interno), los trompas de Falopio, los riones, los testculos, los vasos deferentes, as como otras estructuras ductales, 2) el epitelio escamoso estratificado, que reviste la piel, la boca, la faringe, el esfago, el ano, la uretra externa, la vagina y el cuello uterino externo, y 3) epitelio transicional (urotelio), que reviste la porcin de los riones que colectan orina, los urteres, la vejiga y la parte interna de la uretra. Hiperplasia: Proliferacin celular no neoplsica. En algunos casos, puede ser la consecuencia de la reaccin normal ante un desequilibrio, en otros la causa de la proliferacin no es evidente. Un ejemplo del primer proceso es el aumento de volumen de los ganglios linfticos cervicales como resultado de la reaccin ante una infeccin bacteriana. Si bien las hiperplasias no invaden otros rganos o sufren metstasis, an pueden causar problemas debido a su expansin fsica local. Por ejemplo, en la hiperplasia prosttica benigna, la prstata expandida pellizca la uretra e interfiere con el flujo de la orina. Si no se trata, el resultado puede ser el dao renal permanente. Inflamacin: Es una reaccin ante estmulos nocivos. Se manifiesta clnicamente por aumento de volumen, dolor, sensibilidad, enrojecimiento, calor y/o prdida de la funcin de la parte afectada. Para el patlogo, inflamacin denota la infiltracin de ciertas clulas del sistema inmune en el tejido u rgano. Tales clulas inflamatorias incluyen a: 1) neutrfilos, que producen pus y se observan en inflamaciones agudas, 2) linfocitos, que aparecen tpicamente en inflamaciones crnicas, y 3) macrfagos, que surgen en la inflamacin crnica. Metaplasia: Fenmeno en el que un tipo de tejido es sustituido por otra clase. Surge a menudo por la irritacin crnica de un revestimiento epitelial. Un ejemplo adecuado es el cuello uterino, en el que la irritacin crnica y la inflamacin causan que un epitelio columnar normal relativamente delicado sea sustituido por epitelio escamoso ms resistente (similar al de la vagina, que est hecha para resistir ms, por obvias razones). Esto fenmeno se denomina metaplasia escamosa. En su estado puro, la metaplasia no es daina, pero algunas metaplasias son marcadores de un riesgo mayor de padecer enfermedades ms graves. Por ejemplo, un tipo de metaplasia intestinal (en la que epitelio columnar intestinal sustituye al gstrico) es considerado como factor de riesgo para cncer de estmago. Metasttico: Proceso mediante el cual las neoplasias malignas pueden verter clulas individuales, que pueden viajar por los vasos sanguneos o linfticos para alojarse en algn rgano distante y convertirse en tumores. Dos son las vas principales de metstasis: 1) hematgena, en la que las clulas viajan por los vasos sanguneos, y 2) linfgena, en la que los vasos linfticos conducen a las clulas cancerosas. Neoplasmas o neoplasia: Crecimiento nuevo de las clulas del propio cuerpo; es una proliferacin de clulas que ya no se encuentran bajo el control fisiolgico normal. Pueden ser benignas o malignas. Las neoplasias benignas son, de manera tpica, tumores que, si son eliminados, nunca molestan de nuevo al paciente. La malignidad se expresa por 1) invasin local, en la que la neoplasia se propaga hacia rganos vitales e interfiere con su funcin, 2) Metstasis, clulas del tumor que son sembradas en otras regiones corporales y, entonces, crecen y se convierten en tumores, y/o 3) sndromes paraneoplsicos. -Om: Sufijo que significa tumor o masa. De manera tpica, pero no invariable, denota una neoplasia (granuloma es una excepcin). En relacin con las neoplasias, las benignas son denominadas tpicamente por una palabra, cuyo prefijo se refiere al rgano o tejido de origen, seguido del sufijo oma. Por ejemplo, leiomioma, osteoma, condroma, adenoma y hemangioma se refieren a neoplasias benignas de msculo liso, hueso, cartlago, tejido glandular y el de los vasos sanguneos, respectivamente. Los trminos anlogos para las versiones malignas de tales neoplasias son, leiomiosarcoma, osteosarcoma, condrosarcoma, adenocarcinoma y angiosarcoma. Por ejemplo, todos los hepatomas y melanomas son malignos. Otros tumores, como los de las glndulas suprarrenales, no pueden ser catalogados como benignos o malignos con base en el aspecto patolgico. Slo su comportamiento a travs del tiempo revela sus caractersticas verdaderas. Un ejemplo es el feocromocitoma (tumor de la mdula suprarrenal): 10% son malignos, pero con tan slo observarlo, se ignora si un caso pertenece a ese 10%. Plipo: Estructura que consta de una cabeza esferoidal fija a una superficie mediante un tallo (llamado tambin pedculo o pednculo). Los plipos pueden ser hiperplsicos, metaplsicos, neoplsicos, inflamatorios, o ninguno de stos. Los plipos tpicos que se retiran del colon adulto en colonoscopias son neoplasias benignas llamadas adenomas tubulares o plipos adenomatosos. Sarcoma: Neoplasia maligna cuyas clulas parecen derivarse de otras distintas al epitelio. Los tejidos conectivos del cuerpo (tejido fibroso, msculo, hueso, cartlago, grasa y el revestimiento articular) tienden a originar los sarcomas. En el adulto, los carcinomas son mucho ms frecuentes que los sarcomas. Esto es lgico, dado que a medida que envejecemos, los revestimientos corporales son asaltados por una sustancia nociva tras otra.

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Aplicaciones de la Inmunohistoqumica
Dr. Roberto de Len C. * Dr. Jorge Platt G. ** Dr. Minor R. Cordero B. ***

La inmunohistoquimica identifica el origen de las clulas y tejidos en frotis o en cortes histolgicos, mediante tcnicas inmunolgicas 1. Las clulas producen protenas que actan como antgenos los cuales aplicados a seres vivos (ratas, conejos, etc.) estimulan la produccin de anticuerpos. Al aplicarse estos reconocen el antgeno utilizado en su produccin. En histologa no se visualizaban estos complejos antgenoanticuerpo, porque son molculas muy pequeas e incoloras. La inmunohistoqumica se empieza a desarrollar cuando a Coons, 2 se le ocurri aadirle fluorescena, a las molculas del anticuerpo y observar los cortes de los tejidos en el microscopio con luz ultravioleta, estas tcnicas se usan en la actualidad sobre todo en cortes de rin, piel y en ganglios linfticos, tienen el inconveniente de que se requiere tejido en fresco y las preparaciones son temporales, ya que la fluorescencia se pierde. 3 La aplicacin ms importante de la inmunohistoqumica, es en oncologa9, nos permite identificar el origen del tumor, en ocasiones podemos diferenciar entre hiperplasia benigna y neoplasia maligna (en linfomas por ejemplo), tambin nos permite inferir sobre la respuesta a tratamiento, tiempo libre de recurrencia y el pronstico (por ejemplo en glndula mamaria). En oncologa, el patlogo debe hacer el diagnstico de tumor maligno en cortes de tejido teidos con HE y las tinciones especiales que se requieran, en seguida se analizar que anticuerpos se necesitan de primera lnea para diagnsticos diferenciales, despus, si es necesario, se aplicarn otros para completar el estudio. La razn de proceder de esta manera y no rutinariamente ordenar bateras de gran nmero de anticuerpos, es por sus costos, los cuales pueden ser muy altos en relacin con su efectividad. Al interpretar los resultados, se deben considerar las siguientes causas de falsos negativos: Anticuerpo inadecuado: por estar caduco, degradado o por dilucin inadecuada. Prdida de antgenos: por difusin o por necrosis del tejido. Densidad menor del antgeno: en relacin con la capacidad de deteccin (rpida liberacin). Aun con controles positivos, los resultados negativos no deben descartar en forma absoluta el diagnstico histopatolgico y clnico. Los resultados falsos positivos son ms peligrosos y pueden deberse a: Reactividad cruzada. Unin inespecfica con el antgeno buscado. Presencia de peroxidasa endgena. Atrapamiento de clulas normales, entre clulas tumorales.

Anticuerpos para la identificacin de tumores.

Existen anticuerpos muy sensibles y especficos que nos permiten identificar con seguridad tumores primarios y metastsicos, por ejemplo la gonadotrofina corinica nos permite el diagnstico de coriocarcinoma y de tumores germinales del testculo, el antgeno prosttico especfico, nos hace el diagnstico de cncer de prstata (Fig. 1) aunque es ocasionalmente positivo en glndula mamaria masculina y femenina11. La tiroglobulina es positiva en tumores de glndula tiroides12. Tambin es muy comn el uso de desmina para msculo liso, desmina y mioglobina para msculo estriado, protena S-100 para melanomas y tumores de origen neural.

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Para poder clasificar los linfomas, es indispensable el uso de anticuerpos que nos permitan diferenciar entre hiperplasias y linfomas, entre tumor de Hodgkin y linfomas no Hodgkin, de estos podemos distinguir los centrofoliculares, de los linfomas del manto, los marginales o los linfomas de tipo Malt. Adems separamos los linfomas B de los T14. En las leucemias mieloides y linfoides es indispensable la inmuno para identificar los diferentes tipos15.

Fig 1: Seccin de prstata normal con epitelio de los acinis positivo para anticuerpos contra antgeno prosttico especfico. 100 x.

Fig. 2: Seccin de pncreas normal con islote de Langerhans con clulas positivas a anticuerpos contra insulina. 100 x.

Existen tumores malignos en los cuales es necesario utilizar anticuerpos para investigar el curso biolgico del tumor, su sensibilidad o resistencia a medicamentos y el tiempo libre de enfermedad despus de recurrencia. Cuando sucede una mutacin de p53 que ya no cumple su funcin normal y permite el desarrollo de un tumor maligno. Esta protena tiene una vida media prolongada, por lo cual es detectable por inmunohistoqumica. La protena p53, es el gen mutado que con ms frecuencia se encuentra en carcinomas de mama, vejiga, prstata, pulmn, hgado y colon. Se ha encontrado correlacin entre la presencia del p53 mutado y la progresin del tumor, por tanto, su presencia se considera como factor de mal pronstico.16,17,18 En cncer mamario es importante el oncogene HER-2 / neu (es el mismo conocido como cerbB-2), se ha demostrado que hay sobreexpresin de estos oncogenes en el 30 % del cncer mamario. Se detecta en inmunohistoqumica por tincin de su membrana. Sirve para predecir el tiempo de recurrencia, indica tambin una resistencia relativa a la quimioterapia. Es de mal pronstico en pacientes con ganglios axilares positivos y en algunas pacientes con carcinoma infiltrante y ganglios negativos. 19, 20, 21,22 Los receptores de estrgenos y de progesterona positivos en cncer mamario, son de buen pronstico, indican que puede haber una buena respuesta a tratamiento hormonal. En los casos con receptores negativo hay alto grado de recurrencia con sobrevida mas corta. (Tabla 10) 27,28 La inmunohistoqumica es un arma poderosa, que nos ayuda a resolver mltiples problemas de diagnstico. Los cuadros que se incluyen, son una ayuda prctica para orientar la seleccin de los anticuerpos que se requieren, en la identificacin de los tumores ms comunes.
Tabla 1. Tumor de clulas germinales CK + + + + HPLAP + + + + AFP +/+ + HCG +

Seminoma Ca Embrionario Tumor Saco Vitelino Cariocarcinoma

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Tabla 3. Tumores indiferenciados Carcinoma Citoqueratina EMA S-100 HMB45 LCA HPLAP Tabla 5. Linfoma de clulas pequeas CD5 Linfoma infocitico de clulas pequeas Linfoma Folicular Linfoma de de el manto MALT clulas + + CD23 + CyclinD1 + CD10 + Bcl-2 + + + + Ki-67 Bajo Bajo Intermedio-alto Bajo + + +/+/Melanoma + + Linfoma + Cel. Germ +/+

Tabla. 10. Carcinoma mamario anticuerpos con valor pronstico ANTICUERPO ER PR Ki 67 Her-neu P 53 Catepsin D EGFR REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Taylor C.R. Immunohistologic Techniques in Surgical Pathology. A Spectrum of New Special Steins. Hum Path 1981 ; 12: 590-96 . Taylor C.R. Chir B and Phil D. Immunoperoxidase Technics. Arch Pathol Med 1978 ;102 : 113-21. Nadji M.,Morales A. Immunoperoxidase: Part I .The Technique and its Pitfalls. Lab Med 1983 ; 14 : 767-71. Nadji M.,Morales A. Immunoperoxidase: Part II. Practical Applications. Lab Med 1984 ; 15 : 33-37 . Taylor C., Phil D. The Total Test Approach to Standardization of immunohistochemistry. Arch Patthol Lab Med 2000 ; 124 : 945-954 . Gowen A.M.,Vogel A.M : Monoclonal antibodies to human intermediate filament proteins . II. Distribution of filaments proteins in normal human tissues. Am J Pathol 1984; 114 (2): 309-2 Prophet E.B. Arrington J. Sobin L. Laboratory Methods in Histotechnology. Armed Forces Institute of Pathology. 1992. Brooks J.J. Immunohistochemistry of soft tissue tumors progress and prospects. Human Pathol 1982; 13: 969-974. Raab S.S. The cost- effectiveness of Immunohistochemistry. Arch Pathol Lab Med 2000; 124: 1185-1191. % de del tumor NEGATIVO NEGATIVO 40 % POSITIVO 90%POSITIVO 40% POSITIVO 80% POSITIVO FUERTE TINCION PRONOSTICO DESFAVORABLE DESFAVORABLE DESFAVORABLE DESFAVORABLE DESFAVORABLE DESFAVORABLE DESFAVORABLE

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Albores-Saavedra J. Nadji M. Civantos F. Morales A. Thiroglobulin in Carcinoma of the Thyroid. Hum Pathol 1983 ; 14: 62-66 . Gown A.M. Cost-Effective Immunohistochemistry. Short Course # 13. HANDOUT. 1996. Brunning R.D. McKenna R.W. Atlas of Tumor Pathology. Tumors of the Bon Marrow. Third Series. Armed Forces Institute of Pathology. 1993. Drobnjak,M. et al: p53 and Rb Alterations in Primary Breast Carcinoma:Correlation with Receptor Expression and Lymph Node Metastases. Intl J Oncol 1993 ; 2 : 173-178 . Hollstein,M. et al.: p53 Mutations in Human Cancers. Science 1991; 253: 49-53. Thor, A D. et al.: Accumulation of p53 Tumor Supressor Gene Marker for Prognosis in Breast Cancers. J Natl Cancer Inst 1992 ; 84: 845-855 . Veronese,S.M. et al. Detection of Ki-67 Proliferation Rate in Breast Cancer. Correlation with Clinical and Pathological Features. Am J Clin Pathol 1991; 95 : 30-34. Muss H:B: et al. : c-erbB-2 Expression and Response to Adjuvant Therapy in Women with Node Positive Early Breast Cancer. N Engl J Med 1994 ; 330 : 1260-1266. Tetu, B. et al : Prognostic significance of HER-2/neu Oncoprotein expression in node positive Breast Cancer ; the Influence of the Pattern of Immunostaining and Adjuvant Therapy . Cancer 1994 ; 73: 2359-65 . Toikkanen.S et al : Prognostic significance of HER-2 Oncoprotein Expression in Breast Cancer: A 30 Year Follow up . J Clin Oncol 1992 ; 10: 1044-1048. Ravdin ,P.M. et al: Cathepsin D By Western Blotting and Immuno -histochemistry: Failure to Confirm Correlations with Prognosis in Node-Negative Breast Cancer . J Clin Oncol 1994 ; 12 (3) : 467-47 Armas, O.A.et al : Immunohistochemical Detection of Cathepsin D inT2,N0,MO Breast Carcinoma . Am J Surg Pathol 1994 ;18(2): 158-166. Tandom, A.T. et al: Cathepsin D and Prognosis in Breast Cancer. N Engl J Med 1990 ; 322: 297-302. Henrry J. A. et al : Prognostic Significance of the Estrogen-Regulated Protein, Cathepsin D in Breast Cancer : An Immunohistochemical Study. Cancer 1990; 65 : 265-271. Battifora H. et al : Immunohistochemistry of Hormone Receptor in Routinely Processed Tissue : The New Gold Standard. Appl Imunohistochemistry 1994; 2 (3) : 143-145. Miller R. et al: Immunocytochemical Assay for Estrogen Receptor with Monoclonal Antibody D753P in Routinely Processed Formaldehyde-Fixed Breast Tissue. Cancer 1993 ; 71: 11.

Dieta, nutricin y cncer: evidencias epidemiolgicas

Dr. J. M. Martn Moreno Director Escuela Nacional de Sanidad Instituto de Salud Carlos III

Introduccin
El hecho de que la dieta y los factores relacionados con la misma puedan estar implicados en la etiologa y prevencin de algunos cnceres ha sido y sigue siendo un tema de actualidad. En 1981, Doll y Peto sugeran que el 35% (10-70%) de los cnceres ocurridos en EE.UU. podran ser debidos a factores dietticos, pero dado que el intervalo de confianza de este porcentaje era tan amplio quedaba mucho por estudiar e investigar para hacer una afirmacin slida sobre la relacin que nos ocupa. Desde distintas perspectivas de investigacin nivel bsico, clnico y epidemiolgico, los conocimientos alcanzados apuntan a que esta hiptesis tiene fundamento y

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que las estrategias que puedan realizarse en los cambios dietticos pueden ser de relevancia operativa para prevenir el cncer, o al menos algunos tipos de cnceres. Los datos ms recientes indican como valor medio que alrededor de un 32% (20-42%) de las muertes por cncer son debidas al tipo de dieta (Willett, 1995). En este sentido y apuntando una de las perspectivas pragmticas del tema, Potter (1997) estima que si se produjera un incremento promedio de 2,5 veces en la ingesta de frutas y verduras en el mundo podra llegar a prevenir hasta un 33% el total de cnceres de pulmn, de rganos gastrointestinales y de cuello de tero. Tomando como punto de partida los dos actuales informes sobre el tema que nos ocupa, uno realizado por el Chief Medical Officers Commmittee on Medical Aspects of Foods (COMA), y el otro por una comisin encargada directamente por la Fundacin World Cancer Research, donde se recogen todos los actuales hallazgos sobre las evidencias, fundamentalmente epidemiolgicas, de la asociacin entre dieta y cncer, describir de forma resumida los principales factores nutricionales relacionados positiva o negativamente con la aparicin del cncer. El efecto de los componentes alimentarios y nutricionales en el desarrollo del cncer Los alimentos que consumimos cada da contienen cientos de sustancias qumicas especficas, algunas todava pobremente caracterizadas, desde un punto de vista bioqumico, mientras otras slo estn descritas de forma imprecisa o compleja. Paralelamente hay que tener en cuenta que la ingesta de esta dieta conlleva subyacentemente la interaccin de sus componentes entre s y con otros factores genticos y ambientales. Por tanto, la exposicin humana a la dieta es un factor difcilmente abordable como factor nico de asociacin causal. La complejidad de la interaccin entre componentes dietticos y el metabolismo de los mismos han de tenerse en cuenta en el abordaje analtico de los resultados de los estudios sobre dieta y cncer, el aislamiento y determinacin de los componentes alimentarios y nutricionales potencialmente cancergenos.

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Para complementar la informacin presentada se incluyen (en tabla 1 y tabla 2) una descripcin de la influencia de factores dietticos y otros (fundamentalmente hbitos de vida) relacionados con el riesgo de padecer cncer, segn localizacin tumoral.

Pautas alimentarias que podran llegar a reducir el riesgo de cncer Desde un punto de vista pragmtico, para reducir la incidencia de aquellos tumores relacionados con la dieta, sera recomendable lo siguiente: Incrementar el consumo de frutas y verduras (hasta al menos cinco porciones al da). Este factor aparece de forma consistente como protector frente a la mayora de los tumores, en particular para el cncer de colon y para el cncer gstrico. Aumentar de forma relativa el consumo de cereales no procesados (como fuente de polisacridos no refinados). Disminuir el consumo de carne, especialmente de carnes rojas y procesadas. El consumo de este tipo de alimentos est relacionado con cncer intestinal, mama, prstata y pncreas. La World Cancer Research Fund recomienda "si se desea comer carne roja, la ingesta de sta no debe superar el 10% de las caloras ingeridas". Dicho de otra manera, se recomienda de forma individual no comer carne roja por encima de 80 g /da. Intentar evitar la obesidad. Sin llegar al extremo contrario, hay que recordar que en la mujer la obesidad est asociada con cncer endometrial y con cncer de mama de mujeres postmenopusicas; y en el varn, con el cncer intestinal. El peso corporal deber mantenerse en el rango de lo saludable, es decir, un ndice de masa corporal (peso/altura) 2 de 20-25. No abusar de dietas ricas en grasas. Ms all de su posible relacin directa con ciertos tumores, est el problema de su contribucin a estados de obesidad. Tratar de evitar (o al menos reducir) el consumo de alcohol, factor de riesgo para cnceres gastrointestinales, hepticos, y de mama. Las recomendaciones (alternativas a la posibilidad de abstinencia) son consumos de no ms de 2 unidades/da para las mujeres, y de 3 unidades/da para varones. Reducir o evitar el consumo de alimentos salazonados y ahumados. Abstenerse de suplementos vitamnicos innecesarios. Todas estas recomendaciones dietticas debern ir acompaadas de unos hbitos de vida saludable, relacionados directamente con la aparicin o no de diferentes cnceres. El hbito tabquico, la vida sedentaria (no realizacin de ejercicio fsico regular), la exposicin prolongada al sol sn control, y el padecer hepatitis B y C, son quizs los factores ambientales mejor conocidos, cuyo control junto con una dieta saludable podra hacer que la reduccin del cncer en generaciones futuras sea una realidad.

TABLA 1: Factores dietticos relacionados con el riesgo de padecer cncer segn localizacin tumoral

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Localizacin neoplsica Pulmn Mama Colo-rectal

Probable incremento del riesgo

Probable efecto protector (menor riesgo)

Posible incremento del riesgo Alcohol, Carne

Posible efecto protector (menor riesgo) Frutas y verduras Frutas, Fito-estrgenos

Alcohol, Carne roja Carne roja Carne procesada

Vegetales Vegetales Polisacridos refinados (fibra) Alcohol no Grasa verduras

Folatos

Estmago

Sal , Alimentos en adobo y Frutas y salazn Vitamina C

Carotenoides

Prstata Crvix uterino Vejiga Esfago Hgado Alcohol Alcohol

Vitamina E Frutas y verdura Frutas y verduras Frutas y verduras

Carne (roja), Grasa

Vegetales Folatos

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Deteccin oportuna de Cncer

Expertos de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) han delineado un panorama preocupante: la incidencia mundial del cncer podra aumentar un 50% en las prximas dos dcadas. Si los pronsticos del Informe Mundial del Cncer que se hizo pblico ayer se cumplen, en 2020 sern diagnosticados 15 millones de nuevos casos. El ltimo registro conocido, correspondiente a 2000, consign un total de 10 millones (5,3 millones en varones y 4,7 en mujeres). La concepcin actual sobre el origen de la enfermedad gira en torno a la presencia de mltiples factores (multifactorialidad), los cuales pueden estar relacionados directa e indirectamente, y tener diferentes pesos en la etiopatogenia de una enfermedad. Existen varias formas de clasificacin de los factores de la enfermedad. Una de stas los relaciona de lo macro a lo micro; as pueden ser: medioambientales, socioeconmicos, culturales, conductuales, sistmicos y locales.

Cncer de seno o mama

Autoexamen de los senos. El examen de los senos por la misma persona, debe ser una prctica rutinaria a partir de 20 aos de edad. El examen debe hacerse cada mes en una poca que no coincida con la menstruacin y de acuerdo con un procedimiento que se describe a continuacin: De pie frente a un espejo y con el torso desnudo, levante sus manos sobre la cabeza y observe cuidadosamente sus senos para descubrir anormalidades tales como fluidos de los pezones, pequeos hoyuelos o descamaciones de la piel (figura 2). Figura 2

Figura

Entrelace las manos detrs de la cabeza y presinelas hacia adelante. Enseguida afirme las manos sobre la cadera y arquee los brazos suavemente hacia el espejo, mientras empuja sus hombros y codos hacia adelante. Con este sabr si hay o no cambios en el contorno de los senos (figura 3).

Ahora examnelos manualmente. Puede hacerlo mientras se ducha, pues la piel mojada y enjabonada facilita el desplazamiento de los dedos. Levante el brazo izquierdo y con los dedos de la mano derecha palpe su seno izquierdo firmemente y en toda su extensin, comenzando por la orilla ms externa en pequeos crculos, lentamente y alrededor del Figu seno, acercndose lentamente hacia el pezn (figura 4). ra 4 Ponga especial atencin en el rea comprendida entre el seno y la axila y en la axila misma. El examen debe hacerlo de tal manera que se presione el tejido mamario contra las costillas. Trate de sentir la presencia de alguna masa o abultamiento inusual. Oprima suavemente el pezn para verificar que no presenta fluidos anormales (figura 5). Realice el mismo paso con su seno derecho, y la mano izquierda. Repita el segundo paso mientras reposa sobre una superficie lisa, con uno de los brazos sobre la cabeza y una almohada o una toalla doblada bajo su hombro, en el costado que va a examinar.

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Una de las alteraciones ms frecuentes de los senos es la llamada enfermedad fibroqustica, caracterizada por pequeos quistes e induraciones que le dan a los senos una apariencia irregular a la palpacin. Seales de alarma. Salida de algn lquido a travs del peznCambios en la apariencia fsica del pezn Secrecin crnica de un lquido sanguinolento o del pezn. Cambios en el contorno y simetra de los 3 senos. Tensin o picazn en alguno de los senos an despus del ciclo menstrual. Hoyuelos o hendiduras de la piel en alguno de los senos. Presencia de una masa Existe gran controversia sobre la edad a la cual debe iniciarse la mamografa. Unos hablan de 40 y otros de 50 aos de edad, quizs el concepto ms aceptado. Varios estudios han concluido que se debe realizar en mujeres mayores de 50 aos, una Fig vez al ao, como lo recomiendan la Sociedad Americana de Oncologa Clnica.

Figura

ura 4

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Urgencias oncolgicas Sndrome de vena cava superior (svcs)

El SVCS es la expresin clnica de la obstruccin del flujo sanguneo a nivel de la vena cava superior. Durante mucho tiempo ha sido considerado un cuadro urgente que precisaba tratamiento (generalmente radioterpico) incluso antes de tener un diagnstico histolgico de la neoplasia causante del mismo. Actualmente este concepto ha cambiado y rara vez estar justificado dicho tratamiento radioterpico sin conocer el diagnstico histolgico, que permita realizar un tratamiento mucho ms especfico.
Etiologa Neoplsica Cncer de pulmn (70-75%): ca. microctico > ca. epidermoide. Linfomas (15%): LNH. Timomas. Tumores germinales. Metstasis (< 5%): mama, esfago...

Etiologa no neoplsica Trombosis secundaria a obstruccin del catter central. TBC.

Clnica

Radiografa de torax de un paciente con sndrome de vena cava

Disnea: Sntoma ms frecuente y precoz. Empeora en decbito. Triada clsica: Edema en esclavina (cara, cuello), cianosis facial y circulacin colateral toracobraquial. Otros sntomas y signos: cefalea, somnolencia, embotamiento ceflico, acfenos/vrtigo, dolor torcico y tos.

Actitud en Urgencias
Realizar una anamnesis y una exploracin fsica completas, obtener hematologa y bioqumica bsica (glucosa, BUN, creatinina, electroltos) y gases arteriales: para valorar el grado de hipoxemia. Rx trax: Muestra una masa en el 90% de los casos, siendo el ensanchamiento mediastnico el hallazgo ms frecuente. Otros hallazgos: masas pulmonares, adenopatas hiliares, derrame pleural asociado. La Rx puede ser normal. Toracocentesis diagnstica: en casos de derrame pleural asociado para intentar realizar un diagnstico histolgico del tumor. Tratamiento especfico nicamente estar indicado el tratamiento especfico de un enfermo con SVCS sin diagnstico anatomopatolgico si existe compromiso vital para el sujeto. Se llevar a cabo en el Servicio correspondiente: Radioterapia: De eleccin en el carcinoma no microctico de pulmn. Quimioterapia: De eleccin en caso de carcinoma microctico de pulmn y linfomas. Prtesis autoexpandibles: Excelente tratamiento paliativo. Eficaz en casos de SVCS difciles de controlar con otros medios. Trombosis de la vena cava secundaria a catteres centrales Causa no maligna ms frecuente de SVCS. Al tratamiento descrito se le aadir anticoagulacin con heparina IV. El tratamiento de eleccin fibrinolisis: urokinasa, estreptokinasa y activador del plasmingeno.

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Sndrome de compresin medular

Se puede definir como el resultado de la compresin de la mdula espinal o de las races nerviosas que forman la cola de caballo, por cualquier lesin relacionada con la enfermedad neoplsica de base. Constituye, tras las metstasis cerebrales, la segunda causa ms frecuente de complicaciones neurolgicas. Las maniobras diagnsticas y teraputicas deben realizarse lo ms rpidamente posible, ya que el estado neurolgico pre-tratamiento es el principal factor pronstico (por ejemplo: la prdida de control de esfnteres y capacidad para la deambulacin se asocian a un peor pronstico). Localizacin Torcico (70%). Lumbar (20%). Cervical (el menos frecuente).
Resonancia magntica nuclear que demuetra la fractura de T11 y T12

Etiologa

Pulmn : carcinoma no microctico (16%), mama (12%), tumores de origen desconocido (11%), linfomas (11%), mielomas (9%), sarcomas (8%), prstata (7%). Clnica El dolor es la manifestacin clnica ms frecuente. Dorsalgia o lumbalgia de semanas o meses de evolucin, progresiva y que empeora con la maniobra de Valsalva. A diferencia del dolor por hernia discal, empeora con el decbito y mejora al sentarse. Si existe afectacin radicular el dolor se irradiar siguiendo los dermatomas correspondientes. En todo paciente con antecedente de neoplasia, una lumbalgia o dorsalgia que no responde al tratamiento habitual debe hacer pensar en la posibilidad de una compresin medular. Algunos tumores pueden debutar como una compresin medular (mieloma, carcinoma de prstata, linfoma). La prdida de fuerza: Lesin de la primera motoneurona debilidad simtrica y bilateral en EEII, de predominio proximal que progresivamente va afectando a los territorios distales. EF: espasticidad, hiperreflexia con aumento del rea reflexgena y extensor bilateral. Si la instauracin es rpida existir flaccidez e hipo-arreflexia. Si se afecta la cola de caballo existe un sndrome de segunda motoneurona debilidad inicialmente distal de las EEII, flaccidez, hiporreflexia aqulea y RCP flexor o indiferente. Alteracin de la sensibilidad: Parestesias que suelen iniciarse en los dedos de las EEII progresando proximalmente hasta alcanzar aproximadamente el nivel de la compresin. Retencin urinaria y estreimiento: Afectacin del sistema nervioso autonmico, o bien paraplejia.

Actitud en Urgencias
Realizar una anamnesis y exploracin fsica completa (incluyendo exploracin neurolgica), obtener Rx simple de columna: Orientativa en pacientes con clnica compatible. Debe preceder siempre a otros procedimientos diagnstico ms fiables. RNM columna: Mtodo de eleccin. Valoracin por neurocirujano y radioterapia.

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Tratamiento
Reposo absoluto. Corticoterapia: debe iniciarse tan pronto como exista sospecha de compresin medular. El esquema ms empleado es un bolo IV de 10 mg de Dexametason seguidos de 4 mg IV cada 6 horas. Analgesia: AINES + opiceos dbiles. Pruebas complementarias: RNM columna: si no se ha podido realizar en Urgencias (lo ms posible). Otras: TAC, mielografa (en desuso). Tratamiento especfico: Radioterapia: De eleccin en la mayora de los casos. Efecto analgsico por s misma.

Neutropenia febril
La fiebre es probablemente la causa ms frecuente de consulta del paciente oncolgico en Urgencias. Los pacientes con cncer presentan un riesgo elevado de padecer enfermedades infecciosas, como consecuencia del propio tumor y/o sus tratamientos; de forma que las complicaciones infecciosas son una de las causas ms frecuentes de muerte en estos pacientes. Durante los ltimos aos se ha producido un cambio en la frecuencia relativa de los microorganismos aislados en pacientes oncolgicos, siendo actualmente las bacterias gram positivas, sobretodo Stph. coagulasa negativos, los grmenes ms frecuentemente aislados; esto es debido al creciente uso de catteres intravenosos permanentes para la administracin de quimioterapia. As mismo, se observa un aumento de la frecuencia de gram negativos multirresistentes y una disminucin de las infecciones por Pseudomonas. El uso de factores estimulan de colonias, obtenidos en los ltimos aos por ingeniera gentica, como el factor estimulante de colonias de Granulocitos (G- C.S.F.), el factor estimulante de colonias de Granulocitos y macrfagos (GM C.S.F.), estimulan la produccin y maduracin de las clulas progenitoras de la mdula sea y aumentan el nmero y funcin de las clulas comprometidas. Su empleo reduce la duracin y gravedad de la neutropenia post quimioterapia y post transplante y esto a su vez repercute en la disminucin de las infecciones y su gravedad. Debido a su alto costo su empleo no es masivo, y ASCO (Sociedad Americana de Cncer, por sus siglas en ingles) d las siguientes recomendaciones de uso: 1. Pacientes cuyo riesgo esperado de neutropenia febril supere el 40%. 2. Despues de un episodio de neutropenia febril en un ciclo de tratamiento, donde la reduccin de dosis no sea aconsejable. 3. Posterior a quimioterapia altas dosis con transplante autologo de clulas progenitoras. 4. Los anticuerpos poli/monoclonales no tienen actualmente un papel claramente definido. 5. Los pacientes con cancer y neutropenicos tienen un alto riesgo de infeccin por el virus de la varicela zoster, la inmuglobulina hiperinmune (VZIG), se administra cuando hay datos de exposicin al virus y son serogegativos 6. Las vacunas de virus vivos atenuados (sarampin, rubola, paperas, polio, BCG, fiebre amarilla), se contraindican en el paciente neutropenico con cancer, incluso esta vacunacin se contraindica en las personas que tienen contacto con el paciente. 7. Las vacunas de virus inactivas (gripe, hepatitis B, antineumocccica etc), pueden administrarse incluso durante el tratamiento, pero su efectividad disminuye por el propio cuadro de la inmunidad del paciente. En la actualidad no se recomienda usar antibiticos orales no absorbibles como rutina en la profilaxis antibacteriana de los pacientes con cancer. Estos regmenes teraputicos son caros, mal tolerados, inducen rpidamente a resistencias bacterianas y aumentan el riesgo a infecciones graves en los pacientes que lo suspendan estando con neutropenia.

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Tabla 4 causas de fiebre no infecciosa

Causas Transfusin Frmacos Actividad de la enfermedad de base Sndrome de lisis Comentarios En general la fiebre se produce en el curso de las 6 horas siguientes a la transfusin Fiebre por hipersensibilidad o por efecto directo del frmaco Especialmente en caso de leucemia aguda y de enfermedad de higcigin Se observa ocasionalmente al inicio de la quimioterapia de tumores slidos de gran tamao o con metstasis o adenopatias extensas y en neoplasias hematolgicas que cursan con cifras de leucocitos muy elevadas >100.000ul. De cualquier localizacin, de mayor frecuencia del sistema nervioso central Puede observarse incluso en pacientes con que sufren plaquetopenia o tienen un tiempo de protrombina prolongada Se observa con mayor frecuencia en pacientes con esplenomegalia ( leucemia mieloide crnica o linfoma) Excepcionalmente es causa de fiebre de bajo grado. Responde al tratamiento diuretico Insuficiencia suprarrenal secundaria a la reduccin de la dosis de corticosteroides

Hematoma Tromboembolia pulmonar Infarto esplnico Insuficiencia cardiaca congestiva ticos Insuficiencia suprarrenal

Profilaxis antimicrobiana en paciente que reciben quimioterapia intensa y / o transplante de medula osea
Profilaxis Norfloxacina, ciprofloxacina Fuconazol GM C.S.F. IGIV Indicacin Prevenir infecciones por bacilos Gram neg, durante la neutropenia. Prevenir la infeccin por candida durante la neutropenia Acortar la neutropenia Prevenir o modificar la enfermedad injerto vrs husped, neumona hemoderivados CMV seronegativos, prevenir infeccin por CMV en pacientes seronegativos Prevenir la infeccin por CMV en pacientes seropositivos Prevenir neumona por neumocyis Carinii Prevenir la infeccin por virus de Herpes simple durante la neutropenia

Ganciclovir Trimetropin sulfametoxazol Aciclovir

Actitud en Urgencias
Obtener historia clnica: Buscar posibles focos infecciosos. Sospechar infeccin del catter si el pico febril se produce coincidiendo con la manipulacin del mismo. Exploracin fsica exhaustiva: Incluyendo catter central, cavidad oral, piel y zona perianal. Anlisis de sangre: hematologa, BUN, creatinina, glucosa y electrolitos. Rx trax. Cultivos de sangre y orina: En los portadores de catter central una de las parejas de hemocultivos se debe obtener del mismo. Cultivo de zonas sospechosas. Evitar procedimientos invasores: sonda vesical, tacto rectal, enemas, etc.

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Infecciones bacterianas
La evaluacin del paciente con cancer neutropnico con fiebre debe ser rpida, completa y detallada, debe elaborarse una historia clnica minuciosa, la exploracin de los orificios anatmicos, piel y mucosas, zonas de venopuncin, catteres centrales, heridas quirrgicas de biopsia, faringe, senos paranasales, pulmones, zona rectal, perianal y la dentadura debe ser exhaustiva para poder precisar cambios que permitan identificar el foco infeccioso. En segundo tiempo se toman las muestras de fluidos biolgicos de alguna zona sospechosa para cultivo, deteccin de antgenos, inmunoglobulinas etc, pueden ser de utilidad pero no estan generalizadas. Una vez realizada la evaluacin y tomados los exmenes necesarios se debe comenzar la antibioticoterapia emprica de amplio espectro y esta se modificar en dependencia de los resultados de los estudios de la evolucin del paciente. La mortalidad de los pacientes con cancer neutropnicos con fiebre puede llegar al 70% si no se instaura tratamiento en las primeras 48 horas de comenzado el cuadro. Por muy detallada que sea la exploracin y el estudio del paciente, en las dos terceras partes de los casos no se llega a determinar con exactitud el sitio ni el microorganismo causante de la infeccin. Es importante en el momento de decidir el tratamiento antibitico tener en cuenta: Historia de alergias medicamentos Enfermedades crnicas asociadas Funcin renal y heptica Epidemiologa infecciosa de la comunidad a que pertenece el paciente

Los paciente con cancer neutropenicos se clasifican en bajo y alto riesgo, esta clasificacin permite conocer los factores de riesgo de infeccin; de esta forma si un paciente con cancer neutropenico presenta cifras de neutrfilos absolutamente de 100 x 7 das, con catter venoso central, en quimioterapia intensiva o transplante de medula sea se clasifica de alto riesgo. Si la neutropenia emprica es entre 500 y 1000 neutrfilos absolutos, de menos de 7 das, en quimioterapia convencional, es un paciente de bajo riesgo. Se trata de situaciones de gravedad leve y bajo riesgo de aparicin de complicaciones, en las cuales la evolucin es previsiblemente favorable. Sin embargo, la decisin de realizar el tratamiento en rgimen ambulatorio slo debera tomarse si se dispone de infraestructura y medios para mantener un control estricto de la evolucin y proceder al ingreso inmediato si sta no es buena La antibioticoterapia emprica es controversial y polmica, el antibitico combinacin a usar debe reunir las siguientes caractersticas: 1. 2. 3. 4. Amplio espectro Altos niveles plasmaticos bactericidas Que sea eficaz en ausencia de neutrfilos Poca induccin de resistencia

Definicin de fiebre y neutropenia Fiebre: temperatura axilar > 38.5 C en una sla determinacin > 38 C en dos determinaciones en 24 horas. Neutropenia: Recuento absoluto de neutrfilos (RAN) < 500 clulas. Tabla 6 de tratamiento antimicrobiano emprico inicial

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Nes Monoterapia con uno de los antibiticos betalactmicos :

Solidez y calidad recomendaciones A. II

de

las

Cefepina 2g/8 h IV Piperacilina tazobactam 4.0.5g / 8h iV meropenem o imipenem 1g/8h i v Indicaciones de terapia combinada Modificaciones de la pauta estndar Presencia de signos de infeccin en la Aadir un glucopeptido zona de insercin del catter o aparicin Vancomicina 1g/12 h i v de fiebre tras la manipulacin de esta Colonizacin por S aureus resistente a Teicoplanina 400mg/24hiv meticilina Existencia de mucositis importante Existencia de infeccin focal{excepto la A.II infeccin del catter} Colonizacin por un bacilo Gramnegativo Aadir un aminoglucido B. III no fermentado Amikacina 15 mg/kg /24 h.i.v P. eruginosa. acitobacter sp Tratamiento con un betalactamico en el B. III curso el mes previo Paciente con sepsis grave shock sptico Aadir un glucopetido II o distres respiratorio ( Vancomicina 1ga/12h IV o teicopianina 400mg/ 24h IV y un aminoglucsido Amikacina 15mg/ kg/ 24 h IV en dosis nica diaria)

A .II A. II B . III

La eleccin de un rgimen u otro depender de la epidemiologa de la infeccin en el centro tratante y de los factores del paciente. La inclusin de Vancomicina es controvertida, se reserva para los casos no respondedores a las combinaciones rutinarias. El tratamiento antibitico debe ser mantenido s la neutropenia persiste, aunque la fiebre desaparezca, por lo menos hasta catorce das, debido a que el riesgo de la reaparicin de la fiebre es alto s se suspenden los antibiticos.
Tabla 7. Persistencia de la fiebre a los tres a cinco das de tratamiento antibitico: Resultados de recomendada los cultivos pauta

Adecuar el tratamiento al antibiograma del microorganismo aislado Retirar el catter si existen signos de infeccin en el rea de insercin Si se asla un vacilo Gramnegativo no fermentado (p aeruginosa, Acinetobacter, spp o stenofrophomonas maltophilia entre otros), considerar la adicin de amikamicina o de ciprofloxacina en funcin del antibiograma Si en dosis o mas hemocultivos se aslan estafilococos coagulasa negativos resientes a la meticilina debe aadirse un glucopeptido ( si no se incluyo en el tratamiento inicial) y plantearse la sustitucin del catter Aadir un aminoglucsido o ambos, si nos los llevaba en la pauta inicial y aparece clnica de infeccin focal o progresiva o criterios de sepsis grave Negativos En caso de aparicin de dolor en el herniabdomen derecho ( posible Tiflis ) o perianal o de gingivitis Tabla 8. Fiebre persistente a los cinco a siete das de tratamiento antibitico o segundo episodio febril Considerar la adicin de amfolancina B desoxicotato 0.5.1 mg /kg/dia Considerar la administracin de G C.S.F. ( tabla 10)

Positivos

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Considerar el cambio del catter

Tabla 9.Duracin del tratamiento antibitico despus de la apirexia

Cifra neutrofilos y situacin clnica Duracin del tratamiento Paciente clnicamente estable sin foco aparente de infeccin ni mucositis importante Neutrofilos >500/ ul Completar un mnimo de 7 das de tratamiento. el antibitico puede pasarse a va oral ( cetibuteno, cefrima amoxicilina- cido, ciavulanico) y retirarse a los 5 das de apirexia. Neutrofilos >100 a 500 /ul Si el paciente recibe una fluoroquinolona oral como pauta de descontaminacin intestinal el tratamiento antibitico parenteral puede retirarse a los 57 das de la defervescencia de lo contrario es aconsejable mantenerlo hasta que la cifra de neutrofilos sea superior a 500 / Pul Existencia de inestabilidad clnica Mantener el tratamiento antibitico hasta que la cifra de neutrfilos sea superior

Infecciones micticas:
Debe iniciarse el tratamiento antifngico si el cuadro febril se mantiene por ms de siete das despus de iniciado el tratamiento antibitico, ms an si estan recibiendo esteroides y tienen catteres venosos centrales. La sobreinfeccin mictica ms frecuente es por cndidas y por Aspergillus, su aislamiento es difcil, costoso y tardo por lo que se recomienda iniciar el tratamiento antifngico guiados por la clnica. Los patgenos como Cryptococcus, Histoplasma y coccidiodes causan infeccin generalizada graves en el paciente oncolgico. El tratamiento con los imidazoles Ketonazol, fluoconazol, miconazol e iltraconazol son tiles pero ninguno a podido suplantar a la anfotericina B. El Ketonazol oral requiere del medio cido gstrico para su absorcin adecuada, los anticidos por lo tanto impiden su absorcin, su espectro de actividad es amplio pero no es til en las micosis invasoras. El fluconazol tiene excelente penetrabilidad hacia e SNC, supera al ketoconazol en espectro de accin y es menos txico, puede ser administrado por va endovenosa, no cubre a Aspergillus. La anfotericina B se administra por va endovenosa a una dosis que oscila entre 0,5 y 1 mg/kg/ dia, diluido entre 3 y 6 horas. El tratamiento debe durar 14 das 500 mg dosis acumulativa para las infecciones no complicadas y de 1 - 3 g si hubo toma visceral o diseminacin. Las infecciones de mayor cronicidad como la candidiasis hepatosplnica requieren dosis acumulativas de anfotericina B 5 o 6 g. La toxicidad principal de la anfotericina B es el shock anafilctico idiosincrsico, fallo renal agudo, convulsiones y paro cardaco. La toxicidad aguda consiste en fiebre, escalofros, cefalea, nusea, y vmitos, dolores musculares y articulares, estas se controlan con acetaminofn y corticoides. Las nuevas formas farmacolgicas de anfotericina B liposomal podran reducir al toxicidad de este frmaco. Han aparecido derivados o compuestos lipdico que mantienen posiblemente similar efectividad con menos efectos txicos renales.

Infecciones vricas
Las infecciones virales son frecuentes en los pacientes sometidos a transplante de mdula sea y en pacientes neutropnicos con leucemias agudas y linfomas. Los virus responsables del 90% de las infecciones en el paciente con cancer son los herpes virus, particularmente el herpes simple, varicela zoster y el citomegalovirus; las infecciones por virus de Epstein Barr y el adenovirus son menos frecuentes. El herpes simple produce infecciones en los labios y la mucosa oral, tambien pueden sobreinfectar lesiones previas producidas por infeccin bacteriana y hongos, el tratamiento contra este virus es a base de aciclovir.

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El virus de la varicela zoster produce infecciones graves en nios con neoplasias malignas, puede producir en esta poblacin hasta un 7% de muertes. La infeccin puede diseminarse a pulmn, hgado, pncreas, SNC y glndulas suprarrenales. El tratamiento ms efectivo es a base de acyclovir a razn de 10 mg/kg o 500 mg/m2 cada 8 horas y la vidarabina, el uso de inmunoglobulinas atena la enfermedad dando cierta proteccin a la diseminacin. El citomegalovirus como herpes puede permanecer latente en el husped despues de la primoinfeccin. En pacientes transplantados seropositivos la infeccin se activa en el 80 % de los casos, el riesgo es mayor en los pacientes que desarrollan la enfermedad de injerto contra husped, la mortalidad en este grupo alcanza el 45%. El tratamiento es con gancyclovir y foscarnet, el acyclovir puede usarse slo como prevencin, no como tratamiento. Perspectivas La neutropenia es el determinante fundamental de las infecciones en el paciente con cancer, una nueva generacin de ensayos clnicos combinar los diversos productos obtenidos por ingeniera gentica hasta que se pueda elaborar un producto de los mismos que restaure la neutropenia y elimine las complicaciones spticas. El autrotransplante de clulas progenitoras perifricas estimuladas por factores estimulantes de colonias es de uso clnico. Se estudia la posibilidad de transferencia gnica a clulas hematopoyeticas para lograr resistencia.

Infeccin del catter central

El uso cada vez ms generalizado de catteres centrales tipo Hickman y Por-a-Cath ha hecho que sus complicaciones (principalmente infecciosas) ocupen un lugar predominante.

Tipos de infecciones asociadas a catteres centrales

Infeccin del sitio de insercin de salida: pus en el sitio de insercin o inflamacin a < 2cm. Infeccin del tnel: inflamacin a > 2cm. Celulitis o absceso del bolsillo. Bacteriemia o fungemia asociada al catter.

Indicaciones de retirada
-

Uso correcto del cateter central

Infeccin por grmenes virulentos: Hongos, micobacterias, Bacillus, Corinebacterium, enterococo resistente a vancomicina, Lactobacillus casei, P. Aeruginosa. Hemocultivo positivo persistente tras 72 horas de tratamiento antibitico apropiado. Infeccin del tnel. Infeccin del bolsillo. Tromboflebitis sptica. Recurrencia bacteriana.

Hipercalcemia tumoral
Urgencia metablica ms frecuente en pacientes oncolgicos. En general las neoplsicas son la primera causa de hipercalcemia. Los tumores que ms frecuentemente producen hipercalcemia son: Carcinoma de mama, (ca mama + mts seas e inicio tt hormonal aumento calcio srico), carcinoma no microctico de pulmn, carcinoma renal, mieloma mltiple, otros: Cancer de tiroides, de cabeza y cuello, y de esfago. La causa de la hipercalcemia es el aumento de la resorcin sea y aumento de la reabsorcin de calcio en los tbulos renales. Se produce por dos mecanismos: Hipercalcemia osteoltica:

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estmulo directo de las clulas tumorales sobre los osteoclastos. Hipercalcemia humoral: PTH, PTHrP, prostaglandinas E2, citocinas, vitamina D3. Clnica General: Deshidratacin, prdida de peso, anorexia, prurito, polidipsia. Neuromuscular: Fatiga, letargia, hiporreflexia, confusin, psicosis, convulsiones, coma. Gastrointestinales: Nauseas, vmitos, estreimiento, leo paraltico. Renales: Poliuria, IR. Cardiaca: Bradicardia. Actitud en Urgencias Obtener una anamnesis y exploracin fsica completas. Hematologa y bioqumica bsica: que incluya calcio srico y protenas totales. EKG: alargamiento del PR, acortamiento QT, ensanchamiento T, arritmias. Calcio corregido = calcio medido (mg/dl) + [ 4 Albmina (g/dl) x 0,8]

Tratamiento: calcio corregido > 10,5 mg/dl sintomtico o >13 mg/dl con o sin sintomatologa.
Medidas generales: Evitar inmovilizacin. Dieta pobre en calcio. Suspender frmacos: Suplementos de calcio. Vitamina A, vitamina D. Hormonoterapia en pacientes con hipercalcemia secundaria al inicio de la misma. Tiazidas. Anti-H2, AINEs.

Tratamiento especfico
1. 2. 3. 4. 5. Reposicin de volumen: 4-6 litros en 24 horas (control estricto de diuresis). Furosemida: 40-60 mg/6-8 horas IV (aadir suplementos de K+ y Mg2+). Bifosfonatos: cido zolendrnico (4 mg IV), Clodronato 5-7,5 mg/Kg IV en 500 cc de SS. Corticoides: Prednisona 40-100 mg/24 horas. En neoplasias hematolgicas. Mantenimiento con bifosfonatos, una vez que se consiga normalizacin de la calcemia.

Mucositis inducida por quimioterapia

Aproximadamente un 40% de los pacientes sometidos a quimioterapia desarrollan complicaciones orales agudas o crnicas. Supone un aumento del riesgo de infeccin por microorganismos (principalmente Candida albicans y anaerobios saprofitos de la cavidad oral) y una complicacin muy molesta para los pacientes oncolgicos.

Mucositis en un paciente, siete das posterior a recibir unn ciclo de quimioterapia

Suele aparecer entre 7-10 das despus del inicio de la quimioterapia, coincidiendo con el nadir de la cifra de neutrfilos. Se caracteriza por eritema, erosiones y ulceraciones. Sensacin de quemazn o ardor de la mucosa oral.
Grado 1 lcera o eritema doloroso Grado 2 Grado 3 Grado 4 no lcera o eritema con dolor No puede comer por lceras Requieren tratamiento de pero puede comer o eritema soporte

Tratamiento

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Grado 1: Enjuagues cada 6-8 horas con solucin anestsica-antisptica + enjuagues cada 6-8 horas con nistatina oral, tragando la solucin despus. No es necesario ingresar al paciente. Grado 2: Se aadir a lo anterior tratamiento analgsico. No es necesario ingresar al paciente. Grado 3-4: En casos graves los pacientes pueden apenas abrir la boca para hablar. Es necesario ingresar al paciente y administrar toda la medicacin por va parenteral. Se aadir al tratamiento local con enjuagues, tratamiento analgsico, aadir laxantes para prevenir el estreimiento por los opiceos. Suplementos nutricionales.
Bibliografa: Oncologic emergencies. Principles & Practice of Oncology. De Vita, Hellman, Rosemberg. 5th Edition. 1997: 2469-2522. Urgencias Oncolgicas. Complicaciones metablicas. Artal A., Herrero A. En Oncologa Clnica: Gonzlez Barn et al. 2 Edicin. 1998: 683-98. Urgencias Oncolgicas: Oncologa Mdica. Corts-Funes H., Daz-Rubio E. et al. 1 Edicin. 1999: 1635-1674. Infectious emergencies in oncologyc patients. Sem. Oncol. 16;6: 543-60. 1989. Cardiovascular emergencies. Sem Oncol. 16;6: 463-70. 1989. Empirical therapy of infections in neutropenic patients. British Journal of Haematology 101; Supp 1: 5-9. 1998.

Sndrome paraneoplsico.
Los sndromes paraneoplsicos (SPN) se definen como: efectos del cncer que ocurren en sitios remotos tanto de la ubicacin primaria como de las metstasis, es decir, no tienen relacin con el efecto masa del tumor. Ocurren en alrededor del 15% de los pacientes oncolgicos. Pueden observarse en relacin con cualquier tipo de cncer, sin embargo estn comnmente asociados a los cnceres de pulmn (clulas pequeas), estmago y mama. Estos sndromes pueden preceder, coexistir o seguir al tumor primario por meses o incluso aos. Su evolucin es impredecible. La fisiopatologa es parcialmente desconocida en la mayora de los casos, sin embargo en general, se deben a la produccin por parte del tumor, de sustancias con efecto endocrino y paracrino. La importancia de los sndromes paraneoplsicos es que: 1. 2. 3. 4. Pueden ser un sntoma temprano, lo que ayuda a la deteccin precoz de la neoplasia. La semiologa puede llevar a confusin ocasionando graves errores diagnsticos. La intensidad del sndrome puede usarse para seguir el curso clnico del cncer. Son causa de gran morbimortalidad.

Sndromes Paraneoplsicos Generales

Fiebre de Origen Neoplsico.
La fiebre de origen neoplsico (FON) es un fenmeno frecuente. Estos sndromes febriles se caracterizan por carecer de foco. Las manifestaciones clnicas son hipertermia, sudoracin, escalofros, convulsiones y aparicin de herpes labial. La FON se describe especialmente en neoplasias hematolgicas, aunque tambin puede observarse en tumores hepticos, feocromocitoma, carcinoma gstrico, carcinoma renal, sarcoma de Ewing, cncer pulmonar y mixoma auricular. Se cree que la fiebre se debe a la expresin, por parte del tumor, de IL-1, TNF-, TNF- e IL-6. En la enfermedad de Hodgkin se describe un patrn particular de fiebre, llamado Pel-Ebstein, que se caracteriza por ciclos de algunas semanas de fiebre, seguidos por perodos afebriles de igual duracin. La fiebre en la enfermedad de Hodgkin tiene especial importancia dado el valor pronstico de etapificar al paciente como enfermo con sntomas B.

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Otras causas de FON, no relacionadas con pirgenos tumorales son: Medicamentos, tanto antineoplsicos (eg, bleomicona o cisplatino), medicamentos inespecficos (eg, penicilina o anfotericina B) o bioterapia (eg, IFN o CSF). Enfermedad tromboembolica. Insuficiencia suprarrenal. Episodios hemolticos agudos. Metstasis en el sistema nervioso central. Infecciones concomitantes en pacientes neutropenicos.

Caquexia.

El 50% de los enfermos oncolgicos presenta caquexia al momento del diagnstico, cifra que puede llegar al 66% durante el curso de la enfermedad. La importancia de esto, es que los pacientes caqucticos no toleran bien los tratamientos, son ms sensibles a los efectos adversos y tienen una menor sobrevida general. La fisiopatologa de la caquexia esta dada por una complicada serie de interacciones, que se manifiestan principalmente por disminucin de la ingesta calrico-proteca, aumento del consumo y alteraciones metablicas. La disminucin de la ingesta se debe a cambios proanorexgenos en el SNC (aumento de la serotonina y la IL-1), nuseas, vmitos, diarrea, estomatitis, anomalas del gusto y olfato y alteraciones del aparato digestivo (atrofia de la mucosa y obstrucciones). El aumento del consumo esta dado por la reaccin de fase aguda del paciente y por el consumo propio del tumor, especialmente en aquellos que superan el 10% del peso del enfermo. Las alteraciones metablicas son producidas por sustancias secretadas por el tumor y por citoquinas propias del paciente (IL-1 y TNF-). Las manifestaciones clnicas de la caquexia son disminucin progresiva del peso corporal (sobre el 10% del peso normal del paciente) con apetito disminuido, atrofia muscular, anorexia, astenia, nuseas crnicas, saciedad prematura, sudoracin, taquicardia y febrculas. En los exmenes de laboratorio podemos observar anemia, hipertrigliceridemia, hipoalbuminemia, hipoproteinemia, intolerancia a la glucosa e hiperlactinemia.

Sndromes Paraneoplsicos Endocrinos.

Los sndromes paraneoplsicos endocrinos (SPNE) son causados por la produccin y secrecin de hormonas y hormono-smiles por parte de tumores. La mayor parte de los SPNE se deben a la accin de pptidos, ya que la sntesis tumoral de esteroides y monoaminas es rara. Se asocian comnmente a tumores derivados de tejido neuroendocrino (cncer pulmonar de clulas pequeas).

Sndrome de Cushing.

El sndrome de Cushing se debe en la mayora de los casos a la secrecin ectpica de ACTH. Las manifestaciones clnicas son hipokalemia, alcalosis, hiperglicemia, hipertensin, debilidad muscular y atrofia. En los cnceres de crecimiento lento puede observarse tambin obesidad central, hirsutismo, hiperpigmentacin y estras. Estos pacientes tienen niveles elevados de mineralocorticoides por lo que presentan alcalosis hipokalemica, lo que ayuda a diferenciarlos de los pacientes con enfermedad de Cushing. Este sndrome se asocia habitualmente a cncer pulmonar de clulas pequeas, carcinoides bronquiales, timomas, cncer pancretico de islotes y feocromocitoma.
Estrias abdominales en un paciente con Sx. de Cushing

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Hipercalcemia.

La hipercalcemia es el SPNE ms comn. Se distinguen dos tipos de hipercalcemia con similar incidencia. La primera es la hipercalcemia humoral maligna (HHM) de naturaleza endocrina, producida por la secrecin tumoral de PTHrP que tiene efectos similares a la paratohormona. La segunda es la hipercalcemia osteoltica local (LOH) de naturaleza paracrina, dada por varias citoquinas que aumentan la actividad osteoclstica de los osteoblastos. Su tratamiento ya a sido discutido en la seccin de urgencias oncolgicas.

Sndrome de Secrecin Inapropiada de ADH (SIADH).

El SIADH se debe usualmente a la secrecin ectpica de arginina-vasopresina y en algunos casos a la de pptido natriuretico auricular. Este sndrome se caracteriza por hiponatremia asintomtica, baja osmolalidad del plasma y aumento del sodio urinario. El diagnstico debe descartar alteraciones de la volemia, uso de diurticos, patologas tirodeas, disfuncin suprarrenal, enfermedades respiratorias (neumona, asma), drogas y antineoplsicos (vincristina, cisplatino). Entre las manifestaciones clnicas tenemos alteracin de la atencin, fatiga, nuseas, vmitos, anorexia, astenia y cefaleas. Este sndrome se asocia a cncer pulmonar de clulas pequeas, gastrointestinal, ginecolgico, urolgico, melanoma y sarcoma.

Acromegalia. Este tipo de acromegalia se debe a

la secrecin ectpica de hormona liberadora de la hormona del crecimiento (GHRH). Las manifestaciones clnicas tienen un curso larvado y son: aumento del tamao de las extremidades, desfiguramiento facial, artralgias, amenorrea, galactorrea, impotencia, hipertensin, debilidad muscular y diabetes mellitus. Este sndrome se asocia a carcinoides bronquiales, tumores pancreticos, cncer de pulmn, colon y suprarrenales.

Ginecomastia.

La ginecomastia paraneoplsica se debe a la secrecin ectpica de estrgenos o gonadotrofina corinica humana (hCG). Las manifestaciones clnicas son el aumento de las mamas y en ocasiones galactorrea. Este sndrome se observa en tumores pulmonares y testiculares.

Paciente acromeglica con ccer de pcreas que se diagnostic un ao posterior a la acromegia

Sndromes Paraneoplsicos Neurolgicos.

Las alteraciones neurolgicas no paraneoplsicas son comunes en los pacientes oncolgicos, as los sndromes paraneoplsicos son un diagnstico de exclusin, que depende del reconocimiento de la semiologa, el descarte de otras causas y exmenes de laboratorio, ya que estos sndromes se asocian frecuentemente a anticuerpos circulantes. La importancia de los sndromes paraneoplsicos neurolgicos radica en que son de instalacin aguda y pueden ser intensamente invalidantes.

Retinopata Relacionada con el Cncer.

La retinopata relacionada con el cncer se asocia comnmente a cncer pulmonar de clulas pequeas. Este sndrome se caracteriza por disminucin indolora de la visin, fotosensibilidad, escotomas y disminucin del dimetro de la arteria retinal.

Encefalomielitis.

La encefalomielitis se debe a una inflamacin, infiltracin linfoctica perivascular y degeneracin neuronal. Este sndrome puede afectar a cualquier segmento del SNC, por lo que las manifestaciones clnicas van a depender del sitio de la lesin. La encefalitis lmbica se caracteriza por cambios en la personalidad, amnesia selectiva, confusin y alucinaciones. La encefalitis del tronco se manifiesta como disartria, disfagia y diplopia. La

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mielitis puede manifestarse tanto con patrones de primera y segunda neurona. Estos cuadros se asocian a anticuerpos anti-Hu. La encefalomielitis se asocia a cncer pulmonar de clulas pequeas.

Degeneracin Cerebelar.

La clnica se caracteriza por ser subaguda, con ataxia, nistagmus, disartria, vrtigo y diplopia. Comnmente esto se asocia a cncer pulmonar de clulas pequeas y enfermedad de Hodgkin. En estos pacientes existen anticuerpos anti-Yo en el plasma.

Opsoclonus Mioclonus. Este sndrome consiste en opsoclonus, mioclonus y ataxia. Ocurre

especialmente en nios. Estas alteraciones pueden durar meses despus de resecado el tumor. Se relaciona con encefalitis y retardo mental. Existe asociacin a anticuerpos anti-Ri. Comn aparicin en neuroblastoma y carcinoma bronquial.

Sndrome de Guillain-Barr (Polineuropatia Demielinizante Aguda Inflamatoria). Este sndrome se caracteriza por una parlisis y dficit sensitivo ascendente
subagudo. Se asocia fuertemente a enfermedad de Hodgkin.

Sndromes Paraneoplsicos Hematolgicos.

Anemia.
La anemia que se observa en el cncer comprende varios mecanismos. Uno de ellos es la anemia de enfermedades crnicas, explicada por la disminucin relativa de eritropoyetina y la supresin medular por IL-1 y TNF-. Tambin se observa la anemia hemoltica autoinmune que se relaciona con Linfoma no-Hodgkin. Por ltimo la anemia hemoltica angioptica, que se asocia a adenocarcinoma mucinosos.

Eritrocitosis.

La eritrocitosis se debe a la secrecin ectpica de eritropoyetina. Estos pacientes tienen hematocritos entre 48 y 52%, en general asintomticos. Las manifestaciones clnicas son alteraciones visuales, letargo, confusin, debilidad muscular e insuficiencia cardiaca. Este sndrome se asocia a cncer renal, heptico y hemangioblastoma cerebelar.

Granulocitosis.

La granulocitosis se observa en un 30% de los pacientes con tumores slidos, de los cuales, solo el 50% es paraneoplsico. En general se debe a la secrecin tumoral de G-CSF, GM-CSF e IL-6. Estos pacientes son asintomticos, con un recuento leucocitario sin desviacin izquierda. La granulocitosis se observa especialmente en pacientes con cnceres en etapas avanzadas. Este sndrome se asocia a cnceres pulmonares, gastrointestinales, renales, ovricos y genitourinarios.

Trombocitosis. El 35% de los pacientes con trombocitosis tienen una neoplasia de base. Se
cree que la elevacin del recuento plaquetario se debe a produccin ectpica de IL-6 y trombopoyetina. Estos pacientes son asintomticos y no tienen un claro factor de riesgo para trombosis. La trombocitosis se observa en pacientes en etapas avanzadas de las neoplasias. Este sndrome se asocia a cnceres gastrointestinales, de mama y linfoma.

Hipercoagubilidad.

El 15% de los pacientes que sufren una TVP o un TEP tienen una neoplasia subyacente. Esta debe sospecharse, especialmente, en pacientes jvenes, con eventos trombticos recurrentes. Las manifestaciones clnicas son las propias de una trombosis venosa profunda o un tromboembolismo pulmonar. La coexistencia de una TVP con un carcinoma visceral se denomina sndrome de Trousseau. Ocasionalmente puede producirse coagulacin intravascular diseminada, al expresar las clulas tumorales factor tisular. La hipercoagubilidad se correlaciona con cnceres de pulmn, pncreas, gastrointestinal, mama, ovario, genitourinario, linfomas y tumores cerebrales.

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Sndromes Paraneoplsicos Dermatolgicos.

La mayor parte de las lesiones drmicas paraneoplsicas pueden verse tambin en patologas benignas, sin embargo existen algunas patognomnicas del cncer, como el eritema migratorio necroltico. Una lesin drmica que debuta severa y sbitamente nos orienta hacia una etiologa maligna.

Acanthosis Nigricans.

Se trata de una lesin pigmentada (caf-negra), de textura aterciopelada, que se ubica en los pliegues corporales. Debe ser diferenciada de la acanthosis benigna que se observa habitualmente al sndrome plurimetablico. Se asocia en un 50% a adenocarcinomas gastrointestinales.

Hiperqueratosis Palmo-plantar. Se trata de un engrosamiento y apariencia aterciopelada

de las superficies palmares y plantares. Existe asociacin en un 90% con cncer pulmonar o gastrointestinal.

Lesiones Eritematosas. El eritema giratorio repentino consiste en ppulas eritematosas de

rpida aparicin y regresin que se asocian cncer de pulmn y mama. El eritema migratorio necroltico siempre se asocia al glucagonoma. La dermatitis exfoliativa se asocia comnmente a linfomas, mientras que los bochornos lo hacen con carcinoides.

Sndrome de Sweet.

Este sndrome, tambin conocido como dermatosis febril neutroflica, se caracteriza por fiebre, neutrofilia y mculas eritematosas con infiltrado neutroflico. Se asocia en un 20% con cnceres hematolgicos. Regresa en la mayora de los casos con tratamiento corticoidal.

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Manejo del dolor en el paciente con cncer.

El dolor en los pacientes con cncer es un evento extraordinariamente frecuente (60%). A esta percepcin fsica se suma a la carga psicolgica que significa un diagnstico incierto y en ocasiones mortal. El correcto manejo del dolor no solo mejora la calidad de vida del paciente, sino que puede ser incluso una pieza fundamental del tratamiento. Desde el punto de vista patognico el dolor puede ser de tres tipos: Somtico, el cual es el tipo ms comn en la vida diaria. La ubicacin tiende a ser localizada. Involucra a los receptores de piel, hueso y periostio. Un ejemplo de dolor oncolgico somtico es el causado por las metstasis en hueso. Este dolor se transmite por las fibras C y A. Visceral, que corresponde al dolor originado en una vscera o meso visceral. Es mal localizado. Tiene caractersticas de clico. Se asocia a sntomas neurovegetativos y tiene una alta representacin lmbica. Un ejemplo oncolgico es el del cncer de pncreas. El dolor viaja a travs de las vas simpticas. Neuroptico, que se observa por ejemplo en una hernia del ncleo pulposo. Es mal localizado y difcil de describir. Se acompaa de dficits neurolgicos. La patogenia es parcialmente desconocida. Tiende a ser refractario a la terapia farmacolgica (especialmente opioides). Se clasifica en irritativo y deficitario (causalgia). La evaluacin del dolor en el paciente con cncer es importante tanto para el manejo del dolor como de la causa subyacente. Debe precisarse la intensidad (mediante una escala visual anloga o EVA), tipo, ubicacin, sntomas asociados, factores modificadores y el estado emocional del paciente, ya que todo esto servir como mtodo para medir la eficacia de la terapia. A pesar que el dolor puede originarse en casi cualquier parte del organismo y que su patogenia es diversa, los dolores oncolgicos se pueden sistematizar en los siguientes sndromes de dolor en cncer: Infiltracin tumoral del hueso, que provoca dolor en columna vertebral, pelvis y huesos largos. Infiltracin tumoral del nervio, que afecta al plexo lumbar, braquial, mdula espinal y meninges. Infiltracin tumoral de vsceras slidas y huecas. Dolor post-quirrgico. Mucositis, habitualmente causado por la quimioterapia. Tambin es importante considerar el pronstico (distinguir entre cncer curable y no curable), la evolucin de la enfermedad y la calidad de vida del paciente. Esto permitir planificar la agresividad e intensidad del tratamiento. Manejo Farmacolgico. Para el manejo del dolor oncolgico disponemos de tres categoras de drogas: anti-inflamatorios no esteroidales (AINE), opioides, drogas coadyuvantes. Para tratar un dolor, debemos considerar de qu tipo se trata. As si el dolor es neuroptico se preferirn los antidepresivos tricclicos y bloqueos nerviosos, si es somtico se usarn opioides y si se trata de dolor visceral se intervendr sobre el SNS. Adems debe siempre privilegiarse la va oral de administracin. Esto constituye el manejo racional del dolor en cncer. Sin embargo existe un esquema recomendado de manejo (ver tabla K-3).

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En la planificacin del tratamiento hay algunas consideraciones generales que deben tomarse siempre en cuenta: el tratamiento debe ser individualizado; debe ser simplificado en la medida de lo posible en sus horarios y en su va de administracin; las drogas deben ser administradas por horario, de acuerdo a su cintica, indicando siempre dosis adicionales de rescate. Estos medicamentos en su mayora son de ingesta oral y pueden ser manejados por mdicos no especialistas en dolor. Los AINE son usados para tratar dolor leve a moderado. Con estas drogas no se desarrolla tolerancia o dependencia. Presentan "efecto techo", es decir, despus de cierta dosis ya no aumentan la analgesia. Los efectos adversos en orden de gravedad son: dispepsia, pirosis, epigastralgia, falla renal, falla heptica y muerte (raro). Los inhibidores de la COX-2 no parecen ser ms eficaces. Los opioides son la droga de eleccin en los dolores intensos. Estas drogas no presentan "efecto techo". Entre los efectos adversos tenemos constipacin, nuseas, retencin urinaria, confusin, sedacin, inmunodepresin y depresin respiratoria (menos raro). Se ha demostrado que el uso de opiodes disminuye la sobrevida de los pacientes con cncer. Las dosis deben ser manejadas muy precisamente, debido a la posibilidad de importantes efectos secundarios. Los pacientes oncolgicos se encuentran en riesgo de desarrollar tolerancia y dependencia. Podemos distinguir opioides dbiles (eg, codena, hidrocodona, oxycodona, tramadol) y potentes (eg, morfina, hidromorfona, fentanil, metadona, levorfanol) Las drogas coadyuvantes se utilizan para mejorar la eficacia de los opioides, tratar dolores concurrentes y para proporcionar analgesia independiente. Se pueden usar en cualquier etapa del tratamiento. Entre los coadyuvantes tenemos los corticoides, anticonvulsivantes, antidepresivos tricclicos, benzodiazepinas, anestsicos locales, antihistaminicos y neurolpticos. Manejo con Radiacin. La radiacin puede aliviar el dolor producido por metstasis y compresin local al disminuir el tamao de la masa. El 75% de los pacientes presenta un importante alivio luego de la terapia. Para esto se puede utilizar radiacin ionizante, partculas o frmacos radioactivos. El equilibrio entre volumen del blanco, dosimetra, fraccionamiento de la radiacin, efecto antilgico y complicaciones debe ser meticulosamente evaluado. Manejo Quirrgico e Intervencional. Los bloqueos nerviosos consisten en la seccin qumica (fenol) o quirrgica de un nervio perifrico. Entre estas tcnicas tenemos el bloque esplcnico (ie, seccin del plexo celaco), simpatectoma qumica lumbar y bloqueo neuroltico subaracnodeo. La infusin continua subcutnea de morfina se recomienda para aquellos pacientes en los que no es posible la administracin oral de la droga (eg, vmitos persistentes). Resulta til, adems, ya que puede ser el paciente quien controle la infusin. Un paso ms agresivo consiste en la administracin de morfina espinal, procedimiento que se utiliza en pacientes que no consiguen analgesia va oral o en aquellos que los efectos adversos sistmicos no son tolerables. La administracin puede hacerse va epidural o bien va intratecal. Adems es posible utilizar reservorios intratecales y bombas de infusin continua implantables. La ciruga se recomienda en aquellos pacientes con tumores de gran tamao que causan dolor al comprimir u obstruir estructuras. En casos extremos, puede indicarse una mielectoma. En los pacientes oncolgicos, adems de las terapias analgsicas, es recomendable implementar un programa de apoyo psicolgico.

Tabla K-3. Esquema de Indicaciones de Analgsicos (Segn OMS).

AINE Nivel 1. Dolor Leve Nivel 2. Dolor Moderado Nivel 3. Dolor Intenso Si Si Si Opioide Dbil No Si No Opioide Potente No No Si Coadyuvante Si Si Si

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Cncer de seno o mama

El cncer de mama, puede derivarse de diferentes tejidos o elementos que constituyen la anatoma de la glndula mamaria. Cada seno est conformado por numerosos bulbos que producen leche, conocidos como lbulos, que estn conectados por conductos al pezn; el resto est conformado en su mayora por grasa, que es la que determina el tamao del busto, las estructuras productoras de leche son ms o menos las mismas en todas las mujeres. A travs de ese tejido graso tambin transcurren otros conductos: los conductos linfticos. Estos drenan linfa o lquido de los tejidos, el cual es retirado del seno y va hacia los ganglios linfticos y de all a la circulacin general. Los conductos linfticos confluyen en ganglios linfticos, que se agrupan y se localizan en varias partes del cuerpo, como en axilas, cuello, trax e ingle, entre otros lugares (figura 1). Cuando se extrae una porcin de la glndula mamaria que considera tumoral, el patlogo puede reportar uno de varios tumores malignos siendo el ms comn (70%) el carcinoma o cncer infiltrante o invasivo ductal (palabra derivada de los conductos), comienza en las clulas de los conductos lcteos. El cncer que comienza en los lbulos se llama carcinoma lobular infiltrante, ocurre en 10% a 15% de los casos y se encuentra con frecuencia localizado en ambos senos, a diferencia de otros tipos de cncer. Existen otros tipos de cncer de seno menos comunes, como el inflamatorio, en el que el seno se encuentra caliente, inflamado y rojo.

Figura 1. La leche es producida en los lbulos y por medio de los conductos lcteos llega al pezn. Los conductos linfticos se encargan de retirar lquido del tejido de sostn de la glndula.

Cules son los factores de riesgo de sufrir cncer de mama? (tabla 1) Como factores de riesgo en general se conocen aquellas circunstancias que hacen que una persona tenga mayor tendencia o proclividad a sufrir una enfermedad. A medida que avanza la edad y se llega a la sptima, octava o novena dcada de la vida, es ms frecuente que se presente y as una de cada 10 mujeres de 80 aos de edad lo sufren, cuando solamente una de cada 2500 de 30 aos de edad padecen este cncer. Es decir, la edad avanzada es un factor de riesgo importante. Hay factores de riesgo moderados como la presencia de cncer en una mujer de la familia con quien se tiene un primer grado de consanguinidad como la madre, la hermana o una hija y la historia personal de cncer de ovario o de endometrio. Si hay dos o ms familiares con historia de cncer de seno, el riesgo se incrementa de manera notable. Tambin tienen un riesgo moderado de hacer cncer de mama las mujeres que tuvieron su primer embarazo a trmino despus de los 30 aos o quienes nunca estuvieron embarazadas. La obesidad, el estado menopusico y pertenecer a una clase socioeconmica alta, son factores importantes de riesgo moderado. Otras circunstancias o factores de riesgo, son: inicio temprano del ciclo menstrual (antes de los 11 aos), menopausia tarda (despus de los 55 aos), administracin prolongada (5 aos o ms) de terapia hormonal de reemplazo con estrgenos; ingestin inmoderada de alcohol que es discutible, raza blanca y radioterapia, en especial la radiacin de trax. El cncer de seno puede ser causado por mutaciones o cambios en algunos genes, a las que la persona est predispuesta de forma hereditaria. Los genes de una persona, localizados en las clulas, contienen informacin recibida o heredada de sus padres; a veces esta informacin se traduce en enfermedades hereditarias, como en el caso de cncer de seno hereditario, que se presenta en 5% a 10% de todos los cnceres de este tipo. La alteracin de algunos genes,

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predispone al desarrollo de cncer de seno, siendo ms frecuentes en ciertos grupos tnicos. Los genes hereditarios que se han encontrado asociados a cncer de seno son entre otros, BRCA-1, BRCA-2. Las personas portadoras de estos genes tienen entre 50% y 90% de posibilidad de desarrollar cncer de mama a lo largo de la vida, aunque esas cifras han sido reevaluadas, hace poco, hacia abajo. Se han desarrollado pruebas para detectar los genes alterados, pero no son pruebas usadas para tamizaje de cncer de seno, es decir para evaluacin de riesgo de desarrollar la enfermedad, excepto en grupos de alta probabilidad, como aquellos casos que presentan una historia familiar marcada.

Cuadro clnico del cncer de mama. Exmenes de laboratorio.

Anamnesis. El motivo de consulta ms frecuente (80%) es el hallazgo de una masa palpable,
tanto accidental como por autoexploracin. La segunda causa ms frecuente de consulta es la descarga sero-sanguinolenta por el pezn. La mastalgia es un sntoma raro en el cncer de mama. La aparicin de lesiones asimtricas en los senos supone la presencia de un cncer. En el examen fsico del paciente con cncer de mama se puede observar aumento del volumen mamario, asimetra, venas prominentes unilaterales, eritemas, equimosis, piel de naranja, ulceraciones, depresiones de la superficie, retraccin de la piel, inversin, desviacin del pezn, enfermedad de Paget y adenopatas axilares (ver tabla 1). En la aproximacin inicial de una paciente con una masa palpable debe hacerse una minuciosa historia clnica teniendo en cuenta: la posicin exacta, como fue notado (por dolor, autoexploracin o hallazgo en mamografa de tamizaje), hace cuanto que lo noto, si se acompaa de descarga del pezn, si ha cambiado de tamao, la adherencia, si cambia con el ciclo menstrual y otra semiologa inespecfica asociada.

Exmenes de Laboratorio
Mamografa. Se recomienda a toda mujer mayor de 40 aos con una masa mamaria palpable. Las caractersticas que sugieren cncer son aumento de densidad, bordes irregulares, espculas y microcalcificaciones en racimo. Se sugiere que toda mujer tenga una mamografa basal alrededor de los 40 aos y luego de esto, se realice una anual. En las menores de esta edad la mamografa tiene un bajo rendimiento, ya que el tejido mamario es muy denso. Ultrasonografa. La ultrasonografa puede diferenciar entre un quiste y un tumor slido. Tiene una buena especificidad. Se recomienda que se acompae con mamografa y sea seguida por una aspiracin con aguja fina. Es til en embarazada o en mujeres menores de 40 aos. Biopsia. La aspiracin con aguja fina es un examen barato, fcil de hacer, que no requiere preparacin y que se efecta ambulatoriamente. Si el lquido extrado es transparente la posibilidad que se trate de cncer es extraordinariamente baja. En tanto si el aspirado es sanguinolento o slido, este debe ser enviado a anlisis patolgico. En ocasiones se puede requerir de una biopsia de una masa slida profunda (tru-cut). Procedimientos ms complejos incluyen biopsia asociada a estereotaxia y radioscopia. La opcin de una biopsia a cielo abierto y con reseccin de mrgenes se recomienda para ndulos con alta sospecha clnica de malignidad. Cuando se ha confirmado que la masa palpable se trata de un cncer resulta aconsejable estudiar al paciente en busca de metstasis. Esto se hace con hematologa, qumica sangunea, radiografa de trax y ultrasonido heptico.
Tabla K-1. Diferencias Clnicas entre Lesiones Benignas y Malignas. Mastopata Fibroqustica Edad 20-49 Fibroadenoma 15-55 Cncer 30-80

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Desarrollo Nmero Forma Consistencia Movilidad Signos de Retraccin Sensibilidad Dolorosa Mrgenes Variacin con el ciclo menstrual

Bilateral Unico o mltiple Redonda Blanda a firme Mvil Ausentes Sensible Bien delimitado S

Bilateral Unico o mltiple Redonda Firme, gomosa Mvil Ausentes No sensible Bien delimitado No

Unilateral Unico Irregular o estrellada Dura, ptrea Fijo Presentes No sensible Mal delimitado No

Ciruga en el cncer de seno Biopsia y tumorectoma. La biopsia exresis tiene un inters diagnstico y teraputico, permite confirmar (si es posible con corte por congelacin) el diagnstico histolgico de malignidad ya sospechada por la clnica y exmenes radiolgicos. El diagnstico realizado por biopsia a cielo abierto es ms fiable que el realizado por cito-puncin, la ciruga permite una evaluacin ms precisa del tamao del tumor, el estudio de los lmites de reseccin, un diagnstico histolgico preciso que nos permite la determinacin de receptores hormonales p53, Ki-67, Her 2 /neu. Cuando la biopsia es realizada como primer tiempo de un tratamiento quirrgico completo, debe realizarse una tumorectoma amplia, pasando a distancia del tumor. La pieza de exresis ser orientada con hilos y luego enviada al patlogo. Es indispensable cambiar los instrumentos despus de la biopsia exresis antes de continuar la ciruga. La tumorectoma puede ser ampliada hasta una cuadrantectoma. La mastectomia simple. Realiza una ablacin de la glndula mamaria, del revestimiento cutneo abarcando la piel sobre el tumor. En profundidad llega hasta la aponeurosis del msculo pectoral mayor. Hacia afuera hay que resecar cuidadosamente la prolongacin glandular hacia la axila. Esta mastectoma simple esta indicada cuando no hay riesgo de invasin ganglionar en la axila. Mastectoma radical modificada tipo patey. Es la intervencin ms empleada actualmente. Conserva los msculos pectorales preservando tambin su vascularizacin e inervacin, ella permite realizar un vaciamiento ganglionar completo. La extensin del vaciamiento ganglionar axilar comprende la exresis de los dos primeros niveles. En todos los casos es necesario preservar la rama nerviosa externa motriz del pectoral mayor en el sitio donde bordea el borde externo del pectoral menor, el paquete vsculo nervioso del msculo gran dorsal y el del serrato. El drenaje se realiza con dos drenes aspirativos. El cierre cutneo debe realizarse sin tensin. Las indicaciones de la ciruga: La ciruga como primer paso: Tumor de menos de 3 cm. (T1a, T2a, < 3 cm.). Sin adherencia a msculos ni facias. Sin invasin cutnea. Sin adenopatas palpables o con adenopatas mviles (N0. N1a, o N1b). Sin signos de tumor en fase evolutiva (inflamatorios). La extensin de la ciruga depende del tamao del tumor y de la invasin ganglionar. Indicaciones para un tratamiento conservador del seno: Cuando el tumor es pequeo (< 30 mm), medido por el patlogo en un corte por congelacin). Despus de la tumorectoma realizamos siempre un vaciamiento ganglionar axilar de los dos primeros niveles de Berg. El seno ser irradiado luego con una dosis de 50 Gy. Con una sobre-impresin en el lecho tumoral de 10 Gy. Debe dejarse sealado el lecho tumoral. La ciruga secundaria: Se realiza

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despus de una irradiacin preoperatoria del seno o de las reas ganglionares o despus de una quimioterapia neoadyuvante ( 3 ciclos). Tumores mayores de 5 cm. (T1b, T2b, T3). Con adherencias a los pectorales. Con ganglios fijos (N2). Con signos de tumor en fase evolutiva (inflamatorio). Pero sin metstasis (M0). En casos de paliacin o limpieza se realizar mastectoma simple con muestreo ganglionar. CASOS PARTICULARES: Cncer in situ de seno: Se puede realizar un tratamiento conservador siguiendo el protocolo de los infiltrantes aunque la mayora de los equipos practican un mastectoma simple, debido a la alta frecuencia de focos a distancia (75% de los casos). Las secreciones del pezn: Si son claras son en regla benigna y si el estudio citolgico y la mamografa son negativos entonces la paciente es solamente vigilada. Si la secrecin es sanguinolenta se necesitar siempre de una verificacin quirrgica, puesto que, el 10% de ellos estn en relacin con carcinomas intracanaliculares o infiltrantes.

Tratamiento sistmico del cncer de mama

Para determinar el tratamiento de estos pacientes deben considerarse una serie de factores como: Tamao del tumor, tipo histolgico, grado de diferenciacin nuclear, estado de los receptores hormonales, determinacin de ciertos factores pronsticos p-53, Ki-67, y oncogen Her2/neu. Cncer de mama estadio IV inicial Representa aproximadamente el 7 % de los casos nuevos de cncer en nuestra estadstica. Para su tratamiento es necesario considerar la localizacin de las metstasis: Metstasis seas y Metstasis vicerales. Otros factores a considerar son el grado de diferenciacin nuclear (SBR), la presencia o ausencia de receptores hormonales y sobreexpresin del HER/2 neu. Hay que considerar que en estos pacientes el tratamiento es siempre paliativo para mejorar la calidad de vida y es posible que mejore el tiempo de supervivencia. La Radioterapia tiene un papel fundamental para coadyuvar el tratamiento de stas pacientes. En las pacientes premenopusicas con receptores hormonales positivos se har ooforectoma o tratamiento supresor hormonal con tamoxifeno o inhibidores de las aromatasas en caso de rechazo a la castracin. Las post-menopusicas se trataran con tamoxifeno o inhibidores de aromatasas como segunda lnea de tratamiento. Las pacientes con receptores hormonales negativos se trataran exclusivamente con Quimioterapia. En las pacientes con sobre expresin de HER/2 neu se podr usar el trastuzumab. Tratamiento del cncer invasor Cirugia conservadora: Se har ciruga conservadora en tumores hasta de 3 cm. de dimetro CON ganglios negativos, excluyendo aquellos de tipo comedo, en los que se realizar ciruga radical, as como aquellos en los que no exista una buena relacin mama-tumor, que garantice un buen resultado esttico. Se acompaar de linfadenectoma axilar de primero y segundo nivel.Todos los casos recibirn quimioterapia adjuvante post-operatoria 6 ciclos y radioterapia posterior a la quimioterapia. Los estudios de la NSABP (Nacional Surgery Adjuvant Breast Proyect), demostraron un 39% de recidiva local en pacientes que no la recibieron frente al 10% en las que si recibieron. Ciruga radical del cncer de mama:

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La mastectoma radical, se har en todos los casos en que la ciruga conservadora est contraindicada. La mastectoma radical se podr hacer como tratamiento inicial hasta el estado T3N1M0 de la clasificacin TNM o estadio IIIA. Indicaciones para la radioterapia post-operatoria Un estudio de revisin de la literatura demostr que la tasa de recidivas locales en los tumores estados 3 o con ms de 4 ganglios positivos presentaban un porcentaje de recurrencias locales que llegaba hasta el 46% independientemente de que reciban quimioterapia adyuvante, lo que determina la necesidad de radioterapia post-operatoria en estos casos. Los estudios comparativos demuestran que en estos casos la quimioterapia present un 32% de recurrencias locales mientras que la combinacin de quimioterapia y radioterapia baj este porcentaje de recurrencias a un 9%. Seguimiento del cncer de mama Valoracin completa del paciente que incluye examen clnico, prueba de laboratorio sobre biometra hemtica, funcin heptica y funcin renal. Estudio imagenolgico que incluya: radiografa estandard de trax, mamografa unilateral o bilateral si hubo mastectoma conservadora Ecosonografa abdominal y ganmagrafa sea si el tumor fue estado T3. Cada tres meses valoracin clnica y una vez por aos junto al examen clnico y de marcadores tumorales se solicitara el estudio imagenolgico ya indicado.

Conducta frente a una paciente de 48 aos que consulta por ndulo mamario de 3 cm en cuadrante supero externo, mtodos de estudio y terapia. En una paciente de 48 aos, el 75% de los ndulos mamarios son debidos a patologas benignas, las cuales pueden dividirse en dos grupos. El primero corresponde a las lesiones que no aumentan el riesgo de cncer mamario, tales como mastopata fibroqustica, ectasia ductal, papilomas y fibroadenoma. En un segundo grupo estn las lesiones que si aumentan el riesgo, que corresponden a hiperplasia ductal, adenosis esclerosante, papilomas mltiples, fibroadenomas complejos e hiperplasia atpica. Sin embargo existe un 25% de los ndulos que corresponden a cncer. Es este 10% el que hace mandatorio un estudio extremadamente riguroso. La historia de una paciente con ndulo mamario debe ir enfocada a precisar la evolucin de la masa y en lo posible orientar hacia su naturaleza. Los signos que orientan hacia patologa benigna son (1) antecedente de traumatismo (esteatonecrosis mamaria), (2) cambios de tamao con el ciclo menstrual (quiste), (3) descarga del pezn, (4) ndulos bien delimitados. En tanto, los signos de patologa maligna son (1) lesin unilateral, (2) consistencia ptrea, (3) adherido a planos profundos, (4) bordes irregulares y (5) mayor de 2 cm. Estas caractersticas solo son indicios y no constituyen diagnstico. El siguiente paso es evaluar los factores de riesgo de la paciente, lo que se hace atendiendo a la evidencia epidemiolgica. Al sumar la informacin de la anamnesis, el examen fsico y los antecedentes, se es capaz de establecer una probabilidad pre-test (por ejemplo el riesgo relativo de la paciente), con la que se afrontarn los exmenes de laboratorio. As, una mujer ubicada en un estrato de alto riesgo requiere un estudio agresivo (como esta paciente). Los estudios de la enferma parten por una mamografa, la que tiene por funcin el precisar la localizacin de la masa y sumar informacin sobre la morfologa. Los hallazgos mamogrficos que orientan a malignidad son aumento de densidad, bordes irregulares, espculas y

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microcalcificaciones en racimo. Una mamografa informada como normal no excluye la posibilidad de un cncer cuando existe la sospecha clnica. El estudio sigue con la ultrasonografa, la que puede distinguir parcialmente entre quiste y tumor slido. Esto es especialmente til en las pacientes menores de 35 aos. El siguiente paso es la puncin con aguja fina. Si se obtiene liqudo amarillo, caf o verdoso se trata con seguridad de un quiste simple que solo requerir observacin. Si el aspirado es sanguinolento, o existe masa residual, la muestra debe ser estudiada citolgicamente. La biopsia con aguja gruesa permite hacer un diagnstico histolgico confiable. La biopsia quirrgica constituye el paso final en la confirmacin diagnstica, la que habitualmente se acompaa de tumorectoma (bajo riesgo) o mastectoma parcial (alto riesgo). En el caso que se trate de una patologa benigna lo recomendable es observar rutinariamemte, en especial aquellas lesiones que se asocian con un mayor riesgo de cncer de mama. Evidentemente estas lesiones deben ser tratadas de forma especfica cuando corresponda. Si se trata de una lesin maligna, el ndulo debe ser resecado de inmediato. El tipo de ciruga va a depender de la etapa en la que se encuentra el tumor. Esto se hace con la escala TNM. As en T0 se recomienda mastectoma parcial y radioterapia, en T1-T2 mastectoma parcial, diseccin axilar y radioterapia, en T3-T4 mastectoma simple, diseccin axilar, radioterapia y tratamiento adyuvante. El tratamiento adyuvante debe ser definido en funcin de tres variables: presencia de un ndulo, menopausia y positividad de receptores de estrgeno y progesterona. As, para la paciente de este caso sera recomendable iniciar quimioterapia.
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Cncer de cuello uterino

Es el cncer que ocurre en la porcin del tero que est unida al extremo superior de la vagina. El 90% de los cnceres cervicales se originan de las clulas planas o "escamosas" que cubren el cuello uterino. La mayora del 10% restante se origina en las clulas glandulares secretoras de moco ubicadas en el conducto cervical que conduce al interior del tero.

Causas, incidencia y factores de riesgo

El desarrollo del cncer cervical es un proceso gradual que comienza como una condicin precancerosa llamada displasia. A este nivel es 100% tratable y, por lo general, no se necesita practicar una histerectoma. La displasia, dependiendo de su severidad, puede resolverse sin tratamiento, particularmente en mujeres jvenes. Sin embargo, con frecuencia evoluciona hasta un verdadero cncer, llamado "carcinoma in situ" (CIS) cuando todava no se ha extendido, o "microinvasivo" cuando lo ha hecho slo unos pocos milmetros hacia el tejido circundante, sin haber penetrado en los vasos sanguneos ni los canales linfticos. Puede tomar muchos aos para que la displasia se convierta en carcinoma in situ o en cncer microinvasivo, pero una vez que se presenta este proceso, el cncer se puede extender rpidamente hacia el interior de los tejidos vecinos y hacia otros rganos como vejiga, intestinos, hgado o pulmones. Por lo general, las pacientes con cncer cervical no experimentan problemas hasta que la enfermedad ha avanzado y se ha diseminado. Un frotis de Papanicolau puede detectar la displasia y las formas iniciales de cncer cervical que an no se ha diseminado. La mayora de las mujeres diagnosticadas en la actualidad con cncer cervical nunca se han hecho el frotis de Papanicolaou o no se les han hecho seguimiento despus de tener un frotis anormal.

Los factores de riesgo para cncer cervical son:

Infeccin con el virus que causa las verrugas genitales (virus del papiloma humano o VPH) que puede aumentar el riesgo de desarrollar displasia y cncer posteriormente. Afortunadamente, no todas las mujeres que han tenido una infeccin con el VPH o verrugas genitales desarrollan cncer de cuello uterino. Se consideran que otros factores como el fumar pueden aumentar el riesgo de desarrollar cncer de cuello uterino en aquellas que han tenido VPH. Inicio temprano de las relaciones sexuales. Tener varios compaeros sexuales o una pareja que a su vez tiene varios compaeros. A comienzos de la dcada de los 70, se descubri que las mujeres cuyas madres tomaron durante su embarazo un medicamento estrognico llamado DES (dietilestilbestrol) estn en riesgo de sufrir una forma rara de cncer cervical y vaginal. Hay un riesgo ligeramente mayor de resultados anormales en el frotis de Papanicolaou en mujeres que toman pastillas anticonceptivas. Se piensa que esto es debido a que estas mujeres son ms activas sexualmente, menos proclives al uso de condones y se practican ms exmenes de control para recibir la indicacin de las pastillas anticonceptivas. Estn igualmente en mayor riesgo las mujeres cuyo sistema inmunolgico se ha debilitado, como es el caso de las que tienen infeccin por VIH o las que han recibido trasplantes de rganos y estn tomando medicamentos inmunosupresores. Las infecciones por herpes genital o infecciones crnicas por Clamidia, que son de transmisin sexual, pueden aumentar el riesgo. Las mujeres pobres pueden presentar un riesgo mayor debido a que no estn aseguradas o no pueden tener acceso regular al frotis de Papanicolaou.

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Se cree que el frotis de Papanicolau ha reducido la tasa de mortalidad por esta enfermedad en un 70% desde cuando se introdujo en 1941. Sin embargo, se sigue diagnosticando cncer cervical a muchas mujeres en los Estados Unidos. En el ao 2000, se diagnostic cncer de cuello uterino en 12.800 mujeres y hubo 4.600 muertes por esta enfermedad.

Sntomas, signos y pruebas de laboratorio

En sus etapas ms tempranas, el cncer cervical es ms tratable y por lo general no produce ningn sntoma. Cuando los sntomas aparecen, los ms comunes son: dismenorrea, hemorragia luego del coito, luego de una ducha, despus de la menopausia, flujo vaginal marrn o con sangre y persistente; puede ser oscura y con mal olor Los sntomas de la enfermedad avanzada son: anorexia, prdida de peso, fatiga, dolor lumbar o dolor de miembros inferiores, prdida involuntaria de orina o heces por la vagina a travs de un pasaje anormal tipo tubo (fstula) que conecta la vagina con la vejiga o el recto . El cncer de cuello uterino invasivo a menudo aparece como un crecimiento carnoso irregular, con frecuencia firme o duro que tiende a sangrar fcilmente. Sin embargo, an en el examen plvico por parte de un mdico, los pre-cnceres y an los cnceres de cuello uterino iniciales con frecuencia no son visibles a simple vista. El frotis de Papanicolaou selecciona, pero no diagnostica, los pre-cnceres y los cnceres de cuello uterino. En la actualidad hay disponibles frotis de Papanicolau que son recolectados o estudiados mediante mtodos especiales (ThinPrep, AutoPap, PapNet) y que pueden ser tiles en ciertas situaciones o en los laboratorios para el control de calidad. La colposcopia es un examen del crvix con aumento con el fin de localizar una anomala del cuello uterino. La biopsia, la colposcopia o algunas veces el uso de laser (un electrodo de lazo) u otro instrumento permite hacer un diagnstico. Cuando se encuentra un cncer cervical se utilizan exmenes adicionales como radiografas, utilizando un instrumento para ver dentro de la vejiga (cistoscopia) y el recto y colon (colonoscopia), para determinar cunto se ha extendido el cncer y en qu etapa est.

Tratamiento
El tratamiento del cncer de cuello uterino depende del tipo de cncer, la etapa, el tamao y forma del tumor, la edad, la salud general de la mujer y el deseo de embarazos futuros. En las etapas ms tempranas, la enfermedad es curable con la remocin o destruccin de los tejidos pre-cancerosos o cancerosos. Con frecuencia, esto puede hacerse de varias maneras sin extirpar el tero ni daar el cuello uterino, para que la mujer pueda seguir siendo capaz de tener hijos. En otros casos, se realiza una remocin simple del tero (histerectoma) con o sin extraccin de los ovarios. En casos ms avanzados, puede realizarse una histerectoma radical para extirpar el tero y mucho de los tejidos circundantes, incluyendo los ganglios linfticos internos. En la ciruga ms extrema, denominada una exenteracin plvica, se retiran todos los rganos de la pelvis, incluidos la vejiga y el recto. Es posible utilizar la radioterapia y la quimioterapia para tratar los casos en que el cncer se ha diseminado ms all de la pelvis. Hay dos tipos de tratamiento con radiaciones: en uno se coloca un instrumento cargado con pastillas radioactivas en la vagina, cerca del cncer y se conserva en el sitio durante un cierto perodo de tiempo y, en el otro, un dispositivo externo que irradia las reas a tratar durante las visitas al radioterapeuta. En lo que a quimioterapia se refiere, se utilizan diversos medicamentos o combinaciones de ellos. En algunas ocasiones, se utiliza radiacin y quimioterapia antes o despus de la ciruga.

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Pronstico
Hay muchos factores que afectan el resultado de un cncer cervical, de los cuales los ms importantes son: tipo histolgico de cncer, etapa de la enfermedad, edad y condicin fsica. Los ndices de supervivencia de 5 aos (nmero de personas vivas durante al menos 5 aos) para las mujeres con cncer cervical con un tratamiento apropiado son aproximadamente los siguientes: 80 a 85% para tumores limitados al cuello uterino y al tero 60 a 80% cuando se ha extendido a la parte superior de la vagina 30 a 50% para tumores que llegan ms all del crvix y la parte superior de la vagina pero que an estn en la pelvis 14% cuando el cncer ha invadido la vejiga o el recto o se ha diseminado ms all de la pelvis Sin tratamiento o cuando el tratamiento falla, el cncer cervical es mortal en un lapso de 2 aos para aproximadamente un 95% de las mujeres.

Situaciones que requieren asistencia mdica

Las mujeres de vida sexual activa que no se han realizado un frotis de Papanicolau en el ltimo ao, las que tienen al menos 20 aos de edad y nunca han tenido un examen plvico ni un frotis de Papanicolau, las que creen que su madre puede haber consumido DES durante su embarazo o las que no han tenido frotis de Papanicolau como se recomienda a continuacin: Cada ao inicialmente y para mujeres de ms de 35 ao. a) Cada ao para las mujeres que han tenido compaeros sexuales mltiples o antecedentes de VPH o verrugas genitales. b) Cada ao para las mujeres que estn tomando anticonceptivos orales (pldoras anticonceptivas. c) Cada 2 a 3 aos para mujeres hasta de 35 aos que han tenido 3 frotis de Papanicolau consecutivos negativos o d) para mujeres que han tenido una histerectoma por motivos no relacionados con el cncer (si de otra manera estn en bajo riesgo). Hacerlo con la frecuencia recomendada despus de un frotis de Papanicolau anormal

Prevencin
Hay dos maneras de prevenir el cncer cervical: la primera es prevenir las infecciones con VPH y la segunda es hacerse regularmente el examen de Papanicolaou para detectar las afecciones precancerosas y el VPH, ya que ambas pueden tratarse para detener la progresin hacia un cncer cervical. El frotis de Papanicolau es muy efectivo para detectar cambios precancerosos del cuello uterino, pero parte de su efectividad depende de que se lo realice regularmente porque, con frecuencia, uno slo NO mostrar ninguna clula anormal an ante la existencia de una displasia o cncer. Si el cuello uterino parece anormal, por ejemplo, un frotis con resultado normal no debe ser considerado suficiente. Los pre-cnceres son totalmente curables cuando se les hace el seguimiento apropiado. La supervivencia de los casos de CIS y an de los microinvasivos es muy cercana al 100%. Pero las posibilidades de supervivencia despus de 5 aos descienden significativamente si el cncer logra avanzar a los tejidos circundantes, la vejiga, el recto y a otros sitios distantes. Para reducir las posibilidades de cncer de cuello uterino, las menores de 18 aos de edad deben evitar la actividad sexual o utilizar condones. La infeccin con VPH produce verrugas genitales que pueden ser escasamente visibles o de varias pulgadas de dimetro.

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Si una mujer ve verrugas en los genitales de su compaero sexual debe evitar la relacin sexual. Se han desarrollado vacunas contra el VPH y se estn probando, pero es muy pronto para saber si dichas vacunas ayudarn a reducir el riesgo de cncer cervical. Para reducir ms el riesgo de cncer de cuello uterino, la mujer debe limitar su nmero de compaeros sexuales, evitar los compaeros promiscuos y suspender el consumo de cigarrillo. Biopsia cervical Para la biopsia cervical con sacabocados, puede ser necesario teir el cuello uterino con solucin de yodo, a fin de observar mejor las anomalas. Luego se toma una muestra de estas reas de tejido y se las examina. La neoplasia intraepitelial cervical (NIC) se refiere a la presencia de clulas anormales en la superficie del cuello uterino. El examen de Papanicolaou y la colposcopia son dos de los procedimientos que se efectan para monitorizar las clulas y la apariencia del cuello uterino. Frotis de Papanicolaou El examen de Papanicolaou es un procedimiento simple y relativamente econmico que puede detectar con facilidad condiciones cancerosas o precancerosas.

Neoplasia cervical

Cncer cervical

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Cncer del pulmn

El cncer ocurre cuando las clulas en alguna parte del cuerpo comienzan a crecer sin control. Aunque existen muchos tipos de cncer, todos surgen debido al crecimiento sin control de las clulas anormales. Los diferentes tipos de cncer se comportan de diferentes maneras. Por ejemplo, el cncer del pulmn y el cncer del seno son enfermedades muy diferentes. Crecen a distinta velocidad y responden a distintos tratamientos. Por esta razn la mayora de las personas necesitan que su tratamiento est dirigido a su tipo de cncer.

El recubrimiento de los pulmones, denominado pleura, ayuda a protegerlos y permite que se muevan al respirar. A travs de la trquea se introduce el aire hasta los pulmones. La trquea est dividida en tubos denominados bronquios, los cuales se dividen en conductos ms pequeos an denominados bronquiolos. Al final de estos pequeos conductos hay diminutas bolsas de aire que se conocen como alvolos. La mayora de los casos de cncer del pulmn empieza en la mucosa de los bronquios, pero esta enfermedad tambin puede empezar en otras reas, como en la trquea, los bronquiolos o los alvolos. A menudo, el cncer del pulmn tarda muchos aos en formarse. El cncer del pulmn es una enfermedad que pone en peligro la vida porque a menudo se propaga de esta forma antes de que se detecte.

Tipos de cncer del pulmn

Hay dos tipos principales de cncer del pulmn: 1. Cncer pulmonar de clulas pequeas (SCLC, por sus siglas en ingls) 2. Cncer pulmonar de clulas no pequeas (NSCLC, por sus siglas en ingls). Si el cncer tiene caractersticas de ambos tipos, se le denomina cncer mixto de clulas pequeas y grandes. Cncer pulmonar de clulas pequeas. Representa alrededor del 20% de todos los casos de cncer del pulmn. Aunque las clulas cancerosas son pequeas, pueden multiplicarse rpidamente y formar tumores grandes que se pueden propagar hasta los ganglios linfticos y otros rganos como el cerebro, el hgado y los huesos. Otros nombres para el cncer pulmonar de clulas pequeas es cncer de clulas en avena y carcinoma indiferenciado de clulas pequeas. La causa de este tipo de cncer casi siempre es el tabaquismo; es muy raro que una persona que jams haya fumado padezca de cncer pulmonar de clulas pequeas. Cncer pulmonar de clulas no pequeas es el tipo ms comn de cncer del pulmn y representa casi el 80% de los casos. En este grupo hay tres subtipos. El carcinoma de clulas escamosas, que est relacionado con el fumar. Tiende a aparecer

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centralmente, cerca de un bronquio. El adenocarcinoma generalmente se encuentra en la regin ms perifrica del pulmn. El carcinoma indiferenciado de clulas grandes puede aparecer en cualquier parte del pulmn y tiende a crecer y propagarse rpidamente, lo cual tiene como consecuencia que el pronstico del paciente sea malo. El cncer del pulmn es la causa principal de muerte por cncer, tanto en hombres como en mujeres. Ms personas mueren de cncer del pulmn que de cncer de colon, del seno y de la prstata juntos. El cncer del pulmn es muy poco comn en personas menores de 40 aos de edad. La edad promedio de las personas a las que se les detecta cncer del pulmn es 60 aos. Este ao, habr alrededor de 173,770 casos nuevos de cncer del pulmn en Estados Unidos: 93,110 hombres y 80,660 mujeres. Alrededor de 160,440 personas morirn de esta enfermedad: 91,930 hombres y 68,510 mujeres. Un factor de riesgo es cualquier cosa que aumenta las probabilidades de que una persona contraiga una enfermedad como el cncer. Los distintos tipos de cncer tienen distintos factores de riesgo. Algunos factores de riesgo, como fumar, pueden controlarse, pero otros, como la edad de una persona o los antecedentes familiares, no pueden cambiarse. Sin embargo, tener un factor de riesgo, o incluso varios, no significa que la persona contraer esa enfermedad. Fumar es, por mucho, el principal factor de riesgo de cncer del pulmn. Fumar tabaco: Se piensa que fumar tabaco es responsable de 8 de cada 10 casos de cncer del pulmn. Cuanto ms tiempo haya fumado la persona mayor es el riesgo. Si la persona deja de fumar antes de que se presente el cncer del pulmn, el tejido del pulmn regresa lentamente a su estado normal. Dejar de fumar a cualquier edad disminuye el riesgo de contraer cncer del pulmn. Fumar puros, habanos o pipa tiene casi las mismas probabilidades de causar cncer del pulmn que fumar cigarrillos. El riesgo de padecer de cncer del pulmn en los que no fuman, pero que respiran el humo de otros, tambin es mayor. Por ejemplo, las personas que no fuman, pero que estn casadas con fumadores, tienen un riesgo 30% mayor de padecer de cncer del pulmn que los cnyuges de las personas que no fuman. Los trabajadores que se exponen al humo de tabaco en su trabajo tambin tienen mayores probabilidades de contraer esta enfermedad. Asbesto: Las personas que trabajan con asbesto tienen un riesgo mayor de padecer de cncer del pulmn y, si adems fuman, el riesgo aumenta enormemente. Aunque el asbesto se us durante muchos aos, el gobierno casi ha eliminado su uso en el trabajo y en los productos para el hogar. El tipo de cncer del pulmn relacionado con el asbesto, el mesotelioma, a menudo empieza en la pleura. Radn: Es un gas radiactivo que se produce por la descomposicin natural del uranio. El radn es invisible y no tiene sabor ni olor. Este gas puede concentrarse en interiores y convertirse en un posible riesgo de cncer En el trabajo, los agentes que causan cncer incluyen sustancias como uranio, arsnico, cloruro de vinilo, nquel, productos de carbn, gas mostaza, teres de clorometilo, gasolina y derivados del diesel. Las personas que trabajan con estas sustancias deben tener mucho cuidado para evitar exponerse a ellas. Marihuana: Los cigarrillos de marihuana tienen mucho ms alquitrn que los de tabaco. Muchas de las sustancias del tabaco que causan cncer tambin estn en la marihuana. Algunos informes mdicos indican que la marihuana podra causar cncer de la boca y garganta.

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Minerales: Algunos minerales como el talco, pueden aumentar el riesgo de cncer del pulmn en aquellas personas que lo extraen de las minas o que trabajan con ste. Las personas que tienen enfermedades causadas por inhalar ciertos minerales, tambin tienen un riesgo mayor. Antecedentes personales y familiares: Si usted ha tenido cncer del pulmn, tiene un mayor riesgo de contraer otro cncer del pulmn. Los hermanos e hijos de las personas que han tenido cncer del pulmn pueden tener un riesgo levemente mayor. Sexo: En varios estudios se ha determinado que las clulas del pulmn de la mujer tienen mayores probabilidades de contraer cncer cuando se exponen al humo del tabaco.

Puede evitarse el cncer del pulmn?

La mejor manera de prevenir el cncer del pulmn es no fumar y evitar estar con las personas que lo hacen. Si usted fuma, debe dejar de hacerlo. Tambin usted debe evitar respirar el humo de otras personas. Debido a que la mayora de las personas que padecen de cncer del pulmn en etapas iniciales no presentan ningn sntoma, slo alrededor del 15% de los casos de cncer del pulmn se detectan en sus etapas iniciales. Cuando este tipo de cncer se detecta en sus primeras etapas, a menudo se debe a una radiografa del trax, una tomografa computarizada o a otros exmenes realizados por otra razn. Tos que no desaparece, dolor torcico que a menudo empeora al respirar profundamente, disfonia, y baja de peso, esputo sanguinolento, dificultad al respirar, infecciones recurrentes, como bronquitis y neumona, cuando el cncer del pulmn se propaga a rganos distantes, puede causar lo siguiente: dolor oseo, debilidad o neuropata sensorial o motora de los brazos o las piernas, mareo, ictericia, etc. Estudios por imgenes: incluyen radiografas, tomografas computarizadas (CT, por sus siglas en ingls), imgenes de resonancia magntica (MRI, por sus siglas en ingls), tomografas mediante la emisin de positrones (PET, por sus siglas en ingls), angiografas y gammagrafas seas. Las siguientes pruebas se pueden usar para confirmar que algo observado en un estudio por imgenes de cncer del pulmn. Citologa de esputo: para ver si tiene clulas cancerosas. La biopsia con aguja introduce una aguja en el tumor para determinar si contiene clulas cancerosas. La broncoscopia puede ayudar a detectar tumores o puede usarse para tomar muestras de tejido o de lquidos para ver si contienen clulas cancerosas. Los mtodos ms invasivos como la mediastinoscopia mientras el paciente est anestesiado, permite tomar muestras de los linfticos a lo largo de la trquea a travs de un pequeo orificio en el cuello. La toracentesis y toracoscopia: estas pruebas se hacen para verificar si el lquido que rodea los pulmones es consecuencia del cncer o de una condicin benigna como insuficiencia cardiaca. La biopsia de mdula sea extrae una pequea porcin de hueso, generalmente de la parte posterior de la cadera.

Despus de las pruebas: Clasificacin por etapas

El tratamiento y la expectativa dependen de la etapa en que se encuentre el cncer. Los exmenes que se describieron anteriormente, como las tomografas computarizadas y las imgenes de resonancia magntica, la biopsia de la mdula sea y otros exmenes, tambin se usan para clasificar el cncer del pulmn segn su etapa. Para el cncer pulmonar de clulas pequeas se usan distintos tipos de sistemas de clasificacin por etapas que para el Cncer

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pulmonar de clulas no pequeas.

Clasificacin por etapas del cncer pulmonar de clulas pequeas El sistema que se usa con ms frecuencia para el cncer pulmonar de clulas pequeas es el de dos etapas, que son la etapa limitada y la etapa avanzada. La etapa limitada generalmente significa que el cncer se encuentra slo en un pulmn y en los ganglios linfticos del mismo lado del trax. Si el cncer ya se extendi al otro pulmn, a los ganglios linfticos del otro lado del trax o a rganos distantes, se le denomina avanzada. Muchos mdicos consideran que el cncer que se ha propagado al lquido que rodea los pulmones tambin se encuentra en la etapa avanzada. Al cncer pulmonar de clulas pequeas se le clasifica de esta forma porque esto ayuda a distinguir a las personas que tienen un pronstico favorable y podran curarse, de aquellas cuyo pronstico es peor, ya que no presentan probabilidades de cura. Para cuando se les detecta esta enfermedad, a muchas personas que padecen cncer pulmonar de clulas pequeas ya se les ha extendido. Clasificacin por etapas del cncer pulmonar de clulas no pequeas Las etapas se describen mediante los nmeros romanos del 0 al IV (0-4). En general, cuanto ms bajo es el nmero, menor es la propagacin del cncer. Cuanto ms alto el nmero, como etapa IV (4), mayor la gravedad del cncer. Si el cncer del pulmn se detecta y se trata en sus etapas iniciales mediante ciruga, antes de que se haya propagado a los ganglios linfticos u otros rganos, la supervivencia a cinco aos es alrededor del 42%. Sin embargo, son pocos los casos de cncer del pulmn que se detectan en esta etapa inicial. Tratamiento contra el cncer del pulmn Las opciones de tratamiento contra el cncer del pulmn son la ciruga, la radioterapia y la quimioterapia, ya sea por s solas o combinadas, dependiendo del tipo y la etapa del cncer. Ciruga Dependiendo del tipo y la etapa del cncer, se puede usar la ciruga para extirpar el tumor y una parte del tejido del pulmn a su alrededor. Si se extirpa un lbulo del pulmn, la ciruga se llama lobectoma. Extirpar slo una parte del lbulo se denomina reseccin en cua. La ciruga en la que se extirpa el pulmn completo se denomina pneumonectoma. En casos de personas que no pueden someterse a la ciruga usual debido a enfermedades del pulmn u otros problemas mdicos, o porque el cncer est muy avanzado, se pueden usar otros tipos de ciruga (por ejemplo, la ciruga con lser) para aliviar los sntomas. Quimioterapia La quimioterapia sistmica es el uso de medicamentos contra el cncer que se inyectan en una vena o se toman por la boca. Estos medicamentos entran al torrente sanguneo y se propagan a todas partes del cuerpo y por esto, el tratamiento es til en casos de cncer que se ha propagado a rganos distantes. Los medicamentos de la quimioterapia destruyen a las clulas cancerosas, pero tambin daan a ciertas clulas normales, lo cual puede ocasionar efectos secundarios. A menudo se administran varios medicamentos al mismo tiempo. Dependiendo del tipo y la

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etapa del cncer del pulmn, la quimioterapia se puede usar como tratamiento principal o como tratamiento adicional a la ciruga. En ocasiones los mdicos administran altas dosis de quimioterapia junto con medicamentos llamados factores de crecimiento. stos ayudan a prevenir los efectos secundarios de la quimioterapia relacionados con la mdula sea. Radioterapia La radioterapia es un tratamiento en el que se usan rayos de alta energa (como los rayos X) para destruir o reducir las clulas cancerosas. La radiacin puede provenir de fuera del cuerpo (radiacin externa) o de materiales radiactivos colocados directamente en el tumor (radiacin interna o de implante). La radiacin externa es el tipo que se utiliza ms a menudo para tratar el cncer del pulmn. En ocasiones, la radiacin se usa como tratamiento principal contra el cncer del pulmn, como por ejemplo en personas cuya salud no est lo suficientemente buena como para someterse a una ciruga. En otros pacientes, la radiacin se podra usar despus de la ciruga para destruir pequeas reas de cncer que no pueden verse ni extirparse durante la ciruga. La radiacin tambin se puede usar para aliviar sntomas como dolor, sangrado y dificultad para tragar. Los efectos secundarios de la radioterapia pueden incluir leves problemas de la piel, nuseas, vmitos y cansancio. A menudo, stos desaparecen en poco tiempo. La radiacin administrada en el trax puede daar los pulmones y ocasionar problemas respiratorios. Generalmente, los efectos secundarios de la radioterapia en el cerebro (para tratar la metstasis) llegan a su punto ms grave uno o dos aos despus del tratamiento e incluyen prdida de memoria, dolores de cabeza, dificultad para pensar y menor deseo sexual. Asegrese de hablar con su mdico si se le presenta cualquier efecto secundario.

Estudios clnicos
Cada fase del estudio est diseada para contestar ciertas preguntas. Fase I - En esta fase de los estudios clnicos se busca la mejor manera de administrar un tratamiento nuevo y qu cantidad de ste se puede administrar con seguridad. El propsito principal es probar la seguridad del nuevo medicamento. Fase II - Los estudios clnicos en esta fase estn diseados para ver si el medicamento es eficaz. Se le administra a los pacientes la dosis ms alta posible que no cause efectos secundarios graves y se les observa muy de cerca para ver si tiene algn efecto en el cncer. Fase III - En esta fase de los estudios clnicos se compara el nuevo tratamiento con la terapia convencional. Se divide un gran nmero de pacientes en dos grupos. El grupo de referencia recibe el tratamiento convencional y el otro grupo recibe el nuevo tratamiento. A todos los pacientes se les observa de cerca para ver cul de los tratamientos es ms eficaz. El estudio se suspende si los efectos secundarios son muy graves o si un grupo tiene resultados superiores al otro. Es muy importante dejar de fumar incluso despus de que el cncer del pulmn se haya presentado. Dejar de fumar le ayuda a mejorar su apetito y su salud en general y puede reducir las probabilidades de que se presente un nuevo cncer. Y an en otras investigaciones, se continan probando formas de prevenir el cncer del pulmn en personas con alto riesgo mediante el uso de vitaminas o medicamentos. Los hallazgos de los estudios iniciales determinaron que los fumadores cuya dieta tena bastantes alimentos de origen vegetal (ensaladas, frutas y verduras) tenan menos riesgos de padecer cncer del pulmn que los fumadores que coman menos alimentos de origen vegetal. Sin embargo, algunos investigadores determinaron que tomar suplementos de vitamina A con regularidad ms bien aumenta el riesgo de padecer de cncer del pulmn entre los fumadores.

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Diagnstico ms temprano Muchos investigadores consideran que la tecnologa nueva har posible que se detecte el cncer del pulmn en sus etapas iniciales. Podra ser posible detectar casos de cncer del pulmn en sus primeras etapas entre las personas de alto riesgo mediante tomografas computarizadas especiales. Otro mtodo est relacionado con formas nuevas de detectar clulas cancerosas en muestras de esputo (saliva) con ms precisin. Asimismo, en la investigacin se encontraron varios cambios que a menudo afectan el ADN de las clulas de cncer del pulmn. Mediante nuevos exmenes podra ser posible detectar estos cambios y con ello, detectar el cncer del pulmn en etapas ms tempranas. Tratamiento Se estn realizando muchos estudios clnicos para probar nuevos medicamentos de quimioterapia o combinaciones de medicamentos. Otros estudios clnicos se concentran en estimular el sistema inmunolgico de los pacientes. En algunos de estos tratamientos se usan medicamentos como el interfern y la interleucina para estimular el sistema inmunolgico en general. En otro tipo de inmunoterapia se usan anticuerpos elaborados en el laboratorio que despus se inyectan a los pacientes. Es posible adjuntar tomos radiactivos o toxinas a estos anticuerpos de manera que busquen nicamente a las clulas del cncer del pulmn y no afecten a las clulas sanas del cuerpo. Tambin se est investigando una forma de alterar el cncer del pulmn al aadir ADN adicional de manera que el sistema inmunolgico del paciente reconozca mejor las clulas de cncer y las ataque ms eficazmente. Asimismo, el ADN se est usando para reparar los cambios en los genes que se piensa causan que las clulas se transformen en clulas cancerosas en primer lugar.

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Cancer Gstrico
Evaluacion previa al tratamiento: Historia Clnica completa, (Antecedentes relativos a enfermedades del tracto gastrointestinal (previas- Gastritis crnica, H. Pylori), Metaplasia intestinal, Displasias, Plipos gstricos, Anemia perniciosa.), Cirugas gstricas previas, Cncer familiar y cncer personal, Tabaquismo, Alcoholismo, Ingesta de AINES. Estudios de laboratorio: Hemograma completo, bioquimico completo, pruebas renales, prueba de coagulacin, HIV, sangre oculta en heces, CA 19-9; CEA; CA 72-4, Pilori Test Estudios imagenologicos: Rx. standard de trax. Ecografa abdominal y en caso necesario de pelvis Rx. tracto digestivo superior, solo si no hay endoscopia Tomografa computada de abdomen y pelvis Endoscopia: Test de Ureasa, en todos los pacientes. Endoscopia alta con biopsia y/o cepillado. Eco-endoscopia (en caso necesario). Laparoscopia: Para evolucin prequirrgico en pacientes no obstruido con criterio de resecabilidad en duda. Tratamiento quirurgico Se acepta por todos el uso de la clasificacin Anatomo-quirrgica propuesta por los Japonesesy aceptada por la OMS. Se aprueba la decisin de clasificar siempre el tipo de reseccin realizada as:
R0 = Reseccin del tumor, con reseccin incompleta de D1. Reseccin gstrica con reseccin completa de D1, D2, D3 respectivamente. Cuando microscpicamente quede tumor.

R1,2 = y3 R<N=

Se considera que el nmero promedio de ganglios obtenidos despus de una gastrectoma subtotal debe estar entre 30 y 40 y en una gastrectoma total entre 45 y 50 y que la ciruga mnima para cncer gstrico es D2. Se acepta la importancia de la clasificacin del cncer avanzado por los tipos Borman ya que es muy til como lenguaje comn con endoscopistas y patlogos, adems de ser descriptivo y relacionarse con el tipo histolgico y el pronstico a pesar que no cambia la conducta quirrgica. En cuanto al tipo de reseccin y la tcnica quirrgica se decide establecer unos parmetros oncolgicos y dar libertad a cada cirujano o grupo quirrgico de usar la tcnica que prefiera. Se acepta que la reseccin para cncer gstrico incipiente, In situ y Borman II D1, Cncer avanzado D2. El margen macroscpico de reseccin en carcinoma incipiente estar entre 2 y 3 cm. y en avanzado ser de 6cm; que la gastrectoma proximal no debe realizarse, pues no permite la reseccin de D2 y por tanto no cumple los requisitos de ciruga oncolgica, adems que presupone una mayor morbimortalidad operatoria.

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La propuesta final entonces es: Para tumores del tercio distal (A) gastrectoma subtotal. Para tumores del tercio proximal (C) gastrectoma total. Para tumores del tercio medio (m) gastrectoma subtotal en carcinoma temprano y gastrectoma total en carcinoma avanzado.

Para tumores del cardias se acepta la propuesta de ciruga radical con gastrectoma total, que implica reseccin de esfago abdominal ms esplenectoma + pancreatectoma distal Drenes Peripancreticos rutinariamente Marcar los tumores por toracofrenolaparatoma. En cuanto a esta va se acepta que conlleva mayor morbilidad incipientes (Ca. tempranos) preoperatoriamente con inyeccin que el uso de incisiones separadas en trax y abdomen, pero es ms cmoda; y se deja transendoscpica de el uso de una u otras. Se recuerda la utilidad lmites por tanto a eleccin del cirujanotinta china para facilitar y establecer de ampliar el intraoperatorios totales, as como HIATO en gastrectomasde reseccin. la utilizacin de suturas mecnicas. Finalmente se propone el uso de sonda nasoyeyunal para alimentacin enteral postCIRUGIA PALIATIVA: operatoria en gastrectomas totales y la colocacin de en los siguientes casos: Se recomienda practicar ciruga paliativa dos drenajes perianastomticos para manejo de posibles fstulas esfago-yeyunales, en pacientes a quienes se realiza gastrectoma total. 1. Cuando se pueda hacer reduccin o remocin fcil de la masa tumoral. 2. Cuando existe obstruccin y es factible realizar una derivacin interna (gastroyeyuanastomosis). Recomendacion de usar: 3. Cuando hay hemorragia digestiva que compromete el estado general del paciente. 4. Cuando existe perforacin gstrica secundaria al tumor. NOTA: Estas recomendaciones se deben realizar solamente cuando las condiciones clnicas del paciente lo permitan. CRITERIOS a 1. 2. 3. 4. 5. 6. DE INOPERABILIDAD: Se consideran criterios absolutos de inoperabilidad (pacientes Diseminacin peritoneal extensa (carcinomatosis abdominal). Metstasis hepticas mltiples. Ascitis carcinomatosa. Amplia invasin a rganos vecinos. Enfermedad grave concomitante. Escala de Karnofsky < 60%, u OMS >3.

TIPOS DE RESECCION: Deber practicarse una gastrectoma sub-total o distal si el mrgen proximal planeado, esta ms all de 6 cm. y sto no conlleva una gastrectoma total. Deber practicarse una gastrectoma total:

quienes no se justifica realizar una laparatoma):

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a. b.

Si el tumor es de la regin proximal del estmago. Si el tumor es del tercio medio y el mrgen al cardias es menor de 6cm.

a) b) c)

Si es un Cncer gstrico avanzado, la distancia deber ser como mnimo de 6 cm. en sentido ceflico. Si es un Cncer gstrico incipiente la distancia de 3 cm. es suficiente. En pacientes con Cncer gstrico que infiltra el cardias, se recomienda hacer biopsia por congelacin intraoperatoria en el borde de seccin de esfago.

a) b) c)

Menor radicabilidad y ms posibilidad de lesin residual en ganglios. Menor sobrevida, comparada a la gastrectoma total. Porque la esofagitis por reflujo alcalino es la regla.

Deber en lo posible hacerse una ciruga con nivel D2 (Gastrectoma D2), para la mayora de los pacientes con Cncer todos los casos de Deber practicarse esplenectoma engstrico que incluye: gastrectoma total. En un gran porcentaje de casos, cuando se realiza esplenectoma esta indicada y justificada la pancreatectoma distal. Durante el procedimiento quirrgico deber hacerse un anlisis del margen proximal y distal, por lo que se recomienda abrir la pieza quirrgica por la curvatura mayor (a menos que el tumor sea de la curvatura mayor) y hacer una medicin del tumor y de la distancia de ste al borde de seccin proximal y distal (lmites ceflico y caudal).
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Omentectoma mayor y menor. Diseccin de la hoja anterior del mesocolon transverso. Diseccin de la superficie serosa del borde superior del pncreas. Remocin de los ganglios Infrapilricos (No.6). Diseccin de los ganglios de la arteria gstrica derecha, (Pilorica) (No.5). Diseccin de los ganglios de la arteria heptica (No.8). Diseccin de los ganglios del tronco celiaco (No.9) y gstrica izquierda (No.7). Diseccin de los ganglios de la arteria esplnica (No.11). Si es gastrectoma total la esplenectoma esta indicada, como en la gran mayora de los casos la pancreatectoma distal, (No 10) (ileo esplenico). Diseccion de los ganglios Hepato-duodenales (No 12).

Para la reconstruccin del trnsito intestinal se recomienda lo siguiente: 1. BII (para lesiones avanzadas Antecolica con el asa aferente a la pequea curva. Interposicin yeyunal para los pacientes jvenes y con lesiones tempranas. BI (para lesiones incipientes y en pacientes de edad y/o alto riesgo). Se recomienda no practicar gastrectoma proximal por:con todos los datos obtenidos del El cirujano deber llenar la hoja de protocolo 2.

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procedimiento quirrgico, cada grupo ganglionar deber ir marcado y enviado por separado de acuerdo a lo expresado anteriormente y el informe definitivo de patologa, debera ser presentado manera esquematizada.
CLASIFICACION DE LA RESECCION: D0 : Paliativa. La reseccin del tumor o de las barreras ganglionares es incompleta. D1 : Es la reseccin gstrica con remocin de la barrera ganglionar N1. D2 : Es la gastrectoma con reseccin de las barreras ganglionares N1 y N2. D3 : Es la gastrectoma con reseccin de las barreras ganglionares N1, N2 y N3. En la gastrectoma curativa la extirpacin de la barrera ganglionar debe ser la que sigue inmediatamente a la cadena comprometida (R mayor que N) y en la paliativa la reseccin es menor que N (R menor que N). GRUPOS GANGLIONARES: Estudios anatmicos histopatolgicos, linfagiogrficos han demostrado, que el flujo linftico del estmago se hace a diez y seis (16) grupos ganglionares comprendidos entre la raz del mesocolon transverso por abajo y el diafragma por arriba. D1 N1 : Ganglios paracardiales derechos N2 : Ganglios paracardiales izqierdos. N3 : Ganglios a lo largo de la curvatura menor. N4 : Ganglios a lo largo de la curvatura mayor. N5 : Ganglios suprapilricos. N6 : Ganglios infrapilricos. D2 N7 : Ganglios a lo largo de la arteria gstrica izquierda. N8 : Ganglios a lo largo de la arteria heptica comn. N9 : Ganglios alrededor del tronco celiaco. N10 :Ganglios a nivel del hilio esplnico. N11 :Ganglios a nivel de la arteria esplnica. N12 :Ganglios a nivel del ligamento hepatoduodenal D3 N13 :Ganglios retropancreticos. N14 :Ganglios a nivel de la raz de la arteria mesentrica superior. N15 :Ganglios en el mesocolon del colon transverso. N16 :Ganglios pararticos. GANGLIOS QUE SE DEBEN DISECAR SEGUN LA ALTURA DEL TUMOR Tumor en Tumor en Tumor en AMC,MCA,CMA A,AM MA,M,MC (todo en estmago) (1/3 inferior) (1/3 medio) N1 N2 N3 1,2,3,4,5,6 7,8,9,10,11 12,13,14 3,4,5,6 7,9,1 2,10,11,12,13, 14 3,4,5,6,1 2,7,8,9,10,11 12,13,14

Tumor en C,CM (1/3superior) 1,2,3,4 7,8,9,10,11 5,6 12,13,14,110 111

RESECCION GASTRICA: Hay dos tipos de reseccin gstrica en cncer del estmago: Curativa y Paliativa. La reseccin curativa en cncer gstrico implica la reseccin total o subtotal del estmago con extirpacin de los epiplones mayor y menor y reseccin ganglionar completa. La definicin de cada uno, se deriva de los hallazgos de la intervencin. A. CIRUGIA CURATIVA ABSOLUTA

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Esto significa que nos encontraron metstasis hepticas ni peritoneales, que los lmites de seccin son negativos. Que la reseccin se hizo con una extirpacin de la barrera ganglionar ms all de la comprometida. B. CIRUGIA CURATIVA RELATIVA Cuando cumplidas las condiciones mencionadas anteriormente la reseccin ganglionar se efecto hasta la barrera comprometida (R=N+) o cuando se encontr invasin de gerosa. C. CIRUGIA PALIATIVA Al realizar el tratamiento quirrgico quedo en la cavidad tumor residual y la reseccin se hizo solamente por "limpieza". O cuando se encuentran grupos ganglionares comprometidos que no se pueden resecar. TRATAMIENTO DE QUIMIOTERAPIA (QT). A pesar de que la eficacia es limitada, la Qt. es cada da mas utilizada en los pacientes con Ca. gstrico localmente avanzados o metastsicos, y su indicacin en estas circunstancias donde el tratamiento no es mas que paliativo es reconocido mundialmente. Y su eficacia sobre el plan paliativo est aprobado, sin embargo la utilizacin de las mismas QT, luego de una ciruga curativa todava muestran resultados decepcionantes. CANCER DE ESTOMAGO CON METASTASIS GENERAL O ABDOMINAL Luego del examen clnico, de los exmenes de laboratorio y radiolgicos, observamos que el paciente tiene un Cncer con metstasis al abdomen, hgado, a los pulmones u a otros rganos. Observaremos que la funcin renal sea normal y que tenga una escala de Karnofsky sobre 60 ECOG hasta 2 sobre 5. Si existe anemia sera bueno la transfusin de hematcritos. Recibir quimioterapia mediante la asociacin de Platinol + Fluorouracilo durante 6 ciclos. Al completar el tercer ciclo valoralemos la respuesta, observndolo mediante examen clnico de laboratorio o radiolgico. Si el paciente tiene buena respuesta (respuesta completa o respuesta parcial ptima) continuar con 3 ciclos ms de quimioterapia y observaremos la calidad de la vida, as como el efecto de la quimioterapia en la funcin digestiva, renal y cardiorespiratoria. Practicaremos el examen clnico y laboratorio cada mes. Una gastroscopia cada seis meses u ocho semanas con una ecografa cada ocho o doce semanas y adems un standard de trax cada ocho o doce semanas. Para pacientes > 65 aos y metastsicos. Si el paciente tiene buena respuesta (respuesta completa o respuesta parcial) continuar con 3 ciclos ms de quimioterapia, observaremos la calidad de vida, as como el efecto de la quimioterapia en la funcin digestiva, renal y cardiorespiratoria. CANCER DE ESTOMAGO LOCALIZADO AVANZADO NO METASTASICO Este tumor maligno de estmago lo definiremos mediante el examen completo de laboratorio y el examen radiolgico principalmente el TAC abdomino-plvico y ocasionalmente por laparotoma exploradora en la que observaremos que el tumor es imposible la ciruga y aparentemente no presenta metstasis al hgado ni al peritoneo. En este caso el paciente sera sometido a tratamiento quimioterpico con platinol ms fluorouracilo cada tres semanas durante 3 ciclos. Al cabo de 3 ciclos de quimioterapia observaremos mediante tomografa de abdomenpelvis la respuesta a la Qt. y el Comit estudiar la probabilidad de Reseccin quirrgico.

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Si hay una buena respuesta a la quimioterapia y hay una reseccin completa del cncer de estmago est previsto en funcin de la reseccin del tumor: D0 - D1 o D2. Si es D0 no necesita ms tratamiento y el paciente ser observado continuamente. Si es D1 o D2 continuar 3 ciclos ms de Platinol - Fluorouracilo y/o 4.000 Rads de radioterapia al epigastrio.

No olvidar que en estos casos, antes de la quimioterapia el paciente tendr una buena funcin renal, una buena escala de Karnosfky y continuaremos viendo la toxicidad del medicamento y ser sometido a examen de laboratorio clnico, rayos X. y gastroscopia.

CANCER DE ESTOMAGO OPERABLE Siempre tomamos en cuenta el estado general del paciente: examen de sangre, buena funcin renal, estudios imagenolgicos, marcadores tumores. Estudiaremos la histologa del tumor con cncer de estmago bien diferenciado o difuso con clulas en anillo de sello; la topografa de la neoplasa en el estmago as como la clasificacin TNM. Los pacientes que tengan: T1-2 N0 M0 sern observados peridicamente y no recibirn quimioterapia. Los pacientes T2 N1-2 M0 y los pacientes T3-4 N0-1-2 M0 sern sometidos a quimioterapia y radioterapia adjuvante. En la semana 1 y 5 de la radioterapia. Estos pacientes ingresarn en nuestro hospital y observaremos los exmenes de sangre la toxicidad, la funcin renal, frecuentemente ecografa abdomino-plvico, standard de trax y cada 4 o 6 meses sern sometidos a gastroscopias. Observaremos la posibilidad de metstasis a abdomen, hgado pulmn u a otros rganos, as como ocasionalmente la presencia de tumor de ovario en las mujeres. CANCER DE ESTMAGO RECIDIVANTE En caso de recidiva sera conveniente un protocolo que discutiremos en el Comit de Tumores del Aparato Digestivo. Previo inicio de Qt. se deber realizar Hiper Hidratacin y alcalinizacin de orina. (Alcalinizacin 50 mEq de Bicarbonato de Sodio en 10-15' diluido en 125 ml. de Glucosa 5%. 1 hora antes del MTX y cada 6 horas mantener alcalinizacin de orina por 24 horas en pH < 7 agregar 50 mEq + Bicarbonato). Cada 28 das por 6 ciclos. MANEJO CON RADIOTERAPIA (RT) DEL CANCER DE ESTOMAGO La asociacin de QT y RT ser sobre todo utilizada en los tumores inextirpables o con reseccin incompleta. TECNICAS: Los campos de radiacin deben incluir el tumor o el lecho tumoral, ms los principales ganglios regionales como los de la curvatura mayor, tronco celaco, pancreatoduodenal, esplnico, suprapancretico, porta-hepticos, pararticos hasta el nivel de L3 - L4, se deben incluir los ganglios paraesofgicos en caso de lesiones

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proximales; los campos son diseados en base a la expresin de la enfermedad inicial, antes de ciruga. RADIOTERAPIA ADJUVANTE: La combinacin de radioterapia y quimioterapia es til para utilizar enfermedad residual conocida, ya que el porcentaje de falla o recidiva en series quirrgicas y de autopsias es de un 60% en pacientes con ndulos linfticos positivos o extensin a la serosa, es deseable marcar el lecho tumoral con marcadores metlicos para una mejor delimitacin de los campos de tratamiento, la dosis combinada con 5FU va de 30 - 40 Gy en fraccionamiento de 200 cGy/da ms 5FU 15mg/Kg/da en bolus IV dosis semanal por 3 semanas. RADIOTERAPIA PALIATIVA: Sntomas locales como dolor, obstruccin, sangrado, se utilizan 30 Gy en fraccionamiento de 300cGy concomitante con 5FU, la duracin de los efectos de la paliacin va de 4 a 18 meses con respuestas entre el 50 - 70%. ANATOMIA PATOLOGICA MACROSCOPIA: La descripcin de piezas quirrgicas se harn en la forma convencional con diseccin de ganglios, borde de seccin rotulados, etc. Se incluir la clasificacin de Borman de 1 a IV. MICROSCOPIA: Se utilizar la clasificacin de Lauren: Intestinal, Difuso y Mixto. En la descripcin microscpica se pueden incluir caractersticas usuales como: Papilas, tubulas mucinoso, de clulas en anillo de sello. Formas especiales: Carcinoma Adenoescamoso, indiferenciado, tumores carcinoides, otros. SEGUIMIENTO Y CONTROL Endoscopia: Cada 6 meses los 2 primeros aos, 3 aos sucesivos anualmente y luego cada 2 aos. CONCLUSIONES DEL PROTOCOLO DE CANCER GASTRICO EN LAS V JORNADAS ONCOLOGICAS Carcinoma Escamocelular,

1. 2. 3. 4.

El despistaje se har mediante EDA, utilizndose para cncer temprano la clasificacin japonesa y para cncer avanzado la clasificacin de Bormann. Para su estadiaje Pre-quirrgico se emplear TC y/o Laparoscopia. Se emplear para su estadio la clasificacin TNM. Ciruga ser hasta D2; cuando se trate de tumores de tercio inferior se har una gastrectoma sub-total; en tumores de tercio medio se har una gastrectoma total a menos que haya bordes libres de tumor de por lo menos 6 cm. Y en caso de tumores de tercio superior se har una gastrectomia total con extirpacin de

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bazo sin extirpar cola de pncreas. 5. 6. 7. 8. Para la descripcin histolgica se emplear tanto la clasificacin de la OMS como la clasificacin de LAUREN. Se recomienda estandarizar la tcnica quirrgica. Radioterapia se dar slo a pacientes seleccionados Servicio Social deber ser ms eficiente en el seguimiento de los pacientes a fin de reducir el porcentaje de casos perdidos.

Gastrectoma - Serie: Anatoma normal

El estmago conecta al esfago con el intestino delgado y tiene como funcin descomponer los alimentos en pequeas partculas que puedan ser absorbidas por el intestino delgado. Gastrectoma - Serie: Indicaciones

En caso de problemas gstricos crnicos como lceras, obesidad o cncer, se puede recomendar la extirpacin parcial o total del estmago Gastrectoma - Serie: Incisin Se hace una incisin en la piel sobre la regin pilrica del estmago. Gastrectoma - Serie: Procedimiento

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Se extirpa la parte afectada del estmago y el intestino delgado se une a la parte restante para conservar la integridad del tracto digestivo Gastrectoma - Serie: Cuidados postoperatorios Despus de la ciruga, el paciente permanece con sonda nasogstrica para mantener el estmago vaco y en reposo. Al cabo de algunos das, cuando el estmago comience a funcionar de forma normal, se puede retirar la sonda y el paciente puede ingerir una dieta lquida clara y gradualmente llegar a una dieta normal y completa

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CARCINOMA COLORRECTAL:
Dr. J.Ortego Fernndez de Retana, Dr. J. Alcedo, Dr. C. Cebrin y Dra. M. J. Palacios Hospital Clnico Universitario "Lozano Blesa" de Zaragoza jortergor@posta.unizar.es

En orden de frecuencia, el CCR es la segunda neoplasia interna, tras el cncer de pulmn, en hombres y el de mama en mujeres. Y an ms, si consideramos la incidencia global en ambos sexos, esta enfermedad llega a ser la ms importante y la primera causa de muerte por cncer en pases occidentales. En nuestra experiencia, alrededor del 50 % de los CCR debutan como una urgencia quirrgica, por sndrome oclusivo intestinal. Este dato expresa elocuentemente otra de sus caractersticas, como es la relativa pobreza de las manifestaciones clnicas de su existencia, hasta estadios muy avanzados. A ello hay que aadir, y este es uno de los hechos ms dramticos, el que despus de tantos esfuerzos empleados en mejorar la supervivencia al cncer de colon, y a pesar de los progresos en el conocimiento de la etiopatogenia y en el perfeccionamiento de los medios de diagnstico precoz, sta se mantiene estable, en torno al 50%, en los ltimos 30 o 40 aos. Este hecho obliga a dirigir los esfuerzos de investigacin y manejo del problema hacia el campo de la teraputica, tanto en la mejora de los tratamientos coadyuvantes a la ciruga, como en sus indicaciones, lo que implica una adecuada evaluacin pronstica de cada caso, no slo postoperatoria sino tambin pre-operatoria.

Grupos de alto riesgo

Otro campo de actuacin en la mejora de la supervivencia, lo constituye el control de los grupos de alto riesgo. Dada la imposibilidad, fundamentalmente socioeconmica, de realizar amplias campaas de cribaje de CCR, resulta inexcusable la actuacin al menos sobre los grupos de alto riesgo, es decir, el estudio de los individuos en los que la posibilidad de aparicin de CCR es mayor que en la poblacin standard. Entre estos Factores de Alto Riesgo, o Condiciones y Lesiones precancerosas, se han descrito los siguientes: Edad. Aunque existe un grupo de pacientes "jvenes para cncer" (de menos de 40 aos de edad), el CCR es un carcinoma de personas de ms de 50 aos, con un pico mximo de incidencia alrededor de los 70. Dieta. Es un factor controvertido pero algunos datos sugieren que dietas ricas en grasas (carne roja, alimentos fritos y productos diarios ricos en grasas) incrementan la posibilidad de desarrollar CCR, mientras que dietas ricas en fibras (frutas, vegetales, cereales integrales) parecen reducir el riesgo. El efecto de otras numerosas sustancias como minerales, vitaminas y frmacos est actualmente en estudio. Herencia. Los factores genticos parecen determinar una susceptibilidad personal al CCR, mientras que la dieta y otros factores ambientales podran determinar cuales de los individuos al riesgo desarrollarn realmente la enfermedad. Alrededor del 80% de los pacientes con CCR corresponde a casos espordicos, sin evidencia aparente de tener una alteracin hereditaria. El 20% restante de los pacientes, tiene una historia familiar de CCR que sugiere una contribucin

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gentica, exposiciones ambientales comunes a los miembros familiares o una combinacin de ambos. Se han identificado mutaciones genticas como causa de riesgo heredado de cncer en algunas familias con tendencia al cncer. Estas mutaciones supondran slo un 5-6 % de los casos de CCR. Se necesitan, al menos, de 5 a 7 alteraciones moleculares de grado mayor para que una clula epitelial normal progrese de manera clonal hasta el carcinoma. Algunos cambios importantes pueden incluir prdida de cromosomas 5q, cromosoma 18q, cromosoma 17p y mutacin de los oncogenes k-ras (p21) y c-myc (p26). Las prdidas cromosmicas se asocian con inestabilidad en un nivel cromosmico y molecular. Entre los sucesos ms tempranos en la va de progresin del CCR, est la prdida del gen APC, lo que parece ser consistente con su importante papel en predisponer a ciertas personas, con mutaciones en la lnea germinal, hacia tumores colorrectales. Las alteraciones adquiridas, o heredadas, en los genes de reparacin del DNA, tambin juegan un papel predisponente en las mutaciones. El conocimiento derivado del estudio de sndromes de cancer colorrectal hereditarios, proporciona claves importantes para el desarrollo de la progresin tumoral en personas sin anormalidades en la lnea germinal.

Fig.1.Forma polipoide, enormemente fungante, de CCR. Un tipo macroscpico raro y cuyo gran tamao no se asocia necesariamente a mal pronstico, como sucede en otros tumores.

4. Plipos colorrectales. Los plipos del intestino grueso son sobreelevaciones respecto del nivel de la mucosa, determinadas por mltiples procesos patognicos. Se pueden dar como elementos nicos, o formando pequeos grupos de dos o tres plipos, o bien en el contexto de una poliposis, en la que aparecen como mltiples elementos. En tanto que su potencial de malignizacin depende de su naturaleza histogensica, es conveniente clasificarlos segn esta base en los siguientes tipos:

El potencial maligno de los adenomas reside fundamentalmente en factores como: tamao, presencia de pedculo, patrn velloso y grado de displasia.

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El tamao es el predictor de malignidad ms sencillo y prctico. Los plipos inferiores a 6 mm no tienen prcticamente riesgo de presentar CCR infiltrante. Los plipos entre 1 y 2 cm de dimetro tienen un riesgo del 5% de albergar ya CCR, y este riesgo supera el 10% en los plipos mayoes de 2 cm de dimetro. Pedculo: ms del 50% de los plipos sesiles tienen alto riesgo de malignidad, que contrasta con el 10% de riesgo existente en los pediculados. Los adenomas vellosos tienen ms probabilidad de malignizarse que los tubulares. Displasia epitelial: a mayor grado de displasia epitelial ms posibilidad de malignizacin. La condicin paradigmtica del potencial de malignizacin de los adenomas se da en la Poliposis Adenomatosa Familiar Coli, que es una enfermedad genticamente determinada, debida a una mutacin en un gen dominante no ligado al sexo, situado en el cromosoma 5, el gen APC (Adenomatous Poliposis Coli). En esta enfermedad, la mucosa colorrectal est poblada por cientos, o miles, de adenomas, que dejados a su evolucin natural, determinan, en el 100 % de los casos, la aparicin de uno o varios Adenocarcinomas.

Fig. 2. Superficie de seccin de otro tumor polipoide grande de colon, que pese a su considerable tamao infiltra muy poco en profundidad el espesor de la pared intestinal.

Fig.3. Tipo ulcero-excavado y estenosante, " en servilletero". La forma macroscpica ms frecuente de CCR.

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Secuencia adenoma-carcinoma Resulta pues evidente que la lesin con mayor riesgo de originar un CCR es el adenoma, Este hecho suscit la teora de la denominada "Secuencia Adenoma-Carcinoma", que sostiene que los adenomas pueden dar lugar a CCR, y que, si no todos, la mayora de estos se originaran por malignizacin de adenomas. Algunas de las bases que sustentan esta hiptesis son las siguientes: 1. Coexistencia de CCR y adenoma. Cuando el CCR es solitario, se da esta asociacin en el 30% al 25% de los casos. 2. Cuando el CCR es sincrnico (aparicin simultnea de dos o ms carcinomas), la coexistencia con adenomas se da en el 75 % de los casos. 3. La posibilidad de desarrollar CCR metacrnico (otro carcinoma que aparece aos ms tarde de haber padecido y curado el primer CCR) en otra parte del colon, es mayor si existe algn adenoma en el especmen quirrgico inicialmente resecado. La posibilidad de desarrollar otros adenomas o cncer metacrnico es ms alta si en el exmen incial del colon extirpado haba ms de un plipo. 4. El riesgo acumulativo de desarrollar CCR en plipos del colon no resecado, es del 2,5% a los cinco aos, del 8% a los diez aos y del 24% a los veinte aos. 5. Algunos CCR conservan zonas marginales de adenoma, el denominado "adenoma residual". 6. En algunos adenomas podemos ver signos de microinvasin constituyentes de formas incipientes de CCR, que, a no dudar, se habrn originado en un tumor que en su mayor extensin es todava un adenoma. 7. Coincidencia de localizacin geogrfica y anatmica. La incidencia de adenomas es ms alta precisamente en las reas geogrficas en las que se da ms CCR. Por otra parte, los adenomas son ms frecuentes precisamente en las regiones del colon donde el CCR es tambin ms frecuente. 8. Modelo experimental animal: en los estudios de carcinognesis colorrectal experimental por Dimetilhidracina en la rata Sprague-Dawley, hemos comprobado cmo primeramente aparecen adenomas, que con el tiempo se malignizan Sndrome de cncer familiar o Sndrome Linch II. Consiste en la conjuncin de las caractersticas del Sndrome de Linch I y la aparicin de carcinomas en otros miembros de la familia, localizados en tero, ovario, estmago.

Fig. 8. Poliposis Adenomatosa Familiar Coli. Cientos de adenomas pueblan la mucosa colorrectal.

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EVOLUCIN DEL CCR

Se puede intentar predecir la supervivencia global y, por extensin, de cada caso concreto, de CCR analizando una serie de factores de grado y estadio, que brindan adems informacin til para su manejo oncolgico, lo cual puede influir, y a veces decisivamente, en la supervivencia ltima del caso, ya que se est viendo que el tratamiento oncolgico (quimio y radioterapia), pre y postoperatorio pueden modular positivamente, en algunos, casos dicha evolucin. Estos factores de grado y estadio son algunas de las herramientas necesarias para el diseo del manejo del caso, en la oportuna "conferencia de cncer" (reunin para anlisis y toma de decisiones entre gastroenterlogo, patlogo, cirujano y onclogo), de la que .saldr la conclusin terapetica a seguir finalmente. El grado histolgico de malignidad mide, de varias formas, el potencial de agresividad de un CCR. El grado sera como la potencia de un automvil. Los parmetros de grado son independientes de los de estadio. Tabla 1. Analisis estadstico de la serie de CCR del HCUZ

Los factores de estadio sirven para analizar la extensin del CCR. El estadio sera una especie de cuentakilmetros que nos informa del recorrido efectuado por dicho automvil, y ms concretamente, sobre el destino alcanzado, ya sea regional, nacional o internacional, siguiendo con el smil automovilstico. Entre los factores de estadio se deben de considerar: extensin de la infiltracin tumoral de la pared intestinal y ms all de la misma, invasin de rganos vecinos, metstasis linfoganglionares y metstasis viscerales en rganos a distancia. Los parmetros de estado y de grado se correlacionan con la recidiva neoplsica. Los de grado, fundamentalmente con la recidiva local, y los de estado (especialmente la invasin linfoganglionar y vascular) con las metstasis a distancia.

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SISTEMA DE ESTADIOS de la UICC:

Tumor primario (T): Tx: se desconocen las caractersticas del tumor primario. T0: no hay evidencia de tumor primario. Tis: carcinoma in situ. T1: invasin submucosa T2: invasin de muscular propia. T3: invasin a travs de la muscular propia en subserosa o en tejidos pericolnicos no peritoneizados o tejidos perirrectales. T4: el tumor perfora el peritoneo visceral o la cavidad peritoneal e invade otros rganos o estructuras. Ganglios linfticos regionales (N): Nx: caractersticas desconocidas. N0: no hay metstasis linfoganglionares regionales. N1: metstasis en cuatro o ms ganglios linfticos pericolnicos o perirrectales. N2: metstasis en cualquier ganglio linftico a lo largo del curso de un tronco vascular determinado. Metstasis a distancia (M): Mx: se desconoce. M0: no hay metstasis. M1: hay metstasis. GRUPOS DE ESTADIO: Estadio 0: Tis N0 M0 Estadio 1: T1 N0 M0, T2 N0 M0 Estadio 2: T3 N0 M0, T4 N0 M0 Estadio 3: cualquier T N1 M0, cualquier T N2 M0 Estadio 4: cualquier T, cualquier N, M1

Relacin entre grado de malignidad, estadio y pronstico.

En relacin con la evaluacin pronstica de CCR, la clasificacin Dukes, adolece de un defecto, y es que con ella se pueden predecir, con cierta precisin los grupos extremos, es decir, los casos A, que son alrededor del 15% y la mayora de los cuales van a sobrevivir, y los casos C2, que son el 10%, la mayor parte de los cuales fallecern por el CCR.Realizada la puntuacin referida previamente, dividen los pacientes en cuatro grupos: Grupo I (0-1 punto) 94% supervivencia 5a

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Grupo II (2 puntos) 83% Grupo III (3 puntos) 56% Grupo IV (4-5 puntos) 27% Hay un grupo pequeo, pero transcendente, de casos de CCR que no cumplen la espectativa pronstica prevista, de acuerdo a los factores pronsticos convencionales, Esto se da especialmente en los casos A que siguen una mala evolucin, y en los que se podra abundar en el estudio anatomopatolgico para intentar mejorar la previsin.

Diagnstico histopatolgico
1. Biopsia preoperatoria endoscpica y ccr. Ante la sospecha clnica de la existencia de un CCR resulta muy til, realmente inexcusable, la prctica de una fibrocolonoscopia, con toma de biopsias, que permiten obtener una valiosa informacin. 2. Concepto de carcinoma en el intestino grueso. En el colorrecto, hay condiciones especiales que son de gran importancia, porque los tumores con invasin solamente de la mucosa (includa la lmina propia y la muscularis mucosae), y a pesar de constitur un crecimiento infiltrante intramucoso, no tienen potencial de metastatizar Puesto que las metstasis slo pueden esperarse cuando el tumor ha invadido por lo menos la submucosa, slo en este momento, o estadio de infiltracin, podemos llamar carcinoma a la neoplasia. 3. Diagnostico histopatolgico y estadio del ccr Una de las piedras angulares de la medicina cientfica es que el diagnstico debe de hacerse antes de que se inicie el tratamiento. A pesar de los avances en las tcnicas de imagen, la histopatologa proporciona todava el diagnstico ms fiable. El patlogo debe no slo identificar los tumores, sino tambin clasificarlos. Este hecho ha alcanzado una creciente importancia en los ltimos aos, ya que la oncologa clnica intenta individualizar el tratamiento en relacin con la situacin de cada caso concreto. De aqu, que la caracterizacin correcta de los tumores tenga un significado especial. Los parmetros utilizados que tienen ms importancia son: 1.- Clasificacin histolgica, o tipo tumoral (ya comentado). 2.- Determinacin del grado histolgico de malignidad, o grado (ya comentado). 3.- Determinacin de la extensin anatmica del tumor o estadio (ya comentado). 4.- Confirmacin de la presencia o ausencia de tumor residual tras el tratamiento.

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Influencia del tipo grado y estadio sobre el tratamiento

El tipo y grado tienen gran trascendencia a la hora de tomar la decisin sobre un tratamiento limitado, por ejemplo una polipectoma endoscpica o una excisin quirrgica local. Especialmente en tumores de alto grado, indiferenciados y de clulas pequeas, as como en casos en los que hay una indiscutible prueba de invasin linftica, existe un riesgo significativo de que hayan tenido lugar ya metstasis linfoganglionares, de tal forma que las tcnicas limitadas pueden contemplarse slo en casos incurables, como los determinados por existencia de metstasis a distancia, o en aquellos pacientes con un estado general muy pobre. Las indicaciones para un tratamiento postoperatorio con radio o quimioterapia se ven considerablemente influidas por el conocimiento exacto de la existencia o no de tumor residual (clasificacin R). El riesgo se puede determinar con ms fiabilidad utilizando la clasificacin histolgica de tipo, grado y estadio. Se pueden esperar recidivas locales especialmente cuando ha habido perforacion yatrognicas inadvertidas del tumor, en casos de alto grado, diseminacin linftica extensa (pN2/3), e invasin extensa del tejido perirrectal, as como cuando hay una distancia mnima entre el margen tumoral y la superficie serosa /mesocolnica del tejido pericolorrectal de la pieza quirrgica. Hay riesgo elevado de metstasis a distancia en tumores de alto grado y cuando hay evidencia de invasin extramural, especialmente de venas de pared gruesa y de diseminacin linftica extensa. Con todo ello, el diseo del procedimiento teraputico se puede realizar en las mejores condiciones. La mayor parte de los pacientes con cncer de recto situado en el tercio medio y superior pueden beneficiarse de una reseccin y restauracin de la continuidad intestinal. Sin embargo, en aquellos pacientes con tumores situados en el tercio inferior existen diferentes alternativas quirrgicas. Cada vez son ms los autores que abogan por la ciruga local frente a tcnicas ms radicales, en casos seleccionados de carcinomas. Se impone la necesidad de una adecuada seleccin preoperatoria, y es aqu donde la ecografa endorrectal se est mostrando como la tcnica de imagen ms precisa para dicha seleccin, por delante de otras tcnicas como la TC y la RNM. As tumores en estadios T1N0, T2N0 tienen una baja probabilidad de tener ganglios linfticos metastticos y en estos casos est indicada la excisin local ms tratamiento adyuvante. La ecografa endorrectal nos va a permitir seleccionar aquellos pacientes que pueden beneficiarse de tratamientos complementarios (T3N1 y T4), adems de evitar irradiaciones necesarias en aquellos pacientes en los que no est indicado. Debemos destacar su papel en el seguimiento de los pacientes intervenidos de cncer rectal para la deteccin precoz de las recidivas locales y en el estudio de las lesiones extrarrectales.

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Numerosos estudios coinciden en que la fiabilidad de la ecografa endorrectal es superior al 90% para determinar la invasin de la pared rectal, sin embargo las cifras en cuanto a la afectacin ganglionar son ms pobres (50-75%). El principal problema reside en la dificultad en diferenciar los ganglios inflamatorios de los metastticos. Demostrada su eficacia en la invasin local de la pared rectal la mayora de los grupos de trabajo orientan su esfuerzo en la bsqueda de parmetros ecogrficos que permitan discriminar los ganglios tumorales para propiciar la difusin definitiva de esta tcnica.

Bibliografa: Fenoglio-Preiser C.M. (1983) The distribution of large intestinal lymphatics. In Fenoglio-Preiser C.M & Rossini F.P. (EDS) Adenoma and adenomas containing carcinoma of large bowel: Advances in diagnosis and therapy, pp 7-14. Verona: Cortina international and New York: Raven Press. Gore, R.M. "Colorrectal cancer" Clinical and Pathologic features. Radiologic Clinics of North America 1997, 35 (2): 403. Hermanek, P. Colorectal carcinoma: histopathological diagnosis and staging. Baillier Clinical gastroenterology 1989, 3 (3): 511-29. Hermanek P & Sobin LH (eds). TNM classification of malignant tumours, 4th edn, 197 pp . Berlin: Springer. Hildebrandt U., Feifel G. Preoprative Staging of rectal cancer by intrarectal ultrasound. Dis colon rectum 1.985; 28: 4346. Hulsmans FJ, Tio TL, Fochens P., Bosme A., Tytgat GN. Assessment of tumor infiltratin depth in rectal cancer witn transrectal sonofiaphy caution is necessary. Radiology 1.994; 190: 715-20 Jass J.R, Atkin W.S., Cuzick J., Oztal. The grading of rectal cancer: Historical perspectives and a multivariate analysis of 447 cases. Histopathology 1986, 10: 437-59 Jass J.R., Morson B.C. A universal staying system of cancer of de colon and rectum revised. Arch Pathol Lab. Med. 1986, 110: 1119. Jass J.R., Love S.B., Northover J.M.A, A new pronostic clasificassion of rectal cancer. Lancet 1987, i: 1303-6. Ramirez J. M. Takenchi N., Mortensen NJN. La ecografa endoluminal en el estudio preoperatorio de los pacientes con cncer de recto. Cir. Esp. 1.994; 56:280-283. Schepherd N.A, Saraga E.P., Loves S.B, et al. Prognostic factors in colonic cancer. Histopathology 1989, 14: 613-20. Ortego J, Bengoechea , Ramn y Cajal S, Arraiza A. Prevalence of colorectal adenomas in the general population and among patients with cancer of colon and rectum. Path Res Pract 1985, 303. Ortego J, Moros M, Parra P, Morandeira MJ, Tejedo V, Lanas A, et al. Adenomas vellosos de intestino grueso. La problemtica planteada por los grandes adenomas vellosos de recto. Neoplasia 1986, 1-6. Ortego J et al. Colorectal cancer in Aragon (Spain): I.Epidemiological and clinical features. II. Pathology. Path Res Pract, 1989 67 Ortego J. Cai A, Garcia-Manero G, Soria, Parra P, Gonzalez Algas J. La supuesta formacin de novo del carcinoma colorrectal como expresin de la secuencia adenoma-carcinoma. Rev Exp Anim 1993, 4(1):30.

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Cncer de prostata
En nuestro pas el cncer de la prstata constituye la tercera causa de muerte por enfermedad neoplsica en la poblacin masculina. Las tasas de defuncin de esta enfermedad han crecido sostenidamente hasta alcanzar la cifra de 1.035 muertes en 1996 (Tabla 1). En los Estados Unidos la incidencia alcanz en 1992 a 185.8 nuevos casos por 100.000 hombres, para disminuir por primera vez a 135.3 nuevos casos por 100.000 hombres en 1994. La elevada cantidad de muertes debidas a esta enfermedad la sita en un verdadero problema de salud pblica. El cncer de prstata rara vez se ve en el hombre menor de 50 aos; la incidencia aumenta rpidamente en cada dcada posterior. Podemos suponer entonces que con el envejecimiento de la poblacin este problema ser cada vez mayor.

Factores De Riesgo
Edad: La probabilidad de tener cncer de la prstata aumenta rpidamente despus de los 50 aos de edad. Ms del 80% de todos los casos de cncer de la prstata se diagnostican en hombres mayores de 65 aos. Raza: Este cncer es dos veces ms comn entre hombres de raza negra que entre blancos. Nacionalidad: La frecuencia de cncer de prstata es alto en pases norteamericanos y europeos, intermedio en pases sudamericanos y bajo en pases orientales. Dieta: Los resultados de la mayora de los estudios sugieren que los hombres que ingieren mucha grasa en su dieta tienen mayor probabilidad de desarrollar cncer de la prstata. Investigaciones recientes sugieren tambin que una dieta con alto contenido de calcio y bajo de fructosa (azcar de las frutas) aumenta el riesgo de cncer de la prstata. Los licopenos, que se encuentran en niveles especialmente altos en algunas frutas y vegetales (tales como los tomates cocidos o crudos, la toronja y la sanda) parecen disminuir tambin el riesgo de cncer de la prstata, tal como lo hace el selenio. Factores hereditarios: El cncer de la prstata parece ser comn en algunas familias, lo que sugiere un factor hereditario o gentico. Tener un padre o un hermano con cncer de la prstata duplica el riesgo de un hombre de desarrollar esta enfermedad. El riesgo es an mayor en los hombres con varios familiares afectados, en particular si eran jvenes en el momento del diagnstico Factores Hormonales: El andrgeno activo que actua como factor intermediario del crecimiento prosttico es la dihidrotetosterona, y en el varn los niveles de estradiol aumentan con la edad, actuando estos de forma sinrgica para inducir el crecimiento prottico.

Manifestaciones Clnicas
Los sntomas del cncer de prstata son: Sntomas obstructivos: goteo postmiccional, esfuerzo, chorro urinario con poca fuerza o calibre.Sntomas irritativos: polaquiuria, urgencia, tenesmo, tensin suprapbica, disuria. Sntomas sexuales: disminucin de la funcin erectil, eyaculaciones dolorosas, molestias en la ereccin, poca satisfaccin, eyaculaciones sanguinolentas. Hematuria: al comienzo terminal (final de la miccin). Sntomas generales: cansancio, anorexia, caquexia, prdida de peso. Sntomas referidos a la enfermedad diseminada, principalmente seos: dolor, fracturas espontneas. Su diseminacin ocurre por la va linftica a huesos planos, por va hematgena y por continuidad a vesculas seminales, vejiga, uretra, ganglios pelvianos, sigmoidesrecto. El cncer de prstata sigue un curso natural extraordinariamente variable e impredecible; en algunos varones, la enfermedad evoluciona con gran lentitud y su estado clnico es satisfactorio durante 10 aos sin tratamiento. En otros, en trastorno muestra diseminacin metastsica rpida que culmina en la muerte temprana. Hoy en da se considera que si el hombre viviera 100 aos el 90% tendra cncer de prstata. Exmen fsico: el paciente puede presentar linfadenopatias, signos de uremia e insuficiencia cardiaca congestiva, o retencin urinaria con distensin vesical. Con mayor

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frecuencia, las alteraciones fsicas se limitan a la prstata. En el examen rectal, la glndula se siente ms dura de lo normal o hiperplsica, y a veces se han perdido sus lmites normales. Hasta 50% de las regiones induradas ubicadas dentro de la prstata son malignas, y el resto se deben a clculos prostticos, con inflamacin, infarto de la prstata o cambio postquirrgico en un paciente que se someti previamente a una prostatectoma parcial por hiperplasia prosttica benigna. Los hombres con historia familiar de cncer prosttico tienen un riesgo aumentado de enfermedad comparado con hombres sin esta historia. As en familiares de primer, segundo y tercer grados, el riesgo relativo de desarrollar este cncer aumenta un 18%, 11% y 2.5%, respectivamente. La gentica, por lo tanto, debe ser considerada como un factor etiolgico de este cncer. Sin embargo, su rol sera menor comparado con el factor ambiental, donde probablemente la dieta tendra un papel ms importante.
Tabla 1 Mortalidad por Cncer Prosttico en Chile * 1960 Defunciones 214 Tasa por 100.000 hombres 5,6 1970 264 5,6 1990 700 7,2 1996 1.035 14,6

* Tomado de Cncer diagnstico y tratamiento, Ed. Arraztoa. Santiago:Publicaciones Tcnicas Mediterrneo, pp. 84-100, 1998

Anatoma Patolgica
La prstata se divide en cuatro zonas. La zona anterior, que ocupa el 30% de la glndula y est constituida principalmente por tejido muscular liso; la zona perifrica, la ms grande y donde se origina la mayora de los cnceres; la zona central que est en relacin con los conductos eyaculadores y corresponde a un 20% del tejido glandular, y la zona de transicin, que rodea la uretra y de donde se origina la hiperplasia benigna prosttica. La diferenciacin celular y arquitectura tumoral se ha clasificado por el sistema descrito por Gleason, recibiendo un puntaje de 1 a 5 segn sea ms o menos diferenciado. El patrn histolgico se determina eligiendo los dos tipos ms frecuentes que, sumados, forman el ndice de Gleason y que va de 2 a 10. Se han definido como bien diferenciados los punteos de 2 a 4, moderadamente diferenciados los puntajes de 5 a 7 y pobremente diferenciados los 8 a 10. (Fig. 1).

Figura 1: Grados de Gleason en cncer de la prstata

Habitualmente la progresin de la enfermedad ocurre desde la prstata hacia los ganglios linfticos regionales (ganglios ilacos y obturadores), otros ganglios linfticos, luego hacia los huesos y finalmente otras estructuras como pulmones, hgado, etc. El compromiso visceral es tardo y signo de mal pronstico. La clasificacin patolgica se designa anteponiendo la letra p; as tenemos las categoras pT, pN y

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pM que corresponden a la T, N y M. No existe categora pT1, porque no hay suficiente tejido para afirmar la categora pT ms alta.

El Tumor Clnicamente Significativo

Como consecuencia del elevado nmero de cnceres prostticos que se encuentran en necropsias y corresponden a casos sin importancia clnica, se han definido las caractersticas del tumor clnicamente significativo por ser una amenaza para quien lo tiene. La forma ms simple de definirlo es aquel que tiene un volumen tumoral > 0,5 ml, cuando el paciente tiene <70 aos, o bien, una expectativa de vida > 10 aos. Una forma ms precisa de determinar la significacin de un cncer prosttico deriva del preciso conocimiento del volumen tumoral, de la velocidad de duplicacin tumoral y de las expectativas de vida. Sabemos que se considera rpida una velocidad de duplicacin de 2 aos o menos y lenta de 6 aos. Si estimamos velocidades promedios para edades de 50 a 75 aos, seran significativos volmenes de 0,2 a 3,9 ml segn edad. Como resultado de varios estudios podemos afirmar que ms del 95% de los cnceres prostticos detectados por medicin del APE corresponden a tumores clnicamente significativos y, que deben ser tratados.
Tabla 2 Clasificacin TNM Tumor Primario TX Tumor no puede ser evaluado TO Sin Evidencia de tumor T1 Tumor no palpable T1a Hallazgo histolgico incidental en < 5% del tejido resecado T1b Hallazgo histolgico incidental en > 5% del tejido resecado T1c Tumor identificado por biopsia (Ej. por APE elevado) T2 Confinado a la prstata (1) T2a compromete 1 1buloo menos T2b compromete ambos lbulos T3 Tumor se extiende a travs de la cpsula prosttica (2) T3a ompromiso unilateral o bilateral T3b compromiso de vesculas seminales T4 Tumor fijo o compromiso de estructuras vecinas - compromiso de cuello vesical, esfinter externo o recto -tumor fijo a la pared pelviana o msculos elevadores del ano.
1. Tumores no palpables, visibles en eco transrectal pero encontrados en uno o ambos lbulos por biopsia son clasificados como T1c 2. Tumor con invasin de la cpsula prosttica pero sin traspasarla es clasificado como T2.

Ganglios linfticos Regionales NX Ganglios evaluados. no pueden

Metstasis (M) ser MX Metstasis a distancia no pueden ser evaluadas

N0 No hay evidencia de Metstasis M0 Sin Metstasis a distancia ganglionares N1 Metstasis regional linftica M1 Metstasis a distancia M1a compromiso rgional linftico no

M1b metstasis seas M1c metstasis en otros sitios

Deteccin temprana del cncer de prostata

Este procedimiento se justifica cuando la enfermedad en cuestin es de alta prevalencia, afecta significativamente la vida, tiene un tratamiento efectivo y existe un mtodo diagnstico eficiente.

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La controversia sobre el valor del tamizaje en el cncer de prstata nace de que todava no hay suficiente evidencia sobre si este tamizaje reduce efectivamente la mortalidad por cncer prosttico sumado a los costos econmicos, de morbilidad y mortalidad derivados de los procedimientos. En nuestra opinin aconsejamos el control peridico anual con Antgeno Prosttico Especfico (APE) y Tacto Rectal a todo hombre susceptible de riesgo, que no est demasiado viejo o enfermo para beneficiarse con la investigacin. Los mtodos de imgenes actualmente disponibles: ecografa, tomografa y resonancia nuclear magntica no son eficientes para tamizaje de cncer prosttico.

Clnica y Deteccin Precoz

Despus de la introduccin masiva del APE en clnica, a un alto porcentaje de los pacientes se les diagnostica el cncer prosttico estando asintomticos. La etapificacin clnica y patolgica de estos casos generalmente corresponde a tumores localizados. Por el contrario, cuando el cncer prosttico da sntomas, ste se encuentra en etapas avanzadas. Las manifestaciones de estos casos estn asociada a metstasis (ej.: dolor seo, compromiso del estado general, anemia, etc.) o bien, a progresin local (ej.: hematuria, uropata obstructiva baja, hidroureteronefrosis, etc.).

Tacto Rectal
La prstata puede ser examinada directamente mediante el tacto rectal. Son signos sugerentes de neoplasia la palpacin de un ndulo que puede ocupar uno o ambos lbulos, la asimetra de estos lbulos y la fijeza de la glndula a las estructuras vecinas. El examen rectal tiene las grandes ventajas de su simplicidad y costo despreciable. Sus desventajas son su dependencia de la habilidad del operador y la habitual resistencia de los pacientes. Como mtodo de deteccin de cncer prosttico, se le asigna una sensibilidad del 55 a 69%, especificidad de 89 a 97%, valor predictivo positivo de 11 a 26% y valor predictivo negativo de 85 a 96%.

Antgeno Prosttico Especfico (APE)

Es una glicoprotena producida por las clulas glandulares y ductales prostticas. Su funcin es lisar el cogulo de semen. Normalmente circula en concentraciones plasmticas muy bajas, con una vida media de 2,2 a 3,2 das. En el suero se detecta por tcnicas de anticuerpos monoclonales con una variabilidad menor al 10%. En la confiabilidad del marcador intervienen principalmente variables preanalticas y analticas. Entre las primeras mencionaremos que no presenta ritmo circadiano, tiene una variabilidad biolgica cercana al 10%. Entre las modificaciones iatrognicas que pueden modificar su titulacin, la ms importante es la biopsia prosttica que induce un significativo aumento en APE, que persiste por ms de dos semanas. El tacto rectal no produce cambios significativos, sin embargo, se recomienda un intervalo mayor de 2 horas entre ambos exmenes. Para la ecotomografa transrectal y el masaje prosttico el intervalo recomendado es mayor de 24 horas. Entre las variables analticas mencionaremos las relacionadas con la estandarizacin del mtodo y el tipo de ensayo utilizado. Esta condicin es especialmente crtica cuando se est interesado en saber si hay o no APE detectable, por ejemplo, despus de una prostatectoma radical. Para el sistema analtico que nosotros usamos actualmente la mnima cantidad que el mtodo detecta es 0.02 ng/ml. Se estima que la sensibilidad de APE est en el rango del 70% y el valor predictivo positivo entre 26 y

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52%. Los mtodos ms recomendados para mejorar la especificidad de APE son: ajuste a la edad, velocidad de APE y % de APE libre. La cifra de corte usada para indicar biopsia prosttica es 4.0 ng/ml. El descenso de esta cifra de corte se acompaa de un aumento sustantivo en la deteccin de cnceres localizados, asociado con una alta proporcin de biopsias negativas, que equivale a una disminucin en la especificidad que ya era criticable al usar 4.0. El ajuste de APE con la edad consiste en variar la cifra de corte de acuerdo con la edad del paciente. Los lmites de normalidad aconsejados al emplear este mtodo son los siguientes: para 40 a 49 aos 0 a 2.5 ng/ml, 50 a 59 aos 0 a 3.5 ng/ml, 60 a 69 aos 0 a 4.9 ng/ml y 70 a 79 aos 0 a 5.8 ng/ml. El APE es proporcional al volumen del cncer prosttico. Un gramo de cncer produce en promedio una elevacin de 3.5 ng/ml de APE (mtodo Yang). De este modo los cambios en APE en pacientes no tratados debieran reflejar la tasa de crecimiento tumoral. Mediante determinaciones seriadas de APE durante al menos un perodo de 12 meses se puede calcular el tiempo de duplicacin. Una alta proporcin de los cnceres prostticos tiene un tiempo de duplicacin lento de 3 o ms de 4 aos.

Antgeno Prosttico Libre

En el ltimo tiempo ha ganado importancia la determinacin de la fraccin libre de APE y su proporcin con el valor total. Un % menor del 22% de fraccin libre es sospechoso de cncer. Esta medida puede ser una ayuda especialmente en la llamada zona gris de APE, con valores entre 4 y 10 ng/ml y mejorar la especificidad del examen, con el consecuente ahorro de biopsias innecesarias.

Ecografa Transrectal
Los estudios de imgenes ms comnmente utilizados en prstata son el ultrasonido plvico, transabddominal y transrectal. Esta ltima destaca por su precisin para medir prstata y proporcionar imgenes de buena calidad. La deteccin de una zona hipoecognica intraprosttica ha sido definida como caracterstica de las neoplasias, sin embargo, la especificidad de este hallazgo no supera el 20%. Por ello la ecografa, como examen aislado, ha sido descartada como mtodo de screening en cncer prosttico. Su gran valor est hoy da en servir de orientacin durante la toma de biopsias prostticas transrectales.

Biopsia Prosttica Transrectal Cada vez que se sospecha un cncer prosttico y se desea tomar una decisin teraputica, est indicado realizar una biopsia prosttica. La tcnica ms usada actualmente es la biopsia transrectal, idealmente guiada por ecotomografa (ver Figura 2). Se toma un mnimo de 6 muestras, una por cada sextante, agregando otras por cada regin sospechosa al tacto o la ecografa. El procedimiento requiere una preparacin simple que incluya antibiticos profilcticos y un lavado rectal mecnico. El ndice de complicaciones es menor, en torno al 2%. Las ms frecuentes son: infeccin urinaria y retencin urinaria aguda. En ocasiones puede haber bacteremias que requieran un rgimen antibitico ms enrgico y rara vez hospitalizacin. Una biopsia prosttica negativa para cncer no descarta absolutamente su presencia. La toma de las muestras puede haber cado en zonas sanas y no ser representativa de lo que realmente existe en ese momento en la glndula. De all que el paciente con sospecha de cncer deba ser controlado

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peridicamente, dejando abierta la posibilidad de repetir la biopsia en futuras ocasiones. (Fig. 3)

Figura 3: Drenaje linftico de la prstata. A un plazo de 5 aos en un 50 % de los pacientes con PIN de alto grado se demostrar un cancr prosttico.

Etapificacin Clnica y Patolgica Entre los diversos factores pronsticos, se han mencionado: el Gleason 4 5, el volumen tumoral, la invasin vascular intraprosttica y, por supuesto, la etapificacin, es decir, el grado de progresin local o a distancia que tiene el tumor en el momento de su diagnstico. Anteriormente se describi la clasificacin TNM y pTNM. Discutiremos cmo se precisan ellas en la prctica diaria y sus limitaciones. Las herramientas de evaluacin del grado de extensin local de enfermedad ms usadas son: el tacto rectal y la ecotomografa prosttica.

Figura N4: Algoritmo: conducta frente a pacientes.

La mejor forma de evaluar el compromiso ganglionar linftico o progresin regional es mediante la reseccin quirrgica de esos ganglios. Esto puede ser realizado durante el mismo acto quirrgico destinado a resecar la prstata, o bien, como un procedimiento laparoscpico independiente. La TAC tiene las limitaciones ya descritas. La extensin sistmica de la enfermedad se estudia observando el compromiso seo, ya que es excepcional la metstasis visceral sin la ocurrencia previa de metstasis sea. El esqueleto se evala mediante la centellografa sea con Tc99, que si bien es poco especfica para cncer de prstata, ayuda por la distribucin de las lesiones y por concentrar la atencin en una zona que requiera mayor estudio. Tratamiento por Etapas (Tabla 3).

Observacin Si a un paciente se le diagnostica un cncer prosttico localizado y no se somete a ningn tratamiento, las posibilidades de que fallezca por esa causa durante los prximos 10 aos son bajas.

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Esta observacin y una conocida experiencia sueca, que report baja mortalidad en pacientes tratados conservadoramente, han sido argumentos para plantear esta conducta. Sin embargo, estos datos tienen que ser evaluados en su verdadero contexto, ya que no son extrapolables a los pacientes con expectativa de vida mayor de 10 aos, ni tampoco a los casos de tumores moderadamente o pobremente diferenciados

La conducta prctica que se puede aconsejar hoy es limitar la observacin al paciente con expectativa de vida menor de 10 aos, con cncer bien diferenciado y de bajo estadio, encontrado en una RTU por hiperplasia benigna (T1a).
Tabla N 3. Tratamiento del Cncer Prosttico Recomendado por Etapas y Condiciones Especficas Etapa / Condicin Tratamiento T1a Expectativa de vida < 10 aos Observacin Expectativa de vida >10 aos Prostatectoma radical, Radioterapia, Observacin T1b, T1c, T2a y T2b Expectativa de vida < 10 aos Expectativa de vida >10 aos

Radioterapia, Homonoterapia. Prostatectoma radical, Radioterapa Hormonoterapia

Mrgenes quirrgicos positivos Focal y bien o moderadamente Diferenciado Difusos y moderadamente o pobremente diferenciados Metstasis Linfticas (detectadas en prostatectoma radical) Recurrencia post-prostatectoma radical sin metstasis con metstasis Recurrencia postradioterpaia T3

Observacin Radioterapia, Hormonoterapia

Hormonoterapia precoz Radioterapia Hormonoterapia

Hormonoterapia Terapia combinada (Prostatectomia radical + hormonoterapia + hormonoterapia)o slo hormonoterapia Hormonoterapia Hormonoterapia de 2a lnea (Ketoconazol + Gc), Quimioterapia Terapia de soporte

Radioterapia

Enfermedad diseminada Enfermedad hormono resistente

Prostatectoma Radical Cuando el objetivo es erradicar la enfermedad, porque ella constituye una verdadera amenaza, la prostatectoma radical adquiere su mayor significado. En esta intervencin se extirpan completamente la prstata, las vesculas seminales y se restituye la va urinaria mediante anastomosis vesicouretral. Generalmente se asocia la linfadenectoma de ganglios ilacos internos. Su principal indicacin es el cncer prosttico localizado (T2a, T2b), aunque tambin puede ser beneficiosa en tumores con compromiso local (T3) o incluso con extensin linftica si se realiza terapia complementaria (hormonoterapia o radioterapia adyuvante). La enorme popularidad que ha alcanzado se refleja en las estadsticas de SEER que muestran que en 1983 solo un 10% de los cnceres prostticos se trataban con Prostatectoma Radical, aumentando en 1992 al 37%.Por mucho tiempo fue una operacin de gran morbilidad e, incluso,

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mortalidad.

Figura 5: conservacin de haces neurovasculares.

El avance en las tcnicas permite que casi no tenga mortalidad (0.2%) y tenga bajo ndice de morbilidad. Las principales complicaciones son: Incontinencia Urinaria (2 al 7%), Impotencia Sexual (20 a 100%), Estenosis Uretrovesical (1 a 3%), Linfocele (1 a 3%), Tromboembolismo (1 a 5%). La disfuncin erctil que puede ocurrir despus de esta operacin puede ser evitada al respetar los haces neurovasculares localizados en hojas de la fascia plvica lateral y que estn muy vecinos a la glndula prosttica (Ver Figura 4). El mejor predictor de conservacin de la potencia sexual es la edad del paciente. La preservacin de ambas bandeletas se acompaa de conservacin de la ereccin en la mayora de los casos. Se entiende por margen quirrgico positivo la presencia de tumor en el borde entintado de la pieza quirrgica. Esta es una situacin relativamente frecuente en parte de la ubicacin perifrica del cncer. Es reconocido como un factor de pronstico adverso, sin que se pueda precisar su valor real. Consideramos que no existe enfermedad residual despus de la ciruga cuando el APE desciende al cabo de algunas semanas a cifras indetectables (<0.02 ng/ml). Por el contrario, el APE que se mantiene detectable o el APE en sostenido ascenso son indicadores de recidiva tumoral o recidiva bioqumica. Los excelentes resultados de control de la enfermedad a largo plazo, con una baja morbilidad, convierten a esta ciruga radical en una teraputica de eleccin cuando el objetivo es erradicar la enfermedad en el paciente menor de 70 aos con enfermedad localizada. Radioterapia Por largos aos la radioterapia y la ciruga radical han sido considerados los tratamientos que pueden ser curativos del cncer prosttico. Las modalidades que se emplean son: la radioterapia externa y la radioterapia intersticial. Esta ltima consiste en la aplicacin de semillas radioactivas que se implantan en la glndula. El mtodo es muy antiguo, pero ha visto renovado su inters con la aparicin de nuevas semillas de Iodo-125 y Paladio-102. La radioterapia externa ha probado su eficiencia con resultados similares a la ciruga al tratar tumores relativamente pequeos, confinados a la prstata. Cuando la masa prosttica es muy grande, las dosis estndares de radiacin pueden ser insuficientes para erradicar el tumor y las dosis elevadas podran ser excesivamente txicas para las estructuras vecinas a la prstata. La braquiterapia o radioterapia intersticial tambin aparecen efectivas como la radioterapia externa y la ciruga radical al tratar tumores de bajo estadio (T1 o T2) con score de Gleason de 6 o menos. No sucede lo mismo con los tumores de score ms alto, siendo totalmente ineficiente en los Gleason mayor de 8. Una tcnica relativamente nueva es la "conformal radiation", en la que el campo se disea individualmente de acuerdo al volumen del tejido tratado. El mtodo incluye la reconstruccin computarizada tridimensional, con lo que se consigue aumentar la dosis y reducir la morbilidad. Hormonoterapia

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El cncer prosttico requiere para su desarrollo del estmulo hormonal andrognico. Su deprivacin produce retardo en su crecimiento e, incluso, una involucin que puede durar aos. Este hallazgo mereci que los investigadores involucrados obtuvieran el Premio Nobel de Medicina. La hormonoterapia contina siendo usada como una forma de tratar pacientes con cnceres en estadios avanzados, o con expectativas de vida menores a 10 aos, recurrencias, o como complemento de otro tratamiento en estadios intermedios (neoadyuvante o adyuvante). La forma ms simple de emplear hormonoterapia es mediante la castracin quirrgica, que cuando se realiza respetando la albugnea en nuestro medio la denominamos reseccin subalbugnea. La castracin tambin puede efectuarse con mtodos farmacolgicos, siendo los ms difundidos el uso de agonistas de LHRH y los bloqueadores andrognicos, como la flutamida. Los estrgenos actuando en el eje hipotlamo-hipfisis y el ketoconazol (antimictico) como antiandrgeno, tambin son otras posibles modalidades de hormonoterapia en cncer de prstata . Quimioterapia Cuando los tratamientos previos han fallado, una de las alternativas utilizable es la quimioterapia. Desgraciadamente, no disponemos de drogas de alta efectividad y los resultados son respuestas parciales que se observan entre un 20 y un 30%. Los agentes ms usados son: vimblastina, estramustina, etopsido y taxanos. Los efectos sistmicos de la enfermedad metastsica ms frecuentes y temibles son los derivados del compromiso esqueltico, entre ellos el dolor seo y la fractura patolgica. Para combatir el dolor se ha usado radioterapia sobre el foco metastsico. Otra medida es el empleo de sustancias radiactivas (samario y estroncio) que se fijan en la lesin sea y producen un efecto analgsico.
Tabla de Sobrevida Departamento Urologa Pontificia Universidad Catlica de Chile Sobrevida Especfica Cncer de Prstata con Prostatectoma

El Futuro La alta prevalencia del cncer prosttico lo mantendr en un futuro preferencial de investigacin. Habr especial preocupacin por los aspectos dietticos: grasas, fibras, vitaminas, antioxidantes analizados en su rol de contribuir al desarrollo de este cncer. Otros puntos de atraccin sern los diversos mtodos para mejorar la deteccin y los mtodos por imgenes que permitan una etapificacin ms exacta. Tambin parece crucial el desarrollo de sistemas que definan la agresividad tumoral, ya que est suficientemente demostrado que no todos los cnceres de prstata entraan el mismo peligro. Finalmente, se avizoran avances en la reduccin de la morbilidad, tanto de la ciruga como de la radioterapia.

Bibliografa Blanco, Pilar, 1996. Cancer de Prstata. Gua de la Universidad de Carabobo Ncleo Aragua. Cotran R., Kumar V., Robbins S. (1995). Robbins. Patologa Estructural y Funcional.(5 ta Edicin). Espaa: Mc Graw Hill Interamericana. Isselbacher, K., Braunwald, E, Wilson, J. (1994). Principios de Medicina Interna. 13 Edicin). Espaa: Mc Graw Hill Interamericana.Medline Plus.2001. The Prostate Cancer; [on line] Disponible en http://medlineplus.adam.com/ency/article/000380.ht Tanago, E. ; McAninch, J. .1997. Urologa General de Smith. Mxico.Editorial el Manual Moderno.

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Linfomas malignos
Reciben el nombre de linfomas malignos las neoplasias del sistema linfoide que asientan preferentemente en los ganglios linfticos. Las diferencias entre leucemia y linfoma: es leucemia la neoplasia linfoide que afecta la mdula sea y que se acompaa del paso a sangre perifrica de clulas atpicas, y es linfoma el que queda localizado en los ganglios linfticos u otros tejidos linfoides y carece del comportamiento leucmico.

Enfermedad de Hodgkin
Etiologa.
La etiologa de la enfermedad de Hodgkin se desconoce. Edad de presentacin, con un primer pico alrededor de los 20 aos y otro a partir de los 50. Mediante la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) y la hibridacin in situ con sondas fluorescentes es posible demostrar en el 80% de los casos de enfermedad de Hodgkin, la integracin del virus de Epstein-Barr (VEB) en el tumor, sobre todo en las formas de esclerosis nodular y celularidad mixta.

Anatoma patolgica
El elemento imprescindible para el diagnstico de la enfermedad de Hodgkin es la denominada clula de Reed-Sternberg (R-S). La clula de R-S es de gran tamao (15-45 mm), posee citoplasma claro, ligeramente basfilo o anffilo, est dotada de dos o ms ncleos de cromatina laxa o finamente reticular y contorno nuclear muy visible. Cada ncleo suele presentar un nuclolo acidfilo que ocupa alrededor del 25% de la superficie nuclear. Los antgenos que las clulas de R-S expresan con mayor frecuencia son el Ki-1 (CD30), Leu M1 (CD15), HLA-DR,IL-2 (CD25), Ki-24 (CDw70) y receptor para la transferrina (CD71). Por el contrario, son CD45 [antgeno leucocitario comn (ALC)], antgeno epitelial de membrana (EMA) y CD20 negativos.

Cuatro variedades histolgica

Predominio linfoctico (PL): El corte ganglionar aparece total o parcialmente invadido por
linfocitos y/o histiocitos de aspecto normal. Cuando la afectacin es focal, sta se encuentra en las zonas paracorticales, entre centros germinales reactivos. La observacin de clulas de R-S puede ser muy difcil, siendo necesario a veces practicar varios cortes. Dentro del PL se distinguen las variantes difusa y nodular.

Esclerosis nodular (EN): bandas de fibrosis colgena que atraviesan la arquitectura

ganglionar delimitndola a modo de ndulos, presencia de clulas equivalentes a las de R-S, conocidas con el nombre de clulas lacunares. Las clulas lacunares son elementos mononucleados o multinucleados en los que el citoplasma es muy abundante y en muestras fijadas en formol se retrae, lo que hace que quede un espacio claro (laguna) a su alrededor.

Celularidad mixta (CM): Se hallan linfocitos, histiocitos, clulas plasmticas, eosinfilos y

una cantidad notable de clulas de R-S. Son numerosos tambin los "histiocitos" atpicos (clulas de Hodgkin). Puede haber focos de necrosis.

Deplecin linfoctica (DL): El ganglio se ve invadido por clulas de R-S de aspecto extrao y
pleomrfico a las que acompaan "histiocitos" atpicos y escasos linfocitos.

Cuadro clnico.

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Adenopatas. La enfermedad suele ponerse de manifiesto por la aparicin de adenopatas, en general localizadas en un solo territorio ganglionar. Las regiones supraclaviculares, axilares e inguinales, por este orden, son los territorios afectados con mayor frecuencia. En cambio, los ganglios epitrocleares, del hueco poplteo o el anillo linftico de Waldeyer prcticamente nunca se afectan. En dos tercios de los enfermos existen adenopatas mediastnicas, sobre todo paratraqueales y mucho ms rara vez hiliares. Las adenopatas mediastnicas no estn calcificadas, excepto en el caso de que el paciente haya sido tratado. La combinacin de adenopatas supraclaviculares y ensanchamiento mediastnico por adenopatas en un individuo joven es sumamente sugestiva de enfermedad de Hodgkin. En el 25% de los casos hay adenopatas retroperitoneales. Entre las caractersticas fsicas de las adenopatas destaca su carcter elstico e indoloro. Signo de Hoster el dolor que se experimenta en las adenopatas en relacin con la ingestin de bebidas alcohlicas, hecho infrecuente (1-10% de los casos) y caracterstico, pero no especfico, de la enfermedad. Sntomas generales. Fiebre, sudacin, prdida de peso. La fiebre de Pel-Ebstein, consistente en perodos febriles de 1-2 semanas de duracin seguidos por intervalos de apirexia de similar duracin, es poco frecuente. En ocasiones la fiebre es la nica manifestacin de la enfermedad (formas abdominales). La sudacin suele ser de predominio nocturno y puede llegar a ser muy profusa. Por ltimo, una prdida de peso superior al 10% en los 6 meses que preceden al diagnstico es otro dato de actividad de la enfermedad. La presencia de cualquiera de estos signos (fiebre, sudacin, prdida de peso) sirve para clasificar al paciente en fase B de la enfermedad y tiene inters pronstico. Afectacin heptica. Como norma, cuando el bazo no est afectado, el hgado tampoco lo est. Puede haber incrementos inespecficos de la fosfatasa alcalina srica, sobre todo en formas avanzadas de la enfermedad y con sntomas B, que desaparecen al tratar la enfermedad. La aparicin de una ictericia en la enfermedad de Hodgkin plantea diversas posibilidades diagnsticas: a) infiltracin heptica (80% de los casos); b) compresin de las vas biliares por adenopatas; c) hepatitis; d) hemlisis inmune, y e) colestasis inespecfica sin infiltracin linfomatosa. Afectacin esplnica. El 30-60% de los enfermos presentan infiltracin del bazo, sobre todo cuando hay manifestaciones de tipo general. En las fases ms avanzadas del proceso, el bazo se halla comprometido en el 70-80% de los enfermos. La palpacin del bazo no significa necesariamente que ste se halle afectado. As, en el 25% de los casos con esplenomegalia, el bazo no se halla invadido. Por el contrario, en el 30% de los casos en los que no est aumentado de tamao existe infiltracin del bazo. Mdula sea. Slo puede demostrarse mediante biopsia. Se halla en alrededor del 10% de los casos. Es ms frecuente a medida que aumenta la edad del paciente, en las formas avanzadas, con sntomas B e histologas desfavorables. Esqueleto. La invasin del esqueleto puede producirse por va hematgena o por contigidad y ocasiona dolores seos, sobre todo nocturnos, e incrementos de la fosfatasa alcalina srica. La EN es el tipo histolgico que con mayor frecuencia produce este tipo de lesin. Las zonas que se afectan ms a menudo son las costillas y las vrtebras. Pulmn. En el momento del diagnstico el 10-20% de los enfermos presentan afectacin pulmonar. La invasin del parnquima pulmonar ocurre casi siempre por contigidad a partir de adenopatas hiliares. Las lesiones son muy variadas: infiltrados, condensaciones, atelectasias, cavidades, ndulos nicos o mltiples (a veces subpleurales). Las lesiones mltiples son propias de las diseminaciones hematgenas de la enfermedad. En las fases ms avanzadas puede observarse derrame pleural en el que es posible identificar eosinfilos, histiocitos atpicos y clulas de R-S. Otras manifestaciones. Entre las complicaciones neurolgicas, la compresin de la mdula espinal, por invasin del espacio epidural a partir de ganglios de la regin lumbar, puede deparar signos de paraparesia. Es una complicacin que requiere tratamiento quirrgico y/o radioterpico urgente. La meningosis es sumamente rara. Entre los trastornos neurolgicos

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cabe citar tambin una serie de manifestaciones paraneoplsicas: leucoencefalopata multifocal progresiva, sndrome de Guillain-Barr, degeneracin cerebelosa subaguda, entre otras. Alteraciones de la inmunidad. La enfermedad de Hodgkin cursa con un trastorno constante de la inmunidad celular, mientras que la inmunidad humoral se conserva hasta que el proceso se halla muy avanzado. Existen alteraciones de la inmunidad celular desde las fases iniciales de la enfermedad y son tanto ms acusadas cuanto peor es el tipo histolgico y mayor es el grado de afectacin. Infecciones. Los pacientes con enfermedad de Hodgkin presentan una especial predisposicin a contraer infecciones debido al trastorno de la inmunidad que presentan y a los efectos del tratamiento. Entre las infecciones bacterianas, las causadas por Staph aureus, P aeruginosa, E coli y Klebsiella pneumoniae son particularmente frecuentes. Asimismo, son posibles las infecciones por L. monocytogenes y TBC. Las infecciones por herpes virus (varicela-zoster, herpes simple, citomegalovirus) tambin son frecuentes, particularmente por varicela-zoster (9-30% de los casos, segn las series). Los hongos, sobre todo C. neoformans, N. asteroides e H. capsulatum, pueden dar lugar a infecciones graves. Como en los restantes enfermos inmunodeprimidos, la toxoplasmosis puede complicar la evolucin de los pacientes con enfermedad de Hodgkin. La enfermedad de Hodgkin cursa con un trastorno constante de la inmunidad celular, mientras que la inmunidad humoral se conserva hasta que el proceso se halla muy avanzado. Existen alteraciones de la inmunidad celular desde las fases iniciales de la enfermedad y son tanto ms acusadas cuanto peor es el tipo histolgico y mayor es el grado de afectacin. Infecciones. Los pacientes con enfermedad de Hodgkin presentan una especial predisposicin a contraer infecciones debido al trastorno de la inmunidad que presentan y a los efectos del tratamiento. Entre las infecciones bacterianas, las causadas por Staph aureus, P aeruginosa, E coli y Klebsiella pneumoniae son particularmente frecuentes. Asimismo, son posibles las infecciones por L. monocytogenes y TBC. Las infecciones por herpes virus (varicela-zoster, herpes simple, citomegalovirus) tambin son frecuentes, particularmente por varicela-zoster (9-30% de los casos, segn las series). Los hongos, sobre todo C. neoformans, N. asteroides e H. capsulatum, pueden dar lugar a infecciones graves. Como en los restantes enfermos inmunodeprimidos, la toxoplasmosis puede complicar la evolucin de los pacientes con enfermedad de Hodgkin.

Diagnstico.
Biopsias ganglionares. En el diagnstico diferencial con otros linfomas se tendrn en cuenta una serie de posibilidades: linfoma linfoctico de clulas pequeas (con enfermedad de Hodgkin tipo predominio linfoctico) y linfomas no hodgkinianos de alta malignidad o linfomas T perifricos (con enfermedad de Hodgkin de celularidad mixta o deplecin linfoctica). Entre los procesos infecciosos que cursan con adenopatas y que clnicamente pueden confundirse son: mononucleosis infecciosa, toxoplasmosis y tuberculosis. Otros procesos que se han de tener en cuenta son: sarcoidosis, lupus eritematoso sistmico (LES), sndrome de Sjgren y linfadenopata angioinmunoblstica. La aparicin de una adenopata supraclavicular puede ser la primera manifestacin de un adenocarcinoma. Pruebas para determinar el estadio clnico: Anamnesis completa (sntomas B), exploracin fsica de todos los territorios ganglionares perifricos, rea ORL, hgado y bazo, pruebas de laboratorio: VSG, hemograma completo, pruebas de funcin heptica y renal, LDH, radiografas de trax, TC torcica, TC abdominal. Pruebas para determinar el estadio patolgico: Biopsia medular. Biopsia heptica. Biopsia de cualquier otra tumoracin (pleural, cutnea, etc.) Gammagrafa con 99 Tc (dolores seos, incremento de la fosfatasa alcalina) Resonancia magntica (lesiones mediastnicas y/u seas dudosas) Serologa HIV

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Cuidados paliativos Pasado, presente y futuro

"El mdico debe curar a veces, aliviar a menudo y confortar siempre". E.L. Trudeau "No paramos en la muerte de sbito, sino que nos encaminamos a ella paso a paso. Cada da morimos, cada da perdemos una porcin de nuestra vida, y hasta cuando crecemos, nuestra vida decrece. Perdimos la infancia, despus la mocedad, despus la juventud. Hasta el da de ayer, todo el tiempo pasado est muerto, y aun el propio da de hoy nos lo partimos con la muerte. Tal como no es la postrera gota la que interrumpe el chorro en la clepsidra, sino todas las que haban manado anteriormente, as aquella postrera hora en que dejamos de ser no es la nica en producir la muerte, sino en consumarla; entonces, llegamos a la muerte, pero ya hace tiempo que hemos ido caminando hacia ella (...) La muerte no viene toda a la vez: la que se nos lleva es la ltima muerte. Sneca: Cartas Morales a Lucilio, XXIV. Hoy da la mayora de las muertes (en la llamada sociedad desarrollada) ocurren en las personas mayores de 65 aos despus de una larga enfermedad, en alguna clase de institucin sanitaria y con una asistencia proporcionada por "cuidadores sustitutos", no por la familia y los amigos. Nuestra antigua herencia rural, con un sistema de salud cerrado, ha dado va a una expresin ms urbana, dispersin de la familia y prdida de los tradicionales sistemas de ayuda familiar y comunitaria. (St. Chistopher's Hospice, Gran Bretaa, Dra. C. Saunders). As, como una caracterstica sobresaliente de este siglo, la muerte ha cambiado de "escenario"; esto se debe, en gran parte, a que, como ha sealado Lamers (1990), hemos perdido nuestra herencia rural con el tradicional mdico de familia a favor de una atencin centralizada en "grandes hospitales". Por otra parte, bien se sabe que estas instituciones no suelen estar organizadas ni poseen personal capacitado para ofrecer atencin efectiva al paciente moribundo y a su familia. No obstante, podra pensarse que hoy se muere mejor que antes: tenemos poderosos analgsicos, ansiolticos, antidepresivos, antiemticos, broncodilatadores, neurolpticos y un sin fin de tcnicas para apaciguar la angustia del moribundo; tenemos guas para la eutanasia activa y pasiva; tenemos "de todo" para "bien morir". Sin embargo, no tenemos el factor humano de la comunicacin, de la compaa, de la sincera y simple verdad. Hemos perdido uno de los ms antiguos y conocidos remedios: la amistad como instrumento teraputico. Hace 30 aos la medicina estaba preocupada con la inviolabilidad de la vida, y la calidad de vida era un elemento secundario: la vida tena que ser preservada a toda costa. Hoy da, en medio de una tecnologa jams soada, las alternativas no estn tan claramente definidas; la calidad de vida es una preocupacin creciente. No obstante, en las facultades de medicina an no se ensea que es lo que hay que hacer cuando ya no hay nada que hacer por la enfermedad de un paciente ("Kat`annken").

La Antigeda clsica
Scrates y Platn pensaban que una enfermedad dolorosa era una buena razn para dejar de vivir. En la Repblica, Platn condena al mdico Herodito por fomentar las enfermedades e inventar la forma de prolongar la muerte, y agrega: "(...) por ser maestro y de constitucin enfermiza, ha encontrado la manera de torturarse primero a s mismo, y despus al resto del mundo". En este marco de cosas, destacan los tres principios bsicos del tratamiento

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hipocrtico (el Juramento de Hipcrates se promulg en Ceos en el siglo IV a.c.), la escuela dominante durante la antigedad clsica:

a) Favorecer o al menos no perjudicar: "primum non nocere". b) No actuar cuando la enfermedad parece ser mortal "por necesidad" (Kat`annken). c) Atacar la causa del dao: actuar contra la causa y contra el principio de la causa. As, la concepcin hipocrtica de la physis y la enfermedad obligaba al mdico a resolver dos problemas previos: determinar si el sujeto en cuestin estaba o no realmente enfermo, y discriminar si el trastorno contemplado era mortal o incurable "por necesidad"; si ste fuese el caso, su deber era abstenerse de intervenir. Seguimos o no aceptando el principio de que lo importante no es vivir sino vivir bien? (...) )Y que vivir bien, vivir honradamente y de acuerdo con la justicia constituyen la misma cosa? (Platn: Critn)".

La Edad Media: 476-1453

Primera Edad Media: Siglo V a Siglo XI
La asistencia al enfermo se caracteriza por una combinacin de prcticas de carcter sacramental -uncin de los enfermos- y un cuidado a la vez mdico y moral. Al menos seis formas de "caridad mdica" y cristiana se describen en los primeros textos cristianos (Lan Entralgo, 1989), siendo tres de ellas de enorme trascendencia para el contexto en el cual tratamos: (1) La institucin social de ayuda al paciente en su domicilio (asistencia domiciliaria), (2) La asistencia mdica ms all de las posibilidades del arte, cuidado de incurables y moribundos y (3) La valoracin moral y teraputica de la convivencia con el enfermo: la "compasin".

Segunda Edad Media: Siglo XI a 1453

A finales del siglo XIV, Coluccio Salutati se refiere a tres ordenes de enfermedades: las que la naturaleza sana fcilmente por s sola, las que para su curacin exigen el auxilio del arte y, ya ms all de las posibilidades de ste, las mortales e incurables "por necesidad" (Kat`annken). Con ello, se da inicio a la primera "cosificacin" de la enfermedad y del enfermo. Por otra parte, y en casos de enfermedad incurable o mortal "por necesidad", el paciente -an vivo- es ya un "muerto", un "cadver" pendiente de autopsia. En este sentido, dice Sneca en su carta LXXVIII: "Morirs no porque ests enfermo, sino porque ests vivo. Este paso te aguarda aun estando sano, pues cuando recobras la salud no te escapas de la muerte, sino de la dolencia".

Renacimiento y Reforma: 1453-1600

Fue la poca en que se reanud la investigacin mdica y la diseccin de cadveres. Platn nos recuerda, en palabras de Scrates: "(...) Esto nos hace convenir en que los vivos nacen de los muertos lo mismo que los muertos de los vivos. (...) Por ms que se diga de un individuo, desde que nace hasta que muere, que vive y que es siempre el mismo, en realidad no se encuentra nunca en el mismo estado, sino

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muere y renace sin cesar en sus cabellos, en su carne, en sus huesos, en su sangre, en una palabra, en todo su cuerpo, y sino tambin en su alma; sus hbitos, costumbres, opiniones, deseos, placeres, penas, temores y todas sus afecciones no permanecen nunca los mismos; nacen y mueren continuamente (Fedn, o de la inmortalidad del alma)".

La Revolucin Cientfica y la Ilustracin: De 1600 a 1800 Los Testamentos

Aun cuando el momento de la muerte era incierto y dudoso, y haba que estar preparados para l, un aviso del mismo era la enfermedad; en estos casos, el individuo llamaba entonces al sacerdote y al escribano: al primero, para que lo asistiese espiritualmente, y al segundo, para que diece fe pblica de su ltima voluntad. En tales momentos primaba la curacin del alma sobre la del cuerpo. As lo reflejan las disposiciones sinodales de la poca que obligaban a los mdicos a avisar a los enfermos en los siguientes trminos: "De mucha importancia es que los enfermos conozcan el peligro y estado en que se hallan para que dispongan mejor las cosas de su conciencia". De esta forma los canones establecieron que los mdicos, en su primera visita al paciente, amonestaran al enfermo para que recibiese los santos sacramentos de la iglesia antes de aplicarles ningn tratamiento corporal. Recurdese, adems, la constitucin Supra Regem del papa Po V, promulgada en 1566.

El mundo del Siglo XIX: Desde 1800 a 1918

En todas las facultades de medicina la anatoma es concienzudamente enseada; los "cadveres disponibles" abundan: "el pobre da su cuerpo enfermo a la enseanza clnica, y a la enseanza anatomopatolgica y anatmica su cuerpo muerto"; para C. Bernard, ya en 1865, el Hospital es el "vestbulo" de la medicina, el primer campo de observacin en que debe entrar el mdico, pero el verdadero santuario de la ciencia mdica es el laboratorio (Lan Entralgo, 1989). La ciruga, por su parte, progresa de forma impresionante. En 1809, E. McDowell realiza la primera ciruga abdominal electiva (excisin de tumor ovrico); en 1846, J. C. Warren usa el eter en anestesia; en 1867, J. Lister introduce la antisepsia; entre 1850 y 1880, A. T. Billroth realiza las primeras gastrectomas, laringectomas y esofagectomas; en 1878, R. von Volkmann la primera excisin de cncer de recto; en 1880, T. Kocher desarrolla la ciruga del tiroides; en 1890, W. S. Halsted realiza la primera mastectoma radical y, en 1896, G.T. Beatson la primera ooforectoma para cncer de mama. A principios del siglo XIX, el opio ya contiene ms de veinte alcaloides diferentes; en 1803, Fr. W. A. Sertrner obtena la Morfina. El descubrimiento de otros alcaloides sigui rpidamente al de la morfina: la codena por Robiquet (1832), la papaverina por Nerck (1848). En 1850, A. Wood utiliza la morfina por va parenteral. Ch. Gerhardt (1853) y Dreser (1899), aslan el cido acetilsaliclico, registrado oficialmente por Laboratorios Bayer en 1899 como "Aspirina". La especial importancia de la Tuberculosis pulmonar, particularmente por su mayor presencia y mortalidad en grandes ciudades, y por los avances diagnsticos, adems de su consideracin romntica de "enfermedad que distingue y mata", hacen del XIX el "siglo de la tuberculosis". La Difteria en Europa (1830-1837), tifus exantemtico en Italia e Inglaterra (1816-1819), meningitis cerebroespinal: Europa, Amrica, Asia y Africa, en variados lugares y ocasiones, el Clera, con sus cinco grandes pandemias durante este siglo, difundi el terror en todo el mundo; desde 1816 hasta 1891, la mortalidad causada por el clera fue intensa en Europa, Amrica y Asia, particularmente en los grupos de ms bajo nivel socioeconmico. El Romanticismo constituy una rebelin general contra la concepcin del mundo de cuo cartesiano-newtoniana. La Conspiracin del Silencio -un elemento propio de la muerte invertida y distintivo caracterstico del morir hoy da- se aprecia ya citado por Aris:

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"(...) Fernand, su cuada, saba, los mdicos saban, pero nadie le haba dicho nada. Vuelve a entrar en la habitacin del enfermo. Me senta en una especie de estupor, pero interior, porque desde haca varios das me haba ejercitado en disimular mis temores (...) Ah, me ahogo por este secreto entre nosotros, y creo que a menudo preferira hablarle abiertamente de su muerte y tratar de consolarnos mutuamente por la fe, el amor y la esperanza (...) ".

El Siglo XX: Desde 1918 hasta hoy

Un tipo absolutamente nuevo de morir ha aparecido en el curso del siglo XX en algunas de las zonas ms industrializadas, ms urbanizadas, ms avanzadas tcnicamente del mundo occidental, y sin duda no vemos otra cosa que su primera etapa (Aris, 1987). La muerte ya no pertenece ni al moribundo -quin en principio es un irresponsable, un menor de edad, y luego un ser inconsciente- ni a la familia, persuadida de su incapacidad y considerada en ocasiones como un estorbo al proceso teraputico. Es regulada y organizada por una burocracia cuya humanidad y competencia le obligan a tratar a la muerte como a una cosa que debe molestar lo menos posible [los "muertos" son rpidamente retirados de las habitaciones, y sus camas dispuestas para recibir a alguien que justifique los enormes costos de una medicina exitosa]. Por el inters general, la sociedad ha producido medios eficaces para protegerse de las tragedias cotidianas de la muerte, a fin de poder proseguir sus tareas sin emocin ni obstculo. La ciruga oncolgica alcanza desarrollos notables: entre 1910 y 1930, H. Cushing desarrolla la ciruga para tumores cerebrales; en 1913, F. Torek realiza una reseccin exitosa de carcinoma de esofago torcico, y G. Divis, en 1927, la de metstasis pulmonares. E. Graham realiza la primera neumonectoma en 1933; A.O. Whipple, en 1935, la pancreatoduodenectoma, y C.B. Huggins, en 1945, adrenalectoma para carcinoma prosttico. En 1940 aparece el "mito del cncer" (cncer = muerte), se estimula la expresin emocional del duelo, hay preocupacin acerca del costo del funeral y aumenta la cremacin para disponer de los cadveres. Entre 1940 y 1950 el pronstico de la enfermedad slo era revelado a la familia y no al paciente (Holland, 1989). Los aos cincuenta pueden ser considerados como la poca del despertar de la tanatologa clnica, con destacados representantes, circunstancias y hechos que hacen de este perodo la base de todo el posterior desarrollo de sta. En 1952, W.C. Alvarez en su trabajo "Care of the Dying", recalca la necesidad que tienen los enfermos terminales de amabilidad, sinceridad, comodidad y alivio de sus sntomas, particularmente del dolor. Por su parte, J. Farrell (1953), en su libro "el derecho del paciente a morir", trata tambin de las necesidades del moribundo. Dos aos despus, la Asamblea Eclesistica para la Responsabilidad Social de la iglesia de Inglaterra publica un artculo monogrfico ("Detalles sobre la vida y la muerte: un problema de la medicina moderna") donde plantea una serie de cuestiones siguen siendo conflictivas: ") En qu momento, si es que ese momento existe, el mdico y la enfermera deben abandonar la lucha? )En qu momento se puede dejar morir al paciente y declarar su muerte? (Humphry y Wickett, 1989). A pesar de ello, la situacin era nuevamente ambivalente, al ms puro estilo de la ilustracin: se desafiaba a la muerte o no se quera saber nada de ella; los hospitales y los laboratorios se convirtieron en los pilares del eterno optimismo: los xitos de la tecnologa prometan una solucin para cada enfermo. Por su parte, la religin pona de relieve la inmortalidad del hombre: "la muerte no es ms que el trnsito de un estado del ser a otro". Frases tales como "fallecido", "fue a reunirse con el creador" y "descansa en paz" volvan a ser muy comunes, como lo recogido por Humphry y Wickett: (...) se maquillaba a los muertos y se les colocaba en los "dormitorios" o "habitaciones de reposo" de las funerarias; se vendan atades con colchones de muelles y camas diseadas especialmente para mantener la perfecta postura de los muertos. Los empresarios de pompas fnebres vendan "moda para los muertos". Los cementerios eran "lugares de reposo". Las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) se convierten en la imagen de la "mala muerte" -el lugar donde mueren la mayora de las personas y donde los mdicos no permiten la entrada a

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familiares o amigos, mientras los primeros examinan en sus aparatos las ltimas constantes vitales del paciente, a quien probablemente se le han ocultado los detalles de su estado-, imagen que an continua siendo una fuente de explotacin por parte de las organizaciones proeutanasia, distrayendo y disimulando la realidad del enfermo moribundo, joven o viejo, de una sala cualquiera del hospital, lugar donde mueren los menos "afortunados". Es durante este perodo de enormes gastos cosmticos cuando se inicia lo que Hostler (1983) llam la "Generacin pepsi": vidas llenas de energa, vigor y vitalidad. Dientes que brillan, cuerpos que resplandecen, aliento que invita. "Muerte" es una palabra sucia. Durante esta dcada se pusieron en tela de juicio muchas actitudes tradicionales y otras fueron rechazadas violentamente, si bien surgieron tambin otras cuestiones: Prolongan los progresos mdicos tanto la vida como la muerte? Cundo hay muerte cerebral? Cundo puede certificarse la muerte y bajo qu criterios? Qu sienten los que se van muriendo? Qu hacer con los moribundos? Debe decirse toda la verdad a los enfermos terminales? En un trabajo publicado en 1961 por W. Swenson se consideraba a la religin como un aspecto muy importante en la actitud ante la muerte, sealando que aquellos muy religiosos mostraban una actitud ms positiva frente a la muerte que los que no lo eran. Seis aos despus, Hinton (1969) explor aun ms ampliamente este concepto, encontrando que aquellos que haban tenido una fe firme, independientemente del culto, se mostraban ansiosos en un 20% de los casos, los ateos en un 27%, mientras que los moribundos que no tenan ms que una fe tibia y ritual estaban ansiosos en un 56% de los casos. Como reflejo de la conflictiva situacin de esta dcada y la sensibilidad del pblico a esta problemtica, en 1967 se desat una violenta reaccin pblica en contra de la poltica de reanimacin cardiopulmonar de un hospital de Londres, el Neasden Hospital, ante un aviso que deca textualmente: "Pacientes que no deben ser reanimados: los ancianos por encima de los 65 aos, enfermos de cncer maligno, enfermos con afecciones pulmonares crnicas, enfermos renales crnicos. En la parte superior de la hoja amarilla de tratamiento debe indicarse que el paciente no debe ser reanimado" (Humphry y Wickett, 1989). "Debe tenerse en cuenta, en primer lugar, los deseos expresos del paciente y su actitud frente a la muerte y el proceso de morir, ya sea sta de tipo cultural, familiar o personal; en segundo lugar, la edad y perspectivas de calidad de vida; en tercer lugar, el estado mental y/o fsico previo a la enfermedad; en cuarto lugar, la seguridad de la aplicacin de todos los tratamientos razonables disponibles, y en quinto lugar, los recursos econmicos del paciente y su familia". La Asociacin mdica del Estado de New York (USA) public en 1982 las primeras directrices para que se dejara de practicar la reanimacin de emergencia a los enfermos moribundos que hubieran sufrido un paro cardaco o respiratorio. Aunque tales directrices carecan de autoridad legal, y tenan un carcter estrictamente consultivo, la asociacin mdica local aconsej que se utilizaran como "defensa legal": "Para que un mdico sepa cuando debe poner en prctica la orden de no reanimar a un paciente, se estipula lo siguiente: (1) El mdico deber emitir un parte por escrito. La orden de que no se reanime al enfermo que sea verbal o se haya dado por telfono, no se justifica desde el punto de vista mdico y legal. (2) El mdico es el responsable de asegurar que el orden se guarde en el hospital. (3) Los hechos y consideraciones referentes al orden deben constar en la historia mdica. (4) La orden debe estar sujeta a revisin en cualquier momento. En 1975 el nmero de hospicios en Estados Unidos poda contarse en una mano; para 1989 su nmero era mayor de 1500, y en Mayo de 1990, haba ms de 2000 de estos programas en

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funcionamiento. Una situacin semejante ocurre en Europa, particularmente en Gran Bretaa: para 1985 haba 100 hospicios, y en Mayo de 1990, 120. En 1987 se funda el primer hospicio Alemn (Latorre, 1989; Lamers, 1990). Segn Lamers, existen al menos seis factores que juegan un papel importante en la rpida aceptacin del concepto de hospicio: sociodemogrfico, econmico, teraputico, tanatolgico, analgsico y humanitario/holstico. Junto a estos, cabra aadir dos factores ms: organizacional y familiar. En 1986 la Organizacin Nacional Americana de Clnicas Terminales describe su servicio y su filosofa de la siguiente manera: "La Clnica Terminal afirma la vida. Esta institucin tiene por objeto asistir y apoyar a los enfermos en la fase terminal de una enfermedad incurable para que terminen sus das de la mejor forma posible. La Clnica Terminal contempla la muerte como un proceso normal, tanto si es el resultado de una enfermedad como si no lo es. La Clnica Terminal no acelera ni prolonga la muerte. Estas instituciones han sido creadas con la esperanza y el convencimiento de que, mediante los cuidados apropiados y la ayuda y la comprensin de la sociedad, los pacientes y los familiares puedan lograr la preparacin mental y espiritual necesaria para aceptar la muerte de forma satisfactoria".

Dcada de los Noventa: Fin de Siglo

Con frecuencia se dice que en hospital general el enfermo moribundo est aislado y abandonado porque el personal presta poca atencin a sus necesidades mdicas, emotivas y espirituales, y solo concentran sus esfuerzos en lograr cuatro objetivos: explorar, diagnosticar, curar y prolongar la vida. Este ya clsico argumento a favor de la asistencia del enfermo moribundo en el modelo hospicio no es del todo real. La causa de este sufrimiento inaceptable e innecesario no radica en la cantidad o calidad de la motivacin por parte del personal sino en el sentido de esta motivacin y, muy especialmente, en la disponibilidad de tiempo y personal suficiente para atender las demandas de estos enfermos y sus familias. La filosofa del cuidado tipo hospicio puede describirse en trminos de sus prioridades: 1) Prioridad en el Control de los Sntomas, 2) Los Servicios son fcilmente disponible, 3) El Cuidado es por un Equipo Interdisciplinario, 4) Se respeta el Estilo de Vida del paciente y su familia, 5) El Hospicio facilita la Comunicacin, 6) El Grupo paciente/familia es la Unidad de intensivo, 7) Se enfatiza el Cuidado en el Domicilio, 8) El Seguimiento del Duelo es esencial.

Conclusin
"Nadie muere de otra cosa que de su propia muerte. Piensa, adems, que slo morimos en el da que nos corresponde. Y no pierdas el tiempo murindote, porque lo que dejas te es extrao" (Sneca, carta LXIX). En los aos cincuenta, las tcnicas que se haban desarrollado con el propsito de servir a los intereses humanos, empezaron, desde el punto vista moral, a prescindir de las prioridades humanas e incluso a desplazarlas, pudiendo el sujeto "consciente" llegar a estorbar la eficacia tcnica a nivel mecnico, precisando entonces "anular" la conciencia del individuo para su correcto funcionamiento. Mientras sigamos creyendo que tratar equivale a curar, no estaremos en condiciones de enfrentarnos con los problemas del enfermo moribundo. Cuando el paciente sigue aferrndose a la vida, queda todava una cuestin por resolver: En qu momento puede ste rechazar el tratamiento y decir basta? En Estados Unidos, al parecer, muchos enfermos se han atenido a las declaraciones que hizo el papa Po XII en 1957 acerca de la diferencia entre medios ordinarios y extraordinarios para decidir cul es el tratamiento ms apropiado. Para algunos, los "medios ordinarios" son aquellos tratamientos,

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medicamentos y operaciones que ofrecen una esperanza razonable de recuperacin, y que pueden ser utilizados sin demasiados gastos, sufrimientos o cualquier otro inconveniente; los "medios extraordinarios" incluiran aquellos que ocasionan demasiados gastos, sufrimientos o dems inconvenientes, o que no ofrecen una esperanza razonable de recuperacin. Si frente a situaciones orgnicas lmite pretendemos mantener una "va venosa abierta y permeable" ante cualquier eventualidad posible, por qu, en idntica situacin, nos resistimos a mantener una "va emocional" abierta y permeable? Quiz esto proviene, entre otras cosas, del desconocimiento del paciente moribundo, y del concepto que actualmente tenemos del mdico con espritu cientfico, donde el enfermo es ya un "cuerpo muerto" (Soria y Montoya, 1990). El concepto Enfermedad Terminal es difcil de definir; correctamente, como sealara De Conno, se tratara del estadio en el que "no se puede hacer nada ms". Esto es cierto en cuanto a la enfermedad causal se refiere, sin embargo, parece ms apropiada y menos vaga la definicin de Lasagna (1970): "estado de enfermedad cuya presencia provoca en la mente del mdico, del paciente y de la familia, una expectativa de muerte como consecuencia directa de la misma enfermedad". En la II Reunin de Trabajo sobre Cuidados y Tratamientos Paliativos al Enfermo Terminal (Valencia, Octubre de 1990), se consideraron cinco criterios para definir el Cuidado terminal: (1) Ausencia de tratamiento antineoplsico capaz de detener el proceso; (2) Expectativa de vida corta, menor de dos meses; (3) Signos y sntomas mltiples y cambiantes; (4) Progresin rpida de la enfermedad con repercusin emocional; (5) Presencia implcita o explcita de muerte en el propio paciente. Cabe sealar que al igual que la "muerte social" antecede a la "muerte real" en toda situacin de moribundez, la "terminalidad" es siempre y primeramente una circunstancia social antes que individual. Partiendo de ello, se considera "enfermedad terminal" aquella situacin que suscita una expectativa de muerte, a corto plazo, en el entorno ms inmediato del individuo portador de tal circunstancia, de por s incurable. El "enfermo terminal" sera, entonces, el sujeto adscrito a tal situacin. "En esta carrera rapidsima del tiempo, primero perdemos de vista la infancia, despus la adolescencia, despus aquella edad, como quieras llamarla, que media entre la juventud y la ancianidad, puesta en los confines de estas dos; despus los mejores aos de nuestra senectud; slo al final comienza a anunciar el acabamiento comn a todo el linaje humano. Somos tan insensatos que lo tomamos por un escollo, cuando en realidad es un puerto al cual un da u otro tenemos que arrumbar, que nunca hemos de rechazar y al cual, si alguien llega en sus primeros aos, no debe quejarse ms que un pasajero de haber hecho una rpida travesa" (Sneca, carta LXX). Sudnow dice textualmente al respecto: "Quiz no resulte del todo imposible imaginar una situacin donde "morir" no sea un asunto del que se ocupen las personas, donde sta simplemente muera por diversas razones, y donde, el momento de la muerte, no se pretendiese localizar retrospectivamente; donde sera extrao intentar establecer el momento en que se inici la muerte y, por ejemplo, establecer que "comenz a morir en tal ao". El concepto filosfico de que se "comienza a morir cuando se comienza a vivir", pareciera relacionarse con este proceso de localizacin arbitrario, sino sin sentido de la muerte".

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Si tenemos en cuenta lo que morir, moribundo, muerte, terminal implican como procesos para los mdicos dentro del mundo del hospital y la medicina, parece que tienen muy poco en comn con las actividades, actitudes y comportamientos, ya sea anticipatoriamente organizados o no, por el paciente y su familia, para quines la cuestin "tiempo" tiene una vivencia totalmente diferente. "Muchas veces tenemos que morir por deber y no lo queremos; tenemos que morir por fuerza y no lo queremos. No hay nadie tan ignorante que no sepa que un da u otro habr de morir, pero cuando ve vecina la muerte le vuelve la espalda, tiembla y llora. Tengo por cierto que seras ms valeroso si contigo murieran muchos miles de hombres; Y tu no pensabas que tenas que llegar algn da all donde en todo momento te encaminabas?" (Sneca, carta LXXVII). BIBLIOGRAFA
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