CONCEPTOS IMPORTANTES COMPLEJIDAD

DE

NIVELES

DE

ATENCION

Los hospitales forman parte de la red de servicios en cada regin y tambin de la red de servicios provinciales, brindando servicios con base poblacional con sistemas de referencia y contrarreferencia, obteniendo conocimiento de las verdaderas necesidades de la poblacin, protegiendo los servicios complejos y costosos de una utilizacin inadecuada, ya sea por ingresos innecesarios o prolongacin de estadas y calidad de atencin y el impacto de sus servicios en las comunidades asignadas. Dado que el xito de los mecanismos de referencia y contrarreferencia no solo dependen de un buen diseo de la red, sino tambin de la actitud y formacin del recurso humano, es necesario programar mecanismos que permitan generar en el personal de salud un sentimiento de pertenencia a la red que predomine sobre el sentimiento de pertenencia institucional y que evite los rechazos, el desprestigio, o la falta de confianza entre servicios frente a derivaciones y contraderivaciones, as como la diferencia de capacidad resolutiva. Por lo tanto el desafo de la administracin de los Servicios de Salud consiste en lograr la unin de los diferentes criterios de descentralizacin. Adems es necesario encontrar las fuerzas necesarias que favorezcan en los servicios de salud la organizacin descentralizada, que permita la toma de decisiones a nivel local sobre la resolucin de sus problemas y la disponibilidad de recursos suficientes para solucionarlos,(carcter resolutivo del nivel de atencin). La descentralizacin es parte obligada del proceso de regionalizacin de los servicios de salud y como hecho social es un proceso esencialmente poltico y tcnico, adems alimentado por procesos econmicos, culturales, histricos y geogrficos. La regionalizacin es un mecanismo de descentralizacin de la administracin, tcnica y de servicios que debe responder a principios claros, y que deber establecer en forma sistemtica la relacin territorial con las poblaciones y con equipos de direccin capaces de organizar los recursos existentes en base al enfoque epidemiolgico de los problemas, en condiciones de eficiencia y equidad. B) Niveles de Atencin: El concepto de niveles de atencin implica el reconocimiento de elementos claramente diferenciados: por una parte, el de necesidad de atencin en relacin con las personas, los grupos comunitarios y sus condiciones de salud, y por la otra, el de menor o mayor complejidad del contenido tecnolgico de la respuesta diseada para satisfacer esa necesidad. As pues la programacin de servicios en relacin a la nocin de niveles debe estar basada en el anlisis de las necesidades de atencin, complementada con un conocimiento de la capacidad tecnolgica de respuesta es decir de los recursos que el sistema disponga.

Su aplicacin en la programacin y organizacin de servicios toma en cuenta, igualmente la mayor o menor frecuencia de las situaciones de salud en una poblacin dada. En los grupos poblacionales ciertas enfermedades son ms frecuentes que otras y dependen del tiempo, lugar, edad, situaciones socioeconmicas y del ambiente en que esos grupos viven. Adems los diferentes grupos poblacionales comparten necesidades de atencin no necesariamente ligados al estado de enfermedad, tales como: educacin sanitaria, atencin prioritaria de la madre y el nio, cuidado de los ancianos, control de situaciones ambientales especficas, inadecuacin de las viviendas, etc. El requerimiento de hacer compatible la disponibilidad de los recursos con el derecho que tiene cada miembro de la comunidad de recibir atencin oportuna y suficiente plantea la necesidad de disear esquemas de organizacin que permitan ofrecer una base amplia de entrada, es decir facilitar la iniciacin del servicio y condicionar la continuacin del mismo a un proceso selectivo de modo que se pueda regular la utilizacin de las diferentes combinaciones de recursos puestos a disposicin por el sistema. Par garantizar la accesibilidad a los servicios no basta con ubicarlos geogrficamente, sino que es necesario remover las barreras de orden social, econmico, cultural, de organizacin, etc, que impiden o limitan el libre acceso de la comunidad a esos servicios. El procedimiento comn de determinacin de los niveles de atencin consiste en la identificacin de los problemas de salud sobre la base del anlisis epidemiolgico y la delimitacin de las funciones de atencin correspondiente segn categoras. Los criterios de clasificacin pueden ser variables, pero en general toman en consideracin: Los atributos de frecuencia y complejidad ya sealados Las caractersticas de las afecciones, segn sean agudas o crnicas La diversidad de las situaciones que requieren atencin, con respecto a la atencin directa a la persona y tambin a las actividades de ayuda , apoyo y orientacin Ej: informacin y educacin en salud, coordinacin de entrega de suplementos nutricionales, visitas domiciliarias, etc, A travs de este proceso de categorizacin de las situaciones de salud se obtiene diversas agrupaciones y la ms clsica es la conformada por tres grupos: Eventos comunes que requieren elementos bsicos de habilidad y tecnologa Otros menos frecuentes y ms complejos que necesitan habilidades y tecnologas de tipo medio Situaciones altamente complejas y poco frecuente para cuya atencin se precisan habilidades especializadas y una tecnologa de avanzada De esta categorizacin surgen los tres niveles de atencin: Primer Nivel de Atencin: comprende las acciones bsicas del sistema y constituye el punto de contacto con la comunidad o puerta de entrada al sistema institucionalizado.

Segundo y Tercer Nivel: corresponden a servicios especializados de complejidad tecnolgica mayor, que actan en general sobre la base de referencia de individuos y situaciones de salud generadas en el primer nivel. Prcticamente en todos los sistemas de salud se puede reconocer la existencia de niveles de atencin, aunque en algunos de ellos la aplicacin del concepto y su utilizacin para la programacin de servicios no hayan sido desarrolladas en su totalidad. En la utilizacin del concepto de niveles de atencin es necesario tomar en consideracin: La determinacin de niveles vara para cada sistema de salud en particular, segn sea la naturaleza y caractersticas de los problemas de salud y de acuerdo a los recursos que posea el sistema. Los niveles de atencin, como conjunto de funciones, no son sinnimo de unidades o establecimientos por medio de los cuales se presta el servicio; no obstante, existe una relacin entre los dos, ya que un nivel determinado, y por consiguiente el conjunto de niveles, condicionan la seleccin y sistematizacin de los tipos de unidades o establecimientos ms convenientes. Por otra parte en un establecimiento dado se puede desarrollar, y de hecho as ocurre en la prctica, ms de un nivel de atencin. La jerarquizacin de problemas y funciones, base de la definicin de niveles, implica desde el punto de vista administrativo y de organizacin, la necesidad de establecer un orden de decisiones: en primer lugar la asignacin de actividades, funciones y responsabilidades a cada nivel y sobre esta base, la determinacin del tipo de personal, requerimientos fsicos y de equipamiento para llevar a cabo las funciones asignadas. En segundo lugar el establecimiento de la interconexin de los niveles, es decir de los mecanismos de relacin que permitan la referencia y contrarreferencia de personas de un nivel a otro, el intercambio de informacin, el apoyo tcnico-administrativo y la supervisin necesaria para el funcionamiento armnico de los niveles. Primer Nivel de Atencin Primer contacto de la poblacin con el sistema de salud, primer escaln de un sistema organizado en niveles de atencin de complejidad creciente, nivel donde se resuelve la mayora de los problemas de salud que padece la poblacin, donde se desarrollan actividades de promocin y prevencin fundamentalmente, pero tambin de curacin y rehabilitacin. Comprende: agentes sanitarios, otros trabajadores de terreno, puestos sanitarios, centros de salud, consultorios externos de los hospitales: de medicina general o de las clnicas bsicas, que representan el primer nivel de atencin de la poblacin circundante a este efector (cuando no hay otro cercano). El Primer Nivel es primordialmente donde se desarrollan las acciones de Promocin y Prevencin de la Salud, adems de la asistencia y rehabilitacin, el nivel de referencia del mismo (2 Nivel) debe asumir el mismo como parte de la Red y coincidir con el cambio de modelo de atencin que se quiere impulsar desde la estrategia de la APS. La poblacin

transita por la Red de Servicios (ej: la mujer embarazada de alto riesgo, derivada del primer nivel, el parto, realizacin de exmenes complementarios, etc). Adems este Nivel de Referencia debe tener una funcin normativa y docente con el Primer Nivel. Caractersticas del primer nivel: - Debe tener un rea geogrfica delimitada y una poblacin definida a cargo (rea Programtica). - Debe garantizar la accesibilidad a toda la poblacin, pero con un criterio de equidad; para su ubicacin se deber tener en cuenta la localizacin de la poblacin de mayor riesgo. - Debe garantizarse, adems, la accesibilidad econmica, cultural, administrativa, etc. - Debe satisfacer las necesidades de atencin de la poblacin de su rea programtica, promoviendo la participacin de la comunidad en la toma de decisiones y la articulacin intersectorial con las instituciones y organizaciones intermedias. - Debe poseer una oferta sostenida y regular de servicios. - Debe desarrollar programas que satisfagan las necesidades prioritarias de la poblacin a cargo, teniendo en cuenta criterios de vulnerabilidad. Organizacin de la atencin - horarios de atencin adecuados a las necesidades de la poblacin (maana y tarde) - organizar la demanda espontnea (turnos suficientes) - organizar la demanda programada (ficheros calendarios, control del ausentismo, bsqueda en terreno) -organizar la demanda de las prestaciones de enfermera - implementacin de un sistema de referencia y contrareferencia con los otros niveles - sistema de comunicacin y transporte - organizacin del trabajo comunitario en terreno Recursos humanos -Jefe de Centro de salud, con capacitacin en planificacin y gestin, responsable de coordinar todas las acciones de salud que se desarrollen en su rea programtica implementando una articulacin intersectorial con el objetivo de optimizar los recursos y no superponer esfuerzos. -Enfermera: debe jerarquizarse su trabajo en el primer nivel, y recibir una capacitacin acorde -Agentes sanitarios y/o promotores de salud deben depender del centro de salud y formar parte del equipo de salud del mismo. -Profesionales: pueden pertenecer a los servicios hospitalarios, ser exclusivos del efector con dependencia administrativa municipal, pero todos trabajaran aplicando normas consensuadas para el primer nivel. -Debe conocerse las misiones y funciones de cada uno de los integrantes del equipo de salud. -Equipos interdisciplinarios Insumos

Vademecum nico Sistema de abastecimiento organizado Sistema de informacin Es necesaria la implementacin de un sistema de informacin nico en todos los efectores del primer nivel que permita obtener informacin adecuada para la toma de decisiones. Debe usarse formularios y protocolos consensuados (planilla de familia, libreta sanitaria, carnet perinatal, modelo de historia clnica, registros de prestaciones profesionales y de enfermera, etc.) Implementar un sistema escalonado de informacin que permita a nivel del mismo efector monitorear las acciones, tomar decisiones en el momento oportuno, compartir con la poblacin a cargo y enviarla a los otros niveles para obtener informacin para la evaluacin general de los programas. Para obtener informacin vlida deben existir normas de atencin y de funcionamiento. Sistema de referencia y contrareferencia Todos los efectores del Primer Nivel, independiente de su dependencia administrativa, deben normatizar un sistema de referencia y contrareferencia con el Segundo Nivel, para las derivaciones e interconsultas. Los efectores del Primer Nivel de Atencin pertenecen a una Red de Servicios, siendo la misma la que le garantiza a la poblacin la accesibilidad todos los niveles de atencin, segn la capacidad resolutiva que necesite para resolver su problema de salud. Articulacin Intersectorial y participacin comunitaria. C) Niveles de Complejidad Definicin de complejidad de un establecimiento de salud. el nmero de tareas diferenciadas que integran la actividad global de un establecimiento y el grado de desarrollo alcanzado por las mismas. Los elementos que la caracterizan, de distinta relevancia segn la actividad de que se trate son: - el nivel de capacitacin y especializacin del personal que cumple esas funciones - el grado de organizacin del sector - el equipamiento existente, en tanto ste sea imprescindible para una determinada tarea. Se identificaron 41 actividades distintas que cubren la gama de las funciones hospitalarias cuyo grado de diferenciacin y desarrollo se investiga por medio de un cuestionario confeccionado a tal efecto. Cada respuesta positiva recibe un puntaje determinado y la suma de los puntos obtenido para cada actividad expresa la complejidad de ella. Por consolidaciones sucesivas se obtiene la complejidad de los sectores finales, intermedios y generales, y por ltimo se llega a la complejidad total del establecimiento.

- Sectores Finales: son aquellos que realizan las actividades para cumplir con el objetivo del establecimiento. Ejemplo: Consultorios Externos, internacin, Docencia, etc. - Sectores Intermedios: son aquellos que realizan las actividades complementarias de la prestacin final. Ejemplo: laboratorio, radiologa, etc. - Sectores Generales: constituyen los de apoyo para que se cumplan las tareas de los sectores finales e intermedios. Ejemplo: administracin, limpieza, mantenimiento, transporte, etc. Se disearon nueve modelos de hospitales tipo,que configuraron los niveles de complejidad ordenados en forma creciente del I al IX, de los cuales el III ,IV, VI, VIII y IX tienen internacin, y los cuatro restantes son exclusivamente ambulatorios: I, II, V y VII. El perfil real observado se lo compara con los nueve perfiles tericos, y se lo clasifica segn su mayor grado de semejanza con uno de ellos. El anlisis de la complejidad como un indicador global del nivel de atencin hospitalaria y su descomposicin en indicadores parciales de las actividades, constituye una herramienta til a diferentes niveles. - A nivel del establecimiento: se pone de relieve la relacin que existe entre los diferentes sectores, puede ser armnica o no. La existencia de desarmonas entre los diferentes sectores de un hospital nos lleva a pensar en bajo rendimiento y calidad. - A nivel sistema: la agrupacin de los perfiles de complejidad a nivel provincial nos muestra el tipo de subsistema que se constituye. Surge as una relacin dinmica que se traduce en el flujo de derivacin. Esta visualizacin permite analizar al sistema en su conjunto y disponer de una herramienta de fcil manejo, til para apoyar las decisiones de una poltica sanitaria con miras a fundamentar la asignacin de recursos, normas de atencin, capacitacin del personal, etc. - A nivel nacional: la comparacin de varios sistemas provinciales o regionales permite tener un panorama global del nivel de atencin en diferentes regiones o provincias del pas y al mismo tiempo el grado de funcionalidad terica alcanzado por los sistemas. Caractersticas principales de los niveles de complejidad tericos aceptados hasta el momento: - Nivel I: Atencin exclusivamente ambulatoria. Cuenta con visita peridica programada de mdico general y atencin permanente de enfermera. Funciona con especial nfasis en la medicina preventiva y constituye la conexin bsica entre la comunidad y los servicios de salud. - Nivel II : Atencin mdica general brindada en consultorio o visita domiciliaria. Dispone de servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento para exmenes y teraputica de rutina. - Nivel III: Agrega internacin general y atencin odontolgica peridica. Estos hospitales sirven habitualmente a poblaciones rurales. - Nivel IV: Aparecen diferenciados las cuatro clnicas bsicas (Pediatra, Tocoginecologa, Ciruga y Clnica Mdica) tanto en consultorio como en internacin, y odontologa en forma permanente.

Tiene una mayor complejidad los servicios de apoyo. Los servicios de este nivel estn generalmente ubicados en pequeos ncleos urbanos. - Nivel V: De atencin exclusivamente ambulatoria, con atencin diferenciada de pediatra, tocoginecologa y clnica mdica. Cuenta con laboratorio y radiologa para exmenes de rutina. Aparece ligado a establecimientos de nivel VI. - Nivel VI: A las cuatro clnicas bsicas se le agregan algunas especialidades quirrgicas, tanto en consultorio como en internacin. Se hacen ms complejos los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento. Tiene anatoma patolgica y electrodiagnstico. Se encuentra en centros urbanos de relativa importancia y con frecuencia como cabecera de provincia. - Nivel VII: Brinda atencin exclusivamente ambulatoria, agregndose especialidades quirrgicas; se lo supone asociado con un establecimiento nivel VIII. - Nivel VII: Cuenta con una amplia gama de especialidades mdicas y quirrgicas apoyadas por servicios auxiliares de gran complejidad, que en este nivel comprenden servicios como radioterapia, medicina nuclear y cuidados intensivos de alta complejidad. Estos hospitales se encuentran en grandes centros urbanos, a menudo como centros de docencia universitaria. El espectro de especialidades que cubren le permiten resolver por s mismos la mayor parte de los problemas mdicos, por lo que suelen actuar como nivel de derivacin regional. - Nivel IX: Se alcanza la mxima complejidad concentrada en un nico establecimiento. Ubicado en los centros urbanos de mayor tamao del pas. Son siempre centros de docencia universitaria. Bibliografa consultada Regionalizacin, Descentralizacin, Papel del Hospital y los Sistemas Locales de Salud, Ministerio de Salud y Accin Social y OPS - Ao1987. Autores: Dres. Roberto Capote, Mario Rovere, Humberto de Moraes Novaes y Luciola Santos. Direccin del Dr. Jos Mara Paganini: Coordinador del programa de Desarrollo de Servicios de Salud. Situaciones de cobertura, Niveles de Atencin y Atencin primaria. Dr. Jorge Castellanos Robayo. Consultor Regional en Atencin de Salud y Administracin Mdica. OPS Boletn OPS. Ao 1977. Mdulo 5: Polticas de Salud. Unidad 2: El sistema de salud argentino. Posgrado en Salud Social y Comunitaria. Ao 2005, Ministerio de Salud de la Nacin. Atencin de la Salud: Los Perfiles de Complejidad. Abraham Sonis y colaboradores. Captulo 15.

ORGANIZACIN DEL SISTEMA DE SALUD PROVINCIAL

En la provincia del Chubut, al igual que en el resto del pas, coexisten los tres subsistemas de salud: Pblico,

de Seguridad Social y Privado. El Sistema