Sunteți pe pagina 1din 100

Impartirea topografica pe peretele abdominal

1. 2. 3. 4.

mprirea topografic pe peretele abdominal Canal inghinal Perete antero-lateralal abdomenului Zone slabe ale abdomenului

- Peretele anterior al abdomenului este mprit de 2 linii orizontale n 3 etaje abdominale: - ntre reperele de proiecie ale diafragmei (sup) i linia orizontal ce unete extremitatea anterioar ale coastelor X (inf) EAS (etaj abdominal superior) - linia ce unete arcul costal (extremitatea anterioar ale coastelor X) i linia bispinoas = EAM - plica inghinal =plici cutanate ce delimiteaz peretele anterior al abdomenului de faa anterioar a coapsei - ntre linia bispinoas i plicile inghinale ce delimiteaz EAI - fiecare etaj abdominal e mprit de 2 linii verticale n cte 3 regiuni EAS conine : - regiunea hipocondrului drept - regiunea hipocondrului stng - regiunea epigastric - cele 2 linii verticale = linii pararectale (corespund marginii laterale a muchiului drept abdominali unesc extremitile de aceeai parte Coasta X cu tuberculul pubicde aceeai parte - ficat : hipocondrul drept - are : + fa superioar diafragmatic + fa inferioar - visceral

Page 1 of 100

margine inferioar unirea anterioar a celor 2 fee * posterior, peste cele 2 fee se continu una cu alta * viscerele EAS au proiecie parial pe peretele toracic pentru c diafragma e boltit axul ficat stomac - stomacul se proiecteaz n regiunea epigastric (dac e plin stomacul se verticalizeaz i ajunge i n regiunea mezogastric * peretele anterior al stomacului se proiecteaz n regiunea epigastric - spina regiunea hipocondrului stng - duoden 4 pri EAM regiunea lateral dreapt (flanc drept) se proiecteaz rinichiul drept i CA - regiunea mezogastric XCT : megadolicolon = ieiri ca calibru i ca lungime : constipaie, ocluzie, cancer, echilibrare hidroelectrolitic - regiunea lateral stng EAI regiunea inghinal dreapt se proiecteaz cecul i apendicele vermiform - anexit dreapt i litiaz renal dreapt tot n regiunea inghinal dreapt * semnul Giordani : cu marginea ulnar a minii pentru litiazele renale - n cazul apendicitei acute nu se utilizeaz antiinflamatoare i antibiotice rectal - n regiunea inghinal stng : dureri colicative : constipaie, anexit stng, colon sigmoid - n regiunea hipogastric anse intestinale, i restul colonului sigmoid * vezica urinar plin fundul ei ajunge n regiunea hipogastric (e deasupra simfizei pubiene) * n sarcin , n luna a 2 a fundul uterului e n dreptul sinfizei pubiee, pentru ca n luna a 8 a s ajung n dreptul procesului xifoid - prostata : - transformare benign adenom sau malign carcinom (din lobul posterior)

Page 2 of 100

* glob vezical = umplerea exagerat a vezicii urinare pn ajunge la ombilic chirurgical - prostata se palpeaz prin tueu rectal (se simte linia vertical de pe lobul posterior, dac nu se simte carcinom PERINEU I CAVITATEA PERITONEAL - limitele cavitii abdominale superior diafragma i inferior strmtoarea superioar - pelvis mare face parte din cavitatea abdominal Delimitri : - superior linia ce unete baza sacrului (promontoriu) de marginea superioar a aripioarei sacrului (pars lateralis) , creste iliace, marginea anterioar a coxalelor pn la tuberculul pubic i marginea superioar a simfizei pubiene - inferior strmtoarea superioar a bazinului ; separ pelvisul mare de cel mic n ginecologie = linie terminal pct Crouza - ntre strmtoarea superioar i inferioar se delimiteaz pelvisul mic sau canalul pelvian Peritoneu : cea mai mare seroas din organismul uman - e format din : + peritoneu parietal ce tapeteaz peretele cavitii pelvine + peritoneu visceral nvelete viscerele abdomeno- pelvien conferindu-le cea de-a 4 tunic seroas peritoneal - faringele, esofagul toracic i cervical au fascie - esofagul abdominal peritoneu * ntre cele 2 foie se delimiteaz cavitatea peritoneal ce e o cavitate virtual ce conine o lam fin de lichid peritoneal (75 ml) ce favorizeaz alunecarea organelor i micarea lor de destindere - n condiii patologice cavitatea peritoneal devine real prin acumularea de lichide de origini diferite ( de exemplu de la ulcer gastric perforat ; de la un vas de snge ce se deschide n cavitatea peritoneal hemoperitoneu) - lichid ce inund cavitatea peritoneului = peritonit
Page 3 of 100

- peritoneul are proprietatea de a secreta i reabsorbi n permanen lichidul peritoneal - cnd n peritoneu secreia de lichid este abundent este o urgen chirurgical - cavitatea peritoneal e : + nchis la brbat + deschis la femeie comunic cu exteriorul prin ostiile abdominale ale tubelor uterine - exemplu de infecii urinare sunt mai frecvente la femei dect la brbai uretra se deschide n vagin *histerectomie Cavitatea abdomino-pelvin este alctuit din 2 mari compartimente: 1.cavitatea peritoneal 2.spaiul extraperitoneal: - spaiu preperitoneal - spaiu retroperitoneal - spaiu subperitoneal 1.Cavitatea peritoneal = spaiu virtual delimitat ntre foia parietal i visceral a abdomenului; foia parietal tapeteaz pereii iar cea visceral organele constituind cea de-a 4a tunic (seroasa) - organele nvelite complet de peritoneu visceral se numesc organe peritoneale - este divizat incomplet de o serie de prelungiri peritoneale: a) plici b) ligamente c) mezouri d) omenturi (mic i mare) e) fascii de coalescen

Page 4 of 100

Plicile = prelungiri ale peritoneului formate prin creterea peritoneului de ctre vase sangvine, ducte, ligamente fibroase - exemplu : plicile ombilicale - n urma creterii peritoneului de formaiunile mai sus amintite, alturat plicilor se vor forma depresiunile peritoneale care pot fi: fosete, recesuri, escavaii - plica gastropancreatic superioar format prin creterea peritoneului parietal posterior de a. gastric stng (ramur din trunchiul celiac, ramur din aorta abdominal) - plica gastropancreatic inferioar format prin creterea peritoneului parietal posterior de a.gastric dreapt (ramur din a.hepatic) Ligamentele = prelungiri peritoneale care ancoreaz fie cele 2 viscere fie un viscer de unul din pereii cavitii abdomino-pelvine Mezourile = prelungiri peritoneale care ancoreaz un viscer de unul din pereii cavitii abdomino-pelvine, conferind viscerului respectiv o mare mobilitate. - jejuno-ileon de peretele posterior al cavitii abdominale de mezenter - colon transvers: mezocolon transvers - colon sigmoid: mezosigmoid - uter: mezometru - tuba uterin: mezosalpinge - ovar: mezoovar - mezoul este alctuit din 3 componente: 1. rdcin: partea mezoului ce fixeaz organul de peretele abdominal respectiv 2. 2 foie peritoneale ntinse de la rdcin pn la viscerul respectiv. ntre aceste foie circul vasele i nervii care asigur nutriia viscerelor respetive 3. marginea liber n care este cuprins organul respectiv - mobilitatea viscerului respectiv depinde de lungimea mezoului (mezou mare = mobilitate mare) - foiele peritoneale nvelesc complet organul respectiv. Toate organele care au mezou se numesc organe peritoneale
Page 5 of 100

Omenturile 2 mare i mic - omentul mic este format din 3 ligamente: 1.ligamentul esofago-hepatic: hilul hepatic esofag. Pars densa a omentului mic nu e recunoscut de nomenclatura internaional 2.ligamentul hepato-gastric (pars flaccida): hilul ficatului curbura mic a stomacului. Conine ntre foiele sale lipite de mica curbur vasele gastrice drepte, stngi i anastomozele dintre ele 3.ligamentul hepato-duodenal (pars vasculosa): conine ntre foiele sale pediculul hepatic. Se ntinde de la hilul hepatic la duodenul superior (bulb duodenal) - foiele mbrac complet prima parte a duodenului. D1 este singura parte a duodenului intraperitoneal - omentul mare: prelungire a peritoneului format din : 1.ligamentul gastrocolic: marea curbur a stomacului tenia mezocolic a colonului transvers - de aici foiele peritoneale ale omentului mare cad sub forma orului epiploic peste ansele jejuno- ileale acoperindu-le uneori complet alteori parial - ntre foiele ligamentului gastrocolic circul n apropierea marii curburi vasele gastroepiploice drepte, stngi, i anastomozele dintre ele - n grosimea orului epiploic se afl vasele epiploice ramuri din vasele gastroepiploice ce asigur vascularizaia omentului mare Fasciile de coalescen = se formeaz n viaa fetal prin alipirea mezoului unui viscer de peritoneul parietal posterior primitiv - viscerul respectiv devine n acest fel (dac iniial avea mezou era intraperitoneal) secundar retroperitoneal (pe faa anterioar acoperit de peritoneul parietal posterior definitiv iar posterior va fi acoperit de fascia de coalescen interpus ntre viscerul respectiv i peretele posterior al abdomenului) 1.fascia retroduodenopancreatic TREITZ :se formeaz prin fuziunea mezoduodenului cu peritoneul parietal primitiv - D2, D3,D4, cap + corp pancreas 2.fascia de coalescen retrocolic TOLDT I se formeaz prin fuziunea foiei drepte a mezocolonului ascendent cu peritoneul parietal definitiv
Page 6 of 100

3. fascia de coalescen retrocolic TOLDT II se formeaz prin fuziunea foiei stngi a mezocolonului descendent cu peritoneul parietal primitiv - pentru colonul descendent organe secundar retroperitoneale mprirea topografic a cavitii peritoneale: DESEN - colonul transvers i mezocolonul transvers mpart cavitatea peritoneal n 2 etaje: 1. supramezocolic( supracolic ; glandular) 2. inframezocolic( infracolic) 1. Conine : ficat, stomac, splin, D1, partea superioar a D2, partea superioar a capului i corpului pancreasului duodenul i pancreasul aparin ambelor etaje - rdcina mezenterului ntins de la unghiul ileocolic flancul drept al flexurii duodeno-jejunale, mparte etajul mezocolic n 2 spaii: a. spaiul mezentericocolic drept (firida colic dreapt) b. spaiul mezentericocolic stng (firida colic stng) a. form triunghiular, spaiu nchis delimitat de : -dreapta: colon ascendent -stnga: rdcina mezenterului -superior: colonul transvers, mezocolonul transvers b. este deschis, comunic inferior cu cavitatea pelvin, delimitat la dreapta de rdcina mezenterului, stnga de colonul descendent, superior colonul transvers i mezocolonul transvers - firidele colice sunt delimitate posterior de peritoneul parietal posterior format din rsfrngerea foielor rdcinii mezenterului: -dreapta delimitat posterior de foia dreapt a rdcinii mezenterului -stnga delimitat posterior de foia stng a rdcinii mezenterului - anterior foiele sunt ocupate de anse jejuno-ileale

Page 7 of 100

- ntre peretele lateral al cavitii abdominale i colonul ascendent se delimiteaz spaiul paracolic drept: superior este nchis de ligamentul frenocolic drept - spaiul paracolic stng :delimitat de : dreapta: colon descendent stnga: peretele lateral al abdomenului superior: ligamentul frenocolic stng flexura colic stng i faa anterioar a diafragmei, trecnd pe sub polul anterior (inferior ) al splinei sustentaculum lienis (susine splina) inferior: fosa iliac stng - fosa iliac dreapt cec Spaiul extraperitoneal - reprezint spaiul delimitat de peritoneul parietal i pereii cavitii abdomino-pelvine - este alctuit din: spaiu preperitoneal spaiu subperitoneal (pelvisubperitoneal) spaiu retroperitoneal - spaiul preperitoneal:este delimitat de peritoneul parietal anterior i de peretele anterior al abdomenului. Comunic inferior cu spaiul retropubian (prevezical) RETZIUS. Coninut: peritoneul parietal anterior este ridicat de o serie de formaiuni formnd plicile ombilicale: - median : ridicat de urac (cordon alantoidian fibrozat), de la fundul vezicii urinare ombilic - mediale: peritoneul parietal anterior de aa. ombilicale. De la feele laterale ale vezicii la ombilic - laterale: peritoneul parietal anterior de vasele epigastrice inferioare - ntre plici se delimiteaz depresiuni peritoneale = fosete: supravezical:ntre median i medial
Page 8 of 100

inghinal medial: intre medial i lateral inghinal lateral: ntre cele 2 laterale Spaiul retroperitoneal - ntre peritoneul parietal posterior i peretele posterior al abdomenului - comunic cu : superior: prin orificiul diafragmatic cu cavitatea toracic inferior :cu spaiul pelvin subperitoneal - coninut: organele i formaiunile vasculare i nervoase primitiv retroperitoneale: rinichi, glande suprarenale, uretere ( parte lombar), aort + ramuri, ven cav inferioar + aflueni, lan simpatic latero-vertebral, plexuri nervoase vegetative, ganglioni limfatici Spaiul subperitoneal - ntre peritoneul parietal pelvin i perineu - coninut: la brbai: o parte din vezica urinar, rect; n ntregime: prostata, ducte deferente, ureter pelvin, vezicule seminale. La femei :o parte din uter, vagin, col uterin, rect, vezic urinar, ureter pelvin, plexuri nervoase vegetative, vase (ramuri din a. iliac intern, aflueni ai v. iliace interne), ganglioni limfatici. Bursa omental - este un diverticul al cavitii peritoneale mari , comunic cu cavitatea peritoneal prin orificiul epiploic sau hiatusul Winslow - situat posterior de omentul mic i faa posterioar a stomacului (napoia ligamentului hepato-gastric) - orificiul epiploic : delimitare : + anterior ligamentul hepato-duodenal + aparine Om i conine pediculul + hepatic = pars vasculosa - pedicul hepatic = a hepatic comun, proprie, vena port i coledoc + posterior : peritoneul posterior parietal ce acoper VCI
Page 9 of 100

+ superior : lobul caudat al ficatului + inferior : bulbul duodenal - prin acest orificiu se intr din cavitatea peritoneal mare n vestibulul bursei omentale Vestibulul BO - delimitri : - ant. : ligamentul hepato-gastric - post : peritoneul parietal posterior care acoper VCI, pilierul drept diafragmatic , aorta abdominal, plexul celiac - sup : lob caudat ficat - inf : curbura mic a stomacului - din vestibulul BO, prin orificiul BO se intr n BO propriu zis - orificiul BO delimitri : + ant : mica curbur a stomacului + post : plicile gastro pancreatice : superior pun de a. gastric stng i inferior de a. gastric dreapt - BO propriu zis : delimitri : + ant : faa posterioar a stomacului acoperit de peritoneul visceral + post : peritoneul parietal posterior ce acoper corpul pancreasului + sup : ligamentul gastro frenic + inf : mezocolonul transvers - recesurile BO : 1. recesul splenic al BO : delimiteaz ntre ligamentul gastrosplenic i posterior ligamentul renosplenic (faa anterioar a rinichiului - splin; conine coada pancreasului + pedicul ntre foiele lui : vase gastrice scurte i vase gastroepiploice stngi) Desen

Page 10 of 100

2. recesul omental superior , delimitat ntre diafragm tapetat de peritoneul parietal i ligamentul gastro-frenic (curbura mare a stomacului , delimiteaz fornixul gastric faa inferioar a diafragmei ) 3. recesul omental inferior situat posterior de omentul mare - ntre stomac, colon transvers i ligamentul gastro - colic ESOFAGUL ABDOMINAL Se ntinde de la hiatusul esofagian la cardia Are o lungime de aproximativ 3 cm, variabil depinznd de micrile diafragmei n timpul respiraiei i gradul de umplere a stomacului La trecerea prin hiatusul esofagian al diafragmului format de pilierul drept, prezint strmtoarea diafragmatic ntre peretele esofagului i circumferina orificiului esofagian al diafragmului se afl membrana frenico-esofagian (nerv NI) la formarea creia particip : 1. fibre ascendente din fascia diafragmatic inferioar (tapeteaz faa inferioar a diafragmei) care ascend i se termin n adventicea i stratul muscular al esofagului abdominal 2. fibrele descendente din fascia diafragmatic superioar (acoper faa superioar a diafragmului) coboar prin orificiul esofagian al diafragmei i se ntrees cu fibrele membranei frenico-esofagiene - contenia gastro- esofagian este asigurat de contracia : 3. Fibrelor musculare ale pilierilor diafragmatic - esofagul abdominal (EA) se deschide oblic n stomac formnd un unghi = incizura cardiei (sau unghiul lui Hiss); la interior i corespunde valvula Gubarow - contenia mai este asigurat i de 2 fascicule musculare : Rouget (fasc posterior stng) i Juvara (drept anterior) ce provin din pilerii diafragmatici i se termin n peretele esofagian ancornd i fornixul gastric de diafragm. - dispoziia n cravat a fibrelor musculare oblice ale stomacului n jurul orificiului cardiei ce ancoreaz stomacul de diafragm - lrgirea orificiului esofagian al diafragmei are drept consecin apariia herniilor hiatale d simptomatologia de ulcer : dureri epigastrice , reflux gastroesofagian (senzaia de perozes arsur )
Page 11 of 100

- refluxul gastro-esofagian apare i n citoplasma n care toi (unii factori care asigur contenia sunt afectai Raporturi : - ant : EA este acoperit de peritoneu - post pe faa sa posterioar are adventice , fiind organ extraperitoneal ant trunchiul vagal anterior faa visceral a ficatului pe care las impresiunea esofagului - post acoperit de adventice , pilierii diafragmatici, hiatus aortic al diafragmei, aorta abdominal, trunchi vagal posterior (X drept), vase frenice inferioare stngi, vase suprarenale superioare stngi Structura : mucoasa esofagian prezint jonciunea esogastric determinat de trecerea de la epiteliul pavimentos al esofagului la epiteliul unistratificat cilindric al mucoasei gastrice - aceast zon este frecvent afectat de modificri neoplazice - submucoasa : format din plexul vascular, nervos vag, poriunea secretorie a glandelor - musculara : 2 straturi longitudinal i circular - peritoneu (anterior ) , adventice (posterior) Vascularizaie : - aa. gastrice scurte (ram din a. splenic) - a. cardioesofagian (ram din a. gastric stng ) - a. frenic inferioar stng - vv. esofagiene (- VCS) - v. gastric stng ( - v. port) - ntre vv. esofagiene i afluenii v. gastrice stngi se formeaz la nivelul junciunii esogastrice anastomoze portocave ; n sindromul de hipertensiune portal (hepatit cronic, ciroz) aceste anastomoze se dilat i formeaz varice esofagiene - limfaticele se vars n ggl. limfatici gastrici stngi iar eferenele acestora n ggl. celiaci
Page 12 of 100

Inervaia : - trunchiurile vagale (parasimpaticul) - plexul gastric stng (plexul celiac) STOMAC - este un viscer cavitar situat n etajul supramezocolic al cavitii peritoneale - ocup regiunea epigastric i hipocondrul drept - esofagul abdominal se deschide n stomac prin orificiul piloric - deschiderea oblic a EA n stomac formeaz ntre faa stng a EA i curbura mare a stomacului incizura cardiei - prezint mai multe poriuni : fornixul gastric (camera cu aer , termen radiologic, fundul stomacului - situat n partea superioar a stomacului, deasupra orizontalei ce trece prin cardia - corpul stomacului : delimiteaz ntre orizontala ce trece prin cardia i verticala care prelungete inferior mica curbur a stomacului - partea piloric a stomacului format din antrul piloric i canalul piloric ; se termin cu orificiul piloric prevzut cu sfincterul piloric ; se ntinde de la latura vertical ce prelungete inferior mica curbur pn la orificiul piloric Stomac : - parte vertical = fund + corp = pars digestoria - parte orizontal = parte piloric a stomacului = pars egestoria ntre poriunea vertical i orizontal a micii curburi : incizura angular (termen radiologic); corespunde pe marea curbur genunchi radiologic - cardia = proiecie : la stnga planului median n dreptul T11 - pilor : proiecie : la dreapta planului median n dreptul L1 (disc intervertebral L1-L2) - orificiul piloric este prevzut cu sfincterul piloric, prezena sa este amrcat de constricia piloric ; n timpul interveniei chirurgicale pilorul este descoperit dup : + prezena acestei constricii pilorice
Page 13 of 100

+ la palpare se simte ca un cauciuc mai tare (fibre circulare= + prezena pe faa anterioar a pilorului a v. prepilorice a lui Mayo - stomacul are forma literei J, cnd este plin este n poziie vertical, cnd este gol se oblicizeaz i se ridic - din punct de vedere al configuraiei externe prezint : + fa anterioar (privete antero-superior cnd e gol) + fa posterioar ( privete postero-inferior ) + marginea dreapt (curbura mic a stomacului, privete superior drept spre ficat) + marginea stng (curbura mare a stomacului, privete la stnga) Raporturi : - faa anterioar a stomacului + acoperit complet de peritoneul visceral + superior i drept vine n raport cu faa visceral a lobului stng al ficatului pe care las impresiunea gastric + superior i stng vine n raport cu diafragmul prin intermediul cruia vine n raport cu baza plmnului stng + inferior faa anterioar e n raport direct cu peretele abdominal n regiunea epigastric. Aceast zon se proiecteaz pe peretele anterior abdominal sub forma Triunghiului gastric Labbe n regiunea epigastric Triunghiul Labbe : delimitri : - superior drept : linia de proiecie a marginii inferioare a ficatului ntins de la coasta X dreapt la articulaia sterno-costal 7 - inferior : linia orizontal ce unete cartilajul coastelor 10 - superior stng : rebordul costal stng ntre articulaia sterno-costal 7 i cartilajul coastei 10 Raporturile feei posterioare :

Page 14 of 100

- acoperit de peritoneul visceral cu excepia unei zone mici sub form de triunghi pe faa posterioar a cardiei i posterosuperior a fundului stomacului imediat n vecintatea cardiei - de la extremitile acestei arii pleac ligamentul gastrofrenic, iar de la extremitatea stng plica gastropancreatic stng ridicat de vasele gastrice stngi - aceast zon este n raport direct cu pilierul stng al diafragmei - restul feei posterioare a stomacului prezint raporturi mediate de bursa omental propriu zis , prin intermediu acesteia vine n contact cu faa visceral a splinei pe care las o impresiune, cu corpul pancreasului i a. splenic care merge sinuos - ulcerele penetrante ale pancreasului pot perfora a. splenic - raport cu glanda suprarenal stng i cu faa anterioar a rinichiului stng - curbura mic a stomacului : orientat superior drept spre ficat - de la curbura m la hilul ficatului - ligamentul hepatogastric care aparine omentului mic ntre foiele cruia alipite de mica curbur se afl vasele gastrice drepte, stngi, cele 2 aa. se anastomozeaz i formeaz pe mica curbur cercul arterial al micii curburi - particip la delimitarea vestibulului bursei omentale i orificiul bursei omentale - curbura mare a stomacului : care tapeteaz fornixul, se desprinde ligamentul gastrofrenic care ascede tapetnd faa inferioar a diafragmei ; de la poriunea superioar care delimiteaz corpul stomacului pleaco ligamentul gastrosplenic ntins pn la faa visceral a splinei - ntre foiele acestui ligament circul vase gastrice scurte i vase gastroepiploice stngi (ramuri din artera splenic) - de la partea inferioar i orizontal pornete ligamentul gastrocolic ntins pn la tenia omental a colonului transvers ; ntre foiele sale la 1 cm de marea curbur circul vase gastroepiploice stngi i drepte, cele 2 artere se anastomozeaz i formeaz cercul arterial al marii curburi. ESOFAGUL ABDOMINAL Se ntinde de la hiatusul esofagian la cardia Are o lungime de aproximativ 3 cm, variabil depinznd de micrile diafragmei n timpul respiraiei i gradul de umplere a stomacului

Page 15 of 100

La trecerea prin hiatusul esofagian al diafragmului format de pilierul drept, prezint strmtoarea diafragmatic ntre peretele esofagului i circumferina orificiului esofagian al diafragmului se afl membrana frenico-esofagian (nerv NI) la formarea creia particip : 1. fibre ascendente din fascia diafragmatic inferioar (tapeteaz faa inferioar a diafragmei) care ascend i se termin n adventicea i stratul muscular al esofagului abdominal 2. fibrele descendente din fascia diafragmatic superioar (acoper faa superioar a diafragmului) coboar prin orificiul esofagian al diafragmei i se ntrees cu fibrele membranei frenico-esofagiene - contenia gastro- esofagian este asigurat de contracia : 3. Fibrelor musculare ale pilierilor diafragmatic - esofagul abdominal (EA) se deschide oblic n stomac formnd un unghi = incizura cardiei (sau unghiul lui Hiss); la interior i corespunde valvula Gubarow - contenia mai este asigurat i de 2 fascicule musculare : Rouget (fasc posterior stng) i Juvara (drept anterior) ce provin din pilerii diafragmatici i se termin n peretele esofagian ancornd i fornixul gastric de diafragm. - dispoziia n cravat a fibrelor musculare oblice ale stomacului n jurul orificiului cardiei ce ancoreaz stomacul de diafragm - lrgirea orificiului esofagian al diafragmei are drept consecin apariia herniilor hiatale d simptomatologia de ulcer : dureri epigastrice , reflux gastroesofagian (senzaia de perozes arsur ) - refluxul gastro-esofagian apare i n citoplasma n care toi (unii factori care asigur contenia sunt afectai Raporturi : - ant : EA este acoperit de peritoneu - post pe faa sa posterioar are adventice , fiind organ extraperitoneal ant trunchiul vagal anterior faa visceral a ficatului pe care las impresiunea esofagului

Page 16 of 100

- post acoperit de adventice , pilierii diafragmatici, hiatus aortic al diafragmei, aorta abdominal, trunchi vagal posterior (X drept), vase frenice inferioare stngi, vase suprarenale superioare stngi Structura : mucoasa esofagian prezint jonciunea esogastric determinat de trecerea de la epiteliul pavimentos al esofagului la epiteliul unistratificat cilindric al mucoasei gastrice - aceast zon este frecvent afectat de modificri neoplazice - submucoasa : format din plexul vascular, nervos vag, poriunea secretorie a glandelor - musculara : 2 straturi longitudinal i circular - peritoneu (anterior ) , adventice (posterior) Vascularizaie : - aa. gastrice scurte (ram din a. splenic) - a. cardioesofagian (ram din a. gastric stng ) - a. frenic inferioar stng - vv. esofagiene (- VCS) - v. gastric stng ( - v. port) - ntre vv. esofagiene i afluenii v. gastrice stngi se formeaz la nivelul junciunii esogastrice anastomoze portocave ; n sindromul de hipertensiune portal (hepatit cronic, ciroz) aceste anastomoze se dilat i formeaz varice esofagiene - limfaticele se vars n ggl. limfatici gastrici stngi iar eferenele acestora n ggl. celiaci Inervaia : - trunchiurile vagale (parasimpaticul) - plexul gastric stng (plexul celiac) STOMAC - este un viscer cavitar situat n etajul supramezocolic al cavitii peritoneale - ocup regiunea epigastric i hipocondrul drept

Page 17 of 100

- esofagul abdominal se deschide n stomac prin orificiul piloric - deschiderea oblic a EA n stomac formeaz ntre faa stng a EA i curbura mare a stomacului incizura cardiei - prezint mai multe poriuni : fornixul gastric (camera cu aer , termen radiologic, fundul stomacului - situat n partea superioar a stomacului, deasupra orizontalei ce trece prin cardia - corpul stomacului : delimiteaz ntre orizontala ce trece prin cardia i verticala care prelungete inferior mica curbur a stomacului - partea piloric a stomacului format din antrul piloric i canalul piloric ; se termin cu orificiul piloric prevzut cu sfincterul piloric ; se ntinde de la latura vertical ce prelungete inferior mica curbur pn la orificiul piloric Stomac : - parte vertical = fund + corp = pars digestoria - parte orizontal = parte piloric a stomacului = pars egestoria ntre poriunea vertical i orizontal a micii curburi : incizura angular (termen radiologic); corespunde pe marea curbur genunchi radiologic - cardia = proiecie : la stnga planului median n dreptul T11 - pilor : proiecie : la dreapta planului median n dreptul L1 (disc intervertebral L1-L2) - orificiul piloric este prevzut cu sfincterul piloric, prezena sa este amrcat de constricia piloric ; n timpul interveniei chirurgicale pilorul este descoperit dup : + prezena acestei constricii pilorice + la palpare se simte ca un cauciuc mai tare (fibre circulare= + prezena pe faa anterioar a pilorului a v. prepilorice a lui Mayo - stomacul are forma literei J, cnd este plin este n poziie vertical, cnd este gol se oblicizeaz i se ridic - din punct de vedere al configuraiei externe prezint : + fa anterioar (privete antero-superior cnd e gol)

Page 18 of 100

+ fa posterioar ( privete postero-inferior ) + marginea dreapt (curbura mic a stomacului, privete superior drept spre ficat) + marginea stng (curbura mare a stomacului, privete la stnga) Raporturi : - faa anterioar a stomacului + acoperit complet de peritoneul visceral + superior i drept vine n raport cu faa visceral a lobului stng al ficatului pe care las impresiunea gastric + superior i stng vine n raport cu diafragmul prin intermediul cruia vine n raport cu baza plmnului stng + inferior faa anterioar e n raport direct cu peretele abdominal n regiunea epigastric. Aceast zon se proiecteaz pe peretele anterior abdominal sub forma Triunghiului gastric Labbe n regiunea epigastric Triunghiul Labbe : delimitri : - superior drept : linia de proiecie a marginii inferioare a ficatului ntins de la coasta X dreapt la articulaia sterno-costal 7 - inferior : linia orizontal ce unete cartilajul coastelor 10 - superior stng : rebordul costal stng ntre articulaia sterno-costal 7 i cartilajul coastei 10 Raporturile feei posterioare : - acoperit de peritoneul visceral cu excepia unei zone mici sub form de triunghi pe faa posterioar a cardiei i posterosuperior a fundului stomacului imediat n vecintatea cardiei - de la extremitile acestei arii pleac ligamentul gastrofrenic, iar de la extremitatea stng plica gastropancreatic stng ridicat de vasele gastrice stngi - aceast zon este n raport direct cu pilierul stng al diafragmei - restul feei posterioare a stomacului prezint raporturi mediate de bursa omental propriu zis , prin intermediu acesteia vine n contact cu faa visceral a splinei pe care las o impresiune, cu corpul pancreasului i a. splenic care merge sinuos
Page 19 of 100

- ulcerele penetrante ale pancreasului pot perfora a. splenic - raport cu glanda suprarenal stng i cu faa anterioar a rinichiului stng - curbura mic a stomacului : orientat superior drept spre ficat - de la curbura m la hilul ficatului - ligamentul hepatogastric care aparine omentului mic ntre foiele cruia alipite de mica curbur se afl vasele gastrice drepte, stngi, cele 2 aa. se anastomozeaz i formeaz pe mica curbur cercul arterial al micii curburi - particip la delimitarea vestibulului bursei omentale i orificiul bursei omentale - curbura mare a stomacului : care tapeteaz fornixul, se desprinde ligamentul gastrofrenic care ascede tapetnd faa inferioar a diafragmei ; de la poriunea superioar care delimiteaz corpul stomacului pleaco ligamentul gastrosplenic ntins pn la faa visceral a splinei - ntre foiele acestui ligament circul vase gastrice scurte i vase gastroepiploice stngi (ramuri din artera splenic) - de la partea inferioar i orizontal pornete ligamentul gastrocolic ntins pn la tenia omental a colonului transvers ; ntre foiele sale la 1 cm de marea curbur circul vase gastroepiploice stngi i drepte, cele 2 artere se anastomozeaz i formeaz cercul arterial al marii curburi. FICATUL - organ peritoneal, situat n etajul supramezocolic al cavitii peritoneale, ocup tot hipocondrul drept parial epigastrul i o parte din hipocondrul stng - gland anex a tubului digestiv, cntrete ntre 1 kg-2,5 kg - este un organ parenchimatos i prezint : + o fa superioar convex (faa diafragmatic) + o fa inferioar (fa visceral) + marginea inferioar : ascuit, separ anterior cele 2 fee, oblic orientat, dinspre dreapta (unde de obicei nu coboar sub rebordul costal) spre stnga i superior, ncrucind la unghiul infrasternal - marginea inferioar n epigastru este n raport direct cu peretele anterior al abdomenului, fiind accesibil percuiei, dar nu palprii - ajunge n hipocondrul stng, n dreptul cartilajului costal VII stng
Page 20 of 100

- n mod normal marginea inferioar a ficatului nu se palpeaz, pentru c trebuie s depeasc rebordul costal drept , dar la obezi i la copii se poate palpa - n hepatomegalie (mrire de volum a ficatului) se palpeaz - pe marginea inferioar se afl : + incizura ligamentului rotund al ficatului + fundul vezicii biliare (la dreapta) - la dreapta acesteia, marginea inferioar prezint uneori o prelungire de esut parenchimatos lobul lui RIEDL Faa superioar (convex, diafragmatic) - acoperit de peritoneul visceral, prezint 4 pri : anterioar, posterioar, superioar, dreapt Partea superioar - strict orientat sub hemidiafragmul drept - acoperit de peritoneul visceral cu excepia unei mici zone: un triunghi determinat de divergena foielor ligamentului falciform al ficatului aceast arie este extraperitoneal - este n raport prin diafragm cu baza plmnului drept, pleura diafragmatic dreapt, pericard, faa diafragmatic a inimii (las impresiunea cardiac care ocup att zona acoperit de peritoneu , ct i zona neacoperit) Partea anterioar - orientat ctre rebordul costal, n raport cu coastele i spaiile intercostale; se proiecteaz pe peretele anterior al toracelui sub forma unui patrulater cu marginile convexe: + superior-drept : spaiul IV intercostal drept pe linia medioclavicular (sau coasta V) + inferior-drept : coasta X pe linia axilar dreapt + superior-stng : spaiul V intercostal stng linia medioclavicular + inferior-stng : cartilajul coastei VII, pe linia medioclavicular DESENE

Page 21 of 100

- acoperit de peritoneu cu excepia liniei de inserie a ligamentului falciform - din partea anterioar, n epigastru (n unghiul infrasternal) , proiecia ei pe peretele abdominal al regiunii epigastrice : triunghiul hepatic : + la dreapta de rebordul costal drept cuprins ntre baza procesului xifoid i cartilajul coastei X + la stnga de rebordul costal drept cuprins ntre baza procesului xifoid i cartilajul coastei VII + inferior de linia oblic ce corespunde pentru marginea inferioar a ficatului (de la cartilajul coastei X drepte la articulaia condrosternal VII stng Partea dreapt - orientat strict la dreapta ctre peretele lateral al toracelui n raport cu care vine parial prin intermediul diafragmei (n raport cu coastele, spaiile intercostale) diafragma prin intermediul ei cu marginea inferioar a plmnului drept, recesul costodiafragmatic drept, parial baza plmnului drept) Partea posterioar - denumirea clasic marginea posterioar a ficatului , reprezint de fapt o ncurbare dinspre inferior spre superior i posterior a feei viscerale a ficatului ; fiind rotunjit dreapt-a renunat la aceast denumire - este acoperit de peritoneul visceral cu excepia unei zone triunghiulare numit AREA NUDA (pars afixa) ; aceast arie extraperitoneal delimitat: + baza triunghiului : anul venei cave inferioare , ocupat de VCI ( nu este tapetat de peritoneul visceral deoarece venele hepatice trebuie s se verse direct n VCI) + laturi : foiele ligamentului coronar al ficatului : superior (anterior) i respectiv inferior (posterior) + vrful : ligamentul triunghiular drept al ficatului - aceast arie este n raport direct cu pilierul drept al diafragmei - la dreapta anului VCI se afl impresiunea suprarenal lsat de glanda stng suprarenal dreapt - la stnga anului VCI, partea posterioar a feei diafragmatice este format de lobul caudat al ficatului care este acoperit de peritoneul visceral

Page 22 of 100

- la stnga lobului caudat se afl fisura ligamentului venos al ficatului , ocupat de ligamentul venos al ficatului (reminiscen fibroas a ductului venos ARANTZIUS) - la stnga fisurii ligamentului venos, la nivelul prii posterioare format de lobul stng al ficatului se afl impresiunea esofagian (lsat de esofagul abdominal) Faa visceral - mprit de 2 anuri longitudinale unite ntre ele printr-un an transvers - anul transvers este format de hilul ficatului (poarta ficatului) conine n el pediculul hepatic - n planul anterior al hilului canalul hepatic comun format din unirea canalelor hepatice drept i stng - n planul posterior al hilului se afl vena port DESEN - n poziia intermediar ntre canalul hepatic comun i vena port se afl artera hepatic proprie cu ramurile sale : arterele lobare dreapt i stng n hil : + intr : artera hepatic proprie, plexul nervos hepatic, vena port + pleac : canalul hepatic drept i stng , vase limfatice - anul longitudinal drept este format anterior de fosa vezicii biliare ocupate de vezica biliar, i posterior de anul VCI ocupat de VCI - att fosa vezicii biliare ct i anul VCI nu sunt acoperite de peritoneul visceral - anul longitudinal stng este format anterior de fisura ligamentului rotund al ficatului, ligamentul rotund al ficatului, care urc de la ombilic n marginea liber a ligamentului falciform al ficatului, ajunge n marginea inferioar a ficatului, determin incizura ligamentului rotund, apoi strbate fisura ligamentului rotund pn la extremitatea stng a ficatului. Reprezint vena ombilical stng fetal obliterat - cea mai mare parte a ligamentului rotund este nefuncional , poriunea sa terminal este neobliterat i se vars n ramura lobar stng a venei porte. - partea posterioar a anului longitudinal stng este format de fisura ligamentului venos al ficatului ocupat de ligamentul venos al ficatului (duct venos tranzitor fibrozat)

Page 23 of 100

- ntre lobul ficatului situat posterior , marginea inferioar a ficatului anterior, fosa vezicii biliare la dreapta i fisura ligamentului rotund la stnga = determin lobul ptrat al ficatului. - pe lobul ptrat al ficatului duodenul las o impresiune - ntre hilul ficatului anterior ; anul VCI la dreapta i fisura ligamentului venos la stnga = lobul caudat al ficatului - prezint anterior n imediata vecintate a hilului 2 proeminene : proces papilar i proces caudat - delimiteaz superior foramen epiploicus ( hiatusul Winslow ) - lobul caudat i lobul ptrat sunt acoperite de peritoneul visceral - pe faa visceral a lobului drept al ficatului se afl : impresiuni lsate de viscere cu care vine n raport imediat : + la dreapta vezicii biliare : impresiunea duodenal, lsat de flexura duodenal superioar i duodenul descendent + la dreapta impresiunii duodenale , pe faa visceral a ficatului : impresiunea renal dreapt lsat de faa anterioar a rinichiului drept + posterior de impresiunea renal impresiunea lsat de glanda suprarenal dreapt situat la dreapta VCI n area nuda + anterior de impresiunea renal , n imediata vecintate a marginii inferioare impresiunea colic lsat de flexura colic dreapt - area nuda aparine prii posterioare a feei diafragmatice a ficatului - faa visceral a lobului stng prezint : + impresiunea esofagian + impresiunea gastric , in continuarea celei de mai sus + la dreapta impresiunii gastrice tuber omentale (este n raport cu omentul mic i mica curbur a stomacului - lobul stng prezint uneori o prelungire apendice fibros al ficatului , conine cai biliare aberante LOBULAIA FICATULUI
Page 24 of 100

Ficatul are 2 lobi : drept i stng - mprirea pe lobi, segmente, etc. s-a fcut pe baza distribuiei vasculo-biliare (vena port, artera hepatic, canale biliare, nu vene hepatice) - pe faa diafragmatic a ficatului linia dintre lobul drept i stng este dat de linia de inserie a ligamentului falciform al ficatului - pe faa visceral de anul longitudinal drept - lobul caudat i lobul ptrat aparin lobului stng al ficatului, cu excepia procesului caudat care aparine lobului drept Lobul drept : - segment anterior - segment posterior Lobul stng : - lob ptrat - lob caudat - segment medial - segment lateral - segmentele reprezint unitile morfofuncionale ale ficatului - fiecare segment posed propriu su pedicul vasculo-biliar, lucru care face posibil segmentectomia hepatic (dificultate : modul de distribuie al venelor hepatice care au o distribuie intersegmentar) PEDICULUL HEPATIC - reprezint totalitatea elementelor care intr i ies prin hilul ficatului - format de : artera hepatic proprie, vena hepatic, canalul coledoc Artera hepatic comun - ram al trunchiului celiac, dup desprindere merge pe marginea superioar a pancreasului apoi pe marginea superioar a bulbului duodenal

Page 25 of 100

- la acest nivel urc n marginea dreapt liber a omentului mic ntre foiele ligamentului hepatoduodenal , se afl anterior i la stnga vena port i la dreapta de ea coledocul - artera hepatic proprie i toate elementele pediculului delimiteaz hiatusul Winslow - n hilul ficatului artera hepatic proprie ocup planul anterior al hilului i se mparte n ramur lobar dreapt i stng - ramura lobar dreapt emite de obicei artera cistic Ramuri (artera hepatic comun) : - artera gastroduodenal - uneori artera gastric dreapt - rareori artera cistic Ramuri (artera hepatic proprie) : - artera gastric dreapt - arterele terminale : artera lobar dreapt i artera lobar stng Asigur circulaia nutritiv a ficatului Vena port - asigur circulaia funcional a ficatului , se formeaz n dreptul L2 , la limita dintre cap, corp, pancreas din unirea vena mezenterice superioare cu trunchiul venos splenomezenteric (vena splenic i vena mezenteric inferioar) - alteori : unirea separat a celor 3 vene - dup formare posterior de D1 i artera gastroduodenal i anterior de VCI - de la marginea superioar a D1 urc ntre foiele ligamentului hepatoduodenal mpreun cu artera hepatic proprie i coledocul; se gsete posterior de artera hepatic proprie i coledoc - n hilul hepatic se mparte n ramur lobar dreapt i stng + dreapt : nainte de distribuia ei n lobul drept pornete vena cistic + stng : se distribuie lobului ptrat , caudat, restul lobului stng

Page 26 of 100

Aflueni: - vena splenic - vena mezenteric superioar - vena mezenteric inferioar - vena gastric stng - vena gastric dreapt (uneori) - vena gastroepiploic dreapt - vena cistic - venele paraombilicare Canalul hepatic comun vezi caile biliare extrahepatice Inervaia ficatului : Simpaticul : - originea fibrelor preganglionare simpatice este n acelai nucleu intermedio-lateral segment T6-T9 - trec prin lanul ganglionar simpatic toracic paravertebral fr sinaps , iau calea nervului splahnic mare cu care strbat diafragma i intr n plexul celiac unde fac sinaps n ganglionii celiaci - fibrele postganglionare plex secundar periarterial hepatic cu care se distribuie la ficat pe calea arterei hepatice comune i proprii Parasimpaticul : - asigurat de nervul X , originea fibrelor preganglionare n nucleul dorsal al vagului (X) din bulb, intr n alctuirea trunchiurilor vagale anterioare i posterioare din care fibre vagale directe la ficat se desprind din trunchiul vagal posterior (din X drept ) - din trunchiul vagal anterior se desprinde ramura hepatic care intr n alctuirea plexului nervos celiac i apoi se distribuie ficatului prin plexul hepatic de-a lungul arterei hepatice proprie, arterei hepatice comun; sinapsa cu neuronul postganglionar se face n microganglionul din hilul hepatic sau pe traiectul vaselor. LIGAMENTELE FICATULUI
Page 27 of 100

1. Ligamentul falciform 2. Ligamentul coronar 3. Ligamentul triunghiular stng 4. Ligamentul triunghiular drept 5. Ligamentul rotund al ficatului 6. Omentul mic 1. LIGAMENTUL FALCIFORM - este o plic peritoneal de forma unei secere care ancoreaz ficatul de faa inferioar a diafragmului i de partea supraombilicar a peretelui anterior al abdomenului - are o margine convex ataat de faa inferioar a diafragmului i de poriunea supraombilicar a peretelui anterior al abdomenului - de pe faa inferioar cele 2 foie diverg pe faa diafragmatic a ficatului , nivel la care se inser pe partea anterioar i superioar a feei diafragmatice a ficatului - la locul de divergen cele 2 foie las o zon triunghiular neacoperit de peritoneu la nivelul prii superioare a feei diafragmatice ; n marginea liber a ligamentului falciform urc de la ombilic ligamentul rotund al ficatului (reminiscen obliterat a venei ombilicale stngi fetal) - cele 2 foie (dreapt i stng) : + stng : se continu cu foia anterioar a ligamentului triunghiular stng + dreapt : se continu cu foia anterioar sau superioar a ligamentul coronar 2. LIGAMENTUL CORONAR - plic peritoneal ce ancoreaz faa diafragmatic a ficatului de peretele inferior al diafragmei - are 2 foie : + superioar (anterioar) : se continu cu foia dreapt a ligamentul falciform + inferioar (posterioar) : se continu cu peritoneul visceral ce acoper lobul caudat al ficatului

Page 28 of 100

- la dreapta cele 2 foie ale ligamentului coronar se unesc i formeaz ligamentul triunghiular drept al ficatului - la stnga cele 2 foie ale ligamentului coronar diverg i formeaz area nuda a ficatului , arie extraperitoneal 3. LIGAMENTUL TRIUNGHIULAR DREPT - 2 foie : anterioar i posterioar - provin din prelungirea foielor corespunztoare din ligamentul coronar i alipirea lor - ancoreaz lobul drept de faa inferioar a diafragmei 4. LIGAMENTUL TRIUNGHIULAR STNG - 2 foie : + anterioar : continu foia stng a ligamentul falciform + posterioar : continu foia anterioar a omentului mic - ancoreaz lobul stng de faa inferioar a diafragmei 5. LIGAMENTUL ROTUND AL FICATULUI - urc de la ombilic la marginea liber a ligamentul falciform pn la marginea inferioar a ficatului unde determin incizura ligamentul rotund, strbate fisura ligamentul rotund al ficatului de pe faa visceral a ficatului - are o parte obliterat i una neobliterat se vars n ramura lobar a venei porte 6. OMENTUL MIC - format din ligamentul hepato-gastric i ligamentul hepato-duodenal - ligamentul hepato-duodenal : + pars vasculosa , conine elementele pediculului hepatic + bulb duodenal fisura ligamentul venos al ficatului - ligamentul hepato-gastric : + de la mica curbur la fisura ligamentul venos al ficatului

Page 29 of 100

+ pars placida a omentului mic, conine vasele gastrice stngi - ligamentul esofago-hepatic : + pars densa a omentului mic + hilul ficatului pn la esofagul abdominal CILE BILIARE EXTRAHEPATICE - calea biliar accesorie : + vezic biliar + canalul cistic - calea biliar principal : + canal hepatic comun + canal coledoc VEZICA BILIAR - reprezint depozitul unde bila se adun i se concentreaz n perioadele interdigestive - este situat n fosa vezicii biliare de pe faa diafragmatic a ficatului - acoperit de peritoneul visceral pe feele laterale, pe faa inferioar i la nivelul fundului - faa superioar (n raport cu faa visceral a ficatului) este de obicei neacoperit de peritoneul visceral, ntre aceasta i faa visceral a ficatului se gsete esut conjunctiv lax care conine vene porte accesorii - rar , vezica biliar poate fi n ntregime acoperit de peritoneul visceral furnizat de un mezou mezocist - vezica biliar are : fund , cap , col - determin incizura vezicii biliare pe marginea inferioar a ficatului pe care o depete uor venind n raport direct cu peretele anterior al abdomenului - proiecia fundului vezicii biliare pe peretele anterior al abdomenului se numete punctul cistic i se gsete la intersecia liniei orizontale ce trece prin extremitatea

Page 30 of 100

anterioar a coastelor X cu linia vertical pararectal dreapt (extremitatea anterioar a coastei a X cu tuberculul pubic) - posterior fundul vezicii biliare e n raport cu colonul transvers - corpul vezicii biliare acoperit de peritoneul visceral pe faa inferioar, este n raport anterior cu colonul transvers iar posterior cu duodenul superior i poriunea superioar a duodenului descendent (D1 i D2) - colul vezicii biliare este n raport cu artera cistic care merge de-a lungul su i apoi se mparte n cele 2 ramuri principale ale sale - ntre col i corp se gsete un ganglion simpatic , MASCAGNI CANALUL CISTIC - delimitarea triunghiului biliar : + superior faa visceral a ficatului + dreapta canalul cistic + stnga canalul hepatic comun - importana chirurgical pentru descoperirea i ligaturarea arterei cistice (ramur din ramura lobar a artera hepatice proprii), ncrucieaz posterior canalul hepatic comun, strbate triunghiul biliar , urc de-a lungul canalului cistic ctre vezica biliar - triunghiul biliocistic include triunghiul biliar : + superior artera cistic + dreapta canalul cistic + stnga canalul hepatic comun - canalul cistic se deschide pe flancul drept al canalului hepatic comun, formnd mpreun canalul coledoc, la 3 cm inferior de hilul ficatului - deschiderea canalului cistic n canalul hepatic comun poate avea loc : + supraduodenal mai sus de D1 + retroduodenal posterior de D1 CANALUL HEPATIC COMUN

Page 31 of 100

- se formeaz n extremitatea dreapt a hilului , din unirea canalelor biliare drept i stng i n plan anterior hilului - posterior de el se afl vena port , la stnga lui se afl artera hepatic proprie (emite aici artera cistic care ncrucieaz posterior canalul hepatic comun) - dac jonciunea cu canalul cistic are loc retroduodenal rezult c canalul hepatic comun este inclus ntre foiele ligamentului hepato-duodenal mpreun cu artera hepatic proprie fa de care se gsete la dreapta i cu vena port fa de care se afl anterior i la dreapta CANALUL COLEDOC - se formeaz prin unirea canalului cistic cu canalul hepatic comun de obicei la 3 cm inferior de hilul ficatului - are urmtoarele poriuni: a) supraduodenal : coledocul este cuprins ntre foiele ligamentului hepatoduodenal, situat anterior i dreapta de vena port i la dreapta de artera hepatic proprie b) retroduodenal (superior): posterior de bulbul duodenal ; n raport cu artera gastroduodenal (ramur din artera hepatic comun) care se afl la stnga coledocului) - posterior de coledoc se afl vena port c) retropancreatic : posterior de capul pancreasului , circul ntr-un an spat n paranchimul pancreatic ; la acest nivel este ncruciat pe 3 pri (anterior, posterior i lateral) de artera retroduodenal - prin intermediul fasciei retroduodenopancreatice Treitz vine n raport cu VCI d) intraparietal : coledocul se deschide n peretele postero-medial al duodenului descendent (D2) - n peretele duodenului se undete cu canalul pancreatic principal la nivelul ampulei hepatopancreatice Vater , se deschide n vrful papilei duodenale mari (8-10 cm distal de pilor n peretele posterior duodenal) Vascularizaia Cilor Biliare Extrahepatice Artera cistic (ram din artera hepatic proprie ramur lobar dreapt): - merge posterior de canalul hepatic comun, coninut n triunghiul biliar Budde, delimiteaz superior triunghiul biliocistic, urc n raport cu canalul cistic, la nivelul

Page 32 of 100

colului vezicii biliare se mparte n 2 ramuri principale : una care coboar pe faa inferioar a vezicii biliare iar alta pe faa superioar a ei - din cele 2 ramuri principale se desprind ramuri mai mici perpendiculare care se anastomozeaz ntre ele formnd n jurul vezicii biliare 4+8 cercuri arteriale din care se desprind apoi ramurile biliare ce intr n peretele vezicii biliare - artera cistic asigur irigarea vezicii biliare , canalului cistic, canalului hepatic comun, poriunea supraduodenal a canalului coledoc - poriunea inferioar a canalului coledoc este vascularizat de artera retroduodenal (ramur din artera gastroduodenal) - poate participa i artera hepatic proprie Venele : - n jurul vezicii biliare plexul venos care se vars n vena port - coledoc : plex venos coledocian care se vars n vena port - venele porte accesorii (ntre faa superioar a vezicii biliare i faa visceral a ficatului) se vars tot n vena port Limfaticele : ganglionii limfatici ai si se vars n ganglionii celiaci Inervaia : - plex nervos hepatic provenit din plexul celiac, conine fibre simpatice postganglionare i preganglionare - din cauza anastomozelor dintre plexul frenic i plexul hepatic, fibre din nervul frenic drept ajung prin plexul hepatic la cile biliare - dureri n omoplatul drept n colici biliare Proiecia coledocului : - scheletotopic la dreapta planului median ntre L1 i L3 - zona pancreatico-coledocian CHAUFFARD - e zona de proiecie a capului pancreasului i coledocului - delimitri :
Page 33 of 100

+ superior : linia orizontal ca unete extremitile anterioare ale coastelor X + stnga : linia xifoombilical + dreapta : linia care unete punctul cistic cu ombilicul (sau bisectoarea unghiului format de linia xifoombilical i orizontala dus prin ombilic) SPLINA - un organ parenchimatos peritoneal, ocup hipocondrul stng - situat n etajul supramezocolic al cavitii abdominale - o faa diafragmatic convex n raport cu diafragma - o faa visceral n raport cu viscerele etajului supramezocolic - o margine superioar crenelat vestigii ale lobulaiei splinei - o margine inferioar neted ajunge n dreapta marginii inferioare a coastei XI - o extremitate posterioar orientat spre coloana vertebral - o extremitate anterioar orientat spre rebordul costal stng - este meninut n poziie de ctre : + aspiraia toracic + ligamente + presiunea abdominal LIGAMENTELE SPLINEI 1. ligamentul gastro-frenic : de la faa gastric a splinei la marea curbur - conine vase gastroepiploice stngi i gastrice scurte 2. ligamentul renosplenic : de la faa anterioar a rinichiului stng la faa renal a splinei - ntre foiele ligamentul renosplenic (partea lui superioar care se numete ligamentul pancreaticosplenic) se afl coada pancreasului i pediculul splenic 3. ligamentul frenocolic stng (sustentaculum lienis) : de la flexura colic stng pe sub extremitatea anterioar a splinei pe care o susine, apoi se fixeaz pe diafragm
Page 34 of 100

- faa diafragmatic : este acoperit de peritoneul visceral , este convex, n raport cu diafragmul i prin intermediul acestuia cu marginea inferioar a plmnului stng i recesul costodiafragmatic stng - faa visceral : prezint hilul splinei (locul pe unde intr i ies elementele pediculului splenic), posterior de hil o impresiune lsat de coada pancreasului, superior de hil faa gastric lsat de faa posterioar a stomacului i recesul splenic al bursei omentale - inferior i anterior de hil faa colic (lsat de flexura colic stng) raport mediat de ligamentul frenocolic - inferior i posterior de hil faa renal (lsat de faa anterioar a rinichiului) raport mediat de ligamentul renosplenic Proiecia splinei : - n mod normal splina nu depete rebordul costal stng - n cazul splenomegaliei (boli ale sngelui, infecii parazitare) extremitatea anterioar a splinei coboar sub rebordul costal i se palpeaz - n mod normal se poate percuta : pacientul n decubit lateral drept cu membrul superior stng ridicat pe cap , cu coapsa stng n semiflexie pe abdomen ; percuia ncepe din axil pe linia axilar medie - prin percuie obinem matitate , de la coasta 9 la coasta 11 pe linia axilar medie Proiecie pe peretele lateral al abdomenului : - ax longitudinal al splinei corespunde coastei 10 - extremitatea posterioar n dreptul coastei 9 - extremitatea anterioar n dreptul coaste 11 Pediculul splenic : artera splenic, vena splenic i plexul nervos splenic Artera splenic (ramur a trunchiului celiac), form sinuoas cu traect pe marginea superioar a corpului pancreasului n raport cu faa posterioar a stomacului de care e separat de bursa omental - buclele arterei splenice pot cobor pre- sau retropancreatic - inferior de ea pe faa posterioar a pancreasului vena splenic - n hilul splenic se mparte n ramurile segmentare pentru segmentele splinei
Page 35 of 100

- ramurile colaterale : + ramurile pancreatice (cap, corp, coad) + arterele gastrice scurte + artera gastroepiploic stng Vena splenic : din hilul splinei merge pe faa posterioar a pancreasului ntr-un an spat n parenchim, este rectilinie, situat inferior de artera splenic - se unete cu vena mezenteric inferioar i formeaz trunchiul splenomezenteric care retropancreatic la nivelul colului pancreasului se unete cu vena mezenteric superioar i formeaz vena port - aflueni : + venele pancreatice + venele gastrice stngi + vena gastroepiploic stng Ganglionii limfatici : pancreaticosplenici; eferenele acestora n ganglionii celiaci Inervaia : din plexul celiac, din care se desprinde plexul nervos splenic care ia calea artera splenice

PATRULATERUL QUENU Delimitare: ntre primele 3 pri ale duodenului, superior, lateral drept i inferior iar lateral stng , patrulaterul este format de vase mezenterice superioare (vene) Coninut: cap pancreas i foarte posterior coledocul i artera retroduodenal (nconjur coledocul pe 3 pri) DUODENUL - poriunea fix a intestinului subire - organ secundar retroperitoneal cu excepia primei pri duoden superior (bulb duodenal) care este intraperitoneal peritoneul care o mbrac fiind furnizat de ligamentul hepato-duodenal

Page 36 of 100

- mpreun cu capul pancreasului formeaz compartimentul visceral al regiunii celiace Luska-Gregoire - compartimentul vascular este format de aorta abdominal, trunchi celiac i vase mezenterice superioare - are forma unei potcoave, fiind format din 4 pri: + D1 duoden superior poriunea subhepatic a duodenului (n raport cu faa visceral a ficatului) + D2 duoden ascendent prerenal + D3 duoden orizontal preaortic + D4 duoden ascendent - are o lungime 25cm i se ntinde de la pilor la flexura duodeno-jejunal D1 : - de la pilor la flexura duodenal superioar. Se numete i bulb duodenal (radiologic) deoarece pe filmul radiologic D1 apare ca bulb de ceap (flacr de lumnare) - este intraperitoneal, acoperit de foiele ligamentului hepato-duodenal se proiecteaz la dreapta planului median n dreptul L1 - raporturi: + superior i anterior lob ptrat al ficatului i corpul vezicii biliare (post mortem ptat n verde de bil datorit fuziunii VB) + superior i posterior hiatusul Winslow (foramen epiploicum) + posterior pediculul hepatic (coledoc, artera gastroduodenal ramur din artera hepatic comun, i vena port) + inferior capul pancreasului - flexura duodenal superioar este secundar retroperitoneal i n raport cu colul vezicii biliare - flexura duodenal superioar se proiecteaz de la planul median, n dreptul L1

Page 37 of 100

D2 : - secundar retroperitoneal, se ntinde de la flexura duodenal superioar la flexura duodenal inferioar - se proiecteaz la dreapta planului median ntre L1 i L3 - Raporturi: + faa sa anterioar este acoperit de peritoneul parietal posterior + posterior este acoperit de fascia de coalescen retroduodenopancreatic TREITZ + faa anterioar este ncruciat de colonul transvers i mezocolonul transvers; + poriunea superioar a lui D2 este n etajul supramezocolic, poriunea inferioar este n etajul inframezocolic + poriunea superioar este n raport cu faa visceral a lobului drept al ficatului pe care las impresiunea duodenal situat la dreapta corpului vezicii biliare + inferior n raport cu anse jejunale + foarte posterior vine n raport prin intermediul fasciei de coalescen TREITZ cu faa anterioar a rinichiului drept i cu pediculul renal drept (vena renal dreapt elementul cel mai anterior al pediculului) + lateral drept - cu flexura colic dreapt, colon ascendent + lateral stng cu capul pancreasului strns mulat pe cadrul duodenal cu coledocul care se deschide n peretele su postero-medial, nivel la care se unete cu canalul pancreatic propriu formnd ampula hepato-pancreatic VATER care se deschide la nivelul mucoasei duodenale n vrful papilei duodenale mari (la 8-10 cm distal de pilor) - canalul pancreatic accesor se deschide la nivelul papilei duodenale mici situate n peretele posterior al D2, la 2 cm proximal de papila duodenal mare D3 : - se ntinde de la flexura duodenal inferioar pn la nivelul unde D3 ncrucieaz anterior aorta abdominal i pn la vasele mezenterice superioare ce ncrucieaz anterior D3 - aorta abdominal mpreun cu artera mezenteric superioar desprins din ea formeaz pensa aortico-mezenteric n care este cuprins duodenul orizontal

Page 38 of 100

- vasele mezenterice superioare strbat rdcina mezenterului, care ncrucieaz anterior duodenul orizontal i se inser pe flancul drept al flexurii duodeno-jejunale - poriunea inframezocolic a D2+D3 sunt acoperite de dublu peritoneu parietal posterior rezultat pe de o parte din desfacerea foielor rdcinii mezocolonului transvers i pe de alt parte din desfacerea foielor mezenterului; - suprapunerea foiei inferioare a rdcinii mezenterului cu foia dreapt a rdcinii mezenterului - aceast parte din duoden nvelit dublu n peritoneul parietal posterior se numete PARS TECTA - pe faa posterioar duodenul este n raport cu fascia de coalescen Treitz - posterior - vena cav inferioar i aorta abdominal - superior capul pancreasului - inferior anse jejunale - anterior rdcina mezenterului + vase mezenterice superioare - prin pensa aorto-mezenteric mai trece vena renal stng care merge posterior de D3 i anterior de aorta abdominal pentru a se vrsa n vena cav inferioar - ultimul element al pensei este procesul uncinat al pancreasului (o prelungire inferioar a capului pancreasului cuprins ntre unghiul pensei aorto-mezenterice, ntre vasele mezenterice superioare i duodenul orizontal) - antero-posterior: cel mai anterior vase mezenterice superioare; procesul - - uncinat al pancreasului; D3; vena renal stng; aorta abdominal - proiecie: n dreptul L3 (marginea inferioar a corpului) - se gsete n dreptul corpului L3 D4 : - se ntinde de la nivelul unde D3 este ncrucieaz de rdcina mezenterului pn la flexura duodeno-jejunal - organ secundar retroperitoneal - se proiecteaz la stnga planului medial de la marginea inferioar L3 pn la L2

Page 39 of 100

- 2,5 cm lungime, urcnd la stnga coloanei vertebrale i a aortei abdominale - Raporturi: + superior capul pancreasului + anterior prin BO cu faa anterioar a stomacului + inferior cu anse jejunale + dreapta aorta abdominal + stnga arcul arterial Treitz, separ flancul stng al lui D4, vena mezenteric inferioar i ramura ascendent a arterei colice stngi de marginea medial a rinichiului stng - pe flancul drept al D4 se inser rdcina mezenterului - Flexura duodeno-jejunal se proiecteaz la stnga planului medial n dreapta lui L2 i este fixat de peretele posterior al abdomenului prin muchiul suspensor al duodenului (Treitz): fibre musculare striate provenind din diafragm i fibre musculare netede provenind din tunica muscular a duodenului; se continu cu prima ans jejunal. STRUCTURA DUODENULUI de la exterior la interior bulbul duodenal este intraperitoneal

- n rest celelalte pri ale duodenului sunt acoperite numai pe faa anterioar de peritoneul parietal posterior tunica muscular este format din fibre musculare netede, longitudinale i circulare la nivelul tunicii musculare se gsete plexul nervos mienteric Auerbach

- 5 sfinctere asigur micrile de brasaj ale duodenului (amestecul coninutului duodenal cu sucuri intestinale i progresiunea coninutului duodenului) 1. la nivelul bulbului duodenal: sfincter bulbo-duodenal 2. la mijlocul lui D2: sfincter medio-duodenal KAPANDJI 3. la nivelul flexurii duodenale superioare: sfincter terio-duodenal 4. la nivelul jonciunii ntre D3 i D4: sfincterul termino-duodenal ALBOT-KAPANDJI 5. muchiul suspensor al duodenului Treitz
Page 40 of 100

- tunica submucoas: plex nervos Meissner, plex vascular, partea secretorie a glandelor duodenale BRUNNER mucoasa conine glande duodenale Brunner, glande Lieberkun, glande intestinale prezint n poriunea terminal valvule conivente Kerkring papile duodenale mari i mici (la nivelul duodenului descendent)

- prin ptrunderea coledocului n peretele duodenului mucoasa este ridicat = plica duodenal - peritoneul parietal posterior este ridicat la stnga duodenului ascendent de o serie de formaiuni vasculare i nervoase care formeaz plici: 1. plica duodenal superioar de vena mezenteric inferioar: plic vascular, prin formarea sa se formeaz recesul duodenal superior depresiune peritoneal care rezult prin formarea acestei plici. Orificiul ei privete inferior i se gsete la stnga lui D4 2. plica duodenal inferioar (duodeno-mezocolic): avascular, determin formarea recesului duodenal inferior, la stnga lui D4, al crui orificiu privete superior 3. plica paraduodenal: de artera colic stng (ramul ascendent): vascular, determin formarea recesului paraduodenal situat la stnga lui D4, orificiul lui privete strict la dreapta 4. plica duodeno-jejunal: situat ntre D4 i prima ans jejunal 5. plica retroduodenal: reces retroduodenal situat posterior de D3, orificiul lui privete inferior VASCULARIZAIA DUODENULUI - vascularizaia cadrului duodenal este comun cu a capului pancreasului i provine din artera gastroduodenal i artera mezenteric superioar D1, D4 mai au i alte surse de irigaie D1-pe peretele superior : artera gastric dreapt pe peretele inferior : artera gastroepiploic dreapt

pe peretele anterior, posterior : artera pancreatico-duodenal superioar (ram terminal al arterei gastroduodenale)

Page 41 of 100

- din aceste 2 arcade este asigurat vascularizaia capului pancreasului i a cadrului duodenal - D4 este irigat fie direct din artera mezenteric superioar, fie direct din artera pancreatico-duodenal inferioar, din prima arter jejunal, ramur din artera mezenteric superioar - D2, D3 primesc ramuri duodenale desprinse din arcadele pancreatico-duodenale ale pancreasului - Arcada pancreatico-duodenal anterioar a capului pancreasului este aplicat pe faa anterioar a capului, sub peritoneu, direct n contact cu parenchimul - Arcada pancreatico-duodenal posterioar a capului pancreasului este anterior de fascia retroduodenopancreatic Treitz, n contact cu parenchimul Venele: - arcadele venoase ale capului pancreasului dreneaz n venele pancreatico-duodenale, apoi n vena mezenteric superioar Inervaia: - inervaia simpatic: fibrele preganglionare simpatice au originea n nucleul intermedio-lateral al mduvei T6-T9, trec prin ganglionii simpatici toracici fr sinaps, iau calea nervului splahnic mare cu care strbat diafragma i se opresc n ganglionii celiaci i mezenterici superiori unde fac sinaps - fibrele postganglionare iau calea plexului hepatic (din plexul celiac) i a plexului mezenteric superior (artera mezenteric superioar i ramurile sale) - fibrele preganglionare parasimpatice i au originea n nucleul dorsal al vagului din bulb i iau calea trunchiurilor vagale anterioare, posterioare cu care strbat diafragma i fac sinaps n ganglionii intramurali simpaticul inhib tonusul muscular, secreia, contract sfincterele parasimpaticul stimuleaz secreia, tonusul muscular, relaxeaz sfincterele

PANCREASUL gland anex a tubului digestiv, aparine etajului supra i inframezocolic

- situat profund n cavitatea abdominal n compartimentul visceral al regiunii celiace Lushka

Page 42 of 100

- situat naintea coloanei vertebrale; din cauza acestui raport n traumatismele abdominale pancreasul se rupe de coloana vertebral moarte instantanee prezint cap, col, coad i corp

- Capul: mulat strns pe cadrul duodenal ceea ce face imposibil separarea lor chirurgical cnd se face intervenia pe unul dintre ele duodenopancreotomie cefalic (cancer de cap de pancreas) - acoperit pe faa anterioar de peritoneul parietal posterior (provine din desfacerea foielor rdcinii mezocolonului transvers) faa anterioar este ncruciat de colonul transvers i mezocolonul transvers

- sub peritoneul de pe faa anterioar a capului pancreasului se afl n partea supramezocolic artera gastroduodenal, iar n partea inframezocolic artera colic medie faa posterioar prezint raport cu 2 categorii de elemente:

1. unele situate ntre cap i fascia Treitz 2. unele situate napoia fasciei Treitz 1. - n raport direct cu parenchimul: coledoc, artera retroduodenal, arcada pancreatico-duodenal posterioar a capului pancreasului 2. - posterior de fascia Treitz: pilierul drept al diafragmului, vena cav inferioar, vena renal dreapt, poriunea terminal a venei renale stngi - faa anterioar a capului pancreasului contribuie la delimitarea posterioar a vestibulului bursei omentale Corpul : - prismatic triunghiular cu 3 fee i 3 margini: faa anterioar, posterioar, inferioar, margine anterioar, superioar, inferioar - ntre cap i corp se afl colul pancreasului, marcat anterior de un an pentru artera gastroduodenal; pe faa posterioar e marcat de incizura pancreasului la nivelul cruia se unete trunchiul splenomezenteric cu vena mezenteric superioar, formnd vena port Raporturi :

Page 43 of 100

- de-a lungul marginii anterioare se inser rdcina mezocolonului transvers, la acest nivel foiele diverg; foia superioar acoper faa anterioar a corpului, foia inferioar acoper faa inferioar a corpului pn la marginea inferioar de unde se va continua inferior ca peritoneu parietal posterior al spaiului inframezocolic - faa anterioar i faa inferioar sunt acoperite de peritoneul parietal posterior iar faa posterioar este acoperit de fascia Treitz - marginea superioar este n raport cu artera splenic i buclele sale care pot cobor pe faa anterioar iar o parte din aceste bucle coboar n raport cu faa posterioar a corpului pancreasului marginea inferioar: n raport cu ansele jejunale ale intestinului subire faa anterioar: n raport prin bursa omental cu faa posterioar a stomacului faa inferioar: n raport cu ansele jejunale

- faa posterioar: ntre parenchimul pancreatic i fascia Treitz vena splenic, n anul spat n plin parenchim pancreatic - vena mezenteric inferioar urc pe faa posterioar pentru a se uni cu vena splenic, formnd trunchiul splenomezenteric - restul elementelor posterior de fascia Treitz: aorta abdominal, trunchiul celiac (originea sa pentru c trunchiul celiac este tangent de obicei la marginea superioar a pancreasului), originea arterei mezenterice superioare, pilierul stng al diafragmului, faa anterioar a rinichiului stng i glanda suprarenal stng, n jurul trunchiului celiac plexul celiac Coada: - singura parte intraperitoneal cuprins ntre foiele ligamentului pancreatico-splenic mpreun cu pediculul splenic aflat anterior de ea - ajunge uneori n raport cu faa visceral a splinei pe care las o impresiune, imediat posterior de hil - partea inferioar a capului canalul accesor Santorini, la 2 cm proximal de papila duodenal mare, n papila duodenal mic endocrin: insule pancreatice Langerhans (se secret insulin, glucagon) exist un sistem port pancreatic cap - transfixiant
Page 44 of 100

coad circumferenial arcada Kirk arcada anterioar + ramura dreapt

Vene: capul pancreasului are vene ce se vars n vena mezenteric superioar corp, coad vene ce se vars n venele pancreatice i apoi n vena splenic

Limfatice: ganglioni pancreatico-splenici ce se vars apoi n ganglionii celiaci

Inervaia: simpatic i parasimpatic plex celiac pe calea plexului nervos splenic

INTESTINUL SUBIRE - liber, mobil - jejuno-ileonul se ntinde de la flexura duodeno-jejunal la valvula ileo-cecal - se consider c primele 2/5 aparin jejunului iar ultimele 3/5 aparin ileonului - nu exist limit net ntre jejun i ileon - diferenele ntre jejun i ileon sunt de ordin structural n timp ce plicele circulare (valvulele Kerkring ) ale mucoasei sunt mai abundente la nivelul jejunului, rrindu-se din ce n ce mai mult n ileon, ganglionii limfatici care sunt solitari n jejun devin din ce n ce mai muli n ileon unde apar conglomerai sub forma plcilor Payer. - ansele jejuno-ileale sunt dispuse n cea mai mare parte orizontal n jejun i vertical n ileon - ocup etajul inframezocolic al cavitii peritoneale proiectndu-se pe peretele abdominal n regiunile: mezogastric, hipogastric, flancuri (drept i stng) - o parte din ansele ileale pot cobor pn n pelvis - este un organ intraperitoneal fiind nvelit n foiele peritoneale ale mezenterului, care prin rdcina sa fixeaz ansele de peretele posterior al abdomenului; deoarece lungimea foielor este mai mare, ansele sunt foarte mobile - pe peretele anterior al abdomenului ansele jejuno-ileale se proiecteaz ntre dou linii:
Page 45 of 100

+ o linie superioar care trece la 5 cm superior de ombilic + o linie inferioar care trece prin marginea superioar a simfizei pubiene Raporturi: - superior colon transvers, mezocolon transvers, care separ jejuno-ileonul de organele etajului supramezocolic - lateral drept colon ascendent - lateral stng colon descendent pe care l acoper ns anterior deoarece colonul descendent este mai profund situat n cavitatea abdominal dect colonul ascendent - inferior la brbai rect, vezic urinar - inferior la femei rect, vezic urinar, uter, ligamentele late ale uterului, tube uterine - posterior raporturi mediate de peritoneul parietal posterior: n dreapta poriunea inframezocolic a D2,D3, capul pancreasului, vase colice drepte, ileocolice, testiculare (ovariene), vena cav inferioar, muchiul psoas mare drept, ureter drept. n stnga vase mezenterice inferioare, colice stngi, sigmoidiene, testiculare (ovariene) stngi, muchiul psoas mare stng, ureter stng - anterior acoperit de orul epiploic, uneori complet, alteori incomplet prin intermediul cruia vine n raport direct cu peretele anterior al abdomenului - fiecare ans prezint : 2 fee (superioar, inferioar dac sunt orizontale; lateral dreapt i stng dac sunt verticale) i 2 margini (liber, mezenterial = hilul intestinului nivelul la care foiele mezenterului se desfac pentru a cuprinde ansa, pe aici ptrund n ansa intestinal vasele i nervii) MEZENTERUL - prezint o margine intestinal (marginea la care foiele se desfac i cuprind ansa), 2 foie peritoneale ntre care circul vasele i nervii destinai jejuno-ileonului, i rdcina care fixeaz ansele de peretele posterior al abdomenului dup care foiele se desfac i devine peritoneu parietal posterior - rdcina mezenterului are un traiect oblic, pornind de pe flancul drept al flexurii duodeno-jejunale, apoi coboar pe flancul drept al D4, ncrucieaz anterior D3 i la acest nivel ntre foiele sale ptrund vasele mezenterice superioare, apoi coboar mai departe obli ndreptndu-se spre fosa iliac dreapt; n acest traiect ncrucieaz anterior vena cav inferioar, vase colice drepte, vase ileocolice, muchiul psoas mare drept, ureter drept, vase testiculare (ovariene) drepte

Page 46 of 100

- lungimea foielor peritoneului este cea mai mare comparativ cu mezourile celorlalte organe - rdcina este rectilinie, marginea opus (marginea intestinal) este plicaturat corespunztor plicaturrii anselor are o lungime mult mai mare dect lungimea rdcinii Vascularizaia: artera mezenteric superioar (ram din aorta abdominal, se desprinde de pe faa anterioar a aortei la 1-2 cm sub originea trunchiului celiac) Prezint o poriune: 1. retropancreatic: - cnd este ncruciat anterior de capul pancreasului i vena splenic - la acest nivel posterior de ea aorta abdominal, vena renal stng, care trece peste aort pentru a se deschide n vena cav inferioar; la acest nivel la dreapta ei este vena mezenteric superioar i la stnga ei vena mezenteric inferioar care urc posterior de corpul pancreasului pentru a se uni cu vena splenic 2. preduodenal: - trece anterior de D3 formnd cu aorta abdominal pensa aorto-mezenteric (de la anterior spre posterior : proces uncinat al pancreasului, D3, vena renal stng) - la dreapta se afl vena mezenteric superioar 3. intramezenterial: - ptrunde prin rdcina mezenterului i emite ramurile sale - irig: cadrul duodenal i capul pancreasului prin artera pancreatico-duodenal inferioar care particip la formarea arcadelor anterioare, posterior de capul pancreasului, tot jejuno-ileonul prin arterele ileale i jejunale desprinse de pe flancul stng al arterei mezenterice superioare, cecul, apendicele vermiform, flexura colic dreapt, colonul ascendent, 2/3 drepte ale colonului transvers prin artere colice (colic medie, dreapt i ileo-colic) Ramuri : 1. artera pancreatico-duodenal inferioar : - particip la formarea arcadelor pancreatico-duodenale ale capului pancreasului prin cele 2 ramuri ale sale:

Page 47 of 100

+ anterioar: se anastomozeaz pe faa anterioar a capului pancreasului cu ramul anterior din artera pancreatico-duodenal superioar (ram terminal al arterei gastroduodenale superioar) formnd arcada pancreatico-duodenal anterioar a capului pancreasului + posterioar: se anastomozeaz pe faa posterioar a capului pancreasului cu ramul posterior din artera pancreatico-duodenal inferioar i cu artera retroduodenal (ram colateral din artera gastroduodenal) - arcadele irig prin ramuri duodenale cadrul duodenal i prin ramuri pancreatice capul pancreasului 2. arterele jejunale; ileale: - se desprind de pe flancul stng i dup desprindere, fiecare se divide astfel: + artere jejunale: ram ascendent i ram descendent + artere ileale: ram drept i ram stng + fiecare din aceste ramuri se anastomozeaz cu ramura corespunztoare a arterei vecine (ascendent a uneia cu descendent a celei de sus, stnga cu dreapta din artera care e la stnga ei => arcad arterial de ordin I din care se desprind alte ramuri care se bifurc similar, se anastomozeaz n aceeai manier => arcad arterial de ordin II, i tot aa pn la ultima arcad arterial care se afl n marginea intestinal a mezenterului (arcada marginal Dwight) - din arcada marginal Dwight se desprind arterele drepte care se vor anastomoza n submucoasa intern, formnd un plex capilar submucos 3. artera colic medie: - se desprinde separat sau n trunchi comun cu artera colic dreapt - se divide ntr-o ramur dreapt ce se anastomozeaz cu ramul ascendent din artera colic dreapt, i ramur stng ce se anastomozeaz cu ramul ascendent din artera colic stng - I anastomoz = anastomoz intra-mezenteric - a-II-a anastomoz = inter-mezenteric 4. artera colic dreapt: - se mparte n ram ascendent i ram descendent se anastomozeaz cu ramura colic din artera ileocolic , formnd anastomoze intra-mezenterice
Page 48 of 100

- aceste anastomoze formeaz de-a lungul colonului arcada Drummond 5. artera ileocolic: d ramuri: - colic ascendent: anastomoz cu ramura descendent din artera colic dreapt - artera cecal anterioar - artera cecal posterioar - artera apendicular - artera ileal recurent - aria avascular Treves: ramura recurent ileal a arterei ileocolice se anastomozeaz cu trunchiul terminal al arterei mezenterice superioare; aceast anastomoz asigur irigaia ultimilor centimetri ai ileonului; spre deosebire de restul ileonului care era vascularizat de arcade vasculare succesive, aceast zon are irigaie mai slab i poart numele de arie avascular Treves (aria care cuprinde aceast anastomoz) Venele Vena mezenteric superioar: - nsoete artera n tot traseul acesteia, situat la dreapta i uor anterior fa de arter - circul n sens invers arterei, printre foiele mezenterului, afluenii si sunt reprezentai de : vena ileocolic vena colic dreapt vena colic medie venele jejunale, ileale vena gastro-epiploic dreapt uneori vena gastric dreapt arcadele venoase ale capului pancreasului prin vene pancreatico-duodenale - ntre nivelul de vrsare al venei ileocolice n vena mezenteric superioar i nivelul la care trunchiul gastrocolic Henle se vars n vena mezenteric superioar, vena mezenteric superioar se numete trunchi chirurgical al venei mezenterice superioare
Page 49 of 100

(deoarece n aceast poriune vena mezenteric superioar este abordat chirurgical pentru unturi mezo-cave n sindromul de hipertensiune portal) - trunchiul gastrocolic Henle = anastomoza ntre vena gastroepiploic dreapt i ramura colic ascendent a venei colice drepte se vars n vena mezenteric superioar i e inconstant - venele jejunale i ileale difer de partea activ ; influeneaz activ hemodinamica n vena mezenteric superioar i vena port; cu ct calibrul venei care se vars e mai mare i lungimea e mai scurt i unghiul de vrsare mai ascuit, cu att vena respectiv influeneaz ntr-o msur mai mare hemodinamica n vena mezenteric superioar i vena port Limfaticele: origine n chiliferele centrale de la nivelul vilozitilor intestinale reele limfatice mucoase, submucoase, musculare reea subseroas ganglioni situai de-a lungul vaselor drepte ganglionii situai de-a lungul vaselor ntre foiele mezenterului ganglionii mezenterici superiori Inervaia: - simpaticul: originea fibrelor preganglionare simpatice este n nucleul intermediolateral al mduvei, iau calea nervului splahnic mic (n mic msur mare), intr n abdomen strbtnd diafragma i intr n ganglionii aorto-renali i mezenterici superiori unde fac sinaps cu neuronul postganglionar. Fibrele simpatice postganglionare aparin plexului nervos mezenteric superior - parasimpaticul: originea fibrelor preganglionare n nucleul dorsal al vagului din bulb, intr n alctuirea tractului vagal posterior, iau calea plexului mezenteric superior. Sinapsa n peretele intestinal cu ganglionii intramurali - simpaticul inhib secreia i contracia musculaturii netede (relaxeaz) - parasimpaticul stimuleaz secreia i peristaltica CARACTERELE GENERALE ALE COLONULUI 1. prezena teniilor = fibre longitudinale concentrate n numr de 3 i localizate astfel: - pe colonul transvers exist: + tenia mezocolic (nivel de inserie pentru mezocolonul transvers) orientat posterosuperior + tenia omental (nivel de inserie pentru omentul mare) orientat postero-anterior
Page 50 of 100

+ tenia liber orientare postero-inferior - la nivelul cecului , colonului ascendent, colonului descendent, colonului sigmoid cele 3 tenii sunt localizate : + tenia omental postero-medial + tenia mezocolic postero-lateral + tenia liber anterior 2. plicele semicirculare provin din plicaturarea peretelui colonului n lumen (ctre lumen) la suprafa le corespund anurile transversale ntinse ntre teniile musculare 3. ciucurii epiploici = formaiuni de esut adipos din ce n ce mai numeroase pe msur ce ne ndreptm spre colonul sigmoid CECUL I APENDICELE VERMIFORM Cecul - prima poriune a intestinului gros, un organ intraperitoneal , nvelit complet de peritoneu; fixat de peretele posterior al abdomenului la locul unde se continu cu colonul ascendent - prezint fund i corp - fundul reprezentat de o haustr mai voluminoas - corpul se continu n sus cu colon ascendent - situat n fosa iliac dreapt (poziia obinuit - poate aborda i alte poziii : + nalt : oriunde ntre fosa iliac i ficat + joas : situat n pelvis + ectopic : n situs inversus n fosa iliac stng - cecul, spre deosebire de restul colonului, are peretele mai subire , mai distensibil i este mai superficial localizat n fosa iliac dreapt este accesibil palprii i percuiei n special cnd este plin - cnd este gol cecul este acoperit de ultimele anse ileale => mai greu accesibil palprii
Page 51 of 100

- el prezint un anumit grad de mobilitate conferit de propria distensibilitate sau cnd este gol prin comprimarea sa de ctre ansele jejunale care se aeaz pe peretele sau anterior - cecul rareori poate prezenta i mezou = mezocec => mobilitatea sa crete; alteori poate fi organ secundar retroperitoneal cnd fascia de coalescen Toldt I se prelungete inferior, ajungnd n raport cu peretele posterior al cecului. - pe peretele postero-medial al cecului se deschide ultima ans ileal aceast deschidere este prevzut cu o valvul = valvula ileocecal Bauben rolul de a opri trecerea coninutului cecal napoi n ileon - inferior de deschiderea ultimei anse n cec pe peretele postero-medial e aplicat apendicele vermiform - la 70 cm distan de deschiderea ultimei anse ileale n cec, pe ileon se gsete diverticulul Meckel; inflamaia sa = diverticulit , simuleaz apendicita (un puseu acut de apendicit) Raporturile cecului - anterior cu peretele anterior al abdomenului n zona iliac dreapt - dac este gol - raportul este mediat de ultimele anse ileale - postero-lateral cu muchiul iliac; postero-medial cu muchiul psoas mare - posterior de el trec nervul femuro-cutanat lateral i nervul femural situat la marginea lateral a muchiului psoas mare - lateral cu creasta iliac, muchiul iliac, lateral a ligamentului inghinal - medial muchiul psoas mare, nervul genitofemural (coboar pe faa lui anterioar), vase iliace externe ce coboar n raport cu marginea medial a muchiului psoas mare - ultimele anse ileale, apendicele vermiform - dac poziia cecului este joas, pelvin raport cu organele pelvine: vezica urinar i rect la brbai, colon sigmoid (partea pelvin); la femei: vezica urinar, fundul uterului, ligamentele late i tubele uterine, partea pelvin a colonului sigmoid , rect - dac cecul este n poziie nalt raport cu faa anterioar a rinichiului drept sau cu faa visceral a lobului drept al ficatului Vascularizaie

Page 52 of 100

1. artera ileocecal anterioar, ram din artera ileocolic vascularizeaz faa anterioar a cecului, primii cm ai peretelui anterior al colonului ascendent, ultimii 2 cm ai ileonului terminal 2. artera cecal posterioar irig peretele posterior al cecului, fundul cecului, primii cm ai peretelui posterior al colonului ascendent, ultimii 2 cm ai cecului, fundul cecului i se anastomozeaz cu artera apendicular - contribuie la irigarea apendicelui vermiform - vasele cecale anterioare ridic peritoneul parietal posterior plica cecal vascular ce delimiteaz recesul ileocecal superior - ultima ramur din artera ileocolic artera apendicular circul prin marginea liber a mezoapendicelui (asigur irigaia apendicelui vermiform n anastomoz cu artera cecal posterioar) Venele: - venele cecale anterioare - venele cecale posterioare - vena apendicular Toate se vars n vena ileocecal i apoi n vena mezenteric superioar Limfaticele: - peretele mucoasei i submucoasei reea subseroas - ganglionii situai de-a lungul vaselor cecale anterioare, posterioare ganglionii ileocolici ganglionii mezenterici superiori. Tot aici se vars i limfaticele apendiculare Inervaia - simpatic i parasimpatic - n plexul mezenteric superior intr i fibre vagale preganglionare provenite din trunchiul vagal posterior - n punctul Cannon Boehn (unirea 2/3 drepte cu 1/3 stngi a colonului transvers) se termin vagul, ncepe simpaticul Apendicele vermiform = organ limfoid anexat de faa postero-medial a cecului la 2 cm inferior de deschiderea ultimei anse ileale n cec

Page 53 of 100

- orificiul de deschidere n cec este prevzut cu valvula Gerlach mpiedic trecerea coninutului cecal n apendice - are aceleai raporturi ca i cecul - are mezou = mezoapendice: form triunghiular: o latur inserat pe ileonul terminal, una pe cec, i marginea liber prin care circul vasele apendicelui - punctele apendiculare de pe peretele anterior la abdomenului care la palpare n caz de apendicit sunt dureroase sunt: +la unirea 1/3 lateral cu 2/3 medial, pe linia spinoombilical punct Mc Burney I +la 1/2 liniei spinoombilicale Mc Burney II +trigonul apendicular Iacobovici delimitat de linia spinoombilical, linia bispinoas, linia pararectal dreapt - apendicele vermiform urmeaz poziia cecului n fosa iliac dreapt, normal pe faa postero-medial a lui; alte poziii: retro, latero i subcecal - foarte rar poate avea poziie nalt, joas, sau situs inversus Peritoneul ceco-apendicular - rdcina mezenterului ajuns n dreptul unghiului ileocolic se desface n 2 foie : una care acoper faa anterioar a cecului i una care acoper parial faa posterioar a cecului i confer mezou apendicelui vermiform - cecul e nvelit de peritoneul parietal posterior pe faa anterioar, lateral i pe fund - dac rdcina mezenterului coboar pn la unghiul ileocecal cecul este fix Recesuri : 1. ileocecal superior : determinat de plica cecal vascular format prin ridicarea peritoneului parietal posterior de ctre vasele cecale anterioare 2. ileocecal inferior : determinat de plica ileocecal 3. retrocecal : delimitat de plica retrocecal - cele 3 tenii musculare ale cecului converg spre baza de implantare a apendicelui vermiform COLONUL ASCENDENT
Page 54 of 100

- se ntinde de la valvula ileocecal pn sub faa visceral a ficatului prin flexura colic dreapt (numit i unghiul hepatic al colonului) - este organ secundar retroperitoneal acoperit de peritoneul parietal posterior pe feele anterioar, medial, i lateral - partea posterioar este n raport cu fascia de coalescen Toldt I ; deoarece strbate zona lombar se numete i colon lombar drept - prezint teniile : + anterioar (liber) + postero-lateral (omental) + mezocolic (postero-medial) - apendicii mezocolici sunt ntr-un singur rnd de-a lungul teniei laterale i de-a lungul teniei mezocolice - poriunea inferioar este mai superficial dect cea superioar (se poate palpa) - continu cecul, calibru mai mare dect colonul descendent Raporturi : - faa anterioar acoperit de anse ileale (mai ales dac nu are coninut) ; dac este plin se afl n raport cu peretele anterior al abdomenului, deci este mai accesibil palprii n parte sa inferioar (se simte coarda colic, mai ales la cei constipai) - lateral este separat de peretele lateral al abdomenului prin anul paracolic drept - medial anse jejunale - medial i posterior psoas mare la dreapta, faa anterioar a rinichiului drept, faa anterioar a duodenului descendent - posterior : muchiul iliac, muchiul ptrat al lombelor, faa anterioar a rinichiului drept Flexura colic dreapt - este n unghi de 70-80 (mai mare dect flexura colic stng) - mai jos dect unghiul splenic al colonului

Page 55 of 100

- este secundar retroperitoneal fixat prin ligamentele : 1. frenocolic drept de diafragm 2. hepatocolic de faa visceral a lobului drept a ficatului 3. cistocolic de vezica biliar 4. duodenocolic de duoden 5. renocolic de rinichiul drept Raporturi : - anterior : faa visceral a lobului drept hepatic pe care las o impresiune colic - posterior : cu faa anterioar a rinichiului drept, cu D2 i uneori cu capul pancreasului COLONUL TRANSVERS - se ntinde de la flexura colic dreapt la flexura colic stng - se numete i bucla concav superioar - ocup hipocondrul drept, mezogastrul, hipocondrul stng, urc n epigastru (dac e gol) - traect oblic ascendent, de la dreapta la stnga - proiecia : n dreptul extremitii anterioare a coastei VIII - nvelit complet de peritoneul visceral - prezint mezou (mezocolonul transvers) care i d mobilitate - n partea stng mezoul e mai lung, n dreapta e mai scurt deci are mobilitate diferit - are 3 tenii musculare : 1) tenia anterioar omental 2) tenia postero-superioar mezocolic 3) tenia postero-inferioar liber - prezint un singur rnd de apendici epiploici de-a lungul teniei libere
Page 56 of 100

Raporturi : - anterior : omentul mare, inserat la nivelul teniei omentale; peretele anterior al abdomenului - superior : + dreapta : faa visceral a lobului drept al ficatului pe care las o impresiune + stnga : curbura mare a stomacului legate prin ligamentul gastrocolic - inferior : flexura duodeno-jejunal i anse jejuno-ileale - posterior : de la dreapta la stnga : faa anterioar a rinichiului drept, glanda suprarenal dreapt, faa anterioar a duodenului descendent, faa anterioar a capului pancreasului, marginea anterioar a corpului pancreasului Mezocolonul transvers : - prezint o rdcin ce ncrucieaz anterior faa anterioar a : D2, cap pancreas, marginea anterioar a corpului pancreasului - 2 foie peritoneale, ntre ele circul vasele colice medii - marginea colic diverg foiele i cuprind colonul transvers - colonul transvers i mezocolonul separ etajele supra i inframezocolic Flexura colic stng - unghiul splenic al colonului - 50-60, situat superior de unghiul hepatic al colonului , n hipocondrul stng - ancorat de diafragm prin ligamentul frenocolic stng Raporturi : - posterior glanda suprarenal stng i faa anterioar a rinichiului stng - postero-superior faa visceral a splinei unde las o impresiune = faa colic - este secundar retroperitoneal i fix COLONUL DESCENDENT - de calibru mai mic dect colonul ascendent

Page 57 of 100

- situat mai profund dect colonul ascendent, acoperit anterior de anse jejunale => inaccesibil palprii - de la flexura colic stng pn n dreptul crestei iliace - de la creasta iliac se continu cu colonul sigmoid se ntinde pn la S3 - organ secundar retroperitoneal, pe faa posterioar se afl fascia de coalescen retrocolic Toldt II - fee : anterioar, lateral, medial acoperite de peritoneul parietal posterior - traverseaz regiunea lombar stng se mai numete colon lombar stng Raporturi : - lateral : peretele lateral al abdomenului prin anul parietocolic stng - medial : ansele intestinului subire mobil - anterior : anse jejunale - posterior : coboar pe muchiul ptrat al lombelor, faa anterioar a rinichiului stng, nervul subcostal, vase subcostale, nervul iliohipogastric, nervul ilioinghinal, nervul femurocutanat lateral - postero-medial: muchiul psoas mare, nervul femural - are 2 rnduri de ciucuri epiploici (la fel ca colonul ascendent ), tenii la fel ca colonul ascendent COLONUL SIGMOID - continu colonul descendent de la creasta iliac, are 2 poriuni: +iliac: ocup fosa iliac stng (accesibil palprii) +pelvin: traverseaz de la stnga la dreapta transversal pelvisul, se ncurbeaz pe latura medial, se termin la nivelul S3 - form de S, spre deosebire de restul colonului: haustre i anuri transversale mai puin evidente, plici semicirculare mai terse, tenii musculare (anterioar i posterioar), foarte muli ciucuri epiploici - organ intraperitoneal; are mezou = mezosigmoid

Page 58 of 100

1.Poriunea iliac a colonului sigmoid: n fosa iliac dreapt - ntre creasta iliac i marginea medial a muchiului psoas mare stng - n raport anterior cu peretele anterior al abdomenului accesibil palprii, la constipaie se palpeaz uor - n cancer recto-sigmoidian colonul sigmoid poate fi scos la piele anus iliac - megadolicocolon mai lung (dolico) constipaie, mai larg (calibru mai mare) Poriunea iliaca - colonul sigmoid - posterior: n raport cu muchiul iliopsoas i nervul genitofemural i vase testiculare (ovariene) stngi i ureterul stng i vasele iliace externe stngi (n raport cu marginea medie a muchiului psoas mare stng) - de la marginea medial a muchiului psoas mare ncepe partea pelvin a colonului sigmoid care are nti o poriune n raport cu peretele lateral al pelvisului care are raport la masculi cu ductul deferent, iar la femei cu nervul obturator, ovar, tuba uterina stnga. - urmeaz o poriune transversala n care trece prin excavaia recto-vezicala la masculi n care prezint raporturi cu ampula rectala-post, sup-anse ileale care coboar n pelvis, anterior cu vezica urinar . - la femei - excavaia retrouterina : + posterior i inferior - ampula rectala + anterior i inferior - fundul uterului, ligamentele late ale uterului + superior - ansele ileale - se ntoarce ctre linia mediana i se termin la nivelul S3 de unde se continu cu ampula rectal. - segmentul terminal al colonul sigmoid pelvin poarta numele de segment retrosigmoid. Mezosigmoid = mezoul colonului sigmoid care fixeaz sigmoidul pe peretele posterior i lateral al pelvisului, asigurnd un grad de mobilitate, mai mare pentru poriunea mijlocie, spre deosebire de extremitatea sigmoidului, mai puin mobile, deoarece lungimea mezosigmoidului scade de la centru la extremiti. - are : + o margine intestinala ntre foiele creia este cuprins colonul sigmoid
Page 59 of 100

+ 2 foite peritoneale in care circula vase sigmoide si filetele nervoase pentru colonul sigmoid + rdcin - forma literei N - prima poriune a rdcinii ncrucieaz vasele iliace externe, uterul stng, vasele testiculare(ovariene) stngi - latura oblic este poriunea care urc de-a lungul vaselor iliace externe stngi, vaselor iliace comune stngi, pn la nivelul bifurcaiei aortei - ultima latur coboar pe linia mediana de la bifurcaia aortei peste promontoriu, n raport cu vasele sacrale medii (artera sacral medie - din unghiul de bifurcaie a aortei abdominale) - ntre latura mijlocie i cea dreapt ale rdcinii mezosigmoidului se delimiteaz recesul intersigmoidian, care conine ureterul stng. VASCULARIZAIA COLONULUI - colonul drept (cec + apendice vermiform + colonul ascendent + 2/3 drepte ale colonului transvers) => artera mezenterica superioara - colonul stng (1/3 stng a colonului transvers + colonul descendent + colonul sigmoid + ampula rectala) => artera mezenterica inf. - se desprind n ordine: 1. artera colic medie (separat sau n trunchi comun cu artera colic dreapt) - circul ntre foiele mezocolonului transvers i se mparte ntr-o ramur dreapt i una stng. - ramura dreapt - se anastomozeaz cu latura ascendent a arterei colice drepte; aceast anastomoz este intramezenteric i asigur irigaia a 2/3 din colonul transvers, flexurii colice drepte i colonul ascendent - ramura stng se anastomozeaz cu ramura ascendent a arterei colice stngi (ramura a arterei mezenteric inferioar), aceasta anastomoz se numete intermezenteric i formeaz de-a lungul colonului transvers arcada Haller - Riolan - din aceasta se desprind arterele drepte care ptrund n peretele colonului irigndu-l; irig 1/3 stng a colonului transvers, flexura colic stng i colonul descendent 2. artera colic dreapt (se desprinde separat sau din trunchi comun cu a. colica medie)
Page 60 of 100

- dac : + e n trunchi comun - are traiect spre flexura colic dreapt + separat, se desprinde n unghi drept i se ndreapt perpendicular pe colonul ascendent prin regiunea lombar, trecnd retroperitoneal i mprindu-se n apropierea colonului ascendent ntr-un : * ram ascendent - se anastomozeaz cu ramul drept al arterei colice medii * ram descendent - se anastomozeaz cu ramura colic a arterei iliocolice - aceast anastomoz formeaz de-a lungul cadrului colic arcada arteriala DRUMMOND. - irig colonul ascendent 3. artera ileocolic : se desprinde de pe flancul drept al arterei mezenterice inferioare n apropierea fosei iliace drepte ctre care coboar, ncrucind anterior muchiul psoas mare drept, nervul genitofemural drept, ureter drept, vase testiculare(ovariene) drepte - se desprinde o ramur colic ce se anastomozeaz cu ramura descendent a arterei colice drepte - arterele cecale anterioare i posterioare cec - artera apendiculara apendicele vermiform - ramur recurent ileal ultimii cm ai ileonului ARTERA MEZENTERIC INFERIOAR - se desprinde din aorta abdominal la 3-4 cm superior de bifurcaia aortei - traiect descendent spre fosa iliac stng, ncrucieaz anterior psoasul mare stng, nervul genitofemural stng, vasele testiculare (ovariene) stngi, ureterul stng - se mparte n: 1) artera colic stng : pornete ctre colonul descendent, retroperitoneal, trecnd anterior de vasele testiculare (ovariene) stngi i ureterul stng - se mparte n : + ram ascendent : nsoit de vena mezenterica inferioar mpreun cu care formeaz arcul vascular al lui TRE, se anastomozeaz cu ramura stng a arterei colice medii => arcada Haller - Riolan

Page 61 of 100

+ ram descendent : care urc retroperitoneal ntre duodenul ascendent (D4) i marginea medial a rinichiului stng * ramul descendent coboar retroperitoneal anastomozndu-se cu ramura ascendent a arterei sigmoidiene superioare 2) arterele sigmoidiene (2 sau3): 2 superioar i inferioar; 3 superioar, inferioar, mijlocie - se mpart fiecare n cte un ram ascendent i descendent; ele circul printre foiele mezosigmoidului - ramura ascendent a unei artere sigmoide se anastomozeaz cu ramura descendent a arterei sigmoidiene supra adiacente - ramura descendent a unei artere sigmoide se anastomozeaz cu ramura ascendent a arterei sigmoidiene supra adiacente - la nivelul colonului sigmoid se formeaz n marginea intestinal a mezosigmoidului o arcad marginal din care se desprind vasele drepte ce ptrund n peretele colonului sigmoid - ramura descendent a arterei sigmoidiene inferioare se numete artera sigmoidian ima i se anastomozeaz cu artera rectala superioar (ram din artera mezenterica inferioar); aceasta anastomoz (SUDECK - asigur revascularizarea prin circulaie colaterala) - asigur irigaia segmentului retrosigmoidian 3) artera rectala superioar : continu traiectul arterei mezenterice inferioare cobornd n pelvis peste promontoriu i cnd ajunge la nivelul jonciunii retrosigmoidiene se mparte n 2 ramuri ce coboar pe lateralul rectului; - asigur irigaia ampulei rectale i se anastomozeaz cu artera rectal medie (ram din artera iliac intern) i cu artera rectal inferioar (ram din artera ruinoas intern, ram din artera iliaca intern) V.MEZENTERIC INFERIOAR - strnge sngele din ampula rectal, colonul sigmoid i colonul stng - ncepe prin vena rectal superioar care urc din pelvis i se unete cu venele sigmoidiene - primete ca afluent vena colic stng i urc alturi de ramul ascendent a arterei colice stngi

Page 62 of 100

- n prima ei poriune se gsete alturi de artera mezenteric inferioar ncrucieaz anterior psoasul mare stng, nervul genitofemural vasele testiculare (ovariene) stngi, ureterul stng - se ncrucieaz cu ramura ascendent din artera colic stng => arcul vascular TREITZ - urc ntre D4 i marginea medial a ramurii stngi i aici fiind situat la stnga D4, urc peritoneal posterior => plica paraduodenal care delimiteaz recesul paraduodenal care are orificiul orientat strict la dreapta - urc posterior de corpul pancreasului i se unete cu vena splenic formnd trunchiul splenomezenteric REELE LIMFATICE : Mucoas, submucoas, muscular => reeaua subseroas => ganglionii limfatici epicolici I (pe peretele colic) => ganglionii paracolici II de-a lungul arcadei marginale =>ganglionii intermediari (de-a lungul vaselor colice) : ileocolici, colici drepi, colici medii, colici stngi => ganglionii mezenterici superiori (colon drept) i inferiori (colon stng) => trunchi intestinal => cistern CHYLI (PEQUET) - una din cile de metastazare - limfatice INERVAIA Simpaticul pentru colon drept : din plexul mezenteric superior, fibrele preganglionare simpatice i au originea n nucleul intermedio-lateral al mduvei T11- L1 Parasimpaticul pentru colonul drept : din nucleul dorsal al vagului i se distribuie din trunchiul vagal posterior pe calea plexului mezenteric superior Simpaticul pentru colonul stng : fibre preganglionare provin din nucleul intermediolateral L1-L2 - sinapsa se face n ganglionul mezenteric inferior - postganglionar se distribuie colonului stng prin plexul mezenteric inferior Parasimpaticul pentru colonul stng : - din parasimpaticul sacrat : S2-S4 i merg pe calea nervilor splahnici pelvini RECTUL - ultima parte a intestinului gros, de la S3 pn la linia ano-cutanat, nivel la care rectul se deschide la exterior prin anus
Page 63 of 100

- nu are tenii musculare, haustre, ciucuri epiploici - fibrele musculare sunt rspndite uniform n peretele rectului, are culoare roiatic i rol de depozitare i eliminare - are o parte pelvin = ampul rectal = localizat n pelvis, rol de depozitare a materiilor fecale, pereii si sunt extensibili n acest scop - o parte perineal strbate diafragma pelvin = parte component a perineului - prevzut cu sistemul sfincterial, rol de evacuare a materiilor fecale pelvin: S3 diafragma pelvin perineal : strbate diafragma pelvin i se termin la nivelul liniei ano-cutanate - cele 2 pri ale rectului au vascularizaie, inervaie foarte diferite datorit embriologice diferite - la exterior limita dintre cele 2 pri este dat de inseria ridictorului anal n peretele rectal - limita dintre cele 2 pri este n raport cu vrful prostatei la brbai i cu inferioar a vaginului la femei - dei se numete intestinum rectum (adic drept) rectul nu este rectiliniu, ci prezint curburi n plan sagital (la nivelul ampulei rectale concavitate ce privete anterior, i rectul perineal ce prezint o curbur concav posterior) i frontal: la nivelul ampulei rectale pe cele 2 laturi ale ampulei rectale, una concav la dreapta, cealalt concav la stnga care d aspectul literei S rectului - ampula rectal prezint pe faa dreapt un an transversal iar pe faa stng 2 anuri transversale date de plicaturarea intern (n lumen) a peretelui rectal plici transversale ce proemin n lumenul rectal - aceste anuri sunt dispuse intercalat - parial acoperite de peritoneul pelvin, restul rectului organ extraperitoneal, n spaiul pelvin subperitoneal; aceast ultim poriune este nvelit de fascia rectal, parte a fasciei pelvine viscerale AMPULA RECTAL - situat n partea posterioar a excavaie pelvine ocupnd loja rectal, delimitat astfel:

Page 64 of 100

+posterior faa anterioar a sacrului i coccigelui i muchii piriform i coccigian inserai la acest nivel; + anterior fascia recto-vezical Denonvilliers (recto-prostatic) la brbai i parametre la femei; +lateral muchii ridictori anali i fasciile lor i aderena acestora n peretele rectal +superior peritoneul pelvin care acoper parial ampula rectal i apoi se reflect pe pereii laterali ai pelvisului ceea ce face posibil comunicarea spaiului pelvin subperitoneal cu spaiul retroperitoneal +inferior aderenele muchilor ridictori anali la peretele anal i de fascia pelvin a spaiului pelvisubperitoneal care formeaz teci viscerale, apoi se reflect pe perei pelvisului devenind fascie pelvin parietal Raporturi: - posterior: spaiul rectorectal delimitat ntre faa anterioar a sacrului i coccigelui i peretele posterior al ampulei rectale; conine: vase sacrale medii, glomus coccigian Lushka, ramuri ventrale ale nervilor spinali sacrali, lanuri simpatice sacrale, plex hipogastric inferior, ganglionii limfatici - lateral: feele laterale acoperite de peritoneul pelvin peritoneal; prin reflexia pe peretele lateral al pelvisului peritoneu pelvin parietal, i lateral de aceast reflexie se formeaz recesul pararectal - inferior: nvelit de fascia pelvin visceral care condensat n jurul rectului se numete teaca rectului sau fascia rectal (fascia pelvin visceral) - superior: acoperit de peritoneul pelvin visceral lateral raport cu ridictorii anali; partea inferioar a feei laterale nvelit de fascia rectal e n raport lateral cu plexul hipogastric inferior i ramurile din artera iliac intern i vanele omoloage care sunt nvelite n esutul conjunctiv al spaiului pelvin subperitoneal denumit parangiul hipogastric Faa anterioar: - superior acoperit de peritoneul visceral pelvin care se reflect la brbai pe faa posterioar a vezicii urinare formnd recesul recto-vezical (fundul de sac Douglas) care conine anse ileale i poriunea pelvin a colonului sigmoid - la femei peritoneul pelvin se reflect pe faa posterioar a vaginului urcnd apoi pe uter reces rectouterin (fundul de sac Douglas) care conine tot anse ileale i colon sigmoid

Page 65 of 100

- partea inferioar a feei laterale este n raport la brbai cu prostata, vezicule seminale, duct deferent, vezic urinar (raporturi mediate de fascia recto-prostatic)i la femei poriunea inferioar a ampulei este n raport cu peretele posterior al vaginei de care este separat prin septul recto-vaginal CANALUL ANAL: - poriune perineal a rectului care strbate diafragma pelvin a perineului, prevzut cu sistemul sfincterian deoarece are funcie de evacuare a materiilor fecale i separ cele 2 fose ischiorectale, constituie peretele medial al fosei ischiorectale (peretele lateral al canalului anal) Raporturi: - anterior: canalul anal prezint la sexul masculin raport cu vrful prostatei, uretra membranoas, bulbul uretrei membranoase, glandele bulbouretrale Cooper; raport mediat de septul rectovezical Douglas - la femei raport cu faa anterioar a vaginului separat prin septul rectovaginal - lateral : fosa ischiorectal (alctuiete peretele medial ), peretele lateral al fosei este format de obturatorul intern; canalul ruinos Alcock conine vase ruinoase interne (artera +vena ruinoas intern +nervul ruinos); ramurile arterei ruinoase interne sunt coninute n fosa ischiorectal - n rest, n fosa ischiorectal este esut adipos i prezint prelungiri, din care cea mai mare parte este n regiunea fesier - este nconjurat de fibrele musculare ale sfincterului anal extern, de muchiul transvers profund al perineului, muchiul rectococcigian, ligamentul anococcigian - ntre canalul anal i uretra membranoas - spaiul rectouretral care conine centrul tendinos al perineului la brbai; ntre peretele posterior al vaginului i canalul anal centrul tendinos al perineului la femei - posterior n raport cu muchiul rectococcigian, ligamentul anococcigian, prelungirile posterioare ale foselor ischiorectale Vascularizaia 1. 2. artera rectal superioar, ram din artera mezenteric inferioar artera rectal medie, ramur din artera iliac intern

3. artera rectal inferioar, ramur din artera ruinoas intern, ramur din artera iliac intern
Page 66 of 100

4.

artera sacral medie, ramur din aorta abdominal

1.a. rectal superioar: 2 ramuri care coboar pe lateralele rectului se anastomozeaz n submucoasa rectului cu ramuri din artera rectal medie i inferioar - celelalte 2 rectale se vor anastomoza i vor forma un plex vascular n tunica muscular a rectului - irig partea superioar a ampulei rectale 2.a. rectal medie: partea inferioar a ampulei rectale i partea superioar a canalului anal 3. artera rectal inferioar: poriunea inferioar a canalului anal, inclusiv anusul i pielea regiunii perianale 4. artera sacral medie irig faa posterioar a rectului - anastomoza dintre artera rectal superioar +ramul descendent al arterei sigmoidiene inferioare (Sudeck) asigur irigaia jonciunii recto-sigmoidiene, zon mai slab vascularizat = zona critic Sudeck - artera rectal medie contribuie la sexul masculin i la irigarea vezicii urinare i prostatei iar la femei vezicii urinare i vaginului Vene: - ampula rectal este drenat de vena rectal superioar (unic) - ampula rectal + canalul anal sunt drenate de venele rectale medii - partea inferioar a canalului - vene rectale inferioare - vena rectal superioar - vena mezenteric inferioar vena port - venele rectale medii vena iliac intern vena cav inferioar - venele rectale inferioare vena ruinoas intern vena iliac intern vena cav inferioar - anastomoze: plex venos hemoroidal (rectal intern ) submucoasa rectului; plex rectal hemoroidal extern perimuscular - plexul venos hemoroidal intern are 2 pri :

Page 67 of 100

+superioar adun sngele rectului superior. Dilataia venelor acestei pri (n hipertensiune portal) hemoroizi interni +inferioar vena rectal inferioar vena ruinoas intern - vena iliac intern vena cav inferioar - dilataia venelor acestei pri - hemoroizi externi - plexul perimuscular hemoroidal extern vene rectale medii vena iliac intern vena cav inferioar Drenajul limfatic al rectului: - exist un teritoriu inferior i unul superior delimitate de linia pectinat; ntre cele 2 teritorii exist anastomoze sau nu (dup uni, alii) - Gerota limfaticele rectului i anastomozele acestora - inferior corespunde prii inferioare a canalului anal, anus, tegument perianal; acest teritoriu dreneaz limfatic n ganglionii inghinali superficiali - superior partea superioar a canalului anal i partea inferioar a ampulei rectale sunt drenate n ganglionii situai pe calea vaselor rectale inferioare i de aici n ganglionii situai de-a lungul vaselor ruinoase interne i de aici n ganglionii iliaci interni - partea superioar a ampulei rectale drenat de limfatice care iau calea vaselor rectale superioare, dreneaz n ganglionii pararectali n ganglionii mezenterici inferiori Inervaia: - simpaticul: fibrele preganglionare n nucleul intermedio lateral al mduvei spinrii L1-L2, trec prin ganglionii latero-vertebrali fr a face sinapse ganglionii mezenterici inferiori sinaps intr n plexul hipogastric superior plex hipogastric inferior pe calea nervilor rectali medii rect - plex mezenteric superior plex rectal superior (artera rectal superioar ) rect - parasimpaticul: fibre parasimpatice n mduva S2-S4 nervii splahnici pelvini plex hipogastric inferior sinaps vase rectale inferioare rect (sinaps n peretele rectului) - fibrele senzitive iau calea parasimpaticului - sfincterul anal intern inervat de nervul rectal inferior (ramur din nervul ruinos) RINICHII
Page 68 of 100

- organ primitiv retroperitoneal, situat n regiunea lombar, de o parte i de alta a coloanei vertebrale, ocup loja renal care este delimitat de fascia renal - fascia renal i grsimea perirenal (capsula adipoas a rinichiului) formeaz nveliurile rinichiului Fascia renal - formaiune fibroas format din foia anterioar i posterioar care trec anterior / posterior de glanda suprarenal, superior de care se reunesc i apoi se prind alipite de fascia diafragmatic inferioar - din foia posterioar pornete o lam fibroas care trece ntre glanda suprarenal i polul superior al rinichiului , ajungnd anterior n foia anterioar a fasciei renale; aceast lam se numete lama venosuprarenal Delamar i datorit ei n caz de ptoz renal glanda suprarenal nu e antrenat n procesul de degradare a rinichiului - cele 2 foie se unesc la marginea lateral a rinichiului ; medial foia lateral se unete cu cea de parte opus astfel nct cele 2 loji renale comunic ntre ele anterior - posterior : foia posterioar ader de tunica fibrinoas a vaselor mari (aort, VCI) i de discurile intervertebrale - inferior cele 2 foie ale fasciei renale formeaz de-a lungul ureterului teaca (parangiul) ureteral pn n pelvis => inferior loja renal este deschis rinichiul poate ptoza - faa posterioar a fasciei renale Zuckerkandl - grsimea perirenal este situat ntre fascia renal i capsula proprie a rinichiului , este strbtut de tracturi fibrinoase conjunctive care se desprind din foia posterioar a fasciei renale i se termin n capsula proprie a rinichiului - capsula adipoas perirenal este sediu unor infecii flegmonul perinefrotic - ntre foia posterioar i peretele posterior lombar se afl o alt mas de esut adipos grsime pararenal Geronta - mijloacele de susinere ale rinichiului straturi fibroase desprinse din foia posterioar care strbate foia perirenal i se termin cu capsula proprie - pediculii vasculari - presa abdominal - masa retroperitoneal pe care se sprijin rinichiul

Page 69 of 100

- rinichiul are forma unui bob de fasole prezentnd o faa anterioar i o faa posterioar, o extremitate (pol) superior i un pol inferior - pe marginea medial a rinichiului se afl hilul renal (locul unde intr i ies din rinichi elementele pediculului renal) care are forma unei fante longitudinale cu 2 buze (anterioar i posterioar) , se continu n interiorul rinichiului cu sinusul renal - capsula fibroas proprie a rinichiului la nivelul hilului se reflect n interiorul sinusului renal , cruia i tapeteaz pereii; coninut : + vrful piramidelor renale Malpighi = papile renale; vrful papilelor renale prezint orificii prin care trece urina, totalitatea orificiilor = aria cribrosa (ciuruit) + n jurul fiecrei papile renale se inser calicele mici (are n structura sa fibre musculare netede spiralate care exercit efectul de milking, prin care urina este tras din papilele renale prin orificii) - calicele mici se unesc i formeaz calicele mari (2-3) - calicele mari se unesc i formeaz bazinetul (pelvisul renal) care are 2 poriuni : * intrasinusal (coninut n sinusul renal) * extrasinusal (nu e coninut de sinus) + ramurile interlobare ale vaselor renale care ptrund n medulara renal printre piramidele renale Malpighi + ramurile segmentare ale arterei renale : * 4 anterioare de pelvisul renal ( arterele prepielice) * ultima artera retropielic (posterior de pelvis) + plexurile venoase prepielic i retropielic + toate elementele coninute n sinusul renal sunt nconjurate de esut conjunctiv adipos RAPORTURI - 130-140 g, lungime 10-12 cm, lime 6 cm, grosime 3 cm, axul longitudinal oblic orientat de sus n jos i dinspre medial spre lateral => extremitile superioare ale rinichiului sunt mai apropiate - rinichiul stng e cu 1-2 cm mai sus dect cel drept

Page 70 of 100

- proiecie : scheletotopic + polul superior al rinichiului drept T12 + polul inferior al rinichiului drept L3 + polul superior al rinichiului stng T11 + polul inferior al rinichiului stng L2 - coasta XII trece n raport cu polul superior al rinichiului drept i ntretaie la faa posterioare a rinichiului stng - coasta XI trece n raport cu polul superior al rinichiului stng Faa anterioar - rapoarte mediate de capsula adipoas i de foia anterioar a fasciei renale Dreapta : * n raport cu faa visceral a lobului drept al ficatului prin intermediul peritoneului parietal posterior al spaiului supramezocolic (las impresiunea renal pe faa visceral a lobului drept) * flexura colic dreapt i colonul ascendent prin intermediul fasciei de coalescen retrocolic Toldt I * inferior n raport cu ansele jejunale prin intermediul peritoneului parietal posterior al spaiului inframezocolic * poriunea medial a feei anterioare este n raport cu faa posterioar a duodenului descendent, raport mediat de fascia de coalescen retroduodenopancreatic Treitz Stnga : * superior i lateral fu faa visceral a splinei pe care las o impresiune, raport mediat de ligamentul renosplenic i peritoneul parietal posterior al spaiului supramezocolic * superior n raport cu faa posterioar a stomacului, raport mediat de bursa omental * coada pancreasului * ligamentul pancreatico-splenic n care se afl coada pancreasului, pediculul splenic * traversat de colon transvers i mezocolon transvers
Page 71 of 100

* inferior i lateral flexura colic stng i colon descendent , raport mediat de fascia retrocolic Toldt II * inferior cu anse jejunale prin intermediul peritoneului parietal posterior al spaiului inframezocolic Faa posterioar - mediate de grsimea perirenal , de foia posterioar a fasciei renale i de grsimea pararenal Geronta * superior inseria costal a diafragmei i ultimele 2 coaste, nivel la care se delimiteaz recesul lombocostal Bochdaleque, delimitat ntre inseria lombar i cea costal a diafragmei important n chirurgia costal a rinichiului * restul feei posterioare a rinichiului este n raport medio-lateral cu : muchiul psoas mare, muchiul ptrat al lombelor, muchiul transvers abdominal * inferior : raport cu vasele subcostale i muchiul subcostal Polul superior * cu glanda suprarenal de care este separat prin lama reno-suprarenal Delamar * la rinichiul stng glanda suprarenal acoper parial marginea medial a rinichiului Polul inferior * cu vasele subcostale, nervul subcostal * nervul iliohipogastric * nervul ilioinghinal Marginea lateral * rinichiul drept n raport cu colon ascendent i flexura colic dreapt * rinichiul stng n raport cu colon descendent i flexura colic stng Marginea medial * rinichiul drept : n raport cu ureterul; ligamentul renoureteral Navarro (leag ureterul de marginea medial a rinichiului); duodenul descendent; VCI

Page 72 of 100

* rinichiul stng : n raport cu : ureterul; ligamentul renoureteral Navarro; aorta abdominal; arcul vascular Treitz Rinichiul este format din : - medular : 7-14 piramide Malpighi , aspect striat datorit tubilor drepi Bellini; vrful piramidelor papilele renale; vrful papilelor cu orificii aria ciuruit - ntre piramidele renale se afl prelungiri ale corticalei n medular - o piramid renal + corticala din jurul su = lob renal (7-14) - corticala : + pars radiata + pars convoluta - pars radiata = prelungiri ale medularei n cortical, format din piramidele Ferrein - pars convoluta = alctuit din corpusculii renali, tub contort proximal, distal, arterele interlobulare - fiecare piramid renal Malpighi are 400-500 piramide Ferrein - o piramid Ferrein + pars convoluta din jurul sau = lobulul cortical renal, deci un lob renal are 400-500 de lobuli - poriunea de cortical n raport cu baza piramidelor renale = corticala juxtamedular - n jurul fiecrei papile se inser un calice mic, care prin efect de milking trage urina Pelvisul renal (bazinet) : se formeaz din unirea calicelor mari - are o poriune intra- i una extra- sinusal - poriunea intrasinusal : este nconjurat de ramurile segmentare ale arterei renale (anterior 4 ramuri prepielice, posterior o ramur retropielic) i de plexul venos pre- i retropielic datorit acestui fapt abordul lui chirurgical este dificil n aceast poriune - poriunea extrasinusal : este elementul cel mai posterior al pediculului renal + anterior de el artera renal ; posterior de el muchiul psoas mare - n afara hilului artera renal se mparte n ramurile sale segmentare

Page 73 of 100

- toate ramurile segmentare sunt situate anterior de poriunea extrasinusal a pelvisului renal => bazinetul este abordat chirurgical n poriunea sa extrasinusal (pielotomie) pe faa sa posterioar , care nu are raport cu vase Proiecie : - stnga : L1 ; dreapta : L2 - pe peretele anterior al abdomenului la intersecia orizontalei ce trece prin ombilic cu linia pararectal (extremitatea anterioar a coasta X cu tuberculul pubic) de partea respectiv : punctul Bazy - bazinetul se continu cu ureterul jonciune pieloureteral - vasele polare inferioare trec n raport cu jonciunea pieloureteral ; cnd trec anterior pot determina compresiunea asupra jonciunii, staz, hidronefroz VASCULARIZAIA RINICHIULUI Artera renal - component a pediculului renal (anterior spre posterior : vena renal, artera renal, pelvis renal) - pediculul renal se proiecteaz : L1 (stng), L2 (drept) - unghiul de vrsare perpendicular este defavorabil pentru circulaia venoas; vena renal trece peste aort i se vars n VCI (vena cav inferioar) - vena central a suprarenalei stngi conine adrenalin i noradrenalin (hormoni medulo-suprarenalieni), fac vasoconstricie care afecteaz vena testicular stng => staz venoas n aval varicocel stng - pe dreapta nu se face varicocel Dreapt - se desprinde n dreptul L2 - anterior de ea : vena renal dreapt, prin intermediul acesteia vine n raport cu capul pancreasului i D2 - posterior de ea : pelvisul renal, prin intermediul acestuia muchiul psoas mare, pilierii diafragmei - este rectocav trece posterior de VCI
Page 74 of 100

Stng - se desprinde n dreptul L1 din aort - anterior : vena renal stng (trece preaortic) , prin intermediul ei cu corpul i coada pancreasului , ncrucieaz anterior de vena mezenteric inferioar , superior de ea : vena splenic, trunchiul splenomezenteric - posterior : bazinet, prin intermediul acestuia muchiul psoas mare , pilierii diafragmatici Arterele renale accesorii - cel mai frecvent : arterele polare inferioare, se distribuie direct polului inferior al rinichiului , fr a trece prin hilul renal - artera polar inferioar poate fi ramur din : + aorta abdominal + artera iliac comun + artera iliac extern + artera iliac intern + artera sacral medie - trece anterior de jonciunea pieloureteral comprim hidronefroz SEGMENTELE RINICHIULUI - anterior, antero-superior, antero-inferior, inferior (irigate de arterele prepielice) i posterior (irigat de artera retropielic) - arterele segmentare sunt iniial situate anterior de pelvis, apoi n sinusul renal, artera retropielic urc pe faa anterioar a pelvisului, ocolete marginea superioar a pelvisului, coboar vertical pe faa posterioar a pelvisului - n sinusul renal din ramurile segmentare se desprind arterele interlobare care strbat columnele renale Bellini pe care le irig i cnd ajung la baza lor se divid dicotomic n arterele arcuate care sunt aplicate pe baza piramidelor - arterele interlobare i arcuate sunt de tip terminal (nu se anastomozeaz ntre ele)

Page 75 of 100

- din arterele arcuate se desprind arterele interlobulare care strbat pars radiata a corticalei i ajung pn la periferia corticalei (cortex corticis) - sin arterele interlobulare se desprinde arteriola aferent care ptrunde n capsula glomerular, formnd glomerulul renal, se desprinde apoi arteriola eferent care se capilarizeaz n jurul tubului nefronului reeaua capilar a corticalei - din arteriolele aferente ale glomerulilor juxtaglomerulari se desprind arterele drepte false ce ptrund n piramida renal profund irignd papilele renale i poriunea profund a piramidelor renale - din arterele interlobulare se desprind arterele drepte adevrate care irig poriunea extern a piramidei renale , capilarizndu-se n medular - reeaua capilar a medularei se formeaz din : + arterele drepte false (poriunea intern a piramidelor renale) + arterele drepte adevrate ( poriunea extern a piramidelor renale) VENELE - poriunea superficial a reelei capilare corticale se vars n venulele stelate VERHAYEN; se mai vars : reeaua venoas subcapsular i venele arcuate - din poriunea profund a reelei capilare corticale se formeaz venele intralobulare care strbat lobulul renal, deci nu nsoesc arterele i se vars n venele arcuate - venele arcuate formeaz prin anastomoz o reea venoas aplicat pe baza piramidelor renale - venele stelate concureaz i formeaz venele intralobulare care se vars n venele arcuate - din poriunea profund a reelei capilare corticale se formeaz venele interlobulare, nsoesc arterele ntre lobulii renali i se vars n venele arcuate; nainte primesc aflueni venele drepte din reeaua medular a poriunii externe a piramidelor Malpighi - din reeaua capilar a poriunii profunde a medularei se desprind venele drepte care se vars direct n venele arcuate reea venoas venele interlobare (nsoesc arterele interlobare prin columnele renale) se unesc = plex venos pre- sau retro- pielic => vena renal - dreapt : mai scurt, se vars n VCI , aflueni : vena pielice, venele ureterale

Page 76 of 100

- stng : lung , trece preaortic, strbate pensa aorto-mezenteric, se vars n VCI; aflueni : vena central a suprarenalei stngi, vena testicular stng, venele pielice, venele ureterale superioare LIMFATICELE : - reea limfatic n capsula adipoas perirenal - reea limfatic subcapsular - reea limfatic intraparenchimatoas - dreneaz n ganglionii latero-aortici i n trunchiurile intestinale drept i stng INERVAIA - din plexul renal, eferene ale plexului celiac, nsoete artera renal - conin fibre simpatice din ganglionii celiaci, plex celiac, ganglionii aortico-renali, nervul splahnic inferior, primul nerv splahnic lombar - parasimpatic din vagul drept (trunchi vagal posterior) - din plexul renal fibre n plexul testicular (ovarian) superior rdcina superioar a plexului testicular (ovarian) GLANDA SUPRARENAL - retroperitoneal, de o parte i de alta a coloanei vertebrale, aplicat pe polul superior al rinichiului, format din cortical i medular, corticala la periferie, medulara central i se lizeaz dup moarte - prezint o faa anterioar, o faa posterioar, o faa inferioar care se numete i renala sau baza glandei suprarenale, o margine superioar i o margine medial Faa anterioar : - acoperit de peritoneul parietal posterior i vine n raport : - pe dreapta cu VCI i cu faa visceral a lobului drept hepatic, unde las o impresiune n area nud - pe stnga cu faa posterioar a stomacului prin bursa omental, cu faa visceral a splinei , cu pediculul splenic, coada pancreasului Faa posterioar :
Page 77 of 100

- cu diafragmul, prin intermediul acestuia cu recesurile costodiafragmatice, cu arterele frenice inferioare ramurile arterei aorte, cu lanurile simpatice i nervii splahnici, vena lombar ascendent Faa inferioar (renal, baza) : - aplicat pe polul superior al rinichiului , puin acoper din faa anterioar a rinichiului, acoper i din poriunea suprahilar a marginii mediale a rinichiului Marginea superioar : - cu diafragmul Marginea medial : - cu ganglionii celiaci, pe dreapta cu VCI, pe stnga cu aorta abdominal Structur - medulara : sintetizeaz hormonii medulo-suprarenalei (adrenalin i noradrenalin) - corticala : + zona glomerular : hormoni mineralocorticoizi + zona reticular : glucocorticoizi + zona fasciculat : hormoni androgeni Vascularizaie - arterele frenice inferioare din care se desprind arterele suprarenale superioare - artera suprarenal mijlocie , ramur din aorta abdominal - artera suprarenal inferioar , ramur din aorta abdominal sau artera renal - din sursele arteriale se formeaz o reea vascular n capsula suprarenalei din care se desprind arteriole de 2 feluri : + unele care ptrund n medular , se capilarizeaz , formeaz reeaua capilar a medularei + altele coboar n cortical , se capilarizeaz aici, formnd reeaua capilar a corticalei

Page 78 of 100

- din reelele capilare iau natere venule care se unesc i formeaz vena central a suprarenalei respective, care pe stnga se vars n vena renal, fa n faa cu vena testicular (ovarian) stng; iar pe dreapta se vars n VCI Limfaticele - n ganglionii latero-aortici Inervaia : - plex renal, precum i de fibre din plexul celiac, din nervii splahnici (n special mic i mijlociu) ; simpatic mai ales; - parasimpaticul din trunchiul vagal posterior URETER - conduct lung de 30 cm, care continu bazinetul , se termin deschizndu-se n vezica urinar, n pelvis - poriunea lui superioar este retroperitoneal; iar cea inferioar n spaiul pelvin subperitoneal(extraperitoneal) - are 2 pri : + poriune lomboiliac : bazinet strmtoarea superioar a bazinului + poriune pelvin : n spaiu pelvin subperitoneal : strmtoarea superioar a bazinului peretele vezicii urinare ; poriunea care strbate peretele vezicii urinare = poriune intramural a ureterului - calibru neuniform , cu 3 zone ngustate : + la nivelul jonciunii pieloureterale : col ureteral GOSSET , dac nu exist , pelvisul se deschide n plnie n ureter + cnd ureterul trece n raport cu vasele iliace comune + poriunea intramural a ureterului Ureterul abdominal (lomboiliac) aceleai rapoarte la ambele sexe - trece anterior de muchiul psoas mare i nervul genitofemural (coboar de-a lungul muchiului) Anterior : - de el trec vase testiculare (ovariene) , se ncrucieaz cu ureterul n dreptul L4

Page 79 of 100

- dreapta : + fascia de coalescen Toldt I , prin intermediul creia este n raport cu ansele intestinului subire din firida colic dreapt + rdcina mezenterului ; artera ileocolic; se ncrucieaz cu ele , are loc superior de flexura marginal a ureterului (trece n raport cu vasele iliace comune) - stnga : + anterior de ureter anse intestinale din firida colic stng + rdcina mezosigmoidului i vase sigmoidiene; ncruciarea cu rdcina are loc superior de flexura marginal a ureterului stng + ureterul stng l gsim n recesul intersigmoidian (foseta Thoma Ionescu) , locul unde ureterul este descoperit chirurgical Lateral : raporturi cu colonul ascendent (dreapta), cu colonul descendent (stnga) Medial : - stnga : + duodenul ascendent D4 de care este separat prin arcul vascular Treitz + ganglionii latero-aortici + artera mezenteric inferioar + aorta abdominal - dreapta : + VCI + ganglionii limfatici juxtacavi + uneori apendicele vermiform - poriunea inferioar a ureterului abdominal traverseaz foseta ileolombar CuneoMarcille, n raport cu artera ileolombar i trunchiul lombosacrat - trece pe stnga anterior de artera iliac comun iar prin dreapta anterior de artera iliac extern dreapt aceast poriune este flexura marginal Ureterul pelvin

Page 80 of 100

- parte : + parietal : raport cu peretele lateral al pelvisului + visceral : traverseaz esutul conjunctiv pelvisubperitoneal fiind denumit segment visceral pentru c e n raport cu organele pelvine; se termin cu poriunea intramural - raporturi diferite la cele 2 sexe : Masculin : a) Segmentul parietal : coboar pe peretele lateral al pelvisului sub peritoneu parietal pelvin; la acest nivel este situat anterior de artera iliac intern; lateral de el se afl fascia pelvin parietal i muchiul obturator intern - ntre ureter i fascia parietal pelvin se afl mnunchiul vasculo-nervos obturator i artera ombilical ramur din artera iliac intern b) Segment visceral : se gsete n spaiul pelvin subperitoneal unde este ncruciat anterior de ductul deferent care trece apoi medial de ureter , strbate septul rectovezical , trece anterior de fundul veziculelor seminale i apoi se deschide n peretele vezicii urinare Feminin : a) Segmentul parietal : anterior de artera iliac intern , delimiteaz mpreun foseta ovarian Krause la nulipare (ureterul se afl posterior de ovar); la acest nivel lateral de le se afl artera uterin b) Segmentul visceral : - ureterul strbate esutul conjunctiv din baza ligamentelor late ale uterului (parametru) - la acest nivel este ncruciat anterior de artera uterin care apoi trece medial de ureter - ncruciarea are loc la distal dintre colul uterin i peretele lateral al pelvisului (la 1,5 cm lateral de colul uterin) - strbate septul recto-vaginal, trece anterior de fornixul vaginei, la acest nivel este nsoit de plexul venos vezico-vaginal , de artera cervicovaginal i de artera vaginal lung - apoi ureterul ptrunde n peretele posterior al vezicii urinare Ureterul intramural

Page 81 of 100

- ureterul strbate oblic peretele posterior al vezicii urinare , perpendicular pe muchiul detrusor al vezicii urinare, este izolat de acest muchi prin teaca conjunctiv WALDAYER - n traiectul su ascendent pe mucoasa vezicii = plica ureteral - se deschide prin orificiul (meat) ureteral - peretele ureterului este format din mucoas, submucoas, muscular, i adventice Proiecia ureterului : - ureterul lombar se proiecteaz pe vrful proceselor transverse ale vertebrelor lombare - flexura marginal a ureterului la nivelul articulaiei sacro-iliace - poriunea parietal a ureterului pelvin o linie care unete articulaia sacroiliac cu spina ischidiac PROIECIA URETERULUI PE PERETELE ANTERIOR AL ABDOMENULUI - puncte ureterale palparea e dureroas n afeciuni ale cilor urinare (litiaz) - superior se numete Bazy este la intersecia liniei orizontale ce trece prin ombilic cu linia vertical pararectal (marginea lateral a muchiului drept abdominal) care unete extremitatea anterioar a coastei X cu tuberculul pubic - mijlociu la intersecia liniei bispinoase cu linia vertical pararectal - inferior se palpeaz prin tueu vaginal la femei i rectal la brbai VASCULARIZAIA URETERULUI - 2/3 superioare - ureter lombar + faa anterioar a pelvisului renal sunt irigate de ramuri din : artera renal artera polar inferioar artera testicular /ovarian - la nivelul flexurii marginale (ureterul trece n raport cu arterele iliace comune) din artera iliac comun /artera iliac intern se desprinde ramura care irig poriunea inferioar a ureterului lomboiliac + poriunea parietal a ureterului pelvin

Page 82 of 100

- poiunea visceral a ureterului pelvin e irigat de ramuri din: artera vezical inferioar artera rectal medie artera ombilical +artera obturatoare artera ductului deferent la brbai artera uterin + artera vaginal lung la femei Venele: dreneaz n vena renal - vena iliac comun / vena iliac intern Limfaticele: formeaz reele limfatice n : - adventice - muscular - submucoas - Limfatice ureterului lomboiliac ganglionii latero-aortici ganglionii iliaci comuni - Limfaticele ureterului pelvin ganglionii iliaci comuni i ganglionii iliaci interni INERVAIA: - e asigurat de plexul ureteral nervos, fibre simpatice preganglionare ce provin din nucleul intermedio-lateral segmentul T10-T11, iau calea nervului splahnic mic, inferior, primul nerv splahnic lombar i fac sinaps n ganglionii renali mezenterici superiori, mezenterici inferiori i n plexul hipogastric superior. Fibrele postganglionare intr n alctuirea plexului ureteral - fibrele parasimpatice preganglionare n S2-S4 calea nervilor splahnici pelvini i intr n alctuirea plexului hipogastric inferior n microganglionii intramurali ureter VEZICA URINAR (VU) - e organ cavitar, extraperitoneal situat n spaiul pelvin subperitoneal - n ea se acumuleaz urina ntre miciuni - plin e de form aproape rotund - goal aproape semilun (concavitatea e superior )
Page 83 of 100

- prezint fa anterioar , fee laterale, fa postero-superioar i fa postero-inferioar (baza vezicii urinare) - faa anterioar :e acoperit de fascia pelvin visceral - e n raport cu spaiul prevezical / spaiul retropubian Retzius prin care e n raport cu faa posterioar a simfizei pubiene i cu pubele, pe care se afl o anastomoz = corona mortis (e anastomoza dintre ramura pubian a arterei obturatoare i ramura pubian a arterei epigastrice inferioar; pentru c orice artera are tunic elastic, cnd e tiat se retract imediat astfel nct nu o mai poi sutura ) - n spaiul prevezical la brbai este plexul venos prostatic - feele laterale: sunt acoperite de fascia pelvin visceral, care de pe faa lateral a vezicii urinare se reflect pe peretele lateral al pelvisului acoperind muchiul obturator intern i muchiul ridictor anal; prin ea se formeaz spaiul laterovezical n care este un plex venos prostatic la brbai i plex venos vezicovaginal la femei Faa postero-superioar - se numete peritoneal e acoperit de peritoneul visceral pelvin - aici exist apexul (vrful) , n rest nu ader de faa postero-superioar astfel nct dac vezica urinar e goal peritoneul formeaz nite cute, pliuri care dispar cnd vezica urinar se umple - de pe ea peritoneul parietal posterior se reflect pe faa posterioar a peretelui anterior al abdomenului devenind peritoneu parietal care e superior de urac (de la vrful vezicii urinare la ombilic) i formeaz plica ombilical median, arterele ombilicale ridic peritoneul parietal ntinznd de la feele laterale ale vezicii urinare la ombilic formnd plicile ombilicale mediale, ntre ele se delimiteaz fosetele supravezicale; cnd vezica urinar e plin prin refleciile peritoneului visceral de pe faa postero-superioar a vezicii urinare pe peretele anterior abdominal se formeaz recesul prevezical - peritoneul parietal posterior coboar de pe faa postero-superioar a vezicii urinare parial i pe faa postero-inferioar ajungnd pn n dreptul veziculelor seminale de unde peritoneul se reflect pe faa anterioar a ampulei rectale formnd recesul rectovezical (fund de sac Douglas la brbai) - la femei - de pe faa posterioar peritoneul parietal posterior se reflect pe faa anterioar a uterului formnd recesul vezico-uterin (excavaia vezico-uterin) - faa postero-superioar a vezicii urinare e n raport cu ansele ileale care pot cobor pn n pelvis - faa postero-inferioar a vezicii urinare se mai numete i baza vezicii urinare
Page 84 of 100

- la brbai partea superioar , mijlocie, inferioar - partea superioar : este acoperit de peritoneul pelvin visceral care coboar de pe faa postero-superioar; e n raport prin fundul de sac Douglas cu faa anterioar a ampulei rectale - poriunea mijlocie e n raport cu faa anterioar a ampulei rectale prin intermediul septului recto-prostatic Denonvillers n care exist : + vezicule seminale + ampule ductale deferente - ntre ampulele ductale deferente se delimiteaz trigonul interdeferenial cu baza superior i vrful inferior - aici faa postero-inferioar e n raport cu ductul deferent - partea inferioar e n raport cu baza prostatei La femei : baza prezint : - parte superioar acoperit de peritoneul visceral ce coboar de pe faa posterosuperioar ce e n raport prin intermediul excavaiei vezico-uterine cu faa anterioar a uterului - partea mijlocie : e n raport cu faa anterioar a colului uterin prin intermediul septului vezico-vaginal - partea inferioar : prin intermediul septului vezico-vaginal e n raport cu faa anterioar a vaginului - trigonul vezical Lieutaud situat la nivelul mucoasei feei postero-inferioare a vezicii urinare , e fa n faa cu trigonul vaginal Paulick situat la nivelul mucoasei peretelui anterior al vaginei Vascularizaie - e asigurat de : + artera vezical superioar (poriune neobliterat a artera ombilicale) irig faa anterioar , feele laterale, faa postero-superioar a vezicii urinare + artera vezical inferioar (din artera iliac intern) irig peretele postero-inferior al vezicii urinare , ureterul pelvin, veziculele seminale, ductul deferent.

Page 85 of 100

+ alte surse arteriale : - artera deferenial la brbai - artera rectal medie - artera vaginal lung Din ele se formeaz 2 plexuri capilare n mucoas i muscular, din care se formeaz : - plexul venos prostatic Santorini la brbai - plexul utero-vaginal la femei Limfaticele - formeaz reele n submucoas i o reea perivezical : - limfaticele peretelui anterior n ganglionii prevezicali, eferenele se vars n ganglionii iliaci externi - feele laterale i faa postero-superioar n ganglionii latero-vezicali n ganglionii iliaci interni - faa postero-inferioar n ganglionii iliaci interni Structura vezicii urinare (exterior spre interior) 1. Adventice : pentru faa anterioar feele laterale, faa postero-inferioar i peritoneu: pentru faa postero-superioar 2. Tunica muscular : - formeaz muchiul detrusor al vezicii urinare cu 3 straturi de fibre : longitudinale externe , circulare mijlocii , longitudinale interne - dispoziia ei spiralat a fibrelor musculare care asigur expulsia total a urinei - strat longitudinal intern de fibre musculare netede formeaz n jurul orificiului intern al uretrei sfincter neted intern al vezicii urinare - n adenom de prostat (hipertrofie a glandelor periuretrale care treptat comprim pn la obstrucia complet a uretrei prostatice) ; n vezica urinar se acumuleaz urin se contract n miciune pentru c are un obstacol subvezical , contracie forat de hipertrofie, fibrele longitudinale interne detrusorului se hipertrofiaz i crete mucoasa

Page 86 of 100

vezicii i formeaz coloane vezicale ntre care exist celule vezicale (o zon) zone slabe ale peretelui vezical 3. Mucoasa : - se numete uroteliu i e format din epiteliu pluristratificat care formeaz cute cnd vezica urinar e goal cu excepia trigonului vezical cnd vezica se umple cutele dispar Trigonul vezical Lieutaud Delimitare : - ntre cele 2 orificii ureterale i orificiu intern al uretrei sau meatul intern - fibre musculare netede din peretele medial al urete3rului trec de partea opus i formeaz plica uterin - n adenom de prostat , napoia plicii interureterale se formeaz recesul retroureteral ; trigonul vezical e mpins n cavitatea vezicii de prostata mrit de volum astfel nct posterior de plica interureteral se formeaz reces retroureteral - fibre musculare din peretele ureteral al ureterului coboar pe dinaintea orificiului intern al uretrei formnd muchiul trigonal care formeaz lateralele trigonului vezical: are aciune antagonic detrusorului Cistoscopia = e studiul endoscopic al mucoasei vezicii urinare ; examinm aspectul uroteliului , orificiilor ureterale, orificiului intern al uretrei , plica interureteral, se face cu anestezie - neoplasmul de vezic urinar se manifest sub forma polipilor vezicali de natur malign de obicei - n cancerul de vezic apare hematurie, simptomatologie trzie - uretra : la femei 4-5 cm, la brbai : 14-16 cm Inervaia vezicii urinare Simpatic : - relaxarea detrusorului i contract muchiul sfincter neted al vezicii urinare - ajut s in urina; contract muchiul trigonal Parasimpaticul :
Page 87 of 100

- contract detrusorul , relaxeaz muchiul sfincter intern neted - relaxeaz muchiul trigonal - favorizeaz miciunea Originea fibrelor preganglionare simpatice e n nucleii intermedio-lateral al mduvei T9-L2, iau calea nervilor splahnici lombari cu care intr n plexul hipogastric superior sinaps cu cei postganglionari vezic Originea fibrelor parasimpatice preganglionare este n parasimpaticul sacrat S2-S4, iau calea nervilor splahnici pelvini i a plexului hipogastric inferior unde fac sinaps o parte, cealalt parte fac sinaps n peretele vezicii urinare n microganglionii intramurali - controlul voluntar al miciunii e asigurat de nervul vezical care inerveaz muchiul sfincter extern striat al vezicii urinare AORTA ABDOMINAL - are o lungime de 15-18 cm; limite : + superior : hiatusul aortic al diafragmei + inferior : anterior de L5 la circa 6 cm superior de promontoriu - traiect : proximal pe flancul stng al coloanei vertebrale, n traiectul sau descendent descrie o curb astfel nct n poriunea terminal este anterior de L5 - descrie o curb concav posterior asemenea coloanei vertebrale ; este solidarizat de coloana vertebral i de arcadele fibroase de originile muchiului psoas mare prin retinaculele fibroase i lamele conjunctive perivasculare - din punct de vedere topografic se mparte : + diafragmatic + abdominal + termino-aortic Poriunea diafragmatic : - situat anterior de T11, T12 ntre stlpii diafragmatici; limita distal un plan ce trece superior de vena renal stng; din aceast poriune aorta abdominal este cuprins ntro teac neurolimfatic :

Page 88 of 100

+ anterior : plan nervos reprezentat de plexul celiac, ganglionii, ramurile nervoase + posterior : limfatic trunchiurile lombare drepte i stngi, cisterna limfatic, duct limfatic - VCI se afl la distan fa de aort Poriunea abdominal : supraduodenal, retroduodenopancreatic, subduodenal a) Supraduodenal : - aorta delimiteaz posterior orificiul bursei omentale; pe faa anterioar a aortei are originea trunchiul celiac; superior de trunchiul celiac este ncruciat anterior de vena gastric stng ce se deschide n vena port - posterior : coloana vertebral , ligamentul longitudinal anterior b) Retroduodenopancreatic : Raporturi anterioare : artera mezenteric superioar (de pe faa anterioar a aortei, n dreptul colului pancreasului); aplicat pe faa anterioar a aortei, ia natere pensa aortomezenteric - cu vena renal stng ce traverseaz aorta i trece prin pensa aorto-mezenteric - cu trunchiul spleno-mezenteric - cu pancreasul - cu D3 (orizontal) - n acest segment coledocul anterior i la dreapta aortei Raporturi posterioare : - coloana vertebral lombar (vertebra L2) - ligamentul longitudinal anterior c) Subduodenal - aorta ncepe s treac anterior de coloana vertebral Raporturi anterioare : cu peritoneul prin intermediul lui cu ansele jejunale i rdcina mezenterului

Page 89 of 100

Raporturi posterioare : cu coloana vertebral i ligamentul longitudinal anterior Raporturi postero-laterale : + trunchiurile simpatice + trunchiurile limfatice lombare drepte i stngi + muchiul psoas mare + ganglionii limfatici Raporturi la dreapta : + inferior raport direct cu VCI aceasta n traiectul su ascendent se ndeprteaz treptat de aort astfel nct superior de pediculul renal drept se delimiteaz spaiul intercavoaortic n care se gsete lobul ptrat al ficatului i ganglionii limfatici latero-aortici Raporturi la stnga : + raport cu rinichiul stng ntre aort i rinichiul stng flexura duodeno-jejunal + cu ureterul stng + cu vasele testiculare (ovariene) stngi + vasele mezenterice inferioare Poriunea termino-aortic - situat anterior de L5 la 5-6 cm superior de promontoriu - aici exist 3 planuri : + anterior (nervos) reprezentat de plexul hipogastric superior + mijlociu (arterial) bifurcaia aortic + posterior (venos) formarea VCI Raporturi - anterior : peritoneul , anse intestinale i rdcina mezenterului - posterior : L5 - la dreapta : VCI i rdcina mezenterului - la stnga : ureter stng i rdcina mezocolonului sigmoid
Page 90 of 100

Ramuri colaterale 1. Arterele lombare formeaz un grup posterior i sunt arterele parietale 2. Grupul lateral: reprezentat de : - arterele frenice inferioare - arterele suprarenale medii - arterele renale - arterele testiculare (ovariene) - toate sunt ramurile viscerale 3. Grupul anterior : - trunchi celiac - artera mezenteric superioar - artera mezenteric inferioar Ramuri terminale 1. Arterele iliace comune 2. Artera sacral medie 1. Arterele lombare - 4 perechi - continu inferior arterele intercostale posterioare - arterele lombare drepte trec posterior de VCI ptrund apoi ntre aponevroza posterioar a muchiului transvers abdominal i muchiul oblic intern - n traiectul lor fiecare artera lombar d o ramur dorsal ce vascularizeaz pielea i muchii regiunii posterioare a trunchiului i o ramur spinal ce ptrunde n canalul vertebral (vascularizeaz mduva i meningele spinale) - arterele lombare se anastomozeaz anterior cu ramurile din arterele intercostale i artera epigastric inferioar

Page 91 of 100

2. Arterele frenice inferioare - sunt 2 : stng i dreapt - cea dreapt trece posterior de VCI - cea stng trece posterior de esofagul abdominal - n traiectul lor fiecare artera frenic inferioar d ramuri abdominale, artera suprarenal superioar i ramurile pentru ficat i splin 3. Artera suprarenal medie - cea dreapt trece posterior de VCI VCI (Vena cav inferioar) - organ retroperitoneal - limite : + inferior : situat la 1-3 cm inferior de bifurcaia aortei i posterior de artera iliac comun dreapt + superior : la nivelul abdomenului e reprezentat de orificiul venei cave dintre foliolele anterioar i dreapt ale diafragmei - adun sngele de la poriunea subdiafragmatic a corpului - n torace are traiect foarte scurt, perforeaz pericardul fibros se deschide n partea inferioar a atriului drept printr-un orificiu mrginit de o valvul incomplet - VCI n abdomen urc iniial anterior apoi la dreapta coloanei vertebrale Raporturi anterioare de sus n jos : - artera iliac comun dreapt - artera ileocolic - rdcina mezenterului - artera testicular (ovarian) dreapt - D3 - capul pancreasului

Page 92 of 100

- ntre capul pancreasului i VCI trec coledocul i vena port - D1 superior - orificiul epiploic avnd raport anterior cu marginea liber a omentului mic ce cuprinde pediculul hepatic - raport cu ficatul area nuda Rapoarte posterioare : - iniial coloana vertebral lombar - apoi trunchiul simpatic drept - arterele lombare drepte - artera renal dreapt - artera suprarenal medie dreapt - artera frenic inferioar dreapt Rapoarte la dreapta : - cu ureterul stng - D2 - rinichiul drept - lobul drept al ficatului Rapoarte la stnga : - artera aort - lobul caudat al ficatului Afluenii VCI : - de origine venele iliace comune - venele lombare - venele testiculare (ovariene) drepte
Page 93 of 100

- venele renale - venele suprarenale drepte - venele frenice inferioare - venele hepatice Venele lombare - 4 perechi care adun sngele de la peretele abdominal - n apropierea coloanei vertebrale n venele lombare dreneaz i sngele din plexul vertebral extern - sunt unite ntre ele prin vena lombar ascendent - de obicei venele lombare 3 i 4 prin intermediul vena lombare ascendente se deschid n VCI, iar 1 i 2 n vena lombar ascendent - vena lombar ascendent unete vena iliac comun cu vena ileolombar i venele lombare - se unete cu vena subcostal de aceeai parte i formeaz n dreapta vena azygos i n stnga vena hemiazygos - nainte de formarea acestei vene uneori o ven ce unete vena lombar ascendent cu VCI = vena azygos lombar Venele suprarenale drepte se deschid n VCI iar cele stngi n vena renal stng Venele frenice inferioare - numai cea dreapt dreneaz n VCI - cea stng de multe ori e dubl i dreneaz n vena renal stng ANASTOMOZELE PORTO-CAVE Sistemul vascular port este un sistem de vascularizaie de tip special numit i extraordinar alctuit din 2 reele capilare ntre care se ntind vase de tip venos Reelele capilare : - capilarele tubului digestiv, pancreasului, splinei, de la nivelul formaiunilor peritoneale

Page 94 of 100

- plexul capilar reprezentat de capilarele sinusoide hepatice de la nivelul lobulului hepatic Vascularizaia de acest tip port ntlnim : 1. la nivelul sistemului hipotalamo-hipofizar 2. la nivelul tubului digestiv 3. la nivelul pancreasului 4. n glanda suprarenal - se realizeaz ntre afluenii principali (colaterali) ai venei porte i venele tributare venei cave superioar sau venei cave inferioar - aceste anastomoze intr n funciune n sindromul de hipertensiune portal Anastomoze : a) viscerale : + de la nivelul jonciunii eso-gastrice + de la nivel rectal b) parietale : + anastomoza porto-cav din regiunea ombilical + anastomoza porto-cav Retzius + anastomoza porto-cav de la nivelul ligamentului renosplenic i falciform Anastomoza porto-cav esofagian - descris de Carvalho - venele plexului submucos gastric strbat muscularis mucosa superior de jonciunea esogastric , ajung n mucoasa esofagian de unde se continu cu venele lungi n palisad care urc prin mucoasa esofagian, strbat din nou musculara mucoasei i tunica muscularei i se vars n plexul venos periesofagiene care dreneaz n vena azygos / hemiazygos care dreneaz n vena cav superioar - aceasta este componenta superficial a sistemului port esofagian

Page 95 of 100

- 120 componente : venele din mucoasa gastric care se anastomozeaz direct cu venele din submucoasa esofagian n mod normal cnd venele trec prin musculara mucoasei aceasta exercit compresiune asupra venelor care o strbat astfel nct nu e posibil refluxul venos esogastric. n caz de hipertensiune portal tensiunea n sistemul port crete, acest sistem de protecie nu mai funcioneaz i anastomozele sunt forate i se dilat progresiv. Dilataia se produce treptat i apar varicele esofagiene . pereii unor astfel de vene dilatate sunt fragili deoarece sindromul de hipertensiune portal presupune un ficat deteriorat afectarea calitii multor esuturi i organe. Prin forarea acestei varice esofagiene se pot produce fisuri ale pereilor venoi sngerri necesit intervenie chirurgical Sngerri mari sunt general mezo-cave Afeciunile hepatice cronice : - miroase a ficat crud - paliditate seroas - mini i picioare subiri - circulaia colateral pe peretele toracic e foarte evident - de obicei fac mamelon supranumerar - leziunile se vindec foarte greu, sngerrile sunt foarte greu de oprit Anastomoza porto-cav rectal (vezi rect) - dilataii = hemoroizi interni sau externi Anastomoze porto-cave parietale 1. Regiunea ombilical - se realizeaz ntre venele care dreneaz sngele venos al peretelui abdominal i venele paraombilicale care se vars n vena port Vena epigastric superioar vena toracic intern vena subclavie vena cav superioar

Page 96 of 100

Vena epigastric inferioar vena iliac extern vena iliac comun VCI ntre aceste 2 vene n sindromul de hipertensiune portal prin dilatarea acestor anastomoze se formeaz n jurul ombilicului capul de meduz Anastomoze coloparietale Retzius - se realizeaz n grosimea fasciilor de coalescen retrocolice Toldt I i II ntre venele colice ale peretelui posterior al colonului ascendent, respectiv colonului descendent i tributarele venelor lombare care dreneaz sngele venos al peretelui posterior al abdomenului Alte anastomoze Anastomozele de la nivelul : - fasciei de coalescen retroduodenopancreatice Treitz - ligamentul renosplenic - ligamentul falciform - ligamentul triunghiular stng - anastomoze spleno-parietale DRENAJUL LIMFATIC Limfa de la pereii i viscerele abdominale pelvine (excepie partea dreapt a ficatului) n ductul toracic. Vasele limfatice nsoesc de obicei arterele i pe traiectul lor exist de obicei numeroi ganglioni limfatici Ganglionii lombari 3 categorii : + grup preaortic + grup lateroaortic + grup retroaortic 1. Grupul preaortic

Page 97 of 100

- situai anterior de aort n jurul originii ramurilor anterioare ale acesteia - n acest grup ajunge limfa de la tubul digestiv subdiafragmatic pn la a canalului anal - limfa de la glandele anexe : ficat splin, pancreas - cuprind grupe ganglionare : + ganglionii celiaci + ganglionii mezenterici superiori + ganglionii mezenterici inferiori a) Ganglionii celiaci : - n jurul trunchiului celiac - eferenele la formarea celor 2 trunchiuri intestinale : drept i stng - aferenele vin de la grupuri ganglionare situate de-a lungul ramurii trunchiului celiac : + ganglionii gastrici, hepatici, spleno-pancreatici + primete limf i din ganglionii lateroaortici * Ganglionii gastrici : - ganglionii gastrici stngi : stomac i esofag abdominal - ganglionii gastro-epiploici drepti : poriunea piloric a stomacului (dreneaz n ganglionii pilorici) - ganglionii pilorici (4-6) : supra, sub, retropilorici: dreneaz din stomac, D1, ganglionii gastroepiploici drepi * Ganglionii hepatici : - 2 constani : + ganglionul cistic Mascagni + ganglionul marginii anterioare a orificiului epiploic de-a lungul prii superioare a cilor biliare

Page 98 of 100

- dreneaz din : stomac, duoden, pancreas, ficat, vezic biliar, ci biliare - eferene n ganglionii celiaci * Ganglionii spleno-pancreatici - dreneaz din stomac, splin, pancreas - eferene n ganglionii celiaci b) Ganglionii mezenterici superiori i inferiori - situai la originea arterelor omonime - dreneaz de la nivelul tubului digestiv - exist grupe intermediare = ganglionii mezenterici, colici, pararectali 2. Grupul latero-aortic - de o parte i de alta a aortei abdominale, anterior de stlpii diafragmei - aferene : aduc limf de la structurile vasculare de ramificaie laterale i posterioare ale aortei - eferene : vor forma trunchiul limfatic lombar drept i stng care se vor uni cu trunchiurile intestinale i formeaz confluentul limfatic abdominal - n ganglionii latero-aortici dreneaz peretele abdominal pelvin, viscere pelvine, ganglionii de-a lungul arterelor iliace i ganglionii iliaci externi care dreneaz limfa de la ganglionii inghinali care la rndul lor dreneaz limfa de la nivelul membrului inferior - ganglionii iliaci interni limfa zonei fesiere - limfa de la nivelul rinichiului , ureterului, glandelor suprarenale, prostat, tube uterine, uretr, testicule, ovare, ajunge direct n ganglionii latero-aortici, fr staie intermediar - exemple de staii intermediare : + ganglionii epigastrici inferiori + ganglionii iliaci comuni + ganglionii sacrali medii 3. Grupul retro-aortic
Page 99 of 100

- nu are o arie special de drenaj - conectat cu peretele abdominal posterior i cu ganglionii latero-aortici Trunchiurile intestinale de la ganglionii celiaci i trunchiurile lombare din ganglionii latero-aortici se unesc i formeaz confluena limfatic abdominal situat posterior de stlpul drept al diafragmei pe flancul drept al vertebrelor L1, L2 - poate s fie un canal unic, dublu plexiform; foarte rar e fusiform cisterna Chili = originea ductului toracic VENELE LOMBARE AZYGOS - sunt unite ntre ele prin vena lombar ascendent - n venele lombare dreneaz sngele din plexul vertebral exterior - 3-4 prin intermediul venei lombar ascendente VCI - 1-2 prin intermediul venei lombar ascendente VCI - vena lombar ascendent se unete cu vena iliac comun cu vena iliolombar i venele lombare - se unete cu vena subcostal => dreapta vena azygos ; stnga vena hemiazygos - uneori exist o vena ce unete vena lombar ascendent cu VCi vena azygos lombar - aflueni : + vena testicular (ovarian) dreapt VCI + vena testicular (ovarian) stng vena renal stng

Page 100 of 100